Stomatologie terapeutică pediatrică.

Traumatismele dentare la copii

_____________________________________________________________________________________________________________________

V. TRAUMATISMELE DENTARE LA COPII

Traumele dentare la copii pot fi izolate, şi uneori combinate cu alte leziuni traumatice ale
feţei.
​În ultimii ani această patologie se întâlneşte tot mai frecvent la copii atât în plan
mondial, cât şi naţional. S-a constatat că creşterea frecvenţei traumelor dinţilor frontali la copii este
în funcţie de nivelul de dezvoltare social-economică a societăţii. Acest fapt este în mare măsură
legat cu popularitatea jocurilor sportive colective ca fotbalul, hocheiul etc.
​Frecvenţa traumelor dentare este studiată incomplet, iar numărul cercetărilor în
această problemă este insuficient.
​M.Marcus (1951) a stabilit că traumele dinţilor frontali sunt prezente la 16 - 20% din
numărul total de copii examinaţi. Cel mai frecvent sunt lezaţi incisivii superiori. Raportul
numărului incisivilor superiori traumaţi către cei inferiori este 3:1. Băieţii suferă de 2 ori mai
frecvent de traume dentare.
​După datele prezentate de L.Zarnea, din 17 668 de copii din municipiul Bucureşti,
având vârsta între 7 şi 14 ani, fracturile dentare au fost depistate la 14,65% de copii.
​Ellis şi Craing (1988), examinând 4 251 de elevi din Canada, au stabilit că fracturi
coronare au fost la 4,2% din copii. Prevalenţa traumelor dentare la băieţi comparativ cu fetiţele era
în studiul lor de 2,5:1.
​Craig în Scoţia (1966-1967), examinând 17 831 de copii între 4 şi 18 ani, a stabilit
fracturi ale dinţilor permanenţi la 5,9% din copii. Dintre aceştia 8,1% au beneficiat anterior de un
tratament adecvat, 2,8% de un tratament satisfăcător, iar 88,6% nu au primit nici un fel de
tratament.
​O'Mollane în Irlanda (1972) a stabilit că din 2 792 de copii între 6 şi 19 ani, 17%
aveau traume ale dinţilor permanenţi. Dintre aceştia 0,4% erau copii mai mici de 6 ani, iar 20% -
peste 12 ani.
​Hedegart şi Stalhane tratând în 1973 un număr de 3 752 copii de 7-15 ani au găsit
din punct de vedere al sexului un raport de 2:1 în favoarea băieţilor.
Zadik în Ierusalim (1973) examinând un lot de 10 903 copii între 6 şi 14 ani, găseşte 8,95%
cu traumatisme dento-alveolare. Acelaşi autor, în 1980, a stabilit traumatisme dentare la 25% dintr-
un lot de 252 de copii.
​Mayoral, Herrero şi Nuno Diaz găsesc la 787 pacienţi, aflaţi în tratament ortodontic,
o frecvenţă de 13,21% fracturi ale incisivilor superiori. S-a constatat că la 84,62% de copii aveau
prodenţie şi 58,65% hipotonia orbicularului buzelor.
​Raun depistează la elevii unui gimnaziu din Copenhaga traumatisme dentare la
34,9% băieţi şi 23,1% fete.

Clasificarea traumatismelor dentare după Ellis

​Clasa 1. Fractură simplă coronară, cuprinzând smalţul şi parţial dentina.
​Clasa 2. Fractură coronară întinsă cu denudarea dentinei, fără implicarea pulpei.
​Clasa 3. Fractură coronară extinsă cu expunere pulpară.
​Clasa 4. Mortificare pulpară cu sau fără pierdere coronară.
​Clasa 5. Luxaţie completă.
​Clasa 6. Fractură radiculară cu sau fără pierdere coronară.
​Clasa 7. Deplasarea dintelui fără fractură.
​Clasa 8. Fractură coronară totală.
​Clasa 9. Traumatismele dinţilor temporari.
 ​
Clasificarea traumelor dinţilor permanenţi la copii recomandată de OMS
​Clasa I. Contuzia dintelui cu modificări structurale neînsemnate (fisuri în smalţ).
​Clasa II. Fractură necomplicată a coroanei dentare.
​Clasa III. Fractură complicată a coroanei dentare.
​Clasa IV. Fractură totală a coroanei dentare.
​Clasa V. Fractură corono-radiculară longitudinală.
​Clasa VI. Fractura coroanei dentare.
​Clasa VII. Luxaţia dentară (incompletă sau parţială).
​Clasa VIII. Luxaţie totală dentară.
Ţinând cont de faptul că traumele pot avea loc în diferite perioade de dezvoltare a dintelui,
în unele clase au fost incluse 2-3 tipuri de traume:
varianta I - trauma dintelui cu rădăcini incomplet formate;
varianta II - trauma dintelui cu apex incomplet format;
varianta III - trauma dintelui cu rădăcini formate.
​Asemenea delimitare ne permite nu numai de a diagnostica corect patologia dată, dar
şi de a alege precis tactica tratamentului dinţilor la copiii de diferite vârste.

