Nervii Cranieni

+
Durere orofacială
Gasnas
Alexandru
Nervii cranieni
Clasificarea anatomică (în ordinea apariţiei la baza
encefalului în direcţie fronto-occipitală):
Perechea I Olfactiv
Perechea II Optic
Perechea III Oculomotor
comun
Perechea IV Trohlear
Perechea V Trigemen
Perechea VI Abducens
Perechea VII Facial
Perechea VIII Vestibulocohlear
Perechea IX Glosofaringian
Perechea X Vag
Perechea XI Accesor
Perechea XII Hipoglos
 Examinarea rapida a nervilor cranieni:
CN I Olfactor • Inchide ochii, inchide cate o nara pe rand, miroase, identifica
CN II Optic • Citeste un ziar
• Inchide un ochi, misca degetul, spune “cand il vezi?”
CN III Oculomotor • Dimensiunea pupilei, forma, reactia la lumina
CN IV Trohlear • Evalueaza inchiderea pleoapelor (ptoza)
CN VI Abducens • Miscarea degetelor in diferite cadrane (semnul H)
CN V Trigeminal • Evalueaza muschii maseteri
• Evalueaza reflexul corneal
• Evalueaza sensibilitea la nivel periorbital, maxilar, mandibular
CN VII Facial • Arata dintii, umfla obrajii
• Inceraca sensibilitatea la dulce pe varful limbii
CN VIII Acustic • Asculta fosnet usor la ureche
• Asculta soapta de la distanta de 1m
CN IX Glosofaringeal • Spune "AAA", verifica simetricitatea uvulei
CN X Vagus • Verifica reflexul de voma
CN XI Accesory • Resimte presiunea capului pe mana, bilateral
• Ridica umerii impotriva rezistentei
CN XII Hipoglos • “Scoate limba afara", evalueaza pozitionarea comparative cu
linia mediana
Clasificarea anatomico-topografică a nervilor
cranieni:
Nervii mezencefalici:
• nervii oculomotori comuni (perechea a III-a)
• nervii trohleari sau patetici (perechea a IV-a)

Nervii pontini:
• nervii trigemeni (perechea a V-a)
• nervii oculomotori externi sau abducens
(perechea a VI-a)
• nervii faciali (perechea a VII-a)
• nervii acustici din componenţa nervilor
vestibulo-acustici (perechea a VIII-a)

Nervii bulbari sau caudali:

• nervii glosofaringieni (perechea a IX-a)
• nervii pneumogastrici sau vagi (perechea a
X-a)
• nervii spinali sau accesori (perechea a XI-a)
• nervii hipogloşi (perechea a XII-a)
Clasificarea funcţională a nervilor cranieni:
Nervii senzoriali:
• nervii olfactivi (perechea I-a)
• nervii optici (perechea a II-a)
• nervii acusticovestibulari (perechea a VIII-a)

Nervii motorii:
• nervii oculomotori comuni (perechea a III-a)
• nervii trohleari sau patetici (perechea a IV-a)
• nervii oculomotori externi sau abducens (perechea a VI-a)
• nervii faciali (perechea a VII-a)
• nervii spinali sau accesori (perechea a XI-a)
• nervii hipogloşi (perechea a XII-a)

Nervii micşti:
• nervii trigemeni (perechea a V-a)
• nervii glosofaringieni (perechea a IX-a)
• nervii pneumogastrici sau vagi
(perechea a X-a)
Facing Cranial Nerve Assessment, Barbara Bolek,
American Nurse Today, November 2006
Studiul nervilor cranieni:

Criterii de baza:

1. Localizarea nucleului central

2. Punctul emergent din

trunchiul cerebral

3. Traseul intracranian

4. Punctul emergent din

cavitatea craniului

5. Traseul extracranian

6. Distributia
Optic canal
(II)
Superior orbital fissure
(III, IV, V1, VI)
Foramen rotundum
(V2)
Foramen ovale
(V3)
Foramen spinosum
Foramen lacerum

Internal acoustic meatus

(VII, VIII)
Jugular foramen
(IX, X, XI)
Hypoglossal canal
(XII)
 Nervul olfactor (I)

Examenul funcţiei olfactive:

• arome - camfor,
valeriana, mentă,
parfumuri;
• ochii închişi;
• o nara astupată.

