TRATAREA TULBURĂRII BIPOLARE

Ghiduri de tratament individualizat bazat pe dovezi

Jacqueline B. Persons, editor al seriei

Terapia cognitivă a schizofreniei

David G. Kingdon și Douglas Turkington
Tratarea tulburării bipolare: Ghidul unui clinician pentru terapia
ritmului interpersonal și social
Ellen Frank
Tratarea
Tulburare bipolară
GHIDUL CLINICIANULUI ÎN TERAPIA
RITMULUI INTERPERSONAL ȘI SOCIAL

Ellen Frank

Nota editorului seriei de Jacqueline B. Persons

PRESA GUILFORD
New York Londra
© 2005 The Guilford Press
O divizie a Guilford Publications, Inc. 72
Spring Street, New York, NY 10012
www.guilford.com

Toate drepturile rezervate

Cu excepția celor indicate, nicio parte a acestei cărți nu poate fi reprodusă,

tradusă, stocată într-un sistem de recuperare sau transmisă, sub nicio formă
sau prin orice mijloace, electronice, mecanice, fotocopiere, microfilmare,
înregistrare sau în orice alt mod, fără permisiunea scrisă a editorului.

Tipărită în Statele Unite ale Americii

Această carte este tipărită pe hârtie fără

acid.

Ultima cifră este numărul de imprimare: 9 8 7 7 6 5 4 3 2 1

LICENȚĂCongresului
Biblioteca LIMITATĂ DE FOTOCOPIERE
Catalogare în date de publicare
Frank,
Aceste Ellen.
materiale sunt destinate a fi utilizate numai de către profesioniști
Tratarea tulburării
calificați în domeniul bipolare : ghidul
sănătății clinicianului pentru terapia
mintale.
ritmului interpersonal și social / de Ellen Frank.
p. cm.-(Ghiduri
Editorul de tratament individuali
acordă cumpărătorilor individualizat bazat pe
ai acestei dovezi)
cărți permisiunea
Include
de referințe
reproducere bibliografice
a anexelor, careșinu
indice.
poate fi cedată. Această licență este
ISBN 1-59385-204-5
limitată (hardcover)
la dumneavoastră, cumpărătorul individual, pentru a fi
utilizată
1. Boala cu proprii clienți sau studenți. Ea
maniaco-depresivă-Tratament. 2. nu se extinde
Terapia la alți
ritmului interpersonal
șiclinicieni sau laII.
social. I. Titlu. alte medii de practică și nici achiziționarea de către o
Serie.
instituție
RC516.F73 nu2005
constituie o licență de site. Această licență nu acordă
dreptul de a reproduce aceste materiale pentru revânzare, redistribuire
616. 5-dc22
sau în orice alte scopuri (inclusiv, dar fără a se limita la cărți, 2005007029
broșuri,
articole, casete video sau audio și documente sau diapozitive pentru
prelegeri sau ateliere de lucru). Permisiunea de a reproduce aceste
materiale în aceste scopuri și în orice alte scopuri trebuie obținută în
scris de la Departamentul de Permisiuni al Guilford Publications.
Pentru mama mea

Nancy Newman Frank, MSW

care m-a învățat ce știu despre cum să ajut oamenii în timp ce

spălam vasele.
 Despre autor

Ellen Frank, PhD, este profesor de psihiatrie și psihologie la Facultatea de Medicină a

Universității din Pittsburg. Și-a obținut doctoratul în psihologie la Universitatea din
Pittsburgh în 1979. Activitatea doctorului Frank se concentrează pe tratamentul
tulburărilor de dispoziție, cu accent deosebit pe prevenirea recurenței. Este autoarea a
peste 350 de articole în reviste, cărți și capitole de carte.

vi
 Nota editorului seriei

Tratamentul psihosocial pentru tulburarea bipolară este, în mod clar, o idee căreia i-a
venit timpul. Pentru prea mult timp, această tulburare a fost considerată ca fiind de
competența cadrelor medicale care ofereau farmacoterapie pentru a trata ceea ce era
considerat o tulburare biologică. Din fericire, în ultimii ani s-au dezvoltat modele și
terapii biopsihosociale pentru tulburarea bipolară. Acest volum furnizează o piesă
mult așteptată a puzzle-ului: expunerea lui Ellen Frank despre terapia ritmului
interpersonal și social (IPSRT).
Această carte are câteva calități deosebite. Formularea tulburării bipolare care stă
la baza IPSRT îmbină factorii biologici și psihologici într-un mod elegant pentru a
obține o viziune integrată a tulburării. Astfel, IPSRT propune că ep- isodul tulburării
bipolare rezultă atât din cauze psihosociale, cât și biologice - în special, din
evenimente stresante externe, în special cele interpersonale, și din dis- rupții ale
ritmurilor biologice circadiene. Mai mult, aceste două tipuri de cauze interacționează.
Astfel, de exemplu, o schimbare de loc de muncă, un eveniment de viață care este
stresant din multe motive, poate exercita, de asemenea, unele dintre efectele sale
perturbatoare prin modificarea ritmurilor circadiene zilnice ale individului ca răspuns
la nevoia acestuia de a se trezi cu o oră mai devreme decât de obicei pentru a se
acomoda cu o navetă mai lungă.
Intervențiile IPSRT decurg în mod direct și elegant din conceptualizarea
biopsihosocială a acesteia. Astfel, IPSRT acționează pentru a trata episoadele de boală
și pentru a preveni episoadele viitoare, ajutându-i pe pacienți să identifice și să rezolve
problemele interpersonale și să mențină ritmuri zilnice regulate. Legat de viziunea
bolii ca fiind o tulburare biopsihosocială, IPSRT este conceput pentru a fi realizat
împreună cu farmacoterapia pentru majoritatea pacienților.
IPSRT se bazează pe dovezi din mai multe puncte de vedere. Eficacitatea terapiei
complete și a câtorva dintre elementele sale constitutive este susținută de date din
studii controlate randomizate. În plus, studiile experimentale care leagă evenimentele
de viață stresante și perturbarea ritmului circadian de debutul episoadelor maniacale
și depresive susțin conceptualizarea tulburării care stă la baza terapiei.
IPSRT, așa cum este prezentată aici, este, de asemenea, bazată pe dovezi, în sensul
că terapeutul folosește o abordare empirică pentru tratamentul fiecărui caz.
Tratamentul începe cu o evaluare atentă pentru a obține un diagnostic și pentru a
dezvolta o formulare de caz IPSRT care descrie problemele interpersonale particulare,
tulburările de ritm și simptomele tulburărilor de dispoziție care sunt caracteristice
pacientului în cauză. Formularea ghidează terapeutul în selectarea de către terapeut a

vii
viii Nota editorului
seriei
intervenții care să abordeze problemele interpersonale și tulburările de ritm pentru a
atenua simptomele actuale și a preveni episoadele viitoare de boală. Pe măsură ce
terapia pro- cepe, terapeutul lucrează cu pacientul pentru a monitoriza cu atenție
procesul și progresul terapiei și pentru a face schimbări, după caz, într-un mod
empiric și de testare a ipotezelor.
În cele din urmă, această carte prezintă înțelepciunea clinică și personală a lui
Ellen Frank, precum și compasiunea și grija ei pentru pacienții care se luptă cu această
tulburare debilitantă. Este cu adevărat un privilegiu să ai ocazia de a învăța de la ea,
pe care ți-o oferă această carte.

JACQUELINE B. PERSONS, PHD

Centrul de terapie cognitivă din
San Francisco Bay Area Center
for Cognitive Therapy
 Recunoștințe

Multe persoane au contribuit la dezvoltarea terapiei ritmului interpersonal și social

(IPSRT) și la finalizarea acestei cărți. Mulțumirile se cuvin lui Thomas Detre, MD, care
a avut viziunea unei științe empirice a psihiatriei clinice și curajul de a încerca să
predea această știință unui profesor de engleză care nu avea absolut niciun fel de
cunoștințe în domeniu, lansându-mă astfel pe o cale profesională care a condus în cele
din urmă la dezvoltarea IPSRT. Jonathan Himmelhoch, MD, m-a introdus în lumea
îngrijirii clinice a persoanelor care suferă de tulburare bipolară și în modul de a le
înțelege. Cindy Ehlers, PhD, a avut intuițiile care au dus la elaborarea teoriei
zeitgeberilor sociali ai tulburărilor de dispoziție și, cu sprijinul Fundației MacArthur,
Joseph Flaherty, MD, și Timothy Monk, PhD, au devenit principalii noștri colaboratori
în dezvoltarea Metricii Ritmului Social, fără de care ar fi greu de imaginat IPSRT așa
cum este.
O echipă extraordinară de cercetători clinicieni a participat la studiul
"Maintenance Ther- apies in Bipolar Disorder", în cadrul căruia am testat eficacitatea
IPSRT, inclusiv Gay Herrington, PhD, Kathy Reilly, PhD, Lee Wolfson, MEd, PhD, Lyn
Silberman, MSW, Paula Moreci, MSW, Kelly Wells, MSW și Sue Morris, MSW. Le sunt
deosebit de recunoscător lui Debra Frankel, ACSW, și Steve Carter, PhD, care au
pilotat și dezvoltat IPSRT împreună cu mine și care au contribuit cu multe dintre
exemplele de caz din această carte. Holly Swartz, MD, a venit mai târziu în
întreprindere, dar a avut, de asemenea, un rol major în modelarea produsului fi- nal.
Pe tot parcursul procesului, încurajarea și sprijinul lui David Miklowitz, PhD, care
lucra în paralel la dezvoltarea unei intervenții familiale pentru pacienții cu tulburare
bipolară, a fost o forță de susținere.
Mulțumiri speciale se cuvin editorilor mei, Kitty Moore de la Guilford Press și Jac-
queline B. Persons, PhD, pentru criticile lor extraordinar de înțelepte și amabile la
fiecare versiune anterioară și Patriciei Darin pentru grija cu care a pregătit manuscrisul
final.
Mai presus de toate, îi sunt recunoscătoare soțului, colegului și colaboratorului
meu, David J. Kupfer, MD, pentru intuiția sa strălucită cu privire la interacțiunea
dintre factorii biologici și sociali în înțelegerea evoluției tulburării bipolare și, prin
urmare, pentru modul în care am putea trata cel mai bine această boală complexă,
precum și pentru încrederea sa nețărmurită în mine și în capacitatea mea de a dezvolta
IPSRT și de a demonstra că funcționează.

ix
 Cuprins

Introducere: De unde a apărut IPSRT 1

ONE Pacienții 5

DOUĂ Teorii susținute empiric ale tulburării bipolare și 16

etiologia episoadelor bipolare

TREI Terapii susținute empiric pentru tulburarea bipolară 27

PATRU O scurtă prezentare generală a terapiei ritmului interpersonal 43

și social
CINCI Evaluarea tulburărilor bipolare și a comorbidităților comune 50

ȘASE Formularea individualizată a cazului: Anamneza și 63

inventarul interpersonal

ȘAPTE Orientarea pacientului către 84

tratament și planificarea tratamentului
individualizat
OPT Managementul simptomelor: Stabilizarea ritmurilor 92
sociale și activarea comportamentală

NOUĂ Intervenția în zonele cu probleme interpersonale 103

ZECE Intervenție: Alte intervenții utile 119

ELEVEN Monitorizarea progresului și îmbunătățirea aderenței la tratament 127

xi
xii Cuprins

DOUĂZECI ȘI CINCI Relația terapeutică în IPSRT

138

TREIZECI Rezultatele slabe și cum să le gestionăm 145

PATRUZECE Întreruperea sau încheierea tratamentului 157

Anexe 163
ANEXA 1 Metrica ritmului social-II - Versiunea cu cinci itemi (SRM-II-5) 164
ANEXA 2 Instrucțiuni de calculare a punctajului pentru SRM-II-5 165
APENDICELE 3 Metrica ritmului social-II-17-Versiunea de itemi (SRM-II-17) 166
APENDICE 4 Instrucțiuni de calculare a punctajului pentru SRM-II-17 179
ANEXA 5 Ghid de interviu pentru inventarul interpersonal 182
ANEXA 6 Lista de verificare a terapeutului pentru sesiunile inițiale de IPSRT 191
ANEXA 7 Program de stabilizare a ritmului social 192
ANEXA 8 Graficul obiectivelor de stabilizare viitoare 193
ANEXA 9 Resurse 194
APENDICELE 10 Tabel de monitorizare a tulburărilor de dispoziție 197

Referințe 198

Index 208
 Introducere
De unde a apărut IPSRT

Terapia ritmului interpersonal și social (IPSRT) a fost concepută într-o singură zi; de
fapt, într-o singură străfulgerare de recunoaștere, la 14 iulie 1990. În ultimii 10 ani
lucrasem la un studiu de tratament de întreținere pe termen lung care testa valoarea
profilactică a psihoterapiei interpersonale pentru persoanele cu depresie unipolară
recurentă. În pregătirea studiului, eu, un terapeut cognitiv angajat, învățasem
psihoterapia interpersonală (IPT) a lui Klerman, Weissman, Rounsaville și Chevron
(1984) și fusesem uimit de puterea acestei abordări înșelător de simple a tratamentului
depresiei. Nu există zelot ca un convertit. Până în 1989 devenisem un con- vert la IPT.
Ca parte a studiului nostru, grupul nostru de cercetare a organizat ateliere
psihoeducaționale pentru familii, în efortul de a recruta membrii familiilor
participanților la studiu ca membri ad-hoc ai echipei de tratament. Am crezut că, dacă
membrii familiilor înțelegeau cu adevărat că depresia este o boală medicală reală și
potențial fatală, dacă puteau vedea mai clar cum suferă pacienții, dacă înțelegeau
scopul studiului pe care îl realizam și cum ceea ce învățam putea fi în cele din urmă
benefic pentru membrii familiei lor, atunci aceștia puteau fi parteneri în întreprinderea
de tratament și cercetare. Aceasta era o idee destul de radicală în psihiatrie la acea
vreme, dar tocmai această idee radicală s-a aplicat membrilor Asociației Naționale a
Depresivilor și Maniaco-Depresivilor (NDMDA; în prezent, Alianța de Sprijin pentru
Depresie și Bipolaritate).
În acea fatidică zi de 14 iulie, care se întâmpla să fie ziua mea de naștere de 46 de
ani, NDMDA m-a invitat să vorbesc la convenția sa națională despre implicarea
familiei în tratament. Din cauza programului de zbor, a trebuit să zbor la Chicago dis-
de-dimineață devreme, chiar dacă discursul meu nu era programat decât după prânz.
La fel ca majoritatea celorlalți clinicieni care nu prea lucrau direct cu pacienții care
sufereau de tulburare bipolară, crezusem că tulburarea bipolară era o problemă
rezolvată. A fost nevoie de doar 5 ore la convenția NDMDA pentru a vedea cât de
mult mă înșelam!
Mi-am început ziua mergând să văd un spectacol al unui grup numit New York
Mental Health Players. Spectacolul lor a constat într-o serie de viniete care ilustrau
probleme din viața pacienților cu tulburare bipolară. După fiecare dintre aceste
viniete,

1
2 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
a existat o oportunitate pentru comentarii și discuții din partea publicului. Ceea ce a
devenit evident în timpul acestei discuții a fost nivelul extraordinar de ridicat de
stigmatizare asociat cu tulburarea bipolară și cât de mult au suferit membrii NDMDA
din audiență din cauza acesteia. Îmi amintesc de o femeie care fusese asistentă
medicală și care a povestit că a fost concediată de asistenta șefă atunci când a
menționat că lua litiu.
De asemenea, a fost impresionantă și discrepanța enormă dintre nivelul de
educație al majorității persoanelor prezente în acea dimineață și statutul lor actual de
angajare. Audiența părea să fie plină de doctoranzi care acum abia se descurcau ca
șoferi de taxi, contabili care lucrau ca funcționari în farmacii cu discount și alți
profesioniști cu pregătire superioară care nici măcar nu aveau un loc de muncă.
Am luat masa de prânz cu mai mulți membri ai NDMDA într-un cadru frumos,
pe peluza campusului Universității Northwestern, dar conversația pe care am auzit-o
a fost în contrast puternic cu strălucirea acelei frumoase zile de iulie. Membrii se
plângeau de faptul că psihiatrii lor îi descurajau să participe la activități care erau
importante pentru ei, cum ar fi maratonul de alergare, în loc să fie ajutați să încerce să
gestioneze complexitatea unor astfel de eforturi în timp ce luau litiu. Ei au vorbit
despre calitatea slabă a tratamentului lor și despre faptul că medicii lor nu au înțeles
că aveau nevoie de mai mult decât de medicamente.
Pe când mă pregăteam să-mi țin discursul, m-am oprit la toaleta femeilor, unde
am auzit o conversație între trei membri/voluntari care discutau despre cât de eficient
funcționa protocolul de spitalizare de urgență pentru conferință. Deși conferința se
afla abia în a doua zi, trei conferențiari, probabil suprastimulați de intensitatea
experienței, avuseseră deja nevoie să fie spitalizați.
Am ajuns la sala în care urma să aibă loc prezentarea mea cu fantezia normală a
prezentatorului (sala va fi goală), doar pentru a constata că nu numai că toate locurile
din sală erau ocupate, dar că persoanele cu tulburare bipolară și membrii familiilor lor
erau aliniate în spatele sălii, așezate pe culoar și chiar la baza scenei. În mod clar,
implicarea familiei în tratament era ceva despre care acești oameni doreau să audă.
Pe parcursul următoarei ore și jumătate, am avut parte de un curs intensiv despre
cât de disperați erau acești pacienți și membrii familiilor lor pentru atenția acordată
problemelor psihosociale asociate cu tulburarea bipolară, cât de mult tânjeau după
informații exacte despre această tulburare și cât de importantă era implicarea
membrilor familiei pentru succesul tratamentului bolii maniaco-depresive. În
momentul în care am părăsit auditoriul, fiecare persoană din sală era literalmente în
picioare. Intensitatea sentimentelor în jurul nevoilor lor era palpabilă. Știam că, dacă
nu ieșeam repede din auditoriu, nu mai ajungeam niciodată acasă cu avionul. Așa că,
simțindu-mă un pic ca un star rock urmărit de fani până la ușa limuzinei mele (în lipsa
paparazzilor), am făcut tot ce am putut pentru a răspunde la cât mai multe întrebări în
timp ce mă grăbeam pe holuri spre mașina care mă aștepta.
În timp ce ușa limuzinei se închidea și mă uitam înapoi la cele câteva zeci de
persoane care mă însoțeau până la mașină, am știut cu certitudine absolută că trebuie
să-mi dedic următorul deceniu din viață pentru a face mai bine pentru acești pacienți
și pentru membrii familiilor lor. Imediat ce cuvintele mi s-au format în cap, am știut
exact ce aveam de făcut: Să combin IPT cu un tratament de reglare a ritmului social.
Cu câțiva ani înainte, colegii de la Western Psychiatric Institute and Clinic și din
cadrul MacArthur Foundation Research Network on the Psychobiology of Depres-
Introducere 3

sion și cu mine am teoretizat despre relația dintre zeitgeberii sociali (adică cei care dau
sau păstrează timpul - gândiți-vă la un metronom) și tulburarea unipolară. În acel mo-
ment din limuzină mi-am dat seama brusc că teoria noastră se aplica mai mult la
tulburarea bipolară decât la cea unipolară. Mi-am dat seama, de asemenea, că
proiectarea unei componente de tratament comportamental pentru a-i ajuta pe
pacienți să stabilească și să mențină ritmuri sociale regulate nu ar fi deloc dificilă, deși
convingerea pacienților și a membrilor familiei să facă acest lucru ar putea fi o mică
provocare.
Am venit acasă în acea seară la o mare petrecere de bun venit pentru noii
rezidenți, care avea loc în propria noastră curte. Am avut la dispoziție doar câteva
secunde pentru a-i spune soțului și colegului meu, David Kupfer, despre această nouă
idee, înainte de a trebui să fiu gazda a 18 noi rezidenți nerăbdători și a soțiilor și
copiilor lor. Dar în acea seară, înainte de a merge la culcare, am schițat IPSRT pe
spatele unui plic. Tot restul a fost elaborat și experimentat.
Tratamentul pe care l-am dezvoltat s-a bazat pe componentele esențiale ale IPT:
întocmirea unei istorii a bolii pacientului, educarea pacientului cu privire la tulburare,
gestionarea simptomelor dispoziției, cunoașterea domeniului interpersonal din viața
pacientului și a relației dintre acesta și tulburarea dispoziției sale și intervenția pentru
a ameliora problemele interpersonale existente și a preveni apariția altora noi.
Diferența majoră dintre IPSRT și majoritatea celorlalte modificări ale psihoterapiei
interpersonale originale a lui Klerman și colaboratorii (1984) constă în adăugarea unei
componente importante de modificare a comportamentului, axată pe ritmurile sau
rutinele so- ciale ale vieții pacientului.
Colegii mei și cu mine am argumentat în lucrări publicate la sfârșitul anilor 1980
(Ehlers, Frank și Kupfer, 1988; Ehlers, Kupfer, Frank și Monk, 1993) că tulburările
majore de dispoziție (depresia majoră și tulburarea bipolară) reflectă, printre altele, o
perturbare a ritmurilor circadiene, o tulburare a ceasului organismului. Gândiți-vă la
câte dintre simptomele acestor două tulburări sunt funcții care au un ritm regulat de
24 de ore: somnul (și trezirea), foamea, energia, capacitatea de concentrare, chiar și
starea de spirit însăși. Mai mult, am spus că factorii sociali externi, cum ar fi ora la care
trebuie să fim la serviciu, ora la care familia ia cina în mod normal, ora la care se
termină o emisiune TV preferată, contribuie la reglarea ceasului organismului. Atunci
când factorii sociali funcționează în acest mod, ei devin zeitgebitori sociali. De
asemenea, am susținut că schimbările sau interferențele în rutinele sociale, pe care le-
am numit zeitstörers (sau perturbatori de timp), ar putea perturba ceasul organismului
și distruge ritmurile sincronizate în mod natural ale organismului. Am ajuns la
concluzia că, la cei care erau vulnerabili la tulburări de dispoziție, pierderea
zeitgeberilor (păstrători de timp) sociali sau apariția zeitstörerilor (perturbatori) era cea
care conducea la noi episoade de boală (depresie sau manie).
În timpul acelui flash în limuzină, am știut că va fi relativ ușor să împrumut câteva dintre
tehnicile de programare și monitorizare ale terapiei cognitive și le remodelează în
scopul de a-i ajuta pe pacienți să stabilească și să mențină ritmuri sociale regulate. Mi-
am dat seama, de asemenea, că astfel de eforturi s-ar potrivi în mod foarte natural cu
cel puțin trei dintre cele patru domenii de probleme interpersonale care formează
fundamentul muncii interpersonale în IPT pentru depresia unipolară: rezolvarea unei
experiențe de doliu nerezolvate, negocierea unei tranziții într-un rol major în viață și
rezolvarea unei dispute de rol cu un partener semnificativ. Astfel, IPSRT a devenit un
tratament care încearcă să îmbunătățească rezultatele care sunt obținute de obicei doar
cu farmacoterapie pentru pacienții care suferă de tulburare bipolară I prin integrarea
eforturilor de regularizare a ritmurilor lor sociale (în speranța de a le proteja sistemele
circadiene de perturbări) cu eforturile de îmbunătățire a calității relațiilor
interpersonale și a funcționării rolurilor sociale. Adăugarea unei noi arii problematice,
doliul pentru sinele sănătos pierdut, la cele patru arii problematice IPT inițiale, are ca
scop creșterea accep- tării
4 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
tanță a bolii și îmbunătățirea aderenței la tratament într-un grup de pacienți pentru
care aceste aspecte sunt dificile.
Când ne-am propus să dezvoltăm o intervenție psihoterapeutică care să
îmbunătățească sau să completeze terapia medicamentoasă pentru boala maniaco-
depresivă, una dintre întrebările pe care ni le-am pus a fost: "Ce fel de lucruri fac
clinicienii de primă mână cu pacienții care suferă de această tulburare, pe lângă
prescrierea medicamentelor adecvate?". Ne-am dat seama că majoritatea
farmacoterapeuților experți în domeniul tulburării bipolare au recomandat
întotdeauna o serie de modificări ale stilului de viață, pe lângă respectarea atentă a
regimului medicamentos pe care l-au prescris. Mai mult, ne-am dat seama că aceste
modificări ale stilului de viață erau toate în concordanță cu un model al bolii care
postulează instabilitatea fiziologică ca fiind centrală în patologia tulburării bipolare I.
Astfel, raționamentul nostru pentru IPSRT a avut o fundamentare într-o înțelegere mai
generală a fiziopatologiei tuturor tulburărilor recurente ale dispoziției și în literatura
de cercetare privind tulburarea unipolară și bipolară recurentă.
În timpul scurs de la acea convenție națională a NDMDA, cu ajutorul a zeci de
colegi și sute de pacienți, IPSRT a evoluat de la o idee incipientă la un tratament
complet elaborat. Cu toate acestea, pe măsură ce continuăm să învățăm de la pacienții
noștri, IPSRT continuă să evolueze. Pe măsură ce citiți această carte și utilizați acest
tratament, vă veți gândi, fără îndoială, la modalități suplimentare de a-i ajuta pe
pacienții dumneavoastră să dezvolte și să mențină relații interpersonale sup- portive și
roluri sociale satisfăcătoare, ducând în același timp o viață caracterizată de suficientă
regularitate și rutină pentru a reduce riscul de noi episoade de boală.
 ONE
Pacienții

La 18 ani, viitorul lui Jill nu putea să pară mai strălucit. Tocmai fusese acceptată la o
facultate de prestigiu despre care ea și părinții ei crezuseră dintotdeauna că ar fi
perfectă pentru ea. Avea un cerc mare de prieteni străluciți și de încredere, un iubit
minunat care urma să urmeze cursurile unei facultăți din apropiere și părinți care o
adorau și o susțineau. Este adevărat, avusese câteva semestre dificile în liceu,
momente în care energia și entuziasmul ei nemărginit păreau să o lase baltă, când să se
dea jos din pat dimineața era incredibil de dificil, când simpla decizie de a purta
gulerul alb sau cel gri părea să dureze ore întregi, când atenția ei de obicei răpitoare se
abătea și terminarea unui paragraf din manualul de istorie sau a unei poezii scurte
pentru limba engleză îi cerea să citească, să recitească și să recitească din nou, când
nimic nu părea prea distractiv pentru această tânără de obicei exuberantă. Aceste
perioade i-au nedumerit părinții, dar ei le-au atribuit pur și simplu toanelor de
adolescentă, mai ales în lumina faptului că atunci când venea primăvara părea să
reușească să se ridice (și să-și ridice notele) cu propriile forțe.
Jill a întâmpinat unele dificultăți în a se adapta la dezordinea naturală a vieții de
la facultate, mai ales în comparație cu viața ordonată de acasă pe care o cunoscuse:
cină între 6:30 și 7:00, stingerea luminilor în toată casa până la miezul nopții, toată
lumea trează și la masa de mic dejun până la 6:45, alergări regulate cu tatăl ei în fiecare
sâmbătă la ora 10:00 și biserică în fiecare duminică, urmată de o mare adunare de
familie la bunica ei. Simțind că se simțea mai bine atunci când lucrurile erau mai mult
ca acasă, după primul an de facultate, Jill și-a găsit o colegă de cameră care îi
împărtășea dorința de ordine în mijlocul haosului, care nu credea că a face nopți albe
era mișto și care era dispusă să atârne la ușă un semn "Nu deranjați" atunci când voia
să doarmă.
Absolvind ca Phi Beta Kappa, Jill a avut de ales între diverse programe de
absolvire. A ales unul în care credea că ar putea să strălucească, având în același timp
timp timp ceva timp pentru a-și continua viața personală. Continuându-și existența
aparent fermecată, a părăsit facultatea cu un doctorat și cu o doamnă. Ea și noul ei soț,
de asemenea profesor de engleză, au avut norocul de a găsi posturi în același oraș din
estul țării, iar viața lor părea aranjată - până la nașterea primului lor copil, doi ani mai
târziu. La 5 zile după naștere, Jill s-a transformat într-o persoană pe care niciunul
dintre ei nu o cunoștea: plângând isteric într-o clipă, grandioasă în următoarea, adesea
nu avea niciun sens. Era convinsă că băiețelul ei avea "semnul lui Satana" și nu a avut
nicio reținere să-i spună pediatrului, care declarase copilul perfect sănătos, că
bebelușul ei era condamnat. Din fericire, pediatrul a recunoscut starea ei mixtă,
emoționată și psihotică, ca fiind o psihoză postpartum și a trimis-o la psihiatrie...

5
6 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
tratament ric. Peste obiecțiile soțului, părinților și, bineînțeles, ale lui Jill,
psihofarmacologul la care fusese trimisă a insistat ca Jill să fie internată involuntar. În
câteva zile, cu ajutorul unor cantități masive de litiu și a unei doze de un neuroleptic
tipic, Jill părea să semene mult cu cea de altădată.
Psihiatrul ei a încercat să-i explice ce însemnau evenimentele din ultima
săptămână în ceea ce privește prognosticul pe termen lung, dar "boală maniaco-
depresivă" și "tulburare bipolară" nu erau cuvinte pe care Jill sau cineva din familia ei
dorea să le audă. "Nimeni din familia noastră nu a avut vreodată așa ceva. Boala
maniaco-depresivă este o tulburare genetică. Noi avem tulburări cardiace, dar nu ceva
de genul acesta". Cu toate acestea, psihiatrul ei a insistat că, având în vedere istoricul
ei de ușoare schimbări sezoniere de dispoziție încă din adolescență, istoricul ei de
adaptare și relații sociale în general bune înainte de acest episod, apariția unui prim
episod de psihoză imediat după naștere și, cel mai important, faptul că a răspuns
rapid și complet la tratamentul cu litiu și o doză foarte mică de medicamente
antipsihotice, toți indicatorii indicau în direcția unui diagnostic de tulburare bi-
polară.
Pe măsură ce au trecut lunile, Jill și-a reluat activitatea de predare, fiind din nou
foarte apreciată. Își îngrijea copilul cu multă afecțiune și puțin efort și își găsea totuși
timp pentru o viață plină și bogată alături de soțul ei. Întregul episod bizar care a
urmat nașterii fiului ei a fost un fel de aberație într-o existență altfel perfectă, ceva ce
ea și familia ei doreau doar să uite. Ea tot găsea motive pentru a anula programările la
psihofarmacologul ei. Avea atâtea lucruri mai importante, mai semnificative de făcut.
În cele din urmă a rămas fără litiu ... ... și, contrar previziunilor cumplite ale medicului
ei, nu părea să se întâmple nimic.
Totul a mers bine în următorii câțiva ani; copilul, cariera și căsnicia ei au înflorit.
Când băiețelul lui Jill avea 3 ani, cumnata ei, de care Jill era foarte apropiată, a rămas
însărcinată. După ce își luase trimestrul de iarnă pentru a scrie în acel an, Jill s-a oferit
voluntar să meargă la Seattle pentru a o ajuta să aibă grijă de noul copil. La câteva zile
de la sosire și-a dat seama ce greșeală făcuse. Chiar nu era loc pentru ea și fiul ei în
apartamentul înghesuit al fratelui și cumnatei sale. Niciunul dintre ei nu fusese
niciodată adeptul rutinelor regulate, iar cu noul copil, nimic nu se întâmpla la timp.
Lui Jill îi era aproape imposibil să-și liniștească fiul, să-l hrănească în mod regulat sau
să citească ceva noaptea, când întreaga casă părea să fie într-o perpetuă agitație. Și nu
se oprea niciodată din ploaie! Așa că ea și acea minge de energie care era fiul ei nu
puteau scăpa niciodată. Curând s-a trezit că se simțea ca în acele vremuri îngrozitoare
din liceu. Cel mai rău este că nu putea vorbi niciodată cu adevărat cu soțul ei. Între
diferența de fus orar de 3 ore și lipsa de intimitate, se simțea total izolată de "stânca" ei,
așa cum îl numea adesea. Până când Jill s-a întors acasă, era într-o depresie aproape
im- mobilizatoare. A scrie era imposibil. Nu putea nici măcar să citească mai mult de
un paragraf fără să-și piardă firul gândurilor. Își târa zilele, abia reușind să pună ceva
ca o cină pe masă până în momentul în care soțul ei se întorcea de la predare. De fapt,
în multe nopți, când venea acasă, o găsea stând pe canapea, uitându-se la televizor,
surprinsă că el era deja acasă. Nici Jill, nici soțul ei nu știau cum să explice ce se
întâmpla și nici unul dintre ei nu vedea vreo legătură între această imobilitate și
experiența pe care Jill o avusese imediat după nașterea fiului lor.
După multă autotorturare și recriminare, Jill și-a dat seama că nu se va putea
întoarce la universitate când a început trimestrul de primăvară și a cerut un concediu
temporar de absență. Nu se va mai întoarce niciodată.
A durat aproape un an, dar, în cele din urmă, depresia lui Jill a dispărut. Ea, soțul
ei și familia ei au găsit un milion de scuze pentru ceea ce se întâmplase: Se forțase prea
tare, prea devreme, nu era făcută pentru competiția acerbă a vieții academice, era un
suflet prea sensibil, era prea devotată studenților și familiei sale și nu avea nici un motiv
să se implice.
Pacienții 7

a avut prea multe dificultăți în a-și pune propria carieră înaintea nevoilor lor, iar
conflictul a ajuns în cele din urmă la ea, și așa mai departe.
Poate că s-ar descurca mai bine într-o atmosferă mai blândă, mai puțin solicitantă
și ar putea totuși să experimenteze bucuria de a preda literatura. Fără prea multe
dificultăți, a găsit un post la un mic liceu privat pentru fete. Școala era încântată să
aibă pe cineva de calibrul ei care să le predea elevilor de juniori și seniori, ceilalți
profesori erau calzi și prietenoși, iar elevii erau visul oricărui profesor: inteligenți,
curioși și mereu pregătiți. Ea nu câștiga aproape nimic, dar era fericită: "Acest lucru va
fi bine până când copiii mei vor fi mari. Apoi mă voi întoarce la rutina universitară".
Cu viața ei mai mult sau mai puțin în ordine, Jill și soțul ei au decis să aibă un alt
copil. Sarcina a decurs bine, ea s-a simțit bine și a predat până în săptămâna dinaintea
nașterii celui de-al doilea fiu al lor, chiar când începea vacanța de vară. La o zi după ce
s-a întors de la spital, însă, soțul lui Jill a început să vadă semne amenințătoare de
repetare a experienței lor anterioare de după naștere. El a încercat să o contacteze pe
fosta psihofarmacologă a lui Jill, dar aceasta se mutase. Nu știa încotro să se îndrepte.
Îi era teamă să le spună ceva părinților lui Jill și spera doar că era nejustificat de
speriat. Cu toate acestea, până la prima vizită postnatală la pediatru, nu se mai putea
nega faptul că era și mai bolnavă decât fusese după nașterea primului ei fiu. Și simțea
că se putea baza pe pediatrul lor pentru a o confrunta pe Jill în legătură cu asta.
De data aceasta, cu sprijinul părinților, soțul lui Jill a reușit să o convingă să se
interneze de bunăvoie în spital... deși cu greu. Odată ajunsă acolo, aproape că a
semnat de trei ori externarea înainte ca medicamentele să înceapă să-și facă efectul.
Din nou, Jill a răspuns bine la combinația de litiu și un neuroleptic tipic și a fost acasă
în 10 zile.
Incapabilă să nege că boala ei avea un tipar, Jill s-a angajat să urmeze tratamentul,
mergând regulat la noul ei psihofarmacolog și luându-și medicamentele ca la carte. În
toamnă, s-a întors la slujba ei iubită de profesoară și a părut să se descurce foarte bine
în următorii câțiva ani. Băieții ei prosperau, dar ea și soțul ei își doreau cu adevărat și
o fiică. S-au consultat cu medicul ei, care a considerat că, cu o scădere foarte lentă a
litiului - care era tot ce luase de când ultimul copil avea aproximativ 6 săptămâni - și
cu reintroducerea medicamentelor cu câteva săptămâni înainte de naștere, aveau o
șansă bună de a evita un al treilea episod postpartum.
Ceea ce nu se gândise era că Jill va pierde sarcina în luna a cincea. Schimbarea
hormonală rapidă și impactul emoțional al avortului spontan au fost mai mult decât
suficiente pentru a o trimite într-un alt episod de psihoză și pentru a o readuce în
spital, dar de data aceasta nu a dat dovadă de reacția ei rapidă tipică la medicamente.
Medicul ei a încercat câte un lucru după altul, dar nimic nu părea să îi aducă sub
control delirurile sau excitația maniacă. Soțul ei, care nu fusese niciodată până atunci
în centrul gândirii ei psihotice, a fost devastat când ea l-a acuzat că a avut o aventură
cu una dintre colegele sale în timp ce ea era "închisă în această gaură de șarpe". El se
străduia să se descurce cu predarea și cu alte responsabilități ale departamentului, cu
cei doi băieți răvășitori ai lor și să ajungă la spital pentru a o vedea în fiecare seară, așa
că acuzațiile ei vicioase, suficient de puternice pentru ca întreaga unitate de internare
să le audă, l-au făcut să depășească limita. Se ducea acasă în fiecare seară și retrăia în
minte scenele de groază din spital și apoi le retrăia toată ziua, când ar fi trebuit să
scrie, să citească eseurile studenților sau să se joace cu băieții lui.
În cele din urmă, echipa de tratament a lui Jill a decis că doar terapia
electroconvulsivă (ECT) era cu adevărat promițătoare pentru a-i ține mania sub
control. Soțul ei aștepta cu disperare orice ar fi putut opri maltratarea din partea lui Jill
pe care o resimțea în fiecare noapte. Cu toate acestea, între ei mai rămăsese suficient de
mult fir de relație încât a reușit să o convingă că aceasta ar putea fi o modalitate de a
ieși din spital. După primul ECT
8 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
tratament, a putut observa o diferență. Acest lucru avea să funcționeze. Se vor întoarce
la viața lor destul de fericită. Fiica la care visaseră nu mai avea nicio importanță în
comparație cu revenirea la o aparență de normalitate. Și avea dreptate: ECT-ul a adus
mania lui Jill complet sub control, dar ea a venit acasă ca o femeie fragilă, tenace, pe
care abia dacă o cunoștea. Pe rând tăcută și iritabilă, era greu de angajat într-o
conversație, ca să nu mai vorbim de orice intimitate fizică. Au început să se certe...
pentru orice: băieții, când să ia cina, cât de mult timp petrecea el la birou (poate că ea
încă mai credea că avea o aventură), cât de dezordonată era casa, orice.
Pe măsură ce se apropia toamna, Jill, care fusese nevoită să își ia un an de
concediu de la postul de profesor, și-a făcut o programare pentru a se întâlni cu șeful
de catedră și a-și face planuri pentru semestrul următor. Abia atunci acesta i-a spus lui
Jill că postul ei fusese ocupat de un subaltern excelent, pe care școala era reticentă în a
renunța la el. Le părea teribil de rău. Știau că avortul spontan trebuie să fi fost foarte
greu pentru ea. Ea a condus spre casă, fără să știe cum ajunsese acolo, simțindu-se ca și
cum ultima ei ancoră fusese trasă și se afla în derivă. S-a gândit pentru scurt timp să se
ducă să "vorbească" cu cineva, dar, auzind vocea mamei sale răsunând în capul ei, a
știut că "în familia noastră nu se face așa ceva". Ne rezolvăm singuri problemele".
Jill și-a dat seama că era mult prea fragilă pentru a gestiona stresul de a preda la
un mare liceu public unde ar fi putut obține un post. În schimb, și-a luat un loc de
muncă într-o librărie pentru copii din apropierea casei sale. Cel puțin erau dispuși să-i
ofere un orar care să-i permită să ajungă acasă înaintea băieților ei, să pregătească cina,
să înceapă să se ocupe de casă așa cum obișnuia. Dar nimic din toate acestea nu părea
să conteze. Soțul ei continua să fie distant, se certau tot timpul, băieții ei scăpau de sub
control, gospodăria era în haos. Într-o seară, soțul ei pur și simplu nu s-a mai întors
acasă. Într-un fel, a fost o ușurare.
A doua zi a venit la librărie și a întrebat-o dacă poate lua o pauză de cafea. La
cafenea, i-a spus că a umblat toată noaptea prin campus, încercând să găsească o
modalitate de a-i spune că avea nevoie doar de un loc liniștit unde să se întoarcă acasă.
Ea și băieții nu trebuiau să-și facă griji, el avea mereu grijă de ei, dar trebuia să se
mute. "Stânca" avea nevoie de ceva timp pentru a se regrupa.

* * * *
În momentul în care Jill s-a prezentat pentru tratamentul cu IPSRT, ea și soțul ei
erau despărțiți de mai bine de 3 ani, iar divorțul lor era iminent. Ea nu mai lucrase din
ziua în care soțul ei venise la librărie. Își tot spunea că se va întoarce, dar nu a făcut-o
niciodată. În cele din urmă, librăria s-a închis, iar ea nu se putea gândi la niciun loc
care să o vrea. Abia se descurca din punct de vedere financiar, dar știa că viitorul ei
fost soț nu-și putea permite mai mult cu salariul lui de la universitate. Părinții ei nu
puteau (sau nu voiau) să o ajute. Ei chiar nu înțelegeau de ce nu era încă la propriul
loc de muncă de la universitate. Copiii ei începuseră să aibă probleme la școală, iar ea
nu știa ce să facă în această privință. Verile erau mai rele. Toți trei rătăceau fără țintă
pe parcursul zilelor, nu se culcau niciodată la o oră rezonabilă, se trezeau când aveau
chef. În cele din urmă, s-a hotărât că nu avea de gând să mai treacă încă un an școlar
cu ei ca și ultimul. Avea nevoie de ajutor pentru a-și pune ordine în viață. Nu-și mai
amintea ultima dată când a petrecut sau a vrut să petreacă ceva timp cu un prieten. Nu
era chiar deprimată, dar nu-și revenise cu adevărat după ultima spitalizare. Se părea
că doctorul nu reușea niciodată să îi dea medicamentele chiar așa cum trebuie... și de
fiecare dată când începea să simtă că îi revine ceva asemănător cu vechea ei energie și
en- soiasm, amândoi intrau în panică și erau de acord că avea nevoie de mai mult. Ce
se întâmplase cu acel viitor strălucit care părea atât de sigur cu doar o duzină de veri
în urmă?
Pacienții 9

Istoricul lui Jill este tipic pentru cei care suferă de boala maniaco-depresivă în
multe privințe și, din păcate, este tipic mai ales pentru acei pacienți care nu primesc
niciodată niciun fel de tratament psihosocial sau de psihoeducație. Începutul vieții ei a
fost caracterizat de o mare energie, promisiuni intelectuale și relații sociale bune.
Calitatea educației sale timpurii, inclusiv o familie caldă și solidară care a dus o
existență ordonată, a protejat-o de majoritatea manifestărilor tulburărilor de
dispoziție, cu excepția unor episoade relativ ușoare și scurte de depresie sezonieră care
au rămas în esență nerecunoscute. Propria maturitate, bunul simț și înțelepciunea cu
privire la ceea ce avea nevoie pentru a funcționa bine (o rutină regulată, somn
suficient, structură etc.) au protejat-o în timpul facultății, al școlii postuniversitare și în
primii ani ai vieții sale conjugale și profesionale. În cazul lui Jill, a fost nevoie de
provocarea hormonală și circadiană masivă a parturirii pentru a determina
manifestarea bolii sale bipolare. Odată ce s-a îmbolnăvit, unele dintre lucrurile care o
protejaseră mai devreme - absența oricărei tulburări de dispoziție aparente în familia
ei apropiată, rigiditatea de bază a părinților ei, naivitatea ei, precum și a părinților și a
soțului ei cu privire la bolile psihiatrice - s-au dovedit în cele din urmă a fi căderea ei.
Dacă ea (și ei) ar fi beneficiat de mai multă psihoeducație despre tulburările de
dispoziție, atât maniile ulterioare, cât și depresia severă ar fi putut fi evitate. Ea a avut
norocul de a răspunde bine la un regim de tratament inițial care a fost relativ
necomplicat și care i-a ținut simptomele sub control. Cu toate acestea, la început, nici
ea și nici familia ei nu înțeleseseră cu adevărat sau nu acceptaseră na- tura pe viață a
bolii sale și tendința acesteia de a se repeta. Dacă ar fi beneficiat de o psihoterapie
axată pe gestionarea bolii sale și a vieții sale interpersonale în contextul acestei boli,
poate că nu ar fi făcut călătoria la Seattle sau nu ar fi fost atât de nedumerită de ceea ce
se întâmpla cu căsnicia ei. Dar, în acest caz, nici măcar psihofarmacologul ei nu a
reușit să vadă ceea ce era necesar. În absența oricărui tip de intervenție psihosocială,
mulți dintre cei care suferă de tulburare bipolară se regăsesc pe cursul de deteriorare
care a caracterizat viața lui Jill, un curs din care poate fi foarte greu de recuperat.
Cu toate acestea, Jill a adus multe puncte forte la tratamentul IPSRT. Poate cel mai
important,
a fost foarte motivată să își schimbe direcția vieții. În plus, era inteligentă, verbală și
destul de perspicace. Deși nu mai era persoana care fusese cu un deceniu mai
devreme, își păstrase multe dintre abilitățile sociale pe care le avusese în tinerețe. În
cele din urmă, pentru că boala sa nu a început decât la vârsta adultă, avea o idee
despre ce înseamnă să fie pe deplin funcțională, chiar dacă trecuseră mulți ani de când
nu mai fusese capabilă să facă acest lucru.

Terapeutul IPSRT al lui Jill a început prin a face un istoric al bolii sale bipolare,
mergând până la schimbările sezoniere de dispoziție din liceu. Împreună au creat o
cronologie în care au fost reprezentate episoadele ei, tratamentele și orice circumstanțe
de viață care păreau să fie asociate cu apariția simptomelor, împreună cu locul de
muncă și starea civilă. Terapeutul ei a subliniat cât de importante păreau a fi
provocările la adresa sistemului ei circadian și schimbările în starea ei hormonală
legate de declanșarea episoadelor sale. De asemenea, a subliniat cât de bine părea să
funcționeze atunci când avea o rutină regulată. El a întrebat-o despre diferitele
medicamente pe care le luase de-a lungul bolii, încercând să înțeleagă ce a funcționat
cel mai bine pentru ea. Apoi a completat ceea ce noi numim "inventarul interpersonal",
o trecere în revistă informală a tuturor relațiilor care erau importante în prezent
pentru Jill și a tuturor relațiilor care fuseseră importante pentru ea în trecut. El a
descoperit cât de izolată din punct de vedere social devenise această femeie, cândva
bine integrată. Făcând istoricul bolii și inventarul interpersonal, el a putut, de
asemenea, să vadă declinul clar al funcționării sale profesionale. La a patra întâlnire
10 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
a discutat cu Jill despre zonele cu probleme din cadrul IPSRT și împreună au convenit
că, mai întâi, ea trebuie să jelească pentru sinele sănătos pierdut și pentru viața
anterioară de profesionist și soție funcțională. Au vorbit despre faptul că ea nu făcuse
cu adevărat pe deplin tranziția la a fi singură sau la a fi un părinte singur și au decis că
acest lucru va fi un obiectiv ulterior al muncii lor. Mai întâi, însă, trebuiau să se
concentreze pe aducerea lui Jill și a băieților ei într-un fel de rutină regulată. Din
fericire, terapeutul lui Jill nu a trebuit să facă prea mult pentru a o convinge că se va
simți mai bine dacă va avea un program regulat. Asta era ceva ce ea știa deja. I-a dat
Metrica Ritmului Social pe care trebuia să o completeze înainte de următoarea lor
ședință. Când a revenit săptămâna următoare, el a putut vedea că ora la care se trezea
dimineața varia cu până la 3 ore pe zi. Știind că "ora bună de dimineață" a unei
persoane tinde să regleze ceasul corpului, el s-a concentrat asupra faptului ca Jill să se
trezească la o oră obișnuită în fiecare zi. Pentru că era vară și băieții nu trebuiau să fie
la școală, a ales ora 9:00 dimineața ca țintă, gândindu-se că mai târziu, în timpul verii, ar
putea să o ajute pe Jill să se îndrepte spre o oră de trezire mai devreme. De asemenea,
i-a sugerat să se concentreze pe pregătirea unui mic dejun adevărat pentru ea și băieți
și să ia micul dejun în familie în fiecare dimineață, gândindu-se că acest lucru ar fi bun
pentru stima de sine a lui Jill, ar ajuta-o și mai mult să își regleze ceasul și ar aduce un
pic de stabilitate necesară în viața băieților. La fiecare vizită, el i-a lăudat progresele și
a încurajat-o să continue ceea ce era o provocare dificilă pentru ea. S-a interesat în mod
regulat despre simptomele ei și despre răspunsul ei la noile medicamente pe care
colegul său i le prescrisese, inclusiv despre orice efecte secundare pe care le-ar putea
avea. Odată ce a intrat într-un program modest și regulat, a ajutat-o să o ajute să
jelească pentru tânărul profesor atât de promițător și pentru tot ceea ce spera să
devină. A ajutat-o cu blândețe să vadă cum părinții ei, care o sprijiniseră cândva, au
dezamăgit-o ulterior, negându-i în mare parte boala. A întrebat-o pe Jill dacă ea crede
că ar putea fi vreodată util ca ei patru să se întâlnească împreună și, când ea a răspuns
afirmativ timid, a ascuns ideea unei ședințe psihopedagogice comune ca fiind ceva ce
va încerca să programeze peste o lună sau două, când Jill se va simți mai puternică. A
făcut un istoric mai atent al căsniciei și a ceea ce însemnase pentru ea pierderea
acesteia. A încercat să înțeleagă ce fel de viață își dorea Jill acum și cât de mult din ceea
ce își dorea ar putea fi capabilă să aibă. Foarte, foarte treptat, în lunile care au urmat,
Jill a ajuns să accepte boala ca pe o provocare pe care ar putea să o stăpânească și viața
ei de mamă singură ca pe una care ar putea să-i ofere satisfacții. Când terapeutul a
încercat sesiunea educativă con- tinuă cu părinții ei, și-a dat seama că aceștia erau pur
și simplu prea crispați, supărați și dezamăgiți pentru a putea fi un sprijin pentru Jill
fără a intra ei înșiși în tratament, lucru pe care el credea că este puțin probabil că îl vor
face vreodată. După aceea, terapeutul lui Jill a ajutat-o pe aceasta să se reconecteze cu
alte surse de sprijin, mai puțin critice, și să obțină unele noi. El și-a păstrat așteptările
modeste față de ea și a încercat să-i transmită aceste așteptări modeste lui Jill. Până la
Halloween, Jill a reușit să organizeze o mică petrecere de cartier pentru prietenii
băieților ei și pentru unii dintre părinții lor. Băieții ei au fost enorm de mulțumiți, iar
Jill a fost mulțumită de ea însăși, poate pentru prima dată după mulți ani. Dacă va
putea vreodată să se întoarcă la muncă era o întrebare pe care o lăsau deschisă,
deocamdată concentrându-se doar pe menținerea stării de spirit stabile a lui Jill, pe
regularitatea rutinei sale și pe îmbunătățirea constantă a funcționării băieților ei acasă
și la școală.

În unele privințe, Tad a fost mai norocos decât Jill, chiar dacă începutul poveștilor
lor pare similar. La 18 ani, viitorul lui Tad părea, de asemenea, incredibil de luminos.
Un artist talentat încă de când era mic, fusese acceptat la una dintre cele mai
importante facultăți de arte plastice din țară. Urma să aibă ocazia să studieze pictura
cu un om a cărui operă era renumită în întreaga lume, în ciuda faptului că Tad
crescuse într-un orășel mic din Alabama, nu fusese niciodată într-un muzeu adevărat
și nu văzuse niciodată o pictură mare, cu excepția cărților de artă pe care mama lui le
împrumutase de la biblioteca unde lucra. Interesele sale îl transformaseră într-un paria
încă din gimnaziu, dar știind
Pacienții 11

că în sfârșit va reuși să facă ceea ce visase să facă de când se știa, a eclipsat toată
suferința pe care o trăise în liceu. Și fuseseră destule: luni în care era atât de trist încât
abia putea vorbi, momente în care, din senin, era cuprins de o anxietate atât de
terifiantă încât era sigur că va muri, zile în care era atât de irascibil încât până și sfânta
lui mamă își pierdea răbdarea aparent nesfârșită cu el și se simțea complet abandonat
în lume.
La facultate a găsit nu unul, nu două, ci zeci de suflete pereche, oameni cărora
părea să le pese la fel de intens ca și lui și care erau dispuși să vorbească despre
pasiunile lor din momentul în care se terminau cursurile până când răsărea soarele în
dimineața următoare. Și mai erau și muzeele! La doar o călătorie cu metroul, era un
adevărat festin pentru ochi, pentru intelect. Ori de câte ori voia, putea să plece pentru
o oră și să vadă un Picasso adevărat, un Rembrandt sau un van Gogh și, spre
deosebire de cum era în liceu, părea să aibă o energie nelimitată. Într-adevăr, în decurs
de câteva săptămâni a descoperit că într-adevăr nu avea nevoie să doarmă. Putea să
petreacă toată după-amiaza în muzee și aproape toată noaptea discutând cu colegii de
clasă, iar când, în sfârșit, se întorcea în camera lui, avea încă suficientă energie pentru
a-și face temele și a-și termina proiectele - cu brio! Cele mai nebunești și mai originale
idei îi veneau mereu, zi de zi, săptămână de săptămână. Soarele de pe mineralele din
cimentul trotuarului îi apărea ca nopțile înstelate ale lui Van Gogh. În timp ce se
întorcea la căminul său chiar înainte de zori, umbrele copacilor bătrâni și răsuciți din
campus aveau toată greutatea și intensitatea unui sclav muribund al lui Michelangelo.
Nu mai experimentase niciodată ceva asemănător! Când a venit momentul să-și
planifice proiectul de final de semestru, a fost puțin secretos cu consilierul său, care,
deoarece munca lui Tad până atunci fusese atât de excepțională, a decis să aștepte și să
vadă cu ce va veni acest tânăr strălucit. Spre groaza consilierului său, ceea ce Tad a
prezentat ca proiect a fost o instalație complexă și extrem de uimitoare, pe care a
realizat-o într-o singură noapte în sala de sport a bărbaților, realizată în întregime din
lenjerie intimă de damă, furată bucată cu bucată din sertarele colegilor săi de cămin.
Textul pe care l-a scris pentru a însoți expoziția sa era complet de neînțeles, ca și cum
ar fi fost scris de un nebun. Nici consilierul său, nici administrația și nici femeile de la
care luase lenjeria intimă nu s-au amuzat câtuși de puțin. Când a fost intervievat a
doua zi de către decan, a fost imediat evident că nu era vorba doar de o glumă indusă
de droguri. Tad era un tânăr grav bolnav.
Trimis imediat de către administrația școlii pentru tratamentul maniei sale, Tad a
prezentat numeroase provocări echipei de tratament IPSRT. În mod firesc, la început a
dezmințit că ar fi ceva în neregulă cu el sau că ar avea nevoie de tratament. Odată ce
echipa a reușit să înceapă tratamentul în mod serios, mania sa s-a dovedit foarte greu
de controlat farmacologic și, deși avea cronologic 18 ani, s-a constatat că dezvoltarea sa
socială era mai degrabă cea a unui copil de 14 ani. Era singur într-un oraș mare, fără
un sistem de sprijin real în afară de echipa de tratament. Trimiterea lui înapoi în
cămin, unde suprastimularea și accesul ușor la droguri se dovedise deja a fi o
problemă majoră, nu era o opțiune. Împreună cu Tad, echipa sa de tratament a
elaborat un plan de cazare și un plan școlar care, în cele din urmă, i-ar fi permis să
revină la școală cu jumătate de normă și, mai târziu, cu normă întreagă. Între timp, el
urma să intre într-un centru de asistență la domiciliu, unde medicamentele erau
administrate de către personal, și să-și ia un loc de muncă cu jumătate de normă ca
funcționar la un 7- Eleven.
A fost nevoie de încă două episoade severe de manie, de ore de psihoterapie și de
sprijinul și încurajarea constantă a echipei sale de tratament, dar Tad a acceptat în cele
din urmă necesitatea unei farmacoterapii continue. Din nefericire, singurele
medicamente care i-au con- trolat simptomele au făcut ca lui Tad să îi tremure mâinile,
astfel încât a trebuit să renunțe la visul său de a deveni pictor. Cu toate acestea, la fel
ca Matisse, a învățat (cu încurajarea și sprijinul consilierului său) să lucreze în alte
medii atunci când nu mai putea crea în mod
12 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
care îi era cel mai natural. A durat 6 ani, dar Tad a terminat școala și, în acest timp, s-a
maturizat de aproximativ 6 ori mai mult de 6 ani. O mare parte din psihoterapia sa s-a
concentrat pe jelirea tuturor viselor pe care le avusese cândva - de a face o treabă
grozavă, de a călători și de a studia în străinătate, de a se folosi pe deplin de darurile
sale - și pe a face tot posibilul pentru a-și ține simptomele sub control. Acest lucru a
inclus respectarea unui program foarte regulat, dormitul suficient, evitarea stimulării
excesive și asigurarea unui somn adecvat în contextul social al studiilor de arte
plastice (unde rutina este anatema). Până când Tad a fost gata să absolve, a ajuns să
accepte numeroasele limitări pe care i le impunea boala sa. Decât să rămână într-un
oraș care amenința mereu să îl tenteze cu suprastimularea și accesul ușor la droguri, a
ales să se întoarcă în orașul în care crescuse. Înapoi în Alabama, știa că poate conta pe
sprijinul mamei și al surorii sale în cazul în care s-ar fi îmbolnăvit din nou. Fiind în
continuare un artist talentat și un pasionat irepresibil de artă, a acceptat un post de
profesor de artă în învățământul primar în aceeași școală în care mama sa este
bibliotecară (și observatoare atentă a oricăror schimbări în starea lui de spirit). Îi adoră
pe copiii cu care lucrează, iar aceștia îl adoră pe el și entuziasmul său. Medicul său de
familie îi prescrie medicamentele și atât el, cât și medicul său rămân în contact
ocazional cu echipa de tratament care l-a pus pe drumul spre o viață stabilă și
satisfăcătoare.

Povestea lui Tad este o bună ilustrare a ceea ce se poate întâmpla atunci când un
tânăr pacient cu tulburare bipolară, foarte nevoiaș, dar foarte simpatic, are norocul de
a întâlni o echipă de tratament competentă și dedicată, la începutul bolii sale. Încă de
la început, membrii echipei sale au înțeles că, în ciuda dimensiunii sale uriașe (1,80 m
și peste 90 de kilograme), a grației sale sociale și a darurilor sale intelectuale, el era de
fapt un băiețel speriat, singur într-un oraș imens, fără abilități sau alte forme de sprijin
pentru a-și combate boala. Ei au interpretat negarea sa inițială a bolii sale și
nerespectarea tratamentului ca fiind perfect normale ... și i-au spus acest lucru. Au
rămas alături de el printr-o serie de spitalizări pentru manie (când de- zece le-a tratat
cu dispreț) și prin depresiile dificile, prelungite și amenințările cu sinuciderea care au
urmat fiecăruia dintre aceste episoade. Prin telefon și în timpul vizitelor ocazionale ale
mamei sale, au lucrat îndeaproape cu membrii familiei sale pentru a-i informa despre
ceea ce i se întâmpla iubitului lor Tad, despre ceea ce boala sa ar însemna pentru
planurile sale pe termen scurt și pe termen lung și despre motivul pentru care
medicamentele care făceau imposibilă cariera mult visată erau necesare pentru
supraviețuirea sa. La fiecare pas pe parcurs, l-au ajutat să jelească pentru ceea ce
pierdea și l-au felicitat pentru ceea ce reușea să realizeze. Până în prezent, în ciuda
faptului că nu i-a mai văzut față în față pe membrii echipei sale de tratament de
aproape un deceniu, aprobarea lor pentru alegerile sale de viață și interesul lor pentru
realizările sale rămân o sursă importantă de mândrie.
Deși Jill și Tad au început tratamentul în etape foarte diferite în lupta lor cu
boală bipolară, IPSRT s-a dovedit a fi o intervenție adecvată pentru amândoi. În cazul
lui Jill, aceasta a ajutat-o să iasă din ceea ce părea a fi o mlaștină de simptome, stres și
responsabilități imposibil de gestionat pentru a trăi o viață demnă, chiar dacă nu cea
pe care o prevăzuse pentru ea însăși la vârsta de 22 de ani, dar una de care putea fi
mândră pe bună dreptate și care le oferea copiilor ei stabilitatea de care aveau nevoie.
În cazul lui Tad, IPSRT a reușit să îl așeze pe un curs al vieții care era în concordanță
cu pericolele pe care le prezenta tulburarea sa dacă nu respecta limitările pe care i le
stabilea. Și el a găsit o viață plină de demnitate și de satisfacții profunde, deși nu cele
pe care le anticipase atunci când s-a îmbolnăvit pentru prima dată.
Terapia ritmului interpersonal și social (IPSRT) a fost dezvoltată cu gândul la
pacienții adolescenți și adulți cu tulburare bipolară I. Ea a fost testată într-un studiu
clinic ran- domizat care a inclus doar persoane cu vârsta de peste 18 ani cu
diagnosticul
Pacienții 13

de tulburare bipolară I care au avut cel puțin două episoade anterioare de manie și/sau
depresie. Dovezile anecdotice obținute din propriile noastre studii pilot și din
experiența noastră în formarea terapeuților în desfășurarea IPSRT sugerează că aceasta
este, de asemenea, o intervenție adecvată la pacienții mai tineri, la persoanele care se
confruntă doar cu primul sau al doilea episod de depresie sau manie bipolară și la
persoanele cu tulburare bipolară II.
În caracterizarea pacientului căruia îi este destinat tratamentul, trimitem cititorul
la descrierile episodului maniacal, episodului depresiv major și tulburării bipolare I
din cea de-a patra ediție a Manualului de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale
(DSM-IV; American Psychiatric Association, 2000, pp. 350-355) și la descrierea
detaliată a tulburării din volumul clasic al lui Goodwin și Jamison din 1990, Manic
Depressive Illness. Pe scurt, trăsătura esențială a tulburării bipolare I este experiența de
o viață a unui episod de manie. Episoadele de depresie sunt de obicei prezente și ele în
istoric, dar nu reprezintă o cerință pentru diagnosticul oficial DSM-IV. În schimb,
diagnosticul de tulburare bipolară II necesită ca individul să aibă un istoric atât de
episoade hipomaniacale, cât și depresive. Lăsând la o parte considerațiile formale de
diagnosticare, IPSRT este aproape sigur că este adecvată pentru orice pacient cu
episoade clar definite și deficitare de dispoziție înaltă și joasă (spre deosebire de
schimbările trecătoare ale dispoziției), care sunt însoțite de modificări cognitive și
neurovegetative asociate cu mania/hipomanie și depresia. În ceea ce privește
mania/hipomanie, aceste modificări includ o stimă de sine umflată și o gândire
grandioasă (care atinge adesea niveluri delirante în manie), o nevoie redusă de somn,
o energie crescută, interes și activitate sexuală, vorbire și gândire rapidă și o implicare
crescută în activități plăcute fără a ține cont de consecințele pe care le-ar putea avea
aceste activități. În ceea ce privește depresia, astfel de schimbări in- cluzionează
pierderea interesului pentru activități de obicei plăcute; scăderea energiei; creșterea
sau scăderea somnului, a apetitului și a greutății; dificultăți de gândire, de concentrare,
de memorare sau de luare a deciziilor; reducerea stimei de sine; și gânduri de moarte
sau sinucidere.
Deși datele epidemiologice sugerează că tulburarea bipolară I (care are o
prevalența pe viață de aproximativ 1% în majoritatea societăților industrializate în care
a fost studiată) este la fel de probabil să afecteze atât bărbații, cât și femeile, experiența
noastră și a colegilor noștri este că aproximativ două treimi dintre cei care solicită
tratament voluntar pentru această afecțiune sunt femei. Raportul femei-bărbați este
probabil chiar mai mare în cazul tulburării bipolare II. Atât boala maniaco-depresivă
clasică (bipolară I), cât și formele sale mai atenuate (bipolară II, tulburare bipolară
nespecificată [NOS] și ciclotimie) tind să debuteze la sfârșitul adolescenței sau la
începutul anilor 20, deși pacienții pot suferi mulți ani sau chiar decenii înainte de a se
pune un diagnostic adecvat. Mai ales dacă maniile nu sunt psihotice, nu sunt teribil de
distructive sau chiar, în anumite privințe, funcționale, aspectul bipolar al bolii poate fi
omis dacă nu se face o anamneză foarte atentă. Un grup de aproape 3.000 de indivizi
participanți la un registru de pacienți cu tulburare bipolară pe care îl menținem la
Universitatea din Pittsburgh raportează că a durat, în medie, 10 ani de la primul lor
episod de boală până în momentul în care au primit un diagnostic corect de la un
profesionist (Kupfer, Frank, Grochocinski, Cluss, et al., 2002).
Poate mai importantă pentru discuția introductivă din acest capitol este natura
a bolii depresive sau maniacale/hipomanice în momentul în care se inițiază IPSRT.
După cum devine evident în capitolele următoare, aceasta este o intervenție care
necesită un efort considerabil și, în special, un efort de schimbare din partea
pacientului. Astfel, IPSRT este in- tenționată pentru persoanele a căror stare clinică
este de așa natură încât simptomele psihotice majore
14 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
s-au retras sau sunt absente. Deși IPSRT poate fi începută fie în spital, fie în
ambulatoriu, experiența noastră cu acest tratament a fost aproape exclusiv cu persoane
care au fost deja externate din spital sau care nu au fost internate în spital. Deoarece
sunt necesare teme scrise pentru acasă, un nivel moderat de alfabetizare este necesar
pentru participarea la IPSRT, cel puțin așa cum a fost concepută inițial. Cea mai mare
parte a temelor pentru acasă se referă la completarea Metricii Ritmului Social (SRM;
Monk, Flaherty, Frank, Hoskinson și Kupfer, 1990; Monk, Kupfer, Frank și Ritenour,
1991), un formular de automonitorizare, inițial cu o lungime de 17 itemi, pentru
înregistrarea timpului în care și cu cine sunt realizate o serie de activități zilnice. Am
creat recent o versiune mai simplă și mai scurtă, cu cinci itemi, a acestui dispozitiv de
automonitorizare (Monk, Frank, Potts și Kupfer, 2002), care ar putea fi aproape sigur
adaptată la nevoile persoanelor cu un nivel de alfabetizare foarte limitat. Copii ale
ambelor versiuni ale SRM apar în anexe (versiunea scurtă, Anexa 1; versiunea lungă,
Anexa 3).
Deși ambele exemple de caz de la începutul acestui capitol descriu indivizi cu
inteligență și talent peste medie și cu un nivel de educație ridicat, am implicat în
IPSRT persoane cu niveluri de inteligență și nivel de educație mult mai scăzute. Chiar
dacă este adevărat că populația de persoane care au suferit de tulburare bipolară
include unele dintre cele mai talentate persoane din lume, există, de asemenea, mulți
cetățeni obișnuiți care trebuie să facă față acestei afecțiuni, iar IPSRT pare a fi capabil
să îi ajute în acest sens.
După cum s-a menționat anterior, IPSRT a fost dezvoltat pentru a fi utilizat cu
pacienți "adulți" cu boli maniaco-depresive. Cei mai tineri indivizi pe care i-am tratat
cu IPSRT aveau 18 ani în momentul în care au intrat în tratament. Cu toate acestea,
IPSRT ar putea fi aproape sigur aplicat la adolescenți tardivi relativ maturi, în special
la cei ale căror familii pot fi angrenate ca "antrenori" pentru schimbările pe care
pacientul este rugat să le facă. La capătul superior al spectrului de vârstă, cei mai
vârstnici pacienți pe care i-am tratat cu IPSRT până în prezent sunt cei în vârstă de 60
de ani. Cu toate acestea, începem să încercăm să înțelegem cum funcționează IPSRT în
populația relativ mică de indivizi cu boală maniaco-depresivă clasică care continuă să
sufere până la 70, 80 de ani și chiar mai mult.
Terapia interpersonală și de ritm social a fost dezvoltată având în vedere în
primul rând pacienții anglo și afro-americani. Am folosit-o cu succes la un număr mic
de pacienți de origine asiatică, indiană și din Orientul Mijlociu, dar nu avem practic
nicio experiență în utilizarea ei cu persoane de origine hispanică. Cu toate acestea, este
clar că terapia interpersonală și aspectele interpersonale ale IPSRT sunt, prin însăși
natura lor, adaptabile la aproape orice context cultural sau subcultural. În IPT și
IPSRT, zonele cu probleme interpersonale care urmează să fie abordate sunt
întotdeauna conceptualizate în contextul valorilor proprii ale subiectului în ceea ce
privește rolurile și relațiile interpersonale. De asemenea, aspectul de rutină socială al
tratamentului nu face nicio judecată specială cu privire la momentul în care ar trebui
să aibă loc anumite rutine zilnice, ci pur și simplu subliniază importanța regularității
rutinelor în viața celor care suferă de boala maniaco-depresivă. Dacă micul dejun nu
este luat decât după ce se spun rugăciunile de dimineață sau dacă masa mare este
consumată la prânz, sau dacă există o perioadă de somn după masa de prânz ca părți
esențiale ale unei rutine culturale, tratamentul este ușor de adaptat la aceste preferințe
culturale. Astfel, cel puțin în teorie, IPSRT ar trebui să fie adaptabil la o mul- titate de
grupuri etnice și subculturi.
Capitolele care urmează descriu câte ceva despre teoriile etiologiei bipo-
lar și episoadele bipolare și celelalte tratamente care s-au dovedit a fi eficiente.
Pacienții 15

eficiente în această condiție care decurg din aceste teorii. Descriem în detaliu propria
noastră poziție teoretică, deoarece aceasta oferă raționamentul de bază pentru IPSRT.
Apoi, vă prezentăm diferitele elemente de evaluare și tratament care constituie IPSRT.
Descriem, de asemenea, alte intervenții utile care funcționează bine ca adjuvante ale
IPSRT și oferim câteva idei despre relația terapeutică în IPSRT și despre ce trebuie
făcut atunci când tratamentul nu pare a fi de ajutor. În cele din urmă, discutăm
problema încheierii sau a tranziției către un contact mai limitat cu pacientul.
O bază esențială pentru IPSRT este familiarizarea cu psihoterapia in- terpersonală
(IPT) a lui Klerman și a colegilor pentru tulburarea unipolară (Klerman et al., 1984;
Weissman, Markowitz și Klerman, 2000). Dacă vă gândiți să folosiți și dumneavoastră
IPSRT, ați face bine să citiți una dintre aceste două cărți care descriu IPT. Deși este
foarte util să obțineți supervizare din partea unui clinician experimentat în IPT sau
IPSRT, în multe locuri poate fi dificil să găsiți o astfel de persoană. În lipsa
disponibilității unei astfel de supervizări, vă recomandăm să găsiți un coleg care vă
împărtășește interesul pentru tratamente practice, centrate pe prezent și să-i cereți să
citească această carte, să înceapă să aplice IPSRT în practica sa și apoi, folosind casete
audio ale ședințelor de tratament, să se angajeze în supervizare informală între colegi
cu dumneavoastră.
 T WO
Teorii susținute empiric
a tulburării bipolare și etiologia
episoadelor bipolare

Tulburarea bipolară este o tulburare biologică cu multiple componente psihologice,

precum și factori care reacționează la schimbările de mediu. Dintre tulburările
psihiatrice, tulburarea bipolară a fost mult timp considerată una în care factorii
fiziologici și genetici pre-sumați (sub forma unui istoric familial pozitiv) joacă un rol
important. Cu toate acestea, se pare că sincronizarea episoadelor individuale poate fi
puternic legată de factorii de mediu și de alți factori psihologici și psihosociali,
sugerând un rol important pentru tratamentele psihosociale în ameliorarea evoluției
acestei boli potențial devastatoare și uneori letale.

FACTORI GENETICI

Riscul de tulburare bipolară I la rudele celor diagnosticați cu această afecțiune variază

probabil de la 60-70% pentru un geamăn monozigot la aproximativ 2- 5% pentru un
nepot sau un văr (Bertelsen, Harvald și Hauge, 1977; Gershon et al., 1982). Având în
vedere că riscul în populația generală este între 1 și 2%, acest lucru pledează puternic
pentru o bază genetică a tulburării. Căutarea mecanismelor de moștenire a bolii
maniaco-depresive i-a determinat pe oamenii de știință să concluzioneze că aceasta
este "o dezordine genetică complexă", constând probabil în mai multe trăsături
genetice distincte de vulnerabilitate. Expresia acestor trăsături se va transmite în cele
din urmă de la o generație la alta și stabilește un nivel de risc pentru dezvoltarea
sindromului complet la un moment dat în ciclul de viață. Cu toate acestea, se crede că
tulburarea bipolară cu debut precoce este asociată cu o pene- tranță genetică mai mare.
Altfel spus, cei care au cei mai mulți factori de vulnerabilitate genetică sau cea mai
densă încărcătură de rude bolnave sunt susceptibili de a manifesta sindromul la o
vârstă deosebit de timpurie. Manifestarea biologică a acestor factori genetici se poate
regăsi în anomalii ale neurotransmițătorilor sau în dereglarea circadiană, două
exemple ale modului în care expresia biologică afectează momentul și debutul
tulburării și al episoadelor de boală.

16
Teorii și etiologie susținute empiric 17

TEORII ALE NEUROTRANSMISIEI

Tulburarea bipolară sau boala maniaco-depresivă a fost probabil prima afecțiune

psihiatrică asociată cu termenul "dezechilibru chimic". Ideea că ceva era grav dereglat
în chimia cerebrală a celor care sufereau de tulburare bipolară s-a menținut timp de
aproape un secol și a fost subiectul unor investigații științifice serioase de la
descoperirea faptului că agenții chimici puteau avea efecte dramatice asupra simpto-
tomatologiei bolii.
Gama de medicamente disparate indicate pentru tulburarea bipolară și utilitatea
acestor agenți farmacologici în tratamentul fie al episoadelor maniacale, fie al celor
depresive, indică complexitatea care stă la baza biochimică a acestei tulburări. Pentru
episoadele maniacale, carbonatul de litiu, acidul valproic (un anticonvulsivant) și
agenții antipsihotici sunt toate sugerate ca tratamente de primă linie; litiul și
lamotrigina (un alt anticonvulsivant) sunt sugerate ca tratamente de primă linie
pentru depresia bipolară, după care se folosesc antidepresive precum inhibitorii
selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) bupropion și venlafaxină (American
Psychiatric Association, 2002) în combinație cu litiu sau un alt așa-numit stabilizator al
dispoziției. Pentru stabilizarea dispoziției între episoadele acute, litiul,
anticonvulsivantele și antispsihoticele sunt toate utilizate fre- cvent.
Studiind efectele farmacologice ale acestor agenți diverși, cercetarea s-a concentrat
asupra mecanismelor comune care stau la baza acestor tratamente diverse și care,
ipotetic, ar putea explica eficacitatea lor. Primele cercetări au examinat sistemul
monaminergic (a se vedea Halbreich & Montgomery, 2000). Ulterior, au fost cercetați
și alți neurotransmițători, cum ar fi acidul gama-aminobutiric (GABA) și acetilcolina,
precum și rețelele de transducție a semnalelor, cum ar fi adenozina monofazată
ciclică/proteina kinaza A, fosfoin- ositida/proteina kinaza C, proteina G și rețelele de
semnalizare a calciului (Manji & Lenox, 1999). Fără îndoială, interacțiunea complexă
dintre aceste sisteme diverse explică prezentarea clinică complexă a tulburării bipolare
și răspunsurile diferite la agenții farmacologici.
Anomalia trăsăturii de funcție scăzută a serotoninei atât în fazele depresive, cât și
în cele maniacale, indică o dereglare și în acest sistem (Goodwin & Jamison, 1990).
Ramificațiile funcției serotoninergice alterate sunt complicate de diferitele subtipuri de
receptori de serotonină, de distribuția lor în sistemul nervos central și de modularea
lor de către alte sisteme de neurotransmițători, cum ar fi catecolaminele (dopamina și
norepinefrina) (Goodwin & Jamison, 1990; Manji & Lenox, 1999). S-a emis, de
asemenea, ipoteza unui rol plauzibil al catecolaminelor în depresie, hipomanie și
manie (Goodwin & Jamison, 1990). Creșterea norepinefrinei se corelează cu
simptomele hipomaniacale, cum ar fi euforia și grandoarea, iar creșterea dopaminei se
corelează cu simptomele maniacale și psihotice (Goodwin & Jamison, 1990).
În nucleul rafe și substantia nigra, neuronii noradrenergici inhibă eliberarea de
dopa- mină și, prin urmare, s-a propus că depresia însăși, cu scăderea norepinefrinei,
predispune indivizii la eliberarea excesivă de dopamină și la trecerea la manie
(Goodwin & Jamison, 1990). Ideea că dopamina este implicată în on- setul de manie
bipolară capătă credibilitate prin capacitatea precursorului dopaminei L- dopa, a
amfetaminelor și a agoniștilor dopaminei de a produce simptome hipomaniacale și
maniacale la subiecții bipolari (Yatham et al., 2002). În plus, antagoniștii receptorilor
D2 sunt eficienți în tratamentul maniei.
18 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
Rolul GABA a stârnit interes odată cu creșterea utilizării anticonvulsivantelor în
tratamentul tulburării bipolare. Aceste medicamente îmbunătățesc transmiterea
GABA în creier (Hardman, Limbird și Goodman Gilman, 2001). În plus, pacienții
bipolari, în comparație cu cei de control, prezintă o reducere marcantă a enzimei care
sintetizează GABA, acidul glutamic decarboxilază 65 și 67 ARN mesager în
hipocampus (Heckers et al., 2002).
Cu toate acestea, nimeni nu a articulat încă un model biochimic cuprinzător care
să explice pe deplin debutul inițial al bolii, apariția episoadelor maniacale și depresive
și efectele acestei game largi de agenți farmacologici. Căile de semnalizare menționate
anterior sunt, fără îndoială, implicate în evenimentele neuroplastice care reglează
procesele psihologice și cognitive complexe, precum și diverse funcții vegetative, cum
ar fi apetitul și starea de veghe. În consecință, în comunitatea neuroștiințelor clinice,
un entuziasm considerabil a fost generat de dovezile recente potrivit cărora afectarea
neuroplasticității și a rezistenței celulare poate sta la baza fiziopatologiei tulburărilor
de- presive majore și că antidepresivele și litiul exercită efecte asupra căilor de
semnalizare care reglează neuroplasticitatea și supraviețuirea celulară. În prezent, tot
ce se poate spune cel mai bine este că există în mod clar o bază biochimică a tulburării
bipolare și că ne apropiem de înțelegerea naturii "dezechilibrului chimic" asociat
acesteia.
Oricare ar fi baza biochimică a tulburării bipolare I, de la introducerea litiului în
anii 1960, s-a presupus că biochimia perturbată a acestei afecțiuni face ca medicația să
fie esențială pentru gestionarea ei. Din păcate, doar o mi- noritate de pacienți cu
tulburare bipolară pot lua confortabil medicamentele care par să controleze
simptomele bolii și care sunt dispuși să se supună acestui control. Mai ales la
începutul evoluției bolii, înainte ca aceasta să fi făcut ravagii complete în viața
pacientului, există o negare a faptului că există ceva permanent în neregulă și o
dorință de a avea parte de senzațiile înalte pe care medicamentele le înlătură. Acest
lucru face ca aderența la tratament să reprezinte o problemă enormă în cazul acestei
populații de pacienți, o problemă pe care orice formă de tratament trebuie să o
abordeze în cele din urmă pentru a avea succes.

TEORIILE REFERITOARE LA DEREGLAREA CIRCADIANĂ

O altă abordare pentru înțelegerea bazei fiziologice a tulburărilor de dispoziție în

general și a tulburării bipolare în special, operează la nivelul unor sisteme corporale
întregi și se concentrează pe rolul sistemului circadian sau al "ceasului" organismului.
Deoarece teoriile privind tulburarea bipolară referitoare la dereglarea sistemelor
circadiene ocupă un loc atât de important în justificarea aspectelor legate de ritmul
social ale IPSRT, este important să fiți bine in- formată cu privire la aceste teorii pentru
a putea prezenta cel mai puternic raport posibil pentru tratament și pentru a oferi
răspunsuri la întrebările pe care pacienții sau membrii familiilor lor le pot avea cu
privire la necesitatea adoptării unor rutine regulate. Nu există nicio îndoială că tipurile
de anomalii ale neurotransmisiei descrise anterior sunt asociate cu o astfel de
dereglare circadiană; cu toate acestea, nu este încă clar ce este cauză și ce este efect.
În manualul lor clasic despre boala maniaco-depresivă, Goodwin și Jamison
(1990) au susținut că o teorie integrată pentru înțelegerea tulburării bipolare se poate
baza pe un "model de instabilitate". Într-adevăr, ei "postulează că [instabilitatea] este
disfuncția fundamentală în boala maniaco-depresivă" (p. 594).
Teorii și etiologie susținute empiric 19

De exemplu, am văzut în cazul lui Jill cum combinația de schimbări masive

fiziologice și psihosociale asociate cu nașterea primului copil au condus la un prim
episod de boală la o persoană care, ducând o viață destul de ordonată până atunci,
reușise să evite simptome evidente suficiente pentru a se califica pentru un diagnostic
de depresie sau de boală maniaco-depresivă. În cazul lui Tad, factorii precipitanți
păreau să fie o combinație de perturbare circadiană masivă și de supra-stimulare
intelectuală și interpersonală.
O componentă cheie care susține modelul propus de grupul nostru de cercetare
este derivată din datele empirice care leagă anomaliile somnului observate atât în
depresie, cât și în manie, de fiziopatologia tulburării. Grupul nostru de cercetare a
căutat să plaseze aceste modificări ale somnului în contextul mai larg al tulburărilor
circadiene omniprezente, ipotezate în tulburarea bipolară. În cele din urmă, lucrările
noastre (Ehlers, Frank, et al. și Kupfer, 1988; Ehlers et al., 1993) au pus accentul pe
relația dintre factorii de stres psihosocial (și, la fel de important, pe alterările ne-
stresante din structura vieții de zi cu zi) și modificările ritmurilor biologice. Aici, când
spunem "ne-stresant", ne referim la faptul că nu este stresant din punct de vedere
psiho- logic în sensul convențional. Cu toate acestea, multe modificări aparent benigne
(din punct de vedere psihologic) ale rutinei zilnice pot exercita un stres considerabil
asupra încercării organismului de a menține sincronizate ritmurile de somn-veghe,
apetit, energie și vigilență.
Cercetătorii care se ocupă de ritmul circadian se referă la factorii exogeni de
mediu care reglează ceasul circadian ca fiind "zeitgebers" sau "timegivers" (Aschoff,
1981). Zeitgeberul primar și cel mai puternic este răsăritul și apusul soarelui, un
zeitgeber fizic. Cu toate acestea, în special în societatea urbană și industrializată, factorii
sociali, cum ar fi programul de lucru, mesele și chiar programele de televiziune, au o
influență importantă asupra ritmurilor circadiene. Am emis ipoteza că, la indivizii
vulnerabili, schimbările în astfel de indicii de timp sociale pot duce la perturbări ale
ritmurilor circadiene și, în cele din urmă, la episoade afective.
Teoria biologică susține că tulburările de dispoziție sunt stări de boală cerebrală
care apar în mod spontan și sunt produse de modificări ale concentrațiilor cerebrale de
neuropeptide, neurotransmițători și/sau de anomalii neurofiziologice și
neuroendocrine (Holsboer, 1995, 2000; Janowsky & Overstreet, 1995; Lewy, 1995; Maes
& Meltzer, 1995; Modell, Ising, Holsboer, & Lauer, 2002; Nofzinger & Keshavan, 1995;
Plotsky, Owens, & Nemeroff, 1995; Post et al., 1984; Riemann, Voderholzer, & Berger,
2002; Risch et al., 1984; Schatzberg & Schildkraut, 1995; Siever, Guttmacher, &
Murphy, 1984; Thase, Frank, & Kupfer, 1985; Willner, 1995). Mai recent, acest accent s-
a mutat pe tipurile de căi de semnalizare intracelulară (de exemplu, Manji, Drevets, &
Charney, 2001) menționate anterior.
Deși se poate părea că tulburările de ritm biologic multiple sunt prezente în
tulburările de dispoziție, nu există un consens cu privire la faptul dacă un singur
factor de dereglare de bază este responsabil pentru aceste modificări. De exemplu, deși
ritmurile temperaturii și ale cortizolului pot fi în fază avansată în depresie (adică sunt
decalate mai devreme în ceasul de 24 de ore la persoanele depresive decât la
persoanele nedepresive), principala caracteristică a ritmurilor circadiene în timpul
depresiei este scăderea amplitudinii ritmurilor cortizolului, hormonului de stimulare a
tiroidei, melatoninei și temperaturii, împreună cu o modificare a relației de fază a
acestora (Sack, Rosenthal, Parry și Wehr, 1987). Ipotezele care explorează modul în
care pot apărea perturbări ale acestor ritmuri biologice importante au sugerat că
"ceasul" sau "ceasurile" care sincronizează relațiile de fază dintre somn și alte funcții
fiziologice, cum ar fi ritmurile neuroendocrine, sunt defectuoase.
20 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
tionare (Wehr & Goodwin, 1983). Modul în care aceste ceasuri sunt perturbate la
pacienții cu tulburări de dispoziție este încă neclar; cu toate acestea, studiile privind
efectul luminii sau al duratei zilei sugerează că lumina poate juca un rol în etiologia și
tratamentul tulburărilor depresive sezoniere (James, Weh, Sack, Parry și Rosenthal,
1985; Lewy, Sack și Singer, 1985), posibil prin capacitatea sa de a sincroniza ritmurile.
În mod interesant, studiile privind depresia non-sezonieră nu au demonstrat că
lumina este o forță primară de sincronizare în bolile acestor pacienți (Mendelson et al.,
1986). Mai mult, interacțiunea zeitgebitorilor fizici, cum ar fi lumina, cu zeitgebitorii
sociali nu a fost explorată în mod adecvat, ceea ce face dificilă evaluarea rolurilor lor
respective în reglarea ritmurilor biologice.

