III.30.

Derivații bilio-digestive

- proceduri chirurgicale în urma cărora se realizează o comunicare între un segment biliar şi

tubul digestiv.

INDICAȚIILE:
- anastomozele bilio-digestive creează o situaţie anatomofuncţională nouă prin scurt-
circuitarea sfincterului Oddi.
- ritmicitatea drenajului bilei în tubul digestiv se anulează;
- după o perioadă, printr-un mecanism hormonal de feed-back (necunoscut), procesul
eliminării ritmice a bilei în perioadele digestive, este preluat într-o oarecare măsură de
ritmicizarea biligenezei hepatice.
a) pentru scurt-circuitarea unui obstacol care se opune scurgerii normale a bilei în
tubului digestiv, obstacol, de obicei, inextirpabil, cum ar fi cancerele icterigene inoperabile
(cancerul cefalopancreatic, cancerul ampular, cancerul căilor biliare).
- neoplasme tehnic rezecabile, la bolnavi care nu permit realizarea de la început a
unei intervenţii radicale - au ca scop remiterea icterului şi se constituie ca un gest pregătitor
al unei operaţii mai ample.
- în pancreatita cronică cefalică sau oddita scleroasă, ca alternativă la sfincetrotomie;
b) ca modalitate de finalizare a unei coledocotomii în situaţia în care CBP este
largă (peste 15 mm), are perete gros, când există dubii în privinţa dezobstrucţiei complete
sau calculi intrahepatici inabordabili chirurgical.
c) pt asigurarea un drenaj bilio-digestiv larg, fără reflux (împietruire coledociană,
boala Caroli).
d) în situaţii speciale, după rezecția unei porţiuni din CBP (colangiocarcinom,
chist de coledoc) sau când se produce o leziune iatrogenă a CBP.
Contraindicaţiile includ afecţiuni care contraindică orice intervenţie pe abdomen şi
anestezia generală sau când se pot practica alte modalităţi terapeutice mai avantajoase.

CONCEPȚIA COMPLEXULUI ANASTOMOTIC

- alcătuit din 3 etaje:
1. etajul supraanastomotic - căile biliare supraiacente stomei (nu doar cele
extrahepatice ci până la spațiile Disse peri-hepatocitare)
2. etajul anastomotic - stoma propriu-zisă;
3. etajul subanastomitic - partenerul digestiv al anastomozei.

Calitățile etajului supraanstomotic:

- diametrul cel puțin 1,5 cm;
- consistența peretelui biliar - fermă, ușor îngroșată;
- fără proces de scleroză şi fără fenomene inflamatorii pediculare
Calitățile etajului anastomotic:
1. lărgimea gurii trebuie să fie de minim 1 cm pentru a nu se produce o stenoză;
2. epiteliul biliar trebuie să se continue cu epiteliul digestiv, fără a lăsa o suprafaţă crudă,
neepitelizată, care să se constituie într-o zonă de precipitare biliară secundară;
3. anastomoza nu trebuie să se efectueze sub tensiune;
4. tehnic - stoma se efectuează ca o sutură vasculară, cu ace atraumatice, fir neresorbabil 3-
0, cu puncte de sutură la 3 mm, sutură inversată, afrontare perfectă, realizare într-un singur
plan;
- se va începe întotdeauna cu tranșa posterioară (preferabil sutură inversată);
- planul anterior, suturat progresiv pornind de la ambele capete, iar firele centrale (3-4) nu
vor fi legate decât după trecerea ultimului fir;
- la sfârșit se va perfecta / corecta afrontarea unghiurilor anastomozei.

1
5. greșeli de evitat:
- anastomoză cu cale biliară cu perete subțire (se va prefera drenaj Kehr);
- anastomoza în 2 planuri - diminuează lumenul;
- tensiune la nivelul anastomozei;
- lăsarea pe loc a VB - se va comporta ca un diverticul aton, sursă de stază și infecție
(excepție - în fistule / echivalențe de fistule și când operația reclamă urgență)
6. drenajul - unic / multiplu, cu tuburi prevăzute cu 3 găuri, plasat în imediata vecinătate a
stomei (în Winslow;
- ultima gaură trebuie să rămână intraperitoneal;
- atenția la rădăcina mezocolonului - risc de sângerare);
- biliragia se va opri după reluarea T.I., când se va scoate și tubul.
Calitățile etajului subanastomotic:
1. tubul digestiv subjacent trebuie să fie liber;
2. se va evita plasarea anastomozei în apropierea sfincterelor sau a zonelor sfincterizate
(sfincterul bulbo-duodenal, medio-duodenal, Ocxner, Albot-Kapandji);
- > 2 cm de pilor;
- plasarea stomei în vecinătatea sfincterelor  produce iritație mecanică și chimică,
detrminând hiperspasticitate.
3. nu se vor realiza anastomoze la nivelul unei porţiuni inflamate a tubului digestiv -
predispune la stenoza ulterioară a stomei.

CONCEPȚIA DINAMICII COMPLEXULUI ANASTOMOTIC

- anastomoza este un constituent anatomo-funcțional „neobișnuit pt organism”,
- confecționarea sa trebuie făcută a.î. să nu fie degradată în timp.
Evoluția procesului patologic:
- însuși procesul patologic ce a făcut necesară derivația, prin evoluția sa, poate compromite
anastomoza - cancerul de pancreas  neoplazia poate bloca joncțiunea cistico-CBP =>
colecistoanastomoza=compromisă;
- în aceste situații se va prefera hepatico-duodenoanastomoza.
Evoluția unui proces patologic asociat:
- cazul anastomozelor efectuate în apropierea zonelor inflamatorii:
- evoluția procesului sclerozant va compromite anastomoza, prin stenozarea stomei și prin
propagarea procesului scleros de-a lungul canalelor biliare până la mare distanță pe etajul
supra-anastomotic.
Apariția unor noi obstacole:
- este necasar a se evita condițiile generatoare de stază;
- scurtcircuitarea ap. sfincterian predispune la refluxul digestivo-biliar  sepsis inevitabil =>
trebuiesc evitate zonele stazice;
- de aceea se recomandă evitarea anastomozelor cu colecistul (lasă un fund de sac lung la
nivelul coledocului) în condițiile unor lez. benigne stenozante (ex. stenoza post-op. a CBP).