Funcție olfactivă; diverse funcții de

integrare instinctivo-comportamentale
 Nervul olfactor (I)

Substanta perforata
Tractul olfactor anterioara

Uncus
Bulbul olfactor

Filamente nervoase

Lama cribriforma a osului etmoid

Nervul optic (II)
Examinare:
Transmite informația vizuală;
situat în canalul optic
o acuitatea vizuală;
o câmpul vizual;
o distinctia culorilor;
o reactia fotopupilară: directă, indirectă
(consensuală);
o fundoscopia (papila n.optic, macula
galbena, vasele sangvine).
 Nervul optic (II)

Nervul optic

Chiasma optica

Tractul optic

Radiatia optica Coliculii

cvadrigemeni
Nucleul pretectal superiori
(reflexul pupilar)

Capsula interna

Corpii geniculati laterali din talamus

Nervul oculomotor (III)
2 componente:
• somatica;
• vegetativa (Edinger-Westphal)

Innervează: mușchiul ridicător al

pleoapei, mușchiul drept superior, mușchiul
drept medial, mușchiul drept inferior
și mușchiul oblic inferior, care împreună
participă la mișcarea ochiului; situat in fisura
orbitală superioară
Muschii globului ocular:
Nervul oculomotor (III)
Fibre simpatice Levator palpabra
de la plexul superior
carotid intern
Dilatator pupilar
Superior
Rect superior

Muschii: rect medial, rect

Inferior inferior, oblic inferior
Fibre
parasimpatice de
la nucleul EW
Muschiul ciliar
Muschiul sfincter pupilar

Ganglionul ciliar
Nervul trohlear (IV)

Nucleu motor

• Emerge din partea dorsala a mezencefalului

• Trece prin peretele lateral al sinusului cavernos

• Inerveaza mm.oblic superior

Inervează mușchiul oblic superior, care

deplasează globul ocular în jos și în afară;
situat în fisura orbitală superioară
 Nervul Abductor (VI)

• Nucleu motor
• Nucleul e localizat in partea inferioara a
puntii Varolio

• Emerge dintre punte si piramida medulei

• Trece prin sinusul cavernos

• Inerveaza mm.rect lateral

N. III, IV, VI – grupul de nervi oculomotori
(oculomotor comun, trohlear, abducens)
Examen static:

1. pozitia globilor oculari, prezenta

strabismului convergent/divergent
2. fante palpebrale: ptoza uni-, bilaterală
3. pupile: anizocorie

Examen dinamic:

1. motilitatea globilor oculari: în plan orizontal,

vertical, oblic
2. convergenta
3. acomodatia
4. nistagmul
5. reactia fotopupilară: directă, indirectă
(consensuală)
Examenul Globilor Oculari
 Sinusul cavernos:

1- Oculomotor 5- Ramura maxilara a trigemenului

2- Trochlear 6- Plex simpatic
3- Abducent 7- Artera carotida interna
4- Ramura oftalmica a trigemenului 8- Hipofiza
 Nervul trigemen (V)
n.V – N.Trigemen

Examen static:

1. starea musculaturii temporale (troficitate)

2. pozitia mandibulei

Examen dinamic:

1. punctele Walleix
2. aprecierea tulburărilor de sensibilitate pe
fată:
a) tip periferic
b) tip segmentar (zone Zelder)
c) hemitip
3. reflexul cornean, conjunctival
4. reflexul mandibular
5. forta muschilor masticatori
 Nucleul trigemen senzitiv
principal

Nucleul trigemen spinal,

Nucleul trigemen
mezencefalic,

Nucleul trigemen motor

•Asigură sensibilitatea teritoriilor cutanate și mucoase ale extremității

cefalice
•controlează ridicarea, coborârea, proiecția înainte și înapoi a mandibulei
•precum și producerea lacrimilor
•situat in fisura orbitală superioară (Nervul oftalmic - V1),
•foramen rotundum(Nervul maxilar - V2),
•foramen ovale (Nervul mandibular - V3
 Nervul trigemen (V)

Nucleul
sensorial
Ganglionul trigeminal Ramura
Trec prin
oftalmica
peretele
lateral al
Ramura sinusului
maxilara cavernos

Ramura
mandibular
a
Nervul
Nucleul motor
mandibular
Foramen ovale
(fibre
mixte)
 Nervul facial (VII)

n.VII – N.Facial
Examen dinamic:
Examen static:
1. functia musculaturii mimice:
- asimetria mm.frontalis, corrugator
fetei,clipirea supercillii, orbicularis oculi,
buccinator, risorius, orbicularis
oris
2. reflexul nazopalpebral,
supraorbital, corneal,
conjunctival
3. functiile vegetative:
hiperlacrimatie, hiperacuzie,
gustul
 Nervul facial (VII)
Inervarea motorie

mușchilor faciali, precum și a gâtului,

și permit închiderea ochilor și a gurii.

