Patologia digestivă, patologia renală, hipeuricemia / guta – prezentare de caz clinic; elaborarea planului

nutrițional

Agresiuni alimentare
o Nerespectarea fiziologiei digestive
o Agresiuni mecanice
o Agresiuni termice
o Agresiuni osmotice
o Contaminanti si aditivi alimentari
o Organisme modificate genetic

Terapia medical-nutritionala in gastrite

o Se vor exclude alimentele ce agresează mucoasa gastrică.
o Se vor evita toate tipurile de agresiuni alimentare:
 fumat, condimente iritante, alcool
 alimente bogate în celuloză grosolană (ridichi, fasole boabe, mazăre boabe, ceapă uscată, usturoi,
fructe cu coaje şi sâmburi, pâine neagră)
 carne de animal bătrân, bogată în cartilaje, tendoane, aponevroze, insuficient prelucrată termic
 alimentele prea dulci sau prea sărate, iritante gastrice.
 alimente prea fierbinţi, ce congestionează mucoasa gastrică sau prea reci, ce induc vasoconstricţie.
o 4-5 mese pe zi, la ore fixe, de volum redus pentru a proteja stomacul de decompensarea secretorie şi
motorie.
o Menţinerea reflexelor secretorii, atât prin ore fixe de masă cât şi evitând conflictele, lectura sau televizorul
în timpul mesei.

Terapia medical-nutritionala in gastrita acuta

o Se suspendă alimentaţia orală 24-28 ore
o Apa fiartă şi răcită, infuzii de muşeţel şi mentă, sunătoare
o Dacă bolnavul varsă, echilibrare hidroelectrolitica (perfuzii)
o Se începe realimentarea cu supe de zarzavat limpezi sau cu adaos de orez (100ml/oră)
o Se adaugă treptat:
- brânză de vaci, caş proaspăt
- făinoase cu apă şi lapte
- pâine albă, veche de o zi
- sucuri de fructe
- budinci, sufleuri cu brânză de vaci
- carne tocată şi fiartă.
o În 8-10 zile se va trece spre alimentaţia normală.

Terapia medical-nutritionala in gastrita cronica

Se va tine cont de faptul ca apare o scădere progresivă a rezistenţei mucoasei, asociată cu scăderea progresivă a
secreţiei acide.

Alimente recomandate Alimente nerecomandate

Alimente ce stimulează secreţia acidă gastrică Alimente ce inhibă secreţia acidă gastrică

iaurt, kefir, ce nu inhibă secreţia gastrică laptele dulce

borşuri de carne, ce stimulează secreţia gastrică acidă
cantităţi moderate de sare, ce stimulează secreţia
gastrică.
lichidele între mese, pentru a nu dilua sucurile digestive
Alimente ce nu sunt iritante ale mucoasei gastrice
pâinea albă, veche de o zi
brânza de vaci şi caşul
carnea de vacă, pasăre, viţel, fiartă (pusă la fiert în apă
fierbinte) sau friptă, tocată
peştele slab fiert, fript sau copt în pergament
fulgii de ovăz, orezul, grişul, pastele făinoase.
fructe bine coapte, fără coaje şi sâmburi, coapte, în
compoturi sau ca sucuri de fructe
unt proaspăt, ulei, smântâna
ouăle se vor folosi la sufleuri, budinci.
legumele vor fi preparate ca soteuri, sufleuri, budinci,
supe-cremă, ciorbe
prăjituri de casă cu mere şi brânză, biscuiţi
Alimente iritante ale mucoasei gastrice
carnea grasă, de vânat, mezelurile grase
condimentele, conservele
slănina, alimente prăjite, rântaşuri
dulceaţa, siropurile, bomboanele
băuturile iritante
alimentele foarte sărate
pâinea integrală şi pâinea proaspătă.
conţinut crescut de celuloză dură: legume tari, fructe
necoapte, cu coaje şi sâmburi, nuci, alune, migdale

Terapia medical-nutritionala in boala ulceroasa – puseu acut

o 4-5 mese pe zi în cantităţi mici, pentru a evita suprasolicitarea motorie şi secretorie a tubului digestiv şi
pentru a tampona aciditatea.
o Se vor evita agresiunile termice, mecanice, chimice, osmotice
o Prima etapa: 1-3 zile
• lapte dulce neecremat, cu eventual adaos de frişcă sau smântână, 1500-2000ml/zi, în cantităţi mici,
repetat la aproximativ 2 ore; in caz de diaree se pot adăuga 5 g de calciu carbonic (1 linguriţă) la
250ml lapte.
• supe mucilaginoase, gelatina de lapte, creme de lapte şi ou, ceaiuri slabe de plante, ouă moi.
o A doua etapa: 7-10 zile (se vor asigura 1600-1800 calorii/zi)
• supe de orez strecurate
• fulgi de ovăz
• griş cu lapte
• pâine albă, veche de o zi
• pireuri de legume, cu foarte puţin unt.
o A treia etapa: se introduce carnea bine fiartă, în perişoare dietetice fără condimente

