Cursul nr 9

Bazele Stiintei Nursingului

Prof. Nursing
Asist. Med. Pr. MDN Cristina Chiriac

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE

Procesul de îngrijire reprezintă însăşi esenţa activităţii de nursing.

El trebuie privit ca o modalitate clinică, raţională şi pragmatică de abordare
şi soluţionare a nevolilor de sănătate şi de îngrijire ale pacientului sau
comunităţii.
Deşi etapele procesului de îngrijire pot fi delimitate teoretic şi implicit
artificial în variate moduri, în funcţie de abordarea conceptuală specifică
fiecărei şcoli sau tradiţii de nursing, în toate modelele elaborate se regăsesc
elemente comune, care permit structurarea generală a acestui proces în patru
sau cinci etape distincte. Nu trebuie însă uitat nici un moment faptul că
această delimitare reprezintă numai un artificiu, succesiunea logică a
desfăşurării procesului de îngrijire rămânând în esenţă unitară.
În concepţia noastră, componentele fundamentale ale procesului de îngrijire
sunt în număr de patru, incluzând: avaluarea pacientului, elaborarea planului
de îngrijire, realizarea acestuia şi evaluarea continuă a eficacităţii îngrijirilor.
Reprezentarea schematică a acestor patru etape definitorii ale procesului de
îngrijire este ilustrată în figura 1.
Cele patru componente fundamentale ale procesului de îngrijire sunt
următoarele:
 Evaluarea pacientului/comunităţii;

1
  Elaborarea unui plan logic de îngrijire;
 Realizarea planului de îngrijire;
 Evaluarea eficacităţii acţiunilor de îngrijire.

Evaluarea rezultatelor îngrijirii

Realizarea intervenţiilor de îngrijire

Planificarea îngrijirilor

Evaluarea
Pacientului Examen obiectiv
Alte date

Istoric
Diagnostic de îngrijire

Figura 1 – Etapele procesului de îngrijire

Evaluarea pacientului/comunităţii pentru stabilirea stării de sănătate

sau boală existente, identificarea problemelor acutale sau potenţiale de
sănătate conducând la formularea diagnosticului de îngrijire.

2
Elaborarea unui plan logic de îngrijire destinat specific pacientului sau
comunităţii evaluate, strict individualizat şi dirijat în funcţie de diagnosticul
sau diagnosticele de nursing formulate.
Realizarea (îndeplinirea sau implementarea) planului de îngrijire elaborat
pentru rezolvarea problemelor de îngrijire ale pacientului/comunităţii.
Evaluarea eficacităţii acţiunilor de îngrijire realizate şi
recorelarea/reformularea permanentă a planului redactat iniţial cu evoluţia
stării de sănătate a pacientului/comunităţii îngrijite.
Desigur că etapa de evaluarea iniţială a stării de sănătate şi a
nevolilor de îngrijire poate fi descrisă, la rândul ei, sub forma mai multor
momente distincte. Acestea nu sunt însă decât etapele practice şi
metodologice parcurse în acest scop şi nu procesul logic însuşi.
Astfel, în majoritatea cărţilor româneşti de nursing editate până în prezent
procesul de evaluare iniţială a pacientului sau comunităţii este confundat cu
modalitatea realizării acesteia, fiind descris drept:
 Culegerea de date
 Analiza şi interpretarea lor.
În opinia noastră, această descriere artificială a evaluării pacientului
este incorectă din punct de vedere conceptual şi incompletă din punct de
vedere pragmatic.

