Student: Costescu Cosmin Mihai

Specializarea: BFKT
Anul: III
Grupa: 3

Reeducarea funcțională a
mâinii în AVC
Tehnici de evaluare si reeducare funcțională

2022
 Pagina |1

Cuprins
1. Definiția accidentului vascular cerebral și tipuri...........................................2
2. Tehnici convenționale de reeducarea funcțională a mâinii în AVC
 Imaginea mentală.................................................................................3
 Stimularea tactilă, mobilizarea țesuturilor moi și mișcări pasive........3
 Observarea acțiunii...............................................................................3
 Terapia în oglindă................................................................................4
 Stimulare magnetică transcraniană repetitivă......................................4
 Stimularea cu curent continuu transcranian.........................................4
 Atele statice și dinamice.......................................................................4
 Tehnica inhibitorie...............................................................................5
 Farmacologic........................................................................................5
 Terapia cu mișcare indusă de constrângeri..........................................5
 Antrenament bilateral...........................................................................6
 Stimularea electrică funcțională (FES) și stimularea nervoasă
electrică transcutanată (TENS)............................................................6
 Biofeedback electromiografic (EMG)..................................................7
 Terapie electromecanică sau asistată robotic.......................................7
 Realitate virtuală..................................................................................7
 Practica specifică sarcinii.....................................................................8
 Tehnici robotice...................................................................................8
Bibliografie.........................................................................................................10
 Pagina |2

1. Definiția accidentului vascular cerebral și tipuri

Accidentul vascular cerebral este definit de OMS, Organizația Mondială a Sănătății, ca un

sindrom caracterizat prin debutul brusc al deficitelor neurologice focale sau globale (comă),
care durează mai mult de 24 de ore, sau cu un rezultat letal, care nu poate fi atribuit nici unei
alte cauze aparente, cu excepția vasculopatiei cerebrale. (WHO, 2022)

Ministerul Sănătății distinge trei tipuri de AVC:

 AVC ischemic: apare atunci când arterele cerebrale sunt blocate prin formarea
treptată a unei plăci aterosclerotice sau/și a unui cheag de sânge, care provine din
inimă sau dintr-o altă zonă vasculară ( AVC tromboembolic). Aproximativ 87% din
toate accidentele vasculare cerebrale sunt ischemice. (Donnan GA, 2008)

 AVC hemoragic: apare atunci când o arteră cerebrală se rupe, determinând astfel
hemoragie intracerebrală netraumatică (această formă reprezintă 13% din toate AVC-
urile) sau este caracterizată prin prezența sângelui în spațiul sub-arahnoidian (această
formă reprezintă aproximativ 3% din toate AVC-urile). Hipertensiunea arterială este
aproape întotdeauna cauza acestei forme foarte grave de accident vascular cerebral. 

 Atacul ischemic tranzitoriu sau AIT, diferă de accidentul vascular cerebral ischemic
datorită duratei mai scurte a simptomelor (mai puțin de 24 de ore, deși în majoritatea
cazurilor AIT durează câteva minute). (Oujamaa L, 2009)

Incidența accidentului vascular cerebral crește progresiv odată cu vârsta, atingând valoarea
maximă la cei 85 de ani. 75% din accidentele vasculare cerebrale se întâlnesc la persoanele
de peste 65 de ani. AVC-ul ischemic reprezintă cea mai frecventă formă de AVC
(aproximativ 80%), în timp ce hemoragiile intraparenchimatoase privesc 15%-20%, iar
hemoragiile sub-arahnoidiene aproximativ 3%. AVC ischemic afectează persoanele cu vârsta
medie de peste 70 de ani, mai des bărbații decât femeile; hemoragia intraparenchimatoasa
afectează subiecții ceva mai puțin vârstnici, întotdeauna cu o ușoară prevalență la
 Pagina |3

bărbați; hemoragia sub-arahnoidiană afectează cel mai adesea subiecții de sex feminin, cu o

vârstă medie de aproximativ 50 de ani.

