Tiroidite

Clasificarea tiroiditelor

 Tiroidita Hashimoto (tiroidita cronica limfocitara, tiroidita

cronica autoimuna)
 Tiroidita nedureroasa postpartum
 Tiroidita nedureroasa sporadica
 Tiroidita subacuta dureroasa (de Quervain, tiroidita cu celule
gigante, tiroidita granulomatoasa subacuta)
 Tiroidita supurativa (infectioasa, acuta, piogenica, bacteriana)
 Tiroidita postmedicamentoasa (amiodarona, interferon alfa,
litiu , IL2)
 Tiroidita Riedel (fibroasa)
 Tiroidita subacuta
 Boala inflamatorie acuta a tiroidei cel mai frecvent de origine virala
(coxsacki, adenovirus)
 Mai frecventa vara, la femei si la indivizi HLA-Bw35
 Debut dupa un episod de IACSR, cu febra, curbatura
 Cresterea rapida de volum a tiroidei, difuza sau localizata, dureroasa,
consistenta ferma
 Posibile semne de hipertiroidism (prin distructie foliculara)
 Fara oftalmopatie
 Fara semne locale de abces

Histologic:
Distrugere a foliculilor
tiroidieni, infiltrat inflamator,
prezenta PMN si a celulelor
multinucleate
 Explorari diagnostice
• Sindrom inflamator: VSH / fibrinogen/ PCR mult crescut
• RIC scazut
• T4, T3 posibil crescute, TSH posibil supresat initial
• Ecografie: aspect hipoecogen, neregulat al zonei afectate
 Tratamentul tiroiditei subacute
 Tratament antiinflamator : AINS (cazuri usoare),
corticoterapie (cazuri mai severe)

 Evolutie: de obicei autolimitanta, rareori progreseaza

spre hipotiroidism permanent
 Tiroidita acuta
 Afectiune tiroidiana rara
 Etiologie – infectie microbiana
(coci); abces tiroidian la pacienti cu
septicemie, endocardita bacteriana,
infectii faringiene
 Clinic:
 Durere in regiunea cervicala
anterioara
 Semne locale de inflamatie (edem,
eritem, temperatura crescuta) +
generale (febra)
 Poate abceda
 Paraclinic: sindrom inflamator
(VSH, leucocitoza)
 Tratament: antibioterapie + drenaj
chirurgical
Tiroidita cronica autoimuna
Hashimoto
Manifestari clinice
• Gusa de dimensiuni variabile (poate lipsi)
• Eutiroidism / hipotiroidism
Paraclinic
• Anticorpi anti-tiroidperoxidaza si anti-tireoglobulina,
anticorpi blocanti anti -TSHR
• TSH normal sau crescut
Histologic: infiltrat limfoplasmocitar
Evolutie – spectrul bolilor autoimune tiroidiene de la
mixedemul idiopatic la boala Graves
Tratament – substitutiv cu L-Tiroxina
Tiroidita Hashimoto
Sindroame poliglandulare autoimune
 Tip I (autosomal recesiv) si II (poligenic)
 Afectiuni autoimune endocrine: Boala Addison, DZ tip 1,
hipoparatiroidism primar, insuficienta gonadica primara
 Afectiuni autoimune neendocrine: anemia Biermer, trombocitopenii
imune, vitiligo, boli inflamatorii intestinale, poliartrita reumatoida
 Gusa
Cauze
Fiziologice – pubertate, sarcina
Autoimune – Boala Graves
– Boala Hashimoto
Inflamatorii – tiroidita acuta
Deficitul de iod (gusa endemica)
Dishormonogenezii
Gusogene
Clasificarea clinica gusa (OMS)
- Grad 0 –fara gusa vizibila sau
palpabila
- Grad 1 –gusa palpabila, insa nu e
vizibila cu gatul in pozitie normala
- Grad 2 –gusa vizibila cu gatul in
pozitie normala si palpabila
- Gusa= tiroida are lobii crescuti de
volum, mai mari decat falanga terminala a
policelui subiectului examinat
Gusa endemica - definitie
 Intr-o populatie in care >5% din copiii de varsta
scolara (6 – 12 ani) au gusa (volum tiroidian peste
percentila 97 pentru varsta, sex, arie corporala, sau clinic
> falanga distala a policelui)

