SCURT ISTORIC

CONȚINUTUL ȘI ROLUL GENETICII MEDICALE

Obiective

 Cunoașterea istoricului, a nivelelor de organizare a materialului genetic, a clasificării

patologiei genetice.
 Ințelegerea structurii și funcționalității materialului ereditar.

1.1 Istoricul geneticii

Genetica umană este genetica generală aplicată la om ce se ocupă cu studiul eredităţii şi
variabilităţii. Această specialitate medicală prezintă mai multe etape evolutive:

a. Etapa preștiințifică (<1865),

b. Etapa fundamentării geneticii ca știință și a introducerii sale în medicină (18651960),
c. Dezvoltarea geneticii medicale (19601980),
d. Dezvoltarea geneticii și a medicinei moleculare (19802003): Revoluția metodologică a
geneticii moleculare și Proiectul genomul uman,
e. Era genomicii și medicina genomică (2003- prezent).

În 1866, Gregor Mendel descrie unităţile ereditare pe care le denumeşte factori ereditari
precizând existenţa lor în doză dublă în celula somatică şi în doză unică în celula sexuală. Pe
baza expresiei în fenotip, împarte factorii ereditari în dominanţi şi recesivi. Formulează legile
eredităţii valabile şi în prezent.
În 1869, Friedrich Miescher identifică în nuclei o substanţă bogată în fosfor pe care o
consideră material genetic, o denumeşte nucleină, devansând existenţa unui substrat
molecular în ereditate.
În 1900, Carl Correns Hugo de Vries şi Erich von Tschermark redescoperă legile
eredităţii formulate de Mendel, demonstrând valabilitatea lor universală ca modalitate de
transmitere a caracterelor determinate monogenic.
În 1902, William Sutton observă existenţa cromozomilor pereche (cromozomi omologi)
în celulele somatice (celule diploide ) şi leagă factorii ereditari de cromozomi.
În 1902, Garrod face legatura între factorii ereditari şi căile metabolice, descrie
alcaptonuria (prima anomalie genică) ca anomalie ereditară de metabolism, astfel aparând
conceptul erorilor ereditare de metabolism.
Independent unul de celălalt, Sutton (1903) şi Boveri (1904) au elaborat ipoteza
amplasării “factorilor ereditari" pe cromozomi.
În 1905, Bateson introduce termenul de “genetică” şi împreună cu Punnett formulează
conceptul de linkaj genic.
În 1909, Wilhelm Johannsen redenumeşte factorul ereditar mendelian cu termenul de
genă.
În 1910-1911, Thomas Hunt Morgan şi colaboratorii, pe baza experimentelor efectuate
pe Drosophila, demonstrează localizarea genelor pe cromozomi, existenţa linkajului genic, a
fenomenului de crossing-over şi face legatura între genă, cromozom şi caracterul din fenotip.
Rezultatele sunt sintetizate în ceea ce va deveni teoria cromozomială a eredităţii publicată în
1926.
În 1933, Thomas Hunt Morgan este laureat al Premiului Nobel pentru descoperirea
rolului cromozomilor în ereditate.
În 1941, George Beadle şi Edward Tatum formulează ipoteza “o genă- o enzimă”.
În 1944, Avery McLeold şi McCarty demonstrează că molecula de ADN-ul este
purtătoare a eredităţii.
În 1946, Herman Joseph Muller este laureat al Premiului Nobel pentru descoperirea
producerii unor mutații prin iradiere cu raze X.
În 1949, Linus Pauling este primul care aduce o explicaţie moleculară unei boli genetice:
anemia falciformă, stabilind ca patogenie o mutaţie în hemoglobină şi astfel conceptual “o genă
- o enzimă“ se reformulează ca “o genă - o proteină”.
În 1953, Francis Crick şi James Watson descriu modelul de dublu helix al moleculei de
ADN.
În 1956, Tjio şi Levan, îmbunătăţesc tehnicile de evidenţiere a cromozomilor umani și
stabilesc numărul normal al acestora în celule umane.
În 195, Vernnon Ingram, demonstrează că în cadrul anemiei falciforme numai lanţul b al
Hb a suferit o mutaţie punctiformă, conceptul “o genă - o proteină” lărgindu-se: “o genă - un lanţ
polipeptidic”.
În 1958, Meselson şi Stahl demonstrează modalitatea de replicare a ADN-ului de tip
replicare semiconservativă.
În 1958, George W. Beadle, Edward L.Tatum, Joshua Lederberg sunt laureați ai
Premiului Nobel pentru descoperirea acțiunii genelor, organizarea materialului genetic și
recombinarea genetică la bacterii
În 1959, Arthur Kornberg, Severo Ochoa sunt laureați ai Premiului Nobel pentru
descoperirea mecanismului biosintezei acizilor nucleici .
În 1962, Francis H. Crick, James D. Watson, Maurice H.F. Wilkins sunt laureați ai
Premiului Nobel pentru descoperirea structurii moleculare a acizilor nucleici și semnificația ei
pentru transferul informației.
În 1965, Francois Jacob, Andre Lwoff, Jacques Monod sunt laureați ai Premiului Nobel
pentru descoperirea reglării genetice a sintezei enzimelor.
În 1966, Peyton Rous este laureat al Premiului Nobel pentru descoperirea virusurilor
oncogene.
În 1968, Marshall Nirenberg şi H. Gobind Khorana sunt laureati ai Premiului Nobel
pentru descifrarea codului genetic stabilind semnificaţia exactă a codonilor.
În 1969, Max Dellbrbruck, Alfred D. Hersey, Salvador Luria sunt laureați ai Premiului
Nobel pentru descoperirea structurii genetice și mecanismul replicării virusurilor.
În 1970, este obţinută prima enzimă de restricţie de către Hamilton Smith.
În 1972, Paul Berg şi Herb Boley produc prima moleculă de ADN recombinat.
În 1973, Berg şi Cohen au realizat prima clonare genică.
În 1974, Albert Claude, Christian de Duve, George E. Palade sunt laureați ai Premiului
Nobel pentru descoperirea structurii și organizării celulare.
 În 1975, David Baltimore, Renato Dulbecco, Howard M. Temin sunt laureați ai Premiului
Nobel pentru descoperirea interacțiunii dintre virusurile tumorale și AND-ul nuclear.
În 1978, Werner Arber, Daniel Nathans, Hamilton O. Smith sunt laureați ai Premiului
Nobel pentru descoperirea enzimelor de restrictie și aplicarea lor în genetica moleculară.
În 1979, Baxter a raportat clonarea genei pentru hormonul de creştere umană.
În 1980, Baruj Bernacerraf, Jean Dausset, George D. Snell sunt laureați ai Premiului
Nobel pentru descoperirea controlului genetic al răspunsului imun.
În 1980, Paul Berg, Walter Gilbert, Frederick Sanger sunt laureați ai Premiului Nobel
pentru determinarea secvenței bazelor în ADN.
În 1983, Barbara McClintock este laureată a Premiului Nobel pentru descoperirea
genelor mobile (transposoni).
În 1985, Michael S.Brown, Joseph L Goldstein sunt laureați ai Premiului Nobel pentru
descoperirea receptorilor celulari în hipercolesterolemia familială.
În 1986, Stanley Cohen, Rita Levi-Montalcini sunt laureați ai Premiului Nobel pentru
descoperirea factorilor de creștere.
În 1986, Mullis Kary pune la punct metodologia PCR (polymerase chain reaction), ca
tehnologie de analiză a ADN-ului.
În 1987, Sasumu Tonegawa este laureatal Premiului Nobel pentru descrierea aspectelor
genetice ale anticorpilor.
În 1898, Michael J. Bishop, Harold E. Vaemus sunt laureați ai Premiului Nobel pentru
studiul oncogenelor.
În 1990, s-a realizat prima terapie genică în afecţiunea ADA şi tot în 1990 a început
“proiectul genomul uman”.
În 1993, Richard J.Roberts, Philip A. Sharp sunt laureați ai Premiului Nobel pentru
descoperirea structurii discontinue a genelor.
În 1993, Kary B.Mullis, Michael Smith sunt laureați ai Premiului Nobel pentru
descoperirea metodelor de analiza a acizilor nucleici.
În 1995, Edward Lewis, Christiane Nusslein-Volhard, Eric Wieschaus sunt laureați ai
Premiului Nobel pentru controlul genetic al dezvoltării embrionare precoce.
În 1996, s-a realizat prima clonare la mamifere de către Ian Wilmut şi colaboratorii la
institutul Roslin din Scoţia.
În 1999, Gunter Blobel este laureat al Premiului Nobel pentru descoperirea semnalelor
intrinseci ale proteinelor care guvernează transportul și localizarea lor celulară.
În 2001, Leland H.Hartwell, Tim Hunt, Paul M. Nurse sunt laureați ai Premiului Nobel
pentru descoperirea mecanismelor de reglare a ciclului celular.
În 2002, Sydney Brenner, Robert Horvitz, John Sulston sunt laureați ai Premiului Nobel
pentru reglarea genetică a dezvoltării organelor și moartea celulară programată.
Din 2004, problematicile geneticii vizează controversele asupra clonării umane şi
animale, clonării pe celule stem şi modificările genetice ale alimentelor.
În 2006, Andrew Z. Fire, Craig C. Mello sunt laureați ai Premiului Nobel pentru
descoperirea interferenței ARN și represia genelor prin ARN bicatenar.
În 2006, Roger D. Kornberg este laureat al Premiului Nobel pentru studiul bazelor
moleculare ale transcripției la eucariote.
 În 2007, Mario R. Capecchi, Martin J. Evans, Oliver Smithies sunt laureați ai Premiului
Nobel pentru studierea inactivării unei gene specific în celulele stem embrionare la șoarece,
pentru studiul funcției sale normale și anormale.
În 2009, Elizabeth H. Blackburn, Carol W. Greider și Jack W. Szostak sunt laureați ai
Premiului Nobel pentru studiul telomerelor cromozomilor și a telomerarei.
În 2009, Venkatraman Ramakrishnan, Thomas A. Steitz, Ada E. Yonath sunt laureați ai
Premiului Nobel pentru structura și funcția ribozomului.

1.2 Clasificarea patologiei genetice

Genetica medicală reprezintă specialitatea ce se ocupă cu descifrarea şi cunoaşterea
naturii ereditare a bolilor umane. Aceasta studiază structurile, legile şi mecanismele de bază ale
transmiterii eredităţii de la o generaţie la alta, atât pentru caracterele normale cât şi pentru cele
patologice. Termenul ereditate este de origine latină şi semnifică a moşteni.

Fenotipul cuprinde totalitatea caracterelor (morfologice, anatomice, fiziologice, psihice şi

comportamentale) determinate de genotip (ansamblul genelor) şi factorii externi nongenetici
(factori de mediu).

În constituirea caracterelor fenotipice intervine alături de ereditate şi mediul cu o cotă

variabilă. Există caractere pur ereditare (exemplu grupele sanguine eritrocitare, proteinele
plasmatice etc), caractere parţial ereditare (inteligenţă, comportamentul psihic etc) și caractere
determinate numai de factorii de mediu. În orice caracter există o cotă ereditară mai mare sau
mai mică, în cazul caracterelor parţial ereditare există predispoziția genetică.

Raportat la participarea factorilor genetici patologia umană poate fi clasificată în:

a)boli genetice;

b)boli parţial genetice;

c)boli epigenetice.

a) Bolile genetice sunt boli frecvente și numeroase, cu implicație majoră în morbiditatea

și mortalitatea infantilă. Sunt cunoscute peste 10.000 de boli determinate sau condiționate
genetic, apar la 1 din 20 de nou-născuți și 30-40% pe parcursul vieții.

Bolile cromozomiale, în funcție de tipul modificărilor cromozomiale prezente, sunt

împărțite în: numerice (cantitative) şi structurale (morfologice), autozomale și gonozomale.
Astfel, cromozomopatiile pot fi: numerice autozomale (Sindromul Down- trisomia 21- autozom
suplimentar etc.); numerice gonozomale (Sindromul Turner- monosomia X- lipsa unui
cromozom X la sexul feminin, sindromul Klinefelter- cromozom X suplimentar la sexul masculin
etc.); structurale autozomale (Sindromul Lejeune 5p-, pierderea unui fragment al cromozomului
5 brațul scurt, etc.); structurale gonozomale (izocromozomul de braţ scurt sau lung al
cromozomului X, etc.).

Anomaliile cromozomiale sunt implicate în jumătate din avorturile de prim trimestru de

sarcină. Au o frecvenţă de 7/1000 de nou născuţi vii şi pot fi prezente în toate celulele
organismului (cariotip omogen), sau în stare de mozaicism (cariotip cu două sau mai multe linii
celulare diferite ca şi conţinut de cromozomi). Studiul cromozomopatiilor face obiectul
citogeneticii medicale.

Bolile monogenice sunt familiale şi se transmit din generaţie în generaţie. Apărand prin
mutaţia unei perechi de gene alele, patologia monogenică e conformă pattern-ului mendelian.
După puterea de exprimare în fenotip, genele au fost împărțite în: dominante (D) şi recesive (r),
plasate pe cromozomi autozomi şi pe gonozomi. Astfel, bolile monogenice pot fi cu transmitere:
dominant autozomală (DA): hipercolesterolemia, neurofibromatoza; recesiv autozomală (ra):
mucoviscidoza (fibroza chistică), fenilcetonuria; recesiv-X-linkate (r-X-linkate): hemofilia;
dominant-X-linkate (D-X-linkate): rahitism vitamino-D-rezistent.

Bolile mitocondriale sunt boli ce se transmit doar pe linie maternă, pot fi afectate
ambele sexe (Exemple: neuropatia optică ereditară Leber; encefalomiopatia mitocondrială; o
formă de epilepsie mioclonică).

b) Bolile parţial genetice sau comune sunt determinate de acţiunea variabilă dintre
ereditate şi mediu.

Factorii ereditari sunt reprezentaţi de mai multe gene plasate pe cromozomi diferiţi, iar
expresia acestor gene este declanşată de factorii de mediu. Aceste boli se numesc
multifactoriale, au caracter familial dar nu se transmit conform legilor mendeliene. Cel mai
adesea întâlnim termenul de predispoziţie genetică, termen ce reprezintă modalitatea de
participare a factorilor genetici în determinismul bolii (poligenice, multifactoriale).

Predispoziţia genetică conferă vulnerabilitate individuală la boală, dar boala apare numai
la intervenţia anumitor factori de mediu nocivi care transformă predispoziţia. Astfel, anumite
configuraţii genetice cu structură normală conferă vulnerabilitate pentru unele boli, dar numai în
prezenţa factorilor de mediu nocivi. De exemplu, configuraţia genetică pentru grupul sangvin O
(OO) crește susceptibilitatea pentru ulcer gastro-duodenal; anumite configuraţii genice HLA
(termen generic de haplotip)- vulnerabilitate pentru unele boli: diabet zaharat insulin-dependent
juvenil – combinaţiile B8/B15.

Genele ce determină boala (boli determinate de gene candidate cunoscute, cu mutaţie,

cum sunt HTA, schizofrenia,etc.) sau predispoziţia la boală (gene de risc cu efect minor dar
acţiune aditivă, implicate în determinismul malformaţiilor congenitale ce cuprind o singură
structură, cum sunt fisura labială, persistenţa canalului arterial etc.) se transmit în familie, de aici
apare exprimarea că nu există boli ci familii de bolnavi.

Bolile multifactoriale cuprind două mari grupe: malformaţii congenitale izolate

(despicatura labială şi/sau palatină, malformaţii cardiace etc.) şi boli comune ale adultului
(diabetul zaharat, hipertensiunea arterială etc.).

c) Bolile epigenetice - Agenţii fizici, chimici şi biologici sunt incriminaţi în patologia

traumatismelor, intoxicaţiilor, bolilor de iradiere. Aceste boli nu sunt aparent determinate de
factori genetici, adevăr valabil pentru anumite afecţiuni ca arsurile, traumatismele etc.
 Influenţele genetice sunt evidente însă în cazul susceptibilităţii la infecţii; marile epidemii
au demonstrat că nu toţi expuşii la microorganisme patogene se îmbolnăvesc, dar severitatea
bolii variază interindividual. Sensibilitatea la infecţii este condiţionată de constituţia genetică a
individului, în special de structura proprie de antigene HLA.

1.3 Nivele de studiu ale eredităţii

Genetica umană este o disciplină fundamentală ce se ocupă cu cercetarea

mecanismelor şi a legilor de bază ale eredităţii, a interacţiunii dintre substratul materialului
ereditar şi mediu.
Caracterele morfologice şi funcţionale ale fiecărui organism constituie fenotipul, el fiind
unic pentru fiecare individ şi formându-se pe baza genotipului, a eredităţii moştenite de la parinţi
și a factorilor de mediu. Prin combinarea genomurilor parentale, se formează un nou organism,
întotdeauna diferit de cel al părinţilor.
Nivelul molecular cuprinde totalitatea metodelor de studiu ale acizilor nucleici, ale
structurii genelor normale şi patologice, ale funcţionalităţii acestora.Tehnologiile utilizate pentru
clonarea de gene, manipularea şi vehicularea lor în anumite genotipuri fac parte din ingineria
genetică, fundamentând în acelaşi timp terapia genică.
Nivelul molecular prin izolarea genelor, studierea structurii lor pentru detectarea tipurilor
de mutaţii în bolile genetice, permite diagnosticarea acestora la nivel molecular. Permite
diagnosticul molecular al afecţiunii: presimptomatic, pentru bolile care nu debutează din
perioada neonatală și prenatal în situaţii impuse. Permite stabilirea predispoziţiei pentru o boală.
Nivelul citogenetic este nivelul ce se ocupă cu studiul numărului, structurii şi
morfologiei cromozomilor, permiţând stabilirea etiologiei cromozomiale a diferitelor tablouri
dismorfice, stabilirea sexului genetic din intersexualităţi, a hipogonadismelor sau disgeneziilor
gonadale, a unor forme de retard mental, a eşecurilor de reproducere, etc.
Stabilirea cariotipului constituţional în bolile cromozomiale se poate realizeaza atât
antenatal, din celule fetale obţinute prin puncţie- biopsie sub control ecografic, cât și postnatal,
din sânge periferic.
Un domeniu separat îl constituie studiul cromozomilor în tumorile maligne. În patologia
oncologică anomaliile cromozomiale sunt dobândite, au caracter clonal, multe din ele fiind
caracteristice unui tip tumoral. Acestea apar prin modificarea genomului normal celular,
localizat, sub acţiunea factorilor mutageni cancerigeni.
Nivelul fenotipic studiază caracterele morfologice, funcţionale, psihice,
comportamentale, prin consult clinic efectuat de către medicul genetician.

Nivelul statistic-populaţional cuprinde extinderea consultului genetic la membrii

familiei, pe cât mai multe generaţii (anchetă familială, arbore genealogic), chiar la o comunitate
de indivizi, extindere ce permite evidențierea modalităţii de transmitere a caracterelor normale
sau patologice. Studiile statistice populaţionale permit aprecierea exactă a frecvenţei genelor
patologice în populaţie, a genotipurilor corespunzătoare și a riscului genetic al unei boli la
descendenţi.
 BAZELE MOLECULARE ALE EREDITĂȚII

2.1. Structura, organizarea și funcționalitatea ADN-ului

ADN-ul reprezintă molecula deţinătoare a informaţiei genetice codificate, care determină

sinteza tuturor proteinelor din organism. Aceasta, din punct de vedere biochimic, este un
polimer cu o lungime şi greutate moleculară uriaşă, permiţând stocarea unei cantități imense de
informaţie ereditară. Cantitatea de ADN diferă de la o specie la alta, dar este constantă în
cadrul aceleiaşi specii.
Cercetările actuale au demonstrat că genomul uman poate prezenta o variabilitate de
până la 10% (aproximativ 3.000.000 de perechi de baze) de la o persoană la alta, astfel
explicându-se variaţia diferitelor caractere.
În raport cu ciclul celular, molecula de ADN este vizualizată diferit: sub formă de
cromatină în interfază și sub forma cromozomilor în timpul diviziunii celulare.
ADN-ul se găseşte în nucleu (cromatină, cromozomi) în proporție de 98% și în
citoplasmă (ADN-ul mitocondrial) în proporție de 2%.
ADN-ul este o macromoleculă care stochează și exprimă informația genetică necesară
apariției și menținerii vieții. Este alcătuit din două monocatene care, unite, formează o dublă
spirală, catenele având ca elemente structurale nucleotidele. El reprezintă o înșiruire, înlănţuire
de nucleotide formate fiecare dintr-un glucid (dezoxiriboză), dintr-o grupare fosfat şi dintr-o bază
azotată (A, C, G, T).
Nucleotidul reprezintă unitatea structurală de bază a moleculei de ADN, fiind alcătuit din
nucleozid şi grupare fosfat. Nucleozidul este format dintr-o bază azotată şi glucid.
În molecula de ADN întâlnim 4 tipuri de nucleotide, ce diferă numai prin baza azotată.
Cele 4 baze azotate sunt: baze purinice (adenine- A şi guanine- G) și baze pirimidinice
(citozina- C şi timina- T).
Dezoxiriboza este pentoza la care grupările hidroxil de la atomii de carbon 5'- şi 3' se
leagă de grupările fosfat (prin legături fosfodiesterice), formând scheletul fosfoglucidic al
moleculei de ADN.
Deoarece lungimea ADN-ului eucariotelor este uriașă, de aproximativ 2 m, este
necesară împachetarea acesteia în nucleul de dimensiuni foarte mici (de ordinul micronilor).
Astfel că, molecula de ADN prezintă: structură primară, structură secundară, structură terţiară
și structură quaternară.
Structura primară a moleculei de ADN este realizată de secvenţializarea nucleotidelor
într-o catenă şi reprezintă informaţia ereditară codificată.

Molecula de ADN este bicatenară, alcătuită din 2 catene polinucleotidice unite prin
legături de hidrogen. Adenina și timina sunt unite prin 2 legături de hidrogen (A=T), iar citozina
și guanina prin 3 legături de hidrogen (C=G). Secvenţializarea bazelor azotate dintr-o catenă va
determina secvenţializarea bazelor din cealaltă catenă. Această proprietate poartă denumirea
de complementaritate şi reprezintă baza transferului informaţiei ereditare.
Cele 2 catene sunt antiparalele, prezintă orientare în sens diferit a legăturilor
fosfodiesterice, o catenă are sensul 5' - 3', iar cealaltă 3' - 5', în timpul transcripţiei fiind copiată
doar o una dintre ele. Catenele sunt înfăşurate una în jurul celeilalte şi în jurul unui ax central
sub forma unui dublu helix, în forma cea mai frecventă a ADN-ului fiind rotit spre dreapta.
Scheletul fosfoglucidic se află la exterior, iar bazele azotate în interior fiind protejate de acţiunea
factorilor de mediu.
Structura secundară a moleculei de ADN este reprezentată de configuraţia spaţială
bicatenară, helicoidală a celor două catene polinucleotidice.
Structura dublului helix este menţinută stabilă prin legăturile de hidrogen dintre bazele
azotate, un rol important deţințndu-l: aşezarea spre interior a bazelor hidrofobe, spre exterior a
axului fosfo-glucidic hidrofil, forţele Van der Waals şi interacţiunile hidrofobe. Legăturile dintre
glucid şi baza azotată determină formarea a 2 şanţuri laterale, de mărimi diferite, între lanţurile
fosfoglucidice, la suprafaţa moleculei. În şanţuri, bazele azotate sunt expuse altor molecule sau
unor solvenţi. Astfel, anumite substanţe pot veni în contact cu anumite baze, fără a altera
structura dublu-catenară, helicoidală.
ADN-ul este o moleculă foarte stabilă, mici fragmente putând rămâne intacte în fosile,
chiar după mii de ani.
Structură terţiară a moleculei de ADN este reprezentată de organizarea tridimensională
realizată de dublul helix în absenţa legării de proteine.
Structura quaternară a moleculei de ADN este reprezentată de plicaturarea helixului
legat de proteine.
Forme helicoidale de ADN
Forma B a ADN-ului prezintă structura dublu helicoidală descrisă anterior. În anumite
condiţii de salinitate, de pH şi temperature, pot fi stabilite şi alte forme de helix, fiind descoperite
forme triplu-helicoidale (triplex ADN, forma H).
Anumite fragmente implicate în mecanismele de reglaj par a prezenta secvenţe de ADN
care pot lua o formă diferită de cea standard.

Polimorfismul moleculei de ADN

Molecula de ADN este o moleculă dinamică, fiind descrise 3 forme ale moleculei de
ADN: A, B şi Z, care apar în mod natural. Acestea sunt determinate de conformaţia glucidului şi
orientarea bazelor azotate faţă de glucid.
Fiecare conformaţie prezintă parametrii specifici: diametrul helixului, numărul de baze
azotate per pasul spiralei şi distanţa dintre planurile bazelor azotate.

Tabel - Polimorfismul moleculei de ADN

Forme de ADN Forma B Forma Z Forma A

Caracteristici - cea mai frecventă - întâlnită în ADN - găsită uneori în
formă (standard); bogat în G-C; condiţii de hidratare
- prevalentă în condiţii - mai lungă, iar helixul scăzută sau prezenţa
fiziologice: este rotit spre stânga; unei concentraţii
hidratare crescută, - bazele azotate spre crescute de cationi;
putere ionică redusă; exterior (mai expuse - 11 nucleotide/pas
- prezintă 10 perechi factorilor de mediu) spirală, două incizuri;
de nucleotide/pas aproape perpendi- - apare în special în
spiral; culare pe axul heli- duplexurile ARN-
- planul bazelor xului; ADN;
azotate perpendicular - prezintă 12 perechi - helixul= mai scurt şi
pe axul helixului; de baze/pas spirală şi mai lat;
 - la suprafaţa helixului o singură incizură - incizura majoră=
sunt 2 incizuri minoră îngustă; îngustă și adâncă,
laterale: majoră şi - scheletul fosfo- greu accesibilă pentru
minoră; glucidic în formă de proteine, spre
- diametrul helixului= zig-zag. deosebire de forma B;
20 angstromi; - aspectul de zig-zag - incizura minoră=
- helixul= mai subţire rezultă din alternarea lată, accesibilă prote-
şi mai elongat; bazelor purinice/ inelor, conţinutul
- distanţa intra- pirimidinice; informaţional= mai
nucleotidică= 3,4 - poate fi format în redus decât în
angstromi; vivo, funcţia fiind încă incizura majoră;
- numărul de baze necunoscută. - bazele azotate sunt
azotate /o rotaţie - helixul este mai înclinate pe axul
completă a helixului= subţire şi mai elongat helixului.
10,5; decât în formele A
- înclinaţia bazelor sau B.
azotate= 6 grade;
- interacţiunile dintre
ADN şi proteine apar
iniţial în incizura
majoră;
- anumite secvenţe
nucleotidice sunt
recunoscute de către
proteine specifice;
- structură dinamică;
- dublul helix poate fi
denaturant/renaturat,
ușurând tehnicile de
analiză moleculară
(ex. Southern blotting,
PCR, secvenţializarea
ADN-ului, clonarea,
etc.)

În organismul uman, cea mai mare parte din ADN este reprezentată de ADN forma B
sau A şi doar anumite regiuni ale moleculei pot forma ADN-Z. Aceste forme sunt reversibile,
astfel, forma B poate trece reversibil în forma A (îndeosebi în cursul transcripţiei, hibridul ADN-
ARN fiind mai stabil în această formă), sau în forma Z.

Modificările formei moleculei de ADN pot fi implicate în unele procese reglatorii în timpul
replicării şi a transcripţiei. De asemenea, ele pot afecta legarea moleculei de ADN de anumite
proteine.

ADN-ul mitocondrial:

Mitocondriile posedă genom autonom. O celulă conţine sute de mitocondrii, iar o

mitocondrie 2-20 molecule de ADN dublu catenar circular (ADNmt). ADNmt conține aproximativ
16 569 perechi de nucleotide.
Diferenţe ale ADN mitocondrial faţă de ADN nuclear:
- nu este asociat cu proteine;
- nu conţine ADN repetitiv;
- nu conţine promotori individualizaţi;
-din totalul de 64 codoni, 4 prezintă altă semnificaţie (=codoni eretici);
-transmiterea este exclusiv maternă;
-heteroplasmie reprezintă coexistența în aceeaşi celulă a ADNmt cu mutaţie şi ADNmt
normal;
-homeoplasmie reprezintă prezenţa în celulă a aceluiaşi tip de ADNmt;
-mutaţia determină reducerea energiei în celulă.
Bolile determinate de mutaţii ale ADNmt prezintă tablou complex, implicând :
- neuronii (afectare neurologică severă);
- sistemul muscular.
Exemple de boli determinate de mutaţii ale genelor ADNmt:

 Neuropatia optică ereditară Leber

 Anomalii ale metabolismului energetic caracterizate prin distonia musculară, cu evoluţie
paroxistică sau progresivă.

