ANALIZA MODELULUI DE STUDIU ÎN EDENTAŢIA

PARŢIALĂ

I) Diagnosticul de edentaţie

Se denumeşte edentaţia după Kennedy, Costa şi Kennedy-Applegate.

Se precizează dacă edentaţia este protezată/ parţial protezată/ neprotezată.
În cazul în care edentaţia este protezată sau parţial protezată se precizează:
 dacă tratamentul protetic este fix (conjunct) sau mobil
(adjunct);
 dacă lucrările protetice sunt corecte sau incorecte (fără a intra în amănunte).

Cele mai utilizate clasificări sunt:

1. Clasificarea topografică după Kennedy, cu modificările aduse ulterior de

Applegate:

 Clasa I Kennedy cuprinde edentaţii biterminale prezente la oricare arcadă;

edentaţiile pot fi asimetrice, uneori extinse până în zona frontală sau depăşind
linia mediană.

 Clasa a II-a Kennedy se referă la edentaţiile uniterminale, situate la oricare

dintre arcade.
  În cazul unei edentaţii Clasa a III-a Kennedy, breşa edentată este mărginită spre
mezial şi spre distal de către dinţi restanţi. Edentaţiile din zona frontală care nu
depăşesc linia mediană sunt şi ele încadrate în aceasta clasă.

 Clasa a IV-a Kennedy presupune existenţa unei singure breşe edentate

clasificabile, care cuprinde cel puţin 2 incisivi centrali de pe aceeaşi arcadă.
Edentaţia se află în zona frontală, de-o parte şi de alta a liniei mediane.

Applegate a propus o serie de reguli pentru a evita confuziile legate de clasificarea

Kennedy:

- Nu se iau în considerare (sunt consideraţi absenţi) dinţii irecuperabili, care urmează să

fie extraşi, dinţii absenţi care nu vor fi protezaţi – molarii 3 şi uneori molarii 2;
- Dinţii absenţi protezaţi corect prin punţi, asupra cărora nu se va interveni, sunt
consideraţi prezenţi;
- Breşa edentată situată cel mai distal dă numele edentaţiei;
- Clasificarea include numărul modificărilor (breşelor edentate suplimentare celei care
dă numele edentaţiei);
- Clasificarea Kennedy nu indică întinderea şi localizarea modificărilor;
- Clasa a IV-a Kennedy nu acceptă modificări.
 2. Clasificarea Costa:

Constă într-o metodă de citire a breşelor edentate, descriind localizarea şi extinderea

acestora.

Categorii de breşe:

- Terminale, limitate anterior de dinţi restanţi – notate cu T;

- Laterale, limitate mezial şi distal de dinţi restanţi – notate cu L;
- Frontale, limitate la ambele extremităţi de dinţi restanţi, situate în zona frontală –
notate cu F;
- Singura edentaţie redusă şi extinsă este edentaţia de canin-premolar 1.

Citirea se face de la dreapta la stânga la ambele maxilare sau, conform modificărilor după
Prof. Ioniţă, în sens orar, începând cu hemiarcada maxilară dreaptă şi încheind cu
hemiarcada mandibulară dreaptă. Breşele extinse sunt denumite în funcţie de poziţia primului
dinte absent, în ordinea de citire.

Numele breşelor sunt despărţite în scriere prin virgulă, iar linia mediană este notată cu
cratimă, dar se citeşte „m”. Dinţii absenţi ce nu urmează a fi protezaţi nu sunt luaţi în
considerare.

Edentaţia cu 1-2 dinţi pe arcadă se numeşte subtotală indiferent de distribuţia dinţilor.

Edentaţia cu un număr de 1-5 dinţi pe arcadă dar distribuiţi nefavorabil (de ex. toţi pe aceeaşi
hemiarcadă) se numeşte tot edentaţie subtotală.

Obs.1.: se pune mai întâi diagnosticul preliminar de edentaţie. Dacă este necesar să se
extragă unii dintre dinţi, acest diagnostic preliminar se poate modifica, situaţie în care se
precizează acest lucru şi se pune diagnosticul final de edentaţie.

Obs.2.: se precizează dacă dinţii rămaşi pe arcadă au sau nu o distribuţie favorabilă

protezării.

II) Diagnosticul etiologic:

Se analizează care este cauza care a dus la pierderea dinţilor.

 Etiopatogenia edentaţiei parţiale este influenţată de multipli factori, cei mai importanţi
fiind:
1. Caria şi complicaţiile ei (cea mai frecventă cauză):
Vom preciza dacă la nivelul dinţilor restanţi există:
 carii
 resturi radiculare
 obturaţii
 incrustaţii
 microproteze (cele de pe dinţi izolaţi, nu cele dintr-o punte)
 punţi fără semne de afectare parodontală
 aspectul crestelor edentate: late, înalte, bine reprezentate.