Traumele dinţilor permanenţi la copii

În etiologia traumatismelor dinţilor permanenţi la copii sunt implicaţi numeroşi factori. Din
ei cele mai frecvente sunt accidentele sportive, care sunt urmate de accidentele rutiere, apoi cele ce
apar în timpul jocurilor, căderile accidentale etc.
​Mai mulţi autori evidenţiază ca factor predispozant prodenţia incisivilor superiori,
asociată cu hipotonia buzei superioare.
​În SUA o frecvenţă crescută a traumelor dinţilor permanenţi se înregistrează la
disciplinele sportive aşa-zise "de contact": hochei pe gheaţă, fotbal american, baschet. Este
interesant că la disciplinele numite, într-un studiu efectuat de către Reeves şi Mendryc în 1970
asupra a 5 890 de jucători, s-au depistat doar 446 traumatisme, ceea ce corespunde cu numai 5%.
​Cel mai frecvent sunt implicaţi următorii dinţi permanenţi:
​- incisivii centrali superiori: 72%;
​- incisivii centrali inferiori: 18%;
​- incisivii laterali superiori: 6%;
​- incisivii laterali inferiori: 3%.
​Un risc mare de expunere la traumatisme îl constituie copiii cu tulburări psihice,
deoarece aceşti copii fac mai frecvente mişcări de protruzie a mandibulei şi coordonarea mişcărilor
lor este deficitară.

Clasa I
Contuzia dintelui cu modificări structurale neînsemnate
​Caracteristica generală. În cazul loviturii forţa se repartizează pe suprafaţa dintelui,
fără a produce leziuni structurale însemnate ale ţesuturilor dure dentare. Forţa aplicată pe ţesuturile
dentare nu este suficientă pentru distrucţia lor şi în acelaşi timp ea se transmite total asupra
periodonţiului. În legătură cu aceasta semne vizibile ale leziunii frecvent nu se depistează, ceea ce
duce la amânarea vizitei la stomatolog sau la examinarea endobucală de către medic fără urmărirea
în dinamică a stării dintelui traumat.
​Traumele descrise se pot caracteriza ca o contuzie dentară în cadrul căreia se poate
produce lezarea fasciculului vasculo-nervos, hemoragia pulpară, ruperea neînsemnată a fibrelor
periodontale. Clinic, aceasta se manifestă prin dureri neînsemnate la masticaţie, mobilitate slabă, iar
uneori modificări ale culorii coroanei dentare.

Clasa I, varianta 1
Contuzia dintelui cu rădăcini incomplet formate
​Copiii prezintă acuze la dureri neînsemnate în timpul masticaţiei. Uneori ei nu
prezintă nici o plângere.
​La examinare nu se depistează de obicei nici o schimbare vizibilă. Numai la
transluminare pot fi observate crăpături mici, care se localizează de regulă pe marginile subţiri ale
smalţului incisivului. Aceste fisuri nu ajung până la limitele joncţiunii smalţ-dentină, iar în 50% din
cazuri ele pot să lipsească. Este posibilă mobilitatea dentară de gradul I. Ţesuturile din jurul dintelui
nu sunt lezate. Percuţie dureroasă se atestă numai în primele zile după traumă.
​Pe radiograma dentară efectuată în primele zile nu sunt modificări esenţiale ce ar
indica la modificări patologice dentare şi ale ţesuturilor înconjurătoare. EOM poate fi mai joasă
datorită rădăcinii incomplet formate.
​Tratamentul. În prima săptămână sunt interzise masticaţia alimentelor dure. În cazul
apariţiei unor plângeri noi (dureri, creşterea mobilităţii, schimbarea culorii dintelui) este necesar
examenul stomatologului. În unele cazuri poate fi efectuată şlefuirea selectivă a smalţului dinţilor
antagonişti pentru înlăturarea disconfortului ocluzal.
​Dispensarizarea copiilor are mare valoare practică, deoarece permite de a depista
procesele patologice în debutul manifestării lor şi de a întreprinde măsuri curativ-profilactice. De
aceea evidenţa de dispensar este raţional de a o efectua în următoarele termene: la 1 lună; la 1,5
luni, şi apoi o dată la 6 luni. În timpul evidenţei de dispensar se determină EOM şi se efectuează
radiografia dintelui.

Clasa I. Varianta 2
​Contuzia dintelui cu apex incomplet format
​Copiii prezintă acuze la dureri în timpul masticaţiei. De obicei plângeri legate de
agenţi termici nu sunt.
​La examinare se observă fisuri pe suprafaţa dintelui. Transiluminarea permite de a
depista fisuri în smalţ, care pot depăşi joncţiunea smalţ-dentină. Poate fi mobilitate de gradul I.
Percuţia este slab dureroasă. Pe radiogramă nu se depistează modificări vizibile şi numai uneori
poate fi prezentă lărgirea neînsemnată a spaţiului periodontal. Pulpa la EOM reacţionează slab.
​Necroza pulpară poate fi în cazul lezării fascicolului neurovascular. Pe măsura
formării apexului radicular probabilitatea ruperii fascicolului neurovascular creşte, deoarece puterea
loviturii se propagă în vârful rădăcinii spre periodonţiu. În prima zi a traumei datele EOM nu sunt
concludente, din cauza comoţiei şi edemului pulpei. Însă după un timp (după 10-12 zile) vitalitatea
pulpei se poate restabili.
​Tratamentul. Constă din cruţarea dintelui în timpul masticaţiei şi excluderea aplicării
unor forţe excesive. Uneori este indicată şlefuirea selectivă.
​Tratamentul este indicat în cazul când datele EOM timp de 1,5-2 luni demonstrează
necrotizarea treptată a pulpei. În asemenea cazuri sunt indicate metoda amputaţiei vitale sau
amputaţia profundă a pulpei. Tratamentul trebuie efectuat respectând condiţiile asepticii şi
antisepticii cu aplicarea preparatelor cu acţiune biologică (reparativă, odontotropă). De obicei,
lezarea fasciculului neuro-vascular are loc în regiunea cea mai îngustă a rădăcinii incomplet
formate, adică 1-2 mm de la apexul anatomic radicular. În asemenea cazuri se foloseşte metoda
amputaţiei profunde, în scopul închiderii naturale cu cement a apexului radicular sau al calcifierii.
​Copiii se iau în evidenţă de dispensar: cu controlul regulat al vitalităţii pulpei şi al
formării apexului rădăcinilor. În cazul efectuării tratamentului endodontic se urmăreşte starea
ţesuturilor periapicale şi formarea apexului radicular.

