CAZUL I GERIATRIE

I CULEGERE DE DATE
1. Date generale despre pacient
Nume si prenume – I.I..; Vârstă - 83 ani; Sex – masculin; Ocupaţie - pensionar; Stare civilă –
căsătorit; Copii: 1; Religie - ortodoxă; Domiciliu – urban (București).
2. Condiţii de viaţă- consumă cafea zilnic; fumează 1 pachet de țigări/zi; consumă alcool; nu
practică zilnic mișcare fizic; îsi petrece mult timp urmărind posture tv sportive; orarul meselor este
organizat, dieta fiind diverificată, dar nu respectă un regim alimentar hiposodat și iubește să
consume grăsimi de origine animală precum, untură, carne grasă de porc; dulciuri nu consumă de
obicei; ore insuficiente de odihnă, somnul de noapte fiind ineficient datorită trezirilor ocazionate de
micțiuni frecvente si gonalgii. Locuiește în apartament de 2 camere împreună cu soția pe perioada
iernii, iar vara se mută în casa de la țară unde se ocupa de gradinărit, atât cât poate, dar are un
program dezorganizat de masă și obișnuiește să consume câte un pahar de vin la fiecare masă.
3. Antecedente patologice:
- antecedente heredo-colaterale- neagă
- antecedente personale: HTA diagnosticată în urmă cu aproximativ 20 de ani pentru care urmează
tratament medicamentos cu: Metoprolol 50 mg, Tertensif SR 1,5 și Aspenter 75 mg; Bronșita
cronică tabagică, HBP, gonartroza bil
Alergii: neagă
4. Motivele internării: Dureri retrosternale cu iradiere în mandibulă și brațul stâng, hipertensiune,
agitație, frică de moarte, dispnee, cefalee, fatigabilitate, greață, cianoza periorală, hipersecreție
bronșică, dureri articulare la nivelul genunchilor
5. Istoricul bolii: pacient in vârsta de 83 de ani, fumător, cunoscut ca fiind hipertensiv, cu valori
tensionale maxime de 210/110 mmHg, sub tratament antihipertensiv în prezent menționează ca de
câteva zile are crize anginoase, iar azi, data internării a experimentat o criza anginoasă puternică ce
nu a cedat la administrarea succesivă a două prize de Nitroglicerină, moment în care soția a apelat
serviciul 112 și un echipaj medical sosit de urgență la domiciliul pacientului a decis, în urma efec-
tuării unui EKG, transportul acestuia cât mai rapid la spital unde este internat pe secția Cardiologie
pentru simptomele mai sus-mentionate, necesitând control terapeutic imediat și investigații para-
clinice suplimentare.
6. Data internării si diagnosticul medical- 14.01.2023, se internează pe secția Cardiologie cu di-
agnosticul medical: Angina pectorala instabilă, HTA, bronșită cronică tabagica, hiperplazie benignă
de prostată, gonartroza
7. Parametrii actuali ai stării de sănătate (Examen clinic general):
Greutate: 85 kg; Talie:177 cm; IMC: 27.13- supraponderal; Grup sanguin: AII, Rh: +; TA=193/120
mmHg; AV= 87 bpm, T =36,4°C; R = 22 r/min; Diureză: 1600 ml/24h ; Emisie urinară: nicturie;
Tranzit intestinal: afirmativ prezent, cu tendinta la constipatie
Examen obiectiv:
Stare generală: alterata, anxietate, agitație, fatigabilitate
Stare de nutriţie: bună
Atitudinea și poziția: ortopnee
Tegumente și mucoase: integre, mucoasa nazală ușor inflamată, ușoara cianoză periorală
Fanere: normale
Ţesut conjunctiv - adipos: normal resprezentat
Sistem limfoganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili
Sistem osteo-articular: integru, articulaţii cu mobilitate limitata, dureroase la mişcările active şi pasive
Sistem muscular: normal reprezentat, tonus muscular scazut
Aparat respirator: inflamația cronică a căilor respiratorii, reducerea diametrului bronhiilor, tuse
productivă cu expectorație mucoasă, torace normal conformat, ampliaţii respiratorii simetrice
bilateral, respirație șuierătoare, SaO2=89%
Aparat cardio-vascular: aria precordială de aspect normal, aria matităţii cardiace moderat mărită,
şoc apexian în spaţiul VI i.c. stâng la 1 cm în afara liniei medioclaviculare, zgomote cardiace
ritmice AV = 87 bpm.; nu se percep sufluri, TA = 193/120 mmHg.
Aparat digestiv: apetit normal, cavitate bucală normal conformată, purtator de proteza dentară din
acrilat, abdomen mărit de volum prin depozite de grăsime, tranzit intestinal afirmativ incetinit, ficat
cu limita superioară în spaţiul V i.c. dr. şi limita inferioară la rebord, splina nepalpabilă.
Aparat uro-genital: micţiuni imperioase, nicturie, loji renale nedureroase la palpare, rinichi
nepalpabili, manevra Giordano negativă bilateral, hiperplazie benignă de prostată.
Sistem nervos, endocrin şi organe de simţ: acuză cefalee, astenie. Sensibilitate, motilitate,
reflexivitate în limite normale, nu sunt semne de iritaţie meningeală, orientat temporo-spațial.
Văz: normal, conform vârstei.
Examen fund de ochi:
normal. Auz: normal,
conform vârstei.
9. Investigații:
Examene paraclinice
Nr. Denumirea investigaţiei Rezultate U.M. Interval biologic de referință
crt
1. Hemoleucograma cu formula
leucocitară, Hb, Ht, Indici eri-
trocitari din care menționăm:
Numar de eritrocite (RBC) 4.07 mil/µL 3.92 - 5.08
Hemoglobina (HGB) 15,.9 g/dL 11.9 - 14.6
Hematocrit (HCT) 42.1 % 36.6 - 44
Numar de leucocite (WBC) 13.21 mii/µL 4.49 - 12.68
2. VSH 21 mm/1h 1-10
3. 29 U/L 5 - 31
ALT/GPT/TGP
4. 49 U/L 5 - 32
GOT/AST/TGO
5. Glicemie serică 86 mg/dL 65-115
6. Creatinină 0.98 mg/dL 0.7-1.20
7. Uree 45 mg/dL 10-50 mg/dL
8. Acid uric 5.23 mg/dL 3.40-7.00 mg/dL
9. Trigliceride 236 mg / dL 40-150
10. Colesterol total 264 mg/dcl valoare normală: pana la
200;
valoare la limita – între 201
– 240;
valoare de risc: peste 240.
11. LDL 228 mg/dcl valoare normală – sub 100
valoare buna – între 100 –
129;
valoare la limita – 130 – 159;
valoare de risc – între 160 –
189;