(I) EVALUAREA PACIENTULUI

Evaluarea pacientului în cadrul procesului de îngrijire începe odată cu prima

întâlnire a asistentei medicale cu bolnavul/comunitatea îngrijită şi continuă
pe toată durata procesului de îngrijire, deoarece starea de sănătate a celui
îngrijit se modifică continuu. Continuu apar date noi (subiective şi

3
obiective), informaţii care trebuie observate, înregistrate şi evaluate
permanent.
Ca urmare, aidoma întregului proces de îngrijire, evaluarea pacientului
reprezintă un proces continuu, dinamic şi strict individualizat.
Scopul evaluării îl constituie aprecierea stării de sănătate sau de boală
prezentă sau potenţială a persoanei îngrijite, identificarea reacţiilor
particulare ale individului faţă de aceasta, precizarea şi ierarhizarea nevoilor
de îngrijire ale pacientului.
Finalitatea evaluării este reprezentată de formularea diagnosticului de
îngrijire (diagnosticul de nursing). În funcţie de acesta se va elabora ulterior
planul de îngrijire necesar.
Calitatea actului de îngrijire depinde de acurateţea diagnosticului formulat
şi, implicit, de calitatea, acurateţea şi permanenta actualizare a informaţiilor
asupra stării prezente a pacientului îngrijit. Reactualizarea permanentă a
bazei de date (subiective şi obiective) asupra stării pacientului este esenţială.
Evaluarea pacientului implică următoarele patru etape:
 Culegerea datelor;
 Înregistrarea datelor;
 Analiza datelor;
 Formularea diagnosticului/diagnosticelor de îngrijire.

Fiecare dintre aceste etape are un conţinut specific şi o modalitate diferită de

realizare practică.

Conţinutul etapelor procesului de evaluare a pacientului este următorul:

1) Culegerea datelor presupune colectarea informaţiilor subiective şi
obiective privind starea de sănătate şi satisfacerea necesităţilor personale ale

4
pacientului evaluat, atât în prezent, cât şi anterior momentului evaluării.
Această etapă se realizează prin anamneza pacientului şi aparţinătorilor şi
respectiv prin examenul fizic, examene de laborator şi consultarea
documentelor medicale anterioare existente.
2) Înregistrarea datelor presupune includerea informaţiilor obţinute despre
pacient într-o bază de date (cu formă specifică fiecărei ţări şi fiecărui
serviciu în parte).
3) Analiza datelor presupune examinarea critică şi responsabilă a
informaţiilor obţinute pentru identificarea şi ierarhizarea necesităţilor de
îngrijire prezente (actuale) sau potenţiale, posibile. Această etapă are drept
scop stabilirea problemelor individuale prioritare în cazul pacientului
evaluat.
4) Formularea diagnosticului/diagnosticelor de îngrijire reprezintă ultima
etapă a procesului de evaluare a pacientului. Diagnosticul de îngrijire
formulat constituie baza raţională şi pragmatică pentru elaborarea ulterioară
a planului de îngrijire.

CULEGEREA DATELOR

Culegerea datelor presupune colectarea informaţiilor subiective şi

obiective privind starea de sănătate şi satisfacerea necesităţilor personale ale
pacientului evaluat, atât în prezent, cât şi anterior momentului evaluat.
Informaţiile relevante pentru evaluarea necesităţilor de îngrijire ale
pacientului sunt de mai multe tipuri, datele putând fi descrise în moduri
variate, în funcţie de sursă, de conţinutul calitativ sau temporal al
informaţiilor, de caracterul peren sau trecătror al acestora.
Tipuri de informaţii (date):

5
După sursa informaţiei:
 Date primare (directe): informaţii obţinute de la pacient;
 Date secundare (indirecte): informaţii obţinute de la anturaj sau din
documente medicale anterioare.

După caracterul informaţiei conţinute:

 Date subiective (simptome): senzaţii şi percepţii ale pacientului;
 Date obiective (semne): modificări sesizabile de către alte persoane
(calificate sau din anturaj) şi/sau de către pacient sau informaţii oferite
prin examene de laborator.

