TULBURARILE FACTICE: Criterii de diagnostic
A. Producerea intentionata sau simularea de simptome sau semne
psihologice sau somatice.
B. Motivatia comportamentului o constituie asumare rol de pacient.
C. Mobilurile externe pentru comportament (cum ar fi avantajul
economic, evitarea responsabilitatilor legale sau ameliorarea sanatatii
fizice, ca în simulare) sunt absente.
Cu simptome si semne psihologice predom.:
Cu simptome si semne somatice predominante:
Cu simpt si semne somatice si psihologice combi:
Tulburarea Factice Fara Alta Specificatie - nu satisfac criteriile pentru
tulburarea factice. Ex. tulburarea factică prin procura (by proxy):
producerea sau simularea de simptome somatice sau psihologice la
alta persoana care se afla sub îngrijirea individului, în scopul asumarii
rolului de pacient al acestuia, iar al lui în cel de persoană de îngrijire
(mama cu copilul – riscuri pentru copil, abuz fizic, neglijare, deces)
Caracteristic pentru tulburările factice:
1. tablou clinic atipic sau dramatic, care nu se
conformeaza unei CMG /tulb mentale cunosc;
2. simptome sau comportamente care sunt prezente
numai când individul este observat;
3. pseudologie fantastica, relatare dramatica, dar vagi si
inconsecventi in detalii;
4. comportament perturbant în salon (ex., nesupunere la
regulamentele spitalului, certuri);
5. cunostinte ample de terminologie medicala si, rutine
de spital;
6. uz în ascuns de o substanta;
7. evidenta a multiple interventii tt (interventii chirurgicale
repetate, TEC repetata) la care se supun cu ardoare;
8. evolutie clinica fluctuanta cu aparitie rapida de
„complicatii"/a unei noi „patologii" după evaluarea
iniţială negativă
Subtipuri
1. Cu semne si simptome predominant psihologice:
 depresie si ideatie suicidara urmând mortii
neconfirmate a partenerului
 pierderea memoriei (recente si îndepartate),
 halucinatii (auditive si vizuale)
 simptome disociative.
 Stări de epuizare, ameţeli
 pot fi extrem de sugestionabili si îsi pot însusi multe
dintre simptomele aduse în discutie. Nu pot descrie
simptomele, nu pot da detalii (întrebările irită
pacientul)
 Forme
 Pseudologia fantastică (minciuna patologică) –
acuze reale, exagerate progresiv cu relatări
fanteziste, direct proporţională cu progresia
interviului
 Impostura psihopatologică – doar date
inventate
 Pacientul inventeaza simptome in mod
repetat si consecvent, in absenta unei boli
somatice sau mentale confirmate
 Se pot face investigatii si operatii repetate
in diverse spitale
 Motivatia este obscura, interioara, cu
scopul de a obtine rolul de bolnav SAU de
a-i controla pe alţii, răzbunare, gelozie, şantaj
afectiv consecutiv
tulb în care motivaţia inconştientă a subiectului este
de a obţine rolul de bolnav pentru un beneficiu primar
(acces la îngrijiri, internare, atenţie din partea
personalului). Este un fenomen intenţionat, dar fără
beneficiu secundar, ci caută o compensare a nevoii de
afectivitate (privare afectivă precoce, abandon), chiar
cu preţul unor prejudicii riscante (leziuni
autoprovocate, hemoragii).
 fabricarea de acuze subiective, INAUTENTICE (acuze
de durere abdominala acuta, în absenta durerii
 conditii autoprovocate (de ex., producerea de abcese
prin injectarea de saliva în piele),
 exagerarea sau exacerbarea CMG (simularea unei
crize GM de catre un individ cu un istoric anterior de
epi),
9. istoric amplu de calatorii; nici un vizitator sau doar
foarte putini în timp ce se afla internat
10. cand se descopera natura factica, neaga acuzatiile
sau se externeaza rapid, contrar recomandarilor.
Frecvent vor fi internati în alt spital.
2. Cu semne si simptome predominant somatice:
 sindromul lui Miinchausen - predomina semnele
si simptomele unei CMG aparente. Întreaga viata
a individului poate consta din încercari de a fi
internat ori de a sta întrun spital (sdr pacientului
de profesie)
 frecvent durere în cadranul inferior drept,
asociata cu greata si voma,
 ameteala si obnubilare,
 hemoptizie masiva,
 rashuri si abcese generalizate,
 febra de origine nedeterminata,
 sângerari secundare ingestiei de anticoagulante
 Când evaluările sunt negative, acuză medicul de
incompetenţă, devin revendicativi, merg la alt
medic
3. Cu semne si simptome psihologice si somatice combinate.
o În cele cu semne si simptome predominant psihologice
o poate apare datul de raspunsuri aproximative (de ex., 8 x 8 fac 65).
o Poate utiliza pe ascuns substante psihoactive în scopul producerii simptomelor care
sugereaza o tulburare mentala (de ex., stimulante pentru neliniste si insomnie,
halucinogene pentru stari de alterare a perceptiilor, analgezice pentru a induce euforia).
o În cele predominant somatice pot prezenta si abuz de o substanta (analgezicele / sedativele prescrise).
o Numeroasele spitalizari duc frecvent la conditii medicale generale induse iatrogenic
o forma cronica - „abdomen în forma de gratar" (numeroase interv chir)
o incompatibila cu mentinerea unui serviciu sigur, a legaturilor de familie, relatiilor interpersonale.
COMORBIDITĂŢI:
o tulb de personalitate borderline (50%), narcisică, histrionică
o dependenţa de substanţe
o depresia, tulb distimică
o tulburare factică by proxy
Posibilii factori predispozanti:
o prezenta altor tulb mentale /CMG în copilarie/adolescenta care au dus la tt medicale, spitalizari lungi
o resentimente fata de profesia medicala,
o functionarea într-o pozitie apropiata de medicina,
o prezenta unei tulburari severe de personalitate (borderline)
Etiologie
Ipoteza psihodinamică a refugiului în boală, ca mecanism patogen de apărare, prin care simptomul
este mijocul de obţinere a unor relaţii gratificante cu mediul (primire de atenţie protectoare, îngrijiri,
afecţiune, pe care nu le-a avut). Aderenţa la beneficiul primar poate duce la rezistenţă terapeutică,
bolnav dificil. Nu au mecanisme de coping, de aceea se asociază de regulă cu tulb de personalitate.
Evolutie. De regula din episoade intermitente, rar un singur episod sau o maladie nonremitenta, cronica.
Debutul insidios, are loc de regula precoce în viata adulta, adesea dupa o spitalizare. Un pattern de spitalizari
succesive cronic.
Epidemiologie: mai frecv la B, printre cei care lucrează în servicii medicale.
Cu simptome somatice : 2.5-3.5%, cu simptome psihologice : 0.5%
Diagnostic diferential:
 Tulb somatoforme: simptomele nu sunt produse intentional, lipseşte predispoziţia spre internări
prelungite, intervenţii chirurgicale.
 Hipocondria – nu sunt dispuşi să suporte intervenţii dificile, nu sunt atât de adezivi
 Schizofrenia – în tulb factice lipsesc tulburările de formă şi conţinut ale gândirii
 Tulburări de personalitate – asemănătoare prin comportament manipulativ, revendicativ . Antisocială
– nu caută spitalizări repetate, prelungite, intervenţii repetate.
 Simularea: este motivat constient de un mobil extern (în cele factice motivatia nu este constienta)
 CMG sau tulburare mentala reală.
Tratament
Evitarea spitalizărilor şi investigaţiilor inutile
Colaborare interdisciplinară
Minimizare contratransfer şi respingerea pacientului
Eliminarea argumentată a bolii invocate, dar menţionarea francă a dg de tulburare factică poate fi traumatizantă
Securizare copil în cazul tulb by proxy.
Simularea (disimularea) :