TEORII PSIHOLOGICE ȘI PSIHOSOCIALE

Până în prezent, nimeni nu a articulat o teorie pur psihosocială a bolii bipolare în sine;
cu toate acestea, teoriile referitoare la efectele factorilor psihosociali asupra
episoadelor bipolare și a evoluției bolii sunt implicite în mai multe dintre tratamentele
psihologice descrise în capitolul
3. Cele mai multe dintre aceste teorii nu au fost descrise în detaliu decât în manualele
de tratament pentru intervențiile respective.
Diferitele forme de psihoeducație descrise aici pornesc de la ipoteza că mai multe
cunoștințe despre boala proprie, despre medicamentele utilizate pentru tratarea
acesteia și despre cum să gestioneze cel mai bine simptomele bolii și efectele
secundare ale medicamentelor vor duce la o mai bună aderență la tratament, care, la
rândul său, va duce la o evoluție mai benignă a bolii. Aceste intervenții presupun, de
asemenea, că pacienții și familiile lor pot fi învățați să recunoască semnele timpurii ale
unor episoade iminente și că, având un plan bine definit cu privire la ceea ce trebuie să
facă atunci când sunt observate astfel de semne, ar putea fi capabili să prevină o
reluare completă a sindromului.
Manualele diferitelor terapii cognitive pentru tulburarea bipolară implică faptul
că aceleași tipare de gândire disfuncțională despre care se crede că ar fi cauza
depresiei unipolare sunt relevante și pentru depresia bipolară. Unii susțin, de
asemenea, că, așa cum pacienții pot fi învățați să recunoască și să corecteze gândirea
irațional negativă asociată cu episoadele depresive, tot așa pot fi învățați să recunoască
și să corecteze gândirea irațional pozitivă asociată cu mania și hipomania. Acest lucru
nu a fost încă demonstrat empiric. Unele dintre terapiile cognitive recunosc, de
asemenea, cognițiile negative (nu întotdeauna atât de iraționale) pe care pacienții
bipolari le au despre boala lor și despre medicamentele pe care aparent trebuie să le ia
pentru a o controla. Teoretic, dacă pacienții pot modifica aceste cogniții într-o direcție
ceva mai pozitivă, ei pot fi mai capabili să trăiască mai bine cu tulburarea lor și mai
capabili să respecte mai bine regimurile de medicație.
Ellicott, Hammen, Gitlin, Brown și Jamison (1990) au teoretizat că stresul de viață,
sub forma unor evenimente negative de viață care s-au dovedit deja asociate cu
depresiile unipolare (Brown și Harris, 1979; Paykel și Tanner, 1976), este, de asemenea,
relevant pentru evoluția tulburării bipolare. În studiile efectuate în anii 1990, aceștia
au demonstrat asocierea temporală dintre astfel de evenimente și recidiva sau
reapariția tulburării.
Brown și colegii săi au arătat efectele negative ale unui mediu familial ostil asupra
evoluției unei alte tulburări psihotice, schizofrenia, în anii 1960 și 1970 (Brown, Birley
și Wing, 1972). Acest lucru a dus la dezvoltarea unui sistem sofisticat de măsurare a
"emoțiilor exprimate" (prezența ostilității, a criticii sau a supraimplicării emoționale
Teorii și etiologie susținute empiric 21

din partea părinților pacienților sau a altor membri ai familiei) în familiile pacienților
cu schizofrenie (Vaughn & Leff, 1976). De asemenea, a condus la dezvoltarea de in-
tervenții familiale bazate pe necesitatea de a modifica astfel de medii pentru a preveni
recidiva (Falloon et al., 1985; Hogarty et al., 1986).
Miklowitz, Goldstein, Neuchterlein, Snyder și Mintz (1988) au emis ipoteza că
aceeași relație dintre emoția exprimată și recăderea ar putea fi aplicată la pacienții
tineri cu manie. Într-un studiu longitudinal al pacienților adulți tineri recrutați în timp
ce erau spitalizați pentru un episod maniacal și întorși în familiile de origine, aceștia
au demonstrat relevanța unui astfel de mediu familial negativ pentru evoluția bolii
bipolare. Mai exact, atunci când părinții au exprimat negativitate față de pacienți sub
forma unor atitudini emoționale foarte exprimate sau atunci când se aflau în
interacțiuni față în față cu pacienții, aceștia aveau o probabilitate mare de a recidiva în
cele 9 luni de la spitalizare (94%). Atunci când atitudinile familiei sau
comportamentele interacționale erau benigne, pacienții aveau o probabilitate mult mai
mică de a recidiva (17%). Pacienții ale căror rude au manifestat comportamente
interacționale negative au prezentat, de asemenea, o funcționare socială mai scăzută la
urmărire decât pacienții ale căror rel- ative au fost benigne în ceea ce privește
comportamentele interacționale. Asocieri similare între mediul emo- țional al familiei
și evoluția tulburării bipolare au fost demonstrate în studii ulterioare în Statele Unite
și Europa (Honig, Hofman, Rozendaal și Dingemanns, 1997; Miklowitz și colab., 2000;
O'Connell, Mayo, Flatow, Cuthbertson și O'Brien, 1991; Priebe, Wildgrube și Muller-
Oerlinghausen, 1989).

UN MODEL TEORETIC INTEGRATOR: TEORIA

ZEITGEBERILOR SOCIALI

La sfârșitul anilor 1980, am devenit din ce în ce mai nemulțumiți de starea de fapt a

"taberelor opuse" în ceea ce privește teoretizarea patogenezei tulburărilor de
dispoziție. În măsura în care aceste maladii apăreau în mod clar la indivizi care
prezentau atât niveluri ridicate de stres de viață, cât și o antrenare patologică a
ritmurilor circadiene (precum și alte tulburări biologice), am făcut un efort pentru a
integra ceea ce se știa despre baza biologică a tulburărilor de dispoziție cu dovezile
puternice care indicau rolul evenimentelor stresante de viață și al absenței sprijinului
social în aceste boli. Am propus ca stimulii so- ciali specifici (sau zeitgebrii sociali) să fie
tratați ca variabile neobservabile care sunt deduse din relația dintre apariția unui
eveniment de viață și o schimbare în stabilizarea ritmurilor sociale. Deși ipotezele
majore ale modelului sunt indicate de secvența în cascadă prezentată în figura 2.1, este
important să se ia în considerare factori precum abilitățile de cop- gere, sprijinul social,
sexul și temperamentul ca variabile de intervenție în cadrul modelului. În calea
principală a modelului există un lanț de evenimente în care instabilitatea ritmurilor
sociale poate duce la instabilitatea ritmurilor biologice specifice, în special a somnului.
Gradul de instabilitate este probabil să fie o funcție a puterii unei anumite relații,
sarcini sau cerințe de a stabili ritmurile biologice, adică de a acționa ca un zeitgeber. Ex-
tentul instabilității și apariția simptomelor somatice consecvente sunt modulate de
factori de protecție și de vulnerabilitate atât din sfera psihosocială, cât și din cea psiho-
biologică. Aceștia includ abilitățile de adaptare ale individului, suporturile sociale și
temperamentul, precum și flexibilitatea ceasului său biologic particular. O astfel de
flexibilitate este exemplificată de capacitatea individului de a se adapta la un schimb
de noapte la locul de muncă, la schimbările de fus orar asociate cu călătoriile sau chiar
la trecerea de la ora standard la ora
22 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE

FIGURA 2.1. Schema pentru teoria zeitgeberilor sociali.

ora de vară și viceversa. Cunoaștem cu toții persoane care practic nu resimt niciodată
decalajul orar, care nu par să aibă probleme în a schimba turele de lucru sau chiar în a
lucra într-o tură de rotație și care ar râde la ideea că ziua în care trecem de la ora
standard la ora de vară ar avea vreun impact asupra dispoziției sau energiei lor. Ne
gândim la astfel de persoane ca având ceasuri biologice foarte "flexibile" sau
adaptabile. Cunoaștem, de asemenea, persoane care nu-și pot ajusta programul de
lucru nici măcar cu câteva ore sau care nu pot călători la două fusuri orare distanță
fără să se simtă groaznic. Ne gândim la aceste persoane ca având ceasuri biologice
"fragile" sau inflexibile.
La indivizii vulnerabili (cei cu ceasuri fragile), starea maniacă sau depresivă
devine atunci răspunsul psihobiologic final la schimbările în regularitatea rutinelor
zilnice sau a ritmurilor sociale. La indivizii nevulnerabili, perturbarea ritmului
biologic se autolimitează și este resimțită doar sub forma unor simptome somatice
ușoare, cum ar fi cele ob- servate în condiții de decalaj orar sau, în unele cazuri, ca
neavând niciun efect. Cu toate acestea, la indivizii vulnerabili la tulburări de
dispoziție, instabilitatea biologică care duce la aceste simptome somatice nu este ușor
de inversat, dar este potențial reversibilă. Credem că astfel de indivizi se blochează
într-o stare de desincronizare continuă sau de antrenare "patologică" a ritmurilor
biologice, cum ar fi cea observată în depresia majoră și ma- nia.
Teorii și etiologie susținute empiric 23

În modelul nostru, factorii de vulnerabilitate biologică/genetică exercită cea mai

puternică influență asupra faptului dacă instabilitatea ritmului biologic duce efectiv la
modificări ale ritmurilor bio- logice care sunt adesea caracteristice episoadelor de
dispoziție, inclusiv scurtarea duratei somnului REM (Kupfer, 1978), niveluri și ritmuri
anormale de cortizol (Cassidy, Ritchie și Carroll, 1998; Cervantes, Gelber, Kin, Nair și
Schwartz, 2001; Rush și colab, 1996; Rybakowski & Twardowska, 1999) și eliberarea
modificată a hormonului de creștere asociat somnului (Mendelwicz et al., 1985).
Credem că acest proces de perturbare este of- ten asociat cu apariția simptomelor
fizice, cognitive și afective care constituie criteriile clinice pentru un episod de manie
sau depresie majoră. Există dovezi care sugerează că modificările biologice asociate cu
episoadele de dispoziție, cum ar fi anomaliile somnului, pot precede de fapt raportarea
sau observarea simptomelor clinice ale depresiei (Ehlers, Wall, Wyss și Chaplin, 1988).
Conform ipotezei noastre, persoanele cu risc ridicat de tulburare a dispoziției, ca
urmare fie a unui istoric familial de tulburare afec- tivă, fie a unui istoric personal de
episoade de dispoziție anterioare, au mai multe șanse să se deplaseze de-a lungul
traseului teoretic ilustrat în figura 2.1 până la starea maniacă sau depresivă care
reprezintă punctul său final. De la articularea acestei ipoteze, grupul nostru de
cercetare a con- ductat studii care au demonstrat că evenimentele de viață care au ca
rezultat întreruperea unor astfel de rutine sociale sunt predictori deosebit de
proeminenți ai apariției episoadelor maniacale la persoanele cu tulburare bipolară
(Malkoff-Schwartz et al., 1998).
Odată ce are loc această întrerupere a ritmului biologic, intervine și sincronizarea. Când
individul se "recuperează" din faza inițială a bolii, ritmurile sale biologice pot reveni la
normal; cu toate acestea, riscul de recidivă sau de apariție a unei noi epi- sode va
depinde de echilibrul relativ al factorilor de protecție și de vulnerabilitate și de
prezența sau absența factorilor sociali care antrenează ritmul. Din acest motiv,
subliniem importanța stabilității ritmului social ca un posibil factor de protecție la
persoanele cu antecedente de boală maniaco-depresivă. Aderența atentă la un
medicament stabilizator al dispoziției, cum ar fi litiul, valproatul sau antipsihoticul
atipic în doze mici, este un alt factor de protecție important, dar care, de unul singur,
poate să nu fie suficient pentru a proteja persoanele vulnerabile de noi episoade.
Conform modelului nostru, starea de simptome somatice crescute care precede
depresia sau mania este un răspuns social și psihobiologic normal la o perturbare a
ritmurilor sociale și este, de obicei, autolimitată și reversibilă la indivizii nevulnerabili.
De fapt, majoritatea indivizilor care dezvoltă simptomele somatice asociate cu
perturbarea circadiană nu dezvoltă un episod major de dispoziție. Studentul tipic de la
facultate care "trage o noapte albă" se va simți puțin dereglat a doua zi, dar se va simți
din nou bine în ziua următoare.
Teoria noastră oferă, de asemenea, un cadru pentru modul în care intervențiile de
tratament atât somatice, cât și psihologice servesc la îmbunătățirea simptomelor
dispoziției. Antidepresivele au efecte directe bine stabilite asupra a cel puțin un ritm
biologic (somnul) și efecte probabile asupra altora (de exemplu, ritmurile
neuroendocrine și de temperatură) (Avery, Wildschiodtz, & Rafaelsen, 1982; Barden,
Reul, & Holsboer, 1995; Goetze & Toelle, 1987; Golden et al., 2002; Leatherman et al.,
1993; Soldatos & Bergiannaki, 2000). Este posibil ca modificările biologice produse de
antidepresive să poată duce la modificări ale dispoziției, concentrării și interesului,
pregătind terenul pentru reintroducerea circadiană. Se cunosc mult mai puține lucruri
despre efectele circadiene ale așa-numitelor medicamente stabilizatoare ale dispoziției
(a căror listă pare să se extindă lunar); cu toate acestea, unele studii timpurii au
sugerat că litiul a avut efecte clare asupra fiziologiei somnului (Kupfer, Reynolds,
Weiss și Foster, 1974)
24 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
În aceeași ordine de idei, este interesant faptul că două abordări de tratament
psihologic care s-au dovedit a fi la fel de eficiente ca și medicamentele antidepresive în
tratamentul depresiei majore, psihoterapia interpersonală a depresiei, realizată de
Klerman și colaboratorii săi (Klerman et al., 1984) și terapia cognitivă a depresiei,
realizată de Beck și colaboratorii săi (Beck, Rush, Shaw și Emery, 1979), abordează
direct cel puțin un domeniu relevant pentru ipoteza noastră. Fiecare dintre aceste
terapii complexe și sofisticate pe termen scurt se concentrează asupra unor aspecte dif-
ferite ale depresiei. Psihoterapia interpersonală (IPT) se concentrează pe îmbunătățirea
calității și a numărului de relații interpersonale din viața pacientului și pe ajutarea
pacientului să negocieze tranzițiile dificile în rolurile sociale, în timp ce terapia
cognitivă încearcă să modifice cognițiile negative nerealiste ale acestuia. Trebuie
remarcat, totuși, că în procesul de îmbunătățire a calității și numărului de relații
sociale sau de negociere a unei tranziții de rol, IPT servește, de asemenea, la
reglementarea interacțiunii sociale zilnice și săptămânale. Poate chiar mai direct
relevant pentru ipoteza noastră, terapia cognitivă începe, de obicei, cu încercarea de a
stabili rutine zilnice regulate de activitate; abia după ce sunt stabilite astfel de rutine
începe munca intensivă asupra proceselor cog- nitive negative ale pacientului. Ambele
terapii eficiente servesc, așadar, la restabilirea zeităților sociale.

ZEITGEBRII SOCIALI ȘI ANTRENAREA

RITMURILOR CIRCADIENE

Conceptul că factorii sociali pot sincroniza ritmurile circadiene nu este nou (Wever,
1984). Într-adevăr, până la sfârșitul anilor 1970, marea majoritate a cercetărilor privind
ritmul circadian la om se concentrau pe indicii sociali, presupunând că ciclurile
lumină-întuneric au jucat doar un rol foarte minor în stabilirea ritmurilor circadiene
umane într-o societate urbană (Wever, 1988). Al- deși începând cu anii 1980 a existat
un interes mult mai mare pentru rolul zeitgeberilor fizici, este încă clar că zeitgeberii
sociali pot fi enorm de puternici ca sincronizatori ai ritmurilor circadiene umane. De
exemplu, știm că, atunci când un individ este căsătorit, acel individ tinde să își
sincronizeze ritmurile cu ritmurile partenerului său conjugal. Orele de masă, orele de
somn și momentele de activitate și de odihnă ale unui cuplu reprezintă compromisuri
între ritmurile individuale naturale ale celor doi parteneri. Atunci când un partener
marital este pierdut prin deces sau divorț, nu există doar durerea emoțională as-
sociată acestei separări, ci și pierderea unui zeitgeber social semnificativ, dacă nu chiar
primar (Hofer, 1984). Se consideră că perturbarea acestor "regulatori" sociali are efecte
considerabile asupra ritmurilor biologice. Nașterea unui copil, care vine cu propriile
sale ritmuri extrem de intruzive, nu numai că cere ca mama să își asume un rol social
nou și solicitant, dar o obligă și pe mamă și, într-o măsură mai mică, pe tată să își
adapteze ritmurile la cele ale copilului. Pierderea unui loc de muncă este, de
asemenea, potențial asociată cu pierderea unui zeitgeber puternic, precum și cu
pierderea unei surse importante de stimă de sine.
Dacă tulburarea fiziologică centrală în tulburările de dispoziție este o tulburare
cronobiologică
unu, evenimente precum cele descrise anterior pot avea cel puțin la fel de multă
putere de a declanșa episoade de dispoziție prin schimbările pe care le precipită în
ritmurile biologice (în special în ritmurile de somn) ca și prin semnificația psihologică
a evenimentelor. În anii '80, Cartwright (1983), a demonstrat impactul biologic al
evenimentelor stresante severe pe un eșantion de voluntari comunitari care
divorțează. Mai mult de jumătate dintr-un grup de femei care treceau printr-o
procedură de divorț au prezentat scurtarea latenței la REM
Teorii și etiologie susținute empiric 25

somnul caracteristic somnului persoanelor cu tulburări de dispoziție, precum și dovezi

clinice de depresie.

ZEITGEBERS, ZEITSTÖRERS ȘI BOLI AFECTIVE

Pentru a lua în considerare efectele perturbatoare ale evenimentelor de viață care nu

reprezintă pierderi, am elabo- rat teoria noastră zeitgeber, sugerând un nou termen,
zeitstörer, sau perturbator de timp, pentru a oferi o legătură conceptuală suplimentară
între schimbările de mediu, perturbarea ritmurilor circadiene și tulburările afective.
Următoarele paragrafe oferă descrieri ale unor factori sociali relevanți și modul în care
aceștia ar putea acționa ca zeitstörers și, astfel, ar putea duce la boli af- fective la
persoanele vulnerabile.
S-a demonstrat că zborul transmeridian (zborul peste fusul orar) este o sursă
posibilă, cel puțin inițial, de perturbare a ritmului. De fapt, s-a demonstrat că
schimbările de fază circadiană induse de zborul transmeridian precipită episoadele
afective, direcția zborului prezicând proeminența simptomelor maniacale față de cele
depresive (Jauhar & Weller, 1982). Cei care zboară spre est (în special dacă pierd o
noapte de somn) sunt predispuși să devină maniaci, în timp ce cei care zboară spre
vest sunt mai predispuși să devină depresivi.
Astfel, zborul transmeridian este un bun exemplu de zeitstörer. Atunci când o
persoană ia un zbor transmeridian, ea este expusă la noi indicii temporale fizice și
sociale (zeitgebers). Inițial, acest lucru perturbă ritmicitatea persoanei. La indivizii
nonvulnerabili, în cele din urmă, aceleași indicii de timp ajută de fapt la resetarea
ritmurilor biologice pentru a fi con- sonante cu noul fus orar. De exemplu, atunci când
Klein și Wegmann (1974) au restricționat un grup de călători transatlantici la hotelul
de destinație la sosire, aceștia au suferit un decalaj orar semnificativ mai mare decât cei
cărora li s-a permis să iasă "afară".
Munca în schimburi reprezintă o situație în care un zeitstörer poate avea un efect
susținut, în special pentru lucrătorii în schimburi rotative, dar și pentru lucrătorii
permanenți în schimburi de noapte care au angajamente pe timpul zilei atunci când nu
lucrează. Munca în schimburi expune individul la factori atât fizici, cât și sociali care
pot fi alternativ antrenanți și descentratori ai ritmurilor sale biologice, în funcție de
momentul zilei. Nu este surprinzător faptul că, în plus față de simptomele
asemănătoare cu cele ale decalajului de fus orar (jet lag) de întrerupere a somnului,
stare de rău și tulburări gastro-intestinale (Rutenfranz, Colquhoun, Knauth și Ghata,
1977), s-a constatat că munca în ture este asociată cu creșterea numărului de divorțuri
(Knutsson, Akerstedt, Jonsson și Orth-Gomer, 1986; Tepas și Monk, 1987). Munca în
schimburi este, de asemenea, asociată cu alte maladii care pot fi legate de provocările
fiziologice cauzate de perturbarea ritmului circadian, cum ar fi riscul crescut de boli de
inimă (Knutsson et al., 1986), dificultăți de concentrare și iritabilitate (Rutenfranz et al.,
1977) și consumul mai mare de cofeină și alcool (Gordon, Cleary, Parlan și Czeisler,
1986). Se pare că există o triadă de factori - ritmurile circ- diene, somnul și situațiile
sociale/domestice - care se combină pentru a determina capacitatea unui per- sonal de
a face față muncii în ture (Monk, 1988; Regestein & Monk, 1991).
Din experiența noastră, persoanele cu tulburări de dispoziție au o dificultate deosebită
timp cu munca în schimburi. În unele cazuri, debutul episodului de dispoziție a fost
asociat direct cu începerea lucrului în schimburi. În alte cazuri, acesta a părut să
interfereze cu rezolvarea unui episod depresiv, în ciuda unui tratament în mod normal
eficient. Acest lucru ne-a determinat deseori să le indicăm angajatorilor că noi
considerăm acest tip de program de lucru incompatibil cu sănătatea și/sau recuperarea
pacientului și să solicităm o schimbare a orar- lui.
26 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
La fel ca un program de ture rotative, un nou-născut în casă poate duce la
perturbarea considerabilă a somnului, la ore de culcare și de trezire incoerente, la
expunere inconsecventă la lumina soarelui și la ore de masă incoerente. Într-adevăr,
prezența unui nou-născut poate duce la incapacitatea de a planifica sau programa
practic orice aspect al zilei și, astfel, poate acționa ca un zeitstörer foarte puternic. Din
câte știm noi, nimeni nu a studiat vreodată vulnerabilitatea relativă a mamelor cu nou-
născuți calmi, cu somn lung, față de cele cu nou-născuți iritabili, cu somn scurt, la
episoade depresive postnatale, dar nu ar fi surprinzător dacă cele din ultimul grup ar
fi mai vulnerabile la debutul depresiei. În orice caz, tranziția rolului de a deveni un
nou părinte nu numai că oferă multe provocări psihologice și interper- sonale, dar
reprezintă, de asemenea, o provocare majoră pentru ceasul organismului.
O căsnicie ostilă poate acționa, de asemenea, ca un zeitstörer, precum și ca o
provocare emoțională. Fluctuația suferinței emoționale la unul sau la ambii parteneri
poate duce la peri- oade fluctuante de excitație emoțională ridicată, în timpul cărora
pot apărea dificultăți în a adormi și pierderi de ap- mică. Efecte directe mai specifice
pot apărea ca urmare a ostilității deschise care duce la ore de culcare inconsecvente,
partenerii maritale mergând la culcare la ore mai mult sau mai puțin "obișnuite" atunci
când nu se ceartă, dar rămânând treji mult mai târziu sau mergând la culcare mult mai
devreme decât de obicei atunci când se ceartă unul cu celălalt. În mod similar,
ostilitatea deschisă sau dorința de a evita partenerul poate duce la ore de masă
inconsecvente, precum și la o compoziție inconstantă a grupului familial la orele de
masă. În cele din urmă, în cazul în care cuplul a participat în mod obișnuit la o
varietate de activități de petrecere a timpului liber împreună, indisponibilitatea unuia
dintre parteneri poate duce fie la neparticiparea la activitate, fie la alegerea unui alt
moment în care să desfășoare activitatea. Unele persoane par să poată tolera efectele
perturbatoare ale unor astfel de schimbări în stilul de viață. Alții, în special cei cu
antecedente de tulburări de dispoziție sau probleme de somn, pot avea dificultăți
considerabile în a tolera acest tip de perturbare a ritmului social.
În teoria noastră despre ritmul social, am încercat să integrăm ceea ce se știa la vremea
respectivă
despre relația dintre modificările ritmului circadian în episoadele de dispoziție cu ceea
ce se știa despre relația dintre stresul vieții, în special stresul interpersonal și al rolului
social, suportul social și altele asemenea, și apariția episoadelor de dispoziție într-o
singură teorie coerentă. Aceasta se bazează pe conceptul de zeitgeberi sociali, acele
relații personale, cerințe sociale sau sarcini mai mult sau mai puțin programate care
servesc la antrenarea ritmurilor biologice discutate mai devreme în acest capitol.
Implicită în teoria noastră a fost ideea că un tratament care ar putea ajuta pacienții să
evite sau să gestioneze mai bine provocările sistemului lor circa- dian și să-i ajute să
negocieze relații sociale mai stabile și mai susținătoare și să prevină acele evenimente
de viață stresante care depind parțial de propriul lor comportament, ar putea ameliora
evoluția tulburărilor recurente de dispoziție. Și, într-adevăr, asta este ceea ce pare să
facă IPSRT.

REZUMAT

Tulburarea bipolară este o tulburare cu bază biologică în care mai mulți factori
psihologici și de mediu joacă un rol important, în special în determinarea evoluției
bolii și a răspunsului la tratament. Mulți teoreticieni au rămas concentrați pe un
domeniu sau altul. În schimb, noi am pus accentul pe o perspectivă teoretică care
încearcă să integreze viziunile aparent conflictuale asupra bolii, perspectivă care
constituie fundamentul teoretic al IPSRT.
 TREI
Terapii susținute empiric pentru
tulburarea bipolară

Înainte de a obține angajamentul pacientului dvs. de a participa la IPSRT, este esențial

ca dvs. și pacientul dvs. să evaluați împreună caracterul adecvat al regimului său de
farmacoterapie (poate în consultare cu un psihofarmacolog, dacă nu sunteți medic) și
ca voi doi să evaluați caracterul adecvat al IPSRT pentru acest pacient. Pentru a face
acest lucru, trebuie să fiți familiarizat cu abordările actuale ale farmacoterapiei și
psihoterapiei tulburării bipolare. Trebuie, de asemenea, să fiți cogni- tivi cu privire la
provocarea cheie pe care o reprezintă aderența la farmacoterapie în cazul acestei
populații de pacienți. Aderența la tratament (sau "complianța") este o provocare în
toată medicina, dar pacienții cu tulburare bipolară au frecvent problemele
suplimentare de (1) negare a faptului că suferă de această tulburare - ce tânăr vrea să
creadă că are o boală psihotică care va dura tot restul vieții? - și (2) li se spune să ia
medicamente care, de fapt, înlătură euforia ușoară și plăcută a hipomaniei și, în
schimb, îi fac pe pacienți să se simtă oarecum abrutizați și încetiniți.

ABORDĂRI DE TRATAMENT
SOMATIC SUSȚINUTE EMPIRIC

De la descoperirea și aprobarea carbonatului de litiu la mijlocul secolului al XX-lea,

farmacoterapia a reprezentat pilonul principal al terapiei pentru tulburarea bipolară.
În fapt, inițial, efectele litiului au fost considerate atât de profunde pentru această
afecțiune încât cercetarea altor posibile terapii a fost practic oprită. În studiile inițiale
ale litiului, acesta părea să aibă nu numai efecte antimaniacale, ci și efecte
antidepresive și efecte stabilizatoare ale dispoziției pe termen lung. A fost perceput ca
fiind medicamentul "perfect" pentru tulburarea bipolară. Într-o epocă necomplicată de
utilizarea drogurilor de stradă, rezultatele pacienților tratați cu litiu de către primii săi
susținători pricepuți și entuziaști păreau a fi remarcabile. Cu toate acestea, în anii 1980,
au început să apară rapoarte despre rezultate mai puțin ideale cu litiu. Atât studiile
naturaliste ale persoanelor tratate în comunitate (Harrow et al., 1990; Maj, Pirozzi și
Kemali, 1989; Markar și Mander,

27
28 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
1989; Tohen, Waternaux, & Tsuang, 1990) și studiile controlate (Gelenberg et al., 1989;
Potter & Prien, 1989) au indicat că mai puțin de 50% dintre pacienți au supraviețuit
chiar și 2 ani fără un nou episod de boală.
Încurajați de studiile de bază ale lui Cutler și Post (1982), care au sugerat că un
proces similar cu cel observat în epilepsie ar putea fi responsabil pentru
psihopatologia tulburării bipolare, cercetătorii au început să exploreze posibila
utilizare a medicamentelor anticonvulsivante pentru această afecțiune. Deși o
literatură considerabilă (Hlastala & Frank, 2000; Hlastala et al., 2000) a pus sub semnul
întrebării teoria kindling, ca urmare a marketingului agresiv al companiilor
farmaceutice, medicamentele anticonvulsivante au ajuns acum să înlocuiască litiul ca
tratament pentru tulburarea bipolară în multe părți ale Statelor Unite. Cel mai frecvent
utilizat dintre acestea este acidul valproic sau valproatul (comercializat sub numele de
Depakote sau Depakene). Depakote este aprobat pentru tratamentul maniei de către
U.S. Food and Drug Administration (FDA); cu toate acestea, o serie de alte
anticonvulsivante care nu au încă aprobarea FDA ca tratamente pentru tulburarea
bipolară sunt, de asemenea, utilizate frecvent în acest scop de către clinicienii din
Statele Unite și din străinătate. Printre acestea se numără carbamazepina
(comercializată sub numele de Tegretol), care a fost de fapt primul dintre
anticonvulsivantele care a fost utilizat în tratamentul tulburării bipolare și, mai recent,
topiramatul (comercializat sub numele de Topamax) și lamotrigina (comercializat sub
numele de Lamictal). Topira- mate, deși nu pare să aibă efecte simptomatice profunde,
poate avea avantajul important de a reduce creșterea în greutate asociată cu litiul,
antipsihoticele atipice și alte terapii pentru tulburarea bipolară și, astfel, poate
constitui un tratament adjuvant viabil. Lamotrigina s-a demonstrat acum în cel puțin
două studii că are efecte an- tidepresive la pacienții cu tulburare bipolară (Calabrese et
al., 1999) și poate avea, de asemenea, unele efecte profilactice împotriva noilor
episoade bipolare, în special a noilor epi- sode de depresie (Bowden et al., 2003;
Calabrese et al., 2003)
În prezent, se recunoaște în mod clar că există o serie de probleme separate care
trebuie abordate în farmacoterapia tulburării bipolare: tratamentul maniei acute,
tratamentul depresiei acute, tratamentul psihozei acute (de obicei în contextul unei
manii, dar uneori și între episoadele complete și uneori în contextul depresiei) și
prevenirea pe termen lung a viitoarelor episoade atât de manie, cât și de depresie.

TRATAMENTUL MANIEI ACUTE

Mania acută este de obicei tratată farmacologic cu doze mari de un "sta- bilizator al
dispoziției", cum ar fi litiul sau acidul valproic. Dacă stabilizatorul de dispoziție singur
nu determină o remisiune relativ rapidă a simptomatologiei maniacale sau dacă
pacientul prezintă simptome de psihoză, la acest regim de tratament se adaugă de
obicei un medicament antipsihotic. Unul dintre obiectivele clare ale tratamentului
maniei acute este in- ducerea somnului. Astfel, medicația antipsihotică și/sau alte
medicamente care induc somnul, cum ar fi ben- zodiazepinele, va fi adesea crescută
până când se obțin câteva ore de somn continuu. Deși medicamentele antipsihotice
mai vechi, tipice, cum ar fi haloperidolul (comercializat sub numele de Haldol) sau
perfenazina (comercializată sub numele de Trilafon) sau chiar Mellaril sunt excelente
în scopul reducerii simptomelor psihotice acute și al inducerii somnului, acestea au o
încărcătură mare de efecte secundare și un risc ridicat de efecte secundare
extrapiramidale și chiar de dischinezie tardivă în cazul utilizării pe termen lung.
Astfel, cele mai noi antipsihotice atipice, în special
Terapii susținute empiric 29

risperidona (comercializată sub numele de Risperdal) și olanzapina (comercializată

sub numele de Zyprexa), au fost utilizate mult mai frecvent în tratamentul tulburării
bipolare. Zyprexa a primit o indicație specifică pentru tratamentul maniei din partea
FDA în anul 2000. Tohen și colegii săi (2002, 2003) au demonstrat acum, de asemenea,
capacitatea sa profilactică în două studii controlate bine concepute.

TRATAMENTUL DEPRESIEI BIPOLARE ACUTE

Deși un subgrup de persoane cu tulburare bipolară I, probabil 30-40%, care prezintă

un episod acut de depresie bipolară, răspund la tratamentul cu litiu sau acid valproic
singur, majoritatea nu răspund. Într-adevăr, mulți pacienți cu tulburare bipolară care
se prezintă pentru tratamentul unui episod de depresie iau deja un "stabilizator al
dispoziției" care a fost ineficient în prevenirea episoadelor lor depresive.
La pacienții cu tulburare bipolară I, medicamentele antidepresive sunt practic
întotdeauna administrate doar în combinație cu un stabilizator al dispoziției sau un
antipsihotic sau ambele, din cauza fricii de a induce mania. Cu toate acestea, la
pacienții cu tulburare bipolară II, antidepresivele sunt frecvent administrate singure.
Este posibil ca în continuare cele mai eficiente tratamente pentru depresiile bipolare să
provină din clasa de medicamente cunoscute sub numele de monoaminooxidază in-
hibitori (IMAO); cu toate acestea, acestea sunt rareori prescrise în prezent din cauza
prejudecăților atât ale clinicianului, cât și ale pacientului împotriva lor. Această clasă
de medicamente include tranilcipromina, comercializată sub numele de Parnate, și
fenelzina, comercializată sub numele de Nardil (Himmelhoch, Thase, Mallinger și
Houck, 1991; Thase, Mallinger, McKnight și Himmelhoch, 1992). Problema cu
utilizarea IMAO-urilor este riscul de criză hipertensivă atunci când acestea sunt
combinate cu anumite alimente sau medicamente eliberate fără prescripție medicală.
În măsura în care lista de alimente contraindicate include lucruri precum brânzeturile
și alte alimente de bază ale dietei fast-food de astăzi, un număr substanțial de pacienți,
în special tineri, cu tulburare bipolară refuză categoric să ia un IMAO. Deoarece
medicii sunt îngrijorați de faptul că pacienții care sunt de acord să le ia ar putea să nu
fie capabili să respecte restricțiile alimentare sau să mănânce din greșeală un aliment
sau să ia un medicament fără prescripție medicală care interacționează cu IMAO,
aceștia sunt adesea reticenți în a le prescrie.
Medicamentele antidepresive triciclice mai vechi, inclusiv amitriptilina, imipramină și
nortriptilina (comercializate sub numele de Elavil, Tofranil și, respectiv, Pamelor), au
un anumit efect antidepresiv la un subset de pacienți cu boală bipolară. Cu toate
acestea, cu acești compuși, timpul până la remisiune în rândul pacienților cu tulburare
bipolară I (poate din cauza prezenței unui stabilizator al dispoziției) este adesea destul
de lung, iar remisiunea nu este de multe ori nici pe departe atât de completă pe cât s-
ar dori să fie.
Antidepresivele mai noi, în special medicamentele SSRI, sunt adesea utilizate
astăzi în tratamentul depresiei bipolare și sunt apreciate pentru efectele lor secundare
ceva mai puțin neplăcute. Din nou, însă, rezultatele sunt adesea mai puțin decât
ideale. Timpul până la remisiune în tulburarea bipolară I este îndelungat, iar
remisiunea este adesea mai puțin decât completă.
Pentru o perioadă foarte lungă de timp, dificultatea extraordinară de a trata
episoadele depresive în contextul tulburării bipolare nu a fost discutată în mod explicit
în literatura de specialitate. Emfaza era pusă pe tratamentul maniei și pe profilaxia
(mai ales a maniei), deoarece aceasta era ceea ce îi preocupa pe clinicieni, pe pacienți și
pe membrii familiilor. Cu toate acestea, această abordare a lăsat mulți pacienți bipolari
să sufere depresii prelungite și debilitante (dar nu dra- matice). Recunoaștem acum că
aceste depresii de grad scăzut sunt de fapt as-
30 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
asociat cu mai multe deficiențe decât maniile mai dramatice și mai impresionante
(Judd et al., 2002), dar acest lucru nu a fost apreciat pentru o mare parte din epoca
medicamentelor psihofarmacologice.
Mai recent, Hlastala și colaboratorii (1997) și Kupfer și colaboratorii (2000) au
subliniat durata extraordinar de lungă a remisiunii stabile a episoadelor depresive
bipolare. Dificultatea asociată cu tratamentul depresiei bipolare apare, probabil,
deoarece medicamentul antidepresiv este aproape întotdeauna combinat cu un
stabilizator al dispoziției care poate, de fapt, să stabilească limite asupra modului în
care individul poate deveni "nedeprimat" (adică hipomaniacal).

STABILIZAREA DISPOZIȚIEI

După cum s-a menționat anterior, farmacoterapia ideală pentru tulburarea bipolară ar
scoate pacienții depresivi din depresie, pacienții maniaci din manie și ar preveni
revenirea simptomatologiei depresive sau maniacale. La un subset de așa-numiți
pacienți bipo- larici clasici, litiul pare să aibă toate aceste proprietăți. Primele teste cu
litiu (Fieve, 1975; Gershon & Yuwiler, 1960; Schou, Juel-Nielsen, Stromgren, & Voldby,
1954) au sugerat efecte profilactice pe termen lung împotriva unor noi episoade de
boală; cu toate acestea, experiența clinică de astăzi în ceea ce privește întreținerea cu
litiu nu este nici pe departe atât de pozitivă ca cea raportată în anii care au urmat
imediat după descoperirea litiului. Există o serie de ipoteze cu privire la motivele
pentru care acest lucru ar putea fi adevărat. Una dintre ele este că această diferență
reprezintă pur și simplu disparitatea tipică dintre studiile timpurii de eficacitate
efectuate pe pacienți atent selecționați în centre de cercetare academice de către
cercetători pasionați de îngrijirea clinică a acelor pacienți și convinși de utilitatea
medicamentului și experiența "din lumea reală" cu pacienți mai complecși tratați de
clinicieni care nu sunt neapărat specialiști în tratamentul tulburării bipolare. Un alt
gând este acela că am extins definiția noastră a ceea ce constituie tulburarea bipolară
într-un mod care include mulți pacienți care nu au caracteristicile "clasice" ale celor
studiați în primele studii cu litiu. O a treia ipoteză este aceea că populația însăși a
devenit com- plisă de disponibilitatea largă a drogurilor de stradă și de debutul
precoce al consumului de alcool, în special la cei care au o vulnerabilitate la tulburări
de dispoziție.
Mai recent, clinicienii care caută alte opțiuni au început să utilizeze valproic
acid și antipsihoticele atipice ca agenți profilactici la pacienții cu tulburare bipolară. În
practica reală, pacienții bipolari care nu sunt "responsivi la litiu" sunt adesea menținuți
pe mai multe medicamente, inclusiv litiu, valproat, un antidepresiv și/sau un
antipsihotic, în efortul de a le menține starea de spirit stabilă. Într-un studiu care a
examinat un registru de pacienți bipolari (Kupfer et al., 2002), am constatat că
pacientul tipic era menținut pe patru până la cinci medicamente diferite.

Ce este un stabilizator al dispoziției?

Unul dintre aspectele confuze ale farmacoterapiei tulburării bipolare este că există trei
proprietăți de dorit în tratamentul medicamentos ideal pentru această afecțiune.
Acesta ar trebui să aibă efecte antimaniacale în cazul unei manii acute, efecte
antidepresive în cazul unei depresii acute și efecte stabilizatoare sau profilactice ale
dispoziției pe termen lung. În- adevăr, atunci când a fost comercializat pentru prima
dată, litiul părea să aibă toate aceste trei proprietăți și, astfel, toți compușii viitori au
fost judecați în funcție de acest standard. În primul rând, acesta nu mai este
Terapii susținute empiric 31

clar că litiul posedă într-adevăr toate aceste proprietăți într-o măsură semnificativă la
majoritatea pacienților de astăzi cu tulburare bipolară. Este posibil să aibă în
continuare toate aceste efecte la un subgrup relativ mic de pacienți cu tulburare
bipolară, dar "presa" inițială despre litiu a încurcat în mod clar imaginea atunci când
vine vorba de a considera ceea ce constituie cu adevărat un "stabilizator al dispoziției".
Această confuzie este accentuată de faptul că, pentru a re- cepeți o indicație FDA
pentru "tulburarea bipolară", medicamentele trebuie de obicei să demonstreze mai
întâi efectul lor antimaniacal. Cu toate acestea, s-ar putea ca medicamentele
antimaniacale sau antidepresive ideale pentru această populație să nu fie neapărat
medicamente stabilizatoare ale dispoziției pe termen lung. Se pare că ne aflăm în
pragul unei abordări mai raționale a aprobării compușilor pentru tratamentul
tulburării bipolare, în care fiecare dintre cele trei proprietăți ale unui medicament va fi
evaluată separat. Cu toate acestea, întrebarea ce medicamente ar trebui să fie utilizate
în ce faze ale bolii nu este ușor de răspuns și există foarte multe diferențe individuale.
Dacă a existat vreodată o populație de pacienți la care clinicianul nu poate fi sigur că
datele privind efectele medii se vor aplica în mod necesar unui pacient individual,
aceasta este aceasta.
În cele din urmă, există întrebarea dacă majoritatea sta- torilor de dispoziție angajați în
prezent
bilizatorii stabilizează de fapt starea de spirit la un nivel care este de fapt substanțial
sub cel al eutimiei. Avem impresia că, pentru a "ține sub control" mania, mulți pacienți
sunt "stabilizați" într-o stare care ar putea fi caracterizată cel mai bine ca o depresie
ușoară cronică. Pot exista in- stanțe în care acest lucru este o necesitate, cazuri în care
severitatea și durata maniei au fost atât de mari, iar daunele produse în timpul
episoadelor maniacale atât de profunde, încât acest lucru este justificat. Cu toate
acestea, noi susținem că, atunci când pacientul și clinicianul (sau clinicienii) au o bună
alianță de lucru și sunt capabili să rămână în contact rezonabil de strâns, obiectivul ar
trebui să fie stabilizarea într-o stare cu adevărat eutimică și pe deplin funcțională.

UTILIZAREA MEDICAMENTELOR
ANTIPSIHOTICE ÎN TRATAMENTUL
TULBURĂRII BIPOLARE

Deși cea mai frecventă utilizare a medicamentelor antipsihotice a fost pentru

tratamentul acut al maniei, a existat întotdeauna un subgrup de pacienți cu tulburare
bipolară care au necesitat medicamente antipsihotice în doze mici în scop profilactic.
Aceștia tind să fie pacienți care experimentează mai multe manii decât depresii în
cursul tulburării lor bipolare și pacienți la care întreruperea completă a tuturor medi-
cărilor antipsihotice este asociată cu o apariție foarte rapidă a simptomatologiei
hipomaniacale sau maniacale. După cum s-a menționat anterior, există acum dovezi
solide că cel puțin unul dintre cele mai noi medicamente antipsihotice atipice,
olanzapina, are efecte profilactice pe termen lung atunci când este utilizat ca
monoterapie (Tohen et al., 2002, 2003).

• Câte medicamente sunt necesare pentru a trata un pacient cu tulburare bipolară? Deși
monoterapia este considerată idealul clar în tratamentul depresiei unipolare, un număr
foarte mare de pacienți cu tulburare bipolară au nevoie de polifarmacie pentru a
obține ceva care să se apropie de o stare de spirit stabilă și pentru a reveni la nivelurile
anterioare de funcționare. Este o dovadă a complexității și perniciozității acestei
tulburări faptul că o mare minoritate, dacă nu chiar majoritatea, a persoanelor care
suferă de boală bipolară necesită regimuri medicamentoase complexe. Pentru o
discuție mai completă a farmacoterapiei tulburării bipolare și a unora dintre algoritmii
de tratament sugerați în prezent, a se vedea Ameri- can Psychiatric Association
 32 TRATAREA TULBURĂRII
Guideline for the Treatment of Bipolar Disorder (Ghidul BIPOLARE
Asociației Americane de
Psihiatrie pentru tratamentul tulburării bipolare) și re
Terapii susținute empiric 33

portul panelului Conferinței de consens din Texas privind tratamentul medicamentos

al tulburării bipolare 2000 (American Psychiatric Association, 2002; Goodwin, 2003;
Suppes et al., 2002).
• Ce poziție ar trebui să adoptați atunci când un pacient cu tulburare bipolară refuză
complet să ia medicamente? După cum se subînțelege în introducerea acestui capitol,
refuzul complet de a lua medicamente nu este o problemă neobișnuită în tratamentul
pacienților cu tulburare bipolară, în special în cazul celor care se află la începutul
evoluției bolii. Negarea este un mecanism de coping puternic și deosebit de probabil în
contextul unei boli în care unul dintre simptomele cardinale ale tulburării în sine este
credința pacientului în superioritatea și unicitatea sa.
În realitate, fiecare clinician trebuie să ia propria decizie cu privire la ce poziție să
adopte atunci când un pacient cu tulburare bipolară I refuză complet să ia
medicamente. Abordarea noastră, în special în cazul pacienților mai tineri, a fost de a
încerca să păstrăm legătura cu pacientul, lăsând ușa deschisă pentru adăugarea
viitoare a medicației la regimul de tratament, cu raționamentul că o anumită legătură
cu un clinician bine informat, care poate rămâne atent la schimbările simptomelor și
poate oferi intervenții comportamentale și psihologice care pot amuți simptomele, este
mai bună decât nicio legătură. Facem foarte clar, cu fiecare ocazie posibilă, că noi
credem că psihoterapia singură nu este un regim de tratament adecvat pentru o
persoană cu tulburare bipolară I, că ne-am simți mai confortabil cu privire la tratament
dacă pacientul ar lua medicamente și că sperăm că pacientul va continua să ia în
considerare posibilitatea de a lua medicamente la un moment dat în viitor. În cele din
urmă, mulți dintre pacienții noștri au ajuns să accepte ideea de a lua medicamente, de
obicei atunci când starea lor de spirit a trecut de la manie ușoară sau hipomanie la
depresie. Cu toate acestea, am văzut cazuri în care tulburarea era atât de severă și
potențialul de daune pentru sine sau pentru alții atât de mare încât pur și simplu a
trebuit să refuzăm să ne asumăm responsabilitatea clinică pentru pacient dacă
medicamentele nu făceau parte din regimul de tratament.

Pentru pacienții cu tulburare bipolară II sau tulburare bipolară NOS, psihoterapia

singură poate fi o abordare rezonabilă atât pentru tratamentul acut, cât și pentru cel de
întreținere. Deși nu am realizat un studiu empiric al IPSRT singur la această populație,
am tratat cazuri individuale cu rezultate bune. Am avut, de asemenea, rezultate bune
cu IPT singur la pacienții care s-ar califica pentru un diagnostic de tulburare bipolară
II.

TRATAMENTE PSIHOSOCIALE ȘI
PSIHOTERAPEUTICE SUSȚINUTE EMPIRIC

• De ce să adăugăm un tratament psihosocial la farmacoterapia tulburării bipolare?

Odată cu recunoașterea, la sfârșitul anilor 1980 (Coryell et al., 1993; Gitlin, Swendsen,
Heller și Hammen, 1995; Goodwin și Jamison, 1990), a faptului că rezultatele, chiar și
pentru acele persoane cu tulburare bipolară care erau bine tratate farmacologic, erau
mai puțin decât ideale, a apărut o renaștere a interesului față de posibila contribuție a
tratamentelor psihosociale ca adjuvant al farmacoterapiei în această populație.
În ultimul deceniu al secolului al XX-lea, am recunoscut că psihoterapiile care
ameliorează dificultățile psihosociale ale pacientului și sporesc capacitatea pacientului
de a gestiona boala ar putea juca un rol important în reducerea decalajului dintre
ameliorarea simptomelor provocată de medicamente și o recuperare completă și
susținută (Potter &
 34 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
Prien, 1989). De atunci, clinicienii de pe ambele maluri ale Atlanticului au lucrat
pentru a dezvolta o varietate de intervenții individuale, familiale și de grup care să fie
utilizate în combinație cu medicația în tratamentul tulburării bipolare.
Originea acestor tratamente este variabilă. Unele, în special abordările
psihoeducaționale, au apărut din simpla recunoaștere de către psihofarmacologii care
nu aveau o pregătire specială în psihoterapie a faptului că cele mai bune eforturi ale
lor de a oferi o farmacoterapie adecvată erau zădărnicite de aderența la tratament, care
este cunoscută ca fiind slabă în rândul pacienților cu tulburare bipolară. Prin urmare,
aceștia au pornit să dezvolte intervenții es- pectiv ateoretice menite să îmbunătățească
aderența la farmacoterapie. Alte intervenții au rezultat din modele teoretice clar
articulate, în mare parte dezvoltate pentru alte tulburări decât boala maniaco-
depresivă. Cercetătorii din domeniul schizofreniei, care observaseră efectele negative
ale "emoțiilor exprimate" (adică ostilitatea, critica și implicarea excesivă) în familiile
pacienților cu schizofrenie, au căutat să aplice modelele lor de intervenție familială la o
altă boală psihotică, tulburarea bipolară. Cercetătorii în psihoterapie care lucraseră în
principal cu tulburări unipolare ale dispoziției au căutat să aplice modelele lor la
pacienții bipolari și au dezvoltat abordări de tratament individual bazate pe principiile
terapiei cognitive sau interpersonale. Pe măsură ce toate aceste tratamente au evoluat
și cercetătorii au început să discute despre ceea ce făceau de fapt în aceste tratamente
(spre deosebire de ceea ce conceptualizaseră inițial ca protocol de tratament), a devenit
evident că existau anumite teme comune și strategii de tratament care erau folosite
într-o măsură mai mare sau mai mică în toate aceste tratamente, strategii care
formează baza a ceea ce este pur și simplu un bun management clinic al tulburării
bipolare.
Pe măsură ce ne apropiam de mileniu, un număr tot mai mare de cercetări indicau că
că, în comparație cu tratamentul doar cu farmacoterapie, tratamentul cu o combinație
de medicație și o intervenție psihoeducațională specifică bipolarității sau psihoterapie
a dus la rezultate mai bune pentru pacienți (Craighead, Milkowitz, Vajk și Frank, 1998;
Kusumakar et al., 1997; Swartz și Frank, 2001). Ghidurile de tratament actuale
recomandă combinarea psihoterapiei cu farmacoterapia atât pentru tratamentul acut
al depresiei bipolare, cât și în timpul fazei de menținere a bolii (American Psychiatric
Association, 2002; Bauer et al., 1999; Frances, Kahn, Carpen- ter, Docherty și Donovan,
1998; Yatham et al., 1997). Astfel, psihoterapia este acum con- siderată o componentă
integrală a tratamentului pentru persoanele care suferă de tulburare bipolară.
În general, ghidurile de tratament și documentele de consens recomandă
farmacoterapia cu stabilizatori ai dispoziției ca tratament de primă linie pentru
depresia bipolară, urmată de adăugarea fie a psihoterapiei, fie a medicamentelor
antidepresive. Este interesant faptul că, în majoritatea acestor documente, psihoterapia
este favorizată marginal față de medicația antidepresivă ca strategie primară de
augmentare, probabil din cauza îngrijorării că medicația antidepresivă ar putea induce
mania, în timp ce psihoterapia este considerată puțin probabil să facă acest lucru.
Pentru tratamentul unui episod depresiv nepsihotic, Ghidul de consens al experților
din 1998 din SUA (Frances et al., 1998) recomandă inițierea sau optimizarea unui
stabilizator al dispoziției înainte de a adăuga una sau mai multe dintre următoarele
intervenții:
(1) o psihoterapie specifică, (2) un medicament antidepresiv și (3) terapia electrocon-
vulsivă (ECT) (p. 21). Acest grup a remarcat că, la acel moment, psihoterapiile nu
fuseseră bine studiate în depresia bipolară, dar a argumentat că este probabil ca
psihoterapia să fie benefică mai ales atunci când episodul depresiv pare să fi fost
precipitat sau exacerbat de factori de stres psihosocial (p. 16). De atunci, mai multe
grupuri au pub-
Terapii susținute empiric 35

a prezentat rezultate care indică efectele pozitive ale psihoterapiei asupra depresiei
bipolare, iar acestea sunt descrise în detaliu în paragrafele următoare. Ghidul
Departamentului pentru Afaceri Veterane al SUA (Bauer et al., 1999) pentru
tratamentul tulburării bipolare a făcut recomandări similare cu cele ale grupului de
lucru al lui Frances și al colegilor. Cu toate acestea, modulul Veteran Affairs (VA)
pentru depresie începe cu o "evaluare pentru psihoterapie continuă și/sau reabilitare
psihosocială" în același timp cu inițierea sau optimizarea stabilizatorilor de dispoziție
(Bauer et al., 1999, p. 15) și recomandă în mod explicit ca medicația antidepresivă să fie
utilizată în mod conservator. Un grup de lucru canadian care se concentrează pe
tratamentul depresiei bipolare (Yatham et al., 1997, p. 88) sugerează optimizarea
tratamentului existent cu stabilizatori ai dispoziției înainte de a adăuga un al doilea
stabilizator al dispoziției, un antidepresiv sau psihoterapie; cu toate acestea, este
posibil ca acest lucru să nu reflecte practica reală. Într-un sondaj efectuat în rândul a
766 de psihiatri canadieni, 84% dintre respondenți au declarat că ar combina
psihoterapia cu intervențiile somatice ca ap- rocedură de tratament de primă linie
pentru depresia bipolară (Sharma, Mazmanian, Persad și Kueneman, 1997).
• Ce tipuri de psihoterapii susținute empiric sunt disponibile pentru tulburarea bipolară?
der? În prezent, în literatura de specialitate sunt descrise multe abordări psihosociale
ale tratamentului tulburării bipolare. Acestea includ psihoeducația individuală,
familială și de grup; terapia de grup; terapia de cuplu; terapia de familie; psihoterapia
interpersonală individuală; și terapia cognitiv-comportamentală individuală. Cu toate
acestea, pentru multe dintre aceste tratamente există încă relativ puține dovezi
empirice de eficacitate. Obligația dumneavoastră, atunci când prezentați și obțineți
acordul pacientului dumneavoastră de a participa la IPSRT, este de a prezenta
alternative rezonabile la IPSRT. Este important să cunoașteți alte tratamente care s-au
dovedit a fi utile și să le puteți descrie pacientului dumneavoastră în mod general.
Convenția Asociației Americane de Psihologie (APA) pentru etichetarea unui
tratament ca fiind "susținut empiric" a fost existența a două studii controlate pozitive
și cu putere adecvată (Crits-Cristoph, Frank, Chambless, Brody și Karp, 1995), deși alte
tipuri de dovezi, cum ar fi datele din studii de imagine în oglindă atent de- semnate,
sunt, de asemenea, importante de luat în considerare într-un domeniu în curs de
dezvoltare ca acesta. În acest moment, niciun tratament pentru tulburarea bipolară nu
îndeplinește standardul APA, cu excepția posibilă a tratamentului centrat pe familie
(FFT) dezvoltat de Miklowitz și Goldstein. FFT s-a dovedit în studii separate de
amploare, efectuate în Los Angeles și în zona Denver/Boulder, Colorado, că previne
recidiva și reospitalizarea și diminuează simptomatologia depresivă în curs de
desfășurare (Miklowitz et al., 2000; Rea et al., 2003).
Ceea ce este și mai problematic este faptul că, dintre tratamentele care au demonstrat
un oarecare ev...
idență a eficacității, foarte puțini au publicat manuale de tratament sau au stabilit
proceduri de formare a terapeuților. Alte tratamente au fost bine descrise în manuale
de tratament publicate îndelung, dar nu au fost testate empiric. Mai mult, puținii clini-
cieni instruiți în tratamentele aparent eficiente se găsesc aproape exclusiv în centre
medicale academice. Cu alte cuvinte, deși există în mod clar alternative la IPSRT,
pacientului dvs. îi poate fi foarte dificil să găsească clinicieni competenți, instruiți
pentru a oferi aceste tratamente.
După cum s-a menționat anterior, psihoterapiile susținute empiric pentru
tulburarea bipolară au avut tendința de a proveni din una sau două arene: (1)
tratamente susținute empiric pentru alte tulburări psihotice, cum ar fi schizofrenia și
(2) tratamente susținute empiric pentru tulburarea unipolară. Acei cercetători
clinicieni care au avut experiență de lucru în principal cu tulburările psihotice au avut
tendința de a se concentra pe psihoeducația fami- liei.
 36 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
intervențiile familiale și maritale care au avut succes în prevenirea recidivei și a re-
spitalizării la pacienții cu schizofrenie, iar cei care au lucrat cu tulburări de dispoziție
unipolare au avut tendința de a se concentra pe tratamentele individuale.
În secțiunile următoare vom descrie doar acele tratamente pentru care există cel
puțin unele dovezi de eficacitate, fie sub forma unor date controlate, fie sub forma
unui studiu în oglindă bine conceput, în care datele colectate cu atenție privind
evoluția înainte de tratament sunt comparate cu evoluția după tratament. Am
clasificat tratamentele descrise în funcție de tehnica lor operațională aparentă; cu toate
acestea, după cum s-a menționat anterior, există o suprapunere considerabilă între
aceste terapii și clasificarea poate părea uneori arbitrară. Tabelul 3.1 oferă un rezumat
al dovezilor care susțin abordările discutate aici.

Psihoeducație (de grup și individuală)

Colom, Vieta și colegii lor din Barcelona, Spania, au dezvoltat o intervenție
psihoeducațională de grup pentru pacienții euthimici, care constă în 20 de ședințe de
90 de minute axate pe boală. Tratamentul abordează patru aspecte principale: (1)
conștientizarea bolii, (2) respectarea tratamentului, (3) detectarea timpurie a
simptomelor prodromice și a recidivelor și (4) regularitatea stilului de viață. În
ultimele două ședințe se acordă o anumită atenție și rezolvării problemelor și
gestionării stresului. Pacienții care au beneficiat de această intervenție educațională
structurată au avut un timp de supraviețuire semnificativ mai mare fără un nou
episod de boală; cu toate acestea, chiar și la cei care au beneficiat de intervenție a
existat o probabilitate de aproximativ 60% de recurență în următorii 2 ani (Colom et
al., 2003).
Cercetătorii de la Universitatea din Manchester (Marea Britanie) au arătat că o
scurtă intervenție individuală cognitiv-comportamentală psihoeducațională (7-12
ședințe) poate fi utilă în prevenirea recidivelor maniacale. Intervenția este concepută
pentru a-i ajuta pe pacienții euthimici să identifice simptomele timpurii ale recăderilor.
Pacientul tipic a re- ceput doar nouă ședințe individuale de o oră, conduse de un
clinician relativ neexperimentat. Tratamentul s-a axat pe sprijinirea subiecților pentru
a-și identifica tiparele pro- dromale particulare (atât pentru manie, cât și pentru
depresie) și pe conturarea unui plan de acțiune în cazul apariției simptomelor
prodromale. Terapeutul a înregistrat planurile specifice pe fișe laminate, pe care
subiecții le purtau cu ei în permanență. Pacienții care au beneficiat de această in-
tervenție au demonstrat un timp semnificativ mai lung până la prima recidivă
maniacă, dar nu a existat nicio diferență în ceea ce privește timpul până la prima
recidivă depresivă. De asemenea, s-a înregistrat o reducere semnificativă a numărului
total de recăderi maniacale pe parcursul a 18 luni, dar nicio diferență în ceea ce
privește numărul total de recăderi depresive. Astfel, o strategie individualizată de
prevenire a recăderilor pare a fi capabilă să scadă frecvența recidivelor maniacale pe o
perioadă de 11 2 ani.

Terapie de grup
Bauer și McBride (1996) au dezvoltat Programul Life Goals, un program structurat de
terapie de grup care utilizează strategii psihoeducaționale, cognitiv-comportamentale
și interper- sonale pentru a diminua simptomele și a depăși limitările sociale și
ocupaționale pentru pacienții tratați pentru tulburare bipolară prin intermediul
Administrației Veteranilor din SUA. Faza I constă în cinci sesiuni de psihoeducație
foarte bine structurate care oferă informații despre boală, tratamentul acesteia și
semnele de avertizare timpurie ale recidivei. Faza II este un grup deschis, mai flexibil,
în care pacientul identifică cel puțin un partener social,
 Terapii susținute empiric 37

TABELUL 3.1. Tratamente psihosociale pentru tulburarea bipolară

36
Nr. de
subiecți Durata
Cercetători (comparație medie
principali (an) Modalitate de psihoterapie de subiecți) de tratament Rezultate principale Comentarii

Basco & Rush Individual (cognitiv- 0 (0) 20 de ședințe Nespecificat Tratament manualizat, dar nu
(2005) comportamental) a fost încă testat

Cerbone et al. Grup (psihodinamic și 43 (0) 1 an Scăderea spitalizării Revizuirea retrospectivă a fișei
(1992) psihoeducație)

Clarkin et al. Familie (psihoeducație) 12 (9) 8.6 sesiuni Îmbunătățirea funcționării globale Intervenție în regim de
(1990) internare
Clarkin et al. Marital (psihoeducație) 18 (15) 11 luni Îmbunătățirea funcționării generale și
(1998) îmbunătățirea aderenței la medicație

Cochran (1984) Individual (cognitiv- 14 (14) 6 săptămâni Rate mai mici de nerespectare a
comportamental) litiului

Colom et al. Grup (psihoeducație) 60 (60) 2 ani Reducerea numărului de pacienți cu

(2003) recidivă, a numărului de recidive
per pacient și a duratei mai mari de
supraviețuire fără un nou episod

Davenport et al. Grup marital 12 (53) 1 an Scăderea spitalizării și îmbunătățirea

(1977) funcționării sociale

Glick et al. (1991) Individual și familial 24 (0) Nespecificat Rezolvarea episodului acut mai bine Studiu retrospectiv,
(psihoeducație) cu psihoeducație transnațional

Graves (1993) Grup (de susținere) 14 (0) 2,9 ani Scăderea spitalizării

Jacobs (1982) Individual (cognitiv) 0 (0) 2-4 ani Nespecificat Tratamentul pentru "disforie"

Kripke & Grup (de susținere) 17 (0) 10 ani Scăderea spitalizării și îmbunătățirea
Robinson (1985) funcției socio-economice

Lam et al. (1999, Individual (cognitiv- 51 (52) 20 de ședințe Reducerea recăderilor, niveluri mai
2003) comportamental) ridicate ale medicamentelor în sânge,
îmbunătățirea funcționării sociale
 Miklowitz et al. Familie (psihoeducație) 31 (70) 9 luniAmbunătățirea ratei fără recidivă Cel mai mare proces din serie
(2000, 2003) supraviețuire; scăderea
simptomelor depresive

Palmer et al. Grup (cognitiv-comportamental) 4 (0) 17 ședințeAmbunătățirea stării de bine

(1995)

Peet & Harvey Individual (psihoeducație) 30 (30) 2 ședințeCunoștințe îmbunătățite despre litiu
(1991)

Perry et al. (1999) Individual (psihoeducație) 34 (35) 7-12 ședințeCreșterea timpului până la recăderea Studiu de întreținere; subiecții
maniacă; au fost urmăriți timp de 18 luni
scăderea numărului de recăderi
maniacale; niciun efect asupra
timpului până la recăderea
depresivă

Rea et al. (2003) Familie (psihoeducație) 28 (25) 21 ședințe Reducerea riscului de Aceeași intervenție ca cea
peste 9 luni recidivă sau de reinternare utilizată în studiile Miklowitz
et al.

Scott et al. (2001) Individuale 21 (21) 25 sesiuni Îmbunătățirea simptomelor și a

(cognitive- peste 6 luni funcționării; scăderea ratei de
comportamentale) recidivă

Simon et al. (2003, Grup (psihoeducație, 0 (0) 5 sesiuni Îmbunătățirea cunoștințelor, a stării
2005) cognitiv- (faza 1) plus funcționale, a severității
comportamentală și tratament simptomelor, a calității vieții, a
interpersonală) deschis (faza costurilor bolii
2)

Van Gent et al. Grup (psihoeducație) 20 (14) 10 ședințe75% dintre pacienți (vs. 29% dintre pacienți)
(1998) controale) "îmbunătățit" (autoevaluare)

Van Gent & Grup (psihoeducație) 14 (12) 5 ședințeNici o schimbare în aderența pacientului la Grup pentru partenerii
Zwart (1991, 1994) medicamente pacienților

Volkmar et al. Grup (interpersonal și 20 (0) 47 ședințeAmbunătățirea nivelului de litiu și

(1981) "interacțional") scăderea spitalizării
37
Wulsin et al. (1988) Grup (psihodinamic) 22 (0) 44 ședințe Nespecificat

Zaretsky et al. Individual (cognitiv- 11 (11) 20 de ședințeReducerea simptomelor depresiveDesignul de control al cazurilor comparate;
(1999) comportamental) subiecți de control depresivi
unipolari
38 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
ocupaționale sau de petrecere a timpului liber care au fost perturbate de tulburarea
bipolară. Printre exemplele de obiective identificate în manual se numără: a avea o
sarcină sigură fără a avea simptome de boală, a nu lipsi de la serviciu în timp ce
sunteți deprimat și a obține un loc de muncă. Folosind fișe de lucru, membrul
grupului și terapeutul dezvoltă o strategie comportamentală gradată pentru a atinge
obiectivul. Un studiu de eficacitate al Programului Life Goals, realizat într-o mare
organizație de întreținere a sănătății, a constatat că un program de îngrijire sistematică
pentru tulburarea bipolară a redus semnificativ riscul de manie pe parcursul a 12 luni.
Rezultatele au sugerat un efect crescând asupra depresiei în timp, dar au indicat că ar
fi necesară o perioadă de urmărire mai lungă (Simon, Ludman, Unutzer și Bauer, 2002;
Simon et al., 2005).

Terapia cognitiv-comportamentală
Nu este surprinzător faptul că terapia individuală care a beneficiat de cea mai mare
dezvoltare și de cea mai mare atenție pentru tulburarea bipolară este cea care a
beneficiat de cea mai mare atenție din partea cercetătorilor pentru tulburarea
unipolară: terapia cognitivă. Mai multe grupuri din America de Nord, Regatul Unit și
din alte părți au dezvoltat diverse adaptări ale terapiei cognitive a lui Beck (Beck et al.,
1979) pentru tratamentul pacienților cu tulburare bipolară. Elementele com- unente
între toate aceste terapii cognitive includ o abordare cognitivă a aderenței la medicație,
o abordare cognitiv-comportamentală a simptomelor depresiei care include atât
intervențiile comportamentale (creșterea activității și creșterea experiențelor care
conduc la un sentiment de stăpânire sau plăcere), cât și corectarea gândirii negative,
caracteristice terapiei cognitive a lui Beck. În unele dintre aceste tratamente se fac, de
asemenea, eforturi pentru a "corecta" distorsiunile cognitive asociate cu
hipomania/mania; cu toate acestea, nu este încă clar că acest lucru poate fi realizat cu
adevărat. Basco și Rush (2005) au publicat un manual de tratament detaliat pentru o
terapie cognitivă a tulburării bipolare, dar această versiune a tratamentului nu a fost,
după știința noastră, testată empiric.
Alte câteva grupuri au elaborat manuale nepublicate pentru cognitiv-comportament.
iorală pentru tulburarea bipolară (Lam, Jones, Hayward și Bright, 1999; Lam et al.,
2002; Newman, Leahy, Beck, Reilly-Harrington și Gyulai, 2001; Otto, Reilly-
Harrington și Sachs, 2003; Scott, Garland și Moorhead, 2001), dar numai două dintre
acestea au publicat date de ieșire la momentul redactării acestui articol. Lam și colegii
săi (1999, 2002) descriu un tratament acut (20 de ședințe) care pune accentul pe
identificarea și gestionarea simptomelor pro- dromale și pe discutarea problemelor pe
termen lung, cum ar fi stigmatul, rușinea și pierderea, pe lângă accentul pus pe
psihoeducație, aderența la tratament și monitorizarea simptomelor. Tratamentul fazei
depresive a tulburării se bazează pe tehnici cognitiv-comportamentale standard, cum
ar fi provocarea gândurilor automate negative, reîncadrarea cog- nitivă, atribuirea de
sarcini gradate și rezolvarea de probleme. Versiunea lor de tratament a fost asociată cu
o reducere semnificativă a ratelor de recidivă, cu o mai bună aderență la medi- care și
cu o mai bună funcționare psihosocială, precum și cu un număr semnificativ mai mic
de zile de episod bipolar și mai puține internări în spital.
Modelul cognitiv-comportamental al lui Scott și al colegilor (2001) implică patru
elemente primordiale: (1) socializarea în modelul cognitiv-comportamental și
dezvoltarea unei formulări și a unor obiective de tratament individualizate, (2)
abordări cognitive și comportamentale pentru gestionarea simptomelor și a gândurilor
disfuncționale, (3) abordarea barierelor cognitive și comportamentale în calea
aderenței la tratament și modificarea comportamentelor dezadaptative și (4) tehnici
anti-recidivă și modificarea convingerilor. Conform modelului lor, socializarea în
terapia cognitiv-comportamentală implică explorarea subînțelegerii pacientului.
Terapii susținute empiric 39

o discuție despre episoadele anterioare, o revizuire atentă a semnelor prodromale, atât

clinicianul, cât și pacientul trebuie să înțeleagă factorii de stres asociați cu crizele și să
exploreze funcționarea interpersonală a pacientului. Abordările cognitiv-
comportamentale pentru gestionarea simptomelor implică predarea tehnicilor de
automonitorizare și autoreglare și explorarea abilităților de a face față depresiei și
maniei, inclusiv activitatea regulată în stabilirea rutinelor zilnice, metode de a face față
stresului, utilizarea managementului timpului și a sup- portului social, iar apoi
abordarea gândurilor disfuncționale. Ceea ce poate fi o caracteristică unică a abordării
lui Scott și a colegilor este măsura în care tratamentul abordează barierele în calea
aderenței la tratament prin explorarea a ceea ce ar putea fi aceste bariere și prin
provocarea gândurilor automate legate de medicamente, de tulburarea bipolară și de
autosuficiență. Acest lucru duce, desigur, la utilizarea tehnicilor cognitive și
comportamentale care vizează creșterea aderenței la tratament. În cele din urmă,
tratamentul implică o serie de tehnici anti-recidivă, inclusiv recunoașterea semnelor
timpurii de recidivă, automonitorizarea simptomelor astfel încât aceste semne timpurii
să fie evidente, elaborarea unei liste de situații de risc și un plan clar pentru modul în
care se va face față după terminarea tratamentului cognitiv-comportamental.
Tratamentul a constat în 25 de ședințe pe parcursul a 6 luni. Într-un studiu ini- țial, la 6
luni de urmărire, subiecții care au beneficiat de terapie cognitiv-comportamentală au
prezentat îmbunătățiri semnificativ mai mari din punct de vedere statistic în ceea ce
privește simptomele și funcționarea decât cei dintr-un grup de control cu listă de
așteptare. Ratele de recidivă în cele 18 luni de la începerea terapiei cognitiv-
comportamentale au prezentat o reducere de 60% în comparație cu cele 18 luni
anterioare începerii terapiei. Scott și colegii au remarcat că, deși rezultatele acestui
studiu sunt încurajatoare, utilizarea terapiei cognitiv-comportamentale la subiectul cu
tulburări bipolare este mai complexă decât în rândul celor cu tulburări unipolare și
necesită un nivel ridicat de expertiză din partea terapeutului. Scott și colegii săi au
con- ductat acum un studiu de amploare în mai multe locații cu versiunea lor de
terapie cognitiv-comportamentală; cu toate acestea, rezultatele acestei investigații nu
fuseseră publicate la momentul redactării acestui articol.

Terapie maritală și de familie

Mai multe grupuri au studiat intervențiile conjugale și familiale pentru pacienții cu
tulburare bipolară I. Clarkin, Glick și colegii lor (Clarkin et al., 1990; Clarkin, Haas și
Glick, 1988; Glick, Clarkin, Haas, Spencer și Chen, 1991; Haas et al., 1988; Spencer et
al., 1988) au dezvoltat o intervenție familială pentru pacienți internați (IFI) și au testat
această intervenție pe grupuri de pacienți spitalizați care includeau unele persoane cu
tulburare bipolară. IFI în- courează pacienții și membrii familiei (1) să accepte
realitatea și cronicitatea tulburării și faptul că, după externarea din spital, va fi
probabil necesar un tratament atât medical, cât și psihosocial, (2) să identifice factorii
de stres, atât din interiorul, cât și din afara familiei, care pot fi legați de apariția
episoadelor psihiatrice și (3) să învețe modalități de a modifica tiparele familiale și de a
face față episoadelor și factorilor de stres viitori. Aceștia au comparat tratamentul lor
cu tratamentul spitalicesc în cadrul unui studiu controlat de mare amploare (N = 186)
al pacienților internați în spital cu o varietate de tulburări și au constatat că efectele
tratamentului au fost cele mai puternice pentru pacienții de sex feminin cu tulburări
de dispoziție (inclusiv tulburare bipolară) atât la externarea din spital, cât și la 6 și 18
luni de urmărire. Efectele au fost observate mai ales asupra măsurilor atitudinale decât
asupra simptomatologiei.
Clarkin, Carpenter, Hull, Wilner și Glick (1998) au descris, de asemenea, o psihoed-
ntervenție maritală educațională pentru pacienții bipolari ambulatoriali și soții lor.
Această interven-
40 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
a avut un accent pe trei părți: (1) îmbunătățirea comunicării și atitudinilor soților, (2)
educarea partenerilor maritale cu privire la tulburare și (3) creșterea aderenței la
farmacoterapie. Pacienții înrolați în tratamentul marital au demonstrat o funcționare
generală și o aderență la medicație semnificativ mai mare în comparație cu cei care au
primit doar managementul medicației. Nu au existat diferențe în ceea ce privește
nivelurile de simptomatologie între cele două grupuri; cu toate acestea, acest studiu
sugerează valoarea posibilă a unei intervenții maritale pentru acei pacienți cu
tulburare bipolară care sunt căsătoriți.
Cea mai atent studiată intervenție familială este tratamentul psihopedagogic
familial de 9 luni dezvoltat de Miklowitz și Goldstein (1997). Tratamentul centrat pe
familie (FFT) este administrat în 21 de ședințe pe o perioadă de 9 luni și constă în trei
module: (1) o intervenție psihoeducațională care oferă informații despre dis- tanda
bipolară și despre cum să facă față simptomatologiei bipolare, (2) un antrenament
pentru îmbunătățirea comunicării și (3) un antrenament pentru dezvoltarea abilităților
de rezolvare a problemelor. Rezultatele unui studiu pilot inițial (Miklowitz &
Goldstein, 1990) și două studii randomizate ulterioare (Miklowitz et al., 2000; Rea et
al., 2003;) au indicat toate efecte semnificative pentru această intervenție foarte bine
focalizată. FFT a fost asociată cu o probabilitate mai mare de supraviețuire fără
recidivă într-un episod sindromal și cu timpi de supraviețuire mai lungi în primul an.
În plus, FFT pare să reducă simpatologia depresivă în curs de desfășurare, dar nu
neapărat cea maniacă/hipomaniacă la această populație.

IPSRT
Eficacitatea IPSRT a fost examinată în două studii controlate. Prima investigație,
desfășurată la Universitatea din Pittsburgh, a comparat IPSRT plus farmacoterapie
manuală cu o paradigmă de management clinic intensiv (ICM) plus farmacoterapie
manuală ca tratamente acute și de întreținere la pacienții cu tulburare bipolară I.
Aceiași medici clinicieni non-fizicieni au furnizat fie IPSRT, fie ICM, de- pendent de
randomizarea pacientului. Condiția ICM a constat din 10 elemente, inclusiv (1)
educație despre tulburarea bipolară, (2) educație despre medicamentele utilizate
pentru tratarea tulburării bipolare, (3) anchetă detaliată despre simptome, (4) anchetă
detaliată despre orice posibile efecte secundare ale medicamentelor sau simptome
somatice, (5) managementul medical și comportamental al efectelor
secundare/simptomele somatice, (6) educația privind igiena de bază a somnului, (7)
identificarea și strategiile de gestionare a semnelor timpurii de avertizare a
episoadelor iminente, (8) utilizarea medicației de salvare, atunci când este indicată
pentru episoadele iminente, (9) sprijin nespecific și (10) disponibilitatea unui serviciu
de gardă de 24 de ore.
În studiul inițial al grupului nostru de cercetare, 175 de pacienți bolnavi acut cu
tulburare bipolară I
au fost repartizați aleatoriu la una dintre cele patru strategii de tratament psihosocial:
IPSRT acută și de întreținere, ICM acută și de întreținere, IPSRT acută urmată de ICM
de întreținere sau ICM acută urmată de IPSRT de întreținere. Faza de menținere
preventivă a durat 2 ani. După cum s-a menționat anterior, toți participanții la studiu
au primit farmacoterapie proto- colară. Am fost interesați dacă IPSRT ar reduce timpul
necesar pentru a ajunge la stabilizare în faza de tratament acut și dacă ar crește timpul
de supraviețuire fără un nou episod în faza de întreținere preventivă. Am definit
stabilizarea ca fiind 4 săptămâni consecutive pe parcursul cărora scorurile de pe
Hamilton Rating Scale for Depression și Bech-Rafaelsen Mania Rating Scale ale
subiectului au avut fiecare o medie de 7, sau, cu alte cuvinte, o stare practic fără
simptome. Recur-
Terapii susținute empiric 41

a fost definită ca fiind îndeplinirea criteriilor pentru un nou episod depresiv major,
maniacal sau mixt. Am fost, de asemenea, interesați să vedem dacă strategiile de
tratament ar diferi în funcție de re- spectul simptomatologiei dispoziției și al
instabilității experimentate între episoade în timpul fazei de întreținere de 2 ani. Am
emis ipoteza că IPSRT ar fi asociat cu un timp mai scurt până la stabilizare, un timp
mai lung de supraviețuire fără un nou episod și o stabilitate afectivă mai mare decât
ICM.
Ceea ce am găsit a fost oarecum diferit de ceea ce ne așteptam. IPSRT nu a fost
diferită de ICM în ceea ce privește viteza cu care subiecții au ajuns la o stare stabilă, în
esență fără simptome; cu toate acestea, s-a dovedit că acei subiecți care au primit
IPSRT în faza de tratament acut au supraviețuit semnificativ mai mult timp fără un nou
episod afectiv în timpul fazei de întreținere de 2 ani, iar acest lucru a fost valabil
indiferent dacă au continuat să primească IPSRT în faza de întreținere sau nu. Mai
mult, în rândul acelor subiecți care au fost tratați acut cu IPSRT, capacitatea lor de a
crește regularitatea rutinelor zilnice în timpul fazei de tratament acut a fost asociată cu
o probabilitate semnificativ redusă de recurență în următorii 2 ani. Nivelurile medii
ale simpatologiei dispoziției pe parcursul tratamentului de întreținere au fost scăzute
pentru toți subiecții și nu au fost diferite între cele patru condiții de tratament
randomizate. IPSRT a părut a fi par- ticular eficace pentru acei subiecți cu o stare de
sănătate medicală relativ bună și pentru cei fără antecedente de tulburări de anxietate
de-a lungul vieții. Pentru subiecții cu niveluri ridicate de povară medicală și cu
antecedente de tulburări de anxietate de-a lungul vieții, ICM, care se concentrează mai
mult pe partea somatică, a părut a fi o opțiune de tratament mai bună. Am
concluzionat că tratamentul cu IPSRT după un episod bipolar acut, care este susținut
până la stabilizarea completă a pacientului, are de obicei un efect protector împotriva
unor noi episoade de boală. Pentru majoritatea pacienților pe care i-am tratat în cadrul
studiului nostru, nu am observat niciun beneficiu suplimentar în cazul continuării
tratamentului dincolo de punctul de stabilizare completă; cu toate acestea, trebuie
reamintit faptul că persoanele pe care le-am studiat erau practic lipsite de simptome în
acel moment și erau în general aderente la regimurile lor de medicație. Pacienții care
se luptă cu aceste is- suze sau care încă încearcă să obțină rutine stabile sau relații
interpersonale pot beneficia de continuarea tratamentului cu IPSRT.
Rezultatele noastre sugerează că cel mai bun moment pentru inițierea IPSRT este atunci
când un pacient este fie
bolnav acut (în cazul episoadelor depresive) sau abia la început de recuperare (în
cazul episoadelor maniacale sau mixte). Acesta pare să fie momentul în care pacienții
sunt cel mai motivați să facă tipurile de schimbări în stilul de viață pe care IPSRT le
necesită de obicei. Nu am găsit nicio dovadă că începerea IPSRT atunci când un
pacient a fost stabil pentru o perioadă lungă de timp este în vreun fel dăunătoare; cu
toate acestea, pentru pacienții complet stabili, a face acest lucru nu pare să confere
niciun efect protector suplimentar împotriva noilor episoade. Dacă scopul
tratamentului unui pacient stabil din punct de vedere simptomatic, totuși, este
rezolvarea suferinței interpersonale sau negocierea unei tranziții dificile de rol,
începerea IPSRT la un individ stabil poate avea mult sens.
IPSRT este, de asemenea, studiat în cadrul programului mare și multicentric
Systematic Treatment Enhance- ment Program for Bipolar Disorder (STEP-BD)
sponsorizat de Institutul Național de Sănătate Mintală. În cadrul acestei investigații,
este comparat cu terapia cognitivă, FFT și o condiție de control cunoscută sub numele
de Collaborative Care Plus (CC Plus). Rezultatele finale ale ramurii de tratament
psihosocial din cadrul STEP-BD nu vor fi probabil publicate până în 2006. Totuși,
unele analize timpurii au sugerat că IPSRT a fost asociat cu o aderență la tratament
semnificativ mai bună decât celelalte tratamente psihosociale.
Atunci când prezentați pacientului dumneavoastră raționamentul pentru IPSRT,
puteți descrie suportul empiric pentru tratamentul în sine și pentru teoriile care îl
 42 TRATAREA TULBURĂRII
susțin, precum și pentru BIPOLARE
Terapii susținute empiric 43

dovezi că componentele psihoeducaționale ale tratamentului s-au dovedit a fi benefice

pentru pacienții cu tulburare bipolară în mai multe studii. De asemenea, ați putea
menționa dovezile empirice substanțiale conform cărora componentele interpersonale
reprezintă tratamente acute și de menținere eficiente pentru tulburarea unipolară.

GÂNDURI FINALE

În calitate de clinician care lucrează cu pacienți cu tulburare bipolară, aveți mai multe
responsabilități cheie în momentul în care inițiați IPSRT: (1) să vă asigurați, în măsura
în care acest lucru este posibil având în vedere propriile competențe clinice și
capacitatea pacientului de a avea acces la tratament, că farmacoterapia pe care o
primește pacientul este adecvată stării sale clinice actuale și istoricului bolii; (2) să vă
asigurați că pacientul este bine informat cu privire la medicamentele pe care le ia; (3)
pentru a se asigura, în măsura în care este posibil, având în vedere circumstanțele de
viață și rețeaua socială actuală a pacientului, că membrii apropiați ai familiei și/sau
alte persoane semnificative au suficiente informații despre boală pentru a putea oferi
un sprijin realist pacientului; și (4) pentru a fi obținut un grad rezonabil de certitudine,
pe baza unei discuții privind nevoile pacientului și natura altor terapii susținute
empiric disponibile pentru pacient, că IPSRT reprezintă o in- tervenție adecvată în
acest moment. O discuție completă cu pacienții dvs. și cu membrii familiei sau cu alte
persoane semnificative ale acestora despre toate opțiunile rezonabile de tratament
disponibile poate ajuta foarte mult la îndeplinirea acestor responsabilități și la
obținerea angajamentului pacientului dvs. față de întreprinderea de tratament care
urmează.
 44 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE

PATRU
O scurtă prezentare generală a
terapiei ritmului interpersonal și
social

Terapia ritmică interpersonală și socială este, în esență, un tratament profilactic pentru

o tulburare care se repetă în mod cronic. Scopul terapiei este, în primul rând, de a
preveni noi episoade de boală sau, cel puțin, de a prelungi intervalul dintre episoade.
Conform modelului nostru, este probabil să existe trei căi de apariție a unor noi
episoade de boală la pacienții bipolari menținuți pe carbonat de litiu sau pe alți
stabilizatori ai dispoziției: (1) nerespectarea medicației; (2) evenimente de viață
stresante, în special evenimente interpersonale și schimbări în rolurile sociale; și (3)
întreruperi ale ritmurilor sociale. IPSRT abordează în mod specific fiecare dintre aceste
căi potențiale. Prin oferirea unui forum în care pacienții își pot explora sentimentele
legate de faptul că suferă de această tulburare, pot plânge pentru ceea ce am numit
"sinele sănătos pierdut" și pot accepta modul în care tulburarea le-a modificat viața,
IPSRT încearcă să reducă negarea și să crească acceptarea naturii pe viață a bolii și a
tendinței sale niciodată subestimate de a se repeta. Acest lucru tinde să aibă un efect
pozitiv puternic asupra aderenței la medicație. Prin abordarea problemelor
interpersonale și a tranziției rolurilor sociale, IPSRT încearcă să reducă numărul și
gravitatea factorilor de stres interpersonali pe care îi experimentează pacienții și
impactul acestor factori de stres atât asupra stării de spirit a pacienților, cât și, indirect,
asupra regularității rutinelor lor sociale. În cele din urmă, IPSRT își concentrează
atenția atentă în mod direct asupra regularității rutinelor zilnice ale pacienților (atât
asupra momentului evenimentelor, cât și asupra cantității de stimulare pe care acestea
o produc), cu scopul de a crește în mod direct regularitatea rutinelor pacienților și
vigilența acestora în ceea ce privește menținerea acestei regularități.
Considerăm că reducerea stresului interpersonal la această populație de pacienți este im-
important din mai multe motive. În primul rând, evenimentele stresante din viața de
zi cu zi pot avea un efect direct asupra integrității circa- diene prin creșterea stării de
excitație autonomă care duce la reducerea somnului și a apetitului. În al doilea rând,
multe evenimente de viață stresante (și nu atât de stresante) duc la schimbări marcante
în rutinele zilnice. Chiar și un lucru mărunt, cum ar fi mutarea unui copil de la școala
primară la școala gimnazială și necesitatea de a fi la stația de autobuz cu o oră mai
devreme, se poate dovedi foarte provocator pentru sistemul circadian al unei persoane
cu tulburare bipolară. În al treilea rând, evenimentele cu adevărat stresante, cum ar fi
pierderea locului de muncă sau divorțul, nu numai că duc la schimbări accentuate ale
so-
43
44 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
ciale, dar, de obicei, au și un efect direct și negativ asupra dispoziției, lăsând pacientul
vulnerabil la un nou episod de depresie.

ELEMENTELE DE BAZĂ ALE IPSRT

Elementele de bază ale IPSRT, ca și cele ale predecesorului său, IPT, sunt gestionarea
simptomelor afective și rezolvarea problemelor interpersonale. Atunci când este oferit
ca tratament acut, obiectivele IPSRT sunt ameliorarea simptomelor afective și
rezolvarea problemei (problemelor) interpersonale cel mai strâns legate de debutul
celui mai recent episod afectiv. Atunci când este utilizat ca tratament profilactic de
întreținere, obiectivele sunt menținerea unei stări de dispoziție eutimică și
îmbunătățirea (și prevenirea oricăror noi cri- ses în) viața interpersonală a pacientului
și a funcționării rolului social.

Managementul simptomelor afective

Pentru pacienții cu tulburare bipolară I, managementul simptomelor afective se
realizează prin utilizarea unei farmacoterapii adecvate și prin eforturi de regu- larizare
a ritmurilor lor sociale. Pentru pacienții cu tulburare bipolară II, în funcție de
severitatea simptomelor dispoziției, IPSRT poate fi oferită fie ca o inter- venție de sine
stătătoare, fie împreună cu farmacoterapia. În ambele cazuri, stabilizarea ritmurilor
sociale este un aspect cheie al gestionării simptomelor dispoziției.

Rezolvarea problemelor interpersonale

Rezolvarea dificultăților interpersonale ale pacientului și menținerea unei bune
funcționări interpersonale și a rolului social se realizează prin selectarea din zonele cu
probleme interpersonale specificate de Klerman și colegii săi (Klerman et al., 1984;
Weissman et al., 2000). IPT definește patru domenii cheie de probleme: doliu
nerezolvat, tranziții de rol social, dispute de rol interpersonal (de obicei cu un soț,
părinte sau copil) și deficite interpersonale mai general- izate (izolare cronică sau
nemulțumire cronică față de majoritatea sau toate relațiile interpersonale). În IPSRT
am adăugat o a cincea zonă de probleme pe care o numim "doliu pentru sinele sănătos
pierdut", care se referă la sentimentul de deconectare de sinele de dinainte de
diagnosticare pe care îl resimt multe persoane cu tulburare bipolară I. În abordarea
acestor domenii problematice, folosim în mare parte aceleași strategii și tactici ca și
cele utilizate în IPT pentru pacienții unipolari. Acestea sunt descrise în detaliu în
Capitolul 9.