2. Tehnici convenționale de reeducarea funcțională a

mâinii în AVC

 Imaginea mentală
Imaginea mentală este definită ca fiind reprezentarea conștientă a unei acțiuni și se
bazează pe activarea, sub pragul de percepție, a neuronilor motori ai sistemului nervos. În
neuroimagistică s-a demonstrat prin numeroase studii că imaginându-ne mental realizând o
sarcină (imagine vizuală), sau mai presus de toate, imaginarea consecințelor somatosenzoriale
ale unei mișcări (imagine motorie), activează anumite zone ale cortexului, aceleași care ar fi
activate dacă mişcarea ar fi fost real efectuată. Prin aceste tehnici se pot crea intrări interne
vizuale și somatosenzoriale care permit o planificare a mișcării, fără execuție. Exista mai
multe studii care arata ca adăugarea exercițiului mental în practică poate avea efecte pozitive
asupra îmbunătățirii performanțelor motorii ale membrului superior. (Pomeroy V, 2011)
(Oujamaa L, 2009)

 Stimularea tactilă, mobilizarea țesuturilor moi și mișcări pasive

Stimularea tactilă și mobilizarea țesuturilor moi sunt tehnici care oferă stimuli senzoriali
care atrag atenția pacientului și îl direcționează spre partea afectată. Mobilizarea pasivă are
efecte similare, dar în plus îl induce pe pacient să creeze modele senzoriale de mișcare.
(Pomeroy V, 2011)

 Observarea acțiunii
Terapia prin observarea acțiunii (TOA) presupune observarea, imitarea și executarea unei
acțiuni efectuate de un individ sănătos. Pentru a realiza această intervenție, de obicei sarcina
efectuată ar fi înregistrată într-o perspectivă la persoana întâi sau la persoana a treia. (Yu JA,
2022)

Pacientul va observa apoi videoclipul și va încerca să execute acțiunea. Feedback-ul și

asistența pot fi oferite de terapeut atunci când este necesar. Acțiunea poate include activități
 Pagina |4

zilnice, cum ar fi ridicarea unei căni de apă, scrierea sau pieptănarea părului. S-a dovedit
eficientă la pacienții cu AVC, în special la AVC subacut și cronic. (Borges LR, 2018)

 Terapia în oglindă
Terapia în oglindă este o abordare simplă și rentabilă pentru a stimula plasticitatea
creierului în reînvățarea motorie. (Ashrafi S, 2022)

Aceasta se realizează prin observarea unor mișcări sau sarcini specifice efectuate de
membrul neafectat reflectată într-o oglindă poziționată la nivelul liniei mediane a corpului,
pacientul primește intrări vizuale de mișcare care activează anumite circuite nervoase.
(Pomeroy V, 2011)

 Stimulare magnetică transcraniană repetitivă

Stimulare magnetică transcraniană repetitivă (rTMS o tehnică de neuromodulație
neinvazivă capabilă să genereze modificări ale excitabilității cortexului motor care persistă
chiar și la sfârșitul stimulării și care sunt dependente de frecvența stimulării. Stimuli
magnetici de joasă frecvență (1 Hz) care inhiba excitabilitatea sau stimulii de înaltă frecvență
(10-50 Hz) care cresc excitabilitatea cortexului subiacent pot fi eliberați pe scalp.

De exemplu, poate fi folosită pentru a inhiba cortexul contralezional și pentru a-l stimula
pe cel ipsilezional. Totuși, ar trebui de subliniat faptul că rTMS este o metodologie cu
perspective slabe de utilizare clinică pe scară largă la pacienți din cauza costului ridicat al
echipamentului și a necesității utilizării în centre clinice înalt specializate. (Oujamaa L, 2009)

 Stimularea cu curent continuu transcranian

Stimularea transcraniană cu curent continuu (STC) este o altă tehnică non-invazivă care
pare mai avantajoasă și mai promițătoare, întrucât echipamentul pentru execuția sa este ieftin
și ușor de utilizat (chiar și acasă). Utilizează un curent de intensitate scăzută (1 sau 2 mA)
dezvoltat între doi electrozi plasați pe scalp. În funcție de polaritatea electrozilor, neuronii
sunt polarizați pentru a deveni mai mult sau mai puțin excitabili. (Pomeroy V, 2011)
 Pagina |5

 Atele statice și dinamice

Atelele statice și dinamice au fost utilizate inițial cu scopul de a reduce spasticitatea și de a
preveni apariția contracturilor, dar o analiză din 2011 (Lannin NA, 2011 ) a arătat că purtarea
unei atele pentru întreaga noapte și pentru câteva zile consecutive nu reduce eficient
spasticitatea și nu previne apariția contracturilor, chiar, dimpotrivă, are un efect negativ. 

Motivul principal este că menținerea atelelor pentru o perioadă îndelungată de timp tinde
să reducă mobilitatea încheieturii mâinii, să inducă neutilizarea și, în consecință, atrofia
musculară; în plus, atelele tind să fie pasive și incapabile să stimuleze plasticitatea neuronală
și învățarea motorie. 