Terapia medical-nutritionala in boala ulceroasa cronica

Alimente recomandate Alimente nerecomandate

limente ce scad aciditatea gastrică sau o
tamponeaza:
lapte dulce, brânzeturi proaspete, lapte de pasăre
unt nesărat, proaspăt făinoase cu lapte
ouă fierte moi sau ochiuri în apă
supe mucilaginoase, supă cremă de cartofi
supă de carne cu carnea pusă la fiert în apă
fierbinte
zarzavaturi şi legume fierte, pregătite ca soteuri,
sufleuri, budinci
carne slabă de pasăre, vacă, peşte, puse la fiert în
apă rece
fructe coapte, în compoturi, sucuri naturale de
fructe
pâine albă, veche de o zi.
Alimente care cresc aciditatea gastrică:
lapte bătut, iaurt, chefir, brânzeturi fermentate
supe cu carnea pusă la fiert în apă rece.
Alimente iritante ale mucoasei gastrice:
carnea grasă (porc, raţă, gâscă), de vânat, peşte gras,
conservat, mezelurile grase
condimentele, conservele
slănina, untura, alimente prăjite, rântaşuri
dulceaţa, siropurile, bomboanele
băuturile iritante, alimentele foarte sărate
pâinea integrală şi pâinea proaspătă.
conţinut crescut de celuloză dură: legume tari, fructe
necoapte, cu coaje şi sâmburi, nuci, alune, migdale.
ouă tari, maioneza
Dieta de crutare intestinala
o 5-6 mese pe zi, puţin abundente
o alimente calde, se va evita stresul în timpul mesei, 30-60 min repaus post prandial
Alimente recomandate Alimente nerecomandate

carne fiartă, tocată de pasăre, viţel, vacă, peşte slab fiert fructele şi leg crude, cu coajă şi sâmburi
şuncă presată slabă, pateu dietetic legumele cu celuloză grosolană, leguminoasele uscate
ouă fierte tari pâinea, neagră, proaspătă
telemea desărată, brânzeturi nefermentate produsele lactate, în caz de intoleranţă la lactoză
unt şi ulei crude brânzeturile fermentate
budinci de paste făinoase cu brânză sau carne, cartofi ca cărnurile şi peştele grase, fripte, prăjite, vanatul
pireu, în cantit reduse sucurile de fructe acide, băuturile gazoase
-pâine albă prăjită, biscuiţi de casă, ecler, frişcă proaspătă, dulciurile concentrate, aluaturile dospite
aluaturi nedospite, peltea de gutui, afine afumăturile, conservele
legume ca soteuri, sufleuri, budinci, pireuri, bulion mezelurile
supe creme de legume, bulion de carne degresat prăjelile
mere coapte, pireuri, compoturi, suc diluat, neacid condimentele
apă, ceai de mentă, sunătoare, moderat îndulcit maioneza, sosurile cu rântaş.

Strategii nutritionale pentru managementul diareei

Scopuri nutritionale:
1. Mentinerea hidratarii adecvate prin reducerea simptomatologiei.
2. Mentinerea statusului nutritional prin reducerea simptomatologiei

Diareea de fermentatie
Alimente recomandate Alimente evitate

Paine prajita Alimente grase

Banane Citrice
Orez simplu Cereale integrale

Cartofi fierti Legume crude

Morcovi fierti Leguminoase (ex: fasole)
Iaurt Crucifere (ex: varza, brocoli)
Carne slaba fiarta Alimente picante

Lapte dulce
Fructoza, indulcitori artificiali

Diareea de putrefactie
Transformarea diareei de putrefactie in diaree de fermentatie:
- crestrea aportului de fructe si legume
- alimentele care contin proteine vor fi reintroduse treptat in dieta
- legumele crude vor fi excluse din dieta 4-5 saptamani
- dieta de crutare intestinala

Strategii nutritionale pentru managementul constipatiei

Constipatia spastica
- alimente ce cresc continutul colic
- painea neagra, legumele verzi fierte sau crude
- fructe proaspete sau uscate (smochine, prune).
 - ulei de masline frisca, smantana, galbenus de ou, au acţiune laxativă prin stimularea descarcarii veziculei
biliare.
Constipatia atona
- se va evita destinderea colonului, ce are deja peretii relaxati
- volumul alimentar va fi moderat si se vor evita vegetalele bogate în celuloza, legumele vor fi consumate
fierte
- uleiul de masline, frisca, galbenusul, pentru stimularea veziculei biliare.