FAZA INIȚIALĂ DE TRATAMENT

Ori de câte ori este posibil (de exemplu, presupunând că pacientul nu se află în criză),
faza inițială a tratamentului ar trebui să înceapă cu o anamneză concentrată, menită să
dezvolte raționamentul pentru tratament, prin sublinierea măsurii în care întreruperile
rutinelor sociale și problemele in- terpersonale sau tranzițiile de rol social au fost
asociate cu epi- sode afective. Acest lucru este valabil indiferent dacă pacientul este
văzut pentru prima dată într-un episod acut sau într-o perioadă de remisiune. De
asemenea, în această fază inițială, veți oferi pacientului (și familiei sale,
Prezentare 45
generală a IPSRT
atunci când este indicat) cu educație despre tulburarea sa de dispoziție, luând în
considerare ceea ce pacientul a învățat sau nu a învățat deja despre boala bipolară.
Veți evalua calitatea relațiilor interpersonale ale pacientului dvs. printr-un proces cunoscut
sub numele de Inventarul interpersonal, descris în detaliu în capitolul 6. Veți evalua, de
asemenea, regu- laritatea rutinelor sociale ale pacientului dvs. cerându-i să completeze
Ritmul social metric, un dispozitiv de monitorizare descris, de asemenea, în detaliu în
capitolele 6 și 7. În cele din urmă, dumneavoastră și pacientul dumneavoastră veți
selecta un domeniu de probleme interpersonale (cel care va deveni obiectivul inițial al
terapiei) din cele cinci domenii de probleme IPSRT (doliu nerezolvat, tranziții de rol,
dispute de rol interpersonal, deficite interpersonale sau doliu pentru sinele sănătos
pierdut. Această fază inițială a tratamentului durează, de obicei, între trei și cinci
ședințe, de- depinzând de lungimea și complexitatea istoriei afective a pacientului, de
complexitatea relațiilor sale interpersonale și de cantitatea de psihoeducație necesară.
Evident, dacă pacientul se prezintă pentru prima dată pentru tratament (sau este
repartizat sau adus la dumneavoastră) într-un episod maniacal acut sau într-o criză
acută, acest tip de abordare ordonată a tratamentului nu este posibil.
Dacă primul contact cu pacientul dvs. are loc atunci când acesta se află în psihoză
maniacă (și, probabil, în spital), tot ce puteți face este să stabiliți o legătură
interpersonală și să așteptați ca medicația să își urmeze cursul. În această perioadă va
fi totuși important să aveți contacte regulate, poate chiar zilnice dacă este posibil,
pentru a face clar nivelul dumneavoastră de preocupare și interes. Chiar și persoanele
psihotice sălbatice pot percepe preocuparea și empatia și, într-adevăr, pot fi
hipersensibile la un astfel de comportament al clinicianului.
Dacă pacientul este prea maniac pentru a proceda la o anamneză ordonată, dar nu
este psihotic, puteți oferi mai întâi o prezentare generală a ceea ce se va întâmpla în
cadrul tratamentului, odată ce pacientul este puțin mai stabil, și explicați-i filozofia
generală a tratamentului. Ar trebui să încercați să vă asigurați că pacientul primește o
farmacoterapie adecvată și că respectă regimul medicamentos prescris. Dacă aderența
pare a fi o problemă, ați putea selecta modulele de intervenție IPSRT care vizează
îmbunătățirea aderenței și să le utilizați în măsura în care este posibil, având în vedere
starea clinică a pacientului. În cazul în care stimularea excesivă pare să contribuie la
manie sau să împiedice rezolvarea completă a episodului, puteți încerca să discutați
acest lucru cu pacientul. Cu toate acestea, toate încercările dvs. de a in- terveni în acest
moment s-ar putea să fie frustrate de lipsa de discernământ a pacientului și de dorința
acestuia de a rămâne în ceea ce i se poate părea a fi o stare foarte plăcută, productivă și
ex- citantă. Dacă acesta este cazul, s-ar putea să vă limitați la încercări de a sublinia
consecințele potențial negative ale maniei. Dacă pacientului dumneavoastră îi lipsește
perspicacitatea și este iritabil și certăreț, s-ar putea să fie nevoie de toate abilitățile
dumneavoastră clinice doar pentru a menține o legătură până când mania se rezolvă.
În cazul în care primul contact clinic are loc în mijlocul unui conflict interpersonal sau
voca- ional acut.
ționale, așa cum se întâmplă adesea în cazul acestei populații, abordarea noastră a fost
de a ne concentra cel mai exclusiv asupra crizei. În cele ce urmează este o descriere pas
cu pas a abordării noastre:

• Cereți pacientului să descrie natura crizei.

• Lăsați pacientul să vorbească.
• Limitați-vă intervențiile. Doar lăsând pacientul să vorbească sau să plângă
poate fi suficient pentru a-l calma.
46 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
• Ascultați, arătați interes. Acest lucru poate fi suficient pentru a stabili o relație.
Nu încercați să vorbiți despre probleme care nu sunt strict legate de criză, decât
dacă pacientul introduce el însuși aceste probleme. Astfel veți evita să îl iritați
pe pacient sau să îi dați impresia că nu înțelegeți sau că nu vă pasă de ceea ce se
întâmplă în viața sa.
• Evaluați dacă este sigur să tratați pacientul în ambulatoriu.
• Discutați factorii care ar fi putut contribui la această criză.
• Rugați pacientul să descrie ce se întâmplă în acest moment în ceea ce privește
cri- sisul.
• Discutați care sunt factorii care continuă să contribuie la această criză. Ce
susține situația actuală? Această anchetă vă va da probabil o idee de bază
despre problemele interpersonale ale pacientului și o idee preliminară despre
nivelul de perturbare a ritmurilor pacientului.
• Rugați pacientul să descrie ceea ce crede că se va întâmpla.
• Discutați care sunt factorii care pot agrava criza.
• Reevaluați dacă este sigur să tratați pacientul în regim ambulatoriu.
• Discutați care sunt factorii care ar putea îmbunătăți situația actuală.
• Oferiți pacientului un plan de urgență în cazul în care situația se înrăutățește
mult.
• Descrieți obiectivele tratamentului pe care intenționați să îl oferiți și dați-i
pacientului o idee despre modul în care vor fi organizate ședințele.
• Aranjați o altă vizită cu pacientul în termen de 3-5 zile.

FAZA INTERMEDIARĂ A TRATAMENTULUI

După ce ați încheiat faza inițială a tratamentului, veți trece la faza de terapie
intermediară. În această fază, vă concentrați pe regularizarea ritmurilor sociale ale
pacientului și pe intervenția în zona problematică interpersonală selectată. Un capitol întreg
este dedicat fiecăruia dintre aceste două obiective mai târziu în această carte. Capitolul
8 se concentrează pe regu- larizarea ritmurilor sociale, iar Capitolul 9 descrie
strategiile și tacticile de intervenție în fiecare dintre ariile problematice interpersonale.
În mod obișnuit, IPSRT se oferă săptămânal în fazele inițiale și intermediare, dar
alte programe pot fi adecvate dacă pacientul este fie foarte simptomatic, caz în care pot
fi necesare vizite mai frecvente, fie complet remis și urmează tratamentul în primul
rând pentru a încerca să îmbunătățească funcționarea curentă și să prevină episoadele
viitoare. Pentru astfel de pacienți, odată ce se stabilește o bună alianță, vizitele
bisăptămânale sau lunare pot fi mai adecvate pentru această fază intermediară a
tratamentului.

FAZA DE CONTINUARE SAU DE ÎNTREȚINERE

Faza de continuare sau de întreținere a IPSRT este faza în care veți lucra pentru a
stabili încrederea pacienților în capacitatea lor de a utiliza tehnicile învățate anterior în
timpul tratamentului. Acestea includ menținerea unor ritmuri sociale regulate, chiar și în
fața unor calvaruri precum vacanțe, schimbări de locuri de muncă și perturbări
neașteptate ale vieții, precum și menținerea sau îmbunătățirea în continuare a relațiilor lor
interpersonale. Tehnici specifice de realizare-.
Prezentare 47
generală a IPSRT
Aceste obiective sunt, de asemenea, prezentate în capitolele 8 și 9. Pe măsură ce
tratamentul trece de la faza intermediară la faza de continuare sau de menținere,
frecvența vizitelor este de obicei redusă de la săptămânal la bilunar și, în cele din
urmă, la lunar.

FAZA FINALĂ A TRATAMENTULUI

Faza finală a IPSRT poate implica o activitate care să ducă la încetarea terapiei sau la o
nouă reducere a frecvenței vizitelor. Atunci când încetarea este văzută ca un obiectiv
adecvat sau este necesară din cauza unor probleme financiare sau a unei mutări, acest
lucru se realizează, de obicei, pe parcursul a trei până la cinci vizite lunare. Alternativ,
faza finală a tratamentului poate implica o reducere suplimentară a frecvenței vizitelor
la ceva mai mult ca niște controale ocazionale sau sesiuni de rapel. Având în vedere
natura aparent pe viață a bolii bipolare, aceasta este probabil opțiunea preferată ori de
câte ori este posibil un contact continuu. Din experiența noastră, chiar și pacienții care
s-au descurcat foarte bine în cadrul IPSRT acut și de întreținere beneficiază de
posibilitatea de a se consulta cu terapeuții lor la fiecare 3-4 luni, pur și simplu pentru a
verifica cum merg lucrurile. Această abordare s-a dovedit a fi deosebit de utilă atunci
când un pacient s-a îmbolnăvit din nou. Contactul de intervenție face mult mai ușoară
reinstituirea terapiei, deoarece relația terapeutică a rămas intactă și terapeutul este
familiarizat cu starea actuală a lumii interpersonale a pacientului.
În unele cazuri, poate fi necesar sau preferabil să se ofere doar un curs acut de
IPSRT, cu o durată de 16-20 de ședințe, în care accentul se pune pe educație și pe
rezolvarea episodului acut de dispoziție. Atunci când contractul este pentru un
tratament pe termen scurt, este posibil ca faza inițială a tratamentului să trebuiască să
fie comprimată, iar munca pe zona problemei interpersonale să fie foarte concentrată.
Când acesta este cazul, experiența noastră cu forme mai scurte de IPT pentru depresia
unipo- lară (a se vedea Swartz et al., 2004) sugerează că este bine să vă concentrați pe
realizarea unui singur obiectiv realizabil în domeniul interpersonal. De exemplu, dacă
pacientul dvs. a fost implicat într-o dispută maritală de lungă durată care este puțin
probabil să fie rezolvată fără luni de muncă, ați putea alege în schimb să vă concentrați
asupra "tranziției" pacientului dvs. către o viață socială sau de voluntariat mai
satisfăcătoare, care nu depinde de rezolvarea conflictelor din căsnicie. Pot exista chiar
cazuri de tratament pe termen scurt cu IPSRT în care practic tot timpul dumneavoastră
este dedicat eforturilor de stabilizare a ritmurilor sociale ale pacientului
dumneavoastră, cu relativ puțin timp dedicat concentrării pe o anumită zonă
problematică interper- sonală. Chiar și atunci când IPSRT este oferit ca tratament pe
termen scurt, este probabil recomandabil să se reducă frecvența ședințelor spre final,
permițând trei sau patru ședințe bisăptămânale în timpul cărora se realizează munca
de terminare.

FOLOSIND O ABORDARE MODULARĂ A TRATAMENTULUI

În unele privințe, IPSRT poate fi considerat ca o serie de module de tratament (un

modul de evaluare, un modul de psihoeducație, un modul de regularizare a ritmului
social și mai multe module de rezolvare a problemelor interpersonale) care pot fi
utilizate și reutilizate pe parcursul unui tratament. Ce module veți folosi și când veți
folosi va depinde de starea afectivă a pacientului în momentul în care intră în
tratament și de ceea ce se întâmplă în viața pacientului pe parcursul tratamentului.
Aceste module, la rândul lor, sunt toate imbricate într-un context de management
clinic de susținere (vezi secțiunile referitoare la monitorizarea medica-
48 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
toring și gestionarea efectelor secundare în capitolul 10) care poate fi considerat încă
un alt modul la care clinicianul apelează în mod regulat.
Inițial, am conceput IPSRT ca intervenție pentru un studiu controlat și randomizat
al pacienților cu boli acute care, odată ce simptomatologia lor acută s-a ameliorat, au
fost urmați timp de 2 ani de tratament de întreținere. Din cauza designului acelui
studiu, totuși, un sfert dintre subiecții noștri nu au început IPSRT până când
episoadele lor acute nu s-au remis complet. În procesul de realizare a studiului, am
constatat că IPSRT poate fi începută fie atunci când pacienții sunt bolnavi acut, fie în
stare de remisiune. În capitolele următoare, vom descrie o cronologie a modulelor de
tratament IPSRT care a luat naștere în urma acestei experiențe; cu toate acestea, sunt
posibile multe alte abordări ale IPSRT, iar dificultățile specifice cu care se confruntă
anumiți pacienți pot sugera o secvențiere alternativă a diferitelor module descrise în
această carte. De exemplu, am avut tendința de a încorpora cea mai mare parte a
educației despre tulburare în procesul de întocmire a istoricului, dar au existat cu
siguranță momente în care am revenit la modulul de educație mai târziu în tratament.
Dacă pa- tientul se confrunta cu un nou episod de polaritate opusă celui care l-a adus
la tratament în primul rând, acesta era adesea un prilej de educație suplimentară. De
asemenea, dacă un pacient se implica într-o nouă relație sau se reangaja într-o relație
mai veche, puteam oferi opțiunea unei sesiuni psihoeducaționale comune în orice
moment al tratamentului ni se părea adecvat.
Adesea, punem un accent considerabil pe stabilizarea ritmului social la începutul
tratamentului.
ment. Odată ce un pacient își stabilea o rutină destul de regulată, făceam doar o
revizuire rapidă a metricii ritmului social în mod regulat pentru a ne asigura că
regularitatea se menține, dar nu am petrecut prea mult timp cu acest modul al
tratamentului. Ne-am străduit din greu să introducem "discuția despre ritmul social"
în intervențiile noastre interpersonale, dar nu am făcut o intervenție activă pentru a
modifica ritmurile sociale decât dacă evenimentele din viața pacientului păreau să
tragă împotriva rutinei sale stabilite și intervenția directă părea necesară pentru a
menține stabilitatea.
IPSRT este relativ ușor de implementat la pacienții motivați care și-au acceptat
boala ca pe un fapt de viață. Pacientul care este încă în negare parțială cu privire la
puterea tulburării bipolare sau la natura sa pe viață reprezintă o provocare mai mare
pentru clinicianul IPSRT. Pentru astfel de pacienți, trecerea rapidă la lucrul asupra
doliului pentru sinele sănătos pierdut și, prin urmare, direcționarea negării care stă
atât de frecvent în calea respectării tratamentului și a rezultatelor bune pentru
pacienții cu tulburare bipolară, este adesea o idee bună.
Deși, de obicei, selectăm o zonă de probleme interpersonale pe care să ne
concentrăm la începutul tratamentului, alte probleme interpersonale s-ar putea dovedi
adecvate mai târziu în timpul terapiei, în special dacă circumstanțele pacientului s-au
schimbat. Mai mult, așa cum discutăm în detaliu în capitolul 9, uneori, zona de
probleme interpersonale cea mai strâns legată de debutul episodului pacientului (de
exemplu, o dispută privind rolul marital), este prea amenințătoare ca focar inițial al
tratamentului și, dacă ne concentrăm direct pe ea, riscăm să se încheie prematur. În
acest caz, încercăm să găsim un focus alternativ acceptabil pentru pacient cu care să
începem terapia și sperăm să ne întoarcem la zona problematică mai proeminentă, dar
mai amenințătoare, atunci când pacientul se simte mai bine și alianța terapeutică este
mai puternică. În alte cazuri, în timpul tratamentului apar noi probleme interpersonale
sau de rol social (de exemplu, o schimbare în responsabilitățile profesionale ale
pacientului), în special dacă tratamentul se află în faza de menținere. Atunci când se
întâmplă acest lucru, folosim modulul de tranziție de rol al tratamentului, adaptându-l
în general la contactul mai puțin frecvent al principalului-
Prezentare 49
generală a IPSRT
de întreținere, dar eventual programând câteva vizite mai apropiate în momentul
schimbării rolului.
IPSRT este menit să permită o flexibilitate considerabilă pentru a utiliza acele
module ale pachetului de intervenție care par cele mai potrivite pentru starea clinică a
pacientului și circumstanțele interpersonale în diferite momente în timpul
tratamentului. Gândirea diverselor părți ale tratamentului ca fiind module care pot fi
luate de pe raft atunci când este nevoie poate fi foarte utilă pentru a vă permite să
individualizați terapia. Ceea ce este important este să vă asigurați că fiecare pacient
beneficiază de o expunere adecvată la fiecare dintre componentele cheie la un moment
dat în timpul tratamentului.
 CINCI
Evaluarea tulburărilor bipolare
și a comorbidităților comune

Înainte de a decide dacă IPSRT este tratamentul potrivit pentru un pacient, trebuie să
decideți mai întâi dacă acesta suferă de o tulburare bipolară. Acest lucru se realizează
cel mai bine printr-o evaluare diagnostică sistematică și structurată. Atunci când o
astfel de evaluare se face cu prezumția că va urma un curs de IPSRT, avem tendința de
a împleti o bună parte de psihoeducație în procesul de diagnosticare. (Mai multe
informații despre cum se face acest lucru sunt oferite mai târziu în acest capitol).
Având în vedere natura dramatică a simptomatologiei sale, se poate părea că
diagnosticul de tulburare bipolară ar trebui să fie foarte simplu, dar adesea nu este
așa. O serie de factori pot complica procesul de obținere a unui diagno- ză precis. În
primul rând, în aproape toate cazurile, diagnosticul de tulburare bipolară este, în
esență, mai degrabă unul de tip longitudi- nal decât transversal. Deși este adevărat că,
în conformitate cu DSM-IV (Asociația Americană de Psihiatrie, 1994), un singur episod
de manie califică un indi- vidual pentru un diagnostic de tulburare bipolară I, boala se
prezintă de obicei mai întâi ca depresie cândva în adolescență sau la începutul vieții
adulte. Uneori, aceste episoade depresive sunt suficient de severe pentru a atrage
atenția clinicii, dar cel mai frecvent sunt respinse atât de tânăr, cât și de cei din jur, ca
fiind toane adolescentine sau un "semestru prost". Complicarea și mai mult a tabloului
este faptul că primele episoade de manie, atunci când sunt severe și psihotice, pot fi
imposibil de distins de un prim episod de schizofrenie. Astfel de episoade sunt adesea
scurte (prea scurte pentru ca medicii implicați să-și facă o imagine completă a
simptomatologiei) și, întrucât revenirea la funcționarea anterioară este adesea
completă, pacientul vede episodul ca pe o aberație ciudată, mai degrabă decât ca pe o
parte a tabloului clinic longitudinal în evoluție pe care îl reprezintă de fapt. Într-
adevăr, într-un registru de pacienți cu persoane cu tulburare bipolară, am constatat că
participanții tipici din registru au petrecut un deceniu între momentul în care au avut
primele simptome și momentul în care au primit un diagnostic corect (Kupfer et al.,
2002). Un sondaj efectuat în rândul membrilor Alianței de Sprijin pentru Depresie și
Bipolaritate (fosta Asociație Națională pentru Depresie și Maniaco-Depresie) a furnizat
date similare. Cu toate acestea, cu excepția cazului în care un pacient este în mod
evident psihotic sau nu dorește sau nu poate (din cauza lipsei de discernământ sau a
negării) să coopereze, se

50
Evaluarea tulburărilor bipolare și a 51
comorbidităților
clinicianul care își poate face timp pentru a obține o istorie atentă a simptomelor și a
epi- sodelor dispoziției ar trebui să fie capabil să pună diagnosticul de tulburare
bipolară I cu acuratețe.
Atunci când se extinde pentru a include diagnosticul de tulburare bipolară II
(episoade de depresie alternând cu episoade de hipomanie), diagnosticul poate fi foarte
dificil. Hipomania este, prin definiție, o afecțiune mult mai subtilă decât mania, iar
mulți factori pot servi la ascunderea prezenței sale. În primul rând, multe persoane
care suferă de tulburare bipolară II pot vedea episoadele de depresie ca fiind distincte
de "sinele lor normal", dar consideră că perioadele hipomaniacale sunt mai conforme
cu temperamentul lor normal. În al doilea rând, hipomania este o stare extrem de
dezirabilă în cele mai multe cazuri, deoarece suferindul experimentează niveluri
ridicate de energie, interes, entuziasm și productivitate. Orice im- plicație din partea
clinicianului că aceasta este o tulburare poate fi întâmpinată cu dispreț, neîncredere
sau ambele, determinându-i pe pacienți să nu fie pe deplin deschiși cu privire la
experiențele lor. În al treilea rând, deoarece un criteriu cheie pentru diagnostic este ca
modificarea comportamentului să fie observabilă de către alte persoane, fără rapoarte
din partea membrilor familiei sau a altor persoane semnificative poate fi dificil de
determinat care este linia de bază normală a pacientului și ce reprezintă o abatere.
Acestea fiind spuse, trăsătura esențială a unui episod de depresie constă în tristețe
sau starea de spirit goală asociată cu modificări clare ale funcționării neurovegetative,
inclusiv somnul, pofta de mâncare și greutatea; modificări ale funcționării cognitive,
inclusiv capacitatea de concentrare și de memorare; și modificări ale interesului și
energiei. Acestea sunt deseori ac- cumulate de reduceri accentuate ale stimei de sine,
pesimism, vinovăție nerealistă și gânduri de moarte sau sinucidere. Starea de spirit
depresivă sau pierderea interesului pentru activitățile obișnuite trebuie să fie prezentă,
împreună cu cel puțin patru dintre celelalte simptome criteriale, în cea mai mare parte
a zilei, pentru o perioadă de cel puțin 2 săptămâni; deși, în practică, persoanele cu
depresie bipolară suferă adesea timp de mai multe luni înainte de a solicita asistență
clinică.
În schimb, caracteristica esențială a maniei este un episod de 3 zile sau mai mult
de dispoziție ridicată, iritabilă sau expansivă, însoțită de o stimă de sine nerealistă;
modificări neurovegetative, inclusiv scăderea apetitului și a nevoii de somn; energie și
interes ridicat; judecată slabă; și o tendință de a se implica în comportamente cu risc
ridicat de consecințe sociale negative, inclusiv conducere imprudentă, cheltuieli
excesive, promiscuitate sexuală și altele asemenea. Aceste simptome sunt adesea
însoțite de gânduri rapide, care pot să nu fie evidente pentru clinician, și de un discurs
rapid sau dezorganizat, ușor de recunoscut de către ceilalți. Pentru a se califica pentru
diagnostic, aceste simptome trebuie să ducă la afectare, așa cum reiese din probleme la
locul de muncă, în funcționarea socială și/sau familială, probleme cu autoritățile legale
sau un comportament care ar fi putut duce la astfel de probleme dacă ar fi fost detectat
(de exemplu, conducere imprudentă care nu duce la arestare). În formele sale mai
severe, mania implică o gândire delirantă, de obicei axată pe capacitățile individului
și/sau pe teme religioase sau de spiritualitate, deși pot fi prezente și paranoia și iluzii
de persecuție.
Complicarea atât a diagnosticului imediat cât și a celui longitudinal al maniei și hipo-
mania este tendința pacienților de a normaliza comportamente relativ scandaloase atât
pentru clinician, cât și în ochii lor. Adesea, o imagine clară poate fi obținută doar prin
întâlnirea cu persoane semnificative sau cu alți observatori externi ai
comportamentului pacientului.
După cum s-a sugerat mai devreme, hipomania poate fi o stare clinică mult mai
dificil de identificat. Criteriile pentru un episod de hipomanie necesită o perioadă mai
susținută, caracterizată de multe dintre caracteristicile esențiale ale maniei (dispoziție
expansivă sau iritabilă, energie ridicată, lipsa nevoii de somn etc.), fără nicio dovadă
de afectare a funcțiilor
52 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
care este o cerință pentru diagnosticul de manie. O ultimă problemă care complică
recunoașterea și diagnosticarea stărilor maniacale/hipomaniace este continuumul
subtil de la energia și entuziasmul normal, trecând prin tipul de hipomanie care este
observabil pentru ceilalți, dar care nu este cu adevărat disfuncțional, până la
comportamentul maniacal care este în mod clar dăunător și chiar psihotic. Chiar și
clinicienii foarte experimentați care văd un pacient în mod regulat pot rata primele
etape ale maniei, în special atunci când simptomele apar foarte gradual și sunt în
concordanță cu entuziasmele și interesele normale ale pacientului. Într-adevăr, în
astfel de cazuri, contactul frecvent poate face ca oscilația ascendentă a dispoziției să fie
mai greu de detectat.
Tulburarea bipolară se poate prezenta și sub forma unui așa-numit episod mixt,
adesea denumit "stare mixtă". Cerința strictă a DSM pentru un episod mixt este
prezența si- mulată a unui număr suficient de simptome maniacale criteriale și
depresive criteriale pentru a se califica pentru ambele diagnostice. Stările mixte care
îndeplinesc aceste criterii stricte sunt relativ rare, cel puțin în mediul ambulatoriu. Cu
toate acestea, mulți pacienți cu tulburare bipolară prezintă un tablou mixt ceva mai
subtil. Într-adevăr, unii experți în tulburarea bipolară aderă la convingerea că toate
episoadele bipolare sunt mixte: chiar și în cea mai severă depresie bipolară, se observă
ocazional dovezi tranzitorii de caracteristici maniacale sau hipo-maniacale și chiar și în
cea mai severă manie se observă adesea o expresie facială foarte tristă, disforică și alte
dovezi de disforie atunci când pacientul este surprins în repaus. Un ajutor important
în stabilirea unui diagnostic prezumtiv de tulburare bipolară
der atunci când imaginea de diagnostic nu este în întregime clară este istoricul familial
al tulburărilor de dispoziție. Dintre toate tulburările de dispoziție, tulburarea bipolară
pare să aibă cea mai puternică componentă genetică. Astfel, este foarte util să se știe
despre prezența bolii maniaco-depresive (precum și despre orice spitalizare pentru
depresie severă, psihoză, "crize de nervi") atât la rudele de gradul întâi, cât și la cele de
gradul doi ale pacientului. Probabilitatea ca un diagnostic bipolar să fie cel corect la un
individ tânăr al cărui tablou simptomatic nu s-a clarificat pe deplin crește dramatic
atunci când istoricul familial este caracterizat de prezența unei tulburări bipolare I
clare.
După cum s-a menționat anterior, diagnosticul adevărat de tulburare bipolară se
face pe o bază longitudinală, cu excepția acelor condiții rare în care un pacient se
prezintă cu un episod clar de manie care nu este precedat de niciun istoric de depresie.
Astfel, sarcina dumneavoastră implică o emfază pe istoricul episoadelor de dispoziție,
precum și pe plângerea de prezentare. În ex- periența noastră, pacienții se prezintă
adesea în atenția clinică într-un prim episod de manie undeva la începutul anilor 20,
negând că au avut vreodată un episod de depresie. Într-adevăr, este posibil ca
depresiile lor să nu fi fost identificate la momentul respectiv. Atunci când aveți ocazia
de a instrui pacientul despre cum arată depresia în adolescență (caracterizată printr-o
bună parte de iritabilitate, supraalimentare și somn prea mare, mai degrabă decât prin
simptomele mai tipice ale depresiilor melancolice) și apoi treceți în revistă adolescența
pa- tenentului semestru cu semestru și vară cu vară, puteți găsi adesea perioade
extinse de depresie prezumtivă, marcate de o funcționare aca- demică și socială
neobișnuit de slabă.
Complicarea suplimentară a procesului de diagnosticare și prezentarea
diagnosticului pacienților și familiilor este faptul că, în comparație cu alte tulburări de
dispoziție, boala bipolară sau maniaco-depresivă este o afecțiune mult mai puternic
stigmatizată. În general, acesta nu este un diagnostic pe care pacienții doresc să-l
primească și nici membrii familiei nu doresc să primească acest diagnostic, cu excepția
cazului în care au petrecut ani de zile suferind din cauza simptomelor fără un
tratament adecvat sau speranță de ameliorare. În astfel de cazuri, poate fi de fapt re-
Evaluarea tulburărilor bipolare și a 53
comorbidităților
liniștitor să aflu că aceasta este o afecțiune bine cunoscută de știința medicală și pentru
care există tratamente dovedite.

EDUCAREA PACIENȚILOR (ȘI A MEMBRILOR

FAMILIEI) CU PRIVIRE LA
TULBURAREA BIPOLARĂ

Așa cum am menționat mai devreme, atunci când se face o evaluare diagnostică în
vederea pregătirii pentru IPSRT, avem tendința de a împleti evaluarea cu educația
pacientului și a familiei cu privire la tulburare. Persoanele care vin pentru tratamentul
bolii lor maniaco-depresive apar cu un nivel foarte variabil de cunoștințe despre
afecțiunea lor. Unii au avut parte de ani de tratament bun, au fost îndrumați către
informații corecte de către clinicieni bine informați și grijulii și au citit tot ceea ce au
putut găsi care părea legitim. Alții, în ciuda anilor de tratament pentru această
tulburare, nu li s-a spus practic nimic de către cei care îi tratează, cu excepția faptului
că trebuie să își ia medicamentele și au încercat în zadar să afle despre afecțiunea lor
din vasta gamă de cărți populare și articole din reviste, site-uri web și alte surse
neavizate. Alții, care au reușit să supraviețuiască anilor de boală într-un mediu familial
de sprijin (și adesea favorabil) fără a primi un tratament oficial, nu știu nimic despre
boală și sunt ambivalenți, în cel mai bun caz, în ceea ce privește aflarea mai multor
informații despre o afecțiune despre care nu sunt deloc convinși că o au de fapt. În cele
din urmă, și cea mai dificilă dintre toate, sunt pacienții tineri care tocmai au trecut prin
primul lor episod psihotic și nu doresc să învețe absolut nimic despre o afecțiune pe
care sunt siguri că nu o au. Cu toate acestea, esențială pentru gestionarea acestei boli
cronice este find-
o modalitate de a educa fiecare dintre acești pacienți cu privire la afecțiunea lor.
Pacientul bine informat ar trebui să fie întrebat cu privire la convingerile sale
specifice cu privire la afecțiune și apoi să fie corectat în cazul în care există percepții
greșite. Uneori, un istoric bun al bolii pacientului va dezvălui că acestea nu sunt, de
fapt, percepții greșite, ci mai degrabă observații corecte pe care pacientul le-a făcut cu
privire la aspectele atipice ale propriei sale afecțiuni. De exemplu, deși datele
epidemiologice sugerează că femeile cu tulburare bipolară sunt susceptibile de a
experimenta mai multe episoade de depresie decât de manie în timpul vieții lor, unele
femei au de fapt experiența opusă. Astfel de pacienți vor trebui să fie mult mai atenți
la mania iminentă decât la depresie. Mai mult, înțelepciunea convențională ar putea
sugera (și majoritatea materialelor de lectură vor afirma) că puțini pacienți care iau
doar litiu pot fi protejați eficient împotriva unor noi episoade de boală dacă nivelurile
lor de litiu sunt sub 0,6 mEq/litru; cu toate acestea, am văzut cu siguranță excepții de
la acest sfat de bună credință generală.
Pacientul care se prezintă după ce a citit foarte mult, dar cu puțină îndrumare sau
selectivitate, poate avea multe idei idiosincratice despre boala lui sau a ei. Din nou,
strategia de gestionare a dis- ușilor IPSRT începe cu încercarea de a obține o înțelegere
a ceea ce anume a ajuns să creadă pacientul despre boala maniaco-depresivă. A crezut
el ideea că toți pacienții maniaco-depresivi sunt fie genii creative, fie fenomene în
afaceri și se întreabă de ce a fost un asemenea eșec? Crede ceea ce i-a spus biserica ei,
că până și o boală atât de gravă ca aceasta poate fi depășită fără tratament dacă devine
suficient de puternică în credința ei? I s-a spus că "adevărata boală" este întotdeauna
tratabilă doar cu stabilizatori ai dispoziției și că, dacă are nevoie și de un neuroleptic
pentru a-și menține stabilitatea, trebuie să aibă tulburare schizoafectivă sau o altă
formă de schizofrenie? Odată ce aveți o imagine clară a cunoștințelor pacientului
54 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
și convingerile, puteți decide dacă sunteți cea mai potrivită persoană pentru a aborda
fiecare parte (de exemplu, istoricul, simptomele, medicamentele, efectele secundare
etc.) a educației pacientului. Dacă asigurați atât farmacoterapia, cât și psihoterapia
pacientului, atunci, în mod evident, toată această muncă vă revine dumneavoastră.
Dacă pacientul are un medic care asigură farmacoterapia, acesta poate fi cea mai bună
persoană pentru a educa pacientul cu privire la medicamente și la efectele secundare
ale acestora.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Tulburarea bipolară prezintă două tipuri de probleme de diagnostic diferențial,

ambele putând fi ajutate prin realizarea unui interviu de diagnostic structurat, așa
cum se discută în paragrafele următoare. Prima provocare este de a determina dacă
pacientul are de fapt tulburare bipolară, o altă tulburare sau atât tulburare bipolară,
cât și una dintre tulburările care pot fi uneori dificil de separat de tulburarea bipolară.
Atunci când un pacient psihotic exaltat se prezintă la urgență sau în regim de
internare, diagnosticul diferențial este cel mai adesea între manie și schizofrenie,
tulburare schizo-afectivă sau psihoză acută. Cu excepția cazului în care pacientul este
însoțit de o rudă sau de un prieten, poate fi foarte dificil să se obțină tipul de
informații istorice necesare pentru a determina dacă acest episod face parte dintr-un
tablou bipolar. Într-adevăr, mulți pacienți care în cele din urmă se dovedesc a avea
tulburare bipolară sunt diagnosticați greșit la prima spitalizare pur și simplu pentru
că, în lipsa tabloului longitudinal, diagnosticul diferențial poate fi dificil, dacă nu
imposibil.
Atunci când pacienții se prezintă în ambulatoriu, cele două afecțiuni care sunt cel
mai probabil confundate cu tulburarea bipolară sunt tulburarea de personalitate
borderline și, la pacienții mai tineri, tulburarea de deficit de atenție/hiperactivitate
(ADHD). Tulburarea de personalitate borderline se suprapune în multe privințe cu
tulburarea bipolară, inclusiv prezența dispoziției labile, a iritabilității, a impulsivității
și a instabilității relațiilor sociale. ADHD se suprapune în unele privințe cu tulburarea
bipolară așa cum se prezintă în copilărie, în special în ceea ce privește hiperactivitatea
și impulsivitatea. Complicând și mai mult problema diagnosticului diferențial este
faptul că atât tulburarea de personalitate borderline, cât și ADHD pot fi, de asemenea,
comorbide cu tulburarea bipolară adevărată.
Diferențierea tulburării bipolare de tulburarea de personalitate borderline poate fi
o provocare chiar și pentru cel mai experimentat clinician. După cum ilustrează
Tabelul 5.1, multe dintre simptomele crite- riale pentru cele două afecțiuni reprezintă
pur și simplu aceleași comportamente sau experiențe interne denumite cu nume
diferite. Imaginea devine și mai confuză atunci când tulburarea bipolară este de forma
cu cicluri rapide. Presupunând că nu este așa, trăsăturile cardinale care disting cele
două afecțiuni sunt perioade discrete și de obicei lungi de dispoziție scăzută, însoțite
de schimbările vegetative ale depresiei majore, sau perioade de dispoziție cu adevărat
exaltată, însoțite de judecata slabă a maniei (pentru tulburarea bipolară) și de eforturi
disperate de a preveni abandonul sau de comportament parasuicid (pentru per-
sonalitatea borderline).
La copii și adolescenți, distingerea tulburării bipolare de ADHD poate fi o sarcină
la fel de dificilă. Din nou, problema suprapunerii simptomelor complică diagnosticul
diferențial. După cum indică tabelul 5.2, simptomele criteriale ale maniei (euforie,
lipsa nevoii de somn, comportament sexual nepotrivit) pot fi ghiduri importante, la fel
ca și istoricul familial al tulburării bipolare. Cu toate că IPSRT a fost dezvoltat pentru
adulți și ado-
Evaluarea tulburărilor bipolare și a 55
comorbidităților
TABELUL 5.1. Simptomele tulburării bipolare și ale tulburării de personalitate borderline

Simptome Bipolar Atât Borderline

Stare de spirit depresivă

Dispoziție iritabilă
O perioadă distinctă de stare de spirit anormal de ridicată sau
expansivă și persistentă
Instabilitate afectivă datorată unei reactivități marcante a
dispoziției (de exemplu, disforie episodică intensă,
iritabilitate sau anxietate care durează de obicei câteva ore și
doar rareori mai mult de câteva zile)
Interes sau plăcere diminuată în mod semnificativ în toate sau
aproape toate activitățile
Stima de sine umflată
Stima de sine scăzută
Tulburare de identitate: imagine de sine sau sentimentul de sine
instabil în mod accentuat și persistent
Pierdere semnificativă în greutate atunci când nu țineți dietă
(de exemplu, o schimbare de peste 5% din greutatea
corporală într-o lună)
Creștere semnificativă în greutate (de exemplu, o schimbare
de peste 5% din greutatea corporală într-o lună)
Scăderea apetitului
Creșterea apetitului
Grandiositate
Sentimente cronice de goliciune
Insomnie
Hipersomnie
Scăderea nevoii de somn (de exemplu, se simte odihnit după
numai 3 ore de somn)
Implicarea excesivă în activități plăcute care au un potențial
ridicat de consecințe dureroase (de exemplu, angajarea în
cumpărături necontrolate, indiscreții sexuale sau investiții
prostești în afaceri)
Impulsivitate în cel puțin două domenii care sunt potențial
dăunătoare pentru sine (de exemplu, cheltuieli, sex, abuz de
substanțe, conducere imprudentă, alimentație excesivă)
Agitație psihomotorie (observabilă de către alții, nu doar
sentimente subiective de neliniște)
Întârziere psihomotorie (observabilă de către ceilalți, nu doar
sentimente subiective de încetinire)
Mai vorbăreț decât de obicei
Presiunea de a continua să vorbească
Furie nepotrivită, intensă
Dificultăți de control al furiei (de exemplu, manifestări frecvente
de temperament, furie constantă, bătăi fizice recurente)
Oboseală
Pierderea de energie
(continuare
)
56 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
TABELUL 5.1. (continuare)

Simptome Bipolar Atât Borderline

Zbor de idei
Experiența subiectivă că gândurile se precipită
Idee paranoică tranzitorie, legată de stres
Simptome disociative severe
Sentimente de inutilitate
Vinovăție excesivă sau nepotrivită (care poate fi iluzorie și
care nu este doar o simplă auto-reproș sau vinovăție
pentru că este bolnav)
Sentimente de deznădejde
Distractibilitatea (adică atenția este atrasă prea ușor de
stimuli externi neimportanți sau irelevanți)
Eforturi frenetice pentru a evita abandonul real sau imaginar
Diminuarea capacității de gândire sau de concentrare
Indecisivitate
Creșterea activității orientate spre un scop (social, la locul de
muncă sau la școală, sau sexual)
Un model de relații interpersonale instabile și intense,
caracterizat prin alternanța între extreme de idealizare și
devalorizare
Gânduri recurente de moarte (nu doar frica de moarte)
Idee suicidară recurentă fără un plan specific
Un plan specific pentru a se sinucide
O tentativă de sinucidere
Amenințări, gesturi sau comportamente suicidare recurente
Comportament de automutilare

TABELUL 5.2. Sfaturi pentru a diferenția tulburarea bipolară de

tulburarea de deficit de atenție/ hiperactivitate

Suspectați prezența unei tulburări bipolare la un copil cu ADHD dacă:

• Simptomele ADHD au apărut mai târziu în viață (de exemplu, la vârsta de 10 ani sau mai mult).
• Simptomele ADHD au apărut brusc la un copil care altfel era sănătos.
• Simptomele ADHD răspundeau la stimulente, iar acum nu mai răspund.
• Simptomele ADHD apar și dispar și tind să apară odată cu schimbările de dispoziție.
• Un copil cu ADHD începe să aibă perioade de exaltare exagerată, depresie, lipsa nevoii de somn,
comportamente sexuale nepotrivite.
• Un copil cu ADHD are schimbări severe de dispoziție, izbucniri de temperament sau furie.
• Un copil cu ADHD are halucinații sau iluzii.
• Un copil cu ADHD are un istoric familial puternic de tulburare bipolară, în special dacă copilul nu
răspunde la tratamentele adecvate.

Nu uitați că o persoană poate avea atât ADHD, cât și tulburare bipolară.

Notă. Din Birmaher (2004). Copyright 2004 de Three Rivers Press. Adaptat cu permisiunea autorului.
Evaluarea tulburărilor bipolare și a 57
comorbidităților
lescenți, ceea ce face puțin probabil să vă întâlniți cu copii în contextul furnizării de
IPSRT, cunoașterea diagnosticului diferențial ADHD va fi importantă în luarea istoriei
dumneavoastră și, uneori, pentru a vă ajuta pacienții să înțeleagă ce se întâmplă cu
copiii lor.
Diagnosticul diferențial între tulburările schizoafective și cele bipolare se face pe
baza psihozei interepisodice. Cu alte cuvinte, dacă pacienții continuă să aibă deliruri
sau halucinații atunci când episoadele de manie sau depresie sunt complet rezolvate,
se consideră că aceștia suferă de tulburare schizoafectivă. Uneori, acest lucru este
destul de evident, ceea ce face ca diagnosticul diferențial să fie unul ușor. Alteori,
suspiciunea interepisodică a pacientului sau ideile de persecuție pot avea o bază
suficientă în realitate încât este dificil de determinat dacă acestea reprezintă de fapt o
gândire delirantă.
În cele din urmă, este important să ne gândim la diagnosticul diferențial în cazul
tulburărilor uni- polare recurente. Din experiența noastră, mulți pacienți cu tulburare
bipolară petrec ani de zile, de- a lungul a zece ani, fiind tratați pentru depresie
unipolară înainte de a primi un diagnostic cor- rect. Acest lucru este deosebit de
probabil să se întâmple în cazul persoanelor cu tulburare bipolară II și al celor cu
tulburare bipolară I ale căror manii sunt nepsihotice.
Dintre toate diferențele discutate aici, întrebările pe care este foarte important să
le luați în considerare din punct de vedere al intervenției ca terapeut IPSRT sunt dacă
aceste diferențe ar putea afecta decizia dumneavoastră de a utiliza IPSRT în primul
rând și, dacă da, care ar putea fi prognosticul. Am folosit IPSRT cu succes la pacienții
care au atât tulburare bipolară, cât și tulburare de personalitate borderline (Swartz,
2005; Swartz et al., 2000); cu toate acestea, durata de timp până la stabilitatea completă
a dispoziției a fost mult mai lungă pentru acești pacienți, aproximativ un an în
majoritatea cazurilor, decât la pacienții care aveau doar tulburare bipolară. Nu avem
experiență în utilizarea IPSRT la persoanele care se califică doar pentru un diagnostic
de tulburare de personalitate borderline, deși Angus și Gillies (1994) au raportat
utilizarea cu succes a IPT în tratamentul depresiei la pacienții cu tulburare borderline.
Mai recent, Markowitz și colegii (în curs de publicare) au scris despre posibilele meca-
nisme de schimbare la pacienții cu tulburare de personalitate borderline tratați cu IPT.
În ceea ce privește pacienții cu tulburare schizoafectivă, am inclus pacienți cu un
diagnostic de manie schizo-afectivă în studiul nostru IPSRT și nu am constatat că
aceștia au fost în mod necesar mai puțin receptivi. Această diferență este importantă în
primul rând pentru că are implicații asupra farmacoterapiei pacientului. Aceștia sunt
indivizi care vor avea aproape întotdeauna nevoie de medicație antipsihotică ca parte
a regimului lor de tratament pe termen lung.

SUBTIPURI DE TULBURARE BIPOLARĂ

A doua provocare este diagnosticul diferențial între diferitele forme de tulburare

bipolară, definite în DSM-IV ca tulburare bipolară I, tulburare bipolară II, tulburare
ciclotimică și tulburare bipolară nespecificată (NOS). Spre deosebire de abordarea
terapeutică în cazul tulburării unipolare, în care tratamentul inițial pentru forme
multiple (de exemplu, episod depresiv major, episod depresiv minor, depresie cronică
sau distimie) este probabil să fie inițierea uneia dintre psihoterapiile specifice depresiei
sau a unui SSRI, diferențele dintre diferitele forme de tulburare bipolară au o relevanță
substanțială pentru tratament. Tratamentele farmacoterapeutice care sunt în întregime
adecvate pentru pacientul cu tulburare bipolară I pot să nu fie adecvate pentru
pacientul cu tulburare bipolară II sau tulburare bipolară NOS, în special în formele lor
mai ușoare, și aproape sigur nu sunt
58 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
adecvate pentru cei cu ciclotimie. De asemenea, tratamentele care sunt adecvate
pentru pacienții cu tulburare bipolară II sau tulburare bipolară NOS pot fi inadecvate
pentru a controla simptomele tulburării bipolare I. Distincția dintre tulburările
bipolare I și II se face pe baza prezenței maniei față de hipomanie, dar această
distincție este of- ten una care se întoarce pe baza faptului dacă episodul îndeplinește
criteriul de afectare necesar pentru manie. În practica reală, aceasta poate fi o distincție
dificil de făcut. De exemplu, bărbatul care cumpără 12 pulovere noi într-o singură zi și
care își poate permite cu ușurință toate cele 12 și chiar mai mult, nu îndeplinește
criteriul de afectare, în timp ce bărbatul care cumpără 12, dar care în mod clar nu-și
poate permite nici măcar un pulover nou îndeplinește criteriul. Tânăra care raportează
în mod regulat că merge cu viteză excesivă pe drumurile de țară din apropierea casei
sale, dar nu este niciodată prinsă, nu îndeplinește criteriul, dar tânăra care primește
trei amenzi pentru depășirea vitezei într-o săptămână îndeplinește acest criteriu.
Din fericire, în ceea ce privește decizia de a iniția sau nu IPSRT, credem că este o
intervenție adecvată pentru pacienții cu tulburări bipolare I și II și probabil pentru
mulți pacienți cu tulburare bipolară NOS. În calitate de clinician IPSRT al pacientului,
ceea ce veți dori să cunoașteți în momentul în care prescrieți sau vă consultați cu un
fizi- cian care prescrie, este ce formă de tulburare bipolară are pacientul
dumneavoastră. De asemenea, veți dori să știți dacă pacientul dvs. are afecțiuni
comorbide care pot afecta răspunsul său la diferite regimuri de farmacoterapie sau la
IPSRT în sine.

METODE PENTRU OBȚINEREA UNUI

DIAGNOSTIC DE TULBURARE BIPOLARĂ

Probabil că cea mai frecventă metodă de obținere a diagnosticului de tulburare

bipolară este un interviu nestructurat în care sunt trecute în revistă cerințele de
diagnostic pentru depresie și manie sau hipomanie, conform DSM. În mâinile unui
clinician care este pe deplin familiarizat cu descrierile extinse furnizate în DSM (spre
deosebire de doar listele sumare ale simptomelor criteriale), un astfel de interviu poate
fi un instrument diagnotic adecvat; cu toate acestea, studiile privind măsura în care
chiar și clinicienii bine pregătiți reușesc să pună diagnostice corecte pe baza
interviurilor nestructurate indică beneficiile clare ale interviurilor structurate validate
(Shear, Greeno, et al., 2000; Suppes et al., 2001)
Interviurile de diagnosticare structurate, formale și validate includ Interviul clinic
structurat pentru DSM-IV-TR (SCID; First, Spitzer, Gibbon și Williams, 2002) și
interviul mai scurt Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI; Sheehan et
al., 1998). Recurgerea la aceste metode poate fi deosebit de utilă atunci când tabloul
diagnosticului este neclar sau complicat de multiple comorbidități medicale și
psihiatrice.

METODE DE MĂSURARE A GRAVITĂȚII BOLII

În plus față de metodele de interviu utilizate pentru a pune diagnosticul de tulburare

bipolară, există o serie de scale de interviu și de autoevaluare utile în evaluarea
severității depresiei și maniei/hipomaniei. Aceste scale nu înlocuiesc o procedură
formală de diagnosticare, dar pot fi foarte utile în monitorizarea progresului
tratamentului. Scalele de interviu pentru evaluarea severității depresiei includ
Hamilton Depression Rat-
Evaluarea tulburărilor bipolare și a 59
comorbidităților
în versiunea sa originală de 17 itemi (Hamilton, 1960) și în oricare dintre versiunile
extinse care includ simptomele anergice care sunt frecvent observate în depresia
bipolară (de exemplu, Thase, Frank, Mallinger, Hamer și Kupfer, 1992), precum și
Inventarul simptomelor depresive (IDS; Rush et al., 1986). IDS are avantajul de a
include atât un interviu, cât și un format de auto-raportare. Cele două scale de interviu
cel mai des utilizate pentru a evalua severitatea maniei sunt Bech-Rafaelsen Mania
Scale (Bech, Bolwig, Kramp, & Rafaelsen, 1979) și Young Mania Rating Scale (YMRS;
Young, Biggs, Ziegler, & Meyer, 1978). Scala Bech-Rafaelsen are avantajul de a urma
formatul general al scalei Hamilton și poate fi completată eficient împreună cu
Hamilton; cu toate acestea, YMRS poate fi mai potrivită pentru evaluarea
maniei/hipomaniei în mediul ambulatoriu.
Inventarele de auto-raportare pentru evaluarea severității depresiei includ
inventarul original Beck Depression Inventory (BDI; Beck, Ward, Mendelson, Mock, &
Erbaugh, 1961) și versiunea sa actualizată, BDI II (Beck, Steer, & Brown, 1996), precum
și formele mai lungi (IDS) și mai scurte ale Inventarului simptomelor depresive (QIDS;
Rush et al., 2003). Din câte știm, nimeni nu a demonstrat încă validitatea și fiabilitatea
unei scale de auto-evaluare pentru a evalua severitatea maniei/hipomaniei. Având în
vedere tendința puternică a indi- vidualilor de a nega simptomele
maniacale/hipomaniacale, lipsa de discernământ care însoțește ma- nia și natura
psihotică a multor episoade maniacale, acest lucru nu este în întregime surprinzător.
Am constatat că un instrument util pentru a obține o imagine a prezenței pe parcursul
vieții atât a simptomatologiei depresive, cât și a celei maniacale/hipomaniace este un
instrument de auto-evaluare care adoptă o abordare spectrală pentru evaluarea
simptomatologiei. MOODS-SR (Cassano et al., 1999a, 2002; Fagiolini et al., 1999)
interoghează pacienții cu privire la ex- periența de-a lungul vieții a unei serii de
simptome tipice și atipice ale dispoziției și ten- dențe comportamentale atât în
domeniul depresiv, cât și în cel maniacal și, în plus, întreabă despre sensibilitatea
individului la tulburările de ritm. Seria completă de instrumente de evaluare a
spectrului, inclusiv Evaluarea spectrului de panică (PAS-SR-Cassano, et al., 1999b) la
care se face referire mai jos, precum și informații despre notarea lor, pot fi obținute de
la adresa
site-ul web al proiectului Spectrum la adresa www.spectrum-project.org.

COMORBIDITĂȚI COMUNE ALE AXEI I LA

PACIENȚII CU TULBURARE
BIPOLARĂ

Tulburarea bipolară poate prezenta o comorbiditate de-a lungul vieții cu o varietate de

afecțiuni ale Axei I, inclusiv tulburări de anxietate, tulburări alimentare și o serie de
alte diagnostice. Probabil cea mai frecventă comorbiditate de pe Axa I întâlnită la
pacienții cu tulburare bipolară (și poate asociată genetic cu tulburarea bipolară) este
tulburarea de panică. În plus, mulți pacienți cu tulburare bipolară I care nu
îndeplinesc criteriile de viață pentru tulburarea de panică vor raporta totuși un istoric
de viață caracterizat de dovezi substanțiale de panică și de simptomatologie
asemănătoare panicii, pe care o numim tulburare de spectru de panică (Cassano et al.,
1997). Într-adevăr, am constatat că, într-un grup de pacienți cu tulburare bipolară I pe
care i-am studiat, deși mai puțin de 15% îndeplineau criteriile pentru tulburare de
panică pe parcursul vieții, aproximativ jumătate au re- portat un istoric pe parcursul
vieții al simptomatologiei de panică dăunătoare (Frank et al., 2002). Cunoașterea naturii
comorbidității de panică a pacientului dumneavoastră va fi importantă în măsura în
care poate avea efecte profunde asupra aderenței la medicație. Pacienții cu tulburare
de panică de-a lungul vieții sau comorbiditate din spectrul de panică par a fi mult mai
sensibili și mai temători față de
60 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
plini de orice perturbare a stării lor somatice, neobișnuit de sensibili la efectele
secundare ale medicamentelor și, prin urmare, necesită o titrare ascendentă mult mai
măsurată și mai atentă a oricărui compus psihoactiv. S-ar putea să vi se pară util să îi
dați pacientului dvs. versiunea de autoevaluare a evaluării pe care am dezvoltat-o
pentru prezența spectrului de panică de-a lungul vieții (Cassano et al., 2002) pentru a
determina măsura în care acesta a experimentat simptomatologia spectrului de panică.
La fel de frecvente în rândul pacienților cu tulburare bipolară sunt abuzul sau
dependența de alcool și de alte substanțe. Au fost oferite multe teorii pentru a explica
această asociere. Printre acestea se numără asocierea genetică a afecțiunilor, eforturile
pacientului de a se automedica și încercările de a mima starea maniacă, de obicei prin
consumul de cocaină sau amfetamine. Unii pacienți bipolari care consumă droguri sau
alcool atunci când se află în episoade acute de manie sau depresie par să fie capabili să
se abțină atunci când li se administrează un tratament adecvat pentru tulburarea
bipolară. Alții, al căror consum de substanțe este mai de durată, vor avea nevoie de un
tratament specific pentru această comorbiditate.
Din mai multe motive, poziția noastră a fost întotdeauna că orice consum de alcool
sau de substanțe este o idee proastă pentru pacienții cu tulburare bipolară. Toate
substanțele psihoactive au efecte re-legate asupra stării de spirit, ceea ce face ca
utilizarea lor să fie o soluție temporară, urmată de o problemă mai mare. Pacienții care
iau alte medicamente în afară de litiu îi dau deja ficatului lor o muncă suplimentară de
făcut. Acesta nu are nevoie de mai mult. În cele din urmă, alcoolul și majoritatea
substanțelor ilicite au efecte negative asupra arhitecturii somnului, răpindu-le
pacienților somnul profund de care cei cu orice tulburare de dispoziție au mare
nevoie.
Un număr substanțial de pacienți cu tulburare bipolară îndeplinesc, de asemenea,
criteriile pentru tulburarea de stres posttraumatic (PTSD), adesea ca urmare directă a
experienței lor de tulburare bipolară. Spitalizările involuntare, frecvente la această
populație, constituie adesea experiențe extrem de traumatizante care lasă pacienții cu
toate simptomele criteriale ale PTSD. În plus, judecata slabă caracteristică maniei duce
adesea la implicarea în situații periculoase și care au ca rezultat experiențe extrem de
traumatizante. În cele din urmă, simplul fapt de a afla că se suferă de o tulburare
psihotică pe tot parcursul vieții poate constitui, în sine, o traumă. Pacienții cu
tulburare bipolară raportează deseori reexperiențe și alte simptome asemănătoare
PTSD în asociere cu aflarea diagnosticului lor de bipolar I.
De asemenea, este important să știți despre orice tulburări alimentare prezente sau
trecute pe care pacientul dvs. le-ar fi avut. Orice tulburare comorbidă care implică
vărsături sau exerciții fizice extinse poate prezenta riscuri suplimentare speciale
pentru pacienții care iau litiu. Spre deosebire de alte tratamente far- macologice
utilizate în tulburările de dispoziție, litiul este excretat de rinichi, iar echilibrul de
lichide este esențial pentru menținerea unor niveluri sanguine adecvate. Pacienții care
vomită (fie ca urmare a unei tulburări alimentare, fie ca urmare a unei infecții gastro-
intestinale) pot deveni toxici în câteva ore. Același lucru este valabil și în cazul
pacienților care devin lipsiți de lichide în urma unor exerciții fizice extinse sau a unei
munci intense în aer liber la temperaturi ridicate. Preocuparea pentru forma și
greutatea corporală nu numai că are o asociere puternică cu stările negative ale
dispoziției, ceea ce este relevant pentru tratamentul pacienților cu tulburare bipolară,
dar poate interfera serios cu aderența la medicație, fie pentru că pacientul crede sau
vede de fapt că există o asociere între tratamentele pre-scrise și creșterea în greutate.
La fel ca și simptomatologia de panică, simptomele tulburărilor de alimentație se pot
prezenta, de asemenea, în forme mai blânde, subsindromale (a se vedea Mauri et al.,
2000) care pot complica tratamentul tulburării bipolare. O evaluare prin autoevaluare
a unei astfel de simptomatologii din spectrul anorexic-bulimic (ABS-SR) este, de
asemenea, disponibilă la www.spectrum-project.org.
Evaluarea tulburărilor bipolare și a 61
comorbidităților
După cum s-a menționat anterior, tulburarea bipolară la copii poate fi confundată
uneori cu tulburarea de deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD); cu toate acestea, 40-80%
dintre copiii și adolescenții cu tulburare bipolară au și ADHD comorbid, iar mulți
adulți cu tulburare bipolară se luptă încă cu consecințele ADHD comorbid. Astfel,
pacienții dumneavoastră adolescenți sau adulți vă pot spune că au sau au avut și ei
ADHD. Evaluarea validității acestei afirmații poate fi importantă pentru a vă ajuta
pacientul IPSRT, mai ales dacă accentul tratamentului este pus pe o tranziție de roluri
care implică roluri academice sau profesionale. Deși este posibil să nu fiți un expert în
ADHD, dacă credeți că diagnosticul este credibil și că tulburarea este încă activă la
pacientul dumneavoastră, ar trebui să vă asigurați că acesta primește și un tratament
adecvat pentru ADHD. Pentru un tratament de succes la copiii și adolescenții cu
tulburare bipolară și ADHD, ambele afecțiuni trebuie abordate cu cele mai bune
tratamente actuale disponibile. Diagnosticul de ADHD la adulți rămâne unul oarecum
controversat, dar se pare că este din ce în ce mai bine acceptat. În unele comunități,
clinicienii oferă intervenții specifice pentru ADHD la adulți.

COMORBIDITĂȚILE AXEI II

Așa cum reiese din secțiunea anterioară privind diagnosticul diferențial, problema
comorbidității Axei II cu tulburarea bipolară este una complexă. Cel mai adesea,
pacienții cu tulburare bipolară care se califică pentru un diagnostic de Axa II se vor
califica pentru unul dintre diagnosticele din Clusterul B al Axei II (tulburare de
personalitate borderline, antisocială, narcisistă sau dramatică). Dacă îndeplinirea
criteriilor pentru unul dintre aceste diagnostice din Axa II reprezintă o comorbiditate
reală sau reflectă pur și simplu faptul că există o suprapunere substanțială între
simptomele necesare pentru un diagnostic de tulburare bipolară și simptomele
necesare pentru oricare dintre aceste diagnostice din Axa II, rămâne neclar în acest
moment. De exemplu, nu este dificil de înțeles cum instabilitatea dispoziției asociată
cu tulburarea bipolară poate fi confundată cu instabilitatea dispoziției din tulburarea
de personalitate borderline. Cu toate acestea, există pacienți care susțin în esență toate
simptomele bolii bipolare și toate simptomele tulburării de personalitate borderline,
inclusiv cele care nu se suprapun cu tulburarea bipolară, cum ar fi automutilarea
prototipică borderline. Din nou, cunoașterea acestor lucruri despre pacienții
dumneavoastră poate fi destul de importantă în modul în care îi sprijiniți în ceea ce
privește regimul lor de farmacoterapie. Din experiența noastră, acei pacienți care
suferă de fapt atât de tulburare bipolară, cât și de tulburare de personalitate
borderline, nu sunt ajutați și sunt adesea făcuți mai simptomatici de multe dintre
regimurile farmacoterapeutice tradiționale oferite pacienților cu tulburare bipolară I.
În cazul în care un pacient se califică pentru ambele diagnostice, în rolul
dumneavoastră de antrenor și avocat al pacientului pe tărâmul farmacoterapiei, este
posibil să trebuiască să vă ajutați pacientul să obțină o farmacoterapie care îl face să se
simtă mai bine și nu mai rău. Din experiența noastră, anticonvulsivantul lamotragină
are adesea efecte benefice la astfel de pacienți, în timp ce alte stabilizatoare ale
dispoziției și antidepresive mai tradiționale nu au efecte benefice.
Pacienții cu un istoric îndelungat de tulburare bipolară cu multe manii pot prezenta și ei
cu ceea ce pare a fi o tulburare de personalitate evitantă sau chiar fobie socială. De
obicei, astfel de prezentări reprezintă afecțiuni care sunt secundare jenei pacienților în
legătură cu comportamentul lor maniacal din trecut și precauției în legătură cu
potențialul ca implicarea socială să provoace noi episoade de manie.
62 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
COMORBIDITĂȚI MEDICALE

Din motive care nu sunt pe deplin clare - poate că este o chestiune de asociere
genetică, poate o chestiune de uzură cauzată de boala în sine, poate o chestiune de
efecte pe termen lung ale unora dintre tratamentele pentru boală - pacienții cu
tulburare bipolară tind să sufere de mai multe afecțiuni medicale decât omologii lor cu
tulburare unipolară sau decât persoanele bolnave nepsihiatrice din comunitatea
generală. De remarcat este frecvența cu care bolile tiroidiene, diabetul, bolile
cardiovasculare, hipertensiunea arterială, obezitatea și afecțiunile cutanate precum
eczema și psoriazisul sunt ob- servate la pacienții cu tulburare bipolară, în special la
cei cu tulburare bipolară I. Acest lucru face deosebit de important ca pacientul să
primească o bună îngrijire medicală în mod regulat. O parte din responsabilitatea
dumneavoastră ca avocat al pacienților bipolari este să vă asigurați că aceștia obțin
astfel de îngrijiri și că dau curs recomandărilor medicului lor. Aceasta înseamnă, de
asemenea, să fiți conștienți de medicamentele pe care pacienții dvs. le iau pentru o
astfel de afecțiune și de posibilele interacțiuni care ar putea apărea cu medicamentele
prescrise pentru tulburarea bipolară. Chiar dacă nu sunteți medic, acordarea unei
îngrijiri adecvate, în special pacienților cu tulburare bipolară I, înseamnă să fiți bine
informat cu privire la toate medicamentele pe care le iau pacienții dumneavoastră și la
posibilele efecte ale acestora asupra bunăstării fizice și psihologice a pacienților
dumneavoastră.

GÂNDURI FINALE

Evaluarea inițială și continuă a pacientului cu tulburare bipolară este un proces

complex. Dacă până în prezent v-ați ocupat în principal de tratamentul ambulatoriu al
tulburărilor de dispoziție și de anxietate nepsihotice, preluarea pacienților cu
tulburare bipolară poate necesita dobândirea unor abilități suplimentare de
diagnosticare și a unor cunoștințe suplimentare despre farmacoterapia tulburării
bipolare și despre o serie de posibile afecțiuni psihiatrice și fizice comorbide. În ceea ce
privește diagnosticarea, nu există niciun substitut pentru expe- riență. Cu cât vedeți
mai mulți pacienți cu tulburări bipolare, cu atât mai ascuțite vor deveni abilitățile
dumneavoastră de diagnosticare și intuiția. Pacienții înșiși sunt adesea mari profesori,
în special cei care au suferit cu această tulburare timp de mulți ani. Ascultați-le
poveștile și veți învăța foarte multe. În ceea ce privește informațiile despre
medicamente specifice, interacțiuni medicamentoase și afecțiuni medicale, astăzi sunt
disponibile informații de înaltă calitate în fiecare dintre aceste domenii prin
intermediul web-ului. Informații pentru clinicieni despre o serie de afecțiuni medicale,
precum și despre medicamente și interacțiuni medicamentoase, pot fi obținute la
www.medicinenet.com, www.medscape.com și my.webmd.com. O sursă excelentă de
informații noi despre tulburarea bipolară (și pe care poate doriți să o împărtășiți cu
pacienții dumneavoastră) este McMan's Depression and Bipolar Weekly, disponibilă la
www. mcmanweb.com.
 ȘASE
Formularea individualizată a cazului
Istoricul și inventarul interpersonal

Când psihoterapeuții cu pregătire psihodinamică vorbesc despre o formulare de caz,

ei se referă de obicei la o formulare teoretică care îi ajută să înțeleagă cum a ajuns un
anumit pacient să gândească, să simtă și să acționeze în anumite moduri. În IPT și
IPSRT, o formulare de caz se referă la ceva cu totul diferit. O formulare de caz IPSRT
este o hartă practică de lucru a ceea ce se întâmplă în viața pacientului și ceea ce dvs. și
el sau ea in- tind să faceți pentru a schimba aspectele neplăcute sau producătoare de
simptome din viața pacientului. Instrumentele-cheie pentru a ajunge la o formulare de
caz IPSRT sunt istoricul, inventarul interpersonal și completarea preintervenției a
Metricii ritmului social. Acest capitol se concentrează pe utilizarea fiecăruia dintre
aceste instrumente.
Chiar și la nivelul cel mai de bază, cu cele mai simple cazuri, IPSRT implică, prin
concentrarea sa asupra a cinci domenii diferite de probleme interpersonale (doliu,
tranziții de rol, dispute de rol, deficite interpersonale și doliu pentru sinele sănătos
pierdut), faptul că cazurile trebuie formulate pe baza problemelor particulare care sunt
legate de mania sau depresia pacientului individual. Formularea individualizată a
cazurilor este, de asemenea, critică, deoarece pacienții cu tulburare bipolară se
prezintă la tratament cu o mare diversitate de istorii trecute și probleme actuale,
precum și cu niveluri foarte diferite de cunoștințe și de in- viziune despre starea lor.
La finalul acestui proces ar trebui să puteți articula o formulare de caz care să
precizeze în general care a fost relația dintre ce tipuri de probleme interpersonale, ce
tipuri de solicitări externe, ce tipuri de întreruperi de ritm și ce tipuri de simptome de-
a lungul istoriei bolii bipolare a acestui pacient anume. Chiar mai important, ar trebui
să puteți afirma în mod specific ce probleme interpersonale sau de rol social contribuie
la ce rupturi de ritm social care duc la ce tipuri de simptome în prezent. Ar trebui apoi
să fiți în măsură să articulați care va fi planul dumneavoastră (cu consimțământul
pacientului) pentru abordarea problemelor interpersonale și pentru modificarea
ritmurilor sale sociale, cu ce rezultat așteptat în ceea ce privește simptomele sale
actuale. Având în vedere istoricul particular al pacientului dumneavoastră, ar trebui,
de asemenea, să aveți o idee despre ceea ce va trebui să urmăriți amândoi atât în
domeniul interpersonal, cât și în cel al ritmurilor sociale, pentru a vă proteja pacientul
de viitoarele episoade de boală. Atunci când IPSRT nu merge bine, este adesea din
cauza faptului că formularea cazului nu este cor-

63
64 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
rect și zona cu probleme selectată nu este cea corectă. Astfel, formularea cazului este
un prim pas critic în desfășurarea IPSRT.
După cum s-a menționat anterior, IPSRT este un tratament în patru faze. Întreaga
primă fază este, într-un anumit sens, dedicată procesului de formulare a cazului. Pe
măsură ce treceți prin fazele subsecvente ale tratamentului și pe măsură ce starea
clinică a pacientului se schimbă, este posibil să constatați că trebuie să vă ajustați
formularea sau, uneori, să reconceptualizați cazul în întregime.
În faza inițială, vă veți concentra pe întocmirea istoricului bolii pacientului, pe
informarea pacientului despre tulburarea bipolară, pe completarea a ceea ce este
cunoscut sub numele de "inventarul interpersonal" și pe identificarea zonei sau
zonelor cu probleme interpersonale care vor deveni punctul central al intervențiilor
dumneavoastră interpersonale. Aceste activități inițiale sunt cele care al- joase vă
permit să ajungeți la o formulare inițială a cazului. Indiferent dacă IPSRT este începută
în timp ce pacientul dumneavoastră este grav bolnav sau este inițiată ca tratament de
întreținere în timpul unei perioade eutimice, introducerea pacientului în IPSRT și
procesul de formulare a cazului au loc, în general, pe parcursul a trei sau patru ședințe
săptămânale consecutive. În unele cazuri complexe sau cu pacienți care sunt foarte
deprimați și necomunicativi, s-ar putea să constatați că aveți nevoie de mai mult de
patru ședințe, dar rareori veți putea să ac- pliniți aceste obiective inițiale în mai puțin
de trei ședințe.
Dacă acesta este primul tratament al pacientului dumneavoastră pentru
tulburarea bipolară, este posibil să fie nevoie să petreceți o perioadă considerabilă de
timp pentru a-l învăța despre natura bolii și pentru a-l ajuta să accepte ceea ce este în
mod clar un diagnostic foarte înfricoșător. Acesta a fost cu siguranță cazul lui Tad,
tânărul artist despre care ați citit în Capitolul
1. Când a intrat în tratamentul IPSRT, nu auzise niciodată de tulburarea bipolară și nu
avea niciun context pentru a înțelege ce i se întâmpla. Astfel, un aspect al formulării
individualizate a cazului lui Tad a fost acela că îi lipseau informații despre tulburările
de dispoziție și că, prin urmare, planul său de tratament va trebui să includă o
educație extensivă despre tulburările de dispoziție, începând de la nivelul cel mai
elementar.
Alți pacienți încep IPSRT după ce au fost în tratament timp de mulți ani și cunosc
foarte multe despre boală. În astfel de cazuri, psihoeducația poate necesita mai puțin
timp sau poate începe la un nivel mult mai sofisticat decât în cazul lui Tad. Cu toate
acestea, este important să înțelegeți conceptualizarea bolii de către fiecare pacient. Acei
pacienți care au primit diagnosticul cu mulți ani în urmă pot să fi făcut o cantitate
substanțială de lecturi și să fi discutat cu alții despre tulburarea bipolară. Astfel de
persoane au adesea un volum mare de informații corecte și o înțelegere profundă a
bolii și a modului în care aceasta le-a afectat viața. Cu toate acestea, unii pacienți au
dobândit numeroase concepții greșite despre boala lor și tratamentul acesteia. Atunci
devine obligația dumneavoastră să începeți să lucrați la corectarea acestor concepții
greșite în faza timpurie a tratamentului. Alții, precum Jill, despre care ați citit și în
primul capitol, ar putea să fi evitat în mare măsură subiectul. În ciuda faptului că au
avut tulburare bipolară timp de mulți ani și în ciuda faptului că sunt, în rest, bine citiți
și bine informați, pacienții ca Jill pot fi relativ naivi în legătură cu această boală și pot
avea nevoie de o educație extinsă cu privire la boala lor.

LUAREA ISTORICULUI BOLII

Așa cum am menționat anterior, ori de câte ori este posibil, IPSRT începe cu o analiză
a experienței pacientului cu privire la boală. Această trecere în revistă acoperă
aspectele simptomatice, de întrerupere a ritmului social și interpersonale ale
episoadelor anterioare, cu un accent deosebit pe cele mai re-
Formulare individualizată a 65
cazului
episoade de un cent. Filozofia și raționamentul IPSRT, care decurg din ipoteza
zeitgeberului social (Ehlers, Frank, et al., 1988) descrisă în capitolul 2, presupun o relație
strânsă și interdependentă între suferința interpersonală și perturbarea ritmurilor
sociale ale vieții pacientului. Prin urmare, atunci când faceți anamneza, veți dori să
căutați orice dovadă a unor modificări sau întreruperi în rutina vieții cotidiene a
pacientului dumneavoastră și în interacțiunile interpersonale care au precedat apariția
simptomelor. Cu permisiunea pacientului dumneavoastră, puteți alege să implicați un
membru al familiei sau un prieten apropiat în acest proces, mai ales dacă pacientul își
amintește în mod limitat de ascensiunea sa în manie. În funcție de natura relației
dintre persoana respectivă și pacientul dumneavoastră, acest lucru se poate face fie
într-o ședință comună, fie într-un interviu separat, atâta timp cât există un acord clar
între dumneavoastră și pacient, precum și între pacient și membrul familiei sau
prietenul său cu privire la parametrii în ceea ce privește confidențialitatea.
Atunci când istoricul bolii nu poate fi întocmit la începutul tratamentului
deoarece pacientul este în criză sau este prea bolnav pentru a putea furniza
informațiile, este mai bine să se încerce să se adune istoricul cât mai curând posibil. Ar
putea fi posibil să puneți cap la cap unele aspecte ale istoricului din dosarele
pacientului, dacă acestea pot fi obținute, și apoi să transmiteți această in- formație
pacientului pe măsură ce începeți să dezvoltați raționamentul pentru schimbările pe
care îi cereți să le facă. Sau este posibil să puteți obține informații considerabile de la
membrii familiei. Dacă pacientul este singura dvs. resursă, de îndată ce vi se pare
rezonabil, veți dori să vă întoarceți la anamneză, deoarece aceasta se dovedește a fi, în
general, cea mai bună muniție pe care o aveți pentru a argumenta în favoarea
tratamentului. Dacă realizarea anamnezei dintr-o dată pare să se dovedească a fi prea
stresantă sau dificilă pentru pacient, puteți planifica să o împărțiți în bucăți mai mici,
dedicând aproximativ 15 minute la începutul sau la sfârșitul mai multor ședințe
pentru a obține informațiile de care aveți nevoie.
Sesiunea sau sesiunile de tratament care se concentrează pe istoricul bolii și pe
inventarul interpersonal sunt de o importanță primordială pentru a vă ajuta pe
dumneavoastră și pe pacientul dumneavoastră să înțelegeți în ce măsură întreruperea
ritmului a fost asociată cu declanșarea episoadelor și ce aspecte ale relațiilor
interpersonale ale pacientului ar fi putut contribui la declanșarea și/sau exacerbarea
episodului actual.
După cum s-a menționat în capitolul 4, este adesea dificil să se despartă relația
dintre simptomele timpurii și orice modificări ale stilului de viață care ar fi putut
preceda aceste simptome. De exemplu, scăderea somnului este atât un simptom de bază,
cât și un factor declanșator al maniei sau hipomaniei (Wehr, Sack și Rosenthal, 1987).
Rolul creșterii somnului și al inactivității în precipitarea depresiei este mai puțin clar;
dar se pare că, atunci când crește activ- tatea, se produce frecvent o îmbunătățire a
dispoziției (Beck et al., 1979). Deși nu există dovezi directe că somnul excesiv duce la
simptome depresive, numeroase studii au demonstrat efectul antidepresiv puternic,
deși tranzitoriu, al privării de somn (Gillin, Buchsbaum, Wu, Clark și Bunney, 2001;
Wirz-Justice și Van den Hoofdakker, 1999).
Atunci când se examinează cu atenție istoricul, este adesea posibil să se separe
întreruperile de rutină cauzate din exterior de simptomele prodromale ale maniei sau
depresiei. Prin urmare, atunci când întocmiți istoricul, ar trebui să vă concentrați
asupra faptului dacă pacientul dumneavoastră, de exemplu, a observat o scădere
treptată a somnului pe parcursul a mai multe zile sau săptămâni. Sau, a fost cazul în
care pacientul a experimentat o nevoie determinată din exterior de a sta treaz cea mai
mare parte sau toată noaptea (pentru a scrie o lucrare sau un discurs, pentru a se
pregăti pentru un examen sau ca urmare a unei călătorii pe distanțe lungi sau
transoceanice) chiar înainte de debutul unui episod maniacal? În primul caz, scăderea
somnului a fost probabil un simptom timpuriu al unui episod de ma-
66 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
nia. În cel de-al doilea caz, pierderea somnului a fost probabil o cauză a maniei
ulterioare, o cauză pe care dumneavoastră și pacientul dumneavoastră puteți încerca
să o evitați în viitor. În procesul de anamneză, veți dori, de asemenea, să cercetați
primele simptome observabile ale celui mai recent episod, care s-ar putea să nu aibă
nimic de-a face cu somnul, și ceea ce pacientul dumneavoastră percepe ca fiind
semnele timpurii caracteristice ale maniilor sau depresiilor anterioare, încercând să
obțineți o imagine clară a modului în care fiecare tip de episod începe de obicei pentru
pacient. Pentru unii pacienți, mania începe cu o mică suspiciune sau paranoia
necaracteristică. Pentru alții, poate fi faptul că culorile par mai strălucitoare și
mirosurile par mai puternice. Semnele timpurii ale depresiei pentru un pacient pot fi
foarte diferite de cele ale altui pacient, dar, în general, fiecare pacient are propriul său
tipar caracteristic.
Dacă vă gândiți din nou la cele două cazuri descrise în capitolul 1, puteți vedea
cum, chiar și în stadiul de a face istoricul, veți începe să formulați aceste două cazuri în
mod diferit. Debutul episoadelor lui Jill pare foarte clar legat de evenimente
hormonale care au avut aspecte de perturbare a rutinei și, într-o măsură mai mică, de
evenimente externe care i-au perturbat rutina, în afară de orice evenimente
reproductive proprii. De asemenea, părea să aibă un anumit tipar sezonier al
tulburărilor de dispoziție, cel puțin la începutul vieții sale. Episoadele lui Tad, în
schimb, par să fie în mod clar legate de ritmuri sociale instabile și de supra-stimulare
socială și intelectuală. Informațiile obținute în urma anamnezei sugerează accente
diferite pentru aceste două cazuri diferite.

CRONOLOGIA ISTORIEI BOLII

Atunci când faceți istoricul bolii unui pacient, este foarte util să întocmiți o cronologie
scrisă care să includă episoadele de boală, tratamentul, evenimentele importante din
viață, schimbările în stilul de viață și orice alte informații pe care dvs. și pacientul dvs.
le considerați relevante pentru a înțelege factorii care precipită episoadele și tipurile de
tratamente care au fost utile în trecut. Considerăm că acesta este un instrument cheie
în formularea cazurilor individuale în cadrul IPSRT, precum și un instrument cheie în
dezvoltarea raționamentului pentru schimbările de stil de viață pe care îi veți cere
pacientului dumneavoastră să le facă. Un exemplu de astfel de cronologie pentru Jill,
pacienta descrisă la începutul Capitolului 1, este prezentat în Figura 6.1.
Cronologia pe care am construit-o începe cu experiențele de depresie ușoară ale
lui Jill din timpul liceului, care nu părea să aibă un precipitat social special, dar care
părea să fie sezonieră. Apoi trece la starea mixtă psihotică care a urmat nașterii
primului ei copil și notează tratamentul ei cu litiu și neuroleptic atipic din acea
perioadă. De asemenea, se consemnează statutul ei de angajare la momentul acestui
episod. Cronologia arată recuperarea ei completă după acest episod și apoi depresia
care a început odată cu vizita ei la Seattle pentru a ajuta la îngrijirea copilului fratelui
și cumnatei sale și toate întreruperile din rutina ei care au însoțit această vizită. De
asemenea, indică cât timp i-a luat să se recupereze din acea depresie în absența
oricărui tratament și cum rezultatul acestui episod a determinat-o să treacă de la
poziția de profesor universitar la cea de profesor de liceu. Cronologia arată mania
asociată cu nașterea celui de-al doilea copil al ei și al doilea răspuns bun al ei la
combinația de litiu și neuroleptic atipic. Aceasta ilustrează perioada de stabilitate în
urma angajamentului ei de a urma un tratament consecvent cu litiu și continuarea
angajării sale în această perioadă. Apoi denotă mania asociată cu avortul spontan și
dificultățile ulterioare în aducerea sub control a acestei manii.
Formulare individualizată a 67
cazului

FIGURA 6.1. Exemplu de cronologie a istoricului bolii.

control înainte de tratamentul cu terapie electroconvulsivă. De asemenea, denotă

faptul că, după acest episod, Jill nu a revenit la starea de eutimie care caracterizase o
mare parte din funcționarea sa interepisodică de până atunci, declinul în continuare al
statutului său de angajare și deteriorarea căsniciei sale, asociate cu faptul că nu a
revenit niciodată complet la starea de eutimie care îi caracterizase funcționarea
interepisodică de până atunci.
O astfel de cronologie poate fi foarte utilă nu numai pentru educarea pacientului
cu privire la tulburarea sa, ci și pentru a dezvolta împreună cu acesta raționamentul
pentru aspectele legate de ritmul social al IPSRT. Fiecare dintre maniile lui Jill părea să
fi fost precipitate de schimbările hormonale copleșitoare (și de privarea de somn)
asociate cu evenimentele reproductive. Depresiile ei, în schimb, par să fi fost asociate
cu perioade de inactivitate rel- ativă care au fost caracterizate de o lipsă de structură și
de rutină. Chiar și separarea ei maritală, care, fără îndoială, a fost caracterizată de
multă tristețe, precum și de întreruperea rutinei, a fost asociată cu schimbări majore în
structura rutinelor sale zilnice.

EDUCAREA PACIENTULUI DUMNEAVOASTRĂ CU PRIVIRE LA

TULBURAREA BIPOLARĂ

Atât în timpul anamnezei, cât și în timpul construirii cronologiei și, de fapt, pe tot
parcursul fazei inițiale a tratamentului, vă veți asigura cât de multe știe pacientul
dumneavoastră despre tulburare și cât de mult înțelege despre modul în care
problemele interpersonale și perturbarea stilului de viață pot fi legate de apariția și
continuarea episoadelor. Chiar și pacienții care au suferit de tulburare bipolară timp
de mulți ani și care au citit foarte mult despre această tulburare pot să nu vadă aceste
legături. Aceste prime ședințe oferă o oportunitate de a vă ajuta pacientul să vadă
legăturile dintre problemele interpersonale, perturbarea ritmului și exacerbarea
simptomelor. Astfel, chiar și în timp ce încă formulați cazul și planul de tratament,
puteți începe să împletiți o parte din psihoeducație în procesul de tratament.
68 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
EXEMPLU DE CAZ

Alison este o femeie de 38 de ani, divorțată, care a intrat în tratament cu IPSRT în

urma celui de-al patrulea episod maniacal. În sesiunea 2, ea și terapeutul ei au
trecut în revistă evenimentele care au dus la fiecare dintre episoadele ei
maniacale. Deși nu făcuse niciodată legătura până atunci, a devenit evident că
factorul comun care a precedat fiecare dintre episoadele ei a fost privarea de
somn, adesea combinată cu lipsa unei singure doze de litiu. La slujba ei de
grafician, Alison era adesea nevoită să lucreze până târziu pentru a finaliza
proiectele. În nopțile dinaintea a trei dintre crizele sale de manie, șeful ei a insistat
să stea trează toată noaptea pentru a respecta un termen limită. În fiecare dintre
aceste ocazii, ea a neglijat, de asemenea, să își ia doza de litiu de seară. Cel de-al
patrulea episod a urmat unei nopți în care fusese ținută trează toată noaptea din
cauza unei grețuri și vărsături persistente legate de o gripă intestinală. Deși își
luase doza de litiu înainte de debutul vărsăturilor, probabil că o mică parte din
acesta a rămas în organismul ei. Similitudinea evenimentelor care au condus la
fiecare dintre episoadele sale a fost evidentă atunci când le-a revizuit, dar,
deoarece lucrase în diferite locuri de muncă pentru diferite persoane în momentul
apariției, nu a reușit să vadă legătura dintre privarea de somn și debutul
episoadelor maniacale.

Deși poate fi dureros și dificil pentru pacient, este important ca, în cadrul
anamnezei, să explorați toate aspectele atât ale episoadelor depresive, cât și ale celor
maniacale sau hipomaniacale, deoarece acest lucru va ajuta la fundamentarea
schimbărilor pe care le veți cere pacientului să le facă în stilul său de viață. De
asemenea, este foarte important să faceți explicite evi- dența disfuncțiilor, a
comportamentelor inadecvate din punct de vedere social sau a altor comportamente
care i-au provocat pacientului dvs. jenă sau tristețe, pierderi financiare sau pierderea
poziției profesionale sau sociale. Mulți pacienți cu tulburare bipolară vă vor povesti
aproape cu mândrie poveștile despre lucrurile scandaloase pe care le-au făcut în
timpul celor mai grave episoade, dar aceste informații pot fi dificil de obținut, mai ales
dacă pacientul dvs. este deprimat sau nu se simte încă en- tirely confortabil cu dvs.
Dacă bănuiți că ar fi putut exista astfel de con- secvențe negative ale episoadelor, ar
trebui să încercați, în modul cel mai blând și de susținere posibil, să explorați care ar fi
putut fi impactul episoadelor asupra modului în care pacientul s-a descurcat la locul
de muncă; de exemplu, mania sau depresia au dus la conflicte cu colegii sau
superiorii? De asemenea, ați putea explora dacă a fost o perioadă deosebit de dificilă
în ceea ce privește relațiile de familie, care crede pacientul că ar fi putut fi impactul
episodului asupra membrilor apropiați ai familiei sau prietenilor, dacă a făcut ceva în
timpul episodului pe care îl regretă acum sau dacă nu a reușit să facă ceva ce ar fi
trebuit să facă. În istoricul pacienților cu multe episoade anterioare, este adesea posibil
să se traseze o mobilitate socială descendentă treptată, dar semnificativă, și o
subocupare crescândă în timp, așa cum a fost cazul lui Jill. Astfel, în special în cazul
pacienților care au fost bolnavi timp de mulți ani, ați putea dori să includeți în
cronologie ocuparea forței de muncă și alți indici ai statutului socio-economic, cum ar
fi locul de reședință.
După ce astfel de schimbări sunt identificate, mulți pacienți comentează spontan
despre
costurile personale imense ale acestei tulburări. În cazul în care pacientul pare
incapabil să înțeleagă întregul impact al tulburării asupra vieții sale, îl puteți interoga
direct pe pacient, cerându-i să descrie cum ar putea fi diferită astăzi poziția sa
profesională sau ocupațională dacă nu ar fi avut niciodată un episod afectiv. Ce fel de
muncă își imaginează că ar face? Ce fel de remunerație își imaginează el
Formulare individualizată a 69
cazului
crezi că ar fi primit? Ce fel de stil de viață crede ea că ar duce?
Trebuie să fiți pregătiți pentru impactul emoțional pe care recunoașterea costului
total al afecțiunii îl poate avea asupra pacienților și trebuie să evaluați cu atenție
disponibilitatea pacientului dumneavoastră de a auzi și de a asimila aceste informații.
Dacă pacientul dvs. pare deosebit de tulburat, poate doriți să planificați un contact
telefonic între această vizită și cea următoare.
În cazul pacienților mai tineri și al celor cu puține episoade, poate fi posibil un
proces ușor modificat, în care dumneavoastră și pacientul dezvoltați împreună un
scenariu extins despre realizarea profesională sigură, așa cum ar putea fi anticipată
atât cu cât și fără episoade ulterioare de boală.