Mai sunt apoi atelele dinamice care folosesc componente suplimentare (arcuri, fire,
elastice,) pentru a mobiliza articulațiile, pentru a oferi o forță controlată si delicată țesuturilor
moi pe o perioadă îndelungată de timp, astfel încât să faciliteze remodelarea țesuturilor fără a
le rupe. Cu toate acestea, este dificil să se determine cantitatea de forță care trebuie eliberată,
prevenind în același timp deteriorarea ulterioară a articulațiilor și stimulând mișcarea
voluntară.

 Tehnica inhibitorie
Există dovezi care arată o îmbunătățire a funcției membrelor superioare și a vitezei de
mers a pacienților cu AVC prin ridicarea membrului afectat peste 90 de grade, folosind mâna
neafectată. (Jiang W, 2021) Intervenția a fost făcută în timp ce pacienții sunt supuși unui
antrenament de echilibru în picioare pe o suprafață de spumă. Combinația acestor două
tehnici poate inhiba tonusul anormal al mușchilor flexori ai cotului, observat frecvent la
pacienții cu AVC.

 Farmacologic
Sunt utilizate medicamente pentru a modifica neurotransmisia și excitabilitatea cortexului
motor. Cu toate acestea, trebuie amintit că acțiunea medicamentelor nu este specifică
emisferei ca alte tipuri de tratament descrise mai sus. (Pomeroy V, 2011)
 Pagina |6

 Terapia cu mișcare indusă de constrângeri

Terapia de mișcare indusă de constrângeri (CIMT) se dezvoltă prin ideea că pacientul
tinde să nu folosească membrul paretic, deteriorat de leziune. Această neutilizare a
membrului afectat apare din cauza unei reduceri a excitabilității neuronale în vecinătatea
leziunii, feedback-ului negativ continuu în urma încercărilor de acțiune nereușite, unor
modificări a interacțiunii inter-emisferice cu excitabilitate crescută a cortexului controlateral
etc. CIMT urmărește reechilibrarea activității cortexului motor, limitând activitatea părții
sănătoase (cerând pacientului să poarte o mănușă sau un bandaj de reținere) în timp ce
membrul afectat este antrenat intens. Kinetoterapeutul trebuie să propună exerciții adecvate
abilităților pacientului și, în același timp, să ofere feedback și confort în cazul unor erori.
(Pomeroy V, 2011) (Oujamaa L, 2009)

 Antrenament bilateral
Acest tip de intervenție care include executarea de activități, cum ar fi atingerea și
apucarea, simultan cu ambele brațe, deoarece capacitatea de a coordona ambele membre
superioare în timpul unei sarcini bilaterale la pacienții cu AVC este parțial păstrată. Se crede
că această abordare poate îmbunătăți performanța sarcinilor motorii cu membrul paretic
datorită părții sănătoase a sistemului motor care facilitează reprezentarea motorie a
musculaturii paretice. 

Deși încă nu există dovezi clare, se pare că pacienții cu afectare mai mare și care tind să
recruteze mai mult cortex motor contralezional în timpul mișcărilor membrului paretic, au un
beneficiu semnificativ mai mare. Antrenamentul bilateral poate fi combinat cu terapia
robotică. (Pomeroy V, 2011) (Oujamaa L, 2009)

 Stimularea electrică funcțională (FES) și stimularea nervoasă electrică

transcutanată (TENS)
Acestea pot fi folosite pentru a activa mușchii și pentru a genera intrări
senzoriale. Mișcările normale sunt produse de modele delicate și complexe de activare
musculară care, totuși, nu sunt reproductibile prin activarea masivă și generalizată produsă de
 Pagina |7

TENS. Se pare că FES permite în schimb facilitarea generării de mișcări voluntare mai ales la
nivelul activării cotului, încheieturii și degetelor extensoare în timpul sarcinilor funcționale. 