 Cauze nutritionale, constitutionale, genetice si

imunologice

 Deficitul de iod este cea mai frecventa cauza, dar nu

singura.
 Factori gusogeni naturali
Factor gusogen Agent Actiune
Poluare bacteriana Progoitrin, factor Inhiba organificarea,
stimulator tiroidian promoveaza cresterea
Cassava tiocianat Inhiba transport I
Babassu coconut flavonoide Inhiba tiroperoxidaze
Brasicacee goitrin Inhiba organificarea
Apa disulfizi Inhiba organificarea
Soia necunoscut Pierdere fecala de T4
Alge marine Exces de I Inhiba eliberarea
hormonilor
Malnutritia Deficit de vitamina A Structura anormala a
tiroglobulinei
 Deficitul de iod

 Deficitul de iod este cea mai frecventa problema

endocrina din lume, cel mai usor de corectat deficit
nutritional si cea mai usor de prevenit cauza de
retard mental din tarile nedezvoltate = problema
de sanatate publica
 Sursele de iod
 Iodul se gaseste din abundenta in: plante si
animale marine, glanda tiroida a vertebratelor,
anumite ape minerale naturale, roci sedimentare

 Era glaciara a fost un factor important in

depletia de iod, care a indepartat iodul din zonele
muntoase
Recomandarile WHO pentru
aportul optim zilnic de iod
Primul an de viata 50g/zi

Copii 1-6 ani 90 g/zi

Copii 7-12 ani 120 g/zi

Adulti 150 g/zi

Sarcina si lactatie 200 g/zi

Determinarea statusului iodului
in populatie

1. Excretia urinara de iod

2. Masurarea dimensiunilor tiroidei si estimarea
prevalentei gusii
3. Valorile serice ale: TSH, hormoni tiroidieni,
tiroglobulina
 Masurarea iodului urinar

 90% din iod este excretat urinar

 Bun marker pentru aportul recent; de electie pentru
evaluarea gradului deficitului de iod si corectarea lui
 Se masoara in sumar de urina
 Recomandarile WHO: concentratia urinara minima
de iod de 100µg/l (aport alimentar zilnic de 150 µg)
Criterii epidemiologice pentru aprecierea
aportului de iod
Mediana iod urinar Aport iod Status nutritional

<20 insuficient Deficienta severa

20-49 insuficient Deficienta moderata

50-99 insuficient Deficienta usoara

100-199 adecvat Optim

200-299 Mai mult decat Risc de hipertiroidism

adecvat iod indus

>300 excesiv Risc de hipertiroidism,

tiroidita autoimuna
Prevalenta deficitului de iod in lume
Boli datorate deficitului de iod (1)
 FAT:
• Avort
• Anomalii congenitale
• Mortalitate perinatala crescuta
• Cretinism neurologic si mixedematos
• Deficite psihomotorii
• Fat nascut mort

 NOU-NASCUT:
• Gusa la nou-nascut
• Hipotiroidism la nou-nascut
Boli datorate deficitului de iod (2)
 COPIL SI ADOLESCENT:
• Gusa juvenila cu hipotiroidism
• Deficite mentale
• Dezvoltare fizica intarziata

 ADULT:
• Gusa si complicatiile ei
• Hipotiroidism
• Deficite mentale
• Hipertiroidism indus de iod
• Hipertiroidism spontan la batrani
Patogenia gusii endemice
Clinica
 Manifestari clinice
 Semne de compresie
- esofagiana: disfagie
- cai respiratorii: dispnee
- neurologica: sd Claude
Bernard Horner (paralizia
oculosimpatica= ptoza
palpebrala, mioza, anhidroza fatei
de aceeasi parte)
- vasculara: edem in pelerina,
semn Pemberton
-n.laringeu recurent: disfonie
(rar)
 Semne de disfunctie
tiroidiana (hipo/hiperfunctie)
 Evaluare
 Dozari hormonale (T4, T3, TSH)
 Ioduria
 RIC (crescuta in gusa endemica)
 Scintigrama tiroidiana
 Alte investigatii imagistice – ecografie, tranzit
baritat esofagian (compresie), CT sau RMN in gusi
plonjante
Evaluare imagistica
Gusa multinodulara
 Diagnostic pozitiv al
gusii endemice
Gusa + deficit de iod + criteriul epidemiologic
(>5% au gusa in zona geografica respectiva)
 Complicatii
- Hipo/ Hipertiroidism (mai ales dupa aport
crescut de iod)
- Fenomene de compresiune
Diagnostic diferential gusa netoxica
 Deficitul de iod
 Goitrogeni in dieta
 Tiroidita Hashimoto
 Tiroidita subacuta
 Sinteza inadecvata hormonala (T3, T4) datorata
defectelor enzimatice mostenite
 Rezistenta generalizata la h. tiroidieni
 Neoplasm tiroidian
 Cretinismul endemic
 Apare cand aportul de iod este < 25µg/zi –
prevalenta de pana la 10-15%
 Entitate clinica polimorfa, caracterizata de
afectarea severa si ireversibila a dezvoltarii
cerebrale; cauza este hipotiroxinemia materna si
fetala
 2 forme clasice – neurologica si mixedematoasa
Profilaxia deficitului de iod