Inervarea senzitivă

•mușchiul digastric și scăriță

•două treimi anterioare a limbii
•inervarea secretomotorie a glandei salivare (cu
exceptia glandei parotide)
•glandei lacrimale
•situat în canalul acustic intern până la canalul
facial si iese prin foramenul stilomastoid
Nervul facial (VII)
 Nervul facial (VII)

Pareză centrala vs Pareză Periferică

 Nervul facial (VII)

Meatul acustic intern

Ganglionul geniculat

Nucleul motor

Nucleul
salivator Nervul pietros
Coarda timpanica major
superior
Nucleul Nervul Nervul
tractului intermediar Timpanul scaritei
solitar Foramen stiloid

Gustul la 2/3 Fibre pentru glanda Fibre motorii pure

anterioare a submandibulara si glandele pentru muschii
limbii planseului bucal mimici
 Nervul vestibule-cohlear (VIII)
n.VIII – N.Vestibulo-Cohlear

- acuze specifice leziunii n.VIII (vertij,

hipoacuzie)

1. Examenul functiei auditive

2. Examenul functiei vestibulare: nistagmul,
pozitia Romberg

Nervul auditiv este format din doi nervi care

merg alăturat unul de altul, Nervul
cohlear și Nervul vestibular

Nervul cohlear (auditiv acustic) transmite

creierului sunetele percepute de ureche, iar
nervul vestibular conduce informatiile
destinate mentinerii echilibrului; situat
in canalul acustic intern
 Nervul vestibulocohlear (VIII)

Meatul acustic intern Ganglionul spiralat

cohlear

Nucleii cohleari
pontini
Nervul cohlear
Celulele ganglionului
spiralat

Ganglionul
vestibular
Nucleii vestibulari
medulari Nervul vestibular
Unghiul cerebelopontin
Celulele utriculei,
saculei si canalelor
circulare
 Nervul glosofaringian (IX)

3 componente:

• somatica (nucleul ambiguu) – inerveaza

mm.stilofaringian;

vegetativa (nucleu salivator inferior) –

inerveaza gl.parotida;

sensoriala (tractul solitar) – gustul pe 1/3

posterioara ale limbii.

Nervul glosofaringian (IX)
•Inervarea motorie a treimii
posterioare a limbii
•inervare secretomorie
a glandei parotide
•precum și a mușchiului
stilofaringian

Fibrele senzitive inervează:

• loja amigdaliană
•mucoasa laringelui
•trompa lui Eustachio
•casa timpanului
•Situat în foramenul jugular
 Nervul vag (X)
2 componente:

• Somatica
o nucleul ambiguu – inerveaza mm.
constrictori ai faringelui;
o partea viscerala – inerveaza mm. inimii,
bronhiilor, esofagului, stomacului si
intestinelor;

• Sensoriala (tractul solitar).

 Inervare branhiomotorie a
Nervul vag (X) mușchilor faringeali și
laringeali (cu
excepția mușchiului
stilofaringian, inervat
de Nervul glosofaringean)

Este nervul principal al sistemului nervos

vegetativ care comanda viscerele: sursă a
fibrelor nervoase parasimpatice pentru toate
organele interne toracale și abdominale până
la splenic flexure ; controlează parțial epiglota

O funcție importantă: controlează mușchii

vocii. Situat în foramenul jugular
 Nervul accesor (XI)
2 radacini:

• Radacina craniala (nucleul ambiguu) – se

asociaza fibrelor nervului vag;
• Radacina spinal – se asociaza segmentelor
cervicale superioare si inerveaza mm.
sternocleidomastoidian si trapez.

Examen static:

1. simetricitatea umerilor
2. prezenta încordării
m.sternocleidomastoidean, a torticolisului

Examen dinamic:

1. rotirea capului prin opunerea rezistentei

2. ridicarea umerilor
 Nervul accesor (XI)
Controlează mușchiul sternocleido-
mastoidian (înclinarea capului de aceeași
parte și rotirea spre partea opusă)ă

Mușchiul trapez(ridicarea mușchiului),

având unele funcții suprapuse cu cele
ale nervului vag. Situat in foramenul
jugular
 Nervul hipoglos (XII)
• Nucleu motor;

• Emerge din cavitatea craniana prin

canalul nervului hipoglos;

• Inerveaza mm. intrinseci si extrinseci

ai limbii, cu exceptia mm. palatoglos
•Inervare motorie a mușchilor limbii (cu excepția mușchiului
palatoglossus, inervat de Nervul vag), precum și alți mușchi glosali.
•Rol în înghițire și vorbirea articulată. Situat in canalul hipoglos
Ce este durerea?
 Ce este durerea?

