Nursing

Plan de îngijire în afectarea deglutiției
Diagnostic de nursing
(P) afectarea deglutiției
Definiţie: dificultate la înghițirea lichidelor sau/și alimentelor solide care poate determina deshidratare, malnutriție și compromiterea respirației prin
aspirația lichidelor/alimentelor în căile respiratorii.
Cauzată de (E):
- Frecvent întâlnită la persoane vârstnice, malnutrite, prin scăderea sau absența reflexului de deglutiție, scăderea puterii mușchilor masticatori.
(disfagia provoacă malnutriție iar malnutriția provoacă disfagie)
- Cauze mecanice: postchirurgie sau radioterapie la nivelul cavității bucale, faringelui, laringelui, traheei (inclusiv la pacienții cu traheostomie
temporară sau definitivă)
- Cauze neurologice: accident vascular cerebral, tumori cerebrale, boala Parkinson, traumatism cranian.
- Disfuncția /obstrucția esofagului. (afectarea fazei esofagiene a deglutiției)
Manifestată prin (S):
- Pacientul afirmă că îi este greu să înghită lichide/solide sau ambele, senzație de înec la înghițire.
- Asistenta observă direct dificultatea de înghițire- apariția tusei, dificultate în respirație, oboseală, staza bolului alimentar în cavitatea bucală.
- Tuse, dispnee, scăderea saturației O2 pe pulsoximetru prin aspirația lichidului/alimentelor în căile respiratorii
Evaluare-monitorizare Intervenții Rationale Evaluarea rezultatelor

intervențiilor
La pacienții la risc nursa Apariția simptomelor impune avizarea medicului și Prevenirea deshidratării, Pacientul poate înghiți în
monitorizează pacientul când bea solicitarea unor consulturi de specialitate: ORL, malnutriției, complicațiilor condiții de siguranță.
lichide sau la masă. logopedie, nutriție/dietetică. respiratorii legate de aspirația
lichidelor/alimentelor în căile Absența simptomelor de
respiratorii aspirație, tusei, oboselii,
Efectuarea testului de deglutiție cu Nursa oferă pacientului să bea o cantitate de apă de 5- reziduurilor alimentare în
mici cantități de apă 10 ml x3 ori; apariția tusei, răgușeală asociată scăderii cavitatea bucală.
SpO2 pe pulsoximetru cu mai mult de 4% semnifică
prezența apei la nivelul căilor respiratorii (aspirația)
1
Supraveghează pacientul la masă și-l Până la efectuarea consultului de specialitate medicul
ajută să se alimenteze/să bea dacă decide dacă pacientul se poate alimenta pe cale orală Pacientul și îngrijitorul
este necesar. sau se trece temporar la alimentația enterală sau acestuia cunoaște
parenterală; dacă pacientul se alimentează per os nursa alimentele permise,
controlează respectarea consistenței, cantității tehnica de alimentație și
alimentelor recomandate, comportamentul pacientului consumul de lichide
în timpul mesei, aportul de lichide; de exemplu se vor adensate, administrarea
oferi pacientului numai lichide îngroșate (mai ușor de medicamentelor și cum se
înghițit), alimente bogate caloric cu consistența de piure, monitorizează aportul de
evitând alimentele cu consistență dublă (ciobe, salate, lichide și greutatea
carne cu piureuri...) pacientului la domiciliu.
Asigură poziția corectă a pacientului în timpul mesei –

șezând sprijinit cu capul flectat anterior (bărbia în piept
în momentul deglutiței)
Verifică după masă prezența unor
eventuale resturi de mâncare în
cavitatea bucală și asigură igiena
cavității bucale după fiecare masă
Educă pacientul și persoanele care îl Instruirea se referă la modalitatea de a mânca:

îngrijesc (aparținători) despre tehnica pacientul trebuie să mănânce încet, să mestece
corectă a alimentației și administrării mâncarea cu gura închisă, să nu vorbească în timpul
de lichide. mesei; să rămână cu trunchiul ridicat pe toată durata
Explică necesitatea tratamentului mesei, să inghită cu capul aplecat ușor în jos; cum să
logopedic de durată pentru utilizeze lichidele pentru a ajuta deglutiția; care sunt
recuperarea disfagiei alimentele permise și cele nerecomandate în funcție de
recomandările logopedului și dieteticianului.
Asigurați prezența la îndemână a
sistemului de aspirație a căilor
respiratorii în timpul alimentării
pacientului cu probleme de
deglutiție.
2
Monitorizarea greutății corporale,
aportuluide lichide și
cantitatea/calitatea alimentelor
consumate per masă
Plan de îngijire în risc de instabilitate a glicemiei

3
(P) risc de instabilitate a glicemiei
Definiţie: glicemia reprezintă valoarea glucozei în sânge. Valori normale: 70 – 102 mg/dL. Menținerea nivelului de glucoză în sânge în limite normale se
realizează în principal de 2 hormoni, insulina și glucagonul. Insulina determină preluarea glucozei de către celule și utilizarea acesteia ca substrat energetic,
deci scade glicemia; glucagonul preia glucoza din depozite (de ex. glicogenul hepatic, muscular) și determină creșterea glicemiei. Se consideră hiperglicemie
la valori mai mari de 126 mg/dL, hipoglicemie la valori sub 60 mg/dL.
Cauzată de (E):
Hiperglicemia poate fi cauzată de diabet zaharat, sarcină, stres, nutriția parenterală totală, anumite medicamente (de ex. diuretice, tuberculostatice,
statine).
Hipoglicemia apare cel mai frecvent ca urmare a administrării unei doze prea mari de insulină în tratamentul pacienților cu diabet zaharat dar și ca urmare a
consumului excesiv de alcool, unor tulburări alimentare (anorexia, malnutriția), în condiții de efort fizic crescut în condiții de alimentație insuficientă sau ca
efect advers la unele antidiabetice orale.
- Hiperglicemia poate fi complet asimtomatică sau poate determina creşterea apetitului şi a senzaţiei de sete, scǎdere în greutate, obosealǎ, poliurie,
micţiuni frecvente, enurezis. Simptomele minore care ne pot face să ne gândim la hiperglicemie persistentă sunt: uscǎciunea pielii, infec ţii frecvente
ale tegumentelor, întârziere în vindecarea rǎnilor, candidoza vaginalǎ.
- Hipoglicemia se manifestă prin: tremurǎturi, nervozitate, transpiraţii, palpitaţii, senzaţia imperioasǎ de foame, cefalee, vorbire greoaie; în forme
severe pot apǎrea convulsii şi pierderea cunoştinţei. La pacienţii cu neuropatie autonomǎ simptomele pot fi diminuate sau absente debutul fiind
brusc cu pierderea conştienţei.
Evaluare Intervenții Raționale Evaluarea rezultatelor

intervențiilor
Evaluarea obiceiurilor alimentare , a Educarea pacientului privitoare la dietă Nerespectarea unui regim Pacientul are o greutate normală,
cunoștiințelor privind dieta și a împreună cu un dietetician (orarul meselor, alimentar poate determina
Glicemia se menține în limite
consumului de alcool cantitate, tip de alimente) variații semnificative ale
normale;
glicemiei.
Scăderea în greutate a pacienților obezi prin
Cunoaște regimul alimentar și-l
schimbarea dietei și a activității fizice Consumul excesiv de alcool
respectă, face activitate fizică
fără aport de alimente
(vezi mai jos text) regulată, știe să recunoască
determină hipoglicemie
simptomele de decompensare a
4
Evaluarea statusului ponderal Cei mai mulți pacienți cu echilibrului glicemic și cum trebuie
diabet zaharat tip 2 sunt să acționeze pentru restabilirea
supraponderali și obezi acestuia.
Evaluarea stilului de viață, a Sedentarismul predispune

activității fizice la obezitate și DZ; efortul
Pacientul respectă regulile generale
fizic excesiv poate duce la
de igienă pentru prevenirea
hipoglicemie
infecțiilor și regulile de îngrijire a
Monitorizarea glicemiei înainte și Educația pacientului referitoare la Asigurarea unui aport de piciorului diabetic.
după masă la pacientul în tratament automonitorizarea glicemiei glucide și dozarea insulinei
cu insulină preprandiale în funcție de
glicemie Pacientul este capabil să își
administreze singur medicația,
Evaluarea prezenței simptomelor de Administrarea terapiei de urgență în Intervenție terapeutică inclusiv insulina.
hipo/hiperglicemie hipoglicemie (vezi text) imediată de restabilire a
echilibrului glicemic
Cooperează cu alți membri ai echipei
medicale pentru tratamentul hiperglicemiei Pacientul știe unde și când trebuie
și complicațiilor acesteia să caute ajutor medical, respectă
controalele medicale programate.
Verificarea administrării medicației Administrarea insulinei sau asistarea
pacientului în efectuarea terapiei insulinice în
spital și pe parcursul procesului de învățare a
administrării insulinei. (vezi text)
Evaluarea riscului de infecție Educația pacientului/aparținătorilor pentru

asociată prevenirea infecțiilor
5
6
Exemplu de indicații de regim alimentar la un pacient cu diabet zaharat tip 2
Exemplu de indicaţii referitoare la regimul alimentar în diabetul zaharat de tip II
Data: 23/09/2019
Nume ION
Prenume Anca
Varsta 49
Sex F
Greutate ideala/BMI =22 kg/m2
Greutate reala/BMI = 28 kg/m2
Dg: DZ tip II
Nr calorii/zi: 30 cal/kg greutate ideala/zi = 1800 (activitate fizica usoara)
Cantitate glucide/zi: 200 gr
Să ai diabet zaharat nu înseamnă să mănânci aceeaşi mâncare în fiecare zi.
Efortul fizic moderat (de ex:30 minute plimbare zilnică; 15 min jogging, 45 min înot)este obligatoriu.
Zaharină (max 10 tb/zi) este cel mai utilizat îndulcitor noncaloric.
Stresul fizic, psihic, prin boli asociate creşte glicemia.
Consumaţi lichide neîndulcite între mese 1,5 l/zi.
Respectaţi restricţiile de aport de sare (< de o linguriţă/zi) şi grăsimi animale dacă vă sunt recomandate.
Controlaţi glicemia de 2-3 ori/săptămână: un control eficient al bolii înseamnă glicemia pe nemâncate să fie < 140 mg% iar la o oră după masă < 160 mg%.
7
Hemoglobina A1 glicozilată ne arată echilibrul glicemic pe 2-3 luni anterioare. Determinarea HbA1c poate fi recomandată de medicul d-voastră .
Nu uitaţi! Tratamentul şi prevenirea complicaţiilor diabetului înseamnă în primul rând regim alimentar şi mişcare fizică.
Ce mai trebuie să ştiţi?
1. 50-60% din caloriile zilnice trebuie să fie asigurate din glucide.
2. 1 gr. glucide furnizează 4 calorii.
3. Majoritatea diabeticilor necesită 150-250 gr glucide/zi.
4. Exemplu de repartiţie a glucidelor pe mese pt 200 gr glucide/zi
- Mic dejun : 50 gr glucide
- Prânz: 70 gr glucide
- Cina: 40 gr glucide
- 2 gustări între mesele principale: 20 gr. glucide.
5. Verificaţi conţinutul de glucide pe etichetele produselor cumpărate (pe 100 gr produs, sau pe porţie). Calculaţi conţinutul de glucide în funcţie de
cantitatea pe care doriţi să o consumaţi.
6. Utilizaţi tabelul pentru a calcula conţinutul de glucide/cantitatea de aliment pe care doriţi să o consumaţi; este bine să stabiliţi ce veţi mânca ziua
următoare cu o zi înainte.
7.Nu depăşiţi cantitatea de glucide/masă. Dacă nu consumaţi decât 3 mese/zi repartizaţi cantitatea de glucide/zi la cele 3 mese.
Îndulcitorii
Pacienţii trebuie învăţaţi să consume alimentele în starea lor naturală ,neîndulcite.
8
Există două tipuri principale de îndulcitori:
● Îndulcitorii nutritivi (calorici) includ fructoza, sorbitolul, şi xilitolul.
Îndulcitorii care conţin sorbitol poate avea un efect laxativ.
● Indulcitorii noncalorici de exemplu zaharina.
Aspartamul este combinat cu dextroză, conţine 4 calorii pe pachet şi pierde din puterea de îndulcire consumat cu lichide calde.
Acesulfam-K este, de asemenea combinat cu dextrozǎ şi conţine 1 calorie pe pachet.
Sucraloza, un derivat de glucoză, este non nutritivǎ, de aproximativ 600 de ori mai dulce decât zahărul.
Etichetele produselor alimentare care induc in eroare .
Alimentele etichetate "fără zahăr" pot furniza calorii egale cu cele echivalente din zahăr în cazul în care
acestea sunt realizate cu îndulcitori nutritivi -fructoza, sorbitol, xilitol.
Prin urmare, pentru pierderea în greutate, aceste produse nu pot fi luate în considerare. În plus, pacienţii
nu trebuie să le considere consumabile în cantitǎţi nelimitate, deoarece ele pot duce la valori crescute
ale glucozei în sânge. Pacienţii trebuie avertizaţi cǎ alimentele etichetate „dietetice” pot conţine cantităţi
semnificative de zahăr sau de grăsime.
Pacientul diabetic care urmeazǎ un program de antrenament fizic trebuie sǎ ştie:

● Sǎ foloseascǎ încălţăminte adecvată în timpul exerciţiilor. Sǎ inspecteze cu atenţie picioarele după exerciţii.
● Sǎ evite efectuarea exerciţiilor la temperaturi extreme.
● Sǎ evite exerciţiile în timpul perioadelor de dezechilibru metabolic sau infecții.
Recomandǎri pentru exerciţii

● Programul de exerciţii fizice trebuie individualizat în functie de vârstǎ şi stadiul de boalǎ.
● La persoanele peste 30 de ani ,cu unul sau mai mulţi factori de risc cardiovasculari asociaţi se recomandǎ stabilirea tipului de antrenament fizic
dupǎ efectuarea unui test de efort.
● Programul de exerciţii va fi adaptat la pacienţii cu complicaţii ale diabetului zaharat ,cum ar fi retinopatia, neuropatia şi boli cardiovasculare.
● Creşterea presiuni arteriale în timpul efortului poate agrava retinopatia diabetică şi creşte riscul de hemoragie în corpul vitros sau retină.
● Pacientii cu boli cardiace ischemice, prezintǎ risc de anginǎ de efort sau chiar infarct miocardic, care poate fi silenţios. Antrenamentul fizic al
acestor pacienţi se va iniţia în clinici de recuperare cardiovascularǎ sub strictǎ supraveghere.
● Este importantă evitarea traumatismelor la nivelul extremităţilor inferioare mai ales la pacienţii cu senzaţia de amorţeală, legată de neuropatie.
9
● Tipul de exerciţii şi durata antrenamentului se creşte progresiv. Pentru mulţi pacienţi, mersul pe jos este sigur şi benefic, nu necesită echipament
special, şi poate fi efectuat oriunde.
● Se vor evita eforturile intense mai devreme de 1-2 ore după mesele principale .
● Dacă glicemia este mai mare de 250 mg/dl ,se vor căuta corpii cetonici în urină şi ,dacă sunt prezenţi ,se va renunţa la efort .Dacă glicemia este sub
100 mg /dl , se vor consuma 20 g glucide , înainte de exerciţiul fizic.
● Se va reduce doza de insulină înainte de efort . Întotdeauna bolnavul trebuie să poarte cu sine o cantitate de glucide u şor asimilabile (glucozǎ, zahar
cubic, bomboane).
Persoanele cu diabet tip 2 ,care nu folosesc insulină exogenă şi au o anumită capacitate de a secreta hormon ,nu sunt expuse aceloraşi riscuri dacă
depun efort fizic. Dimpotrivă prin mărirea fixării glucozei de către ţesutul muscular şi inhibarea producţiei hepatice de glucoză, activitatea fizică scade
glicemia .
Înainte de începerea unui program de exerciţii fizice, toţi bolnavii de diabet trebuie examinaţi medical ,în special inima şi vasele de sânge ,rinichii,
ochii, membrele inferioare, sistemul nervos autonom şi sistemul nervos somatic periferic . Bolnavii care prezintă un factor de risc pentru boală coronariană
vor efectua un test de efort ,sub control electrocardiografic şi al tensiunii arteriale.
Automonitorizarea glicemiei
Existǎ mai multe metode de auto-monitorizare a glicemiei. Cele mai multe implică obţinerea unei picături de sânge de la vârful degetului,
aplicarea de sânge pe suprafata unei benzi speciale de reactiv. Aparatele se numesc glucometre. Nivelul glicemiei se afişează automat după o perioadă
scurtă de timp (mai putin de un minut ).
Nivelul normal al glucozei din sânge :
A jeun (pe nemâncate)= 70 – 110 mg %, iar
la 2 h după masă = 100-140 mg %
Verificarea cu regularitate a valorilor glicemiei reprezintă” secretul succesului” în tratamentul de durată al diabetului zaharat .
● Determinarea cu regularitate a valorilor glicemiei ajută la controlul permanent al diabetului.
● Permite însuşirea corectă a dietei şi arată cât de mult poate fi influenţată glicemia de unele alimente.
● Permite efectuarea în bune condiţii a activităţii fizice.
● Arată influenţa unor medicamente asupra glicemiei.
● Confirmă nivelul scăzut al zahărului în sânge (hipoglicemie) care se manifestă prin ameţeli, ”vedere în ceaţă ” ,transpiraţii, tremor, foame exagerată.
● Permite ajustarea dozelor de insulină în cazul hiperglicemiei (polidipsie,poliurie,oboseală,somnolenţă);
● Este extrem de utilă pentru a dovedi că diabetul este bine controlat ,în cazul în care lipsa controlului afectează siguranţa pacientului sau a altor
persoane .(ex .conducători auto) .
Factorii care influenţează valorile glicemiei
10
Ce factori pot creşte glicemia? Ce factori pot scǎdea glicemia ?
-Consumul excesiv de alimente . -Consum insuficient de alimente
-Alimente cu conţinut mare de glucide . -Exerciţiu fizic prea intens .
-Stresul . -Doza mai mare de insulină sau de tablete.
- Infecţii,febră. -Consum de alcool.
-Lipsa exerciţiului fizic .
-Unele medicamente
-Omiterea tratamentului pentru diabet
Aplicarea necorespunzătoare ale sângelui (picături prea mici), distrugerea benzii de reactiv cauzată de căldură sau de umiditate, utilizarea benzilor
expirate pot determina citiri eronate ale glicemiei.
Asistentele medicale joacă un rol important în furnizarea de informaţii cu privire la auto-monitorizarea glicemiei. La fiecare 6 - 12 luni, pacienţii ar trebui să
realizeze o comparaţie a rezultatelor glucometrului cu o determinare a glicemiei din sânge venos.
Frecvenţa auto-monitorizǎrii glicemiei

● Pentru majoritatea pacienţilor care au nevoie de insulină, auto-monitorizarea glicemiei se recomandă ,2-4 ori/zi (de obicei înainte de mese şi la
culcare). Pentru a evalua necesarul de insulinǎ preprandialǎ testarea se efectuează înainte de mese.
● Pacienţii la care nu se administrează insulină, pot fi instruiţi să evalueze nivelul de glucoză din sânge de 2-3 ori/săptămână , inclusiv un test la 2
ore postprandial.
● Pentru toţi pacienţii, testarea este recomandată ori de câte ori hipoglicemia sau hiperglicemia este suspectată.
Pacienţii sunt rugaţi să ţină o evidenţă sau un jurnal al glicemiei.
Instruirea pacientului pentru alegerea corectǎ a locului de administrare subcutanatǎ a insulinei

Locuri de injectare a insulinei:
- La nivelul braţelor, în jumǎtatea externǎ, sub inserţia muşchiului deltoid pânǎ la o lǎţime de palmǎ deasupra cotului.
- La nivelul coapselor, în jumǎtatea anteroexternǎ, la un lat de palmǎ sub articulaţia coapsei pe bazin şi deasupra genunchiului.
- La nivelul abdomenului, evitând zona centurii şi 2.5 cm în jurul ombilicului.
- Cadranul superoextern al feselor ( unde se fac şi injecţiile intramusculare).
- Importantǎ este necesitatea de a roti la câteva zile locul de injecţie; într-o anumitǎ zonǎ se vor face injecţiile la distanţǎ de aproximativ 2.5 cm.
11
Ajutaţi copilul sǎ depǎşeascǎ teama de injecţii: implicaţi-l în desfǎşurarea procedurii, explicaţi necesitatea acesteia, face-ţi ca totul sǎ parǎ un plan de
acţiune a unui joc.
Atenţie la factorii care pot influenţa terapia cu insulinǎ: exerciţiul fizic neregulat, sau prea intens poate determina hipoglicemie; este recomandat un
nivel constant şi moderat de activitate fizicǎ, cu aproximativ aceeaşi duratǎ şi intensitate. Frecvent sunt necesare suplimente glucidice înaintea
antrenamentului fizic şi chiar scǎderea dozei de insulinǎ administrate anterior. În timpul infecţiilor intercurente acute şi a decompensǎrii DZ poate fi
necesarǎ creşterea temporarǎ a dozelor de insulinǎ.
Tehnica evaluǎrii glicemiei trebuie învǎţatǎ şi demonstratǎ de cǎtre pacient şi aparţinǎtori: determinarea glicemiei se face de patru ori pe zi, înaintea
fiecǎrei mese principale şi seara la culcare. În cursul perioadelor de hipoglicemie sau intervenţiei unor alti factori (stres, efort fizic, infecţii, ş.a) determinǎrile
pot fi mai frecvente; este important ca pacientul sǎ stǎpâneascǎ bine tehnica monitorizǎrii glicemiei (se va explica copilului cât de importantǎ este
cunoaşterea valorilor glicemiei în dinamicǎ pentru un bun control al bolii) şi sǎ înregistreze valorile mǎsurate într-un jurnal pe care-l va prezenta medicului
la controalele medicale.
Pentru reacţiile hipoglicemice se poate administra glucagon 0.5-1 mg i.m sau s.c; evaluaţi rǎspunsul terapeutic.
Adresaţi pacientul (dacǎ acesta este copil sau acceptǎ cu greu situaţia sa de bolnav cronic, terapia cu insulinǎ) unui psiholog. DZ insulino-dependent
este boala în care controlul şi terapia depind în cea mai mare mǎsurǎ de pacient, de cunoştinţele acestuia despre monitorizarea clinicǎ, dietǎ şi modul de
manipulare a insulinoterapiei. Un bun control al bolii asigurǎ o viaţǎ aproape fǎrǎ restricţii de activitate curentǎ.
In plus faţǎ de aspectele descrise educaţia pacientului diabetic mai necesitǎ instruirea pentru recunoaşterea complicaţiilor acute (hipoglicemia,
coma diabeticǎ) și atitudinea terapeutică imediată a acestora.
Hipoglicemia
- Scǎderea bruscǎ a glicemiei sub 50-60 mg/dl.
- Cauze: supradozarea insulinei, alimentaţie insuficientǎ, efect advers la unele antidiabetice orale, efort fizic.
- Simptome: tremurǎturi, nervozitate, transpiraţii, palpitaţii, senzaţia imperioasǎ de foame, cefalee, vorbire greoaie; în forme severe pot apǎrea
convulsii şi pierderea cunoştinţei. La pacienţii cu neuropatie autonomǎ simptomele pot fi diminuate sau absente debutul fiind brusc cu pierderea
conştienţei.
- Tratamentul se face urgent: 15 grame de glucide concentrate ( 3-4 tablete de glucozǎ, 6-10 bomboane, apa cu 2 linguri de zahǎr, 2-3 linguri ţe de
miere); dacǎ simptomele persistǎ mai mult de 15 minute dupǎ administrarea glucidelor sau glicemia la 15 min este < 70 mg/dl se vor administra
încǎ 15 gr. glucide din cele de mai sus.
12
- Dacǎ pacientul nu poate înghiţi sau este inconştient: 25-50 ml glucozǎ 50% intravenos sau 1 mg glucagon intramuscular sau subcutanat. ! Atenţie,
dupǎ administrarea glucagonului pot trece pânǎ la 20 de minute pânǎ când pacientul îşi recapǎtǎ conştienţa.
- Dacǎ simptomele dispar pacientul se va alimenta în urmǎtoarele 30 de minute cel puţin o gustare formatǎ din proteine şi glucide.
Coma diabetică necesită tratament urgent în spital. Se manifestă cu semne de deshidratare: limba uscată, prăjită, depozit lingual alb gălbui,
tegumente uscate, tahicardie, hTA, oligurie, greţuri, vărsături, dureri abdominale. Hiperglicemia este de obicei > 300 mg/dl poate ajunge pânǎ la 1000
mg/dl.
Sfaturi pentru îngrijirea piciorului diabetic
1. 1. Inspecţia zilnică a piciorului :

