CURSUL NR.

2
Dezvoltarea sistemului cardiovascular. Dezvoltarea sistemului respirator

Dezvoltarea sistemului respirator

Morfogeneza aparatului respirator include procese de creştere şi maturare, a căror derulare

normală necesită o serie de interacţiuni controlate, care implică atât factori fizici (forţe mecanice),
biochimici cât şi comunicare intercelulară.
Factori fizici care influenţează procesul de creştere:
- spaţiul intratoracic,
- volumul lichidului amniotic,
- Presiunea, volumul şi dinamica lichidului pulmonar
Arhitectura plămânilor suferă modificări profunde, marcate printr-o serie de evenimente
programate şi reglate de:
- gene (gene din familia ”homeobox ”),
- factori de transcriere (exemplu: TGFβ1 transforming growth factor - β1),
- factori de creştere (FGF10 fibroblast growth factor) şi alţi factori.
- interacţiunea epiteliu – mezenchim (rol esenţial în formarea schiţei arborelui bronşic, contribuind
la formarea structurilor tubulare în mezenchimul subiacent,
- hormoni.

Dezvoltarea laringelui

În săptămâna a 4-a, pe faţa ventrală a părţii cefalice a intestinului anterior, se dezvoltă

diverticulul respirator, care creşte în sens caudal spre septul transvers. Diverticulul respirator se
separă de esofag prin septul traheo-esofagian, cu excepţia capătului lor proximal, unde persistă un
orificiu de comunicare ce va deveni orificiul laringian.

Din porțiunea cranială a diverticulului respirator se formează regiunea infraglotică a

laringelui. Regiunea supraglotică a laringelui se dezvoltă din peretele ventral al faringelui.

1
 În săptămâna a 5-a i.u. comunicarea dintre diverticulul respirator şi faringe are forma unei
despicături cranio-caudale, limitată cranial de eminenţa hipobranhială și lateral de două
proeminenţe aritenoide, care acoperă plicile vocale.

În decursul săptămânilor 6 – 7 i.u. survin modificări care diferenţiază elementele laringelui;

mezenchimul arcurilor brahiale dă naştere cartilajele tiroid, cricoid şi aritenoid. Dezvoltarea celor
două proeminenţe aritenoide modifică aspectul orificiului laringo-faringian care ia forma literei T.
În săptămâna a 10-a i.u. orificiul laringian ia formă ovală delimitat astfel:
- ventral de epiglotă,
- lateral de plicile ariteno-epiglotice,
- dorsal de cartilajele aritenoide apărute în grosimea proeminenţelor aritenoide.
Concomitent cu formarea cartilajelor, epiteliul laringelui proliferează rapid determinând
ocluzia temporară a lumenului.
În săptămâna a 10-a i.u. lumenul laringelui se recanalizează. Orificiul de comunicare de
forma literei T, situat iniţial între plicile vocale este înlocuit printr-un orificiu de formă ovalară,
delimitat ventral de epiglotă, lateral de plicile ariteno-epiglotice, dorsal de cartilajele aritenoide.

Odată cu recanalizarea laringelui se formează ventriculii laringelui, delimitaţi cranial de

plicile ventriculare iar caudal de plicile vocale.
Mucoasa laringelui este de origine endodermală.

2
 Cartilajele laringelui au originea în mezenchimul arcurilor branhiale 4 şi 6, cu exceptţa
epiglotei care se formează din eminenţa hipobranhială de la nivelul campului mezobranhial. Toate
cartilajele laringelui se dezvoltă în săptămâna a 7-a i.u.
Musculatura laringiană ia naştere din mezenchimul arcurilor branhiale 4 şi 6 și este inervată
de nervul vag. Muşchii laringelui dezvoltaţi din materialul arcului 4 branhial sunt inervaţi de nervul
laringeu superior iar muşchii care se formează pe seama arcului 6 de către laringeul recurent.

Delimitarea cavităţilor pleurale

Prin dezvoltarea diverticulului respirator în direcţie caudală şi laterală, mugurii pulmonari
pătrund în cavitatea celomică, în lumenul canalelor pericardo-peritoneale, situate de o parte şi de
cealaltă a porţiunii cefalice a intestinului anterior. Acest spaţiu îngust denumit canal pericardo-
peritoneal va fi gradual umplut de expansiunile mugurilor pulmonari.

Porţiunea canalelor pericardo-peritoneale în care se dezvoltă mugurii pulmonari se

transformă în cavităţi pleurale primitive, care comunică astfel:
-cu cavitatea pericardică prin canalele pleuro-pericardice,
-cu cavitatea peritoneală prin canalele pleuro-peritoneale.
Plicile pleuro-pericardice (dreaptă şi stângă) închid comunicarea pleuro-pericardică. Prin
fuziunea membranelor pleuro-pericardice între ele şi cu masa mezodermală mediană, se separă
cavitatea pericardică de cavităţile pleurale şi cavitatea pleurală dreaptă de cea stângă.

3
 Pe măsura dezvoltării mugurilor pulmonari canalele pleuro-peritoneale se extind prin
coborârea septului transvers şi devin cavităţi pleurale.
Cavităţile pleurale sunt căptuşite cu mezoteliul. Mezoteliul provenit din splanhnopleură se
diferenţiază pentru a forma foiţa viscerală a seroasei pleurale la suprafaţa plămânilor iar mezoteliul
parietal provenit din somatopleură formează foiţa parietală a pleurei. Mularea pleurei viscerale pe
generaţia a doua de ramuri bronşice determină apariţia fisurilor şi lobulaţiei pulmonare.
Separarea cavităţii pleurale de cavitatea peritoneală are loc în săptămânile a 7-a – a 11-a
de gestaţie, pe seama membranelor pleuro-peritoneale, care participă la formarea diafragmei.

Diafragma
Diafragma se formează prin fuziunea următoarelor structuri anatomice:
-septul transvers,
-membranele pleuro-peritoneale,
-mezoesofagul dorsal,
-material migrat din ultimele miotoame toracale.
Situat iniţial în regiunea cervicală, în dreptul somitelor C3, C4, C5, septul transvers
formează centrul tendinos al diafragmei, inervaţia fiind asigurată de nervii spinali C3, C4, C5 care
alcătuiesc nervul frenic.
Peretele dorsal al corpului creşte rapid determinând coborârea diafragmei la nivelul somitei
toracale 3 în săptămâna a 6-a de viaţă intrauterină, ajungând în dreptul somitei 1 lombare la finele
lunii a 2-a.
Membrana pleuro-peritoneală dreaptă fuzionează cu septul transvers mai timpuriu decât
cea stângă.