O limitare este că motoneuronii care se activează mai ușor pentru intensități electrice
scăzute induse din exterior sunt cei cu un diametru mai mare care controlează fasciculele
musculare mai voluminoase, spre deosebire de ceea ce se întâmplă fiziologic. Rezultă că prin
stimulare externă nu este în prezent posibilă activarea așa-numitelor „mișcări fine”. (Pomeroy
V, 2011) (Oujamaa L, 2009)

 Biofeedback electromiografic (EMG)

Această metodă oferă pacienților feedback vizual și auditiv cu privire la timpul și puterea
activării musculare înregistrate datorită electromiografiei de suprafață. Deși mecanismele
neuronale aparente care stau la baza acestei tehnici nu sunt cunoscute, dovezile recente indică
faptul că biofeedback-ul poate modula tiparele activității corticale. (Oujamaa L, 2009)
(Pomeroy V, 2011)

 Terapie electromecanică sau asistată robotic

Au fost concepute diferite tipuri de dispozitive pentru a ajuta la mișcarea membrului
superior paretic. Aceste tehnologii oferă sistemului motor feedback-ul senzorial pe care l-ar
primi dacă s-ar putea mișca normal; un astfel de feedback permite pacientului să creeze
modele interne ale tiparelor de mișcare dorite, crescând excitabilitatea căilor motorii. 

Dincolo de feedback, terapia robotică poate oferi cantități mari de terapie relativ
ieftin. Primele generații de roboți au oferit asistență la mișcare cu un cuplu fix, indiferent de
contracțiile voluntare ale pacienților. Modelele mai noi pot simți în schimb cantitatea de
mișcare voluntară a pacientului și pot corecta gradul de asistență. 

Numeroase studii au analizat efectele terapiei de asistare a mișcării robotizate în

comparație cu alte intervenții, dând rezultate slabe până la robuste pentru ADL, forța și
funcția motrică, dar sunt necesare mai multe studii pentru a defini mai bine „doza” de
intervenție și efectele consecvente. (Pomeroy V, 2011) (Oujamaa L, 2009)
 Pagina |8

 Realitate virtuală
Realitatea virtuală oferă un feedback mai sensibil în timp ce pacientul este imersat într-un
mediu virtual văzându-și corpul în mișcare. Încercăm să reducem întârzierea dintre
informațiile vizuale primite de utilizator și mișcările acestuia efectuate în timpul exercițiului. 

Dificultatea exercițiilor pentru membrul superior poate fi modulată in funcție de

performanță, iar motivația pacientului este mai mare deoarece tratamentul capătă un aspect
ludic. Un studiu a arătat că antrenamentul într-un mediu bidimensional (1 oră pe zi timp de 4
săptămâni) a crescut capacitățile funcționale ale brațului a 5 pacienți cronici. Grupul de
control a fost format din 5 pacienți care nu au fost tratați cu realitate virtuală și nu au
prezentat nici o îmbunătățire. (Oujamaa L, 2009)

 Practica specifică acțiunii

Exercițiul practicii acțiunii specifice este inima fizioterapiei. Repetarea unei sarcini
funcționale poate produce îmbunătățiri semnificative ale abilităților funcționale și
motorii. Exercițiul îmbunătățește performanța deoarece oferă sistemului nervos oportunități
repetate de a estima starea corpului și de a integra acest lucru ca scop de mișcare, de a
produce comenzi motorii ordonate, reglate, progresive și de a ajusta puterea motorului pe
baza feedback-ului senzorial. 

Rațiunea științifică a exercițiului specific sarcinii se bazează pe principiile plasticității

cortexului motor dependent de experiență. Este esențial să ghidăm pacientul să identifice
componentele cheie ale unei sarcini (de exemplu viteza și distanța) și să ofere feedback
verbal pozitiv cu fiecare îmbunătățire mică a acestor componente, în timp ce cererea pentru
sarcină crește progresiv. (Bütefisch C, 1995)

 Tehnici robotice
Reabilitarea cu sisteme robotizate oferă pacienților doze mari și intense de antrenament,
permițând practicarea repetitivă a mișcărilor specifice și/sau sarcinilor funcționale. Într-
adevăr, tocmai prin repetare poate fi indusă reorganizarea corticală după accident vascular
cerebral. În ultimii 30 de ani, în domeniul reabilitării pacienților care suferă de accident
vascular cerebral, dezvoltarea cercetărilor s-a îndreptat, printre diversele tehnologii, spre
 Pagina |9

experimentarea sistemelor robotizate pentru recuperarea funcției motorii a membrului

superior. Inițial, atenția cercetătorilor s-a concentrat în special pe extremitățile proximale,
creând astfel roboți specifici pentru recuperarea funcționalității umărului și cotului. În ultimii
ani însă, s-a înregistrat o creștere a dezvoltării instrumentelor robotizate pentru asistența și
antrenamentul extremităților distale ale membrului superior, (ale încheieturii mâinii și
degetelor) (Balasubramanian S, 2010)

Practic, există două tipuri diferite de roboți utilizați pentru recuperarea motorie a mâinii:

 dispozitive cu efect terminal

 exoschelete

1. Dispozitive cu efect terminal

Dispozitivele cu efect terminal, cunoscute și sub denumirea de interfețe haptice, sunt
roboți formați din dispozitive concepute pentru a fi conectate la capătul brațului robotizat,
astfel încât pacientul să țină aceste dispozitive pentru a interacționa cu mediul. Folosind
acești roboți, se pot crea medii care reproduc activități din viața de zi cu zi sau funcții ale
mâinii, presupunând că pacientul însuși este cel care determină mișcările la nivelul
articulațiilor. 