După caracterul temporal al informaţiei conţinute:

 Date actuale (prezente): valabile în momentul evaluării şi potenţial
variabile;
 Date anterioare (trecute): informaţii asupra istoricului medical familial
şi personal.
După potenţialul de schimbare al conţinutului informaţiei:
 Date stabile (invariabile): date generale, cu caracter demografic (sex,
rasă etc);
 Date variabile: date generale (nume, naţionalitate, stare civilă,
credinţă religioasă etc), date de examen fizic (vârstă, TA, puls, t°C
etc) sau valori ale diferitelor examene de laborator la un moment dat
(aspect electrocardiografic, glicemie, uree, electroliţi etc).

Modalităţile de culegere a datelor:

6
 Culegerea informaţiilor necesare pentru evaluarea pacientului se
realizează prin discuţia cu acesta (eventual şi cu anturajul său), prin
observare, examen fizic, examene de laborator şi consultarea documentelor
medicale anterioare existente.
Principalele modalităţi de culegere a informaţiilor despre pacient 6n cursul
procesului de evaluare includ:
 Anamneza (istoricul, interviul sau interogarea pacientului):
 Anamneza reprezintă discuţia directă cu persoana îngrijită, la care se
pot adăuga informaţiile oferite suplimentar de către aparţinători
(familie, prieteni) şi datele înscrise în diferite documente medicale
anterioare ale pacientului (adeverin]e medicale, bilete de ieşire din
spital, rezultate ale unor examene periodice de sănătate sau controale
medicale, analize sau alte examene de laborator, reţete sau prescripţii
medicale);
Observaţia:
Observaţia presupune sesizarea directă a informaţiilor despre pacient de
către asistenta medicală, cu ajutorul propriilor organe de simţ, în cursul
anamnezei, cât şi al examenului fizic.

Anamneza:
Anamneza reprezintă modalitatea directă de culegere a datelor de la
pacient, prin discuţia cu acesta. Discuţia permite cunoaşterea nemijlocită a
stării de sănătate şi boală a persoanei îngrijite, a condiţiilor de viaţă şi muncă
a acesteia, a gradului de instrucţie, profilului psihic şi gradului de realizare şi
satisfacere a nevoilor fundamentale de independenţă şi autoîngrijire ale
interlocutorului.

7
 Modul de desfăşurare şi calitatea interviului realizat sunt determinante
pentru calitatea procesului de îngrijire şi reprezintă adevărata măsură a
profesionalismului, experienţei, personalităţii şi talentului asistentei
medicale.
Pentru buna desfăşurare a anamnezei este necesară întrunirea anumitor
condiţii indispensabile:
Asigurarea unui climat extern confortabil şi intim pentru pacient în cursul
discuţiei;
Garantarea confidenţialităţii datelor furnizate de pacient;
Realizarea unei atmosfere psihice adecvate, caracterizate de încrederea şi
respectul reciproc pacient-asistentă, comunicare, ascultare şi acceptare a
datelor furnizate, fără o interpretare subiectivă sau partizană a acestora de
către personalul medical.
În acest scop, după prezentarea propriei persoane către interlocutor,
este recomandabil ca asistenta să-i explice pacientului, în termeni simpli şi
generali, modalitatea de desfăşurare ulterioară a discuţiei, scopul acesteia şi
modul în care vor fi folosite datele obţinute, în interesul pacientului, pentru
realizarea procesului de îngrijire şi a actului medical.
Este de asemenea recomandabil ca pe toată durata desfăşurării discuţiei cu
pacientul asistenta să consemneze în scris, sub forma unor notiţe succinte,
informaţiile obţinute, insistând asupra acurateţii datelor, eventual prin
reformularea întrebărilor.
Nu se recomandă înscrierea directă a datelor în fişa sau foaia de
observaţie a pacientului (datorită impresiei nedorite de detaşare a asistentei
faţă de pacient şi de subiectul discuţiei ce ar putea fi generată astfel, cât şi
datorită riscului de fragmentare, omitere sau aprecierii iniţiale neadecvate a
informaţiilor obţinute).

