Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ventilaţia mecanică
Dr. Szederjesi Janos
În ce mod de ventilație se
ventilează pacientul?
FiO2, Frecvență respiratorie, Volum tidal (sau presiune de insipr), PEEP, , Frecvență respiratorie, Volum
tidal, PEEP, , Frecvență respiratorie, Volum tidal, PEEP, ΔPASB
Parametri monitoirzați: VT, VT spontan, Frecvență totală, Frecvență spontană, MV, MV spontan,
Presiune vârf, EtCO2 (unde este monitorizat).
Nu s-a explicat: complianța pulmonară dinamică, rezistența în căile aeriene, modul de setare a
graficelor, fiecare tip de grafic ce reprezintă.
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş
Oxigenoterapia
Dr. Veres Mihaly
Pacientă în vârstă de 42 de ani, după colecistectomie laparoscopică este trasferată în sala de trezire:
conștientă, cooperantă, dureri suportabile, TA-135/85 mmHg, AV-102/min, SpO2-93%. Are nevoie
de suplimentarea oxigenării? Ce dispozitivele de administrare a oxigenului ați alege?
Aportul adecvat de oxigen este necesar pentru menţinerea metabolismului aerob. Oxigenarea
neadecvată duce la virarea metabolismului spre anaerobie, cu apariţia acidozei (lactice şi
metabolice)
Consecinţele oxigenoterapiei:
creşte fracţia de oxigen în aerul inspirat
creşte presiunea parţială a oxigenului dizolvat în plasmă
creşte saturaţia hemoglobinei la valori peste 90%, fără ca oxigenul să producă efecte
toxice
Monitorizarea oxigenoterapiei:
pulsoximetrie (saturaţia periferică a hemoglobinei)- aparat de măsurare
spectofotometrică care depistează absorbția diferită a luminii de oxi și deoxihemoglobină
gazele sanguine: PaO2 din sângele arterial și SaO2 cooximetric (metodă fidelă care
identifică si HbCO)
calcularea fracţiei de şunt
I. Corturile
1. Măşti simple - FiO2-ul realizat variază cu rata fluxului de O2 ( de regula 4l/min. ) şi cu ventilaţia
pacientului. Concentraţia maximă obţinută este de 60-70%. La fluxuri reduse, o anumită
cantitate de CO2 este reinhalată.
2. Măştile tip Venturi, furnizează un FiO2 fix (24, 28, 35, 40% ) la un flux înalt (6-8l/min. sau mai
mare ) şi nu permit reinhalare.
3. Mască de oxigen cu rezervor: asigură o concentraţie de 90-100% de oxigen. Constă din
administrarea unui flux continuu de oxigen într-un rezervor ataşat de mască. La o administrare
de peste 6L/min, la o crestere de 1 litru/min vom îmbunătăţi concentraţia de oxigen
administrată cu 10%.
Sunt cunoscute două tipuri de mască cu rezervor:
masca cu reinhalare parţială
masca fără reinhalare
Deosebirea constă în faptul că masca fără reinhalare prezintă în plus o valvă unidirecţională,
care se deschide în momentul inhalarii, dirijând fluxul de oxigen din rezervor spre mască. Se
închide după inspir blocând pătrunderea aerului expirat şi a aerului ambiant în rezervor.
La folosirea acestui tip de mască pacientul inspiră oxigen din rezervorul ataşat şi dacă acest
rezervor nu este plin pacientul se va afla in imposibilitatea de a respira. Din acest motiv este
absolut necesar umplerea rezervorului înainte de aplicarea măştii pe faţa pacientului. Trebuie
urmărit şi reglat volumul de oxigen administrat astfel încât rezervorul să nu se golească
complet în urma inspirului. Pentru ca rezervorul să nu se golească complet, este necesară
administrarea oxigenului cu un volum de 10-15L/min
4. Măştile de traheostomie sunt măşti mici din plastic ataşate sondelor de traheostomie. Sunt
similare cu măştile simple.
Sfaturi:
- Ventilaţie inadecvată: Fixarea măştii pe faţă trebuie să fie etanşă. Ventilaţia pacienţilor fără
dinţi poate fi dificilă. Se recomandă doi operatori, unul care va ţine masca şi altul care va
manipula balonul dacă există riscul să se piardă aer la nivelul măștii.