Hernia Congenitala Diafragmatica

Recurenta familiala Incidenţa 1:1200-1500 de nou-născuţi. 1:3000 nasteri.
Efect – hipoplazie pulmonare. Asociaza hipertensiune pulmonara. Urmare a lipsei de dezvoltare a
portiunii posterolaterale a diafragmei (rezulta persistenta foramen Bochdalek ). 90% dintre cazuri
este afectata partea stanga a difragmei. Rata de supravietuire aproximativ 50%.
Diagnostic Antenatal ultrasunete.

Factorii de risc crescut: polihidramnion, Trisomia 18, Trisomia 21. 40% din cazuri asociaza alte
anomalii.
Examen Clinic: cianoza severa, abdomen scafoid (excavat), reducerea sau absenta aerului de
partea afectata, ocazional zgomote hidro-aerice in torace.

4
Dezvoltarea plămȃnului
Plămânii se dezvoltă din porţiunea distală a diverticulului respirator.
Epiteliul pulmonar ia naştere din endodermul intestinului anterior. Iniţierea morfogenezei
plămânului din planşeul intestinului anterior are loc numai dacă Shh (Sonic hedgehog) produs de
endoderm stimulează semnalul Gli 1-3 în mezoderm, declanșează evenimentele care induc
interacţiunea epiteliu-mezenchim, cu rol important în formarea schiţei arborelui bronşic.
Dezvoltarea plămânilor se realizează în mai multe stadii care se suprapun parţial.
Stadiul pseudoglandular (săptămânaile 5-16 i.u.)
Se dezvoltă căile respiratorii inferioare până la bronhiolele respiratorii, mezenchimul este
abundent, determinând aspectul glandular al plămânilor. La 16 săptămâni, majoritatea elementelor
plămânului sunt formate cu excepţia celor implicate în schimbul gazelor.
La nivelul căilor respiratorii situate distal se diferenţiază epiteliul cuboidal în timp ce căile
respiratorii situate proximal sunt tapetate de epiteliu cilindric columnar înalt. Ȋn săptămâna a 12-a
în submucoasă apar glandele bronşice iar activitatea secretorie începe din săptămâna a 14-a de
gestaţie. Celulele musculare netede care se dispun în jurul viitoarelor căi respiratorii şi vaselor
sanguine precum şi ţesutul cartilaginos de la nivelul bronhiilor se diferenţiază din mezenchimul
splanhnopleural condensat în jurul epiteliului care tapetează căile respiratorii.
Stadiul canalicular (săptămânile 16 – 26 i.u.)
În acest stadiu apar noi generaţii de bronhii, creşte lumenul arborelui bronşic, ţesutul
pulmonar este bine vascularizat, se formează bronhiolele respiratorii şi canalele alveolare.
Apar zone de contact între celulele epiteliului respirator şi reţeaua capilară. Celulele
epiteliului respirator de la acest nivel scad în înălţime şi se diferenţiază în celule alveolare
(pneumocite) tip I.
Prin dispunerea reţelei capilare în raport cu pneumocitele şi datorită reducerii ţesutului
interstiţial pulmonar, la sfârşitul acestui stadiu schimburile gazoase devin posibile la nivel
pulmonar.
Stadiul saccular (săptămânile 24/26 i.u.- pana la nastere)
Ȋn această perioadă se schiţează acinii pulmonari, la capătul distal al bronhiolelor
respiratorii apar sacii terminali. Epiteliul alveolar foarte subţire permite capilarelor să proemine în
lumenul alveolar.
Spre sfârşitul lunii a 6-a i.u. mezenchimul dintre alveole se subţiază. Celulele alveolare tip
I care căptuşesc pereţii alveolelor vin în contact cu endoteliul capilarelor sanguine şi dau naştere
membranei respiratorii. Se stabileşte bariera sânge-aer care permite un schimb gazos adecvat
pentru supravieţuire,
Printre celulele alveolare tip I apar celulele alveolare tip II, cu aspect cubic, granulos.
Acestea secretă surfactantul, o substanţă care reduce tensiunea superficială şi previne apariţia
atelectaziei pulmonare.
Secretia de surfactant este stimulată de mai mulţi factori: glucocorticoizi, medicamente β-
adrenergice, hormoni tiroidieni.
Stadiul alveolar ( săptămâna a 36-a i.u. – 11-12 ani după naştere).
Formarea alveolele primare, imature începe din viaţa intrauterină. La naştere sunt prezente
1/3 – 1/6 din numărul alveolelor adultului. Procesul continuă şi după naştere, când numarul
alveolelor creşte, alveolele se maturizează prin mărirea diametrului şi devin funcţionale.
Creşterea plămânilor în perioada fetală este favorizată de distensia pulmonară asigurată de
mişcările respiratorii ale fătului. Mişcările respiratorii se iniţiază începând cu săptămâna a 12-a
i.u., şi determină aspiraţia lichidului amniotic în plămâni. Reţinerea lichidului pulmonar în

5
 interiorul căilor respiratorii este necesară pentru menţinerea nivelului de distensie care asigură şi
stimulează creşterea căilor respiratorii.

Malformatii congenitale
Malformaţiile rezultate ca urmare a anomaliilor de dezvoltare ale aparatului respirator
reprezintă 1,4% din totalul malformaţiilor pe aparate şi sisteme.
Agenezia şi aplazia pulmonară sunt rezultatul lipsei de formare a mugurilor pulmonari (agenezia)
sau înlocuirii cu un bont (aplazia). Aplazia pulmonară unilaterală permite supravieţuirea.
Hipoplazia pulmonară Diminuarea numărului diviziunilor bronhice şi volumului pulmonar,
reducerea numărului de saci terminali. Incidenţa este de aproximativ 10% din nou-născuţii
examinaţi post mortem şi 2/1000 de nou-născuţi vii. În multe cazuri de hipoplazie pulmonară
numărul generaţiilor bronşice este redus, fapt care sugerează o insultă apărută în intervalul
săptămâna 10-săptămâna 14 când plămânul dezvoltă o puternică ramificaţie a arborelui bronşic.
Hipoplazia pulmonara :
-Forma cea mai frecventa de este cea secundara unor factori care actioneaza prin efect
restrictive asupra plamanilor- hernie diafragmatică congenitală.
- Hipoplazia pulmonară secundară oligohidramniosului.
- Hipoplazia pulmonară secundară supresiei mişcărilor respiratorii; indusă prin consumul
matern de: Etanol, Barbiturice, Tutun