Clasa I. Varianta 3
Contuzia dintelui cu necroza ulterioară a pulpei radiculare
în dinte cu rădăcini formate
​Copii prezintă acuze la modificarea culorii coroanei dentare, care are loc în urma
necrozei pulpare. În unele cazuri atrage atenţia apariţia fistulelor.
​La examinare schimbări evidente ale coroanei dentare nu se depistează. Numai la
transluminaţie se observă frecvent fisuri longitudinale sau transversale pe toată suprafaţa coroanei
dentare. Mobilitatea dintelui şi percuţie dureroase pot fi numai în cazul exacerbării procesului
inflamator în regiunea periapicală. EOM indică necrotizarea pulpei.
​Tratamentul. Dacă la 6-8 săptămâni după traumă vitalitatea pulpei nu se restabileşte,
este indicat tratamentul endodontic.
Dispensarizarea - urmărirea în dinamică asupra stării ţesuturilor periapicale până la
lichidarea completă a procesului patologic.

Clasa II
​ ractură necomplicată a coroanei dentare
F
​Acest fel de traume se întâlneşte cel mai frecvent la copii. Se constată fracturi
coronare cu leziuni structurale ale smalţului şi ale dentinei, foarte rar numai în limitele smalţului.
​Mobilitatea dintelui se depistează relativ rar. Se socoate că fractura coroanei dentare
reduce forţa loviturii, care s-ar transmite rădăcinii şi periodonţiului.
​Uneori se întâlnesc cazuri complicate cu mobilitatea dinţilor, ceea ce necesită
imobilizarea lor (şinarea). Pe radiogramă rar se stabilesc schimbări. Lărgirea spaţiului periodontal
mai frecvent se observă în caz de mobilitate dentară de gradele I-II. EOM în primele zile este în
limite normale.
​În această clasă există două variante de leziuni.

Clasa II. Varianta 1

Fractura coroanei dentare în limitele smalţului
dinţilor la toate etapele de formare
​La examinare se stabileşte fracturarea coroanei dentare numai în limitele smalţului
sau a unghiurilor meziale sau distale în limitele joncţiunii smalţ-dentină. Vizual, fisuri ale smalţului
se observă rar. La transluminare se pot depista pe marginea fracturii coronare o mulţime de fisuri.
​Tratamentul. În prima săptămână trebuie asigurat dintelui repaus. Dacă sunt margini
ascuţite în locul fracturii se recomandă şlefuire atentă. În primele zile se efectuează EOM în
dinamică, apoi peste 6-8 săptămâni se repetă. În caz de reacţie normală a pulpei, şi dacă defectul nu
este evident, cu consimţământul părinţilor se şlefuieşte dintele vecin în scop estetic. Pot fi şlefuiţi
ambii dinţi, însă intervalele dintre proceduri trebuie să fie mari: 5-6 luni. Grosimea stratului şlefuit
nu va depăşi 0,5 mm. La şlefuire trebuie folosit pentru răcire un jet de apă, mişcările de şlefuire
fiind intermitente. Îndreptarea marginilor dintelui afectat şi celui sănătos durează timp de 1-1,5 ani,
dacă linia fracturii este la joncţiunea smalţ-dentină sau în straturile superficiale ale dentinei. Dacă
este fracturată coroana dentară în limitele smalţului, termenele de şlefuire se micşorează. Pe
suprafaţa şlefuită se aplică un strat de lac fluorat. Înaintea fiecărei şlefuiri şi la 2-3 săptămâni după
ea se efectuează EOM de control.
​Dispensarizarea – urmărirea în dinamică asupra vitalităţii pulpei până la formarea
rădăcinii.

Clasa II. Varianta 2

​ ractura coroanei dentare în limitele smalţului şi ale dentinei
F
în dinţi cu rădăcini incomplet formate
​Copiii acuză dureri de la iritanţi termici, mai ales de la rece.
​La examinare se determină fractura coroanei dentare în limitele dentinei. Linia
fracturii poate avea diverse forme. La transluminare pot fi depistate fisuri mici pe marginile
fracturii. Mobilitatea dintelui poate fi neînsemnată. Percuţia este slab dureroasă, mai ales în direcţie
orizontală.
​Pe radiogramă se determină lipsă de substanţă a coroanei dentare, însă este ţesut care
acoperă cavitatea pulpară. Grosimea acestui strat poate fi diferită. Rădăcinile pot fi la diferite etape
de formare. Mai rar poate fi depistată lărgirea spaţiului periodontal.
​EOM este în limite normale, însă în prima vizită datele pot să nu fie concludente,
deoarece poate fi comoţia pulpei în urma traumei. În asemenea cazuri nu trebuie să ne grăbim cu
tratamentul endodontic, deoarece treptat vitalitatea pulpei se restabileşte.
​Tratamentul. Trebuie să fie întreprins urgent, prin excluderea infectării dentinare şi
măsuri de protejare a pulpei de iritanţi termici. Protejarea pulpei este posibilă cu coroane
prefabricate (din metal sau mase plastice).
​Tehnica: 1. Se adaptează coroana pe dintele afectat, iar suprafaţa vestibulară se
perforează pentru efectuarea EOM.
​2. Dintele este tratat cu apă distilată caldă şi apoi uscat.
​3. Pe locul fracturii se aplică pe dentină paste cu acţiune odontotropă (Calmecină,
Daycal, Life etc.).
​4. Coroana este fixată cu ciment fosfat, policarboxilat, cu ionomeri de sticlă.
​5. Se înlătură excesul de ciment, inclusiv şi din locul perforaţiei coroniţei.
​După fixarea coroanei este necesară verificarea obligatorie ocluziei. Coroana dentară
va rămâne pe dinte până la terminarea definitivă a formării apexului radicular. Apoi ea se
îndepărtează, iar forma dintelui este restabilită cu materiale compozite, cu sau fără pivoturi
parapulpare, sau prin diferite feluri de coroane dentare.
În cazul când coroana s-a fixat pe un dinte cu rădăcini formate, atunci peste 1-1,5 luni ea se
înlătură. După aprecierea EOM, forma anatomică şi funcţia se restabilesc cu materiale compomere
sau compozite.

