Slide 1 Terapia antitrombotică în practica pediatrică

Slide 2 Hipocoagulare Hemoragie Hipercoagulare Tromboza

Slide 3 Semne și simptoame

Tromboza venelor profunde

 Funcționarea defectuoasă ale cateterelor

 Membrul edemațiat
 Vene turgescente ale membrelor
 Membre calde
 Durere

Slide 4 Schema

Slide 5 Dintre pacienții pediatrici (0-18 ani) incidența o constituie aproximativ 0,7 – 2,1 cazuri la
100000 copii, în timp ce printre adulți incidența este de 100-150 la 100000.

Slide 6,7 Schema

Slide 8 Cea mai înaltă frecvență a trombozei venelor profunde la nou-născuți și adolescenți

Slide 9 Schema

Slide 10 Concluzie: În perioada neonatală și cea precoce copii sunt predispuși atât la complicațiile
tromotice cât și la cele hemoragice. La nou-născuți frecvența trombozelor este mai mare decât în alte
perioade ale vieții. La fiecare al 3-4-lea copil se depisteaza hemoragii răspândite (Распространённые
геморрогии)???

Slide 11 Dezvoltarea hemostazei

Slide 12 schema

Slide 13 Hemostaza la copii reprezintă un sistem ce se dezvoltă dinamic, ceea ce influențează

frecvența trombemboliei și răspunsul terapeutic la acțiunea preparatelor.

Lipsesc dozele specifice pediatrice ale preparatelor antitrombotice (pentru antagonistii vit K și
heparine cu masa moleculară mică)

1. Epidemiologia trombemboliei în afecțiunile pediatrice se deosebește de cea a adulților

5. Pentru efectuarea multor procedee diagnostice în practica pediatrică se recurge la anestezie

generală

6. Accesul vascular limitat îngreunează efectuarea unei terapii antitrombotice eficiente și poate
influența alegerea preparatelor.

7. În prezența unui singur abord vascular se înrăutățește monitoringul acțiunii anticoagulanților.

Slide 14 Schema
Slide 15 Teste de laborator ale hemostazei la copii

Testarea hemostazei (timpul de sângerare)

Teste-scrining

Analiza generală a sângelui

Timpul protrombinei или МНО???

Timpul tromboplastinei partial activate

Analiza funcției trombocitelor

Apoi urmează:

Investigații suplimentare a formării trombului

Marcherii genetici ai trombofiliei (antitrombin, proteina C, proteina S, FVLeiden, FIIG20210A)

Problemele asociate cu cauzele coagulării la copii

Slide 16 Schema

Slide 17 Toate recomandările privind terapia heparinică în clinicile pediatrice au fost elaborate pe
baza studiilor efectuate în populația adultă, fără evidențierea strictă a eficacității .........

Nu există date ale studiilor clinice privind diapazonul terapeutic al heparinei nefracționate la nou-
născuți și copii.

Slide 18 Schema

Slide 19 Noi presupunem că doza HNF în bolus nu va fi mai mare decît 75-100 U/kg. Această doza
(bolus) va trebui micșorată dacă există riscuri vădite pentru dezvoltarea hemoragiei (Nivelul
credibilității 2B)

(AL DOILEA RIND NU SE VEDE)

Dozele terapeutice sunt dependente de vârstă:

-copii până la 2 luni cu risc înalt de tromboza, în mediu, 28 U/kg/h

-copii mai mari de 1 an, în mediu, 20U/k/h

-dozele de HNF pentru copiii mai mari sunt raportate la dozele adulților 18U/kg/h

Recomandăm evitarea administrării îndelungate a HNF la copii

Slide 20 Schema

Slide 21 Reacțiile adverse ale heparinei

1. Hemoragiile
2. Osteoporoza heparin-indusă

3.Trombocitopenia heparin-indusă

Slide 22 Incidența hemoragiilor severe la copii în timpul manevrelor cardiochirurgicale

Acest studiu a demonstrat că incidența hemoragiilor la copii în stare critică constituie 24% (95% ДИ
11-40%)?????

Slide 23 În timpul administrării HNF complicațiile hemoragice se prezintă mai frecvent în comparațiile
cu cazurile prezentate anterior: la copii(1,5%) [1] la adulți (2%) [2]

Slide 24

Timpul după ultima Doza de protamină

doza de heparina, min
<30 1.0mg/100 U de heparină administrată
30-60 0,5-0,75mg/100 U de heparină administrată
60-120 0,375-0,5mg/100 U de heparină administrată
>120 0,25-0,375mg/100 U de heparină administrată

Slide 25 Trombocitopenia heparin-indusă reprezintă o reacție imunologică indusă medicamentos cu

risc vital, care posedă risc major de îmbolnăvire și deces.