2. Parodontopatia marginală cronică

Cauza edentaţiei poate fi numai o parodontopatie marginală cronică profundă. Vom

preciza dacă la nivelul dinţilor restanţi există:
 retracţii gingivale
 migrări dentare
 depozite de tartru
 aspectul crestei edentate: slab reprezentată, atrofiată
!!! A nu se confunda cu aspectul crestei edentate în edentaţiile vechi
neprotezate, de cauză posibil carioasă.
 probabil mobilitate
!!! Mobilitatea nu o putem observa pe model, ci doar o intuim. De
exemplu, dacă există migrări importante, cu apariţia spaţiilor, vom
spune “migrări importante cauzate de parodontopatie şi probabil
mobilitate”.
Mobilitatea se presupune şi în situaţiile în care furcaţia
radiculară este vizibilă.

3. Etiologie mixtă: carie şi parodontopatie

Pentru a determina cauza edentaţiei ne uităm şi la aspectul crestelor edentate. Crestele

edentate pot fi:
  creste bine reprezentate  cauza edentaţiei este caria
 creste foarte atrofiate + dinţi restanţi indemni din punct de vedere
parodontal  cauza edentaţiei este caria, dar pacientul nu a fost
protezat (edentaţie veche)
 creste atrofiate + dinţi restanţi afectaţi parodontal  cauza edentaţiei
este parodontopatia (numai parodontopatia marginală cronică
profundă poate constitui o cauză a edentaţiei)
 creste neatrofiate + dinţi restanţi indemni din punct de vedere odontal
 cauza edentaţiei este parodontopatia, dar extracţiile sunt recente.

4. Traumatismele

 traumatisme accidentale (accidentele duc, de obicei, la pierderea dintelui

împreună cu procesul alveolar)
 trauma ocluzală.
Ne putem da seama că trauma ocluzală a fost cauza pierderii dinţilor după vârsta
pacientului şi după gradul de abraziune sau după ocluzie în măsura în care modelele sunt
poziţionate într-un ocluzor de unică folosinţă în RIMO corecte.

5. Tumori
Existenţa lor nu se poate aprecia de regulă pe model.

III) Diagnosticul evolutiv:

Se estimează un prognostic al evoluţiei clinice în cazul în care pacientul nu se protezează.
Exemplul 1: o leziune coronară poate conduce la o carie complicată  gangrenă
 extracţia dintelui  extinderea edentaţiei (o edentaţie parţială redusă se poate transforma
într-o edentaţie parţială întinsă / extinsă şi, în final, într-o edentaţie terminală).
Exemplul 2: migrări consecutive edentaţiei  denivelarea planului de ocluzie 
contacte premature şi interferenţe  ocluzie traumatogenă  pierderea dinţilor şi mărirea /
multiplicarea breşelor edentate.

Edentaţia parţială netratată poate genera multiple tulburări morfo-funcţionale la

nivelul aparatului dento-maxilar si complicaţii care pun probleme de tratament atât pentru
medic, cât şi pentru pacient. Gravitatea acestor complicaţii este variabilă, de la cele mai
 simple până la unele extrem de grave, în funcţie de numărul, extinderea şi topografia
breşelor edentate, de reactivitatea organismului şi vechimea edentaţiei:

- afectarea funcţiilor aparatului dento-maxilar: masticaţie, deglutiţie, fizionomie,

fonaţie, automenţinere;
- migrări dentare orizontale ( mezializări, distalizări, rotaţii, vestibularizări sau oralizări
ale dinţilor limitanţi ce se produc prin translaţie totală a dintelui sau - mai frecvent -
prin înclinarea lui) şi verticale (extruzie, egresiune);
- manifestări ocluzale: contacte premature şi interferenţe care determină raporturi
ocluzale diferite de cele echilibrate;
- tulburări ale cinematicii mandibulare;
- manifestările musculare şi modificări la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare;
- complicaţii parodontale.

IV) Examinarea şi diagnosticul leziunilor asociate

1. Examenul şi diagnosticul odontal

Se face apelul dinţilor şi NU se specifică la fiecare dinte în parte ce carii prezintă

(exemplu: 11 - carie mezială; 14 – carie ocluzală, etc).
Se examinează leziunile odontale: carii, eroziuni, fracturi, abraziuni localizate sau
generalizate.
Se precizează dacă leziunile carioase sunt:
 simple / complicate
 tratate / netratate / parţial tratate
 tratate corect / incorect (se precizează ce nu este corect).
Exemplu de diagnostic odontal: “pacientul prezintă policarii simple şi complicate,
parţial tratate, incorect deoarece obturaţiile coronare de clasa a II-a existente sunt
debordante”.
Se precizează dacă există dinţi restanţi cu distrucţie coronară masivă, sub formă de
resturi radiculare. Dacă există radiografie, se precizează dacă aceşti dinţi sunt sau nu
recuperabili precum şi dacă există dinţi incluşi.