- Distensia gastrică: creşte riscul vărsăturii şi al aspirației. Presiunea cricoidiană (manevra Sellick)
aplicată cu grijă poate regurgitarea conţinutului gastric.
- Supra-distensia plămânilor: Majoritatea baloanelor de ventilație cu valvă permit administrarea
unor volume curente de 1,5-2 L. Supra-distensia şi presiunile intra-toracice mari pot duce la o
instabilitate hemodinamică severă. Folosiţi volume curente doar de circa 300-500 ml la o
frecvenţă respiratorie de 10-16/min.
V. Piesa în T
- este un circuit simplu neinhalant ataşat direct la sonda de traheostomie sau la sonda
endotraheală.
- oxigenul umidificat este furnizat printr-o ramură a tubului, iar gazul expirat se scurge pe o alta
ramură.
- permit creşterea O2-ului dizolvat în sânge şi în ţesuturi printr-un simplu fenomen de difuziune.
- în aceste camere O2-ul este stocat la 2-3 atmosfere (de 2-3 ori presiunea atmosferică).
Pacient de sex masculin, 46 de ani, internat în Clinica ATI după traumatism cranio-cerebral (prin
lovitură cu un corp contondent). Hemodinamic este stabil, TA: 140/85 mmHg, respiră spontan
20/minut, fără efort, auscultatoric murmur vezicular normal bilateral.
Observăm că deschide ochii la stimul dureros, dar nu ne urmărește cu privirea dacă îl rugăm să facă
acest lucru.
La rugămintea nostră, să ne strângă de mână, nu face acest lucru. La aplicarea unui stimul dureros la
nivelul brațului stâng, își retrage mâna.
Cu ajutorul Scorului Glasgow putem evalua starea de conștiență a pacientului comatos. Este utilizat în
special la pacienții cu traumatism cranio-cerebral, dar poate fi utilizat la orice pacient cu tulburări de
conștiență și este folosit și ca indicator al eficienței terapeutice.
1 pct. Nu răspunde
Răspunsul motor:
15 pct. - stare de veghe – prognostic bun
6 pct. La comandă >8 pct. - șanse mari de recuperare
Componentele scorului Glasgow sunt mai mportante decât totalul scorului, de aceea trebuie specificate
separat (ex. GCS = 12 pct, O3, V4, M5)
3 pct. Pacient neintubat, respirație 1 pct. Pacient intubat, respiră mai frecvent
tip Cheyne-Stokes decât este setat ventilatorul
2 pct. Pacient neintubat, respiră neregulat 0 pct. Pacient intubat, fără respirații spontane
(nu respiră mai mult decât este setat
ventilatorul)
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş
Măsurarea presiunii venoase centrale (PVC)
Pacient în vârstă de 78 de ani, cunoscut cu hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică cronică, fibrilaţie
atrială cu alură ventriculară medie, a doua zi postoperator, după hemicolectomie stângă acuză dureri
retrosternale, dispnee, SpO2=85%, ecocardiografia evidenţiază dilatarea ventricolului drept. Este necesară
monitorizarea presiunii venoase centrale?
oferă informații asupra presiunii de umplere a ventricolului drept, reprezintă presarcina inimii
drepte
permite monitorizarea a statusului volemic al pacientului şi efectelor medicamentelor administrate
asupra presiunilor inimii drepte
strict anatomic reprezintă presiunea măsurată în vena cava superioară la joncţiunea cu atriul drept
Metoda de determinare presiunii venoase centrale prin monitorizare hemodinamică (monitorizare continuă):
1. Conectarea trusei de perfuzie la camera de presiune şi primingul tubulaturilor cu soluție.
2. Conectarea cablurilor la modulele adecvate ale monitorului.
3. Validarea curbei PVC pe monitor.
4. Determinarea scalei pentru PVC (de obicei 20 mmHg).
5. Aducerea sistemului la zero: închiderea robinetului cu trei căi spre pacient şi îndepărtarea
capacului de pe portul liber (aer).
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş
Se apasă butonul marcat zero de pe monitor, se aşteaptă ca valoarea afişată să fie zero.
Se repune un capacul steril pe port, se deschide robinetul pentru conexiunea monitor/pacient.