EXEMPLU DE CAZ

Andy este un bărbat de 28 de ani, necăsătorit, cu un istoric de 13 ani de tulburare

bipolară I. Boala sa bipolară are un tipar sezonier. Episoadele depresive au avut
loc aproape în fiecare toamnă și se remit la începutul primăverii. În fiecare vară,
începând din liceu, a experimentat cel puțin un nivel moderat de hipomanie,
vizibil în mod clar pentru prieteni și familie. Ambele sale episoade maniacale
complete au avut loc vara și, din fericire, niciunul nu a avut un efect grav
dăunător asupra vieții sale personale sau academice. Mai degrabă, el și terapeutul
său IPSRT au petrecut o mare parte din primele câteva ședințe discutând despre
impactul depresiilor sale sezoniere asupra vieții sale, în special asupra carierei
sale academice. În liceu, deși a avut rezultate slabe în primul semestru, a reușit
întotdeauna să își ridice notele până la sfârșitul anului școlar. Rezultatele sale
inegale au însemnat că nu a intrat în tipul de colegiu pe care inteligența și notele
sale la SAT l-ar fi justificat, dar s-a înscris la un colegiu local după terminarea
liceului. De-a lungul adolescenței târzii și la începutul anilor 20, Andy s-a înscris
la facultate de mai multe ori. Lucrurile începeau destul de bine, dar până la
jumătatea semestrului de toamnă devenea imobilizat de anergia sa, îi era
imposibil să se concentreze, nu se mai prezenta la cursuri și, în cele din urmă,
renunța la școală. Patenții săi bine intenționați, dar frustrați, l-au acuzat în diverse
feluri că este leneș, că nu este capabil să termine nimic din ceea ce începe și că
vrea doar să fie la facultate pentru a "petrece pe banii lor". De fapt, însă, el a fost
întotdeauna dispus să muncească pentru a încerca să se întrețină, chiar dacă era la
un loc de muncă de jos cu mult sub nivelul său de compe- tență intelectuală,
atunci când se simțea bine. De-a lungul anilor, a ocupat o varietate de slujbe de
serviciu și de birou, toate deosebit de neîmplinitoare. În ultimii 4 ani, însă, a fost
foarte activ ca voluntar pentru o organizație non-profit care organizează meditații
pentru copiii din școlile ele- mentale care au dificultăți academice, dar ai căror
părinți nu sunt în măsură să le ofere ajutor. Îi place enorm de mult această
activitate. Într-adevăr, este primul lucru din viața lui care l-a entuziasmat cu
adevărat și cu perseverență. Dacă nu ar fi fost boala sa bipolară, obiectivul său
profesional ar fi fost să termine facultatea și să devină profesor de școală primară;
cu toate acestea, în prezent este convins că boala sa bipolară îl va împiedica
probabil să atingă acest obiectiv. Discutând despre limitările pe care boala sa le-a
impus asupra demersurilor sale academice și profesionale, Andy este conștient de
faptul că, fără o schimbare majoră în evoluția bolii sale, este puțin probabil să
poată termina școala sau chiar să conducă organizația pentru care face voluntariat
- un alt vis al său.

În acest moment, este de datoria dumneavoastră să vă ajutați pacientul să facă o

evaluare realistă a ceea ce se poate schimba și ceea ce nu se poate schimba. Andy este
posibil să rămână vulnerabil la depresiile de toamnă
70 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
și hipomaniile de primăvară/vară pentru tot restul vieții sale. Cu toate acestea, puteți
oferi în mod legitim posibilitatea ca, cu o farmacoterapie adecvată și cu o auto-
discreție adecvată din partea lui Andy, acesta să poată recupera o parte din timpul
pierdut și, în cele din urmă, nu numai că își va realiza obiectivul de a avea o poziție de
conducere în organizația sa de voluntariat, ci și să își finalizeze studiile superioare și
să își modifice substanțial traiectoria pe care se află în prezent viața sa.
În calitate de terapeut IPSRT al lui Andy, sarcina dumneavoastră ar fi să evaluați
dacă ar fi posibil ca Andy să își atingă obiectivele cu un regim de medicație adecvat și
cu o revenire foarte treptată la activitatea universitară. Această evaluare ar putea dura
de fapt mai multe luni pentru a fi finalizată, incluzând poate o perioadă de probă prin
participarea la un singur curs la școală. Dacă acest proces in- dictează că terminarea
facultății este pur și simplu imposibilă pentru un pacient ca Andy, atunci sarcina
dumneavoastră este de a-l ajuta să stabilească o serie de obiective realiste, având în
vedere limitele impuse de boala sa. Dacă, cu toate acestea, constatați că, cu o medicație
adecvată, atenție la regularitatea rutinelor sale și o bună doză de sprijin din partea
dumneavoastră și a familiei sale, se pare că, în cele din urmă, terminarea facultății ar
putea fi o posibilitate, atunci veți trasa un program pentru a atinge foarte treptat acest
obiectiv. (Membrii familiei pot fi implicați ca "membri an- ciliari" ai echipei de
tratament, care poate include psihiatrul sau grupul de psihiatri responsabili de
farmacoterapie și orice alți specialiști medicali sau de altă natură implicați în îngrijirea
pacientului sau în reabilitarea sau monitorizarea socială și ocupațională). În funcție de
cum evoluează lucrurile, ar putea fi un program în care studiul rămâne întotdeauna
un proces cu jumătate de normă și este cuplat cu un loc de muncă cu jumătate de
normă care ajută la an- corarea programului propriu al lui Andy. Dacă se descurcă
extrem de bine cu studiul part-time și pare capabil să se disciplineze în ceea ce privește
rutinele sale, ar putea însemna în cele din urmă studii cu normă întreagă. Ideea este că,
spre deosebire de modul în care este probabil să procedați în cadrul terapiilor pe
termen scurt pentru majoritatea tulburărilor de dispoziție și anxietate, în IPSRT
intervalul de timp este mult extins, iar dvs. evaluați și reevaluați în mod constant
modul în care fiecare pacient răspunde la intervențiile dvs. și ce vă spun aceste
evaluări cu privire la obiectivele pe termen lung.
În timpul anamnezei, un proces similar poate fi urmat în ceea ce privește sub-
în picioare relația dintre starea de spirit a pacientului dumneavoastră și natura
relațiilor sale per- sonale, după ce ați completat un inventar interpersonal (vezi
discuția din secțiunea următoare). Veți dori să îl rugați pe pacientul mai în vârstă să
speculeze despre cum ar putea fi astăzi relațiile de familie și prieteniile dacă nu ar fi
suferit niciodată de boala bipolară. Un pacient mai tânăr poate fi rugat să își imagineze
impactul multor episoade ulterioare asupra relațiilor pe care le apreciază în prezent.
Ajutându-vă pacientul să vadă costurile suportate ca urmare a bolii sale bipolare,
construiți un caz pentru schimbările dificile pe care îi cereți să le facă. Procedând
astfel, însă, pășiți pe o linie fină între a ajuta pacientul să vadă nevoia de schimbare și
a-l face să se simtă atât de descurajat încât să nu fie motivat să se schimbe. A ști exact
unde ar trebui să vă situați pe această linie fină este complicat și mai mult de
instabilitatea dispoziției care caracterizează tulburarea în sine. Dacă pacientul este
eutimic sau doar ușor hipomaniacal atunci când vă prezentați argumentele în favoarea
schimbării, puteți fi mult mai energic și mai asertiv în ceea ce privește dificultățile și
costurile asociate cu boala. Dacă, totuși, pacientul este oarecum deprimat în momentul
în care prezentați argumentele în favoarea tratamentului, trebuie să fiți mult mai atenți
pentru a evita să de-moralizați și mai mult un individ deja demoralizat.
Formulare individualizată a 71
cazului
EXEMPLU DE CAZ

Steve este un bărbat alb, în vârstă de 50 de ani, necăsătorit, cu un istoric de 12 ani

de tulburare bipolară. Steve a fost un funcționar public de rang înalt care a lucrat
în administrația locală într-o altă parte a țării, dar în ultimul an a fost șomer. Steve
a suferit patru episoade maniacale în ultimii 12 ani. Maniacii sale i-au afectat grav
relațiile interpersonale. În timpul episoadelor sale maniacale, el devine in-
tolerabil de intruziv atunci când interacționează cu oamenii. În aceste momente,
relațiile sale interpersonale sunt caracterizate de iritabilitate și comportament
argumentativ. El se implică în planificări excesive și participă la un flux nesfârșit
de activități sociale și legate de ca- reier. El raportează încercări frecvente de a
recontacta vechii prieteni și foști colegi de muncă, sunându-i la ore ciudate.
Prietenii săi i-au făcut observații cu privire la caracterul nepotrivit al
comportamentului său, la discursul său tare și rapid și la dificultatea lor de a-i
urmări monologurile. Comportamentul său maniacal a cauzat probleme
semnificative cu foștii săi colegi și șefi. Ca urmare (în timpul celui de-al patrulea
episod de manie), a fost concediat din postul său. Deoarece această termi- nare a
avut loc în timp ce se afla într-o stare maniacă, el a devenit consumat de
încercarea de a-și recupera postul. A fost agresiv, ostil, intruziv și de- mandator
respingător. A contactat persoane influente care erau doar cunoștințe ocazionale.
Acești oameni au fost surprinși și supărați de comportamentul său ciudat și de
perseverența sa. În cea mai mare parte, au întrerupt orice legătură cu el. În
retrospectivă, recunoaște că judecata sa a fost foarte slabă și că s-a comportat într-
un mod pe care acum îl regretă.
Privind în urmă la comportamentul său din timpul acestor manii, Steve
recunoaște cât de dăunătoare au fost pentru el. Boala sa bipolară i-a creat
probleme grave în ceea ce privește relațiile interpersonale și cariera sa. Recunoaște
că, dacă starea sa de spirit ar fi fost stabilă în toată această perioadă, ar fi avut în
continuare prietenii și rețeaua de sprijin social, precum și locul de muncă pe care
îl aprecia foarte mult. El vede acum că tulburarea sa bipolară i-a provocat multă
jenă și durere în ceea ce privește capacitatea sa de a menține relații și de a se
comporta corespunzător cu colegii și prietenii săi. Ca bărbat în vârstă de 50 de ani,
îi este rușine că mama și sora sa sunt acum singurele sale suporturi sociale reale.
El crede că, dacă nu ar suferi de boala bipolară, suporturile sale sociale ar consta
din marea rețea de prieteni și colegi pe care o avea cândva. De asemenea, ar fi
putut să mențină o relație pe termen lung cu o femeie care i-ar fi oferit un sprijin
și o siguranță emoțională suplimentară.

Dacă Steve ar fi pacientul tău, sarcina ta ar fi să evaluezi dacă daunele pe care le-a
provocat sunt cu adevărat ireparabile sau dacă ar fi posibil - treptat - să se reconecteze
cu o parte din fosta sa rețea de sprijin și, poate, chiar să se întoarcă la fostul loc de
muncă sau ceva asemănător. Acest lucru va necesita colectarea multor informații
despre disputele specifice care au avut loc în timpul maniei sale, dacă foștii săi prieteni
și colegi nu reușesc deloc să înțeleagă ce se întâmpla în timpul maniei lui Steve și nu
doresc cu adevărat să aibă vreun contact cu el sau dacă, așa cum se întâmplă adesea,
este pur și simplu prea jenat de comportamentul său pentru a dori să-i contacteze sau
prea speriat de potențiala respingere pentru a încerca. Ceea ce vă poate complica acest
proces este faptul că, în mod frecvent, pacienții își amintesc doar parțial ce s-a
întâmplat în timpul episoadelor severe de manie și că, chiar și ceea ce își pot aminti
este adesea filtrat prin caracteristica de judecată foarte slabă a maniei. Cu toate acestea,
cu răbdare, este de obicei posibil să vă ajutați pacientul să facă o
72 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
o evaluare realistă a relațiilor care, dacă există, sunt deteriorate pentru totdeauna și
care au un potențial bun de reparare.

REALIZAREA INVENTARULUI INTERPERSONAL

Dintre toate aspectele fazei inițiale a IPSRT, inventarul interpersonal este cel mai
important pentru formularea cazului individual. Termenul de "inventar interpersonal"
se referă pur și simplu la o trecere în revistă a relațiilor importante din viața
pacientului, din trecut și de dinainte (Klerman et al., 1984). Acest inventar se
concentrează pe înțelegerea naturii acestor relații, dacă există pattern-uri pozitive sau
negative consistente în relațiile pacientului și, în special, dacă problemele din oricare
dintre aceste relații sunt legate de debutul sau persistența celui mai recent episod de
boală, fie prin impactul lor psihologic, fie prin impactul lor asupra ritmurilor sociale.
Completarea inventarului interpersonal este ultima parte a procesului extins de
anamneză și conduce direct la formularea cazului individual în IPSRT.
Deoarece accentul în psihoterapia interpersonală se pune în mod clar pe trecutul
foarte recent, pe prezent și pe viitorul apropiat, începeți inventarul interpersonal cu
relațiile importante din viața pacientului în momentul în care acesta intră în tratament.
Astfel, de exemplu, în completarea unui inventar interpersonal pentru Jill (Capitolul
1), veți începe cu o explorare detaliată a relației lui Jill cu soțul ei înstrăinat. Ați dori să
știți cât de frecvent au contacte, care este natura acestor contacte și cum se raportează
unul la celălalt în ceea ce privește educația copiilor lor. V-ați întreba despre frecvența
certurilor și, cel mai important, despre natura sentimentelor pe care le are Jill pentru
soțul ei în prezent. De asemenea, ați explora percepția lui Jill cu privire la sentimentele
soțului ei pentru ea, încercând să determinați dacă relația este într-adevăr complet
dizolvată sau dacă, de fapt, în ciuda separării lor de 3 ani, se află într-un oarecare
impas în ceea ce privește desfacerea căsătoriei lor. Veți continua apoi să explorați
dezvoltarea acestei relații importante, cum s-au cunoscut Jill și soțul ei, cum a fost
experiența lor de întâlnire și care a fost natura relației lor în primii ani de căsnicie. Deși
copiii lui Jill sunt încă destul de mici, ați dori să aflați despre natura relației ei cu
fiecare dintre băieții ei și să vă faceți o idee clară despre cum funcționează în prezent
băieții. Având în vedere starea de deteriorare accentuată a lui Jill, ați putea foarte bine
să îl includeți pe soțul ei într-o parte a acestei evaluări pentru a explora ce interes ar
putea avea, dacă există, pentru o reconciliere maritală și cum își vede el rolul față de
Jill, boala ei și copiii lor.
Plecând de la aceste relații cheie, veți explora natura relațiilor dintre Jill și ceilalți
membri ai familiei.
relația cu fiecare dintre părinții ei, mergând atât de departe cât pare necesar pentru a
înțelege natura deplină a fiecăruia dintre aceste relații. Știind că Jill a fost cândva
apropiată de fratele ei și de soția fratelui ei, aceasta ar fi o altă relație pe care ați
explora-o în profunzime, cu speranța că ar putea deveni o sursă importantă de sprijin,
în ciuda distanței la care se află. În cele din urmă, ați încerca să explorați natura
relațiilor lui Jill cu prietenii și colegii de muncă, atât în prezent, cât și în trecut, pentru
a determina ceva despre capacitățile ei de a forma și susține relații înainte de apariția
bolii și despre modul în care boala a afectat aceste capacități.
Formulare individualizată a 73
cazului
În cazul lui Jill, o astfel de explorare ar dezvălui că între Jill și soțul ei exista o
legătură af- fectivă foarte puternică și reciprocă. Fiecare ținea profund la celălalt, dar
era complet dezorientat cu privire la modul în care să relaționeze unul cu celălalt în
fața bolii bi- polare a acesteia. Inventarul interpersonal ar fi dezvăluit, de asemenea,
sentimentele ei reale de inadecvare ca mamă în acest moment și măsura în care
tulburarea ei de dispoziție îi subminase complet sentimentul de competență ca părinte.
Inventarul ar dezvălui, de asemenea, relația ei oarecum mai superficială cu fiecare
dintre părinții ei. Deși se putea conta pe mama și tatăl ei pentru un sprijin
instrumental (mama ei cu îngrijirea copiilor și tatăl ei cu preocupările financiare,
nevoile de transport etc.), niciunul dintre părinți nu avea o capacitate reală de sprijin
emoțional. În con- contrast, Jill și cumnata ei au reușit să mențină o relație de
confidență în ciuda bolii ei, iar cumnata ei rămâne o persoană pe care se poate baza
pentru afecțiune necondiționată, empatie și înțelegere. Singura problemă era că
cumnata ei se afla la mii de kilometri distanță. Inventarul interpersonal ar releva, de
asemenea, că, în tinerețe, Jill a avut mulți prieteni apropiați și câțiva cu care a avut o
relație de încredere reală. Dar, spre deosebire de relația cu cumnata ei, care rămăsese
alături de ea în timpul celor mai grave depresii, prietenii lui Jill fuseseră mai mult sau
mai puțin neglijați, deoarece Jill nu reușise să le întoarcă ofertele de prietenie. Dacă
vreuna dintre aceste prietenii putea fi resuscitată odată ce Jill se simțea mai bine fusese
o întrebare în mintea terapeutului; cu toate acestea, în momentul în care inventarul
interpersonal a fost finalizat, terapeutul avea imaginea unei persoane care, în mod
clar, avea capacitatea de a avea relații interpersonale satisfăcătoare atunci când
depresia nu o privea de toată energia emoțională și nu o făcea atât de înțepenită și
iritabilă încât îi era mai ușor să fie singură.
Tad prezintă un alt tip de provocare în realizarea inventarului interpersonal. Al-
Deși cronologic avea 18 ani în momentul în care a intrat în tratament, din punct de
vedere al dezvoltării, Tad avea mai degrabă 15 ani. Situația a fost complicată și mai
mult de faptul că toate relațiile sale importante se aflau acasă, în Alabama, dar
contextul său in- terpersonal actual era orașul în care mergea la facultate și unde urma
tratamentul. Inventarul interpersonal trebuia să înceapă cu o explorare a relației sale
cu fiecare dintre părinții săi și a relevat o relație de sprijin puternic cu mama sa, de
care era extrem de atașat. Relația cu tatăl său sever și disciplinar nu era nici pe departe
la fel de bună. Tad fusese întotdeauna o dezamăgire pentru tatăl său, care devaloriza
realizările artistice ale lui Tad, pe cât de mult tânjea după un fiu mai interesat de
activități "mas- culine". Mama lui, în schimb, i-a rămas aproape și l-a susținut foarte
mult și a lucrat constant pentru a încerca să îmbunătățească relația dintre tată și fiu.
Al- deși Tad era la colegiu de doar câteva luni când a intrat la tratament, el își formase,
de fapt, multe relații puternice și de sprijin încă de la intrarea în școală. Deloc
surprinzător, colegii săi de la Arte erau mult mai înțelegători față de comportamentul
său bizar decât fusese tatăl său, lucrător poștal. Pentru că nu devenea niciodată iritabil
sau furios în maniile sale, Tad nu înstrăinase cu adevărat pe niciunul dintre acești
prieteni, fiecare dintre ei fiind nerăbdător să știe ce ar putea face pentru a-l ajuta pe
Tad să iasă din depresia postmaniacală și pentru a-i facilita reintrarea în viața
universitară. Câțiva dintre acești prieteni îl însoțeau pe Tad la programările sale la
clinică și reprezentau o resursă importantă în desfășurarea tratamentului său. Relațiile
romantice ale lui Tad, la fel ca cele ale multor tineri, s-au dovedit a fi o provocare mult
mai dificilă pentru terapeut și pentru starea de spirit a lui Tad. Inventivitatea
interpersonală a fost o problemă de inven-
74 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
toria a dezvăluit că Tad a fost întotdeauna atras de parteneri foarte extravaganți și nu
foarte grijulii sau de sprijin. Respingerile frecvente ale acestora și reconciliările
dramatice cu ei nu au contribuit prea mult la stabilitatea dispoziției lui Tad.
Terapeutul a identificat acest aspect ca fiind un domeniu care va necesita o muncă
considerabilă în viitor, odată ce tranziția rolului său de student stabil la facultate va fi
finalizată.
Nu există o formulă prestabilită pentru realizarea unui inventar interpersonal. Cei
mai pricepuți terapeuți IPSRT o fac într-o manieră aparent conversațională; cu toate
acestea, ei lucrează pornind de la un fel de schiță de interviu implicit care începe cu
relațiile apropiate actuale și trece la relațiile actuale mai periferice și, în cele din urmă,
la relațiile importante din trecut. Pentru a facilita instruirea noilor terapeuți IPSRT și
pentru a studia diferențele interculturale în problemele interpersonale ale pacienților
cu disor- donare bipolară, am elaborat un ghid de interviu pentru inventarul
interpersonal (Andrade et al., 2004). O copie a acestui ghid de interviu este inclusă în
Anexa 5. Pacienții care au avut o bună experiență în terapie vor structura adesea mai
mult sau mai puțin această parte a as- sesizării pentru dumneavoastră. Pacienții cu
mai puțină experiență în terapie vor trebui să fie îndrumați prin întrebări directe,
precum cele din ghidul de interviu, astfel încât, în momentul în care inventarul
interpersonal este finalizat, să aveți o imagine clară a persoanelor care sunt importante
în prezent pentru pacient, a celor care au fost importante pentru pacient în trecut și a
na- turii fiecăreia dintre aceste relații. În lucrul cu pacienții cu tulburare bipolară, este
important, de asemenea, să vă interesați de relațiile importante care s-au încheiat sau
au fost întrerupte brusc. Simptomatologia bipolară duce adesea la astfel de întreruperi,
fie pentru că cealaltă persoană a fost atât de speriată de natura comportamentului
pacientului, fie pentru că pacientul, într-o stare iritabilă, maniacă sau depresivă, a pus
capăt oricărui contact cu cealaltă persoană. Astfel, o ultimă întrebare la încheierea
inventarului interpersonal ar putea fi: "Există cineva care a fost cândva destul de
important pentru dumneavoastră și pe care nu îl mai vedeți sau cu care nu mai
vorbiți?". Dacă un pacient descrie o astfel de relație, veți dori să explorați dacă reluarea
legăturii cu această persoană ar putea fi benefică pentru pacient.
După cum ilustrează exemplele precedente, este important nu numai să înțelegeți
natura relațiilor actuale și trecute ale unui pacient, dar și modul în care rudele și
prietenii răspund la pacient atunci când acesta este simptomatic și impactul pe care
boala l-a avut asupra relațiilor interpersonale. A dus la întreruperi sau întreruperi
temporare? S-a implicat pacientul cu membri ai familiei prea implicați și prea
responsabili? Rudele, prietenii, vecinii sau colegii de muncă știu despre boala
pacientului? Cât de mult știu ei despre boală? Cum au reacționat atunci când pacientul
a fost bolnav? Răspund diferit atunci când pacientul este maniacal față de cel depresiv,
în ceea ce privește disponibilitatea lor de a oferi sprijin? Răspund diferit față de
pacient atunci când acesta este asimptomatic?
Deși IPSRT distinge o serie mică de domenii de probleme pe care ar trebui să se
concentreze tratamentul (doliu, doliu pentru sinele sănătos pierdut, tranziții de rol,
tulburări de rol și deficite interpersonale), varietatea de probleme care pot fi abordate
în cadrul acestor domenii de probleme este la fel de numeroasă pe cât de complexă
este populația de pacienți. Adesea veți vedea mai multe probleme pe care credeți că ar
fi util să le abordați. Cu toate acestea, în loc să încercăm să lucrăm la mai multe
probleme în același timp, am încercat în general să ne axăm pe una singură. De obicei,
alegem să începem cu problema cea mai legată de simptomele actuale ale pacientului
sau cu cea care are cele mai multe șanse să faciliteze implicarea pacientului în
tratament. De exemplu, în momentul în care Jill a intrat în tratament, cazul ei ar putea
fi considerat ca fiind unul de deficite interpersonale. Cu toate acestea, acesta este
adesea un loc dificil pentru a începe tratamentul.
Formulare individualizată a 75
cazului
ment și, spre deosebire de multe persoane cu deficite interpersonale, Jill a demonstrat
în trecut capacitatea de a avea prietenii semnificative și de susținere.
Probabil că un loc mai bun pentru a implica un pacient ca Jill este să se
concentreze pe durerea pentru pierderea sinelui sănătos. Odată ce Jill a fost ajutată să
jelească pentru multiplele sale oportunități pierdute și obiective frustrate (iar în cazul
lui Jill acest lucru ar putea dura destul de mult timp), terapeutul se confruntă cu
provocarea de a decide unde să se concentreze în continuare. A mai rămas suficientă
relație cu soțul lui Jill pentru a conceptualiza cazul ei ca fiind o dispută de rol care a
fost într-o fază de disoluție de 3 ani, dar care nu este pe deplin rezolvată? Ar fi mai
probabil să fie benefică conceptualizarea cazului ei ca o tranziție de rol de la viața de
căsătorit la cea de celibatar? Cheia acestei decizii ar fi o ședință sau două cu soțul lui
Jill, în care terapeutul ar putea evalua opiniile acestuia cu privire la faptul că mariajul
ar putea fi salvat vreodată sau dacă cel mai bun lucru la care se poate spera este o
relație respectuoasă care să le permită să fie părinți împreună pentru băieții lor.
În cadrul inventarului interpersonal, mulți dintre noi au considerat utilă
realizarea unei genograme (un grafic al tuturor strămoșilor și descendenților recenți ai
pacientului) înainte de a începe inventarul. Acest lucru va asigura că niciun membru
al familiei nu este omis în procesul de inventariere. În contextul unor seturi complexe
de relații, cum ar fi cele care apar atunci când părinții au divorțat și s-au recăsătorit
sau când pacientul a fost în plasament familial, o genogramă vă poate ajuta să urmăriți
un istoric complicat și să oferiți un ghid de referință rapidă pentru relațiile pacientului
dumneavoastră pe măsură ce înaintați în tratament. Un exemplu de astfel de
genogramă este prezentat în figura 6.2. Rețineți că în rândul unor grupuri etnice, cum
ar fi afro-americanii și hispanicii, relațiile cu bunicii, mătușile și unchii pot fi mai
apropiate de cele cu părinții, iar relațiile cu verii pot fi

FIGURA 6.2. Exemplu de genogramă.

76 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
mai mult ca cei care au frați și surori. Astfel, înțelegerea naturii relației pacientului
dumneavoastră cu aceste persoane poate fi foarte importantă pentru un tratament
eficient.
Odată ce ați completat inventarul interpersonal, ar trebui să aveți majoritatea
informațiilor de care aveți nevoie pentru a începe procesul de formulare a cazului și
pentru a prezenta și discuta formularea inițială cu pacientul dumneavoastră. În unele
cazuri, cum ar fi cel al lui Jill, de exemplu, poate fi necesar să includeți și alte persoane
în una sau două ședințe înainte ca con- ceptualizarea cazului să poată fi considerată
completă.
În conceptualizarea cazurilor de IPSRT, este esențial să țineți cont de faptul că
tulburarea bipolară este o afecțiune care durează toată viața și evoluează constant.
Prin urmare, pe parcursul IPSRT veți constata că vă formulați și reformulați continuu
conceptualizarea nevoilor și capacităților pacientului dumneavoastră și care ar trebui
să fie natura intervențiilor dumneavoastră.

IDENTIFICAREA UNEI ZONE CU PROBLEME

După ce inventarul interpersonal este completat, veți dori să determinați care sunt
problemele in- terpersonale care sunt cele mai importante pentru simptomatologia
actuală a stării de spirit a pacientului dumneavoastră. Din nou, aceasta poate fi o
problemă care este fie o cauză probabilă a episodului actual de dispoziție (de exemplu,
o tranziție dificilă de rol care duce la un episod de manie), fie un efect al episodului
actual (de exemplu, cheltuieli exagerate extreme, care duc la o dispută de rol conjugal
și amenințare de separare). În oricare dintre cazuri, rezolvarea problemei
interpersonale pare să ducă probabil la îmbunătățirea dispoziției și funcționării
pacientului dumneavoastră.
În circumstanțe ideale, dumneavoastră și pacientul dumneavoastră veți identifica
în colaborare o zonă de probleme primare (și uneori una secundară) dintre cele patru
zone de probleme interpersonale asociate inițial cu psihoterapia interpersonală pentru
tulburarea unipolară - doliu nerezolvat, dispute interpersonale, tranziție de rol și
deficite interpersonale (cf. Klerman et al., 1984). Pentru o discuție completă a bazei
conceptuale a domeniilor de probleme in- terpersonale, a se vedea Interpersonal
Psychotherapy of Depression (Klerman et al., 1984) și Comprehensive Guide to Interpersonal
Psychotherapy (Weissman et al., 2000). Descrieri extinse ale fiecăreia dintre ariile de
probleme interpersonale, așa cum se manifestă ele la pacienții cu tulburare bipolară,
sunt incluse în Capitolul 9.

INIȚIEREA METRICII RITMULUI SOCIAL ȘI

IDENTIFICAREA OBIECTIVELOR
PENTRU STABILIZAREA RITMULUI

A doua parte majoră a conceptualizării cazului IPSRT are legătură cu natura ritmurilor
sociale ale pacientului și cu intervențiile care vor fi necesare pentru a obține
stabilitatea ritmului social. După cum s-a argumentat în capitolul 2, dacă pierderea
zeitgeberilor sociali și prezența unor zeitstöre semnificative sunt variabile importante în
declanșarea epi- sodiilor afective la persoanele vulnerabile, atunci principiile de
stabilizare a ritmului social constituie o parte importantă a tratamentului, în special a
tratamentului profilactic, iar natura rutinelor sociale ale pacientului reprezintă o parte
importantă a concepției de caz. Pentru a evalua stabilitatea ritmurilor sociale, am
dezvoltat un instrument special conceput pentru a măsura ritmicitatea vieții cotidiene
a unei persoane. Acest instrument,
Formulare individualizată a 77
cazului
numit Social Rhythm Metric (SRM), urmărește momentul apariției a 15 activități
prestabilite și a 2 activități selectate individual (cum ar fi o anumită activitate de le-
gislație, rugăciune sau plimbarea câinelui) la care persoana care completează
instrumentul ia parte mai mult decât în alte zile (Monk et al., 1990, 1991). Versiunea
originală a Metricii Ritmului Social a fost utilizată în mai multe studii diferite care au
implicat controale sănătoase (Monk et al., 1990), pacienți deprimați recuperați (Monk
et al., 1991), pacienți internați deprimați (Szuba, Yager, Guze, Allen, & Baxter, 1992) și
persoane în vârstă sănătoase (Monk et al., 1992). La toate formele SRM, un scor ridicat
indică un grad ridicat de regularitate în sincronizarea evenimentelor zilnice, în timp ce
un scor scăzut indică iregu- laritate sau absența rutinei. S-a constatat că pacienții
depresivi internați au un scor SRM mai mic decât controalele sănătoase din
comunitate la mijlocul vieții, iar persoanele în vârstă (70+ ani) au avut un scor SRM
mai mare decât media.
Ulterior, am dezvoltat două noi versiuni ale SRM, ambele pentru a fi utilizate în
tratamentul persoanelor cu tulburare bipolară. Prima dintre aceste adaptări, SRM- II-
17, a fost utilizată în studiul nostru inițial al IPSRT (a se vedea apendicele 3). Am
demonstrat că participarea la IPSRT este asociată cu creșteri ale regularității activită-
ților înregistrate pe SRM-II. Apoi, deoarece versiunea cu 17 itemi a SRM-II se
dovedește a fi nepractică în multe contexte de tratament și deoarece am constatat că
cea mai mare parte a varianței scorului SRM a fost reprezentată de un mic subset al
celor 17 itemi originali (Monk et al., 2002), am dezvoltat o versiune cu cinci itemi a
SRM-II (SRM-II-5; a se vedea apendicele 1), care se întreabă doar despre momentul în
care individul (1) s-a ridicat din pat, (2) a avut primul contact cu o altă persoană, (3) a
început munca, școala sau treburile casnice, (4) a luat cina și (5) s-a culcat. Această
versiune este utilizată în prezent în cadrul studiului național multicentric de mare
amploare Sys- tematic Treatment Enhancement Program (STEP-BD) privind
tratamentele pentru tulburarea bipolară.
Mulți clinicieni au considerat utilă individualizarea SRM pentru a răspunde
nevoilor specifice ale anumitor pacienți. De exemplu, pentru femeile care au tendința
de a avea o exacerbare premenstruală a simptomelor de dispoziție (sau anxietate), este
foarte utilă urmărirea ciclului lor menstrual. Atunci când accentul tratamentului este o
dispută de rol cu un partener conjugal, puteți cere pacientului să urmărească certurile
cu soțul sau soția sa.
În timpul anamnezei și al completării inventarului interpersonal, le veți cere
pacienților dvs. să înceapă să completeze zilnic SRM-II (a se vedea figura 6.3 pentru un
exemplu de versiune scurtă parțial completată, figura 6.3).4 pentru un exemplu de
versiune lungă parțial completată și Anexele 1 și 3 pentru copii în alb ale ambelor
versiuni pe care le puteți reproduce pentru uz propriu), dar îi veți instrui în mod
specific să nu-și modifice rutina până când nu vor avea ocazia să revizuiască și să
discute cu dvs. primele câteva săptămâni de înregistrări ale SRM, deoarece veți dori să
aveți o imagine destul de completă a vieții lor zilnice înainte de a începe să sugerați
schimbări. Motivul este că o schimbare într-un domeniu (de exemplu, sugerarea unei
ore de trezire mai devreme) poate avea de fapt consecințe neintenționate într-un alt
domeniu (de exemplu, pacientul nu compensează cu o oră de culcare mai devreme,
devine privat de somn și dezvoltă hipomanie). Aceste înregistrări inițiale ale SRM
oferă, de asemenea, o oportunitate de a clarifica orice întrebări pe care pacientul
dumneavoastră le-ar putea avea cu privire la modul de completare a SRM. Datele
adunate în aceste prime SRM vă oferă informații considerabile pe care să vă bazați
formularea cazului și specificul planului de gestionare a simptomelor. Dacă aceste
prime SRM sunt colectate în timp ce pacientul este încă în recuperare, este posibil să
fie necesare săptămâni suplimentare de date, pe măsură ce pacientul devine mai stabil,
pentru a obține o linie de bază reală a modelului "obișnuit" al pacientului
dumneavoastră.
 Metrica Ritmului Social-II-Versiunea cu cinci itemi (SRM-II-5)
78
Direcții: Data (săptămâna): 29 noiembrie
• Scrieți timpul țintă ideal în care ați dori să faceți aceste activități zilnice.
• Înregistrați timpul în care ați făcut efectiv activitatea în fiecare zi.
• Înregistrați persoanele implicate în activitate: 0 = Singur; 1 = Alte persoane prezente; 2 = Alte persoane implicate activ; 3 = Alte persoane foarte
stimulative

Duminică Luni Marți Miercuri Joi Vineri Sâmbătă

Oamen

Oamen

Oamen

Oamen

Oamen

Oamen

Oamen
Timp
Activitate țintă Timp Timp Timp Timp Timp Timp Timp

i
În afara patului 8:00 A.M. 8:30 0 7:45 0

Primul contact cu cealaltă 8:05 8:30 3 8:00 3

persoană

Începeți 9:30 9:25 3

munca/școala/voluntariat/îng
rijirea familiei
Cina 18:15 P.M. 4:30 2 6:30 2

La culcare 11:30 11:45 1 11:15 1

Evaluați starea de spirit în fiecare zi de -1 0

la -5 la +5: -5 = foarte deprimat
+5 = foarte exaltat

FIGURA 6.3. Exemplu de SRM-II-5 parțial finalizat.

Formulare individualizată a 79
cazului
Numele: Data: / /
m mmd ddy y y

Vă rugăm să completați acest formular la sfârșitul zilei

Ziua săptămânii:

OAMENI
0 = Singur
1 = Alții doar prezenți
2 = Alte persoane implicate activ
3 = Altele foarte stimulative
A.M. ZIUA
sau SĂPTĂMÂNII
ACTIVITATE ORA P.M.
M T W Th F Sa Su
DIN PAT Anterior 1 2
Ora exactă 6:00 6:00
anterioară
7:00 2 2 1
7:15 2
7:30
punctul 7:45
mediu al
intervalului 8:00 A.M. 2 3
dumneavoa 8:15
stră normal 8:30
8:45
9:00
Mai târziu
Ora exactă
ulterioară
Verificați dacă nu ați
făcut
(continuare)

FIGURA 6.4. Exemplu de SRM-II parțial completat cu 17 itemi.

80 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
OAMENI
0 = Singur
1 = Alții doar prezenți
2 = Alte persoane implicate activ
3 = Altele foarte stimulative
A.M. ZIUA
sau SĂPTĂMÂNII
ACTIVITATE ORA P.M.
M T W Th F Sa Su
PRIMUL Anterior 2
CONTACT Ora exactă 6:00
(PERSONAL SAU anterioară
TELEFONIC)
7:00 2 2 1
CU O ALTĂ
PERSOANĂ 7:15 2
7:30
punctul 7:45
mediu al
intervalului 8:00 A.M. 2 3
dumneavoa 8:15
stră normal 8:30
8:45
9:00
Mai târziu
Ora exactă
ulterioară
Verificați dacă nu ați
făcut
SĂ BEA O Anterior
BĂUTURĂ Ora exactă
DE anterioară
DIMINEAȚ
8:00 0
Ă
8:15 0
8:30 0 1 1
8:45

punctul 9:00 A.M. 2 2

mediu al 9:15
intervalului 9:30
dumneavoa
stră normal 9:45
10:00
Mai târziu
Ora exactă
ulterioară
Verificați dacă nu ați
făcut
(continuare)

FIGURA 6.4. (continuare)

Formulare individualizată a 81
cazului
OAMENI
0 = Singur
1 = Alții doar prezenți
2 = Alte persoane implicate activ
3 = Altele foarte stimulative
A.M. ZIUA
sau SĂPTĂMÂNII
ACTIVITATE ORA P.M.
M T W Th F Sa Su
IA MICUL DEJUN Anterior
Ora exactă
anterioară
8:00
8:15
punctul 8:30 0
mediu al 8:45 0
intervalului
dumneavoa 9:00 A.M. 0 1 1 2 2
stră normal 9:15
9:30
9:45
10:00
Mai târziu
Ora exactă
ulterioară
Verificați dacă nu ați
făcut

FIGURA 6.4. (continuare)

Din înregistrările SRM, ar trebui să puteți vedea cât de ritmice sau haotice sunt
rutinele pacientului dumneavoastră, dacă pacientul dumneavoastră execută de obicei
aceste rutine singur sau în prezența altora și, dacă sunt prezenți alții, dacă aceștia sunt
implicați în mod activ cu pacientul, poate chiar în moduri care nu sunt neapărat
sănătoase. Această in- formație ajută foarte mult la formularea unui plan de gestionare
a simptomelor, care poate implica fie eforturi de menținere a unui status quo relativ
"ritmic", fie eforturi de creștere semnificativă a regularității rutinelor pacientului. Poate
implica, de asemenea, eforturi de a in- crește sau de a diminua cantitatea de stimulare
interpersonală pe care o experimentează pacientul.

EXEMPLU DE CAZ

Când Candie a intrat în tratamentul IPSRT, ritmurile ei sociale erau un dezastru și

starea ei de spirit reflecta acest lucru. După ultima ei spitalizare, a pus cap la cap
un amalgam de slujbe - orice pentru a-și putea plăti chiria. Două zile pe
săptămână, marțea și joia, trebuia să se trezească înainte de răsărit pentru a putea
deschide sala de sport unde lucra ca manager și antrenor cu jumătate de normă.
În zilele de marți și joi, terminase de lucrat la ora 14:00. Uneori se ducea acasă și
dormea mai multe ore.
82 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
ore înainte de a se întoarce la sală pentru a-și antrena clienții de seară. Uneori,
rămânea la sală până la sosirea lor, dormind pe canapeaua din zona de cafea dacă
nu era nimeni prin preajmă. În celelalte zile ale săptămânii nu începea lucrul până
la ora 16:00 și avea responsabilitatea de a închide sala de sport. Trebuia să poată
pleca până la ora 22:00, dar întotdeauna îi lua cel puțin o oră și jumătate să
termine de curățat băile și dușurile. În weekend-uri lucra ca manager de noapte la
o pizzerie din apropierea apartamentului ei, ajungând adesea acasă abia la ora
3:00 sau 4:00 dimineața. Epuizată, dar total conectată, oricum nu reușea să adoarmă
până la ora 5:00 sau 6:00, așa că ieșea adesea să ia micul dejun cu o parte din
echipa de noapte.
Terapeutul ei IPSRT nu a avut nevoie ca Candie să completeze nici măcar un
SRM pentru a ști că acest program trebuia să fie un punct central al activității lor.
Când a văzut în mod real cât de haotice erau ritmurile lui Candie, a fost serios
îngrijorată în legătură cu capacitatea acesteia de a rămâne în afara spitalului cu
viața pe care o ducea. O provocare majoră a fost să o convingă pe Candie, care
avea nevoie de fiecare bănuț pe care îl câștiga doar pentru a se descurca, că
trebuie să își schimbe stilul de viață dacă vrea să rămână sănătoasă. Devastată de
spitalizare și lipsită de încrederea în sine de odinioară, Candie a refuzat să creadă
că diploma ei de facultate ar fi de vreun folos în găsirea unui loc de muncă
obișnuit de la 9 la 5 sau că, dacă ar găsi unul, ar fi capabilă să îl păstreze. Era pur
și simplu prea nesigură pe ea acum pentru a se mișca din terenul familiar al sălii
de sport și al pizzeriei. Terapeutul ei a decis să înceapă prin a încerca să o
consoleze cât mai mult cu putință în privința somnului, sugerându-i să încerce să
schimbe cele două dimineți devreme cu unul dintre ceilalți manageri cu jumătate
de normă de la sala de sport, sau chiar să renunțe la acele două zile și să caute un
al treilea loc de muncă cu jumătate de normă, marțea și joia, care să înceapă, de
asemenea, după-amiaza târziu. Din fericire, când a fost întrebată, unul dintre
ceilalți manageri a fost fericit să facă schimb de ture cu ea. Lui Candie i-a fost dor
să vadă o parte din mulțimea de dimineață devreme la sala de sport, dar starea ei
de spirit s-a îmbunătățit atât de mult în câteva săptămâni încât a fost convinsă că
îmbunătățirea a meritat schimbarea. Acum avea o oră obișnuită de trezire, în jur
de 10:00 dimineața, 5 zile pe săptămână, nu prea mai dormea în timpul săptămânii și
chiar începuse să își pună apartamentul în ordine, lucru pe care nu reușise deloc
să-l facă de când părăsise spitalul. În continuare, terapeutul ei s-a concentrat
asupra faptului de a o face pe Candie să renunțe la micul dejun de sâmbătă și
duminică dimineața cu cei de la pizzerie. Ajutând-o să învețe cum să reducă puțin
stimularea so- cială în timp ce lucra la pizzerie (fără să stea de vorbă cu fiecare
client supărat care intra la 2:30 dimineața, fără să discute filozofia religioasă orientală
cu tipul care se ocupa de cuptoare), Candie a descoperit că putea să meargă direct
acasă de la serviciu, să mediteze puțin și să adoarmă la ora 3:00 dimineața. Nu era
grozav, dar era mult mai bine decât o făcea până atunci.

Prin utilizarea metricii Ritmului social, atât Candie, cât și terapeutul ei au putut
urmări îmbunătățirea regularității ciclului somn-veghe și măsura în care aceasta tindea
să reglementeze și alte ritmuri sociale, momentul meselor, intrările și ieșirile din casă
și așa mai departe. De asemenea, au putut observa cum regularizarea rutinelor sale
părea să fie direct legată de îmbunătățirea stării sale de spirit și chiar a încrederii în
sine. După aproximativ o lună de muncă foarte intensă pentru a-și schimba ritmurile
sociale, Candie a fost chiar dispusă să ia în considerare actualizarea CV-ului și să se
gândească la căutarea unui loc de muncă.
După ce ați făcut istoricul tulburării de dispoziție a pacientului dumneavoastră și
ați creat o cronologie a istoriei bolii, ați completat inventarul interpersonal și ați
revizuit primele câteva săptămâni de Social Rhythm Metrics, ar trebui să puteți face
un formular inițial al cazului.
Formulare individualizată a 83
cazului
lație. Această formulare va include o idee despre măsura în care diverși factori de risc
(tulburări de ritm social, stres interpersonal, nerespectarea medicației etc.) au fost
asociați cu apariția fiecărui episod de dispoziție al pacientului dumneavoastră.
Concentrându-vă în primul rând pe cel mai recent episod, veți decide ce pondere să
acordați fiecăruia dintre acești factori pentru a înțelege cum a evoluat acel episod și ce
intervenții, of- ferite în ce ordine, au cele mai mari șanse de a aduce ameliorare a
episodului actual (dacă pacientul dumneavoastră este bolnav acut) și de a-l proteja pe
pacientul dumneavoastră de viitoarele episoade de boală. Este aceasta o persoană care
pare relativ imună la provocările sistemului său circadian, dar foarte vulnerabilă în
fața factorilor de stres interpersonali? Este aceasta o persoană care pare să poată
gestiona destul de bine provocările din lumea sa interpersonală, dar care se
îmbolnăvește de fiecare dată când rutina sa este perturbată? Sau este vorba despre o
persoană care nu și-a acceptat niciodată cu adevărat boala și ale cărei episoade sunt
asociate mai ales cu întreruperea farmacoterapiei?
În primul rând, probabil că ați dori să treceți destul de repede prin munca de ritm
social, să identificați zona cu probleme interpersonale asupra căreia doriți să vă
concentrați și să vă apucați de treabă. În cel de-al doilea caz, ați putea petrece multe
săptămâni stabilizând ritmurile sociale ale pacientului dumneavoastră și să vă
concentrați cu adevărat doar pe disputele de rol mi- nor cu soția sa, în măsura în care
acestea îi afectează rutinele sociale. În cel de-al treilea caz, probabil că ați începe cu
munca asupra doliului pentru sinele sănătos pierdut, deoarece până când acest lucru
nu este realizat, este puțin probabil ca pacientul dvs. să dea multă energie pentru a-și
stabiliza ritmurile sociale sau pentru a lucra la o problemă interpersonală.
Tulburarea bipolară este o tulburare complicată și haotică, iar IPSRT, deoarece
include atât intervenții comportamentale, cât și interpersonale, este un tratament
oarecum complicat. Acest lucru face ca inițierea tratamentului să fie un proces relativ
solicitant și ca formularea cazului să fie considerabil mai complexă decât, de exemplu,
în cazul unui pacient care se prezintă la un prim episod de depresie unipolară sau de
tulburare de panică. Cu toate acestea, ori de câte ori este posibil, ședințele inițiale de
IPSRT ar trebui să pară o conversație între dumneavoastră și pacientul
dumneavoastră, o conversație în care păstrați poziția empatică ce caracterizează toate
formele de terapie interpersonală, dar pe care o structurați suficient de mult pentru a fi
siguri că veți obține toate informațiile de care veți avea nevoie pentru o formulare
inițială a cazului. Apendicele 6 este o listă de verificare a ceea ce ar trebui realizat în
aceste setări inițiale. S-ar putea să vi se pară util să o prindeți în interiorul fișei
pacientului și să o treceți în revistă atunci când începeți fiecare dintre primele câteva
ședințe de IPSRT.
 ȘAPTE
Orientarea pacientului către
tratament și planificarea
tratamentului individualizat

După cum ar trebui să fie clar în capitolul 6, procesul de orientare a pacientului dvs.
către IPSRT și de obținere a consimțământului acestuia pentru tratament este un
proces care începe chiar înainte de evaluare și anamneză.
Atunci când vedem pentru prima dată un pacient care nu este în criză, îi explicăm
în linii mari ce este IPSRT și ce se va întâmpla dacă pacientul este de acord să încerce
acest tratament. Ceea ce spunem în această explicație depinde foarte mult de cât timp
are pacientul boala bipo- lară, de ceea ce știe despre boală și de tipurile de experiențe
de tratament pe care le-a avut în trecut. În cazul pacienților care suferă de tulburare
bipolară I, precizăm clar că IPSRT este destinat să fie utilizat împreună cu
farmacoterapia adecvată. Descriem pe scurt dovezile privind legăturile dintre
problemele interpersonale și perturbarea ritmului social și episoadele de tulburare
bipolară. Explicăm că vom dori să aflăm despre relațiile pacientului și despre modelul
de zi cu zi al vieții sale. Odată ce avem aceste informații, împreună cu pacientul
formulăm un plan de schimbări în aceste domenii, schimbări care ar trebui să ducă la
ameliorarea simptomelor și să ofere o anumită protecție împotriva episoadelor
viitoare. Dacă pacientul este de acord că acest lucru pare rezonabil, începem procesul
de anamneză.
În timp ce creați o cronologie a istoricului bolii cu pacientul dumneavoastră,
continuați procesul de consimțământ. Prezentați argumentele pentru asocierea dintre
întreruperea ritmului social și exacerbările bolii, cu implicația că pacientul va beneficia
dacă va lucra pentru a obține ritmuri sociale mai stabile. Pe măsură ce completați
inventarul interpersonal, argumentați relevanța dificultăților în relațiile in-
terpersonale și a schimbărilor în rolurile interpersonale și sociale pentru simptomele și
episoadele de dispoziție, cu implicația că eforturile de a obține relații și roluri mai
satisfăcătoare vor duce la o mai mare stabilitate a dispoziției. Gândindu-ne din nou la
Jill, al cărei caz este descris în Capitolul 1 și a cărei cronologie a istoriei bolii este
prezentată în Capitolul 6, puteți vedea cum chiar și primele sale episoade de dispoziție
au fost legate de schimbările în ru- turile sociale. În timpul liceului, zilele lungi de
primăvară și de vară și absența unei rutine regulate în timpul vacanțelor de vară au
fost asociate în mod constant cu o scădere a

84
Orientarea pacientului către 85
tratament
de dispoziția și energia ei. Când avea o rutină mai consistentă, se simțea întotdeauna
mai bine. În cazul lui Jill, a fost nevoie de uriașa perturbare hormonală și de ritm
asociată cu nașterea primului copil pentru a provoca un episod sindromal complet de
manie.
Ceea ce este izbitor în cazul lui Jill (și comun în istoriile pacienților care nu
primesc ajutor psihoterapeutic pentru tulburarea bipolară până când nu sunt bolnavi
de mulți ani) este costul ridicat al bolii în ceea ce privește viața ei personală și
profesională. Ajutându-i pe pacienți să vadă acest cost ridicat și oferindu-le
posibilitatea de a obține un control ceva mai bun asupra bolii este un mod prin care
putem argumenta toate schimbările dificile pe care le vom cere să le facă și toată
munca grea pe care le-o vom cere în contextul IPSRT. A-i cere unui pacient ca Jill să
reflecteze la cum ar fi fost viața ei astăzi dacă nu ar fi dezvoltat boala bipolară poate fi
extrem de dureros, dar poate fi, de asemenea, extrem de motivant pentru persoanele
care, ca și Jill, simt că au fost în esență neajutorate în fața acestei boli. Pacienții ca Jill
sunt pe deplin conștienți de faptul că medicația singură nu le controlează boala și sunt
adesea foarte ușurați să li se ofere ceva activ pe care îl pot face pentru a se ajuta
singuri.
Un pacient ca Tad, care vine la tratament cu mult mai puțină experiență în ceea ce
privește boala, va fi mai greu de convins de necesitatea unui tratament, cu atât mai
puțin de toate schimbările pe care îi cereți să le facă în stilul său de viață, mai ales când
toată lumea din jurul său pare să poată trăi acel stil de viață fără consecințe. În cazul
tinerilor ca Tad sau al pacienților mai în vârstă care se confruntă cu un prim episod,
obiectivul dumneavoastră este să abordați negarea de către aceștia a faptului că au
această tulburare și/sau că aceasta va avea consecințe asupra lor. În astfel de cazuri,
trebuie să folosiți toate trucurile de care dispuneți pentru a-l menține pe pacient
angajat în tratament suficient de mult timp pentru a sparge negarea și suficient de
mult timp pentru ca pacientul să înceapă să experimenteze unele dintre costurile
nerespectării tratamentului, ale neatenției față de tulburare. Cu astfel de pacienți,
avem tendința de a "normaliza neaderența", spunându-le că ne așteptăm ca ei să nu
vrea să își ia medicamentele, să vrea să renunțe la tratament. Pur și simplu le cerem să
ne vorbească despre aceste sentimente atunci când apar și încercăm să fim cât mai
toleranți cu aceste sentimente, reamintindu-le în același timp care ar putea fi
consecințele acestor alegeri.
Adesea, astfel de pacienți vor încheia prematur. Când normalizăm acest comportament
de asemenea, constatăm că aceștia se vor întoarce frecvent la tratament, fie când au din
nou probleme, fie când au avut ocazia să reflecteze asupra modului în care boala ar
putea interfera cu atingerea obiectivelor lor de viață. Cu toate acestea, unii pacienți
pur și simplu nu sunt dispuși sau capabili să se angajeze în munca implicată în IPSRT.
Cu astfel de pacienți, subliniați importanța farmacoterapiei continue și cât de multe
beneficii este posibil ca pacientul să obțină de pe urma medicației chiar și în absența
psihoterapiei. În cele din urmă, există pacienți care pur și simplu nu sunt pregătiți să
accepte niciun tratament pentru tulburarea lor bipolară. Cu acești pacienți, este
important să indicați că le înțelegeți lupta și să lăsați ușa deschisă pentru revenirea lor
la tratament în cazul în care se răzgândesc.

DESCRIEREA ALTOR ABORDĂRI TERAPEUTICE

Așa cum se sugerează în capitolul 3, ar trebui să vă informați pacientul cu privire la

alte abordări ale tratamentului tulburării bipolare care ar putea fi disponibile, inclusiv
farmacoterapia singură. Dacă pacientul dvs. manifestă un interes deosebit pentru una
dintre aceste alte abordări, ex-
86 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
cercetați-i motivele pentru care crede că acest lucru ar putea fi deosebit de benefic. În
cazul în care acest tratament este disponibil în zona dumneavoastră, puteți sugera ca
pacientul să se întâlnească cu un terapeut care poate oferi acest tratament și apoi să
luați o decizie cu privire la abordarea care pare cea mai potrivită pentru nevoile sale
actuale. Dacă pacientul își exprimă interesul pentru un tratament marital sau familial,
ați putea lua în considerare dacă ar trebui să i se ofere ambele tratamente simultan.
Noi am experimentat o abordare familială și individuală integrată care combină
tratamentul centrat pe familie al lui Miklowitz și Goldstein cu IPSRT la pacienții cu
risc deosebit de ridicat de recidivă, iar rezultatele au fost încurajatoare (vezi Miklowitz
et al., 2003).

DESCRIEREA PLANULUI DE TRATAMENT

După ce se încheie faza inițială de anamneză și de orientare și consimțământ, descrieți

în detaliu planul dvs. specific pentru tratamentul pacientului. Explicați accentul dublu
al tratamentului pe stabilizarea rutinelor sociale și pe îmbunătățirea funcționării
rolurilor interpersonale și sociale. Vă bazați pe nevoile specifice pe care le-ați observat
în fiecare dintre aceste două domenii pe măsură ce ați făcut istoricul pacientului și vă
oferiți ideile despre unde ar putea începe în mod benefic munca interpersonală. În
funcție de cazul specific, ați putea oferi două domenii alternative de probleme
interpersonale, întrebându-vă pacientul pe care dintre ele le vede ca fiind legate de
apariția celui mai recent episod. Descrieți apoi modul în care ritmul social și aspectul
interpersonal al IPSRT se vor împleti pe parcursul tratamentului, indicând că veți
începe cu stabilizarea ritmului social și veți trece apoi să vă concentrați mai mult
asupra zonei de probleme interpersonale selectate, acordând în continuare atenție
stabilității ritmului. În funcție de istoricul pacientului dumneavoastră, de starea clinică
și de resursele financiare, puteți încheia un contract pe termen relativ scurt pentru 16-
20 de ședințe sau puteți încheia un contract pentru un program mult mai lung de
tratament acut, de continuare și de menținere, care poate dura până la 2 sau 3 ani. În
astfel de cazuri, veți cere es- pectiv pacientului dumneavoastră să își reînnoiască
consimțământul pe măsură ce intrați în fiecare nouă fază a tratamentului. Este foarte
posibil să doriți să implicați un membru al familiei în procesul de obținere a
consimțământului, par- ticular dacă pacientul dumneavoastră este grav bolnav sau
ambivalent în legătură cu intrarea în tratament. Implicarea unui membru al familiei
sau a unui prieten apropiat în acest proces are avantajul suplimentar de a ajuta
persoana respectivă să înțeleagă tipurile de schimbări pe care îi veți cere pacientului să
le facă și de a vă oferi ocazia de a explica modul în care ruda sau prietenul poate
sprijini (sau, cel puțin, nu poate interfera cu) activitatea de terapie.

PLANUL INDIVIDUALIZAT DE GESTIONARE A SIMPTOMELOR

Pentru pacienții cu tulburare bipolară I, planul de gestionare a simptomelor va implica

atât farmacoterapie, cât și intervenții comportamentale axate pe stabilizarea ritmului și
reglarea dispoziției. Singurele excepții de la această regulă ar putea apărea în cazul
unei femei care este însărcinată (și atunci probabil doar în primele luni de sarcină) sau
în cazul unei persoane care nu a mai avut un episod maniacal de foarte mulți ani. În
rest, farmacoterapia pare a fi fundamentală pentru managementul tulburării bipolare
I. Pentru pacienții cu tulburare bipolară II sau alte forme mai puțin severe ale bolii,
planul de gestionare a simptomelor poate depinde pur și simplu de intervenții
comportamentale.
Orientarea pacientului către 87
tratament
Managementul farmacoterapeutic al simptomelor

Opțiunile actuale pentru managementul farmacoterapeutic al simptomelor au fost

discutate în capitolul 3. Indiferent dacă sunteți sau nu medicul prescriptor al
pacientului, aveți un rol important de jucat în educarea pacientului dumneavoastră cu
privire la medicație și la efectele secundare ale acesteia, în observarea răspunsului
pacientului dumneavoastră la farmacoterapie și în a-l ajuta să obțină beneficii maxime
de pe urma acesteia. Dacă nu sunteți persoana care prescrie, este important să stabiliți
o relație de colaborare cu medicul prescriptor al pacientului dumneavoastră. În
circumstanța ideală, dumneavoastră și medicul ar trebui să vedeți pacientul împreună;
cu toate acestea, este clar că acest lucru nu este întotdeauna posibil sau practic. Cel
puțin, ar trebui să puteți discuta frecvent cu farmacistul despre evoluția sau
deteriorarea pacientului dumneavoastră dacă starea de spirit a pacientului
dumneavoastră este instabilă și doriți să puteți contacta imediat medicul atunci când
observați o deteriorare accentuată sau îngrijorare în ceea ce privește unele efecte
adverse. Majoritatea medicilor prescriptori vor aprecia contribuția dumneavoastră și
se vor bucura că există o a doua pereche de ochi care urmăresc evoluția pacientului
dumneavoastră. Cu toate acestea, este posibil să întâlniți ocazional medicul care
consideră că nu aveți dreptul să "interveniți" în tratamentul pacientului său. În astfel
de cazuri, veți avea nevoie de toate abilitățile dumneavoastră sociale și de diplomație
pentru a negocia pentru un anumit tip de colaborare în îngrijirea pacientului
dumneavoastră.
În educarea pacientului dvs. cu privire la medicație, veți trece în revistă pe scurt toate
medicamente disponibile pentru tratarea episoadelor de dispoziție și explicați pe scurt
ce se știe despre modul în care acționează aceste medicamente. Cu toate acestea, cea
mai mare parte a componentei de educație privind medicația se concentrează asupra
medicamentelor specifice prescrise pentru pacientul dvs. particular. În cazul în care
regimul de medicație al pacientului se schimbă în viitor, ar trebui să oferiți educație
suplimentară cu privire la noile medicamente ale pacientului. Un aspect foarte
important al educării pacienților cu privire la medicamentele psihotrope este educația
cu privire la care va fi cursul probabil al îmbunătățirii în timp și furnizarea de
informații foarte specifice (și realiste) pacientului cu privire la momentul în care se
poate aștepta să revină la o funcționare normală. În cele din urmă, ar trebui să
încurajați pacientul (și membrii familiei) să se aștepte la o remisiune completă a
simptomelor sale, nu doar la un simplu răspuns la medicație.
În cazul tratamentelor pentru manie, trebuie să fiți sigur că tratamentul aduce
simptomele maniacale sub control rapid, fără a lăsa pacientul suprasolicitat sau fără a
avea alte efecte secundare nedorite. Odată cu utilizarea noilor medicamente neuro-
leptice atipice, aceasta este o așteptare rezonabilă. Dacă pacientul dvs. începe să
experimenteze o creștere în greutate (un efect secundar comun al unora dintre acești
compuși, precum și al litiului și al acidului valproic), puteți sugera modalități prin care
pacientul dvs. ar putea să controleze această problemă înainte ca ea să scape de sub
control. Există unele dovezi care sugerează că oricare dintre programele convenționale
de control al greutății (Weight Watchers, Jenny Craig, etc.) poate fi de ajutor în această
privință. Unele dintre companiile farmaceutice care produc neurolepticele atipice
oferă programe personalizate gratuite pentru pacienți. Aceasta este o opțiune pe care
ați putea dori să o explorați împreună cu pacientul dumneavoastră. Dacă pacientul
dumneavoastră ia unul dintre neurolepticele tipice, mai vechi, trebuie să urmăriți cu
atenție apariția efectelor secundare extrapiramidale, deoarece pacienții bipolari par a fi
deosebit de vulnerabili la aceste probleme. Uneori, reducerea dozei poate fi utilă
pentru a controla aceste efecte secundare.
În tratamentul depresiei, este probabil ca pacientul dumneavoastră să aibă nevoie de
adaosuri.
tionarea unui antidepresiv la stabilizatorul său de dispoziție. Puține depresii bipolare
 88 TRATAREA TULBURĂRII
pot fi aduse în remisiune completă doar cu litiu sau acidBIPOLARE
valproic, iar remisiunea
completă ar trebui să
Orientarea pacientului către 89
tratament
să fie obiectivul. Deoarece clinicienii se tem atât de mult de daunele pe care le poate face
un pacient în timpul ma- niei, mulți pacienți sunt lăsați să zăbovească la nesfârșit într-
o depresie subsindromală, în loc să fie tratați în vederea unei remisiuni complete și
depline, care poate arăta uneori ca începutul unei hipomanii. Este probabil ca
tratamentul depresiei să decurgă mult mai lent decât tratamentul maniei. Este
rezonabil să se gândească în termeni de câteva luni până la obținerea unei remisiuni
complete. Prin urmare, o parte din sarcina dumneavoastră este de a încuraja pacientul
să aibă speranță și răbdare atât timp cât este evidentă o oarecare îmbunătățire. Din
nou, ar trebui să vă interesați de efectele secundare supărătoare și să faceți tot ce puteți
pentru a-l ajuta pe pacientul dumneavoastră să le gestioneze (a se vedea Capitolul 10
pentru câteva sugestii în acest sens). Dacă pacientul dumneavoastră nu se ameliorează
sau dacă efectele secundare sunt cu adevărat intolerabile, luați în considerare o
schimbare de medicație.
Un alt mod în care puteți fi de ajutor este acela de a vă ajuta pacientul în procesul
de a decide dacă trebuie să întrerupeți tratamentul antidepresiv odată ce depresia sa s-
a remis. Înainte se credea că pacienții cu tulburare bipolară I ar trebui să fie tratați cu
medicamente antidepresive pentru o perioadă cât mai scurtă de timp, din cauza
îngrijorării că aceste medicamente ar putea de fapt să inducă mania. Acum, însă, există
mai multe studii (Altshuler et al., 2003; Ketter et al., 2003) care sugerează că
întreruperea tratamentului antidepresiv, chiar și după multe luni de remisiune, crește
semnificativ riscul de recidivă depresivă, dar nu are niciun efect semnificativ asupra
riscului de recidivă maniacă. Cu toate acestea, pacientul dumneavoastră poate avea
efecte secundare nedorite ale unui antidepresiv (în special disfuncții sexu- le și creștere
în greutate) care figurează în ecuația risc/beneficiu.
Un alt rol pe care îl puteți juca este acela de a vă ajuta pacientul să utilizeze
judicios așa-numita medicație de salvare, presupunând că dumneavoastră sau medicul
pacientului dumneavoastră sunteți dispus să îi administrați acest tip de medicație sau
să fiți disponibil să o prescrieți cu câteva ore înainte. Credem că multe episoade
maniacale au fost evitate atunci când o noapte sau două de dificultate în a dormi (sau
senzația că nu este nevoie de somn și recunoașterea acestui lucru) au fost urmate de
câteva nopți de doze mici de neuroleptic sau benzodiazepină. Pentru o discuție
suplimentară despre utilizarea medicamentelor de salvare, a se vedea capitolul 10.

Managementul comportamental al simptomelor

În timpul fazei inițiale a tratamentului, îi veți fi cerut pacientului dumneavoastră să
înceapă să completeze o versiune sau alta a Metricii Ritmului Social. Dacă pacientul
dumneavoastră este foarte de- presat, foarte dezorganizat sau rezistent la ideea de
"temă pentru acasă", puteți începe cu versiunea scurtă cu cinci itemi a SRM-II. Altfel,
este mai bine să începeți cu versiunea lungă de 17 itemi, deoarece vă va oferi o
imagine mai completă a stilului de viață al pacientului dumneavoastră.
După ce pacientul a efectuat 3 sau 4 săptămâni de MRS, dumneavoastră și
pacientul dumneavoastră ar trebui să revizuiți aceste MRS inițiale, căutând acele
ritmuri care par a fi deosebit de nesta- bile. De exemplu, pacientul se duce la culcare la
ora 22:00 într-o noapte, la ora 2:00 în noaptea următoare și la ora 24:00 în a treia noapte?
Pare să existe o regularitate în timpul săptămânii, dar o abatere extremă în
weekenduri? În cazul în care în weekenduri există o deviere, pare aceasta să fie în
slujba recuperării? Sunt regulate orele de masă? Sau pacientul pare să mănânce doar
sporadic? Acest lucru se datorează faptului că nu îi este foame sau pentru că pacientul
nu și-a permis luxul unor mese regulate? Cât de des indică pacientul situații în care a
găsit "ceilalți foarte stimulanți"? Pare pacientul să fie capabil să adoarmă după astfel
de interacțiuni?
 90 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
SELECTAREA ȘI CONTRACTAREA
PENTRU ZONA DE PROBLEME INTERPERSONALE

Cealaltă parte a planului de tratament individualizat este concentrarea acestuia pe o

zonă de probleme interpersonale. Selectarea unui domeniu de probleme
interpersonale depinde, de obicei, de de- ciderea care dintre domeniile de probleme
IPSRT este cel mai strâns legată de debutul episodului actual (sau cel mai recent) de
boală al pacientului dumneavoastră. Singura excepție de la această regulă de bază este
alegerea problemei pe care o numim doliu pentru sinele sănătos pierdut. Această arie
de probleme este selectată de obicei atunci când sunteți îngrijorat de nivelul de demor-
alizare a pacientului dvs. cu privire la boală sau de măsura în care suferința cu privire
la și/sau negarea bolii va interfera cu aderența la tratament.
Odată ce aveți o idee clară despre care este zona principală a problemei
interpersonale, prezentați acest lucru pacientului dumneavoastră în termeni ușor de
înțeles și nepericuloși. După câteva discuții și, poate, după o reformulare a problemei
așa cum o vede pacientul, dumneavoastră și pacientul dumneavoastră ar trebui să
puteți ajunge la un acord că aceasta va deveni punctul central al părții interpersonale a
terapiei. Veți continua apoi să descrieți în termeni generali modul în care dvs. și
pacientul dvs. veți proceda pentru a aborda problema, ce poate aștepta pacientul de la
dvs. în acest proces și ce veți aștepta dvs. de la pacient.
Uneori se întâmplă ca, deși puteți vedea clar impactul negativ al uneia dintre
aceste zone problematice asupra nivelului actual de suferință al pacientului, acesta să
nu vadă problema în acest fel. Acest lucru se întâmplă cel mai adesea în cazul
disputelor de rol conjugal pe care pacientul nu este dispus să le recunoască. În loc să
intre într-o luptă pentru putere cu pacientul în legătură cu alegerea focalizării
tratamentului - ceea ce probabil va avea ca rezultat abandonul pacientului sau lipsa de
implicare deplină în procesul de tratament - terapeutul IPSRT înțelept găsește o
modalitate de a reformula problema ca fiind una la care pacientul este dispus să
lucreze, în speranța că, în cele din urmă, tratamentul poate trece la abordarea a ceea ce
terapeutul consideră că este adevărata sursă a dificultăților pacientului. În următorul
exemplu de caz, pacienta a venit la tratament foarte deprimată, iar ultimul per- sonaj
la care s-ar fi gândit să dea vina pentru depresia ei era soțul ei. Din cauza căldurii și
intensității relației cu mama și surorile ei, nu-și dăduse seama cât de goală devenise
căsnicia ei. Nevoile ei emoționale erau satisfăcute în familia de origine, până când a
fost despărțită de ei. Cu toate acestea, bănuim că, dacă terapeutul ei ar fi sugerat
imediat disputele de rol marital ca punct central al tratamentului, această pacientă ar fi
renunțat la tratament în decurs de o vizită sau două.

EXEMPLU DE CAZ

Marilyn se mutase de curând în orașul din vestul mijlociu al țării, unde era acum
internată pentru tratamentul depresiei bipolare. Tulburarea ei de dispoziție era în
re- misiune de aproape un deceniu, iar ea era o mamă fericită, căsătorită și mamă
a doi copii de școală primară, când soțul ei a acceptat un transfer din micul oraș
din New England în care crescuseră. Fiind una dintre cele cinci surori ale unei
familii foarte unite, Marilyn a avut acolo o rețea socială și de sprijin. Ea, mama ei
și surorile ei făceau aproape totul împreună: făceau cumpărături, găteau, își
duceau copiii la meciurile de fotbal și mergeau la biserică. Chiar nu conta foarte
mult faptul că Mark nu era aproape niciodată acasă. Dar acum conta foarte mult.
Marilyn se simțea complet
Orientarea pacientului către 91
tratament
mare în noul ei mediu. Îi era foarte greu să se orienteze în noul ei oraș natal, iar
Mark era întotdeauna mult prea ocupat cu noua lui slujbă pentru a o putea duce
undeva sau chiar pentru a-și face timp să-i dea indicații. În plus, cea de-a doua
mașină a lor nu era fiabilă, ceea ce nici în New England nu contatase, pentru că
întotdeauna exista mașina mamei ei, a uneia dintre surorile ei sau a unui cumnat
care era fericit să vină și să repare orice problemă cu mașina ei. La câteva luni de
la mutare, Marilyn a intrat într-o depresie aproape incapacitantă. Avea bunul simț
să recunoască vechile simptome, dar nu și ceea ce se întâmpla în viața ei. După ce
se căsătorise cu iubitul ei din copilărie, nu a putut sau nu a vrut să vadă cum
neatenția și nepăsarea lui Mark au dus la situația în care se afla. Dacă să accepte
sau nu transferul era un lucru pe care Mark nu-l discutase niciodată cu ea și nici
nu se gândise deloc la impactul pe care mutarea l-ar putea avea asupra vieții lui
Marilyn - sau, mai important, asupra evoluției tulburării sale bipolare. Și nici,
acum că se afla în această stare, nu era în stare să înțeleagă cum ajunsese acolo:
Avea o casă nouă și frumoasă, într-o vecinătate perfectă, toți banii pe care și-i
putea dori pentru a o repara, copii care prosperau și un soț care o iubea. De ce
naiba trebuia să fie deprimată?

În calitate de terapeut IPSRT al lui Marilyn, ați recunoaște natura nereciprocă a

așteptărilor de rol dintre Marilyn și Mark, chiar dacă nu există țipete și urlete între ei.
Ați recunoaște, de asemenea, că aceste așteptări nereciproce - o dispută de rol care era
bine ascunsă atunci când ea era înconjurată de sprijinul familiei sale și nu trebuia să se
bazeze pe el - sunt esențiale pentru apariția depresiei ei. În cele din urmă, totuși, ați
recunoaște că Marilyn este în prezent mult prea fragilă pentru a-și vedea situația în
acest fel în acest moment și, dacă i-ați prezenta un argument pentru a se concentra
asupra disputei de rol, este probabil că ea ar părăsi terapia. Deoarece prima dvs.
sarcină este de a implica pacienta, veți dori să vă gândiți la un mod de a-i prezenta
situația care să fie acceptabil pentru ea și care să vă permită să începeți tratamentul de-
presei sale, în ideea că, odată ce va fi mai puternică, veți putea aborda disputa de rol
dintre Marilyn și Mark. Terapeutul IPSRT cu experiență ar prezenta probabil
problema lui Marilyn ca o tranziție de rol și ar încerca să o implice, mai întâi, în
procesul provocator de integrare în noua sa comunitate. Odată ce acest lucru a fost
realizat, ar putea fi posibil să abordeze aspectele din căsnicia ei care au dus la situația
în care s-a aflat și, poate, să lucreze atât cu Marilyn, cât și cu Mark pentru a stabili o
abordare mai reciprocă a rezolvării problemelor viitoare, o abordare care ar putea
ajuta la evitarea depresiilor ulterioare.

Cât durează contractul de tratament IPSRT?

Durata contractului de tratament IPSRT va varia considerabil, în funcție de forma de
tulburare bipolară de care suferă pacientul (I, II sau tulburare bipolară NOS), de starea
clinică a pacientului în momentul în care intră în tratament, de istoricul bolii afective a
pacientului și, poate, de istoricul familial al acestuia. Un pacient care se află la
începutul istoriei bolii sale, dar care raportează un istoric familial în concordanță cu
depresii prelungite și debilitante sau manii severe și dăunătoare personal ar trebui să
fie luat în considerare cu siguranță pentru un tratament ceva mai lung. Este posibil ca
pacientul care este ambivalent cu privire la faptul că urmează un tratament în primul
rând să nu vă poată ajuta foarte mult în determinarea a ceea ce are nevoie în această
privință; totuși, din experiența noastră, pacienții motivați
 92 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
pacienții sunt adesea foarte înțelepți în ceea ce privește cantitatea de tratament (cât de
frecvent și de lungă durată) de care au nevoie. Astfel de pacienți ar trebui să aibă un
rol cheie în stabilirea contractului de tratament.
Rezultatele singurului nostru studiu finalizat cu privire la IPSRT sugerează că
pacienții motivați care primesc doar un curs acut de IPSRT sunt adesea capabili să
continue singuri tipul de reglare a ritmului social care îi protejează împotriva unor noi
episoade, fără un feedback regulat din partea terapeutului și fără posibilitatea de a
rezolva problemele cu acesta. De asemenea, se pare că mulți dintre ei au fost capabili
să mențină un echilibru între odihnă și activitate și să se adapteze la schimbările din
rutinele lor după ceea ce ar putea fi considerat o expunere relativ scurtă (aproximativ
16-20 de ședințe) la conceptele IPSRT.
Probabil că acei pacienți cu tulburare bipolară I relativ severă și cu recurențe
frecvente obțin cele mai mari beneficii de pe urma unui tratament care implică un
tratament acut săptămânal timp de 16-24 de săptămâni, urmat de o perioadă de
tratament de continuare bilunară cu o durată de 2 sau 3 luni, urmată de un tratament
de întreținere lunar cu o durată de cel puțin un an. Acest lucru vă oferă atât
dumneavoastră, cât și pacientului dumneavoastră posibilitatea de a vedea cum
funcționează planul de gestionare a simptomelor în perioadele de relativă stabilitate a
dispoziției și în perioadele în care simptomele de manie sau depresie se intensifică sau
când apare o recurență sindromală completă. De asemenea, îi oferă pacientului
posibilitatea de a exersa utilizarea planului de gestionare a simptomelor sub
îndrumarea dumneavoastră într-o varietate de stări clinice.
În schimb, pacienții cu tulburare bipolară I bine controlată sau cu tulburare
bipolară II, care intră în tratament în principal în speranța îmbunătățirii relațiilor in-
terpersonale și a funcționării rolului social, care sunt deja rezonabil de bune, și a
prevenirii unor epi- sode viitoare, ar putea obține tot ce au nevoie din 12-16 ședințe de
IPSRT. Totuși, chiar dacă se adoptă acest curs mai scurt de tratament, este probabil cel
mai bine să se reducă frecvența contactelor spre sfârșitul tratamentului, ultimele
ședințe fiind programate la 2-4 săptămâni distanță, pentru a permite un timp
suplimentar de experimentare.
În cele din urmă, deoarece tulburarea bipolară este o afecțiune care durează toată
viața și care pare să fie în continuă schimbare, lăsăm întotdeauna ușa deschisă pentru
contacte viitoare. Într-adevăr, deseori încheiem contracte pentru un astfel de contact
cu o anumită frecvență, de exemplu la fiecare 3 sau 4 luni, după încheierea oficială a
tratamentului. De asemenea, încercăm să ne asigurăm, atunci când încheierea
tratamentului este asociată cu o mutare într-o nouă locație, că pacientul are un contact
de terapie în zonă, chiar dacă nu se are în vedere o terapie suplimentară la momentul
respectiv. Realitatea tulburării bipolare este că, chiar și în cazul unei aderențe atente la
un regim farmacoterapeutic adecvat, pacientul tipic va avea multe episoade de
depresie și manie sau hipomanie pe parcursul vieții. O bună modalitate de a minimiza
distrugerile pe care le pot aduce astfel de episoade este de a avea o relație puternică și
consecventă cu un clinician care este gata să reia tratamentul ori de câte ori acestea
apar.
Orientarea pacientului către 93
tratament

OPT
Managementul simptomelor
Stabilizarea ritmurilor sociale și activarea comportamentală

Majoritatea intervențiilor de gestionare a simptomelor din cadrul IPSRT sunt

construite în jurul metricii ritmului social. Deși scopul său cel mai evident este
regularizarea rutinelor zilnice, aceasta servește, de asemenea, ca metodă de abordare a
cantității de activitate în care este angrenat pacientul dumneavoastră și a impactului
activității asupra dispoziției. În IPSRT sunteți interesat să vă protejați atât de
subactivitate, cât și de supraactivitate, în funcție de starea clinică a pacientului
dumneavoastră și de frecvența relativă a depresiilor versus manii din istoricul său.
Încurajând pacientul să facă aceste schimbări, veți trece din nou în revistă
relevanța sistemului circadian pentru tulburările de dispoziție și relevanța
întreruperilor rutinelor circadiene pentru apariția și menținerea episoadelor de
dispoziție. Elementele cele mai de bază ale acestei intervenții psihoeducaționale se
încadrează în rubrica unei bune igiene a somnului și includ învățarea pacientului să
stabilească o oră regulată de trezire, să evite cofeina și alte stimulente dacă somnul este
întrerupt sau scurtat, să facă exerciții fizice la începutul zilei mai degrabă decât înainte
de culcare (când exercițiile fizice pot fi mai degrabă stimulante decât favorabile
somnului) și să creeze o asociere între pat și somn prin folosirea patului doar ca loc
pentru somn (nu pentru a se uita la televizor, pentru a-și face temele sau pentru a citi
pentru perioade lungi de timp).
Pe măsură ce dumneavoastră și pacientul dumneavoastră îi evaluați ritmurile
sociale, trebuie să determinați (în măsura în care puteți) dacă orice instabilitate a
ritmului social observată este o funcție a simptomelor tulburării sau dacă instabilitatea
reflectă caracteristici ale stilului de viață autoimpuse. Indiferent de cauzele
instabilității ritmurilor, este important să îl ajutați pe pacient să lucreze pentru a le
stabiliza; cu toate acestea, raționamentele care stau la baza importanței reglementării
lor sunt diferite. Dacă instabilitatea ritmului este legată de simptome, așa cum este
adesea cazul când IPSRT este inițiată în timp ce pacientul este acut bolnav, veți ar-
guna că lucrul în vederea stabilizării ritmurilor sale poate ajuta pacientul să man- țină
aceste simptome. Când, în schimb, stabiliți că factorii majori ai instabilității ritmului
pacientului sunt autoimpuși, veți argumenta că instabilitatea ritmului poate contribui
la o recuperare mai puțin completă. În ambele cazuri, încercați să convingeți pacientul
că stabilizarea socială a ritmului poate avea un efect profilactic pe termen lung, pe
lângă orice beneficii imediate de reducere a simptomelor și poate contribui la
prelungirea stării de bine și la îmbunătățirea funcționării pacientului în timpul
intervalelor de bine.

92
 Managementul 93
simptomelor
Nu presupunem neapărat că nivelul tipic de stabilitate a ritmului social
experimentat de pacienții cu tulburări de dispoziție este diferit din punct de vedere
cantitativ de cel al persoanelor fără tulburări de dispoziție, în special atunci când
pacienții nu se află în faza acută a unui episod. Mai degrabă, susținem că, pentru a
maximiza această ap- priză terapeutică, indivizii cu tulburare bipolară beneficiază de un
nivel de stabilitate mai ridicat decât cel "cerut" de persoanele fără antecedente de boală afectivă.
La fel ca o persoană care suferă de astm și care trebuie să-și modifice mediul și
comportamentul pentru a se proteja într-un mod care nu este necesar pentru cei fără
astm, persoana cu tulburare bipolară va beneficia de modificări ale stilului de viață
care au o valoare mică sau deloc pentru cei fără tulburare afectivă.
În continuare, discutați modul în care va decurge procesul de stabilizare a
ritmului, menționând sursele de suferință interpersonală care ar putea împiedica
stabilizarea ritmului, identificând în același timp persoanele care sprijină pacientul.
Puteți discuta apoi despre frecvența și intensitatea interacțiunilor sociale ale
pacientului, despre alte tipuri de suprastimulare potențială, despre momentul și
regularitatea somnului și despre alte ritmuri sociale (de exemplu, ritmul de lucru),
despre care el sau ea concluzionează că ar putea fi importante. Până la sfârșitul acestui
pro- ces, dumneavoastră și pacientul dumneavoastră ar trebui să aveți un plan
provizoriu, dar explicit, pentru a începe procesul de schimbare a rutinelor sale zilnice,
recunoscând posibilitatea ca planul să trebuiască să fie revizuit pe măsură ce terapia
avansează.
Un plan inițial, provizoriu, de gestionare a acestui proces este prezentat în
Programul de stabilizare a ritmului social (Anexa 7) pentru săptămâna următoare și în
Graficul obiectivelor de stabilizare viitoare (Anexa 8). Acest plan îi oferă pacientului o
idee atât despre obiectivele cele mai im- mediate, cât și despre cele mai îndepărtate,
precum și o oarecare încredere că acestea sunt realizabile. Pacientul se poate concentra
apoi pe sarcina relativ modestă de, de exemplu, a se da jos din pat până la ora 9:00
dimineața pentru următoarele 7 zile, mai degrabă decât să se simtă copleșit de obiectivul
aparent insur- montabil de a preveni orice episoade viitoare de manie sau depresie.

CĂUTAREA DE FACTORI DECLANȘATORI DE ÎNTRERUPERE A RITMULUI

Odată ce planul de reglare a ritmurilor sociale a fost inițiat, dumneavoastră și

pacientul dumneavoastră veți analiza datele SRM și alte informații istorice recente,
încercând să determinați (sau cel puțin să speculați) ce anume din viața acestui pacient
duce la creșterea sau scăderea somnului, la creșterea sau scăderea stimulării sociale și
așa mai departe. În plus față de intrările din exterior (zeitgeberi fizici și sociali) care pot
afecta ritmurile bio- logice ale pacientului, este important ca dumneavoastră și
pacientul dumneavoastră să identificați situațiile, cum ar fi concertele, expozițiile,
piesele de teatru sau conferințele, în care pacientul se găsește supra-stimulat ca urmare
a excitării cognitive, intelectuale sau emoționale interne sau ca urmare a interacțiunii
sociale excesive. Odată identificate astfel de situații, dumneavoastră și pacientul
dumneavoastră puteți lucra pentru a dezvolta strategii de modulare a frecvenței și
intensității suprastimulării în viața pacientului.

EXEMPLU DE CAZ
Când Tammi, o femeie singură în vârstă de 42 de ani, a început tratamentul, era
conștientă de relația dintre debutul celor mai multe dintre episoadele sale
maniacale și suprastimularea socială și intelectuală. Ea era o vânzătoare de mare
putere și aproape
94 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
toate episoadele sale de manie au urmat unor retrageri de vânzări inspiraționale
la care a participat. Cu toate acestea, un episod a rămas o enigmă pentru ea.
După câteva săptămâni de IPSRT, a simțit că a ajuns să înțeleagă cum s-a
declanșat acest episod, care începuse într-o zi de lucru deosebit de aglomerată. În
acel moment, ea lucra ca ospătăriță. Abia începându-și perioada menstruală, nu
dormise bine în noaptea precedentă și era deja obosită când a ajuns la serviciu în
jurul prânzului. Restaurantul era o scenă de mulțime. Lucrase întreaga tură de 8
ore, servind aproximativ de două ori mai mulți clienți decât de obicei, când o altă
chelneriță a anunțat că este bolnavă. Supervizorul ei a insistat ca ea să lucreze încă
4 ore. În acest timp, restaurantul a devenit și mai aglomerat, iar ritmul și mai
frenetic. La sfârșitul turei de 12 ore, se simțea epuizată fizic, dar extrem de
"înfierbântată", probabil ca urmare a numărului mare de persoane cu care a intrat
în contact, a numărului mare de comenzi pe care a trebuit să le rețină și a micii
dispute cu șeful ei în legătură cu orele suplimentare de lucru. Plănuise să meargă
la casa părinților ei, la câteva ore distanță, în weekend, dar când a plecat de la
serviciu era pur și simplu prea obosită pentru a face călătoria. Spre surprinderea
ei, însă, când s-a întors în apartament, a constatat că nu reușea să adoarmă și s-a
plimbat pe podea aproape toată noaptea. Până a doua zi la prânz, a fost adusă la
camera de urgență de vecinii ei de la parter, într-o stare de excitație maniacă.

După ce a discutat despre acest incident cu terapeutul ei IPSRT, Tammi a înțeles

că, în legătură cu acest debut, combinația dintre stresul fizic și interacțiunea socială
excesivă poate provoca un episod, chiar și atunci când interacțiunile nu sunt
stimulante la nivel emoțional sau intelectual. O explorare mai aprofundată a acestui
debut a dus la o discuție despre măsura în care premenstruația și primele 1 sau 2 zile
de menstruație pot fi o perioadă vulnerabilă pentru debutul sau exacerbarea oricărei
boli, dar în special pentru debutul unei boli afective, și poate fi un moment în care
pacienții ar trebui să fie deosebit de atenți pentru a evita oricare dintre factorii
declanșatori ai episoadelor anterioare.

ACTIVITATE VERSUS INACTIVITATE

Găsirea echilibrului corect
Deși primele părți ale acestui proces (elaborarea unui plan de stabilizare a ritmului și
căutarea elementelor care declanșează perturbarea) pot fi realizate într-un timp relativ
scurt, a treia și a patra parte a procesului (găsirea unui echilibru și adaptarea la
schimbări) necesită o experimentare pe termen lung. Acest aspect al stabilizării
ritmului social poate necesita mai multe săptămâni de efort. Folosind SRM-II pentru a
revizui activitățile și interacțiunile, veți încerca să determinați cu fiecare pacient pe
care îl tratați cu IPSRT cantitățile de somn, interacțiune socială și stimulare intelectuală
care sunt asociate cu cea mai echilibrată stare de spirit pentru persoana respectivă.