2. Examenul şi diagnosticul parodontal

 Examen parodontal:
 Inflamatie/edem
 Retracţii (mm) eventual cu interesarea furcaţiei (grade)
 Migrări
 Grad de implantare restantă (coroborată cu Rx)
 Factori de microiritaţie: tartru, obturaţii debordante, lucrări protetice
necorespunzătoare, resturi radiculare
Toţi pacienţii prezintă un anumit grad de afectare a parodonţiului marginal. Deci,
vom găsi fie gingivită, fie parodontopatie marginală cronică (superficială / profundă). Pe
model se pot observa măriri de volum gingivale de diferite cauze cu hipertrofie/hiperplazie
gingivală şi tartru.
În parodontopatia marginală cronică superficială, pe model se pot observa:
 tartru + placă dentară (placa nu se vede, dar o precizăm şi pe ea
deoarece însoţeşte tartrul)
 discretă retracţie gingivală
 în forma hiperplazică se presupune existenţa pungilor parodontale
false.
Parodontopatia marginală cronică superficială mai are şi alte semne (de exemplu
mucoasa gingivală tumefiată, etc.), dar ele NU se pot observa pe model.
În parodontopatia marginală cronică profundă, pe model se pot observa:
 retracţii gingivale
 migrări dentare
 depozite tartrice
 creasta edentată slab reprezentată, atrofiată.
!!! Atenţie la concordanţa dintre diagnosticul parodontal şi diagnosticul etiologic.
Dacă am precizat că edentaţia are drept cauză parodontopatia, precizăm şi aici că pacientul
prezintă parodontopatie marginală cronică profundă.

3. Examenul şi diagnosticul chirurgical

Vom preciza:
 resturile radiculare:
 dacă sunt supragingivale, cerem o radiografie şi vedem dacă
se pot păstra pentru RCR-uri
  dacă sunt subgingivale sau rădăcinile sunt separate, le
extragem.
 prezenţa oricăror formaţiuni care se înscriu în leziunile chirurgicale şi pot
fi observate pe model:
 epulis
 canin inclus la nivelul palatului (coroborat cu absenţa de
pe arcadă)
 molar de minte semiinclus
 hiperplazie gingivală (se datorează leziunilor de
decubit, protezelor incorecte)
 papiloame
 toruşi maxilari sau mandibulari care prin dimensiune şi
localizare pot interfera cu protezarea şi necesită
intervenţie chirurgicală.

4. Examenul arcadelor dentare şi al crestelor edentate cu diagnosticul

arcadelor:
a) Forma arcadelor :
 normală - parabolă (la maxilar)
- elipsă (la mandibulă)

 anormală – omega, trapez, în V, în U, în M, în W, etc.

Forma arcadelor ne interesează dacă pacientul va fi protezat mobil sau mobilizabil.

b) Simetria arcadelor :
 simetrice
 asimetrice
Simetria arcadelor este relevantă pentru montarea dinţilor artificiali şi pentru
realizarea ocluziei funcţionale.

c) Examinarea lucrărilor protetice existente:

  De exemplu: punte maxilară în zona laterală, cu dinţi stâlpi 14 şi 16, cu
elemente de agregare de tip microproteze de înveliş parţial fizionomice,
cu corp de punte semifizionomic cu raport tangenţial cu creasta edentată.
Se pot observa pe model lucrări protetice mixte (semifizionomice) cu
faţete, eventual abrazate sau lipsă, lucrări din wipla, care se recunosc
după absenţa modelajului ocluzal pe elementele de agregare, după
aripioarele de la corpul de punte, care are şi modelaj mai accentuat şi
poate fi semifizionomic. De asemenea, se mai pot observa şi lucrări total
acrilice, care s-au abrazat sau intermediari care au iritat mucoasa
subiacentă.
 Se precizează ce este incorect la aceste lucrări protetice:
 Număr insuficient de dinţi stâlpi (este o eroare de proiectare şi
reprezintă greşeala medicului);
Observaţii şi exemple de discuţii:
1. dacă lipseşte premolarul 1 superior, putem face o punte cu extensie mezială de
premolar 1 superior şi cu dinţi stâlpi premolarul 2 şi molarul 1 (deci, dacă întâlnim o astfel de
punte, nu spunem că are număr insuficient de dinţi stâlpi).
Puntea cu extensie:
a. puntea cu extensie mezială este indicată frecvent în edentaţii maxilare de
incisiv lateral şi premolar 1;
b. puntea cu extensie distală este indicată în edentaţii terminale mandibulare dar
şi maxilare (punţi totale); este acceptată la pacienţii tineri,cu dinţi stâlpi bine implantaţi şi la
pacienţii vârstnici cu status parodontal favorabil dar cu dinţi antagonişti o proteză parţială
acrilică, ambele categorii neacceptând altă soluţie protetică (proteze mobilizabile, implante)
din raţiuni financiare sau psihologice.

2. dacă lipseşte incisivul lateral superior:

 punte pe incisivul central şi canin
 punte cu extensie mezială agregată numai pe canin
 punte cu extensie mezială agregată pe canin şi pe primul premolar
 proteză mobilizabilă acrilică unidentară „fluturaş” provizorie menţinută
prin retentivitatea feţelor proximale ale dinţilor vecini
 proteză mobilizabilă acrilică cu plăcuţă redusă ancorată prin croşete din
sârmă
  proteză mobilizabilă scheletată

3. când avem ocluzie adâncă acoperită – trebuie să luăm un număr mai mare de
dinţi stâlpi;

4. când avem ocluzie labiodontă sau supraacoperire minimă – putem să luăm un

număr mai mic de dinţi stâlpi.

