Arhitectura functionala a peretelui abdominal

Peretele abdominal este constituit din musculatura abdominala, acoperita de fascia

superficiala, tesut celuloadipos si piele. Muschii realizeaza o arhitectura functionala care asigura
cel mai inalt grad de eficacitate.

Muschii pot fi impartiti in 5 grupuri:

- anterior (drept abdominal si piramidal),

- lateral (cei trei muschi lati - oblic extern, oblic intern si transvers),

- posterior (patrat lombar, psoas mare, psoas mic, se mai adauga si latissimus si erectorii
spinali),

- superior (diafragma),

- inferior (diafragmul pelvin).

Musculatura abdominala are originea in mai multe miomere de aceea este inervata de mai
multi nervi segmentari si se poate contracta sectorial.

Muschii lati au fiecare cate o aponevroza anterioara iar oblicul intern si transversul si cate una
posterioara, oblicul extern se continua posterior cu o fascie care adera la aponevroza
posterioara a transversului si care impreuna cu aponevroza dorsalului mare intra in constitutia
fasciei toracolombare.

Aponevroza reprezinta un tendon aplatizat, dens, format din tesut colagen foarte puternic cu
fibre usor evidentiabile.

Aponevrozele si muschii sunt inveliti in fascii (condensari de tesut conjunctiv intr-o patura
omogena cu vrosime de la un strat fin la o lama destul de groasa). Fascia transversalis
captuseste muschiul si aponevroza transversului, este bine definita anatomic si importanta in
cura herniei.

Din fasciile muschilor largi se diferentiaza grupari conventionale chirurgicale (fascii

interparietale) care separa muschii, una superficiala intre oblicul extern si intern, alta profunda
intre oblicul intern si transvers separa muschii intre ei usurand actul chirurgical si participa la
formarea fasciei cremasterice. La aceste nivele se pot produce herniile interparietale. Fascia
interparietala profunda este frecvent deficitara in regiunea inghinala si de aceea oblicul intern
este atasat transversului.

1
Ligamentele prezinta o mare varietate de la structuri dense rezistente (ligamentul inghinal) la
structuri delicate areolare (ligamentul interfoveolar).

In cadrul arhitecturii peretelui abdominal se disting stalpi de rezistenta si centuri musculare.

STALPII DE REZISTENTA

Anterior, anterolateral, posterolateral, posterior, primii trei aponevrotici, ultimul osos.

Stalpul anterior

Linia alba abdominala mediana rezultata prin contopirea pe linia mediana a aponevrozelor
anterioare ale oblicului extern, intern si transvers. Se intinde inre procesul xifoid si simfiza
pubiana. La insertia superioara intre procesul xifoid si linaa alba exista o bursa (Hyrtl) iar la
insertia inferioara se bifurca in doua ligamente unul suprapubian anterior (di care porneste un
fascicul care formeaza ligamentul suspensor al penisului/clitorisului) si altul suprapubian
posterior.

Segmentul superior al liniei albe este mai lat pana la 3-4 cm sub ombilic, iar cel inferior mai
ingust, liniar.

Lungimea este de 30-40 cm, grosime de aproximativ 0,4 cm si latimea maxima 2 cm.

In portiunea mijlocie se afla inelul ombilical prin care trece cordonul ombilical la fat. Ombilicul
este o depresiune cicatriceala in interiorul careia proemina o eminenta mamelonara cicatriceala
inconjurata de un sant circular marginit de un cadru cutanat. Peritoneul prezinta si el o
depresiune - gropita ombilicala posterioara. Aici se pot produce herniile ombilicale.

Linia alba mai prezinta cateva mici orificii traversate de vase si nervi, la nivelul carora se pot
produce hernii mai frecvente in segmentul superior (hernii epigastrice).

Stalpul antero-lateral

Reprezentat de linia alba laterala, corespunde marginii laterale a tecii dreptului, rezulta prin
suprapunerea zonei unde portiunea musculara a oblicilor si transversului se continua cu
portiunea aponevrotica. Aceasta suprapunere nu este perfecta, zona oblicului extern este spre
lateral, zona oblicului intern este usor concava spre lateral iar a transversului concava spre
medial, constituind linia semilunara a lui Spiegel. Aici se pot produce hernii ale liniei albe
abdominale laterale (hernii Spiegel).

Stalpul postero-lateral

2
Este format din aponevrozele poasterioare aleoblicului intern si transversului, cea a oblicului
intern intra in constitutia fasciei toracolombare alaturi de cea a latissimus dorsi. Aponevroza
transversului se trifurca, foita anterioara trece anterior de patratul lombar, cea mijlocie
posterior de acesta iar cea posterioara intra in constitutia fasciei toracolombare. Corespunzator
stalpului posterolateral se delimiteaza tetragonul lombar si trigonul lombarprin care se pot
produce herniile lombare.

Tetragonul lombar Krause sau spatiul Grynfelt este delimitat medial de masa comuna a
muschiului erector spinal, lateral de oblicul intern, superomedial de dintatul posterior si
inferior; superolateral de coasta XII. In aria sa se afla aponevroza posterioara a transversului iar
in unghiul superior ligamentul lombocostal Henle. Pe aponevroza posterioara a transversului
exista un conglomerat adipos (cuzinetul adipos Charpy) cre favorizeaza glisarea aponevrozei
latissimus.

Trigomul lombar J. Le Petit este marginit anterior de oblicul extern, posterior de latissimus si
inferior de creasta iliaca. Aria sa este reprezentata de oblicul intern.

CENTURILE MUSCULARE

Sunt reprezentate de centura anterioara, postarioara si laterala.

Centura anterioara

Are directie verticala, este reprezentata de dreptul abdominal si piramidal (muschi mic,
triunghiular, inconstant, cu baza la pube si varful spre linia alba, anterior de portiunea inferioara
a dreptului.

Dreptul abdominal are rol de flexie a ytrunchiului pe bazin sau invers in functie de punctul fix, si
rol ajutator in presa abdominala. se insera superior pe procesul xifoid, ligamentul
condroxifoidian si carilajele costale V, VI, VII iar inferior inre extremitatea superioara a simfizei
si tuberculul pubic. Pe traiectul sau exista in general trei interstitii tendinoase la care se mai pot
adauga una sau doua sub nivelul ombilicului. Dreptul abdominal nu adera la lama posterioara a
tecii sale, dar adera prin intermediul interstitiilor tendinoase la cea anterioara, de aceea se
cantoneaza intre interstitii un proces patologic (abces)situat anterior, iar procesele
posterioarepot difuza.

Dreptul abdominal este continut intr-o teacain interiorul careia se mai afla piramidalul, vasele
epigasrice care se anastomozeaza cu vasele toracice interne si portiunile terminale ale nervilor
intercostali.

3
Teaca muschiului drept abdominal sau canalul dreptului (Velpeau) - tub turtit anteroposterior
intre linia alba mediana si laterala. Este formata din aponevrozele anterioare ale muschilor lati.
In cele doua treimi superioare lama anterioara este formata din foita anterioara a oblicului
intern si aponevroza oblcului extern iar lama posterioara din foita posterioara oblicului intern,
aponevroza transversului si fascia transversalis. In treimea inferioara lama anterioara este
formata dinaponevrozelor oblicului extern, intern si transvers iar lama posterioara doar din
fascia transversalis. La nivelul lamei posterioare limita dintre cele doua zone este marcata de
linia arcuata sau arcada Douglas cu concavitatea inferioara si cele doua limite corespunzand
liniilor albe mediana si laterala. In portiunea terminala imediat deasupra pubeui fascia
transversalis se departeaza de fata posterioara a muschiului formand un spatiu - cavum
suprapubian Leusser.

Centura musculara posterioara

Este tot verticala, compusa din patratul lombelor, psoas mare si psoas mic la care se maii pot
adauga masa comuna a muschiului erector spinal si muschiul latissim.

Rolul acestei centuri este in extensia trunchiului, antagonic celei anterioare. rolul in presa
abdominala este minor.

Muschiul patratul lombelor este patrulater, intins intre coasta XII si creasta iliaca, are trei feluri
de fibre. Participa la flexia laterala si rectitudinea trunchiului.

Psoasul mare, voluminos si fusiform, are un plan superficial si altul profund, intre ele situandu-
se plexul lombar. Planul superficial are originea pe corpul ultimei vertebre toracale si primele
patru lombare si discurile corespunzatoare. planul profund, ceva mai lateral, inserat pe
procesele costiforme ale vertebrelor lombare. Insertiile se fac prin arcade fibroase concave spre
coloana vertebrala, formand impreuna cu aceasta spetiile osteofibroase strabatute de vasele
lombare si ramurile comunicante ce unesc plexul lombar cu lantul simpatic. Fibrele se indreapta
in jos, anterior si lateral si se alatura muschiului iliac impreuna cu care formeaza muschiul
iliopsoas care se termina pe trohanterul mic, functia sa fiind de flezie a coapsei pe trunchi sau
invers, dar si flexia laterala a trunchiului, statica si in dinamica mersului.

Muschiul psoas mic rudimentar si inconstant se detaseaza din psoasul mare si se insera pe
fascia iliaca sau eminenta iliopubiana prin intermediul arcului iliopectineu, are rol de tensor al
fasciei iliace si arcului iliopectineu, protejand nervul femural care in traiectul sau descendent
strabate lacuna muscularaimpreuna cu muschiul iliopsoas.

Centura musculara laterala

Este formata din oblicul extern, oblicul intern si transvers.

4
Muschiul oblic extern ia nastere pe fata externa a ultimelor opt coaste prin digitatii care se
intrepatrund inferior cu cele ale latissimus iar superior cu cele ale dintatului ant. (linia in
transee a lui Gerdy). Fibrele sunt orientate in jos si inainte asemanator intercostalilor externi,
radiaza si se termina astfel: cele posterioare pe creasta iliaca iar celelalte se continua cu
aponevroza , fibrele aponevrotice participa la formarea liniei albe laterale, a tecii anterioare a
dreptului si a liniei albe mediane (cele mai multe), unele se insera pe pube si participa la
delimitarea inelului inghinal superficial, altele se indreapta spre coapsa si se continua cu fascia
lata la nivelul ligamentului inghinal (marginea inferioara a aponevrozei acestui muschi). Oblicul
extern este invelit de fascia nenumita care il separa de planurile superficiale si adera la
aponevroza prin trabecule tendinoase. La nivelul inelului superficial fuzioneaza cu fascia
profunda si da nastere fasciei spermatice externe (prelungire tubulara). Lateral si superior de
orificiul inghinal superficial fascia da fibre intercrurale care limiteaza deschizatura trunghiulara a
aponevrozei si solidarizeaza marginile aponevrotice ale inelului inghinal superficial, astfel fascia
nenumita impreuna cu fascia profunda transforma despicatura triunghiulara intr-un inel.

Muschiul oblic intern, situat sub precedentul, are fascicule similare cu intercostalii interni,
orientate oblic in sus si inainte. El ia nastere pe fascia toracolombara, creasta iliaca, spina iliaca
anterosuperioara si ligamentul inghinal, de unde fibrele posterioare merg spre marginea
inferioara a ultimelor trei coaste, cele mijlocii (mai numeroase) contribuie la formarea liniei albe
laterale, tecii dreptului si liniei albe mediane unde se termina aponevroza anterioara a oblicului
intern, iar cele anterioare se alatura aponevrozei anterioare a transversului formand tendonul
conjunct (Morton si Thomas) care trece deasupra si apoi posterior si medial de canalul
inghinal. Contrar descrierii clasice acum se considera ca se uneste rar cu transversul (10%) si rar
apare conturat tendonul conjunct (3%), de obicei s eformeaza un arc aponevrotic sau muscular
din fibrele inferioare ale oblicului intern, care acopera cordonul spermatic si se indreapta
medial fie la nivelul, fie deasupra arcului similar al transversului. Un contingent de fibre din
oblicul intern da nastere cremasterului care inconjura cordonul spermatic si se rasfira la nivelul
testicululuipentru a forma tunica musculara a scrotului.

Muschiul transvers se afla sub oblicul intern, compus dintr-o portiune musculara intre doua
lame aponevrotice anterioara si posterioara. Fibrele orientate transversal au originea pe fata
interna a cartilajelor ultimelor 6 coaste prin digitatii ce se intrepatrund cu ale diafragmului, pe
procesele costiforme lombare prin intermediul aponevrozei posterioare, pe cresta iliaca si
portiunea laterala a ligamentului inghinal. La limita intre postriunea musculara si aponevroza
anterioara se afla linia Spiegel, cu concavitatea medial, cu multe varietati, uneori portiunea
musculara ajunge pana in la dreptul abdominal. Aponevroza anterioara perticipa la formarea
liniei albe laterale, a tecii muschiului drept si liniei albe mediane unde se termina. Fibrele
inferioare participa impreuna cu cele ale oblicului intern la formarea tendonului conjunct,

5
marginea sa formeaza in noua conceptie arcul transversului cu importanta chirurgicala fiind la
granita superioara a herniilor directe.

Tractul iliopubian si flax inghinale apartin transversului si au importanta anatomo-chirurgicala.

Tractul ilio-pubian Este reprezentat de un contingent de fibre aponevrotice dense ce apartin

portiunii inferioare a transversului. Apare ca o banda aponevrotica intinsa de al arcul
ileopectineu la ramura superioara a pubelui trecand ca o punte peste vasele iliace externe. Ca si
ligamentul inghinal este bine ancorat la capete dar prezinta varietate din punct de vedere al
densitatiide la o banda puternica la cateva condensari de fibre. Insertia laterala se intinde de la
arcul iliopectineu si fascia muschiului iliopsoasla spina iliaca anterosuoerioarasi portiunea
adiacenta a crestei iliace. Pe masura ce se indreapta medial se distanteaza de ligamentul
inghinal cu care uneori este confundat. Ele sunt entitati separate, ligamentul inghinal aparinand
aponevrozei oblicului extern iar tractul iliopubic transversului. El prezinta importanta
chirurgicala doar cand este bine reprezentat. O parte din fibrele musculare ale
transversuluialaturi de fibre din oblicul intern formeaza muschiul cremaster care are fibre
laterale (din oblic intern si transvers) si fibre mediale cu originea pe tuberculul pubian.

Fibrele oblice si transversale ale centurii laterale intervin in rotatia trunchiului si au rol in presa
abdominala. Fibrele obliclui intern de o parte au aceeasi directie cu oblicul extern opus avand
rol in rotatia trunchiului si presa abdominala. Fibrele transversului au rolul principal in presa
abdominala necesara fixarii unor viscere si realizarii unor acte fiziologice (mictiune, defecatie,
nastere). Centura laterala confera rezistenta peretelui abdominal, limita sa inferomediala este
reprezentata de ligamentul inghinal care separa regiunea inghinoabdominala de regiunea
inghinofemurala marcand linia lui Malgaigne-Amassant care delimiteaza herniile inghinale de
cele femurale.

Ligamentul inghinal (ligament Poupart, arcada lui Fallope, incorect numit arcada inghinala)
apartine aponevrozei oblicului extern si este format din fibre directe si fibre reflectate.

Fibrele directe constituie ligamentul inghinal al lui Henle, de la spina iliaca anterosuperioara la
la tuberculul pubian, trecand ca o punte deasupra marginii anterioare a coxalului. Intre el si
piele se intinde ligamenul suspensor al plicii inghinale Petequin, el determina plica inghinala si
nu permite fuzarea unor procese patologice subcutane intre peretele abdominal si coapsa.
Portiunea laterala a ligamentului adera la fascia iliopsoasului si da insertie oblicului intren si
transvers

Fibrele reflectate in plan transversal formeaza ligamentul lacunar al lui Gimbernat, de forma
triunghiulara cu varful medial la tuberculul pubian si baza concava lateral margineste lacuna
vasculara, mai precis inelul femural, in contact cu nodulul limfatic inghinal profund Cloquet-
Rosenmuller, marginea anterioara aderenta la ligamentul inghinal iar cea posterioara fixata pe

6
creasta pectineala unde intra in constitutia ligamentului pectineal Cooper. Fata superioara
abdominala este acoperita de fascia transversalis iarcea inferioara spre infundibulul canalului
femural din regiunea inghinofemurala. Ligamentul lacunar completeaza insertia fibrelor directe
(paralele) ale ligamentului inhginal, prelungind aceasta insertie de la tuberculul pubic la creasta
pectineala. Dupa McVay si Ansen ligamentul lacunar este putin recurbat iar fibrele sale
imprastiate in evantai intr-un unghi mai mic de 45 0 se insera lateral de tuberculul pubic pe
creasta pectineala si uneori unele fibre se ataseaza fasciei pectineale. IN aceasta noua
conceptie el este prea mic pentru a forma peretele medial al lacunei vasculare. Dupa Lytle
ligamentul lacunar reprezinta o portiune reflectata a fasciei lata care trece posterior de
ligamentul inghinal si fuzioneaza cu fascia pectineala. Aceste pareri sunt dificil de confirmat.

Fibrele reflectate in plan sagital prezente in treimea mediala formeaza jgheabul ligamentului
inghinal care intra in constitutia peretelui inferior al canalului inghinal. Aceste fibre prezinta o
extremitate anterioara la ligamentul inghinal si una posterioara ce adera la fascia transversalis
unde isi face aparitia bandeleta iliopubiana Thomson.

Ligamentul inghinal marcheaza limita unor importante regiuni, inghinoabdominala si

inghinofemurala, determina plica inghinala, formeaza peretele inferior al canalului inghinal,
margineste superior trigonul femural Scarpa, contribuie la delimitarea lacunei vasculare si
musculare, participa la formarea ligamentului pectineal Cooper si a bandeletei iliopubiene
Thomson, da insertie unor fibre ale oblicului intern si transvers.

CANALUL INGHINAL

Este situat in regiunea inghinoabdominala imediat deasupra portiunii mediale a ligamentului

inghinal cu care formeaza un unghi de 15-20 0, cu deschiderea spre lateral, are o lungime de 4-5
cm si un calibru variabil in functie de sex si de sterile normale sau patologice (hernii). Prezenta
herniilor este dependenta si de constitutia anatomica (unghiul lui Radoievitch intre orizontala
prin spinele iliace anterosuperioare si plica inghinala, deschis spre medial, 25-50 0, la femei este
sub 350 iar la barbat cand este intre 25-35 0 frecventa herniilor este rara, cand creste pot aparea
hernii.

Canalul inghinal este de fapt un traiect, interstitiu intre planurile musculare ale peretelui
abdominal, cand devine canal prin trecerea funiculului spermatic la barbat si ligamentului
rotund al uterului la femeie. El perforeaza planurile extreme (oblic extern si fascia transversalis)
si ridica planurile mijlocii (oblic intern si transvers). Poate fi comparat cu o prisma patrulatera cu
patru pereti (anterior, posterior, inferior, superior) si doua orificii, numite inele inghinale
superficial si profund.

Peretele anterior este format din piele, tesut celular subcutanat, fascia de invelis a oblicului
extern, aponevroza oblicului extern, ultima constituind elementul esential. Fascia Scarpa este

7
un strat omogen , lama de tesut areolar in profunzimea tesutului celuloadipos, mai evidenta in
regiunea canalului inghinal unde se numeste fasciua Cooper, nu trebuie confundata cu
aponevroza, ea nu are fibre paralele si este mobilizabila cu pielea. Ea devine mai subtire in
portiunea superioara unde se pierde in tesutul celular subcutanat. Medial se ataseaza la linia
alba mediana si participa la formarea ligamentului suspensor, lateral se insera pe tuberculul
pubic si descinde pana la ramura ischiopubiana. Inre tubercul si simfiza nu are insertii
inferioare, formeaza pasajul abdominoscrotal prin care trece cordonul spermatic. La indivizii
atletici in portiunea laterala a peretelui anterior se adauga oblicul intern si transversul

Inelul (orificiul) superficial perforeaza aponevroza oblicului extern, fibrele care il marginesc se
condenseaza si formeaza stalpi imedial, lateral si posterior. Stalpii medial si laretal sunt
homolaterali iar cel posterior este heterolaterai, ia nastere din aponevroza de pe partea opusa.
Stalpul superomedial depaseste linia mediana intersectandu-se cu cel opus se insera pe fata
anterioara a pubelui si pe tuberculul pubian contralateral. Stalpul inferolateral se fixeaza pe
tuberculul pubian.Extremitatile superioare sunt solidarizate inre ele (ceea ce impiedica
dilacerarea lor) prin fibrele arciforme Nicaise sau fibre intercrurale. Cele din imediata vecinatate
a funiculului se condenseaza si dau nastere fibrelor incrucisate sau podului lui Velpeau. Intre ele
si funicul se interpune bula adipoasa Imlach. Stalpul posterior sau ligamentul reflex Colles
provine din aponevroza oblicului extern opus, se incruciseaza cu celalalt, trece pe fata
posterioara a canalului si se insera pe pube, tubercul pubic si creasta pectineala unde participa
la formarea ligamentului pectineal Cooper. care este un loc de insertie fibroasa, loc de adunare
la nivel pectineal a ligamentuluireflex Colles, tendon conjunct Marton-Thomas, ligament Henle,
ligamentul lacunat Gimbernat si fascia muschiului pectineu. Ligamentul refxlex uneori cu
caracter tendinos este reprezentat de obicei de un grup subtire de fibre, forma triunghiulara cu
baza la tuberculul pubian si portiunea ramurii pubiene adiacenta acestui tubercul si varful
superior si medial spre linia alba mediana si aponevroza oblicului extern de partea opusa. Rar
este bine dezvoltat, poate lipsi frecvent, nu are importanta chirurgicala.

Peretele posterior este reprezentat de fascia transversalis intarita lateral de ligamenuul

interfoveolar Hesselbach si medial in sens anteroposterior de ligamentul reflex Colles, tendonul
conjunct al lui Marton si Thomas si ligamentul Henle.

Ligamentul interfoveolar Hesselbachare forma triunghiulara alungita si curbata, cu varful la

extremitatea laterala aliniei arcuate (arcada Douglas), baza la ligamentul inghinal, marginea
mediala privind spre ligamentul Henle si marginea laterala spre orificiul profund unde prezinta
o portiune ingrosata numita plica falciforma. Acest ligament este rar bine conturat iar prezenta
unor fibre musculare in constitutia sa este si mai rara. Subiacent ligamentului, spatiul
properitoneal este strabatut de vasele epigastrice a caror adventice este atasata la fascia

8
transversalis. De obicei ligamentul interfoveolar se prezinta ca o intaritura fasciala a rarginii
mediale a inelului profund.

Tendonul conjnct Marton-Thomas rezulta prin fuzionarea portiunilor mediale ale marginilor
inferioare ale oblicului intern si transversului. El trece de pe peretele suprior pe cel posterior al
canalului si se termina pe fata anterioara a simfizei, merginea superioara a pubelui, tuberculul
pubic si creasta pectineala unde intra in constitutia ligamentului pectineal Cooper. Dupa
ultimele cercetari oblicul intern fuzioneaza rar cu transversul iar o insertie separata aoblicului
intern pe pube este si mai rara. De obicei transversul se insera pe ramura superioara a pubelui
la o distanta variabila dedreptul abdominal avand o relatie intima cu teaca dreptului. Aceste
fascicule dense de insertie a transversului sunt denumite flax inghinale. Deosebirea flax
inghinale de tendonul conjunct are importanta antomica dar nu si chirurgicala, iar ceea ce
vizualizeaza chirurgul drept conjunct sunt de cele mai multe ori fibrele aponevrotice ale
transversului (flax inghinale) foarte rar unite cu cele ale oblicului intern.

Ligamentul Henle neomologat de N.A, are forma triunghiulara, cu baza la creasa pectineala
unde participa la formarea ligamentului pectineal Cooper, varful in sus, marginea mediala
aderenta de marginea laterala atecii dreptului (dupa Gregoire si Paturet reprezinta un vestigiu
al tecii dreptului iar dupa Charpy si Gillis este un vestigiu al insertiei pectineale a dreptului,
insertie care exista la patrupede dar la om dispare datorita ortostatismului), marginea laterala
se pierde in fascia transversalis orientata spre ligamenrul interfoveolar.

Portiunea peretelui posterior cuprinsa intre ligamentul Henle si ligamentul interfoveolar

Hesselbach este formata numai din fascia transversalis, , ea corespunde trinughiului lui
Hesselbach delimitat lateral de ligamentul interfoveolar, medial de ligamentul Henle si
tendonul conjunctsi inferior de ligamentul inghinal. Acesta constituie punctul cel mai slab al
peretelui posterior (punctul slab Blaise-Mac Clellan) pe unde se pot produce hernii direte. Cand
ligamentul Henle si Hesselbach sunt bine dezvoltate atuci se apropie si intaresc toata aria fasciei
transversalis si frecventa herniilor scade.

Pe langa fascia transversalis si structurile sale de intarire la peretele posterior mai participa si
tesutul celular properitoneal, pertoneul parietal care captuseste fata poserioara a fasciei
transversalis. Tesutul celular preperitoneal situat in spatiul Bogros intre peritoneu si fascia
transversalis este strabatut de uraca (rest al canalului alantoidian), de cordoanele fibroase ala
arterelor ombilicale si vesele epigastrice care ridica peritoneul si determina plici care
delimiteaza depresiuni. Plica mediana se intinde de la ombilic la varful vezicii urinare, cea
mediala (artere ombilicale) intre ombilic si partea laterala a vezicii iar plica laterala este data de
vasele epigastrice. Intre plici se delimiteaza fosele inghinale supravezicala (hernii oblice
interne), mediala corespunzatoare trigonului Hesselbach (hernii directe) si laterala (hernii oblice

9
externe) care formeaza o depresiune in forma de palnie - conul peritoneal sau infundibulul lui
Ramonede care corespunde orificiului inghinal profund.

Inelul inghinal profund se afla la nivelul fasciei transversalis, nu are limite nete. Este situat
lateral de vasele epigastrice, limita sa inferomediala prezinta plica falciforma care este parte
componenta a ligamentului interfoveoral Heselbach. Fascia transversalis se prelungeste luand o
forma conica, axul fiind mai putin inclinat decat cel al funiculului, se prezinta ca un "V" cu
deschiderea lateral si superior, bratul superior mai lung si cel inferior mai scurt, paralel cu
tractul iliopubic. In timpul cresterii presiunii bratele esarfei s eapropie cu tendinta de a proteja
inelul inghinal profund.

Peretele superior este format lateral de marginile inferioare ale oblicului intern si transvers, iar
medial de tendonul conjunct Marton-Thomas care rezulta din alipirea acestor structuri sau de
flax inghinale.

Peretele inferior este reprezentat de jgheabl ligamentului inghinal pe care sta culcat ca intr-un
hamac funiculul spermatic sau ligamentul rotund al uterului. La subiectii atletici, portiunea
laterala a peretelui inferior este intarita de oblicul intern si transvers. Astfel oblicul inferior,
transversul si tendonul conjunct descriu o spirala in jurul canalului care incepe inferior si lateral
de canal si se termina posterior si medial.

CANALUL FEMURAL

Situat in regiunea inghinofemurala, corespunde trigonului femural Scarpa si reprezinta prima

portiune a tecii veselor femurale. Trigonul femural este delimitat superior de ligamentul
inghinal, lateral de marginea mediala a muschiului sartorius si medial de marginea laterala a
muschiului adductor lung. Unii autori imping limita mediala pana la muschiul gracilisdand o
extindere ma larga a trigonului. Canalul femural poate fi comparat cu un trunchi de piramida
triunghiulara cu baza superior la lacuna vasculara si varful trunchiat in jos, cu trei pereti
anterior, posterolateral si posteromedial

Lacuna vasculara corespunde bazei canalului femural. Peste marginea anterioara a coxalului
trece ca o punte ligamentul inghinal de la spina iliaca anterosuperioara la tuberculul pubic.
Astfel se creeaza un spatiu impartit de tractul ileopectineu intr-o lacuma musculara situata
lateral si o lacuna vasculara situata medial. Arcul ileopectineu este o ingrosare a fasciei
muschiului iliopsoas, intinsa de la ligamentul inghinal la eminenta iliopubiana a coxalului. Dupa
unii autori acesta se intinde de la spina iliaca anterosuperioara la eminenta iliopubiana. Lacuna
musculara (canalul iliac Velpeau) este strabatuta de muschiul iliopsoas care o ocupa aproape in
intregime si de nervul femural care coboara prin portiunea sa anteromediana la nivelul unde

10
arcul iliopectineu intalneste ligamentul inghinal. Limitele lacunei vasculare sunt - anterior
ligamentul inghinal, posterior ligamentul pectineal Cooper, lateral arcul iliopectineu, medial
ligamentul lacunar Gimbernat.

Ligamentul pectineal se afla la 2 cm posterior de peretele posterior al canalului inghinal si la 3-

3,5 cm de peretele anterior al acestuia. Acest ligament considerat o intarire a periostului
ramurii superioare a pubeluiare omgrosime de 2,5-3 cm si prezinta interes in ancorarea
tesuturilor. Unii autori sunt de parere ca peretele medial al lacunel vasculare nu este format de
ligamentul lacunar ci de tractul iliopubian (aceasta noua conceptie castiga teren).

Lacuna vasculara reprezinta un veritabil hil al membrului inferior, este strabatuta de artera si
vena femurala. Artera se afla lateral, langa arcul ileopectineu care o separa de nervul femural si
iliopsoas, anterior de artera este ramura femurala a nervului genitofemural; artera poate fi
explorata la 1 cm medial de mijlocul ligamentului inghinal; Vena femurala trece medial de
artera. Intre vena si ligamentul lacunar se afla septul femural in raport cu limfaticele inghinale
profunde in special nodulul Cloquet-Rossenmuller. Septul femural reprezentat de fascia
transversalis este perforat de mici orificii prin care trec limfaticele si este circumscris de un inel
femural format anterior de ligamentul inghinal, posterior de ligamentul pectineal Cooper,
lateral de vena femurala si medial de ligamentul lacunar Gimbernat. In conceptia unor autori
prin inel femural se intelege intreaga lacuna vasculara. Pe aici se pot produce herniile femurale.

Varful trunchiat al canalului, orientat inferior se continua cu canalul subsartorian (cea de-a
doua portiune a tecii vaselor femurale).

Peterele postero-lateral este format din foita profunda a fasciei lata (fascia de invelis a coapsei)
care tapeteaza muschiul iliopsoas cu fascia sa de invelis. Aplicat pe acest perete coboara nervul
femural si ramurile sale

Peretele postero-medial este reprezentat de foita profunda a fasciei lata care trece peste
muschiul pectineu si fascia sa de invelis.

Peretele anterior este reprezentat de foita superficiala a fasciei lata care la nivelul trigonului
Scarpa este presarata de multe orificii de unde numele de fascia cribrosa (Thomson),
determinate de trecerea vaselor si nervilor dar si de dinamica artoculatiei soldului (Charpy).
Spre unghiul inferior al trigonului se afla un orificiu mai mare ovalar (hiatul safenei sau fosa
ovala) strabatut de arcul venei safene mari. Portiunea laterala a acestuia are o margine
semilunara mai ingrosata - marginea falciforma sau ligamentul lui Allan, Burns si Hey.

Canalului femural i se descriu trei loje - laterala sau arteriala cu artera femurala, loja mijlocie
sau venoasa (vena femurala) si mediala sau limfatica (nodurile inghinale profunde prinre care
Cloquet-Rossenmuller).

11
Loja mediala (infundibul in literatura franceaza, canal femural in N.A), devine canal numai cand
apare o hernie femurala care impinge septul femural dinspre cavitatea abdominala si plonjeaza
spre coasa prin inelul femural. Infundibulul are forma de piramida triunghiulara cu un perete
anterior - fascia cribrosa, un perete posterior - foita profunda a fasciei lata ce tapeteaza
muschiul iliopectineu si fascia sa de invelis, un perete lateral pe care il formeaza vena femurala
si o baza orientata superior corespunzand septului femural si ligamentului lacunar Gimbernat.
Septul femural este unul din punctele slabe pe unde se pot produce hernii ce patrund prin
inelul femural in canalul femural, uneori pot trece prin hiatul safen devenind subcutanate. Atat
marginea laterala a ligamentului Gimbernat cat si margina falciforma a hiatului safen pot
produce strangularea herniei.

Diafragma

Formatiune musculoaponevrotica ce desparte cavitatea abdominala de cea toracica, formeaza

peretele abdominal superior.

Este boltita spre toracic, ceea ce explica proiectarea unor viscere abdominale (ficat, stomac,
splina) pe peretele toracic. Situatia ei variaza in functie de varsta, sex, conformatia toracelui,
positie si dinamica respiratorie.

Are o portiune centrala aponevrotica sau tendinoasa numita centrul tendinos, si o portriune
periferica musculara.

Centrul tendinos are forma de trifoi (Winslow, )cu o foliola anterioara mai mica, una stanga
ceva mai mare si alta dreapta cea mai mare. Fibrele converg spre o portiune centrala densa
intre hiatusul esofagian si cel al venei cave inferioare.

Portiunea musculara are trei componente - sternala, costala si vertebrala (lombara) ale caror
fibre converg spre centrul tendinos. Portiunea sternala are originea pe fata posterioara a
procesului xifoidian, cea costala de pe fata mediala si marginile superioare ale ultimelor sase
coaste prin digitatii ce se intreparund cu ale transversului iar cea lombara/vertebrala probine
de pe vertebrele lombare prin doi stalpi muscularisi de pe ligamentele arcuate medial si lateral.
Stalpul muscular drept are originea pe corpul primelor trei sau patru vertebre lombare si discuri
intervertebrale iar stangul mai scurt si mai slab, porneste de pe corpul primelor doua sau trei
vertebre lombare si discuri intervertebrate. Ei se unesc pe linia mediana si determina
ligamentul arcuat median, anterior de aorta si contribuie la delimitarea hiatului sau orificiului
aortei. Ligamentul arcuat medial sau arcada psoasului se intinde de la corpul L2 la procesul
transvers al L1 trecand ca o punte peste muschiul psoas. Ligamentul arcuat lateral sau arcada
patratului lombar sau ligamentul centurat este cuprins intre procesul transvers al L1 si marginea
inferioara a lombelor.

12
Intre componentele portiunii musculare se observa intervale ce constituie puncte de rezistenta
scazuta prin care se produc herniile diafragmatice sau pot difuza procese patologice (colectii )de
la abdomen la torace si invers. Aceste intervale (hiatusuri), sdunt: hiatusul costovertebral sau
costolombar (lombocostal) intre componentele costala si ombara; Hiatul costoxifoidian
(costosternal, costoxifoidian) intre componenta sternala si costala; Hiatul xifoidian intre cele
doua fasciculeprn care componenta sternala se insera pe xifoid; Diafragma mai prezinta si alte
hiatusuri prin care se pot produce hernii diafragmatice. Hiatul aortic este marginit de stalpii
diafragmei, ligamentul arcuat median si cooana vertebrala, este strabatut de aorta si ductul
toracic. In centrul tendinos unde foliola anterioara se intelneste cu cea dreaptase afla orificiul
venei cave inferioare ai carei pereti adera la marginile orificiului. Hiatul esofagian, eliptic, situat
intre fibrele stalpului drept, anterior si superior fata de cel aortic, prin care trec esofagul, nervii
vagi si ramurile esofagiene ale vaselor gastrice stangi. Hiatul esofagian este sediul cel mai
frecvent al herniilor diafragmatice. Lantul simpatic strabate diafragma la nivelul componentei
dintre stalpul homolateral si fibrele care au originea pe ligamentul arcuat medial. Nervii
splanhnici mare si mic trec printre fibrele care constituie stalpii. Venele lombare ascendente
strabat diafragmapentru a deveni in torace vene azygos si hemiazygos mergand fie impreuna cu
simpaticul fie cu nervii splanhnici.

Cele mai recvente puncte de pasaj ale herniilor diafragmatice sunt hiatul esofagian, hiatul
costovertebral si hiatul costoxifoidian.

Diafragmul pelvin

Inchide in jos cavitatea abdominala separand spatiul pelvisubperitoneal (pelvirectal superior al

lui Richet) de fosa ischiorectala. Are forma unei calote cu concavitatea superior si este format:
anterolateral de de muschiul obturator intern; posterior de muschiul piriform, care strabatand
marea scobitura ischiatica delimiteaza doua spatii suprapiriform (canalul Bouisson)si
infrapiriform prin care cavitatea pelvina comunica cu regiunea gluteala si pe unde rar se pot
produce hernii gluteale sau ischiatice; inferior de muschiul ridicator anal si muschiul coccigian,
muschi intre care se gasesc fantele pelvine posterolaterale care permit comunicarea spatiului
pelvisubperitoneal cu fosa ischiorectala si dufuzarea unor procese patologice. Diafragmul pelvin
este tapetat de fascia perineala profunda sau fascia pelvina parietala.

Herniile anterlaterale (hernia Spiegel)

Elemente de anatomie

13
Aceste hernii se formeaza la nivelul peretelui anterolateral abdominal cel mai frecvent pe
traiectul liniei semilunare Spiegel, zona de trecere de la fibrele musculare ale transversului la
aponevroza acestuia, arcuita cu convexitatea in afara, delimitata de marginea tecii dreptului
abdominal, cranial de cartilajul coastei IX, caudal de spina pubelui si lateral de partea carnoasa
a muschiului transvers.

Hernia Spiegel apare printr-o bresa congenitala sau castigata a aponevrozei transversului, mai
rar printr fibrele musculare ale acestuia. Locul de electie este in apropierea arcadei Douglas,
formatiune anatomica rezultata din aponevrozele oblicilor mare si mic, delimitata medial de
teaca dreptului. La acest nivel se termina teaca posterioara a dreptului deoarece formatiunile
care o alcatuiesc trec pe peretela anterior al dreptului.

Topografic locul de electie al herniei Spiegel este la intersectia liniei spinoombilicale cu

marginea laterala amischiului drept. Mai rar aceste hernii apar oriunde pe linia Spiegel, chiar si
deasupra ombilicului sau in portiunea inferioara a liniei Spiegel (echivalenta cu o hernie oblica
interna).

Anatomia patologica

Hernia Spiegel poate fi alcatuita numai din grasime properitoneala dar cel mai frecvent prezinta
un sac veritabil inconjurat de un lipom preherniar. Sacul se dezvolta progresiv, initial trece doar
prin aponevroza transversului stationand sub aponevroza oblicului mare (hernie interstitiala).
IN timp poate ajunge sub piele dupa ce trece prin aponevroza oblicului. Sacul poate contine
epiploon, ciucuri epiploici si mai rar anse intestinale, sigmoid, cec, apendice sau anexe.

Etiopatogenie

Factorii incriminati sunt mai ales anatomici (brese aponevrotice produse de o ramura inferioara
a epigastricei, artera circumflexa profunda, nervii abdominogenitali mic si mare) dar adesea
exista si fctori favorizanti (sarcini multiple, obezitate, ascita, tuse, boli consumptive.

Tablou clinic

Afectiunea debuteaza insidios cu jena in fosa iliaca, durerea insotita uneori de fenomene
dispeptice, acuze calmate de decubit. In cazuul durerii in FID cand se intervine pentru
apendicita si se gaseste un apendice normal trebuie cautat un eventual orificiu de hernie pe
marginea dreptului.

Cand sacul nu este inca exteriorizat inelul aponevrotic poate fi evidentiat prin CT sau
ultrasonografic. Ulterior apare tumefactia pulsatila la tuse si reductibila. Daca sacul a strabatut
si aponevroza oblicului mare se poate aprecia calibrul inrlului aponevrotic.

14
Cand nu este reductibila pune probleme de diagnostic diferential cu tumorile parietale (lipom,
fibrom, miom, hematom).

Strangularea unei anse determina fenomene de ocluzie, diagnosticul etiologic al acesteia fiind
usor de pus daca sacul este palpabil, si se va stabili intraoperator daca sacul nu este depistat.

Tratament

Este exclusiv chirurgical ca in orice hernie.

Calea de abord poate fi asigurata de o incizie Jalaguier calare pe sacul herniar sau transversala
la nivelul sacului.

Daca hernia este intramurala - se disociaza fibrele aponevrozei oblicului mare, se infunda sau
rezeca sacul, se trateaza continutul. Peretele se reface suturand cu fire separate bresa
aponevrotica a transversului apoi cea a oblicului mare.

Daca defectul este mare se pot utiliza piele, lambou din teaca dreptului sau plasa.

Rezultatele sunt in gerenal bune, recidivele foarte rare.

Cura chirurgicală a herniei inghinale

ABORDUL ANTERIOR

Timpi operatori

Pot fi sistematizate in trei parti:

 Disectia canalului inghinal

 Repararea orificiului mio-pectineal
 Inchiderea canalului inghinal

Incizia

Se poate face:

 Glassow - paralel cu directia spina iliaca antero-superioara - creasta pubelui, respectand

liniile Langer. Este mai joasa decat cea Bendavid si este dreapta sau convexa inferior .
 Welsh - de la pube la jumatatea distantei spre spina depasind orificiul profund .
 Abrahamson-Condon - incizie transversala, este improprie (prea scurta si prea inalta)
 Devlin - oblica, paralela cu directia spina-pube dar cu un segment orizontal inferior

15
  Bassini - similara cu precedenta.

Incizia trebuie sa fie suficient de lunga pentru o buna expunere, de la teaca dreptului si spina
pubelui pana dincolo de orificiul profund, fraa tractiuni suplimentare.

Disectia

Se incizeaza tesutul celular subcutanat cu fasciile Camper si Scarpa, se sectioneaza venele

rusinoase superficiale si venele epigasrice superficiale (se pot conserva daca este posibil pentru
a evita edemul scrotal). Hemostaza trebuie sa fie riguroasa pentru a evita hematoamele. Se
descopera aponevroza oblicului extern fara a fi necesara degajarea ei de tesutul celular
subcutanat, sis e identifica orificiul superficial. Se practica o incizie longitudinala in treimea
medie a viitoarei deschderi aponevrotice, se ridica marginile ei cu doua pense si de degajeaza
cu foarfeca inchisa planul subiacent in directia celor doua orificii protejand nervii inghinali. Se
sectioneaza pornind de aici intreaga aponevroza (Condon cnsidera ca deschiderea din treimea
medie este suficienta in herniile mici indirecte), deschizand orificiul superficial la mijloc si
depasindu-l pe cel profund cu 2-3 cm, lasand 2-3 cm deasupra ligamentului inghinal. Se ridica
versantii aponevrotici si se elibereaza prin disectie boanta fata lor profunda descoperind inalt
oblicul intern si teaca dreptului iar inferior ligamentul inghinal, pentru o disectie corecta a
orificiului profund si pentru a explora calitatea oblicului intern si transversului. Infiltrarea
grasoasa a acestora in zona orificiului profund dovedeste o slaba caltate a lor. La barbati apare
prortuzia peritoneala de hernie indirecta in partea superioara a cordonului, dar nu poate fi
numita hernie decat la un diametru peste 1,5 cm. Se pot evidentia bombari adipoase
properitoneale, , hernii interstitiale sau recidivate si se poate inciza in caz de nevoie lateral
orificiul profund, translocandu-l cu 1-2 cm cand herniile indirecte mari sau herniile prin
alunecare afecteaza rebordul inferior al orificiului profund. Intergritatea peretelui muscular
trebuie confirmata vizual si palpator cu indexul rotat in orificiul profund deoarece herniile
spiegeliene si interstitiale concomitente nu sunt foarte rare dar "jenante prin omisiune"
(Welsh). Se incizeaza fascia cribriforma imediat sub ligamentul inghinal eliberand astfel
aponevroza oblicului extern, expunand fascia pectineala si fata inferioara a ligametului inghinal
si permitand explorarea inferioara a canalului femural. Astfel nervii iliohipogastric si ilioinghinal
vor fi bine individualizati si se vor conserva de cate ori este posibil. Se poate decela acum felul
herniei prezente in plaga.

Tratamentul sacului herniar

Multa vreme a fost considerat cel ma important element in cura herniei, rezecat cat mai inalt
("victoria chirurgiei asupra bolii" - Bassini), astazi si-a pierdut din importanta. A ramas totusi
fundamantala eliberarea circulara perfecta la nivelul orificiului profund din fascia spermatica
interna si din planul fasciei transversalis, astfel incat sa se retracte singur deschis sau nu,

16
ligaturat sus sau jos, in spatiul properitoneal. Nivelul rezectiei nu trebuie sa fie in scop in sine.
Ponka su Dunphy il ligatureaza cat mai sus, Welsh si Glassow excizeaza sacul in exces la un nivel
convenabil iar in hernia prin alunecare si hernia cu sac mic nici nu il deschid. Griffith recomanda
ligatura sacului la ivelul orficiului profund.

Studiile lui Ryan si Welsh au aratat ca in recidiva nu este important nivelul ligaturii sacului ci
refacerea peretelui posterior dupa eliberarea lui din fascia transversalis. Wantz si Gilbert
sectioneaza circular sacul, capatul proximal corect eliberat la baza poate fi linistit abandonat
properitneal iar cel distal il lasa pe loc nedisecat dupa ce ii asigura o gura larga si o hemostaza
corespunzatoare, astfel se evita complicatiile ischemice orhitice date de lezarea plexului
pampiniform in timpul disectiei sacului. Lichtenstein a renuntat la ligatuta sacului pe care dupa
ce il diseca corect il repune ain spatiul properitoneal ("un simplu strat de mezoteliu nu poate
avea un rol crucial in repararea herniei").

Excizia sacului e mai completa si mai rapida daca nu este ligaturat (Ferguson), recidiva nu este
mai mare daca peritoneul nu este inghis, iar durerea postoperatorie scade (ischemia suturii
determina aderente).

Ligatura sacului inaintea eliberarii orificiului profund este o greseala, frecvent determina
includerea fasciei transversalis si inelul profund se retracta cu peritoneul facand dificila
refacerea peretelui posterior. Fascia transversalis trebuie complet separata de peritoneu
deasupra coletului sacului (Griffith).

Se controleaza integritatea peretelui posterior cu indexul introdus in capatul proximal al

sacului, manevra coroborata cu controlul peretelui posterior strict prin orificiul profund dilatat,
properitoneal (adesea se pot descoperi defete care nu au fost decelate prin sacul de hernie).

Hernia directa se repune dupa eliberarea de fascia transversalis iar in hernia dula se practica
manevra Huguet (transformarea herniei directe in indirecta trecand-o lateral de vasele
epigastrice)

Rezectia muschiului cremaster

Se ridica in totalitate cordonul invelit in fascia cremasterica si muschiul cremaster si se incepe

scheletizarea incizandu-se longitudinal pe toata lungimea fata anterioara care se divide in doua
lambouri cremasterice. Lamboul infero-lateral s eetaleaza evidentiind pediculul sau vascular ce
vine din artera si vena epigastrica inferioara impreuna cu ramul genital al nervului
genitofemural perforand peretele posterior printr-un orificiu distinct de cel profund. Se
sectioneaza intre ligaturi obtinand un bont proximal la orificiul profund si altul distal prepubian.
Pediculul se ligatureaza cu atentie pentru a nu leza vasele epigasrice si a nu derapa ligatura.
Lamboul medial-superior se extirpa descoperid oblicul intern. Muschiul cremaster este

17
important pentru expunerea corecta a orificiului profund, nu pentru a calibra canalul.
Lipoamele de pe cordon pot fi eliminate, dar fara a denuda cordonul de toate tesuturile
areolare.

Rezectia cremasterului este o etapa fundamentala dar frcvent ignorata. Ea permite

individualizarea corecta a orificiului profund si o buna refacere structurala, facand imposibila
omiterea unei hernii inghinale (herniile multiple pot aparea ca o surpriza intraoperatorie).

Trebuie evitata degajarea prin smugere a cremasterului de pe funicul pentru a nu leza plexul
pampiniform.

Studiile Schumpeck au aratat ca rata recidivelor creste la lasarea pe loc a cremasterului.

Nu se cofirma "caderea "tesiculului acuzata de unii chirurgi.

Gilbert renunta la rezectia lamboului lateral pentru a proteja ramul genital al nervului
genitofemural in cura "sutureless" si "open tension free". Lichtenstein protejeaza cordonul
sectionand circular cremasterul la nivelul orificiului profund si monteaza plasa calibrata dua
grosimea cordonului denudat.

In tehnica Shouldice rezectia cremasterului este necesara pentru a multiplica straturile si a

inchide noul canal pe un funicul mai suplu.

Incizia peretelui posterior

A fost introdusa de Bassini si reluata de Shouldice. Este dupa rezectia cremasterului a doua
etapa fundamentala in acceptiunea moderna, si cel mai important timp in operatia Shouldice,
totusi putin cunoscuta si folosita.

Se face de la orificiul profund la creasta pubelui in axul lung al canalului inghinal, lasand inferior
pachetul epigastric. Trebuie lasata lateral o bandeleta de 1-1,5 cm (daca este prea mica va fi
dificila inchiderea si va trebui sa se apeleze la ligamentul inghinal si nu se va putea inchide strict
in planul sau peretele posterior.

Aceasta manerva are rol in identificarea tuturor defectelor peretelui posterior si zonelor vecine,
rezectia zonelor slabe, delimitarea versantilor pentru viitoarea reconstructie (inferior - tractul
iliopubic continuand antreior si lateral canalul femural prin teacaanterioara a vaselor femurale,
superior fascia transversalis, transversul abdominal, oblicul intern si teaca dreptului.

Incizia planului muscular lateral de orificiul profund urmata de sutura Coley este controversata.

Grasimea properitoneala se va elibera de pe fata profunda a versantilor iar afluentii vaselor

epigastrice vor fi ligaturati (vena marginala, superior de creasta pubelui).

18
Se exploreaza regiunea femurala cu indexul inserat sub tractul iliopubic.

In lipsa sacului de hernie se cauta protruzia properitoneala.

La femei deschiderea peretelui posterior in totalitate nu este cruciala pentru ca herniile directe
sunt foarte rare. Treimea laterala trebuie totusi deschisa pentru a explora peretele posterior si
canalul femural.

Unii autori pracica mai intai deschiderea peretelui posterior apoi rezeca muschiul cremaster.

O alta conduita destul de folosita este plicaturarea peretelui posterior fara a-l deschide, cu 4-5
fire trecute tangential (metoda criticata, considerata nesigura si incompleta).

Incizia de relaxare

Refacerea defectelor inghino-femurale aduce in opozitie structuri care anatomic nu sunt in

relatie de continuitate, creandu-se un regim tensionalla nivelul liniei de sutura, direct
proportional cu marimea defectului. Tensiunea creste cand se foloseste ligamentul
iliopectineal, structura fixa si rigida, situata in alt plan decat celelalte structuri fasciale.

Regimul tensional ridicat dintre tesuturile suturate reprezinta cel mai distructiv element al
refacerii traditionale.

Incizia de relaxare la nivelul tecii dreptului a fost introdusa in practica de Anton Wolfler in 1892,
popularizata de Halsted in 1903 si Tanner in 1942.

Inczia de relaxare este putin cunoscuta si aplicata corect, deoarece tensiunea la care se inchide
peretele posterior este o notiune subiectiva, la latitudinea chirurgului.

Mc Vay si Anton au detaiat anatomia tecii dreptului si au explicat anatomic efectul de

detensionare pe care il produce asupra structurilor din planul posterior. Sub arcada Douglas
teaca anterioara este formata din aponevrozele oblicului intern si transvers. Oblicul intern
devine aponevrotic foarte aproape de linia mediana astfel contributia sa este aproape nula,
practic teaca este formata din aponevroza transversului si fascia transversaliscare la marginea
dreptului se divide si imbraca anterior si posterior muschiul.

Se testeaza tensiunea prin tractiune asupra lambourilor medial si lateral, in functie de

aprecierea acestui criteriu se practica sau nu incizia de relaxare, obligatoriu inainte de a incepe
reconstructia peretelui sau cel putin inaintea innodarii firelor.

Teaca anterioara se expune prin decolarea digitala sau cu tampon montat a fetei interne a
aponevrozei oblicului estern, incepand de la pube pana dincolo de orificiul profund si medial
pana la linia alba.

19
Se practica incepand de la 1,5 cm de pube o incizie in teaca dreptului, lunga de 8-10 cm, de-a
lungul liniei de fuziune a aponevrozei oblicului extern cu teaca dreptului, cu atentie pentru a nu
leza nervul ilio-inghinal. Tractionand arcul aponevrotic al transversului va aparea un defect
ovalar, similar cu cel al peretelui posterior. Continuitatea fasciei transversalis cu teaca
dreptuluiprevine hernia hipogstrica sau Spiegel consecutiva aparitiei acestui defect.

Uneori teaca poate sa nu alunece spre noul perete posterior, din cauza incizei prea scurte,
variante anatomice ale tecii dreptului (prezenta unor septuri fibroase care coboara posterior
spre muschiul piramidal - sectionarea lor rezolva problema, sau insertia tecii la nivelul marginii
laterale a tendonului muschiului drept).

Refacerea canalului inghinal

I. Procedee tisulare

Operatia Marcy (reacalibrarea orificiului inghinal profund)

Orificiul profund este o structura bine definita anatomo-functional cu mecanisme proprii de

protectie, in aparitia herniilor inghinale indirecte alterarea sa este regula.

Recalibrarea orificiului profund este obligatorie pentru orice procedeu de refacere care
deschide peretele posterior, constituind gestul final. Este mai potrivit termenul de
refacere/reconstructie a orificiului, deoarece acesta este practic desfiintat la deschiderea
peretelui posterior. Poate fi o componenta a altui procedeu mai complex de herniorafie (Ponka
darn-repair, Gilbert).

Marcy a publicat in 1871 inchiderea simpla a orificiului inghinal profund, prin recalibrarea cu
cateva fire de catgut carbolizat in planul peretelui posterior dupa disectia inalta a sacului.
Inchiderea reprezenta "repararea"peretelui posteriorlasand sa treaca doar funiculul. Acesta
este creditat cu prima apreciere asupra importanter fasciei transversalis in herniorafie, el
coreland anatomia cu fiziologia si subliniind importanta oblicitatii canalului inghial.

Operatia Marcy respectand acuratetea anatomica are ca scop prevenirea recidivei

indirectedupa procedeele anatomice care nu inchideau orificiul profund si nu desfiintau canalul
inghinal.

Revizuita in 1984, are ca etape principale:

 Disectia canalului inghinal

 Extirparea muschiului cremaster
 Izolarea inalta si extirparea sacului
 Evaluarea peretelui posterior

20
  Inchiderea orificiului inghinal profund
 Refacerea canalului inghinal

Indicatiile sunt limitate, exclusiv in herniile indirecte mici.

Se poate reazliza printr-o incizie transversala la nivelul orificiului profund, cu deschiderea

limitata a aponevrozei oblicului extern. Extirparea cremasterului este cheia unei expuneri
adecvate a orificiului profund si a fasciei transversalis. Dupa corecta disectie a sacului herniar
eiberat, printr-o incizie circulara in planul peretelui posterior, de cremaster, de fascia
spermatica interna de fascia transversalis,se controleaza cu indexul introdus in sac sau in
orificiul profund integritatea peretelui posterior si posibilele hernieri zonale, care daca sunt
decelate obliga la folosirea altui procedeu. Se detaseaza tesutul properitoneal din jurul
orificiului profund protejand pediculul epigastric si se departeaza lateral funiculul. Superior este
necesara departarea ferma a oblicului intren pentru a descoperi transversul. Se lateralizeaza
funiculul si se aplica o pensa in unghiul medial al orificiului profund, ce ridica planul, deasupra
vaselor epigastrice. Se sutureaza cu 1-3 fire de nylon 2-0 incepand din unghiul intern acre prind
strict transversul (sau arcul lui tendinos) superior si tractul iliopubic inferior. Se innoada firele
controland pasajul usor al funiculului prin noul orificiu (trebuie sa patrunda usor o pensa
hemostatica inchisa). Se repune funiculul si se inchide simplu aponevroza oblicului extern. Daca
disectia nu este corecta i firele prind inferior ligamentul inghinal procedeul este pervertit, s
edistruge mobilitatea orificiului profund in planul peretelui posterior , aceasta fiind una din
cauzele de recidiva. Condon completeaza procedeul cu 1-2 fire puse lateral de orificiu, care
prind consistent transversul superior si tractul iliopubic inferior pentru o mai stransa recalibrare
(sutura Coley). Alti autori (Delvin) considera ca sutura laterala (Coley) aboleste rolul de sfincter
al orificiului profund, sfasie muschiul largind defectul si recidiva este inevitabila.

Gilbert compara peretele posterior cu o trambulinaelastica si considera ca repararea partiala a

lui creeaza zone de rezistenta inegale ceea ce favorizeaza aparitia herniilor directe dupa
operatiile tip Marcy.

Conceptia dupa care sutura monobloc astructurii musculoaponevrotice superioare (tendonul

conjunct) la ligamentul inghinal inchide automat si orificiul profund fara deschiderea peretelui
posterior este gresita. Sacul de hernie recidivata va protruza prin orificiul profund neingchis
corect in planul sau.

Cel mai frecvent transversul acoperit de aponevroza sa este la o distanta variabila de ligamentul
inghinal iar operatia Marcy poate fi facuta. In alte cazuri (mai rar) oblicul intern si transversul
fuzioneaza formand tendonul conjunct sau au un indice aponevrotic scazut (pana in apropierea
tecii dreptului), in aceste cazuri operatia Marcy nefiind indicata.

21
Trebuie facuta distinctia intre "intarirea" inghinala musculoaponevrotica (tendon conjunct sau
oblicul intern la ligamentul inghinal sau tractul liopubic) si operatia Marcy.

Operatia Marcy este de ales la femei cu hernie inghinala mica. Dupa rezolvarea sacului si
diviziunea ligamentului rotund orificiul se desfiinteaza prin sutura cu cateva fire (insa acest
procedeu nu este operatia Marcy).

Operatia Bassini

Postulatul de baza - refacerea trebuie sa cuprinda obligatoriu in sutura planul peretelui

posterior al canalului inghinal, locul defectului parietal. Bazandu-se pe observatiile lui Marcy, a
inteles importanta fundamentului anatomic, in particular rolul fasciei transversalis impreuna cu
transversul abdominal.

Procedeul a fost parazitat, circuland numeroase variante care fac dificila aprecierea ratei reale
de recidiva.

Incizia inghinala se facea coborand pana in scrot, urmata de sectionarea aponevrozei oblicului
extern depasind orificiul profund cu 2-3 cm, izolarea funiculului, sectionarea cremasterului si
ligatura inalta a sacului in spatiul properitoneal. Se deschide intregul perete posterior de la
orificiul profund la spina pubelui, cu corecta evaluare a celor doi versanti rezultati. Timpii erau
in ordine: incizia cutanata, deschiderea aponevrozei oblicului extern, separarea in bloc a
funiculului, rezectia muschiului cremaster, expunerea si incizia peretelui posterior, deschiderea
sacului si tratarea continutului, torsionarea si rezectia sacului, refacerea peretelui posterior.
Bassini sutura peretele posterior incepand din unghiul medial, cu fire separateprimul si al
dpoilea fir prindeau superior la triplul strat si teaca dreptului iar inferior periostul pubelui, in
continuare superior triplul strat format din fascia transversalis, muschiul transvers abdominal si
muschiul oblic intern, iar inferior ligamentul inghinal. Firele intrau si ieseau din triplul strat
obtinandu-se o imbricare pe principiul suturii Lambert. La unghiul lateral firele recalibrau
orificiul profund, permitand pasajul facil al funiculului. Cele 6-8 fire se taiau, apoi se repunea
fniculul pe noul perete posterior si se inchidea aponevroza oblicului extern cu un nou orificiu
superficial. Tendonul conjunct substituind triplul strat preteaza la confuzii (Bassini individualiza
partile lui componente) mai ales ca prezenta lui prin fuzuinea oblicului intern cu transversul
apare in 3-10% din cazuri.

Bassini deschidea peretele posterior si il refacea intr-o maniera originala, intr-o perioada in care
majoritatea chirurgilor suturau subcutanat sacul herniar, desfiintau canalul inghinal sau rezecau
sacul la nivelul orificiului superficial dupa care il recalibrau, iar recidiva aparea la jumatate din
pacienti intr-un an.

22
Astfel, preluand observatii mai vechi ale lui Marcy, Bassini a inteles ca solutia era restabilirea
oblicitatii canalului, dupa deschiderea sa intre cele doua orificii, cu dislocarea cordonului si
reconstructia peretelui posterior. Procedeul sau era complet original, bazat pe atitudinea
reconstructiva cu fire separate , rezecand muschiul cremaster si departajand structurile
peretelui posterior deschis. Desi izolat in plaga, tractul iliopubic era prins in versantul inferior
fara a fi nominalizat. Cordonul spermatic detasat de sac si de structurile lipomatoase era
suspendat din campul operator, ancorat cu un inel.

Intr-o varianta moderna, procedeul Bassini mai cuprinde incizia de relaxare a dreptului si o
exacta apreciere a structurilor peretelui posteriorincizat cu nominalizarea sa.

Noutatea procedeului Bassini consta in: deschiderea in intregime a aponevrozei oblicului

extern, izolarea cordonului spermatic, rezectia muschiului cremaster, deschiderea peretelui
posterior cu folosirea fasciei transversalis si a tecii dreptului, restabilirea chiar exagerata a
oblicitatii canalului, sutura cu fire separate, in planuri separate, operatie originala,
reconstructiva, diferentierea intre hernia directa si indirecta, abordul herniei bilaterale,
rezolvarea concomitenta a criptorhidismului, prima urmarire atenta postoperatorie pe o
perioada lunga de timp, combaterea imobilizarii indelungate postoperatorii.

Marile slabiciuni ale procedeului au aparut odata cu "varianta americana" - sutura "tendonului
conjunct" la ligamentul inghinal fara deschiderea peretelui posterior.

Deschiderea peretelui posterior si rezectia muschiului cremaster sunt etape majore ale
operatiei Bassini. Toate porcdeele tisulare ulterioare cu rata scazuta de recidiva se bazeaza pe
cuceririle procedeului original Bassini, il reproduc in mare parte, fundamental fiind identice in
abordarea defectului peretelui posterior.

Totusi operatia Bassini da rezultate inferioare in cazurile de defecte mari ale peretelui posterior,
in aceste cazuri fiind mai indicat procedeul Shouldice.

Varianta americana preluata la noi in tara ca procedeu anatomic consta in mobilizarea

cordonului fara rezectia cremasterului si sutura tendonului conjunct in spatele cordonului ,
lasand peretele posterior indemn. Acestui procedeu i se imputa prinderea tangentiala si
nesigura a lamboului superior al peretelui posterior, lipsa rezectiei cremasterului care face
imposibila delimitarea corecta a orificiului profund in planul fasciei transversalis, recalibrarea
orificiului profund este aproximativa si nu se face in planul sau anatomic (cauza de recidiva
indirecta), in partea laterala firese sfesie corpul muscular al oblicului intern, conceptul
procedural este gresit nerezolvand defectul in planul sau de producere si incercand sa protejeze
cu un nou strat anterior celui incriminat. Operatia Shouldice care intruneste azi cele mai mai
aprecierieste un Bassini modificat multistrat cu fir continuu, cu o rata de recidiva extrem de
scazuta.

23
Operatia Bassini nu trebuie etichetata anatomica deoarece peretele posterior nu se insera pe
ligamentul inghinal, iar triplul strat adus la ligamentul inghinalnu reface anatomia pe criterii
anatomice, apozitia acestor structuri modificand regiunea inghinala (nu sunt structuri ale
aceluiasi plan iar pozitia lor anatomica e alta.

Nu s-a stabilit o limita numerica atensiunii in sutura de la care repararea tisulara sa fie
periclitata. Totusi o tensiune exista permanent, variabila in functie de marimea defectului,
aceasta fiind generatoare de ischemie si recidiva. Oblicul intern va fi blocat la ligament si
dispare rolul lui fiziologic de protector al regiunii (doar la efort coboara variabil peste hiatusul
miooectineal Fruchaud).

In herniile directe primare recidiva ajunge la 20% in cazul procedeului Bassini.

Se considera ca operatia Bassinipoate fi folosita curent, adaptata defectelor mici si medii, in

maniera ei originala, fiind preferabila procedeelor retrofuniculare, prefuniculare sau
retrofuniculare totale.Este totusi depasita de operatia Shouldice si Lichtenstein "open tension-
free".

Operatia McVay

Pleaca de la fundamentul anatomic ca ligamentul inghinal nu serveste la insertia muschiului

transvers si nici fasciei transversalis. Procedura este caracterizata prin aducerea rebordului
superior rezultat dupa deschiderea peretelui posterior, la ligamentul Cooper. Deoarece distanta
dintre versantii suturii este mai mare autorul apeleaza la incizia de relaxare in teaca dreptului,
pentru detensionare.

McVay foloseste procedeul sau exclusiv in hernia indirecta mare, hernia directa si hernia
femurala, confirmand ca alterarea peretelui posterior este diferita in diferite tipuri de hernii.

Dupa extirparea portiunii peretelui posterior afectata pana la ligamentul Cooper, defectul era
acoperit aducand la el arcul transversului abdominal tapetat de fascia transversalis, intarind cu
un singur procedeu toate cele trei zone vulnerabile din orificiul miopectineal - inelul inghinal
profund, trigonul Hesselbach si canalul femural.

McVay nu rcunostea tractul iliopubic, ignorand total lamboul inferior rezultat dupa deschiderea
peretelui posterior, spunand ca ligamentul inghinal si peretele posterior rezidual atasat la
Cooper nu sunt capabile sa participe la intarirea peretelui posterior. IN zona vaselor iliace
folosea teaca femurala (teaca anteruioara avaselor femurale), sinonima la acest nivel cu tractul
iliopubic.

Disectia canalului inghinal se face in maniera cunoscuta.. Funiculul este degajat de tesuturile
areolare si lipoamele de insotire. Peretele posterior este incizat in inregime si zonele afectate

24
se extirpa. Teaca femurala este disecata pentru a identifica peretele anterior al canalului
femural si ganglionii sunt indepartati pentru a evita eventuale hernii femurale (daca exista sac
de hernie femurala el va fi inghinalizat si tratat intr-o alta maniera). Oblicul mic este izolat de
transversul abdominal, lamboul inferior (tractul iliopubic)este rezecat odata cu eliberarea
peretelui posterior si ligamentul Cooper este bine evidentiat.

Tesuturile properitoneale pot fi tinute intr-o pozitie joasa cu un fir continuu resormabil sau cu o
compresa.

Sutura peretelui posterior incepe langa pube unde primele fire prind arcul aponevrotic al
transversului tapetat de fascia transversalis (lamboul superior) aducandu-l la ligamentul
Cooper. Datorita dificultatii montarii firelor prin pozitia profunda a structurii ligamentare, se
poate folosi acul Reverdin, pentru hernia dreapta se va folosi mana dreapta si invers.. Dupa 3-5
fire se ajunge la inelul femural in unghiul medial al lacunei vasculare, ultimul fir de pe Cooper se
numeste "fir de tranzitie". De aici planul suturii se anteriorizeaza relativ brusc si firele vor prinde
teaca femurala la lamboul superior. Daca se doreste micsorarea lacunei vasculare firul de
tranzitie se va duce mai lateral. Daca se constata tendiune mare in sutura se face incizia de
relaxare in teaca dreptului (McVay o folosea in aproximativ jumatate din cazuri), in general de
dimensiunea defectului din peretele posterior. Noul defect poate fi protezat cu plasa, lasat
liber sau fixat circumferential cu fire separate. Se recupereaza compresa, se innoada si taie
firele. Firele sunt neresorbabile si nu se pun fire lateral de orificiul profund. Se repune funiculul
si se inchide aponevroza oblicului extern cu fire separate (aceasta nu are niciun rol in
prevenirea, diagnosticul si tratarea herniei inghinale).

Recalibrand inelul femuralcuultimele fire puse pe Cooper, procedeul permite tratarea simultana
a herniei femurale izolate sau asociate si previne recidiva femurala dupa o hernie inghinala..

McVay sustinea ca acest procedeu este anatomic, dar el reface planul, nu si pozitia
formatiunilor. El combate plicaturarea peretelui posterior, care trebuie extirpat cand este
defect.

McVay folosea procedeul doar in anumite forme de hernie inghino-femurala si il numea

"reconstructia peretelui inghinal posterior". Acest procedeu a fost folosit in 36% din herniile
operate de McVay, in herniile indirecte mici el folosea operatia Marcy (calibrarea simpla a
orificiului profund), iar in cele indirecta medii folosea un procedeu modificatde refacere a
peretelui posterior cu 1-2 fire puse la Cooper. Incizia de relaxare era folosita mai mult in herniile
directe, reducerea tensiunii in treimea medie a suturii fiind semnificativa.

Cel mai mult beneficiaza de procedeul McVay herniile indirecte medii, iar celedirecte mari
obliga la sutura in tensiune care nu este influentata semnificativ de incizia de ralaxare.

25
Criticile aduse de McVay procedeelor care folosesc ligamentul inghinal includ prinderea in
sutura a tecii femurale si plasarea suturilor atat de profund incat prind ligamentul
Cooperinnherniile indirecte mari sau directe.

Rata de recidiva inr-un studiu pe 26 ani, 1211 cazuri este de 1,7 % in hernia indirecta mare si
3,5% global, si nicio recidiva in herniile femurale.

Astazi impactul sau a scezut fiind inlociuta de Shouldice si "tension free".

Studiul lui Schumpelick gaseste acest procedeu preferat doar in hernia recidivata si doar dupa
Shouldice iar Nyhus il considera indicat pentru herniile tip III A si B si tip IV din clasificarea sa.

Lichtenstein nu foloseste aceste procedeu argumentand prin dificultatile date de pozitia

profunda a ligamentului pubian superior si riscul de lezare a venei femurale.

Criticile aduse procedeului au o baza anatomica. Transversul se insera printr-un capat proximal
fuzionand cu tendonul dreptului suprapubian si cu cel distal pe Cooper prin tractul iliopubic, iar
prin deschiderea peretelui posterior si rezectia portiunii slabe cu extirparea completa a
lamboului inferior, ramane pentru sutura la Cooper doar capatul proximal care anatomic e legat
la pube intr-o pozitie mai inalta. Sutura la Cooper da o tensiune deloc de neglijat, care necesita
incizie de relaxare. Conceptul anatomic ce recomanda folosirea ligamentului Cooper pentru ca
fascia transversalis se insera pe el este teoretic valabil dar practic nu evalueaza rolul ei limitat in
herniorafie, iar tendinta de a abandona ligamentul Cooper este considerata benefica.

La noi in tara se foloseste un procedeu McVay pervertit cu riscuri mari de lezare vasculara
(peretele posterior nu se deschide, se prinde posterior ligamentului inghinal ligamentul Cooper
la care se aduce tendonul connjunct, dupa 2-3 fire se sare la ligamentul inghinal pentru cele 2-3
fire laterale, "recalibrarea " orificiului profund facandu-se pe seama ultimului fir intr-un plan
strain, in afara peretelui posterior).

Procedee derivate din operatia Bassini

Includ procedeele care respecta postulatele lui Bassini (rezectia muschiului cremaster,
deschiderea in inttregime a peretelui posterior, refacerea tisulara a peretelui posterior). Astfel
operatia Shouldice se conformeaza acestor deziderate si este considerata o varianta a
procedeului Bassini.

Operatia Lichtensteiin tisulara

Este caracterizata prin inlociurea triplului strat, Lichtenstein abandoneaza oblicul intern (care
de obicei este sfasiat de sutura avand o structura precara) si prinde doar transversul tapetat de
fascia transversalis la ligamentul inghinal. Este o tentativa de a respecta principiile anatomice,

26
dar partial deoarece transversul se insera pe ligamentul Cooper prin tractul iliopubic , si
aducandu-l la ligamentul inghinal modifica anatomia, totusi intr-o proportie mai mica decat alte
procedee "anatomice". Procedeul Lichtenstein ignora tractul iliopubic, fara sa il extirpe, fiind
oarecum similar cu conceptia lui McVay. Dupa ce a avut o reurenta de 0,7% pe 6000 de cazuri,
autorul a renuntat la procedeul tisular, devenind celebru cu metoda "tension free" care domina
azi procedeele protetice.

Disectia canalului se face in maniere cunoscuta, se degajeaza peretele posterior de cremaster si

se deschide de la pube la orificiul profund, se rezeca zonele slabe ale peretelui posterior
putandu-se ajunge la arcul aponevrotic al transversului si la relicvate de tract ilio-pubic. Se
practica incizia de relaxare, se separa oblicul intern de transvers si se incepa sutura din unghiul
intern prinzand transversul tapetat de fascia transversalis la ligamentul inghinal cu fire separate
sintetice, neresorbabile cu pasi mici, triplul strat devenind dublu. Ultimele fire recalibreaza
orificiul profund. Cu cordonul luxat in plaga se inchide in spatele cordonului aponevroza
oblicului extern cu fire separate.

Asadar procedeul este unul retrofunicular in doua straturi.

Acest procedeu aduce noutatea evaluarii peretelui posterior prin deschidere cu toate
avantajele sale si o refacere in plan posterior cu o corecta recalibrare a orificiului profund,
etape esentiale in reconstructia moderna ce tinde spre o rata de recidiva foarte scazuta. Este o
solutie mai profitabila decat prefunicularele sau retrofunicularele totale.

Lichtenstein a trecut la procedeele "tension free" deoarece fascia transversalis slaba care a
permis hernierea, necesita o substituire cu proteza.

Procedee ce folosesc tractul iliopubic (operatia Condon)

Scopul herniorafiilor de succes este sa amplifice mecanismele de protectie tisulara (sfincterul

orificiului profund pentru cele indirecte si shutter-ul arcului aponevrotic al transversului pentru
cele directe). Acest scop este indeplinit dupa Nyhus daca sutura va aproxima lambourile
rezultate dupa deschiderea si rezectia pereelui posterior adica arcul transversului la tractul
iliopubic intr-o relativa tension-free, astfel el recunoaste calitatile procedeului ce reface
structura anatomica a peretelui posterior si mentine contractia sincrona a orificiului profund.

Condon pastreaza acuratetea anatomica a procedeului Bassini si adopta un procedeu bazat pe

conceptul folosirii distincte a tractului iliopubic, aceasta structura fiind dupa el cheia operatiei,
acest procedeu fiind cel mai aproape de dezideratul anatomic, refacand peretele posterior in
planul sau.

27
Existenta si rolul tractului iliopubic sunt subiect de controversa, Bassini il folosea fara a-l
nominaliza, McVay il extirpa nerecunoscandu-l, Lichtenstein il recunoaste dar il considera de
consistenta variabila, incapabil sa sustina de rutina o herniorafie. Intre tractul iliopubic si arcul
aponevrotic al transversului exista un spatiu semnificativ care desfiintat printr-o sutura precara
dezvolta o tensiune generatoare de recidiva. Astfel contraargumente in folosirea sa ar fi
consistenta variabila, tensiunea din sutura, deschiderea anterioara a inelului femural Prin
sutura arcului transversului la tractul iliopubic se ridica limita antero-mediala a inelului femural
favorizand herniile femurale postoperatorii).

Unii autori folosesc tractul iliopubic ca element fundamental in reconstructia primului strat (in
procedeul Shouldice), acest lambou este consistent in mod uzual si ocazional foarte puternic,
iar in alte cazuri este folosit nu numai in primul strat ci chiar si in al doilea cu primul fir in
procedeul Shouldice.

Procedeul are elemente distincte in hernia indirecta si in cea directa.

In hernia indirecta se practica o intarire de dimensiuni variabile a peretelui posterior dar cu o

etapa obligatorie de recalibrare a orificiului profund. Se reface peretele posterior medial de
cordon (a). Pentru hernia indirecta mica cu minima afectare a peretelui posterior se face
exclusiv recalibrarea orificiului profund, la hernia indirecta medie se accentueaza refacerea
peretelui posterior iar in cea completa el se reface in intregime. Cu degetul in sacul de hernie se
cerceteaza integritatea peretelui posterior si a canalului femural. Daca se constata defecte se
abandoneaza procedeul in favoarea celui din herniile direte sau a unuia care rezolva defectul
femural. Se reclina superior oblicul intern pentru a dezveli transversul, se apreciaza defectul
peretelui posterior si se rezeca partile slabe. Sutura se incepe de la orificiul profund spre pube.
Firele se trec dinspre spatiul properitoneal in afara, trecand prin fascia transversalis si arcul
aponrvrotic al transversului si tractul iliopubic interior menajand epigastricele si pachetul
femural. In functie de marimea defectului se pun cateva fire (operatia Marcy), mai multe fire cu
pasi mici pentru a inchide defectul de dimensiuni medii sau se reface intreg peretele in herniile
indirecte complete. Se medializeaza cordonul si se pun cateva fire lateral de cordon (sutura
Coley) (b) care prind transversul superior si tractul iliopubic inferior. Primul fir lateral poate
ancora si bontul cremasterului. Se controleaza noul orificiu profund (daca este rea stans se
renunta la firul medial, daca este prea larg se mai pune un fir medial). Se innoada firele
incepand dinspre cordon si se taie. Transversul are in general structura musculara lateral de
cordon iar firele sfasie muschiul daca sunt prea stranse sau incarca prea putin. Se repune
cordonul pe noul perete posterior si se inchide aponevroza oblicului extern

In hernia directa procedeul se axeaza pe intarirea peretelui posterior iar refacerea orificiului
profund nu beneficiaza de o atentie deosebita. Condon nu pracica rezectia cremasterului si nu
diseca versantul lateral al orificiului profund, considerand defectul medial de ligamentul

28
Hesselbach. Fascia transversalis se incizeaza de la orificiul profund la pube. Se individualizeaza
tractul iliopubic si ligamentul Cooper si se rezeca portiunea slabita a peretelui posterior,
delimitandu-se marginile defectului cu identificarea aponevrozei transversului. Sacul de hernie
se repune indemn in spatiul properitoneal. Se practica de rutina incizia de relaxare. Sutura
peretelui posterior se incepe de la pube incarcand superior arcul aponevrotic al transversului si
tratul iliopubic inferior, evitand in sutura tendonul muschiului drept abdominal. Urmatoarele 2-
3 fire sunt ancorate la ligamentul Cooper si la tractul iliopubic. Prinderea ligamentului inghinal
nu este necesara. In dreptul vaselor femurale se abandoneaza ligamentul Cooper iar ultimul fir
calibreaza orificiul profund. Daca hernia nu este o indirecta mare directizata nu este necesara
sutura Coley. Condon foloseste fire separate dar la cea directa accepta si firul continuu.
Lichtenstein dovedeste ca sutura Coley aboleste mecanismul de sfincter, sfasie muschiul la
sutura sau la contractie si favorizeaza recidiva. El sustine ca o sutura sigura ce paraseste
peretele posterior poate fi continuata lateral de orificiul profund dar medial de cordon.

Procedeul Shouldice

Reprezinta unicul procedeu folosit la Spitalul Shouldice din Thornhill-Toronto, Canada, pe unica
patologie specifica spitalului - defectele herniare externe.

Procedeul este un Bassini modificat multistrat cu fir continuu de otel care obliga la o minutioasa
disectie si hemostaza, o perfecta evidentiere a orificiului profund si structurilor peretelui
posterior degajate de cordonul spermatic.. Rezectia cremasterului si deschiderea completa a
peretelui posterior sunt conditii esentialeale unei bune reconstructii si cele mai importante
etape preluate de la Bassini. Necesita un control atent al canalului femural superior si inferior
prin incizarea fasciei cribriformis si se bazeaza pe refacerea peretelui posterior incizat prin
suprapunerea in sutura de straturi succesive. Firul d eotel a fost introdus in 1941 si din 19946 a
devenit singurl material folosit la procedeele tisulare. Are avantajele ca este inert biologic, trece
usor prin tesuturi, lipsa insamantarii septice, prinderea mai bine in cicatrice a rebordurilor
aponevrotice. Firul continuu previne hernierea printe punctele de sutura, dilacereaza mai putin
tesuturile, combate tensiunea excesiva generatoare de necroza.

Abordul peretelui posterior recunoaste insertia transversului pe Cooper prin tractul iliopubic si
nu pe ligamentul inghinal. Conceptual procedeul este identic cu al lui McVay , difera doar prin
faptul ca nu se ignora versantul inferior (tractul iliopubic) el devenind parte componenta
distincta a primului strat de sutura. Astfel dispare problema suturii d etnanzitie in proximitatea
venei femurale deoarece planul suturii este anterior si oarecum liniar.

Operatia se executa sub anestezie locala pe pacienti ambulatori, in toate tipurile de hernie
inghinala si femurala nerespectand grade si tipuri, atat in herniile primare cat si in cele
recidivate, in formele simple si complicate, cu mobilizare de pe masa de operatie si insertie

29
rapida socio-profesionala. Nu se primesc pacienti supraponderali si urmarirea se face printr-un
protocol foarte bine pus la punct.

Structurile peretelui posterior sunt bine disecate si individualizate. reconstructia incepe dupa
sectionarea fasciei cribriformis sub ligamentul inghinal pentru a-i mari mobilitatea si a permite
controlul inferior al canalului femural. Se foloseste un departator special de plastic care apasa si
inchde spatiul properitoneal la stratul intai.

Se folosesc trei fire care vorface fiecare in pas continuu de du-te vino cate doua straturi.

Primul fir incepe la pube, prinde superior quadruplul strat (drept abdominal, oblic intern,
transvers, fascia transversalis), iar inferior tractul iliopubic dupa care se innoada. Pana in
treimea medie firele prind si teaca dreptului tensiunea in sutura creste si ea va fi apoi
abandonata. La cordon se reconstituie prificiul profund. Firul incarca tractul iliopubic, bontul
cremasterului apoi fata profunda a lamboului superior rezultand o mansonare musculara pe
versantul intern. Se strange firul si se controleaza calibrarea orificiului finalizandu-se primul
strat. El accepta o tensiune redusa si serveste la inchiderea peretelui posterior si la corectarea
eventualelor slabiri ale fasciei femurale ce continua fascia transversalis pe care o intinde in
portiunea ei anteromediala.Reintorcandu-me spre pubis incepem stratul al doilea care prinde
marginea libera a lamboului superior aducand-o la tractul iliopubic sub sutura initiala (Devlin)
sau la ligamentul inghinal (Bendavid, Welsh, Glasoow, Bernard) sau la ambele structuri
(Abrahamson). Este important sa se ancoreze aici fascia transversalis care are tendinta sa se
retracte profund in stratul intai. Pasii continua spre unghiul medial prinzand profunzimi diferite
superior in dinti d efierastra pentru a nu sfasia tesuturile trecand peste nod si acoperindu-l
inainte de a se innoda cu capatul scurt al firului. Trebuie acordata atentie firelr ce prind
ligamentul inghinal, daca incarca prea generos din structura aceasta nu va mai fi capabila de
suturile urmatoare si inchiderea cordonului se va face prea strans. Primul fir cu cele doua
straturi are o importanta deosebita, celelalte vor avea rolul de a le detensiona pe primele doua
si secundar de a intari peretele posterior. Primul strat aduce la Shouldice recunoasterea
tractului iliopubic ca structura responsabila de sutura iar stratul al doilea devine cu adevarat
important la pacientii cu tract iliopubic mai slab reprezentat. Nu exista o dimensiune fixa a
reverului de la stratul doi si nu se pun fire transfixiante la primul strat. Ambele se inscriu in
conceptul de tensiune mica si al montarii intr-o maniera neischemianta. Dublarea de la stratul
doi se monteaza pe circa doi centimetri, fara a tractiona excesiv. Unul din secretele procedeului
Shouldice etse acest prim fir care face primele doua straturi reusind un baraj eficient, rezistent
dar suplu bazat pe o cicatrice elastica. Tensiunea in suturi criticata si generatoare de recidive a
fost contracarata in procedeul Shouldice prin folosirea firului continuu si planuri diferite de
sutura.

30
Firul al doilea incepe al treilea strat la noul orificiu profund, putin mai jos pentru a nu ii afecta
calibrarea prinzand in plin, tangential rebordul muscular superior (oblic intern si transvers)
deasupra suturii si aducandu-l la ligamentul inghinal tot in dinti de fierastrau. Se innoada si se
continua cu firul lung pana la pube unde se returneaza. Nu trebuie prins prea mult din
ligamentul inghinal pentru a lasa suficient material pentru a acoperi cordonul cu firul al treilea.
Se incepe al patrulea strat care prinde superior si inferior aceleasi structuri, deasupra structurii
antreioare, aducand inferior lamboul musculoaponevrotic atat cat permite pentru a acoperi
stratul trei in aceeasi maniera de dinti de ferastrau. La primii pasi dinspre pube firul prinde
inferior marginea libera a aponevrozei placand-o pe sutura anterioara si permitand astfel
transmutarea laterala a viitorului orificiu extern. Dupa 2-3 cm firul va prinde inferior fata
interna a aponevrozei pentru a lasa marginea libera capabila sa acopere cordonul la urmatorul
fir. In apropierea orificiului profund firul se innoada cu capatul ramas liber si se taie. Rezulta
translocarea laterala si superioara a orificiului extern obtinandu-se o intarire suplimentara a
treimii mediale a canalului, zona de maxima recurenta.

Firul al treilea incepe medial refacand orificiul superficial de unde s-a lasat libera marginea
aponevrozei oblicului extern, initial superior prin fata interna a aponevrozei iar inferior prin
marginea ei libera, iar cu stratul al saselea spre medial dupa ce se depaseste 2-3 cm orificiul
profund, prinzand marginea libera superior peste sutura anterioara inferior, innodandu-se cu
capatul liber de la nivelul orificiului superficial. Desi aponevroza oblicului extern nu are
contributie in rezistenta canalului, acest "overlapping" reduce tensiunea din straturile
profunde. Bontul distal cremasteric se ancoreaza la ultimii pasi sau la fascia Scarpa.

Pacientul se mobilizeaza singur de pe masa de operatie, in majoritatea cazurilor se externeaza

in aceeasi zi.

Procedeul se bazeaza pe imbricarea peretelui posterior si recalibrarea orificiului profund.

Straturile III, IV (firul doi) au rolul de a detensiona primele straturi, se fac cu pasi mai rari.
Orificiul superficial nou creat transmutat lateral are rol important in tactica procedeului.
Conceptul suturii in dinti de fierastrau pentru a nu sfasia tesuturile conduce tehnica operatorie
in toate straturile. Colectivul canadian foloseste un dispozitiv in inel pentru a contracara
deformarea firului si a-i mari manevrabilitatea. Operatia cere un bun ajutor care sa ofere o
buna expunere a campului operator. Acest procedeu foloseste eforturile predecesorilor
(rezectia cremasterului - Bassini, Marcy, ligatura sacului indirect - Bassini, Marcy,
Championierre, reconstructia peretelui posterior - Bassini, Marcy, McVay, deschiderea peretelui
posterior - Bassini, marcy, incorporarea tractului iliopubic - Bassini, Condon, dublarea
aponevrozei oblicului extern Andrews).

31
Operatia Shouldice se foloseste si in hernia femurala dar intr-o maniera aparte, in doua variante
- aplicarea unui patch pe zona femurala apoi inchiderea in maniera Shouldice sau reparare
herniara completa pur tisulara.

Urmarirea postoperatorie este extrem de riguroasa, recidiva este sub 1%, 2/3 din recidive sunt
hernii femurale.

Operatia Shouldice modificata (procedeul Berliner)

Berliner a simplificat operatia folosind initial pentru peretele posterior doar trei straturi ulterior
doua, considerand ca operatia in doua straturi este suficienta, mai putin complexa, corecta
anatomic si functionala fiziologic.

El nu recomanda procedeul sau la femei si tineri cu peretele posterior puternic unde

recomanda procedeul Marcy.

Procedeul in trei straturi reia firul intai si prima jumatate din al doilea, [rimul fir incepe la pube
si aduce fata profunda a lamboului superior la tractul iliopubic apoi cu al doilea strat aduce
marginea lasata libera a lamboului superior la tractul iliopubic si ligamentul inhginal. Firul al
doilea prinde aponevroza transversului la fata profunda a aponevrozei oblicului extern.

Procedeul Berliner in doua straturi renunta la firul al doilea considerand ca overlappingul din
peretele posterior este suficient.

Darn repair (refacerea in tesatura de nylon)

Moloney dezvolta o tehnica originala bazata pe executarea unei texturi crosetate de nylon
monoflament fara tensiune, ca un substituent al protezelor de mai tarziu. Autorul afirma ca 2/3
din tensiunea suturii cu fire de nylon se pastreaza dupa 10 ani.

Disectia se face in maniera cunoscuta dar fara sectionarea peretelui posterior care ramane
intact. Se practica o procedura tip Marcy pentru inchiderea defectului fasciei transversalis cu
doua fire la nivelul peretelui posterior care recalibreaza orificiul profund medial de cordon.

Se incepe "darn-ul" sau tesatura cu nylon 2-0 monofilament in fata peretelui posterior de la
pube spre lateral cu pasi mici inclinati la 45 0 in fir continuu prinzand tangent tractul iliopubic si
ligamentul inghinal inferior si aponevroza oblicului intern sau transvers superior. In apropierea
orificiului profund firul se intoarce spre medial. Se confectioneaza al doilea strat care prinde
ligamentul inghinal si oblicul intern, deasupra stratului anterior. Firele, inclinate se pun contrar
celor din stratul initial. Tesatura este deasa, fara tensiune, neavand tendinta la apropierea
structurilor. Aponevroza oblicului extern se inchide cu fire separate deasupra funiculului.

32
Maloney subliniaza ca repara fascia transversalis la orificiul profund, pentru ancorarea firelor se
folosesc doar structuri aponevrotive iar aproximarea oblicului intern la lugamentul injghinal nu
trebuie sa modificeanatomia regionala.

Abrahamson aduce modificari procedurii plicaturand peretele posterior si multiplicand

straturile texturii. Sacul se repune fara disectie deosebita dar defectul trebuie inchis in fascia
transversalis, care nu este deschisa in intregimedar va fi plicaturata cu recalibrarea orificiului
profund cu fir continuu de nylon 2-0 incepand de la pube si suturand ligamentul inghinal la
aponevroza transversului, aceasta prima etapa fiind tisulara. Ulterior se incepe darn-ul, cu ansa
de nylon 0 de 1,5 m. primul fir prinde bine periostul pubelui inferior si din marginea laterala a
dreptului cu teaca lui, este tracut prin ansa si se strange, evitand inconvenientele altor noduri.
Sutura se continua apoi incarcand cu pasi mici in plan vertcal ligamentul inghinal si adanc din
dreptul abdominal penrtu o buna textura in jumatatea interna a canalului, mai expusa la
recidiva. Cand teaca dreptului nu mai poate fi folosita firele se trec prin rebordul muscular al
transversului si al oblicului intern, in dinti de fierastrau. In apropierea orificiului profund firul
incarca mult din rebordul muscular si se intinde suficient pentru a fi innodat repetat in ansa si
facut bucla (nod Aberdeen) ce va fi ingropata apoi in muschi. Al doilea fir incepe in aceeasi
maniera la pube si continua lateral identic dar firele sunt asezate inclinat spre pube ca o
palisada inclinata suprapusa in unghi de 45 0 fata de stratul anterior vertical. Se prind pasi mari
din ligamentul inghinal si tendonul conjunct deasupra celur pusi cu primul fir. La orificiul
profund se face nodul in aceeasi maniera. Al dpoilea strat va avea toate firele paralele dar
inclinate spre medial si fara tensiune. Al teilea fir incarca aceleasi sttructuri dar firele vor fi puse
intr-un plan anterior si inclinate spre lateral, invers decat precedentul. Firele fiecarui strat vor fi
stranse putin pentru a forma o plasa putin intinsa, spatiile intre fire si intre planuri vor fi mici
pentru a nu permite recurenta. Daca se respecta principiile enuntate nu conteaza sub ce
inclinatie sau in ce directie sunt puse firele.

Aceasta tehnica pare la prima vedere ingramadita, complicata. Firul trebuie sa fie subtire, sa nu
taie tesuturile dar sa nu fie dificil de manevrat. Vor fi luati pasi consisteni din tesuturi sa sprijine
versantii si sa impiedice hernierea, firele nu trebuie sa fie atat de dese incat sa ischemieze nici
atat de largi incat sa nu faca contentie. Pe plasa nou creata se aseaza cordonul si se inchide
aponevroza.

II. Procedee protetice

Hernioplastia "tension free"

Procedeele tisulare au mai multe dezavantaje:

33
  Pentru refacere se pun in contact prin sutura structuri care in mod normal nu sunt in
apozitie, pe lina de sutura aparand un regim tensional variabil responsabil in mare parte
de rata de recidiva
 Folosirea tractului iliopubic duce la ridicarea acestuia cu largirea anteromediala a
inelului femuralceea ce expune la aparitia unei hernii femurale iatrogene
 Exista dovezi care atesta asocierea herniilor directe cu alterarea colagenului, deci
utilizarea acestor structuri este ilogica.

Avantajele hernioplastiei protetice

 Rata de recidiva a fost redusa la sub 1%

 Este usor reproductibila
 Produce o scadere semnificativa a durerii postoperatorii, cu reluarea rapida a activitatii
 Asigura o rata scazuta de complicatii postoperatorii
 Scade perioada de recuparare
 Scade costul curei radicale (anestezie locala, reducerea spitalizarii)

Contraindicatii

 Copii si tineri care nu si-au incheiat procesul de crestere.

 Femei cu hernii inghinale primare
 Hernii complicate (risc septic)
 Hernii plurirecidivate
 Hernii inghinofemurale mari cu distrugerea canalului inghinal

Comentariile negative sunt legate de necunoasterea rezultatelor tardive, proteza nu acopera

tot orificiul miopectineal, fanta laterala poate constitui o potentiala zna slaba, proteza este
situata pe fata externa a defectului.

Lichtnstein oper tension-free

Dupa incizia pielii se deschide aponevroza obliului extern care se elibereaza de funicul si de
oblicul intern. Acest moment pune in evidenta nervul iliohipogatsric si creeaza un spatiu
amplupentru insertia unei proteze care sa acopere oblicul intern pe cel putin 3 cm deasupra
marginii mediala asegmentului superior. Se elibereza funiculul de peretele posterior impreuna
cu teaca sa cremasterica si cu ramura genitala a nervului genitofemural. Sunt indepartate
lipoamele intrafuniculare.

Dupa timpul sacular peretele posterior este protezat cu o plasa monoflara de polipropilena
Marlex de 8x16 cm. Proteza poate fi si mai ingusta pentru adaptarea la canalul inghinal,
extremitatea mediala este rotunjita pentru a se adapta coltului medial. Extremitatea rotunjita

34
este suturata la tesutul aponevrotic al pubisului depasindu-l cu 1,5 cm. Acest pas este crucial,
insuficienta acoperire a pubisului expune la recidiva. Se va evita includerea in sutura a
periostului pubian. Fixarea continua spre marginea laterala care se sutureaza la ligamentul
inghinal pana lateral de orificiul profund, dincolo de acesta nu este necesara si poate leza
nervul femural. Se creeaza o fanta, superioara mai lata si inferioara mai ingusta, cea superioara
fiind tractionata pesta cea inferioara mansonand funiculul. Se fixeaza marginea mediala la teaca
dreptului evitand lezarea sau includerea in sutura a nervului iliohipogastric. Extremitatea libera
a celor doua cozi se fixeaza cu un fir la marginea libera a ligamentului inghinal.Aponevroza
oblicului extern se inchide deasupra funiculului. Pacientii pot fi externati la 2-4 ore postoperator
cu un disconfort minim. Acoperirea se face depasind cu 2-4 cm limitele trigonului Hesselbach
ceea ce reduca la minim riscul de recidiva. Cand incorporarea este completa aceasta indice si
distributia uniforma a presiunii intraabdominale.

Varianta Trabucco presupune fixarea plasei in maniera Gilbert si inchiderea aponevrozei

oblicului extern retrofunicular.

Tehnica Gilbert tension free sutureless mesh-plug

Consta in protezarea canalului cu doua bucati d epolipropilena, una sub forma unei umbrelute
(plug) in spatiul properitoneal prin orificiul profund si alta apilcata pa patch peste intregul
perete posterior. Ele nu trebuie suturata deoarece sunt mentinute intre structuri tisulare,
fixarea se va face prin tesut fibroblastic care colonizeaza ochiurile plasei.

Avantajele decurg din urmatoarele particularitati: orificiul profund constituie un loc convenabil
pentru pasaj spre spatiul retroperitoneal retromuscular, bioproteza reprezinta o bariera
eficienta pentru intregul orificiu miopectineal, presiunea intraabdominala este suficienta pentru
fixarea plasei, necesita un minim de disectie, disconfortul postoperator este foarte redus.

Operatia se face sub anestezie locala. Se deschide canalul, se identifica nervul ilioinghinal, se
deschide fascia cremasterica excizand segmentul medial, se trateaza sacul. Defectul este
incadrat in cele 5 tipuri descrise.

Dupa identificarea marginilor proficiului profund o bucata patrata de Prolele 6,5x6,5 cm este
modelata sub forma de umbrela si introdusa popin orificiu, pozitionata posterior de fascia
transversalis si transvers, pcientul este rugat sa tuseasca pentru a fixa mai bine proteza. Pentru
rezolvarea componentei directe, al doilea aspect prevede protectia peretelui posterior, prin
modelarea unei plase6,5x4 cm si aplicarea ei deasupra fasciei transversalis fara sutura. Se
inchide canalul inghinal deasupra funiculului.

Refacerea in aceasta maniera este ideala pentru herniile indirecta (tipurile 1,2,3) si pentru
jumatete din herniile diverticulare (tipul 5).

35
Procedee combinate

Tehnica Lichtenstein

Se intareste peretele posterior dupa refacerea tisulara cu o proteza de polipropilena, prin

sutura cu fire separate neresorbabile la ligamentul inghinal si aponevroza transversului.
Extemitatea laterala prezina o fanta care mansoneaza funiculul. Nemultumit de rata de recidiva
Lictenstein renunta la acest procedeu trecand la cel protetic tension-free.

Tehnica Usher

Reprezinta intarirea indirecta a peretelui posterior mansonand portiunea terminala a

transversului, indicata cand indicele aponevrotic al transversului este suboptimal. Dupa tratarea
sacului fascia transversalis este deschisa de la orificiul profund la pube, materialul protetic
imbraca marginea libera a transversului, sutura incepe de la marginea mediala a plagii cu fir
continuu, pasi mici pentru a evita plicatura. A doua etapa este sutura transversului intarit
protetic la ligamentul inghinal in maniera Shouldice (overlap), tot cu fir continuu. Se aseaza
cordonul pe noul perete posterior si se inchide aponevroza oblicului extern.

Cura chirurgicală a herniei femurale

Hernia femurala - varietate a herniei inghinale directa in care leziunea este situata la nivelul
tecii vaselor femurale, aceasta nefiind altceva decat expansiunea fasciei transversalis. Privita in
acest fel cura herniei femurale vizeaza aceleasi principii ca si refacerea defectelor inghinale.

Caracteristica clinica a herniei fenurale este predispozitia ridicata la strangulare (1/3 din ele),
jumatate din herniile strangulate operate sunt femurale, chiar daca herniile inghinale sunt de
10 ori mai frecvente. De aceea herniile femurale trebuie operate cat mai precoce, inclusiv la
pacientii varstnici si tarati datorita morbiditatii si mortalitatii mari in cazul strangularii. Prin
dimensiunile mici se pot omite sau intarzia diagnosticul.

Pentru cura herniei femurale sunt descrise rei cai de abord - abord crural (inferior, femural,
subinghinal), abord inghinal (superior) si abord properitoneal (suprapubian, retropubian,
extraperitoneal).

ABORDUL FEMURAL

Indicatia uzuala o constituie cura programata a unei hernii necomplicate, usor reductibila. Acest
abord este aplicabil in mod particular femeilor deoarece ele rareori prezinta hernii inghinale

36
acociate iar peretele posterior este foarte rezistent si nu necesita refaceri adiacente. Aceasta
cale poate fi folosita si in cazul herniilor femurale la barbati dupa cura unei hernii inghinale si la
pacientii tarati (ASA 3-4) care pot fi operati sub anestezie locala.

Desi este facil, nesangerand si ofera o refacere usoara a pereteluiabordul femural are multe
dezavantaje care il contraindica mai ales la hernia complicata - dificultatea explorarii
intestinului strangulat (hernia Richter - ansa ciupita aluneca in abdomen si nu mai poate fi
recuperata), face imposibila repunerea in abdomen a unei anastomoze daca rezectia este
necesara (laparotomia mediana este obligatorie in aceasta situatie), asigura o expunere
insuficienta cand continutul sacular este dificil de mobilizat si redus, accesul pentru refacere
adecvata este limitat in herniile vechi datorita aderentelor perisaculare, prezinta rata ridicata
de recidiva.

Incizia

Tegmentul se incizeaza peste protruzia herniara. Incizia poate fi oblica paralela cu ligamentul
inghinal, transversala sau verticala

Mobilizarea sacului

Sacul este acoperit de grasime properitoneala, fascia transversalis si fascia cribroasa. Datorita
acestor invelisuri fasciale sacul se indreapta anterior si superior astfel incat fundul sau este in
proximitatea ligamentului inghinal. Odata identificat sacul este curatat de elementele fasciale
cu un tampon mintat.

Identificarea orificiului femural

Se realizeaza dupa disectia coletului sacului, preferabil sa se identifice marginea anterioara si

mediala dupa care prin ridicarea sacului se identifica marginea posterioara. Marginea laterala -
vena femurala reprezinta cea mai vulnerabila structura si cel mai dificil de identificat deoarece
este acoperita de un strat fascial opac. Recunoasterea se face prin palpare, odata identificata
artera (lateral de vena) vena sa afla in orice positie intre artera si sac. Disectia este completa
cand intreaga circumferinta a fst clar definita si eliberata.

Tratamentul continutului sacular

Sacul disecat se deschide in regiunea laterala a fundului (cea mediala poate fi constituita din
vezica urinara). Continutul de orice natura se elibereaza si se reduce in cavitatea peritoneala.
Sacul se rezeca si ligatureaza numai dupa disectia corecta a coletuluiastfel incat bontul restant
sa se retracte dincolo de orificiul femural.

Refacerea canalului femural

37
Procedee tisulare

1. Inchiderea in bursa (Ellis - 1982). Se realizeaza cu fir sintetic neresorbabil monofliament

care trece prin ligamentul inghinal, tractul iliopubic, fascia muschiului pectineu, teaca
vaselor femurale si iese in finaltot prin ligamentul inghinal aproape de locul de inrare. Se
leaga bursa si se taie firul.
2. Operatia Devlin (1988). Consta in inchiderea canalului femural cu un fir continuu de
polipropilena trecut in "8". Vena femurala este retractata lateral expunand ligamentul
iliopectineal.Primul pas al suturii incepe pe fata profunda a ligamentului Cooper la locul
unde se afla vena femurala neretractata (plasarea prea laterala a firului va comprima
vena, plasarea prea mediala determina o refacere incompleta); Urmatoruul pas
formeaza baza unui triunghi isoscel ipotetic prin trecerea firului prin tractul iliopubic si
ligamentul inghinal. Ulterior firul s etrece din nou prin ligamentul Cooper la jumatatea
distantei inre primul pas si isertia tractului iliopubic iar in final prin tract si ligamentul
inghinal tot la jumatatea distantei dinre primul pas si insertia lor pubiana. Firul se leaga
astfel incat sa nu jeneze vena. Deoarece sutura este realizata in tensine Devlin considera
necesara intarirea zonei astfel incat sa se obtina o vindecare eficientacu o rata scazuta
de recidiva. Intarirea se face prin ascensionarea unui lambou din fascia pectineala si
sutura acestuia la aponevroza oblicului extern cu fir continuu de polipropilena
3. Operatia Bassini p[resupune sutura marginii posterioare a ligamentului inghinal la fascia
muschiului pectineu. Cum fascia este slab reprezentata de multe ori operatia este
grefata de o rata mare de recidive.
4. Operatia Bassini-Kirschner - desfiinteaza orificiul prin sutura ligamentului inghinal la
Cppper.

Procedee protetice

1. Procedeul Lichtenstein open "tension-free"plug. Refacerile traditionale tisulare au o rata

de recidiva intre 1,9 si 34% in functie de tehnica si autor. Aceste arte de recidiva sunt
datorate nivelului tensional ridicat secundar suturii arcului aponevrotic al transversului
la ligamentul inghinal atat pe cale inghinala cat si properitoneala cat si de rezistenta
scazuta a fasciei muschiului pectineu in abordul subinghinal. Pornind de la conceptul de
refacere fara tensiune Lichtenstein si Shore au imaginat un procedeu simplu de
inchidere a defectelor femurale folosind un cilindro ("plug") de polipropilena . Operatia
se executa sub anestezie locala. Dupa mobilizarea si reducerea saculuio bucata de
polipropilena de 20x2 cm este rulata sub forma unui cilindru si introdusa in canalul
femural pe care in acest fel il oblitereaza. Cu doua fire de matreial leresorbabil cilindrul
este fixat la ligamentul inghinal si fascia pectineala. Astfel se obtine o reducere eficienta
fara tensiune care prezinta urmatoarele avantaje: timp operator reduc si simplitate

38
 tehnica, disectie minima si traumatism tisular redus, anestezie locala admninistrata cu
usurinta si disconfortul postoperator minim in lipsa complicatiilor permit extrenarea si
relkuarea activitatii fizice rapid, potentialul de recidiva este resus prin lipsa tensiunii.
2. Marea proteza de intarire a sacului visceral Munshi-Wantz reprezinta denumirea
generica pentru tehnica Stoppa de plastie a regiunii inghinale pe cale properitoneala cu
proteza larga de Mersilene. Proteza inlocuieste fascia transversalissi previne recidiva
prin retentionarea peritoneului fara sutura defectului parietal. Protezarea se poate
realiza si unilateral prin abord subinghinal. Se practica o incizie inghinala anterioara
joasa retractata inferior pentru expunerea tecii vaselor femurale. Sacul de hernie se
trateaza subinghinal in maniera expusa enterior, acesta trebuie obligatoriu inchis pentru
ca materialul protetic sa nu vina in contact cu masa viscerala. Se patrunde prin defectul
parietal si se diseca digital spatiul properitoneal in toate directiile, disectia oprindu-se pe
fata anterioara a vaselor iliace la nivelul originii vaselor epigstrice inferioare. Pentru
protezare se utilizeaza o bucata de mersilene (Dacron) de 8x8 cm, aranjata astfel incat
portiunea care se intinde sa fie transversala. esa sa introduce properitoneal si cu
ajutorul unui ac Reverdin este fixata de peretele andominal anterior la 3 cm deasupra
ligamentului inghinal. Aceste fire pot fi si resorbabile, au rol in mentinerea pozitiei plasei
in timpul implantului polului inferior. Extremitatea distala este implantata cu ajutorul a
doua pense Pean lungi care intindproteza la colturi. Acestea imping mesa medial pana la
nivelul spatiului Retzius si nedial oan ain fosa iliaca. Vasele epigastrice impiedica
plasarea prea profunda a portiunii mediale, Mersilenul este pliabil si se muleaza pe vase
fara a produce leziuni de decubit. Inchiderea defectului nu mai este necesara. Tehnica
este recomandara in herniile care nu se preteaza la operatiile clasice sau cand disectia
in regiunea inghinala este indezirabila. Este singura interventie care elimina sigur toate
tipurile de hernii perivasculare. Pentru reusita proteza trebuie sa se incorporeze rapid si
sa fie supla si flexibila pentru a se adapta curburilor pelvisului. Singura care indeplineste
aceste conditii este proteza de Mersilene. PTFE, Gore-Tex si polipropilena (Marlex) nu
sunt substituenti compatibili deoarece prima are un timp de incorporare lung iar cea de
a doua este semirigida si nu se adapteazaTehnica este similara cu cea descrisa de
Bendavid dar cu doua diferente - succesul GPRVS nu este dependent de fixarea cu
suturi neresormabile iar umbrela de polipropilena nu etse utilzabila in cura herniilor
perivasculare deoarece singurul element posterior de fixare este reprezentat de vase
(teaca acestora).

ABORDUL INGHINAL

39
Este indicat in special cand s epresupune coexistenta unei hernii inghinale de acceasi parte.
Aproximativ 2% din pacientii cu hernie femurala au si o hernie inghinala si 50% din barbatii cu
hernie femurala au si hernie inghinala simultana.

Desi mult mai familiara decat celelalte cai de abord nu este indicata de rutina in cura herniilor
femurale deoarece este mai dificila ca realizare tehnica, necesita un timp mai lung, distruge un
perete posterior normal cand nu se asociaza cu hernie inghinala si nu asigura un abord suficient
pentru rezolvarea unei leziuni intestinale in herniile complicate.

Obiectivul este acelasi de a inchide portiunea mediala a canallui femural, expunerea acestuia
realizandu-se prin deschiderea larga a fasciei transversalis. Dupa deschiderea acesteia se
evidentiaza grasimea properitoneala de la nivelul coletului, prin disectie si tractiuni blande se
inghinalizeaza sacul care dupa tratarea continutului se ligatureaza si rezeca. Manevra poate fi
dificila mai ales in cazul sacilor voluminosi deoarece inelul femural inextensibil posterior nu lasa
sa treaca superior masa saculara. Cu blandete se reuseste aproape intotdeauna fara a se
recurge la sectiunea ligamentului inghinal si atractului iliopubic.

Refacerea canalului femural

Procedee tisulare

1. Refacerea inghinala completa (Complete Groin Repair - CGR - Shouldice 1984) reprezinta
tehnica de refacere efectica si completa a orificiului miopectinealprin inchiderea inelului
femural, integrata cu refacerea canalului inghinal in maniera Shouldice. Deschiderea
larga a fasciei transversalis faciliteaza reducerea sacului si buna expunere a ligamentului
iliopectineal si a peretelui medial al venei femurale. Refacerea inelului incepe de la
nivelul orificiului femural al coapsei. Firele se trec pe fata interna a ligamentului Cooper,
ies prin marginea lui superioara apoi incarca tractul iliopubic si ligamentul inhginal in
anse largi. Nu se leaga firele. Se incepe primul strat al refacerii inghinale tip Shouldice.
Firele stratului doi se impletesc cu firele intrerupte plasate anterior la ligamentul
inghinal. Operatia Shouldice se competeaza cu traturile 3 si 4 apoi firele separate se
innoada pentru a impinge refacerea spre ligamentul Cooper. Firele care traverseaza
inelul femural il oblitereaza asemanator unei proteze.
2. Operatia McVay Pleaca de la fundamentul anatomic ca ligamentul inghinal nu serveste
la insertia muschiului transvers si nici fasciei transversalis. Procedura este caracterizata
prin aducerea rebordului superior rezultat dupa deschiderea peretelui posterior, la
ligamentul Cooper. Deoarece distanta dintre versantii suturii este mai mare autorul
apeleaza la incizia de relaxare in teaca dreptului, pentru detensionare. McVay foloseste
procedeul sau exclusiv in hernia indirecta mare, hernia directa si hernia femurala,
confirmand ca alterarea peretelui posterior este diferita in diferite tipuri de hernii. Dupa

40
extirparea portiunii peretelui posterior afectata pana la ligamentul Cooper, defectul era
acoperit aducand la el arcul transversului abdominal tapetat de fascia transversalis,
intarind cu un singur procedeu toate cele trei zone vulnerabile din orificiul miopectineal
- inelul inghinal profund, trigonul Hesselbach si canalul femural. McVay nu rcunostea
tractul iliopubic, ignorand total lamboul inferior rezultat dupa deschiderea peretelui
posterior, spunand ca ligamentul inghinal si peretele posterior rezidual atasat la Cooper
nu sunt capabile sa participe la intarirea peretelui posterior. IN zona vaselor iliace
folosea teaca femurala (teaca anteruioara avaselor femurale), sinonima la acest nivel cu
tractul iliopubic. Disectia canalului inghinal se face in maniera cunoscuta.. Funiculul este
degajat de tesuturile areolare si lipoamele de insotire. Peretele posterior este incizat in
inregime si zonele afectate se extirpa. Teaca femurala este disecata pentru a identifica
peretele anterior al canalului femural si ganglionii sunt indepartati pentru a evita
eventuale hernii femurale (daca exista sac de hernie femurala el va fi inghinalizat si
tratat intr-o alta maniera). Oblicul mic este izolat de transversul abdominal, lamboul
inferior (tractul iliopubic)este rezecat odata cu eliberarea peretelui posterior si
ligamentul Cooper este bine evidentiat. Tesuturile properitoneale pot fi tinute intr-o
pozitie joasa cu un fir continuu resormabil sau cu o compresa. Sutura peretelui posterior
incepe langa pube unde primele fire prind arcul aponevrotic al transversului tapetat de
fascia transversalis (lamboul superior) aducandu-l la ligamentul Cooper. Datorita
dificultatii montarii firelor prin pozitia profunda a structurii ligamentare, se poate folosi
acul Reverdin, pentru hernia dreapta se va folosi mana dreapta si invers.. Dupa 3-5 fire
se ajunge la inelul femural in unghiul medial al lacunei vasculare, ultimul fir de pe
Cooper se numeste "fir de tranzitie". De aici planul suturii se anteriorizeaza relativ brusc
si firele vor prinde teaca femurala la lamboul superior. Daca se doreste micsorarea
lacunei vasculare firul de tranzitie se va duce mai lateral. Daca se constata tendiune
mare in sutura se face incizia de relaxare in teaca dreptului (McVay o folosea in
aproximativ jumatate din cazuri), in general de dimensiunea defectului din peretele
posterior. Noul defect poate fi protezat cu plasa, lasat liber sau fixat circumferential cu
fire separate. Se recupereaza compresa, se innoada si taie firele. Firele sunt
neresorbabile si nu se pun fire lateral de orificiul profund. Se repune funiculul si se
inchide aponevroza oblicului extern cu fire separate (aceasta nu are niciun rol in
prevenirea, diagnosticul si tratarea herniei inghinale). Recalibrand inelul femural cu
ultimele fire puse pe Cooper, procedeul permite tratarea simultana a herniei femurale
izolate sau asociate si previne recidiva femurala dupa o hernie inghinala.. McVay
sustinea ca acest procedeu este anatomic, dar el reface planul, nu si pozitia
formatiunilor. El combate plicaturarea peretelui posterior, care trebuie extirpat cand
este defect. McVay folosea procedeul doar in anumite forme de hernie inghino-
femurala si il numea "reconstructia peretelui inghinal posterior". Acest procedeu a fost

41
 folosit in 36% din herniile operate de McVay, in herniile indirecte mici el folosea
operatia Marcy (calibrarea simpla a orificiului profund), iar in cele indirecta medii
folosea un procedeu modificatde refacere a peretelui posterior cu 1-2 fire puse la
Cooper. Incizia de relaxare era folosita mai mult in herniile directe, reducerea tensiunii
in treimea medie a suturii fiind semnificativa. Cel mai mult beneficiaza de procedeul
McVay herniile indirecte medii, iar celedirecte mari obliga la sutura in tensiune care nu
este influentata semnificativ de incizia de ralaxare. Criticile aduse de McVay procedeelor
care folosesc ligamentul inghinal includ prinderea in sutura a tecii femurale si plasarea
suturilor atat de profund incat prind ligamentul Cooperinnherniile indirecte mari sau
directe. Rata de recidiva inr-un studiu pe 26 ani, 1211 cazuri este de 1,7 % in hernia
indirecta mare si 3,5% global, si nicio recidiva in herniile femurale. Astazi impactul sau a
scezut fiind inlociuta de Shouldice si "tension free". Studiul lui Schumpelick gaseste
acest procedeu preferat doar in hernia recidivata si doar dupa Shouldice iar Nyhus il
considera indicat pentru herniile tip III A si B si tip IV din clasificarea sa. Lichtenstein nu
foloseste aceste procedeu argumentand prin dificultatile date de pozitia profunda a
ligamentului pubian superior si riscul de lezare a venei femurale. Criticile aduse
procedeului au o baza anatomica. Transversul se insera printr-un capat proximal
fuzionand cu tendonul dreptului suprapubian si cu cel distal pe Cooper prin tractul
iliopubic, iar prin deschiderea peretelui posterior si rezectia portiunii slabe cu extirparea
completa a lamboului inferior, ramane pentru sutura la Cooper doar capatul proximal
care anatomic e legat la pube intr-o pozitie mai inalta. Sutura la Cooper da o tensiune
deloc de neglijat, care necesita incizie de relaxare. Conceptul anatomic ce recomanda
folosirea ligamentului Cooper pentru ca fascia transversalis se insera pe el este teoretic
valabil dar practic nu evalueaza rolul ei limitat in herniorafie, iar tendinta de a abandona
ligamentul Cooper este considerata benefica. La noi in tara se foloseste un procedeu
McVay pervertit cu riscuri mari de lezare vasculara (peretele posterior nu se deschide,
se prinde posterior ligamentului inghinal ligamentul Cooper la care se aduce tendonul
connjunct, dupa 2-3 fire se sare la ligamentul inghinal pentru cele 2-3 fire laterale,
"recalibrarea " orificiului profund facandu-se pe seama ultimului fir intr-un plan strain, in
afara peretelui posterior).

3. Operatia Rugi-Moschowitz se realizeaza prin apropierea ligamentului inghinal si a

tractului iliopubic la ligamentul Cooper folosind fire monofilament neresorbabile.
Metoda este folosita ocazional, nu se indica ca operatie de electie deoarece rata de
recidiva este mare. Se poate folosi cand unghiul dintre ligamentul inghinal si Cooper nu
este prea deschis.

Procedee protetice

42
 1. Lichtenstein tension free plug. Cilindrul de polipropilena poate fi introdus si prin abord
inghinal in aceleasi conditii. Este insa necesare refacerea peretelui posterior al canalului
inghinal prin unul din procedeele antreioare.
2. Marea proteza de intarire a sacului peritoneal plasata prin abord anterior - tehnica
Wantz - are dezavantajul ca nu protejeaza impotriva herniilor perivasculare.
3. Umbrela femurala Bendavid. Reprezinta un disc cu diametrul de 8 cm din polipropilena
(Marlex) suficient de larga sa acopere toata zona deficienta. In tehnca originala pentru
manevrarea facila a protezei este atasat un suport de plastic care va fi indepartat dupa
fixare. Se identifica inelul femural. Disectia trebuie se evidentieze clar ligamentul
iliopectineu, fascia femurala si anterior ligamentul inghinal. Se vor identifica venele
marginale de-a lungul tractului iliopubic si eventuala prezenta a vaselor obturatoare
aberante pentru a evita hemoragii prin trecerea oarba a firelor. Dupa insertia protezei la
nivelul defectului aceasta se fixeaza cu fire monofilament la Cooper - trei fire sunt
suficiente. Medial unul sau doua fire o fixeaza la tractul iliopubic, anterior doua-trei
puncte la ligamentul inghinal. Lateral proteza acopera vena si urca impreuna cu ea 2-4
cm. Marginea inferioara se fixeaza la fascia femurala cu 2-3 fire.

ABORDUL PROPERITONEAL

Ofera o cale excelenta spre canalul femural si cavitatea peritoneala. Deoarece abordul posterior
este familiar unui grup restrans de chirurgi nu este indicat incepatorilor sau cand se opereaza
prima data o hernie femurala strangulata. Este indicat de electie in herniile complicate, la
pacientii cu antecedente de interventii chirurgicale inghinale sau in herniile bilaterale care pot fi
rezolvate simultan prin incizie unica.

Cura chirurgicală a herniei ombilicale

Hernia ombilicala - exteriorizarea viscerelorabdominale sub tegument ca urmare a unui defect

al peretelui abdominal la nivelul inelului ombilical.

Herniile ombilicale pot fi congenitale (la nou nascut) sau dobandite (la copil sau adult). La adult
10% sunt dobandite in timpul copilariei.

Anatomie

Ombilicul este format din depreziunea cicatrizata a cordonului ombilical care corespunde in
profunzime inelului ombilical care este format din tesut fibros acoperit de piele iar in
profunzime de fascia properitoneala si peritoneu. INelul este rotund, diametrul este de 2-3 cm.

43
La acest nivel pielea adera de cicatricea ombilicala si este in contact direct cu peritoneul, uneori
sunt separate de un strat subtire de tesut adipos constituind fascia proprie. Semicircumferinta
inferioara prezinta trei zone de intarire sub forma de trepied cu varful la ombilic, unul median -
rest al uracai si doua laterale din obliterarea arterelor ombilicale. In partea superioara este
intarit de cordonul venei ombilicale. Pe fata profunda a peretelui deasupra inelului ombilical s-a
descris existanta inconstanta a fasciei ombilicale a lui Louis Domonique Richet datorita careia
pot aparea hernii fie ombilicale indirecte cand aceasta este deschisa in sus, fie hernii ombilicale
preperitoneale cand este deschisa in jos si inchisa in sus. Prezenta acestei fascii este pusa in
evidenta cel mai adesea la copil cand poate lua forma unui canal. Este posibil sa persiste si la
adult, cand ar explica aparitia unor hernii ale adultului pe fondul unor hernii ombilicale din
copilarie aparent vindecate.

Anatomie patologica

In functie de preenta/absenta canalului Richet si structura inelului ombilical pot exista:

 Hernii ombilicale directe - de slabiciune, direct prin inelul ombilical largit, varietatea cea
mai frecventa
 Hernii ombilicale indirecte - cand exista canalul ombilical Richet; sunt mai rare
 Hernii directe complicate - datorita existente unui diverticul preperitoneal sau al liniei
albe.

Sacul herniei - foita a peritoneului perietal intinsa si aderenta de marginea inelului ombilical. In
herniile vechi devine o adevarata cavitate cu cloazonari datorita aderentelor epiploice sau
incolacirii anselor venei ombilicale in jurul continutului herniei. Uneori pot aparea multiple
cavitati diverticulare care favorizeaza strangularea.

Continutul herniei - variabil in functie de marimea sacului. In herniile mici mic fragment
epiploic, mai rar o portiune de ansa intestinala cel mai frecvent colon transvers. In herniile mari
cu diametrul peste 5 cm, cand echivaleaza cu o eventratie dreptii abdominali fiind mult
departati, diverticulii sunt numerosi, unii sub tegument altii subperitoneal (hernii ombilicale
preperitoneale). In sac se gasesc epiploon, intestin subtire, adesea colon transvers, stomac, cec
cu apendice. In aceste forme aderentele sunt inerente, herniile sunt ireductibile, predispuse la
strangulari sau volvulari. In cazul continutului neoplazic se pot realiza fistule la nivelul peretelui
abdominal.

Frecventa

Mai rare decat herniile inghinale sau femurale , reprezinta 6% din hernii. Mai frecvent la femei
mai ales multipare, obeze, (hernii prin slabiciune). La barbati sunt de multe ori insotite de
hernii inghinale congenitale.

44
Predispozitii congenitale - sindromul Down, cretinism, sindrom Beckwith-Weidemann (greutate
mare la nastere, macroglosie, visceromegalie, hipoglicemie), afectiuni care cresc presiunea
intraabdominala (ascita, afectiuni cardiace congenitale, ciroze).

Mai sunt predispusi batranii, casecticii, adesea acestea sunt complicatii.

Femeile adulte cu hernie ombilicala prezinta suferinte ale veziculei biliare in 40% din cazuri.

Clinica

Tumora hemisferica de 1,5-2 cm, la nivelul ombilicului. La femeile obeze trebuie cautata
palpator (poate fi mica, neobservabila). Creste la efort, la ridicarea corpului din clinostatism,
este reductibila. Cannd este voluminoasa poate sa proemine, poate ajunge uneori pana
aproape de pube, atunci sunt partial sau total ireductibile, uneori neregulate (diverticuli,
ghemuri aderentiale). La percutie matitate sau timpanism in functie de viscerul plin sau cavitar
prezent in sac.

Tegumentele sunt intinse, subtiri, rozacee. Sub sac poate exista o iritatie a pielii cu ulceratii,
eritem, intertrigo, eczeme in regiunea suprapubiana, limfangita sau chiar flegmon al herniei.

Cand sunt mici simptomatologia este absenta, pot aparea tulburari reflexe (dureri, intepaturi la
presiune, senzatie de presiune epigastrica).

Complicatii

Cea mai frecventa este incarcerarea cu/fara strangulare.

Pot aparea peritonite herniare, rupturi spontane ale invelisului sacului, neoplazierea
ombilicului, flegmonizarea ombilicului si zonei ombilicale

Strangularea - cel mai frecvent la cele voluminoase, la femei obeze, varstnice cand si riscul
operator si mortalitatea cresc. In antecedente pseudostrangulari pasagere de scurta durata, de
aceea se prezinta tarziu la medic; Semnele clinice sunt cele ale strangularii oricarei hernii
(continut dur, dureros, ireductibil, oprirea tranzitului gazos, varsaturi)

Peritonitele herniare - urmarea puseelor de epiploita intrasaculara cu trombozarea vaselor

epiploonului aderent si necroza sa. In prealabil tegumentele sunt rosii edematoase si continutul
ireductibil.

Ruptura spontanaa invelisurilor - complicatie rara a sacului herniar prin ulceratia tegumentelor,
apare evisceratia (complicatie mortala daca nu se intervine rapid)

45
Neoplazierea ombilicului sau a herniei - rara, epiploita neoplazica de la un cancer de
colon/stomac. Continutul este dur, neregulat, semne de impregnare neoplazica

Prognostic

Este in functie de volumul si reductibilitatea herniei, de varsta pacientului, starea de obezitate

sau casexie, alte tare organice care insotesc varsta; De aceea prognosticul este rezervat,
ratamentul chirurgical este necesar pentru prevenirea complicatiilor.

Nu are tendinta de vindecare spontana (spre deosebire de hernia ombilicala a copilului),

complicatiile pun probleme serioase.

Pregatire preoperatorie

In cazul herniilor mici la adultul tanar nu ridica probleme.

La pacientuu varsnici, tarati, cu hernii voluminoase, trebuie depistate si tratate bronsita cronica,
cardiopatia, nefropatia inainte de interventie.

Cu 2-3 zile inainte se instituie clisme evacuatoriipentru diminuarea volumului anselor

intestinale, se evita repausul prelungit, se instituie regim hidric.

In cazul herniilor voluminoase se vor cerceta cu atentie starea tegumentelor, tratate leziunile cu
pansamente sterile, puudra de talc intre fata inferioara a herniei si regiunea suprapubiana.

Anestezia

In functie de volumul herniei si starea generala a pacientului.

In herniile mici, reductibile sau voluminoase cu tare asociate se poate folosi anestezia locala

AGIOT realizeaza cea mai buna relaxare a peretelui abdominal, permite un bun confort
chirurgical pentru refacerea peretelui abdominal si tratarea leziunilor viscerale

Tratament chirurgical

Herniile nestrangulate voluminoase

Incizia este recomandabil sa se faca transversal (Duchamps) eliptica sau in felie de pepene, la
distanta de sacul herniar. Incizia superioara orizontal sau usor concav in jos la 2-3 cm deasura
sacului; incizia inferioara, concava in sus este bine sa cuprinda si pliul cutanat al lamboului de
grasime care prolabeaza spre pubis.

Se continua cu incizia stratului de grasime pana la nivelul aponevrozei care va fi bine degresata,
se face hemostaza atenta.

46
Dupa eliberarea sacului se incizeaza aponevroza la cativa mm deasupra inelului ombilical apoi
se deschide sacul pe deget, cat mai la vedere (contine viscere aderente, uneori diverticuli si
cloazonari). dupa eliberarea continutului de sac acesta se sectioneaza complet, la cativa mm de
insertia aponevrotica lasand material pentru inchiderea sa

Sutura separata a peritoneului sacului si aponevrozei se va face in sens transversal. Aponevroza

se sutureaza in unul sau doua straturi cu fire separate neresorbabile.

Chiar la o hemostaza ingrijita aparitia unor hematoame este des intalnita, de aceea se
recomanda sa se plaseze drenaj aspirativ cu para sau Redon, compresiunea pentru cateva ore a
transei cu sac cu nisip. Unii autori recomanda lasarea plagii deschisa larg punand doar cateva
fire la distanta

Variante tehnice

 Sutura in redingota a aponevrozei cu fire in "U" (Mayo-Lecene)

 Procedeul Dajarier-Morestin - in cazurile de relaxare a paretelui, se sutureaza inr-un
singur plan aponevroza , apoi o alta sutura transversala care infunda prima bresa prin
fire puse deasupra primei suturi; Aceasta a doua sutura trebuie sa o depaseasca lateral
cu 3-4 cm pe prima
 Procedeul Sapiejko-Picai - reface peretele in sens vertical in doua straturi, primul strat
peritoneul si aponevroza la fata posterioara a tecii dreptului, al doilea strat sutura in
redingota.
 Procedeul Lexer - inchide in bursa peritoneul si muschii din jurul orificiului ombilical apoi
intareste extraperitoneal linia alba supra si subombilical
 Procedeul Dallaines-Contiades - modificare a tehnicii Morestin intarind prin sutura
verticala linia alba
 Procedeul Menge - dupa rezectia sacului se face seciunea transversala a tecii dreptilor,
apoi se inchide peritoneul impreuna cu foita dorsala a tecii dreptilor, se apropie cu
catgut muschii pe linia mediana apoi se inchide transversal foita anterioara a tecii
 Procedeul Bertelsmann - incizia tecii dreptilor in sens vertical
 Procedeul Eduard-Quenu - asemanator cu precedentul, modifica deschiderea tecii
dreptilor cela mai lateral, inchizand in plan vertical peritoneul si aponevroza. Pentru
planul anterior se interpune intre muschi si tegumente piele degresata sau in tambur
recoltata de la locul operatiei sau coapsa.

S-au mai folosit in cazul refacerii dificile a pereteluiplastii de muschi (Dauriac), sutura
incrucisata a dreptilor, grefe libere din fascia lata, grefe osteoperiostice (Konig-Junior), in
prezent se folosesc plase.

47
Postoperator se recomanda repaus la pat cateva zile, in pozitie semisezanda pentru relaxarea
peretelui, miscari active ale membrelor, incingerea cu brau pentru combaterea durerii si
profilaxia recidivelor.

Pentru prevenirea trombozelor si emboliilor se face tratament profilactic cu heparina iar pentru
profilaxia infectiilor antibioterapie cateva zile.

Tratamentul herniilor strangulate

Nu difera tehnic decat prin faptul ca se executa pe un pacient neexplorat si netratat pentru
tarele organice.

Trebuie avuta o gruja deosebita la deschiderea sacului ocupat de viscere cu diverse grade de
afectare lezionala.

Se vor trata leziunile viscerelor continute in sac: rezectia epiploonului necrozat, rezectie de
intestin subtire sau gros, urmata de refacerea continuitatii. IN cazul colonului se va face rezectie
cu sutura imediada dar sub protectia unui anus artificial in amonte de leziune, cecostomie sau
in mod exceptional ambele capete lasate la perete in teava de pusca.

Prognostic

In cazul celor strangulate este mult mai sever, intrucat operatie se executa in urganta pe
pacient obez/casectic, cu tare organice multiple.

Astazi prognosticul s-a imbunatatit datorita antibioterapiei, izolarii atente a plagii, tratarea
leziunilor viscerale. Totusi riscul infectiei plagii, complicatiilor cardio-pulmonare,
tromboemboliilor face ca mortalitatea sa ramana ridicata.

De aceea tratamentul rebuie sa se execute cat mai precoce, inaintea complicatiilor

Cura chirurgicală a eventraţiilor

Eventratia - protruzia viscerelor sub tegument, printr-un defect musculoaponevrotic, de obicei

prin intermediul unui sac peritoneal. In cazuri rare invelisul peritoneal poate lipsi.

48
Diferenta fata de hernie este caracterul nesistematizat al bresei si al traiectului; De asemenea,
nu se produce printr-o simpla dehiscenta parietala, orificiul reprezintao adevarata pierdere de
substanta musculoaponevrotica, care implica particularitati in tratamentul chirurgical.

In functie de localizare se descriu eventratii ale peretelui ventral abdominal (mediane si

laterale), ale peretelui dorsal, ale planseului pelvin si ale diafragmului.

In functie de mecanism pot fi congenitale sau castigate, traumatice sau netraumatice

EVENTRATIILE CONGENITALE

Eventratia congenitala a nou-nascutului (omfalocel), diastazis congenital de drepti abdominali si

eventratia laterala a peretelui abdominal (laparocelul).

EVENTRATIILE CASTIGATE NETRAUMATICE (SPONTANE)

Sunt plazii parietale de diverse etiologii in functie de varsta la care apar.

Eventratiile netraumatice ale copilului

1. Eventratia rahitica - in primul an sau la copilul mic (5-10 ani), intereseaza linia alba supra
si/sau subombilicala. In cursul efortului inre dreptii abdominali care sunt departati apare
boselura eventratiei. Se corecteaza partial prin medicatie antirahitica si gimnastica
medicala
2. Eventratia paralitica - sechela poliomielitica, foarte rara, zona flasca depresibila a
peretelui abdominal consecutiva tulburarilor trofice musculoaponevrotice.

Eventratiile netraumatice ale adultului

1. Diastazisul dreptilor abdominali - mai frecvent la multipare, insotite de obicei de prolaps

genital, la batranii obezi insotite de visceroptoza si hernii cu alte localizari. Este o forma
etiopatogenica mai rara.
2. Eventratia paralitica - consecutiva unor leziuni radiculomedulare (tabes)sau nevrite
periferice (diabet), forma rara.

Integritatea structurilor aponevrotice este pastrata, ele fiind doar subtiri si flasce iar in
abdomen nu exista aderente visceroparietale sau interviscerale cu risc de ocluzie, ceea ce are
implicatii asupra conduitei terapeutice.

Eventratia poate fi situata juxtaombilical pe distante variabile, uneori de la xifoid la pube.

Simptomatologie

49
In majoritatea cazurilor este absenta, uneori apar tulburari functionale gastrointestinale (dureri
cu senzatie de tractiune, balonari). In decubit dorsal abdomenul este etalat, bomband in
flancuri. Contractia musculaturii face sa apara bombarea eventratiei pe linia mediana, care este
depresibila si permite palparea marginilor muschilor drepti abdominali, defectul poate ajunge la
8-10 cm.

Tratament

In formele asimptomatice si de mici dimensiuni estev recomandat tratamentul conservator -

bandaj elastic, gimnastica medicala, corectare ponderala. In formele paralitice electroterapia
poate determina uneori regresia.

Tratamentul chirurgical are indicatii restranse in eventratiile voluminoase cu tulburari

functionale ale presei abdominale, defect estetic. Obiectivul operatiei este reducerea
diastazisului si intarirea peretelui pe linia mediana.

Tehnica operatorie

Particularitatea terapeutica a eventratiei netraumatice a adultului este ca poate fi executata

extraperitoneal, doar rareori fiind necesara explorarea cavitatii peritoneale.

Tehnica Ed. Quenu. Incizia mediana depaseste lungimea eventratiei, se evidentiaza linia alba si
teaca dreptilor. Se creeaza doua lambouri din tecile anterioare prin doua incizii paramediae
paralele, se everseaza cele doua lambouri si se sutureaza cu fire separate neresorbabile pe linia
mediana iar deasupra acestui plan aponevrotic creat se apropie marginile muschilor cu fire de
catgut urmata apoi de sutura tecii anterioare pe linia mediana.

Procedeul D'Allain-Contiades. Consta in plicatura pe linia mediana a elementelor aponevrotice.

Dupa evidentierea prin incizie mediana a liniei albe si tecilor muschilor drepti, se incarca in bloc
marginea mediana a tecilor de ambele parti si se sutureaza cu fire neresorbabile.

EVENTRATIA POSTTRAUMATICA (CICATRICEALA)

Aceasta poate sa apara dupa o contuzie abdominala cu ruptura musculoaponevrotica

nerecunoscuta initial si netratata. In etiopatogenie sunt incriminate hematoamele
posttaumatice (hernia lombara posttraumatica), dar cel mai frecvent dupa plagi accidentale
(nepenetrante/penetrante insotite de distructii musculoaponevrotice mari sau procese
supurative locale) sau postoperatorii. Se apreciaza ca 2-3% din laparotomii sunt urmate de
eventratii prin defect de cicatrizare a plagii.

50
Clasificare

Topografic:

 Eventratii dupa laparotomii mediane si paramediane (mai frecvent mediane

subombilicale)
 Eventratii dupa laparotomii subcostale (oblice) care pot suma aspecte de eventratie
paralitica prin sectiunea filetelor nervoase cu cele de eventratie cicatriceala
 Eventratii lombare
 Eventratii perineale - dupa amputatie de rect cu rezectie larga a planseului pelvin si
supuratie locala prelungita

Dupa dimensiuni - mici (sub 2,5 cm), mijlocii pana la 5 cm, mari peste 5 cm.

Eventratii complexe, cu orificii parietale multiple separate prin punti aponevrotice de

dimensiuni variabile.

Etiopatogenie

Factori generali

Obezitatea - prin cresterea incidentei proceselor supurative postoperatorii dar si prin cresterea
presiunii intraabdominale. De aceea este importamta acuratetea hemostazei subcutanate si
desfiintarea spatiilor moarte pentru profilaxia hematoamelor si seroamelor cu risc de
suprainfectare.

Varsta - incidenta la cazuri comparabile creste cu varsta.

Debilitatea generala - stare catabolica, hipoproteinemie, anemie severa consecutica sepsisului

sau unei afectiuni cronice (neoplazici, diabetici, cirotici), implica defecte majore in procesul
cicatrizarii.

Complicatiile bronhopulmonare postoperatorii - mai frecvente la obezi si varstnici - rpin efort

de tuse.

Alti factori incriminati - tratament cu steroizi, anticoagulante (pot afecta procesul de

fibrogeneza si pot creste incidenta hematoamelor).

Factori locali

51
 1. Supuratia plagii operatorii - cea mai importanta cauza e eventratiei (30-40% din
eventratii au avut supuratie de plaga). Profilaxia trebuie sa aiba in vedere: incizie cu
bisturiul pentru a evita plagi zdrobite, hemostaza ingrijita pentru profilaxia
hematoamelor si seroamelor, tintita pentru a nu devitaliza tesutul, izolarea atenta a
buzelor plagii in timpii septici, lavajul plagii inaintea suturii tegumentelor (indepartarea
detritusurilor necrotice, sange, corpi straini), in cazul contaminarii sigure sutura
tegumentului in ziua a doua sau a treia sau per secundam dupa stingerea supuratiei,
evitarea suturilor in tensiune sau ischemiante, exteriorizarea drenajelor, colostomiilor,
ileostomiilor prin contraincizie (nu prin plaga), antibioterapia profilactica in cazuri
selectionate cu 6 ore preoperator, intraoperator si 3 zile poastoperator
2. Drenajele largi mentinute mult timp - mentin departate marginile aponevrotice si
favorizeaza procesul supurativ local
3. Tipul inciziei - Inciziile transversale produc de 3-5 ori mai putine eventratii decat cele
verticale.Laparotomiile verticale sectioneaza perpendicular fibrele aponevrotice iar
contractia muschilor tinde sa departeze marginile plagii. Cele mai frecvente eventratii
apar dupa inciziile pararectale (Jalaguier), mediane subombilicale, mediane epigastrice,
Kocher. INciziile transversale fiind facute paralel cu fibrele, contractia musculaturii tinde
sa apropie marginile, permit o sutura solida firele fiind plasate perpendicular pe
fasciculele aponevrotice. Totusi inciziile transversale sunt rar folosite fiind mai
laborioase.
4. Tensiunea mare in suturi - fie prin anestezie superficiala fie prin relaxare inadecvata.
Postoperator distensia prin ileus, efortul de varsatura, tuse.

Factori ce tin de tehnica chirurgicala

Utilizarea materialului de sutura resorbabil are efecte negative asupra soliditatii cicatricii.
Avantajul sau de nu lasa un corp strain pe care sa se grefeze factorul microbian a devenit
nesemnificativ prin introducerea firelor sintetice.

Defectele de tehnica - hemostaza insuficienta, sutura ischemianta, afrontare incorecta, fire prea
rare sau prea in margine pot constitui factori favorizanti.

Anatomie patologica

Orificiul de dimansiuni variabile are margini fibroase de care adera sacul peritoneal elementele
musculoaponevrotice fiind mai mult sau mai putin departate. Sacul poate avea o cavitate unica
sau multicompartimentat prin cloazonari etalandu-se sub piele. In general contine epiploo,
si/sau anse intestinale. Existenta unor aderente interviscerale sau visceroparietale le face
ireductibile. Tegumentele prezinta cicatricea postoperatorie si sunt subtiri. Paniculul adipos

52
poate fi reduc sau la obezi poate ascunde volumul real al eventratiei. Uneori tegumentele
prezinta modificari trofice (ulceratii, infectii).

Tablou clinic

Simptomatologia este caracteristica - in primul an postoperator, mai rar dupa 2-3 ani, in urma
unui efort apare sub tegument boselora unei eventratii cu tendinta la crestere progresiva. Apar
dureri locale accentuate de efort, senzatie de tractiune, balonari mai accentuate postprandial,
fenomene subocluzive, constipatie.

La examenul obiectiv se constata cicaricea de obicei vicioasa cu semnele supuratiei, boselura

eventratiei in functie de marimea sacului si grosimea paniculului adipos care o poate
masca.Pulsiunea si expansiunea sunt caracteristice ca si in cazul herniilor.Prin palpare se
constata formatiunea tumorala care la percutie poate orienta asupra continutului (epiploon-
matitate, anse intestinale - sonoritate). Examenul obiectiv trebuie sa precizeze caracterul
reductibil/nereductibil, marimea si numarul breselor. Poate fi dificil la pacientii la care grasimea
subutanata mascheaza leziunea. Nu exista o relatie directa intre dimensiunile defectului si ale
sacului de eventratie, uneori prin defecte mici se exteriorizeaza saci mari. Simptomatologia este
mai zgomotoasa in cazul defectelor mici, cele mari pot fi bine torlerate. Eventratiile recuctibile
pot fi coercibile (raman reduse si se exteriorizeaza doar la efort) sau incoercibile cand se
exteriorizeaza imediat ce examinatorul nu mai obtureaza orificiul.

Eventratiile pot deveni nereductibile p[rin mai multe mecanisme:

 Prin incarcerare - constituirea unor aderente viscerosaculare care nu mai permit

reducerea, prin sumatie pot determina ocluzii intestinale
 Prin strangulare - complicatie grava, produsa de orificiul rigid al bresei, iar in punga de
eventratie sau in cavitatea abdominala prin volvulus pe brida sau compresiune
extrinseca prin brida /coarda epiploica.
 Prin pierderea dreptului de domiciliu - la tentativa de reducere refuleaza pe langa mana
examinatorului, deoarece cavitatea peritoneala s-a remodelat pe un continut visceral
mai mic. Acest tip pune probleme terapeutice complexe

Evolutie, complicatii

Evolutia naturala este spre crestere progresiva in volum a sacului si a bresei cu instalarea
complicatiilor dintre care cele mai frecvente sunt cele ocluzive.

In ordinea frecventei complicatiile sunt:

53
  Strangulare cu ocluzie intestinala
 Traumatismele sacului cu leziuni ale viscerelor contnute
 Necroza ischemica prin compresiune si ulcerare a tegumentelor si/sau ruptura acestora
cu constituirea unei evisceratii

Tratament

Progresele rezolvarii chirurgicale au fost obtinute prin reevaluarea principiilor pe baza unor
notiuni mai exacte de anatomie, fiziologie si fiziopatologie

Indicatia de tratament este exclusiv chirurgicala, obiectivele fiind rezectia sacului, reintegrarea
viscerelor dupa explorare si refacerea continuitatii peretelui musculoaponevrotic.Cu cat
interventia e mai precoce cu atat bresele sunt mai mici, tratamentul este mai simplu si
rezultatele mai bune. In unele situatii totusi (tarati, varstnici, obezi, diabetici, atrezie musculara,
eventratii voluminoase cu pierderea dreptului la domicilui) se indica tratament conservator cu
centura de contentie. Contraindicatiile temporare sunt reprezentate de supuratii de vecinatate
pana la asanarea lor, obezitatea in vederea eliminarii excesului ponderal. Cand apare precoce
dupa un neoplasm operat este preferabil sa se astepte 6-12 luni, interventia permitabd si un
second-look. In cazul strangularii cu ocluzie intestinala nu exista contraindicatie. In situatiile
cand in afara complicatiei s-ar fi facut o contraindicatie se va rezolva cauza ocluziei fara a se
tenta cura radicala a eventratiei

Abordul chirurgical

De prncipiu este pe cale intraperitoneala deoarece face posibila explorarea viscerelor

intraandominale si liza aderentelor, depistarea altor brese.

Pregatirea preoperatorie

Obiective:

Scaderea ponderala, prin dieta hipocalorica la obezi, reprezinta un elemant esential si

presupune o buna colaborare cu pacientul.

Asanarea proceselor supurative locale, momentul operator va fi la 4-6 luni de la stingerea

procesului inflamator.

Toaleta preoperatorie a tegumenlelor, importanta la pacientul obez cu intertrigo, diabetici

pentru reducerea florei care faciliteaza asepsia intraoperatorie.

54
Tratamentul afectiunilor asociate - bronsita cronica, tabagsm - complicatiile postoperatorii sunt
mai frecvente. Oprirea fumatului, tratamentul BPOC, HTA, diabet, CICD sunt obiective
importante.

Pneumoperitoeu terapeutic

Profilaxia complicatiilor tromboembolice - bandaje elastice ale gambelor, heparina subcutanat.

Anestezia

Trebuie sa asigure o buna relaxare. In eventratiile mici subombilicale rahianestezia este

suficienta. In rest este de preferat AGIOT.

Tratamentul chirurgical al eventratiilor mici si mijlocii

Principiul clasic este de a indeparta toate structurile cicatriceale si a reface peretele folosind
structuri aponevrotice sanatoase.

Timpi operatori

1. Incizie eliptica in jurul vechii cicatrici care va depasi marginile defectului parietal. La
femeile cu eventratii in etajul inferior poate fi transversala in felie de pepene, insotita de
lipectomie. Lamboul cutanat ce contine cicatricea va fi disecat de la margini spre centru
unde este aderent sacul printr-un plan fibros.
2. Sectionarea tesutului celular subcutanat cu prudenta pentru a evita deschiderea sacului
si lezarea unui viscer. Obiectivul este reperarea aponevrozei normale in jurul defectului
si izolarea sacului de grasimea subcutanata de care de obicei nu adera.
3. Daca sacul este evident gol se poate patrunde in abdomen prin deschiderea lui. In caz
de dubiu este bine sa se patrunda prin planul aponevrotic sanatos deasupra sau
dedesubtul defectului. Prin aceasta bresa se introduc 1-2 degete care vor explora inelul
de eventratie si coletul sacului, prin control digital se va deschide sacul si marginea
fibroasa a defectului.
4. Examinarea continutului saculuicu liza aderentelor visceroparietale si visceroviscerale.
Reintegrarea viscerelor.
5. Explorarea fetei interne a peretelui pentru a depista alte defecte sau puncte slabe sau
alte pungi de eventratie in interstitiile musculoaponevrotice din vecinatatea defectului.
6. Izolarea marginilor aponevrotice sanatoase
7. Rezectia in bloc a sacului si marginilor fibroase ale orificiului de eventratie.
8. Refacerea peretelui. In cazul unui orificiu rotund se recomanda inchiderea lui in sens
transversal. Se poate face prin a) sutura in bloc a marginilor orificiului unde peritoneul,
muschii si aponevroza sunt solidarizati prin inelul de eventratie (procedeul cel mai

55
 frecvent utilizat, Carp recomanda pastrarea inelului pe care il foloseste pentru primul
plan al suturii peste care pentru intarire sutureaza un guleras confectionat sin sacul de
eventratieapoi plicatureaza deasupra foita ventrala a tecii dreptilor; Se poate utiliza in
eventratiile mediane unde marginile aponevrotice ofera o priza solida). b) Procedeul
Maydl diseca si izoleaza planurile constitutive ale peretelui - peritoneu, muschi,
aponevroza si le sutureaza in planuri separate (util in eventratiile laterale unde
existaplanuri aponevrotice si musculare separate). c) Sutura in redingota a marginilor
aponevrotice (Procedeul Judd) posibil numai cand defectul nu e mare. In tehnica
originala folosita la eventratiile mari, Judd recomanda confectionarea a doua lambouri
din tesuturile cicatriceale si sutura in redingotapentru inchiderea bresei.
9. Hemostaza si lavaj al tesutului celular subcutanat
10. Capitonsjul tesutului celular subcutanat, mai prudent cu tub de dren aspirativ pentru 48
ore.
11. Sutura tegumentelor cu excizia excesului la nevoie.

Procedeul Maingot - tehnica de abord extraperitoneal, dupa indepartarea tesutului

cicatricealcutanat se decoleaza tesutul subcutanat si se izoleaza marginile defectului, se
sutureaza marginile infundand sacul fara a-l deschide. Se intereste sutura cu al doilea strat
aponevrotic suprapus care infunda prima sutura. In caz de tensiune se fac incizii de relaxare in
teaca dreptilor.

Tratamentul chirurgical al eventratiilor mari

Eventratiile mari cu sau fara pierderea dreptului la domicilu cer o tactica adaptata implicatiilor
fiziopatologice respiratorii si conditiilor locale. Particularitatile tratamentului chirurgical au doua
deziderate majore: 1) reintegrarea viscerelor sa nu determine tulburari respiratorii (se poate
declansa insuficienta respiratorie restrictiva prin pneumoperitoneu si durerea postoperatorie
care limiteaza excursiile diafragmatice (pregatirea preoperatorie prin pneumoperitoneu
terapeutic si scadere ponderala) si 2) refacerea trainica a peretelui abdominal (se poate face
numai prin material aponevrotic sanatos, evitand suturile in tensiune prin artificii de tehnica si
folosirea plastiilor.

Pregatirea preoperatorie

In afara masurilor obisnuite de o reala utilitate poate fi pneumoperitoneul terapeutic (I. Goni
Moreno).

Deoarece o parte dinviscerele abdominale parasesc cavitatea peritoneala are loc o scadere a
presiunii intraabdominale si remodelarea peretilorpe un continut mai redus. Diafragmul

56
coboara si devine aton, capacitatea respiratorie vitala scadecu 40-50%, apare o distensie a
viscerelor cavitare, ectazia venelor viscerale si supraincarcare a mezourilor siapiploonului cu
grasime ceea ce face dificila reintegrarea. Injectarea aerului sub presiune in cavitatea
abdominala va restabili echilibrul presional normal, va ridica diafragmul si ii va mentine tonusul,
va mari capacitatea cavitatii abdominale si va avea efect pozitiv asupra stazei venoase. Se va
usura executia tehnica (disectia aerica a sacului si aderentelor, suturi fara tensiune) si se vor
evita complicatiile respiratorii si tromboembolice. Moreno a comunicat din 500 de cazri
pregatite cu pneumoperitoneu 3 accidente fatale. Contraindicatiile constau in starea generala
alterata, cardiopatii decompensate, situatiile care impun interventia de urgenta (eventratii
strangulate, ocluzii).

Tehnica

Punctia cavitatii peritoneale cu ac de punctie rahidiana, la mijlocul distantei ombilic-spina. UNii

autori introduc prin ac un cateter venos care va ramane pe loc pentru toata durata pregatirii, se
injecteaza 1000-2000 ml aerla 2-3 zile sau 500-2000 ml zilnic, pana apare distensia
disconfortabila sau dispnee (pacientii suporta in medie 30-40 cm H 2O. Tim de 7-21 zile se
injecteaza 20-30 l de aer. NU au fost semnalate accidente de tipul emboliei gazoase. Se
considera suficienta pregatirea cand dispoare contractura muschilor lateroabdominali si
capacitatea respiratorie vitala a fost recuperata partial. Datele nu au aratat inca daca peretele
destins nu revine la starea de tensiune initiala sau daca aceasta nu creste rata recidivelor.
Procedeul nu are raspandire foarte mare datorita duratei mari de pregatire si folosirea plastiilor
(piele, nylon).

Procedee care folosesc material parietal local

Procedeul Judd - dupa indepartarea cicatricii cutanate se diseca tesutul fibros preherniar, se
deschide sacul in axul sau, se trateaza continutulsi se repune in abdomen. Din tesuturile
cicatriceale ce formau sacul se croiesc doua lambouri care se sutureaza suprapuse in redingota.

Procedeul Welti -Pentru cele mediane, dupa tratarea saculuisi pregatirea marginilor
aponevrotice se creeaza doua lambouri aponevrotice din tecile anterioareprin doua incizii
paralele in maniera Ed Quenu, apoi lambourile se rastoarna pe linia mediana si prin sutura
marginilor inchid defectul. Pentru a nu crea tensiune lasa nesuturate tecile anterioare si
marginile musculare.

Procedeul Lamson - recomanda in eventratiile paramediane intarirea peretelui cu un lambou

aponevrotic croit din teaca anterioara a dreptului alaturatcare se rastoarna peste bresa de ale
carei margini se fixeaza.

57
Grefe si plastii

1. La pacienti la care nu se gaseste material anatomic de calitate pentru a reliza o refacere

corespunzatoare. Este necesar un element de intarire suplimentar care sa consolideze
un perete refacut pe baza unui materialanatomic de slaba calitate
2. La eventratiile foarte mari - riscul operator obliga la evitarea micsorarii cavitatii
peritonealeprin inchiderea defectului, defectul se va ocluziona cu un petec solid

Se va folosi fie material autoplastic (fascia lata, periost, os, muschi, piele) fie material
heteroplastic (placi sau plase metalice sau sintetice).

I. Mioplastii. In cazul unor pierderi importante de substanta musculoaponevrotica. Muschiiul

transplantat trebuie sa isi conserve integritatea pediculului, si sa aiba directie si contractilitate
similara cu cea a muschiului pe care il inlociueste. IN general aceasta refacere nu este de
durata, de aceea au indicatii de exceptie.

In eventratiile paramediane unilateraleprin sectiunea muschiului drept abdominal Daniel

recomanda acoperirea defectului printr-o dublare a muschiului. Se deschide teaca, se repereaza
capetele musculare retractate din care se confectioneaza doua lambouri cu care se acopera
defectul. Din teaca anterioara contralaterala se face un lambou in maniera Lamson care
acopera mioplastia

In eventratiile mediane volumnoasehipogastrice au fost propuse mai multe variante folosind

muschii coapsei, dreptul intern, muschi croitor

Procedeul Nuttal - Se diseca sacul de eventratie mediana hipogastrica, se reintegreaza viscerele

si se indeparteaza tesuturile cicatriceale. Se deschide teaca dreptilor de-a lungul marginii
mediane, se diseca din teaca cei dou muschi respectandu-se vascularizatia (vasele epigastrice) si
se mobilizeaza in portiunea caudala prin sectionarea tendonului de insertie pubian. Se inchide
pe linia mediana peritoneul, se sutureaza incrucisatinsertiile pubiene obtinand o suprapunere
pe linia mediana.Se aropie masele musculare cu cateva fire resorbabile apoi se inchide foita
anterioara a tecii dreptilor refacand planul aponevrotic.

II. PLastii cu fascia lata - cand defectul nu poate fi inchis utilizarea unui grefon de fascia lata in
scop de substitutie poate fi utila (procedeul Burton)

III. Plastii cu lambouri musculocutanate - prin rotarea unor lambouri. Lamboul cu tensorul
fasciei lataacoperit de tegument si tesut celulat subcutanat. Valoarea in comparatie cu plasele
de nylon este in studiu.

IV. Grefa de piele - integrala sau dezepidermizata, de obicei libera, toleranta imunologica este
perfecta iar consistenta este considerabila (o fasie de 3 cm rezista la 90 kg iar suturile pana la

58
8,5 kg). Prima oara pielea libera dezepidermizata a fost folosita de Rohn si Lowe, reactualizata
de Mair d'Aberdeen cu rezultate tardive bune. La noi in tara R. Djuvara, Condeescu. Grefa de
piele desepidermizata este indicata pentru consolidarea unei suturi cu tesuturi inferioare
calitativ (ca substitutie este nesigura, poate suferi o colagenoliza si refacerea defectului). A mai
fost propusa folosirea pentru sutura, ca siret.

Tehnica

Se recolteaza un lambou cutanat din tegumentele regiunii pe care se opereaza (exces

tegumentar), se evita cicatricile, zonele paroase. Orice inflamatie locala contraindica procedeul.
Lamboul trebuie sa depaseasca cu 2-3 cm marginile defectului. Dupa dezepidermizare prin
radere cu bisturiul si curatarea de grasime "pana la alb" se depune in solutie de ser fiziologic cu
antibiotic.

Se rezolva sacul, se pregatesc marginile aponevrotice, se sutureaza planul musculoaponevrotic,

se fixeaza grefonul peste sutura cu fire separate la 1 cm distanta in tensiune egal repartizata cu
fata dezepidermizata pe aponevroza. Sutura trebuie in tensiune este motivaa de o serie de
argumente mecanice (razistent, orientarea structurii fibrilare pe linii de forta), biologice
(usurarea permeatiei la revascularizatie), evolutive (evitarea dezvoltarii chisturilor epidermice,
aderenta la tesuturile subiacente evita formarea colectiilor). Se sutureaza tesutul celular
subcutanat si tegumentul. In cazul decolarilor intinse se plaseaza drenaj aspirativ 48 ore.

Variante:

 plasarea grefei de piele properitoneal (Wybert).

 folosirea grefelor de piele libera integrala.
 Procedeul Serror si Stoppa - tegumentul din dreptul inelului de eventratie in scop de
substitutie, delimitat pe marimea orificiului de eventratie prin incizie eliptica care il
separa marginal de tesutul subcutanat si aponevrotic. Nedecolat si atasat de elementele
sacului prin fata sa profunda este infundat si suturat la marginile defectului, deasupra se
sutureaza tesutul subcutanat si tegumentul

V. PLastia cu plasa de nylon

Folosirea sa se datoreaza calitatilor bune - toleranta tisulara buna, nealergizant, netoxic, chimic
inactiv, posibilitatea sterilizarii corecte, usurinta stocarii, confectionarea rapida si adecvata a
petecului, posibilitatea repararii unor defecte foarte mari, rezistenta mecanica mare,
elasticitate ce o face pliabila cu miscarile corpului. Induce reactia tisulara de corp strain si
inglobarea in tesut fibrovascular care se inglobeaza in ochiurile plasei si o solidarizeaza cu restul
peretelui musculoaponevrotic. Cand este intraperitoneal se acopera cu un endoteliu seros iar

59
aderentele cu viscerele sunt minime. Se folosesc plase din nylon, teflon, Dacron, la care fiecare
fir al plasei este monofilament de polipropilena.

Folosirea materialului alloplastic tip plasa de nylon are indicatie ori de cate ori materialul
musculoaponevrotic este de slaba calitate sau ocluzionarea defectului implica tensiune in
suturi, mai ales in cazul recidivelor. In cazul eventratiilor gigante cu pierderea dreptului de
domiciliu trebuie folosit material alloplastic in scop de substitutie, evitand astfel complicatiile
cardiorespiratorii.

Una din contraindicatiile majore ale folosirii materialului sintetic este prezenta unui proces
supurativ, iar interventiile care implica un timp septic prezinta o contraindicatie relativa in cazul
plaselor de nylon, infectia grefonului fiind una din cauzele majore ale respingerii cu
compromiterea rezultatelor.

Tehnica

Plasa de intarire - incizie cutanata eliptica cu excizia vechii cicatrici, tratarea sacului de
eventratie, reintegrarea viscerelor, rezectia sacului, pregatirea marginilor aponevrotice prin
decolarea tesutului celulo-adipos pe 2-3 cm, se croieste plasa astfel incat sa depaseasca 2-3 cm
marginile aponevrotice, se aseaza plasa intraperitoneal si se fixeaza cu fire in "U" innodate
supraaponevrotic, se sutureaza marginile aponevrotice deasupra plasei, se sutureaza tesutul
celular subcutanat si pielea. In cazul decolarilor intinse se lasa drenaj aspirativ supraaponevrotic
48 ore.

Plasa de substitutie - se foloseste cand marginile nu pot fi apropiate. Se pastreaza doua

lambouri din sac, cu care se va separa plasa de tesutul celular subcutanat, se decoleaza tesutul
celular subcutanat de pe aponevroza 2-3 cm, se fixeaza plasa la marginile aponevrotice cu fire
trecute in "U" innodate in afara, se sutureaza peste pasa lambourile rezultate din sacul de
eventratie.

Variante

Plasa poate fi asezata properitoneal dar necesita un timp operator suplimentar si se va crea un
spatiu in care se pot acumula revarsate lichidiene, se apreciaza ca cea mai buna integrare este
prin montare intraperitoneala, se va evita montarea supraaponevrotica pentru a inlatura riscul
de contaminare a grefonului avamd in vedere ca majoritatea supuratiilor se produc in tesutul
grasos subcutanat.

60
Elbaz si Flageul (1977) recomanda in defectele mari acoperirea cu labbouri croite din
aponevroza anterioara a dreptilor dupa procedeul Welti si intarirea cu plasa fixata inapoia
muschilor

Procedeul "sandwich" Usher - se monteaza doua straturi de plasa unul inapoia si altul inaintea
aponevrozei in scop de substitutie, fixate cu fire transfixiante in "U" innodate in afara.

Procedeul "manşon" Usher - plasa imbraca ca un manşon marginile aponevrotice ale bresei,
care apoi sunt suturate.

Cura chirurgicală a evisceraţiilor

Evisceratia reprezinta iesirea viscerelor in afara cavitatii peritoneale printr-o bresa completa
peritoneo-musculo-aponevrotico-tegumentara sau prin plasarea subtegumentara printr-o bresa
peritoneo-musculo-aponevrotica. Evisceratia nu prezinta sac peritoneal.

Dupa cauze sxista dpoua tipuri - traumatice si postoperatorii. cele traumatice nu pun probleme
deosebite si au un prognostiv favorabil, in schimb cele poatoperatorii au o evolutie dificila si
mortalitate ridicata.

I cicatrizarea plagilor exista doua faze evolutive - una de latenta (Carell) sau de inertie (Howes)
dureaza primele 4-6 zile si alta de proliferare fibroblastica urmatoarele 6-8 zile. Astfel pot
aparea Moulonguet-Baumann) evisceratii prin defecte de unire (in prima perioada - mal union)
sau prin dezunire (in a doua perioada, des-union).

Etiopatogenie

Frecventa este intre 0,5-3% din totalul laparotomiilor

Cauzele determinante sunt considerate presiunea intraabdominala si calitatea deficitara a

cicatrizarii

Factori favorizanti - generali, cu rasunet nefavorabil asupra cicatrizarii (vârsta inaintata, nutritia
deficitara cu hipoproteinemie si hipovitaminoze, anemii, fibrinogenopenii, obezitate, diabet,
tumori maligne, corticoterapia in antecedente, afectiuni hepatice ce genereaza tulburari de
coagulare si fibrinoliza, factori care cresc preziunea intraabdominala ca afectiunile respiratorii,
prostatice, ileus dinamic postoperator, efort de ridicare precoce, anestezie nesatisfacatoare din
punct de vedere al relaxarii, aspiratie bronsica intrasi postoperatorie) si factori locali (tipul de
incizie, materialul si tehnica de sutura, traumatism tisular, infectia plagii.). INciziile mediana

61
genereaza 1,91% evisceratii fata de 0,69% in cazul celor transversale sau oblice; Materialul
neresorbabil ofera rezistanta mai mare; Hematoamele si seroamele prin suprainfectie
secundara zgomotoasa sau torpida compromit cicatrizarea prin toxine necrozante si proteaze.

Anatomie patologica

Evisceratia subcutanata (incompleta), survine de regula in prima saptamana postoperator prin

dehiscenta planurilor peritoneo-musculo-aponevrotice exceptand tegumentul. Nsele raman sub
piele, pastrandu-si peristaltica, uneori se pot strangula

Evisceratia suprategumentara libera (completa) - dezunirea tuturor planurilor, asezarea anselor

sub pansament. reprezinta tipul cel mai grav, necesita reinterventie precoce, poate genera
complicatii redutabile. Survine de obicei in primele zile, cel mai adesea prin defect de tehnica si
tactica sau cresterea brusca a presiunii intraabdominale (tuse)

Evisceratia manifesta aderenta - dehiscenta parietala blocata, intereseaza toate straturile

peretelui dar continutul ramane blocat in fundul plagii fara a se exterioriza, o intensa reacie
plastica peritoneala iritativ-inflamatorie fixeaza ansele intre ele permitand pastrarea tranzitului

Clinic

Dinre cele trei tipuri, cea suprategumentara libera survine prima, imediat postoperator. Sunt
incriminatecresterea brusca a presiunii si defectele de tehnica, nu se prezinta niciun semn
premonitoriu.

Celelelte doua apar mai tarziu, la 7-10 zile poatoperator precedate de semne prodromale -
neliniste, dureri la nivelul plagii, senzatie de plenitudine, meteorism, varsaturi, alteori apare
brusc o secretie abundenta seroasa, serosangvinolenta sau purulenta la nivelul plagii, durere
brusca si senzatie de ruptura cu ocazia unui acces de tuse sau contractura puternica.

Obiectiv se constata dehiscenta totala a plagii cu anse exteriorizate sub pansament sau blocate
la nivelul plagii sau dehiscenta partiala a pereteluicu respectarea tegumentelor si deformarea
plagii, cand intestinul isi poate pastra peristaltica sau se poate strangula cu tablou de ocluzie
macenica. In evisceratia blocata buzele plagii apar atone cu firele de sutura relaxate si taind
peretele, cu secretie purulenta in fundul plagii.

Profilaxie

Preoperator - corectarea deficitelor proteice, vitaminice, lichidiene

Intraoperator - tehnica ingrijita, atraumatica, hemostaza minutioasa, fara delabrari de tesuturi,

sutura in planuri anatomice a peretelui. La pacientii cu risc crescut (casectici, varstnici, tarati,
peritonite neglijate, astmatici, brositici) sutura poate fi intarita cu fire totale de nylon dublu sau

62
fire de otel sprijinite pe placi de plumb. Este criticabila aplicarea de glucocorticoizi pe plaga
(efecte inhibitorii asupra cicatrizarii)

Postoperator - bandaje stranse, din material inextensibil, benzi late de leucoplast care sa
depaseasca la distanta marginile plagii, calmarea tusei, mentinerea vacuitatii vezicale prin
sonda, stimularea peristalticii (medicatie alfa, beta blocanta)

Tratament

Tratament conservator

Rar intrebuintat, mai ales in evisceratiile aderente, fara exteriorizari de anse sau face parte
integranta din pregatirea preoperatorie in cazurile grave (casexie, dezechilibre hidroelectrolitice
si metabolice, sepsis), contraindicatii chirurgicale absolute la pacientii muribunzi, tare grave
asociate.

Consta in apropierea marginilor plagii dupa toaleta locala si reducerea anselor, cu benzi de
romplast sau nylon (tehnica Guivare'h). PLaga poate fi drenta sub chinga de nylon cu drenaj
aspirativ. Pentru evisceratiile blocate cu supuratie se poate utiliza un sistem de irigatie-aspiratie
cu cloramina.

Tratament chirurgical

Se instituie de urgenta in evisceratiile suprategumentare libere si subcutanate cu sau fara anse

strangulate, electiv in evisceratiile aderente cu lipsa mare de substanta. Primele doua constituie
urgente chirurgicale absolute, doar dezechilibrele hidroelectrolitice mari justifica amanarea
pentru reechilibrare a interventiei. Anestezia de preferat generala trebuie saofere o relaxare
buna, necesara reintegrarii anselorsi sutura fara tensiune. Anestezia locala trebuie sa fie o
exceptie.

Interventia cuprinde doi timpi: toaleta plagii si peritoneului si refacerea peretelui

Toaleta plagii si a peritoneului - plaga se desface in totalitate, se patrunde in cavitatea

peritoneala, se rezolva eventualele complicatii intraabdominale (abcese, fistule, aderente), se
spala cu ser ansele si se repun in cavitatea peritoneala. IN cazuri exceptionale cand suntem
siguri de absenta unor colectii purulente intestinul se poate reintroduce in bloc fara liza
aderentelor (obligatorie prezenta tranzitului intestinal). Cavitatea peritoneala se dreneaza de
rutina. Zonele de nectoza se excizeaza pana in tesut sanatos.

Refacerea peretelui - Timp dificil, deoarece tesuturile sunt friabile, infiltrate. Cand distanta intre
margini permite se poate practica sutura intr-un singur strat cu fire neresorbabile si priza

63
aponevrotica buna. La nevoie sutura se intareste cu fire in "S"sau "U" scoase la distanta de
plaga si fixate pe tampoane, tuburi sau atele de lemn.

Chometowski a descris o tehnica de contentie cu brose metalice transmusculoaponevrotice

plasate estraperitoneal care au avantajul de a nu fi ischemiante si de a oferi peretelui o
rigiditate necesara cicatrizarii (4-5 brose 21 zile) Alti autori recomanda folosirea sarmei de otel
in locul nylonului sprijinita pe rondele de plumb cu cauciuc sub ele sau pe bare metalice. Aceste
metode au ca avantaje soliditatea crescuta, atritie cutanata minima, vascularizatie parietala
respectata, libertatea liniei de sutura ce permite debridarea si prevenirea supuratiei plagii.

Cand marginile nu pot fi apropiate sau ar avea grad mare de tensiune, se pot folosi materiale de
substitutie aponevrotica - piele autologa, piele homologa conservata, plase de nylon. Pielea
degresata si dezepitelizata se sutureaza la marginile bresei aponevrotice cu fata epidermica
spre viscere. Exista totusi riscul de infectie. In cazul pierderilor mari de substanta se pot folosi
plase de nylon prinse la marginile aponevrozei sau asezate subperitoneal depasind cu mult
bresa aponevrotic.

Plaga se inchide prin sutura pielii daca exista suficient material, drenandu-se subcutanat sau
pansata steril asteptandu-se granularea. Exista posiblitatea respingerii mareialului heterolog
inr-o plaga infectata.

Tratamentul general urmareste imbunatatirea starii generale si de nutritie, combaterea

infectiei, dezechilibrelor hidroelectrolitice. Se vor administra pre si postoperator plasma umana,
sange, solutii cristaloide, vitamine in functied e constantele biologice. Antibioticele se aleg dupa
indicatiile de sensibilitate ale antibiogramei. Se mentine aspiratia gastrica pana la reluarea
tranzitului apoi alimentatie hipercalorica, hiperproteica, bogata in vitamine.

Rezultate, prognostic

Frecventa ramane crescuta, legata de abordarea chirurgicala a unor boli din ce in ce mai grave.
Mortalitatea etse ridicata, intre 14 si 80% dupa diversi autori.

Gravitatea maxima este la pacientii cu evisceratii numite astenice determinate de defecte ale
cicatrizarii, infectii parietale torpide.

Evisceratiile mecanice prin defecte de tehnica sau cresterea brusca a presiunii intraabdominale
au prognostic in general bun cu conditia reinterventiei la momentul indicat.

Reducerea morbiditatii si mortalitatii se obtin prin combaterea cauzelor generale si locale,

operatie corecta si tehnica chirurgicala desavarsita.

64
65