8
 Există diferite “modele” propuse pentru desfăşurarea interviului,
specifice atât fiecărei ţări, cât şi fiecărui serviciu medical, în funcţie de
tradiţiile locale existente, de specificul serviciilor medicale oferite, de
legislaţia existentă sau de cerinţele particulare ale angajatorului sau
finanţatorului serviciului. Indiferent de modelul folosit, de ordinea sau
modalitatea de formulare a întrebărilor, informaţiile care trebuie obţinute şi
consemnate în baza de date vizează aceleaşi aspecte esenţiale.
Obţinerea acestor informaţii , de la pacient, dar şi de la aparţinători,
reprezintă o adevărată artă şi reclamă, pe lângă rigoare profesională şi
atenţie, spirit de observaţie şi talent în conducerea discuţiei, certe calităţi
psihologice din partea asistentei medicale.
Astfel, în funcţie de tipul de personalitate a pacientului, de vârstă, gradul de
instrucţie şi cultură, mediul social din care provine şi, nu în ultimă instanţă,
de contactele anterioare ale pacientului cu mediul medical, putem descrie
trei tipuri distincte de interlocutori.
O primă categorie sunt pacienţii pe care trebuie să îi facem să vorbească prin
întrebări repetate, multiple, precis formulate (introvertiţi, timizi sau lipsiţi de
abilitatea ori dorinţa dialogului).
O a doua categorie sunt cei pe care trebuie să îi lăsăm să vorbească,
oferindu-ne singuri, corect şi rapid datele esenţiale pe care dorim să le aflăm.
Ultima categorie sunt cei pe care trebuie să îi oprim politicos din vorbit,
deoarece divaghează de la substartul întrebărilor formulate şi nu ne oferă
informaţiile relevante de care avem nevoie.
Pentru a realiza un interviu reuşit cu pacientul asistentei medicale îi sunt
necesare o serie de calităţi şi abilităţ practice:
Capacitatea de a a asculta cu atenţie şi a formula întrebări adecvate;
Observaţia, analiza şi interpretarea datelor înregistrate;

9
Puterea de sinteză a datelor obţinute;
Capacitatea de valorificare a datelor şi încorporarea a lor într-un plan de
îngrijire.
Există numeroase modele şi ghiduri pentru interviul cu pacientul. Fiecare
dintre acestea are doar o valoare orientativă. Pe măsură ce asistenta medicală
dobândeşte experienţă este de dorit să-şi formeze propriul tip de interviu,
suficient de adaptabil şi flexibil ca să permită obţinerea datelor esenţiale
despre pacient.
Un posibil model de desfăşurare a interviului cu pacientul, utilizat în unele
centre de nursing din SUA, este exemplificat în cele ce urmează.
Sugestie pentru desfăşurarea interviului:
Aprecierea stării prezente de sănătate:
Elementul central al discuţiei: de la început interviul se va axa pe cele
mai îngrijorătoare probleme pentru pacient.
Întrebări:
 Ce v-a adus la spital?
 Ce vă supără cel mai mult?
 Când au apărut aceste simptome?
 Ce aţi făcut când au apărut aceste simptome?
 Există ceva care să uşureze aceste simptome?
 Credeţi că aceste simptome se ameliorează sau se agravează?
 Cum vă simţiţi acum?
 Ce cunoaşteţi despre condiţia sau boala dumneavoastră?
 Cum procedaţi acasă când vă este rău?
 Cum a schimbat boala viaţa dumneavoastră? De cât timp?
 Care sunt factorii care vă agravează sau vă uşurează suferinţa?
 Luaţi vreun medicament?

10
  Sunteţi alergic la ceva (mâncăruri, medicamente)?
 De ce vă este cel mai frică?
 Ce vi s-a spus despre tratamentele şi examinările planificate pentru
dumneavoastră?
 Cine v-a oferit până în prezent prinicpalele informaţii medicale?