“Durerea este o experiență senzorială și emoțională neplăcută

asociată cu leziuni reale sau potențiale de țesut sau descrise în
condiții generale de o asemenea leziune”

“- durerea este întotdeauna subiectivă -”

Int. Assoc. for the Study of Pain

 Ce este durerea?

Noţiunea de durere cuprinde atât senzaţia specifică

subiectivă de durere, cât şi reacţia organismului îndreptata spre
înlăturarea factorului algic.
• componentul emoţional,
• reacţiile vegetative,
• modificările funcţiilor organelor interne,
• reflexele locomotorii necondiţionate

Durerea reprezintă un mecanism de protecţie al

organismului, deoarece induce mobilizarea organismului la lupta
împotriva agentului patogen
 Clasificarea durerii
Conform semnificaţiei biologice:
- fiziologică;
- patologică.

Conform criteriului etiopatogenetic :

- durerea prin hipoxie-anoxie;
- durerea prin contracţia exagerată a musculaturii netede;
- durerea prin inflamaţie tisulară;
- durerea provocată de substanţe chimice toxice exogene;
- durerea neuropatică.

Alte tipuri de durere: viscerală, somatică, raportată.

Clasificarea durerii
 Sistemul antinociceptiv
Modularea nocicepţiei şi a durerii se face prin numeroase
mecanisme:
– nervoase;
– biochimice;
– psihofiziologice.

Topografic structurile sistemului anti-nociceptiv se găsesc la

diferite nivele ale SNC:
– sistemul anti-nociceptiv neuronal opiat,
– sistemul anti-nociceptiv hormonal opiat,
– sistemul anti-nociceptiv neuronal neopiat,
– sistemul anti-nociceptiv hormonal neopiat.
 Durerea – domeniu de colaborare

Zona de la ochi în jos spre mandibula inferioara a feţei este un

teritoriu comun între profesiile medicale generale
și cele stomatologice:

Medicina Generala: Stomatologia:

• Otorinolaringologia •Dentist
• Neurologia •Chirurgia OMF
• Medicina Durerii.
 Durerea orofacială

• Atribuţiile medicului dentist?

• Pacienţii se duc la dentist pentru
a rezolva problema (umplere,
extracţie, etc.)
• Problema apare atunci când
medicul dentist nu poate repara!
• Medicul dentist este sub
presiunea de a face ceva!
• Slabă comunicare
interprofesională între medicina
generală şi stomatologie
• Medicii stomatologi adesea sunt
izolaţi
 Inervatia teritoriului oromaxilofacial

Inervaţia senzitivă a
regiunii orofaciale este asigurată
aproape în totalitate de nervul
trigemen (V), cu cele trei ramuri:

• nervul oftalmic,
• nervul maxilar superior
• nervul mandibular,

precum şi de nervul
facial (VII) şi glosofaringian
(VIII).
 Cauzele durerii faciale

Multe cauze!

• infecţioase,
• neurologice,
• oncologice,
• psihogene.
 In asistenta primara
cat de mult fiecare dintre următoarele contribuie
la diagnostic?
• Anamneza >80%
• Examinarea fizică <10%
• Investigatiile <10%

Deci, de ce facem atât de multe investigații?

 De ce efectuam asa multe teste?

• Medicina "defensiva", într-

un mediu din ce în ce mai
litigios.

• Pierderea încrederii în
abilitățile noastre de a
extrage si interpreta
informații semnificative din
anamneza și examinul fizic.
 Consecințele de la asa multe teste!

• Pierderea timpului in efectuarea unui diagnostic corect

deoarece se asteapta prea mult timp rezultatele.

• Pacientul este expus riscului și efectelor secundare ale testelor

care nu tot timpul sunt necesare.
 Anamneza durerii

• Timpul: debutul, durata și periodicitatea.

• Localizarea şi iradierea
o de exemplu, pe proiecţia nervului.
• Calitatea și severitatea.
• Ameliorarea și factori agravanți
o de exemplu, efectul alimentelor calde, reci dulci, de mestecat prelungită,
mîncare, periaj de dinți, atingerea feței, meteo, activitatea fizică, postură,
stres și oboseală.
• Factori asociaţi
o de exemplu, gust, viteza de salivare, încleştare, bruxism, blocare sau
crepitaţii pe articulația maxilarului, senzație alterată, nazală, oculară sau
simptome ale urechii.
• Alte stări de durere
o de exemplu, dureri de cap, migrene, dureri cronice, pe scara larga si
fibromialgia.
 Întrebări-cheie

• ESTE PREZENTA DUREREA ZILNIC?