Dezvoltarea sistemului cardiovascular

Formarea şi dezvoltarea ansei cardiace

La mijlocul săptămânii a treia i.u, în ectodermul primar, înainte de diferenţierea sa, apar
celule precursoare cardiace situate adiacent extremităţii craniale a liniei primitive. În zilele 16 –
18 i.u. aceste celule precursoare cardiace migrează printre celulele liniei primitive ajungând în
mezodermul splanhnic unde formează, aria cardiacă primară, situată în faţa plicilor neurale. La
nivelul ariei cardiace primare, de o parte și de alta a liniei mediane, se formează două tuburi
endoteliale. Din aria cardiacă primară iau naştere atriile, ventriculul stâng, cea mai mare parte a
ventriculului drept.
În zilele 19 ‒ 20 de viață i.u. discul embrionar suferă o dublă încurbare:
- curbare cranio-caudală - poziţionează cele două tuburi cardiace ventral faţă de gura
primitivă şi intestinul anterior, între membrana buco-faringiană (situată cranial) şi septul transvers
(situat caudal).
- curbare transversală - determină fuzionarea cranio-caudală a celor două tuburi cardiace,
cu formarea unui tub cardiac unic.
Alungirea tubului cardiac, la nivelul extremității craniale, se realizează cu participarea altor
celule precursoare cardiace, provenite din aria cardiacă secundară. Aria cardiacă secundară,
controlată de celulele crestelor neurale, apare în zilele 20 ‒ 21 i.u., în mezodermul splanhnic,
medio-caudal de aria cardiacă primară. Din ea iau naştere restul ventriculului drept, conul arterial
şi trunchiul arterial. Sub acţiunea inductoare a endodermului faringian adiacent, celule precursoare
cardiace dau naştere atât mioblastelor cardiace cât şi insulelor vasculo-sanguine din care se
formează vase şi elemente figurate în cursul procesului de vasculogeneză.
Tubul cardiac este format din trei tunici:
- tunica internă endotelială,

6
 - tunica mijlocie (celule mezenchimale ce formează „jeleul cardiac”, din care va lua naştere
ţesutul subendocardic),
- tunica externă mioepitelială (sediul fibrelor musculare cardiace şi al foiţei pericardului
visceral).
Pericardul visceral (epicardul seros) este format din celule mezoteliale dezvoltate
independent din mezodermul splanhnic.
În masa mezenchimatoasă situată în jurul tubului cardiac apar două dependinţe ale cavităţii
celomice. Prin apropierea celor două cavități se delimitează între ele, din materialul mezodermului
splanhnic al intestinului primitiv, un perete medio-sagital denumit mezenter ventral. Prin
dezvoltarea tubului cardiac în interiorul acestuia, se delimitează:
- un mezocard dorsal care ataşează tubul cardiac de intestinul primitiv; mezocardul dorsal
se destramă între bulbul arterial şi atriul primitiv, unde dă naştere sinusului transvers pericardic
descris de Theile.
- un mezocard ventral care ataşează tubul cardiac de peretele ventral al corpului.
Mezocardul ventral se resoarbe determinând apariţia cavităţii pericardice unice iar tubul cardiac
rămȃne legat de pericard doar la extremităţi.
Caudal, ţesutul mezenchimal înconjurător ataşează tubul cadiac de septul transvers (septul
transvers devine ulterior centrul tendinos al diafragmei).
La vârsta de 20 ½ ‒ 21 de zile i.u. apar primele contracţii ale primordiului cardiac.
Tubul cardiac este iniţial rectiliniu și prezintă două extemităţi:
- extremitate cranială (polul arterial) unde se găsește sacul aortic;
- extremitate caudală (polul venos) spre care se îndreaptă venele. Înainte de a ajunge la polul venos,
venele viteline, vena ombilicală, venele cardinal comune se deschid în coarnele sinusului venos.
La vârsta de 22 de zile i.u. şanţul bulbo-ventricular (situat superior) și şanţul atrio-
ventricular (situat inferior) delimitează mai multe segmente la nivelul tubului cardiac. În sens
cranio- caudal acestea sunt:
1. bulbul cordului;
2. ventriculul primitiv;
3. atriul primitiv;
4. sinusul venos.
Sacul aortic

Strâmtoarea Bulbul cordului

ventriculo-bulbară
Ventriculul primitiv
Strâmtoarea
atrio-ventriculară
Şantul atrio-ventricular

Atriul primitiv

Sinusul venos

7
 Bulbul cordului se continuă cranial cu sacul aortic din care pleacă arcurile arteriale aortice
care, după ce străbat antero-posterior arcurile branhiale, se deschid în perechea de aorte dorsale.
Cele două aorte dorsale încep să fuzioneze în săptămâna a 4-a i.u. şi sunt complet fuzinate în
săptămâna a 8-a i.u. într-o arteră aortă unică.
Atriul primitiv comunică cu ventricul primitiv prin canalul atrio-ventricular.
Sinusul venos are două coarne, unul stȃng şi altul drept. În fiecare corn al sinusului venos,
se deschide cȃte o venă vitelină, venă ombilicală şi vena cardinală comună.
În zilele 23-28 i.u. au loc concomitent flexia şi torsiunea tubului cardiac în cadrul formării
ansei cardiace.
Şanţul bulbo-ventricular împarte tubul cardiac în două porţiuni:
- ventriculul primitiv, din care se dezvoltă ventriculul stâng;
- bulbul cordului care rămâne plasat cranial şi din care se formează ventriculul drept,
,,conus” şi ,,truncus”, care formează împreună cono-trunchiul. Conul arterial situat caudal, va fi
înglobat în ventriculul primitiv, participând la edificarea ventriculului.
Bulbul cordului şi ventriculul prezintă un ritm mai rapid de creştere în lungime faţă de
celelalte cavităţi ale tubului cardiac. Ventriculul creşte rapid şi se deplasează caudal la stânga
ajungând în raport cu diafragma. Ca urmare a deplasării ventriculului, atriul este împins cranio-
dorsal iar bulbul arterial este împins cranio-ventral şi la dreapta. În final atriul ajunge situat
posterior de ventricul.