Istoricul sănătăţii personale şi familiale:

Elementul central al discuţiei: aflarea unor informaţii esenţiale despre
experienţa şi mediul social, cultural, etnic, nivelul de educaţie şi dorinţei de
învăţare a pacientului pentru a putea evalua corect necesităţile sale.
Întrebări:
 Povestiţi-mi, vă rog, despre dumneavoastră, despre familia
dumneavoastră, despre felul dumneavoastră de viaţă.
 Ce faceţi pentru a vă păstra sănătatea?
 Cum reacţionaţi de obicei în faţa bolii?
 Cui vă adresaţi de obicei pentru ajutor?
 Ce fel de muncă aveţi? Dacă altcineva vă întreţine, ce fel de muncă
face acesta?
 Cum vă afectează boala capacitatea de muncă?
 Cum vă place să fiţi tratat când sunteţi bolnav?
 Ce fel de activităţi, obiceiuri şi forme de recreere vă plac?

Necesităţile de îngrijire:
Elementul central al discuţiei: identificarea a ceea ce trebuie făcut
pentru susţinerea pacientului şi pentru a-l ajuta să-şi folosească cât mai bine
resursele, precizarea capacităţilor şi limitelor acestor puteri.
Întrebări:

11
  Ce v-ar place să faceţi ca să vă simţiţi mai bine?
 De ce fel de jutor consideraţi că aveţi nevoie?
 Cine credeţi că vă poate oferi acest ajutor?
 Ce aspecte ale vieţii dumneavoastră au fost afectate de boală?
 Cum credeţi că a fost afectată familia de boala dumneavoastră?
 Care vi se pare cea mai serioasă problemă dintre acestea?
 Care sunt preferinţele şi aversiunile dumneavoastră alimentare?
 Care sunt obiceiurile dumneavoastră legate de somn?
 Care este ora de culcare seara?
 Dormiţi cu o lumină de veghe noaptea?
 Câte perne folosiţi?
 Care sunt obiceiurile dumneavoastră în legătură cu eliminarea
scaunului şi a urinii?
 Aveţi deficienţe de văz, auz sau mers?
 Aţi dori să stea cu dumneavoastră cineva din familie sau dintre
prieteni?
 Ce vă îngrijorează cel mai mult sau nu vă place în legătură cu
spitalizarea?
 Ce vă lipseşte cel mai mult în spital?
 Cât credeţi că veţi sta în spital?
 Ce nu aţi înţeles suficient de bine în legătură cu boala dumneavoastră
sau aţi dori să cunoaşteţi mai bine?
 Ce credeţi că ar trebui să facă personalul de îngrijire pentru
dumneavoastră?
Uneori, în serviciile care au asemenea chestionare tip tipărite pacientul
este rugat să completeze singur răspunsul la întrebările formulate. După
citirea acestora, asistenta medicală va lămuri împreună cu pacientul

12
răspunsurile neclare, adăugând datele suplimentare astfel obţinute, pentru o
evaluare mai corectă şi mai completă a nevoilor de îngrijire ale pacientului.
În cursul interviului asistenta va obţine de la pacient nu numai datele
necesare în acest scop, dar va avea şi ocazia de a-i oferi sprijinul emoţional
şi psihic, precum şi cunoştinţele de care acesta are nevoie pentru a înţelege şi
depăşi situaţia în care se află.
În ţara noastră nu există deocamdată modele propuse pentru desfăşurarea
interviului cu pacientul, acesta desfăşurându-se, în general, după experienţa
fiecărei asistente şi în funcţie de specificul serviciului medical căruia
pacientul i s-a adresat (ambulator sau spital).
În general, întrebările interviului decurg după structura tipului de bază de
date în care vor fi înregistrate informaţiile despre pacient (fişa medicală în
ambulator sau foaia de observaţie clinică în spital). Discuţia poate urmări
capitolele acestor documente medicale: date generale privind identitatea
pacientului, motivele consultului medical, antecedentele familiale de boală,
antecedentele personale fiziologice şi patologice ale pacientului, date privind
condiţiile de viaţă şi muncă ale pacientului, condiţiile socio-economice şi
gradul de instrucţie, obiceiuri alimentare, consumul cronic de alcool, tutun şi
medicamente, alergii, precum şi istoricul afecţiunii medicale prezente.
În forma actuală a acestor documente medicale din ţara noastră nu există
capitole destinate special nevoilor psihice, culturale, religioase sau spirituale
ale pacientului.
Informaţiile relevante referitoare la aceste, împreună cu alte aspecte
prioritare legate de necesităţile de îngrijire ale pacientului pot fi consemnate
însă de asistentă în caietul de rapoarte de serviciu, alături de planul de
tratament medical al fiecărui pacient.