I. ANASTOMOZELE COLEDOCO-DUODENALE

Timpii inițiali ai operației:

Indiferent de varianta aleasă, există, la început, o serie de timpi operatori comuni.
Colecistectomia este deja practicată. La nivelul patului vezicular se aşează o valvă
lată, sub care este pusă o compresă, care va ridica ficatul expunând pediculul hepatic.
Deoarece există 2 timpi septici (deschiderea CBP și a duodenului), se va verifica aspiratorul,
câmpul operator va fi protejat cu meşe:
- o meșă - interhepatofrenic, până la unghiul din dr al colonului;
- a 2-a meșă - va izola spațiul gastro-hepatic, de-a lungul micii curburi gastrice;
- a 3-a meșă - de-a lungul feței inf. a ficatului, profund, până la nivelul hiatusului
Winslow, închizând intrarea în bursa omentală;
- zona inf. a câmpului - izlolat cu un câmp de tifon plasat peste colon.
- un aspirator - imediat sub hilul hepatic, eventual pătrunzânf un pic în Winslow;

2
 - se va pregăti și un al doilea aspirator pt timpii septici;
Se evidenţiază peretele anterior al CBP prin îndepărtarea foiţei peritoneale şi a
ţesutului conjunctiv lax, până la marginile canalului (dr și stg) apreciindu-se diametrul şi
calitatea peretelui.
Se identifică elementele vasculare coledociene – arcada parabiliară (ale cărei ramuri
vor fi ligaturate şi secţionate dacă interesează linia de coledocotomie), o arteriolă
supraduodenală transversală care, la nevoie, va fi ligaturată preventiv.
Dacă există ramuri vasculare precoledociene importante în cadrul unor anomalii, se
disecă atent, degajate de pe CBP, şi se îndepărtează din câmpul operator fără a fi lezate.
Cisticul - este deja izolat și ligaturat de la colecistectomie.
- uneori poate fi lăsat neligaturat pt drenaj / explorări.
- se reperează și se tracționează spre dr.
- în cazul cisticului spiral, cu deversare pe versantul stg CBP, se descrucișează
obligatoriu (de la dr. spre stg)
Se va elibera şi faţa anterioară a duodenului, eventualele ligamente sau aderenţe se
vor secționa pas cu pas, se identifică pilorul (prin palpare, nu numai după vena Mayo -
variabilă ca poziție) şi se alege locul anastomozei. La nevoie, se practică decolare Kocher
pentru a elibera şi mobiliza duodenul.
La finalul timpului de expunere și preparare, atât CBP cât și duodenul vor fi libere,
fără tracțiune și cu pereții dezgoliți.
În continuarea urmează incizia biliară (urmată de explorare endoluminală ±
dezobstrucție), inzicia duodenală și executarea anastomozei.

1. Coledoco-duodenoanastomoza L-L
(coledocotomie longitudinală și duodenotomie longitudinală)

Avantajul tehnicii - poate controla lungimea coledocotomiei.

1. 2 fire de reper pe CBP - la aceeași distanță de marginile canalului - orientează linia
de incizie pe coledoc;
- se vor evita firele transfixiante - pericol de fistule;
- firele - pe pense; se trancționează ușor (pt a nu leza peretele CBP)
2. coledocotomia - longitudinal, cu un bisturiu fin, între fire, se face incizia completă a
peretelui coledocian anterior aspirându-se bila.
- incizia - la jumătatea distanței dintre firele de reper;
- unghiul dintre lama bisturiului și CBP - strict 900;
3. reperarea tranșelor coledocotomiei - la același nivel (dr, stg), cu fire subțiri totale,
care încarcă mai mult planul endocoledocian, eversându-l;
- se scot firele tractoare și se pun pense pe acestea din urmă;
- exercitând o tracțiune vlândă pe firele de reper, inserate în porțiunea mijlocie a
coledocotomiei, orificiul acesteia devine din longitudianl, romboidal, ovalar / chiar transversal;
- cu o foarfecă fină se completează incizia până la marginile CBP (deschiderea CBP
nu trebuie să întreacă cu mult diametrul ei intern);
- hemostază directă pt vasele mici intramurale;
- se stabilește extremitatea inf. a coledocotomiei la niv marg. sup. a duodenului,
avănd grijă la vasul transversal;
- riscul acestui timp - deșirarea în sus / jos a coledocotomiei;
4. reperarea duodenului:
- se alege nivelul duodenotomiei (distanța față de pilor minim 3 cm),
- se trec 2 fire tractoare netransfixiante (la 2-3 cm unul față de celălalt), pe marg. sup
a duodenului, pe versantul post;
- la jumâtatea distanței dintre cele 2 fire de reper post - va fi plasat al 3-lea fir spre
fața ant., care va etala un triunghi a cărui bază o reprezintă locul viitoarei duodenotomii;
- cele 3 fire pun bine în evidență peretele duodenal și-l fixează în același timp;
5. duodenotomia - se secţionează longitudinal, cu un bisturiu peretele duodenal pe o
distanţă puţin mai mică decât breşa de coledocotomie;

3
 - se incizează atent seromusculara și submucoasa între cele 2 fire de reper post.=>
mucoasa (datorită mobilității ei) va hernia prin plaga încă incompletă;
- pt a evita accidente severe (perforarea peretelui post., deșirarea peretelui) incizia va
fi strict perpendiculară ajutată de tracțiunea în același plan (orizontal) de cele 3 fire de reper;
- mucoasa herniată - reperată cu 2 pense fără dinți și excizată;
- orificiul produs va fi semnalat de apariția conținutului spumos duodenal;
- se introduce în lumenul duodenal, prin orificul creat, un Pean lung și se va deschide
blând în sens transversal, pe lungimea de 1,5-2 cm, până la niv. inciziei seromusculare;
- se aspiră conținutul digestiv;
- se repun firele de reper (totale) la cele 2 comisuri și al 3-lea pe versantul ant., la
jumătatea lui;
- tracțiunea pe al 3-lea fir va îndepărta versantul ant, expunându-l pe cel post;
- ca variantă se poate face anastomoza și cu incizie transversală pe duoden;
- apoi se realizează anastomoza coledoco-duodenală, cu fire separate neresorbabile,
într-un singur plan.
6. sutura planului posterior, cu fire totale separate, neresorbabile, 20 / 3-0, cu ac
atraumatic / rotund;
- sutura - inversată cu nodul căzând afară;
- firele încarcă total tranșa biliară și extramucos / total pe cea duodenală (în această
alternativă luând oblic mai multdin stratul muscular și submucos, „agățând” doar mucoasa);
- 2 modalități de a efectua sutura post:
a) se începe prin trecerea firului tractor stg prin peretele duodenului în unghiul
duodenotomiei, încărcând total peretele și sprijinind firul pe o pensă;
- se procedează similar și la dreapta;
- restul firelor - se trec separat și se leagă la urmă,
- se secționează reperele laterale;
- în acest timp, tractorul 3 (pe ant), o îndepărtează, făcând anastomoza la vedere;
b) se începe central cu un fir care încarcă extremitatea distală a coledocotomiei;
- avantajul - de a nu pierde acest unghi ce poate fugi posterior;
- urmează trecerea firelor spre dr. și spre stg, reperându-le pe pense până la unghi;
- se leagă firele de unghi  tracțiune pe ele și se definitivează sutura post (1-2 fire la
nevoie pt perfectarea afrontării mucoasei);
7. sutura planului anterior:
- ajutorul - tracțiune pe firele de colț;
- se începe de la o extremitatea și se continuă din cealaltă (firele se pot înnoda);
- se procedează astfel pt a realiza simetria anastomozei;
- ultimile 3-4 fire vor fi trecute la distanță egală (2mm) și vor fi înnodate la sfârșit;
- se controlează etanşeitatea (cu vârful unui Pean subțite printre fire), şi, la nevoie, se
aplică fire suplimentare;
- executată astfel, anastomoza este etanșă;
- în primele 48 h putem avea o scurgere minimă de bilă, ce va fi preluată de tuburile
de dren subhepatice;
- aducerea planului seros pedicular peste anastomoză - poate reprezenta un pericol
prin riscul scurgerii bilei între elementele pediculului hepatic.