 Plan de ocluzie denivelat (iatrogenie)

Refacerea protetică fără nivelarea planului de ocluzie reprezintă o iatrogenie
deoarece perpetuează disfuncţia ocluzală care va duce la pierderea progresivă a dinţilor;
procedând astfel, din totalitatea obiectivelor tratamentului protetic se realizează exclusiv
completarea arcadelor, ceea ce este insuficient.

 Morfologie ocluzală incorectă

NU este greşeala tehnicianului deoarece medicul este responsabil de şlefuirea
suficientă a feţei ocluzale precum şi de verificarea şi adaptarea ocluziei. Morfologia ocluzală
a lucrării protetice trebuie să fie realizată în concordanţă şi armonie cu morfologia dinţilor
naturali restanţi de pe arcadă. De asemenea, trebuie ca morfologia dinţilor laterali să fie în
armonie cu ATM şi cu ghidajul anterior (ocluzia în zona anterioară !!!). Pentru ca tehnicianul
să poată realiza o morfologie ocluzală corectă pe elementele de agregare trebuie ca medicul
să verifice existenţa spaţiului vertical pentru lucrare atât în IM cât şi în lateralitate.

 Alegerea unui corp de punte în raport incorect cu creasta

edentată
Indicarea tipului de raport al corpului de punte cu creasta edentată este
responsabilitatea medicului. Corpurile de punte trebuie concepute şi modelate cu o
morfologie specifică principiilor bio-profilactice şi favorabile igienizării:
La maxilar:
o Zona frontală:
- corpul de punte în semi-şa este cel mai indicat şi utilizat în
practică;
- corpul de punte în şa se contraindică; se indică numai în cazurile
speciale cu dinţi scurţi şi creste late;
 o Zona laterală: se indică corpul de punte tangent liniar la versantul
vestibular (dinţi înalţi şi creste înguste) sau în semi-şa (dinţi scurţi şi
creste late).
La mandibulă:
o Zona frontală: raport şa/ semi-şa/ punctiform;
o Zona laterală: raport tangent liniar la mijlocul crestei (contact liniar),
punctiform, suspendat.
.
 Lipsa de adaptare la colet a microprotezelor – se poate
observa pe model aspectul gingiei comparativ cu dinţii integri.
Coroanele din Wipla au următoarele defecte:
1) lipsa adaptării la colet (din cauza confecţionării prin ştanţare). Consecinţe:
apariţia cariei de colet  dintele se transformă în rest radicular  coroana de Wipla se
descimentează.
2) nu refac punctele de contact, deci nu protejează papilele interdentare şi dintele
vecin de acumulări de placă bacteriană constituind astfel factori favorizanţi pentru carii şi
parodontopatie.
3) lipsa modelajului ocluzal pe elementele de agregare are ca şi consecinţe
refacerea incorectă a ocluziei prin imposibilitatea realizării stopurilor ocluzale corecte şi
ineficienţa masticatorie. Prin încercarea de a compensa cu modelajul la nivelul corpului de
punte se obţine, de fapt, suprasolicitarea pe această zonă, care poate duce la dezlipirea
corpului de punte de elementele de agregare.
4) nu refac convexităţile anatomice şi, deci, nu protejează parodonţiul marginal
de impactul creat de tasarea alimentelor.
5) Deoarece corpul de punte se lipeşte cu un lot specific de elementele de
agregare pe faţa orală, raportul corpului de punte cu creasta este obligatoriu în şa 
neigienic.
d) Crestele edentate: înălţime, lăţime, direcţie, aspect, inserţie bride
 când restaurăm o edentaţie prin punte ne interesează lăţimea şi înălţimea
crestei edentate: lăţimea crestei este importantă pentru raportul pe care
corpul de punte îl va avea cu creasta iar înălţimea pentru linia coletelor şi
fizionomie
 când restaurăm o edentaţie prin proteză ne interesează:
 o înălţimea şi lăţimea crestei - din punct de vedere al echilibrului
protezei (transmiterea forţelor asupra zonei de sprijin muco-osos)
o direcţia crestei – din punct de vedere biodinamic pentru
echilibrul protezei
o aspectul regulat / neregulat – din punct de vedere al integrării
biologice a protezei
o dacă crestele sunt retentive sau neretentive

Se va aprecia în ce măsură creasta edentată poate asigura stabilitatea protezei

parţiale acrilice/scheletate în timpul exercitării funcţiilor aparatului dento-maxilar.
Creasta edentată poate fi:
 favorabilă protezării (se precizează motivele)
 nefavorabilă protezării (se precizează motivele)
 neutră (medie).