● Verificaţi picioarele în fiecare zi pentru tăieturi , vezicule, pete roşii, şi umflături.
● Utilizaţi o oglindă pentru a verifica tălpile picioarelor sau cere ajutor unui membru al familiei .
2.Păstrarea unei igiene corespunzătoare a picioarelor
● Spǎlaţi picioarele cu apă călduţă, nu fierbinte.
● Uscaţi-vă picioarele bine.
● Nu verificaţi temperatura apei cu piciorul
3..Păstrează pielea moale şi netedă
● Aplicaţi un strat de loţiune pe tălpi şi pe vârfurile degetelor,dar nu între degete .
4.Îndepărtaţi bătăturile uşor
● Foloseşte o piatră ponce pentru a îndepărta bătăturile.
5.Tăiaţi unghile în fiecare săptămână sau când este nevoie
● Aranjaţi unghiile cu o pilă de unghii,niciodată cu foarfeca .
6.Purtaţi pantofi şi şosete tot timpul.
● Nu mergeţi niciodată desculţ.
● Purtaţi pantofi comfortabili în care să vă simţiţi bine şi care să vă protejeze picioarele.
● Asiguraţi-vă întotdeauna înainte să vǎ încălţaţi că nu se află nici un obiect în pantofi .
7.Protejaţi-vă picioarele de căldură şi frig
● Purtaţi pantofi pe plajă sau pe pavaj fierbinte.
● Purtaţi şosete în timpul nopţii dacă simţiţi că vă este frig .
8.Păstrează circulaţia sângelui la picioare .
● Ridică picioarele mai sus atunci când şezi.
● Ridică-ţi gleznele sus şi jos timp de 5 minute ,de 2 sau 3 ori pe zi.
13
● Nu staţi picior peste picior pentru o perioadă mai lungă de timp.
● Nu fumaţi !!.Fumatul provoacă leziuni la nivelul vaselor mici ,duce la amputaţii.
9. Contactaţi-vă medicul dacă:
● O rană,inflamaţie,pustulă sau umflătură, nu se vindecă după o zi.
● Nu utiliza medicamente sau remedii naturiste din propria iniţiativă.
Întrebare complement simplu*

Apariția hipoglicemiei este favorizată de următoarele, cu excepția:
A. Supradozarea insulinei.
B. Efort fizic intens
C. Infecție acută
D. Alimentație insuficientă
E. Consum excesiv de alcool
Întrebare tip complement multiplu

Educația pacientului cu diabet zaharat trebuie să cuprindă următoarele aspecte:
14
A. Cunoașterea regimului alimentar.
B. Cunoasterea măsurilor de igienă pentru prevenirea infecțiilor.
C. Cunoașterea restricțiilor referitoare la consumul de lichide pentru prevenirea edemelor
D. Cunoașterea măsurilor de tratament a hipoglicemiei.
E. Auto-monitorizarea glicemiei

Care dintre următoarele pot fi cauză de hiperglicemie?
A. Consumul excesiv de alimente conţinut mare de sare.
B. Stresul .
C. Infecţii,febră.
D. Exerciţiul fizic în exces după administrarea insulinei.
E. Omiterea tratamentului pentru diabet
15
Plan de îngijire în respirația ineficientă și afectarea schimbului de gaze
Alterarea schimbului de gaze ca urmare a oxigenării insuficiente a sângelui

Definiţie: Afectarea respiraţiei celulare ca urmare a diminuării schimbului de gaze şi transportului inadecvat al oxigenului şi dioxidului de carbon la ţesuturi.
Cauzată de (E): afecțiuni pulmonare și cardiovasculare, reacții alergice, fumat, infecții, obstrucția căilor aeriene...
- Modificarea frecvenţei şi amplitudinii respiraţiilor, dispnee.

- Oboseală, letargie, iritabilitate.
- Confuzie, cefalee matinală, alterarea statusului mental.
- Cianoză, bătăi ale aripilor nazale, tiraj costal prin solicitarea musculaturii respiratorii accesorii.
- Hipoxie, hipoxemie, scăderea pH-ului sanguin, modificarea gazelor sanguine arteriale (acidoză respiratorie).
Se notează în foaia de observaţie a pacientului:
- Simptomele raportate de pacient: de exemplu, ameţeli, teamă, palpitaţii, ş.a.

- Observaţiile referitoare la capacitatea de efort a pacientului.
- Rezultatele monitorizării clinice şi a investigaţiilor efectuate, care influenţează îngrijirile acordate.
- Răspunsul pacientului la intervenţiile nursei, pentru fiecare în parte.
1
Evaluare-monitorizare Intervenţii Rationale Rezultatele intervenţiilor
(numerele din paranteze
● Funcţia respiratorie: 1. Dacă pacientul este imobilizat la pat: 1. Previne accidentele prin
corespund intervenţiilor
frecvenţa şi amplitudinea asiguraţi o poziţie comfortabilă, protejaţi de cădere; prevenirea
efectuate în urma cărora
respiraţiilor, simetria căderi prin ridicarea apărătorilor laterale ale atelectaziei, escarelor;
se evaluează un rezultat).
mişcărilor toracice, patului; schimbaţi frecvent poziţia pacietului favorizează clearance-ul
caracterul tusei şi în pat, încurajaţi-l şi instruiţi-l să facă exerciţii secreţiilor bronşice. ● Activitatea zilnică
expectoraţiei. de respiraţie şi tuse controlată la fiecare 4 poate fi efectuată
● Funcţia cardiovasculară: ore. 2. Previne hipotensiunea fără oboseală
culoarea şi temperature 2. Dacă pacientul este mobilizabil: înstruiţi ortostatică; previne excesivă. (2,3)
tegumentelor, frecvenţa pacientul să se ridice încet din poziţia culcat, traumatismele prin ● Ventilaţia
şi ritmul cardiac, TA. dacă acuză ameţeli susţineţi pacientul atunci cădere. pulmonară este în
● Status neurologic; când se deplasează înafara patului. limite acceptabile
orientarea temporo- 3. Alternaţi perioadele de activitate cu cele de 3. Activitatea fizică creşte (5)
spaţială, nivel de odihnă; planificaţi activităţile zilnice astfel necesarul de oxigen al ● Pacientul
conştienţă, activitate încât să evitaţi solicitarea fizică excesivă, în organismului care nu cunoaşte şi aplică
mentală. funcţie de toleranţa pacientului la efort. poate fi suplinit în caz de măsurile de
● Capacitatea de mişcare, 4. Asiguraţi igiena orală şi generală. insuficienţă respiratorie. prevenţie şi
de a-şi desfăşura 5. Monitorizaţi semnele vitale. Raportaţi 4. Previne apariţia infecţiilor tratamentul
activităţile zilnice de medicului valorile anormale. orale, tegumentare. recomandat. (8)
îngrijire, de a profesa. 5. Modificări ale acestor
2
parametrii pot semnifica
6. Administraţi medicaţia/oxigen conform agravarea bolii, apariţia
prescripţiei medicului. complicaţiilor.
7. Aspirarea secrețiilor și administrarea
lichidelor pentru a scădea vâscozitatea
8. Creşte complianţa
secrețiilor.
pacientului şi a îngrijitorului
8. Instruiţi pacientul despre continuarea în
acestuia la terapie.
siguranţă a măsurilor de îngrijire la domiciliu:
- Avantajele renunţării la fumat.
- Administrarea medicamentelor – doză,
ritm de administrare, posibile efecte
adverse).
- Continuarea exercițiilor respiratorii la
domiciliu.
3
Diagnostic de nursing: alterarea schimbului de gaze ca urmare a inhalǎrii cronice de toxine- fumat
Scop: ameliorarea schimbului de gaze
Intervenţiile nursei Rationale Evaluarea rezultatelor intervenţiilor
1. Evaluarea statutului de fumǎtor al Renunţarea la fumat reprezintǎ cea mai Pacientul conştientizeazǎ rolul nefavorabil al
pacientului şi familiei. Explicaţi eficientǎ metodǎ terapeuticǎ în BPOC. fumatului, poate specifica toxinele la care este
necesitatea renunţǎrii la fumat şi Continuarea fumatului creşte considerabil expus continuând sǎ fumeze, ştie unde sǎ se
relaţia dintre fumat şi boalǎ.Oferiţi morbiditatea şi mortalitatea în BPOC şi adreseze pentru consiliere antifumat şi aderǎ
pacientului şi familiei informaţii reprezintǎ un factor de risc pentru cancer la un program de intervenţii antifumat.
despre efectele nefavorabile ale pulmonar.
fumatului şi îndrumaţi-l spre
organizaţii (centre) care-I pot oferi
suport şi consiliere pentru a renunţa la Monitorizeazǎ anunţurile publice referitoare la
fumat. calitatea aerului şi reduce expunerea la
2. Evaluarea expunerii la alţi agenţi poluanţi în momentele de poluare excesivǎ.
poluanţi din mediu înconjurǎtor- la
locul de muncǎ, la domiciliu- smog,
fum din arderea unor combustibili,
agenţi chimici volatili. Explicaţi
necesitatea diminuǎrii expunerii la
aceştia, recomandaţi schimbarea
locului de muncǎ dacǎ este
necesar,evitarea expunerii la
temperature extreme, altitudine
ridicatǎ, urmǎrirea calitǎţii aerului
monitorizatǎ de serviciile publice.
4
bronhopneumopatie cronică obstructivă, astm bronșic
Diagnostic de nursing: alterarea schimbului de gaze ca urmare a unei afecțiuni respiratorii cronice - bronhopneumopatie cronică obstructivă, astm bronșic
Scop: ameliorarea schimbului de gaze
1. Administarea medicaţiei Bronhodilatatoarele dilatǎ cǎile aeriene; Pacientul ;

bronhodilatatoare, preferabil pe cale Dozele administrate variazǎ în funcţie de
inhalatorie, monitorizând efectele -conştientizeazǎ şi ştie sǎ explice de ce sunt
rǎspunsul clinic la tratament.
secundare ale acesteia- tahicardie, necesare medicamentele bronhodilatatoare.
aritmii, hiperexcitabilitate nervoasǎ, -are frecvenţa cardiacǎ şi respiraţia normale,
greţuri, vǎrsǎturi. este vigil.
Invǎţaţi pacientul cum sǎ utilizeze corect un
MDI sau alt dispozitiv de administare a Administarea medicaţiei bronhodilatatoare - declarǎ ameliorarea dispneei iar la
medicaţiei ( disc, spacer, nebulizator) prin MDI cu spacer este cea mai cost-eficientǎ. spirometria de repaus se constatǎ ameliorarea
VEMS (fluxului de aer expirat maximal).
2. Evaluaţi eficienţa terapiei :
Administrarea combinatǎ a medicaţiei cu
ameliorarea dispneei, wheezingului, -Ştie sǎ utilizeze şi sǎ cureţe dispozitivul de
bronhodilatatoare administrate prin aerosoli
fluidizarea secreţiilor bronşice, administrare a medicaţiei.
reducerea anxietǎţii. Asiguraţi-vǎ cǎ este utilizatǎ frecvent pentru controlul
medicaţia se administreazǎ înainte de exacerbǎrilor bolii. -demonstreazǎ correct tehnica respiraţiei
mese pentru a reduce senzaţia de diafragmatice şi tusea controlatǎ.
greaţǎ şi obosealǎ determinatǎ de -utilizeazǎ corect echipamentul de
alimentaţie. administrare a O2.
3. Instruiţi şi încurajaţi pacientul sǎ
execute exerciţiile de respiraţie Aceste tehnici utilizate repetitiv amelioreazǎ -Pulsoximetria şi/sau ABG se amelioreazǎ în
diafragmaticǎ şi tuse controlatǎ. ventilaţia şi favorizeazǎ eliminarea secreţiilor. dinamicǎ.
4. Administraţi oxigen dupǎ prescripţia
medicului. Explicaţi pacientului -demonstreazǎ utilizarea corectǎ a MDI.
importanţa administrǎrii O2, evaluaţi Oxigenul corecteazǎ hipoxemia. Este necesarǎ
eficienţa oxigenoterapiei prin:
monitorizarea atentǎ a fluxului de O2
- Prezenţa/absenţa semnelor de
hipoxemie- anunţaţi medicul dacǎ administrat şi efectele clinice ale acestuia.
5
pacientul prezintǎ stare de agitaţie Pacienţii cu BPOC necesitǎ de obicei O2
sau somnolenţǎ excesivǎ, administrat în flux scǎzut – 1-2 litri/minut.
anxietate, cianozǎ sau tahicardie. Pulsoximetria şi determinarea în dinamicǎ a
- Analizaţi valorile gazelor sanguine
ABG ne orienteazǎ oxigenoterapia pentru
şi comparaţi-le cu cele
iniţiale.Dupǎ recoltarea de sânge atingerea şi menţinerea PaO2 normale.
prin puncţie arterialǎ pentru Valorile SpO2 determinate prin pulsoximetrie
determinarea ABG menţine-ţi 30 devin inutilizabile dacǎ pacientul continuǎ sǎ
minute compresiunea locului de fumeze, deoarece monoxidul de carbon din
puncţie pentru a preveni fumul de ţigarǎ determinǎ saturarea
hemoragia şi formarea de hemoglobinei.
echimoze .
- Monitorizaţi saturaţia arterială O2
prin pulsoximetrie.
- Explicaţi pacientului de ce este
interzis fumatul când se utilizeazǎ
O2.
6
Diagnostic de nursing: respiraţie ineficientǎ
Respirația ineficientă se manifestă în principal prin scăderea amplitudinii și creșterea frecvenței respirației asociată cu anxietate.
Cauzată de (E): infecție, obstrucția căilor respiratorii, durere, medicație sedativă, secreții bronșice în exces.
Manifestată prin (S): tuse ineficientă, creșterea frecvenței și diminuarea amplitudinii respiratorii, wheezing, tiraj, cornaj, cianoză...
Scop: ameliorarea respiraţiei
1. Monitorizarea frecvenței respiratorii, Tehnicile de respirație controlată permit Pacientul prezintă parametri respiratori
amplitudinea respirației și efortul pacientului să respire mai eficient; ajutǎ la ameliorați, saturația arterială a oxigenului se
respirator. prelungirea expirului şi reduce spaţiul mort menține peste 90%.
2. Monitorizarea culorii tegumentelor, (air-trapping)
saturația arterială a oxigenului prin
pulsoximetrie.
Pacientul practicǎ respiraţia diafragmaticǎ,
3. Administrarea medicației și oxigenului
Planificarea activitǎţilor permite desfǎsurarea respiraţia cu buze semideschise cǎnd
la recomandarea medicului.
4. Aspirarea secrețiilor bronșice la acestora fǎra efort prea mare. dispneizeazǎ sau în cursul activitǎţilor pe care
nevoie. le desfǎşoarǎ.
5. Asigurarea unei poziții confortabile.
6. Stimularea aportului de lichide care să
favorizeze fluidificarea secrețiilor și Işi planificǎ activitǎţile curente şi prezintǎ
expectorația. ameliorarea efortului respirator în timpul
7. Invaţǎ pacientul tehnica respiraţiei desfǎşurǎrii acestora.
diafragmatice şi cu buzele
semideschise. Utilizazǎ trainingul respirator.
8. Invaţǎ pacientul sǎ alterneze
perioadele de activitate cu perioadele
de odihnǎ. Dacǎ poate lǎsaţi pacientul
sǎ se spele, sǎ se bǎrbiereascǎ, sǎ se
alimenteze singur.
9. Training inspirator dacǎ este
7
recomandat.
8
Care dintre următoarele manifestări nu este caracteristică diagnosticului de afectare a schimbului de gaze la nivel pulmonar:
A. Modificarea frecvenţei şi amplitudinii respiraţiilor, dispnee.
B. Oboseală, letargie, iritabilitate.
C. Confuzie, cefalee matinală.
D. Febra.
E. Cianoza
Întrebare complement multiplu

Intervențiile nursei pentru îngrijirea pacientului cu respirație ineficientă cuprind următoarele:
A. Monitorizarea frecvenței respiratorii, amplitudinea respirației și efortul respirator.
B. Monitorizarea culorii tegumentelor, saturația arterială a oxigenului prin pulsoximetrie.
C. Administrarea medicației și oxigenului la recomandarea medicului.
D. Controlul glicemiei înainte de fiecare masă și administrarea insulinei.
E. Asigurarea repausului obligatoriu la pat.

Care dintre următoarele afirmații referitoare la alterarea schimbului de gaze ca urmare a unei afecțiuni respiratorii cronice sunt adevărate:
A. Oxigenul corecteazǎ hipoxemia.

B. Pacienţii cu BPOC necesitǎ de obicei O2 administrat în flux scǎzut – 1-2 litri/minut.
C. Administarea medicaţiei bronhodilatatoare se face preferabil pe cale orală.
D. Monitorizarea saturaţiei arteriale a O2 se face prin pulsoximetrie.
E. Alterarea schimbului de gaze este consecința anxietății pacientului.
9
Diagnostic de nursing INTOLERANTA LA EFORT
Definitie (P): Oboseală extremă sau alte simptome cauzate de activităţi uzuale.
Caracteristici definitorii (E): probleme cardio - circulatorii şi/sau respiratorii acute sau cronice; anemie,depresie, stres, imobilizare prelungită,
vârsta înaintată, malnutriție, efect secundar al medicamentelor administrate, ș.a.
Simptome (S): Pacientul acuză oboseală, senzaţie de slabiciune, nu este capabil să finalizeze activități uzuale, apariția la solicitare fizică a dispneei,
tahicardiei și creșterea sau scăderea tensiunii arteriale.
Obiectivele de nursing sunt:
- Conservarea energiei și a capacității de autoîngrijire; creșterea toleranței la efort prin tratament și kinetoterapie pentru a asigura o bună
calitate a vieții pacientului.
Evaluare Intervenţii Raţionale Rezultatele

intervenţiilor
(numerele din paranteze
corespund intervenţiilor
efectuate în urma cărora
se evaluează un rezultat).
● Istoricul bolilor 1.Discută cu pacientul necesitatea de a fi activ. 1.Comunică pacientului că activitatea fizică ii va Pacientul isi exprima
cardiovasculare/respiratorii. imbunătăţi starea fizică şi psihosocială. dorinta de a-şi ameliora
● Frecvenţa şi amplitudinea 2.Identifică activităţiile pe care pacientul le capacitatea de efort.
respiraţiilor la repaus şi efort, consideră utile. 2.Pentru a motiva pacientul să fie mai activ ( 1,2,3,7)
rezultatele explorărilor
funcţionale respiratorii, rezultatele 3.Incurajează pacientul să participe la .3Creşte complianţa pacientului la programul de Pacientul întelege
determinărilor pentru gaze planificarea activităţilor de recuperare fizică. recuperare cardiovasculară. necesitatea de a creşte
sanguine arteriale. treptat nivelul de efort
● Frecvenţa şi ritmul cardiac, fizic. (1,4,5,6,7,9)
tensiunea arterială la repaus şi 4.Instruieşte şi ajută pacientul să alterneze 4.Pentru a reduce consumul de oxigen ş senzaţia de
efort, hemoleucograma, perioadele de odihnă cu cele de activitate. oboseală.
Pacientul identifică
rezultatele testului de efort factorii modificabili ce
monitorizat ECG. 5.Identifică şi limitează factorii ce reduc 5. Ajută la creşterea nivelului de activitate.
toleranţa la efort. cauzează oboseala.
● Percepţia pacientului despre (5,7,8,9)
toleranţa sa la efort. 6.Pulsul, TA, respiraţia trebuie să revină la valorile
? Care este nivelul de cunoştinţe al 6.Monitorizează funcţiile vitale în timpul de repaus la câteva minute de la încetarea efortului.
pacientului despre boală. efortului. Tensiunea arterială, pulsul
? Este pacientul informat şi doreşte să si respiraţia ramân in
7.Aceste măsuri reduc metabolismul celular şi limitele recomandate de
aplice măsurile terapeutice 7.Invaţă pacientul cum să reducă efortul depus în consumul de oxigen.
necesare menţinerii şi/sau medic în cursul
cursul activităţiilor uzuale- de ex: să se îmbrace antrenamentului fizic şi al
ameliorării capacităţii de efort. stând pe un scaun, să utilizeze haine care se altor activităţi fizice.
îmbracă uşor, să încalţe pantofi fără şireturi, etc. (4,6,7,8,10)
8 Exerciţiile fizice practicate cu regularitate
8.Invaţă pacientul exerciţii zilnice pentru ameliorează respiraţia şi permit creşterea Pacientul este mulţumit de
creşterea forţei şi rezistenţei fizice. progresivă a efortului fizic. progresul înregistrat cu
fiecare nivel nou de
9.Conferă pacientului independenţă în desfăşurarea activitate atins. (2,3,7,8,9)
activităţilor uzuale.
9.Susţine şi incurajează pacientul să efectueze Pacientul demonstrează
exerciţii fizice şi activităţi indiferent de limitele 10. Participarea la planificarea îngrijirilor asigură cunoaşterea măsurilor
fizice ale acestuia. complianţa la terapie. necesare pentru
conservarea energiei pe
10. Inainte de externare, stabiliţi împreună cu durata activitatiilor
pacientul şi îngrijitorul acestuia un plan de zilnice. (7)
activităţi fizice care să fie continuate la domiciliu
pentru a menţine sau/şi a creşte capacitatea de Pacientul ştie ce
efort fizic; De exemplu, instruieşte determină simptomele de
pacientul/îngrijitorul cum să-şi monitorizeze intoleranţă la efort, le
pulsul în cursul efortului, cum să recunoască asociază cu oxigenarea
semnele clinice ale hipoxiei şi necesităţii de a-şi insuficientă şi necesitatea
administra oxigen, cum să utilizeze echipamentul ameliorării deficitului de
de administrare a O2. oxigen.(4,5,7, 8,9,10)
- Percepţia pacientului despre necesitatea ameliorării capacităţii de efort.