Fig.5.1. Fractură coronară în limitele dentinei. Până şi după restaurare.

​Dispensarizarea - urmărirea dinamică asupra vitalităţii pulpei şi a formării
rădăcinilor dintelui traumat.

Clasa III
​ ractură complicată a coroanei dentare
F
​Se întâlnesc mai rar comparativ cu traumele de clasa II. După datele lui S.Celbier
(1967), ele constituie aproape de 20% din numărul total al traumelor dinţilor frontali. De obicei
copiii se adresează la medic în ziua traumării sau în ziua următoare.
​Se depistează fracturarea unei părţi coronare cu deschiderea pulpei într-un punct sau
pe un sector mai mare. În asemenea cazuri copiii acuză dureri de la excitanţi mecanici şi termici. În
unele cazuri pulpa poate proemina din zona deschiderii, sângerează, la sondare fiind dureroasă.
Dacă copilul s-a adresat în ziua următoare după traumă, pulpa este acoperită cu depuneri fibrinoase.
​Uneori este posibilă mobilitatea dintelui sau schimbarea poziţiei lui. Percuţia este
dureroasă.
​Pe radiogramă se observă lipsa unei părţi a coroanei dentare cu deschiderea camerei
pulpare, cu diferit grad de formare a rădăcinii. În toate cazurile trebuie exclusă fractura radiculară.
​EOM se efectuează în cazul deschiderii punctiforme a camerei pulpare şi în cazul
modificării culorii coroanei dentare în caz de necroză pulpară. EOM este necesară pentru aprecierea
vitalităţii pulpei rămase în dinţi cu rădăcini incomplet formate cu scopul salvării zonei de creştere.
Datele EOM în primele zile după traumă pot să fie în limitele normale, iar în cazul necrozei pulpare
sunt micşorate. Pulpa poate să nu reacţioneze deloc la EOM în cazul necrozei ei, iar dacă de la
momentul traumei a trecut mult timp, zona de creştere poate fi resorbită, ceea ce se confirmă
radiografic.

Clasa III. Varianta 1

Fractura coroanei dentare cu deschiderea punctiformă a
camerei pulpare la dinţi cu rădăcini incomplet formate
​La examinare se stabileşte o fractură orizontală sau oblică cu deschiderea
punctiformă a cavităţii pulpare. Sondarea este dureroasă. Mobilitatea dintelui poate fi de gradele I-
II cu deplasare neînsemnată. Pe radiogramă se depistează lărgirea spaţiului periodontal. Rădăcinile
dintelui sau apexul radicular sunt incomplet formate.
​Tratamentul. Dacă din momentul traumei au trecut mai mult de 24 de ore, pentru
preîntâmpinarea complicaţiilor, este indicată metoda amputaţiei vitale. Dacă după traumă au trecut
câteva ore, se foloseşte metoda coafajului direct. Sunt aplicate paste pe bază de hidroxid de calciu.
Rezultate bune sunt când dintele nu este obturat, ci se aplică o coroniţă pedodontică (ortodontică)
sau prefabricată (din acrilat sau metal). Asemenea modalitate permite periodic de a scoate coroana
de pe dinte şi a verifica vitalitatea pulpei.
​Coroana dentară se îndepărtează peste 4-6 luni. Este indicat de a determina
radiologic grosimea dentinei terţiare. Dacă ea depăşeşte 2 mm, se recomandă restabilirea coroanei
dentare cu compozit sau după formarea apexului radicular - cu coroane acrilice, ceramice, metalo-
ceramice.
​În cazul când a fost aplicată metoda amputaţiei vitale peste 6-12 luni pe radiogramă
se constată formarea continuă a rădăcinii şi apexului ei. Datele EOM pot fi încă mai joase de
nivelul normal.
Dispensarizarea - verificarea periodică a vitalităţii pulpei, urmărirea procesului de formare a
rădăcinii şi a apexogenezei. Evidenţa de despensar se prelungeşte până la formarea definitivă a
rădăcinii.

Clasa III. Varianta 2

​Fractura coroanei dentare cu deschiderea considerabilă
a camerei pulpare în dinţii cu rădăcini incomplet formate
​La examinare se stabileşte fractura coroanei dentare în limitele dentinei cu
deschiderea camerei pulpare de câţiva milimetri. Pulpa poate sângera, la sondare este dureroasă.
Dintele poate avea mobilitate de gradele I-II. Percuţia orizontală şi verticală este dureroasă. Dureri
intensive de la iritanţi termici.
​Pe radiogramă se stabileşte lipsa de substanţă a coroanei dentare şi gradul de formare
al rădăcinii. În unele cazuri spaţiul periodontal este lărgit.
​Tratamentul. Coafajul direct este contraindicat. Cea mai raţională metodă este
amputaţia vitală.
​Dispensarizarea - urmărirea stării ţesuturilor periapicale şi a formării rădăcinii.