Pacient de 50 de ani, victima a unui accident rutier, este adus in serviciul UPU SMURD, de unde este preluat
pe sectia Clinica ATI. Pacientul prezinta un TCC grav cu hemoragie cerebrala masiva, cu indicatie de evacuare
neurochirurgicala, insa interventia este temporizata datorita faptului ca medicii neurochirurgi sunt in sala de
operatie cu o alta urgenta. In terapie intensiva, pacientului I se monteaza un cateter venos central pe vena
subclaviculara dreapta si o linie arteriala. Pacientul prezinta TA- 130/85 mmHg, AV-85/min, este intubat si
VM . Post procedural, se efectueaza o radiografie toracica de control. Inainte de primirea radiografiei
efectuate, starea pacientului se deterioreaza hemodinamic si respirator. La auscultatie toracica, MV mult
diminuat la nivelul hemitoracelui drept, hipersonoritate la percutie, SpO2 in scadere. Hemodinamic, apar
tahicardia si scaderea TA. Care ar putea fi cauza si ce masuri trebuie luate imediat? Ce ar putea evidentia
radiografia toracica?
-de control in urma inserarii cateterelor venoase centrale, pleurostomiilor, intubatiei oro-traheale;
o datele pacientului:
o poziția, orientarea:
Incidență AP Incidență PA
o informațiile suplimentare:
inspir, expir
o rotația:
distanța dintre capetele mediale ale claviculelor și procesul spinos al vertebrelor trebuie să fie
egală
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş
o calitatea inspirului:
dacă sunt vizualizate 6 coaste anterioare sau 10 coaste posterioare, atunci pacientul a executat
un inspir corect
dacă sunt vizualizate mai putin de 6 coaste anterioare, pacientul a executat un inspir slab, iar
vizualizarea a mai mult de 6 coaste anterioare implică hiperexpandarea pulmonară
o expunerea
expunerea este suficientă dacă structurile bronho-vasculare pot fi văzute prin transparența
cordului.
în incidența laterală, putem verifica dacă expunerea și inspirul sunt corecte urmărind daca
coloana vertebrală apare mai închisă la culoare pe măsură ce ne deplasăm caudal
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş
Interpretarea
-supraexpunerea/ subexpunerea;
-rotatia pacientului;
-oase
-mediastinul
-hilurile pulmonare (adenopatii, mase, cresterea vascularizatiei, calcificari), hilul pulmonar stâng este de
obicei mai sus decât cel drept cu până la 1cm;
-diafragmul, sinusuri costodiafragmatice (hemidiafragmul ar trebui să fie mai sus decât cel stâng ,
punctul cel mai înalt al diafragmului drept este în general cu 1-1,5cm mai sus decât cel de pe stânga)
1. Pneumonii, bronhopneumonii
Fenomenele inflamatorii sunt axate pe o bronhiola care are lumenul obstruat, in jurul ei aflandu-se toate stadiile
procesului pneumonic. Se constata: desen bronhovascular accentuat la nivel hilar, dand hilului un caracter difuz,
ganglionii hilari mariti, dand un aspect de hil mare.
2. Atelectazia
Cauzele atelectaziei sunt: obstructia bronsica (mucus, tumori, corpi straini), compresie extrinseca, cicatrici cu
aderente, hipoventilatie. Semne: deplasarea mediastinului, opacitate sistematizata si omogena, elevarea
diafragmului, coaste apropiate.
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş
3. Pleurezia
Lichidul din cavitatea pleurala produce o opacitate de intensitate mare, cu limita superioara concava.
4. Pneumotoracele
5. Embolia pulmonara
Pacientă în vârstă de 70 ani, cu greutate de 48 kg, cunoscută cu hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică
cronică, pe tratament cu Enalapril 20 mg/zi de 4 ani, este adusă de urgență după un episod de lipotimie. Este
necesară determinarea clearance-ului de creatinină?