Dieta de crutare hepatica

Alimente recomandate Alimente de evitat

Paine alba veche de o zi Paine integrala

Branza de vaci, ricotta Branzeturi grase
Paste Paste integrale

Legume sarace in celuloza Legume crude, bogate in celuloza

Fructe crude sau fierte, fara seminte si coaja Fructe cu seminte si coaja
Ulei crud, unt Untura
Iaurt, lapte Alimente condimentate, cafea, alcool
Carne slaba fiarta Carne grasa
Peste slab Peste gras
2 oua/saptamana Oua prajite, maioneza

Hepatita acuta virala

o Faza preicterica – dieta de crutare intestinala
o Faza icterica – creste toleranta digestiva, cu exceptia grasimilor
o Faza de convalescenta – se creste treptat aportul alimentar
o Dieta de crutare hepatica timp de 1 an

Hepatita cronica
• Dieta de crutare hepatica
• Dieta normocalorica/hipercalorica, bogata in vitamine si minerale
• 4-5 mese/zi

Ciroza hepatica
• Dieta normoproteica/hiperproteica (in caz de insuficienta hepatica se reduce aportul de proteine)
• Dieta normolipidica
• Dieta normoglucidica/hiperglucidica
• Dieta hiposodata
• Ciroza hepatica compensata:
- dieta de crutare hepatica
- 2g Na pe zi
• Ciroza hepatica decompensata:
- dieta de crutare hepatica
- reducerea aportului de Na

Terapia medical nutritionala in afectiunile pancreatice

 dieta hipercalorica, in 4-5 mese pe zi, egale ca volum, ce vor permite un aport caloric mai ridicat
 dieta hiperproteica (100-250 g zilnic, cel putin 65% proteine animale); carnea se prepară friptă, având
avantajul că absoarbe la un volum mai mic o cantitate de proteine mare
 glucidele vor fi crescute spre 400g pe zi.
  lipide: la limita inf a normalului sau sub aceasta.
 administrare de: nutrizym, triferment, Kreon, etc.

Terapia medical-nutritionala in afectiunile renale

Glomerulonefrita acuta
o Restrictii de sodiu si lichide
o Restrictie proteica la pacientii cu azotemie
o Dieta Kempner “Rice diet”
 orez alb
 fructe
 suc
 zahar

Glomerulonefrita cronica
o Dieta hiposodata (1-2 g sare pe zi)
o In prezenta sindromului nefrotic:
- dieta normocalorica
- aport crescut de proteine
- dieta normo/hiperglucidica
- dieta hipolipidica
- dieta hiposodata

Boala cronica de rinichi

• Dieta hipercalorica
• Dieta hiperglucidica
• Dieta hipoproteica
- uree <80 mg%: 60-80 g proteine pe zi
- uree >80 mg%: 0,8 g proteine/kg greutate ideala/zi, dieta de crutare intestinala
• Edeme/hipertensiune: 500 mg Na pe zi
• Aport de K, P, Ca individualizat

Predializa Dializa

Dieta hiperglucidica Dieta hiperglucidica

Restrictie proteica Dieta hiperproteica (1,2-1,5 g P/kg greutate ideala/zi)