Clasa III. Varianta 3

Necroza pulpei în urma fracturii coroanei dentare
cu cavitatea pulpară deschisă la dinte cu rădăcina incomplet formată
​La examinare se depistează fractura coroanei dentare cu deschidere punctiformă sau
mai largă a cavităţii pulpare. Culoarea coroanei dentare foarte frecvent este modificată. La
transluminare se poate stabili existenţa unor multiple fisuri mici pe marginea fracturii smalţului.
Mobilitatea dentară poate lipsi sau poate fi de gradul I. Percuţia este sensibilă. Dintele nu
reacţionează de la iritanţi termici. EOM este joasă. Pe radiogramă se apreciază gradul de formare al
rădăcinii şi zona de creştere. Zona de creştere în majoritatea cazurilor nu este lezată. Însă dacă după
traumă a trecut un interval de câteva luni se formează o parodontită apicală cronică, care afectează
zona de creştere a rădăcinii.
​Tratamentul. Este analog cu cel al gangrenei pulpare a dinţilor cu rădăcini incomplet
formate cu zona de creştere păstrată. Scopul tratamentului în cazul zonei de creştere păstrate - de a
permite formarea continuă a rădăcinii. Pentru obturarea canalului sunt folosite paste pe bază de
hidroxid de calciu. În caz de lezare a zonei de creştere canalul radicular se obturează cu material
endodontic cu proprietăţi bactericide.
Dispensarizarea - urmărirea în dinamică a formării rădăcinii dentare şi a stării ţesuturilor
periapicale după tratamentul endodontic.

Clasa III. Varianta 4

Fractura coroanei dentare în limitele smalţului şi ale dentinei
cu deschiderea considerabilă a camerei pulpare în dinţi cu rădăcini formate
​La examinare se stabileşte fractura coroanei dentare cu deschiderea masivă a pulpei.
Pe marginile defectului la transluminare se observă multiple fisuri. Dintele necesită o examinare
minuţioasă deoarece poate fi fractură oblică corono-radiculară. La palpaţie se determină mobilitate
neînsemnată (de gradul I). Percuţia este slab dureroasă. Pe radiogramă se observă fractura coroanei
dentare cu deschiderea camerei pulpare în dintele cu apexul format. În unele cazuri poate fi o
deplasare neînsemnată a rădăcinii, ce se depistează pe radiogramă prin lărgirea spaţiului periodontal
între rădăcină şi lamina compactă a alveolei.
​Tratamentul. Este indicată metoda extirpaţiei pulpare, cu restabilirea ulterioară a
fracturii coronare cu compozite sau prin metode protetice.
Dispensarizarea - urmărirea stării ţesuturilor periapicale timp de 1,5-2 ani.
 Clasa IV
Fractura totală a coroanei dentare
​Această variantă a traumelor dentare se caracterizează prin fractura completă a
coroanei dentare la nivelul marginii gingivale. Mai frecvent asemenea traumă se întâlneşte în dinţi
cu rădăcini complet formate. Aceasta se explică prin faptul că la rădăcini scurte incomplet formate
în 95% din cazuri lovitura cu asemenea forţă este suficientă pentru o luxaţie parţială sau totală a
dintelui. De aceea se atestă numai o variantă de asemenea traumă.
​La examinare se stabileşte fractura completă a coroanei dentare la nivelul marginii
gingivale sau cu 1 mm sub nivelul ei. În aceste cazuri are loc ruperea pulpei, care poate proemina
deasupra liniei de fractură. Pulpa reacţionează de la iritanţi mecanici şi termici. Percuţia poate fi
dureroasă.
​Pe radiogramă se stabileşte lipsa coroanei dentare şi se analizează starea rădăcinii.
Deplasarea rădăcinii dentare se stabileşte foarte rar.
​EOM nu este raţional de a o efectua.
​Tratamentul. Se aplică metoda extirpaţiei vitale. Coroana se restabileşte prin
intermediul diferitor feluri de pivoturi radiculare. Pe bontul format se cimentează coroane din
acrilat, porţelan sau metalo-ceramice.
​Dispensarizarea - urmărirea stării ţesuturilor periapicale.

Clasa V
Fractură corono-radiculară longitudinală
​Acest fel de traumă se întâlneşte rar la copii şi se socoate ca una din cele mai grave.
Linia fracturii trece prin smalţ, dentină, cementul radicular sub nivelul gingival pe suprafaţa
vestibulară sau orală. Mai rar linia fracturii poate fi pe suprafeţele mezio-distale sau disto-meziale.
​Mai rar pot fi cazuri grave de fracturi cu o profunzime de până la 5-6 mm, asociate
cu zdrobirea coroanei şi rădăcinii dentare. În asemenea cazuri tratamentul restaurator nu este
raţional.
​Asemenea variantă de traumă dentară nu întotdeauna se determină vizual. Frecvent
copilul indică la mobilitatea unei părţi a dintelui. Cu ajutorul pensei uşor se poate determina
mobilitatea unei părţi a coroanei dentare, care se menţine numai de ţesuturile moi gingivale.
Coroana dentară poate avea o culoare roză. Cavitatea dintelui este deschisă. Dintele sau partea
fracturată pot avea diverse grade de mobilitate (de la I până la III).
​Nu în toate cazurile asemenea variantă de traumă poate fi determinată radiologic.
Dacă linia fracturii trece în sens mezio-distal, atunci linia de fractură se observă clar. Dacă linia
fracturii trece în sens vestibulo-palatinal pe radiogramă nu se poate aprecia profunzimea lezării.
​Datele EOM pot fi în primele zile: normale sau mai joase.
​Tratamentul. Recomandăm următoarea metodă:
​1) anestezie; 2) îndepărtarea părţii fracturate, care se lasă în soluţie hipertonică; 3)
hemostaza; 4) tratamentul endodontic al canalului; 5) obturarea canalului şi cementarea pivotului
radicular; 6) partea fracturată este fixată la loc cu cement sau compozit.
​Dacă această metodă nu poate fi realizată, se recomandă după anestezia şi
tratamentul endodontic al canalului radicular, să se obtureze defectul format cu pastă din zinc-
eugenol sau cu o turundă iodoformată. Peste câteva zile pansamentul se înlătură şi se amprentează
defectul pentru incrustaţie turnată. Incrustaţia este fixată cu fosfat cement, iar partea coronară este
restabilită prin coroană dentară.
Dispensarizarea - urmărirea stării ţesuturilor periapicale după tratamentul endodontic, timp
de 1,5-2 ani.