Creatinina:
- este produsul metabolic al creatinei si fosfocreatinei – prezente aproape în exclusivitate în mușchi
- producția endogenă de creatinină este constantă în condițiile în care masa musculară rămâne
constant
Indicații:
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş
- explorarea functiei renale - detectarea reducerii ratei filtrării glomerulare în situațiile în care nivelul
creatininei serice este încă în limite normale
- monitorizarea insuficienței renale
- ajustarea dozelor la pacienții care primesc tratament cu medicamente nefrotoxice: antibiotice -
gentamicină, neomicină, rifampicină, citostatice, substanţe iodate, cortisone, inhibitori ai enzimei
de conversie a angiotensinei
- estimarea momentului începerii dializei
- pacienți cu boli musculare, pacienti cu malnutriție
Valori normale:
Bărbați: 125 ± 25 mL/min
Femei: 95 ± 20 mL/min
Formula Cockroft-Gault:
- cea mai utilizată formulă în practica medicală
C (mL/min) = [(140 – varsta (ani)) x greutatea (kg)] / [72 x creatinina serica (mg/dL)].
Cl de creatinină = (140-vârsta) x G x 1,3 (B) sau 1,04 (F)/creatininemia µmol/L
- la femei rezultatul se înmulțeste cu 0.85.
- nivelul creatininei serice trebuie sa fie constant si determinarea se repetă după 24 ore. Aceasta
formula nu se aplică la bolnavii cu transplant renal.
Pacient în vârstă de 45 ani internată în clinica chirurgie generală cu următoare acuze: dureri intense în etajul
abdominal superior, greţuri, vărsături. Examenul clinic și ecografic evidențiază diagnosticul de colecistită acută
litiazică. Se decide intervenţia chirurgicală sub anestezie generală. Care sunt standardele de monitorizare
intraanestezică a pacientului?
Standardul I prevede prezența de personal calificat în anestezie pentru monitorizare clinică, pe tot parcursul
chirurgiei în sala de operatie.
Standardul al II-lea include: - utilizarea analizatorului de oxigen în inspir - evaluarea cantitativa a oxigenării
sângelui - măsurarea volumului curent și utilizarea capnografiei în timpul anesteziei generale - monitorizarea
electrocardiogramei și pulsului continuu.
Monitorizarea standard se referă la mijloacele obligatoriu de utilizat în scopul asigurării securităţii bolnavului în
funcţie de tehnica anestezică folosită, presupune prezenţa permanentă a medicului anestezist lânga pacient.
Monitorizarea standard nu prezintă riscuri, poate fi aplicată oricărui pacient, și reduce potențialul complicațiilor
postoperatorii și decelează anomaliile înainte ca injuria sa fie ireversibilă.
Monitorizarea circulației:
Monitorizarea temperaturii
Frecventa respiratorie
Temperatura corporala
Scorul Apache II
Dr. Benedek Orsolya
Pacient în vârstă de 47 ani, cunoscut cu ciroză hepatică virală Child Pugh C, se internează în Clinica ATI în șoc
hemoragic prin hemoragie digestivă superioară din varice esofagiene la a doua manifestare, pentru care se
montează sondă Blakemore. La internare pacientul se află în stare generală gravă, tegumente uscate, icterice,
temperatură=35.7 grade C, GCS=8 puncte fără sedare, este intubat oro-traheal și ventilat mecanic în mod
BiPAP cu FiO2 de 0.4, respirații spontane de 6/min, murmur vezicular bilateral, fără raluri supraadăugate,
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş
hemodinamic pe suport vasoactiv cu noradrenalină cu 0.5 microg/kgc/min, TA=80/50 mmgHg, AV=115 bpm,
diureză 100 ml în ultimele 4 ore.
Paraclinic se constată:
pH=7.25, pO2=160 mmHg, pCO2=40 mmHg, lactat=5 mmol/l, HCO3=18 mEq/l, Na=112 mmol/l, K=5,6 mmol/l,
creatinină serică=1.7 mg/dl, hematocrit=25%, hemoglobină=6,4 mg/dl, leucocite=13000/microl,
trombocite=45000/microl.
Calculați scorul APACHE II și stabiliți riscul de mortalitate la momentul preluării în clinică. (pentru pacienți ce
au atins deja vîrsta de 16 ani) – permite evaluarea severității patologiei, cu prezicerea ratei de mortalitate.
2. Se adaugă 0 puncte pentru vîrsta < 44 ani; 2 puncte – 45-54 ani; 3 puncte – 55-64 ani; 5 puncte – 65-74 ani; 6
puncte > 75 ani.
3. Se adaugă puncte pentru stare de sănătate cronică: 2 puncte pentru pacienți în perioada postoperatorie,
imunocompromiși, sau cu anamneză de insuficiență organică severă; 5 puncte pentru pacienți fără intervenție
chirurgicală sau după intervenție de urgență, imunocompromiși, sau cu o insuficiență organică severă. Starea de
imunocompromis și insuficiența organică severă, este necesar de a fi prezentă anterior internării.