- Priorităţile pacientului în efectuarea activităţilor selectate.
- Efectele fizice descrise de pacient apărute în cursul sau după efectuarea exerciţiilor fizice.
- Observaţiile nursei despre modificările survenite în cursul desfăşurării antrenamentului fizic.
- Măsurile adoptate de pacient pentru conservarea energiei în timpul activităţilor desfăşurate.
- Ce noi activităţi fizice este capabil pacientul să facă.
- Evaluarea pentru fiecare rezultat aşteptat în urma intervenţiilor efectuate.
Diagnostic de nursing SCADEREA DEBITULUI CARDIAC
Definitie (P): inima nu asigură un debit sanguin adecvat pentru a satisface cerintele metabolice ale corpului.
Cauzată de (E): boli cardiace, boli pulmonare, scăderea volumului sanguin,medicamente
● Caracteristici definitorii (S):
● Oboseala, ameţeli, vertij, sincopa, durere toracică.
● Tegumente reci, umede, palide sau cianotice.
● Puls periferic diminuat, aritmii.
● Hipotensiune arterială.
● Dispnee; modificarea zgomotelor respiratorii normale.
● Distensia venelor jugulare.
● Modificări ale statusului mental.
Evaluare Intervenţii Raţionale Rezultate
● Status mental: orientarea temporo- 1. Monitorizarea pulsului la apex şi artera 1. Pentru a detecta ● Pacientul este stabil
spaţială, nivelul de conştienţă. radială. Raportarea imediată a detectării precoce apariţia hemodinamic. Pulsul si
● Status cardiovascular: istoricul de anomaliilor pulsului. aritmiei. tensiunea arterială se menţin
boală cardiovasculară, istoric de în limite normale. (1,2,3,4)
aritmii şi sincopă, distensia venelor 2. Notaţi ritmul pulsului cel puţin o dată pe 2. Aritmiile pot indica ● Tegumentele se menţin calde
jugulare, reflux hepatojugular, ritmul tură si raportati apariţia unui puls complicatii care şi uscate. (3)
şi frecvenţa cardiacă, zgomote neregulat. necesita interventii ● Episoadele de dispnee se
cardiace, TA, pulsul periferic, ECG, terapeutice de urgenţă. erduc sau dispar. (4,5)
test de fort monitorizat ECG, ● Absenţa ameţelilor/sincopei.
ecocardiograma, digoxinemia, 3. Pielea rece si umeda (6)
aspectul tegumentelor- culoare, 3. Evaluaţi temperatura şi aspectul poate indica scaderea ● Pacientul nu acuză dureri
temperatură, turgor. tegumentelor. debitului cardiac. toracice. (7,8,9)
● Status respirator: frecvenţa şi ● Pacientul practică tehnicile
amplitudianea respiraţiilor,murmur 4. Evaluarea statusului respirator. 4. Raluri de stază şi de reducere a stresului la
vezicular, zgomote supraadăugate, Raportati dispneea sau starea de agitaţie. apariţia dispneei pot fiecare 2 ore. (10,11)
radiografia pulmonară, gaze sanguine indica edemul ● Debitul cardiac rămâne
arteriale. 5. Administrati oxigen după prescripţia pulmonar. adecvat. (1)
● Funcţia renală:greutatea, aportul şi medicului. ● Pacientul nu prezintă aritmii.
eliminările de lichide, densitatea 5. Ameliorarea (1,2,12,16)
urinii şi conţinutul de electroliţi. 6. Raportaţi apariţia ameţelilor sau a oxigenării miocardului. ● Pacientul intelege
sincopei . simptomele, dieta,cum să-şi
administreze medicamentele
6. Acestea pot indica şi nivelul de activitate
hipoxia cerebrala. recomadat. (13,14,15,16)
7. Instruiţi pacientul să raporteze imediat
apariţia durerii toracice. 7.Durerea toracică
poate fi cauzată de
8. Instruieşte şi ajută pacientul să evite hipoxia miocardului sau Creşrea nivelului de cunoştinţe
suprasolicitarea fizică. infarct. despre boală şi terapia
acesteia,asigură complinaţa
8.Oboseala fizică creşte pacientului şi a aparţinătorilor la
necesarul de O2 al îngrijirea pe termen lung.
9. Schimbaţi frecvent poziţia pacientului inimii..
în pat/fotoliu.
9.Asigură confortul
pacientului; previne
reacţia simpatică şi
tahicadia.
10. Invatati pacientul tehnici de reducere a 10. Pentru reducerea

stresului. anxietatii si evitarea
complicatiilor cardiace.
11. Reamintiti pacientului sa practice
tehnicile de reducere a stresului la fiecare 11. Pentru învăţarea
2 ore cât timp este treaz tehnicilor pe durata
internarii.
12. Administrarea medicamentelor
prescrise. Cunoaşterea şi monitorizarea
efectelor adverse.
13.Instruiti pacientul sa evite incordarea in

timpul defecaţiei, combaterea 13. Poate cauza
constipației. Administrarea laxativelor brahicardie si scaderea
prescrise. debitului cardiac.
15. Respectarea planului de îngrijiri 15. O echipă de

medicale recomandat. îngrijire asigură o
calitate superioară
16. Invatati pacientul despre simptomele terapiei.
ce trebuiesc raportate imediat - durerea
in piept, palpitatiile, slabiciunea, ametelile, 16. Acestea permit
sincopa, dieta recomandată, pacientului şi
medicamentele necesare (nume, doza, aparţinătorului să
mod de administrare, posibile efecte contribuie activ la
adverse) şi activităţile fizice permise. planul de îngrijire pe
termen lung şi ajută
pacientul să ia decizii în
cunoştiinţă de cauză
asupra starii de
sanatate.
17. Cântarirea pacientului, zilnic inaintea
micului dejun. Măsurarea si inregistrarea 17. scăderea debitului
aportului de lichide şi diurezei. Evaluarea cardiac se asociază cu
edemelor declive/regiunea sacrată dezechilibru volemic (în
(pacient imobilizat la pat). exces)
- Simptomele pacientului.
- Observaţiile rezultate din examinarea fizică.
- Apariţia durerii toracice – caracter, durată, localizare, intervenţia terapeutică.
- Toleranţa pacientului la efort.
- Intervenţiile nursei pentru controlul şi monitorizarea simptomelor, răspunsul la tratamentul instituit.
- Educaţia pacientului referitoare la autoîngrijire.
- Evaluarea rezultatelor aşteptate.
Diagnostic de nursing ANXIETATE
Definitie(P): Sentiment de discomfort, teamă fără o cauză aparentă, însoţită de un raspuns autonom; nelinişte cauzată de anticiparea unui pericol;
Cauzată de (E): starea de boală, durere, nesiguranța fizică, economică, ș.a.
Caracteristici definitorii (S):
● Modificarea afectivităţii: pacientul este nervos, neliniştit, îngrijorat, focusat pe problema de sănătate.
● Modificări ale comportamentului: atenţie şi productivitate scăzută, uită uşor, evitarea contactului vizual, apar ticuri nervoase (cum ar fi
mişcări repetitive cu picioarele sau mâinile).
● Afectare cognitivă: confuzie, uitarea, tulburări de atenţie, scăderea percepţiei mediului.
● Obiectiv pot apărea tremurături, insomnie, tahicardie, tahipnee, dilatarea pupilelor, transpiraţii excesive, pierderea vocii, congestia feţei.
Evaluare Intervenţii Rationale Evaluarea rezultatelor
● Percepţia bolii de 1. În spital limitarea vizitatoriilor pentru 1. Asigurarea odihnei, liniştii, un ● Pacientul discută despre
către pacient, situaţii evitarea situaţiilor stresante; solicitaţi mediu ambiental terapeutic. anxietate şi cauzele
stresante recente, pacientul cât mai puţin, numai când acesteia. (4)
schimbări majore ale este necesar. 2. Asigură starea de bine şi oferă ● Pacientul doarme şi se
vieţii. 2. Asiguraţi necesităţile fizice ale pacietului siguranţa că va fi hrăneşte normal. (1,2,3)
● Starea mentală: pacientului; oferiţi mese nutritive, bine îngrijit. ● Pacientul descrie activităţi
nivelul de axietate, asiguraţi un somn comfortabil. 3. Ajută pacientul să se relaxeze care reduc anxietatea. (6)
calitatea somnului, 3. Administraţi medicaţia prescrisă. în perioadele de maximă ● Pacientul comunică cu
comportament de anxietate. membrii familiei,
evitare, consum personalul medical implicat
crescut de alcool, 4. Comunică cu pacientul. Evalueaza 4. Pentru a-l ajuta să identifice în îngrijirea sa, participă la
droguri. cunoştinţele acestuia despre situaţia cauzele şi reacţiile anxioase. luarea decizilor
● Abilitatea de a actuală şi încurajează-l să discute terapeutice.(6,7,8,10)
desfăşura activităţile cauzele anxietăţii. ● Pacientul practică tehnicile
zilnice, de a se adapta 5. Oferiţi pacientului explicaţii clare de relaxare recomandate.
la problemele ivite. despre terapie. 5. Pentru evitarea informării (9)
● Starea de sănătate, 6. Incurajaţi pacientul să identifice şi să excesive. ● Pacientul înţelege cauzele
evaluarea statusului participe la activităţi pe care le 6. Asigură sentomentul de control anxietăţii, cooperează cu
cardiovascular, consideră comfortabile. asupra situaţiei. personalul medical fără să
respirator, 7. Asiguraţi cooperarea pacientului şi prezinte semne de
neurologic, digestiv şi membrilor familiei la luarea decizilor 7. Creşte încrederea în anxietate severă ; acceptă
nutriţional. referitoare la îngrijire. capacităţile proprii de îngrijire. ajutorul oferit de serviciile
● Simptome fizice de 8. Susţineţi efortul familiei de a corecta de sănătate mentală.
anxietate. comportamentul anxios al pacientului. 8. Pentru a reduce anxietatea (4,5,7,9,10,11)
● Sistemele de suport Dacă este util, permiteţi extravizite din lor , precum şi a pacientului.
disponibile, inclusiv partea acestora.
membrii familiei, 9. Invaţaţi pacientul tehnici de relaxare
prietenii,biserica şi ce trebuiesc efectuate cel puţin o dată 9. Pentru restabilirea echilibrului
asociaţii locale de la 4 ore cât este treaz. psihologic si fizic.
suport pentru 10. Oferiti pacientului oportunitatea de a
îngrijirea sănătăţii. discuta problemele de sănătate cu alţii 10. Oferă siguranţă şi suport
care au probleme similare. psihic.
11. Adresaţi pacientul serviciilor
comunitare din zonă specializate în
sănătate mentală. 11. Asigură continuitatea
îngrijirilor specifice ameliorării
stării psihice.

● Afirmaţiile pacientului despre anxietate si motivele acesteia.
● Semnele fizice de anxietate observate.
● Intervenţiile nursei pentru reducerea anxietăţii.
● Raspunsul pacientului la intervenţii.
● Comportamentul pacientului si declaraţiile acestuia ce indică capacitatea lui de a reduce anxietatea.
● Dorinţa familiei de a participa la îngrijirea pacientului .
● Evaluarea fiecărui rezultat aşteptat.

Diagnosticul de nursing „intoleranță la efort” determină următoarele intervenții din partea nursei, cu excepția:
A. Asigurarea imobilizării la pat până la recuperarea capacității fizice.
B. Identifică activităţiile pe care pacientul le consideră utile.
C. Incurajează pacientul să participe la planificarea activităţilor de recuperare fizică.
D. Instruieşte şi ajută pacientul să alterneze perioadele de odihnă cu cele de activitate.
E. Identifică şi limitează factorii ce reduc toleranţa la efort.

Care dintre următoarele reprezintă intervenții de nursing general la pacientul cu diagnostic de scădere a debitului cardiac?
A. Cântarirea pacientului, zilnic inaintea micului dejun.
B. Instruieşte şi ajută pacientul să evite suprasolicitarea fizică.
C. Schimbaţi frecvent poziţia pacientului în pat/fotoliu.
D. Invatati pacientul tehnici de reducere a stresului.
E. Limitarea mobilizării active și pasive până la rezolvarea cauzei bolii.

Evaluarea funcțiilor vitale cuprinde:
A. Schimbarea pansamentului.
B. Efectuarea clismei evacuatore
C. Măsurarea pulsului
D. Evaluarea tensiunii arteriale
E. Determinarea frecvenței respiratorii

Pacientul cu anxietate are nevoie de sisteme de suport psihic temporar sau intermitent. Nursa trebuie să identifice și să contacteze sistemele de suport
disponibile. Acestea pot fi:
A. Membrii familiei
B. Primăria
C. Biserica
D. Asociaţii locale de suport pentru îngrijirea sănătăţii
E. Serviciul de urgență al spitalului
Diagnostic de nursing: Afectarea funcţiei mentale /confuzie cronică/afectarea memoriei
Definiţie (P): incapacitatea de a gândi, de a judeca corect, clar. Afectarea memoriei este încapacitatea pacientului de a-și aminti lucruri învățate
nu cu mult timp în urmă și de a învăța lucuri noi.
Cauzată de (E): afecțiuni cerebrale (infecții, traumatisme,tumori, accidente vasculare) demența, alcoolismul, depresia, hipoxia cronică, medicația
psihotropă sunt câteva din condițiile clinice în care poate apărea afectarea funcției cognitive și a memoriei.
Caracteristici definitorii: afectarea funcţiei cognitive, egocentrism, distractibilitate, hiper sau hipovigilenţă, interpretarea inadecvată a stimulilor
din mediul înconjurător, tulburarea memoriei, modificări de personalitate.
Evaluare Intervenţii Rationale Rezultatele intervenţiilor

● Status mental: gândirea (numerele din paranteze
1. În spital monitorizaţi şi notaţi: 1. Evaluarea frecventă a funcţiilor
abstractă (cereţi pacientului
- Semne vitale la 4 ore interval. vitale permite dg. precoce al corespund intervenţiilor
să interpreteze un proverb)
- Semne neurologice la fiecare infecţiilor sau complicaţiilor.
informaţii generale (cereţi efectuate în urma cărora se
schimb de tură. Evaluarea neurologică şi a
pacientului să numească 5
- Valorile analizelor de laborator investigaţiilor pot evidenţia evaluează un rezultat).
ţări), solicitaţi pacientului să
(glicemie, alcoolemie, electroliţi ameliorarea sau agravarea
–şi exprime temerile legate
serici, gaze sanguine arteriale). situaţiei clinice.
de situaţia actuală, ● Pacientul este protejat
raţionamentul ( cereţi
2. Administraţi corect medicaţia prescrisă 2. Scopul terapiei se adresează de accidente, în mediu
pacientului să rezolve o
pentru a rezolva afecţiunea cauzatoare a cauzei afectării mentale.
problemă simplă); evaluaţi sigur (1,4,7,8,11)
deteriorării mentale.
memoria de scurtă şi de
● Pacientul
lungă durată (cereți
3. Adresaţi-vă pacientului spunându-i pe 3. Ajută la orientarea pacientului
pacientului să repete trei conştientizează
nume; spuneţi numele d-voastră vis a vis de propria persoană şi
cuvinte tocmai auzite, să
pacientului. mediu. necesitatea asistenţei.
repete o frază); orientarea în
timp şi spaţiu. (4,5,7,11)
4. Explicaţi clar, concis fiecare manevră 4. Evită confuzia, teama şi ajută la ● Pacientul este orientat
● Status neurologic: nivelul de
conştienţă, funcţia motorie şi care-l implică. atingerea scopului urmărit. faţă de el însuşi, faţă
senzorială.
5. Planificaţi astfel îngrijirile de nursing 5. Evităm astfel suprasolicitarea de alte persoane, în
● Calitatea somnului. pentru a oferi pacientului perioade de senzorială şi motorie. timp şi spaţiu.
linişte, odihnă. 6. Tehnicile de orientare în
1
6. Comunicaţi pacientului locul unde se află, realitate contribuie la (2,3,6,7,9,13).
● Abilitatea de a-şi desfăşura data şi ora de mai multe ori în cursul menţinerea şi creşterea
● Poate să-şi desfăşoare
activităţile curente. zilei;postaţi la vedere un calendar şi un vigilenţei pacientului vis a vis
ceas. Raportaţi-vă la aceste repere când de propria persoană şi de supravegheat
● Pericole potenţiale pentru orientaţi pacientul. mediul ambiant.
activităţile zilnice
siguranţa pacientului.
7. Păstraţi lucrurile personale la îndemâna 7. Permite creearea unui mediu (10,11,12)
● Medicaţia utilizată anterior pacientului. cât mai familiar, reduce
● Investigaţiile de
internării. confuzia, frustrarea şi ajută
pacientul în îndeplinirea laborator sunt în limite
● Starea de nutriţie şi dieta 8. Asiguraţi măsuri de protecţie contra activităţilor zilnice de
normale sau acceptate.
urmată. accidentelor, dar evitaţi pe cât posibil autoîngrijire.
constrângerea fizică. 8. Pacientul poate să nu fie (1).
● Consumul de alcool. conştient de potenţiale
● Tratamentu etiologic
pericole şi modul cum să le
● Evaluați capacitatea de auto- 9. Cereţi aparţinătorilor să aducă fotografii evite; constrângerea fizică determină ameliorarea
îngrijire a pacientului. cu persoane familiare, dragi, cărţi, poate duce la agitaţie
parţială sau completă a
articole preferate. psihomotorie.
● Evaluarea nivelului de 9. Obiecte familiare ajută la funcţiilor mentale. (2).
anxietate și consemnarea 10. Planificaţi activităţile de rutină şi insistaţi creearea unui mediu mai sigur
● Membrii familiei
comportamentului care în efectuarea lor. pentru pacient.
poate indica risc de violență. 10. Realizarea activităţilor de identifică prezenţa la
rutină ajută la atingerea
pacient a confuziei
● Evaluarea impactului 11. Vorbiţi clar şi încet şi da-ţi timp scopului (independenţă în
pierderii memoriei asupra pacientului să reacţioneze şi să vă autoîngrijire) şi reduce confuzia parţiale sau complete
pacientului și a membrilor răspundă. şi anxietatea pacientului.
(13,14, 15).
familei- identificați suportul 11. Reduce confuzia şi anxietatea
social/familial pe termen 12. Incurajaţi pacientul să desfăşoare pacientului. ● Membrii familiei
lung. activităţile zilnice; oferiţi-i instrucţiuni 12. Creşte stima de sine şi previne
pregătesc mediu de
clare şi supravegheaţi cu răbdare complicaţiile legate de
efectuarea acestora.Sarcinile trebuie să inactivitate. acasă pentru
fie simple, de bază, repetitive, pentru a asigurarea continuităţii
ajuta învăţarea acestora.
unei îngrijiri optime.
2
13. Incurajaţi membrii familiei să-i 13. Memoria de lungă durată este
povestească pacientului întâmplări prezervată în multe cazuri.
anterioare din viaţa acestuia şi a familiei. Impărtăşindu-i pacientului
poveşti, evenimente familiare
îi oferă o senzaţie de
14. Susţineţi membrii familiei în încercarea continuitate, securitate şi
de a comunica cu pacientul. comfort.
14. Membrii familiei necesită
15. Permiteţi pacientului să-şi exprime frecvent încurajări repetate de
sentimentele înainte şi/sau după vizita a menţine o comunicare cât
persoanelor dragi acestuia. mai strânsă cu pacientul.
15. Exprimarea sentimentelor într-
un mediu suportiv ajută la
16. Îndrumaţi aparţinătorii către servicii acomodarea îngrijitorului cu
comunitare care pot susţine îngrijirea în condiţia pacientului.
continuare a pacientului după externare.
Documentaţi în foaia de observaţie a pacientului:

- Răspunsurile pacientului la solicitările d-voastră.
- Comportament inadecvat sugestiv pentru afectare mentală.
- Intervenţiile aplicate pentru menţinerea orientării pacientului în mediu real.
- Evaluarea răspunsului la fiecare intervenţie.
3
4
Diagnostic de nursing: Afectarea comunicării verbale
Definiţie (P): incapacitatea de a comunica prin cuvinte

Cauzată de (E): afecțiuni cerebrale (infecții, traumatisme,tumori, accidente vasculare) demența, afectarea aparatului auditiv, fonator, bariere de
limbă, durerea, frica, ș.a.
Caracteristici definitorii: pacientul nu poate vorbi sau se exprimă inadecvat – vorbire neclară, voce slabă, nu reușeste să-și găsească cuvintele
sau pacientul nu aude, este confuz, nu înțelege limba în care se comunică.
● Evaluați care este
1 Explicaţi clar, concis fiecare manevră dacă 1.Evită confuzia, teama şi ajută la
modalitatea de afectare a Pacientul identifică căile
pacientul aude dar nu poate vorbi; cereți atingerea scopului urmărit.
vorbirii- deficit de auz, de
confirmarea întelegerii mesajului prin alte posibile de comunicare și este
exprimare sau de înțelegere
modalități de comunicare.
a vorbirii. capabil să le utilizeze în relația
● Identificați posibilitatea ca
2. Oferiți pacientului forme alternative de 2. Permite creearea unui mediu cât mai cu personalul medical și
comunicare – poze, scris, liste de cuvinte, familiar, reduce confuzia, frustrarea şi aparținătorii.
pacientul să nu cunoască
sisteme de traducere automată dintr-o limbă ajută pacientul în îndeplinirea
limba în care i se comunică
în alta. activităţilor zilnice de autoîngrijire.
Înțelege și participă la
● Evaluați capacitatea
3.Vorbiţi clar şi rar şi da-ţi timp pacientului să 3. 4. Reduce riscul unor intervenții activitățiile de tratament și
pacientului de a comunica
reacţioneze şi să vă răspundă. Confirmați că necorespunzătoare/ nedorite în
prin alte canale- gesturi,
a-ți înțeles mesajul pacientului prin repetarea îngrijirea pacientului îngrijire.
scris, acțiuni.
lui cu voce tare.
Pacientul reușește să își
4.Formulați întrebări simple cu răspuns închis
(da/nu). amelioreze comunicarea cu
● Evaluarea impactului
pierderii comunicării verbale ajutorul logopedului,
5. Creșterea stimulilor externi pentru vorbire; 5.6.Creşte stima de sine şi previne
asupra pacientului și a solicitați colaborarea unui logoped, complicaţiile legate de lipsa de psihologului...
membrilor familei- translator, psiholog, psihiatru în funcție de comunicare.
identificați suportul caz.
social/familial pe termen Aparținătorii/familia
lung. colaborează și susțin cadrele
6.Susţineţi membrii familiei în încercarea de a
comunica cu pacientul. medicale și pacientul în efortul
5
de a ameliora comunicarea.

- Răspunsurile pacientului la solicitările d-voastră.
- Intervenţiile aplicate pentru ameliorarea comunicării.
- Evaluarea răspunsului la fiecare intervenţie.

Evaluarea pacientului cu funcție mentală alterată (confuz) cuprinde următoarele, cu excepția:
A. Evaluarea pericolelor potenţiale pentru siguranţa pacientului.
B. Medicaţia utilizată anterior internării.
C. Capacitatea de a conduce vehicule.
D. Consumul de alcool/droguri.
E. Capacitatea de auto-îngrijire a pacientului.
Întrebare complement multiplu:

Intervențiile nursei pentru îngrijirea unui pacient cu tulburare de memorie cuprind:
A. Comunicaţi pacientului locul unde se află, data şi ora de mai multe ori în cursul zilei; postaţi la vedere un calendar şi un ceas.
B. Păstraţi lucrurile personale separat pentru a nu creea confuzie.
C. Nu planificaţi activităţile de rutină şi nu insistaţi în efectuarea lor.
D. Comunicați cu pacientul doar când este necesar
E. Incurajaţi pacientul să desfăşoare activităţile zilnice; oferiţi-i instrucţiuni clare şi supravegheaţi cu răbdare efectuarea acestora.