Atriul
Şantul bulbo-ventricular

Sinusul venos

Ventriculul

Datorită acestei torsiuni, sinusul venos este preluat de atriul drept.

În săptămânile următoare sistemul venos este remodelat aşa încât tot sângele venos
sistemic este adus în partea dreaptă a sinusului venos pe calea venelor cave.
Cornul stâng al sinusului venos devine sinus venos coronar şi o mică venă, denumită vena
oblică Marshall a atriului stâng.
Trunchiul arterial („truncus arteriosus”) este împărţit în două segmente:
- proximal, din care se dezvoltă valvulele semilunare pentru aortă şi pentru artera
pulmonară;
- distal, sacul aortic, care dă naştere trunchiului arterial comun aorto-pulmonar.
Din trunchiul arterial comun se formează aorta ascendentă şi trunchiul arterei pulmonare.
La vârsta de 24 zile i.u. are loc separarea sinusului venos şi diferenţierea canalului atrio-
ventricular.

8
 Separarea sinusului venos începe cu împărţirea atriului primitiv, printr-un sept transvers,
în două compartimente:
- superior, din care se dezvoltă atriile drept şi stâng;
- inferior, care corespunde sinusului venos.
În această perioadă pereţii ventriculari se îngroaşă prin apariția trabeculelor.
În săptămâna a 4-a i.u. tubul cardiac se află în regiunea cervicală. Cordul coboară astfel
încât la sfârșitul perioadei embrionare se găsește în regiunea toracală. Cordul nou-născutului se
găsește în poziţie definitivă, în dreptul vertebrei a 8-a toracale.

Formarea sinusului venos

Iniţial sinusul venos se deschide în atriul primitiv.
În ziua 24 ‒ 25 i.u.în cele două coarne (drept şi stâng) ale sinusului venos se deschid trei
perechi de vase:
- venele viteline care iniţial drenează sacul vitelin;
- venele ombilicale, care aduc sânge oxigenat de la placentă;
- venele cardinale comune care drenează capul, gâtul, pereţii corpului.
Vena cardinală comună (canalul Cuvier) dreaptă respectiv stângă se formează prin fuziunea
venei cardinale anterioare (precardinală) cu vena cardinală posterioară (postcardinală) de aceeaşi
parte.

Arcuri aortice

Trunchiul arterial

Bulbul cordului

Ventriculul

Corn sinusal
Atriul

Sinusul venos Venă ombilicală

Venă cardinală
comună
Venă vitelină

Septarea atriului primitiv

La sfârșitul săptămânii a 4-a i.u. din partea postero-superioară a tavanului atriului primitiv
se dezvoltă septul prim, o creastă semilunară cu direcţie de creştere antero-inferioară spre septul
intermediar, împreună cu care delimitează ostiumul prim („ostium primum”).
Septul intermediar este reprezentat de pernițele endocardice care se dezvoltă în canalul
atrio- ventricular.

9
 Perniţele endocardice separă canalul atrio-ventricular în 2 compartimente: drept şi stâng.
Din materialul perniţelor endocardice formează valva mitrală (bicuspidă) în partea stângă a
canalului atrio-ventricular şi valva tricuspidă în partea dreaptă a canalului atrio-ventricular.
Septul prim crește către septul intermediar și dimensiunile ostiumului prim se reduc. Când
cele două septuri fuzionează, ostium primum este complet închis. Concomitent cu închiderea
ostiumului primum, la marginea postero-superioară a septului prim apare (prin apoptoză, moarte
celulară dirijată) un nou orificiu numit ostiumul secund („ostium secundum”).
În aceeaşi perioadă, la dreapta septului prim se dezvoltă septul secund. Acesta crește în
sens invers septului prim, împreună cu care delimitează orificiul
interatrial Botallo („foramen ovale”, fereastra ovală). Cele două atrii continuă să comunice prin
orificiul interatrial Botallo delimitat între marginile libere ale septului prim şi septului secund.
Fereastra ovală include ostiumul secund.
La naştere septul prim se alipeşte de septul secund pe care îl acoperă iar orificiul interatrial
Botallo se închide, devenind fosa ovală.
Septul prim este mai subţire decât septul secund și formează partea excavată a fosei ovale.
Marginea liberă a septului prim devine coasa septului. Septul secund delimitează marginea
posterioară a fosei ovale constituind limbul fosei ovale (inelul Vieussens).
Definitivarea formării atriului drept se realizează prin includerea sinusului venos în
peretele său posterior.
La exterior, limita dintre atriul primitiv şi sinusul venos este reprezentată de şanţul
terminal. La interior, deschiderea sinusului venos în atriul primitiv este prevăzută cu două valve.
Valvele sinusului venos sunt unite la extremitatea lor superioară formând septul fals („septum
spurium”). Sinusul venos este preluat de peretele posterior al atriului drept. Absorţia porţiunii din
dreapta a sinusului venos favorizează deschiderea în peretele posterior al atriului drept a trei
orificii: cel al venei cave superioare, al venei cave inferioare şi al sinusului venos coronar.
Partea superioară a valvulei drepte a sinusului formează un relief numit creasta terminală
(„crista terminalis”) situată în atriul drept, între orificiile de deschidere ale venei cave inferioare şi
venei cave superioare. Pe suprafaţa cordului, crestei terminale îi corespunde şanţul terminal.
Partea inferioară a valvulei drepte a sinusului venos participă la formarea:
- valvulei Eustachio situată la orificiul de vărsare al venei cave inferioare;
- valvulei Thebesius situată la orificiul sinusului venos coronar.
Valvula stângă a sinusului venos fuzionează cu septul prim participând la formarea septului
interatrial.
La locul de vărsare al canalelor Cuvier în sinusul venos, lângă fiecare valvă se află câte un
nodul de miocard embrionar, viitorul nodul sinoatrial şi respectiv nodul atrio-ventricular.
Definitivarea formării atriului stâng se realizează prin integrarea în peretele său posterior
a trunchiului venei pulmonare şi cei patru afluenţi ai săi, formȃnd cele două vene pulmonare drepte
şi două vene pulmonare stȃngi.
Din pereţii antero-laterali ai celor două atrii se formează doi diverticului denumiţi auriculul
drept și auriculul stâng.