2.2. Replicarea ADN

Replicarea reprezintă multiplicarea unei molecule vechi de ADN în 2 molecule noi. Se

desfăşoară după modelul semiconservativ: dublul helix se desface, apar "furcile de replicare",
iar în continuare fiecare catenă veche serveşte ca matriţă pentru sinteza unei catene noi,
complementare. Catena veche va fi încorporată în molecula nouă de ADN, care prezintă astfel
o catenă nouă şi o catenă veche.
La specia umană, replicarea se desfăşoară cu o rată de aproximativ 50
nucleotide/secundă. Procesul se realizează înaintea diviziunii celulare, în faza S a interfazei.
Replicarea este un proces foarte complex care trebuie să asigure integritatea şi
fidelitatea informaţiei genetice, helixurile nou formate reprezentând copiile exacte ale helixului
iniţial. Procesul are la bază complementaritatea bazelor azotate.
Etapele replicării

Replicarea începe prin despiralizarea helixului cu ajutorul helicazei, urmând apoi

separarea celor 2 catene ale ADN-ului. Desfacerea helixului are loc în mai multe puncte
deodată, aceste zone fiind denumite repliconi (datorită existenţei mai multor locuri de iniţiere a
replicării, se apreciază că procesul durează aproximativ 1 oră în loc de 1 lună, cât ar fi durata
replicării dacă ar fi iniţiată într-un singur punct). La nivelul lor se formează furcile de replicare, cu
aspect de literă Y, despiralizarea decurgând în ambele sensuri. Prin desfacerea legăturilor de
hidrogen dintre cele două catene ale moleculei vechi de ADN va rezulta AND-ul monocatenar.
Ambele catene ale moleculei de ADN se replică simultan (în paralel). Moleculele de
ADN monocatenar rezultate vor servi ca matriţe pentru sinteza noilor catene. Cele două catene
de ADN sunt împiedicate să se reunească (să refacă dublul helix iniţial) prin intermediul unor
enzime: proteine care se leagă de ADN-ul monocatenar (single-stranded binding proteins,
prescurtat: SSB).
Catenele moleculei de ADN care va fi replicată sunt antiparalele (una având sensul
legăturilor fosfodiesterice 5'-3', iar cealaltă 3'-5'). ADN polimeraza, enzima esenţială replicării,
funcţionează numai în direcţia 5'-3'. Datorită acestei particularităţi, catenele fiice (nou-formate),
vor fi sintetizate diferit: catena principală (3'-5'), cea care codifică informația genetică, prin
adăugare succesivă de nucleotide în direcţia furcii de replicare (sinteză continuă datorită
polimerazei care poate acționa doar asupra ei), iar catena secundară (5'-3') va putea fi formată
numai prin legarea unor blocuri de nucleotide = fragmente Okazaki (sinteză discontinuă) (fig.
2.5). Fragmentele Okazaki cuprind 100-200 nucleotide, sunt sintetizate în direcţia 5'-3', în
porţiunea de ADN monocatenar mai îndepărtată de furca de replicare și vor fi legate între ele cu
ajutorul enzimei ADN ligazei. Replicarea prin încatenarea fragmentelor Okazaki va fi puțin
întarziată față de catena în care nucleotidele se leagă unul câte unul. Replicarea discontinuă a
catenei necesită şi mai mulţi primeri (iniţiatori) ai sintezei, câte unul pentru fiecare fragment în
parte.
Enzima ARN primaza iniţiază sinteza catenei complementare, aşezând primul nucleotid
în catena nouă, apoi, ADN polimeraza va adăuga nucleotidele, unul câte unul, în direcţia furcii
de replicare, păstrând orientarea corectă, antiparalelă.
Enzimele necesare replicării
Replicarea moleculei de ADN are loc cu ajutorul mai multor enzime :
Helicaza- separă cele două catene ale moleculei de ADN. Monocatenele vor servi ca
matriţe pentru replicare şi vor fi incluse ulterior în noile molecule de ADN.
Proteine de replicare (SSB, single-strand binding protein) - menţin catenele distanţate.
Topoizomerazele- cu rol în înfăşurarea şi desfacerea helixului. Ele secţionează şi
despiralizează catenele moleculei de ADN, iar ulterior intervin în refacerea structurii lor.
Primozom - complex proteic cu rol în sinteza primerului.
ADN-polimerazele- cu rol în aşezarea corectă a nucleotidelor şi încatenarea lor. În
celulele mamiferelor se găsesc 5 tipuri de ADN polimeraze: α, β, γ, δ şi ε. Subunitatea γ este
localizată în mitocondrii, fiind responsabilă de replicarea ADN-ului mitochondrial. Celelalte
subunităţi sunt localizate în nucleu, având următoarele roluri:
α: încatenarea nucleotidelor în catena cu sinteza discontinuă,
β: repararea ADN,
δ: încatenarea nucleotidelor în catena cu sinteza continua,
ε: repararea ADN,
ADN-ligaza- leagă fragmentele nou sintetizate.
Mecani smul este extrem de fidel, astfel încât erori nu apar decât cu o frecvenţă de
1:1milion– 10 milIoane de nucleotide.
ADN polimeraza are o capacitate de autocontrol, astfel încât, dacă o nucleotidă nu este
așezată conform principiului complementarităţii bazelor azotate, aceasta este eliminată şi
înlocuită cu nucleotidul corespunzător.
Viteza replicării este de sute de nucleotide /secundă, procesul desfăşurându-se aproape
perfect.
 CONCEPTUL DE GENĂ
MECANISME ALE EXPRESIEI GENICE

Definiţia moleculară actuală a genei:

Gena reprezintă un fragment de ADN nuclear, mitocondrial sau ARN (la ribovirusuri), de
lungime diferită, ce conține un mesaj codificat pentru sinteza unui produs specific. Aceasta este
considerată unitatea structurală și funcţională a eredităţii, unitatea de replicare, de recombinare și
mutaţie.
Structura genei este mozaicată existând: introni (segmente noncodante) și exoni
(segmente codante). Intronii sunt transcriși dar nu sunt translatați, iar exonii sunt transcriși și
translatați. Gena este constituită din elemente necesare proceselor de: înițiere, desfășurare,
finalizare a transcripției și translației, specificarea secvențializării AA în polipeptidul sintetizat și
reglarea expresiei genelor.
Studiile ultimelor decenii au demonstrat în mare măsură valabilitatea principiilor
formulate la începutul secolului XX, astăzi cunoscându-se faptul că: o singură genă poate duce la
sinteza mai multor proteine, nu este obligatoriu ca o anumită genă să fie o entitate distinctă,
existând în genomul uman gene suprapuse sau gene în interiorul altor gene.
Noile descoperiri citologice de la începutul secolului XX au permis elaborarea “Teoriei
cromozomiale a eredităţii”.
Morgan şi echipa lui (Sturtevant, Muller, Bridges), au folosit pentru experimente
musculiţa de oţet (Drosophila) care oferă condiţii ideale de studiu:
- prezintă 4 perechi de cromozomi mari, uşor de diferenţiat la microscop,
- cromozomii sexuali sunt XX la sexul feminin şi XY la sexul masculin,
- succesiune rapidă a generaţiilor.
Relaţia dintre cromozomi şi factorii ereditari descrişi de Mendel este stabilită de Teoria
cromozomială a eredităţii, astfel că:
- a fost descoperită fuziunea gameţilor în timpul fecundaţiei, existenţa cromozomilor şi
comportamentul lor în mitoză şi meioză;
- numărul cromozomilor este specific specie, la specia umană sunt 46;
- celulele somatice sunt celule diploide, ele posedând perechi de cromozomi (cromozomi
omologi, două seturi cromozomiale=2n=46,XX sau 46,XY);
- în meioză, cromozomii omologi se separă, gameții fiind celule haploide, cu un set cromozomial
(n=23 cromozomi);
- comportamentul cromozomilor a fost corelat cu al factorilor mendelieni în timpul meiozei şi al
fecundației;
- factorii ereditari asociaţi cromozomilor au fost numiţi gene;
- studiul eredităţii legate de sex a permis prima localizare a unei gene pe un cromozom;
- Morgan a stabilit faptul că un caracter va fi transmis diferit la descendenţi dacă gena (normală
sau cu mutaţie) este purtată de tată sau de mamă. Această transmitere a fost explicată prin
localizarea genei pe cromozomul X (ereditatea legată de X);
- studiul şi observarea modului de transmitere a mai multor gene situate pe acelaşi cromozom
permite formularea noţiunii de legătură genetică. Existenţa mai multor gene este pusă în evidenţă
la Drosophilă pe baza fenotipurilor rezultate în urma mutaţiilor provocate;
- studiul recombinărilor genelor linkate (legate într-un grup) i- a permis să precizeze dispoziţia
liniară a genelor pe cromozomi şi să realizeze harta genică la Drosophilă;
- observarea chiasmei în timpul meiozei permite postularea existenţei de schimburi fizice între
cromatidele cromozomilor omologi, fenomen numit crossing-over;
- frecvenţa schimburilor (crossing-over) este cu atât mai crescută cu cât distanţa dintre gene este
mai mare, procentul de recombinare neputînd depăşi 50 %. Fenotipurile recombinate la
descendenţi pot aparărea prin încrucişări a două gene alele( situate pe locusuri omoloage).
Rezultatele experimentelor efectuate de Morgan și echipa lui aduc precizări la definiţia
genei. Aceasta este:
- unitatea funcţională a materialului ereditar;
- implicată în realizarea unui caracter;
- unitate de mutaţie (o alela nouă determină o variaţie a caracterului respectiv);
- unitate de recombinare (prin crossing-over, între cromatidele cromozomilor omologi pot fi
schimbate două alele ale unei gene);
- dispusă liniar pe cromozom;
- ocupă un locus fix pe cromozom.
- unele gene învecinate au tendinţa de a rămâne asociate, transmiţându-se împreună
descendenţilor (înlănţuire genică - linkage).
Pentru cercetările sale, în anul 1933, Morgan primeşte premiul Nobel pentru medicină şi
fiziologie.
Mecanismele expresiei genice
Acizii ribonucleici
Informaţia genetică este vehiculată şi exprimată prin intermediul unor molecule de
polimeri numite acizi ribonucleici (ARN). Se disting trei clase de ARN care diferă între ele după
mărime, localizare şi funcţie.
ARN mesager (ARNm) este o copie a secvenţei codante a unei gene şi serveşte ca
matriţă pentru sinteza proteinei. ARN ribozomale (ARNr) şi ARN de transport (ARNt)
furnizează structurile şi instrumentele necesare pentru ca mesajul adus de ARNm să poată fi
structurat sub forma unei proteine.
Acizii ribonucleici sunt lanţuri de polinucleotide care diferă de ADN prin prezenţa
bazelor de tip uracil (U) care înlocuiesc timina (T) şi glucidului de tip riboza, în loc de
dezoxiriboză. Prezenţa ribozei este în mare parte responsabilă de proprietăţile conformaţionale
diferite de cele ale ADN-ului. Grupul hidroxil de la nivelul ribozei în poziţia 2' este la originea
numeroaselor interacţiuni suplimentare care au tendinţa de destabilizare a legăturilor 5'-3'
fosfodiester şi împiedică adoptarea unei conformaţii în dublu helix de tip B.
ARN-urile sunt deci molecule constituite dintr-un singur lanţ (monocatenare). Cu excepţia
ARN mesager care are o structură liniară, ARNr şi ARNt sunt formate dintr-un lanţ pliat prin
împerecherea unor baze azotate. Astfel se realizează o conformaţie formată din bucle şi porţiuni
drepte care se asociază cu proteine specifice.

Tipuri de ARN
Se disting diferite tipuri de ARN, care diferă între ele după mărime, localizare şi funcţie.
ARN mesager (ARNm) Majoritatea celulelor sintetizeaza molecule de ARNm mici diferite,
fiecare fiind apoi translate intr-un lanţ polipeptidic necesar celulei. Mărimea moleculei de ARN
reflectă mărimea polipeptidului pe care îl codifică. Multe ARNm sunt comune pentru multe
celule, ele codificând proteinele "housekeeping" necesare tuturor celulelor (ex enzimele pentru
glicoliza). Alte ARNm sunt specifice doar pentru unele tipuri de celule. Acestea codifica
proteine necesare functiei celulei specializate (ex ARNm pentru hemoglobina in precursorii
eritrocitelor).
 ARN ribozomal (ARNr) va fi folosit în construcţia ribozomului care serveşte sintezei
proteinelor în urma procesului de translaţie al ARNm.
 ARN de transport (ARNt) poartă aminoacizii care vor forma lanţul polipeptidic. În
celula eucariotă există 32 de tipuri de ARNt. Fiecare este produsul unei gene separate.
Multe dintre bazele azotate au perechi în lanţul polinucleotidic formând astfel regiuni de
dublu helix. Regiunile nepereche formează 3 bucle (bucla D, T şi bucla anticodonului).
Fiecare dintre ARNt leagă (la capatul 3′ ) unul din cei 20 aminoacizi (fiecare aminoacid
are mai mult de un ARNt responsabil de el). La una dintre bucle, 3 baze azotate
nepereche formează un anticodon. Împerecherea bazelor între anticodon si codonul
complementar de pe molecula ARNm permite legarea aminoacidului potrivit din lanţul
polipeptidic în formare (detalii la procesul de translaţie).

Molecula ARN de transport

 ARN mic nuclear (small nuclear - sn RNA).

ARNsn au diferite roluri in procesarea altor clase de ARN:
  unele sunt parte a spliceozomului care participă la convertirea pre-ARNm in ARNm prin
excizia intronilor si aranjarea exonilor.
 au rol in procesarea "transcriptului primar" pentru a deveni o moleculă funcţională
 ARN mic nucleolar (small nucleolar RNAs - sn RNAc nuclear). Acestea se găsesc în
interiorul nucleolului şi au câteva funcţii. La vertebrate aceste ARN sunt codificate de
intronii îndepărtaţi in timpul procesarii ARN. Aşa cum sugerează numele, aceste ARN-
uri (sunt peste 100) au fost gasite in nucleol si se pare ca sunt responsabile de cateva
functii:
 Unele participa la formarea ribozomului ajutand la tăierea marelui ARNr-precursor
in subunitatile sale
 Unele servesc ca tipar pentru sinteza telomerelor.
 Micro ARN (miARN). Acestea sunt mici molecule de ARN care se pare că reglează
expresia moleculelor de ARNm.
 ARN XIST. Acesta inactivează unul din cei doi cromozomi X la sexul feminin.
3.2.2. Organizarea genei structurale la EK
Gena are o structură modulară (fig), fiind constituită din elemente necesare pentru procese
de:
 Iniţiere, desfăşurare şi finalizare a transcripţiei şi translaţiei
 Specificarea secvenţializării AA în polipeptidul sintetizat
 Reglarea expresiei genelor
Promotorul: punctul start al transcripţiei apare în regiunea promotor a genei. Informaţia
pentru funcţia promotorului e furnizată de însăşi secvenţa de ADN.
Promotorul e recunoscut de factorii de transcripţie (aprox. 50 proteine diferite) care
controlează rata şi gradul transcripţiei.
Această regiune nu este transcrisă, reprezentând situl iniţial de legare a ARN-polimerazei
II. Promotorii vor orienta ARN-polimeraza, astfel încât pentru transcripţie să fie utilizată catena
corectă a ADN-ului.
Majoritatea promotorilor au:
 Cutia TATA localizată la aprox. 25-35pb. în amonte (“upstream”) de situl de
iniţiere a transcripţiei. Poziţia fixă a acestei secvenţe este esenţială pentru
poziţionarea ARN-polimerazei.
 Cutia CAAT reprezintă o altă secvenţă conservată, aflată la aprox. 70 pb. în
amonte de situl de iniţiere a transcripţiei.
Mutaţiile care apar la nivelul regiunii promotor determină variaţii ale nivelului de
expresie a genei. De exemplu mutaţia în regiunea promotor a genei care codifică insulina
determină o formă de DZ tip I.
Situl de iniţiere a transcripţiei este locul din care porneşte transcripţia ADN-ului în pre
ARNm. Se găseşte la capătul 5’ al secvenţei codante şi reprezintă începutul primului exon.
Această secvenţă adaugă GTP “cap” la începutul ARNm matur pentru a-l proteja de acţiunea 5-
exonucleazei.
Din acest punct până la situl de iniţiere a translaţiei, secvenţele următoare sunt:
  Regiunea netranslatată 5’ (5’-UTR) nu codifică o proteină, ci conţine zone de
control, cu rol în menţinerea stabilităţii ARNm şi legarea de ribozomi pentru
iniţierea translaţiei.
 Polipeptidul semnal furnizează semnalul pentru localizarea celulară sau
extracelulară corectă, fiind în final clivată şi îndepărtată.
 Situl de iniţiere a translaţiei reprezintă secvenţa care codifică începutul lanţului
polipeptidic. Codifică metionina, dar aceasta va fi adesea eliminată
posttranslaţional. Astfel, fiecare ARNm matur are ca prim codon AUG, care
codifică metionina, dar nu toate polipeptidele încep cu metionina.

Structura genei la eucariote

Cadrul de citire a genei propriu-zise folosite pentru sinteza unui polipeptid conţine:
 Exoni: secvenţe codante ale genei, transcrise şi translate
 Introni: secvenţe necodante ale genei, transcrise şi netranslate
 Graniţele exoni-introni: Fiecare intron începe cu o secvenţă denumită sit donor
(GT) la capătul 5 şi se termină cu o secvenţă denumită sit acceptor (AG) la capătul 3.
Intronii vor fi înlăturaţi (proces denumit splicing) în cadrul modificărilor
posttranscripţionale. Aceste secvenţe sunt puternic conservate şi sunt esenţiale pentru
desfăşurarea corectă a procesului de splicing.
Mutaţiile la acest nivel determină splicing aberant.
Exemple:
 hiperplazia congenitală adrenaliană (mutaţie la situl de splicing la intronul 2 al
genei) şi
 beta-talasemii (unele forme).

Codonul stop reprezintă semnalul de terminare al translaţiei şi este unul dintre cei 3 codoni
STOP.
Regiune semnal de poliadenilare se găseşte în aval (“downstream”) de codonul stop, în
cadrul regiunii netranslatate 3’ (3’-UTR). Reprezintă un semnal pentru adăugarea unei secvenţe
poli-A (denumită “coada” poli-A) cu lungime diferită, în cadrul modificărilor
posttranscripţionale ale ARNm. Este plasat în amonte de situl de clivare 3 (terminare a
transcripţiei). Rolul acestei secvenţe este de a stimula iniţierea translaţiei dar este implicată şi în
maturarea, transportul şi degradarea ARNm.
Regiune netranslatată 3’ (3’-UTR) reprezintă secvenţa de ADN cuprinsă între semnalul de
terminare a translaţiei (codon stop) şi terminarea transcripţiei. Transcripţia se termină în aval de
semnalul de poliadenilare şi terminarea e determinată de prezenţa unor semnale de terminare a
transcripţiei. Regiunea 3’-UTR e implicată în controlul expresiei genelor, deşi nu are situri de
control bine cunoscute. Este cunoscută implicarea acestei regiuni în controlul gametogenezei la
ambele sexe şi a perioadei de început a dezvoltării embrionare. Mutaţiile acestei regiuni
determină afecţiuni ca distrofia miotonică în care apar expansiuni trinucleotidice în gena DMPK.
Semnalul de terminare a transcripţiei reprezintă o secvenţă palindromică bogată în G şi C.
Are rol de a forma un burelet pe catena de ARN, care determină disocierea complexului
polimerază-ADN-ARN.

Transcripţia genei: ADN  ARN

Transcripţia este procesul de copiere a informaţiei conţinută într-o genă sub formă de
ADN într-o secvenţă de ARN.
În procesul de transcripţie intervine enzima ARN polimeraza. Ea face parte dintr-un
enorm complex enzimatic care derulează şi desparte cele două catene de ADN înconjurate
helicoidal una în jurul celeilate. Astfel se recrutează mononucleotidele din viitorul lanţ de ARN
şi se se asamblează conform complementarităţii cu bazele azotate din lanţul ADN. ARN
polimeraza conţine multe subunităţi de complexe proteice.
Procesul de transcripţie este similar la procariote (bacterii) şi la eucariote (animale şi
plante). Toate celulele eucariotelor au trei tipuri de ARN polimeraze (I, II, II) faţă de un singur
tip la procariote. Fiecare variantă de polimerază este responsabilă de de sinteza unei clase de
ARN. La eucariote există trei tipuri:
 ARN polimeraza I (Pol I) - transcrie genele pentru subunităţile ARNr.
 ARN polimeraza II (Pol II) - transcrie gene care codifică proteine în ARNm si
gene pentru ARN mic nucleolar.
 ARN polimeraza III (Pol III) - transcrie genele pentru subunitatea 5S a ARNr şi
toate genele pentru ARNt .

Etapele transcripţiei

Transcripţia se efectuează în trei etape sucesive: iniţierea, elongarea, terminarea.

1. Etapa de iniţiere începe când ARN polimeraza se asociază cu o regiune specifică de pe

o catenă de ADN numită promotor. Aproximativ 50 de proteine diferite sunt factori de
transcripţie care se leagă de site-urile promotorului de la capătul 5′ al genei. Enzima
ARN polimeraza se leagă de complexul factorilor de transcripţie. Mai exact, un factor
 proteic specific (factor sigma) se asociază cu polimeraza şi îi permite să se fixeze pe
catena care va fi transcrisă. Acestea deschid dublul helix al ADN-ului, separă cele două
lanţuri de ADN şi crează o buclă de transcripţie care permite apariţia nucleotidelor
complementare cu secvenţa de ADN transcrisă.
2. Elongarea catenei de ARN se efectueză prin polimerizarea succesivă a nucleotidelor în
sens 5' - 3'. ARN polimeraza acţionează pe o catenă miscându-se în direcţia 3′ → 5′. Pe
măsură ce ARN polimeraza avansează de-a lungul catenei de ADN, se asamblează
ribonucleotidele (ajutate de ATP) formând catena de ARN.
3. Etapa de terminare intervine când un semnal indică sfârsitul genei. Un semnal de
terminare este în general constituit dintr-o secvenţă cu structură special de nucleotide.
Această secvenţă determină formarea unui burelet pe catena de ARN, care provoacă
disocierea complexului. Când transcripţia este completă transcriptul este eliberat de
polimerază iar aceasta din ADN (fig. 3.10).

La procariote procesul de transcripţie are loc direct în citoplasmă. În aceste condiţii, dacă
transcripţia este terminată ARN-ul format poate fi utilizat pentru sinteza proteinelor. În unele
cazuri translaţia se efectuează chiar în timp ce transcripţia este în curs, permiţând de asemenea o
autoreglare a expresiei genelor.
La eucariote transcripţia se efectuează în nucleul celular. Sunt transcrise gene care conţin
secvenţe necodante (introni). Înaitea exportului în citoplasmă transcriptele primare ARN, numite
şi ARN nuclear heterogen suferă modificări importante.
De menţionat că în orice zonă din molecula de ADN, fiecare catenă poate servi ca matriţă
astfel, unele gene rulează în altă direcţie decât celălalte (există câteva cazuri în care, acelaşi
segment al dublu helix-ului conţine informaţie genetică pe ambele catene).

Procesarea ARN: preARNm  ARNm

Toate moleculele de transcript primar (pre-ARNm) sintetizate în nucleu vor trece printr-o
procesare ulterioară prin care se va sintetiza o moleculă de ARN funcţională care va fi exportată
în citoplasmă (fig. 3.11). ARN-urile mesager sunt profund modificate astfel încât la sfârşit
stabilitatea lor creşte şi devin biologic active. Se pot delimita mai multe etape:
 Sinteza cap
 Sinteza poli-A
 Îndepărtarea intronilor

1. Sinteza cap. Când se termină faza de iniţiere, extremitatea 5' a ARNm este învelită de o
moleculă de GTP, (secvenţa cap). Aceasta determină o creştere a stabilităţii ARNm şi o
protecţie faţă de activitatea enzimatică a exonucleazelor. În plus reprezintă un semnal de
recunoaştere pentru proteinele implicate în procesul ulterior de maturare şi translaţie în
proteină.
2. Sinteza poli(A). Extremitatea 3' este completată de o secvenţă poliadenină (coadă poliA).
În timpul etapei de terminare o secvenţă specifică AAUAAA este recunoscută de o
enzimă numită poliadenil-polimeraza care secţionează transcriptul primar cu 20 baze în
aval. Fragmentul poli(A) se ataşează de capătul liber 3’ al unui alt pre-ARNm. Acesta
completează molecula de ARNm, care este acum gata de a fi exportată în citoplasmă.
 3. Îndepărtarea intronilor, unul câte unul, din preARNm şi legarea cap la cap a exonilor
rămaşi, mecanism denumit splicing sau matisare. Acest pas este necesar deoarece la
eucariote genele sunt mozaicate, respectiv conţin exoni şi introni.

Matisarea genelor
Majoritatea genelor eucariotelor au structură mozaicată fiind împărţite pe segmente, numite
introni şi exoni. Fragmentul de ADN, care va fi transcris în ARN dar nu va fi translat în proteină
se numeşte intron. Fragmentele din ADN care codifică aminoacizi în proteină se numesc exoni.
În general, intronii sunt mai lungi decât exonii. Produsul transcripţiei, lanţul ARN sintetizat este
numit transcript primar deoarece el reprezintă negativul secvenţei complete a genei. Maturarea
transcriptului primar se efectuează prin expulzarea secvenţelor necodante sau introni (proces de
matisare). Mecanismul implică formarea unei bucle de ARNm. Tăierea şi matisarea ARNm se
face cu mare precizie. Înlăturarea intronilor şi aranjarea exonilor se face de către spliceosome.
Acesta este un complex format din câteva molecule de ARNsn şi din 145 proteine. În marea
majoritate a ARNm intronii incep cu GU şi se termină cu AG. Se presupune că aceste secvenţe
scurte asistă in ghidarea spliceozomului.
Pentru majoritatea genelor, modalităţile de matisare diferă, în funcţie de ţesut, stadiul de
dezvoltare sau statusul fiziologic al celulei. Numărul de gene descoperite la om în urma
definitivării proiectului genomului uman s-a dovedit a fi mai mic decât s-a crezut iniţial.
Discrepanţa dintre numărul de gene şi cel al proteinelor (în număr de 10 ori mai mare decât
numărul de gene) a determinat efectuarea de cercetări referitoare la procesarea moleculei de
ARNm.
Matisare obişnuită Pentru unele gene matisarea ARN are loc într-un singur mod, în urma
translaţiei rezultând o singură proteină. Asamblarea exonilor se face în ordinea în care aceştia
erau în cadrul genei.
 Matisarea alternativă : mecanismul prin care sunt generate mai multe forme de ARNm
matur de pe aceeaşi genă (mai mult de 50% din genele noastre folosesc această variantă). În
funcţie de etapa de dezvoltare ontogenetică sau de tipul de ţesut căruia îi aparţin, celulele îşi
selectează alternativ combinaţiile exonice cele mai adecvate. Este un mecanism reglator prin care
variaţiile în încorporarea exonilor în ARNm determină producerea mai multor proteine înrudite
sau izoforme sau chiar proteine diferite, deaceea este considerat un mecanism cheie pentru
generarea complexităţii proteinelor.
Exemple de proteine izoforme :
 Mielina are 4 tipuri de bază
 Fibronectina se poate identifica în 20 forme diferite cu rol în determinarea
adezivităţii, morfologiei şi arhitecturii celulare.
Exemple de proteine diferite :
 gena pentru calcitonină este procesată diferit în tiroidă şi SNC.
o In tiroidă produsul este calcitonina iar
o în SNC este un peptid înrudit cu calcitonina, cu rol de neurotransmiţător.

In unele cazuri, în procesul de maturare, celula, elimină din ARNm precursor nu numai
intronii ci şi unii exoni codanţi. Alegerea unei anumite configuraţii exonice este rezultatul
interacţiunii între dispozitivul de matisare constitutivă şi alţi factori încă neprecizaţi.

Matisare alternativa a ARN m

O altă modalitate de matisarea alternativă este amestecarea exonilor (exon shuffling),

variantă posibilă dar rar folosită.
Editarea ARNm este o formă mai rară de procesare posttranscripţională a ARNm.
Reprezintă un proces care conduce la modificări predeterminate ale regiunii codante a
transcriptului primar. Aceste procese implică inserţia, deleţia sau substituţia unui nucleotid.
 De exemplu ARNm pentru apolipoproteina B produce
 în ficat Apo-B100, iar
 în intestinul subţire Apo-B48, care e o proteină mai mică cu o secvenţă de AA
identică cu prima parte a Apo-B100 şi care apare datorită unui codonul stop
prematur.

Translaţia
Proteinele sunt elemente constitutive ale celulei. Ele au o structură complexă formată din
lanţuri polipeptidice, obţinute prin polilmerizarea aminoacizilor. Translaţia este procesul prin
care informaţia genetică vehiculată de ARNm se traduce în lanţul polipeptidic.
Translaţia este un proces complex care utilizează trei clase de ARN:
ARNm transportă informaţia genetică de la locul de stocare (dublul helix al ADN) până
la locul de expresie, unde serveşte ca matriţă pentru sinteza polipeptidului.
ARNt fac legătura între nucleotide şi aminoacizi. Ei se încarcă cu aminoacizii prezenţi în
citoplasmă şi îi transportă la ribzomi unde efectuează sinteza polipeptidului; diferite ARNt care
recunosc un acelaşi aminoacid se numesc isoacceptoare. Teoretic ar trebui să existe 61 de tipuri
de ARNt (există 61 codoni sens), însă s-a observat că majoreitatea celulelor au 56 de variante de
ARNt. Unii ARNt vor fi fi capabili să recunoască cel puţin 2 codoni diferiţi pentru acelaşi
aminoacid (ipoteza Wobble).
ARNr sunt elementele constitutive principale ale ribozomilor, locul de sinteză al
proteinelor. Ribozomii suportă lanţul de ARNm care serveşte ca matriţă pentru asamblarea
aminoacizilor. Ei permit aşezarea pe baza complementarităţii între codonii secvenţei de ARNm
şi anticodonii fiecărui ARNt care poartă un aminoacid, în plus catalizează procesul de formare a
peptidului.
 Etapele translaţiei
Traducerea unui lanţ de ARNm într-un lanţ polipeptidic este un proces complex care
are trei etape: iniţiere, elongare, terminare. Procesul necesită o mare cantitate de energie
pentru că la el participă un ARNm, un ribozom, aminoacizi, mai multe ARNt şi numeroşi factori
proteici de reglare.
Iniţierea - începe cu formarea unui complex de pre-iniţiere între subunitatea mică a
ribozomului, un factor proteic specific şi un ARNt iniţiator care poartă aminoacidul metionină
(ARNtmet). Subunitatea mică a ribozomului se leagă în „amonte" (la capătul 5' ). Avanseză în
direcţia (5' -> 3') până întâlneşte codonul start AUG. În dreptul codonului start (AUG) al ARNm
se aşează ARNt cu anticodonul (UAC) complementar. La eucariote ARNt iniţiator poartă
metionina (Met). Sub controlul unor factori proteici, subunitatea mare a ribozomului poate lega
complexul ARNt iniţiator pe sit-ul P. Un alt ARNt care aduce un alt aminoacid este introdus în
sit-ul A şi prima legătură peptidică este catalizată de o proteină ribozomală (peptidil-transferaza).
Elongarea este faza următoare, în care ribozomul parcurge ARN-ul mesager codon
după codon în sensul 5' - 3' şi ataşează fiecare aminoacid selecţionat, la extremitatea C-terminală
a polipeptidului. Complexul ARNt-aminoacil ( ARNt se leagă covalent de aminoacid) se leagă
de sit-ul A al ribozomului astfel încat anticodonul său să fie complementar cu următorul codon al
ARNm. Legarea aminoacizilor (Met este startul translaţiei) se face prin legături covalente (de tip
peptidic). În timpul formării legăturii peptidice, peptidil-transferaza deplasează cu totul
polipeptidul de ARNt situat în sit-ul P, spre noul aminoacid purtat de ARNt din sit-ul A
(Transpeptidare). O dată legătura peptidică formată, ribozomul se deplasează spre codonul
următor. ARNt este dezlegat de peptidul său şi este eliminat de pe sit-ul P iar ARNt purtător de
peptid este deplasat din sit-ul A spre sit-ul P (Translocare). Ribozomul se mută un codon mai jos.
Această mişcare a celui mai recent sosit ARNt care are ataşat un peptid, pe sit-ul P permite
eliberarea sit—ului A pentru sosirea unui nou aminoacil-ARNt.
Etapa de terminare începe când ribozomul recunoaşte unul din cei trei codoni stop
(UAA, UAG, UGA) care nu au echivalent un anticodon. Din acest punct pană la poly(A)
nucleotidele formează regiunea netranslabilă -3' [3'-UTR] a ARNm. Nu există nici un ARNt cu
anticodoni pentru codonii STOP (excepţie fac genele mitocondriale). Ei sunt recunoscuţi de un
factor proteic specific care se insinuează în sit-ul A al ribozomului şi induce eliberarea
polipeptidului sintetizat. Ribozomul inactiv disociază cele două subunităţi şi eliberează ARNm.
Subunităţile ribozomului se vor reasambla mai târziu pentru o nouă rundă de sinteză proteică.