EXEMPLU DE CAZ
Odată ce Jim, un vânzător în vârstă de 35 de ani cu un istoric de 7 ani de tulburare
bipolară, a devenit conștient de relația dintre privarea de somn și apariția
episoadelor de boală, a devenit foarte motivat să își monitorizeze somnul și să își
reglementeze activi- tatea.
Managementul 95
simptomelor
legături, astfel încât să poată preveni orice nopți nedormite în viitor. În timpul
sesiunii 6, el a vorbit despre planurile sale de a face o călătorie de afaceri care
necesita aproximativ 4 ore de condus în fiecare direcție. El a remarcat că în trecut
nu s-ar fi gândit deloc la o astfel de călătorie și ar fi condus în ambele sensuri în
aceeași zi, reducându-și foarte mult somnul în noaptea dinaintea plecării - și
posibil și la întoarcere. Apoi și-a dat seama că adesea avea probleme în a adormi
după ce se întorcea acasă după o astfel de călătorie. Ca urmare a accentului pe
care îl punea acum pe reglarea somnului, a decis să împartă călătoria și să rămână
peste noapte la un motel. În prezent, Jim se află în căutarea unui loc de muncă și,
pe măsură ce explorează diverse posibilități de angajare, are în vedere necesitatea
de a obține un loc de muncă care să nu-l lase vulnerabil la lipsa somnului.

Unul dintre motivele pentru care este imperativ ca experimentarea în găsirea

echilibrului potrivit să aibă loc pe o perioadă de timp îndelungată este că variația
sezonieră a stării de spirit apare la pacienții cu tulburări de dispoziție și, probabil, în
special la cei cu tulburare bipolară I. Uneori, aceste variații ale dispoziției se pot
suprapune peste cursul natural al episoadelor afective. Astfel, ceea ce funcționează
bine pentru un pacient în timpul verii poate funcționa prost în timpul iernii și
viceversa. De asemenea, în cazul unor pacienți de sex feminin, variațiile de dispoziție
legate de ciclul menstrual pot determina pacientul (și pe dumneavoastră) să creadă că
începe un nou episod, când de fapt nu este așa. Observarea atentă a relației dintre
modificările dispoziției și ciclul menstrual la astfel de paciente este es- pectivă.

EXEMPLU DE CAZ

Bonnie este o femeie de 30 de ani, căsătorită, cu un istoric de 6 ani de tulburare

bipolară I. Ea a avut trei episoade de depresie și un episod de manie. După 4 luni
de tratament cu IPSRT, s-a constatat că avea exacerbări ale simptomelor de de-
presie în timpul fazei luteale târzii a ciclului menstrual. După ce simptomele ei au
fost urmărite cu o scală de evaluare zilnică pe o perioadă de 2 luni, a devenit
evident că starea de spirit, energia, interesul, motivația și capacitatea de a se
bucura de lucruri erau, într-adevăr, mai scăzute în săptămâna dinaintea
menstruației. Ea și terapeutul ei IPSRT au lucrat la anticiparea acestor schimbări
lunare. Utilizând SRM, ea și-a redus așteptările față de ea însăși în timpul
săptămânii premenstruale. Ea este cogni- tivă că volumul de plăcere și de
stimulare pe care îl obține din activitățile sale zilnice și din relațiile interpersonale
va scădea în această perioadă de "risc mai ridicat". În ad- plus, Bonnie, terapeutul
ei IPSRT și psihiatrul ei au învățat să nu ia decizii de tratament cu privire la
schimbări de medicație sau schimbări în abordarea IPSRT a gestionării
simptomelor în timpul săptămânii premenstruale.

Deși completarea SRM și efortul de a aduce stabilitate inițială în rutinele

pacientului este una dintre primele sarcini terapeutice reale în IPSRT, creșterea și/sau
menținerea acestei stabilități este accentuată pe tot parcursul tratamentului. Chiar și în
cazul pacienților pe care îi urmărim de foarte mulți ani în cadrul tratamentului
profilactic de menținere, constatăm că revizuim în mod constant regularitatea
ritmurilor sociale ale pacientului, facem o listă a evenimentelor curente sau viitoare
care ar putea destabiliza rutinele și rezolvăm probleme cu pacientul cu privire la
modul de menținere a regularității în fața multiplelor factori fa- miliari, profesioniști și
sociali care îl scot pe pacient din program.
96 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
Menținerea echilibrului
Pe parcursul primelor câteva luni de lucru pentru a defini cantitatea potrivită de
somn, regularitatea rutinelor, interacțiunea interpersonală și așa mai departe,
dumneavoastră și pacientul începeți să învățați ce fel de lucruri îl fac să derapeze. De
exemplu, atunci când pacientul plănuiește mai multe activități decât poate fi gestionat
confortabil sau fără ca pacientul să devină suprastimulat, el sau ea poate descoperi că
sunt necesare câteva zile relativ inactive pentru a-și reface energia de lovitură sau
pentru a "coborî" din entuziasmul său. Astfel de zile de recuperare, însă, au potențialul
de a duce la începutul unei spirale descendente. O evaluare atentă a stării de spirit a
pacientului (poate prin telefon) poate ajuta pacientul și pe dumneavoastră să
determinați dacă astfel de zile de recuperare sunt de fapt benefice. În caz afirmativ,
acestea pot fi menținute ca parte a rutinei pacientului după perioadele de activitate
intensă. Cu toate acestea, dacă ele par să conducă la o creștere a simptomelor
depresive, trebuie să examinați amândoi cu mai multă atenție volumul de activitate
care poate fi tolerat fără a necesita recuperare și să stabiliți limite clare în acest
domeniu. Este esențial ca atât pacientul, cât și dvs. să rețineți că aceasta este o
tulburare care durează toată viața și este posibil să fie nevoie de multe luni de
experimente pentru a descoperi ce funcționează cel mai bine pentru fiecare pacient cu
tulburare bipolară în parte.
Indicii importante în încercarea de a determina ce este cel mai bine înainte de a
cunoaște pacientul
sunt echilibrul relativ al episoadelor maniacale față de cele depresive pe care pacientul
le-a avut în trecut și viteza relativă cu care a început fiecare tip de episod. Acestea sunt
informații pe care ar trebui să le aveți din cronologia istoricului bolii. Vă puteți
întoarce la ea pe măsură ce episodul acut al pacientului dumneavoastră se rezolvă și
accentul tratamentului se mută pe prevenirea recidivei sau a reapariției.

EXEMPLU DE CAZ

Maria este o femeie de 36 de ani, despărțită, care a lucrat în cadrul personalului de

menaj al unui spital local. Când a intrat pentru prima dată în tratamentul IPSRT,
se afla într-o depresie severă și prelungită care dura de peste 6 luni de la sfârșitul
ultimei sale manii. A fost nevoie de luni întregi de muncă pentru a o ajuta pe
Maria să facă tranziția de la statutul de femeie căsătorită la cel de femeie separată.
Credința sa catolică excludea posibilitatea de a divorța pentru ea, iar inițial se
vedea pe sine ca fiind într-un limbo fără sfârșit în ceea ce privește viața ei
familială și socială. Terapeutul IPSRT a ajutat-o să navigheze cu succes în tranziția
la statutul de femeie separată, să se reangajeze cu numeroasele sale alte suporturi
sociale și să își dezvolte o viață relativ plină. În acest moment, terapeutul Mariei a
revenit la cronologia istoriei bolii pe care o dezvoltaseră atunci când Maria a intrat
pentru prima dată în tratament. Terapeutul ei a văzut că depresia din care tocmai
ieșise era singura depresie semnificativă în cei 15 ani de ca- rere de boală bipolară.
În schimb, Maria suferise patru manii grave înainte de cea care precedase această
depresie prelungită. Astfel, pe măsură ce Maria se implica din ce în ce mai mult în
activitățile de la biserica ei, se reangaja cu unii dintre prietenii ei din liceu și își
dezvolta mai multe contacte sociale printre colegii de muncă, terapeutul ei a
început acum să urmărească cu atenție semnele că Maria devenea prea stimulată
și risca o nouă manie. Au purtat discuții ample despre cum să își distribuie
activitățile sociale pe parcursul săptămânii și al lunii, astfel încât nicio zi sau
săptămână să nu fie prea plină de activități și Maria să aibă suficient "timp de
odihnă" pentru a contracara tendința ei naturală de a deveni foarte implicată și
entuziasmată de lucruri.
Managementul 97
simptomelor
În cazul pacienților care au avut mai multe manii și/sau manii deosebit de
devastatoare, sau al celor a căror ascensiune în manie are loc în general în câteva zile,
accentul trebuie pus pe protejarea împotriva unei activități prea intense, a pierderii
somnului sau a stimulării. În cazul celor a căror boală bipolară se caracterizează în
principal prin episoade de depresie, există probabil mai multă marjă de manevră în
ceea ce privește ceea ce pacientul poate tolera în ceea ce privește pierderea somnului,
activitatea și stimularea.
Cu toate acestea, atunci când pacienții sunt ușor deprimați (ceea ce multe studii
comunitare sugerează că este starea de bază a majorității persoanelor cu boală
bipolară), ei pot avea tendința de a nu funcționa suficient și de a planifica atât de puține
activități încât să nu aibă suficientă stimulare sau motivație pentru a preveni
declanșarea unui episod depresiv major. Acești pacienți ar trebui ajutați cu blândețe să
vadă relația dintre un program ceva mai încărcat și îmbunătățirea stării de spirit. SRM,
împreună cu evaluările zilnice ale dispoziției, pot fi de mare ajutor în a argumenta în
favoarea unei activități suficiente și suficient de plăcute.

EXEMPLU DE CAZ

În multe privințe, problema lui Ann era opusă celei prezentate de Maria.
Terorizată de ideea de a intra într-o nouă manie, de a se confrunta cu o nouă
spitalizare și o nouă rundă de tratamente ECT, Ann dorea întotdeauna să se
mențină "puțin deprimată". La 55 de ani se săturase de manii, la fel ca și familia ei,
ceea ce însemna că aveau tendința de a conspira cu ea în dorința ei de a rămâne
într-o stare ușor depresivă. Costul acestei strategii, însă, a fost că Ann nu făcea
literalmente nimic altceva decât să se mute din pat pe canapea pe masă, înapoi pe
canapea și din nou în pat. O femeie extrem de inteligentă, cu abilități sociale
superbe, Ann avea mult mai multe de oferit pentru ea însăși și pentru ceilalți
decât era reprezentat în stilul ei de viață actual. Terapeutul IPSRT al lui Ann a
observat că evaluările dispoziției ei se situau în mod constant în intervalul ușor
până la moderat deprimat și a întrebat-o pe Ann care ar fi starea ei ideală. Fiind
confruntată cu această problemă, Ann a trebuit să recunoască faptul că ar prefera
să fie pe deplin eutimică dacă ar putea pur și simplu să treacă peste teroarea de o
nouă manie. Folosindu-se de buna înțelegere a lui Ann a principiilor ritmului
social, terapeutul ei a reușit să o convingă să încerce să pună ceva mai multă
activitate în viața ei. Deși niciunul dintre ei nu credea că revenirea la tipul de
slujbă cu normă întreagă pe care o avusese cândva era o posibilitate realistă sau o
idee bună, Ann respinsese aproape complet posibilitatea oricărui alt tip de
activitate, dar terapeutul ei nu o făcuse. Ea a încurajat-o pe Ann să se antreneze ca
voluntar la muzeul local pentru copii, ceva ce ar putea face o zi sau două pe
săptămână. De asemenea, a încurajat-o pe Ann să se reîntâlnească cu unii dintre
vechii ei prieteni cu care Ann avusese întreruperi în timpul maniacilor anterioare.
Ann a găsit munca de la muzeul pentru copii foarte satisfăcătoare, dar nu prea
stimulantă și, spre surprinderea ei, a descoperit că mai mulți prieteni vechi despre
care credea că nu vor mai vorbi niciodată cu ea erau de fapt destul de încântați să
audă de ea și bucuroși să facă aranjamente pentru a ieși cu ea la o cafea sau la
prânz. După mai multe luni de acest nivel crescut de activitate, terapeutul lui Ann
i-a atras atenția că a existat o îmbunătățire marcantă în evaluările zilnice ale
dispoziției sale, dar nicio dovadă de manie sau hipomanie. Împreună au ajuns la
concluzia că acest nivel de activitate și de implicare socială nu numai că era sigur,
dar ar putea avea chiar unele efecte profilactice, în condițiile în care toate maniile
lui Ann au urmat imediat după depresii severe. Prin protejarea împotriva
coborârii într-o depresie mai severă prin in-
98 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
creând un nivel mai ridicat de activitate și de plăcere de a trăi, atât Ann, cât și
terapeutul ei au ajuns la concluzia că s-ar putea afla pe o cale care ar putea ajuta la
prevenirea unor ma- nias viitoare.

Un tip similar de inactivitate poate fi observat la pacienții mult mai tineri, care
răspund la o abordare similară.

EXEMPLU DE CAZ

Stacey era o studentă în vârstă de 20 de ani care suferea primul ei episod de

tulburare bipolară când a intrat în IPSRT. Ea a declarat că a fost crescută într-o
familie din clasa superioară. Părinții ei o susțineau și o încurajau să ducă o viață
activă. Stacey fusese o elevă cu rezultate foarte bune, care își menținea media de
3,5 la purtare. Era activă în fotbal și lacrosse și avea un rol de lider în mai multe
cluburi școlare. Părinții ei aveau succes și aveau o viață activă la serviciu și acasă.
Episodul care a precipitat episodul ei a fost un transfer de la un colegiu la altul. Ea
fusese la un mic colegiu de arte liberale unde a participat la sport și la guvernul
studenților. După al doilea an de facultate, s-a transferat la o școală mare și a
dezvoltat o manie, care a necesitat spitalizare. Boala ei s-a transformat într-o
depresie severă de șase luni și nu s-a mai putut întoarce la colegiul ei pentru
semestrul de primăvară. Stacey a raportat că se simțea deprimată, apatică,
plictisită și supărată pe ea însăși pentru că nu reușea să se ridice la nivelul
așteptărilor pe care familia și ea însăși le aveau de la ea. Avea puțină energie, o
stimă de sine scăzută și nu era interesată să se implice în nicio activitate. Era
izolată de prieteni și confuză în privința valorii sale din cauza depresiei și a
incapacității de a participa la cursuri, de a lucra și de a se bucura de prezența
oamenilor. La începerea tratamentului, rutina ei consta în a se ridica din pat la ora
13:00-2:00, îi lua 2-3 ore pentru a-și începe ziua (în parte din cauza simptomelor
sale și în parte din cauza efectelor secundare ale medicamentelor) și stătea întinsă
pe canapea privind la televizor. Când părinții ei s-au întors acasă la sfârșitul zilei,
starea ei de spirit s-a îmbunătățit ușor pentru că au ajutat-o să o implice în unele
activități de socializare și în treburile casnice. Era puțin mai activă în weekend-uri,
deoarece părinții ei o încurajau să se ridice și să facă lucruri cu ei. Avea o
perspectivă asupra faptului că starea ei de spirit și stima de sine se îmbunătățeau
atunci când mergea la comisioane sau la restaurant sau la film cu părinții ei.
Stacey și clinicianul ei au lucrat pentru a face legătura între valoarea familiei
sale de productivitate și stima de sine scăzută. Ea a reușit să înțeleagă că stima de
sine scăzută era rezultatul inactivității sale și al sentimentului de inutilitate. Acest
lucru i-a per- petut depresia. Stacey a lucrat cu clinicianul ei pentru a-și structura
timpul mai eficient. Inițial, tratamentul s-a axat pe sincronizarea medicației și a
ciclului somn-veghe, astfel încât să poată fi mai funcțională dimineața. Împreună
cu terapeutul ei a lucrat la identificarea a una sau două activități în care să se
implice în fiecare zi. Deoarece Stacey fusese o atletă pasionată, ea a ales să meargă
pe jos 10 minute pe zi, care au fost mărite la 1 oră pe o perioadă de 4 săptămâni.
Împreună cu terapeutul ei au lucrat la programarea plimbărilor la o oră obișnuită
în fiecare zi. Odată ce a reușit să își îndeplinească angajamentul de a merge pe jos,
Stacey a identificat voluntariatul la Liga de salvare a animalelor ca fiind o a doua
activitate pe care credea că i-ar putea plăcea și pe care ar putea să o gestioneze.
Programările regulate de voluntariat în zilele de luni, miercuri și vineri au
adăugat o structură suplimentară la săptămâna ei. În cele din urmă, Stacey a
reușit să adauge și alte activități la aceste două activități. S-a înscris și a urmat un
curs la un colegiu comunitar local în timpul verii pentru a se pregăti pentru
semestrul de toamnă la colegiu și a început să se reangajeze cu
Managementul 99
simptomelor
unii dintre prietenii ei din liceu când s-au întors acasă în timpul verii. Pe măsură
ce a devenit mai productivă, stima de sine, motivația, energia și interesul ei s-au
îmbunătățit treptat. A început să aibă mai multe experiențe pe care să le discute
cu familia și prietenii, ceea ce i-a întărit progresul. Depresia ei a dispărut treptat și
a fost în remisiune completă înainte de a se întoarce la colegiul ei inițial în
toamnă.

La fiecare ședință, ar trebui să revizuiți SRM-urile și evaluările stării de spirit pe

care pacientul le-a completat de la ultima sa vizită pentru a evalua cât de stabile au
fost rutele pacientului, cât de activ sau inactiv a fost pacientul și care au fost evaluările
stării sale de spirit. În cazul în care un pacient nu a completat SRM-urile sau evaluările
stării de spirit, ar trebui să luați o copie în alb a SRM-ului și să încercați să completați o
astfel de analiză în timpul ședinței, pe baza memoriei pacientului, și să încurajați
pacientul să revină la completarea regulată a acestor evaluări dacă acest lucru pare
indicat din punct de vedere clinic.

EXEMPLU DE CAZ

Nancy este o femeie divorțată în vârstă de 58 de ani, cu un istoric de 34 de ani de

tulburare bipolară. Deși majoritatea episoadelor sale timpurii au fost maniacale, în
deceniul de dinainte de a începe IPSRT, ea a avut în principal depresii, cu o
anxietate considerabilă și agorafobie ocazională. Situația ei de bază de zi cu zi se
situa în intervalul ușor spre moderat deprimat. Anxietatea sa socială a
determinat-o să își limiteze drastic contactele interpersonale și să socializeze în
cea mai mare parte fie în propriul apartament, fie în apartamentul unui prieten
care locuia în apropiere. Inițial, terapeutul ei s-a axat pe convingerea ei de a
programa o activitate suplimentară în afara casei în fiecare săptămână. Terapeutul
ei a subliniat apoi cât de mult mai bună părea să fie starea ei de spirit în ziua
dinaintea activității (când o aștepta cu nerăbdare), în ziua activității și în ziua de
după activitate. Acest lucru a dus la o discuție despre relația dintre activitățile în
afara casei și îmbunătățirea stării de spirit. Mișcându-se destul de încet, terapeutul
IPSRT a sugerat apoi o a doua activitate o dată la două săptămâni. Când Nancy și-
a dat seama că poate tolera acest lucru fără anxietate suplimentară, ea și
terapeutul ei au convenit apoi asupra a două activități regulate în afara casei în
fiecare săptămână. Pe parcursul a câteva luni, Nancy și-a extins programul de
activități până în punctul în care planifica frecvent activități sociale pentru 5 sau 6
zile pe săptămână. Răspunsul ei la această intervenție a fost o îmbunătățire
marcantă atât a stării sale de spirit, cât și a stimei de sine.

ADAPTAREA LA SCHIMBĂRILE DE RUTINĂ

Schimbările majore în rutina unui pacient pot fi fie previzibile (de exemplu, luarea
unei vacanțe sau începerea unui nou loc de muncă), fie complet neanticipate (de
exemplu, o concediere neașteptată, un deces sau o separare conjugală). Schimbările
previzibile necesită o evaluare atentă a diferiților pa- rametri ai schimbării care ar
putea fi relevanți pentru stabilitatea ritmului. În cazul unei vacanțe, veți dori să știți:
Cât de departe plănuiește pacientul să călătorească? Va călători peste fus orar? Dacă
da, în ce direcție? Dacă vacanța implică schimbarea mai multor fusuri orare, cum își va
ajusta pacientul medicația? Cum vor fi zilele pacientului după ce va ajunge la
destinație? Vacanța implică un program complet asupra căruia pacientul are puțin
control sau este liber să stabilească
100 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
propriul său program? Ce tipuri de factori de stres interpersonali, dacă există, sunt
susceptibile de a fi implicate în vacanță?
În cazul unui nou loc de muncă, veți dori să știți dacă programul de lucru al
pacientului va rămâne același sau se va schimba. Va trebui să călătorească mai mult
pentru a ajunge la noul loc de muncă? Acest loc de muncă va implica mai multe sau
mai puține deplasări în afara orașului decât cel anterior? Care vor fi noile
responsabilități ale pacientului? Este posibil ca acest post să fie substanțial mai mult
sau mai puțin stresant decât cel anterior? Va trebui să învețe o mare cantitate de
material nou pentru a fi competent în noua poziție - și, dacă da, cât de repede?
În cazul unei vacanțe planificate sau al unei călătorii de afaceri, dumneavoastră și
pacientul puteți planifica modalitățile prin care pacientul își poate menține programul
obișnuit de somn și obiceiul regulat al meselor și poate modula interacțiunea socială în
noul mediu, astfel încât să nu se plictisească, să nu se simtă singur și nici să nu fie
suprastimulat.

EXEMPLU DE CAZ

Chiar și o revizuire superficială a cronologiei istoricului bolii lui Jill, care apare în
capitolul 1, ar sugera cât de multe tulburări de dispoziție au fost asociate cu
administrarea unei va- cinații. În momentul în care Jill a intrat în tratamentul
IPSRT, ea era pozitivată de vacanța pho- bic. Cu toate acestea, după câteva luni de
terapie, ea a început să înțeleagă de ce ceea ce se presupunea că ar fi fost bun
pentru starea ei de spirit s-a dovedit atât de des a fi prea bun și, prin urmare,
dezastruos. Pe măsură ce se simțea sensibil mai bine și mai puțin fragilă, și-a dat
seama și cât de mult ar beneficia de o schimbare de peisaj și de o oarecare ușurare
de la grija pentru băieții ei și pentru casa ei, 24 de ore din 24. Sursele ei de re-
surse financiare erau destul de limitate, dar soțul ei era mai mult decât fericit să
aibă grijă de copii, iar fratele și cumnata ei se oferiseră să-i trimită un bilet de
avion pentru a veni la Seattle. Pe cât de mult o atrăgea ideea unei vacanțe, pe atât
o îngrozea.
Când a menționat această posibilitate terapeutului IPSRT, acesta a fost de
acord că există anumite riscuri, dar că, dacă se planifică cu atenție, ar putea fi în
măsură să le reducă la minimum. Au discutat despre momentul din zi în care ar fi
cel mai bine pentru ea să călătorească cu trei fusuri orare spre vest (devreme în
timpul zilei, astfel încât să evite să fie trează mult mai mult decât cele 16 ore
obișnuite) și despre momentul din zi în care ar trebui să planifice să se întoarcă
(cam oricând, cu excepția zborului cu "ochiul roșu"). Au discutat dacă va avea o
cameră proprie în care să doarmă (esențial) și ce fel de activități și cât de multe
erau planificate pentru săptămâna petrecută acolo. Jill a putut apoi să o sune pe
cumnata ei și să discute despre ce ar fi nevoie pentru a-i reduce anxietatea legată
de călătorie. Deloc surprinzător, cumnata ei a fost dispusă să facă aproape orice
(inclusiv să-și trimită proprii copii să doarmă la bunica lor) pentru ca vizita lui Jill
să fie sigură și plăcută. Au planificat o agendă de activități care să fie interesantă
pentru Jill, dar de o amploare modestă, și au convenit că, dacă se dovedea prea
mult pentru ea, își vor lua o zi liberă și vor sta acasă.
Punând mult efort în planificarea călătoriei, Jill a reușit să se bucure de un
răgaz de care avea mare nevoie, să se bucure de compania oamenilor la care ținea
pentru prima dată după luni de zile și să se întoarcă revigorată și mai încrezătoare
în capacitatea sa de a-și gestiona boala.

Deoarece schimbările de viață neanticipate de proporții majore, cum ar fi un deces

sau o separare conjugală, au adesea multe semnificații psihologice atașate, pe lângă
faptul că reprezintă modificări dramatice ale zeităților sociale, este necesar un timp
considerabil de terapie
Managementul 101
simptomelor
pentru a se adapta la astfel de schimbări. Terapeutul IPSRT trebuie să abordeze atât
nevoile interpersonale, cât și cele de stabilitate ritmică ale pacientului. După ce mai
întâi, bineînțeles, a demonstrat empatie și preocupare corespunzătoare pentru pacient,
terapeutul IPSRT pune accentul inițial pe menținerea stabilității în cât mai multe
dintre ritmurile sociale ale pacientului, în ciuda schimbării sau pierderii majore de rol.
Această abordare poate părea insensibilă, dar am constatat că este de fapt foarte
apreciată de pacienți, care declară că au sentimentul că le-am oferit o ancoră de care să
se agațe într-o perioadă dificilă. Deoarece munca de stabilizare a rutinelor sociale este
familiară pentru pacient și nu este încărcată de semnificații emoționale, este de obicei
ceva ce se simt competenți să încerce chiar și atunci când sunt descurajați sau
demoralizați de evenimentele recente. Odată ce stabilitatea ritmului a fost abordată,
puteți fo- csifica munca de doliu și/sau de tranziție de rol folosind tehnicile
tradiționale IPT, continuând să subliniați importanța menținerii regularității ritmului
social.

EXEMPLU DE CAZ

Stan a fost concediat de la locul de muncă ca analist de sisteme, în mare parte ca

urmare a simptomelor sale de dispoziție, la câteva luni după ce a început
tratamentul IPSRT. După o manie care nu i-a afectat negativ munca în moduri de
care superiorii săi erau conștienți la momentul respectiv, a trecut la o depresie
severă și incapacitantă. În ciuda faptului că avea în jur de 40 de ani, toți membrii
familiei sale au fost de acord că ar fi cel mai bine pentru el să se întoarcă să
locuiască în casa părinților săi, atât pentru siguranța sa, cât și pentru a con- serva
puținele economii pe care le mai avea. Șomajul i s-a părut foarte stresant și a
devenit din ce în ce mai frustrat, furios și dezamăgit, ceea ce a dus la o scădere și
mai mare a stării sale de spirit. El tânjea după un loc de muncă nu numai din
motive financiare, ci și pentru că acesta ar fi oferit structură, sens și satisfacție
vieții sale. Terapeutul său IPSRT s-a concentrat pe a-l ajuta să se adapteze la șomaj
în timp ce aștepta ca depresia sa să se amelioreze. În acel moment, nu era candidat
la un interviu pentru un loc de muncă.
Sesiunile inițiale s-au concentrat pe învățarea importanței de a-și structura
zilele și de a evita suprastimularea și suprastimularea. El și terapeutul său au
discutat despre diverse modalități de a-și structura viața, inclusiv despre cum să o
ajute pe mama sa cu sarcinile casnice obișnuite, munca voluntară și socializarea.
Stan a putut, de asemenea, să vorbească despre impactul pe care șomajul l-a avut
asupra sentimentului său de sine și despre tipurile de pa- rametre de muncă care
ar fi importante pentru a-și menține sănătatea atunci când va fi pregătit să înceapă
căutarea unui loc de muncă.

Pe măsură ce lucrați cu reglarea ritmului social, este important să țineți cont de

faptul că ceea ce pare a fi o întrerupere a ritmului social poate fi, de fapt, primele semne
ale unui nou episod de manie sau depresie. Pacientul dvs. a stat treaz toată noaptea
pentru a termina un proiect de lucru pentru că șeful său a insistat ca acesta să fie
finalizat până la ora 9:00 a.m. a doua zi (perturbare a ritmului social) sau pentru că s-a
implicat atât de mult și a fost atât de entuziasmat de proiect încât a pierdut complet
noțiunea timpului (manie incipientă)? Pacienta dvs. a dormit până la prânz pentru că
soțul ei urma să fie acasă în acea zi și era fericit să pregătească micul dejun pentru
copii și să-i ducă la școală (perturbare a ritmului social) sau pentru că era prea
letargică și incapabilă să se ridice din pat, iar soțul ei, știind acest lucru, a rămas acasă
doar pentru a se asigura că copiii ajung la școală (depresie)? În ambele cazuri,
încercarea de a readuce pacientul la o rutină obișnuită este probabil benefică - pentru a
preveni noi episoade și pentru a le ameliora sau scurtcircuita pe cele incipiente.
102 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
ACTIVAREA COMPORTAMENTALĂ

Activarea comportamentală are o istorie lungă și pozitivă în tratamentul depresiilor, în

special al celor de tip anergic. În prima sa carte despre depresie, Beck (1967) a remarcat
efectele pozitive ale activării comportamentale asupra dispoziției depresive și a altor
simptome depresive. Ulterior, el a încorporat activarea comportamentală în terapia sa
cognitivă pentru depresia unipolară prin accentul pus pe creșterea numărului și
frecvenței activităților care sunt asociate cu un sentiment de stăpânire sau de plăcere
(A. T. Beck et al., 1979). Mulți ani mai târziu, Jacobson și colegii săi (1996) au testat
efectele componentei de activare comportamentală a terapiei cognitive utilizată
singură, în comparație cu pachetul complet de terapie cognitivă. Spre surprinderea
multor adepți ai terapiei cognitive, ei au constatat că activarea comportamentală
singură a fost la fel de eficientă ca și pachetul complet de terapie cognitivă în ceea ce
privește rezolvarea depresiei unipolare.
Deși monitorizarea ritmului social și intervențiile de ritm social ale IPSRT
constituie o componentă implicită de activare comportamentală (sau, mai corect, o
componentă de titrare a activității comportamentale), odată ce terapia se mută în faza
de întreținere preventivă a IPSRT și accentul se pune mai mult pe viața interpersonală
a pacientului, este posibil să se piardă din vedere valoarea potențială a activării
comportamentale. Astfel, încurajarea unui pacient care a fost bine, dar care acum pare
să alunece în depresie, să evalueze măsura în care există suficientă activitate în viața sa
și încurajarea acelui pacient să devină mai activ poate fi o intervenție foarte utilă. Ați
putea merge atât de departe încât să vă interesați de planurile pacientului pentru
săptămâna următoare și să evaluați nivelul de activitate preconizat de acesta. Dacă
acesta pare insuficient (sau, în cazul unui pacient a cărui dispoziție pare să escaladeze,
prea stimulativ), ați putea dori să încheiați un contract cu pacientul dvs. pentru
modificări specifice în planul săptămânii care credeți că ar fi utile pentru menținerea
sau atingerea dispoziției eutimice.
Pe parcursul IPSRT, dumneavoastră și pacientul lucrați împreună pentru a
menține regularitatea și echilibrul cele mai potrivite pentru gestionarea simptomelor
afective. Cu toate acestea, o serie de factori pot provoca dereglări ale sistemului.
Întrebarea devine atunci: La ce fel de schimbări trebuie să reacționați dumneavoastră
și pacientul? Contrar a ceea ce ar putea părea la suprafață ca fiind cea mai sensibilă
abordare, experiența noastră arată că, la majoritatea pacienților, riscul constă în reacția
insuficientă la indicatorii de depresie și în reacția exagerată la indicatorii de hipomanie
(cu excepția clară a somnului redus în mod semnificativ). Acest lucru, desigur, ar
putea să nu fie adevărat pentru pacienții care au experimentat multe epi- sode de
manie și relativ puține depresii. Din experiența noastră, totuși, este impera- tiv ca
dumneavoastră și pacientul să modificați imediat planul de gestionare a simptomelor
atunci când apar simptome depresive, în timp ce poate fi sigur să treceți peste
episoadele ușoare de hipomanie atâta timp cât este clar că pacientul doarme suficient.
 NOUĂ
Intervenția în zonele cu
probleme interpersonale

După cum s-a spus mai devreme, IPSRT constă în două componente cheie: gestionarea
simptomelor dispoziției și intervenția în problemele interpersonale legate de debutul
episodului afectiv al pacientului.
La fel ca în IPT pentru tulburarea unipolară, intervențiile interpersonale se
concentrează pe un număr mic de domenii problematice primare: doliul, doliul pentru
sinele sănătos pierdut, disputele de rol interpersonal, tranzițiile de rol și deficitele
interpersonale. O mare parte din faza intermediară a IPSRT implică o concentrare pe
aria de probleme interpersonale formulată în timpul fazei inițiale a IPSRT și convenită
cu pacientul. Cu toate acestea, ar trebui să împletiți în mod continuu eforturile de
schimbare în domeniul interpersonal împreună cu schimbările în ritmurile sociale,
subliniind modul în care schimbările interpersonale dorite ar putea avea un im- pact
pozitiv asupra ritmurilor sociale și ferindu-vă de schimbările interpersonale care ar
putea avea un impact negativ asupra ritmurilor sociale, sau cel puțin elaborând o
strategie cu pacientul cu privire la modul de a minimiza impactul potențial negativ
asupra rutinelor oricărei schimbări interpersonale sau de rol social dorite.

DOLIU NORMAL ȘI DOLIU NEREZOLVAT

Moartea unei persoane dragi poate fi un moment extrem de vulnerabil pentru

pacienții cu tulburare bipolară. Este atât un moment de tristețe intensă și de stres
psihologic extrem, cât și un moment în care ritmurile sociale sunt aproape întotdeauna
serios perturbate. Astfel, chiar și un doliu normal, apro- priat are capacitatea de a
precipita noi episoade de dispoziție la persoanele cu tulburare bipolară. Cu mult timp
înainte ca ipoteza noastră privind ritmul social să fie articulată, "mania de la pompe
funebre" era un fenomen bine cunoscut în psihiatria descriptivă. Doliul normal
paralizează simptomele depresive, cum ar fi tristețea, somnul perturbat, agitația,
scăderea con- centrării, scăderea poftei de mâncare, scăderea capacității de a desfășura
activități normale și anhedonia. Aceste simptome normale de doliu pot fi extrem de
înspăimântătoare pentru persoanele cu tulburare bipolară să le experimenteze.
Pacienții care trec prin procesul de doliu se pot teme că se află într-un episod major.
Poate fi greu de determinat dacă simptomele repre-

103
104 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
a trimis o reacție de supărare sau o depresie. În cele mai bune circumstanțe, sprijinul
dumneavoastră îl va ajuta pe pacient să treacă prin procesul de doliu. Totuși, chiar și
cu sprijinul dumneavoastră, stresul psihologic și circadian poate fi mai mult decât
poate gestiona pacientul. În acest caz, este important să se pună diagnosticul
diferențial de depresie și să se intervină în mod corespunzător (atât farmacologic, cât
și psihoterapeutic) de îndată ce tabloul clinic este clar.
Dacă tratați un pacient în momentul unei pierderi majore, inițial acesta va avea
nevoie de ajutor pentru a-și exprima sentimentele, pentru a învăța despre procesul
normal al durerii și pentru a permite trăirea durerii. În plus, o mare parte din muncă
ar trebui să se concentreze pe ajutarea pacientului să își mențină ritmurile sociale cât
mai stabile. Pacienții îndoliați vor trebui să își păstreze somnul consolidat și cât mai
regulat posibil în această perioadă vulnerabilă. Prin educație, sprijin și explorarea
afectului, puteți fi extrem de util pacientului bipolar în timpul procesului de doliu.
Adesea, pacienții cu tulburare bipolară se prezintă la tratament după ce au avut
dificultăți în rezolvarea cu succes a unei pierderi anterioare. O reacție de doliu
întârziată sau nerezolvată poate fi cauzată de o aniversare a morții unei persoane
dragi, de un deces mai recent, de atingerea de către pacient a vârstei de deces a unei
persoane dragi neînsuflețite sau de faptul că pacientul știe că el însuși, sau cineva pe
care îl cunoaște, a dezvoltat o boală similară cu cea a persoanei dragi decedate. În cele
din urmă, dacă pacientul se afla într-un episod maniacal atunci când a murit persoana
iubită, este posibil ca acesta să nu fi avut ocazia să jelească și să se simtă destul de
vinovat că nu a făcut acest lucru. Mai mult, pacientul care se afla într-un episod
maniacal în momentul unei pierderi importante se poate să se fi comportat
necorespunzător chiar înainte de deces sau la fu- neral. Și acest lucru poate fi o sursă
de vinovăție profundă. Uneori, dumneavoastră și/sau pacientul veți putea face
legătura între un episod de boală și o pierdere importantă, dar cel mai probabil
durerea nerezolvată nu va fi identificată până la finalizarea inventarului interpersonal.
Este important să obțineți un istoric amănunțit al relațiilor pacientului cu rudele sale
decedate și al reacțiilor la decese. Factori precum doliul inadecvat sau absența doliului;
evitările înainte sau după decesul unei persoane dragi; absența familiei sau a altor
persoane semnificative în momentul decesului, în timpul înmormântării și al
activităților conexe și în primele câteva luni după aceea; afectarea funcționării și
apariția simptomelor maniacale sau depresive trebuie explorate și discutate în detaliu.
Acești factori pot oferi indicii cu privire la faptul că pacientul se confruntă cu un doliu
anormal sau întârziat. Tehnicile specifice de lucru cu un pacient cu privire la doliul
nerezolvat sunt descrise în detaliu în Klerman și colaboratorii (1984); cu toate acestea,
pacienții care au fost maniaci sau hipomani în momentul decesului vor avea probabil
nevoie de intervenții suplimentare, specializate, legate de sentimentele de vinovăție cu
privire la comportamentul lor în acel moment.

EXEMPLU DE CAZ

Theresa este o femeie de 50 de ani, văduvă, mamă a trei fii, care are o slujbă cu
normă întreagă și locuiește singură. Ea are un istoric de boală bipolară care
datează de la vârsta de 18 ani, când a avut primul episod depresiv. De atunci, a
avut trei episoade maniacale și alte două episoade de depresie. Theresa a fost
crescută într-o familie religioasă strictă. Ea își caracterizează părinții ca fiind
relativ lipsiți de susținere pentru ea. La început, s-a adresat bisericii pentru a
căuta sprijinul pe care simțea că nu-l primea de la părinții ei. Deși s-a simțit
reconfortată de religia ei, a ajuns să se simtă și
Intervenția în zonele cu probleme 105
interpersonale
să creadă că trebuie să ducă o viață perfectă pentru a fi văzută ca o femeie bună în
ochii lui Dumnezeu. Theresa s-a căsătorit cu un bărbat pe care l-a cunoscut la
biserică și a avut primul copil la vârsta de 20 de ani. În căsnicia ei, ea a continuat
să creadă că trebuie să-i mulțumească pe ceilalți pentru a fi demnă de dragostea
lor. Pe parcursul căsătoriei, Theresa a devenit mamă și tată pentru copiii ei, în
timp ce soțul ei a devenit treptat nefericit, retras și a început să bea.
Ultimul ei episod depresiv a avut loc în urma sinuciderii soțului ei. Înainte de
moartea acestuia, soțul ei devenise chiar mai retras decât de obicei față de ea și de
familie. Interacțiunile sale cu ei erau adesea negative. El îi critica pe Theresa și pe
fiii lor, care acum erau plecați de acasă, pentru eșecuri aparent minore. Theresa
avea tendința de a se învinovăți nu numai pentru toate presupusele sale eșecuri, ci
și pentru cele ale fiilor ei. Nu este surprinzător faptul că, chiar înainte de moartea
acestuia, Theresa făcea eforturi și mai mari pentru a-și mulțumi soțul. După
sinuciderea acestuia, Theresa s-a readaptat rapid la suprafața vieții sale și la
pierderea soțului ei, dar nu a manifestat semnele normale de doliu. Ea a rezistat
eforturilor multor prieteni de a o consola și părea insensibilă la pierderea suferită
până când a intrat în depresie severă 6 luni mai târziu. Theresa și-a descris
depresia ca fiind o prăbușire în vinovăție pentru că nu a fost o soție și o mamă
suficient de bună. Soțul ei nu lăsase nicio explicație pentru sinuciderea sa, iar
Theresa a umplut vidul asumându-și responsabilitatea pentru nefericirea lui.
Viața ei ordonată de până atunci a început să se destrame, deoarece avea
probleme în a se menține trează și mari dificultăți în a îndeplini cele mai simple
sarcini cotidiene. În cele din urmă, simptomele ei depresive au interferat într-o
asemenea măsură cu capacitatea ei de a-și îndeplini responsabilitățile familiale și
profesionale, încât a fost nevoie să fie spitalizată.
După spitalizare și în timpul terapiei ambulatorii IPSRT, Theresa a ajuns să
înțeleagă că și-a asumat responsabilitatea pentru sentimentele altora încă de când
era un copil mic. Credințele sale religioase se îmbinau cu stilul său interpersonal
în așa fel încât Theresa se simțea enorm de vinovată pentru că nu a fost o soție
mai bună. Dacă ar fi fost capabilă să-și facă soțul fericit, credea ea, poate că acesta
nu s-ar fi sinucis. Punând sub semnul întrebării această credință în contextul
tratamentului IPSRT, vinovăția care stătea în calea doliului normal a început să se
rezolve. Theresa a reușit să devină furioasă pe soțul ei pentru "abandonarea"
familiei, mai întâi prin alcool și apoi prin sinucidere. De asemenea, ea a putut
deveni tristă din cauza pierderii lui. De-a lungul restului terapiei, ea a continuat
să jelească într-un mod mai nor- mal și a lucrat din greu pentru a-și dezvolta noi
interese și relații. S-a apropiat tot mai mult de cei trei fii ai ei adulți și a ajuns să
constate că a făcut o treabă excelentă în creșterea lor. A ajuns să se simtă destul de
competentă în rolul ei de mamă de copii adulți. În cele din urmă, a reușit să se
folosească de biserica ei ca de o sursă de activitate socială satisfăcătoare și de
sprijin social.

DOLIU PENTRU SINELE SĂNĂTOS PIERDUT

După mulți ani de lucru exclusiv cu pacienți care sufereau de depresie unipolară
recurentă, am început un program major care îi implica pe cei cu tulburare bipolară I.
Am fost imediat frapați de tendința (pe care nu o observasem niciodată la pacienții
unipolari pe care îi tratasem) a pacienților cu tulburare bipolară de a-și împărți viața în
două: înainte de diagnostic și după diagnostic. Ne-am dat seama în curând că, în acest
nou grup, un pacient se vedea adesea aproape ca două persoane diferite: cel
106 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
persoana care a fost înainte de a dezvolta tulburarea bipolară și persoana care este
acum. Am început să discutăm despre ideea de doliu pentru "sinele sănătos pierdut"
ca o altă formă de doliu nerezolvat care era comună în rândul persoanelor cu tulburare
bipolară. Unii dintre colegii noștri experți în IPT pentru tulburarea unipolară au
susținut că această zonă problematică este mai degrabă considerată ca fiind un
subansamblu al zonei problematice a tranziției de rol, dar am constatat că prezentarea
acesteia pacienților ca o formă de doliu are un impact foarte profund și tinde să îi
motiveze să lucreze la această problemă într-un mod în care prezentarea ei ca o
tranziție de rol nu o face. Poate că acest lucru se datorează faptului că "a deveni
bipolar" are un tip de inalterabilitate care seamănă mai mult cu un deces decât cu
pierderea unui loc de muncă sau chiar cu un di- vort.
Multe persoane cu boală maniaco-depresivă au mari dificultăți în a face față bolii
lor din cauza instabilității și bipolarității acesteia și a ramificațiilor bolii în viața lor și a
familiilor lor. Aceștia sunt adesea frustrați în special de limitările pe care boala le
impune (sau pare să le impună). De multe ori, persoanele cu tulburare bipolară
experimentează o deteriorare reală sau aparentă a abilităților sociale în timp. Relațiile
cu membrii familiei, soții, prietenii și colegii de muncă sunt adesea tensionate. În cazul
lui Ann din capitolul anterior, comportamentul maniacal poate să fi dus la întreruperi
cu foștii prieteni și chiar cu familia. În calitate de terapeut IPSRT, sarcina dvs. devine
atunci să ajutați pacienta să jelească pentru sinele sănătos: sinele care ar fi controlat
mai bine stările sale de spirit, ar fi avut cariera pe care o plănuia după ce a intrat la
facultate și ar fi avut relații mai stabile și mai semnificative cu alte persoane
semnificative și cu familia.
Pacienții cu tulburare bipolară trebuie adesea să facă compromisuri în ceea ce
privește idealurile lor pentru a se asigura că propriile nevoi, determinate de boală,
sunt satisfăcute. De exemplu, este posibil ca femeia cu tulburare bipolară care urmează
să devină mamă să nu poată face tot ceea ce ideea ei de mamă "ideală" este capabilă să
facă și totuși să aibă grijă de ea însăși. O schimbare de viață, cum este cea de a fi
părinte, interacționează adesea puternic cu dorința de a nega boala, chiar și în rândul
acelor pacienți care au lucrat din greu în terapia anterioară la diverse aspecte ale
gestionării simptomelor. În cazul proaspetei mame, sinele "sănătos" pierdut este
femeia care ar fi fost capabilă să se trezească de trei sau patru ori pe noapte pentru a
alăpta un nou-născut fără a-și pune în pericol sănătatea. Odată ce pacienta recunoaște
că, dacă ar face acest lucru, ar risca un nou început de boală, următoarea
dumneavoastră sarcină este să o ajutați să vadă că "sănătos" și "ideal" pot fi redefinite
în termeni de exercitare a unei bune judecăți în îngrijirea de sine, astfel încât ea, la
rândul ei, să fie capabilă să aibă grijă de nou-născut.

EXEMPLU DE CAZ

Ginnie avea 38 de ani când a rămas însărcinată cu primul ei copil. Suferea de

boală bipolară încă de la mijlocul adolescenței. Trecuse prin mai multe manii
severe, pentru care fusese tratată atât ca pacientă internată, cât și ca pacientă
ambulatorie. Litiul a funcționat întotdeauna bine pentru a-i controla simptomele
și funcționa extrem de bine atunci când își lua medicamentele; cu toate acestea,
avea un istoric de întrerupere a tratamentului cu litiu la fiecare doi ani. Atunci
când se întâmpla acest lucru, ea experimenta de obicei un episod de manie sau de
depresie suficient de sever pentru a necesita spitalizare pe termen scurt.
Intervenția în zonele cu probleme 107
interpersonale
Când Ginnie a fost trimisă pentru tratamentul IPSRT, era însărcinată în
aproape 3 luni și nu mai luase niciun medicament de aproape 6 luni. Cu sprijinul
psihiatrului ei, își suspendase tratamentul cu litiu în timp ce încerca să rămână
însărcinată. Lucrurile merseseră rezonabil de bine în primele 5 luni fără litiu, dar
acum aluneca într-o depresie. Deși sperase să rămână fără medicație pe toată
durata sarcinii, obstetricianul, terapeutul ei IPSRT și psihiatrul ei credeau cu toții
că perioada de risc major pentru făt trecuse. Chiar și ea putea vedea că starea ei
clinică se deteriora rapid. Ea a fost de acord să își reia medicația și, de la 3 luni de
gestație până la naștere, și-a luat litiul așa cum i-a fost prescris. La 40 de
săptămâni, a adus pe lume un băiețel perfect sănătos, de 2,5 kilograme și
jumătate.
După nașterea fiului ei, Ginnie a trebuit să decidă dacă să-și alăpteze copilul,
lucru pe care credea că orice mamă bună ar trebui să-l facă. Alăptarea la sân ar fi
însemnat să întrerupă din nou administrarea litiului și să se trezească de mai
multe ori în fiecare noapte pentru a-și hrăni fiul. Deși a început acest proces de
luare a deciziei foarte hotărâtă să se țină de toate ideile ei despre ceea ce constituia
mama ideală, atunci când, împreună cu terapeutul ei IPSRT, a trecut cu atenție
printr-o analiză sistematică a tuturor argumentelor pro și contra legate de
alăptarea copilului, și-a dat seama că alăptarea ar putea avea, de fapt, consecințe
foarte negative pentru noul ei copil. Pentru că, în trecut, întreruperea
tratamentului cu litiu a dus la reapariția bolii bipolare a lui Ginnie, iar perturbarea
somnului pe care o implica alăptarea a adăugat un alt factor de risc important, a
decis că era mult mai important pentru ea și pentru bebelușul ei să facă tot ceea ce
putea pentru a-și menține o stare de spirit stabilă și a nu ajunge în spital. La ce
bun să aibă experiența specială de a se apropia de copilul ei în acest mod dacă
asta însemna că ar putea ajunge în spital, complet separată de el timp de
săptămâni întregi? Cu ajutorul terapeutului ei IPSRT, a reușit să decidă că, pentru
ea, a fi o mamă bună însemna să își ia litiul, să aibă grijă de boala ei bipolară și să
își sac- rifice alăptarea copilului. De fapt, la finalul procesului, nu părea deloc un
sacrificiu. Ea, terapeutul ei și soțul ei au lucrat pentru a găsi multiple alte
modalități prin care să fie aproape de noul ei copil, în timp ce își continua regimul
de medica- ție și se asigura că are parte de un somn adecvat.

DISPUTE INTERPERSONALE

Poate pentru că o trăsătură centrală atât a hipomaniei, cât și a depresiei este

iritabilitatea și pentru că o caracteristică a "temperamentului bipolar" este o anumită
tendință spre o atitudine de îndreptățire, disputele interpersonale tind să fie frecvente
în această populație de pacienți. Din experiența noastră, pacienții bipolari, în special
cei care sunt complet inde- pendenți de familia de origine, par să aibă mai multe
dispute interpersonale evidente cu cei din afara familiei decât pacienții unipolari. Prin
urmare, includem un ex- pliant al acestui subset de dispute interpersonale în
următorul caz. Deoarece nu se poate aștepta de la un coleg de muncă, un șef sau un
vecin același nivel de înțelegere și reciprocitate ca și de la un membru al familiei,
strategiile pe care le-ați folosi în IPSRT pentru a lucra cu o dispută de rol cu o persoană
din afara familiei pot fi oarecum diferite de cele pe care le-ați folosi în încercarea de a
vă ajuta pacientul să rezolve o dispută cu un membru al familiei. Disputele
interpersonale care au loc la locul de muncă sau în vecinătate necesită, de obicei, ca
indivizii să fie mai toleranți, mai răbdători și să accepte mai multe limitări
108 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
în ei înșiși și în ceilalți. Atunci când sunt ajutați să înțeleagă că lumea nu este
întotdeauna un loc corect sau rațional, că schimbările în relații durează mai mult decât
ar fi de dorit și că superiorii sunt adesea persoane care au și ei limitări, pacienții IPSRT
pot învăța frecvent să-și stăpânească instinctele critice și argumentative, mai ales
atunci când pot fi ajutați să vadă consecințele negative pe care astfel de critici și
argumente le au asupra avansării lor profesionale, a prieteniilor și chiar asupra
situației lor financiare.

EXEMPLU DE CAZ

Hal avea 29 de ani, era un student absolvent, singur, în vârstă de 29 de ani, când a
început tratamentul cu IPSRT. Avea un istoric de 5 ani de tulburare bipolară,
iritabilitatea fiind o caracteristică proeminentă atât a depresiilor, cât și a maniilor
sale. A avut mari dificultăți în a fi stabilizat farmacoterapeutic. A avut efecte
secundare pronunțate și supărătoare atunci când a luat medicamente suficiente
pentru a-și controla starea de spirit, dar a devenit foarte iritat și nerăbdător atunci
când medicația a fost redusă suficient pentru a diminua efectele secundare la un
nivel tolerabil. Avea dificultăți considerabile în a-și termina pregătirea de
absolvire. Această dificultate a rezultat atât din episoade acute de boală scurte,
dar incapacitante, cât și din incapacitatea sa de a-și stăpâni impulsurile critice
chiar și atunci când era relativ euthimic.
Hal era aproape sigur unul dintre cei mai inteligenți studenți din cadrul
programului său de studii, probabil mai inteligent decât mulți dintre profesorii
săi, și aici se afla o mare parte din problema sa. Îi era greu să se conformeze la
programul general al programului și la temele specifice pentru lucrări și proiecte
de cercetare, pe care le caracteriza frecvent ca fiind "stupide", chiar și pentru
profesorii săi. Într-adevăr, din perspectiva terapeutului său IPSRT, avea adesea
dreptate din punct de vedere tehnic: programul său consta într-un curriculum
rigid care nu permitea prea multă flexibilitate sau luarea în considerare a
pregătirii sau a experienței anterioare a studentului, iar multe dintre sarcini aveau
o calitate distinctă de "muncă". Cu toate acestea, era la fel de evident pentru acest
terapeut că poziția sa litigioasă nu-i aducea decât dușmănie în cadrul
programului. Acest lucru era destul de rău în sine, dar a complicat lucrurile în
mod deosebit atunci când a plonjat în episoade de depresie. Profesorii pe care îi
ridiculizase cu o lună mai devreme nu erau, firește, la fel de înțelegători cum ar fi
putut fi dacă Hal ar fi putut să-și păstreze pentru sine unele dintre opiniile sale
negative.
În cursul terapiei IPSRT, a ajuns să recunoască măsura în care "a lua poziția
de sus" îi afecta capacitatea de a-și termina studiile. În- adevăr, aceste probleme
de atitudine ar fi putut contribui chiar mai mult la dificultățile sale decât
exacerbările acute ale bolii sale. În timpul celor două semestre care s-au suprapus
cu terapia sa, Hal a fost, cu încurajarea și îndrumarea constantă a terapeutului său
IPSRT, în general, capabil să lase deoparte instinctele sale de evaluare și pur și
simplu să-și termine temele. Deși sentimentul său de îndreptățire a rămas și a
continuat să creeze ocazional probleme în anumite situații școlare, el a simțit că a
învățat o abordare care îi va permite să treacă prin procesul de propunere a
subiectului de disertație și de desfășurare a lucrării de disertație fără alte conflicte
cu facultatea. Este interesant faptul că noua sa poziție mai liniștită era asociată cu
o variabilitate mai mică a dispoziției sale. Atunci când terapeutul său a subliniat
acest lucru, Hal a trebuit să ac- cepteze că poate costurile emoționale ale acestor
conflicte fuseseră mai mari decât își dăduse seama.
Intervenția în zonele cu probleme 109
interpersonale
Cu toate acestea, mulți tineri adulți cu tulburare bipolară se confruntă cu
probleme în familia lor nucleară. Tinerii pacienți bipolari, deseori ca urmare a
întârzierilor educaționale și de- velopement cauzate de tulburarea lor, nu sunt complet
emancipați de familie decât mult după vârsta la care majoritatea colegilor lor trăiesc în
mod complet independent și nu au relații adecvate vârstei cu părinții lor.

EXEMPLU DE CAZ

Lisa a venit la tratamentul IPSRT la 19 ani. Tocmai își luase primul loc de muncă
ca tehnician dentar și locuia singură într-un apartament. Ea avusese mai multe
episoade maniacale și depresive, toate acestea interferând grav cu familia și
relațiile sale so- ciale, precum și cu performanțele sale școlare. Părinții ei
divorțaseră când ea avea 6 ani. Deși ambii părinți erau, în mod individual, destul
de devotați bunăstării fiicei lor, abia recent reușiseră să lucreze împreună pentru a
face față tulburărilor de dispoziție și problemelor interpersonale ale Lisei. Poate
că, în mod obișnuit, ca rezultat, Lisa a avut în mod obișnuit puțin respect pentru
autoritate, care se reflecta în sentimente de superioritate morală sau profesională,
în special față de profesori, administratori școlari, colegi de muncă și tatăl ei, ale
căror cerințe le percepea ca fiind dovezi că nu îi pasă de ea sau ca obstacole în
calea libertății sale. Această poziție a adus-o în conflicte frecvente cu ceilalți.
Aceste conflicte se inten- sionau adesea atunci când ea considera eforturile
celorlalți de a o face să vadă partea lor de lucruri ca pe o formă de manipulare.
Lisa este destul de inteligentă, rapidă din punct de vedere verbal și competentă
din punct de vedere tehnic, dar în cea mai mare parte își folosise talentele naturale
pentru a evita nevoia de compromis. Ca urmare, relațiile și dosarul ei academic au
avut de suferit. În momentul în care s-a prezentat pentru tratament, avea din ce în
ce mai multe dificultăți în a face ca aceste vechi "trucuri" să funcționeze pentru ea
și se străduia să se descurce financiar cu salariul de asistent dentar. Într-adevăr,
deși era foarte pricepută în ceea ce făcea, șeful ei îi spusese deja că, dacă nu
devenea mai consecventă în ceea ce privește prezența și mai respectuoasă față de
ceilalți din cabinet, va trebui să caute un înlocuitor.
Lisa avea de mult timp obiceiul de a-și face cunoscute nevoile părinților ei
doar atunci când era foarte deprimată. În acele momente, nevoia care stătea la
baza declarațiilor sale de independență devenea destul de pronunțată și avea
tendința de a-i atrage în sprijinul ei, pentru a-i îndepărta apoi când se simțea mai
bine. Când părea că primul ei loc de muncă s-ar putea evapora, a inițiat din nou
acest ciclu; cu toate acestea, terapeutul ei IPSRT l-a folosit ca pe o oportunitate de
a construi o relație mult mai matură și reciprocă cu părinții ei. Pe măsură ce a
progresat în terapie, ea a devenit din ce în ce mai conștientă de acest model
interpersonal și mai conștientă de modul în care modul în care își gestionase
nevoia a lăsat-o neîmplinită și chiar supărată pe părinții ei, menținând-o în același
timp în același timp legată de ei într-un mod neapărat dependent. A început să se
îndoiască de părerea ei despre inferioritatea celorlalți și să ia în considerare
propriile sentimente de inferioritate. A reușit să exploreze dezamăgirea și
resentimentele pe care le simțea din cauza plecării tatălui ei din familie și a
început să vadă cerințele pe care acesta i le impunea ca pe o preocupare, mai
degrabă decât ca pe o intruziune. Pe parcursul ultimelor câteva luni de tratament,
nivelul de conflict cu ambii părinți a scăzut, deoarece a reușit să definească un set
de așteptări reciproce față de ei în ceea ce privește comportamentul lor ca părinți
și comportamentul ei ca și copil adult independent. S-a apropiat mai mult de tatăl
ei și a constatat că nevoia ei de a-și provoca șeful a scăzut și ea. La momentul
încheierii terapiei, ea se descurca bine la locul de muncă și avea
110 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
a avut o relație de lungă durată cu un tânăr care părea să se bazeze pe afecțiune și
sprijin reciproc.

Alți pacienți bipolari, care au funcționat bine și au fost complet independenți de

familie, se pot deteriora din cauza unui episod și, în consecință, membrii familiei pot fi
nevoiți să se implice mai mult. Este posibil ca pacienții să fie nevoiți să devină
temporar mai dependenți de aceștia. Ajutarea pacienților să facă față dependenței lor
și implicării membrilor familiei în viața lor poate fi o sarcină majoră a terapiei IPSRT
atunci când acest lucru se întâmplă.

EXEMPLU DE CAZ

Walt era un bărbat divorțat în vârstă de 40 de ani când a intrat în IPSRT după al
cincilea episod de boală bipolară. Era șomer de 1 an. În timpul acelui an avusese
un episod maniacal prelungit, spre sfârșitul căruia fusese spitalizat timp de câteva
săptămâni. Soția sa insistase pentru o separare conjugală la începutul maniei, iar
el își pierduse locul de muncă ca electrician la o companie locală de construcții.
Când a fost externat din spital, a decis să se mute în orașul său natal și să
locuiască temporar cu părinții săi până când își va putea asigura un loc de muncă
și își va putea relua viața personală. Aceasta a fost o decizie dificilă pentru el,
deoarece trăia independent de 18 ani. Din momentul în care s-a întors, relația sa
cu mama sa a fost conflictuală. Relația sa cu tatăl său era, de asemenea, tensionată.
Walt a atribuit conflictul cu părinții săi bolii sale bipolare și șomajului său. Ambii
săi părinți aveau dificultăți în a înțelege boala și erau inadecvat de intruzivi,
controlanți și protectori. Aceștia au încercat să-i spună cum să-și trăiască viața și
ce activități ar trebui să facă în fiecare zi. Walt resimțea profund acest lucru, dar se
simțea prins în capcană în situația sa. Își căuta în mod activ un loc de muncă,
căutând o slujbă ca electrician, dar lucrările de construcții erau practic în impas în
micul oraș al părinților săi, iar aceștia insistau mereu să se uite la alte cariere și să-
și lărgească fo- cul de muncă. Din cauza bolii sale și a vârstei sale, a simțit că
trebuie să rămână concentrat și să nu se alarmeze din cauza timpului care îi lua
pentru a-și găsi un loc de muncă.
Walt a folosit terapia IPSRT pentru a discuta despre frustrarea sa în legătură
cu traiul acasă și furia sa față de intruziunea și încercările părinților săi de a-i
controla viața. El a reușit să recunoască faptul că, deoarece locuia cu părinții săi și
era susținut financiar de aceștia, exista o tendință a părinților săi de a-l trata ca pe
un adolescent. Înțelegerea faptului că părinții săi acționau din preocupare pentru
el, pentru boala sa și pentru capacitatea sa de a obține un loc de muncă l-a ajutat
să își atenueze angoasa. Terapeutul său IPSRT și el au discutat despre modalitățile
de a face față intruziunii părinților săi. El a ales să nu reacționeze la cea mai mare
parte a acestora, dar când a devenit prea dificil, a încercat să stabilească limite
rezonabile cu părinții săi. Când acest lucru nu a funcționat, a învățat să meargă în
vizită la sora sa și să se distanțeze de părinții săi. În plus, pe măsură ce a învățat
mai multe, a lucrat din greu pentru a încerca să își educe părinții cu privire la
boala bipolară. Obiectivul său pe termen lung era ca părinții săi să fie mai
implicați atunci când este simptomatic și mai puțin implicați atunci când este
asimptomatic.

Disputele conjugale pot apărea și la pacienții bipolari. În general, căsniciile sunt

amenințate în multiple moduri de tulburarea bipolară, iar rata de divorț în rândul
persoanelor cu tulburare bipolară este ridicată.
Intervenția în zonele cu probleme 111
interpersonale
EXEMPLU DE CAZ

Alex era un avocat în vârstă de 38 de ani, căsătorit și cu două fiice mici, când a
început tratamentul cu medicul său de la IPSRT. La acel moment, el avea un
istoric de 10 ani de tulburare bipolară. Primele sale două episoade au fost
episoade depresive, iar ultimele două au fost episoade de manie. S-a prezentat la
tratament în timpul celui de-al doilea episod maniacal doar la insistențele
partenerilor săi, care erau foarte îngrijorați de comportamentul său neregulat.
Printre simptomele sale se numărau starea de spirit euforică, scăderea nevoii de
somn, vorbărie, nivel crescut de activitate, socializare crescută, li- bido crescut,
promiscuitate, iritabilitate și judecată slabă, atât în general, cât și în mod specific
în interacțiunile sale cu clienții și în sala de judecată. Partenerii săi erau îngrijorați
că va fi radiat din barou dacă nu se schimbă ceva. Socializarea sa crescută și
promiscuitatea îi provocaseră probleme marțiale grave. Soția sa, care era în mod
apriori suspicioasă cu privire la nopțile târzii în oraș, la apelurile telefonice de la
femei străine și la alte semne destul de evidente ale infidelității sale, a devenit
nefericită și intruzivă. A încercat să-i controleze comportamentul și să-i limiteze
timpul pe care îl petrecea departe de ea și de fetițele lor. Cu cât îi cerea mai mult,
cu atât devenea mai furios. El a acționat prin creșterea timpului pe care îl petrecea
departe de ea și de copii. În cele din urmă, furia lui față de soție și dorința lui de
libertate au devenit atât de puternice încât a decis să se despartă de soție și să
trăiască independent. Au fost separați timp de 8 luni. Odată ce episodul maniacal
s-a încheiat, Alex a putut reflecta asupra simptomelor sale maniacale. A regretat
decizia de a-și părăsi soția și a încercat să se împace. Cu toate acestea, până în
acest moment, căsnicia suferise deja multe daune. Soția sa se simțea abandonată,
trădată, rănită și furioasă din cauza comportamentului soțului ei.
Odată ce simptomele maniacale au fost sub control, Alex a fost profund
supărat de faptul că a putut să se comporte atât de irațional și de nechibzuit. Avea
nevoie de timp pentru a înțelege cum simptomele îi afectaseră judecata și luarea
deciziilor. Avea nevoie, de asemenea, de ajutor pentru a-și da seama exact cum să
discute acest lucru cu soția sa. Dacă mariajul lor urma să continue, el știa că ea
trebuia să învețe să nu-i personalizeze comportamentul, în ciuda impactului
profund asupra stimei de sine, dar Alex nu avea nicio idee despre cum să o facă să
înțeleagă că persoana care îi provocase toată această durere nu era "adevăratul el".
Terapeutul său IPSRT i-a sugerat două sau trei ședințe cu soția sa, iar aceasta a
fost de acord să participe la tratament. În timpul acestor ședințe, terapeutul a
încercat să o educe pe soția lui Alex cu privire la modurile în care ma- nia poate
afecta judecata unei persoane. La început, ea a văzut că terapeutul îi lua partea lui
Alex. Cu timpul și cu multă atenție acordată versiunii ei, însă, a început să vadă că
terapeutul lui Alex avea la inimă atât interesele lor, cât și pe cele ale copiilor lor.
Cuplul a decis să se împace, știind clar că relația lor suferise multe daune și că va
fi nevoie de mult timp și efort pentru a reconstrui căsnicia.

TRANZIȚII DE ROL

Zona problemei tranziției de rol constituie una dintre contribuțiile cu adevărat unice și
importante ale lui Klerman și ale colegilor la tratamentul pacienților cu tulburări de
dispoziție. Astfel de tranziții pot include atât pierderi aparente, cum ar fi divorțul,
văduvia și plecarea copiilor din gospodărie, cât și câștiguri aparente, cum ar fi
obținerea primului loc de muncă cu normă întreagă, o promovare importantă,
căsătoria și nașterea unui copil, dar atât pierderile, cât și câștigurile necesită reajustare
și schimbare din partea persoanei care trece prin
112 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
tranziție. Fiind, în general, sensibile chiar și la schimbări modeste în rutina zilnică,
persoanele cu tulburare bipolară pot considera tranzițiile de rol ca fiind momente
deosebit de stresante.
Tranzițiile de rol ar trebui să devină punctul central al tratamentului IPSRT atunci
când evenimentele din viața pacientului au provocat sau este posibil să provoace în
curând schimbări majore în rolurile sociale și/sau stilul de viață al pacientului. Veți
dori să determinați semnificația unei schimbări pentru relațiile interpersonale,
ritmurile sociale și imaginea de sine a pacientului. În mod clar, unele tranziții de rol
vor avea efecte în toate aceste trei domenii, în timp ce altele vor afecta doar unul sau
două dintre ele. O tranziție de rol poate precede sau poate urma un episod acut de
boală, provocând sau fiind provocată de episodul de depresie sau manie. Este posibil
ca pacienții dumneavoastră să aibă nevoie de ajutor pentru a-și structura viața în
timpul unei tranziții de rol sau pentru a-și restructura viața în urma acesteia. Veți dori,
de asemenea, să discutați sentimentele pacientului cu privire la per- sonajul și/sau
rolul care a fost pierdut și modul în care gestionează noul rol pe care pa- ținentul și l-a
asumat în mod voluntar sau involuntar. Adesea, pacienții cu tulburare bipolară au
dificultăți considerabile în a face față schimbărilor asociate cu o tranziție de rol, mai
ales dacă aceasta a fost cauzată de boala bipolară însăși, în măsura în care vinovăția,
autoînvinovățirea, recriminarea și amărăciunea cu privire la faptul că au avut boala
pot complica munca de tranziție de rol. Uneori, tranziția de rol va provoca rușine
și/sau un sentiment de umilință, afectând astfel profund imaginea de sine. Acest lucru
poate fi valabil mai ales atunci când simptomele de manie sau depresie duc la
solicitarea unei persoane de a părăsi școala sau facultatea, la încetarea contractului de
muncă, la evacuarea din locuință sau la separare sau divorț. Adesea, în contextul unor
astfel de pierderi, o persoană matură care a trăit ani de zile în mod independent este
forțată să se întoarcă în casa părintească și devine, din nou, dependentă de părinții săi.
Acest tip de tranziție poate scădea dramatic și rapid stima de sine a pacientului.

EXEMPLU DE CAZ

Melissa era o femeie căsătorită, în vârstă de 38 de ani, care a fost crescută într-un
mediu familial stabil. Era foarte apropiată de familia de origine și a identificat cele
trei surori ale sale ca fiind principala sa rețea socială. De asemenea, era extrem de
apropiată de mama ei, care a avut o influență majoră asupra deciziilor sale de
viață și a stimei de sine. Mama sa era extrem de mândră de ea. Melissa a declarat
că avea o căsnicie stabilă și trei copii, unul de 10 ani și doi gemeni de 5 ani. Ea
lucra ca asistentă medicală și se considera o mamă, soție și angajată excelentă. Ea
a raportat că a avut un nivel de bază ușor hipomaniacal până la nașterea
gemenilor ei. În acel moment a avut o depresie postpartum ușoară și apoi a avut
prima manie la aproximativ 3 ani după nașterea lor. De la mania de acum 2 ani,
starea ei de spirit a fost oscilantă și nu se stabilizase în momentul în care a început
IPSRT. Ea a continuat să lucreze cu normă întreagă, dar a recunoscut că munca i-a
compromis celelalte roluri. Boala ei și incapacitatea de a funcționa la fel de bine ca
în trecut reprezentau surse tot mai mari de frustrare. Se mândrea cu puterea ei, cu
capacitatea de a crește o familie, de a avea o carieră și de a se ocupa de nevoile
mamei și surorilor sale. Pentru că stările ei de spirit se clătinau rapid, nu se putea
baza pe ea însăși. Relațiile sale interpersonale erau conflictuale, deoarece fie se
dezinteresa de familia sa apropiată, fie se implica excesiv de mult cu ei și își
programa excesiv activitățile pentru ei. Avea mari dificultăți în a-și accepta boala
bipolară și modul în care aceasta îi afecta funcționarea interpersonală. După ce a
discutat toate aceste schimbări cu terapeutul ei, a trebuit să renunțe la rolul
"sănătos" în familie și să înfrunte implicațiile pe care le-ar avea. Tratamentul s-a
axat pe sprijinirea Melissei pentru a-și evalua rolurile
Intervenția în zonele cu probleme 113
interpersonale
ca soție, mamă, fiică și asistentă medicală, având în vedere tulburarea ei bipolară.
Ea a acceptat treptat faptul că nu va putea să se angajeze în toate aceste roluri la
nivelul pe care îl menținuse înainte de mania sa. O mare parte din activitatea
terapeutică s-a concentrat pe a o ajuta să își diminueze așteptările față de ea însăși,
să sacrifice unele roluri sau să își schimbe percepția asupra modului în care să se
descurce în aceste roluri și să învețe cum să aibă mai multă grijă de ea însăși. Ea a
decis să lucreze cu jumătate de normă în cabinetul unui medic, mai degrabă decât
într-un mediu spitalicesc stresant pentru pacienți, să dezvolte o oarecare distanță
în relația strânsă cu mama ei, să le permită surorilor sale să o ajute atunci când ea
nu putea și să permită familiei sale să o ajute atunci când dispoziția ei era
instabilă. Pentru a face acest lucru, a trebuit să depună mari eforturi pentru a-și
schimba percepția de sine de a fi "supermamă". Melissa și terapeutul ei continuă
să lucreze pentru a face față diagnosticului de bipolaritate, făcând adaptări în
viața ei pentru a-și gestiona mai eficient stările de spirit și rolurile.

Aproape toți pacienții cu tulburare bipolară vor experimenta tranziții de rol ca o

consecință a bolii lor. Unii pacienți reușesc să le accepte și, în cele din urmă, pot reveni
la funcționarea de dinaintea episodului, cu o afectare mică sau deloc, odată ce
episodul se rezolvă. Unii pacienți bipolari vor avea schimbări sau deficiențe mai
permanente ca urmare a bolii lor. Alții vor părea să treacă peste furtuna primelor
câteva episoade fără o diminuare clară a funcționării rolului, iar mai târziu vor
prezenta un model de deteriorare a rolului social, pe măsură ce se acumulează
episoadele, spitalizările, pierderile de locuri de muncă și dis- plasamentul rezidențial
care sunt adesea asociate cu episoadele severe. Pacienta care a fost capabilă să se
întoarcă la locul de muncă la 3 zile după fiecare dintre episoadele sale la vârsta de 30
de ani, poate fi incapabilă să facă acest lucru un deceniu mai târziu și să se regăsească
în circumstanțe semnificativ reduse sau chiar fără adăpost în momentul în care ajunge
la sfârșitul vârstei de 40 de ani. Consecințele simptomelor maniacale, cum ar fi
judecata slabă, promiscuitatea, cheltuielile excesive, iritabilitatea, grandomania și
luarea de decizii im- parate, pot fi devastatoare pentru viața pacienților. Oricare dintre
aceste simptome poate duce la tranziții de rol neplanificate și nedorite.

EXEMPLU DE CAZ

Pat a fost o fostă secretară divorțată, în vârstă de 52 de ani, cu un istoric de 30 de

ani de tulburare bipolară, care a intrat în IPSRT în urma unei manii severe care s-a
transformat în depresie. În timpul unui episod anterior, care a avut loc după
întreruperea medicamentelor prescrise, ea a avut o dispoziție expansivă, încredere
în sine umflată, nevoia de a dormi mai puțin, energie crescută, scăderea apetitului
(uitând adesea să mănânce), gânduri rapide și o judecată slabă, evidentă în special
la locul de muncă. Era extrem de stânjenită de comportamentul ei. La momentul
respectiv, lucra la aceeași companie de 5 ani. Și-a dat demisia, deși angajatorul ei
era dispus să o primească înapoi, iar apoi a avut mai multe locuri de muncă pe
termen scurt pentru diverse alte companii, dar nu a reușit niciodată să se descurce
din nou. Întotdeauna orientată spre religie, ea a apelat la credința sa pentru
consolare. În mod imperceptibil, ceea ce fusese devotament religios normal s-a
transformat în hiperreligiozitate. Pat a început să interpreteze evenimentele și
întâmplările ca fiind mesaje trimise de Dumnezeu. Prin intermediul bisericii sale,
a întâlnit un bărbat care avea multiple probleme psihiatrice și un istoric de
spitalizări frecvente. Pat era convinsă că Dumnezeu îl trimisese pe acest bărbat
pentru ca ea să-l "salveze". Ea a retras 8.000 de dolari din contul său IRA și a
debitat 5.000 de dolari de pe cărțile de credit pentru a avea grijă de el. Incapabilă
să își plătească facturile, a fost dată afară din apartament în timpul maniei și a fost
nevoită să se mute într-un apartament într-o zonă foarte nedorită.
Odată ce mania s-a remis, Pat s-a trezit într-o depresie cum nu mai avusese niciodată.
114 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
experimentat în cei 30 de ani de boală. Terapeutul lui Pat a fost provocat să o ajute
să facă față multiplelor schimbări neplăcute provocate de boala sa. Era foarte
nemulțumită de apartamentul și de cartierul în care locuia, dar nu se putea muta
într-un loc mai bun din cauza situației financiare dificile pe care i-o provocase cel
mai recent episod maniacal. Anterior, avusese un succes rezonabil și fusese bine
plătită ca secretară, dar acum nu-și găsea de lucru decât ca avocat prin telefon.
Avea multe datorii și nu avea nicio modalitate clară de a scăpa de ele. Își rupsese
multe dintre prietenii în timpul perioadei de hiperreligiozitate și acum era destul
de izolată din punct de vedere social. Era teribil de descurajată de tranzițiile care
avuseseră loc în viața ei, iar în prima parte a activității de tranziție a rolului,
terapeutul ei IPSRT s-a concentrat pe a o ajuta pe Pat să își plângă numeroasele
pierderi.
Nefiind convins că Pat era capabilă să se întoarcă la tipul de muncă de
secretariat de nivel înalt pe care o făcuse înainte, terapeutul IPSRT a decis să se
concentreze pe ajutarea lui Pat să își reconstruiască rețeaua socială. Spre
surprinderea ei, mulți dintre vechii ei prieteni au fost încântați când i-a contactat
din nou și s-au bucurat să petreacă din nou timp cu ea, chiar dacă nu-și putea
permite unele dintre activitățile pe care le împărtășeau în trecut. Acest lucru a dus
la o îmbunătățire semnificativă a stării ei de spirit. Terapeutul său a încurajat-o
apoi să solicite sfaturi financiare profesionale despre cum să își reducă datoriile.
Ea a aflat că putea declara faliment personal și, chiar dacă acest lucru nu a dus la o
schimbare semnificativă a condițiilor sale de viață, a însemnat că a simțit mult mai
puțină vină pentru că nu putea să-și plătească toate datoriile. Deși probabil că Pat
nu se va întoarce niciodată la nivelul de funcționare a rolului pe care îl
experimentase anterior, ea a încheiat terapia acută IPSRT mult mai puțin
deprimată și acceptându-și mai bine circumstanțele. În cadrul tratamentului de
întreținere, terapeutul lui Pat se va concentra pe prevenirea deteriorării în
continuare a funcționării sale profesionale, va continua să o încurajeze să
socializeze cu vechii prieteni și va monitoriza implicarea sa în biserica și religia sa
pentru a se asigura că aceasta rămâne rațională.

După cum se sugerează în secțiunea privind gestionarea simptomelor afective din

capitolul 8, tranzițiile de rol în IPSRT necesită o integrare mult mai mare cu
gestionarea simptomelor decât în cazul IPT pentru tulburarea unipolară. În cele mai
bune circumstanțe, tranzițiile de rol sunt planificate sau cel puțin anticipate. Vă puteți
ajuta pacienții să recunoască, în cadrul planificării, că tulburarea poate stabili limite în
ceea ce privește măsura în care se pot conforma așteptărilor noului rol. În IPSRT,
adaptarea la cerințele unui nou rol interacționează în mod constant cu gestionarea
simptomelor afective.

EXEMPLU DE CAZ

Jenna era o studentă în vârstă de 19 ani, în anul doi de facultate, cu un istoric de 5

ani de episoade ale stării de spirit, când a fost trimisă pentru tratament de către
serviciul de consiliere al universității. Din cauza bolii sale afective, Jenna începuse
facultatea în orașul natal. Ea a continuat să locuiască în casa părintească pe tot
parcursul primului an de facultate. Astfel, primul ei an de facultate părea puțin
diferit de cel din liceu. La sfârșitul primului an de facultate, ea și părinții ei au fost
de acord că era pregătită să încerce să meargă la școală departe de casă. Această
tranziție de rol s-a dovedit a fi mult mai problematică decât și-ar fi imaginat ea
sau părinții ei.
Eliberată de rutina casei părintești și liberă să își planifice programul de
cursuri în cadrul unei universități mari (în comparație cu colegiul mic pe care îl
frecventa în apropierea casei), Jenna s-a trezit cu mari probleme,
Intervenția în zonele cu probleme 115
interpersonale
atât din punct de vedere academic, cât și din punct de vedere simptomatic, la
câteva luni după ce a început anul al doilea de liceu. Deși îi plăcea libertatea din
cămin și posibilitatea de a-și stabili programul astfel încât niciunul dintre cursuri
să nu înceapă înainte de prânz, cu puțină atenție, ea și terapeutul ei IPSRT au
putut să observe cum faptul că dormitul până târziu avea tendința de a-i favoriza
depresiile și o împiedica să studieze în primele ore ale dimineții până la jumătatea
dimineții, care anterior era timpul ei productiv.
După mai multe întâlniri cu părinții frenetici ai lui Jenna, terapeutul acesteia
a reușit să clarifice faptul că problema nu consta atât în noul ei rol de tânără
adultă emancipată, cât în alegerile pe care le făcuse în ceea ce privește momentul
în care să se programeze la cursuri și când să se gândească să învețe. Fără a
schimba orarul cursurilor din primul semestru, a fost posibil să se facă unele
ajustări în ceea ce privește orele de somn-veghe și de studiu, astfel încât să i se
ofere posibilitatea de a studia în momentul cel mai productiv. Acest lucru a dus la
o oarecare îmbunătățire a notelor și la o îmbunătățire considerabilă a dispoziției
sale. Cu toate acestea, adevărata schimbare a avut loc în timpul celui de-al doilea
semestru, când a ales un program care să îi permită o dispoziție optimă și o
capacitate optimă de studiu. La sfârșitul celui de-al doilea an de liceu, atât Jenna,
cât și părinții ei au fost extrem de mulțumiți de capacitatea ei de a-și menține
statutul de emancipată și de starea de spirit eutimică.

Adesea, sarcina dumneavoastră, în calitate de terapeut IPSRT, este de a vă ajuta

pacientul să accepte limitările pe care boala le impune asupra capacității sale de a
îndeplini anumite roluri. Uneori, pacienții ar putea fi nevoiți să își regândească
alegerile privind rolurile sociale și profesionale și să facă unele schimbări pentru a
diminua stresul și suprastimularea. IPSRT îl poate ajuta pe pacient să jelească pentru
rolul la care trebuia să renunțe, să analizeze beneficiile de a nu mai avea acel rol și să
facă o tranziție ușoară către un nou rol.

EXEMPLU DE CAZ

Katie era o femeie căsătorită în vârstă de 41 de ani, care avea o carieră de succes ca
director de bancă. În cea mai mare parte a celor 12 ani de când suferea de
tulburare bipolară, ea suferise de episoade discrete și relativ scurte ale bolii. Când
a intrat în IPSRT, stările ei de spirit erau oscilante în ultimii 11 2 ani și se afla în
concediu de invaliditate de mai bine de un an. La câteva luni după ce a început să
lucreze asupra ritmurilor sale sociale, a reușit să obțină o perioadă de 2 luni de
dispoziție stabilă și se pregătea să se întoarcă la locul de muncă. În mod
neașteptat, starea ei de spirit a scăzut din nou, iar ea știa că nu se va putea
întoarce la serviciu în acel moment. I s-a oferit oportunitatea de a fi concediată cu
o indemnizație de concediere. După o analiză foarte dureroasă a deciziei
împreună cu terapeutul ei, a decis să își înceteze contractul de muncă și să devină
casnică cu normă întreagă.
Terapeutul ei IPSRT și ea au lucrat pentru a face față durerii asociate cu
de a nu se întoarce la serviciu, de pierderea acelui rol și de pierderea relațiilor pe
care le avusese cu colegii de muncă. În plus, terapia sa s-a concentrat pe a o ajuta
să vadă aspectele pozitive ale faptului că nu lucrează. Printre acestea se numărau
ușurarea presiunii de a trebui să muncească, în timp ce făcea față incertitudinii de
a ști dacă va putea funcționa la locul de muncă, având în vedere schimbările ei de
dispoziție, și posibilitatea de a face toate lucrurile "de mamă" pe care nu le putea
face în timp ce lucra cu normă întreagă. Pe măsură ce și-a acceptat decizia, a reușit
să obțină plăcere și satisfacție din noul său rol și să își dezvolte un nou cerc de
prieteni cu roluri de viață similare. Copiii ei au fost de- luminați de noua lor
mamă, iar plăcerea lor a îmbunătățit starea de spirit a lui Katie și a
116 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
a ajutat-o să se simtă mai sigură că a luat o decizie bună. IPSRT a ajutat-o să facă o
tranziție fără probleme la statutul de mamă și gospodină cu normă întreagă. În
cele din urmă, a putut să recunoască faptul că presiunea de a fi o femeie de
carieră, împreună cu îngrijirea a trei copii, era prea stresantă pentru ea și probabil
că a jucat un rol cheie în lunga perioadă de instabilitate simptomatică. Din punct
de vedere economic, viața era cu siguranță mai dificilă, dar ea și soțul ei au ajuns
la concluzia că, în ansamblu, familia funcționa mult mai bine.

DEFICITE INTERPERSONALE

Zona problematică a deficitelor interpersonale prezintă în mod clar unele dintre cele
mai mari provocări pentru terapeutul IPSRT. Deoarece deficitele interpersonale tind să
fie o problemă mai omniprezentă și, în același timp, mai amorfă în viața pacientului,
vă poate fi mai dificil să conceptualizați și să tratați un caz de deficit decât o dispută de
rol sau o tranziție de rol clar definită. Prin urmare, alegem adesea să facem munca cu
deficitele interpersonale mai târziu în tratament; aceasta este o zonă de probleme pe
care încercăm să o evităm ca punct central inițial al IPSRT, cu excepția cazului în care
nu pare să existe nicio altă zonă de probleme interpersonale legată de debutul celui
mai recent episod al pa- tenentului.
Deficitele interpersonale observate la pacienții cu tulburare bipolară se încadrează
de obicei în categoria celor "nemulțumiți cronic", care au adesea dispute cu aproape
toate persoanele importante din viața lor sau a celor care se află în izolare autoimpusă
în urma unei manii care i-a făcut să se ferească de contactul social. Din experiența
noastră, pacienții bipolari prezintă rareori forma de deficit interpersonal cu izolare
socială cronică observată frecvent în rândul pacienților unipolari, cu excepția cazului în
care pacienții au reușit să își înstrăineze majoritatea contactelor sociale în timpul
episoadelor anterioare. Mai tipic, viețile pacienților bipolari cu deficite interpersonale
sunt caracterizate de relații numeroase, dar în mare parte nesatisfăcătoare. Acest lucru
este adesea rezultatul iritabilității pacienților și a tendinței lor de a-i idealiza sau de a-i
defăima pe ceilalți, cu o capacitate izbitor de absentă de a ac- cepta atât binele, cât și
răul din ceilalți. Adesea, acest lucru duce la o muncă ce constă în ceea ce ar putea fi
considerat ca o serie întreagă de dispute individuale de rol, în care încercați să îl ajutați
pe pacient să vadă firul sau firele care leagă multiplele dispute din viața sa.

EXEMPLU DE CAZ

Meredith este o femeie de 30 de ani, singură, care a lucrat ocazional în agenții de

turism de la absolvirea liceului. În cazul lui Meredith, deficiențele sale
interpersonale au interacționat puternic cu nevoia de gestionare a simptomelor, în
special în domeniul stimulării sociale. Meredith a lucrat atât în medii izolate, cât și
în birouri mari. Când lucra singură, avea tendința de a se simți nestimulată și de a
amâna rezolvarea detaliilor care necesitau atenție. Cu toate acestea, atunci când
lucra într-un birou cu mulți colegi, tiparul ei era imediat de a-și împărți colegii în
grupuri "bune" și "rele". Cu toate acestea, ambele grupuri îi produceau probleme.
Era atrasă de colegii "buni" ca tovarăși, îi plăcea să petreacă timp cu ei și să
socializeze cu ei, dar deseori a constatat că devenea atât de suprastimulată în
compania lor încât nu se putea concentra asupra muncii sale și uneori nu reușea
să adoarmă când ajungea acasă după o noapte pe
Intervenția în zonele cu probleme 117
interpersonale
oraș cu ei. Colegii "răi" o iritau cu ineficiența, lipsa de atenție la detalii și "prostia"
lor. Adesea, ea devenea preocupată de eșecurile lor, până la punctul în care nu se
putea concentra asupra propriei activități.
Terapia IPSRT s-a axat mai întâi pe a o ajuta să vadă ambele grupuri de colegi
într-un mod mai echilibrat, să recunoască faptul că unii membri ai grupului "bun"
nu reușeau, de asemenea, ocazional, să fie atenți la detalii sau să ducă lucrurile la
bun sfârșit. În plus, existau lucruri pozitive la fiecare dintre membrii așa-
numitului grup "rău". Când a fost chestionată, Meredith a fost capabilă să
recunoască faptul că diferențele de performanță nu erau nici pe departe atât de
mari în realitate pe cât erau în imaginația ei. Ea a reușit, în cele din urmă, să își
pună anumite limite în privința rumegărilor sale despre performanța colegilor
"răi", chiar să vadă unele dintre deficiențele lor ca fiind similare cu ale ei și, cel
mai important, să se concentreze asupra propriei sale lucrări. Ea și terapeutul ei
au început apoi să lucreze la stabilirea unor limite în interacțiunea cu colegii ei
mai atrăgători, limitând numărul de zile din fiecare săptămână în care ieșea în
oraș la prânz sau se angaja în activități sociale cu ei după serviciu. Deși îi lipsea
viața socială mai plină de care se bucurase înainte, ea a recunoscut că starea ei de
spirit a devenit din ce în ce mai stabilă ca urmare. De asemenea, ea se aștepta ca
evaluarea anuală a performanțelor sale să reflecte îmbunătățirea performanțelor
sale profesionale.