La adulți THI afectează aproximativ 5% din pacienți, care au fost supuși tratamentului cu heparină. La
copii incidența THI constituie de la 2,3% până la 3,7%.

Slide 26 schema

Slide 27 Heparina cu masă moleculară mică

Heparinele cu masă moleculară mică (HMM) posedă un șir de avantaje comparativ cu terapia
anticoagulantă standartă (HNF) și anume farmacocinetică previzibilă, monitoring minimal,
introducerea subcutanată, lipsa osteoporozei și a trombocitopeniei.

146 cure de tratament tromboprofilactic:

94% - rezolvarea trombemboliei

96% - nu s-au raportat recidivele trombemboliei

5% - hemoragie severă

1-3% - trombembolii repetate

Slide 28 schema

Slide 29 Copii până la un an au nevoie de cea mai mare doza de Enoxaparin/kg și cea mai frecventă
modificare a dozei pentru a obține efectul terapeutic dorit.

Slide 30 HMM. Control de laborator

Controlul de laborator în tratament cu HMM se recomandă în următoarele cazuri:

-hemoragii pe fondalul tratamentului

- nu se vede textul

-sarcină

Controlul de laborator asupra nivelului de activitate a factorului anti-Xa

Proba se recoltează după 3-4 ore după injectare

Este necesar controlul cantității trombocitelor, fiecare 5-7 zile în terapia cu HMM

Criteriu pozitiv în stabilirea eficacității terapiei reprezintă micșorarea D-dimerilor și al fibrinogenului.

Slide 31 Noi recomandăm controlul activității factorului anti-Xa la nou-născuți și copii cărora li s-a
administrat fie 1 dată, fie de 2 ori/zi cu scop terapeutic HMM.

După injectarea subcutană cu diapazonul activității între 0,5-1,0 ME U/ml, cotrolul peste 4-6 ore.

După injectarea intravenoasă cu diapazonul între 0,5-0,8 ME U/ml, control peste 2-6 ore (gradul 2C)

Slide 32 Concluzie: Pentru terapia profilactică la copii regimul administrării de Enoxaparin o dată pe zi
poate fi posibil cu condiția monitorizării frecvente a factorului anti-Xa

Slide 33,34 schema

Slide 35 ARGATROBAN

Inhibitor direct a trombinei

Doza inițială 2 mg/kg/min

Se infuzează intravenos continuu. Activitatea lui antitrombotică se controlează prin timpul

tromboplastinei parțial activate (aPTT). aPTT e de 1,5-3 ori mai mare decât norma măsurată peste 2
ore de la administrare intravenoasă în staționar.

Acceptat pentru utilizarea în clinicile pediatrice din SUA pentru tratamentul trombocitopeniei
heparin-induse.

Slide 36 schema

Slide 37 În timpul tratamentului cu Argatroban rata transfuziilor trombocitare la pacienții cu HIT a

fost vădit mai mică (0,2 +/- 0,1 unități trombocitare) decât la pacienții fără HIT (2,3 +/- 1,3 unități
trombocitare).

Slide 38 Managementul copiilor cu tromboze venoase

Tromboza venelor profunde la copii

Se recomandă efectuarea unei terapii inițiale cu pretaratele HMM și HNF cel puțin 10-15 zile (nivel
1B)
După stoparea acțiunii factorilor de risc, se recomandă efectuarea terapiei anticoagulante cu
preparate HMM (activitatea anti-Xa 0,5-1,0 ME U/ml) sau ca alternativă antagoniștii vit K (МНО= 2.5;
2,0-3,0) cel puțin 3 luni (nivel 2C).

La copii ce prezintă factori de risc se recomandă continuarea terapiei anticoagulante în doze

terapeutice sau profilactice până la dispariția acestora (nivel 2C)

Slide 39 Managementul copiilor cu tromboze venoase

Tromboza la copii cateter-asociată

Incidența trombozelor din cauza cateterelor variază în limitele 2,6-5%, în timp ce tromboza venelor
profunde atinge o rată de 39%.

Nu sunt stabiliți cu certitudine factorii de risc la copii, care ar putea favoriza dezvoltarea trombozei
cateterelor.

Cateterele femurale (бедренные) au o incidență mai mare în dezvoltarea trombozei venelor

profunde la copii de vârstă fragedă decât în alte localizări

Durata întrebuințării cateterului s-a dovedit a fi direct proporțională cu incidența trombozei.