Polizomii

Mai mulţi ribozomi pot participa la sinteza unui polipeptid în paralel dar în stadii diferite,
progresând în lungul aceluişi ARNm. Acest complex se numeşte polizomi şi se găseşte liber în
citoplasmă unde se poate lega de reticulul endoplasmatic.
Controlul calităţii translaţiei

Mutaţiile sau transcripţia greşită pot produce molecule de ARNm care au:
 Codoni STOP prematuri. Translaţia acestora produc proteine amputate care sunt
nefuncţionale. Codonii stop prematuri pot apărea prin mutaţii în frameshift sau prin erori
de procesare a ARNm.
 Dispariţia codonilor STOP. În aceste situaţii se produc transcripte "nonstop". Problema
este rezolvată de descompunerea continuă a ARNm. Transcriptele nonstop apar când nu
mai este codon stop în mesaj. Ca rezultat, ribozomul nu poate să aleagă factorul eliberator
necesar pentru a părăsi ARNm-ul. Transcriptele nonstop se formează în timpul procesării
ARN-urilor, având coada de poli(A) aşezată înaintea codonului stop.
Reglarea translaţiei Expresia majorităţii genelor este controlată la nivelul transcripţiei lor.
Factorii de transcripţie (proteine) se leagă de promotori şi proteinele activatoarei activând sau
dezactivând genele pe care le activează. Totuşi, sunt unele cazuri în care expresia genelor este
controlată la nivelul translaţiei.
Interferenţa ARN-ului Molecule de ARNm mici se leagă de porţiunea complementară a ARNm
şi împiedică procesul de translaţie la nivelul ribozomilor sau declanşează distrugerea lui.
 Codul genetic
În cadrul codului genetic, fiecare AA este desemnat de un triplet de nucleotide numit
codon. Există 64 codoni posibili (4 baze azotate A,T,G,C deci 43 posibilităţi). Şaizeci şi unu de
codoni specifică (codifică) 20 de aminoacizi şi trei sunt codoni de terminare (codoni Stop) care
opresc translaţia.
În măsura în care mai mulţi codoni codifică acelaşi aminoacid, codul genetic se numeşte
degenerat sau redundant.
Majoritatea AA sunt codificaţi de codoni sinonimi care diferă prinbaza azotată din
poziţia a treia a codonului. În unele cazuri, un singur ARNt poate recunoaşte doi sau mai mulţi
din aceşti codoni sinonimi. Un exemplu este ARNt cu anticodonul AAG, care leagă fenilalanina
recunoaşte nu doar UUC dar şi UUU.
Codul genetic este considerat "oscilant" atunci când se constată nerespectarea
principiului complementarităţii pentru al treilea nucleotid al codonului.
Codonul AUG are două funcţii apropiate:
 începe orice mesaj; astfel el semnalizează startul translaţiei plasând aminoacidul
metionină la capătul amino terminal al polipeptidului care trebuie sintetizat.
 când el apare în cadrul mesajului, orientează incorporarea metioninei.

Codonul AUU care specifică izoleucina este codonul start pentru PK.
Trei codonI UAA, UAG şi UGA, sunt semnale ale terminării translaţiei, deaceea se numesc
codoni STOP.
Codul genetic standard este prezentat în tabelul nr.2.care prezintă fiecare aminoacid
corespunzător celor 64 codoni specifici.
Pentru elucidarea corespondenţei între codoni şi aminoacizii din proteină doi cercetători
Gobind Khorana and Marshall W Nirenberg au primit în 1968 Premiul Nobel pentru Fiziologie şi
Medicină..

Degenerarea codului genetic

Mulţi codoni sunt degeneraţi sau redundanţi ceea ce înseamnă că doi sau mai mulţi
codoni codifică acelaşi aminoacid.
Codonii degeneraţi diferă tipic în poziţia a treia, de exemplu codonii GAA şi GAG
codifică amândoi aminoacidul acid glutamic.
Un codon este numit de patru ori degenerat dacă orice nucleotid este în poziţia a treia a
codonului pentru un anumit aminoacid; sau este numit de două ori degenerat dacă doar două din
cele patru nucleotide posibile (una dintre purine A/G sau una dintre pirimidine C/T) sunt în
poziţia a treia a unui codon care specifică acelaşi aminoacid.
Degenerarea codului genetic face posibilă existenţa mutaţiilor silenţioase.
 Al doilea nucleotid
U C A G
UUU
UCU Serina UAU Tirozina UGU Cisteina
Fenilalanina U
(Ser) (Tyr) (Cys)
(Phe)
UUC Phe UCC Ser UAC Tyr UGC Cys C
U UUA
Leucina UCA Ser UAA STOP UGA STOP A
(Leu)
UGG Triptofan
UUG Leu UCG Ser UAG STOP G
(Trp)
CUU
CCU Prolina CAU Histidina CGU Arginina
Leucina U
(Pro) (His) (Arg)
(Leu)
C CUC Leu CCC Pro CAC His CGC Arg C
CAA Glutamina
CUA Leu CCA Pro CGA Arg A
(Gln)
CUG Leu CCG Pro CAG Gln CGG Arg G
AUU
ACU Treonina AAU Asparagina AGU Serina
Izoleucina U
(Thr) (Asn) (Ser)
(Ile)
AUC Ile ACC Thr AAC Asn AGC Ser C

A AAA Lysine AGA Arginine

AUA Ile ACA Thr A
(Lys) (Arg)
AUG
Methionina
ACG Thr AAG Lys AGG Arg G
(Met) sau
START
GAU Acid
GUU Valina GCU Alanina GGU Glicina
aspartic U
Val (Ala) (Gly)
(Asp)
G GUC (Val) GCC Ala GAC Asp GGC Gly C
GAA Acid
GUA Val GCA Ala glutamic GGA Gly A
(Glu)
 GUG Val GCG Ala GAG Glu GGG Gly G
Tabel- Codonii ARN

Tabelul prezintă codonii care specifică fiecare din cei 20 aminoacizi implicaţi în
translaţie. Acesta se numeşte tabelul cu codonii inverşi. De exemplu, codonii GAU şi GAC
reprezintă aminoacidul asparagină (Asp), iar cisteina (Cys) este codificată de codonii UGU şi
UGC.

Degenerarea este necesară pentru că doar datorită ei se pot produc suficient de mulţi
codoni diferiţi pentru a codifica cei 20 aminoacizi plus un codon start şi un codon stop (cel puţin
22 codoni sunt necesari). Există 4 baze azotate diferite iar codonii trebuie să poată produce cel
puţin 22 codoni diferiţi. De exemplu dacă s-ar folosi doar 2 baze azotate pentru un codon s-ar
putea codifica doar 16 AA (4²=16). Deoarece sunt necesari cel puţin 22 codoni se produc codoni
tripletici astfel încât 4³ fac 64, ceea ce este un număr de codoni posibili.
Această proprietate a codului genetic face posibilă tolerarea mutaţiilor punctiforme. De
exemplu codonii de patru ori degeneraţi pot tolera orice mutaţie punctiformă în poziţia a treia;
codonii de două ori degeneraţi pot tolera una din trei mutaţii punctiforme posibile în poziţia a
treia.
Doar doi AA sunt specificaţi de un singur codon; unul dintre aceştia este metionina
specificat de codonul AUG, care are semnificaţia de codon start al transcripţiei; iar celălalt este
triptofanul, specificat de codonul UGG.

Cadrul de citire al secvenţei

Un "codon" este definit de poziţia start. De exemplu secvenţa GGGAAACCC, dacă se
citeşte de la prima poziţie conţine codonii GGG, AAA şi CCC, dacă se citeşte de la poziţia a
doua conţine codonii GGA şi AAC (codonii parţiali se ignoră) iar dacă citim start-ul de la poziţia
a treia, GAA şi ACC.
Fiecare secvenţă de ADN poate fi citită în trei cadre de citire fiecare dintre acestea
produce secvenţe de AA radical diferite (în exemplul nostru, Gly-Lys-Pro, Gly-Asp, şi Glu-Thr).
Cadrul secvenţei proteice este translat începând cu codonul start, respectiv AUG în
secvenţa ARN. Mutaţiile strică cadrul de citire (de exemplu inserţiile sau deleţiile pentru una sau
două nucleotide) determinnd anomalii ale funcţiei proteinei; acestea sunt extrem de rar
descoperite in vivo deoarece sunt letale.

Originea codului genetic

Numeroase variaţii ale codului genetic standard au fost găsite la mitocondrii.
Protozoarele ciliate au câteva variaţii ale codului genetic: UAG şi adesea UAA codifică
Glutamina, iar UGA codifică Cisteina. O altă variantă este găsită la unele specii de candida unde
CUG codifică Serina.
La alte specii de bacterii câţiva AA non-standard sunt substituiţi de codonii standard stop;
UGA poate codifica selenocisteina iar UAG poate codifica pirolizina.
 În afară de câteva excepţii, codul genetic folosit pentru toate formele de viaţă de pe Terra
este similar.
Teoria evoluţiei sugerează că codul genetic s-a stabilit foarte devreme în istoria vieţii.
Selecţia naturală determină alinierea codonilor din codul genetic ceea ce minimalizează efectul
erorilor genetice (mutaţii).

Dogma centrală a geneticii moleculare

 F. Crick (1958) emite ipoteza transmiterii unidirecţionale a mesajului informaţional
genetic de la ADN la proteine, prin intermediul ARN-m, menţionând că este imposibil
transferul de informaţie de la ADN direct la proteine şi în sens invers. Aceasta devine
"Dogma centrală a geneticii moleculare".

ADN  ARN  proteine

Această afirmaţie a devenit unanim acceptată, fiind supranumită "Dogma centrală a

geneticii moleculare" şi notată sintetic:

Transcripţie Translaţie
ADN ARNm Proteină
Replicare
semiconservativă

În 1970 Temin şi Baltimore (au primit premiul Nobel), au demonstrat xistenţa transcrierii
inverse a informaţiei genetice, de la ARN la ADN în cazul virusurilor cu genom constituit din
ARN.
Virusurile cu ARN îşi transformă informaţia genetică din ARN în ADN pentru ca în
final să-şi poată fabrica proteinele necesare la fel ca alte organisme mai evoluate.
 În timpul infecţiei ARN-ul viral este transcris înapoi în ADN apoi se formează ARNm şi
ulterior proteină
ARN viral  ADN viral  ARNm viral proteine virale
Conversia iniţială din ARN în ADN, este numită transcripţie inversă.
În acelaşi timp s-a descoperit şi existenţa în genomul retrovirusurilor şi a celulelor
canceroase a enzimei revers-transcriptaza (sau transcriptază inversă), care joacă rol important
în transferul de informaţie de la ARN la ADN şi în polimerizarea noii catene de ADN.
Descoperirea transcrierii inverse a dus inerent la revizuirea şi reformularea dogmei
centrale.
Astfel, în 1970, F. Crick concluzionează că transcrierea inversă nu infirmă dogma centrală,
dar că aceasta din urmă necesită o reformulare, respectiv o nouă viziune asupra posibilităţilor de
transfer informaţional, sumarizată astfel:
transfer general, prezent în toate celulele cu genom ADN, care se face: ADN  ARN 
proteine;
transfer special, prezent numai în anumite circumstanţe, de la
ARN  ADN  ARNm proteine;
transfer (mai puţin cunoscut) de la proteină la ADN, prin produşii de sinteză ai unor gene
structurale, care interacţionează specific cu ADN-ul în reglajele genice.

Alelia multiplă

Alelele sunt genele perechi situate pe locusurile omoloage (cromozomi omologi).

Alela este variantă structurală normală sau patologică a unei gene de pe un locus dat.

Alelia multiplă: presupune existenţa în populaţie a mai multor fenotipuri posibile pentru o
trăsătură particulară şi a mai mult de 2 alele pentru acest fenotip. Existenţa a mai multor
variante alelice pentru acelaşi locus se mai numeşte polialelie sau polimorfism alelic.

Pentru a nu confunda termenii, revenim cu definirea poligeniei şi pleiotropismului.

Poligenia= expresia unui caracter poligenic este determinată de un număr variabil de

gene, situate pe cromozomi diferiţi.

Pleiotropismul= în contrast cu poligenia, unele gene au efect pleiotrop= o genă se

implică în constituirea mai multor caractere pe diferite organe şi aparate.

Un individ nu are decât 2 dintre aceste alele, pentru un anumit caracter, moştenind câte
o alelă de la fiecare părinte.

Alelele noi, diferite, sunt efectul mutaţiilor apărute în decursul evoluţiei filogenetice ce
creează o largă variabilitate în populaţie, conferind, în unele situaţii - o adaptabilitate particulară
în funcţie de tipul genei respective.

Conceptul de polialelie se referă la nivel populaţional, un individ deținând la nivelul unui

locus o sigură genă alelă din cele care există în populaţie.
 Din totalitatea genele umane aproximativ 30% sunt di-alelice (există în două forme) și
70% sunt mono-alelice. Foarte puţine sunt poli-alelice având mai mult de două forme. Acesta
caracteristică este foarte importantă pentru sistemul imun.

Exemple clasice de alelie multiplă sunt :

- Sistemul ABO

- Complexul major de histocompatibilitate (CMH)

Sistemul ABO este considerat sistem cu alelie multiplă deoarece există mai mult de 2
posibilităţi de a alege alele pereche pentru un locus. Există 4 grupe de sânge posibile: O, A, B şi
AB.

Sistemul este controlat de trei variante alelice: A, B și O. Genele sunt situate la nivelul
brațelor lungi (q) ale cromozomilor 9. Genele A și B sunt gene dominante, iar gena O este
recesivă. Genele dominante au putere de exprimare atât în stare de homozigoție cât și în stare
de heterozigoție, iar genele recesive au putere de exprimare doar în stare de homozigoție.
Homozigoția reprezintă starea în care alele identice ocupă locusuri omoloage, iar heterozigoția
reprezintă starea în care locusurile omoloage sunt ocupate de alele diferite. Poate fi întâlnită și
codominanța, în cazul în care locusurile omoloage sunt ocupate de gene dominante diferite.

Astfel cele 3 alele generează 6 genotipuri:

- AA sau AO pentru grupa de sânge A ( din fenotip),

- BB sau BO pentru grupa de sânge B (din fenotip),

- AB pentru grupa de sânge AB (din fenotip),

- OO pentru grupa de sânge O (din fenotip).

Complexul major de histocompatibilitate (CMH)

Un grup alelic important al genomului uman îl reprezintă CMH, complex implicat în

sistemele majore de apărare, de reactivitate a organismului. Studiile efectuate pentru descrierea
CMH au fost răsplătite în 1980 cu premiul Nobel.

Genele CMH situate la nivelul brațelor scurte (p) ale cromozomilor 6, prezintă un înalt
polimorfism alelic, fiind cunoscute câteva sute de alele polimorfe în populaţie (pentru regiunea
HLA-A fiind identificate 250 de haplotipuri, pentru HLA-B 500 de haplotipuri iar pentru locusul
DR sunt cunoscute 300 de alele.

Mecanisme epigenetice implicate în expresia genei

La nivel molecular expresia genei este coordonată de intervenţia mai multor structuri şi
mecanisme.
 Expresia monoalelică
Pentru cele mai multe gene, ambele alele se exprimă la nivel molecular. Pentru anumite
gene poate să apară o expresie monoalelică, exprimându-se fie alela maternă, fie alela paternă.
Fenomenul este denumit excluzie alelică şi determină un fel de hemizigoţie funcţională.
Expresia monoalelică poate fi împărţită în 2 categorii:

1. Fenomen de amprentare genomică = în funcţie de originea parentală a genei,

2. Prin represie “întâmplătoare” a unei alele = independentă de originea parentală.

În acest grup încadrându-se excluderea alelică prin: inactivarea unui cromozom X la

sexul feminin, rearanjarea ADN-ului (mecanism întâlnit în sinteza imunoglobulinelor) și
mecanisme necunoscute.

Amprenta genomică (imprinting)

Pentru majoritatea bolilor genetice nu este important dacă gena sau cromozomul
modificat este moştenit de la tată sau de la mamă, efectul fenotipic fiind acelaşi. Este posibil ca
unele gene sau regiuni cromozomiale să aibă efect diferit în funcţie de originea parentală
(maternă sau paternă) a materialului genetic. Expresia diferită a genei în funcţie de origine este
rezultatul fenomenului de numit amprentare genomică. Amprentarea genomică este
mecanismul prin care o genă din perechea alelică se exprimă fenotipic diferit în funcţie de
provenienţă (maternă sau paternă). Acest mecanism reprezintă şi o abatere de la legile clasice
ale eredităţii formulate de Mendel.

Amprentarea genomică este un fenomen de reglare genică, existenţa acestuia

demonstrând necesitatea ambelor alele (maternă şi paternă) în perioada embrionară pentru ca
dezvoltarea să fie normală.

Expresia fenotipică diferită constă în: debut variabil al bolii (moment cronologic),
intensitatea manifestării şi severitatea diferită, două boli (sindroame) total diferite (tabelul 3.4).

Tabelul 3.4. Expresie fenotipică

Expresia fenotipică Debut variabil al bolii Intensitatea manifes- Două boli (sindroame)
(moment cronologic) tării şi severitatea total diferite
diferită.
Exemple Neurofibromatoza şi Neurofibromatoză şi sindroamele Prader-
distrofia miotonică, distrofia miotonică, Willi şi Angelman, cu
dacă gena patologică dacă gena patologică microdeleţii la nivelul
este moştenită pe este moştenită pe cromozomului 15,
linie maternă, debutul linie maternă evoluţia anomalii care se
bolii este mai este mai severă. încadrează în
precoce. Boala Huntington şi în evidenţierea mutaţiei
ataxie- telangiectazie, genice la nivel
dacă gena patologică cromozomial.
este moştenită pe -deleţia 15q11-q12 de
linie maternă expresia origine paternă este
 fenotipică este mai responsabilă de
redusă. sindromul Prader-Willi
caracterizat fenotipic
de nanism,
disgenezie gonadică,
hipotonie musculară,
retard mental etc.
- deleţia 15q11-q12
de origine maternă
antrenează sindromul
Angelman în care
fenotipic apar o
dismorfie facială
particulară, afectare
neurologică (ataxie),
dispoziţie “happy”,
tulburări de vorbire,
retard mental sever
etc.

Există situaţii în care mutaţia genei implicate în mecanismul de amprentare se răsfrânge

şi asupra unor gene învecinate, determinând modificări cromozomiale structurale (frecvent
microdeleţii, rar microduplicaţii. În funcţie de mărimea modificării acestea pot fi uneori vizibile
prin tehnica standard de bandare cromozomială, cu siguranță fiind evidenţiate prin tehnica de
bandare de înaltă rezoluţie şi metoda FISH.

În patologia genică există câteva situaţii în care modificarea genei determină şi

modificări morfologice cromozomiale:

- sindroamele cu instabilitate cromozomială,

- sindroamele cu microdeleţie şi microduplicaţie,

- sindroamele cu X-fragil.

Mecanismul amprentei genomice se transmite conform modelului de transmitere

mendelian, fiind evidenţiat la mai multe gene patologice situate pe cromozomii 7q matern, 11p
patern, 14q matern, 15q matern și 15q patern.
 Organizarea genomului uman
Genomul uman se găsește în cea mai mare parte în nucleu (genom nuclear), având
aproximativ 26.000 de gene, dar există și un foarte mic genom mitocondrial reprezentat de
ADN-ul mitocondrial circular, care are doar 37 gene.
Organizarea genomului nuclear
Genomul nuclear este distribuit între 24 molecule de ADN liniare, câte o moleculă de
ADN pentru fiecare dintre cele 24 tipuri diferite de cromozomi umani.
Studiile moleculare privind structura genomului uman au relevat faptul că, în general, o
genă este formată din aproximativ 20.000-30.000 perechi de baze azotate (au fost identificate
însă şi gene mai lungi, formate din sute de mii de perechi de baze). Având în vedere faptul că
ADN genomic este format din aproximativ 3 miliarde baze azotate, acesta ar putea forma sute
de mii de gene. În genomul uman există însă numai aproximativ 26.000 gene. Rezultă că o
mică parte din cantitatea totală de ADN codifică proteine, restul se va replica, dar nu va fi
transcris. Această parte a genomului a fost denumită ADN de legătură, ADN nefolosit-“junk" sau
ADN extragenic.
Posibilitatea ca o mare parte din genomul uman atât de complex să fie nefuncțională a
fost discutată de mai mult timp. Pare un paradox observația că dimensiunea genomului nu se
corelează cu complexitatea organismului și că specii strâns înrudite pot avea dimensiuni foarte
diferite ale genomului. Ar părea o activitate ineficientă a genomului uman comparativ cu
genomul bacterian, care conţine numai secvenţe codante. Finalizarea secvențierii genomului
uman a fost o realizare importantă în biologia modernă, dar provocarea considerabilă care a
rămas este identificarea și descrierea structurilor tuturor genelor și a altor elemente funcționale.
A fost repede recunoscut faptul că aproape 99% din cele aproximativ 3,3 miliarde nucleotide
care constituie genomul uman nu codifică proteine. Mai recent, s-a arătat că mulți loci ai genelor
asociate cu anumite trăsături normale sau cu anumite boli umane, respectiv cu susceptibilitatea
la boli se află, de asemenea, în afara regiunilor codante.
Aceste constatări sugerează faptul că regiunile noncodante ale genomului uman dețin o
gamă bogată de elemente importante din punct de vedere funcțional, cu diverse funcții de reglaj
genic, dar poate și de altă natură. Multe regiuni genomice umane despre care s-a presupus în
prealabil că sunt nefuncționale, s-au dovedit a fi bogate în activitate biochimică.

Tipuri de organizare ale secvenţelor nucleotidice din ADN-ul nuclear:

 ADN codant și ADN noncodant,
 ADN repetitiv și ADN unic.
ADN codant și ADN noncodant
ADN codant
- reprezintă aproximativ 1,5-2% din genom,
- codifică proteinele care stau la baza caracterelor din fenotip.

ADN noncodant
- reprezintă aproximativ 98% din genom,
- este conţinut în:
 a. pseudogene,
b. fragmente de gene,
c. introni,
d. telomere,
e. secvenţe care codifică ARNr sau ARNt,
f. secvenţe reglatoare ale genelor,
g. elemente mobile: transpozoni și retrotranspozoni. Transpozonii sunt secvențe
nucleotidice care își schimbă poziția de la o locație genomică la alta, printr-un
mecanism “cut-paste” sau “copy-paste”. Retrotranspozonii reprezintă ADN
complementar (ADNc), copii complementare ale ARN, care apoi se integrează într-
o nouă locație genomică.

Aproximativ 5% din genomul uman a fost puternic conservat în timpul evoluției și este, probabil,
important din punct de vedere funcțional. Din acest procent secvențele de ADN care codifică
proteine reprezintă doar 1,1% din genom. Restul de aproximativ 4% constă din secvențe de
ADN care nu codifică proteine, inclusiv gene ale căror produse finale sunt molecule de ARN
importante funcțional și o varietate de secvențe cu acțiune cis care reglează expresia genelor la
nivel de ADN sau ARN. Unele dintre secvențele reglatoare sunt mult mai puternic conservate
decât secvențele care codifică proteine.
ADN repetitiv şi ADN unic
ADN repetitiv
O secvenţă nucleotidică de o anumită lungime se poate repeta de mai multe ori în
molecula de ADN a unei celule. Aproximativ 50% din ADN-ul non-codant constă din secvenţe
de ADN repetitiv reprezentat de secvenţe nucleotidice care se repetă de mai mult de 20 ori per
genom. Elementele repetitive diferă ca poziţie în genom, secvenţă nucleotidică, mărime, număr
de copii şi prezenţa sau absenţa regiunilor codante în cadrul lor. Aceste elemente repetitive pot
fi:
 dispersate în genom sau
 dispuse în tandem.
Repetările în tandem reprezintă repetări adiacente ale unei secvenţe constituite din 2 sau
mai multe nucleotide. Ex. ATTCGATTCGATTCG = (ATTCG)3.
În funcţie de numărul de repetări a unei secvenţe în genomul uman, aceste secvenţe se
subclasifică în:
ADN înalt repetitiv: este reprezentat de secvenţe de ADN foarte scurte repetate în
tandem, care se găsesc în număr de milioane de copii per genom. Formează aproximativ 10%
din genom. Rolul acestui tip de ADN nu este pe deplin cunoscut. ADN-ul uman necodant înalt
repetitiv este organizat adeseori sub forma unor repetări în tandem a unor secvenţe mai scurte
(2-10 nucleotide) sau mai lungi (zeci, sute de nucleotide). În funcţie de mărimea acestor
repetări, se pot distinge: ADN satelit, ADN minisatelit şi ADN microsatelit. ADN satelit este
inactiv transcripţional, la fel şi majoritatea ADN-ului minisatelit, dar ADN microsatelit se găseşte
şi în regiunile codante.
 ADN satelit este format dintr-un număr mare de repetări în tandem ale
unui număr de aproximativ 100 perechi de baze azotate. În genom se pot găsi tipuri
 diferite de ADN satelit, în regiunile heterocromatice, îndeosebi pericentromeric (având
rol în ataşarea cromatidelor de fusul de diviziune) şi la nivelul telomerelor (cu rol în
replicarea ADN-ului la acest nivel). ADN α-satelit reprezintă un subtip de ADN satelit,
constând din repetări a 171 perechi de baze şi are rol în formarea kinetocorilor şi
desfăşurarea normală a diviziunii celulare.
ADN minisatelit (VNTRs-variable number of tandem repeats)
cuprinde repetări ale unui număr de 10-60 perechi de baze azotate. Aceste
secvenţe sunt foarte polimorfe şi sunt localizate la nivelul telomerelor sau
aproape de acestea. Rolul lor nu este cunoscut, deşi s-a remarcat faptul că
reprezintă locurile în care au loc cu predilecţie recombinări omoloage în
celulele umane. Studiul lor este utilizat în analizele de lincaj genic.
 O familie importantă de ADN minisatelit e
reprezentată de ADN telomeric, format din repetări în tandem a 6
nucleotide, adăugate de o enzimă specializată, telomeraza. Aceste
repetări sunt responsabile de funcţia telomerelor deoarece protejează
capetele cromozomilor şi furnizează un mecanism pentru replicarea
acestora. Intr-o celulă germinală lungimea telomerelor este de
aproximativ 15 kb, dar într-o celulă somatică îmbătrânită telomerele
sunt mult mai scurte. De asemenea, au rol în reglarea expresiei
genice, intervenind în controlul nivelului transcripţiei, procesul de
splicing alternativ al transcriptului primar sau în controlul
mecanismului de imprinting.

 ADN microsatelit: (STRs-short tandem repeats) este compus

din unităţi reprezentate de 2-10 nucleotide, repetate de aproximativ 100000
ori/genom haploid. Instabilitatea STRs este implicată ca factor de progresie
în anumite cancere (ex. cancer colorectal). Numărul repetărilor într-un
anumit locus este foarte variabil între indivizii aceleiaşi specii.
 Un procent important e reprezentat de repetările a 2 nucleotide
(ex. CACACA … sau TATATA …).
 Intr-o proportie mai mică, dar cu importanţă clinică deosebită,
datorită implicării directe în determinismul unor afecţiuni, sunt repetările de 3
nucleotide. Exemplu: trinucleotidele CAG în boala Huntington sau CGG în
sindromul X- fragil.

ADN moderat repetitiv: este reprezentat de secvenţe scurte de ADN care se găsesc în
număr de zeci sau sute per genom. Reprezintă aproximativ 30% din genom. Se găseşte în:
 Elemente scurte intercalare (SINEs) (100-400 perechi de baze),
reprezentând 14% din genom (de exemplu Secvenţele Alu care formează
aproximativ 5% din genom). Secvenţele SINEs nu codifică proteine şi nu sunt
autonome.
 Secvenţele Alu se găsesc într-un număr foarte mare în genomul
uman, fiind întâlnite în medie o dată la fiecare 3 kb, sunt specifice primatelor, se află
îndeosebi în introni, iar funcţia nu este deplin cunoscută. Aceste secvenţe au un
conţinut bogat în C-G şi sunt dispersate îndeosebi în regiunile eucromatice. Au un rol
în iniţierea replicării în diferite puncte ale moleculei de ADN şi acţionează ca
 elemente transpozabile ale genomului. Prin modificarea poziţiei în genom se pot
integra în gene structurale importante şi pot cauza diferite boli. Exemple:
- inserţia unui element Alu în gena NF1 de pe cromozomul 17 este
una din mutaţiile care au ca şi consecinţă neurofibromatoza tip 1.
- unele dintre secvenţele Alu prin recombinări alterează funcţia
genei, cauzând hipercolesterolemia familială, fiind implicată gena care
specifică receptorii-LDL, de pe cromozomul 19.
 Elemente lungi intercalare (LINEs) au o lungime de 5-7 kb,
reprezentând 21% din genom (de ex.: elementele L1 ≈ 550000/genom haploid,
formează 17% din genom). Secvenţele LINEs umane constau din 3 familii: LINE 1,
LINE 2 şi LINE 3, localizate îndeosebi în regiunile eucromatice ale cromozomilor
umani, preferenţial în zonele bogate în AT. Dintre aceste 3 familii, numai familia
LINE 1 deţine un rol activ ca element transpozabil, fiind de fapt cel mai important
element transpozabil din genomul uman. Unele dintre secvenţele LINEs pot cauza
boli prin disrupţia funcţionalităţii unei gene consecutiv inserţiei lor în cadrul
secvenţelor nucleotidice din gena respectivă (Exemple: hemofilia A, hemofilia B,
miodistrofia Duchenne, genele implicate fiind pe cromozomul X).

 Genele care codifică ARNr şi ARNt.

Importanţa repetărilor nucleotidice în studiile genomice umane:

Datorită faptului că aceste elemente sunt înalt conservate, polimorfe şi se găsesc în
întregul genom, ele sunt utile studiilor genetice în:
 identificarea persoanelor (markeri VNTRs; STRs)
 antropologie şi evoluţionism
 studii populaţionale şi de filiaţie
 studii de lincaj genic
 studii de cartografiere genică.

ADN unic
ADN-ul unic (nerepetitiv) este reprezentat de secvenţe de ADN care nu se repetă în
genom. La nivelul cromozomilor se găseşte în benzile eucromatice, iar la nivel genic se află în
exoni (porţiunile codante ale genelor) în proporţie relativ redusă (2%), restul se află în introni,
sau în regiunile care separă genele, iar funcţia sa la acest nivel nu este cunoscută.

Moștenirea celor aproximativ 25000 de gene ne definește pe fiecare dintre noi ca individ. Există
însă variații substanțiale între genele fiecărei persoane, variații care pot fi reprezentate de
repetări ale unor secvenţe nucleotidice (ADN repetitiv) sau de schimbări ale unei singure baze
azotate (denumite polimorfisme dacă frecvența este >1% și mutații dacă frecvența este <1%).
 Polimorfismul unei singure baze azotate este denumit SNP (single nucleotide polymorphism,
se citește snip) și este cea mai frecventă formă de variație genetică între indivizi. Numărul
acestor mici polimorfisme este extrem de mare. Studiul lor este util în medicină, poate ajuta la
predicția răspunsului la administrarea unor medicamente, stabilirea sensibilității la unii factori de
mediu sau a riscului de a avea o anumită boală.

Diferențele existente între genomul diferitelor persoane sunt denumite și variante. Cele mai
multe dintre aceste variante sunt inofensive, unele sunt benefice, iar altele determină diferite
boli sau o susceptibilitate pentru anumite afecțiuni. Ințelegerea modului în care variantele
genomice contribuie la apariția bolii poate ajuta la îmbunătățirea diagnosticului, tratamentului
precum și la identificarea de noi metode de prevenire.

Un nou proiect "Proiectul 1000 Genomuri” a identificat mai mult de 99% de variante existente în
genomul uman, care apar cu o frecvență de cel puțin 1% în populațiile studiate (polimorfisme).

Au fost identificate aproximativ 88 de milioane de site-uri în genomul uman care variază între
oameni, stabilindu-se o bază de date la dispoziția cercetătorilor ca un standard de referință
pentru modul în care structura genomului variază în cadrul unor grupuri populaționale și în
întreaga lume. Acest catalog prezintă un număr foarte mare de variante/polimorfisme, mai mult
decât dublu față de numărul de variante cunoscute în genomul uman, și poate fi acum utilizat în
studii de biologie umană și în medicină, oferind baza pentru o nouă înțelegere a modului în care
diferențele moștenite din ADN pot contribui la riscul de boală și la răspunsul diferit la
medicamente.