13
Aceste aspecte diferite faţă de alte servicii, din alte ţări sunt în ultimă
instanţă de natură organizatorică şi administrativă şi nu reprezintă decât
forma şi nu esenţa desfăşurării actului medical şi al celui de îngrijire.
Datele de examen fizic obţinute prin observaţie:

Examenul obiectiv presupune evaluarea stării de sănătate a pacientului

prin observare şi examen fizic.
Observaţia se desfăşoară continuu, atât pe durata interviului, cât şi în cursul
examenului fizic al pacientului.
Examenul fizic poate avea loc înainte de anamneză, în cursul acesteia sau
după finalizarea discuţiei cu pacientul. Această ultimă modalitate este
preferabilă, deoarece finalizarea discuţiei permite aflarea tuturor
informaţiilor relevante pentru actuala stare de sănătate a pacientului şi, în
consecinţă, efectuarea unui examen fizic mai avizat şi atent asupra
potenţialelor probleme anticipate.
Examenul obiectiv implică observarea continuă şi participarea activă a
tuturor simţurilor examinatorului.
Văzul ne permite identificarea prin inspecţie a culorii tegumentelor şi
mucoaselor, a anumitor deformări sau deficite ale diferitelor aparate şi
sisteme, a protezelor existente, precum şi a mimicii pacientului. Reacţia
nonverbală a acestuia poate constitui uneori o măsură fidelă a gradului de
anxietate sau a anumitor aspecte psihologice ale personalităţii celui
examinat.
Mirosul ne permite identificarea în cursul discuţiei şi examenului obiectiv a
unor mirosuri anormale, sugestive pentru anumite suferinţe ale pacientului
(halena fetidă a respiraţiei la cei cu supuraţii pulmonare, mirosul de acetonă

14
în cazul pacienţilor aflaţi în cetoză diabetică, halena uremică la pacienţii cu
insuficienţă renală etc).
Auzul ne oferă informaţii directe (nemijlocite) pe parcursul interviului şi
examenului fizic sau mijlocite instrumental de stetoscop (ascultaţie) în
cadrul examenului obiectiv al pacientului. Acest simţ ne permite
identificarea reacţiilor verbale ale pacientului, comunicarea cu acesta,
contribuind la schiţarea profilului psihologic al pacientului (reacţia la
suferinţă, stereotipii în exprimare, moduri particulare de reacţie). Tot el ne
permite şi identificarea anumitor date patologice care ne orientează spre o
anumită suferinţă medicală (respiraţia şuierătoare, dificilă, cu expir prelungit
şi zgomotos a astmaticului, disfonia cu voce răguşită sau bitonală la pacienţii
cu suferinţe laringiene, neregularitatea zgomotelor cardiace sau a pulsului
auzită la măsurarea tensiunii arteriale pentru pacienţii cu tulburări de ritm
sau de conducere cardiacă etc).
Simţul tactil ne permite identificarea prin atingere, în cursul palpării, la
examenul fizic, a caracterelor anumitor zone corporale cu modificări
anormale.
Realizarea examenului fizic implică şi utilizarea unor instrumente medicale
specifice: metru, cântar, termomentru, tensiometru, stetoscop, diverse
aparate de monitorizare. Toate aceste explorări instrumentale, simple sau
sofisticate, “prelungesc” simţurile examinatorului şi completează examenul
fizic, oferind informaţii medicale obiective suplimentare asupra stării de
sănătate actuale a pacientului.

