REZIDENȚIAT Centru de Meditații

COMA ȘI ALTE TULBURĂRI ALE CONȘTIENȚEI

Tulburări ale conştienţei: definiții
Conştienţa = o funcţie dependentă de 2 sisteme separate anatomic şi fiziologic:
Sistemul reticulat activator → trimite proiecţii dinspre trunchiul cerebral spre talamus
ascendent (SRAA) → determină starea de alertă (nivelul de conştienţă)
Cortexul cerebral → determină componentele conştienţei
→ alterarea oricăruia dintre cele două sisteme
anatomice induce coma
Coma
= stare în care pacientul este aresponsiv
→ nivelul de conştienţă reprezintă o continuă
interconectare între a fi alert și a fi comatos
→ acesta poate fi cuantificat cu ajutorul Scalei de
comă Glasgow (GCS) cu un scor între 3 şi 15
→ coma = un scor ≤8
*Termeni „stupor" şi „obnubilare" NU mai sunt folosiţi.
Delirium
= stare de confuzie în care trăsătura principală este
lipsa atenţiei, însoţită de tulburări de comportament,
cogniţie, orientare şi fluctuaţii ale conştienţei
(agitaţie psihomotorie până la hipoactivitate)

Mecanisme și cauze ale comei

→ alterarea stării de conştienţă este produsă de 4

mecanisme care implică SRAA din TC sau talamus

și/sau afectarea difuză a funcţiei corticale

❖ Leziuni ale trunchiului cerebral
→ o mică leziune la nivelul TC sau talamusului
(AVC), poate produce leziuni ale SRAA
❖ Compresiunea trunchiului cerebral
→ un proces expansiv la nivel supratentorial =>
compresiune asupra TC => inhibare SRAA
(tumoră, hemoragie)
→ în special, leziunile cu efect de masă din fosa
posterioară => compresiune TC şi hidrocefalie
❖ Leziuni cerebrale difuze
→ tulburările de metabolism sau anumite toxice
(alcoolul, sedativele, uremia, hipercapnia) =>
inhibă activitatea corticală şi a SRAA
❖ Leziuni difuze corticale
→ spre deosebire de leziunile de la nivelul TC, la
nivelul cortexului şi al conexiunilor corticale sunt
necesare leziuni extinse pentru a induce coma
(meningita sau leziunile hipoxic-ischemice cauzate
de un stop cardiac)
→ o singură leziune focală emisferică (sau cerebeloasă) NU va produce comă → EXCEPȚIE dacă
compresează TC
→ edemul cerebral înconjoară frecvent leziunile cu efect de masa => ↑ presiunea intracraniană
Page 1 of 6
REZIDENȚIAT Centru de Meditații
Cele mai comune cauze de comă sunt:
Tulburările metabolice - 35% Drogurile şi toxicele - 25% Leziunile cu efect de masă - 20%
Altele - inclusiv trauma, AVC sau infecţiile de la nivelul SNC
Pacientul inconştient
Evaluare imediată şi tratament

→ verificarea căilor aeriene, respiraţia,

circulaţia, dizabilitatea şi expunerea la
factori de mediu
✓ hipoglicemie => glucoză (25 ml 50%)
✓ crize convulsive => midazolam oral
→ dacă persistă => fenitoină iv.
✓ febră şi meningism => antibiotice iv.
✓ alcool în exces → naloxon iv. sau
flumazenil (pentru supradoze) și tiamină (în
cazul encefalopatiei Wernicke)
!!! Se vor obţine cât mai multe date de la
pacient→ un istoric limitat este principala
problemă în evaluarea unui pacient comatos.
Examenul obiectiv şi neurologic

Examenul obiectiv general

→se masoară temperatura (intrarectal, dacă
acesta este hipotermic)
→ se verifică dacă prezintă semne de iritaţie
meningeală
→ verifică dacă respiraţia acestuia prezintă urme de
cetone, alcool sau fetor hepatic
→ se verifică dacă prezintă semne de traumă/leziuni la
nivelul coloanei, erupţii cutanate (sepsis
meningococic), icter sau alte semne ale unei afecţiuni
cronice hepatice, cianoză, urme de injecţii
→ se urmăreşte respiraţia pacientului, dacă prezintă:
respiraţie de tip Cheyne-Stokes (perioade
hiperpnee alternând cu perioade de apnee în
disfuncţie cerebrală bilaterală sau la nivelul
superior al TC)
respiraţie acidotică Kussmaul (hiperventilaţie
profundă în cetoacidoza diabetică sau în uremie)
Examenul obiectiv neurologic
Examenul obiectiv neurologic urmăreştee:
❖ profunzimea comei (GCS)
❖ funcţia trunchiului cerebral
❖ lateralizarea patologiei
Profunzimea comei
▪ GCS
→ evaluarea scorului se va repeta regulat pentru a determina dacă nivelul de conştienţă ↓
→ se vor folosi stimuli dureroşi (presiunea la nivelul patului unghial) la nivelul membrelor şi a zonelor
centrale (presiune pe stern, la nivelul nervului supraorbital) => se vor nota cele mai bune răspunsuri