Studiul a arătat că cea mai mare diversitate genomică există în populațiile africane, în
conformitate cu dovezile că originea oamenilor este în Africa și că migrații din Africa au stabilit
alte populații din întreaga lume.
The 1000 Genomes Project Consortium. A global reference for human genetic variation. Nature, 2015;526:68–74

Organizarea genomului mitocondrial

Mitocondriile posedă propriul lor genom, reprezentat de ADN mic circular, de un singur
tip, care codifică unele dintre componentele necesare pentru sinteza proteinelor mitocondriale
în ribozomii mitocondriali. Cu toate acestea, cele mai multe proteine mitocondriale sunt
codificate de gene nucleare și sunt sintetizate în ribozomii citoplasmatici înainte de a fi
importate în mitocondrii.
 Genele mitocondriale nu conţin promotori.
 Secvenţele codante formează 37 gene care codifică
 fie polipeptide (constituenţi ai sistemului de fosforilare oxidativă) (13 gene),
 fie ARNt (22 gene),
 fie ARNr (2 gene).
 Genele ADNmt au structură continuă (fără introni).
  Transmiterea este exclusiv maternă.

Structura genei și tipuri de gene la om

Genele sunt considerate în mod tradițional ca informația genetică pentru eventuala
sinteză a proteinelor. Mii de gene codifică însă ARN funcțional noncodant, care poate avea
diverse funcții, de multe ori ARN noncodant fiind implicat în reglarea expresiei unor anumite
gene.

Structura genei la eucariote

Structura genei la eucariote (EK) este discontinuă pentru majoritatea genelor, fiind
formată din secvenţe codante și necodante. Genele care codifică proteine au în partea centrală
o regiune denumită “cadrul deschis de lectură a genei”, iar la cele 2 extremități au secvențe
nucleotidice implicate în reglarea expresiei genice (vezi capitol anterior).

Organizarea bidirecţională a genelor şi gene parţial suprapuse

Mărimea genomului nu se corelează direct cu complexitatea organismului. Genomurile

simple au o densitate mare de gene, acestea fiind parţial suprapuse. Multe gene care se
suprapun au fost identificate în genomul procariotelor. Genele din organismele complexe sunt
mai puţin aglomerate iar fenomenul de suprapunere genică este mult mai rar. La om rareori
distanța dintre genele învecinate este 0 și părți de gene (exoni, introni sau regiuni UTR) se
suprapun cu gena vecină (genele suprapuse sunt definite ca gene adiacente ale căror regiuni
se suprapun parţial). Deși mai puține, gene suprapuse au fost identificate și la eucariote sau în
mitocondrii. De exemplu, genele care codifică HLA clasa III, localizate pe cromozonul 6p21.3
prezintă o densitate crescută (aproximativ 1 gena/15kb), determinând o suprapunere genică.
Asemenea organizare genică cu citire bidirecţională, apare adeseori în cazul genelor care
codifică enzime implicate în repararea ADN.
In genomurile mari genele nu sunt dispersate uniform, ci formează grupuri
de gene. De ex. dintre cele 144, respectiv peste 300 gene cunoscute de pe
cromozomi umani 21 și 22, 22% și respectiv 18% sunt dispuse la circa 1 kb
una de alta, în timp ce distanța medie de spațiere intre gene este ~85 kb.
Un studiu efectuat pe 23752 gene umane a relevat faptul că mai mult de
10% din genele ale căror situri de inițiere a transcripției sunt separate de
mai puțin de 1000 perechi de baze azotate sunt transcrise bidirecțional.
George P. Rédei. Encyclopedia of Genetics, Genomics, Proteomics and Informatics,
Springer, 2008, 207-208

Gene în interiorul genelor

Un tip deosebit de interesant de suprapunere este cel în care o genă este complet
inclusă într-o altă genă sau într-un intron al altei gene, deși secvențele codante ale acestor
gene nu se suprapun (fig).
Genomul uman conține o proporție relativ mare de gene aflate în intronii altor gene. Se
apreciază că în regiunile intronice există 158 gene funcționale, dar și 212 pseudogene și trei
gene care codifică ARN mic nucleolar. Aceste gene par să fie distribuite la întâmplare în toți
cromozomii și majoritatea codifică proteine diferite funcțional de cele codificate de genele lor
gazdă.
Aproximativ 63% din genele umane situate in interiorul altor gene se găsesc pe catena
opusă a genei gazdă, formând perechi antiparalele, restul fiind citite pe aceeași catenă ca și
gena gazdă.
Exemple de gene localizate în intronii unor gene:
 gena pentru NF tip I (în cadrul intronului 27 al genei sunt 3 gene interne
mici transcrise în sens opus),
 gena pentru factorul VIII al coagulării (în intronul 22 al genei sunt 2 gene
interne mici, una citită în același sens cu gena gazdă, cealaltă citită în sens invers),
 gena pentru retinoblastom (o singură genă internă).

Genă plasată într-o altă genă

Genă plasată într-un intron al altei gene

Unităţi de transcripţie policistronice

Unităţile de transcripţie policistronice se întâlnesc frecvent în genomurile simple. În
genomul uman, asemenea unităţi sunt menţionate în genomul mitocondrial şi în grupurile de
gene pentru ARNr. În genomul uman, nuclear există unităţi de transcripţie bicistronice:
transcripţia începe la nivelul unei gene şi continuă cu gena învecinată, formându-se un
precursor proteic ce va fi ulterior clivat şi vor rezulta proteine diferite.
Lanţurile alfa şi beta ale insulinei se consideră a fi derivate dintr-o unitate de transcripţie
bicistronică, ele fiind strâns înrudite din punct de vedere funcţional. În alte cazuri, unităţile de
transcripţie bicistronice generează proteine cu funcţii distincte.
Gene comune și gene specifice
În genomul uman, genele care codifică proteine pot fi clasificate în gene comune,
denumite și “menajere” sau “housekeeping” (aproximativ 1/5 din totalul genelor) și gene
specific, implicate în diferențiere.
Genele comune, housekeeping, sunt esențiale pentru susținerea și înmulțirea celulelor,
și includ gene asociate cu producerea de energie, metabolismul intermediar al glucidelor,
lipidelor, proteinelor, precum și biosinteza acizilor nucleici și proteinelor. Datorită funcțiilor
îndeplinite de acestea, ele pot fi considerate gene vitale, fiind exprimate în toate celulele.
Genele specifice sunt exprimate numai în anumite celule și/sau în anumite stadii de
dezvoltare, fiind gene implicate în diferențiere (esențială pentru funcționarea organismelor
pluricelulare).
Organismele pluricelulare au mai multe tipuri de celule diferențiate și fiecare celulă are
modele specifice de expresie genică pentru fiecare dintre funcțiile celulei respective.
Organismul uman e format din aproximativ 200 de tipuri de celule. Celulele au diferite forme și
funcții deoarece diferite seturi de gene sunt exprimate în fiecare dintre ele. De exemplu, gena
albuminei serice este exprimată numai în hepatocite, în timp ce gena insulinei este exprimată
numai în celulele β pancreatice.

Familii de gene şi gene unice

Familii de gene
Un procent important de gene umane care codifică fie polipeptide, fie ARN non-codant
sunt membre ale familiilor de gene.
Duplicația în cursul evoluției a unor părți din anumite gene, a unor regiuni
subcromozomiale sau a unor gene întregi a dat naștere la familii de gene înrudite. O familie de
gene este formată din mai multe gene care au în comun secvențe nucleotidice similare. Astfel, o
genă poate exista în mai multe exemplare care au anumite variații, chiar foarte mici. Unele copii
pot fi active, dar pot fi exprimate în diferite stadii de dezvoltare, iar altele pot fi inactive
(pseudogene). Uneori genele care formează familia de gene au informația pentru codificarea
unor produși (de ex. proteine) cu structură sau funcție similară. În alte cazuri, gene diferite sunt
grupate într-o familie deoarece proteinele codificate de ele lucrează împreună ca o unitate sau
participă la același proces.
In genomul uman, există diferite clase de familii de gene, numărul genelor dintr-o
anumită familie fiind variabil, cuprins între 2 și câteva sute de gene. Genele pot fi situate pe
același cromozom sau pot fi pe cromozomi diferiți.
Exemple:
 Familia de gene pentru lanţurile globinice ale hemoglobinei: pe cromozomul 11: 6
gene (include o pseudogenă) (fig),
 Familia de gene pentru lanţurile alfa globinice ale hemoglobinei: pe cromozomul
16: 7 gene (include 3 pseudogene) (fig),
 Familia de gene pentru receptorul olfactiv cuprinde aproximativ 1000 gene, în
peste 25 locaţii cromozomiale,
 Familia de gene pentru imunoglobuline umane cuprinde peste 500 membri,
genele fiind plasate pe mai mulţi cromozomi,
 Familia de gene pentru HLA pe cromozomul 6: 17 gene (include mai multe
pseudogene şi fragmente de gene),
 Familia de gene pentru neurofibromatoza (NF) tip 1: 1 gena funcţională (pe
cromozomul 17) şi 8 pseudogene neprocesate (dispersate pe mai mulţi
cromozomi).
 Familiile de gene pentru lanţurile globinice ale hemoglobinei

În cadrul unor familii de gene există omologie numai pentru anumite secvenţe
nucleotidice, din anumite regiuni puternic conservate. Exemplu: familia de gene care codifică
factorii de transcripţie cu rol în dezvoltarea embrionară.

Superfamilii de gene
Superfamiliile de gene cuprind gene care au origine comună, dar codifică produşi ale
căror funcţii nu se suprapun. Exemple:
 superfamilia de gene pentru lanţurile globinice: include gene pentru
lanţurile globinice din hemoglobine, precum şi gene apărute mai tarziu, prin mutații pe
parcursul evoluției, şi anume gene pentru mioglobină, dar şi pseudogene.
 superfamilia de gene pentru imunoglobuline (Ig), care cuprinde genele
pentru Ig, receptorii celulari T, HLA etc. Genele codifică produşi implicaţi în
funcţionalitatea sistemului imunitar şi conţin domenii Ig-like.

Gene unice. Pseudogene.

La om majoritatea genelor sunt gene unice, reprezentate de perechea de gene alele din
genomul diploid.
Unele gene au fost duplicate pe parcursul evoluției. Unele copii ale unei gene
funcționale dobândesc mutații care împiedică expresia lor. Acestea sunt denumite pseudogene
şi provin fie prin copierea ADN-ului genomic, fie prin copierea unui ARN procesat într-o
secvență de ADNc, care se reintegrează în genom (retrotranspoziție).
Pseudogenele se găsesc frecvent în familiile de gene.
Familiile de gene care codifică polipeptide sau ARN-uri prezintă adeseori:
 copii defective (pseudogene) ale tuturor secvenţelor genei funcţionale,
 copii defective doar ale secvenţelor codante,
 copii truncate (cărora le lipsesc capetele 5’ sau 3’),
 fragmente interne (uneori doar un singur exon).
Baza genetică a relaţiei genă-proteină

Gena este unitatea de bază a eredităţii, fiind formată dintr-un fragment de ADN. Primul nivel
de expresie al informaţiei codificate în genă este nivelul biochimic (sinteza de proteină). Există
un paralelism între structura genei (ADN) şi structura lanţului polipeptidic (structura proteinei)
(tabel).

Tabel. Paralelismul dintre structura genei şi proteinelor

ADN - 3 nivele de structură
Structura primară = înşiruirea liniară a
nucleotidelor
3 baze azotate= 1 codon
CONCLUZIE: existenţa parale-lismului
numit COLINEARITATE
Mutaţia în structura primară priveşte:
a. 1 sau 2 nucleotide din codon
(minus, plus, substituirea sau inversia
unui nucleotid cu altul)
b. 1 codon întreg (minus, plus,
substituţie de codon)
c. mai mulţi codoni până la
întreaga genă
Proteina – 3 nivele de structură
Structura primară = secvenţe
liniare de AA în lanţul polipeptidic
1 AA din lanţul polipeptidic
Mutaţie în lanţul polipeptidic  lanţ
patologic:
- minus AA
- plus AA
- substituţie de AA

Structura secundară ADN Structura secundară a proteinei - se

realizează tot prin legături de H
- se realizează prin legături de H

Structura terţiară ADN Structura terţiară (spaţială) a

proteinei – este realizată prin
legături disulfidice între AA, plasate
în anumite situsuri; determină
structura spaţială esenţială pentru
funcţionalitatea normală a proteinei.
Formarea lanţurilor disulfidice este
condiţionată de secvenţele normale
de AA în structura primară.
Orice modificare în structura
primară induce modificări în
structura terţiară obţinandu-se o
proteină cu structură şi funcţie
modificate

Concluzii :
 Structura primară a proteinei este unică, specifică şi constantă pentru fiecare
proteină.
 Structura primară este determinată genetic prin informaţia din genă.
 Structura primară imprimă specificitatea de specie; de exemplu, insulina bovină
sau porcină diferă de insulina umană doar prin câţiva aminoacizi, suficient pentru a
 induce fenomene de respingere. Tratamentul diabetului zaharat cu aceste tipuri de
insulină a generat complicaţii, astăzi insulina umana este sintetizată prin tehnologii ale
ingineriei genetice, evitându-se fenomenele de sensibilizare.
 Mutaţiile genice determină modificarea secvenţei unui/unor codoni antrenând o
modificare a structurii proteinei, care reprezintă substratul patogenic al unei boli
moleculare.
 Se descriu 3 categorii de efecte în acţiunea unei gene: efectul primar (la nivel
molecular), efectul secundar (la nivel celular) şi efectele terţiare multiple (pleiotropism).
Această relaţie genă-proteină poate fi demonstrată în toate bolile moleculare iar dintre
acestea Hb-patiile umane sunt un exemplu elocvent (tabel).

Tabel Exemple de relaţie directă genă-proteină

1. substituţia în codon sens
la nivelul genei pentru lanţul  al
Hb substituţia unui nucleotid în
codonul sens  alt codon
sens (codon missense) care va
specifica alt AA       în lanţul , poziţia 6, acidul
glutamic este înlocuit cu valina
Hb este patologică, nu mai are structură spaţială normală, de aceea apare
modificarea formei hematiei (seceră). Aceasta are tendinţă la hemoliză
precoce şi aderarea hematiilor de pereţii vasculari în microcirculaţie
determinand infarcte tisulare. În concluzie un singur nucleotid înlocuit este
responsabil de o boală severă.
2. substituţia în codon sens
codon non-sens(STOP)    scurtarea lanţului polipeptidic cu
un nr. de AA; ex.  talasemii
3. substituţia în codon non-sens
(STOP) codon sens   alungirea lanţului polipeptidic cu
un nr. de AA; ex: Hb CS (Constant
Spring
4. deletia de 1-2 nucleotide in
codon sens  structurarea
codonului după deleţie     substituţii multiple de AA (mutaţie
în frame-shift); ex.  talasemii
5. deleţia unui codon întreg- ex.
gena CFTR implicată în
mucoviscidoză    deleţia unui AA; în proteina
CFTR- absenţa unui AA (mutaţia
F508)
6.deleţia parţială de genă  Ex. miodistrofia Duchenne
7. deleţia totală de genă  Ex. absenţa lanţului  în  talasemii

În practica medicală curentă este esenţială cunoaşterea secvenţei nucleotidice în gena

care produce o boală moleculară deoarece diagnosticul genotipic prenatal sau postnatal
precoce permite depistarea acestei boli încă din stadiul asimptomatic şi în unele situaţii
aplicarea unui tratament ţintit (terapie genică), care va corecta defectul şi va înlătura
consecinţele bolii.
Excepţii ale relaţiei “o genă – un polipeptid”

Dezvoltarea posibilităţilor de analiză a structurii moleculare a genei a evidenţiat o serie

de fenomene care nu respectă relaţia fundamentală “o genă – un polipeptid”.
Una dintre excepţii: “o genă – mai multe polipeptide” este determinată de intervenţia
unor mecanisme în diferitele etape ale expresiei genice (transcripţie, post-transcripţie, translaţie,
procesare post-translaţională a proteinei).

Mecanisme care determină această excepţie:

 Matisarea alternativă.
Aşa cum s-a precizat, majoritatea genelor la eucariote au structură mozaicată fiind
formate din introni şi exoni.
Pentru unele gene, matisarea ARNm din preARNm are loc într-un singur mod, intronii
sunt excizaţi iar exonii sunt legaţi unul după altul, în urma translaţiei rezultând o singură
proteină. Pentru alte gene, însă, modalităţile de matisare diferă, în funcţie de ţesut, stadiul de
dezvoltare sau statusul fiziologic al celulei.
Una din modalităţile de procesare este matisarea alternativă: mecanismul prin care
sunt generate mai multe forme de ARNm matur de pe aceeaşi genă. Acesta este un mecanism
reglator prin care variaţiile în încorporarea exonilor în ARNm determină producerea mai multor
proteine înrudite sau izoforme sau chiar proteine complet diferite ca funcţie.
o Ex. de proteine izoforme: cele 4 tipuri de bază ale mielinei.
o Ex. de proteine diferite: gena pentru calcitonină este procesată diferit în
tiroidă şi SNC. In tiroidă produsul este calcitonina iar în SNC este un peptid înrudit
cu calcitonina, cu rol de neurotransmiţător.

 Folosirea alternativă a unuia dintre promotorii multipli:

informaţia deţinută de aceeaşi genă determină formarea unor proteine izoforme
cu diferite proprietăţi şi specificitate tisulară, exprimate în diferite perioade
ontogenetice şi având diferite funcţii.
Alegerea promotorilor nu este întâmplătoare, ci este dependentă de intervenţia unor
factori trans-regulatori, unii având specificitate tisulară.
De exemplu, gena distrofinei are cel puţin 8 promotori: 4 sunt specifici pentru cortexul
cerebral, muşchi, cerebel, limfocite. Alegerea lor va determina sinteza a 4 proteine izoforme
mari ale distrofinei, diferite între ele prin capătul amino-terminal. Alţi 4 promotori sunt localizaţi
în structura zonei centrale a genei. Transcripţia pornind de la aceşti promotori foloseşte doar o
parte din exoni generând izoforme mici de distrofină, prezente în rinichi, retină, celulele
Schwann.

 Editarea ARN: este un mecanism prin care are loc modificarea

programată a transcriptului primar, astfel ARN-ul final va avea o secvenţă diferită
faţă de catena de ADN care a fost copiată. Editarea poate avea loc pentru toate
tipurile de ARN.

 Clivarea posttranslaţională: mecanismul intervine după sinteza

polipeptidului, acesta fiind secţionat în mai multe polipeptide de dimensiuni mai
mici. Fenomenul este întâlnit în cazul sintezei unor hormoni dintr-un prohormon,
polipeptid de dimensiuni mari.

A altă excepţie “mai multe gene – un polipeptid”, este evidentă în cazul polipeptidelor
alcătuite din regiuni diferite. De exemplu, lanţurile uşoare (L) şi grele (H) ale imunoglobulinelor
prezintă o regiune variabilă (V) – care constituie situl de recunoaştere şi fixare a antigenului şi o
regiune constantă (C). Cele două regiuni (V şi C) sunt specificate de gene diferite, situate pe
acelaşi cromozom. Aceste gene se rearanjează (prin recombinare somatică) în timpul
diferenţierii limfocitelor B, formând o secvenţă completă funcţional care codifică lanţul respectiv
al imunoglobulinelor.

Pleiotropismul
Pleiotropismul se caracterizează prin efecte fenotipice multiple, diverse, în mai multe
sisteme, organe şi funcţii, determinate de o singură genă (dominantă) sau de o pereche de
gene (recesive).
Exemple de boli în care se manifestă pleiotropismul: sindromul Marfan, neurofibromatoza,
osteogeneza imperfecta (dominant autozomale), anemia Fanconi, sindromul Bloom, ataxia
telangiectazia, fibroza chistică, sindromul Biedl-Bardet (recesiv autozomale).
Sindromul Marfan se caracterizează prin trei categorii de manifestări clinice (fig):
 Modificări scheletale (membre lungi, degete lungi şi efilate (arahnodactilie),
hiperlaxitate articulară (având drept consecinţă luxaţiile frecvente), deformaţii ale
coloanei vertebrale (cifoză, scolioză) sau ale sternului, etc.
 Modificări oculare: subluxaţie/ectopie de cristalin, miopie, etc
 Modificări cardiovasculare: anevrisme ale aortei, prolaps de valvă mitrală, etc.

Manifestări clinice multiple în sindromul Marfan (pleiotropism)

Modificările fenotipice din sindromul Marfan sunt consecinţa unei singure mutaţii genice,
mutaţie care determină un defect în structura primară a fibrilinei, componentă majoră a ţesutului
conjunctiv. Gena FBN1 este plasată pe cromozomul 15q15.
Manifestările multiple caracteristice sindromului sunt produse, deci, prin alterarea ţesutului
conjunctiv în diferitele teritorii în care este prezent şi au o legătură patogenică şi un mecanism
comun. În astfel de situaţii, pleiotropismul este relaţional.
Un alt exemplu este sindromul Biedl-Bardet, o ciliopatie cu transmitere recesiv
autozomală, în care sunt prezente: obezitate, polidactilie, hipogonadism, hipoacuzie, chiar
surditate, retinopatie, retard mental ş.a., (fig). Multe caracteristici minore asociate pot fi de ajutor
în stabilirea unui diagnostic și sunt importante în managementul clinic al BBS. Diagnosticul se
bazează pe constatările clinice și poate fi confirmat prin secvențierea genelor cunoscute ca fiind
implicate în deterrminismul bolii și care sunt evidențiate la 80% dintre pacienți. Genele BBS
codifică proteine care sunt implicate în biogeneza și funcția cililor iar mutațiile acestor gene
determină defecte ciliare responsabile pentru efectele pleiotropice observate în BBS.
Incidența estimată a BBS este de 1: 160 000 în populațiile din nordul Europei și 1:13 500
în unele populații arabe. Diagnosticul se bazează pe caracteristicile clinice. Testarea genetică
moleculară este disponibilă și în prezent sunt cunoscute 18 gene care sunt asociate cu cel puțin
18 forme clinice ale sindromului Bardet-Biedl.

Aspectul faciesului în sindromul Biedl-Bardet

Pentru alte numeroase afecţiuni în care este evident pleiotropismul, legătura dintre
diferitele manifestări nu este nici evidentă şi nici explicabilă. În aceste situaţii se vorbeşte de un
pleiotropism nerelaţional.
În practica medicală curentă sindroamele cu pleiotropism ridică probleme în stabilirea
diagnosticului deoarece nu întotdeauna sunt prezente toate modificările descrise. Unele se pot
manifesta în evoluţie, mai târziu, altele pot lipsi, datorită unei expresivităţi variabile.
Un alt exemplu îl constituie grupul de boli monogenice, recesiv autozomale, în care sunt
prezente şi anomalii citogenetice consecutive mutaţiei. Aceste boli sunt incluse în grupul
denumit generic sindroame cu instabilitate cromozomială: anemia Fanconi, sindromul
Bloom, ataxia telangiectazia ş.a.
De exemplu, în anemia Fanconi sunt evidente: statura mică, hipoplazii/aplazii osoase
(police, radius), pancitopenie, hiperpigmentaţia tegumentelor ş.a.
În ataxie telangiectazie sunt prezente: afectare cerebeloasă, dilataţii ale pereţilor
vasculari, retard mental, imunodeficienţă etc. (vezi sindroame cu instabilitate cromozomială).
Printre numeroasele boli recesiv autozomale, una dintre cele mai răspândite în patologia
copilului este mucoviscidoza, în care, de asemenea, pleiotropismul genic este foarte evident.
Astfel, tabloul clinic este marcat de tulburări pulmonare în grade variabile de expresivitate, chiar
insuficienţă pulmonară, insuficienţă pancreatică exocrină, tulburări digestive şi tulburări
hidroelectrolitice.
Boala se caracterizează şi printr-o largă heterogenitate alelică, fiind prezente în
populaţie mai multe forme alelice, fiecare determinând un tablou clinic mai mult sau mai puţin
sever.
 CARTOGRAFIEREA ŞI IDENTIFICAREA GENELOR PE CROMOZOMI

Cartografierea genelor pe cromozomii umani se poate realiza prin două metode:

cartografierea genetică şi cartografierea fizică.
Cartografierea genetică constă în stabilirea tendinţei ca două gene să segrege
împreună în meioză şi să se transmită înlănţuite de la părinţi la descendenţi. Acest tip de
cartografiere foloseşte studiul fenomenului de înlănţuire şi recombinare genetică (crossing over),
care are loc în meioză, pentru stabilirea poziţiei relative a genelor pe cromozom.
Harta genetică reprezintă poziţiile relative ale genelor pe un cromozom, pe baza
frecvenţei de recombinare meiotică între două segmente de ADN.
Cartografierea fizică constă în localizarea reală a genelor pe cromozomi folosind
anumiţi markeri şi diferite metode de analiză cromozomială şi moleculară, care permit stabilirea
distanţelor dintre markeri.
Harta fizică reprezintă poziţiile reale ale genelor pe fiecare cromozom, ordinea şi
distanţa dintre ele, măsurate în pb. Obiectivul final al cartografierii fizice este să stabilească
integral secvenţele nucleotidice liniare la nivelul fiecărui cromozom.

Cartografierea genetică

Analiza de înlănţuire
Se consideră două gene care ocupă doi loci (A şi B), situaţi fie pe cromozomi diferiţi, fie
pe aceeaşi pereche de cromozomi. În situaţia în care locii A şi B sunt situaţi pe cromozomi
diferiţi, genele alele Aa şi Bb segregă independent în meioză şi formează 4 tipuri de gameţi: AB,
Ab, Ba, ab, în proporţie egală (25%). În cazul în care locii A şi B sunt situaţi pe aceeaşi pereche
de cromozomi, segregarea lor în meioză depinde de distanţa dintre loci. Genele nealele situate
aproape una de alta, pe acelaşi cromozom nu segregă în meioză şi au tendinţa de a se
transmite cel mai adesea împreună, în succesiunea generaţiilor. Acest fenomen poartă
denumirea de înlănţuire genică (linkage) şi se referă la loci şi nu la alele.
Genele dintr-o regiune cromozomică, care se transmit împreună formează un grup de
înlănţuire sau un haplotip. Dacă cei doi loci A şi B sunt situaţi foarte aproape ei au tendinţa de a
se transmite împreună (înlănţuire genică), formând gameţi AB şi ab. Dacă locii A şi B se află la
distanţă mai mare unul de celălalt, între ei se poate realiza crossing over iar genele alele Aa şi
Bb pot forma combinaţii noi: 2 gameţi vor fi nerecombinaţi, AB şi ab şi 2 recombinaţi, Ab şi Ba
(recombinare genică omoloagă).
Distanţa genetică ce separă 2 loci de pe acelaşi cromozom este constantă,
independentă de alelă şi de familia studiată. Această distanţă influenţează frecvenţa
recombinărilor şi poate fi măsurată prin evaluarea frecvenţei de recombinare. Frecvenţa de
recombinare este dată de proporţia descendenţilor recombinanţi în raport cu numărul total de
descendenţi.
Unitatea de măsură a distanţei genetice dintre 2 loci este denumită Morgan.
Un centiMorgan (cM) este distanţa genetică în care se produc recombinări cu o frecvenţă
de 1%.
Analiza de înlănţuire genică se poate efectua prin studii familiale, comparând genotipurile
descendenţilor cu cele ale părinţilor. Reprezintă o metodă valoroasă de cartografiere a unor
gene, permiţând stabilirea prezenţei unor gene pe acelaşi cromozom (sintenie), a ordinii şi
distanţei dintre ele. Analiza de înlănţuire genică se bazează pe studiul segregării în familie a
unei gene mutante şi a unui marker genotipic.
 Locii-markeri utilizaţi în cartografierea genetică trebuie să fie codominanţi, numeroşi,
distribuiţi în toate regiunile fiecărui cromozom şi să aibă un grad ridicat de polimorfism. În
genetica medicală analiza de înlănţuire este utilizată pentru identificarea şi localizarea genelor
responsabile pentru o anumită boală ereditară, mai ales când nu este cunoscut efectul lor
biochimic. Analiza permite detectarea prezenţei unei gene mutante urmărind transmiterea în
familie a unui locus marker. În acest mod se poate stabili un diagnostic presimptomatic
(evidenţierea genei mutante la indivizi la care gena nu se exprimă fenotipic) datorită penetranţei
scăzute sau tardive sau un diagnostic antenatal.

Cartografierea fizică

Cartografierea fizică se realizează în două etape: localizarea globală a unei gene pe un

anumit cromozom şi apoi localizarea regională, din ce în ce mai precisă, la nivelul acelui
cromozom. Metodele utilizate sunt diferite în funcţie de nivelul de rezoluţie (fig. 8):
 hibridarea celulară somatică,
 dozajul genic,
 hibridizarea in situ (FISH),
 tehnici de cartografiere de înaltă rezoluţie.
Hibridarea celulară somatică – nivel de rezoluţie cromozomial
Prin fuziunea celulelor provenite de la specii diferite (exemplu om-şoarece) se formează
hibrizi celulari somatici interspecifici. Hibrizii obţinuţi au tendinţa de a pierde în primele diviziuni,
preferenţial, majoritatea cromozomilor umani. După câteva generaţii se formează clone celulare
stabile, ce păstrează fiecare anumiţi cromozomi umani, identificaţi prin marcaj individual. Se
realizează astfel câteva seturi de clone de hibrizi, deosebite prin numărul de cromozomi umani.
Aceste seturi sunt utilizate pentru cartografierea genică.
Urmărind evoluţia celulelor hibride în mitoză, s-a observat că în timpul fiecărei diviziuni se
elimină preferenţial câte o pereche din cromozomii umani. Mecanismul eliminării preferenţiale a
cromozomilor umani nu este cunoscut încă. Evidenţiindu-se cariotipul după fiecare diviziune şi
efectuându-se în paralel o serie de teste biochimice, s-a observat corespondenţa constantă între
dispariţia unei perechi de cromozomi şi încetarea sintezei unor produşi proteici. Cu alte cuvinte, s-
a relevat corelaţia dintre încetarea sintezei unor proteine şi eliminarea unei anumite perechi de
cromozomi. Aceasta a condus logic la stabilirea amplasării locusurilor genelor respective pe
cromozomi.
Datorită faptului că ultimul cromozom care se elimină este cromozomul X (proces
determinat, probabil, de momentul replicării ADN-ului), până astăzi sunt cunoscute numeroase
locusuri genice pe acest cromozom. Din multitudinea acestora notăm: genele pentru factorii VIII
şi IX ai coagulării, genele pentru vizibilitatea culorilor roşu şi verde ("gene daltonice"), gena
pentru grupa eritrocitară Xg, gena pentru enzima G6PD, gena pentru boala Lesch-Nyhan, gena
pentru miodistrofia Duchenne şi respectiv forma sa alelică pentru miodistrofia Becker, gena
pentru albinismul ocular, gena pentru Ig, gene implicate în etiologia unor boli de piele, gene cu
rol în procesul sexualizării etc.

Metoda hibrizilor celulari interspecifici este folosită pentru determinarea sinteniei dintre
gene (prezenţa lor pe acelaşi cromozom) şi localizarea unui grup de înlănţuire pe un anumit
cromozom. Această metodă clasică va avea o putere de rezoluţie mai mare dacă se realizează
hibrizi folosind celule umane cu anomalii cromozomiale structurale. În acest caz se poate stabili
localizarea genică subcromozomială, delimitând poziţia genei pe o anumită regiune a
cromozomului.
Dozajul genic
Metoda se bazează pe stabilirea diferenţelor cantitative de “dozaj” ale produsului unei
gene pe clone celulare conţinâd un număr diferit de cromozomi.
Această metodă a fost utilizată pentru localizarea unor gene pe cromozomul 21, pe linii
celulare de la pacienţii cu sindrom Down (evaluarea activităţii enzimei SOD1) sau pentru
localizarea unor gene pe cromozomul X, folosind clone celulare cu 1, 2, 3 sau 4 cromozomi X.
Hibridizarea moleculară in situ
Este o metodă directă de localizare a unei gene, deja identificate şi clonate.
Nivelul de rezoluţie corespunde unei regiuni de 1-2 milioane pb dintr-un cromozom
metafazic. Sonda marcată (secvenţa de ADN clonat) se fixează pe regiunea complementară de
ADN, situată într-o anumită regiune cromozomială.