Septarea ventriculului primitiv

Septul interventricular împarte ventriculul primitiv în ventricul drept și ventricul stâng.
Septul interventricular se formează astfel:
- porțiunea musculară se dezvoltă din podeaua ventriculului primitiv, din
pliul bulbo-ventricular și crește spre septul intermediar cu care delimitează orificiul

10
interventricular;
- porțiunea membranoasă se formează cu participarea septului intermediar și a septului spiral
(aorto-pulmonar), la formarea căruia participă și celule din crestele neurale.
Comunicarea dintre cele două ventricule dispare în săptămâna a 7- i.u. prin închiderea
orificiului interventricular.

Septarea bulbului cordului

Septarea bulbului cordului are loc odată cu septarea ventriculului primitiv. În săptămâna a
5-a i.u. la nivelul bulbului cordului apar pernițele endocardice, sub forma a două creste dispuse
sagital. La nivelul perniţelor migrează celule ale crestelor neurale. Prin fuzionarea perniţelor ia
naştere septul bulbului cordului, numit și sept aortico-pulmonar sau sept spiral.

Septul aortico- pulmonar

Aorta

Artera pulmonară
La vârsta de aproximativ 32 de zile i.u. are loc dezvoltarea cono-trunchiului. Conul arterial
este segmentul inferior şi reprezintă camera de ejecţie pentru ambii ventriculi. Trunchiul arterial
este situat superior.
Prin dezvoltarea cranio-caudală şi răsucirea helicoidală (180º) a septului bulbului arterial,
conul arterial se împarte în:
- vestibulul aortic, situat posterior, încorporat în ventriculul stâng,
- infundibul pulmonar, situat anterior, încorporat în ventriculul drept.
După dezvoltarea septului aorto-pulmonar, din trunchiul arterial se formează aorta ascendentă şi
trunchiul arterial pulmonar.
Originea reală a arterei aorte şi arterei pulmonare este opusă originii lor aparente datorită
răsucirii de 180° a septului bulbului. Perniţe endocardice apar şi la nivelul trunchiului aortico-

11
pulmonar unde vor forma valvule semilunare ce aparţin valvei aortei şi valvei trunchiului
pulmonar.

Vasculogeneza
Formarea vaselor de sânge (vasculogeneza) începe ziua 18 i.u.. În ectodermul primar apar
celule precursoare cardiace situate adiacent extremităţii craniale a liniei primitive. În zilele 16 –
18 i.u. aceste celule precursoare cardiace migrează printre celulele liniei primitive ajungând în
mezodermul splanhnic din peretele sacului vitelin.
Sub acţiunea inductoare a endodermului intestinului anterior, din celule precursoare
cardiace se formează insulele vasculo-sanguine descrise de Wolff şi Pander.
Celululele insulelor vasculo-sanguine situate la periferie fuzionează cu cele învecinate, se
diferenţiază în cursul procesului de endotelizare constituind angioblaste, celule endoteliale care
alcătuiesc tunica endotelială a următoarelor vase:

Vena cardinală comună

Aorta dorsală
Vena cardinală anterioară Vena cardinală
posterioară
Arcuri aortice
Vilozităţi coriale
Artera
carotidă
internă

Inima

Vena vitelină

Corion
Artera şi vena
Artera vitelină
ombilicală
- Reţeaua vasculară extraembrionară de la nivelul mezodermului splanhnic;
- Reţeaua intraembrionară alcătuită din:
-Vase sanguine - sistemul circulator sanguin arterial şi venos;
-Vase limfatice.
Arterele şi venele au un precursor comun; angioblastul este precursorul unic al celulelor
endoteliale intraembrionare.
Factorul Endotelial de Creştere Vasculară VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor
VEGF) și Factorii de Creştere Fibroblastică (Fibroblast Growth Factors FGF) stimulează creşterea
celulelor endoteliale.
Celulele musculare netede și pericitele se pot forma din celule mezenchimale, celule ale
crestelor neurale şi celule progenitoare din epicardul embrionar.

Circulaţia vitelină
Prima circulaţie care se dezvoltă este circulaţia extraembrionară vitelină numită şi
circulaţie omfalo-mezenterică. Vasele sanguine aparținând acestei circulții apar începând cu

12
săptămâna a 4-a i.u. în mezodermul splanhnic extraembrionar al veziculei viteline. Circulația
vitelină este prezentă până în luna a 3-a i.u..
Arterele viteline dreaptă şi stângă, ramuri ventrale ale aortei dorsale, ajung la vezicula
vitelină, se ramifică în aria vasculară și formează o reţea capilară arterială care se continuă cu cea
venoasă. Din capilarele venoase sângele este preluat de venele viteline dreaptă şi stângă. Venele
viteline, în traiectul lor spre coarnele sinusului venos, trec prin vecinătatea mugurelui hepatic,
căruia îi dau numeroase ramuri. Aceste ramuri formează sinusoidele hepatice.
La sfârșitul lunii a 2-a i.u. datorită atrofierii veziculei viteline, vasele viteline suferă
modificări.
Inițial lobii hepatici sunt aproape egali, dar după luna a 2-a i.u. lobul drept devine mai
mare. Circulaţia la acest nivel este mai activă astfel că segmentul suprahepatic al venei viteline
drepte devine mai voluminos și formează în final porţiunea terminală a venei cave inferioare.
Segmentul suprahepatic al venei viteline stângi se atrofiază şi dispare.
Artera vitelină stângă dispare iar artera vitelină dreaptă participă la formarea arterei
mezenterice superioare.
Sângele venos de la viscerele situate în partea stângă a abdomenului este drenat către vena
vitelină dreaptă prin anastomoze vitelo-viteline stânga-dreapta.
În lunile a 2-a şi a 3-a i.u. porţiunea subhepatică a venelor viteline involuează, cu excepţia
unui mic segment al venei viteline drepte situat imediat sub ficat. Acesta împreună cu anastomoza
vitelo-vitelină mijlocie formează vena portă şi vena mezenterică superioară.
Anasomozele vitelo-viteline stânga-dreapta sunt remodelate pentru a aduce sângele la
capătul distal al venei porte prin două veneː vena splenică şi vena mezenterică inferioară.
Circulaţia vitelină are următorul circuit: cord, aortă, arteră vitelină dreaptă, aria vasculară
vitelină, venă vitelină stângă, reţeua hepatică, sinus venos.
Circulaţia intraembrionară coexistă cu circulaţia vitelină și are următoarele „staţii”: cord,
aortă, reţea capilară, vene cardinale anterioare şi posterioare, vene cardinale comune, sinus venos.