Page 2 of 6
REZIDENȚIAT Centru de Meditații
→ se va evalua răspunsul la anumite comenzi
▪ Examenul fundului de ochi
→ se va evalua prezenţa edemului papilar și a hemoragiilor
retiniene subhialoide (ce apar în cazul hemoragiei
subarahnoidiene)
Funcţia trunchiului cerebral
Pupilele
Se va nota mărimea lor şi reacţia la lumină:
• Midriaza unilaterală fixă (pupila este areactivă la lumină)
sugerează compresiunea nervului cranian III
→ poate indica o potenţială urgenţă neurochirurgicală
• Midriaza bilaterală fixă, areactivă la lumină
= semn cardinal al morţii cerebrale

→ poate să apară şi în coma profundă de orice cauză,

dar, mai ales, în intoxicaţia cu barbiturice şi
hipotermie
• Mioză bilaterală şi reactivă la lumină (pupile
mici) pot apărea în comele metabolice şi în abuzul
de sedative (cu excepţia opioidelor)
• Mioza bilaterală, areactivă la lumină apare în
leziunile pontine (ex. hemoragie) şi în cazul
consumului de opioide
→ drogurile care produc midriază şi operaţiile
anterioare → pot face diagnosticul dificil
Mişcările globilor oculari şi poziţia lor
→ poziţia disjunctă a globilor oculari (axe oculare
divergente) indică o leziune la nivelul TC, (,,skew
deviation" - un ochi este deviat în sus, iar celălalt în
jos)
→ devierea conjugată a globilor oculari înseamnă:
devierea ochilor spre leziunea din lobul
frontal şi spre membrele sănătoase (datorită activităţii normale a lobului frontal care deviază globii
către partea opusă)
devierea ochilor spre partea opusă leziunii din TC şi spre membrele afectate (PPRF din punte
controlează privirea laterală către partea ipsilaterală)
• Reflexul vestibulo-ocular

= devierea conjugată a globilor oculari în partea opusă la întoarcerea pasivă a capului într-o direcţie
(reflexul „ochilor de păpuşă")
Page 3 of 6
REZIDENȚIAT Centru de Meditații
→ acest reflex dispare în coma profundă, leziunile TC şi în moartea cerebrală
→ în coma uşoară, se pot observa mişcări oculare dintr-o parte în alta (ochii „ping pong")
→ acestea pot fi observate şi în coma profundă datorată leziunilor corticale extinse
Alte reflexe de trunchi cerebral
Reflexul cornean
Reflexul de vomă/tuse
Unitatea respiratorie (respiratory drive)
Semne de lateralizare
→ coma face dificilă recunoaşterea semnelor de lateralizare => următoarele semne sunt de ajutor:
Răspunsul asimetric la → la un pacient stuporos sugerează hemianopsia
stimuli vizuali
Răspuns asimetric la stimuli dureroşi
Asimetria feţei → curgerea salivei sau lacrimilor pe partea deficitară, respiraţia la
colţul gurii deoarece obrazul paralizat nu se mişcă
Asimetria tonusului → hipotonie sau spasticitate unilaterală = hemipareză
Asimetria posturilor de decerebrare sau decorticare
Asimetria reflexelor osteotendinoase şi a → în coma profundă RCP este în extensie bilateral
reflexului cutanat plantar
Patologii care mimează coma:

Coma psihogenă
Sindromul de „locked-in"
= paralizie complete (excepţie, mişcările
verticale ale globilor oculari/clipitului) în
infarctul pontin ventral
→ pacienţii sunt conştienţi de ceea ce se
întâmplă în jurul lor, dar nu pot comunica,
cu excepţia miscărilor oculare
Paralizia severă (criza miastenică sau sindromul Guillain-Barre sever)
→ atunci când există semne de lateralizare sau
Diagnostic şi investigaţii efectuate în comă suferinţa TC, cele mai probabile cauze:
Leziune cu efect de masă Infarct Hemoragie
→ de remarcat faptul că hipoglicemia poate cauza semne focale
→ dacă nu există o cauză evidentă→ investigaţii suplimentare
Sânge şi urină
Teste toxicologice
Din sânge: alcoolemia si salicilaţii Din urină: benzodiazepine, narcotice, amfetamine
Biochimie → uree, electroliţi, glucoză, calciu, probe hepatice
Probe endocrinologice şi de metabolism → hormon de stimulare tiroidiană, cortizol
Evaluarea gazometriei arteriale → pentru acidoză sau valori ↑ ale CO2
Page 4 of 6
REZIDENȚIAT Centru de Meditații
Altele - pentru malaria cerebrală (frotiu de sânge) şi porfirie
Imagistica cerebrală
CT-ul = cea mai răspândită şi cea mai sigură investigaţie imagistică a pacientului inconştient (RMN este
folositoare atunci când CT este normală, dar este dificil de
folosit pentru monitorizarea pacienţilor)
→ CT este rapid şi eficient pentru demonstrarea tuturor
tipurilor de hemoragie şi a leziunilor cu efect de masă
→ în cazul infarctelor cerebrale în stadii incipiente sau a
celor localizate doar la nivelul TC, există riscul ca acestea
să NU fie remarcate pe CT
Examinarea LCR
→ puncţia lombară → doar după o evaluare detaliată
CONTRAINDICATĂ: când se ridică suspiciunea unei
leziuni cu efect de masa (CT = rol esenţial în acest scop)
→ poate influenţa tratamentul în cazul unei
meningoencefalite nediagnosticate sau a unei alte infecţii, sau în cazul unei hemoragii subarahnoidiene
unde CT poate da un rezultat fals-negativ, mai ales după 24h
Electroencefalografie
→ diagnosticul comei metabolice, encefalitei şi statusului epileptic nonconvulsiv

Tratamentul general
→ pacienţii comatoşi necesită îngrijire atentă a căilor aeriene şi monitorizare frecventă a funcţiilor vitale
Pe termen lung trebuie urmărite:
îngrijirea tegumentelor - schimbarea poziţiei (pentru a evita leziunile de decubit şi paraliziile prin
presiune)
igiena orală - aspirarea cavităţii bucale, dezinfectare cu apă de gură
îngrijirea ochilor - prevenirea afectării corneene (închiderea forţată a pleoapelor, lacrimi artificiale)
hidratare - nazogastric sau intravenos
nutriţie - prin sondă nazogastrică sau PEG (gastrostomă percutană)

Page 5 of 6
REZIDENȚIAT Centru de Meditații
sfinctere - cateterizare vezicală când e necesară (la bărbaţi se mai poate folosi şi condomul
urinar), evacuare rectală
Prognosticul în comă şi stările vegetative

→ depinde de cauza comei şi de extensia injuriei cerebrale

Cel mai bun prognostic→ cauzele metabolice şi toxice (când problema cauzatoare poate fi corectată)â
Se recuperează: 11% → după leziuni ischemice
7% → după accidentul vascular cerebral
→ dintre cei care NU recuperează, mulți rămân în stare vegetativă sau minim responsivă

Starea vegetativă
= o consecinţă a afectării difuze
corticale
→ funcţii TC intacte => respiraţie
normală, fără necesar de ventilaţie
mecanică
→ pacientul pare treaz, cu ochii
deschişi şi ritm somn-veghe păstrat
→ nu prezintă niciun semn de
conştienţă sau răspuns la stimuli, cu
excepţia unor mişcări reflexe
→ hrănirea se face prin gastrostomă
→ pacienţii pot rămâne în această stare câţiva ani
Stare vegetativă permanentă = dacă nu există recuperare după 12 luni în cazul traumei şi după 6 luni
pentru oricare altă cauză
→ prelungirea suportului pacienţilor după acest interval de timp ridică numeroase chestiuni etice
→ familiile pot aplica în justiţie pentru retragerea alimentaţiei în cazul SVP

Starea de minimă de conştienţă

= pacienţii cu conştienţă limitată, adesea fluctuantă, cu răspunsuri reproductibile, dar inconstante:
mişcări ca răspuns la o anumită voce, râs sau plâns ca răspuns la stimuli emoţionali, vocalizare ca răspuns
la întrebări
→ un pacient poate ieşi din SV pentru a intra în SMC
→ distincţia dintre aceste două stări necesită evaluare atentă specializată, pe o lungă perioadă de timp
→ imagistica cerebrală funcţională a fost folosită recent în acest scop
Moartea cerebrală
→ distincţia între aceste stări este esenţială înaintea discutării problemelor de prognostic şi încetare a
suportului de îngrijire
BIBLIOGRAFIE
1. KUMAR ȘI CLARK, 2021, MEDICINĂ CLINICĂ, EDIŢIA A 10-A, EDITURA HIPOCRATE
2. https://www.reflexions.uliege.be/cms/c_341918/en/the-ethics-of-life-and-death

Page 6 of 6