 Sarea iodata – cea mai adecvata metoda de suplimentare a

iodului
 Ulei iodat (Lipidodol) injectabil sau oral; masura de urgenta
pentru controlul deficitului sever, in regiuni in care nu a fost
introdus programul de iodare al sarii
 Iodarea painii
 Iodarea apei
Efecte adverse ale suplimentarii iodului
 Se considera ca adultul sanatos poate tolera pana la 1000 µg
iod/zi fara efecte adverse, dar nivelul tolerat este mult mai
scazut in populatiile cu deficit de iod
 Hipertiroidismul iod-indus – este adesea tranzitor, mai
periculos la varstnici
 Agravarea sau chiar inducerea tiroiditelor autoimune (prin
amplificarea imunogenicitatii tiroglobulinei, sau afectarea
tiroidei prin generarea de radicali liberi)
 Cancerul tiroidian – modificare a paternului
epidemiologic, cu o crestere a prevalentei cancerului papilar
ocult descoperit la autopsie
 Nodulul si
cancerul tiroidian
 Epidemiologie noduli tiroidieni
 Definitie= leziune tiroidiana care este radiologic diferita de parenchimul
tiroidian inconjurator
 Patologie clinica frecventa
 Prevalenta nodulilor tiroidieni la palpare 5% la femei si 1% la barbati in
zonele fara deficit de iod
 Ecografia tiroidiana identifica noduli tiroidieni la19- 68% din populatie,
frecventele mai mari fiind intalnite la femei si varstnici
 Importanta clinica a nodulilor tiroidieni: necesitatea excluderii cancerului
tiroidian care apare la 7-15% din noduli, prevalenta fiind dependenta de varsta,
sex, expunerea la radiatii, istoricul familial si alti factori de risc

Noduli tiroidieni
Etiologia nodulilor benigni tiroidieni
Tiroidita focala
Nodulul dominant int-o gusa polinodulara
Adenoame benigne:
a. Folicular
b. Adenomul cu celule Hürthle
Chiste tiroida, paratiroida, chiste de duct tireoglos
Agenezia unui lob tiroidian
Hiperplazia tesutului chirurgical restant
postoperator/ postradioiod
Cauze rare: teratom, lipom, hemangiom
Tiroidita subacuta

Tiroidita cronica autoimuna Tiroidita acuta

Etiologia nodulilor benigni tiroidieni
Tiroidita focala
Nodulul dominant int-o gusa polinodulara
Adenoame benigne:
a. Folicular
b. Adenomul cu celule Hürthle
Chiste tiroida, paratiroida, chiste de duct tireoglos
Agenezia unui lob tiroidian
Hiperplazia tesutului chirurgical restant
postoperator/ postradioiod
Cauze rare: teratom, lipom, hemangiom
Gusa multinodulara
Etiologia nodulilor benigni tiroidieni
Tiroidita focala
Nodulul dominant int-o gusa polinodulara
Adenoame benigne:
a. Folicular
b. Adenomul cu celule Hürthle
Chiste tiroida, adenom paratiroida, chiste de duct tireoglos
Agenezia unui lob tiroidian
Hiperplazia tesutului chirurgical restant postoperator/
postradioiod
Cauze rare: teratom, lipom, hemangiom
 Chistul tiroidian/
nodul predominant
chistic
Adenom paratiroidian
Chistul de duct tireoglos
Agenezia de lob tiroidian
Cancerul tiroidian
 Date epidemiologice
 Cel mai frecvent cancer endocrin (90%)
 Cancerul tiroidian diferentiat (cancerul folicular si papilar) reprezinta
majoritatea cancerelor tiroidiene (>90%)
 25% din cancerele tiroidiene diagnosticate in ultimii ani sunt <1 cm (dg
precoce ultrasonografic, mijloace moderne de diagnostic si tratament)
 Se previzioneaza ca in 2019 cancerul tiroidian papilar va fi al treilea cel mai
frecvent cancer la femei in USA
 Rata supravietuirii este in crestere (terapie primara si monitorizare postterapie)