Clasa VI
Fractura radiculară
​Fractura radiculară poate fi la orice nivel al rădăcinii: 1/3 apicală; 1/3 medie; 1/3
coronară. Linia de fractură poate trece prin cement, dentină şi fasciculul neuro-vascular. Această
traumă se întâlneşte mai frecvent la copii de vârstă mare, când rădăcinile sunt deja formate.
Fractura rădăcinilor se observă mai des la incisivii superiori centrali. Fractura rădăcinii incisivilor
inferiori este rară.
​La examinare practic nu se depistează nici un fel de simptome. Culoarea dintelui este
în majoritatea cazurilor normală. Uneori, dintele este de culoare roză, dacă fractura a fost în treimea
apicală a rădăcinii. Mobilitatea dintelui poate fi de orice grad. Percuţia este dureroasă în primele
zile şi treptat se micşorează, în 2-3 săptămâni.
 ​Pe radiogramă în primele zile nu întotdeauna poate fi depistată fractura rădăcinii.
Dacă apar îndoieli radiograma trebuie repetată la o săptămână. În această perioadă poate să apară
mobilitatea dintelui (începutul proceselor reparative) şi extruzia neînsemnată a dintelui din alveolă.
Totodată, pe radiogramă se observă linia fracturii.

Fig. 5.2. Fractură radiculară

​ Datele EOM sunt variabile, însă pot fi şi în limite normale. Pulpa poate să-şi
păstreze vitalitatea timp îndelungat.
​Starea pulpei în viitor va depinde de dereglările circulaţiei. Unii autori susţin că la
fractura radiculară nu are loc lezarea fasciculului neuro-vascular. Alţi autori menţionează că
întotdeauna are loc lezarea integrităţii pulpei, însă alimentarea sanguină a pulpei se menţine datorită
circulaţiei prin vasele sanguine ale parodonţiului.
La aproximativ o săptămână după traumă în pulpă încep procese reparative, care evoluează
paralel cu procesul inflamator, declanşat imediat după fractura rădăcinii. În această perioadă poate
fi observată mărirea spaţiului dintre fragmentele fracturii.
​Procesele reparative se produc prin următoarele variante de unire a fragmentelor:
pseudoartroză, joncţiune pe baza ţesutului conjunctiv sau a ţesutului conjunctiv cu osul. În cazul
lipsei legăturii are loc creşterea ţesutului granular între fragmentele rădăcinii, care resorbează
ambele rădăcini şi ţesuturile înconjurătoare. În asemenea caz se determină mobilitate pronunţată a
dintelui, care pe zi ce trece se măreşte. Pe gingie pot să apară una sau câteva fistule.
​În procesul de regenerare pot fi depistate pe radiogramă următoarele semne:
rotungirea fragmentelor, unirea lor, formarea procesului cronic granulat. În primele luni după
traumă nu trebuie să ne grăbim cu tratamentul endodontic.
​Reuşita tratamentului se bazează pe următoarele principii: micşorarea maximă a
distanţei dintre fragmentele fracturii; stabilizarea suficientă a dintelui; terapie antiinflamatorie;
mărirea nivelului de rezistenţă a organismului.
​Tratamentul. În prima vizită se efectuează anestezia, micşorarea distanţei dintre
fragmentele fracturii, stabilizarea dintelui, lichidarea disconfortului ocluzal, indicarea terapiei
antiinflamatorii. În caz de apariţie a unor acuze pacientul trebuie să se adreseze din nou la
stomatolog. La necesitate se efectuează tratamentul endodontic.
​La fracturarea în limitele treimii apicale a rădăcinii se recomandă tratamentul
endodontic al fragmentului mare, iar fragmentul mic se înlătură. În caz de fractură în limitele
treimii mijlocii şi celei coronare se indică tratamentul endodontic cu fixarea lor prin pivot.
Dispensarizarea - verificarea vitalităţii pulpei şi a stării fragmentelor fracturate. Termenele
vizitelor de dispensar: la 1-2 săptămâni după traumă, la 1,5-2 luni, iar ulterior, o dată la 6 luni.