• CUM ESTE O ZI DIN VIATA D-STRA ?
• CIT DE GRAVA E DUREREA? (Scor 0-10)
 Regula degetului mare
• Durerile dentare se amelioreaza sau se intensifica!

• Durerea cronică este rareori de origine dentara!

• În cazul în care un dentist experimentat "simte" ca

durerea nu este dentara - acestia sunt cel mai adesea
corecti!
 Abordarea diagnosticului de durere
facială.
Examenul extraoral.
• Inspecția vizuală:
o va afișa orice modificări de culoare, inflamație și leziuni ale pielii.

• Palparea glandelor salivare sau noduli poate fi indicată în anumite circumstanțe.

• Examinarea:
o mușchii masticației, cap și mușchii gâtului pentru aprecierea sensibilităţii;
o punctele trigger,
o hipertrofia musculară

• Mișcarea articulației temporomandibulare

• Prezenţa crepitaţiilor;

• Examinarea Nervilor cranieni.

 Abordarea diagnosticului de durere
facială.
Examenul intraoral.
• Tesuturile dure și dinții pentru
patologia dentară evidentă;
• Carii,
• Dinti mobile,
• Fațetele excesive de uzură (indicând
bruxism),
• Ocluzia.

• Mucoasa orală este examinată pentru

leziunile țesuturilor moi.
 Abordarea diagnosticului de durere
facială.
Investigații.
1. Chestionare (Nu uitam Durerea este subiectivă):
✓ Brief Pain Inventory
✓ Beck Depression Inventory
✓ Hospital Anxiety and Depression Scale
✓ McGill Pain Questionnaire
✓ Oral Impacts on Daily Performance (OHIP)

2. Investigațiile de laborator – nu sunt de mare ajutor!!!

3. Imagistică:
✓ Radiografie locală
✓ Tomografie panoramică dentară
✓ USG( Patologia Glandelor Salivare)
✓ RMN (MRI)
✓ Computer Tomografie (CT)
 Durere Dentara
• durerea dentară poate fi dificil de
diagnosticat!
– Testul cu apa fierbinte!

• TMD mimeaza diverse patologii!

– Dureri de cap, dureri la
nivelul maxilarului, dureri
dentare etc.!

• Fiți vigilenți la durerile

menționate
– sinusurile, coloana vertebrala
cervicală, inima etc.!
 Dureri Dentare - iradierea
• Cariile in molarii mandibulari pot provoca durere in regiunea
urechii.

• Cariile in dintele maxilar poate produce durere maxilara,

orbitala, retro-orbital.
 Sinusita Maxilara acuta
• presiune unilaterală sau
bilaterală, plenitudine sau
durerea de arsură peste
pometele, dinții de sus și în
jurul ochilor
• exacerbate la aplecare
• de obicei, consecinta a IRVA
• de cele mai multe cazuri cu
auto-limitare
• majoritatea sinusitelor sunt
acute.
 Sinusita Maxilara cronica
• Forma cronică este mai puțin
probabil să fie asociată cu
durere.
• O posibila senzație de presiune
sub ochi sau durere de dinți
• Necesita:
– Tomografie computerizata
– Endoscopie
 Managementul Sinusitei
• decongestionante
• inhalații cu abur
• antibiotice în cazul în care
este indicat
• locale de căldură
• antihistaminicele (in cazul în
care componenta alergică)
• corticosteroizi
• irigarea sinusurilor
• chirurgie endoscopica
 Patologiile Temporo-Mandibulare
• Frecvente
• Mai mult a fost scris despre acest subiect decât pentru
orice alta articulatie!
• Exista diverse clasificări
• Multe cazuri sunt auto-limitante
• Chirurgia este indicat în foarte puține cazuri, dar sunt si
exceptii
Disfunctia Temporomandibulara (DTM)

Simptome:
• Dureri in articulatia / sau durere a muschilor din jurul
articulatiei
• Crepitatii arrticulare sau "clic"
• Perioadele de limitare a mișcării articulației (trismus)
 Datele Epidemiologice a DTM
• Procentul populației cu semne 50-75%

• Procentul populației cu simptome 20-25%

• Procentul populației care caută un tratament de 3-4%

 Disfunctia Temporomandibulara
Cauze:

• Parafunctii
– Bruxism
– Încleştare
• Stres Emotional
• Predispozitie (F>M)
– Hipermobilitate
articulara
• Factori Ocluzivi
 Disfunctia Temporomandibulara
Distributia durerii:

• Variabila – mimeaza bine!!