valoare de risc crescut – mai

mare de 190.
12. HDL 40 mg/dcl valoare normala – peste 60;
valoare la limita – între 40 –
59;
valoare de risc – <40 mg/dcl
13. LDH- lactatdehidrogenază 228 U/L 135-225 (M: >15 ani)

135-214 (F: >15 ani)

14. Proteina C reactivă 0.8 mg/dL sub 0.5 mg/dL

15. Fibrinogen 569 mg/dL Adulți cu vârsta peste 18 ani:
200-400 mg/dL
16. CK total 179 U/L 55-170 U/L (M)
30-135 U/L (F)
16. CK-MB (creatinkinaza izoen- 20 U/L < 24
zima MB)
17. Troponina T (TnT) 0.08 ng/mL -pt infarctul miocardic acut:
(μg/L) 0.1 ng/mL (μg/L); Limita de
detecție – 0.01 ng/mL
(μg/L).

18. PSA total 3.18 ng/mL >70 ani: ≤ 4.4 ng/mL.

Examen sumar de urina- normal, densitate urinară normala, ph- normal, rare leucocite si fosfați
amorfi.Urocultura este negativă pentru infecții urinare. Examen sputa: negativ pentru virusuri, fungi si
bacterii.

Alte investigații paraclinice efectuate sunt: electrocardiograma, ecografie cardiacă, radiografie

toracică, coronarografie.
EKG-ul relevă subdenivelări ale segmentului ST, unda T fiind turtită.
Rezultatul ecografiei cardiace Doppler pune în evidență depuneri ateromatoase pe arterele coronare.
Rx. Toracic: cord cu dimensiuni mărite.
Ecografia abdomino-pelvina- prostata crescuta in volum

10. Tratament:
 Glucoza 5%500 ml iv;
 Xilina iv;
 Fluimucil 300 mg/3 ml iv;
 Nifedipină;
 Losartan;
 Ipratropiu;
 Fortral;
 Aspirină;
 Dipiridamol;
 Diazepam;
 Duodart 0.5 mg/0.4 mg capsule

II ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

In urma trecerii pacientului prin cele 14 nevoi fundamentale, am identificat următoarele

Nevoi prioritare afectate:

 Nevoia de a respira si de a avea o buna circulație

-DgN- 1

- DgN 2

 Nevoia de a evita pericolele

 Nevoia de a dormi şi a se odihni

 Nevoia de a fi curat, îngrijit, a proteja tegumentele si mucoasele

 Nevoia de a elimina

 Nevoia de a învăța

DIAGNOSTIC DE NURSING
(PES)
Alterarea respiratiei din cauza
inflamarii arborelui bronsic
manifestat prin tahipnee si
hipersecretie bronsica.
Alterarea circulatiei si a
respiratiei legata de ischemia
miocardica manifestata prin
dispnee si cresterea valorilor
tensiunii arteriale
Alterarea somnului din punct
de vedere cantitativ si calitativ
din cauza tusei .manifestata
prin somnolenta, ochi
incercanati
Alterarea eliminarii din cauza
hiperplaziei benigna de
prostata manifestata prin
mictiuni imperiose, nicturie
PLAN DE INGRIJIRE IN PERIOADA.................
OBIECTIVE INTERVENTII INTERVENTII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
In urmatoarele 24 h -asigura confortul pacientului -monitorizeaza functiile vitale
pacientul sa prezinte o prin pozitionarea pacientului in ale pacientului
imbunatatire a pozitie semisezanda -administreaza medicatia
respiratiei -asigura pacientului un salon prescrisa de medic
curat , aerisit, cu umiditate 40- -recolteaza produse biologice
50%, temperatura de 22 grade
celsius
- asigura imbracarea pacientului
in haine lejere
In urmatoarele 24 h -asigura hidratarea optima a a
pacientul sa prezinte o pacientului
ameliorare a -asigura drenaj
circulatiei postural( modificarea pozitiei) 2
min pe spate, 2 min lateral, etc
-asigura tapotaj cu podul palmei
pe toata suprafata in cerc pentru
desprinderea aderentelor
-asigura conditii optime pentru -administreaza analgezice la
un somn de calitate indicatia medicului
Eliminarea intestinala
neadecvata din cauza reducerii
perisaltismului manifestat prin
tendinta la constipatie
Dificultate in mentinerea
sanatatii din cauza lipsei de
informatie manifestata prin
interesul pacientului despre
evolutia bolii
Comunicare inefiecienta din -incurajeaza pacientul sa
cauza enxietatii manifestat prin comunice
neliniste ,agitatie, tristete

Alterarea imobilitatii din cauza

gonatrozei manifestata prin
mobilitate limitate si durere
articulatii