www.thyrogen.com
Etiopatogenie
 Evaluarea nodulului tiroidian
 In general, sunt evaluati nodulii>1cm, dar si nodulii<1cm asociati cu: adenopatie
cervicala, istoric de iradiere cervicala, istoric familial de cancer tiroidian la o ruda de
grad 1, caracteristici ecografice sugestive de malignitate
 Nodulii descoperiti incidental la 18 FDG PET- 33% risc de malignitate- evaluare
prompta
 Anamneza, examen fizic atent
 Evaluare functionala (TSH, FT4, anticorpi anti-tireoglobulina, anticorpi anti-
tiroidperoxidaza; tiroglobulina NU se determina de rutina in evaluarea initiala a
nodulilor tiroidieni)
 Calcitonina
 Evaluare imagistica: ecografie tiroidiana, scintigrafie tiroidiana (daca TSH supresat)
 Biopsie cu ac subtire (FNA) a tuturor nodulilor > 1 cm cu criterii ecografice sugestive de
malignitate
 Testarea moleculara din specimenul de FNA (mutatii gene: BRAF, RAS, RET/ PTC, Pax8-
PPARg) pentru nodulii cu citologie la FNA nedeterminata
Caracteristici sugestive de malignitate ale
nodulilor tiroidieni
 Antecedente familiale de cancer tiroidian sau MEN2
 Varsta sub 20 sau peste 70 ani
 Sex masculin
 Radioterapie in doze antiinflamatorii la nivelul capului sau gatului, in copilarie sau
adolescenta
 Crestere recenta
 Nodul solitar, dur, cu contur neregulat, fixat de planurile profunde, necaptant,
« rece » pe scintigrafie
 Disfonie, disfagie recent instalate
 Adenopatie latero-cervicala homolaterala
 Criterii ecografice sugestive de malignitate: noduli hipoecogeni, absenta haloului
periferic, margini neregulate, microcalcificari, hipervascularizatia intranodulara la ex.
Doppler
Caracteristici ecografice sugestive de
malignitate
Evaluarea scintigrafica tiroidiana
(technetium 99 mTc pertechnetat sau 123I)
Punctia biopsie
cu ac fin
European consensus for the
management of patients with
differentiated thyroid
carcinoma of the follicular
epithelium
Furio Pacini et al., 2006
 Clasificarea tumorilor tiroidiene
Tumori epiteliale primare:
 Tumori ale celulelor foliculare
 Benigne: Adenomul folicular
 Maligne: carcinoame
Carcinoame diferentiate:
• Papilar (70 - 80%)
• Folicular (15%)
Carcinom slab diferentiat
Carcinom nediferentiat (anaplastic): 3%
 Tumori ale celulelor C parafoliculare
• Carcinom medular tiroidian (5%)
 Tumorile ale celulelor foliculare si celulelor C parafoliculare
• Carcinoame mixte medular- follicular

Tumori nonepiteliale primare: limfoame maligne, sarcoame tiroidiene

Tumori secundare (metastaze intratiroidiene ale altor tumori)
 Carcinomul papilar
 Forma cea mai frecventa, bine diferentiat
 Nodul ferm, asociaza adenopatie laterocervicala
 Nodul rece pe scintigrama, dar radioiodsensibil
 Histologic: tireocite asezate intr-un singur strat cu
proiectii papiliforme, formare corpi psamomatosi