• Durere Articulara
• Otalgie
• Durere dentara
• Durere faciala
• Cefalee
• Poate fi asociata cu durere de
umar si git !
 Neuralgia Trigeminala - Simptome
• O durere unilaterală a feței,
caracterizată prin durere scurta de tip
electric asemănătoare șocului
(lanciata), cu dureri limitate la una sau
mai multe ramuri ale nervului
trigemen

• Durere acutizata prin spălare, aparate

de ras, fumatul, vorbind, periere,
suflare de aer, sau apar spontan

• Durerea este bruscă în debut și poate

sa se acutizeze in diferite perioade.
 Neuralgia Trigeminala
• Definiție IASP: durere cu debut brusc, de obicei unilaterală,
severă, in junghi, cu episoade recurente în zona de distributie a
uneia sau mai multor ramuri ale nervului trigemen;

• Subclasificata în idiopatică și simptomatică:

– idiopatică: din cauza unei interacțiuni între nervul trigemen si
vasele sangvine;
– simptomatica: cauzată de o leziune structurală demonstrabilă.
 Neuralgia Trigeminala
• Femei > Bărbaţi;
• Varstnici > Tineri;
• Limitat la al 5-lea nerv cranian
– Similar poate afecta al IX nerv – neuralgia glosofaringeală
• Exista puncte Trigger – care pot sa nu aibă nici o legătură anatomică cu locul
de durere, dar e pe aceeași parte!
• Somnul nu este afectat!
 Neuralgia Trigeminala. Diagnostic.
• Anamneza
• Examinare
• RMN
– vase pontine aberante?
– excluderea altor
cauze(neoplasm, SM)
• Răspuns pozitiv la tratament
cu carbamazepine!
 Neuralgia Trigeminala. Tratament.
Medical:

– anticonvulsivante (e.g.
carbamazepine)
– necesitate de monitorizare
medicala;
– folosirea medicamentelor
additive (e.g. baclofen)
– inlaturarea factorului trigger
– injecţie cu alcool,
crioterapie.
 Neuralgia Trigeminala. Tratament.

Chirurgical:

• Radiofrecvenţă
• Ganglionoliză
• Decompresia microvasculara
 Cefalalgiile autonome de trigemen.
• Cefalalgiile autonome de trigemen sunt un grup de dureri
episodice unilaterale, dintre care unele pot fi ușor confundat
cu nevralgia de trigemen.
Cefalalgiile autonome de trigemen.
 Cefalalgiile autonome de trigemen.
Criteriu Cefaleea Cluster
Condiție Cel puţin 5 atacuri ce
îndeplinesc următoarele
criterii
Caracteristica Atacuri severe sau foarte
atacului severe de cefalee unilaterală,
orbitală, supraorbitală şi/sau
temporală, cu durată de 15-
180 minute fără tratament
Simptome 1. hiperemie conjunctivală
vegetative şi/sau lăcrimare ipsilaterale
2. congestie nazală şi/sau
rinoree ipsilaterale
3. edem palpebral ipsilateral
4. sudoraţie frontală şi facială
ipsilaterală
5. mioză şi/sau ptoză
ipsilaterală
6. stare de nelinişte şi agitaţie
Frecvența Între un atac la 2 zile şi 8
atacuri pe zi, 50+% din timp.
Hemicrania paroxistică
Cel puţin 20 atacuri ce
îndeplinesc următoarele
criterii
Atacuri de cefalee severă,
unilaterală, orbitală,
supraorbitală sau
temporală, cu durată de 2-
30 minute
1. hiperemie conjunctivală
şi/sau lăcrimare ipsilaterale
2. congestie nazală şi/sau
rinoree ipsilaterale
3. edem palpebral
ipsilateral
4. sudoraţie frontală sau
facială ipsilaterală
5. mioză şi/sau ptoză
ipsilaterale
Peste 5 atacuri pe zi,
50+% din timp.
Sindromul SUNCT
Cel puţin 20 atacuri ce
îndeplinesc următoarele
criterii
Atacuri de cefalee
unilaterală, orbitală,
supraorbitală sau temporală,
cu caracter pulsatil sau de
junghi, cu durată de 1-600
secunde
1. hiperemie conjunctivală
şi/sau lăcrimare ipsilaterale
2. congestie nazală şi/sau
rinoree ipsilaterale
3. edem palpebral ipsilateral
4. sudoraţie/hiperemie
frontală sau facială
ipsilaterală
5. mioză şi/sau ptoză
ipsilaterale
Minim 1 atac pe zi, 50+% din
timp.
 Cefalalgiile autonome de trigemen.
Criteriu Cefaleea Cluster
Caracteristica • Adesea, atacurile încep •
succintă la acelaşi moment al
zilei sau al nopţii,
frecvent la 1-2 ore
după ce pacientul
adoarme (prima • Răspuns
perioadă REM) sau la
prima oră a dimineţii.
• La o săptămână (3 zile)
• Regularitate primăvara-
toamna.
• 2-7% - caracter
familial.
• afecţiune a bioritmului
Prevalenţa 0,06-0,4
Raportul între 2,5:1 şi 7,1:1
bărbaţi: femei
Hemicrania paroxistică
Atacurile pot fi declanşate •
de iritaţia zonei gâtului, în
principal segmentele
cervicale C2 şi C3.
complet la
indometacin.
după iniţierea tratamentului
- atacurile dispar.
este foarte mică (aproximativ
3-6 % din toate CVT).
1:3
Sindromul SUNCT
Sunt de obicei declanşate
de atingere, vorbit sau
mestecat.
• Nu există o perioadă
refractară a atacurilor.
• Diagnostic diferenţial cu
nevralgia trigeminală
clasică
• (simptomele vegetative
nu sunt atât de
proeminente, iar atacurile
au o perioadă refractară
clară).
adevărata lui frecvenţă este
complet necunoscută.
1:4