Avantajele efectelor terminale sunt simplitatea asamblării, adaptabilitatea ușoară la

diferitele mărimi si caracteristici ale mâinilor cu mici ajustări, posibilitatea de a fi folosite atât
de către pacienți dreptaci cât si stângaci.

2. Exoskeletele
Sunt dispozitive cibernetice externe care urmăresc anatomia membrului superior al
pacientului, de care sunt atașate în unele puncte, constituind astfel un fel de „musculatură
artificială”. Unul dintre avantajele exoscheletelor este posibilitatea de a controla direct
articulațiile afectate pe măsură ce axele robotizate sunt aliniate cu cele anatomice ale
pacientului, minimizând astfel compensarea. 

Printre dezavantaje se numără complexitatea în proiectare, costurile mari, dificultatea de a

le modula în funcție de nevoile diferiților pacienți.
 P a g i n a | 10

În ciuda caracteristicilor diferite ale celor două tipuri de roboți, trebuie subliniat faptul că
studiile recente privind eficacitatea reabilitării membrelor superioare asistate de roboți cu
exoschelete și efect terminal, au arătat îmbunătățiri ale funcției motorii a mâinii, echivalente
sau superioare terapiei convenționale la pacienții cronici. (Chang WH, 2013)

Bibliografie

Ashrafi S, S. M. M. K. M. T. J. S. K. L. E., 2022. Effect of Mirror Therapy on the Motor Recovery

in Patients After Stroke: A Randomized Clinical Trial.. Iranian Rehabilitation Journal, Volumul
20, pp. 65-78.

Balasubramanian S, K. J. B. E., 2010. Robot-assisted rehabilitation of hand function. Current

opinion in neurology, Volumul 23(6), pp. 661-670.

Borges LR, F. A. M. L. G. R. C. T., 2018. Action observation for upper limb rehabilitation after
stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews., Volumul 10.

Bütefisch C, H. H. D. P. M. K., 1995. Repetitive training of isolated movements improves the

outcome of motor rehabilitation of the centrally paretic hand. Journal of the neurological
sciences, Volumul 130(1), pp. 59-68.

Chang WH, K. Y., 2013. Robot-assisted therapy in stroke rehabilitation. Journal of stroke,
Volumul 15(3), p. 174.

Donnan GA, F. M. M. M. D. S., 2008. Stroke [Seminar]. Lancet, Volumul 371, pp. 1612-1623.

Jiang W, W. S. W. Q. L. X. J. W. W. S. W. Q. L. X., 2021. Effects of Self-Assisted Shoulder

Elevation of the Affected Side Combined with Balance Training on Associated Reactions of
Upper Limb and Walking Function in Chronic Stroke Patients: A Randomized Controlled
Trial.. Medical Science Monitor: International Medical Journal of Experimental and Clinical
Research., Volumul 27, pp. e928549-1.

Lannin NA, A. L., 2011 . Neurorehabilitation splinting: theory and principles of clinical use..
NeuroRehabilitation., 28(1)(1), pp. 21-28.

Oujamaa L, R. I. F. J. M. D. P. J., 2009. Rehabilitation of arm function after stroke. Literature

review. Annals of physical and rehabilitation medicine, Volumul 52(3), pp. 269-293.

Pomeroy V, A. S. M. V. M. D. S. C. W. S. C. M. F. S., 2011. Neurological principles and

rehabilitation of action disorders: rehabilitation interventions. Neurorehabilitation and neural
repair. Volumul (5_suppl), pp. 33S-43S.
 P a g i n a | 11

WHO, 2022. Stroke. [Interactiv]

Available at: http://www.who.int/en/
[Accesat 15 5 2022].

Yu JA, P. J., 2022. The effect of first‐person perspective action observation training on upper
extremity function and activity of daily living of chronic stroke patients.. Brain and Behavior,
p. e2565.