 Evolutie lenta, regionala, uneori se poate dediferentia

 Marker de recurenta: Tg
 Carcinomul folicular

 Mai agresiv decat cel papilar

 Uneori celulele neoplazice isi pastreaza capacitatile functionale
 Metastazeaza pe cale sangvina
 Este foarte greu de diferentiat histopatologic de adenomul
folicular!
 Pastreaza capacitatea de a capta iod, sintetiza tireoglobulina si
rar de a sinteteiza T3, T4- cancer tiroidian functional
 Varianta de carcinom folicular: carcinomul cu celule Hurtel
sau cu celule oxifile
 Marker de recurenta: Tg
 Tratamentul carcinoamelor tiroidiene
diferentiate (DTC)
 I. Tratamentul chirurgical

 II. Terapia ablativa cu iod radioactiv

 III. Tratamentul supresiv cu levotiroxina (TSH sub 0,1 mU/L)

 IV. Radioterapie externa la nivel cervical sau mediastinal doar pentru

pacientii varstnici cu forme extinse tumorale, rezectie chirurgicala completa
imposibila, tesut tumoral ce nu capteaza I131

 V. Inhibitori de tirozin kinaza (sorafenib)

 VI. Trialuri clinice

 I. Tratamentul chirurgical
Tiroidectomia cvasitotala/totala:
• Terapia primara de electie pentru toate carcinoamele papilare si foliculare>1cm
Lobectomia
• poate fi suficienta in cazul carcinoamelor papilare intratiroidiene, mici (<1cm),
unifocale, cu risc scazut, in absebta istoricului de iradiere craniocervicala sau
metastazelor ganglionare cervicale
Disectia ganglionara cervicala in cazul metastazelor ganglionare diagnosticate
intraoperator (cel mai frecvent 50% in cazul PTC). Impact favorabil pe supravietuire la
pacienti cu risc  si pe rata recurentei la pacienti cu risc 

Complicatii postoperatorii: hipoparatiroidism, paralizie nerv laringeu recurent

 II. Tratamentul ablativ cu
iod radioactiv 131I
 Distructia focarelor microscopice tumorale reziduale
postoperator (scazand rata de recurenta si mortalitate)

 Ablatia tesutului tiroidian normal rezidual; faciliteaza detectia

precoce a recurentelor locale sau la distanta – creste specificitatea
dozarilor de Tg si sensibilitatea scintigrafiei de corp intreg (folosite
in urmarirea pacientului postoperator)

 Este recomandat pacientilor cu: metastaze la distanta, metastaze

limfatice, extensie tumorala extratiroidiana, tumori >2 cm
 Terapia cu iod radioactiv 131I
 Ablatia totala necesita stimularea maximala tiroidiana prin
oprirea terapiei cu LT4 postop. timp de 4-5 S  terapie cu
T3 2-3S, oprirea LT3 2S  TSH>25-30 mU/L sau prin adm.
rhTSH i.m. (0,9mg) 2 zile  adm I131 a-3-a zi
 Doza terapeutica variaza intre 30mCi (activitate redusa) si
100mCi (activitate crescuta) cu verificarea ablatiei totale la 6-12
luni dupa adm.
 Doze > 100mCi in cazul existentei/ suspiciunii de boala
reziduala
 Terapia supresiva cu LT4 este reintrodusa dupa adm. 131I
 Scintigrafie de corp intreg 131I +
SPECT/CT

jnm.snmjournals.org
 III. Tratamentul supresiv cu LT4

 Corecteaza hipotiroidismul indus prin tiroidectomie

 Inhiba proliferarea tesutului tumoral rezidual dependent de TSH

Stadializarea si stratificarea riscului in
cancerul tiroidian diferentiat
 Stadializare TNM

 3 categorii de grup de risc (risc de recurenta/ persistenta):

- Grup de risc scazut: fara metastaze locale sau la distanta, toata tumora a fost
rezecata, fara invazie locoregionala, fara histologie agresiva, fara captare in afara
patului tiroidian la prima scintigrafie whole body dupa administrarea de 131I
- Grup de risc intermediar: invazie microscopica peritiroidiana inainte de prima
operatie, metastaze limfoganglionare cervicale sau captare 131 I in afara patului
tiroidian la prima scintigrafie whole body dupa administrarea de 131I, histologie
agresiva, invazie vasculara
- Grup de risc crescut: invazie tumorala macroscopica, rezectie tumorala
incompleta, metastaze la distanta, tiroglobulina foarte crescuta

