CONSIMȚĂMÂNTUL INFORMAT AL PACIENTULUI ASUPRA TRATAMENTULUI CHIMIOTERAPIC

Formularul este utilizat de către medic pentru a informa pacientul:

……………………………....................................................................................................................,

sau persoana care poate consimți în numele pacientului (numele)

……………………………....................................................................................................................

asupra bolii și efectelor secundare ale tratamentului chimioterapic indicat.

Ca pacient aveți dreptul să fiți informat asupra bolii dumneavoastră și asupra tratamentului citostatic care
v-a fost indicat. Dorim să fiți siguri că ați înțeles necesitatea acestui tratament și faptul că sunt posibile unele
efecte secundare acute sau cronice. Puteți să fiți de acord sau puteți să nu fiți de acord cu tratamentul propus.
Vă rugăm să citiți cu atenție cele ce urmează, iar dacă sunteți de acord, vă rugăm să semnați mai jos.

Sunt de acord cu tratamentul indicat de dr. …………………………….....................................

Tratamentul constă în chimioterapie, in asociere sau nu cu tratamente biologice țintite (medicamente ce

blochează creșterea și răspândirea celulelor canceroase prin blocarea unor molecule specifice implicate în
creșterea și progresia bolii)sau în asociere cu radioterapia.

Am înțeles că tratamentul citostatic poate avea efecte secundare sau complicații în cursul tratamentului (reacții
acute) sau la un interval de timp variabil de la terminarea lui (efecte tardive). Oricare dintre aceste efecte
secundare sau complicații pot fi temporare sau permanente.

Reacțiile acute si cele tardive care pot apărea ca o consecință a tratamentului efectuat sunt prezentate mai jos.
Aceste reacții nu apar la toți pacienții. Unele sunt foarte frecvente, altele foarte rare, dar dumneavoastră trebuie
să fiți informat despre posibilitatea apariției lor.

Atenție: Imobilizarea prelungită expune pacientul riscului de escare (leziuni) de decubit.

1. REACȚII ACUTE
- Toxicitate hematologică: leucopenie (scăderea globulelor albe din sânge), trombocitopenie (scăderea unui tip
de celule din sânge cu rol important în coagulare), anemie (scăderea globulelor roșii din sânge). Scăderea
leucocitelor, în special a neutrofilelor (tip de celule albe din sânge, care luptă împotriva infecțiilor), predispune
la infecții, iar scăderea trombocitelor implică risc de hemoragii.
- Toxicitate digestivă: grețuri și vărsături, tulburări de tranzit (constipație și diaree), tulburări electrolitice (ale
echilibrului dintre microelementele din organism).
- Toxicitate hepatică: icter ( colorarea galbenă a pielii și a mucoaselor), creșterea valorilor transaminazelor
( enzime ale ficatului).
- Toxicitate cardiacă: aritmie ( bătăi neregulate ale inimii), modificări pasagere ale electrocardiogramei
(înregistrare grafică a contracțiilor inimii), insuficiență cardiacă acută ( slăbire a mușchiului cardiac, ce
determină pomparea unei cantități insuficiente de sânge în organism).
- Toxicitate pulmonară: pneumonie interstițială (inflamația plămânului).
- Toxicitate genito-urinară: supresie gonadală (blocarea funcției organelor cu rol în reproducere: ovar, testicul),
cistită hemoragică (inflamare a vezicii urinare, ce determină hemoragie), nefrotoxicitate (toxicitate la nivelul
rinichilor).
- Toxicitate metabolică: hiperuricemie (valori crescute ale acidului uric în sânge), sindrom de secreție
inadecvată de hormon antidiuretic (valori crescute ale unui hormon ce reglează echilibru lichidelor din
 organism, ce duce la acumularea lichidelor în organism, scăderea nivelul de natriu și apariția urinii
hiperconcentrate).
- Toxicitate neurologică: scăderea până la suprimare a reflexelor osteo-tendinoase, parestezii (amorțeli,
furnicături) ale extremităților, paralizii ale nervilor cranieni, slăbiciune musculară, dureri mandibulare, ileus
paralitic (modificări la nivelul musculaturii sau a nervilor care coordonează contracțiile normale ale intestinului,
ce determină încetinirea sau oprirea mișcării alimentelor și lichidelor din tractul digestiv), ataxie (tulburare de
coordonare a mișcărilor voluntare din cauza lezării unor căi nervoase sau a unor centri nervoși), tulburări de
vorbire, somnolență, nistagmus (mișcare oscilatorie ritmică și involuntară a globilor oculari), convulsii
(contracție bruscă, involuntară, prelungită a musculaturii a unui segment corporal sau a întregului corp, înso țită
sau nu de pierderea temporară a stării de conștiență).
- După administrarea intratecală (în măduva spinării) de citostatice: cefalee (dureri de cap), vărsături,
meningism (inflamarea celor trei foițe ce învelesc măduva spinării și creierul), arahnoidită ( inflamația unei foițe
din cele trei ce învelesc creierul și măduva spinării).
- Toxicitatea tegumentelor și mucoaselor: stomatită (inflamația mucoasei din cavitatea bucală), mucozită
(inflamarea suprafețelor acoperite de mucoase din corp), esofagită (inflamația mucoasei de la nivelul
esofagului), modificări ale gustului, conjunctivită ( inflamația mucoasei care acoperă suprafața internă a
pleoapelor și globul ocular, care se manifestă prin mâncărime, roșeață și secreție abundentă), eritem (roșeață
în formă de pete la nivelul pielii), dermatită descuamativă (inflamație a pielii caracterizată prin cojirea pielii),
hiperpigmentare (închiderea la culoarea a pielii)
- Altele: căderea părului, febră, frison, bronhospasm (contracție a căilor respiratorii din plămân), șoc anafilactic
(reacție alergică severă la nivelul întregului corp, caracterizată prin umflarea gâtului, dificultăți de respirație,
erupție cutanată sau scăderea tensiunii arteriale, care necesită tratament imediat), flebite (inflamație a
venelor), necroze tisulare profunde după injectare paravenoasă (distrugerea țesuturilor profunde după
injectarea pe lângă venă), întârzierea creșterii și dezvoltării.
2. REACȚII TARDIVE
-Cardiotoxicitate cronică - cardiomiopatie (toxicitate la nivelul inimii caracterizată prin slăbirea mușchiului cardiac,
care poate duce la insuficiență cardiacă).
- Fibroză pulmonară (boala pulmonară caracterizată prin îngroșarea și rigidizarea țesutului pulmonar).
- Sterilitate
- Riscul celui de-al doilea cancer

Menționăm că respectarea indicațiilor terapeutice crește șansa de vindecare, dar nu garantează vindecarea.

Am discutat cu medicul curant despre: - Boala mea

- Alternativele de tratament și efectele acestuia.

Sunt de acord cu tratamentul propus.

Data, Semnătură Nume, Prenume

Persoana care poate consimți în numele pacientului