INFECŢIILE ACUTE ALE CĂILOR RESPIRATORII

SUPERIOARE

Căile respiratorii superioare (CRS) = tractul respirator pânã la nivelul

bronhiilor de calibru mediu.
Clasificarea infecţiilor acute ale CRS

1. RINITE ACUTE (RA)

1.1. RA VIRALE
1.2. RA MICROBIENE (nespecifice şi specifice)
1.3. RA MICOTICE
1.4. RA asociate unor infecţii acute cu o altã localizare (sinuzite,
faringite, angine, otite ş.a.)
2. ANGINE ACUTE (AA)
2.1. Clasificare dupã criteriul etiologic
2.1.1. AA VIRALE
2.1.2. AA MICROBIENE (nespecifice şi specifice)
2.1.3. AA MICOTICE
2.1.4. ALTE ETIOLOGII (rare)
2.2. Clasificare dupã criteriul tipului lezional (cea mai utilizatã)
2.2.1. AA ERITEMATOASE (roşii): virale, streptococice (la
debut) ş.a.
2.2.2. A ERITEMATO-PULTACEE: streptococ şi alţi coci piogeni
GRAM+Haemophylus influenzae, b. difteric (la debut),
etc.
2.2.3. AA PSEUDOMEMBRANOASE: diftericã (prototip),
fuso-spirilarã Plaut-Vincent, micoticã şi bacterianã
(uneori).
2.2.4. AA ULCERATIVE: herpeticã, aftoasã, pemfigoidã,
angina Duguet 2.2.5. AA NECROTICE (rare): tip Moure,
fuso-spirilarã, scorbuticã, gangrenoase secundare, necrotice de
origine hematogenã etc.
3. SINUZITE ACUTE
4. ADENOIDITE ACUTE INFECŢIOASE
5. LARINGITE ACUTE
6. TRAHEITE ACUTE
7. BRONŞITE ACUTE
În cazurile "clasice", contextul de apariţie şi tabloul clinic pot sugera
fie o afecţiune viralã, fie una bacterianã; fiecare dintre aceste situaţii
prezintã anumite particularitãţi legate de: segmentul de CRS afectat,
reactivitatea "gazdei", afecţiunile asociate etc.

1
 2. Orientarea diagnostică şi terapeutică în afecţiunile virale ale CRS

2.1. DATE EPIDEMILOGICE: frecvenţã, incidenţã, sursã de infecţie,

condiţii de expunere, starea clinicã a "gazdei" etc.
2.2. ANAMNEZA. EXAMINAREA BOLNAVULUI.
 Debut: insidios, dupã expunerea la variaţii de temperaturã,
umiditate, curenţi de aer; dupã contacte cu pacienţi deja îmbolnãviţi; uneori
existã un "prodrom"(catar oculo-nazal, cefalee, indispoziţie, mialgii, ş.a.).
 Perioada de stare cu fenomene generale necaracteristice de
intensitate micã/medie, şi nealarmante: subfebrilitate/febrã (de obicei sub
38-390C; frisonete repetate; cefalee; transpiraţii; mialgii; stare de curbaturã
(mai accentuate în infecţii cu virusuri gripale, paragripale şi Coxsackie B);
inapetenţã; astenie.
Alte manifestãri: tuse iritativã/nonproductivã; tulburãri ale analizatorilor
gustativi şi olfactivi; odinofagie; disfagie; otalgii fugace etc.
Atingerile seroaselor (meninge, pleurã, pericard), a miocardului, a
ganglionilor mezenterici, adaugã tabloului clinic manifestãri caracteristice:
semne de iritaţie meningianã, pleurodinii, dureri de tip pericardic, tulburãri
de ritm şi de conducere, fenomene de insuficienţã cardiacã (mai frecvente
în infecţii cu virus Coxsackie B şi gripal), vãrsãturi, dureri abdominale etc.
Prinderea laringelui şi/sau a traheei se poate manifesta prin: voce
rãguşitã/rugoasã, tuse bitonalã, durere laringianã, dispnee, senzaţie de
opresiune toracicã, dureri sub formã de arsurã situate retrosternal şi
accentuate de inspirul profund sau la aer rece, eventual "weezing".
 Examenul obiectiv este sãrac în comparaţie cu polimorfismul
acuzelor subiective: dureri de tip mialgic; eritem difuz, slab delimitat şi de
micã intensitate al peretelui faringian posterior + istm buco-faringian +
amigdale palatine; micro-vezicule izolate sau grupate, mici venectazii şi
punctate hemoragice; catar oculo-nazal; epistaxis; mici hemoptizii
(v.gripal); limbã "sabouralã"; bradicardie/tahicardie; hipotensiune arterialã;
semne stetacustice de "atingere" pleuralã şi/sau pericardicã; discrete raluri
bronşice etc.
2.3. DIAGNOSTICUL POZITIV se realizeazã pe seama criteriilor
epidemiologice, clinico-anamnestice şi de laborator enunţate. Diagnosticul
etiologic nu este întotdeauna realizabil şi nici obligatoriu (tehnicile de
izolare şi cultivare a virusurilor fiind laborioase şi scumpe).
2.4. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL, în mod obişnuit, nu comportã
dificultãţi reale. În situaţii incerte, în funcţie de localizare (rinitã, faringitã,
sinuzitã, traheitã, laringitã, bronşitã) şi de predominanţa unuia sau a altuia
dintre semnele/simptomele menţionate anterior, sunt necesare explorãri
suplimentare pentru efectuarea diagnosticului diferenţial.
Se impune, în primul rând, diferenţierea de afecţiunile bacteriene.