Metode de cartografie de înaltă rezoluţie

Permit localizarea fină a genelor şi se bazează pe tehnicile de ADN recombinant.
Foarte pe scurt, etapele utilizate de aceste metode sunt:
 Secţionarea ADN dintr-o regiune cromozomică prin endonucleaze de restricţie,
obţinând fragmente de anumită dimensiune.
 Segmentele se clonează în vectori adecvaţi pentru mărimea lor (YACs, BACs,
cosmide, plasmide, realizând biblioteci sau bănci de fragmente ale aceluiaşi cromozom.
 Se analizează fragmentele dintr-o colecţie identificând anumite repere şi
secvenţele suprapuse.
 Fragmentele vecine (care au suprapuneri) se ordonează pentru a forma o
secvenţă continuă de ADN.
Aceste etape au fost realizate în cadrul proiectului Genomul uman, prin eforturile conjugate
ale marilor centre de cercetare americane şi europene.
Secvenţa continuă de ADN este analizată prin alte tehnici de genetică moleculară pentru a
identifica genele dispuse la nivelul fiecărui cromozom.

MATERIALUL NUCLEAR CROMOZOMIAL

In vivo, genomul uman funcționează ca un polimer de cromatină complex, pliat,
tridimensional. Ințelegerea modului în care genomul uman este organizat spațial și pliat în
interiorul nucleului celulei este, prin urmare esențială pentru înțelegerea modului în care genele
sunt reglate în dezvoltarea normală și dereglate în boală.
Organizarea materialului genetic este diferită în interfază faţă de diviziune.
Cromozomii (în diviziune), respectiv cromatina (din interfază), reprezintă două forme
morfologice reversibile ale aceluiaşi material nuclear-cromozomial.

Materialul nuclear = cromozomi <=> cromatina

cromozomial (în diviziune) (în interfază)

Compoziţia cromatinei
La eucariote ADN-ul se asociază cu proteine şi formează un complex numit cromatină.
Proteinele sunt de tip histone şi nonhistone.

Tipuri de cromatină
Indiferent de stadiul ciclului celular, în cromatină, ADN-ul este asociat cu proteine.
Diferenţele care apar sunt datorate plicaturării diferite după legarea ADN-ului de histone.
 În fazele ciclului celular cromatina apare cu grade diferite de condensare distingându-
se două tipuri morfo-funcţionale : eucromatina şi heterocromatina.
Heterocromatina
Intens colorată, relativ condensată, compactă, genetic inactivă, se replică tardiv, înalt metilată,
cu câteva gene active.
Este de două tipuri:
 constitutivă – totdeauna heterocromatică (ex. la nivelul centromerelor, telomerelor),
de obicei formată din secvenţe repetitive, noncodante;
 facultativă : ex. X inactiv (uneori heterocromatică, depinde de ţesut, de moment
cronologic).
Eucromatina
Colorată luminos, mai puţin condensată, replicată precoce în faza S a diviziunii celulare,
hipometilată.
Cu activitate transcripţională, este statusul obişnuit al majorităţii ADN-ului în timpul interfazei.
ADN-ul trebuie să fie eucromatic pentru a fi activ, dar nu toată eucromatina este activă
genetic.
Adesea eucromatina este divizată în câteva niveluri distinctive de plicaturare şi
funcţionalitate.
Sensibilitate la DN-ază. Diferitele stadii ale cromatinei pot fi distinse prin efectul produs de
tratarea cu DN-ază. Un nivel crescut al plicaturării va determina o sensibilitate relativă la
degradarea cu diferite DN-aze.

Împachetarea ADN-ului şi structura supramoleculară a cromatinei

Desfăşurată, molecula de ADN are o lungime de 2 m. Pentru a putea fi cuprinsă în spaţiul
nuclear, molecula suferă procese de împachetare, compactare, plicaturare.
Primul nivel de împachetare este reprezentat de nucleozom care este şi unitatea
fundamentală primară, structură periodică a cromatinei.
Nucleozomul este constituit din (fig):
un miez octameric format din 4 perechi de proteine histonice (H2A, H2B, H3, H4);
ADN lung de 146 nucleotide înfăşurat de 2 ori în jurul octamerului protejând miezul histonic.

Nucleozom

Nucleozomul este unitate de repetare, formându-se un lanţ “beads of string” sau fibra de
cromatină de 10 nm. Constituirea acestui lanţ necesită ADN de legătură între doi nucleozomi şi
H1. Histona1 este implicată în superspiralizarea nucleosomului, ADN-ului internucleozomal şi
împachetarea lor în fibra de cromatină. ADN-ul linker conţine 50-60 pb şi este cel mai expus şi cel
mai sensibil la acţiunea nucleazelor. Fibra de cromatină de 10 nm este unitatea care se repetă
formându-se un lanţ şi are o rată de împachetare de 7 şi reprezintă 1/7 din lungimea de ADN.
Al doilea nivel de împachetare este fibra de 30 nm formată prin aranjarea în solenoid a
nucleozomilor (6 nucleozomi/pas de spirală şi 1/42 din lungimea ADN) (fig).
Pentru realizarea unui nivel superior de împachetare fibra de 30 nm formează bucle
(domenii) în jurul unui schelet proteic celular rezultând o fibră de 300 nm (1/750 din lungimea
ADN) (fig). Buclele sunt "întinse" atunci când are loc transcripţia. Buclele laterale împreună cu
scheletul proteic se vor plicatura pentru a realiza un nivel superior care apare ca fibră de 700 nm
din cromatidă, la începutul profazei (fig).

Solenoid

Fibra de 30 nm
 Aglomerările de bucle sunt denumite cromomere şi pe măsură ce cromozomul se
condensează cromomerele vecine formează o structură mai mare, banda cromozomială
condensată şi colorată (G+).

Fibre de 30nm, 300nm, 700nm

Astfel pe cromozom vor alterna benzi condensate şi colorate (G+) cu benzi mai puţin
condensate şi colorate (G-). În timpul metafazei condensarea este maximă şi reprezintă 1/15000-
1/20000 din lungimea totală a ADN-ului (fig).

Niveluri de împachetare ale materialului genetic de la nivelul ADN-ului la cromozomul metafazic

 MECANISMELE REGLAJULUI GENIC.

REGLAREA ACTIVITĂŢII GENELOR LA EUCARIOTE

Reglajul genetic la eucariote este complex, datorat următoarelor aspecte:

 molecula de ADN este legată de histone,
 genele au structură mozaicată (exoni, introni),
 sinteza ARNm parcurge etapa de matisare (eliminarea intronilor)
 sinteza proteică se realizează în citoplasmă iar ARNm migrează din nucleu spre
citoplasmă.
Reglarea expresiei genice implică o multitudine de factori ce intervin în mai multe etape
şi se realizează prin două tipuri principale de reglaj:
 reglaj genetic pe termen lung - este cunoscut şi sub numele de reglaj programat,
este întipărit în memoria celulei, este ereditar şi stabil. De regulă, este ireversibil, are loc în
cursul dezvoltării ontogenetice şi implică fenomene legate de diferenţierea celulară.
 reglaj genetic, pe termen scurt - cunoscut şi sub numele de reglaj adaptativ, bazat
pe mecanisme moleculare reversibile, reprezentate de modificări în activitatea unor gene, ce
determină fluctuaţii în intensitatea sintezei de ADN, ARN şi proteine.
Informația genetică este aceeași în toate celulele unui organism pluricelular. Din stadiul
de zigot, organismul uman apare prin diviziuni mitotice nucleare repetate. Primele câteva
diviziuni mitotice ale embrionului produc celule care au aceeaşi informație genetică, dar apoi,
datorită mecanismelor de control diferite, apar tipuri diferite de celule (fig). Această diferențiere
(specializare) și menținerea sa depind în principal de mecanismele celulare care controlează
formarea de proteine specifice.

Reglajul programat intervine in specializarea celulelor

Embriogeneza umană include un set integrat, complex și coordonat de procese care

determină dezvoltarea diferitelor organe și țesuturi, și care este reglat de expresia spaţio-
temporală a mai multor gene.
Genele din zigotul uman încep să se exprime în etapele de dezvoltare preimplantatorii
(prenidare), între patru și opt celule. Această etapă de dezvoltare constă din două faze
principale: una din meioza II a ovocitului până la embrionul format din 4 celule, când predomină
genele materne, iar cealaltă din etapa de embrion de 8 celule la blastocist, atunci când genele
materne sunt treptat inactivate, iar genele zigotului devin active, de ex. gene specifice
diferenţierii sau/și organogenezei, gene implicate în dezvoltarea organismelor pluricelulare, în
procese ca adeziunea celulară, semnalizarea celulară, etc.
Reglarea expresiei genelor determină exprimarea diferită a genelor, care conduce la
specializarea celulelor. Expresia genelor trebuie controlată pe termen lung în timpul diferențierii
celulare. Genele sunt activate sau inactivate continuu ca răspuns la semnalele din mediul lor
intern și extern. Evident, doar o parte din informația genetică totală este exprimată într-o celulă
specializată.

! Toate celule unui organism au aceleași gene. Celulele unui organism nu sunt
diferite deoarece ele conțin gene diferite, ci pentru că expresia acestor gene are loc în
mod diferit.

O estimare a numărului de secvențe diferite de ARNm în celulele umane sugerează

că, într-un anumit moment, o celulă umană diferențiată exprimă între 5000-15000 gene din
totalul de aproximativ 25000 gene. Variațiile mari observate în dimensiunea, forma,
comportamentul și funcția celulei diferențiate sunt determinate de expresia unei colecții
diferite de gene în fiecare tip de celulă.

După ce o celulă dintr-un organism multicelular s-a diferențiat, aceasta va rămâne în

general diferențiată și toate celulele sale descendente vor rămâne de același tip. Multe celule
diferențiate, cum ar fi fibroblaste, celule musculare netede sau hepatocite se vor divide de mai
multe ori în viața unui individ și vor da naștere doar la celule specializate identice cu celula
mamă (de ex. hepatocitele se vor divide, formând doar hepatocite).

Păstrarea identității celulare implică faptul că schimbările în expresia genelor care determină
formarea celulei diferențiate trebuie să fie memorate și transmise celulelor fiice de-a lungul
diviziunilor celulare ulterioare. Cum se poate realiza acest lucru? Celulele au mai multe
moduri de a se asigura ca fiicele lor "își amintesc", ce fel de celule ar trebui să fie. Unul
dintre cele mai simple este printr-o buclă de feedback pozitiv, în care un reglator cheie
activează transcripția genei sale proprii, în plus față de cea a altor gene specifice tipului
celular respectiv. O altă modalitate este prin propagarea fidelă a unei structuri cromatiniene
condensate de la celula mamă la celula fiică, de ex. același cromozom X inactiv este
transmis la toate celulele fiice. O a treia modalitate este prin metilarea ADN-ului. La
vertebrate, metilarea ADN-ul are loc exclusiv la citozină. Această modificare covalentă a
citozinei, în general, inactivează genele prin atragerea de proteine care blochează expresia
genelor. Modelele de metilare ale ADN-ului sunt transmise celulelor descendente prin
acțiunea unei enzime care copiază modelul de metilare de pe catena ADN-mamă la catena
ADN-fiică imediat după replicare.

Deoarece fiecare dintre aceste mecanisme: de feedback pozitiv, anumite forme de

cromatină condensată și metilarea ADN-ului transmite informația de la celula mamă la
celula fiică fără a modifica secvența nucleotidică reală a ADN-ului, ele sunt considerate
forme de moștenire epigenetică.
 În expresia genelor sunt implicate secvențe reglatoare de ADN, gene reglatoare și
molecule de ARN mic cu rol reglator.
Secvențele reglatoare de ADN sunt fragmente de ADN care interacționează cu proteine
reglatoare pentru a controla transcripția. Exemple:
• Promotori,
• Terminatori,
• Enhancers.
Gena reglatoare este o secvență de ADN care codifică o proteină reglatoare sau ARN.
La eucariote, expresia genelor este complexă și controlul implică gene de control,
elemente de control și factori de transcripție care acționează în mod concertat.
Fiecare etapă din expresia genelor poate fi reglată:
 Reglarea pretranscripţională (reglarea globală a expresiei genice),
 Reglarea transcripţională,
 Reglarea postranscripţională,
 Reglarea translaţională,
 Reglarea posttranslaţională.

Reglarea pretranscripţională (reglarea globală a expresiei genice)

Se realizează printr-o serie de mecanisme, unele incomplet elucidate, de exemplu

modificările în împachetarea cromatinei.

Modificări în împachetarea cromatinei.

Moleculele de ADN sunt legate de histone formând fibre de cromatină. Pentru iniţierea
transcripţiei, materialul genetic trebuie să fie decompactat şi factorii proteici de reglare trebuie să
aibă acces la promotorul genei. Acest proces se realizează prin modificări ale histonelor
(metilare, acetilare, fosforilare) şi metilarea ADN-ului, mecanisme care determină modificări ale
structurii cromatinei, mai ales în regiunile eucromatice.
În regiunile decondensate ale cromatinei (eucromatina), proteina H1 se găseşte în cantităţi
mici, în timp ce restul proteinelor histonice se găsesc în cantitate normală, proteina H1 având rol
important în condensarea cromatinei.
Modificările chimice ale ADN-ului nu modifică secvenţierea bazelor azotate, nu reprezintă
mutaţii.
Metilarea ADN determină represia transcripţiei, inhibând legarea unor factori de transcripţie
la secvenţele ţintă, secvenţele care vor fi transcrise activ necesitând demetilare. Metilarea este un
proces care este folosit pentru a controla expresia genelor, iar aceasta determină momentul
expresiei genice (ca în dezvoltarea embrionară, în care genele sunt activate și dezactivate într-o
manieră secvențială), inactivarea unui cromozom X la sexul feminin și, la mamifere, expresia
diferențiată a anumitor gene în funcție de originea maternă sau paternă ("amprentare
genomică"). Metilarea citozinei în poziţia 5’ este deosebit de importantă și modelul de metilare
rezultat împreună cu gena respectivă constituie "epigenomul".

Defectele de metilare sunt responsabile pentru multe boli genetice. Fenomenele

epigenetice fac parte din "noua genetică" (genetica non-mendelienă).

Metilarea ADN asociată cu dezacetilarea histonelor creşte gradul de compactare a cromatinei,

reprezentând mecanismul principal de represie a transcripţiei.
Reglarea transcripţională
Reglarea transcripţională constă în reglarea activităţii ARN-polimerazei II (implicată în
formarea ARNm), cu realizarea interacţiunii dintre factorii transreglatori (anumite proteine) cu
elementele cis-reglatoare (secvenţe specifice de ADN), interacţiune care determină
transcripţia specifică a unor anumite gene, în funcţie de necesarul de moment (care genă va fi
transcrisă, în ce moment şi cât timp). Elemente cu acțiune trans (nu ADN, de obicei proteine)
pot difuza prin citoplasmă și pot acționa la locurile de ADN țintă in orice moleculă de ADN.
Elementele cu acțiune cis (secvențe de ADN) pot influența doar expresia genelor adiacente de
pe aceeași moleculă de ADN.

Pentru a lega enzimele care recunosc și citesc o anumită genă, ADN-ul conține
promotori. Promotorul este secvenţă de ADN care determină situl de iniţiere a transcripţiei pentru o
ARN-polimerază, unele din secvenţele sale, de ex. CG, CAAT, TATA fiind puternic conservate (vezi
structura genei). Promotorii sunt situați în apropiere de site-uri de start a transcrierii genelor.

S-a aratat ca un procent mare de promotori nu este unidirecțional și că ADN-ul este citit pe
ambele catene (opuse). Aproximativ 40% dintre gene au in regiunea promotor 2 secvenţe
denumite “core promotor”, la distanțe variabile, care pot fi citite in direcţii opuse. Secvenţa
”core promotor” este intrinsec unidirecțională. Astfel, transcripţia va fi unidirecţională. Dacă și
a doua catenă este copiată, transcripţia acesteia apare datorită unui “core promotor”
separat, care este situat în aceeași regiune ca și primul.

Unele gene au 2 sau mai mulţi promotori care pot fi utilizaţi alternativ producând
izoforme diferite ale unei proteine. Selectarea promotorilor este un mecanism de reglare
transcripţională.
Elemente importante din promotor sunt:
 Cutia TATA: se află la 25-35 pb în amonte de situl de iniţiere a transcripţiei. Au fost
identificate numeroase proteine (factori de transcripţie care reglează ARN-polimeraza II)
care interacţionează cu cutia TATA.
 Cutia CAAT: se află la ~70 pb în amonte de situsul de iniţiere a transcripţiei. Diferite proteine
vor interacţiona cu cutia CAAT.
Elemente situate proximal de promotor: orice secvenţă reglatoare în ADN-ul
eucariotelor localizată aproape de un promotor (până la 200 pb) şi care se leagă de o proteină
specifică, modulând transcripţia. Multe gene sunt controlate de mai multe elemente situate
proximal de promotor.
Iniţierea transcripţiei este influenţată de anumite secvenţe situate la distanţă de promotor.
Acestea sunt denumite enhancers, deoarece majoritatea tind să activeze sau să crească
transcripţia. Se pare că mai puţine secvenţe reduc activitatea promotorului. Enhancerii se leagă de
anumite proteine şi împreună vor facilita formarea complexului transcripţional.

Enhancer-ul este un tip de secvenţă reglatoare în ADN-ul eucariotelor (rar la procariote),

care poate fi localizată la o distanţă mare în amonte sau în aval de promotorul pe care îl influenţează,
uneori chiar în intron.
Legarea anumitor proteine de enhancer creşte rata transcripţiei genei.
Enhancerii au activitate dependentă de ţesut. S-a dovedit că ei lucrează şi cu alţi
promotori dar numai în ţesuturile în care gena din care ei sunt derivaţi este activă în mod normal.
Factor de transcripţie: termen general pentru orice proteină, alta decât ARN-
polimerază sau componente polipeptidice, necesară pentru iniţierea sau reglarea transcripţiei în
celulele eucariote. Factorii generali necesari pentru transcripţia tuturor genelor, participă la formarea
complexului de iniţiere a transcripţiei lângă situl start. Factorii specifici stimulează sau în unele
cazuri reprimă transcripţia unor anumite gene prin legarea de elementele lor reglatoare.
Factorii de transcripţie au o structură modulară, prezintă 2 situsuri specifice, unul de
fixare la ADN şi altul de legare a unor molecule cu rol reglator.

Iniţierea transcripţiei este cea mai importantă modalitate de control a expresiei genelor la
EK.
Factorii specifici implicaţi în control includ:
 puterea elementului promotor ale diferitelor gene;
 prezenţa sau absenţa elementelor enhancer sau silencer;
 interacţiunea dintre multiplele proteine activatoare sau inhibitoare.
În genele din ARNm-urile diferitelor gene se găsesc şi alte secvenţe reglatoare care vor lega
diverşi factori de transcripţie. Aceste secvenţe reglatoare sunt plasate predominant în amonte de
situl de iniţiere a transcripţiei, dar unele se pot găsi şi în aval sau chiar în interiorul genei.
Numărul şi tipul elementelor reglatoare diferă de la genă la genă. Diferite combinaţii ale
factorilor de transcripţie pot determina efecte reglatoare diferite asupra situsului de iniţiere.
Combinaţiile dintre factorii de transcripţie sunt diferite, în funcţie de tipul celular acestea
reprezentând mecanismul major pentru reglarea expresiei genice în funcţie de specificitatea
celulară.

Reglarea posttranscripţională
Reglarea posttranscripţională este reprezentată de mecanismele care asigură maturarea
moleculei de ARNm.
La organismele superioare cel mai frecvent mecanism constă în matisarea alternativă a
exonilor şi poliadenilarea preARNm.
1. Procesarea transcriptului primar şi modificarea sa: La EK, ARNm trebuie să
adiţioneze secvenţa "cap" şi "coada poli A", iar intronii trebuie îndepărtaţi cu acurateţe. Au fost
identificate anumite gene pentru care are loc procesul de matisare alternativă (cu specificitate de
ţesut), generând formarea de proteine diferite pornind de la informaţia codificată într-o singură
genă (vezi curs transcripţia genei). Ex: prin matisare alternativă a exonilor genei care specifică
calcitonina, în tiroidă se va sintetiza calcitonina iar în neuroni un peptid înrudit cu aceasta, având
rol de neurotransmiţător.
2. ARNm procesat trebuie să părăsească nucleul în vederea realizării procesului de
translaţie.
3. Editarea ARNm: este forma de procesare în care se produc modificări specifice.
Astfel, prin modificarea ARNm se vor produce proteine diferite ca lungime. Exemplu:
ARNm pentru Apolipoproteina B produce în ficat Apo-B100 în timp ce în intestinul subţire
produce Apo-B48, primii 48 de AA fiind identici cu cei ai Apo-B100. Apo-B48 apare datorită
unei modificări într-un codon sens, care devine codon stop şi opreşte translaţia ARNm la AA cu
numărul 48.
4. Stabilitatea transcriptului: spre deosebire de ARNm al PK (cu timp de înjumătăţire
cuprins în general între 1-5 minute), la EK ARN-urile pot varia foarte mult ca stabilitate.
Anumite transcripte primare instabile au secvenţe care reprezintă semnale pentru
degradarea rapidă. Creşterea stabilităţii este determinată de lungimea secvenţei
poliadenilice din regiunea 3’.

Reglarea translaţională
Este un mecanism mai puţin cunoscut şi probabil puţin utilizat.
 Se apreciază că unele mecanisme implicate în acest tip de reglare influenţează stocarea
ARNm.
Alte mecanisme implică recunoaşterea unor secvenţe cis-reglatoare din regiunile
netranslate 5’ UTR sau 3’UTR.
Exemplu: reglarea sintezei de feritină în funcţie de nivelul Fe: creşterea nivelului Fe va
stimula producţia de feritină şi invers. La nivel molecular, pe un element cis-reglator se va fixa o
proteină care va sista temporar sinteza feritinei, în absenţa Fe.
Iniţierea translaţiei: ARNm-urile prezintă multipli codoni care codifică metionina.
Abilitatea ribozomilor de a recunoaşte şi iniţia sinteza lanţului polipeptidic pornind de la codonul
AUG corect, poate afecta expresia unui produs genic.
Recent, s-a descoperit că ARN noncodant, care nu este implicat direct în producerea unei
anumite proteine este mult mai răspândit decat se credea și joacă roluri importante in
reglarea expresiei genelor. Un astfel de ARN este micro-ARN. La om, de exemplu, se
produc mai mult de 400 tipuri diferite de micro-ARN, care par să regleze cel puțin 1/3 din
totalul genelor care codifică proteine. Aceste ARN-uri controlează expresia genelor prin
împerecherea bazelor cu ARNm specific, controlând stabilitatea și translația acestora.

Unele dintre proteinele care procesează și împachetează micro-ARN, servesc de

asemenea, ca un mecanism celular de apărare: distrug moleculele de ARN "străine", în special
cele care sunt dublu-catenare. Multe virusuri și elemente genetice transpozabile produc ARN
dublu catenar uneori în ciclurile lor de viață. Acest mecanism de degradare a ARN-urilor vizate,
denumit interferența ARN (ARNi), ajută la menținerea controlului acestor “invadatori” potențial
periculoși.

Într-un sens practic, ARNi a devenit un instrument experimental puternic, care

permite oamenilor de știință să inactiveze aproape orice genă în culturi celulare. În același
timp, utilizarea ARNi ar putea reprezenta o nouă abordare pentru tratarea bolilor umane.
Multe boli apar datorită expresiei inadecvate a genelor, iar capacitatea de a inhiba aceste
7.5. Reglareageneposttranslaţională
prin acest mecanism este foarte promițătoare pentru tratamentul lor.
După terminarea procesului de translaţie, numeroase polipeptide suferă o serie de
modificări în urma cărora ele pot îndeplini funcţii specifice.
Modificările post-translaţionale mai frecvente includ: glicozilarea, acetilarea, fosforilarea,
hidroxilarea, formarea legăturilor disulfidice etc.
Unele proteine, în special hormonii, suferă procese de clivare posttranslaţională, procese care
permit activarea funcţiei lor.
Transportul proteinelor: pentru ca proteinele să fie biologic active, este necesar ca după
translaţie şi procesare să fie transportate la locul lor de acţiune.
Controlul stabilităţii proteinelor : multe proteine sunt rapid degradate în timp ce altele sunt
foarte stabile. Anumite secvenţe de AA pot să determine o degradare rapidă a proteinelor.
 VARIABILITATEA GENETICĂ
Variabilitatea genetică reprezintă ansamblul de fenomene care asigură apariţia
diferenţelor între indivizii aceleiaşi populaţii şi între populaţii diferite.
Aceste diferenţe de informaţie genetică pot rămâne fără efect asupra fenotipului sau pot
determina apariţia bolilor genetice. Intre cele două extreme se situează polimorfismele
fenotipice normale (biochimice, fiziologice, anatomice).
Variabilitatea genetică este asigurată de trei categorii de fenomene:

 Recombinările genetice;
 Mutaţiile genetice;
 Migraţiile populaţionale.

Recombinările genetice

Recombinările genetice sunt fenomene normale care se produc pe parcursul meiozei şi

a fecundării şi care determină apariţia de combinaţii genetice noi. Aceste recombinări sumează
interschimburi naturale de material genetic de mărimi variabile: între cromozomi, genomuri şi
gene.

Recombinarea cromozomială în cursul meiozei

In cursul meiozei I se produc 2 fenomene recombinatorii: intracromozomială şi
intercromozomială.
Recombinarea intracromozomială are loc în cursul profazei I şi este consecinţa
crossing-over-ului. Acest tip de recombinare este asigurat de schimbul egal şi reciproc de
material genetic între cromozomii omologi. In cursul profazei cromozomii omologi se aliniază
perfect de-a lungul cromatidelor formand sinapsa. La nivelul acesteia, între cromatidele
omologilor se produc încrucişări. La nivelul punctelor de încrucişare au loc rupturi cromozomice
urmate de schimbul de gene între cromozomii omologi (fig.).
Datorită recombinărilor intracromozomice, la sfârşitul profazei I, fiecare cromozom va
avea segmente de origine maternă şi paternă. Numărul de recombinări intracromozomice
depinde de mărimea cromozomilor şi de sex, fiind de 5-6 pentru cromozomii mari şi de cel puţin
1-2 pentru cromozomii mici. Numărul recombinărilor intracromozomiale este mai mare în
ovogeneză, fiind estimat la 70-75 recombinări per celulă, faţă de 40-45 recombinări per celulă
în spermatogeneză.
În cazuri patologice, imperfecta aliniere a cromozomilor omologi va duce la crossing-
over “nelegitim”, în care se schimbă părţi din genele neomoloage, având drept consecinţă
sinteza de proteină modificată structural şi funcţional.
Exemplu de crossing-over “nelegitim”: Hb Lepore: o parte din gena Δ, situată alături de
gena β, se va asocia acesteia din urmă. Rezultatul va fi sinteza de lanţ β-globinic modificat, în
care o parte din aminoacizi sunt corespunzători secvenţelor din gena Δ (lanţ globinic “delta-
beta”). În funcţie de lungimea fragmentului de genă Δ transferat la gena β, există diferite
variante de expresie fenotipică a hemoglobinei Lepore.
 Recombinarea intracromozomică în timpul meiozei

Recombinarea intercromozomială se produce în anafaza meiozei I. După

disjuncţia şi migrarea cromozomilor, la fiecare pol celular va ajunge un grup cromozomial
alcătuit dintr-un amestec de cromozomi de origine maternă şi paternă. Numărul posibil de
recombinări este de 223 (peste 8 milioane de variante), nivelul recombinării meiotice fiind mult
mai mare dacă avem în vedere că fiecare cromozom a suferit cel puţin un crossing over.
Cele două procese de recombinare meiotică fac ca gameţii să fie diferiţi din punct de
vedere genetic, iar fiecare cromozom al unui gamet va conţine material genetic de origine
maternă în amestec cu material genetic de origine paternă.

Recombinarea în timpul mitozei

Fenomenul de crossing-over poate avea loc şi în mitoză, între cromatidele surori, fiind
denumit “sister chromatid exchange”. Frecvenţa acestui tip de crossing-over creşte sub
acţiunea agenţilor mutageni; de aceea el este folosit în testarea eventualelor efecte mutagene
ale diferitelor substanţe. Mecanismul de producere a crossing-over-ului în mitoză nu este
complet cunoscut.

Recombinarea genomică
Recombinarea genomică se realizează prin fuziunea genomului matern cu genomul
patern în timpul fecundării. La om, căsătoriile dintre indivizi diferiţi genetic (neînrudiţi) fac ca
gameţii participanţi la fecundare să prezinte “zestre ereditară” diferită între ei, încât descendenţii
unui cuplu să fie diferiţi din punct de vedere genetic, asigurându-se astfel o heterogenitate,
variabilitate ereditară. Invers, când indivizii unui cuplu sunt înrudiţi (consangvini), gradul de
variabilitate se reduce, crescând riscul de recurenţă a bolilor recesive (risc de întâlnire a doi
heterozigoţi pentru acelaşi tip de genă recesivă).

Diversitatea genetică dintre indivizi

Polimorfismul genetic-diversitatea fenotipică
Diversitatea fenotipică este una dintre proprietăţile generale ale populaţiilor. În orice
populaţie indivizii prezintă, pentru cea mai mare parte a caracterelor, fenotipuri foarte diferite.
Genetica populaţiilor studiază amploarea variabilităţii genetice în populaţie, explică originea
acesteia, modalităţile de menţinere şi importanţa evolutivă.
Exemple de polimorfisme genetice: grupele sangvine, unele proteine (enzime) sau
variaţiile de lungime ale fragmentelor de restricţie (polimorfisme ale ADN).
Aplicaţiile studiului polimorfismelor genetice:
 pentru reconstituirea evoluţiei ancestrale a populaţiilor, sau a unor grupe
populaţionale,
 pentru cercetarea relaţiilor genetice între subpopulaţii,
  ca markeri genetici: într-o familie la care se cunoaşte istoria unei boli pe mai multe
generaţii se pot urmări markerii genetici pentru a determina membri purtători ai genei mutante şi
pentru efectuarea unui diagnostic precoce al indivizilor susceptibili de a face boala,
 polimorfismele ADN au utilitate în medicina legală, în identfiicarea de persoane sau
stabilirea paternităţii.

Polimorfismul proteic
Modificarea unui codon în gena structurală (ex. înlocuirea GGU cu GAU) determină
substituţia unui aminoacid în polipeptidul corespondent (ex. glicina este înlocuită cu acidul
aspartic). Dacă o proteină specifică poate fi purificată şi secvenţializată, atunci va fi posibilă
detectarea variaţiei genetice a acestei proteine în populaţie. Ea se bazează pe schimbarea
proprietăţilor fizice ale unei proteine, atunci când un aminoacid este înlocuit cu altul. Pentru a
detecta o astfel de schimbare, proteina va fi supusă unei electroforeze în gel. Este deci posibilă
cercetarea proporţiei genelor structurale polimorfice în genomul speciei umane ca şi
heterozigoţia medie a unei populaţii.
Conceptul de polimorfism proteic permite deci evidenţierea diferitelor variante pentru o
proteină şi reflectă gradul de diversitate individuală existent în cadrul populaţiei.
Multitudinea de variante genotipice individuale va da naştere la infinite combinaţii
genotipice şi fenotipice.
Variaţia genetică a alfa1 -antitripsinei
Alfa1-antitripsina este o proteină serică cu acţiune inhibitoare asupra unor enzime
proteolitice specifice cum sunt: tripsina, chimotripsina, elastaza pancreatică. Ţinta sa principală
este elastaza leucocitară, enzimă care, în lipsa inactivării de către alfa1-antitripsină, distruge
proteinele ţesutului conjunctiv pulmonar, în special elastina, determinând dezorganizarea
alveolelor pulmonare.