Debut 28-30 de ani. între 20 şi 40 ani N/A

 Cefalalgiile autonome de trigemen.
Tratament Cefaleea Cluster Hemicrania paroxistică Sindromul SUNCT
În atac: 1. Oxigen pur (100%), 7-10 Indometacina în doză zilnică Nu se cunoaşte un tratament
l/min, 20 de minute, de 150-225 mg (per os) este constant eficient.
mască facială, şezând complet eficient !
(60% pacienţi). • Principala contraindicaţie
2. Agonistul 5-HT1B/D este o afecţiune
sumatriptan, subcutanat gastrointestinală.
–(75% pacienţi). • În asociere - un inhibitor de
3. Zolmitriptanul, 5 mg, pompă de protoni.
spray nazal
4. Ergotamina per os - Intramuscular 50 mg - cuparea
eficientă la debutul atacurilor în 30 de minute!
atacului.
5. Lidocaina intranazal 1 ml
4-10% (33% pacienţi)
6. Octreotidul subcutanat
100 μg
Profilactic: 1. verapamil (A) 1. indometacin (A) 1. lamotrigină (C)
2. corticosteroizi (A) 2. verapamil (C) 2. gabapentinul (C)
A.Eficient 3. litiu (B) 3. AINS (C) 3. topiramatul (C)
B.Probabil 4. metilsergidă (B) 4. topiramat (C) 4. oxcarbazepina(C)
(50+%) 5. topiramat (B) 5. verapamilul (C)
C.Posibil 6. tartrat de ergotamină (B) 6. lidocaina (C)
(˂50%) 7. acid valproic (C) 7. fenitoinul (C)
8. melatonină (C)
9. baclofen (C)
 Herpes zoster
După o infecție VZV (Varicella zoster virus) primară (‘’vărsat de vânt’’),
VZV se stabileste în rădăcina dorsală a ganglionilor și zona zoster apare cu
reactivarea ulterioară a virusului, cel mai frecvent pe fundal de
imunocompromitere.

N Engl J Med Vol 356(13) P1338-1343

 Herpes zoster
• De obicei, limitat la 1 sau 2 dermatoame adiacente, unilaterale;
• Leziuni în "Ciorchini“ grupate pe o baza eritematoasa;
• Se vindecă de obicei, în decurs de 4 săptămâni.
 Neuralgia Post Herpetică
• Senzație de arsură, mâncărime,
durere înțepătoare care se
agravează la contact sau mișcare.

Persistă de-a lungul oricărei dintre cele trei

distribuții nervoase de trigemen afectate de
Zona Zoster.

Important este tratamentului adecvat al Zonei

Zoster - în special persoanele în vârstă, cu
carbamazepină, triciclice.
 Arterita cu celule gigantice
• de suspectat la pacienti > 50 ani,
• femei > bărbaţi
• cu debut recent de cefalee, sensibilitatea scalpului
• claudicația maxilarului / limbei (limba epuizată / durere a maxilarului)
• anorexie
• tulburări vizuale
• edem al discului optic
 Arterita cu celule gigantice. Diagnostic.
• VSH/PCR - de obicei
ridicate
• TA, radiografie toracică
• Biopsia arterei temporale -
trebuie să fie solicitat de
urgență, astfel încât
tratamentul cu steroizi
sistemici poate fi începută.
 Arterita cu celule gigantice. Tratament.
• Obligator corticosteroizi
imediat, în toate cazurile
suspecte (rapid se insaleaza
cecitatea!!!):

oÎncepeți cu 1 mg / kg
prednisolon zilnic cu vitamina D
si calciu suplimente.
oConsultaţie oftalmolog
 Tulburări de somatizare Psihogenă?