*Se utilizează cea mai gravă valoare a indicilor sus numiți, în ultimile 24 ore.
Scorul Apache II = scorul fiziologic acut + punctele pentru vîrstă + punctele pentru stările cronice. Scorul este
calculat în primele 24 ore, la internare, și nu se recalculează pe parcursul spitalizării. Scorul minim = 0. Scorul
maxim = 71. Scorul crescut se asociază cu riscul crescut de deces.
Interpretare
Pacient în vârstă de 22 ani, 175 cm, 85 kg, victima unui accident de motocicletă, traumatism craniocerebral
grav, hematom intraparenchimatos emisferial drept, traumatism craniofacial cu fractură mandibulară,
traumatism abdominal cu ruptură de splină. Pacientul este preluat în urmă cu 6 zile de la sala de operaţie
unde s-a practicat splenectomie, lavaj al cavităţii abdominale şi drenaj dublu în loja splenică şi în spaţiul
Douglas. În urmă cu 24 ore se reintervine chirurgical pentru evacuarea unui hematom din loja splenică. Se
repoziţionează drenajele. Pacientul este intubat orotraheal şi ventilat mecanic, pe sonda nazogastrică se
exteriorizează lichid de stază gastrică. Bilanţul hidric pe ziua precedentă este de 0 ml, se dorește menținerea
acestuia. Factorul de stres se consideră 1,2. Se dorește administrarea proteinelor în cantitate de 1.5 g/kgc/zi.
Se stabilește un raport de G:L de 50:50.
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş
Stabiliți dacă pacientul poate beneficia de alimentație enterală, parenterală sau combinată.
Se stabilește raportul Glucide:Lipide din necesarul caloric neplastic (G:L = 50:50 se traduce în administrarea a
50% glucide și 50% lipide din necesarul caloric)
1 g Proteine = 4 kcal
CAVE! În cazul pacientului critic sursa energetică se calculează din caloriile neproteice, deoarece aportul proteic
este utilizat pentru sinteza proteinelor vitale (enzimatice, structurale)
La UPU –SMURD este internat un pacient în vârstă de 20 ani, jucător de baschet. Acesta relatează că în urmă
cu 48 de ore a avut un accident la antrenament: o tăietură la nivelul gambei stângi. Motivele pentru care
pacientul s-a adresat serviciului medical sunt: durerea din ce în ce mai intensă, slăbiciunea generalizată, febra
prezentă de aproximativ 10 ore.
La examinare, zonă accidentată este tumefiată, roșie, dureroasă la atingere și prezintă o secreție gălbuie.
Antecedentele patologice sunt nesemnificative, cu excepția unei forme ușoare de astm, pentru care folosește
ocazional Ventolin puff-uri.
Prezintă acest pacient criterii de SIRS sau Sepsis? Dacă da, care sunt acestea?
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş
Ați dori alte exeminări pentru clarificarea diagnosticului? Dacă da, care sunt acestea și care este motivul
pentru care le cereți?
Clinice
Paraclinice
SEPSIS SEVER= SEPSIS+ Insuficienta De Organ Terminal, hipotensiune, hhipoperfuzie ( acidoza lactica)
Sepsis is the primary cause of death from infection, especially if not recognized and
treated promptly. Its recognition mandates urgent attention.
Sepsis is a syndrome shaped by pathogen factors and host factors (eg, sex, race and
other genetic determinants, age, comorbidities, environment) with characteristics that evolve
over time. What differentiates sepsis from infection is an aberrant or dysregulated host
response and the presence of organ dysfunction.
Sepsis-induced organ dysfunction may be occult; therefore, its presence should be
considered in any patient presenting with infection. Conversely, unrecognized infection may
be the cause of new-onset organ dysfunction. Any unexplained organ dysfunction should
thus raise the possibility of underlying infection.
The clinical and biological phenotype of sepsis can be modified by preexisting acute
illness, long-standing comorbidities, medication, and interventions.
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş
4 Patient exhibits brisk response to light glabellar tap or loud auditory stimulus
5 Patient exhibits a sluggish response to light glabellar tap or loud auditory stimulus