2
 2.5. EVOLUŢIA ŞI PROGNOSTICUL sunt favorabile, cel mai adesea
cu "restitutio ad integrum", atunci când nu existã "atingeri" ale seroaselor
sau alte complicaţii.
2.6. COMPLICAŢII posibile: otite, sinuzite, miocardite, pericardite,
meningo-encefalite, poliradiculo-nevrite, suprainfecţii microbiene (apãrute
la 3-5 zile de la debutul virozei, prin "fragilizarea terenului"), ş.a.
2.7. TRATAMENTUL are ca şi obiective: 1.Combaterea procesului
inflamator-infecţios (Rp/etiologic/patogenetic); 2. Susţinerea/amplificarea
mijloacelor de apãrare ale organismului (Rp/de susţinere); 3. Tratamentul
simptomelor supãrãtoare (Rp/simptomatic); 4. Mãsuri adiţionale reclamate
de situaţiile particulare.
Mijloacele terapeutice sunt individualizate (adaptate bolnavului) şi se
aplicã în mod selectiv, în funcţie de etiologia, localizarea şi de gravitatea
tabloului clinic.
a) Profilaxie: evitarea aglomeraţiilor şi a altor condiţii favorizante;
izolarea bolnavilor; vaccinarea specificã (antigripalã, anti-VSR,
antiadenoviralã) sau nespecificã (Polidin, Bronhodin, Aerodin ş.a.), la
persoanele cu risc (DZ; BPOC; cu suferinţe severe renale, cardiace şi
endocrine; imunosupresaţii prin splenectomii, tratamente cu cortizonice şi
chimioterapice antitumorale; AIDS ş.a.). Vaccinarea este contraindicatã la:
gravide, bolnavi febrili şi anergici etc.
b) Mãsuri igieno-dietetice: izolarea pacientului şi repaus la pat pe
perioada febrilã (în camerã aerisitã şi încãlzitã, cu umiditate
corespunzãtoare); hidratarea corectã şi alimentaţie în conformitate cu
toleranţa digestivã individualã; evitarea alimentelor/bãuturilor reci ş.a.
c) Profilaxia suprainfecţiilor bacteriene, prin igienizarea "porţilor
de intrare" (pt. CRS: cavitatea bucalã şi nazalã, orofaringele şi
rhinofaringele). Se utilizeazã instilaţia intranazalã de: Rinofug, Bixtonim,
Picnaz, Mentorin, sau gargara cu substanţe antiseptic-dezinfectante şi
antiinflamatoare uşoare: ceai de muşeţel sau salvie, Romazulan, Ticiverol
etc. Pentru faringe, laringe, trahee şi bronhii, se pot utiliza inhalaţiile cu
vapori de apã calzi, şi substanţe naturale (uleiuri volatile: eucaliptol,
menthol). Existã preparate tipizate pentru delitment bucal, cu ingrediente
naturale şi/sau de sintezã (Plopisan, Proposept, Voseptol, Aftolizol,
Tantum-verde, drops-uri mentolate, Faringosept, Fenosept ş.a.), preparate
presurizate (Codecam-Dequalinium). Indiferent de preparat, se vor respecta
indicaţiile şi contraindicaţiile de pe prospect.
d) Tratamentul patogenetic şi simptomatic, cu: antiinflamatoare,
antitermice, antialgice (algocalmin, paracetamol, aspirinã, aminofenazonã
etc.), antitusive (codeinã, glaucinã, calmotusin) sau expectorante (brofimen,
ambroxol, specii pectorale, acetilcisteinã) -în funcţie de caracterul non-
productiv sau productiv al tusei. Cu efecte favorabile în combaterea tusei,
se pot folosi: diazepam-ul, ceaiul de scai vânãt şi tei, ridichea neagrã,