e) Bolta palatină:
Ne interesează doar dacă restaurăm edentaţia prin proteză. Vom preciza:
 adâncimea bolţii
a. plată  favorabilă obţinerii adeziunii
b. înaltă  favorabilă pentru stabilizare orizontală
c. medie
 prezenţa torusului, mărimea, forma şi localizarea lui (pentru alegerea
conectorului principal). Dacă torusul este foarte proeminent, atunci va
trebui să alegem un conector principal palatinal care ocoleşte torusul.
 forma bolţii – de exemplu forma în „v” este nefavorabilă protezării
Cea mai favorabilă protezării atât totale, cât şi parţiale, este bolta plată, fără torus.
Pe model se pot observa numai toruşii palatini de dimensiune mare sau medie. Cei de
dimensiune redusă nu se pot reda pe modelul de studiu deoarece consistenţa materialului de
amprentă este redusă.
 aspectul şi întinderea rugilor palatine.
 localizarea papilei incisive (dacă edentaţia interesează zona frontală).

f) Tuberozităţile maxilare: mărime, retentivitate, procidenţă

 Sunt zone biostatice – argument: molarii de minte – centrii osteogenici. Ne
interesează doar dacă restaurăm edentaţia prin proteză. Vom preciza dacă tuberozităţile sunt:
 favorabile protezării / nefavorabile / neutre
 retentive / procidente, uni sau bilateral
Tuberozităţile retentive pot fi zone de interferenţă muco-osoasă la o anumită axă de
inserţie favorabilă protezei, axă stabilită cu ajutorul paralelografului; ele pot deci împiedica
inserţia protezei pe acea axă. Se va aprecia oportunitatea intervenţiei chirurgicale versus
schimbarea axei de inserţie.
În cazul unei tuberozităţi procidente, se pune problema spaţiului pentru baza
protezei (sau bazele protezelor, când realizăm proteză şi la maxilar şi la mandibulă). Între
tuberozitatea maxilară şi creasta antagonistă trebuie să existe un spaţiu de minim 6 mm.
Pentru a aprecia dacă există sau nu suficient spaţiu pentru baza protezei, se procedează astfel:
se montează modelele în ocluzor şi se determină spaţiul cu ajutorul şabloanelor de ocluzie
preliminare (şabloanele preliminare nu se pot refolosi ulterior pe nici un alt model !!); dacă
pacientul are un număr suficient de unităţi masticatorii, spaţiul se apreciază în cavitatea
bucală, utilizând pentru înregistrare ceară de ocluzie sau silicon chitos. Măsurarea se poate
realiza utilizând grosimetrul pentru ceară cu vârfuri rotunjite.
Dacă între tuberozitatea procidentă şi creasta antagonistă nu există spaţiu suficient,
se face plastia de tuberozitate, cu rezecţie modelantă. Obligatoriu se face şi o radiografie
panoramică pentru că în această tuberozitate procidentă poate exista un sinus maxilar
procident.

g) Tuberculul piriform: aspect, consistenţă, inserţie ligament pterigo-mandibular

Este zonă biostatică – argument: molarii de minte – centrii osteogenici. Ne interesează:
 direcţia: oblic / vertical / orizontal  corelaţie între direcţia
tuberculului piriform şi atrofia (gradul de atrofie) crestei:
- iniţial are o poziţie orizontală, cu un substrat osos acoperit de o
mucoasă groasă, aderentă la periost;
- pe măsura atrofiei osului alveolar, tuberculul capătă o poziţie
oblică sau chiar verticală; substratul său osos se reduce iar
mucoasa acoperitoare iniţial fibroasă poate deveni moale şi
balantă.
În orice situaţie, această zonă anatomică trebuie acoperită de proteză. Limita până la
care poate fi acoperit tuberculul este treimea sa posterioară unde se inseră ligamentul pterigo-
mandibular.
  consistenţa: fermă (favorabilă protezării) / moale, gelatinoasă
(nefavorabilă protezării)  nu se poate constata pe model.

h) Torusul mandibular
Dacă este situat bilateral şi voluminos, impune alegerea unei bare vestibulare la
proteza scheletată (nu se poate pune o bară linguală din cauza prezenţei lui). Atunci când are
dimensiuni reduse, se poate folia. Dacă este de dimensiuni mari, se poate rezeca chirurgical,
însă de cele mai multe ori se reface.

i) Inserţia planşeului şi a frenului limbii:

Ne interesează pentru alegerea conectorului principal la mandibulă: cazurile clinice
care prezintă o înălţime mai mică de 9 mm a procesului alveolar între fundul de sac lingual şi
parodonţiul marginal sau inserţia înaltă a planşeului bucal contraindică utilizarea conectorului
principal tip bară linguală şi indică utilizarea unor conectori de tipul croşetului continuu,
plăcuţei dento-mucozale, barei vestibulare sau croşetului principal dentar.

j) Direcţia procesului alveolar în zona frontală:

Este importantă pentru alegerea tipului de conector principal mandibular.