Circulaţia utero-placentară
A doua circulație extraembrionară în ordinea apariţiei este circulaţia utero-placentară
numită și ombilicală. Ea devine funcţională în luna a 2-a i.u. şi persistă până la naştere.
Arterele ombilicale (dreaptă şi stngă) sunt ultima pereche de artere intersegmentare
ventrale.
De la emergența din aorta dorsală, arterele ombilicale (dreaptă şi stângă) urcă pe faţa
dorsală a peretelui ventral abdominal, intră în cordonul ombilical şi apoi se ramifică în regiunea
corionului, care reprezintă partea fetală a placentei. În mezenchimul situat în centrul vilozităţilor
coriale iau naştere capilare vilozitare care constituie reţeaua corială. De aici sângele este preluat
prin două vene placentare, ce se unesc formând vena ombilicală, care străbate cordonul ombilical
și ajunge la nivelul ombilicului. La acest nivel vena ombilicală se ramifică în două ramuri, dreaptă
şi stângă ce se varsă în coarnele sinusului venos.
Vena ombilicală dreaptă şi porțiunea venei ombilicale stângi situată în vecinătatea
sinusului venos degenerează.
Sângele oxigenat de la placentă este transportat prin vena ombilicală stângă la ficat. O mică
parte a sângelui din vena ombilicală ajunge la sinusoidele hepatice. Restul sângelui din vena
ombilicală ocolește ficatul și ajunge în vena cavă inferioară prin intermediul canalului venos
descris de Arantius.

13
 Segmentul proximal al arterei ombilicale formează arteră iliacă comună, artera iliacă
internă și artera vezicală superioară.
Odată cu întreruperea circulației placentare, segmentul arterei ombilicale (dreaptă şi
stângă) cuprins între ombilic şi vezica urinară devine ligament ombilical medial (drept, respectiv
stâng).
Circulaţia utero-placentară are următorul circuit: cord, aortă, artere ombilicale (dreaptă şi
stângă), capilare placentare, vene placentare, venă ombilicală, sinusul venos.
Circulaţia intraembrionară coexistă cu circulaţia ombilicală și are următoarele „staţii”:
cord, aortă, reţea capilară, vene cardinale anterioare şi posterioare, vene cardinale comune, sinus
venos.

Derivatele arcurilor aortice

În luna a doua de viaţă intrauterină sacul aortic este conectat cu cele două aorte dorsale
prin 6 perechi de arcuri aortice, câte una pentru fiecare pereche de arcuri branhiale. Arcurile
arteriale aortice apar şi se dezvoltă în sens cranio-caudal între săptămânile 4 ‒ 6 i.u.
Arcurile aortice se îndreaptă spre regiunea dorsală a embrionului unde se continuă cu cele
două trunchiuri aortice dorsale situate de o parte și de alta a notocordului.
Arcul aortic I participă la formarea arterei maxilare interne.
Arcul aortic II dă naştere arterei scăriţei (artera stapediană) şi arterei hioidiene.
Arcul aortic III formează prin extremitatea sa proximală artera carotidă comună, iar prin
extremitatea sa distală împreună cu un segment al aortei dorsale, dă naştere arterei carotide interne.
Artera carotidă externă se formează dintr-un mugure independent al arcului III.
Arcul aortic IV stâng formează crosa aortei, iar arcul aortic IV drept devine arteră subclavie
dreaptă. Segmentul aortic din dreapta cuprinzând arcurile III şi IV, corespunde emergenţei arterei
carotide comune din partea dreaptă şi arterei subclavii drepte, se alungeşte şi devine artera
brahiocefalică. Caudal de artera intersegmentară 7, aorta dorsală devine aorta toracică. Artera
subclavie stângă nu derivă din arcul aortic IV stâng, ci din artera intersegmentară 7 stângă.
Arcul aortic V este rudimentar.
Arcul aortic VI drept în segmentul proximal devine segment proximal al arterei pulmonare
drepte definitive iar segmentul distal dispare. Segmentul proximal al arcului VI stâng devine
segment proximal al arterei pulmonare stângi definitive. Segmentul distal al arcului VI devine
canal arterial Botallo, care în viața intrauterină uneşte artera pulmonară de aortă iar după naştere
se fibrozează devenind ligament arterial.

Ramurile aortei dorsale

În săptămâna a 4-a i.u. cele două aorte dorsale fuzionează de la nivelul vertebrei T4 până
la nivelul vertebrei L4, pentru a forma aorta dorsală, definitivă.
Ramurile aortei dorsale se numesc artere intersegmentare. Există trei categorii de artere
intersegmentare: ventrale, dorsale, laterale.
Arterele intersegmentare ventrale formează artere ce vascularizează tubul digestiv şi
glandele anexe: trunchiul celiac, artera mezenterică superioară, artera mezenterică inferioară.
Ultima pereche de artere ventrale, nefuzionate constituie arterele ombilicale. Din porţiunea
proximală a arterelor ombilicale se formează artera iliacă comună, artera iliacă internă şi artera
vezicală superioară.

14
 Arterele intersegmentare dorsale vascularizează iniţial tubul neural. Pe măsura edificării
pereţilor antero-laterali ai corpului, apar ramuri care devin artere intercostale şi artere lombare.
Fiecare arteră intersegmentară dorsală se împarte în ramuri dorsale şi ventrale.
- Ramurile dorsale formează arterele vertebrale.
- Ramurile ventrale ale arterelor intersegmentare dorsale din regiunea toracică şi lombară
formează artera subclavie, arterele intercostale şi lombare.
Arterele intersegmentare laterale formează arterele: frenice inferioare, suprarenale, renale,
gonadale.

Dezvoltarea sistemului venos intraembrionar

La începutul lunii a 2-a i.u. embrionul prezintă 3 grupuri de vene dintre care venele
cardinale aparţin circulaţiei intraembrionare iar venele viteline şi venele ombilicale aparţin
circulaţiei extraembrionare. Toate aceste vene sunt perechi şi simetrice.
Venele cardinale anterioare şi posterioare, perechi, se situează pe părţile laterale ale
embrionului, de unde drenează sȃngele în venele cardinale comune dreaptă şi stȃngă, care se
deschid în coarnele sinusului venos.
Venele subcardinale apar pe marginea medială a mezonefrosului.
Venele supracardinale apar pe laturile lanţurilor ganglionilor simpatici.
Între aceste trei perechi de vase, dispuse longitudinal, apar cinci anastomoze transversale:
-anastomoza transversală I se realizează între venele cardinale anterioare;

-anastomoza transversală II face legătura între extremităţile craniale ale venelor

supracardinale;
-anastomozele transversale III şi IV constituie căi de comunicare între venele subcardinale,
la nivelul corpului Wolff;
-anastomoza transversală V uneşte extremităţile caudale ale celor două vene cardinale
posterioare.