Evaluarea unui pacient cu dificultăți de comunicare verbală cuprinde:
A. Controlul greutății corporale și a indexului de masă corporală.
B. Evaluarea impactului pierderii comunicării verbale asupra personalului medical de îngrijire.
6
C. Evaluați care este modalitatea de afectare a vorbirii- deficit de auz, de exprimare sau de înțelegere a vorbirii.
D. Identificați posibilitatea ca pacientul să nu cunoască limba în care i se comunică.
E. Evaluați capacitatea pacientului de a comunica prin alte canale- gesturi, scris, acțiuni.
7
Diagnostic de nursing: retenția urinară
Definiţie (P): incapacitatea de a goli vezica urinară
Cauzată de (E): hipertofia sau tumora prostatei, postchirurgical (prostatectomie), după anestezie generală sau spinală, neuropatia diabetică,
leziuni medulare sau ale nervilor sacrali, obstrucții ale uretrei ș.a.
Caracteristici definitorii (S): scăderea eliminării de urină sau absența eliminării de urină (oligurie, anurie); senzația de vezică plină, distensia
vezicii urinare la palpare, discomfort abdominal, disurie, nicturie, micțiuni ezitante cu flux urinar slab, incontinență prin vezică supraplină
(scurgere continuuă a urinii), micțiune incompletă cu reziduu urinar vezical.
Evaluare Intervenţii Rationale Rezultatele

● Istoric de afectare intervențiilor
1. Aceste manevre
neurologică, leziune
1. Ajutați pacientul cu efectuarea ajută la
medulară, boli ale prostatei,
manevrelor recomandate pentru golirea evacuarea ● Pacientul înțelege și cooperează la
intervenții chirurgicale în
vezicii urinare: manevra Credé (presarea normală a
sfera tract urinar, aplicarea măsurilor de îngrijire
vezicii urinare pentru creșterea presiunii vezicii urinare,
traumatisme sau tumori
intravezicale), cateterizarea intermitentă previn infecțiile. ● Pacientul și familia aplică instrucțiunile
uretrale.
● Status genito-urinar: la intervale de timp recomandate de explicate referitoare al îngrijirea la
prezența durerii, medic.
2. domiciliu.
discomfortului abdominal,
vezica urinară destinsă la Montarea unei sonde urinare sau a unui cateter
palpare, micțiune dificilă cu suprapubic – verificați permeabilitatea,
jet slab și reziduu vezical asigurați menținerea sacului colector sub
postmicțional, oligurie, nivelul vezicii urinare pentru a preveni
anurie, nicturie; evaluarea refluxul;
obiceiurilor din trecut legate
de eliminările urinare; 3. Administrați medicația prescrisă,
evaluarea intervalului de monitorizați eficiența medicației pentru
timp între micțiuni, aspectul controlul durerii.
și volumul urinii.
● Evaluarea examenului de 4. Combaterea constipației – laxative,
laborator al urinii, clisme, aport adecvat de lichide, dieta
monitorizarea ureei și bogată în fibre vegetale, evacuați
creatininei, electrolițiilor fecaloamele care pot obstrua căile
1
serici (indicatori ai funcției urinare prin compresie externă.
renale) 5. Încurajați pacientul să consume 2,5 L de
● Evaluarea lichide /zi în absența contraindicațiilor;
aportului/eliminărilor de limitați consumul de lichide după ora
fluide, semne clinice de 19.00 pentru a preveni nicturia.
deshidratare
● Evaluarea medicației actuale/ 6. Educați pacientul și familia (îngrijitorul
anterioare posibil cauzatoare acestuia) referitor la:
de retenție urinară; urmărițiManevrele de stimulare a micțiunii, igiena
apariția unor efecte adverse meatului urinar, recunoașterea semnelor
ale medicației. de infecție urinară (febră, disurie, dureri
● Evaluarea capacității abdominale, lombare, urini tulburi)
pacientului de a sesiza
prezența unei vezici urinare 7. Încurajați pacientul/aparținătorii să-și
pline , de a micționa și de a exprime grijile/neclaritățile referitoare la
controla fluxul de urină. problemele urologice și modalitatea de
● Dacă există o sondă urinară abordare terapeutică a acestora;
evaluarea fluenței eliminării îndrumați pacientul dacă este necesar
● Evaluați conșientizarea către servicii de îngrijire la domiciliu,
(percepția) de către psiholog, grupuri de suport.
pacient/îngrijitor a
problemei, impactul acesteia
asupra vieții pacientului

- Evoluția simptomelor
- Intervențiile efectuate
- Evaluarea răspunsului la fiecare intervenţie inclusiv cele de educație a pacientului/îngrijitorului.
2
Diagnostic de nursing: risc de incontinența urinară
Definiţie (P): posibilitatea pierderii involuntare de urină imediat după apariția senzației imperioase de a urina.
Cauzată de (E): infecții urinare,sarcină, cistocel, prolaps uterin, după histerectomie (slăbirea musculaturii perineale), prostatectomie, obezitatea,
alcoolismul, disfuncții neurologice.
Caracteristici definitorii: prezența spasmelor vezicale, a polakidisuriei, nicturiei.
● Istoricul medical,
1 la nivel bazal intervențiile nursei constau Asigurarea accesului facil și rapid al
medicamentele utilizate Pacientul anticipează
în: pacientului la toaletă.
● Status genito-urinar:
episoadele de incontinență
prezența simptomelor de
- Asigurarea accesului la o toaletă
durere, discomfort, patternul urinară, înțelege cauzele
curată, igienică; traseul de la pat
micțional, prezența unui
la baie trebuie să fie liber de potențiale ale acesteia și
cateter vezical extern/intern
obstacole, bine luminat.
● Analiza examenului sumar de cooperează la măsurile de
- Asigurarea unui urinar (ploscă,
urină, a parametrilor de
comodă) la îndemîna pacientului tratament recomandate.
laborator care evaluează
cu dificultăți de mobilizare
funcția excretorie ( ureea,
- Îmbrăcămintea pacientului să fie
creatinina serică, Complicatiile legate de
ușor de dezbrăcat (de ex. cămașă
ionograma...)
de noapte în loc de pijama, incontinența urinară sun
● Aportul și eliminările de
închizători cu velcro în loc de
lichide absente sau reduse.
nasturi...)
● Existența unor probleme
- Utilizarea de tampoane
neurologice sau musculare
absorbante, pampers dacă Pacientul discută despre
determinante – de exemplu
pacientul nu conștientizează Prevenirea infecțiilor și leziunilor
dificultăți de mobilizare, posibilele efecte ale disfuncției
pierderea de urină. tegumentare.
tulburări cognitive, tulburări
- Asigurarea igienei urologice asupra sa și familei și
de sensibilitate (senzația de
corporale/perineale de câte ori
vezică plină). demonstrează capabilitatea de
este nevoie.
● Existența unor disfuncții
- Instruiți pacientul să țină un Training micțional a aplica măsurile de control a
sexuale ( relatate de pacient
jurnal al micțiunilor; observați
sau partener) bolii.
frecvența acestora și instruiți
● Existența unor disfuncții
pacientul să urineze la intervale
psiho-sociale: percepția de
3
sine a pacientului, impactul regulate de timp (de ex. la fiecare
problemei de 2 ore). Evitarea deshidratării și complicațiilor Pacientul și familia identifică
sănătate(incontinenței și bolii - Explicați pacientului necesitatea acesteia.
resurse comunitare care prin
care a cauzat-o) asupra unei hidratări adecvate (mulți
relațiilor familiale, activității pacienți evită consumul de informațiile oferite pot ajuta la
profesionale; care sunt lichide din cauza incontinenței
rezolvarea disfuncției urinare și
acțiunile interprinse de ceea ce determină alte probleme
pacient/îngrijitor pentru de sănătate, deshidratare, controlul incontinenței
controlul/tratamentul căderi...) dar să evite consumul Reprezintă factori favorizanți ai
problemei de lichide după cină sau noaptea. incontinenței urinare.
● Evaluați capacitatea Instruiți pacientul referitor la metodele de
pacientului de a sesiza și de a combatere a constipației, obezității, stresului. Întărirea musculaturii pelviene
comunica necesitatea de a postsarcină, posthisterectomie...reduc
urina - Recomandați exercițiile de riscul apariției incontineneței urinare.
întărire a mușchilor pelvici
(exercițiile Kegel) Asigură rezolvarea definitivă sau
ameliorarea incontinenței urinare prin
Acestor măsuri de bază li se asociază alte adresarea cauzei și factorilor de risc.
intervenții care presupun colaborarea cu
medicul (urolog, ginecolog, neurolog),
psihoterapeutul, kinetoterapeutul.
Documentaţi în foaia de observaţie a pacientului spitalizat:

- Evoluția simptomelor, apariția complicațiilor
- Intervențiile efectuate
- Evaluarea răspunsului la fiecare intervenţie inclusiv cele de educație a pacientului/îngrijitorului.

Diagnosticul de nursing „ retenția urinară” se referă la:
A. nevoia imperioasă de a urina
B. incapacitatea de a goli vezica urinară
4
C. posibilitatea pierderii involuntare de urină
D. polakidisurie
E. nicturie

Care dintre următoarele condiții pot determina incontinență urinară?
A. infecțiile urinare
B. slăbirea musculaturii perineale
C. deshidratarea
D. scăderea în greutate
E. consumul excesiv de sare

Care din următoarele reprezintă posibile complicații ale incontinenței urinare?
A. Deshidratarea
B. Infecția urinară
C. Depresia
D. Hipertensiunea arterială
E. Reacția alergică
5
Plan de îngijire în tulburări de eliminare
Diagnostic de nursing- constipația
Definiție (P) constipația se manifestă prin scăderea frecvenței scaunelor și eliminarea unor scaune uscate de consistență tare.
Cauzată de (E): aport scăzut de lichide, dietă săracă în fibre alimentare, malnutriție (datorită dentiției deficitare, acces limitat la alimente vegetale),
sedentarismul și imobilizarea prelungită, schimbări în rutina zilnică (de ex. călătorii, lipsa intimității sau accesului la toaletă la nevoie, program neregulat al
eliminărilor), boli care determină restricționarea sau modificarea aportului de alimente și lichide; administrarea unor medicamente (de ex. sedative,
analgezice, antiacide sau abuzul de laxative); tulburări metabolice, endocrine sau neurologice (de ex. hipotiroidismul, diabetul zaharat, stroke); tulburări
psihologice ca depresia, stresul; sarcina; intervențiile chirurgicale; durere la defecație sau după defecație.
Manifestată prin (S): evacuarea scaunului mai rar de 3 ori pe săptămână; eliminarea de scaun tare; anorexie, grețuri, dureri abdominale sau la defecație,
distensie abdominală, senzație de presiune rectală.
Evaluare-monitorizare Intervenții Rationale Evaluarea rezultatelor

intervențiilor
Evaluarea dietei – prezența Inițiați și instruiți pacientul și aparținătorii ( dacă este Corectarea dietei, aportului de Pacientul are scaun de
apetitului, starea dentiției, cazul cu ajutorul și recomandarea unui specialist lichide și creșterea activității consistență normală zilnic
capacitatea de a înghiți, igiena orală, nutriționist) referitor la dieta indicată pentru fizice sunt de multe ori sau la 2 zile, este
obiceiuri alimentare combaterea constipației ( conținut crescut de fibre, singurele intervenții necesare asimptomatic.
(alimente preferate, ce, cum, când fructe, cereale integrale) ținând cont de preferințele pentru a asigura normalizarea
mănâncă?) pacientului și posibilitățile financiare/accesibilitatea la tranzitului intestinal. Aportul de lichide și
alimentele recomandate. alimentația este adecvată
Oferiți informațiile recomandate în scris. Pacientul cooperează la

Evaluarea aportului de lichide În absența contraindicațiilor recomandați un consum de programul de reeducare a
lichide de 2-2.5 litri/zi defecației. Recunoaște și
Evaluarea activității fizice Inițiați și instruiți pacientul cu privire la activitatea fizică aplică măsurile de
(sedentarism?, imobilizare?) necesară pentru a asigura un tranzit intestinal normal; combatere a constipației.
țineți cont de vârsta, status neuro-motor, eventualele
contraindicații legate de mișcarea fizică; în spital începeți
un program de exerciții de mobilizare ușoară.
Recomandați mersul pe jos, exerciții de ridicare a
1
picioarelor, exerciții de întărire a musculaturii
abdominale și perineale (exercițiile Kegel).
Învață pacientul să maseze abdomenul în sens orar cel

puțin o dată pe zi.
Prezența în istoric a altor cauze Inițiați și instruiți pacientul și familia referitor la măsurile
determinante de constipație (de ex. de combatere a constipației- de ex.asigurați și reamintiți
stres, schimbări în rutina zilnică – pacientului să meargă la WC zilnic la aceeași oră; puneți
lipsă de timp și intimitate...) și a pacientul pe comodă lângă pat zilnic cam la aceeași oră
patologiei actuale. aproape de ora la care obișnuia acasă să evacueze
scaunul pentru obținerea unei rutine zilnice; evitați pe
cât posibil plosca în pat. Asigurați intimitate și timp
suficient pentru eliminarea scaunului; asigurați/ajutați
pacientul pentru menținerea unei igiene corporale
adecvate.
Evaluarea medicației administrate și Stabiliți împreună cu medicul medicația necesară;
identificarea medicamentelor ce pot administrați laxative, supozitoare, efectuați clisme
cauza constipație evacuatoare după recomandarea medicului; instruiți
pacientul să evite automedicația, mai ales administrarea
excesivă a laxativelor.
Verificarea frecvenței defecației,
aspectul scaunului ( de ex. prezența
de sânge, mucus...)
Observați abdomenul pentru Anunțați medicul și documentați în foaia de observație a
evaluarea distensiei abdominale; pacientului orice anomalie observată la examenul fizic al
palparea abdomenului (durere?, abdomenului.
mase?); ascultația abdomenului
(prezența borborismelor sau
silențium?)
Notați în documentația pacientului:

- Prezența constipației, factorii cauzali identificați.
2
- Intervențiile nursei pentru ameliorarea/corecția constipației. Rezultatele obținute în urma intervențiilor.
- Intervențiile de educație oferite pacientului/aparținătorilor.
Diagnostic de nursing- diareea
Definiţie P): diareea- mai mult de 4 eliminări de scaun/zi de consistență lichidă, apoasă
Cauzată de (E): infecții intestinale, inflamații intestinale, alergii alimentare, alimentație enterală, stres, intervenții chirurgicale de bypass gastric sau
intestinal, efect secundar al unor medicamente (de ex. antibiotice) ș.a.
Manifestată prin (S): scaune multiple, lichide însoțite de dureri abdominale, tenesme; poate determina deshidratare și dezechilibru electrolitic, nutrițional și
afectarea integrității tegumentare a regiunii perianale.

intervențiilor
Evaluați istoricul de boală, Împreună cu dieteticianul oferiși pacientului Dieta fără reziduuri Episodul (episoadele) de diaree se
intervenții chirurgicale recente, o dietă specifică pentru diaree, de exemplu alimentare este reduc sau dispar.
călătorii în zone cu risc de infecție orez fiert, morcov fiert, carne fiartă, brânză importantă pentru
Se restabilește un tranzit intestnal
digestivă, parazitoze la copii, de vacă...evitând consumul de crudități, reducerea iritației
normal.
medicamente utilizate pentru grăsimi, condimente, alimente conservate. intestinului.
identificarea factorilor cauzali ai Recomandați pacientului să evite consumul
sindromului diareic de cafea, lapte și derivați, cu conținut
crescut de fibre vegetale (fructe) pentru cel Pacientul este asimptomatic și are o
Evaluați prezența simptomelor stare generală bună
puțin 1 săptămână.
asociate (grețuri, vărsături, dureri
abdominale, febra...) gradul de
deshidratare. Pacientul este bine hidratat, nu sunt
Evaluați aportul alimentar, apetitul, prezente dezechilibre electrolitice.
modificările recente de dietă,
modificări recente ale greutății
corporale. Pacientul cunoaște și aplică măsurile
de igienă locală pentru prevenirea
Evaluați aportul de lichide. Asigurați un aport de lichide per os suficient iritației sau ulcerației tegumentelor.
pentru a acoperi pierderile (dacă pacientul
3
are toleranță per os); la indicația medicului
repaus digestiv complet și hidratare prin
Pacientul identifică factorii cauzali ai
administrare de soluții intravenos.
diareei și aplică măsurile de
Prezența unor situații conflictuale Solicitați ajutorul unui psiholog în situația prevenire a bolii.
recente, modificarea rutinei zinice, identificării unor factori de stres/anxietate
Reducerea anxietății
suportul familial. Evaluați modul în cauzatori ai sindromului diareic; încurajați
care pacientul/aparținătorii reușesc pacientul să-și exprime temerile, neclaritățile. Pacientul discută relația dintre
să controleze situația actuală stres /diaree, cunoaște și aplică
Învățați pacientul tehnici de relaxare.
măsurile de combatere a stresului,
Frecvența și aspectul scaunelor Instruiți pacientul să înregistreze și să Monitorizarea eficienței tehnicile de relaxare, psihoterapia.
raporteze personalului medical episoadele de tratamentului; asigurarea
diaree comunicării eficiente între
pacient și cadrele
medicale.
Evaluați rezultatele investigațiilor Raportați medicului modificările parametrilor Promovarea vindecării,
efectuate ( examene de laborator, evaluați; colaborați cu cadrele medicale la confortului pacientului;
coprocultura, examen instituirea tratamentului specificat de medic; reechilibrarea hidro-
coproparazitologic, investigații administrați fluide și soluții electrolitice în electrolitică.
imagistice) funcție de prescrierea medicului.
Controlați regiunea perianală Asigurați igiena locală a regiunii perineale ori Menținerea integrității
pentru depistarea iritației, ulcerației de câte ori este nevoie; Tratați iritația pielii tegumentare, combaterea
conform protocolului utilizat în serviciul infecției
medical care îngrijește pacientul
4
Diagnostic de nursing- incontinența fecală
Definiţie P): pierdere de scaun fără a fi conștientizată de pacient
Cauzată de (E): lezarea nervilor ce controlează defecația; leziuni medulare; traumatisme ale sfincterului anal; intervenții chirurgicale la nivel ano-rectal;
infecții asociate cu diaree; accidente vasculare cerebrale, scleroza multiplă; pacienții vârstnici cu demență, ș.a.
Manifestată prin (S): incontinență fecală pasivă, involuntară; incapacitatea de a întârzia defecația; afectarea integrității tegumentare a regiunii perianale.

intervențiilor
Evaluați istoricul de boală, Stabiliți un pattern (tipar) al eliminărilor Antrenarea continenței
intervenții chirurgicale recente, boli zilnice, de exemplu la un pacient cu reflex sfincterului anal.
Pacientul este asimptomatic și are o
neuro-musculare anal intact (sfincter anal continent) după
stare generală bună
micul dejun tot a2-a zi țineți pacientul în
Evaluați tiparul eliminărilor zilnice,
poziție ridicată 30 minute după inserarea
prezența în antecedente a
unui supozitor intrarectal; solicitați
problemelor legate de defecație, Pacientul este bine hidratat, nu sunt
pacientului să întârzie defecația cât mai mult
utilizarea de laxative, clisme; prezente dezechilibre electrolitice.
posibil. Pe durata manevrei asigurați
caracteristicile incontinenței-
protecția cu un pampers.
frecvența pierderilor de scaun,
factori precipitanți, conștientizarea Pacientul cunoaște și aplică măsurile
de către pacient a necesității de a
5
defeca; evaluați prezența sau Dacă pacientul nu are continență de igienă locală pentru prevenirea
absența continenței sfincterului sfincteriană, după micul dejun tot a2-a zi iritației sau ulcerației tegumentelor.
anal, prezența zgomotelor puneți pacientul în decubit lateral și efectuați
intestinale. o clismă; asigurați retenția soluției de clismă
2-5 minute. Dacă pacientul nu elimină Pacientul identifică factorii cauzali ai
Evaluați aportul alimentar, apetitul,
spontan scaun, efectuați evacuarea digitală a incontinenței și aplică măsurile de
existența unor intoleranțe
fecaloamelor urmată de igiena regiunii prevenire/tratament a bolii de bază
alimentare, modificări recente ale
perianale. Aplicați o cremă (vaselină) pe
greutății corporale.
regiunea perianală igienizată și un pampers
pentru protecție. Pe durata manevrei Pacientul /îngrijitorul știe să
asigurați protecția patului (aleză+ mușama). efectueze manevrele de îngrijire și
Evaluați aportul/eliminarea de Asigurați un aport de lichide per os suficient Prevenirea deshidratării; igienizare.
lichide, semne clinice de pentru a acoperi pierderile ; recomandați
Evitarea alimentelor
deshidratare (mucoase ținerea unui jurnal al alimentelor consumate
iritante, flatulente, care Pacientul este capabil și dorește să
uscate,turgor tegumentar scăzut, pentru a identifica alimentele iritante,
pot determina diaree. participe la activități sociale (este
urina concentrată...) flatulente; recomandați evitarea
condimentelor tari, alimentelor grase. evitată izolarea socială).
Evaluați modul în care Discutați și demonstrați Reducerea anxietății

pacientul/aparținătorii reușesc să pacientului/îngrijitorului tehnicile de reglare
Crește confidența
controleze situația actuală a defecației descrise mai sus. Asigurați
pacientului/îngrijitorului în
asistență în desfășurarea îngrijirilor până la
capacitatea de auto-
învățarea manevrelor, a modului de
îngrijire, crește confrotul
efectuare a igienei corporale și asigurarea
pacientului
protecției.
Evaluați autonomia pacientului în Ajutați pacientul capabil să utilizeze WC. Crește autonomia de
deplasarea la toaletă îngrijire a pacientului
Evaluați rezultatele investigațiilor Raportați medicului modificările parametrilor Promovarea vindecării,
6
efectuate ( examene de laborator, evaluați; colaborați cu cadrele medicale la controlul patologiei
coprocultura, examen instituirea tratamentului specificat de medic; determinante a
coproparazitologic, investigații incontinenței fecale
Pregătirea pacientului pentru investigații de
imagistice)
ex pt. colonoscopie
Controlați regiunea perianală Asigurați igiena locală a regiunii perineale ori Menținerea integrității
pentru depistarea iritației, ulcerației de câte ori este nevoie; Tratați iritația pielii tegumentare, combaterea
conform protocolului utilizat în serviciul infecției
medical care îngrijește pacientul
Notați în documentația pacientului:

- Prezența episoadelor de incontinență fecală , factorii cauzali identificați.
- Intervențiile nursei pentru ameliorarea/corecția incontinenței – măsurile de îngrijire aplicate, administrarea supozitoarelor, clismei. Rezultatele
obținute în urma intervențiilor.
- Intervențiile de educație oferite pacientului/aparținătorilor și modul cum aceștia sunt capabil de a aplica recomandările efectuate.
7
Care dintre următoarele reprezintă o cauză a constipației cronice?
A. Consumul în exces de fructe și legume.
B. Aport de lichide peste 2 L/zi
C. Sedentarismul
D. Fumatul
E. Consumul de alcool

Evaluarea pacientului cu diaree cuprinde următoarele aspecte:
A. Evaluarea respirației
B. Aspectul și frecvența scaunelor diareice
C. Evaluarea obiceiurilor alimentare și a consumului de lichide
D. Aspectul tegumentelor și examenul abdomenului
E. Evaluarea mersului și capacității de menținere a poziției.

Intervențiile nursei în îngrijirea pacientului cu incontinență fecală spitalizat cuprinde următoarele:
A. Efectuarea manevrelor de creștere a continenței sfincterului anal.
B. Asigurarea igienei corporale
C. Pregătirea pacientului pentru colonoscopie
D. Intervenții de consiliere profesională
E. Intervenții de reinserție socială/familială
8
Diagnostic de nursing: Afectarea capacității de autoîngrijire
Definiţie (P): incapacitatea de a efectua fără ajutor activități de autoîngrijire uzuale ca și: efectuarea igienei corporale, îmbrăcat/dezbrăcat,
hrănirea, folosirea toaletei.
Cauzată de (E): - afecțiuni musculo-scheletale ce afectează mobilitatea, boli cronice debilitante, vârstnici.
- afecțiuni neurologice și psihice: stroke, retard psihic, demența, boli psihice grave (depresie, schizofrenie), alcoolism,
dependenți de droguri.
- incapacitatea de a se spăla: de a lua și a ține obiectele necesare igienei corporale, de a ajunge la baie, de a se spăla,
de a-și usca pielea.
- Incapacitatea de a se îmbrăca/dezbrăca, de a alege hainele.
- Incapacitatea de a mânca- de a-și prepara hrana, de a utiliza tacâmurile, de a duce hrana la gură, de a
mesteca/înghiți, de a lua paharul și de a bea, de a ingera o cantitate suficientă de mâncare.
- Incapacitatea de a ajunge la toaletă, de a se dezbrăca pentru a utiliza WC-ul, de a sta pe toaletă, de a avea un
comportament igienic în utilizarea WC.
Evaluarea - monitorizarea Intervenții Raționale Evaluarea rezultatelor intervențiilor
Identificarea cauzelor determinante, Efectuați tratamentul Adaptarea intervențiilor Documentați preocuparea

inclusiv a barierelor de comunicare, recomandat pentru afecțiunile de îngrijire a pacientului pacientului pentru efectuarea
afectarea simțurilor (văz, auz, sensibilitate, musculo-scheletale/neuro-psihice depind de necesitățile activitățiilor de autoîngrijire.
orientare spațială). (medicație, fiziokinetoterapie, acestuia.
Documentați percepția
terapie cognitivă...) în limita
Evaluați starea aparatului musculo- competențelor nursei. Scopul acestor activități pacientului/îngrijitorului referitor la
scheletal: capacitatea de a menține poziția este de a reduce la necesitatea activitățiilor de
necesară, forța musculară, coordonarea Identificați împreună cu minim gradul de autoîngrijire și dorința acestuia de a
mișcărilor, prezența tremorului, distanța pacientul/îngrijitorii acestuia dependență a participa la acestea.
pe care se poate deplasa singur sau cu problemele pe care le întâmpină pacientului în
ajutor. În spital evaluați capacitatea în procesul de auto-îngrijire. desfășurarea Documentați observațiile referitoare
funcțională a pacientului la fiecare tură. activităților de rutină la dificultățiile întâmpinate de
Monitorizați modul de efectuare evitând complicațiile și pacient pentru efectuarea
Evaluați statusul psihic și social al a igienei personale în fiecare zi; activitățiilor de autoîngrijire.
efectele adverse (de ex.
1
pacientului: percepția de către pacient a explicați pacientului traumatisme prin Documentați răspunsul pacientului la
incapacității sale, măsurile aplicate de /îngrijitoriilor acestuia în ce cădere, infecții, leziuni tratamentul bolii ce a determinat
pacient/îngrijitor pentru rezolvarea constă „igienizarea” (de ex. tegumentare...) scăderea capacității de autoîngrijire.
problemei, stilul de viață a pacientului, spălarea dinților după fiecare
posibilitățile financiare. masă, duș zilnic, baia la pat...) Documentați intervențiile practice
efectuate de nursă și răspunsul
Evaluați statusul neurologic (unde se Ajutați pacientul în efectuarea pacientului la acestea.
aplică): starea de conștiență, abilitatea de acțiunilor de igienizare dacă este
Documentați instrucțiunile oferite
a comunica, de a raționa, memoria, nevoie. Explicați pacientului
orientarea temporospațială, funcția manevrele efectuate pentru a pacientului/îngrijitorului pentru
efectuarea igienei personale,
motorie/senzitivă. evita teama, panica acestuia și a
asigura cooperarea la activitatea alimentației în siguranță și rezultatele
Stabilirea gradului de dependență: demonstrării modului de aplicare a
de autoîngrijire, de ex. „ sunteți
0 = independent total acestora de către pacient/îngrijitor.
în cada de baie, apa e caldă și are
1= are nevoie de echipamente ajutătoare
2= cere ajutorul altor persoane pentru doar 30 cm, nu vă puteți îneca”.
supraveghere și învățare
Asigurați intimitatea pacientului
3= cere ajutorul altor persoane și necesită
diferite echipamente ajutătoare și acordați suficient timp
4= dependență totală – incapabil de a desfășurării activităților de
efectua singur activitățile de îngrijire autoîngrijire. Oferă
personală pacientului/îngrijitorulu
Instruiți pacientul/îngrijitorul
i încredere în
Identificați resursele pentru ajutor (rude, referitor la tehnicile utilizate
capacitatea de a
servicii sociale...) pentru igiena personală în funcție
efectua manevrele de
de capacitatea fizică/psihică a
Evaluați abilitatea de a utiliza echipamente autoîngrijire
pacientului; oferiți dacă este
ajutătoare, de ex. periuță de dinți cu
posibil instrucțiuni scrise.
mâner lung, suporți pentru ridicarea din
baie sau de pe toaletă, comoda, scaun cu Urmăriți modul de efectuare a
rotile sau cadru de susținere la mers... igienei personale de către
pacient/îngrijitor, corectați
Verificarea medicației care ar putea avea
2
efecte adverse cu impact pe capacitatea manevrele de autoîngrijire
pacientului de a se autoîngriji. efectuate necorespunzător.
Dacă este necesar asigurați

suport total în asigurarea igienei,
alimentației pacientului.
Dacă este necesar puneți

pacientul/îngrijitorul în legătură
cu serviciile de asistență la
domiciliu, grupuri de suport.
Monitorizați greutatea pacientului; Inițiați un program individualizat Malnutriția este o

raportați variații mai mari de 1 de hrănire a pacientului: complicație frecventă a
kg/săptămână. bolilor cronice
Dacă este posibil poziționați debilitante, a vârstei
La pacienții cu risc de aspirație evaluați pacientul șezând/semișezând în înaintate.
pentru semne clinice de aspirarea timpul mesei.
hranei/lichidelor în căile respiratorii – tuse,
Asigurați instrumentele
voce răgușită, modificarea zgomotelor
respiratorii. ajutătoare –lingură cu mâner mai Pneumonia de aspirație
lung, pai pentru lichide, este o complicație a
Monitorizați respectarea programului de șervețele, bavetă... pacientului cu disfagie
masă și cantitatea de alimente consumată care poate fi fatală.
Asistați pacientul la fiecare masă,
la masă ( se poate exprima în %)
ajutați-l pregătindu-i hrana solidă
Identificați ce alimente reușește pacientul în bucăți mici.
să mănânce ( preferințe, consistență
permisă). Asigurați timp suficient
desfășurării mesei. Creșteți
frecvența meselor dacă
cantitatea de hrană consumată la
3
o masă este insuficientă.
Păstrați lângă pat echipamentul

de aspirație a căilor respiratorii
superioare.
referitor la alimentele permise,
tehnica alimentației și
echipamentul necesar pentru a
conserva autoîngrijirea în limitele
gradului de dependență.
Solicitați ajutorul unui dietetician

sau /și logopedist la nevoie
(pacient cu nevoie de dietă
specială sau disfagic)
Identificați dificultățile pacientului la Pregătiți hainele la îndemâna