V) Examinarea şi diagnosticul de ocluzie

Analiza ocluziei cuprinde:
 analiza câmpului protetic fără proteză (în cavitatea bucală)
 analiza protezei pe câmpul protetic (în cavitatea bucală):
 static
 din punct de vedere al funcţionalităţii – ocluzia dinamică:
propulsia şi lateralitatea
 analiza protezei mobilizabile în afara cavităţii bucale
Diagnosticul de ocluzie este la fel de important ca diagnosticul de edentaţie.
Vom analiza:
1. relaţiile intermaxilare – stabilitatea ocluziei de obişnuinţă
2. planul de ocluzie
3. dimensiunea verticală de ocluzie

1. Analiza relaţiilor intermaxilare

 Relaţiile intermaxilare sunt rapoartele ce se stabilesc între maxilarul superior şi cel
inferior, în prezenţa sau în absenţa dinţilor.
Din punct de vedere al relaţiilor intermaxilare, există două categorii de pacienţi:
 Pacienţi cu contacte dento-dentare (există ocluzie)
Contactele dento-dentare pot fi:
 stabile – nu există contacte premature, deci pacientul nu prezintă
dinţi migraţi, obturaţii înalte, proteze incorecte, etc. Contactele
dento-dentare stabile sunt cele de tip vârf cuspid-fund fosetă sau
tripodic.
 instabile – dinţii au contacte în timpul articulării, dar aceste
contacte generează contacte premature şi interferenţe. Contactele
dento-dentare instabile sunt cele de tip vârf cuspid-vârf cuspid, vârf
cuspid-pantă cuspidiană şi în suprafaţă.

 Pacienţi fără contacte dento-dentare deci fără ocluzie

Este vorba de pacienţi edentaţi parţial care prezintă dinţi restanţi, dar aceşti
dinţi sunt amplasaţi pe arcadă astfel încât ei nu articulează unii cu alţii (edentaţie intercalată).
Ca urmare a lipsei contactelor dento-dentare, DVO este micşorată. La aceşti pacienţi se
redetermină relaţiile intermaxilare cu ajutorul şabloanelor de ocluzie preliminare pentru a
putea analiza ocluzia.

Ocluzia stabilă se caracterizează prin:

o repetabilitatea contactelor dento-dentare nedeviate, de tip cuspid-fosă
sau tripodic;
o în RC şi IM contactele dento-dentare dintre dinţii antagonişti trebuie să
fie întotdeauna aceleaşi;
o după realizarea acestor contacte, mandibula nu trebuie să derapeze în
nici un sens în plan transversal sau frontal, inclusiv pentru a ajunge din
RC în IM.
Ceea ce menţine stabilitatea ocluziei sunt stopurile ocluzale, deci când avem
ocluzie stabilă, avem şi stopuri ocluzale stabile.
Într-o edentaţie clasa I bimaxilară, cu absenţa tuturor dinţilor laterali, pacientul
edentat parţial nu prezintă contacte dento-dentare în zona laterală (deci nu are stopuri
ocluzale de gradul I şi III), dar prezintă contacte dento-dentare în zona frontală (deci are
stopuri ocluzale de gradul II). În acest caz, pentru a menţine DVO constantă, deci ocluzia
stabilă, frontalii superiori trebuie să prezinte cingulum, iar frontalii inferiori trebuie să
articuleze la acest nivel. Dacă ei nu prezintă cingulum sau dacă frontalii inferiori articulează
în palat sau în ocluzie inversă, ocluzia este instabilă. În situaţia în care pacientul prezintă
numai dinţii frontali restanţi iar aceştia nu au contacte dento-dentare ocluzia nu există.
În cazul unei ocluzii de obişnuinţă stabile, pentru determinarea relaţiilor
intermaxilare, medicul doar înregistrează relaţiile intermaxilare existente, ceea ce se poate
face cu:
o ceară de ocluzie sau silicon
o şabloane de ocluzie
În cazul unei ocluzii instabile, determinarea relaţiilor intermaxilare se face după
echilibrarea planului de ocluzie cu îndepărtarea contactelor premature şi a interferenţelor, cu
ajutorul şabloanelor de ocluzie şi a protezării provizorii seriate.
La edentatul total planul de ocluzie se situează, de regulă, la jumătatea distanţei
între cele două maxilare. La edentatul parţial se iau ca reper dinţii restanţi care nu au suferit
migrări şi ca regulă generală se restaurează mai întâi maxilarul care prezintă mai mulţi dinţi.