Morfogeneza sistemului venos cav superior

15
 Vena cava superioară se formează din vena cardinală comună dreaptă și din segmentul
terminal al venei cardinale anterioare. Vena cardinală comună stângă persistă în segmentul său
terminal care dă naştere sinusului venos coronar.
Trunchiul venos brahiocefalic stâng se formează prin persistenţa primei anastomoze
transversale.
Venele jugulare interne iau naștere din segmentele venelor cardinale anterioare situate
cranial de prima anastomoză transversală, pe când venele jugulare externe provin dintr-o
proliferare secundară a venei jugulare interne.
Venele subclaviculare iau naştere din plexurile venoase ale membrelor superioare.
Vena azygos provine din extremitatea proximală a venei postcardinale drepte şi porţiunea
proximală a venei supracardinale drepte. Crosa venei azygos ia naştere din extremitatea cranială a
venei cardinale posterioare drepte.
Vena hemiazygos provine din unirea porţiunii mijlocii a venei supracardinale stângi cu
anastomoza transversală II, situată la nivelul T6 ‒ T7, după care se uneşte cu vena supracardinală
dreaptă.
Venele intercostale şi lombare provin din venele intersegmentare, care iniţial se vărsau în
venele postcardinale. Prin atrofierea acestora, ele se varsă prin anastomozele post-supracardinale
în venele azygos şi hemiazygos.

Morfogeneza sistemului venos cav inferior

Sistemului venos cav inferior se dezvoltă pe seama venelor cardinale posterioare,
subcardinale şi supracardinale. Prin apariția de anastomoze între aceste vene și prin procese de
atrofie parţială, rezultă vena cavă inferioară care este alcătuită din patru segmente:
- segmentul hepatic - provine din vena vitelină dreaptă şi anastomoza vitelo-subcardinală dreaptă.
- segmentul prerenal - provine din vena subcardinală dreaptă (din porţiunea cuprinsă între ficat şi
rinichi)
- segmentul renal - provine din anastomoza supra – subcardinală dreaptă (porţiunea situată inferior
de rinichi).
-segmentul postrenal - provine din vena supracardinală dreaptă.
A V-a anastomoza transversală va deveni vena iliacă comună stângă. Vena iliacă comună
dreaptă se formează din segmentul venei postcardinale drepte situat caudal de aceasta anastomoză.
Vena femurală ia naştere printr-o înmugurire a venei cardinale posterioare.
Vena renală dreaptă provine din anastomoza supra-subcardinală dreaptă.
Vena renală stângă provine din anastomoza supra-subcardinală stângă, continuată cu o
anastomoză inter-subcardinală (anastomoza IV transversală).
Vena suprarenală dreaptă este ram al venei subcardinale drepte.
Vena suprarenală stângă provine din vena subcardinală stângă. Anastomoza inter-
subcardinală (anastomoza IV transversală) este înglobată venei renale stângi ceea ce explică
vărsarea venei suprarenale stângi în vena renală stângă.
Vena gonadală dreaptă provine din vena subcardinală dreaptă şi anastomoza acesteia cu
anastomoza supra-subcardinală dreaptă.
Vena gonadală stângă provine din vena subcardinală stângă şi anastomoza acesteia cu
anastomoza supra-subcardinală stângă.
Aceste date explică de ce venele suprarenală dreaptă şi vena gonadală dreaptă se varsă
direct în cavă inferioară, pe când cele de partea stângă au traiect mai lung, drenează în vena renală
stângă, care se deschide în vena cavă inferioară.

16
Circulația fetală
Sângele oxigenat de la nivelul placentei ajunge la fetus prin vena ombilicală. În timpul
curgerii de la nivelul placentei către organele fătului, sângele din vena ombilicală ( saturație în O 2
de aproximativ 80%) îşi scade concentrația de O2 prin amestec cu sânge desaturat.
În vecinătatea ficatului, o mare parte a sângelui din vena ombilicală ocolește ficatul și
ajunge în vena cavă inferioară prin intermediul canalului venos descris de Arantius. În vena cavă
inferioară, sângele oxigenat se amestecă cu sânge sărac în oxigen din partea inferioară a corpului.
O mică parte a sângelui din vena ombilicală ajunge la sinusoidele hepatice unde se amestecă cu
sângele desaturat din circulaţia portală.
Din vena cavă inferioară, sângele oxigenat intră în atriul drept. Cea mai mare parte a
fluxului sanguin oxigenat trece direct în atriul stâng prin fereastra ovală. Din atriul stâng, unde se
amestecă cu sângele desaturat venit de la plămâni, trece în ventriculul stâng şi mai departe în aorta
ascendentă.
O cantitate mică de sânge oxigenat rămâne în atriul drept și se amestecă cu sângele
desaturat adus de vena cavă superioară din partea superioară a corpului. Acest sânge este
direcționat spre ventriculul drept, de unde este preluat de trunchiul pulmonar. Plămânii nu sunt
funcționali înainte de naștere astfel că cea mai mare parte a sângelui din trunchiul pulmonar este
preluată de canalul arterial Botallo și ajunge în aorta descendentă, imediat după crosa aortei,
scăzând concentrația de oxigen a sângelui de la acest nivel.
Sângele se întoarce la placentă prin cele două artere ombilicale.

Modificările circulatorii la naştere

Principalele modificări ale circulaţiei la naştere sunt următoarele:
- închiderea orificiului oval Botallo; în locul orificiului oval se formează fosa ovală
înconjurată de limbul fosei ovale (inelul Vieussens);
- obliterarea lumenului canalului arterial Botallo, cu formarea ligamentului arterial;
- stabilirea circulaţiei pulmonare;
- dezvoltarea miocardului ventriculului stâng;

17
 - închiderea circulaţiei placentare prin întreruperea vaselor ombilicale; vena ombilicală
devine ligament rotund al ficatului; ductul venos Arantius devine ligament venos; porţiunea distală
a arterelor ombilicale formează ligamentele ombilicale mediale; portiunea proximală a arterelor
ombilicale formează arterele vezicale superioare;
- sistemul venos portal devine funcţional.

