FIȘĂ CLIENT

DATELE PERSONALE
Nume:____________________Prenume: ______________________________

Data nasterii: _____________ Ocupație: _______________________________

Telefon :____________________ Email: _____________________________

MĂSURĂTORI:
ZONA

ȘED ȘED ȘED

CONSULTAȚIE
1 5 10
SEDINTA

TALIE

FESIER
OBSERVATII
COAPSĂ
1

COAPSĂ
2

GAMBĂ

AFECȚIUNI DECLARATE:
Endocrinologice:

Circulatorii:

Cardiovasculare:
 CONSULTAȚIE

Stabilirea tonusului:

 Tonus normal
 Stabilirea
Hipertonietipului de celulită:
musculara
 Hipotonie musculara
 Moale
Atonie musculara
Nodulară (fibroasă)
Edematoasa

Stabilirea gradului celulitei:

Stabilirea tipului de celulita:
Grad I
 Grad
Moale
II
 Grad
Fibroasa
III
 Edematoasa
 Estetica
Identificarea contraindicațiilor:

-
Stabilireavarice
gradului celulitei:
- hipersensibilitate capilarăStabilirea pachetului anticelulitic:
 Grad I
 Grad II
 Grad III

 Grasime localizata
Pentru celulita moale:
- împachetări la rece electrostimulare

Proceduri recomandate:

CELULITA DURA: Masaj anticelulitic, Impachetari la cald/rece, Starvac, Presoterapie,

Electrostimulare

CELULITA MOALE: Masaj anticelulitic, Impachetari la rece/cald, Starvac, Dermocell,

Presoterapie, Electrostimulare

GRASIME LOCALIZATA: Lipolaser, Cavitatie, Criolipoliza, Presoterapie

VERGETURI, PIELE FLASCA: Radiofrecventa corporala

Recomandari:

-Sport
-Dieta
-Hidratare
I.Alimentație: -Cantitate:
 mare prânz:  felul I

 moderat  felul II

 mica  felul III

-Combinații alimentare:  cu came

 (paste) pâine

 Legume

 Dulce

-Orar de servire al mesei:

 2 mese/zi

 3 mese/zi

 mai multe
mese/zi
 apa
II. Consum de lichide:  sucuri

 sub 11/zi  cafea

 21/zi  ceai

 peste 21/zi  alcool

 consum in timpul meselor

 consum in afara meselor

III. Consum de dulce:

 Zahar industrial din produse

prelucrate

 Fructoza din fructe

IV. Sport: [] Frecvent [] Ocazional [] Deloc

 Varice:

Hipersensibilitate capilară:

CONSIMȚĂMÂNTUL

-Stimulator cardiac și boli cardiace

-Sarcină și alăptare
-Probleme circulatorii grave

-Tromboembolisme

-Procese tumorale

-Hernii

CONCLUZII

PACHET PROPUS

SEMNĂTURĂ TERAPEUT

SEMNATURA CLIENT