 Majoritatea pacientilor cu DTC au risc scazut

 Monitorizarea pacientilor cu DTC
 Examinarea clinica si ecografica periodica sensibilitate
crescuta pentru detectarea persistentei sau recurentei tumorale la
nivel cervical (tiroida, ganglioni locoregionali) - adenopatie > 5
mm cu suspiciune ecografica de malignitate  FNA cu ex.
citologic si determinarea Tg din aspirat
 Tiroglobulina - marker tumoral
 Tg- glicoproteina produsa de celule foliculare normale si neoplazice, productia
sa fiind sub controlul TSH
 Tg - marker tumoral specific pentru monitorizarea DTC
- factor excelent de prognostic posttiroidectomie cvasitotala si
ablatie cu radioiod

 Concomitent cu dozarea Tg trebuie dozat si TSH-ul

 Tg-on T4 are o valoare limitata in diagnosticarea bolii neoplazice active

(persistenta sau recurenta)

 Tg-off T4/ rhTSH:

 nedetectabila (< 1ng/ml) reprezinta un marker concludent in diagnosticarea remisiei post-terapie
primara
 >2 ng/ml- necesita evaluare imagistica pentru detectarea bolii reziduale/ recidiva- scintigrafie, CT,
RMN, PET/CT
 Urmarirea
pacientului
dupa
tratamentul
initial
chirurgical si
ablativ cu iod
radioactiv
 Carcinomul medular tiroidian (CMT)
 Originea in celulele C parafoliculare tiroidiene

 Forma sporadica (80%) sau familiala (20%)

 Forma familiala:
(1) Carcinomul medular tirodian familial- fara alte afectiuni endocrine
(2) Sindrom MEN 2A: carcinom medular, feocromocitom, hiperparatiroidism primar
(3) Sindrom MEN 2B: carcinom medular, feocromocitom, neurinoame mucoase
multiple

 Histologic: straturi celulare separate de un material (amiloid) ce se coloreaza cu

rosu de Congo (lanturi de calcitonina)
 Mai agresiv decat carcinomul papilar, folicular si mai putin agresiv decat
carcinomul nediferentiat
 Capabil sa secrete: calcitonina, antigen carcinoembrionar, histaminaza,
prostaglandine, serotonina si alte peptide- sindroame paraneoplazice
 Markeri tumorali (diagnostic/ recurenta): ACE, calcitonina
 Tratamentul CMT
 Tiroidectomie totală cu disecţie cervicală ganglionară
 CMT nu captează iodul, deci singura metodă radicală şi eficientă
este chirurgia extensivă a leziunii primare, a adenopatiilor si eventual
a metastazelor.
 Postoperator- terapie de substituţie tiroidiană cu levotiroxină, cu
intenţia de normalizare (nu de supresie!) a TSH
 Chimioterapia CMT metastatic se bazează pe inhibitorii de
tirozin-kinază (Vandetanib, Cabozantinib, Sorafenib).
 Medicaţia clasică citotoxică de uz oncologic nu a adus beneficii
semnificative (Doxorubicina, Streptozotocina, 5-FU şi
Dacarbazina), cu reacţii toxice hematologice şi hepatice severe.
 Prezenţa CMT în cadrul sindroamelor MEN2A si MEN2B
implică necesitatea supravegherii apariţiei celorlalte elemente ale
sindromului: feocromocitom şi hiperparatiroidism
Management cancer medular
 Carcinomul anaplazic

 Este o formă rară, agresiva, predominentă la

vârstnici
 Clinic: tumoră mare, cu creştere rapidă, cu
fenomene compresive locale severe, eventual tiroidită
neoplazică; tumoră necaptantă de iod,
radiorezistentă, cu recidive rapide postoperatorii.
 Prognosticul este rezervat. Numai 20%
supravieţuiesc la 1 an de la diagnostic.
 Conduita terapeutică în carcinomul anaplazic
cuprinde: intervenție chirurgicală (minimă- stabilirea
diagnosticului prin biopsie, reducţia volumului
tumoral, prevenirea compresiei traheale) radioterapie
conventionala, chimioterapie (doxorubicin), trialuri
clinice