Polimorfismul genomului
Termenul de "mutație" înseamnă orice schimbare în secvență de ADN, fără a aduce
schimbări majore sau care pot afecta genele și cromozomii. Înainte de a analiza efectele nocive
ale variațiilor în cadrul genomului trebuie amintită importanța variațiilor non-patogene în cadrul
genomului, care stau la baza diversității între indivizi.
Aceste variații non-patogene din cadrul genomului poartă denumirea de “polimorfisme”.
Noțiunea de "polimorfism" se bazează atât pe variațiile non-patogene ale unor secvențe, dar și
pe frecvența în populație (> 1% prin definiție). Polimorfismul este o mutație și poate fi situată
într-o regiune codantă sau necodantă a genomului.
Au fost descrise mai multe tipuri de polimorfism, printre cele mai importante in contextul
actual fiind:
● SNPs (Polimorfismul unui singur nucleotid) Polimorfismul se realizează datorită
înlocuirii unei secvențe a unui singur nucleotid (variația de tip mutație punctiformă).
Aceste polimorfisme sunt foarte numeroase (> 107 in cadrul genomului uman) și
distribuite de-a lungul genomului (aproximativ 1 SNP la fiecare 300 de perechi de baze).
 Exemplificarea unui SNP

● CNVs (Variațiile numărului de exemplare): Există o variație în numărul de exemplare

ale segmentelor de dimensiuni mari învecinate din genom (pierderea sau câştigul de
fragmente, kb). Până în prezent, aceste variații au fost identificate în proporție de
aproximativ 15% în cadrul genomului uman. Despre CNVs există referințe în baza de
date Database for Genomic Variants (http:// projects.tcag.ca/variation/).
● Polimorfismul prin repetiție: Este vorba despre repetarea în tandem de mai multe ori
a unor secvențe de lungimi variabile (de la câteva zeci până la câteva sute de perechi de
baze care in funcție de dimensiunea lor definesc termenii de microsateliţi, minisateliţi,
sateliţi, megasateliţi).

Metode de diagnostic a variabilității genetice

Tehnici moleculare fac posibil studiul detaliat al moleculei de ADN, identificarea și
clasarea diferențelor genice între indivizii aceleiași specii:
- tehnici de amplificare- reacția de polimerizare în lanț (PCR)- permit multiplicarea
oricărui fragment de ADN într-un număr nelimitat de copii;
- tehnici de hibridizare- hibridizarea fluorescentă in situ (FISH)- permit compararea
diferitelor mostre de ADN, având surse variate, și identificarea anumitor perechi de
baze;
- tehnici de secvențiere- secvențierea genomului uman;
- tehnica microarray- permite identificarea mutațiilor genice precum și activitatea
genelor la nivel celular.

Importanța variabilității genetice

Majoritatea variațiilor genetice nu influențează în nici un fel funcționalitatea; ele nu au rol
biologic ci doar structural.
Există modificări ale molecului de ADN care au efect pozitiv asupra adaptabilității
organismului în anumite condiții. Un exemplu în acest sens îl reprezintă mutații ale genei CCR5
care oferă protecție împotriva sindromului de imunodeficiență umana (SIDA).
De asemenea, prezența anumitor mutații este asociată cu apariția unor boli precum
fibroza chistică, distrofia musculară Duchenne. Boli precum cancerul, bolile de inimă, diabetul
nu au fost pe deplin elucidate în ceea ce privește substratul genetic, subliniind necesitatea
dezvoltării tehnicilor de diagnostic.

Variabilitatea genetică, rasa și aplicabilitatea în medicină

S-a demonstrat că aproximativ 0.1% din molecula de ADN prezintă variații
interindividuale. Dintre două persoane alese aleator din populația generală, se consideră că pot
prezenta între 1 din 1000, 1 din 1500 de perechi de nucleotide diferite
 Rasa are o importanță deosebită în atitudinea terapeutică și susceptibilitatea la anumite
boli. De exemplu, fibroza chistică este mai frecventă la populația africană comparativ cu Europa
de nord.
De asemenea, raspunsul la tratament sau comportamentul pot fi influențate de
variabilitatea genetică, astfel că, terapia individualizată poate oferi rezultate superioare.
Ignorarea acestor diferențe între indivizi poate duce la erori de diagnostic sau tratament.

Mutațiile
Clasic mutația este definită ca o modificare bruscă şi permanentă apărută în structura şi
funcţionalitatea unei părţi din materialul genetic. Mutațiile stau la baza tuturor bolilor genetice
umane.
Mutațiile sunt forța motrice a evoluției și sursa de diversitate dintre indivizi, dar ele sunt,
de asemenea, cauza bolilor monogenice și a predispozițiilor genetice în bolile multifactoriale.
Caracterul patogen al unei mutații poate să fie specificat prin termenul "mutație patogenă."
Consecința unei mutații depinde de efectul său funcțional:
 poate fi neutră,
 poate duce la imbunătățirea funcției (diversitate, evoluție) sau
 la modificarea unei funcții (efectul patogen).
 Într-o celulă vie, ADN-ul este constant expus la diferiți factori nocivi care pot duce
la apariția de mutații. Aceștia sunt:
 de origine exogenă (radiații și agenții genotoxici din mediu) in principal,
 de origine endogenă (radicalii liberi),
 erori de replicare și
 recombinări accidentale.
 Celula are propriul “aparat”de reparare, care corectează cele mai multe anomalii,
dar repararea sistemului la nivelul contactului cu mediul exterior este cel mai important, fiind
adesea originea mutațiilor.

Mutațiile pot fi determinate de expunerea la diferiţi factori mutageni, fie externi, fie interni.
Aceştia din urmă reprezintă sursa cea mai importantă de mutații, producând îndeosebi erori în
timpul replicării moleculei de ADN, respectiv imposibilitatea sau ineficienţa mecanismelor de
reparare a acestor leziuni. Datele statistice arată că în cursul vieţii unui individ au loc 1017
diviziuni celulare: aproximativ 2 × 1014 diviziuni sunt necesare pentru a genera aproximativ 1014
celule ale adultului, iar celelalte mitoze vor asigura înnoirea unor anumite tipuri de celule
(îndeosebi cele epiteliale). La fiecare diviziune este necesară încorporarea a 6 × 10 9 nucleotide
noi, iar procesul replicării ADN trebuie să se realizeze cu foarte mare acurateţe pentru copierea
exactă a informaţiei ereditare. Menţinerea acestui grad înalt de fidelitate este foarte greu de
realizat, astfel încât se estimează că pe parcursul celor aproximativ 1017 mitoze din cursul vieţii,
în general, fiecare genă poate suferi aproximativ 108-1010 mutații. În multe cazuri, o mutație
aparută într-o celulă somatică poate fi letală pentru acea celulă, astfel mutația nu se va propaga
la alte celule. Totuşi, în unele cazuri, mutația poate determina o continuare inadecvată a
diviziunii celulare, determinând astfel un proces malign.
 Mutațiile pot fi:
 spontane- reprezintă modificări în materialul genetic apărute în cursul vieţii, sub
acţiunea factorilor mutageni din natură;
 induse (artificiale), care se produc de către factorii mutageni fizici şi chimici
administraţi pe o perioadă limitată de timp, fie pentru efectele lor terapeutice (röntgenterapie sau
chimioterapie în cancer), fie în laborator, în scop de cercetare.
În general, mutațiile pot să afecteze orice parte a moleculei de ADN. De aceea, ADN-ul
codant sau ADN-ul necodant prezintă aceeaşi probabilitate de a suferi mutații. În mod cert însă,
consecinţele cele mai importante asupra fenotipului le au mutațiile ADN-ului codant.
Mutaţiile care afectează ADN-ul codant sunt de 2 tipuri:
 mutații silenţioase: datorită apariţiei unui codon sinonim în urma mutației, graţie
proprietăţii de cod genetic degenerat, nu determină modificarea secvenţei aminoacizilor în lanţul
polipeptidic;
 mutaţii care nu determină formarea unui codon sinonim (non-sinonime): mutații
care alterează secvenţa aminoacizilor. Ele vor fi exprimate fenotipic cu intensităţi diferite în
funcţie de tipul genei afectate şi de întinderea mutației, unele fiind chiar letale, caz în care
alterarea materialului genetic este incompatibilă cu viaţa (uneori chiar incompatibilă cu dezvoltarea
prenatală, ducând la avort spontan).
Mutaţiile silenţioase sunt mutații neutre (nu conferă avantaje sau dezavantaje
organismului în care au apărut).
În funcţie de efectul pe care îl determină, mutațiile non-sinonime pot fi grupate în trei
clase:
 cu efect detrimental, generează alele patologice şi reprezintă baza etiologică a bolilor
genetice;
 neutre; schimbarea produsă în genă antrenează producerea de forme alternative de
alele pentru acelaşi locus (de exemplu alelele pentru grupele sanguine ABO, alelele pentru
sistemul HLA etc.);
 cu efect benefic (de ex. îmbunătăţirea funcţiei genei sau a interacţiunii dintre gene).
Gena, prin noua sa structură, conferă organismelor o mai bună adaptabilitate şi rezistenţă la
mediu; se estimează că talentele apărute sporadic (în unele familii), ar fi rezultatul instalării unor
astfel de mutații;
Majoritatea mutațiilor noi au efecte detrimentale, determinând boli cu severitate diferită,
unele chiar letale.
O mare parte a mutațiilor determină prin prezenţa lor bolile ereditare transmisibile în
generaţii; altele, cum sunt mutațiile din procesul canceros sunt netransmisibile la descendenţi
(sunt mutații somatice).

Originea şi rata mutațiilor

Mutațiile se pot instala în orice tip de celule, atât în celulele somatice cât şi în celulele
germinale,
Mutațiile somatice se pot produce în orice alt tip de ţesut, astfel că celulele
organismului respectiv devin mozaicate: celulele din procesul tumoral prezintă mutații ample, pe
când celelalte celule sunt normale. Asemenea mutații, denumite şi dobândite, nu sunt
transmisibile descendenţilor.
 Mutațiile germinale instalate în celulele sexuale se vor perpetua din generaţie în
generaţie, fiind responsabile de apariţia bolilor ereditare la descendenţi (fig.).

Mutația germinală determină apariţia bolii ereditare la descendent

Mutații constituționale . Atunci când o mutație este prezentă sau apare înainte de
fertilizare (fie e mutație "de novo" ,fie se transmite din generație în generație), sau are loc în
timpul primei diviziuni a zigotului (adică mutație de novo), vorbim de "mutație constituțională".
O mutație constituțională este prezentă în toate celulele somatice ale individului și, de
asemenea, în celulele germinale ale sale, fiind astfel transmisibilă la urmași. Orice mutație nou
apărută, este de asemenea numită mutație "de novo".
Unele mutații apar în timpul meiozei într-o celulă germinală, la nivelul unui gamet
părintesc si sunt numite mutații germinale. Mutațiile germinale vor fi prezente ca o mutație
constituțională la persoana care rezultă din gametul afectat, dar poate apărea şi ca mutație de
novo în cazul în care nu este prezentă în celulele somatice transmise de la gametul afectat.
Mutațiile “de novo” constituționale patogene transmisibile de la o generație la alta se află
la originea bolilor genetice și a bolilor monogenice.
Mutaţiile pot fi prezente în genotipul genitorilor sau sunt produse "de novo" în celulele
sexuale ale acestora. Dacă o mutaţie se produce în celulele sexuale în timpul diviziunilor mitotice
premergătoare procesului meiozei, sau în plină meioză, gameţii maturi vor prezenta mutație "de
novo", care va fi moştenită de către descendenţi.
Dat fiind faptul că spermatogeneza se desfăşoară continuu pe tot parcursul perioadei de
maturitate sexuală (spre deosebire de ovogeneză, a cărei primă etapă se încheie înainte de
naştere), frecvenţa mutațiilor "de novo" de origine paternă este net mai ridicată decât a celor de
provenienţă maternă. Acest fapt este observat în mai multe boli cum ar fi: neurofibromatoza,
acondroplazia, hemofilia A etc.
 Rata mutației unei gene este exprimată uzual prin numărul mutațiilor "de novo" per locus
şi per generaţie. Cea mai folosită metodă pentru stabilirea ratei este cea a evaluării incidenţei
cazurilor noi, sporadice, de boli dominant autosomale şi X-linkate, în care expresia genică în
fenotip este evidentă de la naştere sau apare în perioada copilăriei. Efectuându-se studii în
acondroplazie s-a observat astfel că din 10 copii bolnavi, 8 erau născuţi din părinţi de statură
normală; ştiindu-se că gena pentru acondroplazie este puternic dominantă, cele 8 cazuri au fost
considerate ca prezentând mutație "de novo".
Dintre bolile genice cu rată foarte mare a mutațiilor "de novo" în populaţie notăm:
neurofibromatoza, distrofia musculară Duchenne, hemofilia A, rinichiul polichistic.
Rata şi tipul mutației variază între diferite gene. Astfel, pentru unele proteine se remarcă
o conservare puternică (de ex. histonele H3, H4, proteine ribosomale, calmodulina, etc.) Genele
care specifică aceste proteine prezintă o rată extrem de redusă a mutațiilor care produc codoni
non-sinonimi. Probabil rolul acestor proteine este atât de important, încât genele care le codifică
sunt sub presiunea procesului de selecţie, pentru conservarea secvenţei lor. Pe de altă parte,
pentru alte proteine se remarcă o rată mai crescută a mutațiilor (de ex. fibropeptide, care par a fi
proteine fără funcţie, reprezentând fragmente din fibrinogen care sunt îndepărtate atunci când
acesta trece în forma sa activă, fibrina).
De asemenea rata mutațiilor variază în diverse părţi ale genomului. Genele lungi, datorită
mărimii lor, au o probabilitate mai mare de a suferi mutații (de ex. gena care specifică distrofina
este o gena lungă şi prezintă o rată crescută a mutațiilor, precum şi genele pentru hemofilia A,
neurofibromatoză tip 1).
Anumite secvenţe nucleotidice par a fi preponderent afectate de mutații, aceste zone
fiind denumite "hot spots". In prezent sunt recunoscute "hot spots" sub forma dinucleotidelor CG
(de ex. în 80% din cazurile cu osteogeneza imperfecta mutația afectază dinucleotidele CG).
Pentru un anumit locus, mutațiile pot să apară la nivelul a trei tipuri de secvenţe ale ADN-
ului:
 secvenţa codantă a genei, nivel la care au fost identificate majoritatea mutațiilor. Cele
mai multe mutații sunt reprezentate de substituţii de nucleotide care afectează îndeosebi prima
şi a doua bază azotată din codon. Datorită potenţialului mutagen ridicat, dinucleotidele CG
reprezintă adeseori locaţia mutației, aşa-numitele ˝hotspots˝. Alte localizări ale mutațiilor sunt
repetările în tandem din cadrul ADN-ului codant.
 secvenţa necodantă a genei, mutațiile care apar în secvenţele necodante ale genei de
obicei nu au efect asupra expresiei genice. Excepţiile includ unele modificări la nivelul
promotorului sau mutații limitate la secvenţele nucleotidice necesare pentru expresia corectă a
genei, cum ar fi elemente intronice importante, îndeosebi dinucleotidele GT şi AG de la capetele
intronilor, dar şi alte elemente din secvenţele netranslatate. Aceste mutații reprezintă
aproximativ 10 15% din totalul mutațiilor patogenice de la nivelul unui locus. Mutaţiile la nivelul
intronilor pot avea efect asupra expresiei genice, în principal prin procesare defectuoasă a ARN-
m matur (situaţie frecvent întâlnită în unele hemoglobinopatii). Ex. de boli care apar dat. splicing-
ului aberant: hiperplazia congenitală adrenaliană, unele β-talasemii.
Pe de altă parte, o mutație punctiformă se poate instala într-una din regiunile netranslabile,
perturbând, de asemenea, expresia genei. Aşa de exemplu, mai multe cercetări au descoperit
că în hemofilia B (boală cu transmitere X-linkată), mutaţia genei care specifică factorul IX al
coagulării constă într-o substituţie nucleotidică din regiunea netranslabilă învecinată
promotorului genei, ceea ce va perturba nivelul normal de sinteză al factorului IX. Ultimele studii în
acest domeniu demonstrează că această mutație perturbă procesul normal al maturării ARN-m.
  secvenţe reglatoare; majoritatea mutațiilor localizate la nivelul acestor secvenţe au
fost identificate îndeosebi în promotor (ex. mutaţiile genei care codifică insulina det. o formă de
DZ tip I), dar pot apare şi la nivelul unor elemente reglatoare localizate mai la distanţă.
 Deficit de factor X şi o formă r.a. de hipoparatiroidism: mutații la nivelul reg. 5'-
UTR
 Distrofia miotonică: mutații la nivelul reg. 3'-UTR

Clasificarea leziunilor provocate asupra genomului

Distingem anomaliile cromozomiale numite macroleziuni și anomaliile legate de gene
numite microleziuni.
Macroleziunile genomului sunt reprezentete de anomaliile cromozomiale sunt
clasificate în anomalii cromozomiale legate de număr si anomalii cromozomiale legate de
structura. Anomaliile de structura pot fi de mai multe feluri pe care nu le vom detalia aici, cum ar
fi: translocatie, deletie, duplicație, inversie, translocație, inserție (fig.).

Exemplificare a anomaliilor cromozomiale structurale (macroleziuni)

Microleziunile genomului sunt anomalii ale genelor, ale secvențelor codante sau
necodante. Acestea includ (fig ):
 substituții, care constau în înlocuirea unui nucleotid de către un alt nucleotid
 inserții și / sau deleții de unul sau mai multe nucleotide
 inserții și / sau deleții de cateva zeci sau sute de nucleotide
 mutații instabile
 inserția constă în multiplicarea unei secvențe care va fi o “duplicație” (N=2) sau o
“amplificare” (N>2).
 Exemplificarea mutațiilor punctiforme de tip substituție, deleție, inserție

Termenul "mutație punctiformă" este de obicei folosit pentru microleziunile care

afectează una sau mai multe nucleotide (înlocuiri, inserări și / sau deletii de una sau câteva
nucleotide). Microleziunile pot fi constituționale (în special în contextul bolilor genetice
monogenice) sau dobandite (în special cele implicate în formarea celulelor tumorale).
Consecințele microleziunilor
o Pierderea funcției: este un efect detrimental care duce la diminuarea sau
abolirea producției de proteine active, pe plan cantitativ (la nivel de sinteză al proteinei) și/sau
calitativ (funcționalitatea proteinei). Constituie cauza majoritară a bolilor recesive. În unele cazuri
pierderea funcției poate conduce la un efect detrimental dominant. Prezența unei singure copii
mutante a genei, în status heterozigot este de altfel suficientă. Această situație este numită
«haploinsuficiență».
o Câștigul de funcție este un efect detrimental al achiziției unei noi funcții care
este patologic pentru celulă. Este vorba despre cauza majorității bolilor dominante. Este vorba
de un efect numit «dominant negativ»: produsul proteic al alelei mutante antagonizează
produsul alelei normale.
Substituția în secvențele codante
1. Mutația de tip «non-sens»: codonul mutant devine un codon stop (fig. 11.6).
Acest tip de mutație este în general patogenă, responsabilă de sinteza unei proteine amputate
care va fi:
 Instabilă și ușor degradabilă (efect de pierdere de funcție), sau
 Cu un efect dominant negativ (efect de câștig de funcție).

Fig. Efectele substituției în secvențele codante

 2. Mutația de tip «sens greșit»: codonul mutant codifică un alt aminoacid.
Modificarea aminocidului la nivelul proteinei poate fi tolerată de celule fără consecințe
detrimentale. În funcție de localizarea aminoacidului înlocuit, mutațiile cu sens greșit pot avea
efect detrimental de tip pierdere sau câștig de funcție.
3. Mutațiile de tip «sinonime», «silențioase»: codonul mutant codifică același
aminoacid. Codul genetic fiind «degenerat» (mai mulți codoni pot codifica un singur aminoacid),
unele substituții la nivel de secvență genomică nu modifică teoretic secvența aminoacizilor în
proteina corespunzătoare, deci va fi fără efect patogen. Aceste mutații cu același sens sau
«izosemantice» vor fi numite deasemenea «silențioase».

Baza moleculară a mutațiilor

În principiu, bolile genetice pot fi determinate de următoarele tipuri de mutaţii:
I. Mutații cu substituţii de nucleotide:
Substituţia unui nucleotid (mutația punctiforma) poate fi:
- în tranziţie, baza azotată fiind înlocuită cu alta de acelaşi tip;
- în transversie, o bază de tip purinic fiind înlocuită cu una de tip pirimidinic şi
invers.
a) Mutația missens: prin substituţia unui nucleotid dintr-un codon sens va rezulta un codon
care are alt sens, respectiv specifică un alt aminoacid în lanţul polipeptidic.
Exemple de afecţiuni care apar prin acest tip de mutații: Hemoglobinopatia S, C, M, E, G
etc
b) Mutația nonsens este reprezentată de substituţia unui nucleotid într-un codon
sens, acesta devenind codon stop. Transcripţia şi respectiv translaţia se vor opri prematur, încât
va fi afectată lungimea polipeptidului ce urmează a fi specificat (asemenea cazuri sunt frecvent
întâlnite în unele hemoglobinopatii). De curând, studiile efectuate în neurofibromatoză (boală
monogenică cu transmitere dominant autosomală) au descris tipul mutației ca fiind reprezentată
de apariţia unui codon stop prematur.
În cazul în care codonul stop se transforma in codon sens in urma substituţiei, gena va fi
citită în continuare până la apariţia unui următor codon stop, încât lanţul polipeptidic va cuprinde
mai multe inserţii de aminoacizi decât în mod obişnuit. Un asemenea mecanism stă la baza
apariţiei hemoglobinei Constant-Spring, în care lanţul alfa-globinic sau cel beta-globinic cuprind
peste 30 de aminoacizi în plus faţă de catena normală.
II. Mutaţia cu defect de asamblare a ARN-m
Aşa cum s-a discutat într-un capitol anterior, mecanismul de formare al ARN-m matur,
prin care sunt excizate fragmentele de ARN-m transcrise de pe introni, este dependent de
secvenţializarea nucleotidelor plasate între exoni şi introni.
Mutațiile vor interfera desfăşurarea normală a procesului de matisare a ARN-ului.
Consecutiv, anumiţi exoni pot fi excluşi din ARN mesager matur sau anumiţi introni se pot regăsi
în acest ARN matur. In alte situaţii, datorită procesului anormal de splicing pot fi excluse porţiuni
din exoni sau pot să rezulte secvenţe exonice noi.
Asemenea tulburări de formare a ARN-m matur (tulburări de splicing), consecutive
substituţiei unui singur nucleotid, s-au observat în: -talasemie (hemoglobinopatie cu transmitere
recesiv autosomală), fenilcetonurie (boală monogenică cu transmitere recesiv autosomală),
gangliozidoza Tay-Sachs (boală metabolică recesiv autosomală) ş.a.
 Mutațiile splicing reprezintă un mecanism patogenic frecvent întâlnit în unele boli. Astfel,
în osteogeneza imperfecta, genele care specifică colagenul au un număr mare de introni,
reprezentând adevarate ţinte pentru aceste tipuri de mutaţii.
III. Mutaţii extinse
Mutațiile extinse sunt cauzate de inserţia sau deleţia mai multor perechi de nucleotide,
putând fi interesată chiar o genă întreagă. În genere, decelarea şi studiul acestora se face prin
metodele perfecţionate de electroforeză a ADN-ului. În cazuri mai rare, când deleţia sau
duplicaţia este foarte extinsă, pot apare şi modificări morfologice pe cromosomi, vizibile
microscopic.
a) deleţia sau inserţia poate implica câteva perechi de baze, dar numărul acestora nu
este un multiplu de trei (adică nu interesează totalitatea bazelor din codonii implicaţi în mutație),
ordinea procesului de translaţie va fi complet decalată de la locul mutației, specificându-se astfel
greşit mai mulţi aminoacizi. Aceste mutații sunt cunoscute sub denumirea de mutații în frame-
shift (cu ample modificări în structura proteinei).
b) inserţia sau deleţia poate cuprinde un număr de nucleotide multiplu de trei, iar mutațiile
nu vor determina modificări în frameshift în proteină, ci doar prezenţa în plus sau absenţa unui
număr de aminoacizi, în raport cu numărul codonilor mutați. Un exemplu tipic în acest sens îl
reprezintă deleţia decelată în fibroza chistică (boală monogenică recesiv autosomală), în care
mutația cuprinde trei perechi de baze şi consecutiv, în produsul proteic al genei respective, lipseşte
un singur aminoacid.
c) deleţiile şi inserţiile pe lungimi mai mari ale genei antrenează alterări grave ale funcţiei
genice, acestea stând la baza multora dintre bolile genetice.
De exemplu:
 în ichtioză (boală de piele transmisă X-linkat), gena responsabilă pentru
producerea bolii a fost observată ca deletată total, în peste 90% din cazuri.
 în miodistrofia Duchenne (boală monogenică X-linkată), deleţia cuprinde cea mai
mare parte a genei.
 în -talasemie (hemoglobinopatie), de asemenea, unul din cei doi loci pentru
specificarea -globinei prezintă o deleţie extinsă.
 în hipercolesterolemia familială (boală metabolică dominant autosomală), studiile
moleculelor de ADN au relevat prezenţa unor duplicaţii la mai mulţi exoni în gena patologică,
acestea antrenând o importantă scădere a funcţiei receptorilor pentru lipoproteine şi consecutiv
apariţia bolii.

Deleţii şi duplicaţii cauzate în timpul recombinărilor genetice

În timpul meiozei primare, apropierea (alinierea) neparalelă a perechii de cromosomi
omologi va duce la desfăşurarea unui crossing-over “nelegitim” cu schimburi între gene
neomoloage şi consecutive alterări secvenţiale în gene, prin ataşarea unui fragment dintr-o genă
la o alta învecinată (fig. 11.7 ).
 Fig. 11.7 Crossing-over nelegitim

Unul din exemplele din patologia umană îl reprezintă hemoglobinopatia Lepore în care
printr-un crossing-over nelegitim, o parte din gena delta se ataşează genei beta. Consecutiv,
lanţurile beta – globinice vor prezenta secvenţe mixte de aminoacizi “beta-delta”, care vor
antrena, în funcţie de lungimea schimbului, tulburări mai mult sau mai puţin importante ale
funcţiei hemoglobinei (fig. 11.8 ).

Fig. 11.8 Crossing-over nelegitim cu formarea hemoglobinei Lepore

În alte situaţii, recombinările patologice din meioză antrenează transfer al unei gene de
pe un cromosom sexual pe altul. Astfel, prin translocarea genică de pe cromosomul Y pe X
rezultă cazurile de “bărbaţi XX” (această stare va fi tratată amplu în cadrul tulburărilor de
sexualizare).

Mutaţii cu expansiuni de trinucleotide

Conform concepţiei clasice, mutația reprezintă o modificare stabilă a materialului genetic,
transmiţându-se nemodificată la descendenţi. In ultimii ani au fost însă descrise modificări ale
ADN-ului care au fost denumite mutaţii dinamice. Ele se caracterizează prin instabilitate, şi
anume cu trecerea de la o generaţie la alta creşte numărul de copii ale unor anumite repetări
trinucleotidice.
Prezenţa unui anumit număr de repetări trinucleotidice se întâlneşte în mod normal în
genom. Trei baze azotate (de ex. CAG, CTG, CGG) sunt repetate de mai multe ori (dar în număr
diferit) la persoanele sănătoase. Funcţia acestor repetări nu este cunoscută. Totuşi, numărul
repetărilor trinucleotidice creşte peste valoarea aşteptată la persoanele cu anumite boli genetice
(fig. 11.9).
 Mutațiile cu repetări ale unor secvenţe trinucleotidice reprezintă, de asemenea, mutații
extinse. Expansiunea trinucleotidelor poate avea loc fie în exonul sau intronul de la capătul
genei, fie în alte regiuni netranslatate. Caracteristica acestor mutații o constituie creşterea
numărului de repetări cu ocazia diviziunilor celulei care le poartă.
Inserţia repetărilor trinucleotidice care nu alterează cadrul de citire poate avea
consecinţe în plan transcripţional şi clinic. Efectul patologic al acestor inserţii este dominant
(mutație cu câştig de funcţie), numai o singură alelă fiind necesar să fie afectată pentru apariţia
bolii (ex. boala Huntington). Acumularea repetărilor trinucleotidice se observă în bolile ereditare
neurologice, în care o genă mutantă trece dintr-o generaţie în alta şi se alungeşte cu fiecare
meioză. Alungirea progresivă a genei reflectă instabilitatea din timpul replicării a repetărilor
trinucleotidice care conţin CG (CAG, CGG, CTG), care se acumulează fie în secvenţa genică, fie
adiacent acesteia, unele fiind asociate cu situri cromosomiale fragile. Aceste secvenţe repetitive
lungi pot determina ADN-ul să adopte o conformaţie non-B, sau chiar o conformaţie în agrafă de
păr, configuraţii care sunt dificile pentru ADN-polimerază în timpul replicării, probabil cauzând
expansiunea ulterioară a secvenţei respective.

Fig. 11.9. Arbore genealogic al unei familii în care boala este determinată de
mutație prin repetare de trinucleotide (nr. de repetări crește la fiecare generație)

Mutații instabile
 Mai multe noțiuni importante sunt înrudite, noțiunile de: mutații instabile,
instabilitate, prag, de premutații și mutații complete și de anticipare.
 Unele regiuni ale genomului prezintă repetări ale unei secvențe de ADN. Este vorba
despre un număr de dinucleotide (de exemplu (TG)n), trinucleotide (de exemplu (CAG)n),
tetranucleotide, etc.
 Aceste repetiții pot fi instabile, adică având tendința de modificare a numărului de
repetări ale numărului de bază, în cursul fenomenului de replicare.
 Ele survin mai ales în cursul replicării premeiotice (instabilitate meiotică), deci în
cursul transmiterii la descendenți. De asemenea poate exista o instabilitate mitotică.
Instabilitatea rezultă dintr-un fenomen de derapaj replicativ și poate implica regiuni codante sau
non-codante.
 Numărul de repetări ale numărului de bază este variabil într-o populație generală,
dar se situează sub un anumit prag. Peste acest prag, transmiterea repetițiilor este stabilă de la
o generație la alta. Din contră, sub aceste prag, există o instabilitate și posibilitatea de
expansiuni ale numărului de repetări. Un număr de repetări moderat deasupra de prag constituie
o «premutație», cu o tendință de expansiune, dar de obicei fără efect patogen. Când numărul
de repetări depășește o valuare limită deasupra de prag antrenează apariția patologiei și atunci
vorbim de o «mutație completă ».
  Mutațiile instabile sunt implicate mai ales în apariția unor boli neurodegenerative și
neuromusculare.
 Se observă în bolile cauzate de mutații instabile un tip de transmisiune parentală a
formelor mai severe și o creștere de la o generație la alta a riscului de dezvoltare a bolii precum
și a severității sau precocității semnelor (fenomen de «anticipație»).
In general, expansiunea de zeci de ori a trinucleotidelor este denumită premutație.
Indivizii care prezintă premutații sunt fenotipic sănătoşi. Mutaţia este definită ca expansiunea de
sute de ori a secvenţelor trinucleotidice.
Dintre afecţiunile datorate repetărilor trinucleotidice menţionăm:
a) Sindromul cu X-fragil: se asociază cu repetările CGG. La persoanele sănătoase numărul
repetărilor este între 6 şi 40. Purtătorii sănătoşi, care au premutația au între 50-200 repetări.
Indivizii afectaţi, având mutaţia, au între 200-1000 repetări. Gena se transmite nemodificată în
timpul meiozei masculine. În timpul meiozei feminine însă, poate apare o expansiune a
repetărilor trinucleotidice peste 200 copii, determinând mutaţia completă.
b) Boala Huntington: se asociază cu repetările CAG. Numărul normal de repetări este cuprins
între 11-34. Persoanele afectate au peste 39 repetări. Indivizii cu 60-70 repetări prezintă boala
încă din adolescenţă. Majoritatea moştenesc gena de la tată, consecutiv expansiunii repetărilor
trinucleotidice, care apare cu o probabilitate mai mare în meioza masculină.
c) Distrofia miotonică: se asociază cu un număr crescut de repetări CTG. Numărul normal de
repetări este cuprins între 5-30. Starea de premutație este definită ca prezenţa a 30-70 repetări,
existând posibilitatea expansiunii în timpul meiozei. Persoanele afectate au peste 70 repetări.
Particularitatea bolii este reprezentată de apariţia distrofiei miotonice congenitale (formă severă,
adesea incompatibilă cu viaţa) la nou-născuţii care moştenesc boala de la mamă, fenomen care
nu se observă dacă boala este moştenită de la tată.