ANOMALII ÎN DEZVOLTAREA CORDULUI

Defectul septal ventricular

Malformaţie cardiacă congenitală (MCC) necianogenă cu şunt stânga – dreapta.
Cardiopatia congenitalã cea mai frecventã.
Manifestãri clinice
Defectul septal mic (maladie Roger) forma cea mai benignã şi cea mai frecventã (40% din cazuri).
Evolueazã favorabil, se închide spontan în 50-70% din cazuri.
Defect septal ventricular cu shunt stânga-dreapta şi hipertensiune arterialã pulmonarã dupã naştere
- reprezintã 60% din cazuri.
Clinic Din primele zile de viaţã: dispnee, tahipnee, tuse, infecţii bronho-pulmonare recidivante,
hipotrofie staturoponderalã, hepatomegalie. Suflu sistolic
Radiologic vase pulmonare dilatate, desen pulmonar accentuat.
Tratament chirurgical

18
Tetralogia Fallot
Cea mai frecventã MCC Cianogenã. 9,2% - 10% din totalul MCC
1) Defect septal ventricular,
2) Stenoza arterei pulmonare;
3) Dextropoziţia aortei;
4) Hipertrofie ventricularã dreaptã
Manifestãri clinice: Cianozã la naştere, accentuatã cu vârsta în raport cu nevoile de oxigen şi
accentuarea stenozei pulmonare; poziţie genu-pectoralã (diminuã întoarcerea venoasã sistemicã şi
creşte rezistenţa arterialã sistemicã, cu reducerea shunt-ului dreapta – stânga). Dispnee,
polipnee/eforturi minime. Suflu sistolic în spaţiul trei intercostal stâng.
Radiologic- hipertransparenţã pulmonarã.
Tratament chirurgical paleativ înainte de 5-6 luni şi corectiv dupã aceastã vârstã, cu rezultate
favorabile.

Defect Septal Atrial

Malformaţie cardiacă congenitală frecventã, bine toleratã
Asimptomaticã sau cianozã la efort, suflu sistolic/spaţiul II–III intercostal stâng.
Radiologic Plãmâni hipervascularizaţi datoritã shunt-ului stânga-dreapta Iîntre circulaţia sistemicã
şi cea pulmonarã.
Tratament chirurgical

19
Transpoziţia completă a vaselor mari arteriale
Manifestări clinice - Cianoză precoce în primele 48 ore de viaţă, hipoxie, tahipnee, dispnee.
Examenul radiologic - volum cardiac crescut, cordul cu aspect de „ou” culcat pe diafragmă;
vascularizaţie pulmonară accentuată
Evoluţie spontană rapid nefavorabilă 90% din cazuri .
Tratament -chirurgical

Trunchiul arterial comun

Malformaţie Cardiacă Congenitală Cianogenă (MCCC) gravă.
- Absenţa septului aortico-pulmonar determină persistenţa trunchiului arterial comun. Cele două
ventricule sunt conectate între ele printr-un defect septal ventricular mare. Trunchiului arterial
comun primeşte sânge din ambele ventricule.
Manifestãri clinice
- cianozã, supraîncarcare ventriculară sistemică, suflu sistolic/parasternal stâng cu maximum de
intensitate/spaţiul 3-4 intercostal stâng.
Tratament - Chirurgical

20
BIBLIOGRAFIE
1. Andronescu A. ”Anatomia dezvoltării omului”, Ed. Med. Bucureşti, 1986
2. Brachet Jean, Alexandre Henri “Introduction to Molecular Embryology” Heidelberg
Science Library 2nd edition 2014
3. Carlson M. Bruce “Human Embryology and Developmental Biology” 5th edition, Elsevier
edit. 2013
4. Chircor Lidia, Surdu Loredana “Compendiu de Embriologie“ Editura Ex Ponto, 2012
5. Chircor Lidia, Surdu Loredana Embriologie Umană ediţia a 2-a Editura Ex Ponto, 2015
6. Cochard L. R., Netter's Atlas of Human Embryology UPDATED EDITION Saunders edit
2013 Elsevier Inc. 2015
7. Gray’s Anatomy, The Anatomical Basis of Clinical Anatomy, 41st edition Susan Standring
PhD DSc editor in chief, Ed. Churchill Livingstone Elsevier Limited, 2016., Philadelphia.
8. Moore KL, Persaud TV: “The Developing Human: Clinically Oriented Embryology”. 9th
ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders 2011
9. Moore Keith & Persaud T. V. N & Torchia Mark Before We Are Born, Essentials of
Embryology and Birth Defects Edit. Elsevier 2020. 10th edition.
10. O'Rahilly Ronan, Müller Fabiola “Human Embryology and Teratology” 3rd ed. New York:
Wiley-Liss. 2001
11. Sadler TW, Langman J. Langman's Medical embryology Wolters Kluwer, 2019, 14 th
edition
12. Schoenwolf Gary C., Bleyl Steven B., Brauer Philip R. “Larsen’s human Embryology” 5th
edition. Churchill Livingstone/Elsevier, 2014
13. Schmidt Ana-Nadia “Embriologie Specială” edit Intelcredo 2002
14. Surdu Loredana, Chircor Lidia - “Ghid de embriologie în 100 de pași”, Editura Ex Ponto,
2017
15. http://oscarg.tripod.com/conge.html

21
SUBIECTE

1. Factori care influenţează morfogeneza aparatului respirator

2. Dezvoltarea laringelui
3. Delimitarea cavităţilor pleurale
4. Dezvoltarea diafragmei
5. Etapele dezvoltarii plamanului. Cauze ale hipoplaziei pulmonare
6. Formarea şi dezvoltarea tubului cardiac unic, ansei cardiace
7. Formarea si evolutia sinusului venos
8. Septarea atriului primitiv
9. Septarea ventriculului primitiv
10. Septarea bulbului cordului
11. Defect septal ventricular
12. Defect deptal atrial
13. Circulatia vitelina
14. Circulatia utero-placentara (ombilicala)
15. Derivatele arcurilor aortice
16. Ramurile aortei dorsale
17. Circulatia fetala
18. Modificari circulatorii la nastere
19. Tetralogia Fallot
20. Transpozitia marilor vase
21. Trunchi arterial comun

22