↓ Na, K, P Restrictie de lichide

↓ Na, K, P
Aport caloric suficient Aport caloric suficient

Terapia medical-nutritionala in hiperuricemie/guta

o Dieta hipocalorica: scădere ponderală treptată, pentru a evita hipercatabolismul (ce creşte acidul uric) şi acidoza
de foame (ce va duce la scăderea uricozuriei)
o Dieta hipoproteica: 0,8-1 g/Kg corp/zi:
 100 g carne de 3 ori/săpt - se interzice carnea de animal tânăr (pui, viţel, miel etc)
 carne slabă de pasăre, peşte slab (fierte, întrucât 50 % din purine trec în apa de fierbere)
 brânzeturi slabe, iaurt
 maxim trei ouă/ săptămână
o Dieta hipolipidica: maxim 60 g/zi, neprelucrate termic (sunt acidifiante/ împiedică eliminarea renală a acidului
uric)
o Dieta normoglucidica:
 dulciurile concentrate duc la creşterea acidului uric, au efect acidifiant, stimulează sinteza de trigliceride,
care duc la insulinorezistenta/ hiperinsulinemie, ce creste sinteza de acid uric
 fructoza creste ac uric
o Dieta hiposodata: maxim 2 g Na/zi, Na scade eliminarea renala de acid uric si favorizează precipitarea uraţilor
o Evitarea consumului de alcool, care scade eliminarea urinară a acidului uric ( aport de purine – berea)
o Aportul de purine: maxim 200 mg/zi
Alimente cu cea mai mare concentraţie în Alimente cu conţinut mediu în
purine (mg%) purine (mg%)
- cacao 1990 - peşte afumat 82
- momiţe 990 - carne de porc 70
- scrumbii 246-790 - linte 70
- heringi 378-790 - spanac 70
- ciocolată 620 - scoică 62
- anşoua 321-411 - limbă de vită 55
- sardine 330-399 - crap 54
- somon 88-345 - ciuperci 50
- timus viţel 250 - carne de viţel 48
- inimă 171-223 - mazăre 45
- mazăre, fasole, linte uscate 202-230 - fasole uscată 44
- creier 162-195 - carne de vacă 40
- rinichi 150-230 - carne de gâscă 33
- ficat 150-289 - carne de găină 29
- crevete 234 - varză Bruxelles 23
- scrumbii proaspete 194 - conopidă 20
- ton 142 - sparanghel 14
- scoici, calamar proaspete 135
- pasăre de curte 130
- cotlet prăjit 119-127
- peşte alb proaspăt 116
- stridie 107

o Acidul oxalic: agravează hiperuricemia, de aceea se vor evita alimentele cu conţinut crescut în ac oxalic
Legume Acid oxalic (mg/100g)
Sparanghel 130
Fasole boabe, usturoi 360
Sfeclă-frunze 610
Brocoli 190
Varza de Bruxelles 360
Varza 100
Morcov 500
Manioc 1260
Conopidă 150
Jelină 190
Cicoare 210
Arpagic 148
Coriandru, cereale dulci 10
Castravete 20
Vânătă 190
Andiva 110
Salata verde 330
Ceapa 50
Pătrunjel 1700
Păstârnac (legumă) 40
 Mazăre 50
Ardei roşu 40
Cartof 50
Ridiche 480
Spanac 970
Dovlecel 20
Cartof dulce 240
Roşie 50

o Cura de diureză:
 2000-2500 ml lichide/ceaiuri dietetice, apă potabilă, ape oligominerale alcalinizate , sucuri de fructe şi
legume, lapte
 creşte clearance-ul acidului uric, volumul urinar, scade aciditatea acesteia, permite diluarea uraţilor
 scade formarea de calculi, favorizeaza eliminarea lor
 colica renala impune sistarea temporara

Prezentare de caz – Stabiliti terapia medical-nutritionala pentru urmatorul pacient:

Barbat, 50 ani, contabil (petrece 8 ore/zi la serviciu)

APP: guta (diagnosticata de 10 ani), obezitate, dislipidemie mixta in tratament
Comportamente:
- Fumator
- Consuma dulciuri zilnic
- Nu efectueaza activitate fizica, in timpul liber sta la televizor sau citeste
- Consumator de alcool
- Doarme 8 ore/noapte
Tratament ambulator: Alopurinol, Atorvastatina, Fenofibrat

Examen obiectiv:
Greutate actuala= Greutate maxima= 87kg, Inaltime=1,68 m
IMC actual= IMC maxim= 30,82 kg/m2
CA= 98cm
Prezinta tofi gutosi la nivelul mainilor
Date de laborator:
Colesterol total: 270 mg/dL
Trigliceride: 200 mg/dL
HDL-colesterol: 37 mg/dL
LDL- colesterol: 193 mg/dL
Acid uric=8,8mg/dL
Restul analizelor de laborator in limite normale

Recomandari:
Terapie medical nutritionala –dieta hipocalorica, hipoproteica, hipopurinica, hipolipidica, hiposodata
Exercitiu fizic, minim 30 min/zi, 5 zile/sapt
Continua tratamentul cu aloporinol, atorvastatina si fenofibrat
Renuntarea la fumat si la consumul de alcool

Calculul greutatii ideale

GI= 50 + 0,75* (I-150) + (V-20)/4
GI= 50 + 0,75*(168-150) + (50-20)/4= 71 kg
Greutatea corectata= GI + (GI – Greutatea actuala) x 0,25
Greutate corectata = 71 +(87-71) x 0,25 = 75 kg