Pacientul izolat social cu tulburare bipolară, după cum s-a menționat mai
devreme, nu este, în general, o persoană fără abilități sociale. În rândul pacienților
unipolari îi vedem pe cei care nu au avut niciodată multe contacte sociale, se simt
extrem de inconfortabil în aproape toate situațiile sociale și au fost așa încă din
copilărie. Mai frecvent, pacientul bipolar cu forma de deficit interpersonal izolat din
punct de vedere social este cineva care și-a ars punțile so- ciale.

EXEMPLU DE CAZ

Steve, lucrătorul guvernamental în vârstă de 50 de ani descris în capitolul 6, a

prezentat forma izolată social a deficitului interpersonal. Când a intrat la
tratament, se mutase din orașul în care locuia și lucra, în casa mamei sale din
orașul în care crescuse, pentru ca aceasta să aibă grijă de el în urma spitalizării
sale pentru o manie foarte severă. Mama și sora sa erau singurele persoane cu
care avea un contact social dincolo de "Ce mai faci?" pe care îl ex- schimbase cu
tinerii de la sala de sport pe care o frecventa acum. Nici măcar nu le știa numele.
Rușinea pentru ceea ce i se întâmplase lui și a carierei sale îl făcuse să se simtă
prea jenat pentru a lua legătura cu vreunul dintre foștii săi prieteni din liceu,
dintre care mulți încă locuiau în zonă. Într-adevăr, dacă vedea pe unul dintre ei pe
stradă, încerca să evite să fie nevoit să vorbească cu el. Se gândea să se întoarcă în
orașul în care lucrase, dar se temea că nimeni de acolo nu ar fi vorbit cu el după
lucrurile îngrozitoare pe care le spusese în timp ce era maniac - și probabil că își
amintea doar jumătate din ele! Terapeutul lui Steve a lucrat cu el la construirea
unui cerc restrâns de persoane de vârsta lui cu care să socializeze, începând cu
câțiva prieteni ai fratelui și cumnatei sale, care cunoșteau povestea bolii sale și
păreau înțelegători. Terapeutul său a folosit, de asemenea, relația terapeutică
pentru a-i reaminti lui Steve ce persoană interesantă era, câte lucruri știa despre el
și cât de plăcut era să conversezi cu el atunci când starea lui de spirit era normală.
Acest lucru i-a dat lui Steve încrederea necesară pentru a intra în contact cu câțiva
prieteni vechi și selectați și pentru a începe să se gândească să își caute din nou un
loc de muncă.
118 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
Exemplele de cazuri precedente sunt instantanee ale unor cazuri care au avut loc
în cursul unor tratamente pe termen lung, în care au fost abordate, de obicei, mai
multe zone cu probleme interpersonale pe parcursul terapiei. Cea mai mare parte a
experienței noastre IPSRT a fost cu pacienți care au intrat în tratament în timpul unui
episod acut de manie sau depresie și care au rămas în tratament timp de 2-3 ani. În
acest timp, unii au experimentat noi episoade de boală. În aceste cazuri, accentul
tratamentului a revenit la un accent pe stabilizarea ritmurilor sociale și pe orice
domeniu de probleme interpersonale care părea cel mai legat de apariția noului
episod. În rândul celor care au rămas bine după epi- sodiile inițiale, mare parte din
accentul tratamentului de menținere preventivă a fost anticipativ: Cum putem evita să
lăsăm ca această pierdere sau schimbare anticipată să ducă la un alt episod sau cum
putem preveni ca această mică neînțelegere să devină o dispută majoră de rol? În
calitate de clinician IPSRT, veți dori să vă adaptați munca pe zonele cu probleme
interpersonale la durata preconizată a tratamentului fiecărui pacient și la nevoile care
apar pe măsură ce viața pacientului se desfășoară în timpul terapiei.
Deși activitatea de încetare a contractului de muncă este un punct central al celor mai
multe dintre activitățile de scurtă durată susținute empiric-
intervenții pe termen lung pentru tulburările de dispoziție și anxietate, noi susținem că
acest lucru trebuie să ia o formă oarecum diferită în cazul persoanelor care suferă de
ceea ce este, în aproape toate cazurile, o boală pe tot parcursul vieții. Acest subiect este
abordat în capitolul 14.
 ZECE
Intervenție
Alte intervenții utile

În plus față de cele două componente majore ale IPSRT, managementul simptomelor
dispoziției prin intervenții de ritm social și intervenții în domeniul interpersonal, o
serie de alte intervenții pot sprijini modelul general IPSRT și pot fi utile fie în
ameliorarea simptomelor acute ale dispoziției, fie în menținerea unei dispoziții stabile.
Acest capitol descrie intervențiile pe care le-am considerat deosebit de utile în
utilizarea modelului IPSRT pentru pacienții cu tulburare bipolară. Primele cinci sunt
intervenții pe care le folosim cu toți pacienții IPSRT. Restul sunt intervenții pe care le-
am folosit atunci când a fost cazul. Terapeuții care înțeleg bine tulburarea bipolară și
sunt clari în ceea ce privește formularea cazului pot genera, fără îndoială, multe alte
intervenții creative care se potrivesc bine cu modelul IPSRT.

STABILIREA UNUI PROTOCOL DE "SALVARE"

Deoarece starea clinică a persoanelor cu tulburare bipolară se poate deteriora foarte

rapid, este important ca pacienții și membrii familiei să fie de acord cu un protocol de
salvare în timp ce pacientul se află într-o stare eutimică. Astfel de protocoale de
salvare pot implica o serie de tipuri diferite de intervenții. O intervenție pe care am
constatat că este extrem de utilă implică disponibilitatea unei cantități mici de
medicamente antipsihotice care să fie folosite pentru a induce somnul în orice moment
în care un pacient constată că are dificultăți în a adormi mai mult de una sau două
nopți și, în cazul pacienților extrem de vulnerabili, atunci când aceștia nu reușesc să
adoarmă după mai mult de câteva ore. În concordanță cu accentul pe care îl punem pe
instabilitatea circadiană și pe rolul acesteia în declanșarea unor noi episoade de boală
bipolară, credem că una sau două nopți de somn ratat pot fi suficiente pentru a
declanșa o manie.
Relația dintre somnul pierdut și apariția maniei este adesea confuză pentru
pacienți și familii, în sensul că lipsa somnului poate fi un simptom al maniei, dar
incapacitatea de a dormi poate fi cauzată de mai multe cauze și, la rândul său, poate
duce la o manie. Oricare ar fi sursa insomniei (mania incipientă sau o influență
externă), concluzia este că restabilirea somnului pare să aibă un efect antimaniacal
clar. Credem că multe dintre

119
120 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
pacienții pe care îi avem în îngrijire au fost scutiți de episoade de manie în toată regula
datorită disponibilității medicației neuroleptice de salvare. În general, recomandăm ca
un pacient să își contacteze clinicianul sau un membru al echipei de tratament înainte
de a iniția utilizarea unei astfel de medicații; cu toate acestea, am recomandat cu tărie
utilizarea medicației de salvare (și contactarea clinicianului în ziua următoare) atunci
când pacientul nu poate contacta clinicianul în momentul în care medicația pare
necesară.
Protocoalele de salvare pot implica, de asemenea, înțelegeri specifice și chiar
semnate între pacient și membrii familiei sau alte persoane semnificative cu privire la
ceea ce va face fiecare dintre ei (în plus față de utilizarea medicației de salvare) atunci
când starea de spirit a pacientului pare să escaladeze sau să scadă, dar pacientul nu
dorește sau nu poate face nimic în acest sens. Astfel de protocoale pot implica
permisiunea ca un membru al familiei să contacteze medicul clinician al pacientului,
per- misiunea de a implica alți membri ai familiei în încercarea de a-l ajuta pe pacient
să constate că starea sa de spirit s-a schimbat semnificativ sau permisiunea de a
transporta pacientul la o cameră de urgență psihiatrică sau chiar de a solicita o
spitalizare involuntară.

MONITORIZAREA MEDICAȚIEI

Așa cum s-a sugerat în capitolul 2, tratamentul medicamentos pare a fi esențial pentru
persoanele care suferă de tulburare bipolară I în toate cazurile, cu excepția celor mai
excepționale circumstanțe. După cum se indică în exemplul de caz al lui Ginnie din
Capitolul 9, femeile care doresc să rămână însărcinate sau să poarte un copil pot fi
capabile să nu ia medicamente pentru perioade scurte de 3-6 luni fără consecințe
negative asupra stării lor de spirit; cu toate acestea, rare sunt pacienții cu tulburare
bipolară I care se pot descurca pentru perioade mult mai lungi decât aceasta, iar mulți
pacienți devin simptomatici în câteva zile sau săptămâni de la întreruperea medicației.
În plus, spre deosebire de pacienții cu tulburare unipolară recurentă, care par să poată
obține frecvent perioade lungi de stare de spirit stabilă rămânând cu aceeași doză de
medicamente, experiența noastră sugerează că mulți pacienți cu tulburare bipolară I
necesită o ajustare destul de frecventă a dozelor de medicamente, fie în sens crescător,
fie în sens descrescător, precum și schimbări ocazionale sau frecvente ale întregului
regim de medicamente. Unii pacienți cu tulburare bipolară II pot fi capabili să atingă și
să mențină o dispoziție stabilă doar cu IPSRT, dar medicația ar trebui să fie
întotdeauna luată în considerare ca o potențială opțiune de tratament atunci când doar
IPSRT pare insuficientă.
Adesea, ca terapeut IPSRT, veți vedea un anumit pacient mult mai frecvent.
cu mai multă atenție decât farmacoterapeutul său și va fi capabil să observe
schimbările subtile în starea de spirit și funcționarea pacientului dumneavoastră. În
acest caz, o parte din responsabilitatea dumneavoastră este de a monitoriza măsura în
care medicația pacientului pare să-și facă treaba. Acest lucru nu înseamnă că
medicamentele ar trebui ajustate la fiecare schimbare minusculă a dispoziției, ci
înseamnă că schimbările clare ale dispoziției sau funcționării care persistă mai mult de
câteva săptămâni ar trebui să fie un semnal pentru a lua în considerare o schimbare a
regimului de medicație al pacientului. Dacă sunteți, de asemenea, farmacoterapeutul
pacientului, puteți face dumneavoastră această ajustare. Dacă, totuși, medicația
pacientului dvs. este prescrisă de un alt clinician, veți dori fie să vă consultați personal
cu farmacoterapeutul pacientului dvs. cu privire la schimbările pe care le-ați observat
și la îngrijorarea dvs. că ar putea fi indicată o schimbare a medicației, fie, și mai bine,
să ajutați la îndrumarea pacientului dvs. cu privire la modul în care poate clarifica
farmacistului tipurile de schimbări care au avut loc. În cazul unora dintre
medicamentele utilizate în tratamentul tulburării bipolare, mai ales litiul, pacientul
Alte intervenții utile 121

nivelurile sanguine pot fi un ghid important pentru ajustarea medicației. Nivelurile

sanguine trebuie monitorizate, cel puțin, la fiecare 3 luni. Chiar dacă nu sunteți
farmacoterapeutul pacientului, este important să știți care sunt aceste niveluri,
deoarece acestea pot in- dica o posibilă modificare a aderenței pacientului la tratament
(care poate fi, la rândul său, un semn de hipomanie) sau o modificare a fiziologiei
pacientului. Din nefericire, unele dintre medicamentele mai noi, cum ar fi lamotrigina,
care sunt utilizate destul de eficient pentru a trata depresia bipolară, nu prezintă o
relație clară între nivelul din sânge și efectul terapeutic care să poată fi utilizată pentru
a ghida medicul. Dacă pacientul dumneavoastră este menținut pe unul dintre aceste
medi- camente, veți dori să vă interesați de regularitatea cu care ia medicamentul și de
orice schimbări observate în efectul medicamentului.

MONITORIZAREA ȘI GESTIONAREA EFECTELOR SECUNDARE

O componentă cheie a tratamentului cu succes al pacienților cu tulburare bipolară este

revizuirea și gestionarea tuturor efectelor secundare comune (inclusiv creșterea în
greutate și disfuncțiile sexuale) ale medicamentelor utilizate de pacient la fiecare vizită
de tratament. Fiecare efect secundar poten- țial ar trebui să fie întrebat direct, mai
degrabă decât să se aștepte raportarea spontană a suferinței de către pacient. Chiar și
clinicienii care nu sunt medici ar trebui să abordeze problema plângerilor somatice care
pot fi legate de medicamentele pe care le ia pacientul, deoarece efectele secundare
supărătoare sunt probabil al doilea cel mai important motiv, după negarea bolii, pentru
nerespectarea tratamentului. Dacă nu sunteți pe deplin conștienți de ceea ce ar putea
să îi deranjeze pe pacienții dumneavoastră sub forma efectelor secundare, s-ar putea
să vă fie greu să îi ajutați să le acomodeze sau să le sugerați strategii pentru a le trata
efectiv și pe acestea.
Niciunul dintre medicamentele utilizate pentru tratarea tulburării bipolare nu este
în întregime benign. Toate poartă o anumită povară de efecte secundare pentru
majoritatea pacienților. Înțelegerea naturii efectelor secundare cu care se confruntă
pacientul dumneavoastră și încercarea de a-i oferi ajutor în gestionarea acestora poate
îmbunătăți considerabil șansele ca pacientul dumneavoastră să adere la regimul de
tratament. Lith- ium, de exemplu, este asociat cu poliurie (producție excesivă de
urină), ceea ce poate duce la probleme de incontinență, în special pe vreme rece. S-ar
putea să vă puteți ajuta pacienții să gestioneze acest aspect prin rezolvarea
problemelor împreună cu ei cu privire la strategiile de reducere a cantității de urină
din vezica urinară la un moment dat și de minimizare a expunerii lor la frig. Litiul
poate produce, de asemenea, diaree la unii pacienți, dar acest lucru poate fi adesea
amelio- rat prin schimbarea regimului alimentar, la fel ca și constipația care este
asociată cu unele dintre medicamentele antidepresive mai vechi. Un pacient poate
avea la el o sticlă de apă sau gumă de mestecat pentru a ameliora uscăciunea gurii care
însoțește adesea aceste medicamente. Este posibil să doriți să păstrați o serie de broșuri
de o pagină pentru pacienții dvs. despre gestionarea dietetică a acestor prob- leme.
Multe dintre antidepresivele SSRI produc greață, în special la începutul tratamentului.
Menținerea stomacului plin, prin consumarea mai multor mese mici pe parcursul zilei,
poate fi de ajutor, iar unii pacienți consideră că brățările împotriva răului de mare
ameliorează simptomele. Probabil că mai important decât faptul că oricare dintre
aceste intervenții reduce efectiv efectele secundare neplăcute pe care le resimte
pacientul dumneavoastră, este dovada preocupării dumneavoastră atunci când vă
faceți timp să vă interesați și să oferiți sugestii pentru gestionarea efectelor secundare
neplăcute.
Atunci când efectele secundare sunt severe și nu răspund atât la managementul
medical, cât și la cel comportamental, dumneavoastră sau dumneavoastră și medicul
pacientului trebuie să luați în considerare tratamente alternative.
122 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
și discutați cu pacientul dumneavoastră posibilitățile alternative de tratament. Orice
decizie de a schimba regimul de tratament se ia în colaborare cu pacientul deoarece,
din experiența noastră, chiar și pacienții care se confruntă cu un nivel rezonabil de
suferință din cauza unui anumit efect secundar pot să nu fie dispuși să își schimbe
medicația deoarece îmbunătățirea simptomelor clinice a fost suficient de remarcabilă.

REVIZUIREA ATENTĂ A CONSUMULUI DE ALTE

MEDICAMENTE, ALCOOL ȘI DROGURI ILICITE

Ancheta dvs. cu privire la suferința somatică ar trebui să includă, de asemenea,

întrebări cu privire la orice medicamente prescrise fără prescripție medicală, preparate
pe bază de plante, droguri ilicite și alcool pe care pacientul le-a consumat de la ultima
vizită la clinică. Acest lucru se face din două motive. În primul rând, poate fi utilă
pentru a înțelege de ce un pacient care anterior nu avea suferință din cauza
simptomelor somatice ar putea să le experimenteze acum și pentru a vă asigura că
pacientul dumneavoastră nu con- sumă nimic care ar putea duce la o interacțiune
medicamentoasă potențial periculoasă. Sec- ond, pacienții cu tulburare bipolară au o
înclinație puternică pentru orice substanțe de abuz care ameliorează temporar
suferința, plictiseala, anxietatea etc.; acestea au adesea, în cele din urmă, un impact
foarte negativ asupra evoluției tulburării lor.
Am avut tendința de a adopta o poziție puternic negativă în ceea ce privește
consumul de al-cohol și de alte substanțe care modifică mintea la toți pacienții cu
tulburări de dispoziție. Deși nu ne așteptăm ca pacienții să se abțină complet de la
alcool (desigur, puteți bea un pahar de șampanie la nunta nepoatei dumneavoastră!),
le reamintim în mod constant pacienților că alcoolul are efecte neplăcute asupra
dispoziției atunci când se află pe brațul descendent al curbei alcoolemiei în sânge. Are
efecte la fel de neplăcute și asupra somnului, răpindu-i pacientului somnul profund
sau delta, care este deja deficitar la pacienții cu tulburări de dispoziție. În ceea ce
privește drogurile ilicite, deși precizăm clar că înțelegem perfect de ce persoanele cu
tulburări de dispoziție pot fi atrase de o gamă largă de substanțe care alină mintea (și
energia), susținem cu tărie că utilizarea acestora - chiar și în cantități mici, ocazional -
anulează toată munca grea pe care pacientul o depune pentru a-și stabiliza dispoziția,
energia, somnul și funcționarea.
Pe lângă stabilirea unui protocol de salvare care să fie utilizat atunci când apar noi
episoade, monitorizarea medicamentelor și a efectelor secundare, precum și
monitorizarea utilizării altor medicamente și a consumului de substanțe, cu unii
pacienți s-ar putea să considerați că este important să discutați despre alimentația și
exercițiile fizice, să abordați modelul sezonier al bolii lor, să implicați membrii familiei
lor în efortul de tratament, să îi ajutați să acceseze un grup de sprijin și să le oferiți
anumite tipuri de sprijin instrumental. Fiecare dintre aceste intervenții utile este
discutată în secțiunile următoare.

CONSULTANȚĂ PENTRU EXERCIȚII FIZICE ȘI NUTRIȚIE

Deși se pare că pacienții cu tulburare bipolară nu au o probabilitate mai mare de a fi

supraponderali sau obezi decât persoanele din populația generală a SUA,
supraponderalitatea/obezitatea este un corelativ al rezultatelor slabe ale tulburării
(Fagiolini, Kupfer, Houck, Novick și Frank, 2003). Pentru a înrăutăți situația, multe
dintre medicamentele utilizate pentru a trata boala bipolară tind să producă o creștere
în greutate. Cu toate acestea, experiența noastră a arătat că pacienții care
Alte intervenții utile 123

participă la programe de exerciții fizice și restricții alimentare pot obține aceleași

beneficii ca și persoanele din populația generală. Acest lucru înseamnă că aveți
responsabilitatea de a vă încuraja pacienții să mențină un indice de masă corporală în
limitele normale (<25). Sugestii spe- cifice cu privire la modul în care pot face acest
lucru sunt adecvate atunci când pacienții sunt motivați să facă astfel de schimbări. Am
constatat că programele de slăbire sensibilă și treptată (spre deosebire de dietele de
modă), cum ar fi cele propuse de Weight Watchers, sunt as- sociate cu rezultate bune
atunci când pacientul aderă la program, chiar și în cazul pacienților care trebuie să
continue să ia medicamente care, de obicei, duc la creșterea în greutate. Exercițiile
fizice aero- bice regulate, combinate cu restricția calorică, vor produce cele mai bune
rezultate și pot avea, de asemenea, efecte ușoare de ridicare a stării de spirit. Aceste
exerciții fizice nu trebuie să fie neapărat intense. Chiar și 20-30 de minute pe zi de mers
pe jos în pas vioi poate fi benefic. Totuși, exercițiile aerobice intense, cum ar fi
alergarea pe distanțe lungi, îi pot ajuta pe unii pacienți în controlul hipo- maniei lor.
Un program regulat de exerciții fizice poate oferi o ancoră importantă în stabilirea
unor ritmuri sociale regulate și poate avea multiple beneficii pentru sănătate,
îmbunătățind sănătatea fizi- că, precum și stabilizând starea de spirit. Pentru pacienții
la care problema creșterii în greutate este severă, poate fi indicată consultarea unui
dietetician profesionist și/sau a unui fiziolog al exercițiului fizic.

MANIPULAREA LUMINII

O intervenție ceva mai dificilă pentru a ajuta la regularizarea ritmurilor circadiene

sociale și chiar reale (interne) este manipularea luminii disponibile. Lumina, desigur,
are efecte clare asupra sistemului circadian, iar tratamentul cu lumină puternică este
utilizat ca atare ca intervenție pentru tulburarea afectivă sezonieră.
De fapt, mulți pacienți cu tulburare bipolară au o componentă sezonieră clară a
bolii lor, primăvara și vara fiind asociate cu mania sau hipomania, iar iarna cu
depresia. Utilizarea cutiilor de lumină artificială de mare intensitate utilizate în
tratamentul tulburării afective sezoniere clasice nu este probabil recomandată la
pacienții cu tulburare bipolară I din cauza riscului de a induce mania. Cu toate acestea,
pentru pacienții cu tulburare bipolară II, lumina de intensitate ridicată poate fi, în
general, o intervenție sigură și eficientă care oferă o ameliorare remarcabilă a
simptomelor depresive și ajută la stabilirea unui ciclu somn-veghe mai normal. Acest
lucru, la rândul său, facilitează toate celelalte aspecte ale stabilizării ritmului social.
În cazul pacienților cu tulburare bipolară I, puteți sugera, după consultarea cu
farmacoterapeutul pacientului, ca pacientul să își extindă expunerea la lumina
naturală, trezindu-se devreme și expunându-se cât mai mult posibil la lumina soarelui.
Chiar și acest lucru, însă, trebuie făcut cu prudență și monitorizat cu atenție.

IMPLICAREA MEMBRILOR FAMILIEI

O intervenție foarte utilă în tratamentul aproape tuturor pacienților cu tulburare

bipolară este implicarea membrilor familiei. În contextul IPSRT, această implicare
poate fi limitată la simpla educare a membrului familiei cu privire la tulburarea
bipolară și la oferirea unui sprijin nespecific legat de înțelegerea dificultăților și a chal-
lenge- rilor asociate cu îngrijirea unei persoane cu această afecțiune. Sau, implicarea
familiei
124 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
poate fi ceva mult mai specific și mai legat de zona problematică aleasă pentru
intervenția interpersonală.
Din experiența noastră, educația membrilor familiei care știu puține lucruri
despre tulburarea bipolară atunci când pacientul intră pentru prima dată în tratament
ar trebui să se concentreze pe o serie de domenii specifice. În primul rând, este
important să se educe membrii familiei cu privire la ceea ce constituie o depresie
majoră, ceea ce constituie un episod de manie și cum se ajunge la diagnosticul de
tulburare bipolară. În al doilea rând, este esențial ca membrii familiei și alte persoane
semnificative să ajungă să înțeleagă că nimeni nu alege să fie deprimat și că
simptomele depresive nu reprezintă o încercare de a manipula un membru al familiei,
de a "evada" sau de a se sustrage de la responsabilități. Cu toate acestea, pacienții
bipolari "aleg" uneori să fie hipomani. Acest lucru este ușor de înțeles atunci când se ia
în considerare plăcerea asociată cu starea hipomaniacă, în contrast cu durerea de a fi
deprimat. Cu toate acestea, este important ca membrii familiei să înțeleagă că alterarea
capacității de judecată, care este o caracteristică esențială a maniei și, în unele cazuri, a
hipomaniei, poate împiedica pacienții să vadă că starea lor de spirit sau
comportamentul lor este scăpat de sub control. Membrii familiei pot juca uneori un rol
important în a ajuta un pacient cu discernământ limitat să vadă ce se întâmplă.
Desigur, eforturile membrilor familiei de a interveni pe măsură ce starea de spirit a
pacientului escaladează poate duce, de asemenea, la unele dintre cele mai grave
dispute observate în familiile persoanelor cu tulburare bipolară I. Cu toate acestea, la
fel cum un membru de familie iubitor ar încerca să ajute o persoană care și-a rupt un
picior în îndeplinirea sarcinilor casnice care necesită mișcare, un membru de familie
iubitor are aceeași responsabilitate de a încerca să ajute individul care este temporar
paralizat din cauza lipsei de discernământ. Problema, bineînțeles, este că pacientul cu
piciorul rupt este probabil să fie foarte recunoscător pentru acest ajutor, în timp ce
pacientul hipomaniacal nu este.
Implicarea membrilor familiei poate fi, de asemenea, o parte mai directă a interper-
intervențiile sociale pe care le întreprindeți cu pacientul dumneavoastră. Acest lucru
este deosebit de probabil să fie adevărat atunci când se alege zona problematică a
disputelor de rol. Într-adevăr, atunci când punctul central al tratamentului este o
dispută de rol interpersonal, este adesea extrem de utilă implicarea celeilalte părți
implicate în dispută în una sau mai multe dintre sesiunile de tratament. Această
implicare a membrilor familiei sau a altor persoane semnificative poate lua pur și
simplu forma încercării de a înțelege disputa din punctul de vedere al celeilalte părți
și, prin urmare, este doar de natură să adune informații. Sau această implicare poate
include ceva mai asemănător cu o scurtă intervenție de terapie maritală sau familială,
în care încercați să analizați comunicarea dintre părți și să sugerați strategii de
rezolvare a disputei pe care ambele părți ale dis- punerii ar trebui să le folosească în
interacțiunile lor în afara terapiei.

GRUPURI DE SUPORT

Mulți pacienți și membrii familiilor acestora beneficiază de participarea la grupuri de

sprijin. Acestea pot fi grupuri de sprijin mai generale pentru persoanele cu o varietate
de boli mintale, cum ar fi cele organizate de United Mental Health Association și Na-
tional Alliance for the Mentally Ill (NAMI), sau pot fi specifice tulburărilor de
dispoziție sau bolii bipolare, cum ar fi cele organizate sub auspiciile Depression and
Bipolar Support Alliance (DBSA, fostă National Depressive and Manic-Depressive As-
sociation). Toate acestea sunt organizații naționale care au sute de filiale locale în
întreaga țară. Acestea pot fi localizate, de obicei, prin intermediul anuarului telefonic
sau
Alte intervenții utile 125

prin intermediul site-urilor lor web respective. Consultați Anexa 9 pentru o listă de
nume, adrese, numere de telefon și adrese de site-uri web ale organizațiilor naționale
care sponsorizează grupuri de sprijin și oferă o varietate de alte servicii de sprijin. În
plus, unele comunități au grupuri de sprijin organizate la nivel local, care pot fi
conduse de organizații religioase, de YMCA sau YWCA, de o unitate psihiatrică sau
de un centru comunitar de sănătate mintală. În special pentru cineva care participă la
o terapie individuală precum IPSRT, grupurile de sprijin oferă avantajul de a ajuta
pacientul să vadă că nu este singurul care suferă de tulburare bipolară și că ceea ce
pare a fi experiențe complet unice și de neimaginat au fost de fapt împărtășite de mulți
dintre cei care au această boală. Unii pacienți consideră că schimbul de informații care
are loc într-un grup de sprijin este extrem de ușurator; alții consideră că deschiderea și
dezvăluirea de sine sunt dificile. Atunci când decideți dacă să recomandați pacientului
dumneavoastră să ia în considerare posibilitatea de a se alătura unui astfel de grup,
veți dori să vă gândiți cât de confortabil s-ar simți el sau ea într-o astfel de situație. În
cele din urmă, grupurile de sprijin pot fi un adjuvant foarte im- portant al IPSRT
atunci când zona cu probleme interpersonale este una de izolare socială (adică, deficit
interpersonal de tip izolat).
Membrii familiilor pot fi chiar mai mari beneficiari ai ceea ce grupurile de sprijin au de
oferit
oferta. Conviețuirea cu o persoană care suferă de o boală bipolară poate fi o experiență
foarte provocatoare și frustrantă. Ceilalți membri ai familiei pot fi o sursă importantă
de sfaturi și sprijin pentru a face față acestei provocări.
În cele din urmă, unii pacienți sau membri ai familiei pot prelua roluri de
conducere în cadrul grupului de sprijin sau în organizațiile care îl sponsorizează. În
special pentru membrii familiei sau pacienții care acum se simt bine, aceasta poate fi o
experiență foarte terapeutică. Rolul de lider devine o sursă de stimă de sine sporită, iar
activitatea de voluntariat îi poate ajuta să simtă că a ieșit ceva bun din faptul că au
avut această boală. Acum, că se simt bine, pot oferi ceva de valoare altora care suferă.
O avertizare: dacă pacienții dumneavoastră se implică într-o astfel de activitate, veți
dori să monitorizați măsura în care aceasta duce la suprastimulare sau la
demoralizare, în cazul în care aceștia devin deprimați și incapabili să își îndeplinească
responsabilitățile postului lor. O modalitate bună de a gestiona astfel de eventualități
este să le discutați din timp și să îi ajutați pe pacienți să își ti- trateze activitatea de
voluntariat pentru a reduce potențialul de inducere a maniei și să anticipeze modul în
care își vor gestiona sau împărți responsabilitățile în cazul în care vor deveni
depresivi. Norocul este că, în cadrul voluntariatului în grupurile de sprijin pentru
bolile mintale sau în organizațiile de sup- port, pacientul dumneavoastră se află într-
un mediu în care fluctuațiile de capacități vor fi bine înțelese de toți cei cu care
lucrează și este probabil ca supraveghetorii să fie bucuroși să precizeze planurile de
contingență.

SPRIJIN NESPECIFIC

O componentă esențială a oricărui bun management al bolilor cronice (iar tulburarea

bipolară se încadrează clar în această categorie) este furnizarea de sprijin nespecific.
Acest tip de sprijin este în întregime în concordanță cu poziția terapeutică a
terapeutului IPSRT. Acesta in- voluează manifestarea unui interes puternic față de
pacient și de viața acestuia, în special așa cum este afectată de tulburare, o încurajare
puternică de a continua tratamentul chiar și atunci când îmbunătățirea nu este
imediată și/sau când efectele secundare ale medicației sunt îngrijorătoare, optimism cu
privire la rezultatul final și încredere în capacitatea pacientului de a se folosi de
tratamentul oferit. Toate acestea sunt implicite în abordarea interpersonală pe
126 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
pe care se bazează IPSRT. S-ar putea să constatați că va trebui, de asemenea, să vă
ajutați pacienții să navigheze prin diversele servicii sociale disponibile, inclusiv să îi
puneți în legătură cu un manager de caz intensiv sau cu alte servicii de sprijin, dacă
este cazul, și să îi încurajați să utilizeze serviciile pentru locuințe, finanțarea
tratamentului și a altor îngrijiri medicale, ocuparea unui loc de muncă sau educație.
Atunci când gravitatea bolii pacientului nu justifică astfel de servicii de tip
wraparound, este posibil să vă aflați totuși chemați să vă ajutați pacientul cu lucruri
precum accesul la medicamente scumpe prin programele pentru indigenți ale
diferitelor companii farmaceutice, obținerea de asistență medicală și coordonarea
îngrijirii sănătății fizice a pacientului cu îngrijirea tulburării bipolare. Acestea sunt ac-
tivități pe care mulți psihoterapeuți obișnuiți să lucreze cu pacienți cu tulburări mai
puțin se- vere s-ar putea să nu fi fost chemați să le îndeplinească; cu toate acestea, dacă
pacientul dumneavoastră nu are un manager de caz intensiv sau un medic care a fost
în măsură să ofere acest tip de ajutor, acestea se pot dovedi a fi aspecte cheie ale
îngrijirii pe care o acordați unor pacienți cu dis- ordine bipolară.
Furnizarea IPSRT în orice context este probabil să se dovedească benefică pentru
pacienții cu tulburare bipolară.
tulburare, dar dacă scopul tratamentului este o stare de bine susținută la un pacient cu
un istoric de recurențe multiple, elementele contextuale ale tratamentului sunt adesea
esențiale. Cu cât mai multe dintre aceste elemente puteți oferi (și medicul colaborator,
dacă aveți unul), cu atât mai bune vor fi rezultatele pacienților dumneavoastră.
Complexitatea bolii bipolare este de așa natură încât poate fi nevoie de o mare
varietate de intervenții și strategii suplimentare pentru a ajuta pacienții să își mențină
starea de spirit euthimică. Am descris câteva dintre cele care au funcționat pentru
pacienții pe care i-am tratat. Dacă sunteți un clinician experimentat care a tratat mulți
pacienți cu disor- deră bipolară, aveți, fără îndoială, un set de strategii proprii. Unele
dintre acestea se vor potrivi bine cu IPSRT; altele s-ar putea să nu. Dacă aceasta este o
populație nouă pentru dumneavoastră, atunci, pe măsură ce veți deveni mai
experimentat în lucrul cu acești pacienți, veți evolua, fără îndoială, un set de
intervenții suplimentare care par a fi în concordanță cu IPSRT pe măsură ce o faceți.
 ELEVEN
Monitorizarea progresului și
îmbunătățirea aderenței la
tratament

MONITORIZAREA
MODIFICĂRILOR SIMPTOMATICE ȘI
FUNCȚIONALE ÎN IPSRT

Probabil că nu există nicio tulburare psihiatrică în care monitorizarea regulată a stării

clinice a pacientului să fie atât de importantă ca în cazul tulburării bipolare. În cele mai
multe alte tulburări, vorbim despre monitorizarea "progresului", deoarece există o
singură direcție în care sperăm să vedem cum se mișcă simptomatologia și
funcționarea. Provocarea în evaluarea continuă a tulburării bipolare este că pacienții se
pot deteriora în două direcții diferite. Deși doriți să vedeți pacientul care prezintă o
depresie bipolară să devină mai puțin deprimat și să își îmbunătățească funcționarea
socială și profesională, trebuie să fiți tot-odată în gardă, ca nu cumva pacientul să
devină "prea fericit" sau "prea energic". În cazul pacientului care se prezintă într-un
episod de manie sau hipomanie, de fapt, doriți să vedeți această simptomatologie și
chiar, în unele cazuri, funcționarea socială și profesională (cu adevărat
suprafuncțională), să meargă în direcția inversă. Totuși, din nou, trebuie să vă
asigurați că această liniștire a excesului de entuziasm și energie nu se transformă într-o
depresie în toată regula.
Mai mult, pe măsură ce un pacient se stabilizează la un nivel de euthymie, trebuie
să monitorizați în mod constant modificările simptomatologice care, din nou, pot
merge în ambele direcții. Astfel, trebuie să supravegheați în mod constant ambii poli ai
acestei tulburări bipolare. Vreți să facilitați funcționarea socială și profesională
maximă, dar să descurajați suprafuncționarea. Trebuie să fiți în permanență în gardă
pentru începuturile unei manii, chiar și la un pacient care nu a mai avut una de mulți
ani.
Din aceste motive, este esențial ca, cel puțin, să vă interesați verbal despre nivelul
simptomatologiei depresive și maniacale/hipomaniacale a pacientului la fiecare vizită
clinică.
128 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE 127
128 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
DISCUȚII PRIVIND SEMNELE DE
AVERTIZARE TIMPURIE ALE
EPISOADELOR IMINENTE

Veți dori să lucrați cu pacientul dumneavoastră și cu orice membri ai familiei sau alte
persoane importante pentru a determina exact cum a început episodul actual, atât în
ceea ce privește simptomele timpurii, cât și în ceea ce privește orice factori de stres
care ar fi putut fi legați de debutul episodului index. Faptul că nu avea nevoie de
aproape atât de mult somn ca de obicei a fost primul semn sau faptul că a devenit mult
mai implicat în activități de voluntariat? A început depresia cu adevărat cu o
schimbare a dispoziției sau pacientul a început să aibă probleme cu somnul cu mult
înainte de orice scădere a dispoziției? De asemenea, ar trebui să vă interesați de
debutul tuturor epi- sodiilor anterioare, dacă acestea nu sunt prea numeroase. Dacă
pacientul dumneavoastră a avut mai multe epi- sode anterioare, întrebați despre cele
mai recente episoade, asigurându-vă că vă faceți o idee despre cum încep atât de-
presiile, cât și maniile pentru acest pacient anume. Veți lucra apoi cu pacientul
dumneavoastră și cu persoanele de sprijin disponibile pentru a elabora un plan de
răspuns timpuriu: Cine din rețeaua socială a pacientului îl poate ajuta pe acesta să
recunoască primele simptome? Care va fi rolul acestei persoane atunci când aceste
simptome sunt identificate? Unde vor căuta ajutor pacientul și/sau membrii familiei în
cazul apariției unor astfel de simpto- tomi?

MĂSURAREA SCHIMBĂRILOR
SIMPTOMATICE ȘI FUNCȚIONALE ÎN
TIMPUL TRATAMENTULUI

Deși este surprinzător cât de frecvent este omis acest lucru în practica comunitară, din
punctul nostru de vedere, o revizuire atentă și sistematică a simptomelor depresive și
hipomaniacale la fiecare vizită la clinică este o parte esențială a unui bun tratament
clinic pentru orice tulburare psihiatrică. Această trecere în revistă poate fi făcută fie
informal, fie prin intermediul unei scale de evaluare specifice. Cel puțin, revizuirea
simptomelor ar trebui să implice să cereți pacientului să își evalueze nivelul de
depresie și manie sau hipomanie pe o scară de la 1 la 10 pentru perioada de timp
scursă de la ultima vizită. O astfel de revizuire a simptomelor ar trebui să implice atât
simptomele pe care pacientul le-a raportat la începutul tratamentului, cât și alte
simptome de depresie sau manie care nu au fost raportate la acel moment.
Măsurarea schimbărilor simptomatice în timpul tratamentului poate fi la fel de
simplă ca și cum ați ruga pacientul, la fiecare vizită, să își cuantifice starea de spirit pe
o scară numerică. În funcție de preferințele dumneavoastră și de natura tulburărilor
recente ale dispoziției pacientului, puteți spune simplu ceva de genul: "Cu 1
reprezentând cea mai mare depresie pe care ați avut-o vreodată și 10 fiind cea mai
bună dispoziție pe care ați avut-o vreodată fără să fiți drogat, unde ați plasa dispoziția
dumneavoastră în ultima săptămână?". Dacă starea de spirit a pacientului tinde să
fluctueze frecvent, puteți prefera să folosiți o scală care merge de la -5 (cel mai
deprimat) la +5 (cel mai maniacal), 0 fiind idealul căutat. Dacă pacientul completează
SRM-urile în mod regulat, puteți examina evaluările zilnice ale dispoziției la sfârșitul
scalei și le puteți revizui în timpul ședinței de tratament. Alternativ, mai ales dacă
sunteți interesat să vizați schimbarea unor simptome specifice, puteți cere pacientului
să completeze Inventarul de depresie Beck (Beck et al., 1961) sau Inventarul rapid al
simptomelor depresive (QIDS; Rush et al., 2003), sau puteți utiliza una dintre scalele de
evaluare a depresiei prin interviu, cum ar fi Scala de evaluare a depresiei Ham- ilton
(Hamilton, 1960), Scala de evaluare a depresiei Montgomery-Asberg (Montgomery,
1979) sau Inventarul simptomelor depresive
Monitorizarea 129
progreselor
(Rush, Carmody, & Reimitz, 2000). Din păcate, așa cum s-a menționat în capitolul 5,
nu există o scală de autoevaluare comparabilă pentru manie/hipomanie.
În special atunci când frecvența tratamentului a fost redusă la vizite lunare sau
chiar mai puțin frecvente, este posibil să doriți să luați legătura telefonic cu pacientul
între vizite pentru a monitoriza orice schimbare simptomatică. Unul dintre motivele
pentru care acest tip de contact și monitorizare este atât de esențial în această afecțiune
este faptul că una dintre caracteristicile cheie ale pacienților cu tulburare bipolară este
pierderea rapidă a discernământului, în special în ceea ce privește simptomatologia
hipomaniacă și maniacă. Chiar și cel mai experimentat și bine intenționat pacient,
pacientul care a făcut un jurământ că nu va mai vedea niciodată interiorul unui spital
de psihiatrie, aproape invariabil își pierde discernământul cu privire la nivelul său de
simptomatologie pe măsură ce starea de spirit începe să escaladeze. Această pierdere
pernicioasă a discernământului vă pune frecvent în dezacord cu pacienții cu care
anterior aveați o relație excelentă: El spune că are dreptul să cheltuiască niște bani din
când în când; tu spui, da, dar cinci costume noi într-o singură zi pare mai mult decât
își poate permite (și chiar dacă și le poate permite, reprezintă probabil un sim- tom de
manie/hipomanie); ea spune că trebuie să stea trează până la ora 2:00 dacă vrea să-și
ajute copiii la teme și să păstreze casa așa cum îi place; tu spui, să se mențină bine este
mai important pentru copiii ei decât să curețe geamurile. Când acest lucru începe să se
întâmple, este un semn aproape sigur că pacientul dumneavoastră este deja pe drumul
spre probleme. Vorbind cu pacienții între vizitele programate la o lună sau mai mult
distanță, puteți determina, în general, în 5 minute dacă totul este bine sau dacă este
timpul să inițiați protocolul de salvare.
Capitolul 5 descrie mai multe metode de evaluare și monitorizare a simptomelor de
depresie și manie, precum și metode de monitorizare a comorbidităților comune de
care suferă pacienții cu tulburare bipolară. Odată ce ați trecut de la faza inițială la faza
intermediară a IPSRT, poate fi suficient să revizuiți pur și simplu evaluările zilnice ale
stării de spirit pe care pacienții le completează la sfârșitul SRM și apoi să interogați
pacienții direct în timpul ședinței de tratament, cerându-le să își evalueze starea de
spirit pe una dintre scalele ordinale descrise în capitolul 5.
Cu toate acestea, la fiecare câteva ședințe, este o idee bună să le cereți pacienților
să completeze unul dintre instrumentele standardizate pentru depresie (BDI sau
QIDS) care sunt descrise în capitolul 5 pentru a obține informații despre schimbarea
simptomelor specifice. Deoarece nu există o măsură validă și fiabilă de autoevaluare a
maniei/hipomaniei, cel puțin o dată pe ev- oarce lună sau două luni veți dori să
efectuați una dintre evaluările administrate de clinician pentru manie/hipomanie, cum
ar fi Young Mania Rating Scale (Young et al., 1978), pentru a evalua prezența
simptomelor individuale de manie și hipomanie. După cum am văzut adesea, pacienții
se pot evalua ca fiind lipsiți de simptome maniacale pe o scală ordinală, în timp ce își
suprataxează cardurile de credit, se implică în afaceri prostești și se bagă în tot felul de
alte probleme. Pentru a vedea dacă starea de spirit a pacientului dvs. devine mai
stabilă în timp, ați putea dori să creați un grafic care să semene cu cel din figura 11.1
(care apare, de asemenea, în apendicele 10 ca formular în alb pe care îl puteți copia).
Numerele efective pe care le introduceți pe scală vor depinde de instrumentul specific
pe care îl utilizați pentru monitorizarea depresiei și maniei, dar indiferent de metoda
pe care ați ales-o, acest grafic vă poate oferi dumneavoastră și pacientului
dumneavoastră o reprezen- tare vizuală a progresului sau a schimbării în timp.
Dacă vă puteți face timp pentru a calcula scorul SRM al pacientului după fiecare vizită,
veți
poate realiza un grafic similar pentru monitorizarea progreselor în realizarea
stabilității ritmului social. Sau poate doriți să păstrați înregistrarea scorului SRM pe
același grafic, așa cum se face în Figura
130 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
14

12

10

Scor 8
Mania

Scorul SRM 1.2 1.4 1.4 1.7 2.0 2.5 2.8 3.0 2.7 2.0 2.0 1.8 2.2 2.5 3.1
0

Scorul 6
depresiei

10

12

14

Vizita nr. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

FIGURA 11.1. Exemplu de fișă de monitorizare a tulburărilor de dispoziție completată.

Monitorizarea 131
progreselor
11.1. Acest lucru are avantajul de a vă ajuta pe dumneavoastră (și pe pacientul
dumneavoastră) să vedeți relația dintre schimbările în stabilitatea ritmului și
schimbările de dispoziție. Instrucțiunile pentru calcularea scorului SRM sunt furnizate
în apendicele 2 și 4.
Monitorizarea progresului în domeniul funcțiilor sociale și profesionale ale
pacientului este probabil să fie o chestiune mult mai individualizată și mai strâns
legată de zona de probleme interpersonale aleasă ca punct central al activității
interpersonale curente. Dacă domeniul problemei interpersonale este durerea,
pacientul pare mai puțin trist și este mai implicat într-o viață socială comparabilă cu
cea de care se bucura înainte de pierdere? A încetat pacientul să mai evite persoanele
și locurile care îi amintesc de persoana decedată? Sau, în mod alter- nativ, pacientul
dumneavoastră a devenit mai puțin implicat în ritualuri (de exemplu, vizite zilnice la
cimitir, revederea compulsivă a fotografiilor sau a altor momente) care erau o
caracteristică a comportamentului său înainte de inițierea lucrului interpersonal?
Dacă zona cu probleme este durerea pentru pierderea sinelui sănătos, pacienta dvs.
pare să fie mai atentă la boala ei și să accepte mai bine limitările pe care i le impune? În
același timp, pacienta dvs. pare să înțeleagă mai bine posibilitățile care există pentru o
viață plină și satisfăcătoare, în ciuda unor limite pe care tulburarea i le-ar putea
impune? Pare să se îmbunătățească aderența ei la regimul de medicație prescris? Cât
de des constatați că voi doi sunteți în conflict cu privire la înțelepciunea unui plan pe
care ea vi l-a descris?
Indicatorii progresului în tratament pot include capacitatea de a-și exprima
tristețea în legătură cu pierderi reale sau presupuse, acceptarea mai bună a faptului că
suferă de boală bipolară, elaborarea unor planuri de viață care iau în considerare în
mod realist boala (dar nu stabilesc limite nerealiste sau inutile) și realizarea acestor
planuri de viață.
Atunci când problema aleasă este tranziția de roluri, veți dori să monitorizați
măsura în care pacientul pare să se fi îndure cu succes pentru fostul rol pierdut și
măsura în care s-a angajat în noul rol cu energie și entuziasm. Astfel, vă puteți pune
întrebări precum următoarele: Continuă el să se gândească la cât de minunată era
viața înainte de a trebui să se conformeze constrângerilor unui loc de muncă cu normă
întreagă? Continuă să-și idealizeze viața de asistentă medicală, uitând cât de incredibil
de- mandant și frustrant putea fi uneori acest rol? Își denigrează în continuare noul șef
și colegii sau există unele semne de acceptare a autorității șefului său și a competenței
colegilor săi? Rămâne în continuare acasă și se uită la televizor în majoritatea zilelor
sau a început să exploreze unele dintre opțiunile de voluntariat pe care le-ați discutat
voi doi?
Modul în care monitorizați progresul în domeniul litigiilor de rol va depinde de
stadiul în care se află litigiul. Dacă litigiul era activ la momentul inițierii activității in-
terpersonale, evaluați progresul pe baza măsurii în care părțile implicate în litigiu par
să se înțeleagă mai bine, a măsurii în care așteptările lor reciproce au devenit mai
reciproce și a măsurii în care sunt acum capabile să îndeplinească aceste așteptări mai
reciproce. Dacă litigiul este evaluat inițial ca fiind în faza de im- pasare, inițial
progresul ar putea însemna "încălzirea" litigiului, astfel încât părțile să se implice mai
activ una față de cealaltă, dar nu neapărat să se înțeleagă mai bine. În această fază a
lucrului, s-ar putea să doriți, de fapt, discuții destul de aprinse și dezacorduri între
părțile aflate în litigiu. Odată ce acestea și-au articulat în mod clar așteptările
reciproce, atunci puteți începe să lucrați pentru a le ajuta să ajungă la un acord cu
privire la care dintre aceste așteptări pot fi îndeplinite și care trebuie abandonate, cel
puțin pentru moment. În cazul în care relația este evaluată inițial ca fiind în faza de
disoluție, progresul poate însemna facilitarea ieșirii pacientului dumneavoastră din
132 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
relație. Aici, rolul dumneavoastră este de a ajuta pacientul să iasă din relația cu mini-
mentul posibilei suferințe psihologice. Dacă, totuși, ieșirea efectivă din relație nu este
posibilă, ca în cazul unei relații părinte-copil, progresul ar fi marcat de acceptarea din
partea pacientului dvs. a faptului că relația nu are șanse să se schimbe, că ar trebui să
reducă sau să schimbe așteptările cu privire la ceea ce se poate spera de la relația
respectivă și să se îndrepte spre alte surse de satisfacție. Merită să menționăm aici că,
în cazul pacienților care suferă de tulburare bipolară, veți dori să fiți atenți la creșterea
simptomelor maniacale/hipomaniacale, precum și a simptomelor depresive. Adesea,
răspunsul la o astfel de criză poate fi, în mod paradoxal, mai degrabă o manie decât o
depresie.
În cazul în care deficitele interpersonale au fost alese ca domeniu de concentrare a
problemei, progresul va fi probabil mult mai lent. De obicei, pacienții care prezintă
deficite interpersonale au suferit de aceste dificultăți timp de mulți ani, dacă nu chiar
cea mai mare parte a vieții lor. Prin urmare, așteptările dvs. de schimbare ar trebui să
fie modeste, chiar și în cazul tipului de deficit interper- sonal descris în cazul lui Steve
în capitolul 9. Chiar și în cazul deficitelor interper- sonale de natură mai recentă, care
sunt strâns legate de un episod sever de manie, am constatat că, în ciuda reținerii
aparente a abilităților sociale și a interesului exprimat pentru îmbunătățirea
funcționării sociale și ocupaționale, pacienții de acest tip pot avea nevoie de multe,
multe luni de contact social foarte limitat înainte de a se simți pregătiți să se în- treacă
în lumea socială. Una dintre erorile clare pe care le poate face un terapeut IPSRT
începător este să seteze așteptări prea mari pentru ritmul în care se poate produce
schimbarea în acest tip de lucru cu deficitul interpersonal. În cazul pacienților care au
forma de deficit izolat din punct de vedere social, vă puteți baza evaluarea parțial pe
confortul sporit al pacientului în interrelaționarea cu dumneavoastră și parțial pe
măsura în care acesta socializează în afara tratamentului și pe cât de confortabile sunt
aceste experiențe pentru pacientul dumneavoastră. În cazul pacienților care au forma
cronică de deficit interpersonal nesatisfăcută sau litigioasă, vă veți baza evaluarea pe
măsura în care el sau ea raportează că se înțelege mai bine cu familia, prietenii, colegii
de muncă, vecinii și alte persoane.

MONITORIZAREA ȘI ÎMBUNĂTĂȚIREA ADERENȚEI LA

TRATAMENT

Deoarece pacienții cu tulburare bipolară au adesea dificultăți în ceea ce privește

respectarea regimului de farmacoterapie, îmbunătățirea în acest domeniu este o altă
formă de progres pe care veți dori să o monitorizați. De fapt, există trei aspecte ale
aderenței la tratament pe care veți dori să le urmăriți în tratamentul IPSRT al
pacienților cu tulburare bipolară: aderența la medicație, finalizarea metricii ritmului
social și lucrul în afara ședinței pe aria interpersonală selectată. În cazul pacienților
care suferă de tulburare bipolară II, bipolaritate NOS sau ciclotimie și care nu sunt
tratați cu medicamente, atenția dumneavoastră va trebui să se concentreze doar pe
ultimele două dintre aceste domenii. Am descris deja responsabilitățile dvs. în ceea ce
privește monitorizarea medicației și stabilirea cadrului pentru respectarea regimului
medicamentos prescris. Pentru a reafirma lucrurile importante pe care le puteți face:
asigurați-vă că pacientul dumneavoastră este de acord cu necesitatea medicației și că
înțelege raționamentul pentru regimul său de farmacoterapie, că are o idee (la nivel de
profan) despre modul în care se așteaptă ca fiecare medicament să acționeze și că este
sincer cu dumneavoastră cu privire la orice efecte secundare neplăcute pe care le-ar
putea avea. Pacienții cu tulburare bipolară I necesită adesea regimuri de medicație
foarte complexe, iar mulți pacienți primesc până la patru sau cinci medicamente
diferite. Deși acest tip de
Monitorizarea 133
progreselor
polifarmacia nu este ideală, dar uneori este necesară pentru a controla simptomele.
Pacienții care urmează astfel de regimuri complexe pot avea nevoie de încurajări
frecvente pentru a continua tratamentul farmacologic. Pacienții care urmează astfel de
regimuri au nevoie, de asemenea, de o evaluare frecventă a tipurilor de efecte
secundare care pot apărea ca urmare a combinării medicamentelor. Astfel de ef- fecte
secundare sunt susceptibile să se dezvolte lent, ceea ce le face mai greu de observat de
către pacient. Printre acestea se numără creșterea în greutate treptată, dar totuși
periculoasă, tremor din ce în ce mai sever și tulburări reale de mișcare.
În ceea ce privește temele în afara sesiunii, temele principale pentru acasă în
cadrul IPSRT sunt completarea metricii ritmului social (SRM) și a graficului de
monitorizare a stării de spirit de tip Likert. Unii pacienți IPSRT iau SRM-ul ca pe o
"rață la ua- ter". Aceștia tind să fie indivizi cu un stil ceva mai compulsiv și cei care s-
au simțit relativ neajutorați în fața simptomatologiei fluctuante a dispoziției lor.
Pentru astfel de pacienți, completarea SRM poate reprezenta prima dată când li se
oferă posibilitatea de a face ceva, în afară de a lua medicamente, pentru a îmbunătăți
evoluția bolii lor. Pacienții mai tineri, pacienții care întâmpină dificultăți în a-și accepta
boala și, în special, acei pacienți care nu sunt dispuși să renunțe la "spontaneitatea"
stilului lor de viață actual pot avea o reacție foarte diferită la SRM. Astfel de pacienți
au nevoie de o încurajare considerabilă și de manevre terapeutice din partea
dumneavoastră pentru a completa SRM în mod regulat și pentru a face schimbările de
stil de viață pe care le implică monitorizarea SRM. Așa cum am indicat mai devreme,
am utilizat atât o versiune cu 5 itemi, cât și una cu 17 itemi a SRM. Versiunea cu 17
itemi are avantajul de a vă oferi o percepție mult mai bună a texturii vieții pacientului
dumneavoastră. Cu toate acestea, completarea zilnică a acesteia reprezintă un
angajament considerabil din partea pacientului dumneavoastră.
Pentru acei pacienți care au dificultăți cu MRS, poate fi posibil să
să înceapă cu versiunea cu 5 itemi sau să treacă la aceasta dacă pacientul nu reușește
să completeze versiunea cu 17 itemi. În cazul celor mai disfuncționali pacienți, ne-am
limitat adesea la a solicita completarea a doar unul sau două elemente, ceea ce ne
permite să ne concentrăm pe stabilizarea a doar una sau două rutine în primele câteva
săptămâni de tratament. Acești itemi au fost, de obicei, fie "ora bună de dimineață"
(ora la care pacientul se ridică efectiv din pat dimineața), fie "ora bună de noapte" (ora
la care pacientul stinge lumina și încearcă să adoarmă). Acestea par a fi cele mai
importante rutine pentru sta- bilizarea ritmurilor sociale, în parte pentru că tind să
determine momentul în care sunt efectuate atât de multe alte rutine so- ciale (de
exemplu, să ia micul dejun, să înceapă munca etc.) și în parte pentru că "ora bună de
dimineață" pare să exercite efecte directe asupra sistemului circadian al organismului.
Dacă pacientul dumneavoastră este "rezistent" sau pare să aibă dificultăți în
completarea SRM, sarcina dumneavoastră este de a determina care ar putea fi
motivele pentru acest lucru. După cum s-a sugerat mai devreme, motivele comune pe
care pacienții le invocă pentru că nu reușesc să completeze această temă de casă au
legătură cu negarea bolii în primul rând, cu o rezistență generală de a fi în tratament
pentru boală și cu lipsa de dorință de a renunța la presupusa spontaneitate a vieții lor.
În funcție de care dintre aceste probleme pare a fi cea mai proeminentă, ați putea
selecta diferite strategii și tactici pentru a depăși dificultățile pacientului
dumneavoastră în ceea ce privește completarea SRM.
În cazul în care pacientul dumneavoastră neagă în general boala, puteți evalua
măsura în care discernământul său ar putea fi afectat de simptomele actuale de
hipomanie. Dacă simptomele nu par să interfereze, atunci ați putea reveni la
cronologia istoriei bolii și să treceți în revistă împreună cu pacientul costul pe care
boala l-a avut în ceea ce privește creșterea și dezvoltarea personală, pierderile
financiare sau interpersonale și altele asemenea, și să re-
134 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
vizualizați legătura dintre întreruperea rutinelor sociale și apariția unor noi episoade.
Dacă problema pare a fi mai degrabă una de refuz de a renunța la ceea ce pacientul
dumneavoastră percepe ca fiind libertatea sa de a trăi mai spontan decât ar permite
chiar și o aderare modestă la filozofia generală de stabilizare a ritmului social, ați
putea folosi cronologia istoriei bolii pentru a încerca din nou să îl ajutați pe pacient să
vadă care au fost costurile acestui stil de viață "liber" și "spontan". Ați putea apoi să
treceți prin tipul de analiză a deciziilor descris în manualul IPT original (Klerman et
al., 1984) pentru a vă ajuta pacientul să determine dacă ar putea fi valoros să renunțe
la o parte din această "libertate" în schimbul eliberării de simptomatologie. Mai presus
de toate, doriți să fiți sigur că raționamentul tratamentului (adică modul în care
ritmurile sociale afectează dispoziția și viceversa) este clar în mintea pacientului
dumneavoastră.
O altă strategie pe care ați putea-o încerca cu acei pacienți care nu completează
misiunile de evaluare a SRM și a stării de spirit este să faceți ceea ce Miklowitz și
Goldstein (1997) au numit "normalizarea rezistenței". Ceea ce vor ei să spună prin
aceasta este să împărtășiți cu pacientul dvs. înțelegerea completă a motivului pentru
care cineva nu ar dori să facă această sarcină relativ plictisitoare și a cât de dificil este
orice fel de schimbare comportamentală. Ați putea chiar să împărtășiți cu pacientul
dvs. unele dificultăți pe care le-ați întâmpinat, de exemplu, în a vă face să respectați o
dietă mai sănătoasă sau să faceți exerciții fizice mai regulat. Așadar, tot ceea ce vă
doriți cu adevărat este ca el sau ea să fie direct cu dumneavoastră în legătură cu faptul
că nu este capabil să facă aceste sarcini.
În același timp, veți dori să clarificați faptul că, din experiența noastră, acele
persoane care finalizează misiunile de evaluare a SRM și a stării de spirit și care trec la
o rutină socială mai regulată, beneficiază în mod clar mai mult de pe urma
tratamentului. În acest sens, ați putea dori să folosiți analogia antrenorului sportiv:
Indivizii care merg în mod regulat la sala de sport sunt, în general, într-o condiție
fizică mai bună decât cei care nu merg, dar cei care își permit un antrenor de atletism
(1) au mai multe șanse de a ajunge efectiv la sala de sport în mod regulat și (2) au mai
multe șanse de a finaliza toate exercițiile planificate pentru ziua respectivă. Pacientul
dumneavoastră se poate gândi la finalizarea SRM ca la un fel de antrenor atletic
gratuit pentru terapia ritmului social.
În unele cazuri, în special în cazul pacienților mai în vârstă care au suferit multe
episoade de manie și depresie și au suferit deteriorarea cognitivă asociată uneori cu
boala bipolară cronică și de lungă durată, completarea SRM poate fi pur și simplu o
sarcină prea dificilă. Obișnuiam să credem că boala bipolară era tulburarea psiho-
cotică cu "prognostic bun", în comparație cu schizofrenia (care era considerată
afecțiunea mai deteriorată); cu toate acestea, acum recunoaștem că un subgrup de
persoane cu tulburare bipolară suferă într-adevăr de o deteriorare cognitivă
măsurabilă de-a lungul anilor. Pacienții care au experimentat acest tip de deteriorare
pot considera că completarea SRM, și în special a versiunii de 17 itemi, este mult mai
mult decât pot gestiona. Cu astfel de pacienți și cu pacienți cu inteligență limitată,
poate fi necesar să se treacă la o versiune de unul sau doi itemi a SRM care întreabă
doar despre "ora bună dimineața" și "ora bună seara". Sau poate fi preferabil să se facă
pur și simplu o evaluare informală a schimbărilor în timpul sesiunii de tratament în
sine. Pentru astfel de pacienți, este posibil să fie nevoie să implicați un partener
semnificativ pentru a-i ajuta în sarcina de a-și regulariza rutina. Din nou, important
este să clarificați filozofia tratamentului (în cei mai simpli termeni posibili- bili), astfel
încât pacientul să înțeleagă de ce i se cere să facă aceste schimbări.
Monitorizarea 135
progreselor
O altă posibilitate care trebuie luată în considerare atunci când nu se completează
SRM este că pacientul este pur și simplu prea deprimat pentru a finaliza sarcina. Din
nou, trecerea de la versiunea cu 17 itemi la cea cu 5 itemi sau monitorizarea doar a
unuia sau două simptome poate fi de ajutor. Para- doxal, totuși, pentru pacienții care
sunt sever deprimați, mai ales dacă depresia este de tip anergic, schimbarea rutinelor
sociale, în special a "orei de bună dimineața", poate fi unul dintre cele mai importante
lucruri pe care îl puteți ajuta pe pacientul dumneavoastră să le facă. Suprasomnul, în
special somnul excesiv la orele târzii ale dimineții, poate avea un efect profund de-
presant la pacienții cu tulburări de dispoziție. Eforturile de a muta treptat "ora bună de
dimineață" a pacientului dumneavoastră la o oră din ce în ce mai matinală sunt adesea
asociate cu o îmbunătățire clară a dispoziției.

EXEMPLU DE CAZ

Johnny era un tâmplar în vârstă de 41 de ani, care lucra pe cont propriu, cu un

istoric de 24 de ani de tulburare bipolară netratată, când a intrat în IPSRT. În cea
mai mare parte a acestor 24 de ani, familia sa apropiată pur și simplu îi suportase
"nebunia". Uneori lucra non-stop, terminând mai mult decât ar fi putut face trei
oameni normali în timp dublu. Alteori, se ducea pur și simplu în atelierul său și se
holba la televizor ore în șir. Dar, cumva, reușea întotdeauna să pună mâncare pe
masă. De data aceasta, însă, a fost diferit. Acum nici măcar nu făcea duș și părea
că abia dacă putea vorbi. În unele zile stătea în pat până la ora 18:00. Era nevoie de
doi dintre frații săi pentru a-l căra până la mașină și a-l duce la clinică. Terapeutul
lui Johnny știa că acesta abia reușea să înțeleagă ceea ce îi spunea, dar era clar că
înțelegea că are nevoie de ajutor. Mai degrabă decât să încerce să facă o evaluare
sau o psihoeducație, ea a decis să se concentreze mai întâi să îl facă pe Johnny să
își stabilească o oră de trezire regulată. Ea a cerut ajutorul fraților și acordul lui
Johnny pentru un plan care presupunea ca el să se trezească în fiecare dimineață
la 7:30 și să iasă la o cafea cu unul sau altul dintre frații săi. Ea i-a spus că, dacă
este posibil, ar fi important ca el să încerce să nu se întoarcă în pat când se
întoarce acasă. I-a spus cât de greu știa că acest lucru va fi pentru el, dar că era cea
mai bună speranță a lui de a se simți mai bine rapid. Medicamentele vor avea
nevoie de cel puțin câteva săptămâni pentru a-și "face efectul". Când Johnny și
frații lui s-au întors o săptămână mai târziu, raportând că reușise să se trezească și
să stea treaz 4 din ultimele 7 zile, ea l-a lăudat foarte mult. Apoi a întrebat ce a fost
diferit în zilele în care a putut și nu a putut sta treaz. El a fost total confuz de
această întrebare, dar, pe măsură ce terapeutul său a făcut o analiză detaliată a
ceea ce se întâmplase în fiecare zi după ce se întorsese acasă, Johnny și-a dat
seama că în zilele în care reușise să rămână în afara patului, soția sa fusese în
bucătărie când el ajunsese acasă. În celelalte zile, ea fusese în subsol sau la un
vecin. Terapeutul l-a întrebat apoi pe Johnny dacă el credea că ea ar putea să-și
facă un obicei din a fi în bucătărie în jurul orei în care el se întorcea de la
"întâlnirile" sale la cafea. El știa că ea ar face orice pentru a ajuta. Săptămâna
următoare, Johnny a raportat că se trezise la timp și rămăsese treaz timp de 7 zile
la rând și că starea lui de spirit începuse să se îmbunătățească doar puțin.
Procedând în acest ritm foarte lent, terapeutul IPSRT al lui Johnny a continuat să
lucreze pur și simplu pentru a-l ajuta să își stabilizeze ora de trezire și apoi "ora de
noapte bună". În decurs de o lună, Johnny se simțea suficient de bine pentru a se
putea întoarce la celelalte sarcini asociate în mod obișnuit cu faza ini- țială a
IPSRT, cum ar fi completarea inventarului interpersonal și se- lecția unei zone cu
probleme interpersonale.
136 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
O ultimă posibilitate care trebuie luată în considerare, în special în contextul unei
dispute de rol sau al unei zone cu probleme de tranziție de rol, este că circumstanțele
externe pot împiedica pacientul să finalizeze SRM sau să poată adera la obiectivele de
stabilizare a ritmului social. Implicarea pacientului dumneavoastră într-o analiză
atentă a ceea ce a interferat zi de zi cu obiectivele stabilite pentru stabilizarea ritmului
social vă poate ajuta să decideți asupra unor modalități specifice de intervenție
interpersonală, astfel încât rutele sociale ale pacientului dumneavoastră să devină mai
stabile.

CREȘTEREA ADERENȚEI LA LUCRUL

ÎN ZONA PROBLEMELOR
INTERPERSONALE

Deși terapeutul IPSRT rareori dă "teme" specifice pentru acasă referitoare la zona de
probleme interpersonale selectată, însăși natura tratamentului, cu accentul pe
schimbarea rolului interpersonal și a relațiilor, implică o activitate în afara ședinței din
partea pacientului. Aceasta poate fi sub formă de activități sociale sau ocupaționale
sau poate fi sub formă de discuții cu alte persoane semnificative. În mod obișnuit,
pacienții care se descurcă bine în IPSRT revin cu descrieri clare și elaborate a ceea ce
au făcut între ședințe în legătură cu domeniul de probleme interpersonale selectat.

EXEMPLU DE CAZ

Louise avea 47 de ani, era casnică și avea trei copii mari. Fiica ei cea mică locuia
încă acasă, fiica ei cea mare era plecată la facultate, iar fiul ei locuia de mai mulți
ani pe cont propriu, lucrând ca instalator. Întotdeauna avusese o relație bună cu
fiica ei mai mare, dar disputele de rol cu fiul și fiica ei mai mică au fost zona cu
probleme selectate în timpul tratamentului acut cu IPSRT. Se descurcase bine, atât
din punct de vedere simptomatic, cât și din punct de vedere interpersonal, în faza
de tratament acut și acum se afla la câteva luni de tratament de menținere. A venit
la ședința de tratament relatând că ea și fiica ei mai mică au mers cu mașina
pentru a-și vizita fiica mai mare la facultate. În ciuda numeroaselor ore petrecute
împreună în mașină, nu avuseseră certuri majore și chiar se bucuraseră de timpul
petrecut împreună. Aceasta a fost o schimbare clară față de trecut, când, de obicei,
nu puteau fi singure împreună mai mult de câteva minute fără să se certe. De
asemenea, ea a raportat că primise prima felicitare de Ziua Mamei de la fiul ei. Ea
a fost foarte mulțumită de ambele evenimente și i-a spus terapeutului IPSRT că, în
opinia ei, acestea reprezentau un progres real în atingerea obiectivelor sale de
terapie interpersonală.

Dacă constatați că nu se înregistrează astfel de progrese sau dacă pacientul

dumneavoastră repetă în mod repetat că nu a fost capabil să facă nimic din ceea ce
pare a fi necesar pentru ca schimbarea să aibă loc, ar trebui să vă gândiți dacă zona cu
probleme selectată este într-adevăr cea potrivită pentru acest pacient.
După mai mult de 20 de ani de experiență în diverse forme de psihoterapie
interpersonală, am ajuns să recunoaștem că, atunci când tratamentul nu merge bine,
cel mai adesea se datorează faptului că zona de probleme interpersonale selectată nu
este de fapt cea potrivită pentru pacientul respectiv. Uneori, acest lucru necesită o
discuție deschisă cu pacientul, dar alteori este vorba pur și simplu de a revedea cazul
în propria minte (sau
Monitorizarea 137
progreselor
poate cu un coleg sau cu un supervizor) și, fără a spune neapărat ceva în mod direct
pacientului dumneavoastră, să vă mutați subtil atenția asupra a ceea ce ați considerat
acum că este zona cu probleme corespunzătoare.
De exemplu, se întâmplă adesea ca, pe măsură ce cunoști mai bine un pacient, să
realizezi că ceea ce părea la început a fi un caz de dispute de rol este de fapt mai
degrabă un caz de deficit interpersonal. Cu o cunoaștere mai aprofundată a vieții de zi
cu zi a pacientului dumneavoastră, puteți vedea că nu este vorba doar de o dispută
într-o relație importantă, ci că conflictul tinde să fie o caracteristică a aproape tuturor
relațiilor pacientului. Într-un astfel de caz, ați dori să vă concentrați în continuare pe
ajutarea pacientului dvs. să rezolve disputa selectată, subliniind în același timp modul
în care lipsa de reciprocitate în ceea ce privește așteptările de rol în multe dintre
celelalte relații ale acestuia duce la conflict.

EXEMPLU DE CAZ

Shawnta era o studentă la drept afro-americană în vârstă de 20 de ani, singură și

studentă la drept, când a început tratamentul IPSRT. Inventarul interpersonal a
evidențiat o relație extrem de conflictuală cu mama ei, care avea grijă și de fiul de
4 ani al lui Shawnta. Debutul celui mai recent episod de depresie al lui Shawnta
părea legat în mod clar de deteriorarea acestei relații. Întrucât Shawnta depindea
de mama sa pentru îngrijirea fiului său și pentru multe alte tipuri de sprijin
instrumental, rezolvarea acestei dispute de rol părea să fie esențială pentru
funcționarea ei ca studentă la drept. După șapte săptămâni de tratament IPSRT și
lungi discuții despre cum ar putea începe să rezolve unele dintre conflictele dintre
ea și mama ei, a devenit evident că nu făcea nicio mișcare în această direcție. De
asemenea, a devenit clar că Shawnta avea conflicte similare, chiar dacă mai puțin
intense, cu mulți dintre profesorii și studenții ei fel- bilitari, un aspect care nu a
apărut în procesul de in- ventuire interpersonală. La o analiză mai amănunțită a
acestor conflicte, a devenit evident pentru terapeutul ei că Shawnta avea așteptări
nerezonabil de mari cu privire la ceea ce ar trebui să facă alții pentru ea și nu prea
avea sentimentul că s-ar putea aștepta ceva, fie instrumental, fie emoțional, de la
ea în schimb. După ce a ajuns la această recunoaștere, terapeutul ei a mutat
accentul intervențiilor sale cu Shawnta pe unul care implica mult mai mult în
sensul de a-i face așteptările de la toți cei din jur să fie mai realiste și de a o ajuta
să vadă cum faptul de a avea așteptări nerealiste de la ceilalți aproape
întotdeauna o lăsa anevoioasă și frustrată. În același timp, el și-a schimbat
așteptările cu privire la cât de repede se va produce schimbarea pentru Shawnta și
cât de mult va fi nevoie de mai multă muncă în timpul ședinței din partea sa
pentru a modela comportamentele pe care spera că Shawnta le va învăța.

Multe lucruri, inclusiv simptomatologia în continuă fluctuație și temperamentele

particulare (a se vedea capitolul 13) ale pacienților cu tulburare bipolară, pot face ca
desfășurarea IPSRT să fie o provocare. Menținerea așteptărilor dumneavoastră privind
aderența la tratament la un nivel realist în contextul acestei boli și revenirea constantă
la raționamentul fundamental al tratamentului sunt două strategii care vor face
probabil ca IPSRT să fie o experiență mai satisfăcătoare pentru dumneavoastră și
pentru pacientul dumneavoastră.
 TWE LVE
Relația terapeutică în IPSRT

În ultimul deceniu, mulți terapeuți diferiți, cu diferite tipuri de pregătire și formare, au

efectuat IPSRT. Într-o oarecare măsură, natura relațiilor lor cu pacienții și poziția
terapeutică pe care au adoptat-o au decurs din trecutul și pregătirea lor specifică. De
asemenea, se poate spune că pacienți diferiți vor necesita poziții diferite în
desfășurarea acestui tratament. În cele din urmă, același pacient poate solicita poziții
terapeutice diferite, în funcție de starea sa clinică în diferite momente ale terapiei.
Astfel, realitatea este că există o varietate de poziții terapeutice generale care par să
funcționeze rezonabil de bine în IPSRT, iar orice clinician dat poate fi chemat să își
ajusteze poziția terapeutică "obișnuită" în funcție de cum justifică pacientul sau starea
pacientului respectiv.
În general, poziția terapeutică în IPSRT este caldă, empatică și deschisă. Cu toate
acestea, există multiple variații în abordare. Terapeuții cu pregătire în asistență socială
sau asistență medicală tind probabil să fie mai deschiși și mai deschiși, în timp ce
clinicienii cu pregătire psihanalitică sau psihodinamică pot menține o distanță
terapeutică ceva mai mare. Mai presus de toate, poziția terapeutică este una de respect
față de pacient și de admirație pentru lupta acestuia cu această boală dificilă. În
conceptualizarea cazului și în procesul de tratament, terapeutul IPSRT pune accentul
pe atuurile (spre deosebire de deficitele) pe care pacientul le aduce în experiența
terapeutică și îl sprijină deschis pe pacient în eforturile sale de schimbare sau de
menținere a stabilității.
Momentele în care vi se poate cere să vă schimbați poziția terapeutică obișnuită cu
un pacient în IPSRT sunt, de obicei, cele care implică o deteriorare clinică. Pe măsură
ce pacientul dvs. alunecă în depresie, s-ar putea să constatați că trebuie să deveniți
mult mai directiv decât vă este confortabil în mod obișnuit, ajutându-vă pacientul să
își organizeze gândurile, să planifice o secvență de activități pentru a atinge un
obiectiv și așa mai departe. Pe măsură ce pacientul dvs. escaladează în hipomanie, s-ar
putea să descoperiți că trebuie să fiți mult mai confruntativ decât este tipic pentru
poziția dvs. terapeutică obișnuită, punând la îndoială înțelepciunea deciziilor pe care
le ia pacientul, subliniind dovezile că comportamentul său s-a schimbat în moduri care
ar putea prevesti un dezastru. În situații extreme, cum ar fi atunci când pacientul dvs.
a devenit în mod clar un pericol pentru el însuși sau pentru ceilalți sau este pe cale să
facă ceva care s-ar dovedi ulterior extrem de jenant, s-ar putea chiar să trebuiască să
fiți înșelător pentru a crea o plasă de siguranță în jurul pacientului sau pentru a
preveni umilirea acestuia.

138
Relația terapeutică 139

EXEMPLU DE CAZ

Louisa era o femeie singură în vârstă de 56 de ani, cu un istoric de 30 de ani de

tulburare bipolară severă. La începutul bolii sale, a avut mai multe spitalizări
foarte lungi, inclusiv una care a durat peste un an. Ea alternase între o relativă
euthymia și o depresie ușoară timp de un deceniu, dar nu mai fusese spitalizată
de mai bine de 12 ani. Deși nu mai era capabilă să muncească, era foarte bine
integrată în cartierul ei, având prieteni apropiați în sus și în josul străzii sale. Era
foarte mândră de aceste relații și de faptul că mulți dintre prietenii și vecinii ei
erau profesioniști de mare succes care se bucurau de un respect considerabil în
comunitate. Ea urmase un tratament lunar de întreținere IPSRT timp de mai mulți
ani. Ea și terapeutul ei aveau o relație terapeutică puternică bazată pe onoare și
respect reciproc. Când Louisa a devenit brusc maniacă în mod grav, psihotic,
terapeutul ei a știut că trebuie să fie spitalizată. Știa, de asemenea, că ea nu ar fi
fost niciodată de acord să meargă de bună voie. Avea de ales între a trimite poliția
să o aducă la spital și a risca să fie umilită în fața vecinilor, sau a înșelat-o cu
privire la necesitatea unui nivel de litiu în sânge (ceea ce ar fi necesitat ca ea să
vină la clinică, deși fusese acolo doar cu o săptămână înainte) și a risca o ruptură
serioasă în relația lor. El a ales această din urmă variantă, asigurându-se că poliția
va fi pregătită să o escorteze de la clinica ambulatorie la spital în cazul în care ea
(așa cum bănuia că va face) va refuza să meargă. În cele din urmă, ea a fost de
acord să fie escortată la spital de către po- lice, mai degrabă decât să fie dusă
involuntar, dar a fost absolut furioasă pe terapeutul ei și a rămas așa o mare parte
din timpul internării. Abia când s-a întors acasă și a avut ocazia să se gândească la
cum ar fi fost să vină poliția să o ia acasă la ea, a putut să-și exprime recunoștința
față de terapeutul ei pentru înșelăciunea lui grijulie și atentă.

Ceea ce poate face dificilă menținerea unei anumite poziții terapeutice la pacienții
care suferă de tulburare bipolară, fie că este vorba de IPSRT sau de un alt tratament,
este variabilitatea extraordinară a prezentării clinice chiar și în cadrul aceluiași pacient.
Poate că cuvântul care caracterizează cel mai bine poziția terapeutică ideală în IPSRT
este "flexibil". Într-o săptămână, pacientul dumneavoastră poate fi iritabil, dar
încrezător. O săptămână mai târziu, același pacient poate fi iritabil și foarte suspicios
față de dumneavoastră. În prima săptămână, puteți să vă confruntați cu pacientul dvs.
cu privire la iritabilitatea sa și să îl întrebați cum interferează aceasta în viața sa, ce ar
ajuta la reducerea ei și cum ați putea fi de ajutor în acest proces. La următoarea vizită,
aceeași abordare ar putea fi un dezastru, deoarece motivele pentru care doriți să îl
ajutați devin o sursă de dispută.
Accentul temporal în IPT și IPSRT rămâne în mod constant pe prezent și viitor.
Poate că această concentrare insistentă asupra dificultăților prezente și a obiectivelor
viitoare este unul dintre secretele succesului terapiilor interpersonale. Aceasta nu
înseamnă că nu se face niciodată referire la trecut sau că terapeutul IPSRT ignoră
informațiile despre istoricul clinic trecut sau despre relațiile anterioare. Dimpotrivă,
am susținut întotdeauna că cei mai buni terapeuți IPT și IPSRT țin foarte mult cont de
istoricul trecut în timp ce îl ajută pe pacient să amelioreze problemele din prezent și să
prevină problemele din viitor. Cu toate acestea, odată ce faza inițială a tratamentului a
fost com- pletată, aluziile deschise la experiențele interpersonale din trecut sunt, în
general, menținute la un mini- mum, cu excepția cazului în care ar putea fi necesare
ocazional pentru a ajuta pacientul să înțeleagă de ce se comportă într-un mod
paradoxal în prezent. Chiar și în acest caz, IPSRT
140 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
terapeutul încearcă să mențină accentul terapeutic pe prezent, în timp ce formulează
ipoteze cu privire la motivul pentru care pacientul se comportă într-un mod
paradoxal, pe baza înțelegerii istoriei sale interpersonale din trecut. Suspectăm că o
concentrare intensă asupra trecutului, în special asupra problemelor și neplăcerilor din
trecut, nu poate servi decât la in- creșterea ruminației și a afectului depresiv. Astfel, ne
străduim să rămânem concentrați pe prezent și pozitivi cu privire la capacitatea
pacientului de a face tipurile de schimbări despre care am convenit că vor duce la
îmbunătățirea stării de spirit și a satisfacției interpersonale. În unele privințe, vă puteți
considera un animator în sens destul de literal pentru pacientul dumneavoastră. La fel
ca majoretele de la un meci de fotbal care se concentrează asupra jucătorilor,
dumneavoastră vă concentrați asupra potențialului pacientului și asupra a ceea ce
poate face acesta în momentele, zilele și săptămânile următoare pentru a-și îmbunătăți
"scorul".

EXEMPLU DE CAZ

Defne a fost o femeie căsătorită de 29 de ani, de origine turcă, care s-a prezentat la
tratamentul IPSRT însoțită de soțul ei dezorientat. Aceștia emigraseră în Statele
Unite cu aproximativ un an înainte. Ea a avut recent primul ei episod maniacal,
care a durat doar câteva săptămâni, apoi a trecut la o depresie severă. Anterior, ea
se adaptase bine la noul său mediu. Deși limba engleză era limitată la sosirea în
Statele Unite, a învățat-o rapid. În curând a reușit să facă cumpărături singură și
să gătească după rețete americane, să trateze cu reparatorii vorbitori de limba
engleză și, în general, să se descurce singură. Și-a găsit un loc de muncă ca
funcționar de introducere a datelor, dar a rămas izolată din punct de vedere
social, chiar dacă în blocul în care locuiau ea și soțul ei se aflau mai multe femei
tinere în situații similare.
Istoria ei timpurie a fost una plină de traume și abuzuri. A fost cea mai tânără
dintre cele șapte fete, toate fiind grav maltratate de un tată care își dorea doar fii și
nu a avut niciunul. Mama ei a fost deprimată de când își amintește Defne și nu a
fost în stare să își protejeze fiicele de abuzurile verbale și fizice ale tatălui. La
începutul tratamentului, își petrecea o mare parte din timpul ei nestructurat
rumegând aceste experiențe din copilărie, iar despre acest lucru dorea să
vorbească în terapie. Terapeutul ei IPSRT a apreciat corect că o concentrare pe
aceste experiențe era puțin probabil să fie benefică pentru Defne. Chiar dacă
Defne făcuse inițial o tranziție superficial bună la viața din Statele Unite,
terapeutul ei a conceptualizat domeniul problemei interpersonale ca fiind o
tranziție incompletă a rolului. Ea a petrecut mai multe ședințe subliniind în
detaliu cât de multe realizase Defne de când venise în această țară: Găsise un
apartament, negociase contractul de închiriere, își instalase un telefon, învățase de
unde să cumpere toate lucrurile de care avea nevoie, își adaptase gospodăria la
produsele și aplicațiile americane și chiar își găsise un loc de muncă bun, cu un
pachet decent de beneficii, lucru pe care multe tinere americane îl fac cu greu.
Singura referire a terapeutului la trecutul lui Defne a fost discuția despre cât de
multă putere și sprijin și-a atras Defne de la surorile ei în copilărie și în primii ani
de căsnicie. Ea a ajutat-o pe Defne să vadă că, deși avea o căsnicie foarte bună,
avea nevoie și de companie feminină. Pe măsură ce depresia lui Defne a început
să se amelioreze, terapeutul a încurajat-o să ia legătura cu unele dintre femeile din
blocul în care locuia. La fiecare pas pe parcurs, terapeutul a continuat să se
concentreze pe punctele forte remarcabile ale lui Defne și a oferit o cantitate
amplă de laude pentru fiecare mică realizare.
Relația terapeutică 141

În IPSRT, rareori există o concentrare evidentă asupra relației terapeutice, cu

excepția cazului în care problema interpersonală este reprezentată de deficite
interpersonale. Cu toate acestea, poziția deschisă și de susținere a terapeutului și
natura reciprocă a schimbului dintre terapeut și pacient pot și ar trebui să reflecte
calitatea relațiilor pe care pacientul dumneavoastră le caută în afara terapiei. Pe
măsură ce stabiliți așteptări rezonabile cu privire la ceea ce ar trebui să facă pacientul
în cadrul terapiei și acesta este capabil să le îndeplinească, pe măsură ce clarificați
așteptările pacientului față de dumneavoastră și pe măsură ce pacientul vede că
îndepliniți aceste așteptări pentru a-l ajuta cu tulburarea sa bipolară, modelați tipul de
relație caracterizată de reciprocitatea așteptărilor, care reprezintă idealul psihoterapiei
interpersonale. În manualul original din 1984, Klerman și colegii săi afirmă că
disputele de rol apar din "așteptări de rol nereciproce". Există o lume de înțelepciune
împachetată în această frază de trei cuvinte. Cu alte cuvinte, în orice relație, lucrurile
merg bine atunci când fiecare parte are o idee clară despre care ar trebui să fie rolul
său în relație și care ar trebui să fie rolul celeilalte persoane, iar fiecare este capabil să
satisfacă așteptările celuilalt fără a fi nevoit să renunțe la ale sale. Lucrurile merg prost
atunci când părțile nu au aceleași așteptări privind rolul și/sau când una sau ambele
părți nu pot satisface așteptările celeilalte. Acest lucru poate fi cu siguranță valabil și în
cazul relațiilor terapeutice și este posibil să ducă la dezacord și, în cele din urmă, la
abandon. Din păcate, multe aspecte ale psihopatologiei specifice tulburării bipolare și
complexitatea tratamentului acesteia pot interfera cu dezvoltarea relației terapeutice
ideale, cu așteptări reciproce îndeplinite.

PROBLEME ÎN RELAȚIA TERAPEUTICĂ

În mod clar, instabilitatea dispoziției care caracterizează tulburarea bipolară poate

duce la probleme substanțiale în relația terapeutică. O trăsătură constantă a acestei
instabilități a dispoziției, indiferent dacă pacientul este maniacal, hipomaniacal sau
deprimat, este iritabilitatea. Astfel, dacă pacientul dvs. se luptă cu oricare dintre polii
bolii, este posibil ca el sau ea să găsească foarte dificil, dacă nu imposibil, să controleze
sentimentele de iritabilitate. Acest lucru poate duce la un comportament vădit
răutăcios față de dumneavoastră, față de personalul de sprijin sau față de alte
persoane din clinică sau din sala de așteptare și poate face ca interacțiunile clinice să
fie foarte dificile. Dacă un pacient pare deosebit de iritabil într-o anumită zi, puteți
alege să subliniați acest lucru în mod direct sau puteți alege pur și simplu să fiți ceva
mai puțin provocator și mai puțin exigent în acea ședință anume. Ceea ce este în mod
frecvent destul de util este să încercați să îl ajutați pe pacient să înțeleagă care este
sursa particulară a iritabilității, dacă există una.

EXEMPLU DE CAZ

Regina, o femeie în vârstă de 61 de ani, a cărei tulburare bipolară fusese în remisie

timp de mai mulți ani, a venit la ședința de IPSRT plângându-se în mod evident
de iritabilitate. Ea era conștientă că le făcea tuturor, inclusiv terapeutului ei și
personalului clinicii, un timp teribil de greu. Era deosebit de supărată de faptul că
era iritabilă față de o veche prietenă a mamei sale care se afla în spital, fiind
tratată pentru un cancer la creier. Această femeie era ultima din cercul de prieteni
ai mamei sale care mai rămăsese în viață și care fusese un mare sprijin pentru
Regina după ce mama ei murise. Acum, însă, această femeie nu părea să aprecieze
telefonul Reginei.
142 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
apeluri și vizite, dar, cu toate acestea, a cerut în mod clar ca Regina să o sune și să
o viziteze în mod regulat. Terapeutul Reginei a pus o serie de întrebări despre
această femeie, despre relația ei cu Regina și despre starea ei medicală actuală. În
curând a devenit clar că o mare parte din iritabilitatea Reginei provenea din teama
și furia ei că această femeie va muri. Odată ce a înțeles de ce era cu adevărat
supărată și odată ce a fost capabilă să admită că prietena mamei sale nu era
probabil capabilă să arate mai mult entuziasm sau apreciere, Regina a constatat că
își putea controla mai bine iritabilitatea atât cu prietena mamei sale, cât și cu
terapeutul ei.