2. Analiza planului de ocluzie

Planul de ocluzie este planul virtual care rezultă prin unirea unor puncte de pe
suprafeţele ocluzale ale dinţilor celor două maxilare. Planul de ocluzie este unic.
Când analizăm modelul, putem găsi două situaţii:
 plan de ocluzie păstrat  ocluzie de obişnuinţă stabilă
 plan de ocluzie păstrat  ocluzie de obişnuinţă instabilă (contacte
dento-dentare în suprafaţă)
 plan de ocluzie denivelat  ocluzie de obişnuinţă instabilă.
În mod normal, fiziologic, planul de ocluzie prezintă două curburi:
o curba sagitală Spee:
– reprezintă curba antero-posterioară(sagitală) a suprafeţelor
ocluzale ce începe în vârful caninului inferior şi urmează
vârfurile cuspizilor vestibulari ai premolarilor şi molarilor;
are un traiect ascendent distal;
- pentru urmărirea ei, modelul se priveşte din normă laterală;
- curba Spee şi înclinaţiile mezio-distale ale caninilor şi dinţilor
lateriali sunt factori esenţiali în stabilitatea arcadelor;
 - o curbă Spee prea marcată sau a cărei armonie este alterată
prin migrări dentare determină obstacole.
o curba transversală Wilson:
- reprezintă o linie imaginară trasată în plan frontal ce trece
prin vârful cuspizilor molarilor de fiecare parte a arcadei ce
descrie o curba cu concavitatea superioară;
- arată că dinţii superiori au faţa ocluzală înclinată spre
vestibular; dinţii laterali inferiori au faţa ocluzală înclinată
spre lingual
- se materializează prin aplicarea pe molarul de 6 ani a două
rigle ce se întâlnesc într-un unghi diedru obtuz, deschis
spre superior.
În cazul oricărei abateri de la normal a celor două curbe de ocluzie, spunem că
planul de ocluzie este denivelat. Denivelarea planului de ocluzie apare prin migrări dentare
consecutive edentaţiilor neprotezate. În situaţia în care restaurarea protetică se realizează fără
a nivela planul de ocluzie, avem de-a face cu o iatrogenie.
În cazul unei migrări verticale sau orizontale se precizează toţi dinţii migraţi.
Exemplu: “plan de ocluzie denivelat prin migrarea verticală a lui 45, 15, 25, etc”.

3. Analiza DVO
DVO poate fi păstrată chiar şi de un singur contact dento-dentar.
Atenţie !!! DVO nu este menţinută de stopurile ocluzale (stopurile ocluzale menţin
stabilitatea ocluziei). Exemplu: în abraziunea patologică generalizată se poate întâmpla să nu
mai avem stopuri ocluzale, dar DVO să fie de cele mai multe ori păstrată (rămâne constantă)
prin egresiune compensatorie. Există şi situaţii de abraziune extremă în care egresiunea nu
mai reuşeşte să compenseze abraziunea şi în care DVO este micşorată.
Putem întâlni trei situaţii:
 DVO mărită - când pacientul are lucrări protetice incorecte care
măresc DVO; este o iatrogenie gravă.
 DVO micşorată - când pacientul nu are contacte dento-dentare
ocluzale, de exemplu în edentaţia intercalată sau în edentaţia totală
unimaxilară
- când pacientul are contacte dento-dentare,
dar cu anumite modificări ce scad DVO; pacientul nu are dinţi în
zonele laterale şi se produce vestibularizarea dinţilor frontali
 superiori cu scăderea DVO sau abraziunea este accentuată şi
generalizată (grad III).
 DVO păstrată
Putem întâlni DVO păstrată şi în abraziunea generalizată din cadrul
parafuncţiilor, datorită erupţiei continue a dinţilor. Totuşi conservarea DVO în această
situaţie depinde de gradul de abraziune care, la un moment dat (II spre III), este
decompensatoriu. Iniţial, ritmul abraziunii este relativ lent datorită durităţii smalţului. Pe
măsură ce abraziunea înaintează în dentină, ritmul depunerii osoase nu mai urmează
armonios pe cel al abraziunii deoarece duritatea dentinei este mai scăzută şi abraziunea
înaintează mai rapid.
Situaţia DVO se determină atât cu ajutorul testelor funcţionale precum şi a
aspectului facial:
A. Aspectul facial:
DVO mărită:
- pacientul are facies crispat;
- buzele nu intră în contact sau intră în contact forţat;
- dinţii sunt prea vizibili.

DVO micşorată:
- aspectul feţei este îmbătrânit;
- şanţurile peribucale sunt accentuate;
- roşul buzelor este diminuat.

B. Teste funcţionale:
a) Testul lui Silvermann:
- la pronunţarea unor cuvinte care conţin litera “S” (exemplu: Mississippi, pas
cu pas, etc.) trebuie să existe un spaţiu minim de vorbire între arcadele
dentare, până la 1mm.
- privim marginile incizale ale frontalilor superiori şi inferiori şi observăm
spaţiul dintre ele:
 spaţiu > 1 mm  DVO este mică (dacă şi aspectul
estetic înclină spre această constatare); dacă efectul
estetic este corespunzător este posibil ca pacientul
să prezinte un spaţiu minim de vorbire mai mare;
  nu există spaţiu şi există contacte între marginile
incizale  DVO este mărită

b) Testul lui Thompson :

- foloseşte spaţiul fiziologic de repaus (2-3 mm la nivelul premolarilor)
- putem întâlni: spaţiu fiziologic > 2-3 mm la nivelul premolarilor  DVO
micşorată; nu există spaţiu fiziologic  DVO este mărită.

c) Testul lui Ismail: pe suprafaţa ocluzală a dinţilor laterali inferiori se picură

ceară moale şi pacientul citeşte un text scurt care îl obligă să facă câteva
deglutiţii normale. În urma testului pot apărea 3 situaţii:
i. Ceara nu poartă urmele dinţilor antagonişti – DVO este prea mică;
ii. Ceara poartă vizibil semne de imprimare ale cuspizilor dinţilor
antagonişti – DVO este corectă;
iii. Ceara a fost îndepărtată de la nivelul contactelor cu antagoniştii – DVO
este prea mare.