2. Coledoco-duodenoanastomoza cu plastie duodenală (tehnica Schein)

- dpv tehnic, nu diferă fundamental de tehnica anterioară;

- indicația - limitată de existența unei dilatații importante a CBP (cel puțin 1,5 - 2 cm);
- ambele incizii (la nivelul coledocului și la nivelul duodenului) sunt mari ~3 cm;
- coledocotomia - până la apropierea marg. sup a duodenului;
Sutura planului posterior - se începe de la mijloc, primul fir angajând unghiul inf. al
coledocotomiei și un punct la jumătatea tranșei posterioare a duodenului;
- se definitivează sutura post. cu fire separate;

4
 Sutura planului anterior:
- se trece un fir la jumătatea tranșei ant a duodenotomiei, care va încărca apoi
unghiul superior al coledocotomiei; firul nu va fi înnodat, ci pus pe pensă;
- tracționând înspre stânga firul central de reper, se va sutura punct cu punct
jumătatea dreaptă a planului ant.;
- se va tracționa apoi spre dreapta firul de reper și se va sutura jumătatea stângă a
planului anterior
La sfărșit - peretele duodenal ant. tras proximal, apare ca un patch de acoperire;
Dezavantajele tehnicii:
- necesită o CBP mult dilatată și un douden foarte mobil;
- prezintă riscul unei deformări stenozante ulterioare.

3. Tehnica Finsterer
- reprezintă o anastomoză coledoco-duodenală latero-laterală, după incizii
longitudinale, cu anastomoză efectuată pe marginea dreaptă a CBP.
- prepararea duodenului este esențială, pt a nu exista tracțiune la nivelul stomei;
Se realizează, mai întâi, o sutură sero-seroasă pe o distanţă de 3 cm, între marginea
dreaptă a CBP (lăsând bontul cistic posterior) şi marginea superioară a duodenului.
Urmează incizia CBP, pe faţa anterioară, paramedian drept, în apropierea planului
sero-seros şi mai mică decât acesta,
- apoi incizia duodenală, pe marginea superioară, mai mică decât coledocotomia.
- se realizează planul posterior cu fire totale separate, înnodate imediat, ţinând firele
de colţ în tracţiune, apoi planul anterior.
- în final, duodenul poate fi suspendat la peritoneul patului vezicular, pentru a nu
tracţiona CBP.

4. Tehnica Jurasz
- particularitatea tehnicii - stoma se află la nivelul feței posterioare a duodenului;
- avantajul - fundul de sac subanastomotic este redus ca dimensiuni;
- tehnica face necesară o serie de manevre delicate, cu un grad de risc important:
- decolarea duodenului pe o lungime de 3 cm în fața CBP;
- pe fața ant. a D3 se fixează o pensă „en coeur”, pe care se va exercita o tracțiune
blândă  se pun în evidență tractusurile dependente de fascia Told (la acest niv. pot fi
vascularizate);
- în această zonă se poate întâlni a. pancreatico-duodenală sup. a cărei leziune -
greu de stăpânit.
- se execută o dezlipire a duodenului pe 2-3 cm, ridicându-l și aducând fața
posterioară transversal;
- incizia partenerilor anastomozei - duoden - longitudinală, pe 2 cm
- coledoc - transversală;
- aspirația conținutului digestiv și biliar;
- sutura posterioară, apoi cea anterioară cu fire separate;
- la final, se răstornă anastomoza posterior.

5. Tehnica Florcken
- decolarea duodenului de pe planul CBP este mai redusă ca în tehnica anterioară;
- incizia duodenului - longitudinală;
- incizia coledocului - verticală;
- la niv. porț. mijl. a coledocotomiei - pe ambele marg. câte un fir de tracțiune;
- sutura posterioară cu fire separate, păstrându-se capetele tractor;
- sutura planului ant. tot cu fire separate;
- se răstoarnă duodenul și se fixează fire de acoperire prin marg. sup a duodenului și
peritoneului pedicular.

5
 6. Coledoco-duodenoanastomoza L-L cu incizie transversală pe coledoc
- principiul metodei - o cimunicare între cele 2 organe prin sutura a 2 incizii paralele
(incizia CBP fiind transversală în raport cu axul ei);
- necesită manevre suplimentare: - dezgolirea completă de peritoneu a CBP, până la
niv marginilor sale ce vor fi reperate cu fire strict netransfixiante;
- hemostaza tuturor vaselor prebiliare.
- incizia - transversală supra duodenală, ghidată de firele de tracțiune;
- marginile nu vor ajunge până în colț - pericol de deșirare posterioară;
- lumenul anastomozei nu va mai fi egal cu cel al CBP; acesta fiind foarte dilatat  nu
este un dezagrement major;
- stoma trebuie să aibă 1.5 cm lărgime;
Incizia duodenală - paralelă cu cea de pe CBP, va fi reperată pe 2 fire;
- lungimea < decât cea biliară;
Sutura - începe de la colțuri;
- prima - tranșa posterioară, executând o ușoară tracțiune pe firele de colț;
- firele (totale pe CBP, extramucoase / totale pe duoden), vor fi înșirate pe pense și
legate ulterior;
- ulterior sutura tranșei ant.;
- sutura este mai ușoară și mai elegantă decât cea cu incizie longitudinală a CBP,
- dezavantale: - colțurile ridică probleme de asigurare, firele de reper inițiale aduc
pericolul fistulelor (dacă sunt trecute transfixiant);
- intervenția este limitată de diametrul CBP.