îmbrăcarea/dezbrăcarea hainelor pacientului în ordinea îmbrăcării
lor.
Recomandarea este de a folosi

haine mai largi care se închid ușor
cu scai (în loc de nasturi,
fermoare)
Ajutați pacientul la nevoie cu

pieptănarea părului, tăierea
unghiilor
Identificați capacitatea pacientului de a Asistați pacientul cu utililizarea

utiliza toaleta în condiții igienice și de
4
sigure toaletei la nevoie
Asigurați igiena regiunii perineale

după defecație sau ori de câte ori
este nevoie la pacientul incapabil
de a face singur aceasta
Utilizați dispozitive ajutătoare (de

ex. cateter externsau pampers
noaptea, asigurați prezența unui
urinar/ploscă sau comodă lângă
patul pacientului la îndemână;
ziua, reamintiți pacientului să
folosească toaleta la fiecare 2
ore.
Utilizați planul de îngrijire a

pacientului cu incontinență
urinară/fecală.
acestuia despre modalitatea de
utilizare în condiții igienice și de
siguranță a toaletei.
5
Diagnostic de nursing: Afectarea capacității de menținere a locuinței în condiții normale
Definiţie (P): incapacitatea de a efectua fără ajutor activități de curățenie, aprovizionare, reparații ale locuinței, plata utilităților...
Cauzată de (E): - afecțiuni musculo-scheletale ce afectează mobilitatea, boli cronice debilitante, vârstnici.
- afecțiuni neurologice și psihice: stroke, retard psihic, demența, boli psihice grave (depresie, schizofrenie), alcoolism,
dependenți de droguri.
- Resurse financiare insuficiente
- Nivel de educație redus/lipsă de cunoștințe
- Lipsa serviciilor de îngrijire
Caracteristici definitorii (S): existența discuțiilor legate de dificultatea de menținere la un nivel mulțumitor a locuinței; igienă precară, sprijin
insuficient sau absent.
Evaluare Intervenții Raționale Evaluarea rezultatelor intervențiilor
Identificați împreună cu pacientul Educați pacientul/aparținătorii acestuia

Asistarea menținerii locuințeiPacientul
în beneficiază de un ambient
factorii ce împiedică efectuarea despre modalitățile practice de condiții bune este parte a fără pericole, de suport
în bune condiții a activităților asigurare a curățeniei, activității de nursing familial și social în activitățile
casnice uzuale aprovizionării, reparațiilor comunitar. de menținere a locuinței.
locuinței, plata utilităților...
Identificați împreună cu Oferiți informații despre
Asigură confortul și starea de bine
pacientul/aparținătorii acestuia serviciile de suport social ( de fizică/socială a pacientului
măsurile ce ar facilita ex. pt asigurarea de fonduri
efectuarea activităților casnice financiare suplimentare, servicii
de curățenie, transport,
reparații
Instruiți pacientul/aparținătorii acestuia

referitor la metodele de
amenajare a locuinței care
promovează un mediu sigur,
lipsit de pericole pentru pacient
(de ex. îndepărtarea covoarelor,
6
pragurilor la un pacient cu
dificultăți motorii, modul de
îndepărtare a prafului din
locuința unui copil alergic...)

Evaluarea pacientului cu afectarea capacității de autoîngrijire cuprinde următoarele, cu excepția:
A. Evaluarea abilității de a se alimenta.
B. Capacitatea funcțională motorie.
C. Evaluarea riscului de hiperglicemie.
D. Consumul de alcool/droguri.
E. Status neuro-psihic.

Intervențiile nursei pentru îngrijirea unui pacient cu afectarea capacității de autoîngrijire cuprind:
A. Efectuarea tratamentul recomandat pentru afecțiunile musculo-scheletale/neuro-psihice) în limita competențelor nursei.
B. Inițierea unui program individualizat de hrănire a pacientului.
C. Nursa nu are atribuții legate de ameliorarea capacității de autoîngrijire a pacientului.
D. Nursa asigură doar suport informațional pacientului și aparținătorilor
E. Solicitarea echipamentelor ajutătoare pentru pacient în funcție de gradul de dependență în efectuarea activităților de îngrijire.

Evaluarea unui pacient cu dificultăți de menținere a locuinței în condiții normale cuprinde:
A. Controlul greutății corporale și a indexului de masă corporală.
B. Evaluarea factorilor ce împiedică efectuarea în bune condiții a activităților casnice uzuale.
C. Identificați împreună cu pacientul/aparținătorii acestuia măsurile ce ar facilita efectuarea activităților casnice.
D. Evaluarea funcțiilor vitale
E. Evaluarea medicației administrate și a efectelor adverse ale acesteia.
7
Diagnostic de nursing: Insuficiența circulației sanguine periferice
Definiţie (P): afectarea respirației și nutriției celulare datorită scăderii fluxului de sânge la nivelul capilarelor.
Cauzată de (E): boli ale arterelor periferice, boli ale venelor periferice, tromboze și embolii arteriale/venoase, hemoragii, hipovolemie, scăderea livrării
oxigenului la țesuturi ca urmare a problemelor cardio-respiratorii, cerebrale sau renale, ș.a
- insuficiența circulatorie arterială la nivelul extremităților se manifestă prin durere și parestezii la nivelul extremităților; tegumente reci, palide,
lipsite de păr; puls slab sau absent; pot fi prezente edeme , ulcerații ale tegumentelor la nivelul extremității afectate cu risc de infecție.
- Insuficiența venoasă se manifestă prin mobilitate redusă și durere la nivelul extremității afectate care este edemațiat, cald la atingere, prezintă
roșeață de-a lungul venei inflamate sau este cianotic, venele superficiale sunt proeminente.
- Hipovolemia se manifestă prin puls diminuat/absent, TA scăzută, tahicardie, dificultate în respirație, scăderea eliminării de urină, tegumente
reci, umede sau deshidratate, uneori prezența unei sângerări active.
- În insuficiența circulatorie cauzată de afectarea severă a organelor vitale semnele clinice și paraclinice orientează spre diagnosticul etiologic, de
ex. în insuficiența cardiopulmonară apare dispnee, semne clinice de șoc, aritmii; în insuficiența renală TA este crescută, apare oliguria, anuria,
edeme, crește ureea și creatinina.
Planul de îngrijire prezentat mai jos se referă la pacientul cu insuficiență circulatorie periferică (arterială/venoasă). Îngrijirea pacientului cu insuficiență
circulatorie datorită afectării majore de organ sau stării de șoc va fi studiată în anii următori la disciplina de nursing în medicina internă.
Evaluare Intervenţiile nursei Rationale Evaluarea rezultatelor intervenţiilor
Afectarea circulației arteriale: Pentru pacientul spitalizat: Favorizeazǎ creşterea aportului Documentați rezultatele fiecărei
istoric de afecțiuni vasculare? Menţinerea membrelor inferioare în poziţie de sânge cǎtre extremitǎţi. intervenții de monitorizare sau de
decliva ( sub nivelul inimii) în arteriopatia tratament efectuate și răspunsul
Status tegumentar: culoarea perifericǎ. În pat poziție semișezând; pacientului la aceste intervenții.
pielii, temperatura, prezența de schimbați poziția la fiecare 2 ore dacă
ulcere, edem pacientul este imobilizat la pat.
Pacientul are extremitǎţi calde, de
Starea sistemului Evaluați prezența și intensitatea durerii; culoare normală; pacientul
cardiovascular: TA, frecvența Administrați medicația analgezică conform raporteazǎ toleranţǎ amelioratǎ la
cardiacă, pulsul la arterele prescripției; evaluați eficiența acestora efort, fǎrǎ durere.
periferice, timpul de umplere
1
capilară...rezultatul Monitorizați funcțiile vitale la fiecare 4 ore; Frecvența cardiacă crescută duce
investigațiilor efectuate raportați apariția unui puls neregulat,rapid. la scăderea suplimentară a
circulației periferice Funcțiile vitale sunt în parametri
Evaluați toleranța la activitate, Verificați pulsul la nivelul extremității normali
mobilitatea, tulburările de afectate la fiecare 4 ore; raportați
sensibilitate medicului apariția modificărilor acestuia Nu există efecte adverse ale
medicației administrate
Starea de nutriție, greutatea Urmăriți și raportați modificările de Sunt semne de agravarea a
corporală, obiceiurile culoare, temperatură a pielii la nivelul deficitului circulator Pacientul înțelege și aplică măsurile
alimentare membrului afectat; raportați medicului de îngrijire recomandate – dieta,
apariția unor zone cianotice, albăstrui sau medicația, regulile de igienă
Status psiho-social: fumatul, arii de „marmorare” a tegumentelor. vestimentară și de îngrijire a
consumul de alcool, suport piciorului cu arteriopatie - pacientul
familial, factori de stres, Nu aplicați căldură direct pe extremitatea Determină dilatarea arterelor de protejeazǎ extremitǎţile de frig şi
ocupația afectată; Obiecte calde se pot pune pe la nivelul membrelor inferioare și umezealǎ; nu fumeazǎ; evitǎ stresul
abdomen. ameliorează perfuzia. şi ştie sǎ utilizeze tehnici de
relaxare; poartǎ haine şi
Acoperiți pacientul cu o învelitoare ușoară încǎlţǎminte comodǎ; îşi ia
de bumbac; dacă sunt prezente ulcerații medicamentele aşa cum I s-a
utilizați un cadru de pat care împiedică Contracţiile musculaturii recomandat.
contactul învelitorii cu tegumentele scheletice amlioreazǎ circulaţia şi
pacientului. favorizeazǎ dezvoltarea circulaţiei
colaterale.
Asigurați igiena zilnică riguroasă a
extremității afectate (vezi protecția
piciorului mai jos)
Instruiește pacientul să efectueze exercițiile Aceste exerciții ajută circulația

Buerger-Allen de minim 2 ori/zi: ridicarea colaterală.
extremității afectate deasupra nivelului
inimii timp de 2 minute apoi coborârea
extremității în poziție declivă pentru 3
minute; repetă în funcție de toleranță.
2
În absența contraindicațiilor recomandǎ
plimbare şi exerciţii cu intensitate şi duratǎ
progresiv crescândǎ pâna la limita apariţiei
durerii.
Consult cu un dietetetician pentru a stabili

un regim alimentar sărac în grăsimi. Consumul crescut de grăsimi
favorizează ateroscleroza vaselor
Administrați medicația prescrisă de medic
și tratamentul local al leziunilor
tegumentare (ulcer, gangrenă) conform
recomandărilor
Instruiți pacientul/îngrijitorii acestuia

referitor la modificarea stilului de viață – Diminuarea factorilor de risc
dieta, exerciții, îngrijirea piciorului, vasculari, evitarea complicațiilor,
renunțarea la fumat, necesitatea de a evita promovarea stării de bine și
hainele/încălțămintea strâmte, expunerea conservarea autonomiei
la frig, adaptarea locuinței pentru a evita pacientului; Frigul favorizeazǎ
accidentele vasoconstricţia, fumatul
determinǎ vasospasm, stresul
emoţional favorizeazǎ
vasoconstricţia prin activarea
sistemului nervos simpatic.
Imbrǎcǎmintea şi încǎlţǎmintea
incomodǎ favorizeazǎ staza şi
împiedicǎ circulaţia sângelui.
Afectarea circulației venoase Menţinerea membrelor inferioare în poziţie Ridicarea extremitǎţilor Pacientul respect indicaţiile de a
Evaluați istoricul de boală a ridicatǎ ( deasupra nivelului inimii) în favorizeazǎ întoarcerea venoasǎ, evita poziţia ortostaticǎ/şezând, se
pacientului, medicația utilizată insuficienţa venoasǎ. Nu utilizați perne sau combate staza venoasǎ . plimbǎ zilnic din ce în ce mai mult,
3
suluri de pături! menţine membrele inferioare
Evaluarea parametrilor fizici și ridicate ori de câte ori este posibil.
psihici ca și pentru afectarea Recomandǎ plimbare şi exerciţii cu Contracția musculaturii Edemele declive sunt absente sau
circulației arteriale intensitate şi duratǎ progresiv crescândǎ. favorizează întoarcerea venoasă diminuate.
Explicǎ pacientului necesitatea de a evita Ortostatismul şi poziţia şezând

poziţia ortostaticǎ sau şezândǎ (mai ales cu favorizeazǎ staza venoasǎ.
picioarele încrucișate sau cu picioarele La pacientul spitalizat documentați:
strânse sub șezut) timp îndelungat. Factorii care pot limita eficiența
tratamentului
Utilizați metodele de combatere a Constipația și manevra Valsalva în Rezultatele parametrilor fizici, de
constipației (dieta, lichide, mișcare, timpul defecației scade laborator monitorizați
laxative) întoarcerea venoasă Administrarea medicației
Intervențiile nursei pentru
Instruiți pacientul cum să utilizeze ciorapi ameliorarea circulației periferice și
de compresie: dimensiune, grad de răspunsul pacientului la aceste
compresie, utilizarea lor când este necesară intervenții
poziția ortostatică sau șezând timp Complianța pacientului la
îndelungat. intervențiile de educație
Evaluarea rezultatului fiecărei
Educația pacientului sub tratament Tratamentul anticoagulant intervenții efectuate
anticoagulant (de subțiere a sângelui): împiedică creșterea trombulsului
modul de administrare a anticoagulantului, și embolizarea ( ruperea
când trebuie să verifice prin analize de trombusului și deplasarea
laborator gradul de subțiere a sângelui, acestuia cu fluxul sanguin)
limitarea consumului de vegetale cu frunze
verzi dacă se administrează un medicament Verdețurile conțin vitamina K și
oral (warfarină, acenocumarol – pot reduce eficiența
antivitamine K); să raporteze imediat tratamentului anticoagulant
apariția unei hemoragii chiar minore
(epistaxis, echimoze, sângerare gingivală, Prezența unei sângerări
urină închisă la culoare...). semnalizează posibilitatea
apariției unei hemoragii mai
4
La pacientul cu tromboză venoasă spitalizat severe prin anticoagularea
în plus față de cele menționate mai sus: excesivă.
Monitorizați funcțiile vitale la 4 ore
interval; raportați modificarea TA, pulsului, Pacientul cu tromboză venoasă
respirației, apariția febrei; măsurați acută a membrelor inferioare
circumferința extremității afectate la este la risc de embolie
fiecare 4 ore – raportați modificarea pulmonară.
acesteia.
Administrați medicația anticoagulantă

monitorizând pacientul pentru semne de
hemoragie.
Utilizați dispozitivele antistază Ciorapii elastici reduc staza

recomandate de medic – ciorapi elastici, venoasă dar pot cauza edeme
pantalon de compresie venoasă prin constricția prelungită
intermitentă; la fiecare 8 ore îndepărtați
dispozitivul antistază pentru 1 oră
Protejarea piciorului - Recomandǎri de îngrijire la domiciliu în afecţiunile vasculare periferice:
5
Dupǎ instruirea pacientului şi a familiei, acesta ( sau persoana care asigurǎ îngrijirea acestuia) va cunoaşte şi va respecta urmǎtoarele mǎsuri de protecţie a
picioarelor:
- Baia zilnicǎ a picioarelor insistând asupra zonelor interdigitale, cu sǎpun neutru, apǎ cǎlduţǎ; uscarea prin tamponare nu prin frecare.
- Recunoaşte şi evitǎ expunerea extremitǎţilor la temperaturi extreme: evitǎ bǎile fierbinţi, expunerea excesivǎ la soare, baia în piscine publice;
poartǎ şosete moi de bumbac pe care le schimbǎ zilnic; poartǎ şosete de lânǎ şi încǎlţǎminte largǎ în sezonul rece; nu foloseşte perne electrice
pentru încǎlzirea extremitǎţilor (sensibilitatea termicǎ este diminuatǎ).
- Examineazǎ zilnic picioarele pentru depistarea zonelor de eritem, tǎieturi, flictene; poartǎ întotdeauna papuci de casǎ când nu stǎ în pat; tǎierea
unghilor se face drept, dupǎ baie; solicit ajutorul unei pedichiuriste dacǎ are problem de vedere sau este necesarǎ îndepǎrtarea bǎtǎturilor,
flictenelor, unghiei incarnate; nu poartǎ sandale dechise la degete; degajeazǎ cǎile de acces în interiorul casei pentru a evita traumatismele; dacǎ
existǎ riscul de frecare între degete aplicǎ separatoare din lânǎ sau bumbac pentru prevenţia leziunilor interdigitale prin frecare.
- Poartǎ încǎlţǎminte de piele cu vârf rotunjit pentru a asigura suficient spaţiu pentru degete; dacǎ pielea este uscatǎ aplicǎ creme grase, hidratante
(niciodatǎ nu se aplicǎ cremǎ între degete); dacǎ prezintǎ transpiraţie excesivǎ la nivelul picioarelor se poate aplica pudrǎ antiperspirantǎ şi
separatoare de lânǎ absorbante între degete.
- Evitǎ situaţiile care determinǎ compresia vascularǎ: nu utilizeazǎ ciorapi ¾ sau compresivi (strâmţi) evitǎ poziţia şezând cu picioarele încrucişate,
evitǎ orice produs care conţine nicotinǎ (fumat, gumǎ, plasturi) deoarece aceasta produce vasospasm, evitǎ bandajele strânse, participǎ la
programul de exerciţii zilnice de stimulare a circulaţiei.
- Stie când şi cum sǎ caute ajutor medical: contacteazǎ medical dacǎ apar leziuni, infecţii ale piciorului (chiar minore) sau durere; nu-şi
autoadministreazǎ nici un fel de medicamente per os sau aplicaţii locale fǎrǎ avizul medicului, inclusiv alcool sanitar, tincturǎ de iod sau produse
specific de îndepǎrtare a bǎtǎturilor.
Întrebare tip complement simplu*

Pentru favorizarea circulației în insuficiența circulatorie prin afectarea arterelor periferice, pacientul va menține membrele inferioare:
6
A. În poziție ridicată față de nivelul inimii (planul patului)
B. În poziție declivă față de nivelul inimii (planul patului)
C. Într-o poziție indiferentă față de nivelul inimii (planul patului)
D. Cu genunchii flectați
E. Cu coapsa flectată pe abdomen
F.

Intervențiile nursei la pacientul spitalizat cu tromboză venoasă sunt:
A. Monitorizați funcțiile vitale la 4 ore interval
B. Administrați medicația anticoagulantă
C. Utilizați dispozitivele antistază recomandate de medic
D. Aplicați metodele de combatere a pierderilor de lichide
E. Controlați glicemia înainte de fiecare masă

Care dintre următoarele intervenții nu sunt recomandate în îngrijirea piciorului afectat de insuficiență circulatorie:
A. Examinarea zilnică a picioarelor pentru depistarea zonelor de eritem, tǎieturi, flictene.
B. Mersul pe jos desculț pentru stimularea circulației
C. Aplicații calde la nivelul extremității afectate pentru stimularea circulației
D. Baia zilnică a picioarelor
E. Exerciţii zilnice de stimulare a circulaţiei.
7
Diagnostic de nursing: Tulburări ale somnului- insomnia
Definiţie (P): inabilitatea de a asigura un somn calitativ și de durată suficientă.