2) Înregistrarea datelor pacientului în baza de date:

Toate informaţiile obţinute despre pacient sunt înregistrate într-o
bază de date, tradiţională sau informatizată. Aceasta poate fi reprezentată de

15
foaia de observaţie, registrul medical sau dosarul al pacientului. Numele şi
structura acestui document variază foarte mult de la o ţară la alta, de la un
servicu medical la altul, în funcţie de particularităţile şi specificul
organizatoric al fiecărui serviciu în parte.
Majoritatea serviciilor medicale şi de îngrijire fixează intervalul primelor 8-
24 de ore de la internarea pacientului drept intervalul obligatoriu pentru
culegerea şi înregistrarea datelor pacientului. Această limită de timp este
stabilită în scopul identificării cât mai precoce a problemelor de sănătate şi
de îngrijire ale acestuia şi impune formularea unui plan de îngrijire adecvat,
individualizat, orientat în funcţie de problemele prioritare recunoscute.
Din punctul de vedere al eficienţei îngrijirilor, cele mai utile baze de date
sunt cele structurate şi ordonate în funcţie de problemele prioritare de
nursing ale pacientului. În conceperea structurii unei asemenea baze de date
este esenţială evitarea duplicării şi repetării informaţiei.
Documentul astfel structurat este tipărit şi înglobat în dosarul medical al
pacientului, fiind şi arhivat computerizat în baza de date a serviciului
respectiv.
În ţara noastră nu există în prezent documente special sau separat
concepute pentru înregsitrarea datelor de îngrijire ale pacienţilor.
O parte din aceste date se regăsesc incomplet şi disparat în fişa medicală sau
foaia de observaţie a bolnavului, alte informaţii necesare procesului de
nursing nefiind arhivate, ci eventual transmise vebal sau în scris prin caietul
de rapoarte al asistentei. Existenţa şi tipul acestui document depinde de
structura organizatorică specifică a fiecărui serviciu.
De asemenea, în majoritatea serviciilor medicale din ţara noastră nu există în
prezent arhivarea computerizată a datelor medicale sau a dosarelor
pacienţilor.

16
 Redăm în continuare un exemplu american de formă de înregistrare a
datelor în dosarul de îngrijire al pacientului (Presbiterian-Universitary
Hospital, Nursing Service Department, Pittsburg):

Bază de date de îngrijire:

Nr……
Pacient: Walker Susan
Sex: F, vârstă: 45 ani
Aparţinător/ susţinător: Barnes Walker
Asigurare nr…….

Date generale la internare:

Data internării: 2/15/88 Ora: 13
Talie: 165 cm; G: 88 kg; Temperatură 36,6 °C;
Puls: 90/min; TA braţ drept: 165/110 mmHg; TA braţ stâng: 160/110
mmHg;
Proteze şi alte dispozitive de asistare: lentile de contact;
Dieta obişnuită: hiposodată, aport redus de colesterol, 1500 cal/zi;“nu o
respect riguros”;
Alergii: nici una;
Semnătura pacientului: Walker Susan

Evaluarea pacientului şi familiei:

Motivele internării sau problema de îngrijire: Evaluarea HTA şi instituirea

tratamentului medical antihipertensiv

17
Durata bolii/problemei de îngrijire: 3 luni

Observaţii asupra stării de sănătate actuale a pacientului:

Status gastrointestinal: normal;
Status neurologic: alertă, orientată temporo-spaţial, faţă de propria persoană
şi cele din jur, fără deficite senzoriale;
Status respirator: respiraţie liniştită, fără efort
Starea tegumentelor: intacte, îngrijite, edeme discrete ale gambelor şi
picioarelor: “întotdeauna umflate seara”

Afecţiuni coexistente: nici una

Spitalizări anterioare: naşteri normale (1970, 1972)
Medicamente folosite: ocazional aspirina pentru cefalee
Manifestări alergice: nu este cazul

Obiceiuri:
Igienice: Duş în fiecare dimineaţă
Odihnă/ somn: 6 ore/noapte, între orele 24-6
Alimentaţie/ dietă: apetit păstrat; “mănânc pe fugă, lucruri uşor de pregătit”
Statusul activităţii fizice: independentă, activitate fizică în limita efortului
tolerat;
Eliminare fecală: zilnică;
Eliminare urinară: 4-5 ori/zi, fără nici o modificare recentă;
Ciclu menstrual: UM = 2/5/88

Deprinderi pentru menţinerea stării de sănătate: control medical anual,

urmărirea lunară a greutăţii şi TA; nu fumează;

18
Stilul de viaţă: lucrează ca agent de asigurări de stat în ultimii 2 ani,
“program încărcat de lucru, cu orar neregulat”; locuieşte împreună cu soţul
şi cele 2 fiice

Program de activitate zilnică: impredictibil, în funcţie de numărul de clienţi,

dificil de planificat anticipat, activităţi casnice şi familiale împreună cu copii
minim 4 seri/săptămână;
Status mental şi emoţional: calmă, “trebuie să o iau mai încet ca să mi se
poată controla TA”;
Dificultăţi de învăţare/educaţie: nici una
Planificarea externării: spitalizare estimată la 3 zile, dispensarizare în
ambulator, de către medicul de familie, necesită supraveghere ulterioară
pentru urmărirea complianţei faţă de regimul dietetic
Sursa informaţiilor: pacienta
Semnătura asistentei: B Smith

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

Utilizarea datelor obţinute şi înregistrate are ca scop identificarea şi

ierarhizarea problemelor de îngrijire ale pacientului evaluat, analiza gradului
de independenţă sau dependenţă al acestuia în satisfacerea necesităţilor sale.
Finalitatea analizei şi interpretării datelor o constituie formularea
diagnosticului de îngrijire al pacientului şi elaborarea planului individualizat
de nursing al celui îngrijit.

19
Datele obţinute sunt analizate în funcţie de gradul de satisfacere şi realizare
autonomă a necesităţilor fundamentale somatice, psihice, socio-culturale,
religioase şi spirituale ale pacientului evaluat.
Problemele identificate în acest sens vor fi notate separat, pe o listă (lista
problemelor de îngrijire). Ulterior ele vor fi analizate şi ierarhizate în funcţie
de gradul de dependenţă observat în realizarea lor, prioritatea fiind acordată
iniţial necesităţilor somatice.
Pentru identificarea necesităţilor de îngrijire datele pot fi analizate în diferite
moduri, în funcţie de conceptele diferitelor şcoli de nursing asupra
necesităţilor umane fundamentale (modelul Maslow, modelul Gordon,
analiza necesităţilor somatice pe aparate şi sisteme etc).
Pentru fiecare dintre necesităţi vom analiza gradul de independenţă sau
dependenţă al pacientului pentru satisfacerea şi realizarea acestora, notând
totodată şi necesităţile individuale, particulare ale fiecărui pacient evaluat.
Se întocmeşte astfel lista principalelor probleme de îngrijire ale pacientului,
porind de la cele somatice spre cele psihice şi spirituale, ierarhizate în
funcţie de gradul constatat de dependenţă a pacientului în satisfacerea lor.
Lista problemelor de îngrijire identificate, prioritare şi individualizate, va fi
utilizată pentru formularea diagnosticelor de îngrijire ale pacientului evaluat
şi asistat.

20