11.7.6 Mutațiile ADN-ului mitocondrial

Genomul mitocondrial suferă mai puţine mutații decât genomul nuclear. Spre deosebire
de genele nucleare, genele mitocondriale sunt prezente în numeroase copii. Mitocondriile conţin
mai multe molecule de ADN mitocondrial, care se moşteneşte numai pe linie maternă. Dacă
apare o mutație într-o singură moleculă de ADN mitocondrial, ar fi de aşteptat ca probabilitatea
ca aceasta să rămână fixată, să fie foarte mică. De aceea probabilitatea teoretică de apariţie a
bolilor datorate mutațiilor în genomul mitocondrial ar fi extrem de redusă. Practic însă, s-a
observat că frecvenţa bolilor mitocondriale este destul de mare. Acest paradox aparent ar putea
fi explicat prin:
 Patogeneza bolilor este asociată cu mutații în secvenţele codante ale ADN-ului, iar
genomul mitocondrial este alcătuit în proporție foarte mare din astfel de secvenţe (93%).
 Genomul mitocondrial este mai predispus substituţiilor nucleotidice decât genomul
nuclear. Anumite mecanisme permit fixarea mutațiilor în ADN-ul mitocondrial. Combinaţia dintre
instabilitatea ADN-ului mitocondrial şi o rată crescută a mutațiilor acestuia determină o rată
crescută a mutațiilor. Instabilitatea crescută a ADN-ului mitocondrial este determinată de faptul
că ADN-ul nu este protejat de histone şi suferă mai multe runde de replicare decât ADN-ul
cromosomial. Deşi se cunosc mai multe sisteme de reparare ale ADN-ului mitocondrial, multe
dintre mutațiile sale nu pot fi reparate.

11.7.7 Mutații prin erori de replicare

Activitatea enzimei ADN polimeraza poate antrena erori de replicare cu introducerea unui
nucleotid incorect (fig. 11.10) (1). Acesta antrenează o mutație în timpul replicării următoare (2)
care va fi la rândul său reprodusă (3) în cursul ciclurilor celulare succesive.
 Fig. 11.10 . Eroare de replicare prin introducerea unui nucleotid incorect

Doar erorile de replicare sunt fără cauză aparentă și direct legate de o eroare a enzimei
ADN polimeraza. Toate celelalte cauze ale mutațiilor rezultă din accidente care preced
modificarea secvenței nucleotidelor. Aceste accidente pot rezulta din evenimente cu origine
internă sau externă (sub efectul radiațiilor UV sau radiațiilor ionizante).
I. Alunecarea unei catene nou formate: Alunecarea catenelor de ADN apare în zonele ADN-
ului unde există repetări de nucleotide (fig. 11.11) (a și b) care sunt denumite zone fierbinți.
Dacă o catenă nou formată alunecă se formează o buclă formată dintr-una sau mai multe
nucleotide (b) care provoacă inserție (c) în ciclul celular următor.

Fig. 11.11. Alunecarea catenei nou formate care apare în zonele ADN-ului unde există repetări
de nucleotide
2. Alunecarea catenei matriță: Alunecarea catenei matriță (= catena transcrisă) determină
formarea unei bucle din una sau mai multe nucleotide (b) care provoacă o deleție (2c) în ciclul
celular următor (fig. 11.12 ).

Fig. 11.12. Alunecarea catenei matriță

(Introduction à l'analyse génétique, Anthony - De Boeck (2002) p. 498)
11.7.8 Frecvența mutațiilor
Frecvența mutațiilor este legată pe de o parte de lungimea genei (cu cât secvența sa
este mai lungă cu atât este mai mare probabilitatea de apariție a mutațiilor) pe de altă parte de
existența în secvența genei a unor secvențe puternic mutagene denumite puncte fierbinți. La
om această frecvență variază între 10-4 și 10-8 pe genă și pe generație, pentru o valoare medie
de 10-6 (valoarea variază după autor sau metoda de calcul). Locul unde apare o mutație este
aleatoriu, ea se poate produce indiferent unde și indiferent când.

II. Viitorul unei mutații este variabil

II. A. Cel mai adesea mutația este reparată

A.1. Restaurarea unei zone afectate

Repararea rupturilor dintr-o singură catenă.
Rupturile cauzate de agenți mutageni (raze X sau produse chimice) pot fi rapid reparate de enzime
specifice: ligaza (fig. 11.13).

Fig.11.13 Repararea rupturilor dintr-o singură catenă cu ajutorul ligazei

A.2. Eliminarea și înlocuirea zonei afectate

Repararea împerecherilor nepotrivite
Acest proces intervine după replicarea ADN-ului de maniera unui corector "ortografic". Este realizată de
un grup de proteine (nucleaze) care poate "scana" ADN-ul și detecta perechile de baze incorecte sau
nepotrivite. Nucleotidul incorect (1) este eliminat (2) apoi ADN-polimeraza opereză din nou și restabilește
secvența corectă (3) (fig. 11.14).

Fig. 11.14 Repararea împerecherilor nepotrivite cu ajutorul ADN-polimerazei

Excizia și apoi înlocuirea grupelor de nucleotide

Acest mecanism intervine în distrugerile importante ale ADN-ului care creează blocaje de la replicare la
transcripție, așa ca dimerii induși prin acțiunea UV (1). Mutația este recunoscută iar catena de ADN cu
mutație este tăiată de o parte și de cealaltă. (2). Nucleotidele implicate sunt excizate (3). ADN-polimeraza
completează apoi zonele care au dispărut (4) și ligaza restabilește în sfârșit legăturile (5) (fig. 11.15).

Fig. 11.15 Mecanismul care intervine în distrugerile importante ale ADN-ului

A. 3. Toleranța unei zone deteriorate

Repararea prin recombinarea moleculelor fiice
Toate distrugerile ADN-ului nu pot fi reparate imediat astfel încât unele persistă. Dacă un ochi de replicare
conține alterări (de exemplu un dimer de timină (1), există normal blocaje de replicare. Totuși, la
eucariote, replicarea poate fi inițiată în numeroase puncte. Ele se pot reuni în spatele dimerului, lăsând un
sector al moleculei non replicate (2). Dar aceasta nu împiedică blocarea diviziunii celulare. Recombinarea
cu o catenă a cromatidei surori (3) poate duce la două molecule surori "complete" după inserția
nucleotidelor dispărute. Una dintre ele conține încă dimerul (4) dar alta este completă și nu este cu
mutație (5) și de asemenea diviziunea nu este blocată (fig. 11.16).
Repararea prin recombinarea moleculelor fiice:
Agenţii mutageni
Factorii mutageni fizici
Factorii mutageni fizici capabili să inducă alterări în materialul ereditar sunt: radiaţiile
ionizante, radiaţiile neionizante (ultravioletele) şi oscilaţiile mari de temperatură (radiaţii termice).
Efectul radiațiilor ultraviolete asupra ADN-ului (fig. 11.17)
Radiațiile UV (UVA+UVB) sunt absorbite de unele baze azotate (timina și citozina) când
sunt repetate. (1). Două timine (sau citozine) consecutive într-un lanț de ADN se pot asocial
printr-o legătură puternică pentru a forma un dimer (2). Acesta deformează ADN-ul și perturbă
activitatea ADN-polimerazei în timpul replicării ADN-ului. Astfel rezultă mutații și rearanjamente
cromozomiale care blochează diviziunea celulară.

Fig. 11.17 Efectele radiațiilor ultraviolete asupra ADN-ului

Prin radiaţii ionizante se înţeleg radiaţiile electromagnetice cu lungimi de undă sub 100 Å,
precum şi radiaţiile corpusculare ca: electronii, neutronii, particulele , protonii, ionii grei acceleraţi
şi fragmentele de fisiune.
Efectul radiațiilor ionizante asupra ADN-ului (fig. 11.18 )
Razele X și gamma (1) au puterea de a produce radicali liberi care sunt foarte reactivi
din punct de vedere chimic, mai ales asupra ADN-ului, unde iși pot exercita acțiunea direct.
Aceasta antrenează:
 alterări sau pierderi de baze azotate (2);
 rupturi într-unul (3) sau două catene de ADN (4) care pot conduce la rearanjamente,
deleții, pierderea unor fragmente de cromozomi sau chiar moarte celulară. Există o relație între
doza de radiații și nivelul de mutații deoarece efectul mutațiilor este cumulativ.
 Fig. 11.18 . Efectele radiațiilor ionizante asupra ADN-ului

Radiaţiile electromagnetice difuzate în spaţiu, acţionează rapid, scăzând capacitatea de

încorporare a precursorilor în ADN şi perturbând biosinteza acestuia.
Radiaţiile gamma au efect drastic ionizant asupra celulelor, cele mai sensibile fiind celulele
tinere. Acţiunea mutagenă, cancerigenă a razelor gamma este cunoscută de foarte mult timp şi
demonstrată experimental. Dat fiind efectul lor distructiv asupra celulelor în plină proliferare,
razele gamma sunt folosite în terapia tumorilor canceroase, în încercarea de oprire a procesului
proliferativ (iradieri terapeutice). Efectul acestei conduite terapeutice este tranzitor, limitat,
producând în acelaşi timp în ţesutul iradiat, alte mutații consecutive radioterapiei. Efectele
radiaţiilor ionizante asupra materialului ereditar sunt dăunătoare, gravitatea lor fiind dependentă
de doza radiaţiei, timpul cât acţionează şi tipul de ţesut asupra căruia au loc iradierile.
Asupra acizilor nucleici pot produce:
 substituţii de baze;
 inversii de baze;
 deleţii;
 ruperea catenelor de ADN (denaturare);
 inhibarea replicării ADN;
 inhibarea sintezei ARN.
La nivel cromozomial pot determina:
- disjuncţie patologică în timpul diviziunilor;
- aneuploidii;
- rupturi cromozomice;
- deleţii;
- alte rearanjamente cromozomiale.

Agenţii mutageni chimici

Sunt de o mare diversitate în natură. Ei sunt reprezentaţi de diferite substanţe chimice
medicamentoase sau nemedicamentoase (folosite în industria chimică, agricultură etc.).
Concomitent cu lărgirea paletei de medicamente utilizate în terapie s-a observat încă de
mai mulţi ani efectul posibil mutagen a numeroase substanţe medicamentoase. La fel, folosirea
în mediul ambiant a multor agenţi chimici ca: pesticide, ierbicide, fungicide ş.a. duce la o
adevărată poluare chimică cu efecte drastice de tip mutagen şi/sau teratogen.
Acţiunea nocivă a substanţelor chimice din natură şi a unor substanţe chimice
medicamentoase se exprimă prin:
- erori de replicare a ADN;
- inhibarea enzimelor necesare replicării reparatorii a ADN;
- deleţii de baze azotate în ADN;
- substituţii de baze azotate în ADN;
- ruperi ale catenelor de ADN;
- perturbări ale sintezei ARN;
- perturbări ale procesului diviziunilor celulare;
- activarea provirusurilor tumorale;
- modificări ale morfologiei cromosomilor (rearanjamente structurale).

Substanțe chimice care modifică structura ADN-ului. Unele substanțe chimice alterează
structura bazelor azotate (1), împiedicând încatenarea corectă a bazelor azotate în cursul
replicării (2). Aceasta are ca rezultat alterarea informației genetice care se reproduce apoi în
cursul ciclurile celulare următoare (2 și 3) (fig. 11.19).

Fig. 11.19 . Încorporarea unor substanțe chimice

Analogi de baze azotate (X) sunt substanțe chimice a căror structură este apropiată de cea a
bazelor azotate ale nucleotidelor și care pot fi incorporate în ADN în cursul unei replicări (1). În
cursul ciclurilor celulare următoare ele se leagă de oricare bază azotată (2) antrenând mutații
(3). Un astfel de exemplu este medicamentul citostatic 5-bromuracil (sau 5-BU) (fig. 11.20).

Fig. 11.20 . Incorporarea analogilor de baze azotate (X)

Incorporarea agenților intercalanți (I) Un agent intercalant (1) se așează între bazele azotate
și provoacă o lărgire ADN (2). În timpul replicării, enzima polimeraza inseră o bază
supranumerară în fața moleculei străine (3) sau se blochează în acel loc (4) (fig. 11.21).

Fig. 11.21 . Incorporarea de agenți intercalanți (I)

Produsele cancerigene pot provoca un cancer, substanțele mutagene pot afecta persoanele
expuse sau descendenții, produsele toxice pentru reproducere pot avea efecte nefaste asupra
funcției sexuale, diminuând fertilitatea sau provocând moartea fetusului în uter sau malformații
congenitale.
Dintre substanţele cu efect sigur mutagen, notăm: agenţii alkilanţi, hidrocarburile policiclice aromate,
substanţele pe bază de nitrozoderivaţi, acridinele, medicamentele cu efect citostatic etc.
Agenţii mutageni biologici
De mai mulţi ani este cunoscut faptul că unele virusuri, atât dintre retrovirusuri (cu genom
ARN), cât şi dintre adenovirusuri (cu genom ADN), au efecte mutagene asupra celulelor.
Virusurile oncogene se ataşează de genomul celulei gazdă în anumite situsuri, determinând, în
funcţie de potenţialul malign (rapid sau lent transformatoare), inducerea procesului canceros.
Retrovirusurile prezintă o enzimă, reverstranscriptaza, cu ajutorul căreia se va sintetiza o
moleculă de ADN de pe tiparul ARN-ului genomic viral. După sinteză, acest ADN se integrează
în genomul celulei gazdă şi rămâne sub formă de provirus, putând determina imediat sau ulterior
transformarea celulei în celulă canceroasă.
Virusuri cu efecte mutagene posibile sunt virusul herpetic, virusurile hepatitei non-A, ş.a.
Nomenclatura mutațiilor. Identificarea variațiilor de secvență într-un eșantion în comparație cu
secvența de referință, necesită în primul rând o descriere precisă a acestor variații.
«Human Genome Variation Society» a stabilit o nomenclatură oficială international pentru
descrierea datelor mutați onale (http://www.hgvs.org/mutnomen).
Regula constă în descrierea localizării variației de secvență în raport cu secvența codantă a
genei și modificarea indusă.
Exemplul. 1: Un pacient este purtător al unei mutații de tip modificare de sens în status
hetetrozigot în gena disferlinei. Exon 9: c.895G>T (p.Gly299Trp). Este vorba despre o substituție
a unei guanine cu o timină în exonul 9 al genei disferlinei, responsabilă teoretic de înlocuirea
aminoacidului glicină cu aminoacidul triptofan în poziția 299 din secvența proteică deci, o
mutație cu sens modificat sau greșit sau cu pierderea sensului inițial.
Exemplul 2: Un pacient purtător al unei mutații de tip non-sens în status heterozigot în gena
Hemacromatozei. Exon 18: c.1617C>G (p.Tyr539*). Este vorba de o substituție a unei citozine
de o guanine în exonul 18 al genei Hemacromatozei responsabilă teoretic de înlocuirea unui
codon sens cu un codon STOP ce are ca efect terminarea secvenței proteice la aminoacidul din
poziția 539, deci o mutație de tip non-sens.
Interpretarea datelor mutaționale
Un portal cu mai multe baze de date se poate consult ape site-ul web al «Human Genome
Variation Society» (http://www.hgvs.org).
Prinrte cele mai utilizate baze de date globale se găsesc:
 UCSC Genome Browser (http://genome.ucsc.edu);
 Ensembl (http://www.ensembl.org);
 SNP database (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/SNP);
 Human Gene Mutați on Database (http://www.hgmd.org)
 TRANSMITEREA MONOGENICĂ.
LEGILE LUI MENDEL

8.1. Legile lui Mendel

Transmiterea caracterelor parentale la descendenţi se face pe baza legilor eredităţii,
(Mendel, 1865, reevaluate la începutul sec. XX).
Ele și-au dovedit valabilitatea la toate vieţuitoarele, în ceea ce priveşte ereditatea transmisă
monogenic.
Mendel a efectuat experimente sistematice, pe mai multe soiuri de plante, pe baza cărora
a descifrat modalităţile de transmitere a caracterelor parentale la descendenţi.
Ansamblul cercetărilor lui Mendel a permis elaborarea teoriei factorilor ereditari,
numite şi legile lui Mendel (legile eredităţii):
ereditatea organismelor este determinată de factorii ereditari parentali vehiculaţi de gameţi;
unele caractere ereditare deşi sunt moştenite nu se exprimă în toate generaţiile, dar se
transmit neschimbate la următoarele generaţii.
Pentru a explica aceste fenomene, Mendel a presupus că fiecare caracter este determinat
de factori ereditari în dublu exemplar, care, în momentul formării gameţilor, se separă (segregă).
Experimentele lui au constat în hibridări între două soiuri care se deosebeau fenotipic
printr-o pereche de caractere (monohibridare), prin două caractere (dihibridare) sau prin mai multe
caractere contrastante (polihibridare). Încrucişând două soiuri de plante pure genetic
(homozigote) şi care diferă între ele printr-un caracter, Mendel constituie generaţia parentală (P):

DD rr

Dr Dr Dr Dr F1
În urma încrucişării a doi indivizi puri (homozigoţi), DD şi rr, în generaţia filială F1 au apărut
hibrizi heterozigoţi genotipic (Dr), la care, în fenotip, era exprimat unul din caracterele plantelor
din generaţia parentală (P). Plantele hibride din generaţia filială (F1) prezentau aşadar
uniformitate fenotipică datorită exprimării numai a genei dominante (D), deci numai a uneia din
genele perechii de alele.
Această constatare reprezintă prima lege a lui Mendel, lege care evidenţiază
uniformitatea hibrizilor din generaţia F1.
În timpul meiozei, alelele unei perechi se separă, ceea ce face ca gameţii să fie “puri” din
punct de vedere genetic; fiecare gamet va purta, deci, numai una dintre genele alele (fie gena D, fie
gena r), acestea distribuindu-se la întâmplare în celulele sexuale mature.

Dr Dr F1

DD Dr Dr rr F2
A doua lege a lui Mendel se referă la segregarea (disjuncţia) genelor prin încrucişarea
hibrizilor heterozigoţi din generaţia F1.
Astfel, generaţia filială F2 va fi neuniformă fenotipic, o proporţie de 1/4 din descendenţi vor
prezenta ambele alele recesive (rr), deci vor manifesta fenotipic, datorită stării de homozigoţie,
caracterul din prima generaţie parentală. În aceeaşi generaţie filială F2, o altă pătrime vor fi
indivizi homozigoţi pentru caracterul dominant (DD) iar 1/2 dintre indivizi vor fi heterozigoţi (Dr), ca
şi genitorii.
Din totalul indivizilor rezultaţi, 3/4 vor prezenta caracterul dominant iar 1/4 vor fi homozigoţi
recesivi, astfel că, în fenotipul lor apare din nou (segregă) caracterul recesiv moştenit. Se relevă
deci că fiecare individ primeşte în mod egal material genetic de la genitori, dar genele pot fi diferite
ca exprimare fenotipică (unele dominante, altele recesive).
A treia lege a lui Mendel exprimă libera combinare (asortare) a perechilor de alele,
fiecare segregându-se independent faţă de celelalte perechi. Legea afirmă că, în meioză,
genele care alcătuiesc diferite perechi de alele se asortează independent unele de altele. Prin
aceasta se creează un plus de variabilitate, cu apariţia de genotipuri noi.

8.2. Transmiterea ereditară a caracterelor monogenice anormale. Bolile monogenice

Un caracter monogenic este determinat de acţiunea (sau interacţiunea) genelor dintr-o
pereche alelică.
Trăsăturile monogenice se transmit conform legilor lui Mendel  trăsături „mendeliene”.
În patologia umană, sunt descrise peste 6.000 de fenotipuri monogenice, din care
aproximativ 4.500 sunt boli genice al căror tablou clinic este bine cunoscut (Catalogul
„Mendelian Inheritance in Man” - OMIM realizat de un colectiv de cercetători condus de Victor
McKusick, 2000).
Aceste boli afectează aproximativ 1-2% din nou-născuţii vii şi au un impact deosebit
asupra individului şi a familiei sale, fiind boli cronice, cu risc crescut de recurenţă la descendenţi.

8.3. Manifestări variabile ale mutaţiilor genice

Bolile monogenice prezintă particularităţile caracterelor ereditare descrise de Mendel,
ceea ce teoretic face ca transmiterea lor să realizeze cel mai simplu model de transmitere şi să
poată fi uşor de recunoscut după aspectul arborelui genealogic.
In realitate, numeroase boli cu transmitere monogenică ridică probleme de diagnostic şi fac
dificil de calculat riscul de recurenţă, datorită variabilităţii expresiei fenotipice a mutaţiei.
Manifestările variabile ale mutaţiilor genice sunt fenomene incomplet elucidate şi pot imbrăca
diferite aspecte, legate de:
- penetranţă;
- expresivitate;
- specificitate de organ;
- pleiotropism;
- heterogenitate genetică.
a. Penetranţa – este o noţiune cantitativă, aplicabilă bolilor dominante şi defineşte
frecvenţa manifestărilor genei mutante în stare heterozigotă, în raport cu numărul de purtători ai
genei anormale (DD, Dr).
Penetranţa poate fi:
- completă, când gena, în stare heterozigotă, se exprimă la toţi indivizii care o poartă;
- incompletă sau redusă, când se exprimă numai la unii dintre indivizii care o poartă;
- tardivă, când exprimarea genei în fenotip se face pe parcursul vieţii (în functie de vârstă, sex şi
alţi factori de mediu).
Un exemplu de penetranţă redusă îl constituie ectrodactilia, caracterizată prin malformaţii
ale degetelor. În cadrul aceleiaşi familii, expresia genei poate fi remarcată doar la unii dintre membri
(în general penetranţa genei pentru ectrodactilie este de aproximativ 70%). In acest caz, arborele
genealogic poate îmbrăca aspectul transmiterii dominante neregulate, în care doi părinţi aparent
sănătoşi pot avea copii bolnavi sau transmiterea este discontinuă, cu salturi peste o generaţie.
Penetranţa tardivă se referă la situaţia în care o genă dominantă se exprimă postnatal la o
anumită vârstă. Astfel, în boala Huntington, debutul bolii se instalează în genere între 30-40 de
ani. In acest caz, penetranţa este un fenomen dependent de vârsta individului. Penetranţa genei
pentru coreea Huntington este de 50% la vârsta de 40 de ani dar atinge 100% la vârsta de 70 de
ani. Alte afecţiuni cu penetranţă tardivă: otoscleroza, guta.
b. Expresivitatea – este o noţiune calitativă, aplicabilă de asemenea bolilor dominante şi
defineşte intensitatea manifestării fenotipice a mutaţiei genice. Manifestările fenotipice pot
avea grade diferite de severitate în aceeaşi familie sau în familii diferite.

Fig. 8. 1. Arbore genealogic care surprinde penetranţa incompletă

a genei dominant autozomale

Expresivitatea variabilă este frecvent întâlnită în patologie şi poate îmbrăca aspecte

diferite:
 în afecţiunile dominante caracterizate prin anomalii unice, cum sunt polidactilia sau
ectrodactilia, anomaliile pot fi prezente în aceeași familie sau în familii diferite, la indivizi
afectaţi unilateral, bilateral, numai la mâini, numai la picioare sau la toate membrele;
 în afecţiunile dominante determinate de gene anormale cu efect pleiotrop pot exista
indivizi care prezintă forma tipică a bolii sau forme incomplete, cu manifestări fruste,
subclinice. Aşa, de exemplu, sindromul Marfan, boală monogenică DA, cu tulburări ale
ţesutului conjunctiv, în care anomaliile din cele trei sisteme: scheletal, ocular şi cardio-
vascular, cât şi severitatea tabloului clinic variază în limite largi, de la un pacient la altul.
Recunoaşterea cazurilor cu manifestări reduse, monosimptomatice este esenţială pentru
aprecierea riscului de recurenţă al bolii. Expresivitatea variabilă a bolii se regăseşte de asemenea
în neurofibromatoză, ectrodactilia (fig.3.2), exostozele multiple şi în alte boli monogenice.
expresivitatea variabilă a unor boli se poate manifesta prin predominanţa sau limitarea la unul
dintre sexe.
De exemplu, hemocromatoza (DA) este de 10 ori mai frecventă la sexul masculin, guta este şi ea
mai frecventă la bărbaţi, porfiria acută intermitentă predomină la sexul feminin.
 Fig. 8. 2. Ectrodactilia, manifestări variabile, mâini și picioare
http://america.pink/ectrodactyly_1365530.html

c. Specificitatea de organ este o noţiune calitativă ce caracterizează tipul şi localizarea

efectelor fenotipice ale unei gene mutante. Acest aspect se întâlneşte în unele familii cu boli
dominant autozomale, de obicei afectând multiple ţesuturi, organe. In boala Rendu-Osler (OMIM
187300) sau telangiectazia hemoragică ereditară, tabloul clinic este dominat de hemoragii în
diferite ţesuturi sau organe. In unele familii indivizii afectaţi prezintă numai epistaxis sau numai
hematurie.

Fig. 8. 3.Manifestarile clinice din boala Rendu-Osler

http://www.slideshare.net/jbearth/micro-quiz-4th-yr

d. Pleiotropismul
Pleiotropismul se caracterizează prin efecte fenotipice multiple, diverse, în mai multe
sisteme, organe şi funcţii, determinate de o singură genă (dominantă) sau de o pereche de gene
(recesive).
Exemple de boli în care se manifestă pleiotropismul: sindromul Marfan,
neurofibromatoza, osteogeneza imperfecta (dominant autozomale), anemia Fanconi,
sindromul Bloom, ataxia telangiectazia, fibroza chistică, sindromul Biedl-Bardet etc.
(recesiv autozomale).
 Neurofibromatoza (OMIM 162200) este o boală genetică multisistemică care cauzează tumori ale
țesutului nervos. Aceste tumori se pot dezvolta oriunde în sistemul nervos, creier, măduva spinării și nervi.
Neurofibromatoza este de obicei diagnosticată în copilarie sau la maturitatea timpurie, când sunt prezente
petele cafe-au-lait caracteristice (cel puțin 6, cel puțin 1 în zonele inghinală sau axilară).Tumorile sunt de
obicei necanceroase (benigne), dar uneori pot deveni canceroase (maligne). Simptomele sunt adesea
ușoare. Cu toate acestea, complicații ale neurofibromatozei pot include pierderea auzului, tulburări de
învățare, afectare cardiovasculară, pierderea vederii și durere severă.

Fig. 8. 4. Modificările cutanate caracteristice în Neurofibromatoză (pete cafe-au-lait,

neurofibroame).
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-72802013000200013&script=sci_arttext&tlng=en

Pentru alte numeroase afecţiuni în care este evident pleiotropismul, legătura dintre
diferitele manifestări nu este nici evidentă şi nici explicabilă. În aceste situaţii, se vorbeşte de un
pleiotropism nerelaţional.

În practica medicală curentă, sindroamele cu pleiotropism ridică probleme în stabilirea

diagnosticului deoarece nu întotdeauna sunt prezente toate modificările descrise.
Unele se pot manifesta în evoluţie, mai târziu, altele pot lipsi, datorită unei expresivităţi
variabile.
e. Heterogenitatea genetică
Variabilitatea expresivității genice este adeseori determinată de heterogenitatea genetică.
Termenul de heterogenitate genetică se referă la o boală genetică (un sindrom), în care tabloul clinic,
simptomatic, poate prezenta variaţii de la un pacient la altul, în funcţie de tipul mutaţiei prezente
în genotip.
În genetica clinică, în funcţie de cauzalitate, heterogenitatea genetică este împărţită în
două categorii:
heterogenitatea alelică şi
heterogenitatea nonalelică (de locus).
Heterogenitatea alelică este starea în care pe un locus anume pot exista, la diferiţi
pacienţi, diferite tipuri de mutaţii genice, ceea ce în genetica medicală este cunoscut sub numele
de polimorfism alelic sau alelia multiplă. În aceste cazuri, variaţiile clinice (heterogenitatea clinică)
sunt dependente de tipul mutaţiei alelice prezenta în acel locus.
Heterogenitatea alelică este frecvent întâlnită în bolile moleculare (erori înnascute de
metabolism) şi în care, în funcţie de alela respectivă, tabloul clinic poate varia de la un bolnav la
altul (exprimat mai blând sau mai sever).
În fibroza chistică au fost identificate sute de forme alelice. Cele mai numeroase variante
alelice şi cu tot atâtea variaţii de exprimare au fost identificate în deficienţa de glucozo-6 fosfat
dehidrogenaza (G6PD), în care pâna în prezent se cunosc peste 300 de forme alelice.
Heterogenitatea alelică este observată şi în multe alte boli monogenice (tabel 1).
Heterogenitatea nonalelică (heterogenitatea de locus) rezultă din starea în care
variaţia tabloului clinic la pacienţi cu acelaşi sindrom este generată de diferite mutaţii genice,
plasate pe loci diferiţi (mutaţii nonalelice).
În diferitele variante de ichtioză, dermatoză ereditară cu tablouri clinice diferite, unele forme
de boală fiind determinate de mutaţii cu transmitere dominant autozomală, altele cu transmitere
recesiv autozomală, dar sunt descrise şi unele forme X-linkate.
În multiple alte boli genice heterogenitatea nonalelică este la fel de evidentă, existând
astfel, în funcţie de tipul genei, pentru acelaşi sindrom (în cadrul formelor sale clinice) diferite
moduri de transmitere: dominant autozomal, recesiv autozomal, sau legat de cromozomul X.
Astfel, Boala Alzheimer (demenţă progresivă) poate fi determinată de mutaţii specifice
situate pe cromozomii 1, 14, 19, 21, boala polichistică renala a adultului (ADPKD) prezintă loci-
boală pe cromozomii 4 sau 16.