Cauzată de (E): Factori externi: schimbarea mediului, de exemplu spitalizarea care necesită monitorizări frecvente și tratamente în cursul nopții, pacienți din
același salon care sunt agitați, confuzi; imobilizarea prelungită, diverse medicamente, consum de alcool, droguri.
Factori interni: biologici ( de exemplu boli ce afectează respirația – apneea în somn, bronhopneumopatia cronică obstructivă) sau/și
psihologici ( demența, anxietatea, boli psihice)
Caracteristici definitorii (S): pacientul se plânge că nu poate dormi ( dificultate de adormire sau de menținere a somnului), că se simte obosit; treziri
nocturne frecvente mai mult de 3-4 ori/noapte; scăderea capacității funcționale;
Evaluare Intervenţiile nursei Rationale Evaluarea rezultatelor

intervenţiilor
Dacă pacientul nu este spitalizat evaluați activitatea Discutați cu pacientul și identificați Un mediu nonfamiliar poate Documentați acuzele
din timpul zilei, ora uzuală la care merge la culcare și factorii de mediu care creează afecta calitatea somnului. pacientului referitor
durata normală a somnului, mediul în care este disconfort și determină insomnie; în la tulburările de
obișnuit să doarmă ( zgomot, lumină...), activități spital faceți modificările necesare Oboseala excesivă poate
somn, intervențiile
asociate somnului ( efectuarea unei băi înainte de pentru a facilita acomodarea determina insomnie.
nursei și rezultatele
culcare sau consumul de alimente, băuturi); pacientului, de ex. reducerea
zgomotelor, a intensității luminoase obținute pentru
Evaluați prezența unor probleme asociate cu somnul, pe durata nopții, închiderea ușilor, fiecare intervenție.
de exemplu trezirea prea devreme dimineața, adaptarea programului de efectuare
coșmaruri, somnabulism, dificultatea de a adormi și a îngrijirilor necesare, de
de a menține somnul, ațipiri frecvente... administrare a medicației pentru a
respecta orele de odihnă nocturnă...
Evaluați dacă pacientul utilizează medicamente pentru
inducerea somnului sau alte tipuri de medicație Întrebați pacientul ce modificări
consideră că sunt necesare pentru a Pacientul este cel mai în măsură
Evaluați consumul de alcool, droguri ameliora somnul. să identifice factorii
perturbatori ai somnului
Evaluați existența unor situații conflictuale familiale Întrebați pacientul în fiecare
sau legate de locul de muncă care poate determina dimineață cum a dormit
1
stres ,anxietate, depresie. Recomandați pacientului să evite să
doarmă în timpul zilei dacă acesta
Evaluați percepția pacientului referitor la somn (de ex interferă cu somnul de noapte
câte ore de somn consideră că sunt necesare pentru a
se simți bine?) Dacă este posibil recomandați
pacientului să evite să stea în pat pe
Dacă pacientul este spitalizat evaluați modificările de perioada zilei fără să doarmă.
mediu, cele determinate de afecțiunea actuală ( de ex
prezența durerii, imobilizarea prelungită..) medicația Efectuați intervenții care ajută la
ce pot avea ca efect secundar apariția insomniei. combaterea insomniei, de ex. baia Mulți oameni nu pot dormi bine
caldă înainte de culcare, masaj, dacă nu se igienizează înainte
poziționarea confortabilă în pat, de culcare; Triptofanul este un
oferiți perne de sprijin, o gustare la aminoacid care se găsește în
pat, un ceai sau un lapte cald; lapte, brânză, nuci cu efect de
administrați antalgice la nevoie după stimulare a somnului.
prescripția medicului;
Învățați pacientul tehnici de relaxare,

de meditație; instruiți pacientul și
îngrijitorul acestuia să practice
aceste tehnici înainte de culcare.
Instruiți pacientul să evite consumul

de alimente condimentate, alcoolul, Modificările de dietă pot
cafeaua cu 4-5 ore înainte de favoriza un pattern normal al
culcare. somnului.
Evitați mișcările rapide, neașteptate

când poziționați un pacient cu Pentru a preveni spasticitatea
afectare neuromusculară. care poate întrerupe somnul.
La pacientul cu stroke și probleme de

tonus muscular planificați să fie Aceasta favorizează un somn
2
poziționat pe partea afectată în odihnitor și ajută la
ultima tură de noapte. normalizarea tonusului
muscularpentru a putea
Îndrumați pacientul spre un centru desfășura activitățile de zi.
de referință pentru tulburări ale
somnului, sau cereți sfatul unui
specialist în tulburări ale somnului
mai ales dacă activitatea pacientului
este afectată sau dacă este prezentă
apneea în somn.
Frica și incertitudinea cu privire
Ajutați pacientul cu boli cronice sau la viitor determină insomnie.
disabilitate să găsească resurse
(familiale, servicii sociale) pentru a
asigura continuitatea și optimizarea
îngrijirilor necesare pe termen lung.
3
Diagnostic de nursing: sindrom post-traumatic
Definiţie (P): reacția organismului la un eveniment traumatizant (fizic sau psihic) ce afectează propria persoană sau alte ființe. Cunoscută și ca sindrom de
stres post-traumatic are o durată variabilă, in medie aproximativ 1 lună de la eveniment și are consecințe asupra funcționalității psihice și sociale
dar poate avea și manifestări organice.
Cauzată de (E): accidente, decesul unei ființe dragi, abuz fizic, dezastre naturale, tortură, privare de libertate, ș.a.
Caracteristici definitorii (S): „amorțeală psihică”, anxietate, depresie, insomnie, coșmaruri, consum de droguri, negare, sentiment de vinovăție, tentativă de
suicid,ș.a
Evaluarea istoricului – a relației Asigurarea nevoilor fizice de bază / Satisfacerea nevoilor de bază Intervențiile efectuate determină
dintre pacient și evenimentul tratamentul efectiv a leziuni fizice rămâne un obiectiv primar. creșterea capacității de a face față
traumatizant situației, de adaptare.
În măsura competenței: explicați Reasigurarea pacientului că nu
Evaluarea impactului traumei pacientului că reacția sa la evenimentul este singur, că este protejat Recuperarea parțială/completă prin
asupra pacientului: prezența traumatic este explicabilă; evitați tratamentul instituit a leziunii fizice
depresiei, anxietății, a ideilor descrierea unor situații similare sau
suicidare sau a sentimentului expunerea unor traume personale; oferiți Reducerea riscul de auto-agresiune,
de vină; modificarea stimei de pacientului posibilitatea de a verbaliza creșterea echilibrul emoțional
sine, impactul asupra stilului de temerile sale.
viață Pacientul reușește să controleze
Evitați activitățile de nursing sau stimuli Pot fi percepute de către pacient
episoadele de rememorare a
care pot intensifica simptomele asociate ca reluarea evenimentului
evenimentului traumatic și trăirile
În cazul unui traumatism fizic traumei (de ex zgomote intense, proceduri traumatic
evaluați afectarea persistentă a dureroase,intrarea bruscă în camera cauzate de aceasta
organismului (de ex. persistența pacientului)
unui handicap fizic), răspunsul Pacientul afirmă că se simte în
la tratamentul instituit Reorientați pacientul asupra mediului Reduce reacția de „amorțeală siguranță, utilizează sistemele de
înconjurător ,asupra realității ori de câte ori psihică” un simptom caracteristic suport oferite, menține/reia
Evaluați capacitatea de este nevoie post-traumatic legăturile sociale și familiale
concentrate, orientare și
memorare Colaborați cu alți membri ai echipei de
4
îngrijire pentru controlul problemei-
Evaluarea modalităților pe care administrați medicația recomandată de Creșterea capacității de adaptare,
pacientul le aplică pentru a se medic, programați și implementați măsurile echilibru emoțional Documentați percepția pacientului
adapta situației de stres – de tratament nonfarmacologic instituite de despre evenimentul traumatic,
reluarea activităților rutiniere, psihoterapeut ( de exemplu participarea observațiile referitoare la
performanța în activitatea pacientului la ședințe de suport în grup, comportamentul acestuia și modul
profesională, calitatea somnului tehnici de relaxare, meloterapie, meditație)
în care interacționează cu alții.
a alimentației...
Identificați persoanele din anturajul Documentați răspunsul pacientului
Evaluați consumul de droguri, pacientului care au o influență benefică
la intervențiile de îngrijire,
alcool, medicamente pentru acesta și solicitați ajutorul acestora
psihotrope (recunoscut sau recomandările făcute pentru alte
negat de către pacient dar Susțineți membri familiei, ajutați-i să modalități de suport
afirmat de către anturajul înțeleagă reacțiile pacientului, oferiți Reduce izolarea socială, permite
acestuia) suportul altor structuri ( biserică, grupuri de pacientului exprimarea temerilor,
suport) identificarea modalităților de
control a sentimentelor și
Educați pacientul referitor la efectele gândurilor neplăcute.
negative ale consumului de
droguri/medicamente, excesului de Reducerea riscului de apariție a
cofeină, nicotină. Solicitați servicii de unor dependențe și a unor
suport și tratament specializat la nevoie afecțiuni cauzate de toxicele
consumate.
5
Diagnostic de nursing: stare de doliu/ stare de pierdere
Definiţie (P): complex de reacții comportamentale, emoționale cauzat de o schimbare negativă majoră în viață.
Cauzată de (E): decesul unei persoane apropiate, aflarea unui diagnostic de boală incurabilă,/deces anticipat, divorțul, pierderea slujbei, pierderea
independenței, autonomiei în viața de zi cu zi, a abilităților fizice datorită unui handicap fizic apărut, ș.a
Caracteristici definitorii (S): incapacitatea de a se adapta la situația de pierdere, depresie, negarea realității, reacții emoționale întârziate; izolare socială,
sentimente de furie, vinovăție, tristețe, tulburări alimentare și de somn, dificultăți de comunicare.
Evaluare Intervenţiile nursei Rationale Evaluarea rezultatelor

( aplicați cele care corespund cazului) intervenţiilor
Istoricul pierderii recente Încurajează pacientul să-și exprime Starea de pierdere poate determina Pacientul recunoaște
sentimentele așa cum consideră el- prin incapacitatea de a se exprima liber. pierderea survenită și își
Modul în care pacientul plâns, vorbind, scriind, desenând..... exprimă sentimentele
reacționează la pierderea Limitați comportamentele distructive sau Incapacitatea de a identifica furia ca o despre aceasta.
survenită: exprimarea verbală, exagerate; acordați minim 15 minute /tură modalitate normală de răspuns la pierderea
modificarea comportamentală acestei acțiuni. suferită poate cauza comportament agresiv Pacientul acceptă
(retragerea din viața socială, față de propria persoană sau a celor din jur. ajutorul oferit pentru a
Ajutați pacientul să identifice și să accepte
abuz de alcool, deficit de modificările reale determinate de pierderea depăși situația de doliu
Aceasta oferă un punct de plecare pentru
autoîngrijire...), somatizarea suferită.
(modificarea apetitului, planificarea acțiunilor viitoare. Pacientul începe să
Încurajați pacientul să efectueze activitățile utilizeze modalități
somnului,libidoului)
de autoîngrijire. benefice de coping
Sistemele de suport: familie, pentru depășirea
prieteni, religie, servicii sociale Explicați pacientului că starea de doliu este situației de doliu, își face
normală și este dureroasă; sugerați-i că are planuri de viitor,
tăria necesară pentru a depăși momentul
participă la activitățile de
actual, descurajați exprimarea repetată a
suport oferite de familie,
sentimentului de vină.
Încurajați pacientul și familia să serviciile sociale, grupuri
rememoreze evenimente plăcute din viață. de suport, psiholog.
Informați pacientul/familia despre
6
existența grupurilor de suport comunitar,
medical și modul de contactare a acestora.
Ajutați pacientul să formuleze obiective,

planuri după externare.
Status cultural, educația, In caz de deces anticipat: Ascultarea activă reduce sentimentul de Pacientul vorbește
credințele și valorile Oferiți pacientului timp să-și exprime izolare, crește gradul de încredere și despre sentimentele
pacientului, atitudinea vis a vis temerile și sentimentele legate de moarte confortul pacientului. determinate de decesul
de viață/moarte, sau boala incurabilă, să pună întrebări.
anticipat/durerea sa
sănătate/boală. Acceptați orice formă de manifestare
sufletească
nonagresivă a „reacțiilor” sale.
Status familial, relația
Pacientul acceptă și
pacientului cu familia Implicați în oferirea îngrijirilor pacientului Fiecare dintre aceștia pot avea intervenții
terminal alături de medic și nursă: caracteristice, unice de susținere a susține eforturile familiei
Status psihologic – nivel de psihologul, nutriționistul, fizioterapeutul, pacientului; implicarea familiei reduce pentru a-i asigura
energie, modificarea apetitului, preotul, membrii familiei. anxietatea și sentimentul de vină a acestora. confortul fizic/psihic
imaginea de sine, somnul,
activitatea sexuală; prezența Ajutați pacientul să treacă prin stadiile Cunoașterea acestor stadii ajută la Pacientul participă la
bolilor psihice. Reacția psihologice asociate cu anticiparea anticiparea nevoilor psihologice ale activitățile de îngrijire și
anterioară la alte pierderi. decesului – șoc și negare, furie, pacientului; nu toți pacienții parcurg toate tratament în măsura
Utilizați o scală de evaluare a minimalizare, depresie și acceptare. stadiile. posibilităților sale.
gradului de depresie ( de ex
Hamilton scale) Asigurați pacientului obiectele necesare Chiar și pacienții necredincioși se întorc către
confortului spiritual – de ex. o biblie, un religie când se confruntă cu moartea sau o
Evaluați medicația în uz rozariu, o icoană... boală severă.
Status social – relații pozitive, Discutați cu pacientul și familia acceptarea Scopul serviciilor paleative este de a asigura
activitate profesională. serviciilor de ingrijiri paleative la domiciliu confortul fizic și psihic al pacientului înainte
sau instituții specializate. de moarte.
7
Insomnia reprezintă:
A. Incapacitatea de a respira corect în timpul somnului.
B. Inabilitatea de a asigura un somn calitativ și de durată suficientă.
C. Inabilitatea de a menține poziția culcată.
D. Incapacitatea de a se trezi din somn
E. Coma superficială

Intervențiile nursei la pacientul cu sindrom post-traumatic sunt:
A. Asigurarea nevoilor fizice de bază
B. Tratamentul efectiv a leziuni fizice
C. Asigurați izolarea pacientului pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești.
D. Reorientați pacientul asupra mediului, asupra realității ori de câte ori este nevoie.
E. Asistenta medicală nu are atribuții specifice în îngrijirea pacientului cu sindrom post-traumatic.

Evaluarea pacientului cu reacție de doliu constă în:
A. Evaluarea capacității motrice a pacientului.
B. Istoricul pierderii recente
C. Evaluarea tratamentului antinfecțios administrat
D. Evaluarea modului în care pacientul reacționează la pierderea survenită.
E. Evaluarea riscului de afectare a integrității tegumentare.
8
Diagnostic de nursing: durerea acută
Definiţie (P): senzație subiectivă de discomfort cauzată de factori fizici, biologici, chimici sau psihologici. Durerea acută semnalizează apariția unei probleme
de sănătate sau a unei afecțiuni ce necesită asistență medicală în cel mai scurt timp.
Cauzată de (E): multiple afecțiuni pot determina durere acută; o durere acută severă apare în angina pectorală, infarctul de miocard, pancreatită, colica
renală, arsuri, migrenă, ș.a.
Durerea acută poate fi asociată unor afecțiuni psihiatrice (de ex. tulburări de somatizare, hipocondrismul), se caracterizează prin absența unor factori fizici,
biologici sau chimici care să explice o durere de intensitatea celei exprimate de pacient. Dar pe de altă parte stresul, depresia, inabilitatea de a
controla o situație conflictuală intensifică durerea cauzată de factori fizici, biologici, chimici.
- Exprimarea verbală a durerii sau prin plâns, geamăt.
- Grimase faciale, poziții antalgice, de protejare a zonei dureroase, limitarea mișcărilor, contacție musculară.
- Semne de activare a sistemului nervos autonom care nu sunt prezente în durerea cronică stabilă: transpirații, dilatarea pupilelor, modificări ale
pulsului, tensiunii arteriale (frecvent tahicardie, hipertensiune arterială) și a frecvenței respiratorii.
- Centrare pe propria persoană, alterarea percepției timpului, dificultate de a gândi, evitarea contactelor sociale...
Evaluarea durerii- intensitate Documentați descrierea durerii de către Pacientul cu durere este Pacientul descrie durerea –
pe o scală de la 1 la 10, pacient. preocupat să nu fie ”judecat„, intensitatea, caracterul durerii,
localizare, caracteristici (ascuțit, Asigurați o comunicare verbală adecvată și „neînțeles”; mesajele negative identifică factorii care intensifică
arsură, presiune...), elementele un comportament suportiv în relația cu vor împiedica comunicarea
durerea.
care ameliorează/agravează pacientul. deschisă.
durerea. O durere peste 5-6 este Pacientul cunoaște și utilizează
Administrați medicația antalgică în funcție considerată o durere intensă.
metode nonfarmacologice de
Istoricul de boală a pacientului, de necesitate, respectând prescripția
consumul de analgezice și medicului și evitarea efectelor adverse. Pentru a determina eficiența control a durerii.
răspunsul la acestea Dupa 30-45 minute de la administrarea medicamentului antalgic.
Pacientul cunoaște și utilizează
antalgicului întrebați din nou pacientul
Consumul de despre intensitatea durerii pe o scală de la corect medicația antalgică
medicamente/droguri/alcool 1-10. recomandată, reduce numărul/doza
Alergii cunoscute
1
Igiena personală, imaginea de Asigurați perioade de odihnă neîntreruptă. de antalgic utilizat.
sine, respectul de sine, status
social Ajutați pacientul să adopte o poziție Pacientul solicită ajutor medical la
confortabilă, care ameliorează durerea. nevoie și acceptă ajutorul
Calitatea somnului, capacitatea Reduce tensiunea musculară, persoanelor apropiate pentru
de a se odihni De îndată ce durerea a ajuns la un nivel spasmul. implementarea terapiei.
acceptabil inițiați metode
Factori psihologici care pot nonfarmacologice de control a acesteia:
determina/agrava durerea aplicații calde sau reci după prescripția
(anxietate, pierderea unei ființe medicului, masaj, repoziționare, tehnici de
dragi, divorț, pierderea relaxare. Oferiți pacientului activități
serviciului...) recreative (citit, TV, scris...) și planificați
vizite ale aparținătorilor.
Scrieți un plan de măsuri pentru controlul

durerii, explicați-l pacientului și dați-i o
copie scrisă. Oferă pacientului metodele de
control a durerii și asigură
În cazul identificării unor factori psihologici complianța acestuia la tratament.
cauzatori sau agravanți ai durerii ajutați
pacientul să identifice legătura între stresul Pacientul poate avea nevoie de
emoțional și durere și necesitatea solicitării ajutor în plus pentru a combate
ajutorului unui psihoterapeut sau servicii anxietatea sau alți factori
specializate de suport. psihologici asociați cu apariția
durerii.
2
Diagnostic de nursing: durerea cronică
Definiţie (P): discomfort fizic sau emoțional care durează de mai mult de 1 an.
Cauzată de (E): disabilitate fizică; boli cronice sau terminale, depresie.
Caracteristici definitorii (S): raportarea verbală a durerii sau prin plâns, geamăt, dispoziție anxioasă sau depresivă, insomnie, solicitarea atenției anturajului/
personalului medical pentru ajutor în rezolvarea imediată a durerii, dependență, intensitatea durerii afirmată de pacient este mult prea mare
comparativ cu gradul de disfuncționalitate fizică observat la examenul fizic.
Evaluați nivelul de educație, Planificați o discuție cu pacientul despre Stabiliți o relație de încredere, de Pacientul identifică legătura dintre
atitudinea față de sănătate și durere și efectul psihologic , emoțional al suport cu pacientul pentru a conflictul psihic și durere și factorii
boală, reacția la boală și acesteia. Oferiți pacientului posibilitatea de facilita o comunicare deschisă. care afectează apariția sau
disabilitate și răspunsul la a vorbi despre durere, efectele acesteia
agravarea durerii
tratamentul acesteia. asupra activităților curente, gradul de
discomfort creat de durere, care sunt Pacientul cunoaște și utilizează
Evaluați percepția pacientului factorii care ameliorează durerea.
tehnici neinvazive pentru controlul
asupra propriei persoane
(imaginea de sine), nivelul de Monitorizați și notați observațiile legate de Stabilirea unei evaluări de bază durerii (relaxare, mișcare fizică,
igienă, motivația de a se factorii ce determină durere (de ex. ce pentru planul de intervenții. distragerea atenției prin activități
vindeca/îngriji. activități exacerbează durerea, dacă apare preferate...)
la repaus sau mișcare, dacă apare noaptea
Obiceiurile alimentare, calitatea sau în situații conflictuale...); de asemenea Pacientul cunoaște și aplică un plan
somnului. notați observarea unei discrepanțe între de management al durerii ce
modul de exprimare a durerii și cuprinde diverse activități, un
Consumul de alcool, droguri, disfuncționalitatea fizică cauzată. program de odihnă, exerciții fizice și
medicamente ( antalgice,
medicamente antalgice.
antidepresive, somnifere...) Educați pacientul/îngrijitorul cu privire la Scopul este de a crește
tehnicile de relaxare utile pentru reducerea încrederea și abilitatea Pacientul se adresează serviciilor
Suportul familial, evenimente durerii ( în funcție de capacitatea pacientului de a se autoîngriji și
comunitare de consiliere și terapie
recente traumatizante psihic intelectuală, nivelul de educație și de a reduce consumul de
(divorț, deces, pierderea preferințele pacientului). medicamente. de grup care-l pot susține în
slujbei...) controlul factorilor determinanți ai
3
Educați pacientul/îngrijitorul tehnici ca și durerii.
Relațiile sociale și credințele masajul, aplicarea de gheață, exerciții fizice
religioase care pot reduce durerea.
Încurajați pacientul să- și planifice Cu scopul de a ameliora calitatea

activitățile de autoîngrijire, să accepte vieții pacientului.
limitările fizice cauzate de durere și să-și
adapteze activitățile curente și
recreaționale la posibilitățile fizice actuale.
Monitorizați și notați eficiența Evitarea erorilor în administrarea

medicamentelor antalgice administrate și medicației și prevenirea efectelor
apariția unor eventuale efecte adverse ale adverse majore.
acesteia. Oferiți pacientului un plan scris de
utilizare a medicamentelor, instruiți-l
pentru recunoașterea efectelor adverse și
modul de solicitare a ajutorului medical la
nevoie.
Oferiți pacientului informațiile necesare Pentru a reduce sentimentul de

pentru a putea contacta resursele izolare și a asigura continuarea
comunitare utile pentru continuarea îngrijirilor după externarea din
tratamentului și consiliere. spital.
4
Diagnostic de nursing: greață
Definiţie (P): senzație neplăcută localizată în gât, epigastru sau abdomen care poate determina vărsături.
Cauzată de (E): infecții, inflamații sau obstrucții la nivelul tractului digestiv, intoxicații cu substanțe exogene sau endogene (de ex produse alimentare
improprii, medicamente, uremia, alcool), durerea intensă, creșterea presiunii intracraniene, frica, sarcina...
Caracteristici definitorii (S): exprimarea verbală de către pacient a senzației de greață, aversiune față de mâncare, senzația de gust acru în gură, salivație
abundentă, tegumente reci, umede.
Evaluarea caracteristicilor Pregătirea la îndemână a unui vas pentru Pacientul înțelege cauza apariției
senzației de greață: istoric, captarea lichidului de vărsătură senzației de greață și urmează
frecvență, durată, severitate. recomandările de tratament igieno-
Asigurați igiena orală după fiecare masă și
dietetic și de prevenire a
Legătura dintre apariția la nevoie(după vărsătură)
senzației de greață cu episoadelor de greață.
administrarea de medicamente Încurajați pacientul să consume mici Reduce greața, oferă un grad de
Pacientul are o nutriție și o
înghițituri repetate de apă rece sau să sugă confort în situația necesității
Istoricul de boală al pacientului, cuburi de gheață. restricției hidrice. hidratare adevată.
identificarea unor posibile
afecțiuni ca și cauză. Indicați o dietă cu alimente uscate ( pâine Stabilirea aportului nutritiv și
prăjită, biscuiți simpli, fructe uscate) dacă necesitatea de suplimente;
Documentați fiecare intervenție de
Status nutrițional: greutate, greața este prezentă. Încurajați pacientul creșterea toleranței la alimente,
nursing aplicată la un caz și
fluctuații în greutate, obiceiuri cu greață persistentă sau recurentă să
alimentare, alimente preferate. întocmească o listă cu alimentele cel mai rezultatul acesteia.
bine tolerate și cu cele netolerate.
Starea de hidratare/aport și
eliminare de lichide: greutatea Recomandați pacientului să mănânce și să Prevenirea agravarii senzației de
corporală, diureza, aportul de bea cu înghițituri mici, încet. greață.
lichide, semne de deshidratare
a tegumentelor, tensiune Asigurați un mediu ambiant lipsit de
arterială scăzută, puls rapid (în mirosuri neplăcute.
hipovolemia secundară
5
deshidratării). Administrați medicație antiemetică la
recomandarea medicului.
Prezența unei sarcini
Educați pacientul în utilizarea tehnicilor de Reducerea stresului, distragerea
Istoricul de alergii relaxare, respirație profundă pentru atenției de la greață, mai ales la
medicamentoase sau expunere controlul senzației de greață. copii.
la substanțe toxice
Instruiți pacientul să-și schimbe poziția Afectarea sistemului de echilibru
gradual ( de ex pacient cu vertij acut, poate determina vertij acut și
pacient cu hipertensiune intracraniană). greață la schimbarea poziției
capului.
Educați pacientul să solicite consult medical Diagnosticul imediat al unor
dacă senzația de greață persistă mai mult afecțiuni acute severe.
de 1 zi.
Cea mai obiectivă metoda pentru evaluarea intensității durerii este:
A. Observarea manifestărilor fizice ale pacientului

B. Utilizarea unei scale pentru durere de la 1 la 10, în care 10 este durere foarte intensă.
C. Evaluarea parametrilor vitali
D. Evaluarea balanței hidrice
E. Toate de mai sus
6
Intervențiile nursei la pacientul cu durere acută constau în:
A. Administrați medicația antalgică în funcție de necesitate, respectând prescripția medicului și evitarea efectelor adverse.
B. Asigurați perioade de odihnă neîntreruptă.
C. Ajutați pacientul să adopte o poziție confortabilă, care ameliorează durerea.
D. De îndată ce durerea a ajuns la un nivel acceptabil inițiați metode nonfarmacologice de control a acesteia.
E. Asigurați mobilizarea precoce a pacientului pentru evitarea leziunilor de decubit.
Cauze posibile de greață sunt:
A. Temperatura și umiditatea scăzută a mediului ambiant.

B. Infecții ale tractului digestiv.
C. intoxicații cu substanțe exogene sau endogene.
D. Sarcina
E. Hipertensiunea arterială.
Obiectivele intervențiilor nursei la pacientul cu durere cronică sunt:
A. Durerea cedează definitiv la creșterea dozelor și a frecvenței administrării medicamentelor antalgice.