Dacă nu pare să existe o sursă identificabilă de iritabilitate, o intervenție utilă

poate fi aceea de a-i reaminti pacientului că aceasta este o caracteristică a bolii care
crește și descrește și care se poate aștepta să dispară în cele din urmă. După cum s-a
sugerat mai devreme, această abordare poate funcționa bine dacă pacientul
dumneavoastră nu este simultan paranoic, dar va necesita un set diferit de tactici dacă
este deosebit de suspicios.
Anumite trăsături temperamentale care par să caracterizeze o proporție
substanțială de pacienți cu tulburare bipolară pot, de asemenea, să facă relația
terapeutică destul de dificilă. Poate pentru că mulți pacienți cu tulburare bipolară au
avut experiențe psihotice pe care alții nu le-au avut niciodată, sau poate pentru că
mulți pacienți cu tulburare bipolară au avut fie un mare succes personal sau familial
care însoțește adesea energia și entuziasmul tulburării bipolare, un subgrup de
pacienți cu tulburare bipolară I prezintă o atitudine îndreptățită care este rar întâlnită
în alte populații de pacienți ambulatoriali. Acest lucru poate însemna că, spre
deosebire de pacienții dvs. mai puțin pretențioși, chiar autoeficace, cu tulburare uni-
polară sau tulburare de panică, pacienții dvs. cu IPSRT se vor aștepta uneori ca dvs. să
vă amintiți fiecare detaliu al istoriei lor, să nu întârziați niciodată la o programare, să
nu anulați sau să schimbați o programare și așa mai departe. Atunci când astfel de
pacienți sunt complet euthimici (și nu sunt irascibili), ar putea fi posibil să faceți din
acest lucru o problemă terapeutică; totuși, atunci când pacienții dau dovadă de acest
tip de comportament îndreptățit, uneori nu se poate face nimic altceva decât să vă
cereți scuze pentru acest "afront". Totuși, dacă momentul pare potrivit, ar putea fi
foarte util pentru pacient să discutați reacțiile dvs. la sentimentele sale de îndreptățire
și să întrebați dacă acest tip de comportament poate avea un impact asupra relațiilor
cu prietenii, membrii familiei, colegii sau chiar cu persoane de serviciu im- portante,
cum ar fi șoferul de autobuz sau poștașul obișnuit al pacientului. Evident, o astfel de
discuție trebuie abordată cu mare atenție, dar, atunci când merge bine, poate duce, de
fapt, la o îmbunătățire reală a calității vieții pacientului, deoarece ceilalți devin mai
dispuși să se angajeze în acele relații reciproce dorite cu pacientul. Vestea bună este că
această poziție crește și descrește de obicei odată cu schimbările în simptomatologia
dispoziției și este puțin probabil să reprezinte o amenințare continuă la adresa relației
terapeutice.
O elaborare și o extindere a acestei poziții de îndreptățire poate fi uneori o mare de-
gree de litigiozitate din partea unor pacienți cu tulburare bipolară. Un avertisment că
acesta ar putea fi cazul este reprezentat de informațiile colectate în cursul completării
cronologiei istoricului de boală, care indică faptul că pacientul a fost implicat în mai
multe procese, plângeri publice, campanii de scrisori și altele asemenea. Dacă acest
lucru se dovedește a fi cazul, ar fi bine să vă gândiți dacă doriți să vă ocupați de acest
pacient în primul rând, deoarece nu este improbabil să deveniți obiectul unui astfel de
proces sau să fiți implicat într-un proces pe care pacientul îl urmărește în prezent sau îl
plănuiește împotriva altcuiva. Acest lucru nu înseamnă că instanțele de judecată nu
sunt un loc adecvat pentru a îndrepta
Relația terapeutică 143

unele dintre numeroasele nedreptăți făcute persoanelor care suferă de tulburare

bipolară; cu toate acestea, trebuie să vă folosiți cea mai bună judecată clinică în ceea ce
privește probabilitatea ca un anumit pacient să încerce să vă implice în probleme în
care nu doriți să vă implicați. Astfel, atunci când aveți suspiciunea că litigiul ar putea
fi o problemă, veți dori să fiți deosebit de specific în discuțiile cu un astfel de pacient
cu privire la natura păstrării înregistrărilor dumneavoastră și care sunt drepturile sale
în ceea ce privește accesul la înregistrările dumneavoastră sau ale agenției sau
spitalului dumneavoastră. Fiți deosebit de atent în documentarea acestei conversații și
în documentarea tratamentului în general.
Aspectele legate de confidențialitate pot deveni o problemă în relația terapeutică
cu aproape orice pacient cu tulburare bipolară. Boala maniaco-depresivă este o
afecțiune mult mai stigmatizată decât multe dintre tulburările cu care ne confruntăm
în regim ambulatoriu. Pacienții cu tulburare bipolară sunt foarte conștienți de această
stigmatizare; astfel, ei pot fi mult mai sensibili decât mulți dintre ceilalți pacienți ai
dumneavoastră la faptul că se știe că sunt în tratament, la faptul că sunt recunoscuți de
un terapeut în cazul în care sunt întâlniți în public și așa mai departe. Din acest motiv,
veți dori să fiți deosebit de clar cu pacienții în IPSRT cu privire la politicile dvs.
specifice în ceea ce privește confidențialitatea, mai ales în ceea ce privește membrii
familiei, prietenii și angajatorii. La Universitatea din Pittsburgh, unde a fost dezvoltat
IPSRT, am adoptat o poziție foarte fermă conform căreia, la fel ca și alte boli cronice,
tulburarea bipolară este cel mai bine gestionată într-o atmosferă care îi menține pe
membrii familiei, prietenii și, uneori, chiar și pe angajatori strâns implicați și cogni-
tivizați de ceea ce se întâmplă în cadrul tratamentului. Am adoptat poziția că, odată ce
pacientul ne-a dat permisiunea de a comunica cu un membru al familiei sau cu un
prieten, nimic despre tratament nu va fi păstrat confidențial, cu excepția a ceea ce
pacientul ne cere în mod expres să păstrăm confidențial. Considerăm că această
politică duce la cea mai bună îngrijire a pacientului și la cea mai reușită gestionare a
tulburărilor de dispoziție recurente. Cu toate acestea, există pacienți care pot considera
că această metodă de gestionare nu este în concordanță cu sentimentele și dorințele
lor. Toate acestea trebuie clarificate cât mai devreme posibil în relația de tratament.
Așa cum am menționat mai devreme, veți dori, de asemenea, să stabiliți la începutul
tratamentului cum ar prefera pacientul dvs. să gestionați orice întâlnire întâmplătoare
în timp ce se află în public. Adesea, pacienții cu tulburare bipolară vor fi de acord cu
ideea de a fi salutați dacă sunt singuri, dar ar prefera ca dumneavoastră să nu-i
recunoașteți dacă sunt cu alte persoane.
Managementul gândirii suicidare și al comportamentului suicidar este un alt aspect
substanțial.
provocare pentru relația terapeutică cu pacienții cu tulburări bipolare. Indivizii care
suferă de tulburări bipolare I și II prezintă cel mai mare risc de sinucidere finalizată
dintre toți pacienții psihiatrici, ceea ce înseamnă că managementul sinuciderii la
această populație capătă un nivel de semnificație foarte special. Veți dori neapărat să
stabiliți un nivel de deschidere între dvs. și pacientul dvs. în ceea ce privește gândirea
și planurile suicidare. Dacă un pacient nu se simte confortabil să fie deschis cu
dumneavoastră în legătură cu aceste probleme, va fi în mod clar imposibil să faceți o
treabă adecvată de protejare a acelui pacient. Cu toate acestea, reacția dvs. exagerată
față de gândirea suicidară poate duce la închiderea pacientului dvs. și la faptul că
acesta nu va mai fi deschis cu dvs. pe viitor în această privință. Prin urmare, această
posibilitate trebuie tratată cu multă delicatețe și chibzuință. Dacă nu sunteți
farmacoterapeutul pacientului, veți dori să aveți un acord clar cu cel care gestionează
medicamentele pacientului cu privire la modul în care veți reacționa împreună la
gândirea suicidară. Trebuie, de asemenea, să aveți o părere clară despre nivelul
dumneavoastră de disponibilitate de a încălca confidențialitatea pacientului
dumneavoastră pentru a-l proteja împotriva sinuciderii și probabil că veți dori să fiți
explicit cu pacienții dumneavoastră cu privire la politica dumneavoastră în această
 144 TRATAREA TULBURĂRII
privință într-un moment în care BIPOLARE
Relația terapeutică 145

nu sunt sinucigași. Cu toate acestea, revizuirea acestei probleme atunci când pacienții
își exprimă gânduri suicidare poate avea efectul neintenționat de a vă împiedica să îi
protejați eficient, deoarece aceștia refuză să fie sinceri cu dumneavoastră în legătură cu
aceste sentimente. În cele din urmă, după cum s-a indicat mai devreme, dacă nu
asigurați dumneavoastră însuși farmacoterapia pacientului, veți avea nevoie de o
relație bună cu farmacoterapeutul pacientului. În cele mai bune circumstanțe, veți fi în
comunicare regulată cu farmacoterapeutul pacientului dumneavoastră și veți avea
acces ușor și imediat la acesta dacă starea clinică a pacientului dumneavoastră se
schimbă. În cazul în care vă găsiți să preluați un pacient al cărui medic este reticent în
a stabili acest tip de comunicare deschisă sau pare neinteresat în ceea ce privește
viziunea dvs. asupra modului în care se simte pacientul, poate doriți să vă gândiți
dacă puteți oferi un context de tratament sigur pentru acel pacient. După cum s-a
menționat anterior, IPSRT oferită în orice context este probabil mai bună decât nici o
IPSRT; cu toate acestea, o comunicare slabă sau absența comunicării cu medicul
pacientului dvs. reprezintă cu siguranță un context mai puțin ideal pentru IPSRT.
Dacă intenționați să consultați mai mulți pacienți cu tulburare bipolară, puteți lua în
considerare
crearea unei liste personale de recomandare a câtorva medici care par a fi pricepuți în
lucrul cu pacienții cu tulburare bipolară și care sunt colaborativi în abordarea lor. În
cazul în care un pacient vine la dumneavoastră fără un medic prescriptor sau indică
faptul că are în vedere schimbarea medicului, puteți apoi să îl trimiteți pe pacient la
unul dintre acești colegi. Dacă pacienții cu tulburare bipolară devin o parte importantă
a practicii dumneavoastră, s-ar putea să constatați că situația ideală este aceea de a vă
limita trimiterile pentru farmacoterapie la unul sau doi colegi, cu care puteți avea
contacte regulate pentru a discuta cazurile comune și strategiile generale de
management. În aceste circumstanțe, ar trebui să fiți în măsură să vă faceți o idee bună
despre ceea ce este probabil să facă colegul dvs. în orice situație clinică dată și să fiți în
măsură să anticipezi pentru pacientul dvs. următorii pași probabili. De asemenea, este
probabil ca colegul dvs. să poată anticipa modul în care ați dori să tratați majoritatea
problemelor care apar și, prin urmare, este capabil să pregătească terenul pentru
intervențiile dvs.
 146 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE

ZI RT EEN
Rezultatul slab și cum să îl gestionați

Datele privind epidemiologia clinică a tulburării bipolare arată clar că, chiar și în
condiții ideale de tratament (de exemplu, farmacoterapie orientativă și psihoterapie
bazată pe manuale și susținută empiric), rezultatele pentru un subset de pacienți cu
tulburare bipolară I rămân slabe. Având în vedere armamentarul nostru terapeutic
actual, se pare că există limite în ceea ce privește măsura în care orice intervenție sau
set de intervenții poate duce la perioade susținute de eutimie la unii pacienți cu
tulburare bipolară. În multe cazuri, totuși, pacienții care par dificil de tratat pot avea
beneficii clare în urma modificării regimului lor de tratament.
Așa cum trebuie să procedeze cu toți pacienții "rezistenți la tratament", prima
sarcină a terapeutului IPSRT este de a evalua sursa (sau sursele) potențiale de
dificultate. Pacientul a fost diagnoticat în mod corespunzător? Pacientul se confruntă
cu probleme medicale iatrogene sau organice? Există o problemă comorbidă de abuz
de alcool sau de substanțe care complică tratamentul sau aderența la tratament? Există
probleme psihoterapeutice care ar trebui abordate într-o manieră nouă sau diferită? Ați
ales din greșeală domeniul de probleme IPSRT greșit? A fost aria problematică cea
corectă pentru focalizarea inițială a tratamentului, dar nu mai este adecvată? Apare o
afecțiune comorbidă ascunsă pe măsură ce afecțiunea inițială intră sub un control mai
bun? Este acea afecțiune comorbidă una pe care nu sunteți pe deplin pregătit să o
tratați?
Deoarece pacienții cu tulburare bipolară au un diagnostic complicat, prezintă un
risc ridicat de comorbidități medicale și, de obicei, urmează regimuri
farmacoterapeutice complexe, procesul de determinare a surselor de dificultate în
tratament necesită o colaborare atentă cu medicul curant, dacă nu sunteți dvs. însuși
furnizorul farmacoterapiei. Rolul clinicianului care nu este medic atunci când
răspunsul la tratament este mai puțin decât ideal este foarte im- portant, deoarece
terapeutul petrece de obicei mai mult timp cu pacientul decât farmacistul și este
adesea primul membru al echipei de tratament care recunoaște deteriorarea sau lipsa
de ameliorare. Mai mult, datorită familiarității gener- almente mai mari a terapeutului
cu viața de zi cu zi a pacientului, este probabil ca acesta să aibă mai multe ipoteze
despre care ar putea fi sursele dificultăților și este într-o po- zitie mai bună de a
explora atunci când nu-i vin ușor în minte astfel de ipoteze.

145
146 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
LIPSA UNEI PERSPECTIVE PE TERMEN LUNG

Deoarece, în calitate de terapeuți IPSRT, ne concentrăm intens pe viața prezentă și

viitoare a pacientului, există riscul de a rata indicii care provin din trecutul
pacientului. Chiar dacă putem vedea pacienții pe parcursul mai multor luni sau ani,
avem doar o vedere transversală a vieții pacienților noștri.

EXEMPLU DE CAZ

Când a început tratamentul cu IPSRT, Carolyn era o femeie obeză de 47 de ani, cu

tulburare bipolară I și un istoric de abuz de alcool. Ea era tratată cu divalproex de
sodiu și IPSRT. Carolyn lucrase cu intermitențe ca asistent juridic pentru o firmă
de avocatură care își avea birourile în apropierea casei sale. În momentul în care a
început tratamentul, se afla în concediu medical din cauza unui episod debilitant
de depresie. Carolyn menționase la începutul tratamentului că, de când ajunsese
la abstinență, cu zece ani mai devreme, se îngrășase cu peste 100 de kilograme,
dar terapeutul ei chiar nu-și putea imagina cum ar fi putut arăta înainte de a se
opri din băutură.
Cât timp Carolyn a fost sub tratament cu divalproex de sodiu, greutatea ei a
continuat să crească, în ciuda eforturilor ei de a ține dietă. Ea și terapeutul ei au
fost de acord să se concentreze pe o tranziție de rol în domeniul muncii: Ea a
început să recunoască faptul că exigențele meseriei de asistent juridic erau
imposibil de gestionat cu tulburarea ei bipolară și că trebuia să caute un loc de
muncă mai puțin stresant. Deși Carolyn a făcut inițial îmbunătățiri lente, dar
constante, în alte domenii ale vieții sale după ce a început IPSRT, eforturile ei de
căutare a unui loc de muncă au fost surprinzător de slabe. Inițial, nu era clar de ce
Carolyn părea să evite cele câteva interviuri de angajare pe care le obținea și părea
incapabilă să își promoveze CV-ul mai agresiv, în ciuda situației sale financiare
precare. Abia atunci când terapeutul ei a încercat să o ghideze pas cu pas prin
procesul de pregătire și de prezentare la un interviu de angajare a devenit
conștient de ceea ce îi stătea cu adevărat în cale. Prin acest proces, a devenit clar
atât pentru Carolyn, cât și pentru terapeutul ei, că acolo unde era blocată era în a
se îmbrăca pentru aceste interviuri. Își amintea încă de acea tânără de 135 de
kilograme care s-a prezentat pentru prima dată pentru un loc de muncă la
cabinetul de avocatură unde lucrase și cum se simțise în legătură cu ea însăși
mergând la acel interviu. Greutatea ei actuală a contribuit la o rușine imensă față
de corpul ei și a făcut-o să fie reticentă în a se expune la umilința potențială a unui
interviu cu un nou angajator. La firma de avocatură era un lucru: Oamenii de
acolo păreau să nu observe cât de supraponderală devenise, sau erau prea
politicoși ca să spună ceva. Dar ideea de a fi nevoită să se pună la punct pentru a
susține un interviu cu oameni noi era ceva la care abia se putea gândi. Odată ce
totul a fost clar, terapeutul lui Carolyn a încurajat-o să-și transmită îngrijorarea cu
privire la greutatea ei medicului ei. Acesta a reacționat adăugând topiramat la
regimul de medicație, verificându-i testele funcției tiroidiene (care s-au dovedit a
fi la limita anormalității) și îndrumând-o pe pacientă către un program de
management al greutății. Acesta i-a spus că va continua să-i monitorizeze funcția
tiroidiană și va lua în considerare suplimentarea dacă valorile ei nu se vor
normaliza. Pe măsură ce Carolyn a început să piardă în greutate, s-a simțit mai
confortabilă în urmărirea opțiunilor de angajare și mai optimistă cu privire la
faptul că ar putea obține ajutorul și sprijinul echipei sale de tratament pentru a-și
îmbunătăți aspectul.
Rezultatul slab și cum să îl 147
gestionați
MODIFICĂRI ÎN METABOLISMUL MEDICAMENTELOR

Deși unele probleme în terapie sau în evoluția bolii bipolare a pacientului

dumneavoastră pot fi rezolvate bine printr-o schimbare a accentului muncii
interpersonale, uneori este necesară o schimbare a farmacoterapiei sau a altor
intervenții somatice. Chiar dacă nu sunteți medicul prescriptor, de multe ori vă veți
vedea pacienții mai frecvent și pentru ședințe considerabil mai lungi decât
farmacoterapeuții lor. Acest lucru vă plasează într-o poziție excelentă pentru a observa
schimbările subtile ale stărilor de spirit ale pacienților dumneavoastră și pentru a oferi
sugestii de modificare a farmacoterapiei acestora.

EXEMPLU DE CAZ

Lydia este o pacientă în vârstă de 67 de ani, cu un istoric de 40 de ani de tulburare

bipolară I, care nu poate lua litiu sau oricare dintre așa-numitele stabilizatoare ale
dispoziției. Prin urmare, ea a fost tratată timp de mulți ani cu o combinație de
neuroleptic și antidepresiv triciclic, nortriptilina. În ciuda unui istoric timpuriu
caracterizat de multiple depresii severe și de mai multe tentative de suicid,
această combinație de tratament i-a permis să mențină o stare de spirit relativ
euthimică timp de mulți, mulți ani. Una dintre caracteristicile pozitive ale
nortriptilinei ca antidepresiv este că are o fereastră terapeutică foarte specifică în
care nivelurile serice ar trebui să scadă pentru ca tratamentul să fie eficient la
maximum. După mai multe luni de stabilitate, Lydia s-a prezentat la vizita
obișnuită cu terapeutul ei IPSRT, plângându-se de orice, mai puțin de depresie:
Avusese o ceartă urâtă cu un vecin cu care de obicei se înțelegea bine, nu reușise
să găsească nimic din ceea ce căuta la magazinul alimentar, avea un milion de
comisioane de făcut, dar nu se putea motiva să ducă la bun sfârșit nici măcar una
dintre ele, și așa mai departe. În ciuda faptului că Lydia a negat orice schimbare
clară a stării sale de spirit, terapeutul IPSRT al Lydiei a evaluat corect faptul că pa-
tientul ei era mai deprimat și mai iritabil decât era normal. Terapeutul ei a
suspectat că nivelul antidepresivului scăzuse sub fereastra terapeutică și i-a
sugerat Lydiei această posibilitate. La început, Lydia a respins această posibilitate,
arătând toate "motivele sale justificabile" pentru care era într-o dispoziție atât de
proastă. Când terapeutul a subliniat apoi că în trecut făcuse față unor frustrări
similare și mult mai grave fără a deveni nervoasă sau iritabilă, Lydia a fost
nevoită să admită că poate că avea dreptate. Cel puțin ea era dispusă să ia în
considerare această posibilitate.
Deoarece terapeutul ei lucra într-un spital, știa că ar fi fost posibil să i se facă
o prelevare de sânge pentru a determina nivelul seric al nortriptilinei în acea zi. El
a dat un telefon farmacologului Lydiei, cu care colabora îndeaproape, iar aceasta a
fost de acord că era logic să evalueze nivelul de sânge al pacientei lor. În 48 de ore,
rezultatele au venit. Deși nu se produsese nicio schimbare în dieta Lydiei, nicio
creștere a fumatului și nicio modificare a altor factori care ar fi putut afecta nivelul
sanguin, într-adevăr, nivelul seric de nortriptilină al Lydiei era acum clar sub
limita inferioară a ferestrei terapeutice. Farmacoterapeutul ei a ordonat imediat o
creștere a dozei. În câteva zile, Lydia a început să se simtă mai bine.

Cazul Lydiei ilustrează, de asemenea, valoarea unei colaborări strânse între

psihoterapeut și farmacoterapeut în tratamentul tulburării bipolare. Dacă această rela-
ție nu ar fi fost una de respect reciproc, în care psihoterapeutul s-a simțit încrezător în
a face o recomandare medicului, iar acesta, la rândul său, s-a simțit încrezător în
terapeut.
148 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
Dacă nu ar fi fost evaluată, rezultatul ar fi putut fi foarte diferit pentru Lydia. Ceea ce
s-a dovedit a fi doar o "bubă" minoră ar fi putut, în schimb, să se deterioreze într-un
episod prelungit de depresie dacă nu ar fi existat acest nivel de colaborare. Atunci
când o astfel de colaborare nu este posibilă, terapeuții IPSRT pot contribui la învățarea
pacienților cum să fie propriii lor advo- catori cu medicii lor în ceea ce privește
modificările preventive ale medicației și alte aspecte ale farmacoterapiei lor. Într-
adevăr, a-i învăța pe pacienți să stabilească acest tip de rela- ție cu farmacoterapeuții
lor este o idee bună chiar și atunci când terapeutul IPSRT și farmacoterapeutul
colaborează frecvent și eficient. Atunci când farmacoterapeutul nu este dispus să
colaboreze nici cu terapeutul, nici cu pacientul în acest mod, rolul terapeutului poate fi
acela de a ajuta pacientul să facă o tranziție către un alt medic, dacă acest lucru este
posibil în condițiile asigurării de sănătate a pacientului.

VARIAȚIA SEZONIERĂ A DISPOZIȚIEI

Tulburarea bipolară este de natură ciclică, iar pacienții și terapeuții se străduiesc

adesea să înțeleagă rezultatele slabe ale tratamentului. Există un tipar al schimbărilor
sau acestea sunt complet aleatorii? Mulți pacienți cu tulburare bipolară au un tipar
sezonier al bolii lor. În aceste cazuri, este posibil ca schimbările în medicație, în
focarele de psihoterapie și, mai ales, în activitatea MRS să trebuiască să varieze, în
funcție de anotimpul anului. Terapia poate eșua dacă terapeuții nu obțin un istoric
precis al evoluției anterioare a bolii pacientului, care să țină cont de anotimpurile
anului (un lucru care trebuie căutat atunci când se completează cronologia istoricului
bolii la începutul tratamentului) și nu aplică aceste informații în munca cu pacienții
lor.

EXEMPLU DE CAZ

Janis era o femeie singură de 40 de ani cu tulburare bipolară I când a început

tratamentul cu IPSRT. Ea a intrat în tratament la începutul lunii decembrie, în
urma unui episod de depresie care dura de câteva luni. Ea a raportat un istoric de
tulburare bipolară începând cu vârsta de 20 de ani, cu episoade anuale atât de
manie, cât și de depresie, care aveau în mod clar un model sezonier. Starea ei de
spirit a început să scadă în fiecare septembrie, cu simptome înrăutățite pe
parcursul toamnei. Starea ei de spirit avea tendința de a se ridica la mijlocul lunii
februarie, iar până în aprilie a prezentat simptome hipomaniacale. A căutat
pentru prima dată tratament pentru tulburarea bipolară când avea 35 de ani, dar
nu observase îmbunătățiri reale de când începuse farmacoterapia.
La început, totul a mers bine cu tratamentul IPSRT. Janis era disperată să
obțină o ameliorare a depresiei sale. Ea a lucrat din greu la aspectele de activare
comportamentală ale IPSRT, iar nivelurile din sângele ei sugerau că își lua
medicamentele în mod regulat. Până la Crăciun, se simțea mult mai bine, iar la
sfârșitul lunii ianuarie a raportat o stare de spirit esențialmente euthimică. Era
angajată energic în eforturile îndreptate spre o tranziție de rol de la un loc de
muncă nesatisfăcător pe care ea și terapeutul ei îl identificaseră ca fiind cel mai
important obiectiv al terapiei sale. A fost o adevărată plăcere să lucrez cu ea. În
decurs de 2 luni, însă, era iritabilă, nerezonabilă și îi respingea pe cei de care avea
nevoie pentru a realiza această tranziție de rol. Când terapeutul ei IPSRT a făcut o
evaluare sistematică a simptomelor dispoziției sale folosind Scala de evaluare a
maniei la tineri, Janis a obținut un scor de 18, mult în intervalul de hipomanie
gravă. Terapeutul ei știa, din cronologia istoriei bolii, că această
Rezultatul slab și cum să îl 149
gestionați
a fost perioada ei maniacă a anului, dar asta a fost înainte de a începe să ia
medicamente. Deși, până în acel moment, Janis fusese o pacientă model,
terapeutul ei se întreba dacă ea continua să respecte farmacoterapia. Atunci când
a con- flictat-o cu privire la posibilitatea ca acesta să nu fie doar un efect al
anotimpului, Janis a recunoscut că, de când a început să ia medicamente,
întotdeauna le întrerupea de una singură la începutul primăverii, deoarece îi
lipsea valul hipomanic pe care îl avusese întotdeauna în acea perioadă a anului.
Ea a recunoscut că starea de spirit hipomaniacă crea dependență.
Terapeutul ei IPSRT a recuperat cronologia istoriei bolii pe care o completase
când a început terapia și a notat aceste cazuri de întrerupere a medicației. De
asemenea, a subliniat că cele mai grave manii ale ei au avut loc în asociere cu
întreruperea medicației, manii care au costat-o locuri de muncă și prietenii bune.
I-a cerut lui Janis să descrie în detaliu o perioadă tipică de hipomanie. A reieșit că,
deși majoritatea acestor perioade fuseseră asociate cu multă productivitate și
energie, ele fuseseră asociate și cu multe conflicte atât la locul de muncă, cât și în
viața ei personală. El a întrebat-o dacă ea credea că acele câteva săptămâni de
hipomanie meritau prețul pe care îl plătise adesea pentru ele. Această lucrare i-a
permis pacientei să înțeleagă consecințele reale ale nerespectării tratamentului și
consecințele maniilor și hipomaniilor sale. De asemenea, i-a permis lui Janis să
renunțe la ide- alizarea hipomaniilor.
Pe lângă faptul că a insistat să își contacteze medicul și să își reia
medicamentele, terapeutul lui Janis a lucrat cu ea pentru a-i anticipa ciclurile de
dispoziție. Ex- plorarea semnelor timpurii de avertizare a hipomaniilor și
detectarea din timp a schimbărilor de dispoziție a fost esențială pentru a o ajuta
pe Janis să obțină mai multă stabilitate. Odată ce Janis și-a reluat medicația, au
urmărit semnele de avertizare timpurie și au putut discuta acest lucru cu
psihiatrul ei curant, care a făcut unele ajustări ale medicației. Terapeutul ei a
subliniat importanța stabilizării programului ei de somn-veghe și importanța de a
nu se păcăli singură, crezând că nu are nevoie de somn, mai ales în perioada
vulnerabilă a anului. În plus, a lucrat cu MRS și cu planificarea programului în
general pentru a o încuraja să nu planifice călătorii importante în această perioadă
și să evite să se implice în activități suplimentare care ar putea fi deosebit de
stimulante. El a lucrat cu ea pentru a identifica activități relaxante, de auto-
calmare și pentru a se ritma atunci când avea nevoie sau dorea să se implice în
ceva mai stimulativ. Cronologia istoriei sale de boală indica faptul că Janis
începuse adesea o relație romantică în această perioadă vulnerabilă. Astfel de
relații erau intense și se dezvoltau prea repede. Terapeutul ei a discutat despre
modul în care acest tipar era atât un rezultat al elucidării stării sale de spirit, cât și
un factor care contribuia la aceasta. El a avertizat-o să nu se implice prea mult în
noi relații la începutul primăverii. Janis a putut folosi terapia pentru a evalua acest
tipar și a încetini ritmul noilor relații.
Câteva luni mai târziu, Janis și terapeutul ei au evaluat, de asemenea,
modelul sezonier al depresiilor sale, care a început la începutul toamnei.
Terapeutul a folosit SRM pentru a o ajuta pe Janis cu activarea comportamentală
pe măsură ce se apropia toamna, reglementându-i din nou ciclul somn-veghe, dar
subliniind aici necesitatea de a se motiva pentru a-și menține programul stabil.
Janis a decis să se înscrie la o clasă de exerciții fizice care se întâlnea de două ori
pe săptămână pentru a o ajuta să se preîntâmpine să nu se izoleze și pentru a-și
menține energia mai constantă. Au lucrat înainte de toamnă pentru a o ajuta să își
organizeze programul astfel încât să nu se suprasolicite cu activități sau
responsabilități pe care nu le va putea duce la bun sfârșit. Ca și în cazul
simptomelor de hipomanie, terapeutul a lucrat cu Janis pentru a înțelege
simptomele de avertizare timpurie ale depresiei și a încurajat-o să le discute cu
psihiatrul ei. În octombrie, Janis a avut ceea ce părea a fi începutul unui episod
depresiv. Un medicament antidepresiv a fost adăugat la
150 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
regimul ei de tratament. A reușit să urmeze programul prezentat anterior și a
avut o "depresie" mult mai puțin intensă și mult mai scurtă decât cea din anul
precedent. Faptul că nu a suferit mai multe luni de depresie se- vere în acea iarnă
a făcut-o, de asemenea, să fie mai puțin disperată de hipomanie odată cu sosirea
primăverii. În luna iulie a anului următor, Janis a putut privi înapoi la primul an
de stabilitate reală pe care îl avusese în viața ei de adult.

ATUNCI CÂND SIMPTOMELE NU POT FI

CONTROLATE DE TRATAMENTUL
AMBULATORIU

Chiar și cu cea mai dedicată echipă de tratament, pacienții pot suferi exacerbări severe
ale bolii lor bipolare, care nu pot fi rezolvate nici cu medicamente, nici cu psihoterapie.
Când se întâmplă acest lucru, uneori este necesară spitalizarea. În multe cazuri,
pacienții vor fi de acord cu necesitatea unui tratament mai intensiv și chiar vor fi
ușurați de sugestia spitalizării; cu toate acestea, în alte cazuri, este posibil să fiți
chemat să inițiați o spitalizare involuntară. Aceasta poate fi o experiență foarte
înspăimântătoare și amenințătoare pentru un terapeut, în special atunci când relația
terapeutică este una de lungă durată și a existat un grad ridicat de încredere între
terapeut și pacient. Există momente în care acest lucru poate implica aducerea
pacientului la ședința de terapie sub ceea ce s-ar putea numi pretexte false, terapeutul
știind că un ordin de spitalizare involuntară a fost deja obținut și că poliția va fi
prezentă la clinică sau la cabinetul de terapie pentru a transporta pacientul la un spital.
Alteori, poate implica trimiterea poliției la domiciliul unui pacient pentru a-l
transporta la spital. Acestea sunt întotdeauna decizii foarte dificile de luat. Ele pot fi
uneori mai ușoare dacă terapeutul lucrează în colaborare cu un medic și dacă fizi-
cianul este de acord cu necesitatea spitalizării involuntare. De asemenea, ele pot fi
făcute mai ușoare dacă terapeutul are acordul familiei sau al prietenilor că spitalizarea
este necesară.
Ceea ce poate face ca acest tip de intervenție să fie deosebit de dificil este faptul că, din
cauza
nivelurile ridicate de iritabilitate asociate cu tulburarea bipolară, cantitatea de ostilitate
și furie îndreptată către cei care au inițiat spitalizarea involuntară poate fi cu adevărat
monu- mentală. Din experiența noastră, atunci când terapeuții sunt capabili să persiste
în fața acestui tip de furie și ostilitate, sunt capabili să viziteze pacientul în mod
regulat în spital și îl pot conduce pe pacient până la o externare corespunzătoare, în
final pacienții sunt recunoscători că au fost îngrijiți în acest mod.

EXEMPLU DE CAZ

Angelo era un tânăr de 20 de ani care urma cursurile unei școli tehnice locale și
care a fost adus la fostul său terapeut de către părinții săi foarte îngrijorați. Angelo
încetase să mai meargă la cursuri, vorbea neîncetat despre femei pe care le
cunoscuse într-un club de noapte și dormea foarte puțin. Deși fusese tratat pentru
depresie timp de mai mulți ani, în timpul liceului, nu avusese niciodată simptome
de manie sau hipomanie. Pentru terapeut era clar că Angelo era maniac. Ea a
încercat să îl convingă că trebuie să fie consultat de un psihiatru, că are nevoie de
medi-
Rezultatul slab și cum să îl 151
gestionați
cation. Chiar dacă Angelo îl plăcuse și avusese întotdeauna încredere în fostul său
terapeut, nu a acceptat așa ceva. Avea foarte puțină înțelegere a afecțiunii sale și
era destul de grandios. A refuzat să meargă la psihiatru, insistând: "Nu este nimic
în neregulă cu mine. Nu am fost niciodată mai bine ca acum!". Terapeutul și
părinții săi erau foarte îngrijorați în privința lui Angelo, dar nu existau dovezi ale
unui comportament periculos care să-i permită terapeutului să inițieze o
spitalizare involuntară.
Terapeutul a fost de acord să rămână în strânsă legătură cu părinții, care au
făcut o programare la un psihiatru în ciuda protestelor fiului lor. A doua zi, starea
lui Angelo se deteriorase și mai mult. Nu dormise deloc în noaptea precedentă,
era convins că era destinat să îi salveze pe toți prietenii săi din școala primară de
problemele lor cu legea și cu banda adversă din cartier și făcea desene pentru un
tatuaj mare pe care plănuia să și-l aplice pe față. Ceea ce era cel mai îngrijorător
era faptul că temperamentul său devenea din ce în ce mai ex- plosiv. Cu toate
acestea, nu existau motive clare de spitalizare, iar Angelo era mai convins ca
niciodată că nu era nimic în neregulă cu el. A doua zi, terapeutul a primit un
telefon de la părinții lui Angelo, care îi raportau că găsiseră mai multe arme în
spatele mașinii lor, după ce fiul lor ieșise în seara respectivă cu "prietenii". Angelo
a insistat că păstra armele pentru a-și ajuta prietenii. Terapeutul a considerat că
aceasta era dovada unei judecăți proaste care putea pune în pericol viața. Știind că
acest lucru ar putea pune în pericol relația ei anterior bună cu Angelo, ea a fost
totuși de acord să se întâlnească cu Angelo și cu părinții săi speriați la o cameră de
urgență locală pentru a iniția o internare involuntară.

CÂND SENTIMENTELE FAȚĂ DE PACIENT

INTERFEREAZĂ CU TRATAMENTUL

O altă sursă potențială de rezultate slabe în IPSRT sunt sentimentele terapeutului față
de pacient, sau ceea ce se numește contratransferul terapeutului - fie că este negativ
sau pozitiv. De exemplu, un terapeut se poate simți deosebit de deznădăjduit în
legătură cu un pacient care a avut o evoluție lungă și dificilă a bolii și nu reușește să
recunoască și să se bazeze pe punctele forte rămase ale pacientului. Alternativ,
sentimentele terapeutului pentru sau identificarea cu un pacient simpatic - poate
cineva cu care terapeutul împărtășește un trecut profesional sau caracteristici
personale - îl pot determina să stabilească obiective nerealiste pentru pacient. Ca în
orice psihoterapie, terapeutul este responsabil pentru identificarea propriilor
sentimente față de un pacient și pentru a se asigura că aceste sentimente nu
interferează cu tratamentul pacientului. O supervizare suplimentară - chiar și pentru
terapeutul experimentat - poate fi foarte utilă în identificarea contratransferului ca
sursă a unui impas terapeutic.

EXEMPLU DE CAZ

Jayna era o femeie de 21 de ani cu antecedente de tulburare bipolară, care a avut

primul episod de boală la 13 ani. După ce a pierdut ani de dezvoltare critică din
cauza bolii, se comporta mult mai tânără decât cei 21 de ani ai săi și era extrem de
dependentă de mama sa singură, copleșită de boală. Mama ei îi pregătea toate
mesele, o trezea dimineața și, în esență, nu aștepta nimic de la fiica ei. Jayna era
ambiva-
152 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
împrumutat despre dependența ei de mama sa. Pe de o parte, dorea să se
comporte ca un "adult"; pe de altă parte, părea incapabilă să își asume vreo
responsabilitate pentru ea însăși. După luni de zile de discuții despre aceste
probleme cu Jayna în contextul în care o ajuta să rezolve disputa de rol cu mama
ei, terapeutul ei a început să se simtă de- moralizat. Deși în fiecare săptămână
Jayna spunea în ședință că va ajuta în jurul apartamentului, își va căuta de lucru,
își va pune singură ceasul deșteptător și așa mai departe, nu a făcut niciodată
niciunul dintre aceste lucruri. Terapeutul ei a început să se simtă supărat pe Jayna
pentru incapacitatea ei de a face vreo schimbare. Terapeuta a identificat în mod
corespunzător aceste sentimente în ea însăși și a făcut tot ce i-a stat în putință
pentru a preveni ca propriile sentimente să intre în tratament, încercând în fiecare
săptămână să împartă sarcinile în compo- nente mai mici și mai ușor de gestionat.
Acest lucru a continuat timp de mai multe luni, fără nicio schimbare observabilă
în comportamentul lui Jayna.
Tocmai când se părea că Jayna ar putea în sfârșit să facă progrese, totuși, a
venit la ședință și a anunțat pe neașteptate că se va căsători cu un băiat din cartier
care se înrola în armată - cineva de care terapeutul ei nici măcar nu auzise
vreodată! Planul Jaynei era să se mute cu el într-un alt stat imediat după nuntă.
Deși terapeutul ei credea că aceasta nu era o mișcare sănătoasă pentru Jayna, nu a
făcut mare lucru pentru a interveni activ în planurile pacientei. În câteva luni,
Jayna s-a căsătorit și a părăsit tratamentul. În retrospectivă, terapeuta s-a întrebat
dacă frustrarea ei față de Jayna și sentimentele negative care rezultau despre ea au
împiedicat-o să o ajute pe Jayna să înțeleagă cu adevărat riscurile pe care și le
asuma căsătorindu-se cu un străin și așteptându-se ca acesta să aibă grijă de ea așa
cum făcuse mama ei.

Cazul Jaynei ilustrează, de asemenea, modul în care terapia poate eșua atunci
când este selectată o zonă cu probleme greșite. Domeniul de probleme interpersonale
ales de terapeutul Jaynei (și agreat de Jayna) a fost reprezentat de disputele de rol cu
mama ei. La nivel intelectual, Jayna putea fi de acord că așteptările mamei sale față de
ea, o tânără de 21 de ani, erau perfect rezonabile, dar tot nu a fost capabilă să pună în
aplicare schimbările necesare pentru a rezolva disputa. Dacă terapeutul Jaynei ar fi
analizat cu mai multă atenție impactul celor 8 ani de simptome de dispoziție ale Jaynei
și ar fi recunoscut modul în care aceste simptome i-au întârziat dezvoltarea socială și
emoțională, ar fi putut să selecteze deficitele interpersonale ca fiind domeniul
problematic și să se concentreze mai mult pe sprijinirea Jaynei pentru a se îndrepta
treptat spre un concept de sine mai adult. Fără îndoială, această abordare ar fi
necesitat mult mai multă subtilitate decât abordarea comportamentală adoptată în
disputa de roluri cu mama ei, dar, în final, ar fi putut duce la mai puțină frustrare atât
pentru Jayna, cât și pentru terapeutul ei.
Sentimentele pozitive față de un pacient sau o identificare prea strânsă cu
circumstanțele pacientului pot, de asemenea, inhiba progresul tratamentului.
Următorul exemplu de caz ilustrează această potențială capcană.

EXEMPLU DE CAZ

Eleni, doctorandă în psihologie la o universitate locală, a fost diagnosticată cu

tulburare bipolară în urma unei călătorii în Grecia, unde și-a vizitat familia
extinsă în timpul sărbătorilor de Crăciun. Eleni s-a întors în Statele Unite într-o
stare maniacă, crezând că este zeița Afrodita întruchipată și plănuind să
răspândească "dragostea și pacea" în întreaga lume. Ea a fost spitalizată pentru
scurt timp și a fost externată în grija unei
Rezultatul slab și cum să îl 153
gestionați
psihiatru și un terapeut IPSRT. Terapeutul a plăcut-o imediat pe Eleni. Era o
persoană inteligentă, atrăgătoare, cu un bun simț al umorului și o apreciere a
ironiei de a fi diagnosticată cu tulburare bipolară în timp ce lucra la un doctorat în
psihologie. Eleni a reușit să se întoarcă rapid la studii și părea să se descurce
foarte bine doar cu litiu. Ședințele cu Eleni s-au concentrat pe ajutarea ei să își
reorganizeze obiceiurile de lucru pentru a promova un somn regulat și pe
identificarea priorităților, astfel încât să poată elimina activitățile inutile, reducând
astfel stimularea. Eleni își delecta adesea terapeutul cu povești despre politica
departamentului și scandaluri, informații de care terapeutul ei se bucura în secret,
deoarece absolvise același program de doctorat cu câțiva ani înainte. Pe măsură ce
examenele complete ale lui Eleni se apropiau, aceasta a început să studieze mai
mult și să doarmă mai puțin. Deși terapeutul a atenționat-o să nu-și întrerupă
ritmurile sociale, a fost foarte înțelegătoare față de nevoia lui Eleni de a se pregăti
pentru examene.
În noaptea dinaintea examenelor, Eleni a fost adusă la camera de urgență de
colega ei de cameră, care o găsise dezorganizată și agitată în sala de studiu a
căminului la ora 3 dimineața. Retrospectiv, terapeutul a simțit că a subestimat
gravitatea potențială a comportamentelor lui Eleni din cauza unei
supraidentificări cu pacienta și cu circumstanțele ei.

Dacă terapeutul lui Eleni nu s-ar fi identificat prea mult cu această pacientă
atrăgătoare, ar fi putut fi mai precaut cu ea. De asemenea, ar fi încercat să-l implice pe
psihiatrul curant în avertizarea lui Eleni cu privire la pericolele stilului ei de viață
actual. În cazul lui Eleni, ea a neglijat să facă acest lucru din cauza capacității sale de a
înțelege - din propria sa experiență ca student absolvent - contingențele la care
răspundea Eleni. Ceea ce a neglijat să se gândească a fost măsura în care tulburarea
bipolară a pacientei sale a necesitat găsirea unui mod cu totul diferit de a răspunde la
aceste contingențe decât cel pe care îl folosise ea însăși în calitate de studentă
absolventă. Într-adevăr, ea ar fi putut chiar să discute cu Eleni despre posibilitatea de a
discuta unele considerații speciale referitoare la comps, având în vedere dizabilitatea
ei. De exemplu, Eleni ar fi putut solicita ca testele să fie împărțite în două sau trei
sesiuni de testare, separate de câteva săptămâni, pentru a-i da timp să studieze pentru
fiecare dintre ele, menținând în același timp un ritm social regulat și dormind suficient
în fiecare noapte. În conformitate cu Legea privind americanii cu dizabilități, ea ar fi
avut dreptul la o astfel de acomodare. Din nefericire, însă, clinicianul supraidentificat
al lui Eleni nu s-a gândit niciodată la acest lucru.
Un alt aspect crucial al lucrului cu pacienții cu tulburare bipolară este flexibilitatea.
Psihoterapeuții instruiți în IPSRT au un obiectiv general pentru tratament în orice
moment și, adesea, un plan specific pentru ședințele următoare. Pacienții care au fost
depresivi în cea mai mare parte a tratamentului pot experimenta o schimbare a
dispoziției spre o stare maniacă în săptămâna dinaintea unei ședințe sau invers. În
acest caz, terapeutul va fi forțat să gândească pe picioarele sale, schimbând rapid
focarele și strategiile. Este important ca și terapeuții să evalueze schimbările subtile și
să facă intervențiile necesare și să ia măsurile de precauție necesare ca urmare a
oricăror schimbări pe care le observă. Este foarte important ca terapeuții IPSRT să fie
pricepuți în identificarea schimbărilor majore și minore de dispoziție pe care un
anumit pacient le aduce la tratament. Adesea, pacienții nu sunt conștienți de
simptomele lor hipomaniacale subtile. Terapeutul nu se poate lăsa intimidat de
pacienți (care pot fi iritabili și intimidanți atunci când stările lor de spirit sunt ridicate)
sau speriați să semnaleze aceste schimbări.
154 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
ESTE ACESTA UN CAZ DE
REZULTATE SLABE SAU DE
AȘTEPTĂRI NECORESPUNZĂTOARE?

Atunci când evaluați sursele de dificultate a tratamentului sau de rezultate "slabe",

este de asemenea important să fiți clar în mintea dumneavoastră cu privire la tipurile
de rezultate care pot și ar trebui să fie targetate. În unele cazuri, ceea ce pare a fi un
rezultat slab poate reflecta, de fapt, așteptări nerealiste privind ritmul de schimbare.
După cum s-a menționat în capitolele anterioare, în special în rândul pacienților cu
deficite interpersonale, cursul de timp pentru schimbare poate fi mult mai lung decât
ar putea fi prezis pe această bază a abilităților sociale superficiale, a inteligenței și a
nivelului de energie ale pacientului. Aceasta poate fi o problemă deosebit de
supărătoare pentru terapeuți atunci când membrii familiei nu sunt capabili să accepte
ritmul schimbării la persoana iubită sau când așteptările lor de schimbare le depășesc
pe cele ale terapeutului. Soluția în aceste cazuri poate fi ajustarea propriilor așteptări
(și/sau a așteptărilor pacientului) și ajutarea pacientului să gestioneze frustrările unei
boli care este, uneori, destul de limitativă.

EXEMPLU DE CAZ

Tom avea 25 de ani și era un student absolvent de arte vizuale, care a avut primul
său episod maniacal după ce și-a organizat prima expoziție personală în cadrul
școlii de absolvire. Mania a dus la spitalizare și a fost urmată de o depresie severă
și prelungită care l-a determinat să abandoneze școala de absolvenți. Când a intrat
în psihoterapie, locuia acasă și era complet izolat. Nu avea alte contacte sociale în
afară de par- ticipanții săi și de cei doi frați mai mici. Tom a fost foarte traumatizat
de experiența unei manii psihotice și de depresia sa neîncetată. Scopul său era să
obțină o stabilitate a dispoziției, cu un plan de reevaluare a obiectivelor sale
profesionale odată ce dispoziția sa revenea la "nor- mal". Părinții săi, însă, erau
investiți în mod narcisist în ca- retul artistic al fiului lor și nu puteau înțelege de ce
nu reușea să își reia pictura. Aceștia au menționat în mod repetat pacientului și
terapeutului că au eliberat un spațiu în subsol pentru ca Tom să îl folosească ca
atelier și că au luat legătura cu programul de absolvire care, au asigurat atât
pacientul, cât și terapeutul, era nerăbdător să îl primească înapoi. Tom părea să
facă puține progrese în primele luni de tratament. În cele din urmă a devenit
evident că presiunea pusă asupra lui de către părinții săi contribuia la eșecul lui
Tom de a se îmbunătăți. Terapeutul a petrecut mai multe ședințe cu părinții lui
Tom, educându-i cu privire la evoluția previzibilă a tulburării bipolare și la
importanța de a-i permite lui Tom să determine condițiile în care se întoarce la
opera sa de artă. Receptivi la sugestiile terapeutului, părinții și-au redus
așteptările și s-au alăturat unui grup de sprijin ca mijloc de a-și exprima (și de a-și
stăpâni) frustrarea față de fiul lor. Fără presiunea constantă din partea părinților,
Tom s-a simțit mai în măsură să își exploreze în mod onest propriile nevoi și
obiective. În timp, a ajuns la o stare de spirit remarcabil de stabilă și, foarte încet, a
început să se reangajeze în activitatea sa artistică. La doi ani și jumătate de la
mania inițială, Tom a acceptat un loc de muncă ca profesor de artă într-o școală
primară. Spera să se întoarcă într-o zi la propriile opere de artă, dar a considerat
că, deocamdată, o slujbă "obișnuită" era mai în concordanță cu obiectivul său de
stabilizare a dispoziției decât calea incitantă, dar potențial destabilizatoare, de a-și
urma propria carieră în lumea artei. Părinții lui Tom au fost surprinzător de
susținători ai deciziei sale.

Uneori, așteptările nepotrivite nu vin din partea pacientului, a familiei sau a

prietenilor săi, ci din partea terapeutului. Prezența slabă la tratament este adesea un
semn că acesta este cazul, un semn la care terapeuții ar trebui să fie foarte atenți.
Rezultatul slab și cum să îl 155
gestionați
EXEMPLU DE CAZ

Jeff era un bărbat în vârstă de 33 de ani cu un istoric îndelungat de tulburare

bipolară netratată când a intrat în IPRST. Când a început psihoterapia, el se
confrunta cu prima sa perioadă de dispoziție euthimică susținută de la începutul
adolescenței. În ciuda inteligenței sale evident ridicate, nu avea prea multe de
arătat în ceea ce privește nivelul educațional sau profesional. Crescut într-o
familie sever abuzivă, caracterizată de psihopatologie și dependență de droguri la
mulți membri ai familiei, Jeff nu avea relații de familie apropiate și puțini prieteni.
Abandonase liceul la 17 ani și plecase de acasă, umblând de la un loc de muncă la
altul și din oraș în oraș, formând adesea relații în care sfârșea prin a se simți
folosit, la fel cum se simțea folosit de membrii familiei sale și mai disfuncționale.
Ulterior, obținuse o diplomă de echivalență generală, dar nu primise niciodată o
educație formală postliceală. Odată ce și-a dat seama că multe dintre dificultățile
pe care le-a întâmpinat după ce a plecat de acasă puteau fi explicate prin
tulburarea bipolară netratată, obiectivul lui Jeff pentru el însuși a devenit
obținerea unei diplome universitare. Visul său era să obțină un loc de muncă
stabil cu normă întreagă ca grafician pe calculator, un domeniu pentru care
dovedise deja un grad destul de mare de talent. Singurul obiectiv interpersonal al
lui Jeff era să se ferească de relațiile distructive. Era complet concentrat pe
obținerea unei diplome de studii și se convinsese că prietenii ar fi, în cel mai bun
caz, o distragere a atenției, iar o relație amoroasă ar fi un dezastru. Cu toate
acestea, terapeutul său a considerat că ar fi important pentru calitatea vieții sale să
aducă unele relații sociale în viața sa. În acel moment, Jeff nu avea relații reale cu
alte persoane în afară de relațiile superficiale cu colegii de la Kinko's unde era
angajat. Terapeutul a observat, totuși, că de fiecare dată când aborda subiectul
reunirii cu membrii familiei sau al extinderii cercului social al lui Jeff, acesta anula
următoarea programare și era dificil de găsit timp de câteva săptămâni. A treia
oară când s-a întâmplat acest lucru, terapeutul l-a confruntat direct pe Jeff pe
această temă. Acesta a recunoscut că fusese foarte surescitat de discuția despre
nevoia sa de relații interpersonale. Într-adevăr, plânsese tot drumul spre casă de
la ședința precedentă și starea lui de spirit a fost proastă timp de câteva zile după
aceea. El a recunoscut că era pur și simplu prea speriat de a fi in- voltat cu
oamenii pentru a aborda această problemă. A spus clar că, în ceea ce îl privea,
trebuia să se concentreze pe rezultate bune la studiile universitare, pe obținerea
diplomei și pe obținerea unui loc de muncă stabil pe care îl căuta de atâta timp.
Odată ce terapeutul lui Jeff a reușit să recunoască faptul că obiectivele pe care le
avea pentru el erau adecvate din punct de vedere tehnic, dar premature, și odată
ce a reușit să mențină terapia centrată pe tranziția lui Jeff la școala cu normă
întreagă și pe succesul academic, frecventarea terapiei a devenit regulată, iar
starea lui de spirit a continuat să se stabilizeze în continuare.

COMPLICAȚII ȘI COMORBIDITĂȚI: CÂND

SETUL DUMNEAVOASTRĂ DE COMPETENȚE
POATE SĂ NU FIE SUFICIENT

Există unii pacienți care nu se vor îmbunătăți în ciuda tratamentului optim. Această
expe- riență poate fi foarte demoralizatoare pentru un terapeut. Este important să ne
amintim, totuși, că acest lucru este și mai demoralizant pentru pacient. În calitate de
terapeut, puteți juca un rol im- portant în a oferi pacientului dumneavoastră sprijin pe
parcursul bolii, continuând în același timp să oferiți speranță cu privire la posibilitatea
ca un nou tratament să devină disponibil pentru tratarea acestei boli. Există, de
asemenea, momente în care va trebui să recunoașteți că sunt necesare abilități
suplimentare de terapie pe care nu le posedați.
156 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
EXEMPLU DE CAZ

Mannie era un bărbat în vârstă de 41 de ani cu un istoric de 21 de ani de tulburare

bipolară. Deși era un om foarte inteligent și se înscrisese la un colegiu de
prestigiu, abandonase la mijlocul celui de-al doilea an de facultate în urma unei
manii induse de amfetamine. Mannie a continuat să se lupte cu boala sa în
următorii 20 de ani. Uneori, părea să se amelioreze suficient de mult încât să se
gândească să își caute un loc de muncă, dar apoi aluneca rapid înapoi în depresie.
A continuat să se lupte cu abuzul de substanțe, folosind intermitent cocaină și
metamfetamină pentru a contracara depresia care îl macină. Perioadele de abuz
de substanțe puternice au dus adesea la scăderea somnului, la nerespectarea
tratamentului medicamentos și la spitalizare. Foarte puține lucruri păreau să se
schimbe pentru Mannie de-a lungul timpului. Deseori simțea că vrea să renunțe
și, de la împlinirea vârstei de 40 de ani, avea frecvent gânduri suicidare: "Viața
mea este o risipă", spunea la fiecare ședință. Terapeutul său i-a oferit lui Mannie
un mediu de susținere pentru a-și expri- menta sentimentele. El l-a încurajat pe
Mannie să jelească pierderea sinelui sănătos, ajutându-l în același timp să își
stabilească obiective modeste pe termen scurt. El a sprijinit eforturile lui Mannie
de a solicita consultul unui farmacolog renumit și i-a reamintit că problemele sale
duble - tulburare bipolară și abuz de substanțe - ar putea fi deosebit de dificil, dar
nu imposibil de tratat. Poate cel mai important, el a recunoscut că, deși îl putea
ajuta pe Mannie cu simptomele bipolare, expertiza sa nu se extindea la
tratamentul abuzului de substanțe. Deși Mannie s-a simțit inițial și mai
demoralizat la gândul că avea nevoie de trei clinicieni pentru a-și trata boala,
terapeutul său IPSRT a reușit în cele din urmă să îl convingă că această abordare
în trei direcții ar putea în sfârșit să îi ofere stabilitatea pe care o căuta de atâta
timp.

Uneori, modificările în farmacoterapie, psihoterapie sau alte aspecte ale

intervenției terapeutice pot face o diferență substanțială în ceea ce privește rezultatele.
Uneori, acestea vor fi ajustări minore în concentrarea intervenției psihosociale sau
chiar o schimbare completă a zonei de probleme interpersonale pe care se
concentrează. Alteori, va fi vorba de schimbări minore sau complete în farmacoterapia
pacientului. Alteori, vor fi schimbări în relația terapeutică în sine sau în atitudinea
dumneavoastră față de pacient. Dacă au fost explorate toate sursele posibile de
dificultate în tratament și rezultatul rămâne sub așteptările dumneavoastră, poate fi
necesar să recunoașteți că, în unele cazuri de tulburare bipolară, chiar și menținerea
status quo-ului și prevenirea deteriorării ulterioare reprezintă o mică victorie.
 FOU RT EEN
Întreruperea sau încheierea tratamentului

Așa cum am afirmat explicit în capitolele anterioare, suntem ambivalenți în ceea ce

privește problema con- cluzionării tratamentului la pacienții care suferă de ceea ce este
aproape întotdeauna o afecțiune pe viață. Pe de o parte, după ce am fost temeinic
școlarizați în tradiția psihoterapiilor pe termen scurt, înțelegem valoarea unui
tratament concentrat, orientat spre un scop, care se re- duce la problemele actuale ale
pacientului și nu încurajează dependența. Pe de altă parte, adoptând, așa cum o facem,
o perspectivă de gestionare a bolilor cronice în tratamentul tulburării bipolare,
susținem că este foarte posibil să existe cazuri în care adevărata terminare nu ar trebui
să aibă loc niciodată.
Într-adevăr, prototipul meu inițial pentru IPSRT s-a născut din munca mea cu o
femeie pe nume Lois, care mi-a fost recomandată cu mai bine de două decenii în urmă.
Ea suferea de o formă severă de tulburare bipolară I, complicată de o tulburare de
panică co-ocurrentă, o combinație deloc neobișnuită. Când Lois a venit prima dată la
mine, avea un istoric de multiple tentative severe de suicid, fusese spitalizată de multe
ori, la un moment dat pentru mai mult de un an. Acel episod a luat sfârșit doar atunci
când tatăl ei a făcut-o să fie scoasă din spital, unde i se permitea să zăbovească într-o
stare practic catatonică, fiind "cazul fără speranță" al unității de 65 de kilograme, un
termen pe care auzea deseori personalul spitalului folosindu-l pentru a o decripta.
Tatăl ei a încredințat-o unui psihiatru curajos care, în ciuda pregătirii sale
psihanalitice, era dispus să îi administreze terapie electroconvulsivă (ECT). Ea s-a
îmbunătățit rapid și dramatic ca urmare a tratamentelor ECT și a putut să se întoarcă
acasă în câteva săptămâni. Cu toate acestea, ea a rămas în continuare anxioasă în mod
cronic, moderat deprimată și cu deficiențe grave de funcționare. Când noul ei
psihiatru a disperat că nu va reuși niciodată să o aducă în remisiune completă, i-a
sugerat să caute un tratament mai modern. La recomandarea lui, ea a petrecut ulterior
mai mult de 7 luni în unitatea de internare a Centrului Clinic al Institutului Național
de Sănătate Mintală, în speranța că acesta va găsi un tratament care să-i ofere
stabilitatea dispoziției pe care și-o dorea cu disperare. S-a întors acasă marginal mai
bine, în mare parte datorită unor doze masive de neuroleptice care i-au ameliorat
teribila panică și anxietate. Dar era încă hotărâtă că ar putea să se îmbunătățească și
mai mult și să revină la ceva asemănător cu o funcționare normală. Citise despre
terapia cognitivă în Reader's Digest și s-a gândit că poate o abordare mai
comportamentală a tratamentului ei ar fi de ajutor. Psihiatrul ei a fost de acord că
merită o încercare.

157
158 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
Când a apărut pentru prima dată în biroul meu, ținuta ei era curată, dar, în rest,
arăta ca o persoană căreia pur și simplu nu-i păsa de ea însăși. A declarat că ieșea rar
din apartamentul ei, cu excepția vizitei la singurul ei prieten apropiat. Era încă
neangajată, în ciuda unei inteligențe foarte înalte și a unui istoric de succes ca redactor
tehnic. Circumstanțele sale economice erau destul de precare.
Ea a prins rapid ritmul social și aspectele de activare comportamentală ale
tratamentului. Cu încurajarea și validarea faptului că merita să facă acest lucru, a
început să acorde mai multă atenție aspectului ei, scoțând din adâncurile dulapului
câteva dintre frumoasele ei haine vechi de lucru și făcându-și tuns părul în mod
profesional pentru prima dată după mulți ani. A început să se reîntâlnească cu cercul
ei de prieteni care fusese mare. După aproximativ 4 luni de tratament cu ceea ce era o
terapie embrionară a ritmului social, ea a înregistrat progrese modeste, dar clare, în
ceea ce privește simptomele depresive și
funcționare. Începea să se bucure puțin de viață.
În acel moment, urmând "manualul" terapiei pe termen scurt, am început să
discutăm despre terminarea tratamentului și am încercat să reduc frecvența ședințelor
de terapie cu scopul de a încheia tratamentul după un total de aproximativ 20 de
ședințe. Cumva, de fiecare dată când programam o ședință peste 2 săptămâni,
intervenea o criză: Prețiosul ei câine se îmbolnăvea, căminul de bătrâni al tatălui ei
amenința că îl va externa și așa mai departe. Rezultatul net a fost că am continuat să ne
vedem mai mult sau mai puțin săptămânal în următoarele 3 sau 4 luni. La sfârșitul
acestei perioade, în condițiile în care funcționarea ei continua să se îmbunătățească, iar
starea ei de spirit a rămas stabilă pentru una dintre cele mai lungi perioade de la
începutul bolii, am început să mă îndoiesc de valoarea încheierii tratamentului cu Lois.
Scopul era să o menținem sănătoasă, iar acest tratament părea să facă acest lucru. Oare
știa mai multe decât mine despre ceea ce ar fi fost nevoie pentru a menține prima ei
remisiune de lungă durată din mai bine de zece ani?

TRATAMENT DE ÎNTREȚINERE ÎN CURS DE DESFĂȘURARE CU

IPSRT

De atunci, am continuat să o văd pe Lois în două sau trei ședințe pe lună. Au trecut
mai bine de 22 de ani. În tot acest timp, a evidențiat o îmbunătățire constantă a
funcționării sale. Acum se mândrește cu un cerc larg de prieteni care o sprijină foarte
mult și pe care ea, la rândul ei, i-a sprijinit într-o serie de moduri importante în această
perioadă de timp. Timp de câțiva ani, și-a condus propria afacere privată de
panificație, pe care a numit-o "Manna", deoarece credea că abilitatea ei de a gestiona o
astfel de afacere era un dar din ceruri. S-a oferit voluntară la muzeul de artă și la o
mare cantină pentru supă din cartierul ei, pregătind mese pentru oamenii fără
adăpost, care îi aminteau în fiecare săptămână de ceea ce ar fi putut fi soarta ei.
Mai recent, folosind strategiile și tacticile de doliu pentru sinele sănătos pierdut, ea a
reușit să facă față cu succes unor schimbări foarte importante în starea ei de sănătate,
inclusiv pierderea celei mai mari părți a vederii. Poate cel mai important, ea a fost
spitalizată doar de trei ori în decursul acestor 22 de ani și nu a mai făcut niciodată o
altă tentativă de sinucidere.
Există pacienți a căror boală bipolară este atât de severă încât, atâta timp cât ei
(sau guvernul) sunt capabili să plătească tratamentul continuu, pur și simplu nu are
sens să se renunțe la tratament. Dacă evoluția bolii lui Lois ar fi continuat așa cum a
fost când am văzut-o prima dată, la un mini- mum, ea ar fi costat guvernul sute de mii
de dolari în hospi-
Întreruperea sau încheierea 159
tratamentului
tal acuzații, ca să nu mai vorbim de suferința ei personală dacă ar fi supraviețuit în
acești 22 de ani fără o tentativă de sinucidere reușită.
Nu ne gândim să punem sub semnul întrebării implicarea continuă în tratamentul
unui pacient cu astm sever care îi amenință viața, boli de inimă sau diabet. Într-
adevăr, încurajăm astfel de pacienți să rămână în contact permanent cu medicii lor și
să fie monitorizați în mod foarte regulat în ceea ce privește evoluția bolii lor. Boala
bipolară este, de asemenea, o boală care pune în pericol viața, pentru care poate fi
indicată psihoterapia pe tot parcursul vieții, precum și farmacoterapia.

TERMINAREA IPSRT

Cu toate acestea, există pacienți a căror boală bipolară nu este atât de severă și care,
din motive personale sau practice, sunt candidați pentru o abordare terapeutică pe
termen mai scurt. Probabil că perioada minimă de timp pentru o intervenție IPSRT
adecvată este de 20-24 de ședințe, spațiate pe o perioadă de aproximativ 5-8 luni. În
cazul unui pacient care funcționează bine, care nu are o istorie anterioară de episoade
psihotice grave și dăunătoare sau de tentații de sinucidere și care are o rețea socială
relativ solidară, este rezonabil să se termine cu IPSRT, cu condiția ca pacientul să se
poată întoarce la tratament în cazul în care devine din nou simptomatic sau simte
nevoia unei pregătiri suplimentare, fie în ceea ce privește stabilitatea ritmului, fie în
ceea ce privește problemele interpersonale. Alți pacienți pot fi nevoiți să întrerupă
tratamentul din cauza relocării sau a incapacității de a plăti pentru continuarea
terapiei. În toate aceste cazuri, ar fi ideal ca întreruperea să fie planificată cu mult timp
înainte. Ultimele câteva ședințe sunt apoi dedicate revizuirii progreselor pe care
pacientul le-a făcut și discutării strategiilor de prevenire a recidivelor.
În procesul de încheiere a tratamentului, veți găsi probabil util să reveniți la
cronologia istoriei bolii, elaborată la începutul tratamentului. Este adesea util pentru
pacienți să prelungiți această cronologie până în prezent în momentul în care încheiați
tratamentul, cerându-i pacientului să se concentreze asupra îmbunătățirilor pe care le
consideră că au avut loc și asupra oricăror obiective pe care pacientul le-ar putea avea
pentru o îmbunătățire ulterioară, fie în ceea ce privește stabilitatea ritmului, fie în
domeniul interpersonal. Același tip de revizuire a cronologiei istoriei bolii poate fi
utilă în puncte cheie mai devreme în terapie, cum ar fi la trecerea de la tratamentul
acut la cel de întreținere sau la sfârșitul primelor 6 luni sau al primului an de terapie
de întreținere. De asemenea, poate fi utilă în momentul unei recidive sau al unei
recidive, pentru a vă ajuta atât pe dumneavoastră, cât și pe pacient să înțelegeți ce ar fi
putut să meargă prost și să vedeți acest lucru în acest mod grafic.
Deoarece, în cazul ideal, tratamentul IPSRT va dura mai multe luni, această
reevaluare a istoricului bolii înainte și după angajarea în IPSRT ar trebui să ofere o
imagine a numeroaselor câștiguri la pacienții care au lucrat din greu în cadrul terapiei.
Rețineți, totuși, că ceea ce am considerat cândva ca fiind o afecțiune cu "prognostic
bun" se dovedește adesea a fi o afecțiune care se deteriorează, în special pentru acei
pacienți care se confruntă cu afectarea cognitivă pe care înțelegem acum că este
asociată cu tulburarea bipolară I. Pentru pacienții mai în vârstă, cu antecedente de
boală severă, simpla menținere la nivelul la care au intrat în tratament poate fi
considerată uneori o adevărată victorie. În special atunci când acești pacienți au văzut
membri ai familiei sau colegi de tratament deteriorându-se substanțial ca urmare a
bolii bipolare, faptul că le arătați că menținerea status quo-ului poate fi considerată o
realizare majoră poate fi o intervenție foarte terapeutică.
160 TRATAREA TULBURĂRII
BIPOLARE
EXEMPLU DE CAZ

Pentru Steve, al cărui caz este descris mai devreme în capitolele 6 și 9, a fost
nevoie de ceva mai mult de 2 ani pentru a-și reveni din punct de vedere
funcțional, în ciuda absenței simptomelor depresive sau hipomaniacale evidente.
După aproximativ un an de tratament, era pregătit să înceapă din nou să-și caute
un loc de muncă, dar a constatat că vârsta sa lucra împotriva sa. Și-a dat seama,
totuși, că singurul motiv pentru care fusese concediat de la fostul său loc de
muncă guvernamental era comportamentul său scandalos în timp ce era maniac.
În cele din urmă, cu 18 luni de stabilitate la activ și cu o bună înțelegere a
drepturilor sale, a decis să dea în judecată guvernul pentru reintegrare. Cu
sprijinul terapeutului și al farmacoterapeutului său, care erau amândoi convinși
că era mai mult decât pregătit și capabil să se întoarcă la fostul său post, a reușit
să își recupereze locul de muncă. Acest lucru ar însemna, însă, să părăsească
orașul și să se întoarcă la fosta sa casă peste puțin peste 3 luni. Terapeutul lui
Steve s-a folosit de ultimele patru ședințe pentru a trece în revistă cronologia
istoriei de boală a acestuia. Ea a trecut în revistă progresul lent, dar constant, pe
care îl făcuse în timpul tratamentului și l-a asigurat că este pregătit să se întoarcă
în mediul foarte stimulativ în care lucrase. Ea a trecut din nou în revistă, în cele
mai mici detalii, circumstanțele care au înconjurat și semnele timpurii de
avertizare (pe care el nu le observase) ale ultimelor două episoade maniacale. Ea
și Steve au discutat despre ceea ce ar trebui să facă el pentru a evita astfel de
circumstanțe: Probabil că ar putea să se descurce destul de bine la locul de muncă,
dar probabil că ar fi mai bine să stea departe de organizarea politică și de
campaniile pe care le făcuse în trecut. Ar trebui să ducă o viață ceva mai liniștită.
Au dis- cut ce provocări ar putea exista în ceea ce privește menținerea unor
ritmuri sociale stabile și dacă și cum ar trebui să reia legătura cu vechii săi
prieteni.

O parte esențială a procesului de încetare a tratamentului este asigurarea unui

management continuu al tratamentului farmacologic al pacientului dumneavoastră.
Dacă ați lucrat ca parte a unei echipe de tratament, încetarea cu dumneavoastră poate
însemna că pacientul trebuie să își părăsească și farmacistul. În acest caz, veți dori să
vă asigurați că tratamentul farmacologic în care intră pacientul este de bună calitate. În
cele mai bune circumstanțe, o schimbare a farmacoterapeutului pacientului și
încetarea tratamentului de către dumneavoastră nu ar avea loc simultan. Mai degrabă,
ar fi bine să vă puteți urmări pacientul timp de câteva luni după ce ați făcut trecerea la
noul farmacoterapeut. Atunci când o astfel de schimbare este necesară din cauza unei
relocări, acest lucru s-ar putea să nu fie posibil, dar contactul telefonic poate fi
menținut, încetarea completă a tratamentului având loc numai după ce sunteți convins
că pacientul a făcut o legătură bună cu noul farmacoterapeut.
Deoarece IPSRT nu este încă un tratament răspândit la scară largă, mutarea unui
pacient într-un alt oraș înainte de finalizarea tratamentului poate reprezenta o
provocare specială de încetare a tratamentului. Aici, din nou, doriți mai întâi să
încercați să asigurați cea mai bună farmacoterapie posibilă pentru pacientul
dumneavoastră și, dacă este posibil, transferul la un psihoterapeut calificat. Al doilea
obiectiv se poate dovedi a fi o provocare mult mai mare. După toate probabilitățile, cel
mai bun lucru la care puteți spera este să găsiți o persoană cu o abordare a
tratamentului orientată spre prezent și centrată pe probleme, care a avut experiență în
lucrul cu pacienții care suferă de tulburare bipolară. Veți dori să discutați cu pacientul
dumneavoastră despre cum intenționează să descrie IPSRT noului terapeut, punând
un accent deosebit pe a-l ajuta să se gândească și să comunice ceea ce a fost cel mai util
la IPSRT. Fără îndoială, va fi de asemenea util dacă puteți împărtăși direct cu viitorul
terapeut al pacientului dvs. ceva despre tipul de tratament pe care pacientul l-a primit.
Disponibilitatea acestei cărți ar trebui să vă ajute în acest proces.
Întreruperea sau încheierea 161
tratamentului
MENȚINEREA CONTACTULUI DUPĂ ÎNCETAREA CONTRACTULUI

La începutul activității noastre în IPSRT, menținerea contactului după terminarea

tratamentului nu era un subiect pe care ne-am fi gândit să-l abordăm în această carte;
totuși, din nou, am învățat multe de la pacienții noștri. Ceea ce am observat este că
pacienții care sunt capabili să rămână stabili și nu au nevoie de atenția noastră clinică,
doresc totuși să fim conștienți de cum se simt. Într-adevăr, această stabilitate
reprezintă nu doar triumful lor, ci și triumful abordării terapeutice, iar ei par să
dorească să ne anunțe că aceasta continuă să funcționeze pentru ei. În mod obișnuit,
avem vești de la acești pacienți cam la un ba- sis anual și întotdeauna răspundem,
spunând cât de mulțumiți suntem că lucrurile continuă să meargă bine.

Tad (despre care am discutat în capitolul 1) scrie la sfârșitul fiecărui an școlar,

povestindu-ne, cu ironicul său spirit sudist, despre numeroasele lucruri amuzante pe
care elevii săi le-au făcut în acel an, despre com- petițiile pe care le-au câștigat și
despre motivul pentru care clasele de anul viitor nu pot concura cu cele din acest an.
Ne spune cât de tolerant este directorul său față de programul său "creativ" și cât de
mult îl sprijină în continuare mama sa. Ne spune ce planuri are pentru vară,
asigurându-ne întotdeauna că va rămâne în rutina sa și mulțumindu-ne, încă o dată,
că l-am învățat cum trebuie să-și trăiască viața dacă vrea să rămână sănătos.

Jill (despre care s-a vorbit și în capitolul 1) nu scrie, dar se oprește la clinică,
uneori împreună cu băieții ei, ori de câte ori se află în oraș. S-a mutat la Seattle și, deși
asta înseamnă că băieții nu-și văd tatăl atât de des pe cât și-ar dori ea, a însemnat că
are sprijinul fratelui și al cumnatei sale, iar băieții au veri- cul lor cu care să alerge. Tot
ce trebuie să faci este să petreci câteva minute cu fiii ei pentru a ști cât de bine se
descurcă Jill: Sunt plini de spirit și de entuziasm, dar calmi, bine crescuți și bine
conturați. Este o încântare să petreci timp cu ei. Este, de asemenea, o încântare să vezi
cât de bine s-au descurcat toți trei. Cu mai mult de un deceniu de stabilitate la activ și
cu fiul ei cel mic intrând la liceu, Jill se gândește să caute un loc de muncă în
învățământ, poate la un colegiu din zona ei. Deși au trecut ani de când nu s-au mai
văzut în mod regulat, ea ar vrea totuși să știe ce părere are terapeutul ei IPSRT despre
această idee.
 Anexe

ANEXA 1. Metrica ritmului social-II-Versiunea cu cinci itemi (SRM-II-5) 164

ANEXA 2. Instrucțiuni de calculare a punctajului pentru SRM-II-5 165
ANEXA 3. Metrica ritmului social-II-17-Versiunea de itemi (SRM-II-17) 166
ANEXA 4. Instrucțiuni de calculare a punctajului pentru SRM-II-17 179
ANEXA 5. Un ghid de interviu pentru inventarul interpersonal 182
ANEXA 6. Lista de verificare a terapeutului pentru sesiunile inițiale de IPSRT 191
APENDICE 7. Program de stabilizare a ritmului social 192
APENDICE 8. Graficul obiectivelor de stabilizare viitoare 193
ANEXA 9. Resurse 194
ANEXA 10. Tabel de monitorizare a tulburărilor de dispoziție 197

163
 ANEXA 1. Metrica ritmului social-II - Versiunea cu cinci itemi (SRM-II- 5)
16
4
Direcții: Data (săptămâna):
• Scrieți timpul țintă ideal în care ați dori să faceți aceste activități zilnice.
• Înregistrați timpul în care ați făcut efectiv activitatea în fiecare zi.
• Înregistrați persoanele implicate în activitate: 0 = Singur; 1 = Alte persoane prezente; 2 = Alte persoane implicate activ; 3 = Alte
persoane foarte stimulative
Duminică Luni Marți Miercuri Joi Vineri Sâmbătă

Oamen

Oamen

Oamen

Oamen

Oamen

Oamen

Oamen
Timp
Activitate țintă Timp Timp Timp Timp Timp Timp Timp

i
În afara patului

Primul contact cu cealaltă

persoană

Începeți munca/școala/
voluntariatul/îngrijirea
familiei
Cina

La culcare

Evaluați starea de spirit în fiecare zi de

la -5 la +5: -5 = foarte deprimat
+5 = foarte exaltat

Din Tratarea tulburării bipolare: Ghidul unui clinician pentru terapia ritmului social interpersonal de Ellen Frank. Copyright 2005 de The Guilford Press. Se acordă
permisiunea de a fotocopia acest apendice cumpărătorilor acestei cărți doar pentru uz personal (vezi pagina de copyright pentru detalii).
ANEXA 2. Instrucțiuni de calculare a punctajului pentru
SRM-II-5
Practic, algoritmul de notare pentru SRM-II-5 este același ca și pentru SRM-II-17 (a se vedea
apendicele 4). Să luăm un exemplu simplu pentru a explica procesul pentru SRM-II-5:

Să presupunem că acest lucru este ceea ce vedem atunci când ne uităm la jurnalul unei persoane
pentru cele 7 zile ale săptămânii. Timp de 5 zile, persoana s-a trezit, de obicei la ora 6:00 dimineața
sau aproape de ea, dar în 2 zile s-a trezit la ora 8:00 dimineața, ceea ce înseamnă mai mult de 45 de
minute de la ora 6:00 dimineața, astfel că numărul de rezultate pozitive pentru "scos din pat" a fost
5. Pentru primul contact cu o altă persoană, el și-a sunat mama în fiecare dimineață la ora 7:00, cu
excepția a 2 zile în care s-a trezit târziu și a sunat-o după ora 9:00, și a unei zile în care mama sa
era plecată din oraș în vizită la un prieten, când nu a sunat-o deloc și și-a petrecut ziua singur
acasă. Atunci, primul contact are un scor de 4. Timp de 5 zile a mers la birou și a fost acolo în 45 de
minute de la ora 7:30 dimineața, deci scorul de succes pentru "începerea activității" este 5. Cina
este foarte variabilă pentru persoana noastră: ora obișnuită este 20:15, dar numai de două ori în
această săptămână a fost ora cinei în 45 de minute de la 20:15. Cina are un scor de 2. La sfârșitul
fiecărei zile, se culca de obicei la 10:30, dar într-o seară a fost după miezul nopții. "La culcare" are
atunci un scor de succes de 6. Astfel, pentru cele cinci evenimente, scorul SRM al persoanei
noastre este (5 + 4 + 6 + 2 + 6)/5, ceea ce înseamnă 4,6.

Pentru instrucțiuni complete de calculare a scorului pentru Metrica ritmului social - versiunea cu 17
itemi, a se vedea apendicele 4.

Din Tratarea tulburării bipolare: Ghidul unui clinician pentru terapia ritmului social interpersonal de Ellen Frank.
Copyright 2005 de The Guilford Press. Se acordă permisiunea de a fotocopia acest apendice cumpărătorilor
acestei cărți doar pentru uz personal (vezi pagina de copyright pentru detalii).

165
ANEXA 3. Metrica ritmului social-II-17-Versiunea de itemi (SRM-II-17)

Numele: Data: / /
m m m d dy dy y

Vă rugăm să completați acest formular la sfârșitul zilei

Ziua săptămânii:

OAMENI
0 = Singur
1 = Alții doar prezenți
2 = Alte persoane implicate activ
3 = Altele foarte stimulative
A.M. ZIUA SĂPTĂMÂNII
sau
ACTIVITATE ORA P.M. M T W Th F Sa Su
DIN PAT Anteri
or
Ora exactă
anterioară

punctul
mediu al
intervalului
dumneavoa
stră normal

Mai
târziu
Ora exactă
ulterioară
Verificați dacă nu ați
făcut
(continuare)

Din Tratarea tulburării bipolare: Ghidul unui clinician pentru terapia ritmului social interpersonal de Ellen Frank.
Copyright 2005 de The Guilford Press. Se acordă permisiunea de a fotocopia acest apendice cumpărătorilor
acestei cărți doar pentru uz personal (vezi pagina de copyright pentru detalii).

166
Metrica ritmului social-II-17-Versiunea de itemi (pag. 2 din
13)
OAMENI
0 = Singur
1 = Alții doar prezenți
2 = Alte persoane implicate activ
3 = Altele foarte stimulative
A.M. ZIUA SĂPTĂMÂNII
sau
ACTIVITATE ORA P.M. M T W Th F Sa Su
PRIMUL Anteri
CONTACT or
(PERSONAL Ora exactă
SAU anterioară
TELEFONIC)
CU O ALTĂ
PERSOANĂ
punctul
mediu al
intervalului
dumneavoa
stră normal

Mai
târziu
Ora exactă
ulterioară
Verificați dacă nu ați
făcut
SĂ BEA O Anteri
BĂUTURĂ or
DE Ora exactă
DIMINEAȚ anterioară
Ă

punctul
mediu al
intervalului
dumneavoa
stră normal

Mai
târziu
Ora exactă
ulterioară
Verificați dacă nu ați
făcut
(continuare)
Metrica ritmului social-II-17-Versiunea de itemi (pag.3 din
13)

167
Metrica ritmului social-II-17-Versiunea de itemi (pag. 4 din
13)
OAMENI
0 = Singur
1 = Alții doar prezenți
2 = Alte persoane implicate activ
3 = Altele foarte stimulative
A.M. ZIUA SĂPTĂMÂNII
sau
ACTIVITATE ORA P.M. M T W Th F Sa Su
IA MICUL DEJUN Anteri
or
Ora exactă
anterioară

punctul
mediu al
intervalului
dumneavoa
stră normal

Mai
târziu
Ora exactă
ulterioară
Verificați dacă nu ați
făcut

(continuare)

168
 Metrica ritmului social-II-17-Versiunea de itemi (pag.5 din
13)
OAMENI
0 = Singur
1 = Alții doar prezenți
2 = Alte persoane implicate activ
3 = Altele foarte stimulative
A.M. ZIUA SĂPTĂMÂNII
sau
ACTIVITATE ORA P.M. M T W Th F Sa Su
IEȘI AFARĂ Anteri
PENTRU PRIMA or
DATĂ Ora exactă
anterioară

punctul
mediu al
intervalului
dumneavoa
stră normal

Mai
târziu
Ora exactă
ulterioară
Verificați dacă nu ați
făcut
(continuare)

169
Metrica ritmului social-II-17-Versiunea de itemi (pag. 6 din
13)
OAMENI
0 = Singur
1 = Alții doar prezenți
2 = Alte persoane implicate activ
3 = Altele foarte stimulative
A.M. ZIUA SĂPTĂMÂNII
sau
ACTIVITATE ORA P.M. M T W Th F Sa Su
ÎNCEPEȚI Anteri
MUNCA, or
ȘCOALA, Ora exactă
TREBURILE anterioară
CASNICE,
ACTIVITĂȚILE
DE
VOLUNTARIAT,
ÎNGRIJIREA
COPILULUI
SAU A FAMILIEI
punctul
mediu al
intervalului
dumneavoa
stră normal
Mai
târziu
Ora exactă
ulterioară
Verificați dacă nu ați
făcut
LUAȚI Anteri
PRÂNZUL or
Ora exactă
anterioară

punctul
mediu al
intervalului
dumneavoa
stră normal

Mai
târziu
Ora exactă
ulterioară
Verificați dacă nu ați
făcut
(continuare)
Metrica ritmului social-II-17-Versiunea de itemi (pag.7 din
13)

170
Metrica ritmului social-II-17-Versiunea de itemi (pag. 8 din
13)
OAMENI
0 = Singur
1 = Alții doar prezenți
2 = Alte persoane implicate activ
3 = Altele foarte stimulative
A.M. ZIUA SĂPTĂMÂNII
sau
ACTIVITATE ORA P.M. M T W Th F Sa Su
SĂ TRAGI Anteri
UN PUI DE or
SOMN Ora exactă
DUPĂ- anterioară
AMIAZA

punctul
mediu al
intervalului
dumneavoa
stră normal

Mai
târziu
Ora exactă
ulterioară
Verificați dacă nu ați
făcut
IA CINA Anteri
or
Ora exactă
anterioară

punctul
mediu al
intervalului
dumneavoa
stră normal

Mai
târziu
Ora exactă
ulterioară
Verificați dacă nu ați
făcut
Metrica ritmului social-II-17-Versiunea de itemi (pag.9 din
13) (continuare)

171
Metrica ritmului social-II-17-Versiunea de itemi (pag. 10 din
13)
OAMENI
0 = Singur
1 = Alții doar prezenți
2 = Alte persoane implicate activ
3 = Altele foarte stimulative
A.M. ZIUA SĂPTĂMÂNII
sau
ACTIVITATE ORA P.M. M T W Th F Sa Su
EXERCIȚIU FIZIC Anteri
or
Ora exactă
anterioară

punctul
mediu al
intervalului
dumneavoa
stră normal

Mai
târziu
Ora exactă
ulterioară
Verificați dacă nu ați
făcut
(continuare)

172
 Metrica ritmului social-II-17-Versiunea de itemi (pag.11 din
13)
OAMENI
0 = Singur
1 = Alții doar prezenți
2 = Alte persoane implicate activ
3 = Altele foarte stimulative
A.M. ZIUA SĂPTĂMÂNII
sau
ACTIVITATE ORA P.M. M T W Th F Sa Su
SĂ IA O Anteri
GUSTARE/BĂ or
UTURĂ DE Ora exactă
SEARĂ anterioară

punctul
mediu al
intervalului
dumneavoa
stră normal

Mai
târziu
Ora exactă
ulterioară
Verificați dacă nu ați
făcut
URMĂRIȚI Anteri
PROGRAM or
UL DE ȘTIRI Ora exactă
DE SEARĂ anterioară
DE LA
TELEVIZOR

punctul
mediu al
intervalului
dumneavoa
stră normal

Mai
târziu
Ora exactă
ulterioară
Verificați dacă nu ați
făcut
(continuare)
Metrica ritmului social-II-17-Versiunea de itemi (pag. 12 din
13)

173
Metrica ritmului social-II-17-Versiunea de itemi (pag.13 din
13)
OAMENI
0 = Singur
1 = Alții doar prezenți
2 = Alte persoane implicate activ
3 = Altele foarte stimulative
A.M. ZIUA SĂPTĂMÂNII
sau
ACTIVITATE ORA P.M. M T W Th F Sa Su
URMĂRIȚI Anteri
UN ALT or
PROGRAM Ora exactă
TV anterioară

punctul
mediu al
intervalului
dumneavoa
stră normal

Mai
târziu
Ora exactă
ulterioară
Verificați dacă nu ați
făcut
(continuare)

174
Metrica ritmului social-II-17-Versiunea de itemi (pag. 14 din
13)
OAMENI
0 = Singur
1 = Alții doar prezenți
2 = Alte persoane implicate activ
3 = Altele foarte stimulative
A.M. ZIUA SĂPTĂMÂNII
sau
ACTIVITATE ORA P.M. M T W Th F Sa Su
ACTIVITATEA A Anteri
or
Ora exactă
anterioară

punctul
mediu al
intervalului
dumneavoa
stră normal

Mai
târziu
Ora exactă
ulterioară
Verificați dacă nu ați
făcut
(continuare)

175
Metrica ritmului social-II-17-Versiunea de itemi (pag.15 din
13)
OAMENI
0 = Singur
1 = Alții doar prezenți
2 = Alte persoane implicate activ
3 = Altele foarte stimulative
A.M. ZIUA SĂPTĂMÂNII
sau
ACTIVITATE ORA P.M. M T W Th F Sa Su
ACTIVITATEA B Anteri
or
Ora exactă
anterioară

punctul
mediu al
intervalului
dumneavoa
stră normal

Mai
târziu
Ora exactă
ulterioară
Verificați dacă nu ați
făcut
(continuare)

176
Metrica ritmului social-II-17-Versiunea de itemi (pag. 16 din
13)
OAMENI
0 = Singur
1 = Alții doar prezenți
2 = Alte persoane implicate activ
3 = Altele foarte stimulative
A.M. ZIUA SĂPTĂMÂNII
sau
ACTIVITATE ORA P.M. M T W Th F Sa Su
ÎNTOARCERE Anteri
A ACASĂ or
(ULTIMA Ora exactă
DATĂ) anterioară

punctul
mediu al
intervalului
dumneavoa
stră normal

Mai
târziu
Ora exactă
ulterioară
Verificați dacă nu ați
făcut
(continuare)

177
Metrica ritmului social-II-17-Versiunea de itemi (pag.17 din
13)
OAMENI
0 = Singur
1 = Alții doar prezenți
2 = Alte persoane implicate activ
3 = Altele foarte stimulative
A.M. ZIUA SĂPTĂMÂNII
sau
ACTIVITATE ORA P.M. M T W Th F Sa Su
DU-TE LA Anteri
CULCARE or
Ora exactă
anterioară

punctul
mediu al
intervalului
dumneavoa
stră normal

Mai
târziu
Ora exactă
ulterioară
Verificați dacă nu ați
făcut

EVALUAREA STĂRII DE SPIRIT ZIUA SĂPTĂMÂNII

Scala
-5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5
foarte normală
foarte
deprimat
exalta
t
Metrica ritmului social-II-17-Versiunea de itemi (pag. 18 din
13)
178
 Instrucțiuni de calculare a punctajului pentru SRM-II-17 (pagina
2 din 3)
Notă: Atunci când este utilizat în scopuri de cercetare, SRM-II-17 este punctat în
conformitate cu următoarele instrucțiuni; cu toate acestea, nu este necesar să se
puncteze SRM-II-17 pentru a-l utiliza ca dispozitiv de monitorizare clinică.