Somatizare a fost definită ca fiind "expresia suferinţei personale și

sociale într-un idiom de reclamații ale corpului, care caută ajutor
medical "
 Frecvent!
"În practica medicală generală, somatizarea asociată cu patologiile
psihiatrice reprezintă 20 - 30% din toate consultările“.
 Patologiile Depresive.
Semne de Alarmă!!!
• Dispoziţie persistent scăzută (> 2 săptamani)
• Neajutorat, fără speranță, gânduri suicidale
• Pierderea interesului în activităţile uzuale - anhedonia

•Ameţeli
•Concentraţie slabă
•Insomnii
•Inapetenţă
 Durerea Atipică
• Atipică = slab înţeleasă!

• Adesea considerată ca fiind pur și

simplu "psihogenă"!

• Dar, durerea cronica te va face

deprimat!

• Alți factori pot fi implicați!

– ar putea fi o cauza?
– pacientul poate fi doar un
povestitor rău!

• Fii atent la detalii!

• Păstrează o minte deschisă!
 Durerea Facială “Atipică”. Clasificare.

• Durere facială idiopatică persistentă

• Durere dento-alveolară persistentă (odontalgia atipică)
• Disestezia orală
• Sindromul de muşcătură fantomă
• (Tmj)
• Sindromul de simptome oro-faciale bizarre.
 Durere facială idiopatică
persistentă
Simptomatologie:

• vârstă mijlocie sau mai în vârstă

• predominant, de sex feminin
• durere constantă / disconfort
• slab localizată
• pot trece pe linia mediană
• nu trezeşte pacientul din somn
• lipsa semnelor obiective
• alte simptome (cefalee, dureri de spate etc.)
 Durere facială idiopatică
persistentă
• Necesită tratament fizic

• De multe ori nu acceptă

explicația psihologică

• Posibil să fi văzut mai mulți

specialiști / domenii

• Pacient obsedat de simptome!!!

 Durerea dentară psihogenă
• Pacientul acuză că simte
durere la mai mulţi dinţi
cu schimbarea frecventă • Lipsa răspunsului la
în caracter și locație a tratament stomatologic
durerii rezonabil

• O abatere generală de la • Răspuns neobișnuit sau

paternele normale sau neașteptat la terapie
fiziologice ale durerii • Nici o altă condiție de
• Pacient cu un durere identificabilă, care
comportament de durere poate explica durerea de
cronică dinți
 Durerea Orofacială Cronică. Sindromul
gurii arzînde
Sindromul gurii arzînde - o senzație de arsură, delicată sau
senzație enervantă în gură, cu nici o leziune aparentă la nivelul
mucoaselor.

• simptom descriptiv
• vârstă mijlocie/târzie - vârstnici
• mai frecvent la femei (peri-/post-menopauza).
 Sindromul Gurii Arzânde
(glosodinia, glosopirosis)
Posibile cauze:

• deficite: Fe, vit.B12, folaţi

• diabet zaharat
• candidoză orală
• gură uscată
• probleme dentare
• parafuncţional
• psihogen: anxietate, cancerofobia, depresie
• tulburări hematologice
• tulburări autoimmune
• efecte secundare farmacologice.
 Strategii de management?
Clinica Durerii
• Medical – medicamente – modifică supa chimică!
• Chirurgical – proceduri de ablatie ale nervilor;
• Fizioterapie – îmbunătățirea activității
• Psihologia clinică – trăind cu problema – Terapia cognitivă, Terapia
comportamentală(CBT)

Managementul durerii este multidisciplinar!

Cooperează strâns cu Medicii!!!
 Mesaj pentru Acasă
• Durere oro-facială este frecventă

• Cele mai multe cazuri sunt dentare

• Diagnosticul poate fi foarte dificil

• Pacientii sunt frecvent frustraţi şi castraţi psihologic

• Se necesită timp pentru ai asculta!

 Concluzii:
• Anamneza atentă este esențială pentru a diagnostica corect
durerea facială
• Amintiți-vă de anatomia nervului trigemen
• In mai multe sindroame dureroase faciale sunt atribuite în mod
eronat la boli ale dinților sau a sinusurilor.