= productie intentionata de simptome somatice/psihologice, motivata de stresori sau stimulente externe

o nu este o tulburare psihică

o fenomen intenţionat, conştient, deliberat cu scopul de a obţine un beneficiu secundar care decurge
din rolul de bolnav (pensionare, eludarea pedepsei penale, obtinere locuinta, evitare stagiu militar)
o nu se remit prin sugestie hipnotică (ca în tulb somatoforme, conversive)
o este un prim dg diferenţial în orice evaluare psihiatrică
o simptome inautentice, discrepanţă între pretinsa gravitate şi lipsa substratului organic obiectivabil
o specificată în următoarele cazuri :
o medico-legal (examinare la solicitarea instanţei)
o discrepanţă stringentă între acuze şi constatări obiective
o lipsa de cooperare în timpul evaluării sau a tt
o dg anterior/simultan al tulb de personalitate antisocială

Disimularea – ascunderea unor simptome legate de starea proprie, cu scop precis (eludare tt – psihoze, depresii,
tulb personalitate – disimulare psihopatologică) sau disimulare inenţională, cu urmărirea unui beneficiu real –
obţinerea unei slujbe de către un individ cu tulb personalitate, consum substanţe)

Întrebări încrucişate, cu slăbirea abilitţii de simulare, întrebări cu răspuns dirijat, pe piste contrare simptomelor
bolii.
Dificil de simulat simptomele negative din schizofrenie (aplatizare afectivă, dezorg gândirii).
o Tentativele suicidare pot fi consecinţa eşecului simulării, ca un ultim argument, la fel ca atitudinea
ostilă, revendicativă.

Atitudine adecvată : să nu fie acuzatoare, confruntarea declanşand ostilitate, ruperea relaţiei. Neutralitate,
explicare argumentată.