B. Pacientul identifică legătura dintre conflictul psihic și durere și factorii care afectează apariția sau agravarea durerii.
C. Pacientul cunoaște și utilizează tehnici neinvazive pentru controlul durerii.
D. Pacientul cunoaște și aplică un plan de management al durerii ce cuprinde diverse activități, un program de odihnă, exerciții fizice și medicamente
antalgice.
E. Pacientul se adresează serviciilor comunitare de consiliere și terapie de grup care-l pot susține.
7
Alimentatia activa si pasiva
Stagiu NG
05/13/2021 1
Siguranta
- Evaluati pacientul pt semne si simptome de malnutritie si identificati pacientul malnutrit sau la risc de malnutritie
- Identificati pacientul la risc de disfagie, colaborati cu alti membri ai echipei de ingrijire pentru a reduce
complicatiile ca pneumonia de aspiratie
- Verificati daca exista o recomandare pt o dieta particulara si asigurati-va ca pacientul primeste regimul alimentar
recomandat
- Evaluati nivelul de constienta al pacientului inainte de al hrani.
- Daca suspicionati aspiratia orpiti imediat alimentarea pacientului si efectuati manevra de aspirare a cailor
respiratorii (! Sistemul de suctiune trebuie sa fie la indemana)
- Daca pacientul mananca mai putin de 75% din ratia zilnica solicitati consultul unui dietetician (nutritionist) pt
terapie nutritionala specifica
05/13/2021 2
Necesar:
- Tacamuri adaptate
- Hrana prezentata intr-o forma apetisanta
- Cana simpla, cu cioc, cu pai
- Dezifectant maini
- Kit igiena orala
- Spatula linguala de unica folosinta
- Stetoscop
- Baveta, servetele, material protectie a pacientului/patului
05/13/2021 3
Delegarea activitatii
Hranirea pacientului poate fi efectuata de o infirmiera.

Nursa este responsabila de a evalua capacitatea pacientului de a se hrani (alimenta pe cale orala)- adica evaluarea
capacitatii pacientului de a inghiti si identificarea restrictiilor alimentare po.
Asigurati-va ca infirmiera este informata despre:
- tehnica/modalitatea de inghitire specifica pacientului
- sa opreasca alimentarea pacientului – instruiti infirmiera sa raporteze imediat incidente ca si aparitia tusei,
reflexului de voma, dificultatii de inghitire
05/13/2021 4
Pregatirea
- Evaluati daca pacientul cunoaste procedura

- Asigurati-va ca pacientul are tranzit gazos, nu are greata, zgomotele intestinale sunt prezente.
- Reverificati recomandarea medicului referitor la dieta pacientului
- Verificati daca dantura /proteza dentara este corespunzatoare
- Evaluati functionalitatea nervilor cranieni V,VII, IX, X
- Evaluati capacitatea pacientului de a inghiti
- Evaluati capacitatea pacientului de a se alimenta singur: - abilitatile motorii- de a utiliza tacamurile, de a tine o cana, de
a duce mana la gura: de asemenea evaluati nivelul de constienta, acuitatea vizuala si vederea periferica, dispozitia
psihica.
- Evaluati prezenta apetitului, toleranta alimentara, aportul recent de lichide, preferintele culturale si religioase si
preferintele alimentare.
- Asigurati-va ca pacientul este pozitionat confortabil si nu este deranjat in timpul mesei.
- Consultati-va cu un kinetoterapeut pentru a evalua capacitatea pacientului de a se autoalimenta si urmati
recomandarile acestuia pt adaptarea echipamentului.
05/13/2021 5
FU-urmarire
- Controlati greutatea pacientului zilnic sau saptamanal
- Monitorizati parametrii de laborator ( dupa indicatia medicului)
- Monitorizati I/O si % de hrana care ramane dupa fiecare masa
- Observati capacitatea pacientului de a se alimenta singur, inclusive capacitatea de a manca anumite alimente,
o parte din ratie sau toata ratia.
- Observati pacientul pt aparitia inecarii, tusei, reflexului de voma si pt resturi de mancare ramase in cavitatea
bucala in timp ce se alimenteaza.
05/13/2021 6
Documentati:
- Toleranta pacientului la dieta recomandata. Inregistrati in foaia de urmarire a meselor % de hrana consumat
de pacient la fiecare masa ( ex. 25% din mancare consumata la micul dejun)
- Daca se montiroizeaza aportul caloric, inregistrati caloriile consumate. Daca pacientul este monitorizat I/O
inregistrati aportul de lichide
- Daca pacientul primeste suplimente nutritive inregistrati cantitatea de suplimente consumata si comunicati
toleranta pacientului la acestea celorlati membri ai echipei de ingrijire ( de ex daca pacientului ii place/nu
suplimentul, daca acesta trebuie inlocuit, reimprospatat sau inlocuieste o masa).
- Raportati daca pacientul are dificultati de ingrijire/ este inapetent/ refuza sa manance.
05/13/2021 7
Intrebari:
1. In timp ce asista un pacient la masa asistenta lasa furculita pe tava si porneste aspiratorul pt suctiune. De ce?
a. Pacientul inclina capul pe spate cand bea .

b. Pacientul se ineaca
c. Bucati de alimente s-au imparstiat pe hainele pacientului
d. Asistenta considera ca dieta pacientului este gresita
05/13/2021 8
2. Ce trebuie sa spuna asistenta infirmierei ce asista un pacient dependent pt a manca o friptura?
a. Sa coboare capul patului la un unghi de 30 grade
b. Sa incurajeze pacientul sa bea tot lichidul inainte.
c. Sa taie friptura in bucati (inghitituri) mici
d. Sa se asigure ca friptura este fierbinte
05/13/2021 9
Cand asistati un pacient care are dificultati de a se hrani singur de ce asistenta cere pacientului sa incerce sa manance
singur?
a. Ca sa determine ce nivel de asistenta are nevoie pacientul
b. Ca sa identifice ce aliment ii cauzeaza problem
c. Ca sa vada ce mana foloseste pacientul pt a se hrani
d. Pentru a creste increderea pacientului in capacitatile sale.
05/13/2021 10
In timp ce hraneste un pacient care se recupereaza dupa un stroke infirmiera nu observa daca pacientul a inghitit o
bucata de aliment. Ce trebuie sa faca aceasta pt a se asigura ca pacientul a inghitit alimentul?
a. Ofera pacientului putina apa pt a favoriza inghitirea

b. Verifica gura pacientului pt a verifica daca alimentul a ramas in cav bucala
c. Aspira cavitatea bucala
d. Ii da pacientului urmatoarea bucata de aliment
05/13/2021 11
5. De ce intreaba asistenta pacientul daca a avut transit gazos inainte de a-l alimenta?
a. Ca sa se asigure ca masa anterioara a fost complet digerata

b. Ca sa se asigure ca masa nu va determina balonare
c. Ca sa evalueze daca tractul digestive functioneaza
d. Ca sa determine daca pacientul tolereaza alimentele date la masa anterioara
05/13/2021 12
Masuri de prevenire a aspiratiei
- Evaluati starea de constienta a pacientului inainte de a- hrani
- Identificati prezenta unei obstructii sau a unei medicatii care cauzeaza dificultate la inghitire
- Suspicionati disfagia sau aspiratia daca pacientul acuza senzatia ca alimentul s-a orit in gat sau face repetate
tentative de a inghiti
- Orice pacient suspect de disfagie va fi alimentat parenteral (NPO) sau sonda NG pana la dg
- Orice pacient cu dg de stroke va fi evaluat pt disfagie inainte de a se relua alimentatia po
- Pentru a evlaua aspiratia silentioasa folositi pulsoximetru cand administrati fluide po. O scadere a SpO2 cu 2% sau
mai mult este diagnostic pt aspiratie.
05/13/2021 13
Echipament
Manusi de unica folosinta

dezinfectant
Prosop
Echipament de suctiune
Pulsoximetru
Lanterna
Recipiente cu alimente de diferite consistente
Pahar, lichid, adensant
Kit igiena orala
05/13/2021 14
Delegare
Evaluarea pacientului pt risc de aspiratie si a pozitiei pacientului pt a preveni aspiratia nu poate fi delegata infirmierei;
aceasta poate alimenta pacientul dupa ce a primit instructiuni clare despre prevenirea aspiratiei:
- Explicati ca pacientul trebuie pozitionat in sezut sau semisezand cat mai ridicat in timpul si dupa alimentare.
- Pozitia capului- cu barbia flectata in piept cand inghite
- Instruiti infirmiera sa anunte imediat daca in timpul mesei pacientul tuseste, reflex de voma sau raguseste, tine
mancarea in gura.
05/13/2021 15
Preparare
- Evaluati cunostintele pacientului despre riscul de aspiratie
- Evaluare nutritionala
- Evaluati: status mental al pacientului- orientare, capacitatea de a urma comenzi simple ca si “ deschide gura” ‘scoate
limba”
- Evaluati daca pacientul este la risc de aspiratie si pentru semne si simptome de disfagie ( formular tipizat)
- Cereti evaluare logopedica daca identificati risc de aspirare
- Evaluati starea cavitatii bucale- igiena dentara, dinti lipsa, proteza necorespunzatoare….
- Observa pacientul in timpul alimentatiei pt semne de disfagie- tuse, dispnee, pierdere de saliva. Notati daca pacientul
este obosit in timpul/sau dupa masa.
05/13/2021 16
FU- Monitorizare
- Evaluati repetitive capacitatea pacientului de a tusi si de a elimina secretiile orofaringiene; de asemenea capacitatea de a
inghiti alimente si lichide cu consistenta diferita fara a se ineca.
- Cantariti pacientul zilnic/saptamanal
- Monitorizati A/E (I/O), caloriile consumate/24 ore si cantitatea de alimente consumata in functie de recomandarea
medicului
- Monitorizati SpO2 prin pulsoximetrie in timpul mesei la pacientul cu risc inalt de aspiratie
05/13/2021 17
Documentare
- Rezultatele evaluarii, toleranta pacientului la alimente/lichide de textura diferita, nivelul de asistenta necesar,
pozitia in timpul mesei, absenta/prezenta simptomelor de disfagie in timpul mesei, aportul de lichide si
cantitatea de hrana consumata
- Raportati medicului prezenta tusei, inecului, vomei, dificultatilor de inghitire

- Valoarea SpO2 in timpul mesei
05/13/2021 18
Intrebari
1. Care dintre pacientii de mai jos sunt la risc de disfagie?

a. Un pacient de 22 ani cu traumatism cranian
b. O femeie de 44 ani poststroke (fumatoare, contraceptive orale)
c. O pacienta de 76 ani cu dementa
d. Un pacient de 55 ani in tratament paleativ pt cancer de pancreas
05/13/2021 19
2. O infirmiera alimenteaza un pacient cu risc de aspiratie. Ce o instruiti sa raporteze imediat?
a. Cantitatea de alimente consumaa

b. Aparitia tusei
c. Apetitul scazut al pacientului
d. Preferintele alimentare ale pacientului
05/13/2021 20
3. Care este cea mai eficienta metoda de a preveni aspiratia?
a. Observati atent pacientul pt tuse, reflex de voma, inec, disfonie

b. Monitorizarea SpO2 pe pulsoximetru
c. NPO pt toti pacientii la risc pana la evaluarea logopedului
d. Urmariti pacientul pentru semne subtile ale prezentei aspiratiei (silentioase) – pacientul nu vorbeste, constienta
diminuata, voce “umeda”, dificultate de a elimina secretiile, absenta reflexului de deglutitie
05/13/2021 21
4. Care tip de alimente nu vor fi date pacientului disfagic?
a. Sandwich cu ou, salata, paine alba

b. Oua omleta cu biscuit cu sos
c. Supa de pui cu taitei
d. Budinca de orez
05/13/2021 22
Alimentatia activa si pasiva
Stagiu NG
11/04/2021 1
Siguranta
- Evaluati pacientul pt semne si simptome de malnutritie si identificati pacientul malnutrit sau la risc de malnutritie
- Identificati pacientul la risc de disfagie, colaborati cu alti membri ai echipei de ingrijire pentru a reduce
complicatiile ca pneumonia de aspiratie
- Verificati daca exista o recomandare pt o dieta particulara si asigurati-va ca pacientul primeste regimul alimentar
recomandat
- Evaluati nivelul de constienta al pacientului inainte de al hrani.
- Daca suspicionati aspiratia orpiti imediat alimentarea pacientului si efectuati manevra de aspirare a cailor
respiratorii (! Sistemul de suctiune trebuie sa fie la indemana)
- Daca pacientul mananca mai putin de 75% din ratia zilnica solicitati consultul unui dietetician (nutritionist) pt
terapie nutritionala specifica
11/04/2021 2
Necesar:
- Tacamuri adaptate
- Hrana prezentata intr-o forma apetisanta
- Cana simpla, cu cioc, cu pai
- Dezifectant maini
- Kit igiena orala
- Spatula linguala de unica folosinta
- Stetoscop
- Baveta, servetele, material protectie a pacientului/patului
11/04/2021 3
Delegarea activitatii
Hranirea pacientului poate fi efectuata de o infirmiera.

Nursa este responsabila de a evalua capacitatea pacientului de a se hrani (alimenta pe cale orala)- adica evaluarea
capacitatii pacientului de a inghiti si identificarea restrictiilor alimentare po.
Asigurati-va ca infirmiera este informata despre:
- tehnica/modalitatea de inghitire specifica pacientului
- sa opreasca alimentarea pacientului – instruiti infirmiera sa raporteze imediat incidente ca si aparitia tusei,
reflexului de voma, dificultatii de inghitire
11/04/2021 4
Pregatirea
- Evaluati daca pacientul cunoaste procedura

- Asigurati-va ca pacientul are tranzit gazos, nu are greata, zgomotele intestinale sunt prezente.
- Reverificati recomandarea medicului referitor la dieta pacientului
- Verificati daca dantura /proteza dentara este corespunzatoare
- Evaluati functionalitatea nervilor cranieni V,VII, IX, X
- Evaluati capacitatea pacientului de a inghiti
- Evaluati capacitatea pacientului de a se alimenta singur: - abilitatile motorii- de a utiliza tacamurile, de a tine o cana, de
a duce mana la gura: de asemenea evaluati nivelul de constienta, acuitatea vizuala si vederea periferica, dispozitia
psihica.
- Evaluati prezenta apetitului, toleranta alimentara, aportul recent de lichide, preferintele culturale si religioase si
preferintele alimentare.
- Asigurati-va ca pacientul este pozitionat confortabil si nu este deranjat in timpul mesei.
- Consultati-va cu un kinetoterapeut pentru a evalua capacitatea pacientului de a se autoalimenta si urmati
recomandarile acestuia pt adaptarea echipamentului.
11/04/2021 5
FU-urmarire
- Controlati greutatea pacientului zilnic sau saptamanal
- Monitorizati parametrii de laborator ( dupa indicatia medicului)
- Monitorizati I/O si % de hrana care ramane dupa fiecare masa
- Observati capacitatea pacientului de a se alimenta singur, inclusive capacitatea de a manca anumite alimente,
o parte din ratie sau toata ratia.
- Observati pacientul pt aparitia inecarii, tusei, reflexului de voma si pt resturi de mancare ramase in cavitatea
bucala in timp ce se alimenteaza.
11/04/2021 6
Documentati:
- Toleranta pacientului la dieta recomandata. Inregistrati in foaia de urmarire a meselor % de hrana consumat
de pacient la fiecare masa ( ex. 25% din mancare consumata la micul dejun)
- Daca se montiroizeaza aportul caloric, inregistrati caloriile consumate. Daca pacientul este monitorizat I/O
inregistrati aportul de lichide
- Daca pacientul primeste suplimente nutritive inregistrati cantitatea de suplimente consumata si comunicati
toleranta pacientului la acestea celorlati membri ai echipei de ingrijire ( de ex daca pacientului ii place/nu
suplimentul, daca acesta trebuie inlocuit, reimprospatat sau inlocuieste o masa).
- Raportati daca pacientul are dificultati de ingrijire/ este inapetent/ refuza sa manance.
11/04/2021 7
Intrebari:
1. In timp ce asista un pacient la masa asistenta lasa furculita pe tava si porneste aspiratorul pt suctiune. De ce?
a. Pacientul inclina capul pe spate cand bea .

b. Pacientul se ineaca
c. Bucati de alimente s-au imparstiat pe hainele pacientului
d. Asistenta considera ca dieta pacientului este gresita
11/04/2021 8
2. Ce trebuie sa spuna asistenta infirmierei ce asista un pacient dependent pt a manca o friptura?
a. Sa coboare capul patului la un unghi de 30 grade
b. Sa incurajeze pacientul sa bea tot lichidul inainte.
c. Sa taie friptura in bucati (inghitituri) mici
d. Sa se asigure ca friptura este fierbinte
11/04/2021 9
Cand asistati un pacient care are dificultati de a se hrani singur de ce asistenta cere pacientului sa incerce sa manance
singur?
a. Ca sa determine ce nivel de asistenta are nevoie pacientul
b. Ca sa identifice ce aliment ii cauzeaza problem
c. Ca sa vada ce mana foloseste pacientul pt a se hrani
d. Pentru a creste increderea pacientului in capacitatile sale.
11/04/2021 10
In timp ce hraneste un pacient care se recupereaza dupa un stroke infirmiera nu observa daca pacientul a inghitit o
bucata de aliment. Ce trebuie sa faca aceasta pt a se asigura ca pacientul a inghitit alimentul?
a. Ofera pacientului putina apa pt a favoriza inghitirea

b. Verifica gura pacientului pt a verifica daca alimentul a ramas in cav bucala
c. Aspira cavitatea bucala
d. Ii da pacientului urmatoarea bucata de aliment
11/04/2021 11
5. De ce intreaba asistenta pacientul daca a avut transit gazos inainte de a-l alimenta?
a. Ca sa se asigure ca masa anterioara a fost complet digerata

b. Ca sa se asigure ca masa nu va determina balonare
c. Ca sa evalueze daca tractul digestive functioneaza
d. Ca sa determine daca pacientul tolereaza alimentele date la masa anterioara
11/04/2021 12
Masuri de prevenire a aspiratiei
- Evaluati starea de constienta a pacientului inainte de a- hrani
- Identificati prezenta unei obstructii sau a unei medicatii care cauzeaza dificultate la inghitire
- Suspicionati disfagia sau aspiratia daca pacientul acuza senzatia ca alimentul s-a orit in gat sau face repetate
tentative de a inghiti
- Orice pacient suspect de disfagie va fi alimentat parenteral (NPO) sau sonda NG pana la dg
- Orice pacient cu dg de stroke va fi evaluat pt disfagie inainte de a se relua alimentatia po
- Pentru a evlaua aspiratia silentioasa folositi pulsoximetru cand administrati fluide po. O scadere a SpO2 cu 2% sau
mai mult este diagnostic pt aspiratie.
11/04/2021 13
Echipament
Manusi de unica folosinta

dezinfectant
Prosop
Echipament de suctiune
Pulsoximetru
Lanterna
Recipiente cu alimente de diferite consistente
Pahar, lichid, adensant
Kit igiena orala
11/04/2021 14
Delegare
Evaluarea pacientului pt risc de aspiratie si a pozitiei pacientului pt a preveni aspiratia nu poate fi delegata infirmierei;
aceasta poate alimenta pacientul dupa ce a primit instructiuni clare despre prevenirea aspiratiei:
- Explicati ca pacientul trebuie pozitionat in sezut sau semisezand cat mai ridicat in timpul si dupa alimentare.
- Pozitia capului- cu barbia flectata in piept cand inghite
- Instruiti infirmiera sa anunte imediat daca in timpul mesei pacientul tuseste, reflex de voma sau raguseste, tine
mancarea in gura.
11/04/2021 15
Preparare
- Evaluati cunostintele pacientului despre riscul de aspiratie
- Evaluare nutritionala
- Evaluati: status mental al pacientului- orientare, capacitatea de a urma comenzi simple ca si “ deschide gura” ‘scoate
limba”
- Evaluati daca pacientul este la risc de aspiratie si pentru semne si simptome de disfagie ( formular tipizat)
- Cereti evaluare logopedica daca identificati risc de aspirare
- Evaluati starea cavitatii bucale- igiena dentara, dinti lipsa, proteza necorespunzatoare….
- Observa pacientul in timpul alimentatiei pt semne de disfagie- tuse, dispnee, pierdere de saliva. Notati daca
pacientul este obosit in timpul/sau dupa masa.
11/04/2021 16
FU- Monitorizare
- Evaluati repetitive capacitatea pacientului de a tusi si de a elimina secretiile orofaringiene; de asemenea capacitatea de a
inghiti alimente si lichide cu consistenta diferita fara a se ineca.
- Cantariti pacientul zilnic/saptamanal
- Monitorizati A/E (I/O), caloriile consumate/24 ore si cantitatea de alimente consumata in functie de recomandarea
medicului
- Monitorizati SpO2 prin pulsoximetrie in timpul mesei la pacientul cu risc inalt de aspiratie
11/04/2021 17
Documentare
- Rezultatele evaluarii, toleranta pacientului la alimente/lichide de textura diferita, nivelul de asistenta necesar,
pozitia in timpul mesei, absenta/prezenta simptomelor de disfagie in timpul mesei, aportul de lichide si
cantitatea de hrana consumata
- Raportati medicului prezenta tusei, inecului, vomei, dificultatilor de inghitire

- Valoarea SpO2 in timpul mesei
11/04/2021 18
Intrebari
1. Care dintre pacientii de mai jos sunt la risc de disfagie?

a. Un pacient de 22 ani cu traumatism cranian
b. O femeie de 44 ani poststroke (fumatoare, contraceptive orale)
c. O pacienta de 76 ani cu dementa
d. Un pacient de 55 ani in tratament paleativ pt cancer de pancreas
11/04/2021 19
2. O infirmiera alimenteaza un pacient cu risc de aspiratie. Ce o instruiti sa raporteze imediat?
a. Cantitatea de alimente consumaa

b. Aparitia tusei
c. Apetitul scazut al pacientului
d. Preferintele alimentare ale pacientului
11/04/2021 20
3. Care este cea mai eficienta metoda de a preveni aspiratia?
a. Observati atent pacientul pt tuse, reflex de voma, inec, disfonie

b. Monitorizarea SpO2 pe pulsoximetru
c. NPO pt toti pacientii la risc pana la evaluarea logopedului
d. Urmariti pacientul pentru semne subtile ale prezentei aspiratiei (silentioase) – pacientul nu vorbeste, constienta
diminuata, voce “umeda”, dificultate de a elimina secretiile, absenta reflexului de deglutitie
11/04/2021 21
4. Care tip de alimente nu vor fi date pacientului disfagic?
a. Sandwich cu ou, salata, paine alba

b. Oua omleta cu biscuit cu sos
c. Supa de pui cu taitei
d. Budinca de orez
11/04/2021 22
Masurarea functiilor vitale 3
Stagiu nursing general
1
Respirația reprezintă funcția organismului prin care se aduce aportul
de oxigen necesar proceselor vitale, în paralel cu eliminarea dioxidului
de carbon.
Respirația normală, sau eupneea, se desfășoară fără efort, silențios, cu
mișcări toracice simetrice, ritmice, puțin vizibile.
Masurarea respirației – Scop
•Evaluarea funcției respiratorii;

•Monitorizarea efectelor bolii, traumatismului sau stresului asupra
sistemului respirator;
•Recunoașterea complicațiilor;
•Aprecierea evoluției bolii, pognosticul bolii;
• Aprecierea eficientei terapiei
2
•Numărul de respirații normale la adult este în medie de 16-18 respirații pe minut.
•Numărul de respirații la nou-născut este de 30-50 respirații pe minut.
•Numărul de respirații la un copil cu vârsta de 6 luni este de 25-40 respirații pe minut.
•Numărul de respirații la un copil de 2 ani este de 25-35 respirații pe minut.
•Numărul de respirații la un copil cu vârsta de 6 ani este de 18-25 respirații pe minut.
•Numărul de respirații la un copil cu vârsta de 10 ani este de 17-23 respirații pe minut.
•Numărul de respirații la femeie este de 16-20 respirații pe minut.
•Numărul de respirații la bărbat este de 14-18 respirații pe minut.
•Numărul de respirații la un vârstnic (≥ 65 de ani) este de 12-28 respirații pe minut.
•Numărul de respirații la un vârstnic (≥ 80 de ani) este de 10-30 respirații pe minut.
3
Tipuri de respirație
•Respirație costal superioară – întâlnit la femei prin
ridicarea părții superioare a cutiei toracice
•Respirație costal inferioară – întâlnit la bărbați prin

mărirea diametrului lateral al cutiei toracice
•Respirație abdominală – prin mărirea diametrului vertical al

cutiei toracice, întâlnită la copii și vârstnici.
4
Elemente care se pot aprecia prin tehnica de
măsurare
•tipul de respirație;
•amplitudinea mișcărilor respiratorii;
•frecvența;
•ritmul respirator;
•simetria expansiunii toracice
•tusea
•expectorația
•dispneea
5
Pregătirea pacientului pentru măsurarea respirației
Nu se anunță pacientul atunci când se efectuează tehnica de

măsurare a respirației pentru că pacientul își poate influența
numărul de respirații și astfel se va obține un rezultat modificat.
Materiale necesare
Pentru măsurarea respirației avem nevoie de:
•Ceas cu secundar
•Pix verde/ albastru;
•Foaie de temperatură.
6
Tehnica pentru măsurarea respirației:
•Poziția pacientului este decubit dorsal;

