UNIVERSITATEA „OVIDIUS” CONSTANȚA

REZIDENȚIAT FARMACIE
SPECIALIZAREA FARMACIE GENERALĂ

REFERAT

ADERENȚA LA TRATAMENT ÎN
BOLILE CRONICE RESPIRATORII

REZIDENT:

NAZIF BERNA

CONSTANȚA
2022
Cuprins
Introducere............................................................................................................................. 3
1. Sistemul respirator......................................................................................................... 3
1.1 Fiziologia aparatului respirator................................................................................... 3
1.2 Anatomia aparatului respirator....................................................................................3
2. Aderența la tratament........................................................................................................5
Determinarea aderenței la medicație.............................................................................7
3. Boli cronice ale aparatului respirator...............................................................................7
3.1 Bronşita cronică............................................................................................................7
3.2 Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC).....................................................9
3.3. Astmul bronșic........................................................................................................... 15
Corticosteroizii nu reduc mortalitatea la pacienții cu COVID-19, BPOC și astm..........17
Concluzii............................................................................................................................... 19
Bibliografie........................................................................................................................... 20

1
Introducere

1. Sistemul respirator

1.1 Fiziologia aparatului respirator

Definiţie

Respiraţia este o funcţie vitală a organismului uman, care se desfaşoară continuu şi ciclic
şi are rolul de a asigura schimbul bidirecţional de gaze dintre organism şi aerul din atmosferă.
Prin respiraţie este adus O2 din mediul extern şi acesta este furnizat celulelor, iar CO2
rezultat din metabolismul celular este eliminat în atmosferă.

Se descriu două componente ale respiraţiei:

 respiraţia externă, care reprezintă schimburile de gaze dintre plămâni şi atmosferă;

 respiraţia internă sau tisulară care se referă la utilizarea oxigenului în reacțiile de
oxidoreducere de la nivel celular

1.2 Anatomia aparatului respirator

Imaginea 1

Componentele morfologice ale aparatului respirator sunt reprezentate de căile aeriene

(superioare şi inferioare) şi de parenchimul pulmonar format din acinii pulmonari.

Căile respiratorii asigură transportul gazelor şi îmbunatăţirea calităţii aerului inspirat, iar
la nivelul acinilor pulmonari are loc schimbul de gaze.

2
 Căile respiratorii superioare cuprind segmentul nazal, segmentul cavităţii orale şi
faringele până la orificiul glotic, iar căile respiratorii inferioare sunt reprezentate de: laringe,
trahee, bronhii şi ramificaţiile lor.

Acinul pulmonar reprezintă unitatea morfo-funcţională a plămânului care, din punct de

vedere anatomic, este regiunea deservită de o singură bronhiolă terminală, din care derivă 2-3
generaţii de bronhiole respiratorii.

Bronhiola terminală, împreună cu bronhiolele respiratorii şi ramificaţiile lor - ductele

alveolare, sacii alveolari şi alveolele pulmonare - formează acinii pulmonari. Totalitatea
acinilor pulmonari alcătuiesc parenchimul pulmonar, la nivelul căruia au loc schimburile de
gaze.

Infecţiile tractului respirator sunt un grup de afecțiuni frecvent întâlnite la oameni. Cele
mai multe infecţii sunt:

 De natură virală, caz în care terapia este, în principal, simptomatică

 De natură bacteriană, când pe lângă terapia simptomatică se asociază şi antibioterapie

Infecţiile aparatului respirator se pot clasifica în funcţie:

 De localizare (căi respiratorii inferioare sau superioare);

 De formă (acute sau cronice).

Cu toate că există diferenţe funcţionale şi anatomice între segmentele tractului respirator,

infecţiile nu respectă strict aceste limite.

Clasificare:

I. Infecţii ale tractului respirator superior

a) la nivelul rino-sinusurilor:

− rinosinuzita acută,

− rinita cronică, sinuzita cronică;

b) la nivelul faringelui:

− faringita (faringo-amigdalita acută)

− amigdalita cronică;

c) la nivelul laringelui:

− laringita acută,

-epiglotita,

− laringita cronică;
3
d) la nivelul laringelui şi a traheei:

− laringo-traheita acută (crup)

e) pot afecta orice segment al aparatului respirator superior:

− răceala banală (răceala comună), gripa.

II. Infecţii ale tractului respirator inferior

a) la nivelul bronhiolelor:
− bronşiolita acută;
b) la nivelul bronhiolelor şi al bronhiilor:
− bronşita acută,
− bronşita cronică, bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC), astmul;

c) la nivel alveolar: pneumonia

Imaginea 2

2. Aderența la tratament

Organizația Mondială a Sănătății definește aderența ca “măsura în care

comportamentul unei persoane (inclusiv administrarea de medicamente) corespunde
recomandărilor agreate cu un profesionist în domeniul sănătății”.
Investigarea aderenței este importantă pentru că în lipsa datelor despre aderența la
medicație medicii și farmaciștii nu pot evalua eficacitatea și siguranța unui tratament

4
medicamentos și nu pot identifica pacienţii care necesită intervenții pentru optimizarea
administrării medicamentelor.
Se folosesc mai mulți termeni care se referă la devierea de la urmarea tratamentului
medicamentos recomandat de medic: aderență, complianță, persistență, concordanță, alianță
terapeutică, farmacoaderență și alții. Termenul de aderență este cel mai folosit în prezent.
Evoluția conceptului se observă în modul în care diferite accepțiuni ale termenului au
fost propuse de-a lungul anilor. Complianța este un termen introdus în 1976 de Sackett și
Haynes, fondatorii a ceea ce se numește astăzi medicina bazată pe dovezi; conform lor,
“complianța este gradul în care comportamentul pacientului coincide cu recomandarea
medicului (în termeni de administrare a medicamentelor, urmare de diete sau implementarea
altor schimbări de stil de viață).”
O altă definiție dată de aceștia este următoarea: “Complianța este gradul în care
comportamentul pacientului coincide cu recomandarea medicului, indiferent în ce fel a fost
aceasta din urmă generată.”
În 1979, Haynes lărgește definiția, reconsiderând aspectele referitoare la complianță,
prin introducerea noțiunii de comportament al pacientului, astfel: “Complianța este gradul în
care comportamentul pacientului (în termeni de administrare de medicamente, urmare a unei
diete sau implementare a acestora) coincide cu sfaturile medicale sau de sănătate”.
Dracup și Meleis au propus în 1982 următoarea definiție: “Complianța este gradul în
care un individ alege comportamente în acord cu prescripția clinică; regimul recomandat
trebuie să fie atins prin negocieri între profesionistul în sănătate și pacient.
În 1987, Meichenbaum și Turk vorbesc despre aderență ca fiind “gradul în care un
pacient urmează instrucțiunile, restricțiile și prescripțiile medicului său”.
Mai multe teorii au fost propuse pentru a explica și prezice aderența la medicație.
Teoriile ale învățării sociale sau teorii social cognitive consideră aderența ca un
comportament deprins în interacțiunea socială, prin atitudini de acceptare și încurajare.
Teoria locului controlului consideră că indivizii pot considera că au fie un locus of
control intern fie unul extern, care determină cât din implicarea într-un comportament
consideră că se află în puterea lor; există studii care arată că acei indivizi care au un loc al
controlului intern se angajează mai mult în comportament sănătoase și sunt mai aderenți la
medicație. Teoria auto-eficacității consideră că individul trebuie să aibă încredere că este
capabil să întreprindă acel comportament pentru a se angaja cu succes în comportament.
Teoria acțiunii justificate consideră că cel mai important predictor al comportamentului este
intenția de a adopta acel comportament. Teoria planificării comportamentale introduce ca
determinant al intenției, controlul comportamental perceput; acesta se referă la gradul în care
individul consideră că are control asupra realizării comportamentului. Teoria motivației
pentru protecție pornește de la ideea că mesajele care fac apel la frică pot duce la schimbări
de atitudine și apoi la schimbări de comportament.
În continuare se discută despre tipuri de non-aderență la medicație. Non-aderența la
medicație poate fi neintenționată sau intenționată. Atunci când pacienții uită să își ia
medicamentele sau nu le iau cum trebuie pentru că au înțeles greșit indicațiile, vorbim despre
non-aderență neintenționată. Non-aderența primară este reprezentată de neridicarea
prescripției de la farmacie, ceea ce face ca pacientul să nu intre în posesia medicamentelor.
Non-aderența secundară este definită ca fiind neutilizarea medicamentelor ridicate din
farmacie conform indicațiilor. Non-aderență parțială apare în cazul pacienților care au un
caracter intermediar în urmarea indicațiilor privind administrarea de medicamente.

Factorii care determină aderența la medicație pot fi și ei clasificați în mai multe categorii.
 Factorii care țin de pacient sunt factori demografici (vârstă, sex, etnie, stare civilă)
factori cognitivi, factori psihiatrici, atitudini, percepția riscului, alfabetizarea legată se

5
 sănătate, opinii și credințe despre medicamente. Există numeroase studii care
investighează influența acestor factori asupra aderenței, raportând rezultate diferite.
 Factorii care țin de boală se referă la tipul și severitatea afecțiunii.
Studiile care investighează factorii care țin de medicamente arată că regimul
medicamentos complex scade aderența la tratament, ca și durata lungă a tratamentului,
efectele adverse ale tratamentului și teama de acestea, precum și costul ridicat. Factorii care
țin de regimul de sănătate se referă la relația care se stabilește între furnizorii de sănătate și
pacient, dar și la toate aspectele administrative și birocratice care însoțesc interacțiunea dintre
aceștia.

Determinarea aderenței la medicație

Clinicienii au nevoie de măsuri care să fie ieftine, relativ ușor de aplicat și care să
identifice cu exactitate comportamentul actual și obstacolele sau convingerile care pot
influența utilizarea medicamentului de către pacient. Evaluarea adecvată a aderenței
pacienților este importantă pentru că permite o mai bună evaluare a rezultatelor
farmacoterapiei, evită decizii terapeutice greșite datorate supraestimării aderenței (creșteri de
doză, adăugări de medicamente în schema terapeutică), permite evaluarea intervențiilor de
creștere a aderenței, determină influențele diferiților factori asupra aderenței la medicamente
și identifică pacienții care necesită educație sau sprijin pentru îmbunătățirea utilizării
medicamentelor.
Investigarea aderenței este dificil de realizat datorită eterogenității pe de o parte a
accepțiunilor aderenței, iar pe de altă parte a metodelor de investigare a acesteia. În general,
se consideră că “metodele simple nu sunt acurate, iar metodele acurate nu sunt simple.
Metoda perfectă de investigare a aderenței nu există. Deoarece există o corelație slabă până la
cel mult moderată între rezultatele furnizate de evaluări validate ale aderenței, este dificil de
selectat una din evaluări ca fiind cea mai potrivită pentru practica farmaceutică.
Se vorbește în prezent de metodele subiective (chestionarele de auto-raportare și
evaluările profesioniștilor din domeniul sănătății) și metodele obiective (numărarea dozelor
de medicament, monitorizarea electronică, analiza bazelor de date de la nivelul farmaciilor,
determinările biochimice ale medicamentului sau metaboliților săi și evaluarea răspunsului
clinic).
Farmacistul poate interveni pentru creșterea aderenței la medicație în mai multe
moduri. Poate reaminti pacientului data la care trebuie să-și reînnoiască necesarul de
medicamente pentru un tratament cronic. Poate investiga bazele de date care contorizează
rețetele eliberate pentru a identifica acei pacienți potențial neaderenți. Poate solicita
pacienților să se prezinte la farmacie cu medicamentele rămase și le poate număra,
determinând astfel dacă pacientului i-au rămas mai multe pastile decât era de așteptat dacă ar
fi fost aderent. Poate aplica diferite chestionare pacienților, tot în vederea identificării acelor
neaderenți și a motivelor pentru care aceștia sunt neaderenți

3. Boli cronice ale aparatului respirator

3.1 Bronşita cronică

Bronşita cronică reprezintă inflamaţia căilor respitarorii de la nivel pulmonar, cu

durată lungă şi repetabile.

6
 Cauza principală este fumatul activ, pe măsură ce fumatul este mai frecvent şi de
durată creşte posibilitatea apariţiei bronşitei cronice.

Cauze secundare: fumatul pasiv, poluare, infecţiile şi alegenii.

Este una din formele de manifestare ale bronhopneumpatiei cronice obstructive.

Caracteristici:

 secreţie excesivă de mucus bronşic, recurentă sau cronică.

 tuse persistentă care se produce zilnic, cel puţin 3 luni pe an, în cel puţin 2 ani
succesivi. Tusea este productivă, cantităţile de spută şi aspectul acesteia fiind
variabile.

Exacerbarea acută a bronşitei cronice se manifestă prin:

 wheezing
 episoade de intensificare a tusei şi expectoraţiei (1-2 ori/an). Cauza e de obicei o
infecţie virală sau bacteriană.

Tratament

Bronşita cronică nu se poate vindeca. Scopul terapiei este reducerea simptomelor şi a

complicaţiilor. Este importantă renunţarea la fumat, precum şi evitarea agenţilor iritanţi la
nivel respirator.

Farmacoterapia include:

 bronhodilatatoare (simpatomimetice sau parasimpatolitice);

 corticosteroizi administraţi inhalator pentru reducerea inflamaţiei şi obstrucţiei;
 antibiotice, la nevoie.

Tratamentul bronşitelor cronice acutizate .

Agenţii patogeni etiologici ai exacerbării acute a bronşitei cronice:

 Virusuri,
 Pneumococ,
 Haemophilus influenzae,
 Haemophilus parainfluenzae,
 Moraxella catarrhalis,
 Mycoplasma pneumoniae,
 Enterobacteriacee, mai rar,
 Chlamydia,
 Stafilococ.

Tratamenul se stabileşte în funcţie de valoarea VEMS (volum expirator maxim în prima

secundă), de tipul germenilor şi de simptomatologia clinică.

7
 Algoritmul de tratament în exacerbările acute ale bronşitei cronice

Tabel 1

Durata tratamentului este cuprinsă între 7-10 zile.

3.2 Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC)

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este caracterizată de obstrucţia căilor

aeriene.
Obstrucţia căilor aeriene este de regulă progresivă, nu este complet reversibilă şi
asociază un răspuns inflamator anormal la particule toxice şi gaze la nivel pulmonar. Se
datorează unei combinaţii de leziuni inflamatorii ale căilor respiratorii şi ale parenchimului
pulmonar. Leziunile inflamatorii cronice în BPOC sunt de obicei rezultatul expunerii
îndelungate la fumul de ţigară.

Inflamaţie

Distrugeri ale Distrugeri ale

parenchimului parenchimului
Distrugerea septurilor Distrugerea septurilor
alveolare Pierderea alveolare Pierderea
elasticităţii pulmonare elasticităţii pulmonare

Limitarea fluxului
aerian

8
Cercetările ultimilor ani au demonstrat că BPOC este o patologie complexă, cu o componentă
pulmonară bine definită dar şi cu multiple manifestări extrapulmonare şi importante
comorbidităţi, care pot accentua severitatea.
BPOC trebuie privită ca patologie pulmonară, dar trebuie luate obligatoriu în
considerare manifestările extrapulmonare şi comorbidităţile.
BPOC produce simptome – scăderea toleranţei la efort şi reducerea calităţii vieţii;
aceşti parametri pot răspunde la terapia farmacologică. BPOC este în prezent termenul
preferat pentru afecţiunile pacienţilor cu obstrucţie cronică a căilor aeriene diagnosticaţi
anterior ca având bronşită cronică sau emfizem pulmonar.
În afară de fumul de ţigară, alţi factori, în special expunerile ocupaţionale, pot
contribui la apariţia BPOC.
BPOC a devenit o problemă îngrijorătoare din punct de vedere social şi economic
pentru sistemele de sănătate la nivel mondial, prin creșterea vertiginoasă, atât a prevalenţei,
cât şi a morbidităţii şi mortalităţii. Astfel o prioritate esenţială devine abordarea în mod unitar
şi structurat a managementului acestei patologii.
Deşi nu este vindecabilă, poate fi prevenită şi tratată eficient, cu importante
beneficii atât pentru pacient, cât şi pentru sistemele de sănătate.
Priorităţi în managementul BPOC în România
A. Diagnosticul BPOC;
B. Renunţarea la fumat;
C. Tratamentul farmacologic;
D. Managementul exacerbărilor;
E. Educaţia pacienţilor;
F. Optimizarea managementului BPOC.

A. Diagnosticul BPOC
Diagnosticul de BPOC trebuie luat în considerare la pacienţii în vârstă de peste 35
de ani care au un factor de risc (în general fumatul) şi care se prezintă cu dispnee de efort,
tuse cronică, producţie zilnică de spută, episoade frecvente de “bronşită” sau wheezing.
Trebuie confirmat obligatoriu prin efectuarea spirometriei.
Medicii specialişti (pneumologie şi medicină internă) care tratează pacienţi cu
BPOC trebuie să aibă acces la spirometrie şi competenţă în interpretarea rezultatelor.
Medicii de familie identifică pacienţii simptomatici, cu suspiciune de BPOC; ei vor
îndruma aceşti pacienţi la medicul specialist (pneumolog sau internist) pentru confirmarea
sau infirmarea bolii. Ulterior, urmăreşte evoluţia bolii pacientului cu BPOC ce urmează
tratamentul cronic, zilnic, prescris de medicul specialist.
Reevaluarea se realizează de către medicul specialist, la un interval de 3-6 luni
pentru BPOC sever şi foarte sever şi la 12 luni pentru BPOC uşor şi moderat.
Dacă simptomele şi calitatea vieţii nu se ameliorează semnificativ, reevaluarea de
către medicul specialist va fi efectuată la maximum 3 luni.

9
 B. Renunţarea la fumat
Efectele tutunului asupra sănătăţii

Consumul de tutun la adulţi creşte riscul de:

 Cancer pulmonar;
 Afecţiune cardiacă;
 Degenerescenţă maculară;
 Pierderea părului;
 Imbătrânirea tegumentului, riduri şi risc de infecţii;
 Atac cerebral;
 Cancer al cavitaţii bucale şi laringe;
 Cancer pulmonar,emfizem, pneumonie;
 Afecţiuni coronariene, arteriopatie obliterantă;
 Cancer gastric, ulcer gastro-duodenal;
 Cancer de pancreas;
 Cancer de vezică urinară;
 La femei: menopauza precoce, menstre neregulate şi dureroase, osteoporoza;
 La bărbaţi: impotenţa.

Trebuie încurajate politici cuprinzătoare de control al tutunului şi programe cu

mesaje clare, consistente şi repetitive. Trebuie promovate legi care să interzică fumatul în
şcoli, locuri publice şi locul de muncă şi sfătuiţi părinţii să nu fumeze acasă.
C. Tratamentul farmacologic
Trebuie iniţiat precoce în vederea reducerii ratei exacerbărilor, îmbunătăţirii calităţii
vieţii şi încetinirii progresiei bolii. Tratamentul farmacologic inhalator este preferat în BPOC.
D. Managementul exacerbărilor
Frecvenţa exacerbărilor trebuie redusă prin utilizarea adecvată a corticosteroizilor
inhalatori şi a bronhodilatatoarelor, precum şi prin vaccinuri. Impactul exacerbărilor va fi
diminuat prin: educaţia pacienţilor în vederea recunoaşterii simptomelor exacerbării; iniţierea
tratamentului adecvat cu corticosteroizi orali şi/sau antibiotic; folosirea ventilaţiei non-
invazive (VNI) dacă există indicaţie; utilizarea cronică a tratamentului zilnic prescris de
medicul specialist pentru BPOC stabil în funcţie de gradul de severitate al bolii.
E. Educaţia pacienţilor
Reprezintă o metodă importantă de a îmbunătăţi capacitatea acestora de a înţelege
aspectele bolii, de a îmbunătăţi rata de succes în cazul şedinţelor de renunţare la fumat, de a
accepta şi înţelege aspectele legate de modificările apărute în starea de sănătate şi de a face
faţă mai uşor exacerbărilor.
F. Optimizarea managementului BPOC
Existenţa unui chestionar simplu de evaluare a impactului BPOC asupra calităţii
vieţii pacienţilor permite îmbunătăţirea managementului BPOC prin facilitarea dialogului
dintre medic şi pacientul cu BPOC.

10
 Diagnosticul pozitiv în BPOC
Suspiciunea de BPOC este ridicată pe baza următorilor parametrii:
a. Vârstă - > 35-40 ani;
b. Simptome.
Tuse
• cronică: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronşită cronică;
• deseori productivă, cu spută mucoasă şi uneori mucopurulentă;
• predominant matinală (“toaleta bronşică”);
• poate fi absentă dispnee;
• simptomul central în BPOC;
• apare iniţial la eforturi mari: alergat, cărat greutăţi mari, muncă fizică grea; pacientul
nu mai poate face aceleaşi eforturi ca persoanele de aceeaşi vârstă cu el.
Fumătorii au tendinţa de a minimaliza simptomele şi de a le considera normale
pentru un fumător de o anumită vârstă. lent progresivă (în ani) de la eforturi mari, la eforturi
minime (vorbit) şi chiar în repaus; uneori poate apărea şi în crize diurne sau nocturne, uneori
însoţite de wheezing; NU este proporţională cu gradul afectării funcţiei ventilatorii
(spirometrie).
c. Factori de risc
• fumatul de ţigarete este principalul factor de risc; este cuantificat în pachete-an;
• riscul de BPOC apare după un istoric de fumat de peste 20 pachete-an;
• expunerea profesională la pulberi sau gaze.
d. Examenul fizic - poate fi normal în formele uşoare de boală.
În BPOC se pot întâlni următoarele anomalii:
• obezitate sau hipoponderalitate;
• semne de obstrucţie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egală sau
mai lungă decât a inspirului), raluri sibilante şi ronflante, expir cu buzele ţuguiate
• semne de hiperinflaţie: torace “în butoi” (diametru anteroposterior mărit);
hipersonoritate la percuţie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea zgomotelor
cardiac);
• semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (până la anasarcă),
hepatomegalie de stază, jugulare turgescente;
• semne de insuficienţă respiratorie: cianoză centrală, flapping tremor, alterarea stării de
conştienţă.

Tabloul clinic al BPOC (istoric + examen fizic) este relativ nespecific, mai ales în
formele uşoare şi moderate de boală.

De aceea este necesară confirmarea diagnosticului prin spirometrie, care permite în

plus şi stadializarea bolii. În absența spirometriei diagnosticul de BPOC este incert.

11
 Tratamentul farmacologic
Poate controla şi preveni simptomele, reduce frecvenţa şi severitatea exacerbărilor,
ameliora calitatea vieţii pacientului şi toleranţa la efort.
Terapia inhalatorie este de preferat pentru tratamentul pe termen lung al BPOC
datorită acţiunii topice, locale şi datorită efectelor adverse sistemice reduse.

A. Bronhodilatatoarele sunt elementul central al tratamentului simptomatic în

BPOC.
Bronhodilatatoare cu durată scurtă de acţiune (BDSA) se administrează la nevoie
pentru ameliorarea simptomelor şi relativ regulat în exacerbări.
• beta 2-agonist cu acţiune rapidă inhalator: salbutamol, terbutalină, fenoterol;
durata de acţiune este de 4-6 ore;
• anticolinergic inhalator: bromura de ipratropium; durata de acţiune este de 6-8 ore;
• se pot administra şi combinat în acelaşi inhalator.

Bronhodilatatoare cu durată lungă de acţiune (BDLA - anticolinergice şi beta2-

adrenergice) se administrează regulat pentru prevenirea simptomelor şi a exacerbărilor şi
ameliorarea calităţii vieţii.
Tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lungă durată este mai eficient şi mai
convenabil decât cel cu bronhodilatatoare de scurtă durată.
• Anticolinergic inhalator cu durată lungă de acţiune: tiotropium 18 μg x 1/zi; durata
de acţiune este de 24 de ore;
• Beta 2-agonist cu durată lungă de acţiune inhalator (BADLA): salmeterol 50 μg x
2/zi, formoterol 9 μg x 2/zi; durata de acţiune este de 12 ore;
• Teofilina retard: 8-10 mg/kgcorp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore;
• Toxicitatea teofilinelor este direct proporţională cu doza administrată. Indexul
terapeutic este scăzut, beneficiile devenind vizibile doar în cazul administrării dozelor mari,
apropiate de doza toxică;
• Deoarece este necesară monitorizarea concentraţiilor plasmatice şi a
interacţiunilor medicamentoase se recomandă prescrierea teofilinei numai după ce s-a
încercat un tratament cu bronhodilatoare inhalatorii (1);
• Se recomandă precauţie la pacienţii vârstnici.

B. Glucocorticosteroizi
Se recomandă tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacienţii
simptomatici cu BPOC cu VEMS < 50%, care au exacerbări repetate. Prescrierea acestei
medicaţii la pacientul cu BPOC este apanajul medicului specialist. Tratamentul pe termen
lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat.

C. Terapie combinată dintre BADLA şi CSI

Asocierea dintre un bronhodilatator cu durată lungă de acţiune şi un

glucocorticosteroid inhalator s-a dovedit mai eficientă decât administrarea în monoterapie a
componentelor de reducerea exacerbărilor, îmbunătăţirea funcţiei pulmonare şi a calităţii
vieții.Conform evidenţelor recente, combinaţia dintre salmeterol şi fluticazona propionat,

12
reprezintă una din opţiunile terapeutice pentru pacienţii cu BPOC moderat spre sever cu
VEMS ≤ 60% din prezis, care rămân simptomatici sub tratament cu bronhodilatatoare şi cu
istoric de exacerbări.

D. Antibiotice
Nu sunt recomandate de rutină. Îşi găsesc utilitatea în cazul exacerbărilor
infecţioase sau a altor infecţii bacteriene.

E. Agenti mucolitici (mucochinetic, mucoregulator)

Nu este recomandată utilizarea de rutină şi profilactic. Pacienţii cu spută vâscoasă
pot beneficia de mucolitic. Se continuă terapia dacă simptomele se atenuează la această
categorie de pacienţi.

F. Antitusive
Utilizarea regulată de antitusive este contraindicată la pacienţii cu BPOC.

Tratament non-farmacologic
Include:
• Reabilitare;
• Oxigenoterapia;
• Intervenţiile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare.

Reabilitarea pulmonară, oxigenoterapia de lungă durată la domiciliu şi indicaţia

chirurgicală sunt modalităţi terapeutice speciale care necesită o evaluare complexă a
pacientului, costuri ridicate şi uneori riscuri. Din aceste motive prescrierea acestor metode
terapeutice este apanajul medicului specialist.

A. Reabilitarea pulmonară
Programele de reabilitare ar trebui să cuprindă un număr minim de elemente:
pregătire fizică, consiliere nutriţională şi educaţie. Scopul reabilitării este de reducere a
simptomele, îmbunătăţirea calităţii vieţii şi creşterea participării pacientului la rutina zilnică.

B. Oxigenoterapia
Oxigenoterapia de lungă durată (> 15 ore/zi) este recomandată pacienţilor cu
insuficienţă respiratorie cronică, cărora le creşte supravieţuirea prin îmbunătăţirea
hemodinamicii şi mecanicii pulmonare, a statusului mental şi capacităţii de efort şi scăderea
policitemiei.
Scopul oxigenoterapiei de lungă durată este acela de a creşte valoarea PaO2 la cel
puţin 60 mmHg (8.0 kPa) şi / sau obţinerea unei SaO2 ≥ 90% care asigură o cantitate
suficientă de oxigen necesară conservării funcţiilor vitale.
Oxigenoterapia poate fi iniţiată la pacienţii cu BPOC foarte sever (Stadiu IV) dacă :
• PaO2 ≤ 55mmHg (7.3 kPa) sau SaO2 ≤ 88% cu sau fără hipercapnie
• PaO2 între 55 mmHg (7.3 kPa) şi 60 mmHg (8.0 kPa) sau SaO2 = 88% dacă
există semne de hipertensiune pulmonară, edeme periferice în cadrul unei insuficienţe
cardiace congestive sau policitemie (hematocrit >55%).

13
 C. Tratamentul chirurgical sau endoscopic
Bulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de volume pulmonare pe cale
endoscopică trebuie recomandate, cu atenţi în cazuri selecţionate de pacienţi cu Stadiu IV de
BPOC foarte sever.
Nu există încă dovezi suficiente privind recomandarea de rutină a chirurgiei de
reducţie pulmonară (LVRS) sau a intervenţiilor endoscopice pentru reducerea de volume
pulmonare în BPOC.

Aderenţa la tratament

Complianţa este un comportament al pacientului care joacă un rol fundamental în

succesul sau eşecul final al oricărui tratament; reprezintă masura în care comportamentul unui
pacient corespunde cu sfatul medical. Aderenţa este un termen care tinde să înlocuiască pe
cel de complianţă. Aspecte ale complianţei ce includ refuzul de a lua medicamentul,
subdozarea, dozarea intermitentă, întreruperea prematură, supradozarea duc la ineficienţa
terapeutică sau riscuri importante. Factorii care influenţează noncomplianţa includ pe cei care
ţin de pacient, de medic, de trăsăturile bolii, de caracteristicile regimului de tratament şi
diverşi factori contextuali. Creşterea complianţei are un mare potenţial de reducere a
costurilor medicale.

Complianţa nu depinde doar de medicamentele care sunt administrate, ci şi,

fundamental, de persoana care ia aceste medicamente, adică de atitudinile conştiente şi
fanteziile inconştiente ale pacientului cu privire la medicamente şi boală, de atitudinea
familiei şi grupului social de care aparţine pacientul faţă de boală şi medicamente.
Conştientizarea din partea medicului a acestor variabile ar putea contribui la o legatură mai
eficientă doctor-pacient, ceea ce ar conduce la o ameliorare a complianţei la tratament şi
astfel la un tratament de lungă durată mai eficient. Strategiile de creştere a complianţei au un
mare potenţial de reducere a costurilor îngrijirilor de sănătate, a suferinţei personale şi a
greutăţii suportate de familie.

3.3. Astmul bronșic

Astmul este o afecţiune cronică a conductelor aerifere, frecvent întâlnită la toate

vârstele şi considerată ca una dintre cele mai comune boli cronice ale copilului. Prevalenţa
astmului se situează la copii între 10-15% şi aproximativ 60% dintre bolnavii astmatici sunt
diagnosticaţi în copilărie. Se consideră că astmul este un sindrom inflamator cronic complex
caracterizat prin obstrucţia fluxului de aer în căile aerifere, inflamaţia cronică şi remodelarea
pereţilor bronhiilor, cu hiperreactivitatea lor la stimuli nespecifici şi exacerbarea episoadelor
de obstrucţie bronşică provocând o simptomatologie respiratorie specifică, în principal
dispnee.
Astmul se manifestă prin simptome precum wheezing, dispnee, constricţie toracică şi
tuse, care pot varia în timp în ceea ce priveşte apariţia, frecvenţa şi intensitatea acestora.
Aceste simptome sunt asociate cu flux expirator variabil, de ex., dificultate de a elimina aerul
din plămâni din cauza bronhoconstricţiei (îngustării căilor respiratorii), îngroşării peretelui
căilor respiratorii şi creşterii cantităţii de mucus.

14
 Factorii ce pot declanşa sau agrava simptomele astmului includ infecţiile virale,
alergenii din casă sau de la locul de muncă (de ex., acarienii, polenurile, gândacii), fumul de
tutun, efortul fizic şi stresul. Aceste reacţii apar mai degrabă atunci când astmul nu este
controlat. Unele medicamente pot induce sau declanşa astmul, de ex., beta-blocantele şi (la
unii pacienţi) acidul acetilsalicilic sau alte AINS.
Episoadele acute de astm (denumite şi exacerbări sau atacuri) pot fi fatale. Acestea
sunt mai frecvente şi mai severe atunci când astmul nu este controlat sau la pacienţii cu risc
crescut. Cu toate acestea, episoadele acute de astm pot apărea şi la pacienţii care utilizează
tratament pentru astm, prin urmare toţi pacienţii trebuie să aibă un plan de acţiune scris în
astm.
Tratamentul cu corticosteroizi inhalatori (CSI), reduce marcat frecvenţa şi severitatea
simptomelor astmului, precum şi riscul de apariţie a episoadelor acute sau deces. Tratamentul
pentru astm trebuie adaptat individual pentru fiecare pacient, luând în considerare nivelul de
control al astmului, factorii de risc pentru exacerbări, fenotipul și preferințele, precum și
eficacitatea medicamentelor disponibile, siguranța acestora și costul pentru casa de asigurare
și pacient.

Tratamentul ȋn astmul bronşic

Nonfarmacologic-identificarea și controlul factorilor de risc
Ȋn cazul alergenilor specifici (acarienii din praful de casă, polenuri, mucegaiuri de
interior și exterior, fumul de tutun, epitelii de animale) se iau măsuri de eliminare a acestora.

Tratament farmacologic
Opțiunile terapeutice pentru astmul bronşic cuprind 3 categorii principale:
Medicația de tip ,,controller” care scade inflamația din căile respiratorii, menține
funcția pulmonară, asigură controlul bolii și reduce exacerbările; pentru pacienții cu formă
ușoară de astm se administrează la nevoie doze mici CSI-formoterol iar pentru cei cu
exacerbări la efort se instituie ȋnaintea efortului fizic sau când apar manifestările clinice.
Medicația de tip ,,reliever” recomandată de câte ori este nevoie pentru suprimarea
simptomelor inclusiv ȋn cazul pierderii stării de control, ȋn exacerbări sau ȋn bronhoconstricția
indusă de efort.
Alte tipuri de terapii sunt recomandate pacienților cu astm sever cu simptome
persistente și/sau exacerbări ȋn ciuda tratamentului ,,controller” ȋn doze mari și tratării
factorilor cu risc potențial de exacerbări. Imunoterapia alergenică este o opțiune terapeutică
eficientă pe termen lung inclusiv pentru pacienţii cu astm alergic şi rinită alergică.
Sunt două forme de imunoterapie, cu administrare subcutanată (SCIT) și sublinguală
(SLIT).
Evaluarea răspunsului la tratament
Dupa inițierea terapiei de control pacientul este reevaluat după 2-3 luni sau mai
devreme ȋn caz de urgență și se ajustează treapta terapeutică ,,up” sau ,down”.

15
 Scopul evaluării periodice este să asigure menținerea stării de control al astmului,
reducerea limitării fluxului respirator precum și a riscului de producere a exacerbărilor iar
efectele secundare ale medicației să fie minime.
Frecvenţa evaluărilor depinde de nivelul de control iniţial obţinut de către pacient, de
răspunsul acestuia la tratamentul anterior şi de capacitatea şi disponibilitatea acestuia de a se
implica în auto-management cu un plan de acţiune scris.

Exacerbările astmului bronşic

Clasificarea gradului de severitate ȋn categoriile ușor, moderat, sever și iminența
insuficienței respiratorii acute sunt stabilite ȋn funcție de simptome și semne clinice precum și
de modificările paraclinice.
Tratamentul precoce al exacerbărilor la domiciliu pentru toate treptele de severitate
ale astmului bronşic la copiii cu vârsta cuprinsă ȋntre 6 și 11 ani constă ȋn administrarea
BDSA.
Pentru copiii cu vârsta peste 12 ani ȋncadraţi ȋn treptele 1 şi 2 se preferă ca
tratament ,,reliever” doze mici CSI–formoterol iar la cei ȋncadraţi ȋn treptele 3, 4 şi 5 care au
terapie de ȋntreținere se recomandă la nevoie doze mici CSI-formoterol.
Abordarea terapeutică ȋn exacerbările severe necesită prezentarea pacientului ȋn
serviciile de urgență pentru oxigenoterapie, instituire de beta 2 agonist, corticosteroizi cură
scurtă pe cale orală şi/sau sistemică, bromură de ipratropium pe cale inhalatorie.

Managementul astmului bronşic și prevenția exacerbărilor

Managementul astmului bronşic are drept scop obţinerea şi menţinerea controlului

bolii, respectiv al simptomelor, funcţiei pulmonare, prevenirea exacerbărilor şi evitarea
efectelor adverse ale tratamentului .
Subevaluarea diagnosticului de astm bronșic expune pacientul la dezvoltarea
inflamației cronice cu remodelarea căilor aeriene. Supraestimarea diagnosticului are drept
consecință reacțiile adverse nefaste ale corticoterapiei.
Prima măsură terapeutică este eliminarea /evitarea alergenilor. Scoaterea din mediu a
avut ca rezultat modificarea markerilor inflamatori.
Medicația de urgență, care se aplică tuturor formelor de astm bronșic, în timpul
excerbărilor este reprezentată de beta agoniștii de scurtă durată (ex. salbutamol). Creșterea
necesității de administrare a medicației de urgență (reliever) este elocventă pentru evoluție
nefavorabilă și indică reevaluare terapeutică.Trebuie apreciat gradul de severitate al
exacerbărilor pentru administrarea adecvată a medicației.
Terapia de fond este necesară pentru formele persistente de boală. Deși administrarea
corticosteroizilor inhalatori este controversată, este preferată pentru efectul de reducere a
inflamației și, deci, de creștere a calibrului căilor aeriene de mici dimensiuni.
Dozele mici sau medii de CSI nu reduc frecvența și severitatea wheezing-ului indus
viral. La polul opus, copiii cu wheezing cu triggeri multiplii, administrarea CSI are efect
benefic semnificativ prin ameliorarea simptomelor, reducerea exacerbărilor - scad necesitatea

16
administrării bronhodilatatoarelor și a corticosteroizilor administrați per os. Totuși, unii autori
consideră utilă administrarea CSI pentru reducerea simptomelor și în wheezingul indus viral.
Utilizarea CSI încetinește creșterea la copiii mici, poate afecta maturarea osoasă și de
asemenea, poate întârzia instalarea pubertății.

Corticosteroizii nu reduc mortalitatea la pacienții cu COVID-19, BPOC și astm

Corticosteroizii inhalatori (CSI) nu protejează pacienții cu afecțiuni respiratorii
cronice împotriva decesului cauzat de COVID-19, a arătat un studiu pe aproape 1 milion de
persoane din Regatul Unit.
Pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică sau astm bronșic care utilizau CSI în
mod regulat au avut mai multe șanse de a muri din cauza COVID-19 decât pacienții cu BPOC
sau astm bronșic cărora li s-au prescris terapii fără CSI.
S-a remarcat un risc crescut de deces în rândul pacienților care administrau CSI, cauza
fiind preexistența unor afecțiunilor respiratorii cronice, însă pe de altă parte utilizarea in mod
direct a CSI, a avut un impact aparent redus asupra mortalității COVID-19.
Potrivit lui Megan Conroy, MD , de la departamentul de medicină internă de la
Centrul Medical Wexner al Universității de Stat din Ohio, Columbus, această ipoteză s-a
bazat pe niște constatări epidemiologice neașteptate.
„În general, avem tendința de a crede că persoanele cu boli pulmonare subiacente -
cum ar fi BPOC sau astmul - au un risc mai mare pentru forme severe de infecții ale tractului
respirator inferior", a spus Conroy. „Oarecum surprinzător, datele timpurii din pandemie au
arătat că pacienții cu BPOC și astm au fost subreprezentați în rândul pacienților cu COVID
19 în comparație cu prevalența acestor boli în populație.”
Acest lucru a ridicat posibilitatea unui efect protector incidental de la terapia obișnuită
cu CSI, care „a avut o bază teoretică puternică fiziopatologică”, a spus Conroy, referindu-se
la cercetări care au demonstrat o reglare în jos mediată de CSI, a receptorilor de intrare
SARS-CoV-2 ACE2 și TMPRSS2.
Schultze și colegii săi au remarcat că anchetatorii pentru două studii randomizate
controlate în curs de desfășurare ( NCT04331054 , NCT04330586 ) studiază CSI ca
intervenție pentru COVID-19; dar niciunul dintre studii nu include pacienții care iau deja CSI
pentru boli respiratorii cronice.
Prin urmare, prezentul studiu observațional și-a propus să evalueze riscul de
mortalitate în cadrul acestei populații. Datele au fost extrase din fișele medicale electronice și
dintr-o bază de date națională privind mortalitatea din Regatul Unit, cu urmărire cuprinsă
între 1 martie și 6 mai 2020. Eligibilitatea a necesitat o rețetă relevantă în termen de 4 luni de
la prima urmărire.
În grupul cu BPOC, pacienților li sa prescris un beta-agonist cu acțiune prelungită
plus un antagonist muscarinic cu acțiune prelungită (LABA-LAMA), numai LABA, LABA
plus CSI, LABA-LAMA plus CSI sau CSI singur (dacă li s-a prescris LABA în decurs de 4
luni).
În grupul cu astm bronșic, pacienții au primit CSI în doză mică/medie, CSI în doză
mare sau numai un beta-agonist cu acțiune scurtă (SABA). Pacienții cu BPOC aveau cel
puțin 35 de ani, în timp ce cei cu astm bronșic aveau 18 ani sau mai mult. Rapoartele de risc
au fost ajustate pentru o varietate de covariante, inclusiv istoricul bolii respiratorii-
exacerbare, vârsta, sexul, indicele de masă corporală, hipertensiunea arterială, diabetul și
altele.
Aceste criterii de eligibilitate au întors 148.557 de pacienți cu BPOC și 818.490 de
pacienți cu astm.

17
 Pacienții cu BPOC cărora li sa prescris CSI plus LABA-LAMA sau CSI plus LABA
au avut un risc crescut de deces legat de COVID-19, comparativ cu cei cărora nu li s-a
administrat CSI (raportul de risc ajustat, 1,39; interval de încredere 95%, 1,10-1,76).
Analizele separate ale pacienților care au primit o combinație triplă (LABA-LAMA
plus CSI) față de cei care au luat o combinație dublă (LABA plus ICS) au arătat că terapia cu
triplă combinație a fost asociată semnificativ cu o mortalitate crescută legată de COVID-19,
în timp ce terapia cu combinație dublă a fost mai puțin. Mortalitatea non-COVID-19 a crescut
semnificativ pentru toți pacienții cu BPOC cărora li sa prescris CSI, cu sau fără ajustare
pentru covariabile.
Pacienții cu astm bronșic care au prescris CSI cu doze mari în loc de SABA singur au
avut un risc puțin mai mare de deces legat de COVID-19, pe baza unui raport de risc ajustat
de 1,55. Cei cu astm bronșic care au primit CSI cu doze mici/medii au demonstrat o tendință
ușoară spre creșterea riscului de mortalitate, dar acest lucru nu a fost semnificativ. Utilizarea
CSI în grupul cu astm bronșic nu a fost asociată cu o creștere semnificativă a deceselor non-
COVID-19.
Nu s-a gasit nici o dovadă a unui efect benefic al utilizării obișnuite de CSI în rândul
persoanelor cu BPOC și astm asupra mortalității cauzate de COVID-19.
Studiul a constatat că cei cu BPOC sau astm care luau CSI și CSI cu doze mari au un
risc crescut de deces, acest lucru ar putea fi explicat cu ușurință prin probabilitatea că acești
pacienți să fie mai susceptibili de a avea o boală pulmonară subiacentă mai severă.
Având în vedere acest lucru, pacienții cu boală respiratorie cronică ar trebui încurajați
să respecte regimul de tratament obișnuit.

18
 Concluzii

Importanța clinică a aderenței la medicație este evidentă, deoarece non-aderența la

medicație are ca urmare starea clinică precară a pacientului, cu amplificarea suferinței și
creșterea morbidității și a mortalității. Non-aderența la medicație conduce la creșterea
costurilor asociate îngrijirii sănătății și la scăderea productivității și a calității vieții.
Evaluarea adecvată a aderenței pacienților este importantă pentru că permite o mai
bună evaluare a rezultatelor farmacoterapiei, evită decizii terapeutice greșite datorate
supraestimării aderenței (creșteri de doză, adăugări de medicamente în schema terapeutică),
permite evaluarea intervențiilor de creștere a aderenței, determină influențele diferiților
factori asupra aderenței la medicamente și identifică pacienții care necesită educație sau
sprijin pentru îmbunătățirea utilizării medicamentelor.
Investigarea aderenței este dificil de realizat datorită eterogenității pe de o parte a
accepțiunilor aderenței, iar pe de altă parte a metodelor de investigare a acesteia.

19
 Bibliografie

1. Cristea A., Farmacie Clinică,Vol II, Ed. Medică, București 2017

2. Wells B., Schwinnghammer T., DiPiro J., DiPiro C., Manual de Farmacoterapie,
Ediția a X-a, Prior
3. Caruntu C., Badarau I.A., Scheau C., Mihai L.G., Fiziologie, Carol Davial, 2020
4. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/07/GINA-Pocket-Guide-2020-
Romania.pdf
5. https://www.medscape.com/viewarticle/938974#vp_2
6. http://www.uptodate.com/contents/asthma-treatment-in-children-beyond-the-basics-
accesat 10 ian 2022
7. Krueger KP, Berger BA, Felkey B. Medication adherence and persistence : A
comprehensive review. Adv Ther. 2005;22(4):313–56.
8. Sweet AL, Jiing SS, Miller KA, Clark RK, Johnson NB, Clemens-Shipman CJ, et al.
Medication adherence: pharmacist perspective. J Am Pharm Assoc. 2010;50(3):394–
406.
9. Hatch A, Docherty JP, Carpenter D, Ross R, Weiden PJ. Expert consensus survey on
medication adherence in psychiatric patients and use of a digital medicine system. J
Clin Psychiatry. 2017;78(7):e803–12.
10. Castro-Rodrighez JA, Rodrighez-Martinez CE and Custovic A. Infantile and
preschool asthma. ESR. European Respiratory Monograph 56, June 2012,10-21
11. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for
Asthma, 2011
12. Parikh K, Hall M, Mittal V et al. Comparative Effectiveness of Dexamethasone
Versus Prednisone and Children Hospitalized With Asthma. J Pediatr. 2015;167:639-
644
13. Stelmach I, Ożarek-Hanc A, Zaczeniuk M, Stelmach W, Smejda K, Majak P,
Jerzynska J, Anna J. Do children with stable asthma benefit from addition of
montelukast to inhaled corticosteroids: randomized, placebo controlled trial. Pulm
Pharmacol Ther. 2015 Apr;31:42-
14. Hedlin G, de Benedictis FM, Bush A. Problematic severe asthma,Pediatric Asthma,
ESR.European Respiratory Monograph 56. June 2012,22-38
15. Vrijens B, De Geest S, Hughes DA, Przemyslaw K, Demonceau J, Ruppar T, et al. A
new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin
Pharmacol. 2012;73(5):691–705
16. https://www.spitalpneumobaiamare.ro/images/pdf/2017/educatie/ghid_bpoc.pdf

20