VI) Planul de tratament:

1. Tratamentul preprotetic – se stabileşte pentru toată cavitatea bucală
2. Tratamentul proprotetic – se precizează mai întâi care va fi soluţia de
tratament; se stabileşte pentru fiecare maxilar în parte.
3. Tratamentul protetic propriu-zis: se detaliază ţinând cont de soluţia protetică
aleasă şi de clasa de edentaţie.
Tratamentul protetic propriu-zis prin protezare scheletată trebuie să ţină cont
obligatoriu de biodinamica viitoarei proteze. La fiecare clasă de edentaţie protezată astfel
trebuie să se precizeze ce tip de mişcare se va contracara şi cu ce tip de element component al
protezei respective (cine şi cui se va opune).
Analiza la paralelograf este esenţială pentru realizarea protezei scheletate, indiferent
dacă menţinerea acesteia se face cu croşete sau cu sisteme speciale. Analiza la paralelograf
este obligatorie pentru:
 Zone retentive situate pe traiectul axei de dezinserţie
 Zone retentive situate pe traiectul axei de inserţie
 Identificarea axei de inserţie optime din punctul de vedere al menţinerii
protezei şi al esteticii
  Zone retentive care vor fi utilizate de către croşete sau de către alte mijloace
de menţinere
 Zone retentive muco-osoase

Proiectul protezei scheletate trebuie justificat în următoarele etape:

 Care dinţi trebuie înlocuiţi (atenţie: nu toţi dinţii care lipsesc se şi
protezează!)
 Cum se va realiza sprijinul protezei: detalii despre sprijinul muco-
osos şi cel dento-parodontal specifice cazului respectiv
 Care va fi conectorul principal al protezei: motivaţie !
 Cum se va realiza menţinerea protezei: se precizează care elemente
vor face menţinere directă şi care vor face menţinere indirectă
 Concluziile proiectului: argumente care susţin că varianta aleasă este
optimă pentru cazul respectiv.

Fişa de laborator:

Tratamentul edentaţiei parţiale întinse cu proteze scheletate presupune comunicarea

exactă a proiectului protezei către tehnicianul dentar. Pentru rezultate optime, între clinician
şi tehnician trebuie să existe o comunicare eficientă, respectiv să se lucreze în echipă. Fiecare
membru al acestei echipe are un rol clar, cu responsabilităţi pe care şi le cunoaşte şi nu le
depăşeşte. O parte din această comunicare se realizează în formă scrisă prin intermediul fişei
de laborator completată de medic.
Realizarea unui proiect de proteză scheletată optim depinde de cunoştinţele medicului
şi experienţa sa clinică, de examinarea aprofundată a pacientului, de planificarea corectă a
tratamentului, inclusiv a preparaţiilor intraorale precum şi de cunoştinţele tehnice şi
cunoaşterea proprietăţilor materialelor. Contribuţia medicului constă în primele trei puncte, el
participând la realizarea protezei prin cunoaşterea factorilor biologici, a proceselor patologice
şi a posibilelor efecte ale factorilor mecanici asupra structurilor biologice; cunoaşterea
istoricului medical şi dentar al pacientului şi capacitatea de a evalua influenţa acestora asupra
tratamentului cu proteze mobilizabile; capacitatea de a modifica structurile orale, de exemplu
prin prepararea dinţilor, tratament parodontal şi ortodontic, pentru a creşte eficienţa
tratamentului cu proteze mobilizabile; înţelegerea regulilor de proiectare a protezei scheletate
şi aplicarea acestora pentru a realiza proiectul unei proteze care îmbunătăţeşte şi în nici un
caz nu compromite funcţiile aparatului dento-maxilar; capacitatea de a anticipa viitoarele
modificări ale câmpului protetic şi de a le lua în calcul în etapa de proiectare.
Contribuţia tehnicianului constă în: capacitatea de a transforma diagrama
bidimensională a protezei şi instrucţiunile scrise într-o proteză tridimensională, în
conformitate cu principiile mecanice şi biologice acceptate; cunoştinţe despre tehnici şi
materiale potrivite pentru a realiza în totalitate proteza scheletată; execuţia corectă a protezei
parţiale scheletate.
Teme:
 Clasificarea Kennedy-Applegate
 Ce înseamnă şi la ce se utilizează modelul duplicat: motivaţie, materiale,
tehnici
 Influenţa igienei asupra succesului pe termen lung al tratamentului cu
proteze scheletate: ce indicaţii oferim pacienţilor
 Reabilitarea DVO pierdute: criterii de apreciere, situaţii clinice,
dificultăţi, riscuri
 Mişcările reale şi tendinţele de mişcare ale protezei scheletate: cauze,
posibilităţi de contracarare
 Bascularea prin înfundarea şeii
 Trauma ocluzală şi fenomenul Thielemann
 Abraziunea patologică şi bruxismul
 Coroanele frezate
 Rolul dinţilor stâlpi în supraprotezare
 Paralelograful: timpii de analiză a modelului la paralelograf; rolurile
acestuia în proiectarea şi în execuţia protezei