7. Coledoco-duodenoanastomoza T-L
- tehnica este mai delicată decât cele anterior descrise  se execută mai rar;
- indicații - implantarea de necesitate a coledocului secționat accidental;
- după extirparea deliberată a unei porțiuni din coledoc;
1. evidențierea coledocului - timp important
- este necesară descoperirea întregii fețe ant și a marginilor sale;
- se evidențiază a. hepatică proprie;
- eliberarea - până la marg. sup. a duodenului, care va fi mobilizat ușor distal;
- în acest moment poate apărea în plagă curbura a. hepatice și emergența a. gastro-
duodenale;
2. eliberarea coledocului de planul portal, poate ridica dificultăți tehnice;
a) dacă nu a existat suferință care să ducă la scleroză pericoledociană  decolarea
de planul portal este ușoară;
- după eliberarea marg. dr. a CBP și ridicarea ei cu o pensă fără dinți, se pătrunde în
sp. lax inter-porto-coledocian cu un instrument bont (pensă, ce va fi deschisă progresiv);
- după eliberarea circumferențială a CBP, se încarcă pe fir, tracțiunea acestuia în sus
va ajuta perfectarea disecției;
b) când există pediculită și CBP este aderentă de planul posterior, manevra descrisă
devine dificilă și riscantă;
- în plus este necesară degajarea hiatusului Winslow, pt a putea realiza de necesitate
o hemostază digitală, în caz de lezare a v. porte;
- reperarea cu fire trancțiune a marg. CBP, apoi - incizie transversală între ele la
nivelul unde se preconizează secțiunea coledocului;
- secțiunea planului post - progresiv, din aproape în aproape, cu fire de tracțiune;
- pe măsură ce marginea secționată progresează înșirarea firelor și tracțiunea
dozată depărtează CBP de planul post;
- odată secțiunea completată, firele post. se vor fixa pe o pensă ce va fi trasă în sus,
răsturnând marg. post. a CBP => posibilitatea degajării CBP pe o distanță de ~ 1 cm, sp.
necesar executării anastomozei;
3. capătul distal al CBP va fi închis, după ce ne-am asigurat de permeabilitatea lui
distală;
- dacă segm. este subțire - simplă ligatură cu fir neresorbabil;

6
 - dacă este dilatat până la 1,5 cm - fir trecut prin centru, ce va fi ligaturat de o parte și
de alta (ligatură sprijinită);
- un coledoc > 1,5 cm - fire separate care să realizeze o inversarea a marginilor.
4. incizia duodenului - între 2 fire de reper, după tehnica descrisă ant.
- se va controla dacă marg. sup a duodenului ajunge fără tensiune la tranșa de
coledocotomie;
- dacă nu ajunge - mobilizare a porțiunii bulbare a duodenului.
5. sutura:
- cu fire separate, distanțate la 2mm
- peretele coledocian se încarcă pe o lungime de 3 mm;
- firele post. se leagă după ce au fost trecute toate;
- se păstrează sub tracțiune firele de colț;
- anteriorul - nu ridică probleme speciale.
6. se recomandă peritonizarea acestui tip de anastomoză, cu:
- foița peritoneală precoledociană prinsă pe duoden
- sau cu epiploon.

8. Coledoco-duodenoanastomoza cu implantare în „T” a coledocului

(tehnica Juvara)

Indicaţie:
- secțiune accidentală a unei CBP subțiri, în special în timpul unei rezecții gastrice;
- în această situație avem - o CBP subțire și un bont duodenal recent închis => o
implantare circumferebțială ar putea predispune la constituirea unei stenoze ulterioare.
- tehnica evită stenozele şi se foloseşte pe CBP nedilatată
- despicarea în sens longitudinal a CBP, pe o distanţă de 1 cm,
- practicarea duodenotomiei longitudinale, pe marginea superioară, pe o distanţă de 1
cm, la oarecare distanță de locul suturii tranșei duodenale (ceea ce obligă la decolarea
parțială a duodenului);
- introducerea ambelor lambouri coledociene separate, cu câte un fir subțire în spațiul
de clivaj dintre mucoasa și submucoasa duodenală;
- firele se exteriorizează transfixiant prrin peretele doudenal și se leagă la exterior;
- sutura circumferenţială între tranșa de incizie duodenală și țesuturile
pericoledociene, sutură care va etanșa anastomoza;
- se poate asocia drenajul biliar temporar.

9. Coledoco-duodenoanastomoza pe bont duodenal

- realizarea unei anastomoze între CBP și bontul duodenal preexistent de la o rezecție
gastrică anterioară cu anastomoză gastro-duodenală;
- problema funcționalității acestui tip de anastomoză - legată de unul dintre criteriile
funcționării etajului subanastomotic  liberatatea sa distală;
- aceasta se va evidenția prin lipsa oricărui reflux în ansa aferentă, reflux ce poate fi
determinat de: - o poziționare inițială defectuoasă a ansei aferente,
- de un proces patologic - ulcer peptic, care prin distorsionarea stomei poate
produce refluxul;
- lipsa refluxului - ușor certificată prin tranzit baritat, ce va fi obligatoriu efectuat post-
operator, când se execută o asemenea procedură;
- dacă aceste condiții sunt îndeplinite, anastomoza pe bont funcționează ca o derivație pe
ansă în „Y”;
1. fiind vorba de o reintervenție - primul timp = restabilirea anatomiei normale;
2. eliberarea organelor de aderențe - obligatorie;
- se va porni de la dr spre stg, zona micului epiploon (pars flacida) fiind desfințată;
3. degajarea aderențelor interhepato-frenice, ceea ce va permite coborârea ficatului;
4. degajarea planului colic pt a ajunge în zona bontului doudenal;

7
- se va lăsa o meșă interhepatofrenic, iar colonul și mezocolonul vor vi trase în jos de o valvă
sub care se va instala un câmp moale umed;
5. degajarea bontului doudenal:
- partenerul digestiv al anastomozei - bontul digestiv retractat și fixat subhepatic înspre dr.;
- el trebuie degajat și adus în apropierea conductului biliar;
- se vor secționa aderențele nevasculare, se va apuca bontul cu o pensă „în inimă”, făra a
închide pensa ci doar pt a-l fixa și prin miâcări dr / stg se vor pune în evidență zonele fixate
secundar;
- secundar rezecției gastrice și închiderii, bontul duodenal dispune de o vascularizație
precară => trebuie respectată integral;
- nu se va încrca degajarea bontului în partea sa distală din cauza raportului pancreatic,
eventual se poate încerca o mobilizare în bloc pornind de la nivelul D2 împreună cu
pancreasul.
6. anastomoza:
- extremitatea lumenului bontului închis nu se pretează la executarea unei stome directe;
- anastomoza va fi practicată pe fața anterioară / pe marg. sup. a duodenului la minim 2 cm
de zona de închidere a bontului;
- efectuarea anastomozei - în funcție de condițiile locale, putându-se alege oricare din
tehnicile precedente.