Clasa VII
Luxaţia incompletă a dintelui
​Se întâlneşte în practica pedodontică frecvent. Se asociază cu traumele de clasele I,
II, III şi IV, adică când a fost deplasarea şi mobilitatea dintelui. La acest fel de traumă sunt lezate nu
atât ţesuturile dure ale dintelui, cât ţesuturile înconjurătoare: periodonţiul, alveola, ţesuturile
gingiei. La traumare forţa loviturii se propagă în ţesuturile înconjurătoare a dintelui.
​Luxaţia dintelui este asociată frecvent cu ruperea fibrelor periodonţiului. Clinic,
aceasta se manifestă prin schimbarea poziţiei dintelui în raport cu alţi dinţi şi prin mobilitatea lui.
Mobilitatea poate fi de gradele I, II şi III. Culoarea dintelui nu este modificată. EOM este normală
sau poate complet lipsi. Radiologic, se depistează lărgirea spaţiului periodontal în diferite sectoare.
​În această clasă deosebim 5 variante de leziuni: 1 - comoţie; 2 - luxaţie incompletă;
3 - luxaţie intruzivă; 4 - luxaţie extruzivă; 5 - luxaţie laterală.

Clasa VII. Varianta I

Comoţia dintelui
​Sub termenul comoţia dentară se subînţelege trauma ţesuturilor înconjurătoare.
Această variantă este asemănătoare cu traumele din clasa I. La ambele practic lipsesc leziuni
structurale ale dintelui. Însă dacă la clasa I ulterior complicaţiile sunt focusate asupra ţesuturilor
dure şi a pulpei dentare, atunci la clasa VII - asupra ţesuturilor înconjurătoare.
​La examinare modificări vizibile pot să lipsească. Percuţia este slab dureroasă,
mobilitate de gradul I. Reacţia pulpei este încă în limitele normei. Pe radiogramă se observă lărgirea
spaţiului periodontal în regiunea apicală sau ea poate fi uniformă.
​Tactica tratamentului: 1) timp de o săptămână asigurarea stării de repaus relativ
dintelui; 2) scoaterea dintelui din ocluzie; 3) în caz de agravare a stării dintelui (dureri, mărirea
mobilităţii) - adresarea la stomatolog.
Dispensarizarea - determinarea vitalităţii pulpei în termene de 1 - 2 ani, ulterior, o dată la 6
luni.

Clasa VII. Varianta 2

Luxaţia incompletă
​Se caracterizează prin luxaţia incompletă a dintelui fără deplasare. Culoarea dintelui
nu este modificată. Ţesuturile dure ale dintelui nu sunt lezate. Mobilitate de gradele I - II. Dureri la
percuţie. Datele EOM pot varia în funcţie de forţa loviturii şi de gradul de formare a rădăcinii. Pe
radiogramă - lărgire uniformă a spaţiului periodontal.
​Tratamentul. Recomandările enumerate mai sus (repaus relativ dintelui, să nu muşte
alimentele cu dinţii frontali timp de 7 - 10 zile). În unele cazuri dinţii se imobilizează timp de 2-4
săptămâni. Tratamentul endodontic este indicat în caz de necroză a pulpei.
Dispensarizarea - urmărirea în dinamică asupra vitalităţii pulpei şi a formării rădăcinilor.
Termenul evidenţei de dispensar: 1,5 - 2 ani.

Clasa VII. Varianta 3

Luxaţia intruzivă a dintelui
​Clinic se caracterizează prin intruzia dintelui în alveolă. Pacientul acuză faptul că,
după trauma dentară, dintele este mai scurt decât alţii. Această traumă se întâlneşte mai frecvent în
dinţii temporari, mai rar în dinţii permanenţi. Această variantă se asociază frecvent cu contuzia
dinţilor vecini.
​De obicei, coroana dentară se afundă în ţesuturile înconjurătoare până la jumătate,
însă poate fi şi completă. Intruzia depinde de forţa care acţionează. Rădăcina dintelui nu este lezată.
​La luxaţia intruzivă practic în toate cazurile are loc necroza pulpei. La dinţii cu
rădăcini incomplet formate se lezează zona de creştere. Culoarea dintelui în primele zile nu este
modificată. Percuţia este slab dureroasă.
​Pe radiogramă se observă intruzia dintelui, fractura alveolei, spaţiul periodontal
lipseşte.
​Variantele tratamentului: 1) extracţia dentară; 2) repoziţia dintelui cu cleştele
chirurgical; 3) urmărirea în dinamică asupra dintelui - asupra normalizării spontane, de sine
stătătoare a dintelui; 4) prin aparate ortodontice.
​După ce dintele a ocupat poziţia iniţială, se efectuează tratamentul endodontic.
​Dispensarizarea - urmărirea în dinamică asupra stării ţesuturilor periapicale după
tratamentul endodontic, timp de 1,5 -2 ani.

Clasa VII. Varianta 4

Luxaţia extruzivă a dintelui
​Se caracterizează prin extruzie, adică avansarea, înaintarea dintelui din alveolă.
​La examinare se stabileşte alungirea dintelui comparativ cu dinţii vecini, care
frecvent au comoţie. Rădăcina nu este lezată, însă uneori poate fi dezgolită de gingie. Mobilitate
pronunţată a dintelui, de gradele III-IV. Dacă pacientul se adresează după 4-5 zile, dintele se poate
fixa într-o poziţie atipică. În toate cazurile are loc ruperea fasciculului neurovascular în regiunea
apicală. Pe radiogramă se stabileşte lărgirea evidentă a spaţiului periodontal în regiunea apicală.
 ​Tratamentul. Repoziţia dintelui în poziţia iniţială şi fixarea lui. Dintele se
imobilizează pe 4-6 săptămâni. În această vizită se înlătură contactele premature ocluzale. După
fixarea dintelui în alveolă peste 1,5-2 luni se efectuează tratamentul endodontic.
Dispensarizarea - urmărirea asupra stării ţesuturilor periapicale şi a posibilităţii de apariţie a
resorbţiei radiculare.