3
 aplicaţiile de cãldurã pe regiunea toracelui etc. Vitamina C (2 g/zi) şi
vitamina A (10.000-40.000 UI/zi), cu rol important în reepitelizare şi
protecţie antiviralã localã şi generalã, pot fi utile.
e) Tratamentul etiologic cu antivirale de tipul Amantadinei (100-200
mg/zi, divizat în 2 prize, timp de 5 zile), ARA-A, ARA-C, IFN gamma ş.a,
este rar utilizat datoritã efectelor secundare.
f) Mãsuri terapeutice speciale: pentru adenopatiile dureroase -
comprese locale calde, masaje cu unguente conţinând substanţe antialgic-
antiinflamatoare (fenilbutazonã, diclofenac, indometacin, boicil);
"atingerile" seroaselor impun tratamente adecvate, aplicate în unitãţile
medicale specializate ("depletive" cerebrale, anticonvulsivante,
cardiotonice etc.).

3. Orientarea diagnostică şi terapeutică în afecţiunile microbiene

ale CRS

Afecţiunile bacteriene ale CRS au o expresie clinicã mai "zgomotoasã"

decât cele virale. Adesea infecţia viralã "fragilizeazã" terenul, urmând - la
3-5 zile- suprainfecţia bacterianã.

3.1. DATE EPIDEMIOLOGICE: incidenţã, sursã de infecţie ş.a.

3.2. ANAMNEZA. EXAMINAREA BOLNAVULUI.
 Debut: acut/brutal, cu fenomene generale importante (febrã 39-
0
40 C, frison, transpiraţii, cefalee, astenie), inapetenţã, sindrom dispeptic,
disfagie, odinofagie exprimatã, trismus, tulburãri respiratorii.
 Perioada de stare, cu manifestãri caracteristice localizãrii pe CRS.
 Examenul obiectiv: semne locale şi generale de inflamaţie /
infecţie (eritem important, creşterea temperaturii locale, durere spontanã şi
la palpare, tumefacţie, impotenţã funcţionalã, reacţie ganglionarã loco-
regionalã, limbã sabouralã, tegumente umede, calde ş.a).
Semne particulare (în funcţie de localizare):
 Rinitele acute purulente: mucoasã roşie, edemaşiatã, cu
secreţii filante, de aspect caracteristic germenelui implicat, eventual ulcerãri
ale mucoasei. Poate exista o sensibilitate dureroasã la palparea punctelor
sinusale maxilare sau/şi frontale, prin sinuzite "de acompaniament"), sau o
sensibilitate la compresiunea tragusului, prin otite acute.
Anginele acute: eritem exprimat, bine delimitat, al istmului buco-
faringian, pilieri, amigdale palatine (care se ating uneori pe linia medianã)
şi al peretelui posterior faringian; halenã fetidã; adenopatie "satelitã";
trismus. Pe fondul amigdalian intens hiperemic (uneori cu tentã violacee),
existã depozite gãlbui de aspect cremos (exsudat purulent exteriorizat la