Slide 40 Managementul copiilor cu tromboze venoase

Tromboza la copii cateter-asociată

Copiilor cu tromboza asociată cateterului venos central confirmată se recomandă efectuarea terapiei
anticoagulante cu HMM sau de a începe terapia cu HNF cu o trecere ulterioară la HMM cu o durată
nu mai mică de 3 luni (nivel 2C)

E necesar de a lua în considerație posibilitatea efectuării trombectomiei sau a trombolizei (nivel 2C)

Slide 41 Tromboprofilaxia cateterelor

Reguli speciale

Umplerea periodică a cateterelor rtPA (alteplaza) în loc de heparina, scade riscul disfuncțiilor
cateterelor și bacteriemiei.

Heparina poate amplifica formarea peliculilor St. Aureus.

Slide 42 Tromboprofilaxia cateterelor

Reguli speciale

Umplerea periodică a cateterelor rtPA (alteplaza) în loc de heparina, scade riscul disfuncțiilor
cateterelor și bacteriemiei.

Heparina poate amplifica formarea peliculilor St. Aureus.

Slide 43 În prezent există puține date care ar justifica eficacitatea strategiilor antitrombotice în
prevenirea tromozelor asociate cateterelor centrale sau ale altor catetere.
Autorii nu au putut demonstra că heparina sau HMM scad riscul dezvoltării trombozelor asociate
cateterelor centrale.

Profilactica sistemică antitrombotică la copii cu catetere centrale instalate pe o perioadă scurtă sau
medie de timp nu este indicată.

Slide 44 Cancer

Riscul general de a dezvolta tromboza este de 7 ori mai mare la pacienți cu cancer.

Trombembolia venoasa la copii (TEV) ce suferă de cancer variază de la 2,1% până la 16%.

Incidența TEV asimptomatice constituie aproximativ 40%.

La 30% din această populație TEV este asociată cateterelor centrale

Cea mai răspîndită TEV – tromboza venelor profunde la membrele superioare și inferioare (de la 43
la 50% cazuri respectiv)

50% TVE are loc în sistemul nervos central.

Sșide 45 Cancer

HMM reprezintă anticoagulantul de elecție pentru mulți dintre pacienții oncologici pediatrici din
cauza administrării ușoare

HMM se dovedesc a fi mai efective atunci când COUMADIN (varfarina) nu este indicată, dar aceste
preparate sunt mai costisitoare

La copii ce suferă de cancer este necesar de a urma recomandările generale pentru prevenirea TEV.
Noi recomandăm administrarea HMM în tratamentul TEV cel puțin 3 luni, până la rezolvarea
factorului declanșator ( de exemplu: administrarea asparainazei) (clasa 2C)

Slide 46 Endocardita bacteriană

Unele dintre complicațiile endocarditei infecțioase sunt cele embolice, incidența cărora atinge 30%.

Rolul anticoagulanților trebuie analizat în manieră individualizată, incluzînd riscurile posibile a

emboliei, posibilitatea efectuării unei intervenții chirurgicale și riscurile hemoragiei. Se analizează
rolul trombolizei și al antiagregantelor.

Slide 47 Durata și termenii administrării

Pentru prima profilaxie a trombemboliei se indică HNF sau HMM.

La necesitatea prelungirii tratamentului anticoagulant pțnă la 3 luni se recomandă trecerea la

antagoniștii vitaminei K, dacă factorul declanșator poate fi elucidat și anulat.

6-12 luni pentru неспровоцированной TEV

Pentru tratamentul TEV recidivante durata tratamentului recomandat este de 3 luni, cuc ondiția ca
factorul declanșator poate fi rapid anulat.
Profilaxia TEV continuă (pe viață) se recomandă în cazurile idiopatice.

Slide 48 Contraindicații către terapia specifică antitrombotică la nou-născuți și copii

Heparina nefracționată

-alergie cunoscută

-antecedente de trombocitopatie heparin-indusă

Heparine cu masă moleculară mică

-alergie cunoscută

-antecedente de trombocitopatie heparin-indusă

-proceduri invazive în ultimele 24 ore

Tromboprofilaxia sistemică (Varfarina)

-alergie cunoscută

-hemoragie sistemică

-ischemia SNC/hemoragii/intervenții chirurgicale în ultimele 10 zile (include și asfixia nou-născutului)

-intervenție chirurgicală in următoarele 7 zile

-proceduri invazive în următoarele 3 zile

-convulsii în ultimele 48 ore