Clasa VII. Varianta 5

Luxaţia laterală a dintelui
​Se caracterizează prin luxaţia dintelui în direcţie laterală sau anterio-posterioară.
​La examinare dintele poate fi deplasat mezial, distal, vestibular sau oral. Datele
EOM sunt variabile, însă în majoritatea cazurilor pulpa este lezată. Percuţia este dureroasă.
Culoarea dintelui nu este modificată, însă peste câteva săptămâni ea devine cenuşie, datorită
necrozei pulpare.
​Pe radiogramă: rădăcina nu este lezată, frecvent se observă fractura alveolei; spaţiul
periodontal poate fi lărgit în regiunea apicală sau pe o suprafaţă laterală a rădăcinii.
​Tratamentul. Repoziţia dintelui şi imobilizarea lui. Este importantă respectarea
igienei cavităţii bucale pentru preîntâmpinarea infectării. În caz de necroză pulpară dintele se
tratează endodontic. La necesitate poate fi indicat tratamentul ortodontic.

Clasa VIII
Luxaţia totală a dintelui
​În practica pedodontică se întâlneşte relativ mai rar ca alte leziuni traumatice ale
dinţilor frontali. Are loc de obicei în cazul căderii sau loviturii de obiecte tari, sau la accidente
rutiere.
​Caracteristica de bază - căderea dintelui din alveolă în cazul aplicării unor forţe mari.
Mai frecvent sunt lezaţi incisivii frontali superiori. Coroana dentară şi rădăcina sunt integre.
​ Se consideră că dacă după momentul traumei a trecut până la 1,5 ore rezultatele
tratamentului pot fi favorabile.
​Tratamentul constă în replantarea dintelui: 1) dintele este prelucrat atent şi păstrat în
soluţie hipertonică; 2) tratamentul endodontic al dintelui cu obturarea canalului (dacă rădăcina este
incomplet formată, iar de la momentul traumei a trecut mai puţin de o oră tratamentul endodontic
nu trebuie efectuat); 3) tratarea alveolei dentare; 4) replantarea dintelui; 5) imobilizarea dintelui pe
4-6 săptămâni.
​Dispensarizarea - urmărirea asupra posibilităţii apariţiei resorbţiei radiculare a
dintelui replantat, procesului inflamator etc..

Leziunile traumatice ale dinţilor temporari

​În practica pedodontică leziunile traumatice ale dinţilor temporari se întâlnesc destul
de frecvent. După datele lui Todd (1975), frecvenţa traumelor dinţilor frontali este 8% din numărul
total de leziuni traumatice ale regiunii maxilo-faciale. Cel mai frecvent se întâlneşte la copiii de 1-3
ani, adică la vârsta când copiii sunt foarte mobili şi nu pot adecvat să-şi controleze acţiunile. Cele
mai frecvente traume sunt luxaţiile (cu deplasare sau fără). Dintre acestea predomină intruzia şi
extruzia, luxaţia totală a dintelui.
​Fracturile coronare se întâlnesc foarte rar. În cazul fracturii coronare fără deschiderea
camerei pulpare se efectuează fluorizarea (fără reconstrucţia coronară) şi evidenţa de dispensar cu
controlul stării ţesuturilor periapicale.
​În cazul fracturii coronare cu deschiderea camerei pulpare în dinţii temporari este
indicat tratamentul endodontic sub anestezie generală.
​Fracturile rădăcinii dinţilor temporari se întâlnesc foarte rar, numai în dinţi cu
rădăcinile formate.
​Dacă fractura este în 1/3 apicală a rădăcinii, este indicat repaus relativ al dintelui şi
se efectuează evidenţa de dispensar. În cazul fracturii mai mult de 1/2 din lungimea rădăcinii este
indicată extracţia dentară.

Complicaţiile în urma traumelor dinţilor temporari

​În cazul intruziei dintelui permanent este posibilă lezarea mugurelui dintelui
permanent. Dacă lezarea foliculului este neînsemnată, atunci frecvent apare hipomineralizarea
smalţului sau hipoplazia locală a dintelui permanent. În cazul unor leziuni traumatice însemnate se
poate produce mortificarea mugurelui dentar.
​După datele lui J.J.Ravn (1975), cea mai serioasă traumă a dinţilor temporari este
luxaţia totală sau intruzia dentară. Dacă luxaţia totală are loc la un copil mai mic de 2 ani, atunci în
95% din cazuri survin complicaţii ale dinţilor permanenţi, dacă la vârsta de 2-4 ani: complicaţiile
constituie 80%, iar la copii mai mari de 5 ani frecvenţa complicaţiilor este minimă - 18%. În cazul
intruziei dinţilor temporari la copii sub 4 ani, sunt lezaţi ulterior 54% din dinţii permanenţi.
​Procesele inflamatorii ale ţesuturilor parodonţiului, apariţia fistulelor sunt indicaţii
pentru tratamentul endodontic al dintelui temporar în cazul când lipseşte riscul lezării mugurelui
dintelui permanent.

Întrebări şi teme de control

1. Clasificarea traumelor dinţilor permanenţi la copii recomandată de OMS.
2. Care este frecvenţa traumării dinţilor permanenţi la copii?
3. Contuzia dintelui cu modificări structurale neînsemnate.
4. Fractură necomplicată a coroanei dentare
5. Fractură complicată a coroanei dentare.
6. Fractura totală a coroanei dentare.
7. Fractură corono-radiculară longitudinală.
8. Fractura radiculară, variantele ei.
9. Comoţia dintelui.
10. Tipurile de luxaţii dentare la copii.
11. Luxaţia totală a dintelui
12. Leziunile traumatice ale dinţilor temporari la copii.
13. Complicaţiile în urma traumelor dinţilor temporari.