4
 nivelul orificiilor endo-bucale ale criptelor amigdaliene şi conţine
detritusuri celulare, celule imuno-competente şi florã microbianã).
Anginele eritematoase, adesea virale, pot exista şi în scarlatinã, rujeolã,
infestaţii parazitare ş.a. Pentru 63% dintre ele, etiologia este streptococicã
beta-hemoliticã (la debut sunt roşii pale, apoi îmbracã aspectul
caracteristic). Anginele eritematoase pot fi- la debut- şi cele difterice,
micotice şi cu alţi germeni piogeni. Anginele eritemato-pultacee (agentul
etiologic cel mai frecvent incriminat este streptococul beta-hemolitic +
alţi germeni piogeni), impun o atenţie deosebitã datoritã riscului apariţiei
SINDROMULUI POSTSTREPTOCOCIC / POSTANGINOS (în
perioada imediat post-anginoasã).

CLINIC: subfebrilitate, fatigabilitate, transpiraţii, astenie, paloare, tulburãri

ale capacitãţilor intelectuale (memorie, atenţie concentrare), inapetenţã,
limbã "sabouralã", sindrom dispeptic, eventual sindrom hemoragipar
(epistaxis), artralgii, palpitaţii ş.a.
EXAMINÃRI de LABORATOR: VSH uşor/moderat acceleratã, titrul ASLO
în creştere (>250 U), parametri de "fazã acutã" în creştere (fibrinogen, alfa1-
şi alfa2-globuline, proteina C "reactivã").
Potenţialul sãu evolutiv, (la 14-21 de zile de la angina acutã), constã din
posibilitatea apariţiei reumatismului articular acut, carditã reumatismalã,
coree sau glomerulonefritã acutã poststreptococicã.
Din acest motiv, se impune instituirea unui tratament corect al anginei
acute, ori de câte ori este prezent streptococul în faringe. De elecţie, şi dupã
testarea sensibilitãţii la antibiotic, se administrezã parenteral,Penicilinã G în
dozã de 1-2 milioane UI, divizatã în 2-4 prize, timp de 7-10 zile (oprirea
administrãrii se face dupã 2 zile de afebrilitate). Pentru alergici-
Eritromicinã per os, 1g/zi, timp de 10 zile. Se poate recurge şi la PG de
administrare oralã (Oracillin, Baycillin) sau la Amoxicilinã 2-4 g/zi +/- acid
clavulanic, Zinnat 1-2 g/zi. Se asociazã tratamentul local şi general.
Pentru pacienţii cu risc (leziuni anterioare ale cordului/rinichilor,
titruri ASLO foarte mari, sau alte simptome care atestã existenţa
sindromului postanginos inflamator-imun), se impune profilaxia
complicaţiilor cu Moldamin (după testarea sensibilităţii): 1,2 mil.UI, la
douã sãptãmâni, sau Extencillin, 1 fl/lunã, 3 flacoane. Pentru alergici-
Eritromicinã 1g/zi, 10 zile/lunã, pânã la normalizarea tabloului clinico-
biologic (stare generalã, artralgii, VSH, ASLO, proteine de "fazã acutã"
ş.a.).
 Epiglotitã/celulitã supurativã difuzã: tablou toxico-
septic sever, fenomene respiratorii exprimate, adenopatie satelitã dureroasã,
lipsa crepitaţiilor caracteristice la încercarea de mobilizare lateralã a
laringelui.

5
 Traheobronşitã acutã supuratã: tuse cu expectoraţie
muco-purulentã, eventual cu caracter particular (rugoasã,"lãtrãtoare");
durere retrosternalã sub formã de arsurã, accentuatã la inspirul profund sau
la aer rece/poluat; dispnee.
3.5. EVOLUŢIA ŞI PROGNOSTICUL sunt grevate de posibilitatea
apariţiei complicaţiilor locale şi la distanţã: abcese, fistule ganglio-bronşice,
mediastinite, bronşiectazii, cronicizarea infecţiei, septicemii şi
septicopiemii, insuficienţã respiratorie acutã etc.