II. ANASTOMOZELE COLEDOCO-JEJUNALE

- modalități de realizare a comunicării între CBP și jejun;

- tehnic - mai complexă decât coledoco-duodenoanastomozele, prin existența unui timp
intestinal, ce implică manevre asupra mezenterului;
- avantaj - lipsa refluxului digestiv în CBP;
- realizate mai rar ca intervenții primare; mai des ca reintervenții;
- dpv al partenerului biliar - se poate realiza la mai multe nivele (pedicular, subhilar, în hil);
- dpv al partenerului digestiv: - pe ansă exclusă în „Y” (à la Roux),
- în continuitate, pe ansă în „Omega”.

1. Coledoco-jejunoanastomoza pe ansă în „Y”

- mai rar efectuată în chirurgia primară biliară;
Indicațiile:
- după accidente de CBP;
- după extirparea deliberată a unui segment al CBP:
-chist de coledoc;
- neoplasm de CBP situat sub convergență / pedicular;
- mai rar în neoplasme icterigene distale
(ampulom, cancer de cap de pancreas),
- când duodenul este invadat / nu prezintă certitudinea libertății distale;
Tehnica:
- comportă doi timpi diferiți - digestiv și biliar;
A. Timpul digestiv:
- prepararea unei anse excluse din circuitul alimentar, montată în „Y”;
- acest timp se execută submezocolic, ceea ce implică îndepărtarea colonului transvers prin
ridicarea sa împreună cu epiploonul;
a) se va izola prima ansă jejunală și se vor derula 20-30 cm de la nivelul unghiului Treitz;
- in acest loc, distribuția vasculară este foarte favorabilă - ramurile primare ale a.
mezenterice sup. sunt separate de mari spații avasculare ce permit alungirea ansei;
- se vor examina prin transparență stâlpii, arcada vasculară marginală și vasele desprinse
din ea;
- se vor secționa 1 / chiar 2 pilieri vasculari, evaluând permanent eficiența vascularizației,
asigurată de arcada vasculară marginală;

8
- inciziile transversale în spațiile avasculare ușurează mobilizarea și alungirea ansei care va
fi exclusă;
- se va lega separat arcada marginală juxta-intestinal, apoi intestinul va fi secționat la 40 cm
de unghiul Treitz, la nivelul breșei mezenterice;
- după o hemostază atentă, tranșa proximală va fi plombată cu o meșă și izolată;
- tratarea tranșei inferioare;
- capătul distal = ansa în „Y” ce va fi trecută și anastomozată la calea biliară;
- se va avea grijă ca ridicarea ei la etajul biliar să nu ducă la torsionarea mezoului sau să-l
pună în tensiune.
b) capătul secționat (distal) poate fi închis în bursă asigurată / cu fire separate, anastomoza
urmând a fi executată lateral.
c) trecerea ansei în etajul supramezocolic - variante:
- transmezocolic - printr-o zonă avasculară dintre a. colică dr. sup. și a. colică mijlocie;
- fixarea ansei la breșă - după anastomoza cu CBP;
- premezocolic:
- în caz de mezenterită / dispoziție vasculară necorespunzătoare la niv. mezocolonului;
- poate fi trecută printr-o breșă în marele epiploon / după omentectomie (dacă epiploonul
este retractil, îngroșat și stânjenește circuitul);
- despicarea marelui epiploon - periculoasă pt vascularizația acestuia.
d) anastomoza jejuno-jejunală T-L la piciorul ansei:
- după stabilirea fără tensiune a locului anastomozei bilio-jejunale și precedând executarea ei
- se va face la cel puțin 50-60 de cm de la extremitatea superioară a ansei excluse pt a
preveni refluxul digestiv;
- anastomoza - largă, pe toată trașa superioară (în terminal), pe marginea antimezostenică;
- refacerea breșei mezenterice cu fire separate, având grijă să nu se prindă în sutura vreun
vas intestinal.

B. Timpul biliar:
- implică în primul rând eliberarea CBP;
- putem executa mai multe tipuri de anastomoză:
a) coledoco-jejunoanastomoza T-T - metodă de excepție rezervată cazurilor în care CBP are
calibrul aproape la fel de mare cu cel al ansei în „Y”;
- după secțiunea completă a CBP se vor obține minim 1,5 cm perete post. liber;
- se vor fixa 2 pct. de colț ținute în tensiune;
- sutura posterioară și apoi cea anterioară, totală pe CBP, totală / extramucoasă pe jejun.
b) coledoco-jejunoanastomoza T-T cu închiderea parțială a ansei:
- variantă a primei modalități - nu se recomandă;
- se închide parțial tranșa intestinală, iar CBP se anastomozează pe una din extremitățile
tranșei de sutură intestinală;
- această sutură prezintă un punct critic = plasarea anastomozei pe o margine a suturii
intestinale => este absolut necesar ca la unghiul de unire dintre anastomoză și sutura
intestinală, să se fixeze un fir „à la Mayo”, care să invagineze marginea jejunală în raport cu
marginea CBP.
c) coledoco-jejunoanastomoza T-L:
- cea mai folosită, fiind cea mai sigură;
- extremitatea proximală a ansei „Y” se închide cu fire separate;
- datorită retracției mezoului, ansa este cudată ușor la extremitatea superioară;
- sediul anastomozei - la 3-4 cm de extremitatea superioară care se va orienta spre stânga;
- CBP secționată și eliberată pe 1-2 cm, va fi reperată prin fire de colț;
- se incizează longitudinal sero-musculara ansei între 2 fire de tracțiune și se deschide
mucoasa între 2 pense;
- se perfectează hemostaza la nivelul intestinului;
- anastomoza se face cu fire separate, încărcând din peretele biliar 2-3 mm, pe marg. post. și
în totalitate / extramucos peretele intestinal;
- firle de la extremități trecute și nelegate, vor fi reperate pe pense;

9
- sutura tranșei posterioare,
- se leagă și secționează firele, cu excepția celor de colț, ce vor fi menținute în ușoară
tracțiune;
- sutura anterioară;
- pt a evita tracțiunea la nivelul anastomozei - ansa jejunală va fi suspendată:
- la dreapta - la patul vezicular,
- la stânga - la fața inf. a ficatului și la micul epiploon;
- din acest motiv, fixarea (nestenozantă) a ansei prin breșa mezocolică, va fi executată după
epuizarea timpului de anastomoză;
- segmentul supramezocolic al ansei nu trebuie să fie în tensiune.
d) coledoco-jejunoanastomoza L-L:
- incizia la nivelul CBP: - longitudinală / transversală (în situații speciale - coledoc foarte larg);
- incizia la nivelul jejunului - în axul acestuia / perpendicular pe ax;
- aspirația conținutului digestiv și biliar;
- se trece câte un fir de tracțiune prin cele 2 extremități ale inciziilor ce vor fi anastomozate;
- firele se trec total prin CBP și extramucos / total prin jejun;
- ușoară tracțiune pe firele de colț  planul posterior de anastomozat;
- sutura planului posterior cu fire separate cu nodul înăuntru;
- sutura planului anterior;
- fixarea ansei.

2. Coledoco-jejunoanastomoza pe ansă în „Omega”

Avantaje: - lipsa timpului mezenteric => simplitatea și rapiditatea execuției => indicată în
special la bolnavii tarați.
Dezavantaje:
- scoaterea din circuitul alimentar a unei mari porțiuni jejunale (~1m);
- posibilitatea refluxului chiar în condițiile stricțiunii (repermeabilizare;
- necesitatea executării unei anastomoze digestive suplimentare (anastomoza Braun);
Partenerul biliar - poate fi anastomozat:
- în lateral - impune o stomă largă de 2-3 cm (preferabil longitudinală),
- în terminal - după secțiunea sa completă.
Ansa jejunală - probleme multiple:
1. alegerea ansei:
- se reperează jejunul la 30 cm de unghiul Treitz, pe o distanță de 70-80 cm, a.î. extremitatea
ansei continue să ajungă în zona anastomozei fără tensiune și torsiune;
- examinarea pilierilor vasculari (pulsația arterială) înainte de fixarea ansei;
- în caz de tensiune se va alege o porțiune mai joasă;
- în caz de mezenterită retractilă - se abandonează metoda; se va folosi tehnica cu ansă
exclusă.
2. aducerea ansei în etajul supramezocolic:
- aceleași probleme ca la ansa în „Y”;
- dacă se va opta pt trecerea transmezocolică - breșa din mezocolon va avea dimensiuni mai
mari (va asigura pasajul unei anse duble + mezenterul corespunzător);
- fixarea breșei (după timpul anastomozei) - la nivelul ambelor picioare ale ansei.
Anastomoza propriu-zisă:
- variante: - T-L;
- L-L cu incizie verticală pe CBP;
- L-L cu incizie orizontală pe CBP.
- în toate situațiile, fixarea ansei, care are o greutate mai mare decât cea în „Y”, este
obligatorie: - la dreapta - la patul hepatic al VB,
- la stânga - pe micul epiploon și margininea inf. a ficatului.
Anastomoza Braun:
- asigură parțial evitarea refluxului prin devierea circuitului digestiv;
- se va executa submezocolic pe segmente normale;

10
- distanța de unghiul Treitz: ~ 30 cm, iar ansa în „Omega” va fi liberă, fără tensiune, între
anastomoza bilio-digestivă și Braun;
- piciorul ansei eferente - minim 50 cm pt a evita refluxul;
- anastomoza se face cu fire separate, având un lumen cel puțin egal cu cel digestiv.
Stricțiunea Rosanov pe ansă aferentă:
- manevră impusă de necesitatea suprimării refluxului digestivo-biliar;
- decizia de a o efectua trebuie luată înainte de a executa anastomoza bilio-digestivă, altfel
execuția va fi dificilă și periculoasă;
- locul stricțiunii - pe ansa aferentă la 2-3 cm în amonte de locul viitoarei anastomoze bilio-
jejunale.
Execuția tehnică:
- se trece un fir de nylon gros în jurul ansei care va fi legat;
- strângerea:
- trebuie să asigure impermeabilizarea completă, dar să evite necroza,
- trebuie efectuată dozat,
- până în momentul în care la nivelul stricțiunii, peretele jejunal se albește;
- se va acoperi zona de stricțiune cu fire separate sero-musculo-seroase în coroană, pt a
asigura o etanșeizare la acest nivel, prin continuitatea sero-muscularei.
Dezavantajele metodei:
- nu totdeauna se asigură o impermeabilizare completă (stricțiune slabă);
- riscul necrozei limitate la nivelul zonei de stricțiune (dacă a fost prea strânsă);
- firele de acoperire - dacă sunt prea superficiale, nu asigură protecția necesarăș
- dacă sunt transfixiante  pot constitui sursa unei fistule jejunale;
- scoaterea din circuit a ~ 1 m de jejun;
- ansa aferentă dintre strictura Rosanov și fistula Braun = ansă „oarbă”,
- drenajul ansei „oarbe” prin fistula Braun poate fi dificil datorită antiperistaltismului.

III. COLECISTO-ANASTOMOZELE

Folosirea VB pentru anastomozele bilio-digestive, deşi tentantă (generozitatea

materialului biliar și proximitatea de organele digestive), este din ce în ce mai rar folosită.
Indicații:
- neoplasmele cefalopancreatice inoperabile, cu supravieţuire limitată,
- în condiţiile implantării cisticului la distanţă de tumoră
- ca prim timp paleativ în intenţia unei DPC, având în vedere că lasă intact materialul
biliar de folosit la reintervenţie.
Tehnic, se descriu anastomoze colecisto-gastrice, colecisto-duodenale, colecisto-
jejunale (cu ansă în Y sau omega).
Condiții ale VB în intenția anastomozării:
1. Poziția VB este modificată prin hiperpresiunea dată de acumularea de bilă:
- puncție cu ac gros, protejată de o compresă, ce va fi montat la aspirator;
- în prealabil se recolta bilicultură;
- următoarele alternative sunt posibile:
a) bilă neagră, vâscoasă, ce se elimină cu dificultate => probabilitate de neoplasm distal
(pancreas / CBP) cu cistic permeabil;
- după evacuarea a cca 2/5 din conținut (posibil 3-400ml) se va reaprecia reumplerea
veziculei care certifică permeabilitatea cisticului.
b) bila este albă - și mai multe posibilități:
b1) - bilă „abă” prin inversare de pol hepatocitar în icterele prelungite cu valori ale
bilirubinemiei > 25mg%;
- colangiografia va confirma permeabilitatea cisticului și va face legitimă anastomoza
b2) - după evacuarea bilei, VB nu se reumple = hidrops neoplazic prin invazie de
joncțiune cistic - CBP;
- după confirmarea prin colangiografie se va renunța la anastomoza cu VB și se va practica
colecistectomie și anastomoză ductală / drenaj extern total.

11
- după evacuare, pe locul puncției - pensă în inimă și se va aprecia dacă organul biliar și cel
digestiv vin în contact fără tensiune (în general apropierea organelor este posibilă);
- dacă VB este fixă se poate încerca decolarea parțială a fundului vezicii strict în planul de
clivaj (după hidrodisecție) având grijă să nu se compromită vascularizația, iar punga obținută
să nu impermeabilizeze circuitul prin cudură, după aducerea în poziție de anastomoză.
2. Conținutul:
- VB trebuie să aibă un perete suplu (nu se vor face anatomoze pe veziculă „fragă” / pe
perete inflamat) și să fie lipsită de conținut;
- calcul unic, ce poate fi extras - nu contraindică intervenția, dacă nu există modificări ale
peretelui;
- calculii multipli, mici și noroiul biliar obligă la explorarea CBP, deci la renunțarea la
colecistoanastomoză.
3. Implantarea cisticului:
- unul dintre criteriile tactice ce condiționează practicarea colecisto-anastomozei;
- cisticul trebuie să fie - larg, cu dispozitivul valvular Heister deschis, asigurând
permeabilitatea;
- traiectul cisticului - paralel pe o lungă porțiune cu CBP = contraindicație relativă;
- este obligatorie aprecierea cisticului prin colangiografie operatorie, care va preciza:
- poziția de implantare - tipul spiral anterior / posterior = contraindicație;
- locul de implantare față de tumoră - pt aprecierea corectă a acestei distanțe, este
necesară evacuarea completă, măsurată a bilei și înlocuirea sa cu o cantitate echivalentă de
substanță de contrast;
- dacă distanța dintre marginea sup. a tumorii și implantarea cisticului < 2 cm =
contraindicație.
4. Poziția VB în starea de anastomoză:
- este obligatoriu de a verifica colangiografic permeabilitatea cistico-veziculară după
aducerea veziculei în poziție de anastomoză, pt că există posibilitatea ca prin deplasarea VB
să se producă o cudură cu impermeabilizare secundară la nivelul canalului cistic.

1. Colecisto-gastroanastomoza
- mobilizarea stomacului după executarea manevrelor descrise mai sus;
- stomacul - trebuie să aibă o mobilitate bună;
- se va preciza poziția pilorului prin reperarea venei Mayo și prin palpare (mai ales);
- anastomoza - la minim 4 cm în amonte de pilor, fără tensiune, pe fața anterioară a antrului
spre versantul micii curburi.
Tehnica:
- fixarea planului sero-seros dintre cele 2 organe;
- se deschide transversal pe 3-4 cm VB (incia trebuie să includă punctul prin care s-a făcut
evacuarea ei);
- la 2-3 cm de sutura seroasă se va inciza transversal stomacul, făcând hemostază sprijinită
cu fire subțiri la planul submucos, apoi se va deschide mucoasa și se va aspira conținutul;
- se va perfecta sutura posterioară cu fire separate, neresorbabile, totale, păstrând firele de
colț în tensiune;
- sutura anterioară - intr-un plan, cu fire separate, încărcând total din ambele tranșe;
- se verifică digital mărimea gurii de anastomoză;
- sondă nazo-gastrică (Einhorn) în primele 24 h pt drenarea excesului de bilă care se scurge
în stomac (și care închide reflex pilorul) - previne staza gastrică;
- tub de dren în spatele anastomozei pt 48 - 72 de ore, exteriorizat prin contraincizie;
- dacă bolnavul are ascită - drenajul este contraindicat, iar sutura anterioară se va face în 2
planuri.

2. Colecisto-duodenoanastomoza
- prin proximitatea organelor, această anastomoză este tentantă pt rezolvarea unui accident
intempestiv de CBP, survenit în timpul unei rezecții gastrice;

12
- poate asigura, pe moment, printr-un gest chirurgical ușor, un beneficiu imediat bolnavului
aflat în icter obstructiv neoplazic;
- circuitul biliar se face indirect, etajul subanastomotic (duodenul) se caracterizează printr-o
sfincterizare funcțională importantă și o chinetică de brasaj / antibrasaj, care va duce în final
la transformarea VB într-un veritabil megadiverticul duodenal.
Tehnica:
- se identifică locul de anastomoză, pe fața anterioară a duodenului la 2-3 cm de pilor / mai
jos, în cazul VB de mari dimensiuni (anastomoza se va găsi între sfincterele bulboduodenal
și medioduodenal);
- dacă duodenul este fix  mobilizarea lui parțială;
- se reperează cu 2 fire porțiune de la nivelul feței ant. a duodenului unde se va practica
incizia;
- VB adusă în poziție de anastomoză, se va fixa la unghiurile reperate;
- incizia transversală, de ~ 3 cm lungime, la ambele organe (la VB incluzând locul de puncție)
- sutura mono- / biplan cu fire separate / surjet.
- ca variantă, se poate executa ca prim timp fixarea sero-seroasă a planului posterior, urmată
de deschiderea organelor;
- aspirarea conținutului biliar și digestiv;
- perfectarea hemostazei (în special pe duoden);
- sutura planului posterior cu fire separate;
- sutura planului anterior;
- distanța dintre nivelul suturii sero-seroase și incizia organelor - 3 mm;
- se poate asigura sutura cu lig. cistico-duodeno-colic / marginea dreaptă a marelui epiploon;
- drenajul de contact - 24-48h;
- sonda nazogastrică (Einhorn) - facultativă.