ALGORITMUL (NARATIV) PENTRU CALCULAREA SCORURILOR LA SRM-II-17

1. Calculați timpul mediu în care a fost efectuată fiecare activitate. De exemplu, să ne

imaginăm că o pacientă a efectuat activitatea A (care, pentru ea, a fost plimbarea
câinelui) la următoarele ore:
6:00 A.M. În ziua #1
5:50 A.M. În ziua 2
8:01 A.M. În ziua nr. 3
7:55 A.M. În ziua nr. 4
5:45 A.M. În ziua 5
5:50 A.M. În ziua #6
5:50 A.M. În ziua nr. 7
Timpul mediu pentru activitatea A este 6:27 A.M.; abaterea standard (SD) este de 62 de minute.

2. Calculați intervalul de timp minim și maxim pentru a determina valorile aberante. (Valorile
aberante sunt timpii de activitate care se situează în afara a 1,5 SD față de medie).
Formulele sunt:
MINTIME = TIMPUL MEDIU - (1.5* SD) MAXTIME
= TIMPUL MEDIU + (1.5* SD)
Înlocuind valorile se obține:
MINTIME = 6:27 - (93 minute) = 4:54
MAXTIME = 6:27 + (93 minute) = 8:00
Prin urmare, datele care nu sunt aberante se
încadrează în acest interval: MINTIME < TIME <
MAXTIME
Sau, în acest exemplu:
4:54 < ORA < 8:00

3. Utilizând datele brute de la etapa 1, putem observa că toate orele se încadrează în acest
interval, cu excepția orei 8:01 (care apare în ziua nr. 3). Această oră, 8:01 A.M. , este
considerată o oră aberantă.

4. Acum, avem doar date care nu sunt aberante

pentru 6 zile. 6:00 A.M. în ziua #1
5:50 A.M. În ziua 2
7:55 A.M. În ziua nr. 4
5:45 A.M. În ziua 5
5:50 A.M. În ziua nr. 7

5. Se recalculează din nou media folosind doar datele care nu sunt aberante; acesta este
momentul obișnuit. Pentru acest exemplu, ora obișnuită este 6:12 A.M..
(continuare)
Din Tratarea tulburării bipolare: Ghidul unui clinician pentru terapia ritmului social interpersonal de Ellen Frank.
Copyright 2005 de The Guilford Press. Se acordă permisiunea de a fotocopia acest apendice cumpărătorilor
ANEXA 4. Instrucțiuni de calculare a punctajului pentru SRM-
acestei cărți doar pentru uz personal (vezi pagina de copyright pentru detalii).
II-17
179
Instrucțiuni de calculare a punctajului pentru SRM-II-17 (pagina
2 din
6. 3)
Recombinați datele care nu sunt aberante și datele aberante pentru a determina
rezultatele pozitive. Un "rezultat pozitiv" este un timp de activitate care apare la mai
puțin de 45 de minute de timpul obișnuit.
Formulele sunt:
MINIMUM TIME FOR HIT = NEW MEAN = 45 minute
MAXIMUM TIME FOR HIT = NEW MEAN = 45 minute
Înlocuind valorile noastre, obținem:
MINHIT = 6:12 - 45 minute = 5:27 A.M.
MAXHIT = 6:12 + 45 minute = 6:57 A.M.
Prin urmare, o oră este considerată un "succes" dacă se încadrează între 5:27 A.M. și
6:57 A.M. (MINHIT < TIME < MAXHIT).
Utilizarea tuturor datelor:
6:00 A.M. În ziua #1
5:50 A.M. În ziua 2
8:01 A.M. În ziua nr. 3
7:55 A.M. În ziua nr. 4
5:45 A.M. În ziua 5
5:50 A.M. În ziua #6
5:50 A.M. În ziua nr. 7
Observăm că toate orele de activitate s-au încadrat în acest interval, cu excepția orelor 8:01 și
7:55 (care au avut loc în ziua nr. 3 și, respectiv, în ziua nr. 4). Prin urmare, putem spune că,
pentru activitatea A, persoana a avut:
a. 7 zile cu o posibilă lovitură
b. 5 hituri în cele 7 zile

7. Folosind toate cele 17 activități, selectați activitățile care au avut loc de cel puțin 3 ori pe
săptămână (activitatea A ar fi inclusă deoarece persoana a avut 7 zile de date).

8. Calculați numărul de activități care au loc de cel puțin 3 ori/săptămână și numărul total de
accesări pentru aceste activități.
De exemplu: Din cele 17 activități, 5 dintre ele au avut loc de cel puțin 3 ori/săptămână (n
= 5):
Zile cu o Hituri în
Activita posibilă acele zile
te lovitură
1 5 4
2 7 5
4 3 1
11 4 2
17 7 7
n=5 Total 19

9. Scorul Metricii ritmului social II (SRM-II) este definit astfel:

Scorul SRM-II-17 = Numărul total de rezultate pozitive pentru activitățile care au avut
loc de 3 ori/săptămână Numărul de activități care au avut loc
de cel puțin 3 ori/săptămână (n)

(continuare)
ANEXA 4. Instrucțiuni de calculare a punctajului pentru SRM-
II-17
180
 ANEXA 5. Un ghid de interviu pentru inventarul interpersonal
Folosind valorile datelor de la pasul 8,
Punctaj SRM-II = 19/5 = 3,8

PUNCTAJ: DIAGRAMA DE FLUX PENTRU ALGORITMUL SRM-II-17*.

Din Monk, Kupfer, Frank și Ritenour (1991). (A se vedea secțiunea III.) Copyright 1991 de Elsevier Inc. Adaptat prin
permisiune.

181
Instrucțiuni de calculare a punctajului pentru SRM-II-17 (pagina
3 din 3)
Numele:
Data:

NOTĂ: O mare parte din informațiile necesare pentru a completa inventarul interpersonal este
posibil să apară pe măsură ce faceți istoricul bolii pacientului. Diferitele secțiuni ale acestui
ghid de interviu sunt in- tenționate pentru a fi utilizate pentru a completa lacunele din
cunoștințele dumneavoastră după finalizarea cronologiei istoricului bolii.

SECȚIUNEA A - RELAȚII APROPIATE

Note
A1 Cine ai spune că sunt oamenii importanți
din viața ta în acest moment? Aveți relații
apropiate?

În caz afirmativ, investigați calitatea acestor relații.

Care sunt persoanele cele mai apropiate de

tine? Membrii familiei? Prieteni? Iubiți? Colegii de
muncă? Alte persoane?

Vorbiți deschis despre problemele personale cu

oricare dintre aceste persoane? Cu care
dintre ele?

Dacă pacientul neagă că are pe cineva de

care este apropiat în acest moment, treceți
la secțiunile A3 și A4.

(continuare)

Din Tratarea tulburării bipolare: Ghidul unui clinician pentru terapia ritmului social interpersonal de Ellen Frank.
Copyright 2005 de The Guilford Press. Se acordă permisiunea de a fotocopia acest apendice cumpărătorilor
acestei cărți doar pentru uz personal (vezi pagina de copyright pentru detalii).

182
Un ghid de interviu pentru inventarul interpersonal (pagina 2 din
9)
A2 Întrebați următoarele despre fiecare Note
persoană importantă din viața actuală a
pacientului:
1. Poți să-i ceri ajutorul atunci când ai probleme?

2. Aveți încredere în el/ea și vă simțiți înțeles?

3. Simțiți că are încredere în dumneavoastră și că

se încrede în dumneavoastră?

4. Cum vă face să vă simțiți relația cu el/ea?

5. Care sunt aspectele pozitive și negative ale

acestei relații?

6. Credeți că boala dumneavoastră a avut un

impact asupra relației dumneavoastră? În ce
fel?

7. Există ceva ce ți-ar plăcea să fie diferit în

această relație, ceva ce ai vrea să schimbi la
tine și/sau la cealaltă persoană pentru a face
relația mai bună?

8. Cât de des vă vedeți sau vorbiți cu el/ea?

9. Ce fel de lucruri faceți împreună?

A3 Ați avut relații apropiate în trecut? Când a

fost asta?

(continuare)

183
Un ghid de interviu pentru inventarul interpersonal (pagina 3 din
9)
A4 Puneți următoarele întrebări despre fiecare Note
persoană importantă din viața anterioară
a pacientului:

1. Cum v-ați înțeles cu el/ea?

2. De ce s-a încheiat această relație?

3. Simțiți că aveți probleme în a vă apropia de

oameni?

4. Ți se pare dificil să păstrezi

relațiile apropiate odată ce le-ai
stabilit?

5. Ai probleme în a ști ce să faci într-o relație

odată ce ai trecut de prima întâlnire cu
persoana respectivă?

6. V-ați făcut prieteni noi în acest an?

7. Vă bucurați de relațiile apropiate atunci când le

aveți?

8. Îți lipsește să ai sau ți-ar plăcea să ai relații

apropiate?

9. Te simți singur?

10. Te simți plictisit?

11. Cât de des ieșiți în oraș?

Ce fel de lucruri vă place să faceți?
Le faci singur sau cu altcineva (cine)?

(continuare)

184
Un ghid de interviu pentru inventarul interpersonal (pagina 4 din
9)
12. Ați avut o viață socială mai activă în trecut? Note

13. Ați dori ca viața dvs. socială să fie mai activă?

SECȚIUNEA B-IDENTIFICAREA ALTOR DOMENII PROBLEMATICE

Note
B1 Acum, aș vrea să vă gândiți la momentul în
care a început această depresie (sau
manie)... ...

1. A murit cineva la care țineai?

2. A fost aniversarea morții cuiva în perioada în

care a început depresia ta?

3. V-ați gândit mult la cineva care a murit în

perioada în care a început depresia
dumneavoastră?

4. Ați avut probleme acasă cu soțul sau

partenerul dumneavoastră?

5. Ați avut probleme cu copiii dumneavoastră?

6. Aveai probleme cu părinții tăi?

7. Aveai probleme cu frații sau surorile tale?

8. Aveai probleme cu socrii tăi?

9. Aveați probleme la serviciu?

10. Aveai probleme cu prietenii tăi?

(continuare)

185
Un ghid de interviu pentru inventarul interpersonal (pagina 5 din
9)
11. Aveați probleme cu ceilalți? Note

12. Au existat mai multe certuri cu familia sau

cu prietenii?

13. Ați fost dezamăgit într-o relație de dragoste?

14. Ați început să aveți probleme în căsnicie?

15. Ați trecut printr-un divorț sau o separare?

16. Au plecat copiii dumneavoastră de acasă?

17. Ți-ai luat un nou loc de muncă?

18. Ți-ai pierdut un loc de muncă?

19. Ai fost promovat?

20. Te-ai pensionat?

21. Ai început școala?

22. Ai absolvit?

23. Te-ai mutat?

24. S-a mutat cineva cu tine?

25. Ai început să locuiești singur?

26. Ați avut probleme financiare?

(continuare)

186
Un ghid de interviu pentru inventarul interpersonal (pagina 6 din
9)
27. V-ați îmbolnăvit? Note

28. A existat o boală gravă în familia

dumneavoastră?

29. V-ați făcut griji pentru rude sau prieteni din alt
motiv?

30. Ați pierdut contactul cu cineva important

pentru dumneavoastră sau ați văzut mult
mai puțin acea persoană?

SECȚIUNEA C-DUPĂ CE AȚI IDENTIFICAT O POTENȚIALĂ ZONĂ CU

PROBLEME, ESTE POSIBIL SĂ DORIȚI SĂ PUNEȚI ÎNTREBĂRI MAI
SPECIFICE CU PRIVIRE LA URMĂTOARELE ASPECTE:
Note
C1 Dispute interpersonale

1. Despre ce este (a fost) dezacordul sau

disputa?

2. Care sunt problemele pe care le vedeți?

3. Care sunt dorințele tale în această relație?

4. Ce înseamnă vrea în
această relație?

5. Cum a te-a dezamăgit în

această relație?

6. Cum credeți că l-ați dezamăgit?

7. Credeți că ați putea aduce schimbările pe care vi

le-ați dori?

8. Credeți că ați putea aduce schimbările

ar dori?

(continuare)

187
Un ghid de interviu pentru inventarul interpersonal (pagina 7 din
9)
9. Care sunt modalitățile prin care vă rezolvați Note
divergențele?

10. Cum vă și lucrați de

obicei la diferențele pe care le aveți?

11. De ce resurse dispuneți pentru a aduce

schimbarea?

C2 Tranziția rolului

1. Cum s-a schimbat viața ta odată cu mutarea,

divorțul, începerea serviciului (sau orice altă
schimbare care a avut loc)?

2. Cum v-ați simțit în legătură cu această

schimbare?

3. Ce relații, dacă este cazul, au fost pierdute ca

urmare a acestei schimbări?

4. Ce persoane, dacă există, le vor lua locul?

5. Cum era viața pentru tine înainte de

schimbare?

6. Care au fost lucrurile bune în a fi

(student, angajat, căsătorit etc.)?

7. Care au fost lucrurile mai puțin bune despre

?

8. Care sunt lucrurile bune din noua ta

situație?

9. Care sunt lucrurile mai puțin bune din noua ta

situație?

(continuare)

188
Un ghid de interviu pentru inventarul interpersonal (pagina 8 din
9)
C3 Doliu Note

1. Puteți vorbi despre

(persoana decedată) cu alții?

2. V-ați simțit trist sau abătut după deces?

3. Ați avut probleme cu somnul?

4. Poți să continui ca de obicei?

5. Ai fost dincolo de lacrimi?

6. Ați evitat să mergeți la înmormântare sau

să vizitați mormântul?

7. Ți-e teamă că vei avea aceeași boală ca și

persoana care a murit?

8. Bunurile persoanei decedate au fost lăsate la

locul lor?

9. Ai păstrat bunurile sale?

10. Erau oameni pe care te puteai baza să te

ajute atunci când a murit?

(continuare)

189
Un ghid de interviu pentru inventarul interpersonal (pagina 9
din 9)
SECȚIUNEA D-ÎNCHEIEREA INTERVIULUI
Note
D1 Întrebați întotdeauna pacientul:

1. Mai este ceva ce credeți că este important

pentru mine să știu despre relațiile dvs. cu
oamenii sau despre diferitele roluri pe care le-ați
avut (de exemplu, student, partener, părinte, bunic)
de-a lungul vieții?

2. Care dintre problemele despre care am vorbit,

dacă este cazul, credeți că are cea mai mare
legătură cu cea mai recentă depresie (sau
manie)?

Alte comentarii/note:

190
ANEXA 6. Lista de verificare a terapeutului pentru sesiunile
inițiale de IPSRT
Evaluați starea de spirit actuală a pacientului, simptomele și nevoile medicale imediate.
Explicați rolul terapeutului (și al psihiatrului, dacă este diferit de cel al terapeutului).
Educarea pacientului cu privire la medicație.
Ascultați și abordați temerile și preocupările pacientului cu privire la medicație.
Discutați efectele secundare.
Instruiți pacientul cu privire la utilizarea procedurilor de urgență.
Cu permisiunea pacientului, întâlniți-vă cu partenerul de viață sau cu un membru al
familiei pentru a asculta preocupările și pentru a aduna informații colaterale și
istoricul.
Introduceți psihoeducația cu privire la tulburarea bipolară.
Revedeți cu pacientul istoricul episoadelor sale de dispoziție folosind cronologia istoriei bolii.
Identificați antecedentele și consecințele.
Evaluați impactul tulburărilor de dispoziție asupra vieții pacientului.
Evaluați impactul oricărui tratament (medicație și/sau terapie) pe care l-a urmat pacientul.
Să evalueze impactul evenimentelor grave de viață asupra episoadelor de dispoziție.
Efectuați un inventar interpersonal.
Analizați împreună cu pacientul relațiile semnificative, trecute și prezente.
Identificați problemele actuale în relații.
Să identifice problemele și temele recurente în relații.
Selectați zona de probleme interpersonale împreună cu pacientul.
Educați pacientul cu privire la ritmurile sociale și la importanța integrității circadiene.
Introduceți Metrica ritmului social ca instrument util în promovarea integrității circadiene.
Instruirea pacientului în utilizarea SRM.
Încurajați pacientul să monitorizeze și să discute relația dintre instabilitatea afectivă și
ritmurile sociale.
Notă: Dacă pacientul este grav bolnav, gestionarea simptomelor poate avea prioritate față de alte aspecte terapeutice
până când pacientul se stabilizează.

Din Tratarea tulburării bipolare: Ghidul unui clinician pentru terapia ritmului social interpersonal de Ellen Frank.
Copyright 2005 de The Guilford Press. Se acordă permisiunea de a fotocopia acest apendice cumpărătorilor
acestei cărți doar pentru uz personal (vezi pagina de copyright pentru detalii).

191
APENDICE 7. Program de stabilizare a ritmului
social
Săptămâna din

Timp țintă
Activita Luni Marți Mierc joi viner Sâm Sun
te uri i bătă
În afara patului
Primul contact (personal sau telefonic) cu
o altă persoană
Beți o băutură de dimineață
Luați micul dejun
Ieșiți afară pentru prima dată
Începeți munca, școala, treburile casnice,
activitățile de voluntariat, îngrijirea
copilului sau a familiei
Luați prânzul
Trage un pui de somn după-amiaza
Ia cina
Exercițiul fizic
Luați o gustare/băutură de seară
Urmăriți programul de știri TV de seară
Urmăriți un alt program TV
Activitatea A
Activitatea B
Întoarcerea acasă (ultima dată)
Du-te la culcare.

Din Tratarea tulburării bipolare: Ghidul unui clinician pentru terapia ritmului social interpersonal de Ellen Frank.
Copyright 2005 de The Guilford Press. Se acordă permisiunea de a fotocopia acest apendice cumpărătorilor
acestei cărți doar pentru uz personal (vezi pagina de copyright pentru detalii).

192
APENDICE 8. Graficul obiectivelor de
stabilizare viitoare
Activitate Obiectiv Data țintă

Altă persoană
implicare Obiectiv Data țintă

Din Tratarea tulburării bipolare: Ghidul unui clinician pentru terapia ritmului social interpersonal de Ellen Frank.
Copyright 2005 de The Guilford Press. Se acordă permisiunea de a fotocopia acest apendice cumpărătorilor
acestei cărți doar pentru uz personal (vezi pagina de copyright pentru detalii).

193
ANEXA 9. Resurse

ORGANIZAȚII DIN SUA

Alianța de Sprijin pentru Depresie și Bipolaritate (DBSA)

730 North Franklin Street, Suite 501
Chicago, IL 60610
Telefon: (800) 826-3632
Site web: www.dbsalliance.org
DBSA este cea mai mare organizație condusă de pacienți, care se ocupă de boli specifice. Vizitați site-
ul web pentru materiale educaționale gratuite sau sunați la linia telefonică gratuită. Există informații despre
resursele disponibile privind depresia, maniaco-depresia și tulburările de dispoziție conexe.

Asociația Națională pentru Sănătate Mintală (NMHA)

1021 Prince Street
Alexandria, VA 22314
Telefon: (800) 969-6642
Site web: www.nmha.org

Această organizație oferă informații despre depresia clinică și alte subiecte legate de sănătatea mintală.

Institutul Național de Sănătate Mintală (NIMH)-Investigații publice

6001 Executive Boulevard, Room 8184, MSC 9663
Bethesda, MD 20892-9663
Telefon: (301) 443-4513
Fax: (301) 443-4279
Site web: www.nimh.nih.gov

NIMH face parte din National Institutes of Health și oferă o cantitate considerabilă de informații despre
depresie și alte boli mintale.

Alianța națională pentru bolnavii mintal (NAMI)

Colonial Place Trei
2107 Wilson Blvd., Suite 300
Arlington, VA 22201-3042
Telefon: (703) 524-7600; 1-800-859-NAMI
Fax: (703) 5243-9094
Site web: www.nami.org

NAMI este o organizație non-profit, de bază, de autoajutorare și de susținere a consumatorilor,

familiilor și prietenilor persoanelor cu boli mintale grave.

(continuare)

Din Tratarea tulburării bipolare: Ghidul unui clinician pentru terapia ritmului social interpersonal de Ellen Frank.
Copyright 2005 de The Guilford Press. Se acordă permisiunea de a fotocopia acest apendice cumpărătorilor
acestei cărți doar pentru uz personal (vezi pagina de copyright pentru detalii).

194
Resurse (pagina 2 din 3)
Asociația pentru Depresie și Tulburări Afective Conexe (DRADA)
2330 West Joppa Road, Suite 100
Lutherville, MD 21093
Telefon: (410) 583-2919
Fax: (410) 583-2964
Site web: www.drada.org

DRADA este o organizație comunitară care deservește persoanele afectate de o boală depresivă,
membrii familiei, profesioniștii din domeniul sănătății și publicul larg.

Centrul de informații despre litiu

Madison Institutul de Medicină
7617 Mineral Point Road, Suite 300
Madison, WI 53717
Telefon: (608) 827-2470
Fax: (608) 827-2479
Site web: www.miminc.org

Centrul de informare despre litiu de la Institutul de Medicină Madison este o resursă de informații
despre tratamentul cu litiu al tulburărilor bipolare și despre alte aplicații medicale și biologice ale
litiului.

ORGANIZAȚII STRĂINE*

GAMIAN (Global Alliance of Mental Illness Advocacy Networks) este o organizație internațională
non-profit cu sediul în New York City. Este o rețea apolitică și apolitică de organizații și persoane fizice
preocupate de sănătatea mintală. Acționând ca o comunitate, membrii GAMIAN se angajează să le dea
consumatorilor posibilitatea de a solicita un tratament profesional adecvat pentru bolile mintale, fără
teama de stigmatizare socială și recunoscând că un astfel de tratament adecvat va îmbunătăți calitatea
vieții pacienților, a familiilor acestora și a comunităților. GAMIAN se angajează să promoveze
conștientizarea cunoștințelor în continuă evoluție despre cauzele, consecințele și tratamentele bolilor
mintale.

Brazilia
ABRATA
http://www.ABRATA.com.br

Canada
Mood Disorders Society of Canada
www.mooddisorderscanada.ca

Danemarca
Depresiuni Foreningen
www.depressionsforeningen.dk

Israel
Enosh
enosh.org.il
(continuare)

195
Resurse (pagina 3 din 3)
Italia
Fundația IDEA
www.fondazioneidea.it

Olanda
Verenigingvoor Manisch-Depressieven en Betrokkenen
www.vmdb.nl

Scoția
Bipolar Fellowship Scotland
www.bipolarscotland.org.co.uk

Spania
A.B.D.V.
www.abdv.org
*Obținut de pe site-ul web al GAMIAN la adresa www.gamian.org/default.asp.

196
ANEXA 10. Tabel de monitorizare a tulburărilor
de dispoziție
14

12

10

Scor 8
Mania
6

Scorul SRM
0

Scorul 6
depresiei
8

10

12

14

Vizită nr.

Din Tratarea tulburării bipolare: Ghidul unui clinician pentru terapia ritmului social interpersonal de Ellen Frank.
Copyright 2005 de The Guilford Press. Se acordă permisiunea de a fotocopia acest apendice cumpărătorilor
acestei cărți doar pentru uz personal (vezi pagina de copyright pentru detalii).

197
 Referințe

Altshuler, L., Suppes, T., Black, D., Nolen, W. A., Keck, P. E., Jr., Frye, M. A., et al. (2003).
Impactul întreruperii antidepresivelor după remisiunea acută a depresiei bipolare asupra
ratelor de recidivă de- presivă la 1 an de urmărire. American Journal of Psychiatry, 160(7),
1252, 1262.
Asociația Americană de Psihiatrie. (1994). Manualul de diagnostic și statistic al tulburărilor mintale
(ed. a 4-a). Washington, DC: Autor.
Asociația Americană de Psihiatrie. (2000). Manualul de diagnostic și statistic al tulburărilor mintale
(ed. a 4-a, text rev.). Washington, DC: Autor.
Asociația Americană de Psihiatrie. (2002). Ghid de practică pentru tratamentul pacienților cu
tulburare bipolară (Rev.). American Journal of Psychiatry, 159(4, aprilie Suppl.).
Andrade, A. C. F., Frank, E., Neto, F. L., Lafer, B., & Moraes, C. T. L. (2004, iunie). Probleme
interpersonale ale pacienților bipolari: A cross-cultural assessment study. Sesiune de comunicări
rapide realizată la Prima Conferință Internațională de Psihoterapie Interpersonală,
Pittsburgh, PA.
Angus, L., & Gillies, L. A. (1994). Consilierea clientului borderline: o abordare interpersonală.
Ca- nadian Journal of Counselling/Revue Canadienne de Counselling, 28, 69-82.
Aschoff, J. (1981). Manual de neurobiologie comportamentală: Vol. 4. Ritmuri biologice. New York:
Plenum Press.
Avery, D., Wildschiodtz, G., & Rafaelsen, O. J. (1982). Latența REM și temperatura în tulburarea
afectivă înainte și după tratament. Biological Psychiatry, 17(4), 463-470.
Barden, N., Reul, J. M. H. M. M. și Holsboer, F. (1995). Antidepresivele stabilizează starea de
spirit prin acțiuni asupra sistemului hipotalamo-hipofizar-adrenocortical? Trends in
Neurosciences, 18(1), 6-11.
Basco, M. R., & Rush, A. J. (2005). Terapia cognitiv-comportamentală pentru tulburarea bipolară (ed. a
2-a). New York: Guilford Press.
Bauer, M. S., Callahan, A. M., Jampala, C., Petty, F., Sajatovic, M., Schaefer, V., et al. (1999).
Orientări de practică clinică pentru tulburarea bipolară de la Departamentul de Afaceri al
Veteranilor. Journal of Clinical Psychiatry, 60, 9-21.
Bauer, M. S., & McBride, L. (1996). Psihoterapia de grup structurată pentru tulburarea bipolară: The
Life Goals Program. New York: Springer.
Bech, P., Bolwig, T. G., Kramp, P., & Rafaelsen, O. J. (1979). Scala de manie Bech-Rafaelsen și
Scala de depresie Hamilton. Acta Psychiatrica Scandinavia, 59, 420-430.
Beck, A. T. (1967). Depresia: Aspecte clinice, experimentale și teoretice. New York: Harper & Row.

198
Referințe 199

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Terapia cognitivă a depresiei. New York:
Guilford Press.
Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Beck Depression Inventory-II (BDI-II). San Antonio,
TX: Psychological Corporation.
Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measur-
ing depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561-571.
Bertelsen, A. B., Harvald, A. B., & Hauge, H. (1977). Un studiu danez asupra gemenilor cu
tulburări maniaco-depresive. British Journal of Psychiatry, 130, 330-351.
Birmaher, B. (2004). O nouă speranță pentru copiii cu tulburare bipolară. New York: Three Rivers
Press. Bowden, C. L., Calabrese, J. R., Sachs, G., Yatham, L. N., Asghar, S. A., Hompland, M., et al.
(2003). Un studiu controlat cu placebo de 18 luni al tratamentului de întreținere cu
lamotrigină și litiu la pacienții cu tulburare bipolară I cu maniacă sau hipomană recentă.
Arhivele psihiatriei generale, 60, 392-400.
Brown, G. B., & Harris, T. (1979). Originile sociale ale depresiei. Londra: Tavistock.
Brown, G. W., Birley, J. L. T., și Wing, J. K. (1972). Influența vieții de familie asupra evoluției
tulburărilor schizo-frenice: O replicare. British Journal of Psychiatry, 121, 241-258.
Calabrese, J. R., Bowden, C. L., Sachs, G. S., Ascher, J. A., Monaghan, E., & Rudd, G. D. (1999).
Un studiu dublu-orb controlat cu placebo al monoterapiei cu lamotrigină la pacienții
ambulatoriali cu depresie bi- polară I. Journal of Clinical Psychiatry, 60, 79-88.
Calabrese, J. R., Bowden, C. L., Sachs, G., Yatham, L. N., Behnke, K., Mehtonen, O. P., et al.
(2003). A placebo-controlled 18-month trial of lamotrigine and lithium maintenance treat-
ment in recently depressed patients with bipolar I disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 64,
1013-1024.
Cartwright, R. D. (1983). Caracteristicile somnului cu mișcări rapide ale ochilor în timpul și
după evenimente perturbatoare de dispoziție. Arhivele de psihiatrie generală, 40, 197-201.
Cassano, G. B., Banti, S., Mauri, M., Dell'Osso, L., Miniati, M., Maser, J. D., et al. (1999b).
Consistența internă și validitatea discriminantă a Interviului clinic structurat pentru
spectrul panică-agrofobie (SCI-PAS). Jurnalul internațional de metode în cercetarea psihiatrică,
8, 138-145.
Cassano, G. B., Dell'Osso, L., Frank, E., Miniati, M., Fagiolini, A., Shear, K., et al. (1999a).
Spectrul bi-polar: O realitate clinică în căutarea unor criterii de diagnostic și a unei metode
de evaluare- ologie. Journal of Affective Disorders, 54, 319-328.
Cassano, G. B., Frank, E., Miniati, M., Rucci, P., Fagiolini, A., Pini, S., et al. (2002). Un- derapaje
conceptuale și sprijin empiric pentru spectrul dispoziției. Psychiatric Clinics of North
America, 25, 699-712.
Cassano, G. B., Michelini, S., Shear, M. K., Coli, E., Maser, J. D., & Frank, E. (1997). Spectrul
panică-agrofobie: O abordare descriptivă a evaluării și tratamentului simptomelor subtile.
American Journal of Psychiatry, 154(Special Suppl.), 27-38.
Cassidy, F., Ritchie, J. C., & Carroll, B. J. (1998). Concentrația plasmatică de dexametazonă și
răspunsul cortizolului în timpul episoadelor maniacale. Biological Psychiatry, 43(10), 747-
754.
Cerbone, M. J., Mayo, J. A., Cuthbertson, B. A., & O'Connell, R. A. (1992). Terapia de grup ca
adjuvant la medicație în managementul tulburărilor afective. Group, 16, 174-187.
Cervantes, P., Gelber, S., Kin, F. N., Nair, N. P., & Schwartz, G. (2001). Secreția circadiană de
cortizol în tulburarea bipolară. Journal of Psychiatry and Neuroscience, 26(5), 411-416.
Clarkin, J. F., Carpenter, D., Hull, J., Wilner, P., & Glick, I. (1998). Efectele unei in- tervenții
psihoeducaționale pentru pacienții căsătoriți cu tulburare bipolară și soții lor. Psychiatric
Services, 49, 531-533.
Clarkin, J. F., Glick, I. D., Haas, G. L., Spencer, J. H., Lewis, A. B., Peyser, J., et al. (1990). A ran-
domized clinical trial of inpatient family intervention: V. Rezultate pentru tulburările
afective. Journal of Affective Disorders, 18, 17-28.
Clarkin, J. F., Haas, G. L., & Glick, I. D. (Eds.). (1988). Tulburări afective și familia: Evaluare și
tratament. New York: Guilford Pres.
Colom, F., Vieta, E., Martinez-Aran, A., Reinares, M., Goikolea, J. M., Benabarre, A., et al. (2003).
200 Referințe

Un studiu randomizat privind eficacitatea psihoeducației de grup în profilaxia recidivelor

la pacienții bipolari a căror boală este în remisiune. Archives of General Psychiatry, 60(4), 402-
407.
Coryell, W., Scheftner, W., Keller, M., Endicott, J., Mase, J., & Klerman, G. L. (1993). Consecințele
psihosociale de durată ale maniei și depresiei. American Journal of Psychiatry, 150, 720-727.
Craighead, W. E., Miklowitz, D. J., Vajk, F. C., & Frank, E. (1998). Tratamente psihosociale
pentru tulburarea bipolară. În P. E. Nathan, & J. M. Gorman (Eds.), A guide to treatments
that work (pp. 240-248). New York: Oxford University Press.
Crits-Cristoph, P., Frank, E., Chambless, D. C., Brody, C., & Karp, J. (1995). Formarea în
tratamente validate empiric: Ce învață studenții la psihologie clinică? Professional Psychol-
ogy: Research and Practice, 26(5), 514-522.
Cutler, N. R., & Post, R. M. (1982). Evoluția pe parcursul vieții a bolii la pacienții maniaco-depresivi
netratați.
Comprehensive Psychiatry, 23, 101-115.
Davenport, Y. B., Ebert, M. H., Adland, M. L., & Goodwin, F. K. (1977). Terapia de grup de
cuplu ca adjuvant la menținerea litiului la pacientul maniac. American Journal of
Orthopsychiatry, 47, 495-502.
Ehlers, C. L., Frank, E., & Kupfer, D. J. (1988). Zeitgebers sociale și ritmuri biologice. O abordare
unificată pentru înțelegerea etiologiei depresiei. Archives of General Psychiatry, 45(10), 948-
952.
Ehlers, C. L., Kupfer, D. J., Frank, E., & Monk, T. H.(1993). Ritmurile biologice și depresia: The
role of zeitgebers and zeitstorers. Depression, 1, 285-293.
Ehlers, C. L., Wall, T. L., Wyss, S. P., & Chaplin, R. I. (1988). Un model de separare a colegilor de
depresie la șobolani. În G. F. Koob, C. L. Ehlers, & D. J. Kupfer (Eds.), Modele animale de
depresie (pp. 99-110). Boston: Birhauser.
Ellicott, A., Hammen, C., Gitlin, M., Brown, G., & Jamison, K. (1990). Evenimentele de viață și
evoluția tulburării bipolare. American Journal of Psychiatry, 147, 1194-1198.
Fagiolini, A., Dell'Osso, L., Pini, S., Armani, A., Bouanani, S., Rucci, P., et al. (1999). Validitatea și
fiabilitatea unui nou instrument pentru evaluarea simptomatologiei dispoziției: Interviul
clinic structurat pentru spectrul dispoziției (SCI-MOODS). Jurnalul internațional de metode în
cercetarea psihiatrică, 8, 71-82.
Fagiolini, A., Kupfer, D. J., Houck, P., Novick, D. M., & Frank, E. (2003). Obezitatea ca o corelație
a rezultatelor la pacienții cu tulburare bipolară I. American Journal of Psychiatry, 160, 112-
117.
Falloon, I. R. H., Boyd, J. L., McGill, C. W., Williamson, W., Razoni, J., Moss, H. B., et al. (1985).
Managementul familiei în prevenirea morbidității schizofreniei. Archives of General
Psychiatry, 42, 887-896.
Fieve, R. (1975). Clinica de litiu: Un nou model pentru furnizarea de servicii psihiatrice.
American Journal of Psychiatry, 132(10), 1018-1022.
First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., & Williams, J. B. W. (2002). Structured Clinical Interview for
DSM-IV-TR Axis I Disorders, Research Version, Patient Edition (SCID-I/P). New York: Bio-
metrics Research, Institutul de Psihiatrie al Statului New York.
Frances, A. J., Kahn, D. A., Carpenter, D., Docherty, J. P., & Donovan, S. L. (1998). Orientările
experților con- sensus pentru tratarea depresiei în tulburarea bipolară. Journal of Clinical
Psychiatry, 59(Suppl. 4), 73-79.
Frank, E., Cyranowski, J. M., Rucci, P., Shear, M. K., Fagiolini, A., Thase, M. E., et al. (2002).
Semnificația clinică a simptomelor de spectru de panică pe parcursul vieții în tratamentul
pacienților cu tulburare bipo- lară I. Archives of General Psychiatry, 59, 905-912.
Gelenberg, A. J., Kane, J. M., Keller, M. B., Labori, P., Rosenbaum, J. F., Cole, K., & Lavelle, J.
(1989). Compararea nivelurilor serice standard și scăzute de litiu pentru tratamentul de
întreținere a tulburării bipolare. New England Journal of Medicine, 321, 1489-1493.
Gershon, E. S., Hamovit, J., Guroff, J. J., Dibble, E., Leckman, J. F., Sceery, W., et al. (1982). A
fam- ily study of schizoaffective, bipolar I, bipolar II, unipolar, and normal control
probands. Ar- chivele de Psihiatrie Generală, 39, 1157-1167.
Referințe 201

Gershon, S., & Yuwiler, A. A. (1960). O abordare farmacologică specifică pentru tratamentul ma-
niei. Journal of Neuropsychiatry, 1, 229-241.
Gillin, J. C., Buchsbaum, M., Wu, J., Clark, C., & Bunney, W. (2001). Privarea de somn ca model
experimental de tratament antidepresiv: Constatări din imagistica funcțională a creierului.
Depression and Anxiety, 14(1), 37-49.
Gitlin, M. J., Swendsen, J., Heller, T. L., & Hammen, C. (1995). Recidiva și afectarea în tulburarea
bipolară. American Journal of Psychiatry, 152, 1635-1640.
Glick, I. D., Clarkin, J. F., Haas, G. L., Spencer, J. H., și Chen, C. L. (1991). Un studiu clinic
randomizat de intervenție familială în staționar: VI. Variabile mediatoare și rezultate.
Family Process, 30, 85-99.
Goetze, U., & Toelle, R. (1987). Ritmul circadian al cortizolului urinar liber, al temperaturii și al
frecvenței cardiace la depresivi endogeni și sub tratament antidepresiv. Neuropsychobiology,
18(4), 175-184.
Golden, R. N., Heine, A. D., Ekstrom, R. D., Bebchuk, J. M., Leatherman, M. E., & Garbutt, J. C.
(2002). Un studiu longitudinal al funcției serotoninergice în depresie. Neuropsychopharma-
cology, 26(5), 653-659.
Goodwin, F. K., & Jamison, K. R. (1990). Boala maniaco-depresivă. New York: Oxford University
Press.
Goodwin, G. M. (2003). Orientări bazate pe dovezi pentru tratarea tulburării bipolare:
Recomandări ale Asociației Britanice de Psihofarmacologie. Journal of Psychopharmacology,
17, 149-173.
Gordon, N. P., Cleary, P. D., Parlan, C. E., & Czeisler, C. A. (1986). The prevalence and health
im- pact of shiftwork. American Journal of Public Health, 76, 1225-1228.
Graves, J. S. (1993). Trăind cu mania: A study of outpatient group psychotherapy for bipolar
patients. American Journal of Psychotherapy, 47, 113-126.
Haas, G. L., Glick, I. D., Clarkin, J. F., Spencer, J. H., Lewis, A. B., Peyser, J., et al. (1988).
Intervenția familială în staționar: Un studiu clinic randomizat: II. Rezultate la externarea
din spital. Arhivele de psihiatrie generală, 45, 217-224.
Halbreich, U., & Montgomery, S. A. (Eds.). (2000). Farmacoterapia pentru tulburările de dispoziție,
anxietate și cognitive. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Hamilton, M. (1960). O scală de evaluare a depresiei. Journal of Neurology, Neurosurgery and
Psychia- try, 23, 56-62.
Hardman, J. G., Limbird, L. E., & Goodman Gilman, A. (Eds.). (2001). Goodman and Gilman's
phar- macological basis of therapeutics (10th ed.). New York: McGraw-Hill.
Harrow, M., Goldberg, J. F., Grossman, L. S., & Meltzer, H. Y. (1990). Rezultatul în tulburările
maniacale: Un studiu naturalist de urmărire. Archives of General Psychiatry, 47, 665-671.
Heckers, S., Stone, D., Walsh, J., Shick, J., Koul, P., & Benes, F. M. (2002). Expresia hipocampală
diferențială a ARN-ului mesager al decarboxilazei acidului glutamic 65 și 67 în tulburarea
bipolară și schizofrenie. Archives of General Psychiatry, 59, 521-529.
Himmelhoch, J. M., Thase M. E., Mallinger, A. G., & Houck, P. R. (1991). Tranylcypromine
versus imipramina în depresia bipolară anergică. American Journal of Psychiatry, 148, 910-
916.
Hlastala, S. A., & Frank, E. (2000). Biologie versus mediu: Factorii de stres în fiziopatologia
tulburării bipolare. În J. Soares & S. Gershon (Eds.), Bipolar disorders: Mecanisme de bază și
implicații terapeutice (pp. 353-372). New York: Dekker.
Hlastala, S. A., Frank, E., Kowalski, J., Sherrill, J. T., Tu, X. M., Anderson, B., & Kupfer, D. J.
(2000). Evenimente de viață stresante, tulburare bipolară și "Modelul Kindling". Journal of
Abnormal Psychology, 109, 777-786.
Hlastala, S. A., Frank, E., Mallinger, A. G., Thase, M. E., Ritenour, A. M. și Kupfer, D. J. (1997).
Depresia bipolară: O provocare de tratament subestimată. Depression, 5, 73-83.
Hofer, M. A. (1984). Relațiile ca regulatori: O perspectivă psihobiologică asupra doliului.
Medicină psihosomatică, 46, 183-197.
Hogarty, E. G., Anderson, C. M., Reiss, D. J., Kornblith, S. J., Greenwald, D. P., Javna, C. D., &
Madonia, J. J. (1986). Psihoeducația familială, formarea de abilități sociale și che- menirea.
202 Referințe

Terapia maternală în tratamentul posttratament al schizofreniei: I. Efectele unui studiu

controlat pe un an asupra recidivei și emoțiilor exprimate. Arhivele psihiatriei generale, 43,
633-642.
Holsboer, F. (1995). Neuroendocrinologia tulburărilor de dispoziție. În F. E. Bloom, & D. J.
Kupfer (Eds.), Psychopharmacology: A patra generație de progres: An official publication of the
American Col- lege of Neuropsychopharmacology (pp. 957-970). New York: Raven Press.
Holsboer, F. (2000). Teorii actuale privind fiziopatologia tulburărilor de dispoziție. În U.
Halbreich & S. A. Montgomery (Eds.), Pharmacotherapy for mood, anxiety, and cognitive
disorders (pp. 13- 36). Washington, DC: American Psychiatric Press.
Honig, A., Hofman, A., Rozendaal, N., & Dingemanns, P. (1997). Psihoeducația în dis- ordine
bipolară: Efectul asupra emoțiilor exprimate. Psychiatry Research, 72, 17-22.
Jacobs, L. I. (1982). Terapia cognitivă a disforiei postmaniacale și postdepresive în boala
bipolară. American Journal of Psychotherapy, 36, 450-458.
Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J. K., et al. (1996).
O analiză componentă a tratamentului cognitiv-comportamental pentru depresie. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 64, 295-304.
James, S. P., Weh, T. A., Sack, D. A., Parry, B. L., și Rosenthal, N. E. (1985). Tratamentul
tulburării afective sezoniere cu lumină seara. British Journal of Psychiatry, 147, 424-428.
Janowsky, D. S. și Overstreet, D. H. (1995) Rolul mecanismelor de acetilcolină în tulburările de
dispoziție. În F. E. Bloom & D. J. Kupfer (Eds.), Psychopharmacology: The fourth generation of
prog- ress: O publicație oficială a Colegiului American de Neuropsihofarmacologie (pp. 945-956).
New York: Raven Press.
Jauhar, P., & Weller, M. P. L. (1982). Morbiditatea psihiatrică și schimbările de fus orar: Un
studiu al pacienților de la Aeroportul Heathrow. British Journal of Psychiatry, 140, 231-235.
Judd, L. L., Akiskal, H. S., Schettler, P. J., Endicott, J., Maser, J., Solomon, D. A., et al. (2002).
Istoria naturală pe termen lung a stării simptomatice săptămânale a tulburării bipolare I.
Archives of General Psychiatry, 59, 530-537.
Ketter, T., Tohen, M., Vieta, E., Calabrese, J., Andersen, S., Detke, H. C., et al. (2003, mai).
Tratament de întreținere cu etichetă deschisă pentru depresia bipolară folosind olanzapină
sau o combinație de olanzapină/ fluoxetină. Sesiune de postere prezentată la cea de-a 43-a
întâlnire anuală a New Clinical Drug Evaluation Unit, Boca Raton, FL.
Klein, K. E., & Wegmann, H. M. (1974). Resincronizarea ritmurilor circadiene umane după zboruri
transmeridiene ca rezultat al direcției de zbor și al modului de activitate. Tokyo: Igaku Shoin.
Klerman, G. L., Weissman, M. M., Rounsaville, B. J., & Chevron, E. S. (Eds.). (1984). Psihoterapia
interpersonală a depresiei. New York: Basic Books.
Knutsson, A., Akerstedt, T., Jonsson, B. G., & Orth-Gomer, K. (1986). Risc crescut de boală
cardiacă ischemică la lucrătorii în schimburi. Lancet, 2, 89-92.
Kripke, D. F., & Robinson, D. (1985). Zece ani cu un grup de litiu. Jurnalul Spitalului McLean, 10,
1-11.
Kupfer, D. J. (1978). Aplicarea somnului EEG pentru diagnosticul diferențial și tratamentul
tulburărilor afec- tive. Pharmacopsychiatry, Neurology, and Psychopharmacology, 11, 17-26.
Kupfer, D. J., Frank, E., Grochocinski, V. J., Cluss, P. A., Houck, P. R., & Stapf, D. A. (2002).
Caracteristicile demo- grafice și clinice ale persoanelor dintr-un registru de cazuri de
tulburare bipolară. Journal of Clinical Psychiatry, 63, 120-125.
Kupfer, D. J., Frank, E., Grochocinski, V. J., Luther, J. F., Houck, P. R., Swartz, H. A., & Mallinger,
A. G. (2000). Stabilizarea în tratamentul maniei, depresiei și stărilor mixte. Acta
Neuropsychiatrica, 12, 110-114.
Kupfer, D. J., Reynolds, C., Weiss, B. L., & Foster, F. G. (1974). Carbonatul de litiu și somnul în
tulburările af- fective: Considerații suplimentare. Arhivele de psihiatrie generală, 30, 79-84.
Kusumaker, V., Yatham, L. N., Haslam, D. R. S., Parikh, S. V., Matte, R., Sharma, V., et al. (1997).
Bazele unui management eficient al tulburării bipolare. Canadian Journal of Psychiatry,
42(Suppl. 2), 69S-73S.
Lam, D. H., Jones, S. H., Hayward, P., & Bright, J. A. (1999). Terapia cognitivă pentru tulburarea bipolară.
Chichester: Wiley.
Referințe 203

Lam, D. H., Watkins, E. R., Hayward, P., Bright, J., Wright, K., Kerr, N., et al. (2002). Un studiu
controlat randomizat al terapiei cognitive pentru prevenirea recidivelor în cazul
tulburărilor afective bipolare: Rezultatul primului an. Archives of General Psychiatry, 60(2),
145-152.
Leatherman, M. E., Ekstrom, R. D., Corrigan, M., Carson, S. W., Mason, G., & Golden, R. N.
(1993). Modificări serotoninergice centrale în urma tratamentului antidepresiv: O evaluare
neuroendocrină. Psychopharmacology Bulletin, 29(2), 149-154.
Lewy, A. J. (1995). Somnul în fază circadiană și tulburările de dispoziție. În F. E. Bloom & D. J.
Kupfer (Eds.), Psychopharmacology: A patra generație de progres: O publicație oficială a
Colegiului American de Neuropsihofarmacologie (pp. 1879-1894). New York: Raven Press.
Lewy, A. J., Sack, R. L., & Singer, C. M. (1985). Tratarea tulburărilor cronobiologice de somn și a
tulburărilor de dispoziție tipizate în funcție de fază, folosind lumina artificială
strălucitoare, temporizată în mod corespunzător. Psychopharmacology Bulle- tin, 21, 368-372.
Maes, M., & Meltzer, H. Y. (1995). Ipoteza serotoninei în depresia majoră. În F. E. Bloom &
D. J. Kupfer (Eds.), Psihofarmacologie: A patra generație de progres: O publicație oficială a
Colegiului American de Neuropsihofarmacologie (pp. 933-944). New York: Raven Press.
Maj, M., Pirozzi, R., & Kemali, D. (1989). Rezultatul pe termen lung al profilaxiei cu litiu la
pacienții clasificați inițial ca respondenți compleți. Psychopharmacology, 98, 535-538.
Malkoff-Schwartz, S., Frank, E., Anderson, B., Sherrill, J. T., Siegel, L., Patterson, D., & Kupfer, D.
J. (1998). Evenimente de viață stresante și întreruperea ritmului social în debutul
episoadelor bipolare maniacale și depresive: O investigație preliminară. Arhivele de
psihiatrie generală, 55, 702- 707.
Manji, H. K., Drevets, W. C., & Charney, D. S. (2001). Neurobiologia celulară a depresiei. Na-
ture Medicine, 7, 541-547.
Manji, H. K., & Lenox, R. H. (1999). Semnalizarea protein-kinazei C în creier: Transducția
moleculară a stabilizării dispoziției în tratamentul bolii maniaco-depresive. Biological
Psychiatry, 46(10), 1328-1351.
Markar, H. R. R., & Mander, A. J. (1989). Eficacitatea profilaxiei cu litiu în practica clinică. British
Journal of Psychiatry, 155, 496-500.
Markowitz, J. C., Skodol, A. E., & Blieberg, K. (în curs de publicare). Psihoterapia interpersonală
pentru tulburarea border- line: Posibile mecanisme de schimbare. Journal of Clinical
Psychiatry.
Mauri, M., Borri, C., Baldassari, S., Benvenuti, A., Cassano, G. B., Rucci, P., et al. (2000).
Capacitatea de acceptare și proprietățile psihometrice ale interviului clinic structurat
pentru spectrul anorexios- bulimic (SCI-ABS). Jurnalul internațional de metode în cercetarea
psihiatrică, 9, 68-78.
Mendelson, W. B., James, S. P., Rosenthal, N. E., Sack, D. A., Wehr, T. A., Garnett, D., &
Weingartne, H. (1986). Experiența insomniei. În C. Shagass, R. C. Josiassen, W. H. Bridger,
K. J. Weiss, D. Stoff, & G. M. Simpson (Eds.), Biological Psychiatry 1985: Proceedings of the 4th
World Congress of Biological Psychiatry (pp. 1005-1006). New York: Elsevier.
Mendelwicz, J., Linkowski, P., Kerkhofs, M., Desmedt, D., Goldstein, J., Copinschi, G., & Van
Cauter, E. (1985). Hipersecreția diurnă a hormonului de creștere în depresie. Journal of
Clini- cal Endocrinology and Metabolism, 60, 505-512.
Miklowitz, D. J., & Goldstein, M. J. (1990). Tratamentul familial comportamental pentru
pacienții cu tulburare afectivă bipolară [Număr special]. Evoluții recente în tratamentul
comportamental al bolilor psihiatrice cronice. Behavior Modification, 14, 457-489.
Miklowitz, D. J., & Goldstein, M. J. (1997). Tulburarea bipolară: O abordare terapeutică centrată pe familie.
New York: Guilford Press.
Miklowitz, D. J., Goldstein, M. J., Neuchterlein, K. H., Snyder, K. S., & Mintz, J. (1988). Factori
familiali și evoluția tulburării afective bipolare. Archives of General Psychiatry, 45, 225- 231.
Miklowitz, D. J., Richards, J. A., George, E. L., Frank, E., Suddath, R. L., Powell, K. B., & Sacher, J.
A. (2003). Terapia familială și individuală integrată pentru tulburarea bipolară: Rezultatele
unui studiu de dezvoltare a tratamentului. Journal of Clinical Psychiatry, 64, 182-191.
Miklowitz, D. J., Simoneau, T. L., George, E. L., Richards, J. A., Kalbag, A., Sachs-Ericsson, N., &
Suddath, R. (2000). Tratamentul centrat pe familie al tulburării bipolare: Efectele la 1 an ale
unui program de psiho-
204 Referințe

program educațional în combinație cu farmacoterapia. Biological Psychiatry, 48(6), 582- 592.

Modell, S., Ising, M., Holsboer, F., & Lauer, C. (2002). Studiul de vulnerabilitate de la München
privind tulburările afective: Stabilitatea constatărilor polisomnografice de-a lungul
timpului. Biological Psychiatry, 52(5), 430.
Monk, T. H. (1988). Rezolvarea stresului provocat de munca în schimburi. Work Stress, 2, 169-172.
Monk, T. H., Flaherty, J. F., Frank, E., Hoskinson, K., & Kupfer, D. J. (1990). Metrica ritmului
social: Un instrument de cuantificare a ritmurilor zilnice ale vieții. Journal of Nervous and
Mental Disorders, 178, 120-126.
Monk, T. H., Frank, E., Potts, J. M., & Kupfer, D. J. (2002). O modalitate simplă de măsurare a
regularității zilnice a stilului de viață. Journal of Sleep Research, 11(3), 183-190.
Monk, T. H., Kupfer, D. J., Frank, E., & Ritenour, A. M. (1991). Metrica ritmului social (SRM):
Măsurarea ritmurilor sociale zilnice pe parcursul a 12 săptămâni. Psychiatry Research, 36,
195-207.
Monk, T. H., Reynolds, C. F., III, Machen, M. A., & Kupfer, D. J. (1992). Ritmurile sociale zilnice
la vârstnici și relația lor cu somnul înregistrat în mod obiectiv. Sleep, 15, 322-329.
Montgomery, A. (1979). O nouă scală de depresie concepută pentru a fi sensibilă la schimbare.
British Journal of Psychiatry, 134, 382-389.
Newman, C. F., Leahy, R. L., Beck, A. T., Reilly-Harrington, N. A., & Gyulai, L. (2001).
Tulburarea bipolară: O abordare prin terapie cognitivă. Washington, DC: American
Psychological Associa- tion.
Nofzinger, E. A., & Keshavan, M. (1995). Tulburări de somn asociate cu boli neuropsihice. În F.
E. Bloom & D. J. Kupfer (Eds.), Psychopharmacology: A patra generație de prog- ress: O
publicație oficială a Colegiului American de Neuropsihofarmacologie (pp. 1945-1960). New York:
Raven Press.
O'Connell, R. A., Mayo, J. A., Flatow, L., Cuthbertson, B., & O'Brien, B. E. (1991). Rezultatul
tulburării bipolare la tratamentul pe termen lung cu litiu. British Journal of Psychiatry, 159,
132-129.
Otto, M. W., Reilly-Harrington, N. A., & Sachs, G. S. (2003). Strategii psihoeducaționale și
cognitiv-comportamentale în managementul tulburării bipolare. Journal of Affective
Disorders, 73, 171-181.
Palmer, A. G., Williams, H., & Adams, M. (1995). CBT în format de grup pentru tulburarea
afectivă bipolară. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23, 153-168.
Paykel, E. S., & Tanner, J. (1976). Evenimentele vii, recidiva depresivă și tratamentul de
întreținere. Psy- chological Medicine, 6, 481-485.
Peet, M., & Harvey, N. S. (1991). Menținerea litiului: 1. Un program standard de educație pentru
pacienți. British Journal of Psychiatry, 158, 197-200.
Perry, A., Tarrier, N., Morriss, R., McCarthy, E., & Limb, K. (1999). Studiu controlat randomizat
privind eficacitatea învățării pacienților cu tulburare bipolară de a identifica simptomele
timpurii ale recidivei și de a obține tratament. British Medical Journal, 318, 149-153.
Plotsky, P. M., Owens, M. J., & Nemeroff, C. B. (1995). Modificări ale neuropeptidelor în
tulburările de dispoziție. În F. E. Bloom & D. J. Kupfer (Eds.), Psychopharmacology: A patra
generație de prog- ress: O publicație oficială a Colegiului American de Neuropsihofarmacologie (pp.
971-982). New York: Raven Press.
Post, R. M., Jimerson, D. C., Ballenger, J. C., Lake, C. R., Uhde, T. W., & Goodwin, F. K. (1984).
Norepinefrina din lichidul cefalorahidian și metaboliții săi în boala maniaco-depresivă. În
R. M. Post & J. C. Ballenger (Eds.), Neurobiologia tulburărilor de dispoziție: Vol 1. Frontierele
neuroștiinței clinice (pp. 539-553). Baltimore: Williams & Wilkins.
Potter, W. Z., & Prien, R. F. (1989). Raport asupra atelierului NIMH privind tratamentul tulburărilor
bipolare. Manuscris nepublicat, disponibil la R. F. Prien, National Institute of Mental Health,
Parklawn Building, 5600 Fishers Lane, Rockville, MD 20857.
Priebe, S., Wildgrube, C., & Muller-Oerlinghausen, B. (1989). Profilaxia litiului și emoția
exprimată. British Journal of Psychiatry, 154, 396-399.
Rea, M. M., Tompson, M., Miklowitz, D. J., Goldstein, M. J., Hwang, S. și Mintz, J. (2003).
Tratamentul centrat pe familie vs. tratamentul individual pentru tulburarea bipolară:
Rezultatele unui studiu clinic randomizat. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
71(3), 482-92.
Referințe 205

Regestein, Q. R., & Monk, T. H. (1991). Este somnul slab al lucrătorilor în schimburi o tulburare?
American Journal of Psychiatry, 148, 1487-1493.
Riemann, D., Voderholzer, U., & Berger, M. (2002). Manipularea somnului și a somnului-veghe în
depresia bipo- lară. Neuropsychobiology, 45(Suppl. 1), 7-12.
Risch, S. C., Janowsky, D. S., Parker, D., Kalin, N. H., Aloi, J., Cohen, R. M., et al. (1984).
Anomalii neuroendocrine în tulburările afective: Posibile mecanisme colinergice. În R.
M. Post & J. C. Ballenger (Eds.), Neurobiologia tulburărilor de dispoziție: Vol 1. Frontierele neuro-
științei clinice (pp. 664-672). Baltimore: Williams & Wilkins.
Rush, A. J., Carmody, T., & Reimitz, P. E. (2000). Inventarul simptomatologiei depresive (IDS):
Evaluări ale simptomelor depresive de către clinician (IDS-C) și de auto-raport (IDS-SR).
Revista Interna- țională de Metode în Cercetarea Psihiatrică, 9, 45-59.
Rush, A. J., Giles, D. E., Schlesser, M. A., Fulton, C. L., Weissenburger, J. E., & Burns, C. T.
(1986). Inventarul pentru simptomatologia depresivă (IDS): Constatări preliminare.
Psychiatry Re- search, 18, 65-87.
Rush, A. J., Giles, D. E., Schlesser, M. A., Orsulak, P. J., Parker, C. R., Jr., Weissenburger, J. E., et
al. (1996). Testul de suprimare a dexametazonei la pacienții cu tulburări de dispoziție.
Journal of Clin- ical Psychiatry, 57(10), 470-484.
Rush, A. J., Trivedi, M. H., Ibrahim, H. M., Carmody, T. J., Arnow, B., Klein, C. N., et al. (2003).
Inventarul rapid de 16 itemi al simptomatologiei depresive (Quick Inventory of Depressive
Symptomatology - QIDS), evaluarea clinicianului (QIDS-C) și auto-raportul (QIDS, SR): o
evaluare psihometrică la pacienții cu depresie majoră cronică. Biological Psychiatry, 54(5),
573-583.
Rutenfranz, J., Colquhoun, W. P., Knauth, P., & Ghata, J. N. (1977). Aspecte biomedicale și
psihosociale ale muncii în schimburi: O analiză. Scandinavian Journal of Work, Environment
and Health, 3, 165- 182.
Rybakowski, J. K., & Twardowska, K. (1999). Testul de dexametazonă/corticotropin-releasing
hor- mone în depresie în boala afectivă bipolară și unipolară. Journal of Psychiatric Re-
search, 33(5), 363-370.
Sack, D. A., Rosenthal, N. E., Parry, B. L., & Wehr, T. A. (1987). Ritmuri biologice în psihiatrie. În
H. Y. Meltzer (Ed.), Psihofarmacologie: A treia generație de progres (pp. 669-685). New York:
Raven Press.
Schatzberg, A. F., & Schildkraut, J. J. (1995). Studii recente privind sistemele de norepinefrină în
tulburările de dispoziție. În F. E. Bloom & D. J. Kupfer (Eds.), Psychopharmacology: A patra
generație de progres: O publicație oficială a Colegiului American de Neuropsihofarmacologie (pp.
911- 920). New York: Raven Press.
Schou, M., Juel-Nielsen, N., Stromgren, E., & Voldby, H. (1954). Tratamentul psihozelor
maniacale prin administrarea de săruri de litiu. Journal of Neurology, Neurosurgery, and
Psychiatry, 17, 250-260.
Scott, J., Garland, A. și Moorhead, S. (2001). A pilot study of cognitive therapy in bipolar disor-
ders. Psychological Medicine, 31(3), 459-67.
Sharma, V., Mazmanian, D. S., Persad, E., & Kueneman, K. M. (1997). Tratamentul depresiei
bipolare: Un sondaj al psihiatrilor canadieni. Canadian Journal of Psychiatry, 42, 298-302.
Shear, M. K., Cassano, G. B., Frank, E., Rucci, P., Rotondo, A., & Fagiolini, A. (2002). Spectrul
panică-agrofobie: Dezvoltare, descriere și semnificație clinică. Psychiatric Clinics of North
America, 25, 739-756.
Shear, M. K., Greeno, C., Kang, J., Ludewig, D., Frank, E., Swartz, H. A., & Hanekamp, M.
(2000). Diagnosticarea pacienților nepsihotici în clinicile comunitare. American Journal of
Psychiatry, 157, 581-587.
Sheehan, D. V., Lecrubier, Y., Sheehan, K. H., Amorim, P., Janavs, J., Weiller, E., et al. (1998).
Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): Dezvoltarea și validarea unui
interviu psihiatric diagnostic structurat pentru DSM-IV și ICD-10. Journal of Clinical
Psychiatry, 59(Suppl. 20), 22-33.
Siever, L. J., Guttmacher, L. B., & Murphy, D. L. (1984). Receptorii serotoninergici: Evaluarea
rolului lor posibil în tulburările afective. În R. M. Post & J. C. Ballenger (Eds.), Neurobiology
of
206 Referințe

tulburări de dispoziție: Vol. 1. Frontierele neuroștiinței clinice (pp. 587-600). Baltimore: Williams
& Wilkins.
Simon, G. E., Ludman, E. J., Unutzer, J., & Bauer, M. S. (2002). Proiectarea și punerea în aplicare
a unui studiu randomizat de evaluare a îngrijirii sistematice pentru tulburarea bipolară.
Bipolar Disorders, 4(4), 226- 236.
Simon, G. E., Ludman, E. J., Unutzer, J., Bauer, M. S., Operskalski, B., & Rutter, C. (2005).
Încercare ran- domizată a unui program de îngrijire bazat pe populație pentru persoanele
cu tulburare bipolară. Psycho- logical Medicine, 35, 13-24.
Soldatos, C. R., & Bergiannaki, J. D. (2000). Somnul în depresie și efectele antidepresivelor
asupra somnului. În U. Halbreich & S. A. Montgomery (Eds.), Pharmacotherapy for mood,
anxiety, and cognitive disorders (pp. 255-272). Washington, DC: American Psychiatric Press.
Spencer, J. H., Glick, I. D., Haas, G. L., Clarkin, J. F., Lewis, A. B., Peyser, J., et al. (1988). A ran-
domized clinical trial of inpatient family intervention: III. Efecte la 6 luni și 18 luni de
urmărire. American Journal of Psychiatry, 145, 1115-1121.
Suppes, T., Dennehy, A. C., Swan, C. L., Bowden, J. R., Calabrese, J. R., Hirschfeld, R. M. A., et
al. (2002). Raportul panelului Conferinței de consens din Texas privind tratamentul
medicamentos pentru tulburarea bipolară 2000. Journal of Clinical Psychiatry, 63, 288-299.
Suppes, T., Swann, A. C., Dennehy, E. B., Habermacher, E. D., Mason, M., Crismon, M. L., et al.
(2001). Proiectul Texas Medication Algorithm Project: Dezvoltarea și testarea fezabilității
unui algoritm de tratament pentru pacienții cu tulburare bipolară. Journal of Clinical
Psychiatry, 62(6), 439- 447.
Swartz, H. A., & Frank, E. (2001). Psihoterapia pentru depresia bipolară: A phase-specific strat-
egy? Bipolar Disorders, 3, 11-22.
Swartz, H. A., Frank, E., Shear, M. K., Thase, M. E., Fleming, M. A. D., & Scott, A. M. (2004). A
pi- lot study of brief interpersonal psychotherapy for depression among women. Psychiatric
Services, 55, 448-450.
Swartz, H. A., Pilkonis, P. A., Frank, E., Mallinger, A. G., Cherry, C. R., & Kupfer, D. J. (2000,
ianuarie). Tulburarea bipolară și tulburarea de personalitate borderline comorbidă: Curs de
tratament și farmacoterapie. Sesiune de postere la Bipolar Disorder: From Pre-clinical to Clinical,
Facing the New Millenium meeting, Phoenix, AZ.
Swartz, H. A., Pilkonis, P. A., Frank, E., Proietti, J. M., & Scott, J. (2005). Rezultatele
tratamentului acut la pacienții cu tulburare bipolară I și tulburare de personalitate
borderline co-morbidă care primesc medicamente și psihoterapie. Bipolar Disorders, 7, 192-
197.
Szuba, M. P., Yager, A., Guze, B. H., Allen, E. M., & Baxter, Jr., L. R. (1992). Perturbarea
ritmurilor sociale cir- cadiene în depresia majoră: Un raport preliminar. Psychiatry Research,
42, 221-230.
Tepas, D. I., & Monk, T. H. (1987). Programele de lucru. În G. Salvendy (Ed.), Handbook of human
factors.
(pp. 819-843). New York: Wiley.
Thase, M. E., Frank, E., & Kupfer, D. J. (1985). Procese biologice în depresia majoră. În E. E.
Beckham & W. R. Leber (Eds.), Handbook of depression: Treatment, assessment, and research
(pp. 816-913). Homewood, IL: Dorsey Press.
Thase, M. E., Frank, E., Mallinger, A. G., Hamer, T., & Kupfer, D. J. (1992). Tratamentul depresiei
recurente rezistente la imipramină: III. Eficacitatea inhibitorilor de monoaminooxidază.
Journal of Clinical Psychiatry, 53(1), 5-11.
Thase, M. E., Mallinger, A. G., McKnight, D., & Himmelhoch, J. M. (1992). Tratamentul depresiei
recurente rezistente la imipramină: IV. Un studiu dublu-orb încrucișat cu tranil-cipromină
pentru depresia bipolară anergică. American Journal of Psychiatry, 149(2), 195-198.
Tohen, M., Bowden, C., Calabrese, J., Sachs, G., Jacobs, T., Baker, R., & Evans, A. (2003, mai).
Olanzapina versus placebo pentru prevenirea recidivei în tulburarea bipolară. Lucrare prezentată
la cea de-a 156-a reuniune anuală a Asociației Americane de Psihiatrie, San Francisco.
Tohen, M., Marneros, A., Bowden, C., Calabrese, J., Koukopoulis, A., Belmaker, H., et al. (2002,
septembrie). Olanzapină vs. litiu în prevenirea recăderilor în tulburarea bipolară: Un studiu clinic
randomizat dublu-orb controlat pe 12 luni. Lucrare prezentată la cea de-a treia Conferință
Europeană Stanley Foun- dation privind tulburarea bipolară, Freiburg, Germania.
Referințe 207

Tohen, M., Waternaux, C. M., & Tsuang, M. T. (1990). Rezultatul în manie: A 4-year prospective
fol- low-up of 75 patients utilizing survival analysis. Archives of General Psychiatry, 47, 1106-
1111.
Van Gent, E. M., Vida, S. L., & Zwart, F. M. (1988). Terapia de grup în plus față de terapia cu litiu
la pacienții cu tulburare bipolară. Acta Psychiatrica Belgica, 88, 405-418.
Van Gent, E. M., & Zwart, F. M. (1991). Psihoeducația partenerilor pacienților bipolari maniaci.
Journal of Affective Disorders, 21, 15-18.
Van Gent, E. M., & Zwart, F. M. (1994). O urmărire îndelungată după terapia de grup în
combinație cu profilaxia cu litiu. Jurnalul nordic de psihiatrie, 48, 9-12.
Vaughn, C. E., & Leff, J. P. (1976). Influența familiei și a factorilor sociali asupra evoluției bolii
psihiatrice: A comparison of schizophrenia and depressed neurotic patients. British Jour- nal
of Psychiatry, 129, 125-137.
Volkmar, F. R., Bacon, S., Shakir, S. A., & Pfefferbaum, A. (1981). Terapia de grup în
managementul bolii maniaco-depresive. American Journal of Psychotherapy, 35, 226-334.
Wehr, T. A., & Goodwin, F. K. (1983). Ritmurile biologice în boala maniaco-depresivă. În T. A.
Wehr, & F. K. Goodwin (Eds.), Circadian rhythms in psychiatry, psychobiology and
psychopathol- ogy (pp. 129-184). Pacific Grove, CA: Boxwood Press.
Wehr, T. A., Sack, D. A., & Rosenthal, N. E. (1987). Reducerea somnului ca o cale comună finală
în geneza maniei. American Journal of Psychiatry, 144, 210-214.
Weissman, M. M., Markowitz, J., & Klerman, G. L. (2000). Ghid cuprinzător de psihoterapie
interpersonală. New York: Basic Books.
Wever, R. A. (1984). Omul în izolare temporală: Principiile de bază ale sistemului circadian. În S.
Folkard & T. H. Monk (Eds.), Hours of work: Temporal factors in work-scheduling (pp. 15-28).
New York: Wiley.
Wever, R. A. (1988). Ordine și dezordine în ritmicitatea circadiană umană: Posibile relații cu
tulburările mentale. În D. J. Kupfer, T. H. Monk, & J. D. Barchas (Eds.), Ritmuri biologice și
tulburări mentale (pp. 253-346). New York: Guilford Press.
Wilner, P. (1995). Mecanisme dopaminergice în depresie și manie. În F. E. Bloom & D. J. Kupfer
(Eds.), Psychopharmacology: A patra generație de progres: O publicație oficială a Colegiului
American de Neuropsihofarmacologie (pp. 921-932). New York: Raven Press.
Wirz-Justice, A., & Van den Hoofdakker, R. H. (1999). Privarea de somn în depresie: Ce știm,
încotro ne îndreptăm? Biological Psychiatry, 46(4), 445-453.
Wulsin, L., Bachop, M., & Hoffman, D. (1988). Terapia de grup în boala maniaco-depresivă.
Ameri- can Journal of Psychotherapy, 42, 263-271.
Yatham, L. N., Kusumaker, V., Parikh, S. V., Haslam, D. R. S. S., Matte, R., Sharma, V. și
Kennedy, S. (1997). Bipolar depression: Opțiuni de tratament. Canadian Journal of Psychiatry,
42(Suppl. 2), 87S-91S.
Yatham, L. N., Liddle, P. F., Shiah, I., Lam, R. W., Ngan, E., Scarrow, G., et al. (2002) Studiu PET
de absorbție a [18F]6-fluoro-L-dopa în mania non-psihotică la mania non-psihotică la primul
episod de neuroleptic și stabilizator al dispoziției: Efectele tratamentului cu divalproex
sodiu. American Journal of Psychiatry, 159(5), 768-774.
Young, R. C., Biggs, J. T., Ziegler, V. E., & Meyer, D. A. (1978). O scală de evaluare a maniei:
Fiabilitate, valabilitate și sensibilitate. British Journal of Psychiatry, 133, 429-435.
Zaretsky, A. E., Segal, Z. V., & Gemar, M. (1999). Terapia cognitivă pentru depresia bipolară: Un
studiu pilot. Canadian Journal of Psychiatry, 44, 491-494.
 Index
Numerele de pagină urmate de un f indică figura; t indică tabelul.
ADHD (tulburare de deficit de
atenție/hiperactivitate) vs. tulburare bipolară, 54,
56t, 61 Abuzul de alcool/substanțe și tulburarea
bipolară, 60
Ghidul Asociației Americane de Psihiatrie pentru
tratamentul tulburării bipolare, 31-32
Amitriptilina, 29
B psihoterapeutică în tulburarea bipolară, 42
Scala Bech-Rafaelsen de manie,
59 Inventarul de depresie Beck,
128 Activare comportamentală,
102
Modelul biochimic al tulburării bipolare (lipsa), 18
Tulburare bipolară, 16, 26. A se vedea și Integrative
probleme de
evaluare a modelului
teoretic, 62
Comorbidități axa I, 59-61
Comorbidități axa II, 61 Factori
de complicație, 50-51
metode de diagnosticare, 58
comorbidități medicale, 62
stare mixtă, 52
metode de măsurare a severității, 58-59
evaluare structurată sistematică, 50, 58
teorii bazate pe disreglarea circadiană, 18-20
diagnostic diferențial, 54, 55t-56t, 57
factori genetici, 16, 52
investigarea procesului de aprindere, 28
medicamente, 17
teorii ale neurotransmisiei, 17-18
208
costul personal al bolii, 85 teorii
psihologice/psihosociale, 20-21
resurse, 194-196
stigmatul, 52-53
subtipuri, 57-58
probleme de aderență la tratament,
18 conștientizarea tulburării bipolare, 1-
2
Responsabilități ale clinicianului de intervenție
abordări actuale, 27. Vezi și Psihoterapii
susținute empiric
depresia bipolară acută, 29-30
tratamentul maniei acute, 28-29
medicație antipsihotică, 31-32
Ghiduri de consens ale experților,
33 stabilizarea dispoziției, 30-31
tratament psihosocial, 32-35 abordări
de tratament somatic, 27-28
Liniile directoare ale Departamentului pentru
veterani al SUA, 34
și modificări ale stilului de viață, 4
și stabilitatea ritmului social, 23
Exemplu de caz de tulburare
bipolară/IPSRT/apariție la adult
(provocare hormonală și circadiană a
parturirii), 5-9
cronologia istoriei bolii, 66-67, 67f "modelul
de instabilitate", 18-19
Terapia IPSRT
evaluarea istoricului de caz, 9
evaluarea ședințelor psihoeducaționale
comune cu familia, 10
Index 209

inventar interpersonal, 9, 72-73 Măsurarea "emoției exprimate", 20- 21

Metrica ritmului social, 10
Exemplu de caz de tulburare
bipolară/IPSRT/apariție la adult (simptome
maniacale în mediu nestructurat cu
suprastimulare), 10-11
inventar interpersonal, 73-74
limitări ca parte a unui tratament de succes, 12
Tulburare bipolară I, 13
Tulburare de personalitate borderline vs.
tulburare bipolară, 54, 55t-56t
studiu realizat de cercetătorii în domeniul schizofreniei, 33
F
Familie. A se vedea și Interacțiuni în
terapia maritală/familială, 21
intervenții, 123-124
ateliere psihopedagogice, 1, 39-40
Ceasuri "fragile/flexibile", 22

C G

Carbamazepină, 28 GABA (acid gama-aminobutiric), 17, 18

Formularea cazului, 63-64 Genograma, 75-76, 75f
formularea inițială a cazului, 82-83 Terapie de grup, 35, 38
vs. formularea teoretică psihodinamică, 63
psihoeducație, 67-72
exemple de caz, 68, 70, 71 H
instrumente (istorie/inventar)
istoricul bolii, 64-65 Haloperidol/Haldol, 28
cronologie a istoriei bolii, 66-67, 67f Scala de evaluare a depresiei Hamilton,
inventar interpersonal, 65, 72-76 58-59 Hipomanie, 51
selectarea zonei de concentrare a evaluarea, 51-52
problemei, 74, 76 instrumente (ritmuri
sociale)
managementul comportamental al I
simptomelor, 88 exemple de caz, 81-82
Metrica ritmului social (SRM), 76-77, 81 Imipramina, 29
Metrica ritmului social-II-5 exemplu, 78f Intervenție familială în regim de internare (IFI).
Metrica ritmului social-II-17 exemplu, A se vedea Terapie maritală/de familie
79f Model de instabilitate, 18-19
Ritmurile circadiene și tulburările majore de Model teoretic integrativ, 21-24, 22f Inventarul
dispoziție, 3, 18 antrenarea ritmurilor circadiene, interpersonal, 9, 45, 72-76. A se vedea și Caz
24-25 "modelul instabilității", 18-19 genograma de
și stabilitatea ritmului social, 23 formulare, 75-76, 75f
Terapia cognitiv-comportamentală, ghid de interviu, 182-190
38-39 Arii problematice interpersonale, 45, 48-49, 118
Terapia cognitivă, 24 îmbunătățirea aderenței la muncă, 136-137
suferință, 103-104
exemplu de caz, 104-105
D doliul pentru sinele sănătos pierdut, 105-
106 exemplu de caz, 106-107
Depakote/Depakene. A se vedea acid deficite interpersonale, 116
valproic Depresie, 51 exemple de caz, 116-117
Desincronizare, 22 dispute interpersonale, 107-108
exemple de caz, 108-111
intervenție, 103
E monitorizarea progreselor, 131-132
tranziții de rol, 111-112
Tulburări de alimentație și tulburare exemple de caz, 112-116
bipolară, 60 Elavil, 29 selecție, 89
Psihoterapii susținute empiric, 34-35, 36t- 37t. Vezi și exemplu de caz, 89-90
Terapie cognitiv-comportamentală; Terapie
de grup; Terapie interpersonală și ritm
social (IPSRT); Terapie maritală/familială;
Psihoeducație
210
Psihoterapie interpersonală (IPT), 1, 24
componente esențiale, 3
Terapia ritmului interpersonal și social (IPSRT),
43. A se vedea și Formularea cazului;
Rezultatele terapiei; Orientarea
pacientului către tratament;
Monitorizarea progresului;
Managementul simptomelor; Relația
terapeutică (IPSRT); Fazele de tratament
ale IPSRT
elemente de bază ale, 44
probleme interpersonale (rezolvarea lor), 44
managementul simptomelor afective, 44
componente din terapia cognitivă, 3
componente din IPT, 3, 15
concepție, 1-2 diferență
față de IPT, 3 suport
empiric, 40-42
gol, 43
căi spre noi episoade de boală, 43
întreruperi ale ritmurilor sociale, 43
nerespectarea medicației, 43
evenimente de viață stresante, 43-44
pacienți țintă
tulburare bipolară I, 13 context
cultural/subcultural, 14
persoane externate sau neinternate, 13-14
pacienți adolescenți târzii și adulți, 12-13
cerințe de alfabetizare, 14
Intervenții, 103, 119. A se vedea, de asemenea, zone
cu probleme interpersonale
consultație pentru exerciții fizice/nutriție,
122-123 implicarea unui membru al
familiei, 123-124 manipulare ușoară, 123
monitorizarea medicației, 120-121
monitorizarea altor
medicamente/droguri, 122 suport
nespecific, 125-126
protocol de salvare, 119-120
monitorizarea/managementul efectelor
secundare, 121-122 grupuri de sprijin, 124-
125
Inventarul simptomelor depresive (IDS), 59, 128
J Olanzapină, 29
Exemplu de caz "Jill". A se vedea exemplul de
caz de tulburare
bipolară/IPSRT/apariție la adult
(provocare hormonală și circadiană a
parturiție)
K așteptări, 154
Teoria de aprindere, 28
Index
L
Lamictal, 28
Lamotrigină, 28, 61
Programul Obiectivele vieții, 35, 38
Modificări ale stilului de
viață, 4, 93 Lumină
manipulare, 123
ca forță de sincronizare, 20
Carbonat de litiu, 17, 18, 27-28, 29
încercări timpurii vs. experiența actuală,
30-31 și tulburări de alimentație, 60
M
Terapie maritală/familială, 39-40
IFI (intervenție familială în staționar), 39
Medicamente pentru tulburarea bipolară,
17
monitorizare, 120-121, 132-133
probleme de nerespectare, 32, 43
monitorizarea/managementul efectelor
secundare, 121-122 Mellaril, 28
Inhibitori ai monoaminoxidazei (MAO), 29
Tabel de monitorizare a tulburărilor de
dispoziție, 129, 130f, 131,
197
Stabilizator al dispoziției, 30-31
MOODS-SR, 59
N
Nardil, 29
Asociația Națională pentru Depresie și Maniaco-
Depresie (NDMDA), sprijin pentru
cercetare, 1, 124
Teorii privind neurotransmisia, 17-18
Norepinefrina și simptomele hipomaniacale, 17
Nortriptilina, 29
O
Rezultatele terapiei
complicații și comorbidități, 155
exemplu de caz, 156
probleme de contratransfer, 151
exemple de caz, 151-153
modificări ale metabolismului
medicamentelor, 147
exemplu de caz, 147-148
exemple de caz, 154-155
limitele tratamentului ambulatoriu,
150 exemplu de caz, 150-151
Index
perspectiva pe termen lung, 146
exemplu de caz, 146
rezultate slabe, 145
variația sezonieră a
dispoziției, 148 exemplu de
caz, 148-150
P Metrica ritmului social-II-5, 164f
Pamelor, 29
Tulburare de spectru de panică și tulburare
bipolară, 59
Parnate, 29
Orientarea pacientului către tratament, 84-85
comportament/educație focusată pe
comportament/educație
abordări alternative de tratament informații,
85-86
managementul simptomelor
(comportamental), 88 planul de management
al simptomelor (individualizat),
86
plan de management al simptomelor
(farmacoterapeutic), 87-88
descrierea planului de tratament, 86
focalizarea pe zona de probleme
interpersonale
exemplu de caz, 89-90
selecție, 89
contract de tratament, 190
Perfenazină, 28
Fenelzină, 29
Tulburare de stres posttraumatic (PTSD) și
tulburare bipolară, 60
Monitorizarea progreselor. A se vedea și Rezultatele
terapiei Semne de avertizare timpurie a unor noi
episoade, 128 îmbunătățirea aderenței la
problema interpersonală
munca pe suprafață, 136-137
aderența la medicație, 132-133
Tabel de monitorizare a tulburărilor de
dispoziție, 129, 130f, 131
aderența la SRM, 133-136
monitorizarea modificărilor simptomatice și
funcționale, 127
schimbări simptomatice și funcționale în
tratament, 128-129, 131-132
Psihoeducație, 33, 35, 53-54, 67-72
ipoteze despre, 20
exemple de caz, 68, 70, 71 Teorii
psihologice/psihosociale ale bipolarității
boală, 20-21
Tratament psihosocial, 32-35, 36t-37t
R probleme de relaționare/exemplu de caz, 141-
Protocol de salvare, 119-120
Risperidona/Risperdal, 29
211
S
Schizofrenie vs. manie, 54 Funcția
serotoninei, 17
Metrica ritmului social (SRM), 10, 14, 76-78, 81
monitorizarea aderenței, 133-136
exemple de caz, 81-82
importanța stabilității ritmului social, 23, 48
exemplu, 78f
calcularea scorului, 165
Metrica ritmului social-II-17, 166f-178f
exemplu, 79f
calculul scorului, 179-181
graficul obiectivelor de
stabilizare, 193 graficul de
stabilizare, 192
Teoria socială Zeitgeber. A se vedea Model teoretic
integrativ
Zeitgeberi sociali, 3, 19-20, 21
și antrenarea ritmurilor circadiene, 24-25
medicamente SSRI, 29
Grupuri de sprijin, 124-125
Gestionarea simptomelor, 92-93. A se vedea și
Metrica ritmului social (SRM)
echilibru activitate vs. inactivitate,
94 exemple de caz, 94-99
activarea comportamentală, 102
în faza inițială a tratamentului, 88
beneficiile modificării stilului de
viață, 93
rutina pacientului/adaptarea la schimbări, 99-
100 exemple de caz, 100-101
identificarea
declanșatorului
(declanșatorilor), 93
exemplu de caz, 93-94
T
Exemplu de caz "Tad". A se vedea exemplul de caz
de tulburare bipolară/IPSRST/apariție la
adult (simptome maniacale în mediu
nestructurat cu suprastimulare)
Tegretol, 28
Grupul de experți al Conferinței de consens din Texas
privind tratamentul medicamentos al tulburării
bipolare, 32
Relația terapeutică (IPSRT), 138 exemple
de caz, 139-141
probleme de contratransfer, 151
exemple de caz, 151-153
managementul gândirii/comportamentului suicidar, 143-
144 aspecte legate de confidențialitatea pacientului, 143
concentrarea prezentului și a viitorului, 139
143 Topamax, 28
Topiramat, 28
Toranil, 29
212 Index

Zboruri transmeridiene, ca exemplu de zeitstörer, 25 faza de continuare a întreținerii, 46-47. A se vedea și

Tranilcipromina, 29 Abordarea
Fazele de tratament ale IPSRT. A se vedea și modulară a monitorizării
Intervenții; progresului, 47-49
Contract de gestionare a Trilafon, 28
simptomelor, 90-91
faza finală, 157
contact după încetare, 161 V
întreținere continuă, 158-159
întreruperea terapiei, 47, 159-160 Acidul valproic, 17, 28, 29, 30
faza inițială, 44-45. A se vedea și formularea
cazului întocmirea istoricului, 44-45, 64-67
Inventarul interpersonal, 45, 65 Y
selectarea zonei de probleme interpersonale,
45, 74, 76 Metrica ritmului social, 45 Scala de evaluare a maniei la tineri (YMRS), 59, 129
lista de verificare a terapeutului, 191
faza inițială în timpul abordării crizei, 45-46 faza
intermediară. A se vedea și Interpersonal Z
zone problematice; Orientarea pacientului
către tratament Zeitgebers. A se vedea Zeitstörers, 3, 25-26
intervenție în probleme interpersonale, 46 Zyprexa, 29
reglarea ritmurilor sociale, 46