•Se poate efectua și în timp ce pacientul doarme;
•Asistenta plasează mâna cu fața palmară pe suprafața toracelui;
•Se măsoară inspirațiile timp de 1 minut.
•O altă variantă este măsurarea timp de 30 de secunde și se înmulțirea
cu 2.
•Putem număra mișcările respiratorii și fără a aplica mâna pe suprafața
toracelui, numai prin observarea mișcărilor cutiei toracice.
•Evitați măsurarea respirației la sugar sau copil în timpul plânsului.
https://www.ndsu.edu/pubweb/bismarcknursing/basic/index.html
7
8
Rezultate
Sub 10 respirații pe minut – BRADIPNEE
Peste limitele normale – TAHIPNEE
Evaluare generala
•observăm starea generală a pacientului și supraveghem toate

funcțiile vitale;
•urmărim tipul, frecvența, efortul respirației
•observăm dacă pacientul este răgușit, dacă prezintă tuse sau spută
•observăm dacă pacientul depune efort pentru a respira, dacă
prezintă dispnee, dacă are dureri la inspirație/expirație, febră,
anorexie, cianoză, HTA, tahicardie.
9
Ce facem?
•Poziționează pacientul în:
• semișezând cu repaus absolut pentru reducerea nevoilor de oxigen,

la nevoie
• decubit dorsal fără pernă, cu capul înclinat lateral pe partea
sănătoasă pentru aspirația mucozităților și secrețiilor oro-faringiene
• bărbia ridicată pentru deschiderea căilor aeriene.
În funcție de gravitatea tulburărilor respiratorii, medicul va decide:

•dezobstrucția căilor aeriene
•intubație orofaringiană/orotaheală
•traheostomia
•oxigenoterapia. 10
Cum poate asistentul/a sa evite controlul constient al respiratiei de catre pacient in
timpul evaluarii?
a. Masurand concomitent temperatura
b. Evaluand respiratia dupa masurarea pulsului
c. Masurand respiratia dupa masurarea TA
d. Masurand respiratia inainte de evaluarea TA
e. In timp ce pacientul doarme
11
Pulsoximetria este o metodă noninvazivă pentru monitorizarea
saturației de oxigen a hemoglobinei din sângele a unei persoane (SO2).
Deși valoarea de saturație periferică de oxigen (SpO2) nu este
întotdeauna identică cu valoarea saturației de oxigen arterial
(gazometrie SaO2) din analiza gazelor arteriale, cele două sunt destul de
bine corelate.
12
Cum funcționează?
Pulsoximetria folosește lumina pentru a determina saturația de oxigen. Lumina este emisă de la
surse care traversează sonda și ajunge la detectorul de lumină.
Dacă un deget este plasat între sursa de lumină și detectorul de lumină, lumina va trebui să treacă
acum prin deget pentru a ajunge la detector. O parte din lumină va fi absorbită de deget și partea
care nu este absorbită ajunge la detectorul de lumină.
Pulsoximetrul măsuroară cât de multă lumină atinge detectorul de lumină. Dacă există mai multă
Hb în deget, mai multă este și lumina absorbită.
13
Valori normale
•Intervalele normale acceptabile SpO2 pentru
pacienții fără patologie pulmonară sunt de la 95%
la 99%.
•La sugari si la copii valoarea SpO2 este cuprinsă
între 97-100%.
14
Tehnica de măsurare
•se așează capul senzorului pe deget, cu lumina roșie la nivelul

unghiei.
•poziționarea trebuie să fie potrivită, astfel încât să nu se producă
vasoconstricție, sau să fie prea larg.
•se citeste valoarea afișată.
15
Asistentul/a masoara SpO2 83%. Ce trebuie sa faca mai intai?
a. Reevalueaza SpO2 prin plasarea pulsoximetrului intr-o locatie diferita

b. Raporteaza imediat medicului
c. Recomanda pacientului repaus la pat 30 minute
d. Intreaba pacientul daca are dificultati in respiratie
e. Administreaza oxigen pe sonda nazala la 4 L/min
16
Asistenta se pregateste sa masoare saturatia arteriala a O2 prin pulsoximetrie la un
pacient obez. Care dintre urmatoarela ajuta la obtinerea unei masuratori reale?
a. Plasarea senzorului la nivelul lobului urechii

b. Plasarea senzorului la nivelul marginii narinei
c. Plasarea senzorului pe deget
d. Utilizarea unui senzor adeziv de unica folosinta
e. Plasarea senzorului in palma
17
Durerea
18
Delegarea
Evaluarea durerii nu poate fi delegata infirmierei. Infirmiera poate sa va informeze despre

comentariile/observatiile pacientului despre durere, sa aplice metode nonfarmacologice de
ameliorare a durerii (masaj al spatelui, aplicare de caldura/gheata, pozitionare) la indicatia
asistentei. Asigurati-va ca ati instruit infirmiera referitor la:
- Eliminarea factorilor din mediu ambiant care pot agrava durerea ( ex. caldura sau zgomot
excesiv)
- Lista cu intervalele de timp in care pacientul trebuie sa se odihneasca
- Schimbarea pozitiei pacientului pt asigurarea comfortului la fiecare 2 ore
- Sa observe prezenta semnelor de durere daca pacientul nu este capabil sa comunice.
- Sa raporteze imediat daca pacientul acuza accentuarea durerii, observa semne
nonverbale ce pot fi cauzate de durere sau daca pacientul acuza durere in timpul
transferului sau a altor activitati care pot provoca durere.
19
Pregatirea
1. Evaluati daca pacientul are factori de risc pentru durere, de ex a suferit o procedura
invaziva, este anxios sau este incapabil sa comunice.
2. Intrebati pacientul daca are dureri? ! Atentie la background-ul cultural- unii nu recunosc
ca au durere si sunt necesare alte tehnici de evaluare a acesteia.
3. Evaluati raspunsul la terapia antalgica administrata anterior
4. Evaluati zona dureroasa
5. Evaluati semnele si simptomele de durere – aplicati scala de evaluare a durerii, reactiile
nonverbal, fizice, comportamentale si emotionale la durere.
20
Ghid de evaluare a durerii
1. Evaluati daca pacientul are factori de risc pentru durere, de ex a suferit o procedura invaziva, este anxios sau
este incapabil sa comunice.
2. Daca pacientul acuza durere sau discomfort examinati zona dureroasa.
3. Observati prezenta modificarilor de culoare, prezenta tumefactiei sau a secretiilor la nivelul zonei dureroase.
4. Palpati pt a detecta modificarea temperaturii, tulburari de sensibilitate sau durere accentuata la palpare
5. Daca este cazul evaluati mobilitatea articulatiei afectate
6. Daca este cazul percutati si ascultati zona afectata pentru a ajuta la determinarea cauzei durerii.
7. Evaluati prezenta semnelor fizice, modificarilor comportamentale/emotionale determinate de durere: Observati

prezenta: vaiet, plans, grimace, scrasnet de dinti, transpiratii, contracture musculara, aparare neliniste,
epuizare.
8. Notati reducerea activitatii, iritabilitatea, comportamente neobisnuite, posturi anormale, modificarea statusului
mental sau confuzia, reducerea motilitatii gastrointestinale, anorexia, varsaturi, insomnia, oboseala, depresie,
furia, frica, retragerea sociala, lipsa de forta, stoicism sau cresterea glicemiei.
9. Intreaba pacientul despre simptome care adesea insotesc durerea ca si cefaleea sau constipatia.
10. Evaluati caracterul durerii utilizand schema mnemotehnica OPQRSTU
11. Tratati durerea cu antalgice si metode nonfarmacologice si reevaluati pacientul la 1 ora.
21
22
Monitorizare
1. Reevaluare la 1 ora de la interventiile aplicate ( cand medicatia are efect maxim);

utilizati scala 0-10.
2. Comparati intensitatea durerii cu cea notata anterior in foaia de observatie.
3. Comparati capacitatea pacientului de a desfasura activitatile uzuale inainte si
dupa interventiile aplicate.
4. Observati comportamentul nonverbal al pacientului.
5. Observati pentru efecte secundare ale analgezicelor administrate.
23
Documentare
Inregistrati si raportati:
- Caracterul durerii inainte si dupa tratament
- Terapia administrata
- Raspunsul pacientului la tratament
- Ineficienta terapiei:
- - reducerea capacitatii pacientului de a efectua activitati uzuale
- Efecte adverse ale terapiei administrate
- Interventiile de educatie oferite pacientului/familiei
24
SAFETY
Know the patient’s medical history, types of therapies used, and medications, including over-the-counter (OTC)
products. Many patients do not mention having used these because they fear being criticized or having the products
taken away.
Use nonopioids cautiously, since they may have more dangerous side effects than opioids, especially for older adults.
Patients currently receiving opioids for chronic pain often require higher doses of analgesics to alleviate new or
increased pain; this is tolerance, not an early sign of addiction. Be aware of individualized dosages, and ensure that all
caregivers are aware of the dosages as well.
Drug-drug interactions, including enhanced or reduced effects or side effects, often occur with the multiple drug use
required by people with chronic pain. This practice is termed rational polypharmacy or multimodal analgesia.
Communicate to the health care provider any significant changes in a patient’s comfort level and the need for changes
in the patient’s pain management regimen.
Know your agency’s policy for how often pain should be assessed and when follow-up assessments should be
administered. During the first 24 hours on opioids, a patient requires frequent assessment, at least every 4 hours.
Respiratory depression can be a side effect of any opioid, whether it is administered through the oral, IV, or epidural
route, especially in an opioid-naïve patient. Using a standard sedation scale can prevent respiratory depression by
allowing observation of and intervention for oversedation.
While 0 is an ideal goal for a pain level, it is not a realistic goal in some patients with chronic/persistent pain. Many
patients are able to do most of the things they wish to do at a pain intensity level of 1, 2, or even 3. If a patient’s goal is
above 3, reassess his or her understanding of the pain scale.
25
Un pacient acuza o durere de intensitate 6 din 10. Asistenta administreaza un antalgic
conform schemei de tratament recomandata de medic. Care dintre urmatoarele
confirma eficienta tratamentului administrat?
a. Pacientul este linistit.

b. Pacientul afirma ca intensitatea durerii este de 3 din 10
c. Pacientul spune familiei ca azi se simte mai bine
d. Pacientul are o frecventa respiratorie in timp ce doarme de 18, inainte era de 22
resp/min.
e. Pacientul nu solicita alte calmante ale durerii
26
Ce va spune asistentul infirmierei care-l ajuta cu ingrijirea pacientului despre
managementul durerii acestuia?
a. ‘ Anunta-ma cu 30 minute inainte de a transporta pacientul ca sa pot administra

medicatia pt durere.
b. ‘ Asigura-te ca TV in camera pacientului este deschis tot timpul.
c. Spune-mi imediat daca observi la pacient grimase, pozitii antalgice sau orice
comportament diferit.
d. I-am administrat pacientului calmante, te rog informeaza-ma intr-o ora daca durerea
s-a ameliorat.
e. Da-i pacientului un paracetamol daca are dureri
27
Asistentul/a observa ca pacientul nu are nici un semn /simptom asociat durerii ca si
sudoratie, tahicardie, hipertensiune. Pacientul pare oricum morocanos si necooperant. Ce
concluzie trage asistenta?
a. Probabil este un dependent de droguri si nu are defapt o durere reala.

b. Pacientul are mai mult o problema mentala decat una fizica
c. Absenta semnelor si simptomelor fizice se asociaza cu durerea cronica
d. Evaluarea durerii pacientului nu poate fi efectuata pana cand nu se trateaza anxietatea
acestuia.
e. Pacientul nu are nevoie de antalgice in acest moment deoarece durerea nu este
intensa.
28
SCHIMBAREA
POZITIE
PACIENTULUI
IMOBILIZAT
1
2
3
4
5
Schimbarea poziţiei pacientului imobilizat se face pentru prevenirea complicaţiilor (
escare, tromboze, încetinirea tranzitului), promovarea stării de confort, în funcție de
starea și afecțiunea sa.
Schimbarea poziției poate fi:

o Activă – când o execută pacientul singur
o Pasivă – sunt schimbarea poziției se face cu ajutorul altei persoane
6
Indicaţii
Schimbarea poziţiei pacientului se face o dată la 2h

Schimbările pasive se efectuează la pacienții: adinamici , imobilizaţi, inconștienți, paralizaţi,
cu aparate gipsate etc.
Mișcările pasive mai frecvente:

o Întoarcerea pacientului din decubit dorsal în decubit lateral şi din decubit lateral în decubit
dorsal
o Așezarea pacienţilor în poziţie şezând
7
Contraindicaţii
•Schimbarea poziţiei pacientului brusc
•Pacienților cu leziuni ale coloanei vertebrale sau suspecți de
fractura a coloanei vertebrale
8
Pregătirea mediului
•Aranjarea lenjeriei de pat şi de corp şi schimbarea ei
dacă este udă sau murdară
•Aerisirea salonului
•Temperatura salonului să varieze între 20 – 23°C
Pregătirea pacientului
•Se informează pacientul asupra necesităţii schimbării
poziţiei
•Se explică importanţa schimbării poziţiei la anumite
intervale de timp.
9
Pregătirea asistentului medical
•Pentru efectuarea schimbărilor de poziții sunt necesare una sau două persoane – asistenţi
medicali
•Aceştia trebuie să adopte o poziţie potrivită pentru a putea ridica pacientul cu mai multă
ușurință şi cu un efort fizic mai mic.
•Prinderea pacientului se face precis şi sigur cu toată mâna, așezând palma pe suprafața
corpului pacientului astfel încât suprafața de contact să fie cât mai mare
•Așezarea asistentei cât mai aproape de pat (de pacient) cu picioarele depărtate pentru a
avea o baza de susținere cât mai mare.
•Genunchii flectaţi, coloana vertebrală ușor aplecată. Această poziție asigură protejarea
coloanei vertebrale a asistentei prin diminuarea compresiunii asupra discurilor
intervertebrale şi asupra corpului vertebrei, permițând asistentei să utilizeze forța mușchilor
membrelor inferioare (a coapsei şi a gambei), impulsionând toată energia ei spre picioare.
Prin flectarea genunchilor, automat centrul de greutate coboară astfel încât poziţia este mult
mai convenabilă pentru a efectua mai uşor un efort cu membrele inferioare şi superioare.
10
Executarea tehnicii
Schimbarea poziţiei din decubit dorsal in decubit lateral
•Identificaţi pacientul şi evaluaţi resursele acestuia

•Aduceţi materialele auxiliare lângă pat
• Aşezaţi-vă de partea patului spre care întoarceți pacientul
• Ridicaţi pătura şi pliaţi-o spre partea opusă
• Prindeţi cu mâna dinspre cap umărul pacientului, ridicaţi-l cu blândețe şi introduceţi pătura sub
spate (sau un sul) pentru a-l sprijini
• Susţineţi toracele pacientului pentru a-i asigura stabilitate şi cu mana dinspre picioare şi rotaţi
bazinul şi membrele inferioare
• Sprijiniţi spatele pacientului cu un sul de cearşaf
• Flectaţi membrul inferior de deasupra şi introduceţi sub el o perna
• Acoperiţi pacientul cu pătura şi anunțați-l când va fi o nouă schimbare
11
Schimbarea poziţiei din decubit lateral in decubit dorsal
•Aşezaţi-vă de partea patului spre care este orientat spatele pacientului şi rugaţi o persoană să vă
ajute
•Prindeţi pacientul de sub axilă şi sprijiniţi-i capul pe antebraţ
•Rugaţi ajutorul să introducă o mană sub bazinul pacientului ,
•Sincronizaţi-vă mişcările şi executaţi o mişcare de rotaţie aducând pacientul în decubit dorsal
•Introduceţi sub regiunea lombară şi sub genunchi pernuţe subţiri sau material textile împăturite
pentru a respecta curbura fiziologică a coloanei şi pentru a evita hiperextensia membrelor
•Întindeți lenjeria de corp şi de pat
•Acoperiţi pacientul
•Anunţaţi ora următoarei schimbări
12
Schimbarea poziţiei din decubit dorsal în poziţie șezând
A) de către o singură persoană

•Îndoiți/pliaţi pătura şi dezveliţi pacientul pană la mijloc
•Așezați-vă faţă în faţă cu pacientul, rugându-l să întoarcă puţin capul într-o parte
•Prindeţi cu o mană regiunea axilară
•Îmbrățișați cu cealaltă mană spatele pacientului sprijinindu-i capul pe antebraţ
•Rugaţi pacientul care are resurse fizice să vă prindă de umeri, să-şi flecteze genunchii şi să se
sprijine pe tălpi
•Comandaţi mişcarea de ridicare folosind un cuvânt de indemn (de. Ex. “sus”)
•Ajutaţi pacientul să se ridice în timp ce se sprijină şi deplasaţi-l uşor spre capul patului
•Sprijiniţi spatele cu pernă sau cu rezemătorul mobil al patului
•Asiguraţi menţinerea poziţiei introducând un sul sub genunchi şi punând la tălpi un sprijinitor sau un
sac de nisip
B) de către două persoane
•Așezați-vă de o parte şi de alta a patului
•Încrucișați antebraţele pe spatele pacientului
•Introduceţi cealaltă mană în axilă
•Comandaţi mişcarea de ridicare şi executaţi-o în acelaşi timp
•Fixaţi poziţia cu perne sau cu rezemătorul mobil
13
Reaşezarea pacientului în decubit dorsal din poziţia șezând
•Îndepărtați pernele şi sulurile

•Prindeţi pacientul ca şi în cazul ridicării
•Lăsați uşor pe spate
•Reaşezaţi patul, întindeți lenjeria
•Fixaţi sulurile sub regiunea lombară şi
genunchi
14
Readucerea pacienţilor alunecaţi din poziţie semișezând sau șezând
•Rugaţi pacientul să întoarcă faţa spre partea opusă

•Rugaţi-l să se sprijine pe tălpi şi să se ridice puţin la comandă
•Introduceţi mana sub axile şi conduceţi mişcarea de ridicare ajutând pacientul să se
deplaseze uşor spre capătul patului
- daca aveţi un ajutor

•Aşezaţi-vă de o parte şi de alta a patului
•Prindeţi cu o mană din axilă sau încrucișați antebraţele pe spatele pacientului
•Introduceţi cealaltă mană sub regiunea fesieră a pacientului şi acţionaţi sincron la
comandă ridicând pacientul până la nivelul dorit
15
Îngrijirea pacientului după tehnică
•Asiguraţi-vă că pacientul este relaxat şi se simte bine.
•Verificaţi lenjeria şi materialele auxiliare folosite să nu jeneze
pacientul
•Vizitaţi pacientul între două schimbări pentru a vedea dacă acuză
durere
•Măsuraţi dacă este cazul: pulsul; TA; respiraţia
16
Notarea tehnicii în foaia de observație
• Notaţi orarul schimbării poziţiei şi comportamentul pacientului
în timpul procedurii.
•Numele şi prenume persoanei care a efectuat procedura.
•Notaţi aspectul tegumentelor la nivelul punctelor de sprijin.
•Data şi ora, eventuale constatări privind starea tegumentelor.
17
Accidente / Incidente
•Stare de lipotimie – aşezare imediată în decubit dorsal;
•Asfixie
•Fracturi
•Entorse
•Luxaţii
•Scăparea pacientului în timpul tehnicii şi lovirea acestuia – datorită
prinderii incorecte şi nerespectării timpilor tehnicii
18
Observaţii
•Pentru uşurarea mişcării pacientului este importantă balansarea
corpului asistentei de pe un picior spre celalalt în direcţia
mobilizării pacientului (transferând greutatea prin împingere)
•Explicaţi întotdeauna pacientului clar ce se face cu el şi ce
colaborare aşteptaţi de la el
•Urmăriţi atent pacientul în tot timpul manoperei, asigurându-vă
că el se afla într-o poziţie confortabila
•În timpul procedurii examinaţi tegumentele şi observaţi
eventuale modificări (roşeaţă/ iritaţie)
•Pacientul acuză manevre brutale care-i provoacă dureri –
comunicaţi cu pacientul pentru a culege mai multe informaţii
despre starea sa şi acţionaţi cu mai multă blândeţe
•La nivelul punctelor de sprijin apar semne de compresiune –
aplicaţi şi alte măsuri de prevenire a escarelor.
•Schimbarea frecventa a poziţiilor previne formarea atitudinilor
vicioase şi apariţia complicaţiilor.
19

Nursing

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Nursing

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Plan de îngijire în afectarea deglutiției

Evaluare-monitorizare Intervenții Rationale Evaluarea rezultatelor

Asigură poziția corectă a pacientului în timpul mesei –

Educă pacientul și persoanele care îl Instruirea se referă la modalitatea de a mânca:

Plan de îngijire în risc de instabilitate a glicemiei

Evaluare Intervenții Raționale Evaluarea rezultatelor

Evaluarea stilului de viață, a Sedentarismul predispune

Evaluarea riscului de infecție Educația pacientului/aparținătorilor pentru

Greutate ideala/BMI =22 kg/m2

Greutate reala/BMI = 28 kg/m2

Nr calorii/zi: 30 cal/kg greutate ideala/zi = 1800 (activitate fizica usoara)

Cantitate glucide/zi: 200 gr

Să ai diabet zaharat nu înseamnă să mănânci aceeaşi mâncare în fiecare zi.

Zaharină (max 10 tb/zi) este cel mai utilizat îndulcitor noncaloric.

Stresul fizic, psihic, prin boli asociate creşte glicemia.

Consumaţi lichide neîndulcite între mese 1,5 l/zi.

Ce mai trebuie să ştiţi?

1. 50-60% din caloriile zilnice trebuie să fie asigurate din glucide.

2. 1 gr. glucide furnizează 4 calorii.

3. Majoritatea diabeticilor necesită 150-250 gr glucide/zi.

4. Exemplu de repartiţie a glucidelor pe mese pt 200 gr glucide/zi

- Mic dejun : 50 gr glucide

- 2 gustări între mesele principale: 20 gr. glucide.

Pacientul diabetic care urmeazǎ un program de antrenament fizic trebuie sǎ ştie:

Recomandǎri pentru exerciţii

Factorii care influenţează valorile glicemiei

Frecvenţa auto-monitorizǎrii glicemiei

Instruirea pacientului pentru alegerea corectǎ a locului de administrare subcutanatǎ a insulinei

Sfaturi pentru îngrijirea piciorului diabetic

1. 1. Inspecţia zilnică a piciorului :

Întrebare complement simplu*

Întrebare tip complement multiplu

Întrebare tip complement multiplu

Alterarea schimbului de gaze ca urmare a oxigenării insuficiente a sângelui

- Modificarea frecvenţei şi amplitudinii respiraţiilor, dispnee.

Se notează în foaia de observaţie a pacientului:

- Simptomele raportate de pacient: de exemplu, ameţeli, teamă, palpitaţii, ş.a.

Scop: ameliorarea schimbului de gaze

Intervenţiile nursei Rationale Evaluarea rezultatelor intervenţiilor

Scop: ameliorarea schimbului de gaze

Intervenţiile nursei Rationale Evaluarea rezultatelor intervenţiilor

1. Administarea medicaţiei Bronhodilatatoarele dilatǎ cǎile aeriene; Pacientul ;

Scop: ameliorarea respiraţiei

Intervenţiile nursei Rationale Evaluarea rezultatelor intervenţiilor

Întrebare complement multiplu

Întrebare complement multiplu

A. Oxigenul corecteazǎ hipoxemia.

Evaluare Intervenţii Raţionale Rezultatele

Se notează în foaia de observaţie a pacientului:

- Percepţia pacientului despre necesitatea ameliorării capacităţii de efort.

10. Invatati pacientul tehnici de reducere a 10. Pentru reducerea

13.Instruiti pacientul sa evite incordarea in

15. Respectarea planului de îngrijiri 15. O echipă de

Se notează în foaia de observaţie a pacientului:

Se notează în foaia de observaţie a pacientului:

Întrebare complement simplu*

Întrebare complement multiplu

Întrebare complement multiplu

Întrebare complement multiplu

Evaluare Intervenţii Rationale Rezultatele intervenţiilor

Documentaţi în foaia de observaţie a pacientului:

Definiţie (P): incapacitatea de a comunica prin cuvinte

Documentaţi în foaia de observaţie a pacientului: