Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LÃUZIA FIZIOLOGICÃ
A. Definiţie
Perioada după expulzia placentei până la 6 săptămâni postpartum.
B. Perioade
1. Lăuzia imediată – primele 24h - pot apare complicaţiile hemoragice şi hemodinamice
2. Lăuzia imediată propriu-zisă – până în ziua 10-12
3. Lăuzia tardivă – restul primelor 6 săptămâni
2. Modificări sistemice
215
a. Modificările aparatului cardiovascular: debitul cardiac, frecvenţa cardiacă, pulsul, TA,
revin la normal în cursul primei săptămâni de lăuzie.
b. Modificările respiratorii dispar în primele 2 zile
c. Modificări renale şi urinare
hipervolemie fiziologică, pentru eliminarea apei din sectorul interstiţial;
hipotonie a vezicii urinare şi relativă insensibilitate la presiunea urinară - traduse clinic
prin retenţie acută de urină. Sondajele repetate pot induce infecţii urinare iatrogene;
Modificările bazinetului şi calicelor retrocedează în aproximativ 4 săptămâni.
d. Modificări hematologice
Hemoglobina şi hematocritul scad datorită hemoragiei fiziologice din timpul naşterii;
Leucocitoză (granulocitoză cu limfopenie, scăderea limfocitelor) care se remediază la
sfârşitul primei săptămâni de lăuzie;
Trombocitoză;
Echilibru fluido-coagulant
- Fibrinogenul (crescut în ultimul trimestru) scade în lăuzie;
- Cresc factorii de coagulare, numărul de trombocite şi vâscozitatea sângelui;
- Scade activitatea fibrinolitică.
e. Modificări hormonale:
Steroizii placentari scad după delivrenţă;
FSH şi LH revin la valorile dinaintea sarcinii;
Estrogenii cresc din prima săptămână la femeile care nu alăptează şi după 2 săptămâni la
cele care alăptează;
Progesteronul se menţine la valori scăzute până aproape de reluarea ciclului;
Prolactina scade imediat după naştere şi are valori normale după 4-6 săptămâni, pentru
femeile care nu alăptează.
D. Conduită
Temperatura
- măsurarea curbei termice: hipertermie fiziologică (până la 380C) ziua 3-4 prin
angorjarea sânilor („furia laptelui”);
- orice altă stare febrilă în lăuzie trebuie investigată fiind considerată expresia unei
infecţii.
Pulsul şi tensiunea: urmărite în special în lăuzia imediată. Pulsul poate fi uşor
bradicardic în primele 2 zile.
Involuţia uterului:
- După naştere fundul uterin – la ombilic sau 2 cm sub ombilic;
- Ziua a 6-a - la ½ distanţei ombilic-simfiză;
- Ziua a 12-a – la nivelul simfizei pubiene;
- După ziua 12 - organ pelvin;
- 6-8 săptămâni - aspect normal.
Aspectul lohiilor:
- Lochia rubra (lohii sanguinolente): hematii, leucocite, celule epiteliale şi celule
deciduale - în primele 3-4 zile;
- Lochia serosa (lohii serosanghinolente): mai palide – zilele 5-10;
- Lochia alba (lohii gălbui-albicioase): leucocite - după ziua 10.
216
Persistenţa lohiilor serosanghinolente peste 8-10 zile semnalează un aspect patologic, fie
resturi placentare în cavitatea uterină, fie o involuţie deficientă a patului placentar.
Mirosul lohiilor este fad, asemănător sângelui proaspăt.
Modificarea culorii (maronie), mirosului (lohii fetide): infecţie pueriperală.
Sâni
- Aspect: sâni angorjaţi, fără fisuri sau ragade;
- Toaleta înainte de fiecare alăptat prin spălarea areolei şi mamelonului cu apă şi săpun;
- Ungerea areolei şi a mamelonului cu soluţie de glicerină cu stamicină;
- Fisuri şi ragade: oprirea alăptării minim 24 ore (+ golirea artificială).
Îngrijirea vulvei şi perineului (epiziotorafie): spălături de două ori/zi cu soluţii
antiseptice, folosirea torşoanelor sterile; torşonul trebuie schimbat după micţiuni şi tranzit, cu
toaletă locală riguroasă; plaga perineală: suplă, nedureroasă, cu tegumente normale; firele se
suprimă la 5 zile.
Diureza
- prima micţiune - după 4 ore de la naştere;
- cantitate - > 400ml în primele 24-48 ore;
- retenţia acută de urină (după traumatisme obstetricale) necesită sondaj vezical sau
administrare de Miostin 2 fiole a 1ml/zi + perfuzii cu vitamine. Dacă după 4 ore lăuza
nu a urinat sau cantitatea este mai mică de 100ml se realizează cateterism vezical.
Tranzit intestinal: se reia după 36-48 ore de la naştere. La femeile cu epiziotomie şi fără
tranzit, se recomandă administrarea unui laxativ cu 2 ore înainte de suprimarea firelor.
Dieta
- Fără restricţii;
- Alimentaţia începe la o oră după naştere;
- Lichide în cantitate normală - pentru a evita „furia laptelui”;
- Creşterea ponderii proteinelor.
Mobilizare precoce primele 24 ore pentru ameliorarea stării generale, prevenirea
complicaţiilor urinare, şi a bolii tromboembolice.
Stare depresivă posibilă în primele 2-3 zile, care dispare treptat, fără tratament. Dacă
persistă peste 10 zile sau se agravează - consult psihiatric.
Externarea din spital
- 3-4 zile după naştere şi lăuzie fiziologică;
- după rezolvarea şi cicatrizarea soluţiilor de continuitate;
- după reluarea diurezei şi a tranzitului intestinal.
Reluarea menstruaţiilor
- Pentru femeile care nu alăptează - 6-8 săptămâni după naştere;
- Pentru cele care alăptează -variabil, la 2-3 luni după naştere sau după oprirea lactaţiei.
E. LACTAŢIA
Reprezintă fenomenul prin care se realizează şi se menţine secreţia lactată în glandele
mamare.
1. FAZELE LACTAŢIEI
a. Mamogeneza: dezvoltarea glandelor mamare (canale galactofore + acini glandulari) pe
parcursul sarcinii;
217
b. Lactogeneza: iniţierea lactaţiei după naştere; după naştere – ziua a 5 – colostrul; se
transformă treptat în lapte în 4 săptămâni.
Compoziţia colostrului:
proteine 2,7%;
grăsimi 2,9%;
lactoza 5,3%;
săruri minerale 0,3%;
apă 88,8%;
imunoglobiline IgA, macrofage, complement, limfocite, lizozimi – cu rol în protecţia
nou-născutului;
c. Lactopoieza - menţinerea secreţiei lactate pe parcursul perioadei de alăptare: începe din
ziua a 5 pe o perioadă variabilă: secreţia lactată se automenţine prin actul suptului care
eliberează prolactină. La 2 săptămâni de la naştere secreţia lactată are un volum de 500ml. La
2 luni – 800-1000ml.
d. Galactochineza - ejecţia laptelui: se realizează prin contracţia celulelor mioepiteliale care
are la bază un reflex neuroendocrin.
2. COMPOZIŢIA LAPTELUI MATERN
Apă 87,8%;
Proteine 1,2% (lactoalbumină, lactoglobulină, cazeină);
Grăsimi 3,8%;
Lactoză 7%;
Săruri minerale 0,2%;
Citokine, prolactină, factor de creştere epidermal, toate vitaminele (excepţie vitamina K),
IgA, limfocite T şi B, Fe în cantitate scăzută (administrare de Fe la nou născut).
3. MECANISMUL LACTAŢIEI
a. Mecanism hormonal
Pe parcursul sarcinii, progestronul, estrogenii, hormonul lactogen placentar, prolactina,
insulina şi cortizonul acţionează pentru dezvoltarea glandei mamare. Secreţia lactată în
sarcină este oprită de nivelul crescut de estrogeni şi progesteron placentar.
Stimularea secreţiei de prolactină în sarcină se datorează creşterii nivelului estrogenic.
Creşterea nevelului estrogenic stimulează formarea receptorilor de prolactină, dar peste un
anumit nivel se produce inhibarea lor.Receptorii de prolactină se activează după delivrenţă
datorită scăderii bruşte a nivelului seric al progesteronului şi estrogenilor şi determină
secreţia albuminelor specifice (alfa-lactalbumina şi lactoza).
Oxitocina contractă celulele mioepiteliale şi stimulează eliminarea laptelui, reflex reprodus
de actul suptului. Suptul stimulează eliberarea de oxitocină care la rândul ei suprimă
eliberarea de la nivelul hipotalamusului a PIF (prolactin inhibiting factor) cu eliberarea
reflexă de prolactină. Reflexul de supt inhibă eliberarea FSH şi a LH.
b. Mecanismul producerii secreţiei lactate este de tip merocrin (ecrin şi apocrin).
4. CICLUL LACTAŢIEI
Cuprinde 3 faze:
de golire – 8 minute;
refractară 3 ore;
de umplere 20-30 minute.
218
5. STIMULAREA SECREŢIEI LACTATE
punerea frecventă la sân – eliberează prolactină;
golirea completă a sânilor;
administrarea de Oxitocină 2f/zi;
mamele anxioase: clorpromazin 1f – sedarea pacientelor cu descărcarea de prolactină;
consum raţional de ceai sau cafea (teofilină);
acupunctură în zilele 3-4 post partum;
droguri (aspirina, acetilcolina) modifică PIF şi cresc prolactina.
6. CONTRAINDICAŢIILE ALĂPTĂRII LA SÂN
infecţiile sânului tratate chirurgical;
plastii mamare cu autotransplantarea mamelonului;
mame purtătoare de agenţi virali transmisibili prin lapte:
- citomegalovirus;
- herpes simplex;
- hepatita B;
- HIV.
boli materne grave (boli infecţioase, TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate,
nefropatii, psihoze);
administrare de medicamente care trec în lapte.
F. ABLACTAREA
1. INDICAŢII
boli materne: boli infectioase (bacteriene, virale), TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii
decompensate, nefropatii severe;
mameloane ombilicate;
infecţii mamare grave;
făt mort intra sau postpartum;
raţinui sociale, estetice.
2. METODE
a. metode nefarmacologice (eventual combinate cu analgezice-antiinflamatorii):
evitarea suptului
bandaj compresiv
comprese reci, restricţie de lichide
b. agonişti ai dopaminei: bromcriptină 2,5mg x 2/zi, 14 zile
c. tratament hormonal
estrogeni: etinilestradiol
pilule estroprogestative
d. diuretice uşoare: nefrix, furosemid
219
II. LĂUZIA PATOLOGICĂ
220
- hiperleucocitoză;
- lohiocultură pozitivă;
- hemocultură.
Diagnosctic diferenţial
- apendicita acută - clinic şi laborator;
- infecţii urinare, pielonefrită - clinic, laborator, ecografie;
- ulcer perforat - clinic, paraclinic, radiologic - pneumoperitoneu;
- ocluzie intestinală - clinic, paraclinic, radiologic – imagini hidroaerice;
- pneumonie - clinic, paraclinic, radiologic.
7. EVOLUŢIE
Favorabilă sub tratament.
B. Complicaţii
1. FLEGMONUL PARAMETRIAL (AL LIGAMENTULUI LARG)
febră persistentă
induraţie şi durere la palparea fundului de sac lateral, uni sau bilateral;
uter dureros, fixat şi împins:
- de partea opusă formaţiunii;
- posterior, spre spaţiul rectovaginal;
- spre peretele abdominal anterior şi spaţiul Retzius.
2. ANEXITE
Infecţiile anexelor (anexite) – rar întâlnite în sarcină. În postpartum – abcesul tuboovarian
(uni sau bilateral).
Semne
- apare la 7-10 zile după naştere.
- Tuşeu vaginal: uter subinvoluat, palparea formaţiunii laterouterine, împăstată,
sensibilă, dureroasă.
- Complicaţii: ruptura abcesului cu peritonită (pelviperitonită sau peritonita
generalizată).
3. PERITONITA ACUTĂ – PELVIPERITONITA / PERITONITA GENERALIZATĂ
Semne şi simptome
- debut insidios;
- stare generală modificată;
- astenie, adinamie;
- febră sau subfebrilitate;
- tahicardie;
- hipotensiune;
- vărsături;
- diaree.
Examen local
- dureri abdominale (etajul inferior şi superior);
- fără semne de contractură abdominală generalizată, datorită relaxării musculaturii
abdominale prin secreţie crescută de progesteron în timpul sarcinii.
Tuşeu vaginal
- uter subinvoluat;
- lohii modificate, mirositoare;
221
- bombarea şi sensibilitatea fundului de sac Douglas.
Paraclinic
- hiperleucocitoză – peste 20 000/mm3;
- uree şi creatinină crescute;
- oligurie;
- imagini hidroaerice la Rx abdominal pe gol;
- ecografie – prezenţa lichidului la nivelul fundului de sac Douglas.
4. SEPTICEMIA PUERPERALĂ
Semne şi simptome
- febră 390C;
- frisoane;
- tenesme rectale;
- limbă „prăjită”;
- oligurie.
Paraclinic – hemocultură pozitivă.
C. Conduită
1. PROFILAXIE
asistenţa la naştere în servicii specializate;
respectarea asepsiei şi antisepsiei la naştere;
evitarea travaliului prelungit cu membrane rupte de > 12 ore, a examinărilor repetate şi a
complicaţiilor hemoragice.
2. TRATAMENT
a. Antibioticoterapie selectivă în funcţie de rezultatul antibiogramei;
asocieri de antibiotice în doze mari pentru acoperirea florei aerobe şi anaerobe
Scheme de tratament: Penicilina 10-20 milioane i.v. sau clindamicină fiole 150mg/ml
2f/6h i.v. sau cefalosporine (Ceftriaxon 1g/8h) + Gentamicină 80mg 1f/8h + Metronidazol
500mg i.v.lent la 8h;
b. Medicaţie uterotonă
ergometrină fiole 0,2mg/ml 2f/8h
c. Medicaţie antiinflamatorie:
fenilbutazonă, diclofenac, ibuprofen
d. Antialgice
Algocalmin, Piafen
e. Tratamente specifice funcţie de forma clinică:
Abcesul ligamentului larg
- antibioterapie
- tratament inflamator
- drenaj (după abcedare spontană)
- colpotomie (spaţiul rectovaginal)
- incizia pereţilor vaginali (fundul de sac vaginal lateral)
- incizia paralelă cu ligamentul inghinal / incizie suprasimfizară
Pelviperitonită
- antibioterapie,
222
- tratament inflamator
- pungă cu gheaţă pe abdomen
- colpotomie (în cazurile abcedate în Douglas)
- laparatomie şi drenaj
Peritonită generalizată
- antibioterapie
- reechilibrare hidroelectrolitică şi volemică cu soluţii hidrosaline sau glucozate /
soluţii macromoleculare sau sânge
- tratamentul acidozei metabolice cu soluţie de bicarbonat de Na 8,4%
- terapie de susţinere a funcţiei cardiace, renale şi respiratorii
- intervenţie chirurgicală – histerectomie cu sau fără anexectomie în funcţie de situaţie;
lavajul cavităţii abdominale, drenaj multiplu / etajat
- Tratament postoperator: continuarea terapiei de corectare a tulburărilor metabolice şi
volemice; antibioterapie; continuarea aspiraţiei gastrice până la reluarea tranzitului
intestinal; antialgice
- depistarea abceselor sau a diseminărilor septice
- reintervenţie la nevoie
223
- Trombostop până la cel puţin 6 luni
tratament chirurgical – în cazul eşecului medical:
- histerectomie totală
- ligatura venelor pelviene sau cavei inferioare
G. Fasciita necrozantă
complicaţie rară dar redutabilă care implică muşchii şi fasciile
factori favorizanţi: diabet zaharat, boli cu imunosupresie, tratamente cortizonice
tratament: chirurgical – agresiv, cu debridarea largă a ţesuturilor devitalizate, până în
ţesut sănătos
H. Infecţiile sânului
1. ETIOLOGIE
Stafilococ auriu, Streptococ ß-hemolitic, E. Colli, Klebsiella
2. FORME CLINICE
a. Limfangita
apare în zilele 5-7 de la naştere
placard roşu, sensibil la palpare
ganglioni axilari palpabili
stare febrilă
trenuri de limfangită
b. Mastita acută
Se dezvoltă în zilele 10-15 după limfangită sau galactoforită
Stadii:
presupurativ:
- febră, frisoane, alterarea stării generale, tahicardie, cefalee
- sân mare, hiperemic cu zone indurate şi suprafaţă neregulată
supurativ (abcesul mamar):
224
- stare febrilă, durere cu caracter pulsatil
- sân mărit, cu tegumente lucioase, infiltrate, cu zone de fluctuenţă bine delimitate
Diagnostic diferenţial:
- „furia laptelui” – durată 2 zile, sâni angorjaţi
- galactocel (acumularea laptelui în canalele galactofore) - formaţiune chistică bine
delimitată, nedureroasă, fără aderenţe la planurile superficiale sau profunde
- mastita carcinomatoasă - sâni măriţi bilateral, ating dimensiuni impresionante, fără
zone de fluctuenţă
c. Mastita cronică
apare după tratarea medicală sau chirurgicală a formelor acute; abcese mici formate din
ţesut scleros nedureros care se reactivează la intervale variabile
tratament – excizie
3. CONDUITĂ
- profilaxie: igiena tegumentelor, spălarea mâinilor, tratarea ragadelor (oprirea alăptării)
- Tratament curativ:
limfangita: comprese reci, tratament antialgic, antiinflamator
mastita acută
- tratament medical: antibiotice (oxacilină, eritromicină, cefalosporine), antialgice,
antiinflamatoare, pungă cu gheaţă
- tratament chirurgical (abcesul mamar): incizie radiară cu debridare digitală, lavaj,
drenaj şi meşaj
I. Alte complicaţii
1. PSIHOZA PUEPERALĂ
Formă rară şi tranzitorie care apare în prima săptămână de lăuzie
manifestări clinice: stare de depresie uşoară până la stare psihotică cu tendinţă de suicid
şi/sau agresiune pentru nou-născut, delir
necesită consult psihiatric cu sau fără tratament de specialitate
2. RELAXAREA SIMFIZEI PUBIENE
Apare prin relaxarea ligamentelor care afectează simfiza şi articulaţiile sacro-iliace
clinic:
- dureri simfizare din trimestrul III de sarcină care continuă şi în perioada lăuziei
- luxaţii sau rupturi (foarte rar)
tratament:
- repaus la pat
- imobilizarea bazinului cu feşi elastice sau tratament ortopedic de specialitate în
rupturile simfizare
3. SINDROMUL SIMMONS-SHEEHAN
hipopituitarism prin necroză postpartum.
225