Calculul necesarului caloric

Metoda 1
Gradul de activitate fizica kcal/kg corp GI/zi
Repaus la pat 25
Activitate fizica usoara (functionari, contabili, pensionari) 25-35
Activitate fizica moderata (studenti, cadre didactice, medici) 35-40
Activitate fizica intensa (tractoristi, morari, brutari, strungari, tamplari) 40-45
Activitate fizica extrem de intensa (taietori de lemne, fierari-betonisti, mineri) 50-60
Necesarul caloric (NC) = Greutatea ideala x efortul fizic
NC= 71*30=2130 kcal/zi
Metoda 2

Necesarul caloric (NC) = Consumul energetic bazal (BMR) × [timp petrecut dormind + (timp de activitate
profesionala × PAR) + (timp de activitate non-profesionala × PAR)]

BMR=0,0480 x 71 + 3,653 = 7,061 MJ= 7061 Kj

NC= 7061 x [8/24 + (8/24 x 1,7) + (8/24 x 1,2)]
NC = 9179,3 kj = 2196 kcal

Se opteaza pentru o dieta cu reducerea cu 500kcal/zi a NC calculat

NC – 500 kcal= 2100 kcal/zi – 500 kcal/zi → 1600 kcal/zi

Impartirea NC pe principii nutritive

Proteine: 0,8g/ kg GI/zi
Proteine = 0,8 x 71= 56,8 g ~ 14% din NC
Lipide
25 % din NC
Lipide =25 % din NC= 25/100*1600 = 400 kcal
1g lipide – 9,3 kcal: 400kcal/9,3= 43g
Glucide
60% din NC
Glucide= 60% din NC= 60/100 *1600 = 960 kcal
1 g glucide – 4,1 kcal: 960kcal /4,1= 234g

Intocmirea tabelului cu alimente

ALIMENTE Cantitate/zi
Carne slaba de animal batran (gaina, curcan, vita, etc.) – de max 3 ori/sapt 100 g/ zi – 20 g P
– 5-8 g L
– 70 – 89 mg colesterol
– 18-77 mg Na
sau – 29 – 70 mg purine
Ou de gaina( 1 ou ~60g) 60 g/zi – 8,4 g P
– 7,2 g L
– 250 mg colesterol
– 84 mg Na
Paine integrala, fara sare 150 g/zi – 70,5 g HC
– 12,6 g P
Cartof, orez, gris, paste fainoase (20% HC) – cantarite fierte 250 g/zi – 50 g HC
Legume 5%HC (se vor prefera cele cu cantitate redusa de oxalati) 600 g/zi – 30 g HC

Legume 10%HC (ceapa, morcov, sfecla, etc.) 100 g/zi – 10 g HC

– 10-80 mg Na
Fructe: mere, pere, gutui, portocale, caise, piersici, capsuni, cirese, visine, 300 g/zi – 30 g HC
pepene galben si verde, fragi, zmeura, kiwi, ananas, etc – 10% HC

Fructe: banana, kaki, struguri, prune, etc – 15-20% HC 100g/zi – 20 g HC

Lactate semidegresate (2% lipide): Lapte dulce, iaurt, sana, lapte batut, chefir 500 g/zi – 20 g HC
Cas, urda, branza dulce de vaci – 4% HC – 20 g P
– 10 g L
– 40 mg colesterol
– 385 mg Na
Grasimi: ulei floarea soarelui si masline 20mL/zi – 20 g L

- Aport hidric 2-2,5 L/zi,

- Aport de sodiu =626 mg/zi
- Colesterol alimentar = 110-290mg/zi
- Purine <100mg/zi

Alcatuirea meniului
Repartizare calorii pe mese:
o Dimineata 25% = 400 kcal
o Pranz 30% = 480 kcal
o Cina 25% = 400 kcal
o 2 Gustari cate 10% =160 kcal

Exemplu de meniu
Dimineata (ora 8.00):
• 60 g paine integrala
• 250 mL iaurt 2% lipide
Gustarea 1 (ora 10.30):
• 30 g paine integrala
• 150 g fruct 10% HC
Pranz (ora 13.00):
• 40 g paine integrala
• ciorba de legume de legume (50 g cartof, 150 g legume 5% HC, 50g g legume 10% HC, 5 mL ulei de masline)
• salata de legume 5% HC (200 g) + 5mL ulei de masline + ou fiert
• 100 g fruct 20% HC
Gustarea 2 (ora 16.00):
• 30 g paine integrala
• 250 mL sana 2% lipide
Cina (ora 18.00):
• paste(200 g) cu legume (250 g legume 5% HC, 50g legume 10% HC)
• 150 g fruct 10% HC

Gastrotehnie: Se recomanda prepararea alimentelor prin fierbere, inabusire, coacere, evitandu-se prajirea.