3. Colecisto-jejunoanastomoza pe ansă în „Y”

- indicație - în situația în care zona antro-piloro-duodenală reprezintă sediul unui proces
tumoral masiv cu punct de plecare pancreatic;
- timpul intestinal - ca la celelalte tehnici;
- având în vedere generozitatea materialului biliar, este posibilă folosirea ansei în „T” „în
terminal”;
- un element de facilitate - pasajul ansei (precolic spre flancul drept / transmezocolic);
- anastomoza T-T / T-L se face fără probleme după o colecistotomie largă, transvrsală,
reperând unghiurile și executând sutura într-un plan total cu fire separate / surjet.

4. Colecisto-jejunoanastomoza pe ansă continuă

- procedură de necesitate făcută în cazuri grave, necesitând minim de manevre, fără decolări
și exereze;
- alternativă la colecisto-gastroanastomoză, când peretele gastric nu se pretează la
anastomoză (proximitatea tumorii);
- se alege o zonă jejunală la 60-80 cm dde unghiul Treitz, picioarele ansei trecând precolic
fără dificultate până în dreptul VB turgescentă;
- ansa precolică nu trebuie să exercite compresiune la nivelul colonului transvers;
- după protejarea câmpului operator, se vor practica 2 incizii de 2 cm pe cele 2 organe;
- aspirația conținutului;
- sutura cu fire separate, menținând colțurile în tensiune;
- anastomoza Braun;
- dacă se optează pt o strictură Rosanov pe ansa aferentă, aceasta va precede timpul
anastomotic.

5. Colecisto-jejunoanastomoza pe ansa eferentă

- modalitate de rezolvare a unor ictere obstructive, survenite concomitent / consecutiv unei
obstrucții antro-piloro-duodenale, de cele mai multe ori - neoplazic (gastric - mai frecvent;
pancreatic - mai rar);

13
- intervenția - 2 variante:
- când obstrucțiile digestivă și biliară sunt concomitente - se va interveni în aceeași ședință;
- când sunt succesive (obstrucția biliară este secundară intervenției paliative gastrice - GEA)
- se va interveni în condiții iterative.
A. Obstrucția biliară concomitent cu cea gastrică:
- derivația bilio-digestivă este complementară celei digestivo-digestive și se execută în
aceeași ședință;
- se alege modalitatea cea mai ușoară și rapidă de executare a derivației bilio-digestive, în
condițiile unei intervenții paliative (GEA);
- se alege pe ansa eferentă, o porțiune situată la cel puțin 35-40 cm distanță față de stoma
gastro-jejunală (care este și ea atipică, situată sus pe stomac), de cele mai multe ori ansa
fiind trecută precolic;
- execuția tehnică - nu ridică probleme;
- lărgimea stomei nu este necesar să depășească 1,5 cm;
- anastomoza Braun - inutilă ca și drenajul (aând în vedere mobilitatea întregului complex).
B. Obstrucția biliară consecutivă celei gastrice:
- pt icter mecanic survenit survenit prin propagarea unu proces tumoral în timp (până la 1 an)
de la o GEA paliativă executată pt cancer antral;
- icterul mecanic survenit tardiv după o operație paliativă pt cancer gastric - cauze:
- carcinomatoză hepatică masivă (fără soluție chirugicală);
- metastaze ggl. în hilul hepatic / la nivelul pediculului care obstruează extrinsec căile biliare
(se recomandă drenaj total extern, foraj transtumoral/intubație prin radiologie intervențională)
- obstrucție joasă a CBP prin progresia tumorii / bloc adenopatic;
Cu toate că la intervenția precedentă nu s-au efectuat gesturi chirugicale pe CBP, operația
se desfășoară în condiții de reintervenție, cu un bloc tumoral subhepatic și un bloc tumoral
gastric;
- în această situație, după visceroliză care poate fi laborioasă, VB se găsesște ușor, fiind în
tensiune;
- identificarea ansei eferente poate pune probleme;
- când ansa a fost identificată și este liberă distal, se va proceda ca în situația descrisă
anterior;
- dacă ansa este blocată într-o masă pluriviscerală și există riscul strangulărilor subiacente,
este preferabilă executarea paliativă a unei derivații biliare externe (colecistostomie).

Principii generale ale anastomozelor bilio-digestive

1. dotarea tehnică este esențială:

- este necesară o explorare minuţioasă pre- şi, mai ales, intraoperatorie, care presupune
realizarea colangiografiei;
- nu este corect a efectua chirurgie biliară fără a avea posibilitatea examenului colangiografic
2. executarea anastomozei trebuie să ţină cont obligatoriu de toate criteriile stabilite pt
etajele complexului anastomitic, precum și de funcţionalitatea previzibilă în timp a derivaţiei,
deci, de boala de fond care a indicat intervenţia (există diferenţe de tactică între rezolvarea
unei obstrucţii benigne şi cea a uneia maligne);
3. anastomoza în prima intervenție va fi efectuată după o foarte bună punere în evidență a
partenerilor anastomozei;
4. anastomozele ducto-duodenale trebuie executate cu o lărgime egală cu diametrul
CBP şi trebuie controlat să nu rămână resturi de material calculos la nivelul anastomozei -
poate compromite anastomoza;
5. fundul de sac subanastomotic este lipsit de semnificație patologică, când nu este
„locuit”;
- asocierea sfincterotomiei în operația primară = abuzivă; ea rămâne o soluție pt reintervenție
6. nu se efectuează derivaţii cu segmente inflamate sau cu procese sclerogene (traiect
fistulos, canal cistic);

14
7. pt reintervenții corectorii după stenozele CBP - anastomozele coledoco-jejunale cu
ansă în „Y” = metoda de elecție;
8. trebuie evitată anastomoza cu VB datorită potenţialului de nefuncţionalitate, aceasta
rămânând ca o alternativă rară, ca timp pregătitor al unei DPC / indicație de excepție a
neoplasmului de cap de pancreas cu supraviețuire limitată și în condițiile unei joncțiuni cistic
- CBP departe de tumoră;
9. colecisto-duodenoanastomoza este o operație ușoară dpv tehnic, însă încărcată de
foarte multe riscuri de nefuncționalitate încât trebuie exclusă din arsenalulterapeutic
chirugical;
10. anastomoza cu VB pt procese benigne (pancreatite cronice, stenoze joase de CBP) se
va degrada aproape sigur în timp, iar executarea ei în asemenea condiții = greșeală tactică.
11. acurateţea tehnică şi tactica chirurgicală sunt esenţiale, indifereant de tipul
anastomozei.

Nerespectarea acestor principii duce la greșeli de tactică și tehnică al căror efect este
nefuncționalitatea derivației, care necesită operații complexe, individualizate și cu grad mare
de risc.

15