Tabelul 8.1. Exemple de boli (sindroame) în care pot fi prezente variante ale heterogenităţii
genetice
Boala
Fibroza chistică
Osteogeneza imperfectă
Deficienţa de glucozo 6-P-dehidrogenaza
Distrofiile musculare Duchenne şi Becker
Homocistinuria
Mucopolizaharidozele
Beta talasemia
Boli lizozomale de stocare
Rinichiul polichistic al adultului
Boala Alzheimer (demenţa presenilă)
Retinita pigmentară
Sindrom Biedl-Bardet
Tipul heterogenităţii
Alelică
Alelică şi nonalelică
Alelică
Alelică
Alelică şi nonalelică
Alelică şi nonalelică
Alelică
Alelică şi nonalelică
Alelică şi nonalelică
Alelică şi nonalelică
Nonalelică
Nonalelică

O serie de boli din patologia umană se caracterizează prin prezenţa ambelor tipuri de
heterogenitate genetică, astfel încât, variaţiile simptomatice pot fi tributare formelor alelice
posibile, dar în acelaşi timp, boala poate fi generată de mutaţii genice de pe locusuri diferite
(heterogenitatea nonalelică).

8.4. Transmiterea autozomală

Transmiterea autozomală se referă la expresia fenotipică a genelor plasate pe cromozomii
autozomi.

8.4.1. Dominanţa autozomală (DA)

O genă autozomală dominantă se exprimă fenotipic atât în stare homozigotă cât şi în stare
heterozigotă. În forma homozigotă expresia fenotipică este, de regulă, mai puternică.
În situaţia în care unul dintre părinţi prezintă fenotipic un caracter dominant, gena fiind în
heterozigoţie, iar celălalt părinte este indemn (homozigot pentru alele normale, respectiv nu
prezintă acel caracter), raportul dintre numărul descendenţilor care vor prezenta caracterul şi
numărul celor indemni este de 1:1; ca atare, jumătate din descendenţi (indiferent de sex) vor
prezenta fenotipic trăsătura dominantă.
Dacă ambii părinţi sunt heterozigoţi pentru o genă dominant autozomală, raportul dintre
descendenţii afectaţi şi indemni este de 3:1; 75% din descendenţi vor prezenta deci fenotipic
trăsătura iar din acest procent, 1/3 vor fi homozigoţi (respectiv 25% din totalul descendenţilor).
Dacă unul dintre părinţi este homozigot pentru gena dominantă iar celălalt indemn, toţi
descendenţii vor fi heterozigoţi, deci vor prezenta trăsătura respectivă.
Arborele genealogic al unei familii în care este prezentă o boală autozomală dominantă
evidenţiază faptul că un copil afectat are cel puţin un părinte afectat:

Fig. 8.5 Aspectul unui arbore genealogic tipic pentru

transmiterea dominant autozomală
Rezultă că în transmiterea unei gene dominante se remarcă o continuitate în succesiunea
de generaţii (transmiterea pe "verticală"), numărul persoanelor afectate din familie fiind în
genere de aproximativ 50%, de ambele sexe.
Acesta însă nu este un criteriu absolut, deoarece, în unele boli dominant autozomale
mutaţia poate fi "de novo", în generaţiile precedente cazului index (proband) nemaiexistând alte
cazuri.
În transmiterea dominant autozomală sunt evidente câteva caracteristici:
- gena (trăsătura) dominantă poate fi moştenită de la un singur părinte;
- părinţii bolnavi heterozigoţi pot avea copii sănătoşi în proporţie de 1:3, indiferent de sexul
copiilor;
- homozigoţii prezintă un tablou fenotipic mult mai exprimat; în majoritatea bolilor
dominant autozomale severitatea simptomatologiei este mai mare;
- trăsătura dominantă se regăseşte, de regulă, în fiecare generaţie;
- caracterele dominante pot fi prezente în familii, fără ca acestea să fie consangvine;
- incidenţa caracterelor dominante nu este influenţată de sex;
- anomalia (trăsătura) este prezentă în fiecare generaţie dacă penetranţa genei este
completă (excepţie fac mutaţiile "de novo") iar numărul membrilor afectaţi din familie
este de aproximativ 50%;
- un părinte heterozigot, transmite gena la jumătate din descendenţi.
Teoretic, genele dominante ar trebui să se exprime identic la toate persoanele care le au
în genotip. În realitate însă, adeseori, se constată diferenţe în penetranţa şi expresivitatea lor.
În patologia umană sunt identificate peste 2.000 de boli monogenice dominant autozomale.
În cele ce urmează vor fi discutate sub aspectul lor genetic câteva exemple de boli
dominant autozomale.
Hipercolesterolemia familială (OMIM 143890) este o boală metabolică care determină,
încă de la vârsta tânară, cardiopatie ischemică. Caracteristic este faptul că ambele forme,
homozigotă şi heterozigotă, au tablou clinic similar, fară a fi distinctive ca gravitate (gena are
putere mare de penetranţă).

Fig. 8.6. Anomalii caracteristice in hipercolesterolemia familială

http://geneticaysexologiaintegral.blogspot.ro/2012/06/hipercolesterolemia-familiar.html

Ectrodactilia, OMIM 129900 (malformaţii scheletice şi de părţi moi la nivelul degetelor)

cuprinde multiple forme de dismorfogenezii congenitale; expresivitatea fenotipică a genei este
foarte variată, încât, în cadrul aceleiaşi familii, pot fi remarcate grade variabile ale
dismorfogeneziilor degetelor (Fig. 3. 2.).
Boala Huntington (OMIM 143100) este o boală neurologică, caracterizată prin penetranţă
tardivă si expresivitate în grade variabile. Boala se caracterizează prin mişcări coreice
(dezordonate, involuntare) si tulburări neuropsihice progresive. Debutul se situează în jurul
vârstei de 40 de ani. În general, în boala Huntington expresia fenotipică la homozigoti şi
heterozigoti are aceeaşi intensitate.
Cunoscându-se locusul genei patologice este posibil diagnosticul presimptomatic iar în
familiile cu risc, diagnosticul prenatal.
Neurofibromatoza sau boala Von Recklinghausen, OMIM 162200 este caracterizată
prin expresivitate variabilă, heterogenitate nonalelică şi adesea apare ca o mutaţie "de novo".
Există două forme diferite genetic şi clinic.
Neurofibromatoza tip I - determinată de gena NF1, genă supresoare de tumoră, situată pe
cromozomul 17, ceea ce are drept consecinţă un potenţial malign al tumorilor benigne apărute în
evoluţia bolii. Neurofibromatoza tip II, mai rară, gena NF2 este situată pe cromozomul 22.
Clinic, boala se caracterizează prin pete "café au lait", apărute în copilărie, cu aspect
evolutiv, majoritatea lor fiind localizate pe torace. Alături de modificările pigmentare se
asociază frecvent tumori benigne ale celulelor gliale (glioame), care determină tulburări
neurologice şi tendinţa spre malignizare.
Acondroplazia (OMIM 134934) este boală transmisă dominant autozomal, în care sunt
prezente de la naştere tulburări scheletale, netă subdezvoltare staturală, perimetrele craniene
putând ramâne în limite normale. În forma homozigotă severitatea tabloului clinic este mai mare.
Apare frecvent prin mutaţie "de novo".
 Acondroplazia afecteaza aproape 1 din 25.000 - 40.000 de copii. Se estimează că aproximativ
10.000 de persoane din Statele Unite și 150.000 de persoane din întreaga lume suferă de
achrondroplazie. Reprezintă aproape 80% din cazurile de nanism.

Fig. 8.7 Fenotip caracteristic în acondroplazie

http://www.healthhype.com/achondroplasia.html

Rinichiul polichistic (OMIM 173900) sau boala polichistică renală a adultului (ADPKD)
prezintă loci-boală pe cromozomii 4 sau 16. Este o malformaţie congenitală în care expresia
fenotipică variază în limite largi şi are o frecvenţă foarte ridicată în populaţie. Frecvent se remarcă
apariţia mutaţiilor "de novo".

8.4.2. Transmiterea recesiv autozomală (ra)

În contrast cu trăsăturile dominant autozomale, în care caracterul este prezent fenotipic şi
la indivizii heterozigoţi, trăsăturile recesiv autozomale (respectiv bolile recesiv autozomale) sunt
exprimate fenotipic numai în homozigoţie, ceea ce înseamnă ca alelele moştenite de la genitori au
fost identice. Cu alte cuvinte, în afecţiunile recesive, spre deosebire de cele dominante,
moştenirea se face prin ambii părinţi. Majoritatea bolnavilor homozigoţi provin din părinţi sănătoşi
şi heterozigoţi (purtători de genă "ascunsă"), întrucât, din multiple considerente, bolnavii homozigoţi
procreează foarte rar. Din căsătoria a doi părinţi heterozigoti pentru acelasi tip de gena recesivă,
25% din descendenţi vor fi homozigoţi, prezentând boala respectivă, iar 50% din descendenţi
devin purtători heterozigoţi ai genei recesive, ca şi părinţii lor, transmiţând gena patologică în
urmatoarele generaţii. Deoarece în expresia fenotipică a genelor recesive este nevoie de
homozigoţie, în generaţiile ascendente ale unui bolnav (caz index sau proband), majoritatea
membrilor de familie sunt sănătoşi:
 Fig.8.8 Arbore genealogic care sugerează transmiterea recesiv autozomal

Când unul dintre părinţi este bolnav pentru o genă recesivă iar celălalt este indemn
(homozigot cu alele normale), toţi descendenţii vor deveni heterozigoţi fenotipic sănătoşi.
Când unul dintre părinţi este bolnav pentru o gena recesivă iar celălalt este heterozigot
pentru acelaşi tip de genă, 50% din copii vor fi homozigoţi (bolnavi), cealaltă jumătate devenind
heterozigoţi, dar fenotipic sănătoşi.
Caracteristicile transmiterii recesive
Doi părinţi sănătoşi fenotipic dar heterozigoţi (Dr, Dr) pot avea copii bolnavi (de ambele
sexe), cu anomalie recesivă. Riscul acesta este de 1/4 la fiecare sarcină.
Descendenţii unui bolnav (rr) căsătorit cu o persoană indemnă (DD) vor fi sănătoşi dar
heterozigoţi (Dr), transmiţând gena recesivă din generaţie în generaţie.
Aceasta va deveni manifestă fenotipic numai dacă purtătorul heterozigot va întâlni din
întâmplare un partener heterozigot pentru aceeaşi genă recesivă. Se realizează astfel
aspectul transmiterii discontinue a anomaliilor recesive, în care, în general, afecţiunea sare
peste generaţii, numărul persoanelor bolnave într-un grup familial (2-3-4 generaţii) nu depăşeşte
25% la ambele sexe.
Situaţiile în care un bolnav homozigot se căsătoreşte cu o persoană heterozigotă sunt în
general rare. În această situaţie jumătate din copii vor fi bolnavi, boala fiind prezentă la două
generaţii succesive; această situaţie este catalogată ca o pseudodominanţă.
Când ambii părinţi sunt bolnavi (rr, rr), toţi descendenţii vor fi bolnavi (rr).
Excepţii însa există, ele fiind determinate de heterogenitatea genetică, stare în care doi
bolnavi cu tablou clinic asemanător prezintă gene mutante diferite. Întrucât părinţii bolnavi nu sunt
homozigoţi pentru aceeaşi genă, descendenţii vor fi dublu heterozigoţi, dar sănătoşi fenotipic.
Ex. În fibroza chistică heterozigoţii au frecvent o alelă normală şi una anormală, cu mutaţie (NA).
Ei pot fi însă şi hetrozigoţi compuşi, ambele alele prezentând mutaţii, diferite între ele (A 1A 2).
În afecţiunile cu transmitere recesiv autozomală se observă că printre rudele bolnavului
există adeseori căsătorii consangvine:
Criteriile pentru diagnosticul eredităţii recesiv autozomale:
majoritatea bolnavilor afectaţi provin din părinţi aparent sănătoşi dar heterozigoţi;
din căsătoria unei persoane sănătoase cu una bolnavă, toţi copiii vor fi sănătoşi;
dacă un bolnav se căsătoreşte cu o persoană sănătoasă dar heterozigotă, riscul de a da
naştere la copii bolnavi este de 50%;
consangvinitatea este mai frecvent întâlnită în ascendenţa bolnavilor.
Consangvinitatea este una din cauzele importante pentru întâlnirea a două persoane
heterozigote, favorizând deci apariţia de subiecţi bolnavi homozigoţi (mai frecvent în izolate
genetice).
În transmiterea recesiv autozomală o importanţă aparte o reprezintă studiul şi depistarea
heterozigoţilor. Ei sunt fenotipic sănătoşi dar cu risc de a avea 25% din descendenţi bolnavi.
 În momentul de faţă cercetările de genetică moleculară, biochimie şi alte investigaţii de
laborator, au pus la punct unele metode de depistare a heterozigoţilor pentru câteva sute de
gene recesive.
O mare parte dintre genele recesiv autozomale au efecte pleiotrope, încât
simptomatologia afectează diferite ţesuturi, organe.

Fig. 8.9 Pedigree în care consangvinitatea părinţilor sugerează transmiterea recesiv autozomală

8.5. Transmiterea gonozomală

Bolile numite gonozomale sunt consecinţa mutaţiilor unor gene situate pe cromozomul
X. Genele situate pe cromozomul Y sunt implicate în procesul de sexualizare şi până în
prezent nu se cunosc boli ereditare determinate de mutaţii ale acestor gene.

8.5.1. Transmiterea recesivă legată de X

Un caracter recesiv legat de X se manifestă fenotipic la sexul feminin când este în ”doza
dublă”, deci în stare homozigotă. Femeile sănătoase fenotipic pot avea următoarea structură
genetică: homozigotă pentru gena normală sau heterozigotă cu o genă recesivă, situaţie în care
femeile sunt purtătoare de genă recesivă („conducătoare”) şi o vor transmite descendenţilor.
Bărbaţii cu gena recesiv X-linkata în stare hetero-zigotă vor manifesta fenotipic boala datorită
stării de hemizigoţie. Prin hemizigoţie se înţelege starea caracteristică sexului masculin prin care
genele plasate pe cromozomul X nu au alelă pe cromozomul Y. Acesta este motivul pentru care bolile
recesiv legate de X sunt întâlnite frecvent la sexul masculin.
La sexul feminin trăsăturile recesiv legate de X sunt foarte rare, deoarece pentru
manifestarea fenotipică este nevoie de stare homozigotă (aceasta în funcţie de tipul genei
mutante poate avea caracter letal).
Dintre bolile recesiv legate de X, cele mai cunoscute sunt: hemofilia (OMIM 306700 și
306900), daltonismul (OMIM 303800), distrofiile musculare Duchenne (OMIM 310200) şi Becker
(OMIM 300376), deficienţa în G6PD (glucozo-6-fosfat dehidrogenaza, OMIM 305900),
sindromul Lesch-Nyhan (OMIM 305900), agamaglobulinemia etc.
Ca regulă generală, boala se transmite de-a lungul generaţiilor în felul următor: un bolnav
(hemizigot) transmite gena patologică fetiţelor, acestea devenind purtătoare.
 Fig. 8.10 Arbore genealogic tipic pentru transmiterea recesiv legată de X
(hemofilia A)

Mama purtătoare (heterozigotă) va transmite gena patologică în procent egal la fete (50%
dintre ele vor deveni purtătoare ca şi mama), dar şi la băieţi, încât, datorită hemizigoţiei, 50% din
descendenţii de sex masculin vor fi bolnavi.
Ca şi la transmiterea autozomal recesivă, marea majoritate a persoanelor bolnave provin din
părinţi sănătoşi, pe arborele genealogic fiind remarcata discontinuitatea bolii.
Din căsătoria unei femei purtătoare cu un partener sănătos, toate fetele vor fi sănătoase
dar 1/2 vor fi purtătoare de genă patologică, în timp ce băieţii, 1/2 dintre ei vor fi bolnavi si 1/2
vor fi sănătoşi.
Când un bolnav se căsătoreşte cu o femeie purtătoare pentru acelaşi tip de genă,
descendenţii lor – băieţi – vor fi bolnavi în proporţie de 50%, iar fetele 1/2 dintre ele devin
purtătoare de „doză dublă”, deci bolnave, cealaltă 1/2 devenind purtătoare.
În patologia umană nu există practic femei hemofilice pentru că „doza dublă” de genă
patologică are caracter letal încă din perioada de dezvoltare intrauterină. Femeile însă, fiind
purtătoare, transmit gena patologică prin generaţii.
În cazul daltonismului, boala este de asemenea mai frecventă la sexul masculin dar se
poate întâlni şi la sexul feminin, gena în „doză dublă” neavând caracter letal.
În mod obişnuit starea heterozigotă la femei nu determină simptomatologie. Totuşi, în
funcţie de procesul lyonizarii, dacă procentul de inactivare al cromozomului X normal este mai
mare decât a celui cu gena patologica, apar unele manifestări clinice care permit depistarea
purtătoarelor.
În general, transmiterea recesiv X-linkată respecta criteriile transmiterii recesive, prezentând
desigur unele particularităţi care conferă arborelui genealogic un aspect tipic:
- incidenţa la sexul masculin este mult mai mare decât la sexul feminin;
- numai femeile sunt heterozigote;
- femeile sănătoase, heterozigote, transmit afecţiunea numai la băieţi, niciodată la fete;
- un bărbat bolnav nu transmite boala la băieţi;
- femeile bolnave vor avea cu bărbaţi sănătoşi băieţi bolnavi, fetele fiind sănătoase.

8.5.2. Transmiterea dominantă legată de X

În cazul genelor dominante cu mutaţie, situate pe cromozomul X, atât sexul feminin cât şi
cel masculin pot prezenta heterozigoţie. În general, un caracter dominant X-linkat respectă
criteriile generale ale transmiterii dominante, în ceea ce priveşte continuitatea în generaţii şi
frecvenţa caracterului respectiv printre membrii familiei.
Un exemplu de dominanţă legată de X îl reprezintă gena pentru grupa sangvină Xg (se va
prezenta la Lucrari practice).
Transmiterea dominant X-linkată este rar întâlnită în patologia umană. Trans-miterea unei
gene patologice dominante legate de X degajă următoarele particularităţi specifice: tatăl bolnav
transmite afecţiunea fetelor sale, niciodată la băieţi; din doi părinţi bolnavi, numai jumătate din
băieţi vor putea fi sănătoşi.

Fig. 8.11 Arbore genealogic specific transmiterii dominant legate de X

Dintre bolile cu transmitere dominantă legată de X amintim: rahitismul hipofosfatemic

rezistent la vitamina D, hipoplazia smalţului şi a canalelor radiculare dentare, unele boli de piele
(keratoza foliculară), sindromul Rett ş.a.

Fig. 8.12 Fenotip caracteristic in sindromul Rett

http://www.adaptivemall.com/livingwithbrooklyn.html

Sindromul Rett (OMIM 312750) este o boala rară, transmisă dominant legat de X, la care
produşii de concepţie de sex masculin cu gena patologică sunt avortaţi în majoritatea cazurilor.
De aceea boala se întâlneşte aproape exclusiv la fete heterozigote. Simptomatic, bolnavele
prezintă un evident retard mental. Se presupune că apariţia acestei boli este sporadică,
determinată de o mutaţie nouă, intervenită la un moment dat.
 Femeile bolnave (heterozigote) vor da naştere la fete bolnave în procent de 25%, fete
sănătoase 25% , 25% vor fi băieţi sănătoşi iar un procent de 25% din produşii de concepţie
de sex masculin vor fi avortaţi spontan.

8.6. Ereditatea legată de cromozomul Y (holandrică)

Transmiterea genelor plasate pe cromozomul Y se face din tată în fiu. Dintre genele
sexualizante ale cromozomului Y, cu rol în formarea gonadelor masculine notăm: gena H-Y
(gena pentru Ag H-Y), gena TDF (gena ce codifică o proteină cu rol covârşitor în iniţierea
masculinizării), gena Sp, cu rol în desfaşurarea spermato-genezei. Genele cu rol în sexualizare
situate pe cromozomul Y se constituie într-o „regiune determinatoare a sexului”, notată simbolic
SRY, regiune care, prin genele pe care le conţine, intervine direct în sexualizarea masculină.
Dintre genele somatice plasate pe cromozomul Y notăm: gene pentru statură, gene pentru
forma şi mărimea dinţilor, gena pentru hipertrichoza auriculară, gene implicate în modelul
comportamental, moral masculin.

Fig.8.13 Diagrama schematică a cromozomului Y uman

http://www.ajandrology.com/viewimage.asp?img=AsianJAndrol_2015_17_3_373_150842_f1.jpg
Curs 8
Ereditate nonclasică. Particularităţi ale transmiterii monogenice. Ereditatea
poligenică, multifactorială. Boli multifactoriale. Studiul gemenilor.

Ereditatea monogenică non-clasică (modalităţi de transmitere particulară a

eredităţii monogenice)
De regulă, bolile monogenice se transmit conform modelului mendelian. În patologia
umană există însă unele boli monogenice a căror transmitere şi expresie sunt guvernate de alte
mecanisme, care imprimă anumite particularităţi; se vorbeşte în aceste situaţii de ereditatea non-
clasică (non-traditională). Din acest grup menţionăm: mutaţiile de novo, ereditatea mitocondrială,
amprenta genomică, disomia uniparentală, mozaicismul somatic şi repetările secvenţiale din
ADN.

Mozaicismul
Termenul de mozaicism se referă la prezenţa a 2 sau mai multe linii celulare diferite în
acelaşi organism. Iniţial a fost recunoscut în bolile cromozomiale, ulterior fiind descris şi în bolile
genice. Astfel, într-o familie în care părinţii erau sănătoşi şi 2 copii aveau osteogeneza imperfectă
s-a detectat o deleţie genică în 20% din sperma-tozoizii tatălui. Acesta prezenta mozaicism
gonadal. Alt exemplu: un părinte cu neurofibromatoza segmentară. Numai anumite arii ale
corpului erau afectate. Celulele din ariile afectate aveau gena care codifică neurofibromatoza;
celulele din ariile neafectate aveau gena normală = mozaicism somatic.

Amprentarea genomică
Se referă la expresia unei gene in funcţie de originea parentala. Conceptul este exemplificat
de sindroamele Prader-Willi (OMIM 176270) si Angelman (OMIM 105830). Ambele sunt datorate
deleţiei aceluiaşi segment cromozomial: 15q11-13. Dacă deleţia este de origine paternă
pacientul va avea sindromul Prader-Willi, iar daca deleţia este de origine maternă pacientul va
avea sindromul Angelman. Pentru ca deleţia să aibă efect clinic diferit, s-a sugerat că trebuie să
existe o modificare a segmentului cromozomial, care apare în timpul meiozei paterne sau
materne.

Disomia uniparentală
Se referă la moştenirea unei perechi de cromozomi de la un singur părinte. Ambii
cromozomi proveniţi de la acelaşi părinte au gene identice (de la un/o bunic/ă) = isodisomie
uniparentală. Heterodisomia uniparentala se referă la moştenirea unei perechi de cromozomi de
la un părinte, dar cromozomii au gene diferite (de la ambii bunici). Aprox. 20-30% din pacienţii
cu sindromul Prader-Willi nu prezintă deleţia cromozonului 15. La aceştia, ambii cromozomi
15 sunt de origine maternă, analog cu sindromul Prader-Willi secundar deleţiei moştenite de la
tată. Fibroza chistică (OMIM 219700) poate apare consecutiv disomiei uniparentale, cu cei doi
cromozomi 7 prezentând mutaţia F508 provenind de la mamă (purtătoare).

Repetările trinucleotidice
 Repetările trinucleotidice cu lungimi variabile se găsesc şi la indivizi sănătoşi. Funcţia lor nu
este cunoscută. La trecerea in generaţia următoare ele pot suferi expansiuni şi pot determina
apariţia unei boli, un debut timpuriu al bolii (anticipaţie) sau o severitate mai mare a bolii.
Sindromul X-fragil se asociază cu repetări CGG. La persoanele sănătoase numărul
repetărilor este 6-40. Purtătorii aşa-numitei premutaţii au între 50-200 repetări. Persoanele
afectate, cu mutaţie, au 200-1000 repetări.
Majoritatea bărbaţilor care au gena FMR-1 prezintă retard mental. Totuşi, 20% dintre
bărbaţi nu au retard mental. Prezenţa premutaţiei la aceştia a fost dovedită de faptul că au
transmis această genă cu premutaţie fiicelor, care au avut băieţi afectaţi. Bărbaţii care au
transmis boala prezentau premutaţia genei. Gena rămâne stabilă şi se transmite nemodificată
in timpul meiozei paterne. Fiicele vor avea şi ele premutaţia dar in timpul meiozei, la sexul feminin,
poate să apară o expansiune a repetărilor trinucleotidice, cu mai mult de 200 copii, respectiv
mutaţia, rezultatul fiind apariţia bolii la descendenţi.
Boala Huntington se asociază cu repetări CAG. Este o afecţiune neurodege-nerativă
care afectează îndeosebi nucleii bazali, manifestările clinice esenţiale fiind mişcări coreo-
atetozice şi demenţa. Boala are debut tardiv. Numărul repetărilor trinucleotidice este 11-34 la
persoanele sănătoase, bolnavii având peste 39 repetări. La persoanele cu 60-70 repetări
debutul bolii este timpuriu. Majoritatea pacienţilor cu acest număr mare de repetări moştenesc
gena de la tată, astfel încât se presupune că expansiunea trinucleotidică a apărut în timpul
meiozei paterne.
Distrofia miotonică se asociază cu repetări CTG. Apare o imposibilitate de relaxare
musculară după contracţie, precum şi alte manifestări clinice. Numărul normal de repetări este
5-30. In cazul premutaţiei apar 30-70 repetări, iar boala se declanşează dacă există peste 70
repetări. Particularitatea acestei afecţiuni: apariţia distrofiei miotonice congenitale la nou-
născuţii care moştenesc boala de la mamă, fenomen care nu se observă dacă boala este
moştenită de la tată.

Sindroame cu gene contigue

Sunt boli care apar în urma microdeleţiilor sau microduplicaţiilor implicând câteva gene
învecinate. Exemple:
- sindromul Prader-Willi;
- sindromul Angelman;
- sindromul Cri-du-chat;
- sindromul Wolf-Hirschhorn;
- retinoblastomul;
- sindromul DiGeorge;
- sindromul velo-cardio-facial;
- sindromul Beckwith-Wiedemann.

Transmiterea mitocondrială
Câteva afecţiuni sunt datorate mutaţiilor din ADN mitocondrial. Mitocondriile furnizează
energia pentru metabolismul celular prin fosforilare oxidativă. In fiecare celulă se găsesc câteva
sute de mitocondrii al căror ADN se replică independent de ADN nuclear.
Transmiterea mitocondrială se caracterizează printr-o mare variabilitate, în funcţie de
numărul mitocondriilor normale şi anormale din celulă. Transmiterea se face pe linie maternă.
Descendenţii de ambele sexe pot fi afectaţi.
Exemple:
- neuropatia optică ereditară Leber;
- encefalomiopatia mitocondrială;
- formă de epilepsie mioclonică.
 Arbori genealogici sugestivi pentru transmiterea mitocondrială

Ereditatea poligenică, multifactorială. Boli multifactoriale.

Studiul gemenilor.

Termenul de ereditate poligenică se referă la acţiunea aditivă a mai multor gene nealele
(plasate pe cromozomi diferiţi) în determinarea unui caracter sau a unei boli. Pentru marea
majoritate a caracterelor poligenice normale şi mai ales patologice, pe lângă gene cooperează şi
factori de mediu, de unde şi termenul de ereditate multifactorială.
Ponderea componentei genetice în determinarea oricărui caracter se numeşte heritabilitate.
Heritabilitatea intervine în cote variabile de la un caracter la altul şi diferă ca proporţie în cadrul
aceluiaşi caracter, de la o persoană la alta.
În ereditatea poligenică, multifactorială din patologia umană, componenta ereditară este
reprezentată de un număr variabil de gene de risc cu efecte aditive, care generează starea de
susceptibilitate (vulnerabilitate) pentru o boală, stare denumită predispoziţie genetică. Numărul
genelor implicate este diferit de la o boală la alta şi chiar în cadrul aceleiaşi entităţi, aceasta
explicând, în parte, variaţia fenotipică, heterogenitatea din bolile poligenice. Nici una dintre gene
nu pare a avea o contribuţie majoră, genele având o acţiune aditivă.
Heterogenitatea genetică este evidentă şi bine documentată în hipertensiunea arterială. În
patogenia bolii sunt implicate mai multe gene care pot avea efecte majore şi care determină
diferite tulburări, de ex. la nivelul canalelor de sodiu, tulburări ale sistemului renină-
angiotensină-aldosteron, tulburări ale cotransportorului de NaCl etc. Aceste modificări determină
variaţii uneori chiar şi în cadrul aceleaşi familii şi desigur, impun utilizarea unor procedee
terapeutice diferite, bazate pe defectul existent la fiecare caz în parte. Descoperirile actuale
privind bazele genetice ale hipertensiunii arteriale ilustrează potenţialul oferit de “medicina
genomică”.
Modelul multifactorial poate fi sistematizat astfel:
1. un anumit caracter este determinat de mai multe gene, dar nu de un număr
nelimitat.
2. nu există o expresie dominantă sau recesivă pentru aceste gene
3. genele au acţiune aditivă, fiecare influenţând o mică parte a fenotipului.
4. factorii de mediu interacţionează cu genotipul realizând fenotipul final.
Având în vedere că în ereditatea poligenică, multifactorială se intrică componenta genetică
(mai multe gene minore de risc) cu factori de mediu, transformarea predispoziţiei în boală este
dependentă pe de o parte de pragul acţiunii genelor (ele au efect de sumare), iar pe de altă parte
de factorii ambientali. Din aceasta rezultă că nu toate persoanele cu predispoziţie genetică vor fi
bolnave fenotipic.
 Într-o boală multifactorială, pedigree-ul nu are o caracteristică anume, modelul putând fi
variabil de la o familie la alta. Riscul recurenţei bolii la membrii aceleiaşi familii este de obicei
mediu, putând fi mai mare sau mai mic decât media, în funcţie de frecvenţa bolii în familia
respectivă şi de gradul de rudenie cu persoana afectată.
Membrii unei familii deţin în comun un anumit procent de gene în funcţie de gradul lor de
rudenie; de exemplu:

Grad de rudenie % gene în comun Exemple

Rude de gradul I 50 Parinţi, copii, fraţi

Rude de gradul II 25 Mătuşi, unchi, bunici

Rude de gradul III 12.5 Veri primari

Exemplificare risc de recurenţă pentru defect de tub neural:

 3-5% dacă părinţii mai au un copil afectat.

 2% dacă un unchi sau mătuşă au fost afectaţi.
 0.5% dacă un văr primar a fost afectat.

Clasificarea eredităţii multifactoriale

Determinismul genetic al eredităţii poligenice multifactoriale poate fi explicat prin mai
multe teorii:

a. Distribuţia continuă a caracterelor poligenice cantitative

În acest grup sunt cuprinse caracterele normale determinate poligenic, multifactorial, care
se caracterizează printr-o variaţie continuă de exprimare. Acestea sunt: talia (statura), greutatea
corporală (robusteţea), tensiunea arterială, refracţia oculară, pigmentaţia pielii, caracterele
psihice, inteligenţa etc. În acest grup mai sunt cuprinse şi unele fenotipuri patologice cu largi
variaţii de exprimare faţă de normal, cum ar fi unele forme de retard mental nespecific, unele
fenotipuri de statură scundă ş.a.
În ereditatea poligenică, multifactorială, cuprinsă în acest grup, se remarcă evident
existenţa unor variaţii valorice continue ale indivizilor din populaţie, variaţii ale căror valori se
înscriu în modelul unei curbe gaussiene; astfel, în distribuţia variaţiilor în populaţie, valorile
medii au frecvenţă mai mare faţă de cele două extreme, contrastante (fig.).
Analiza eredităţii staturii, spre exemplu, arată că descendenţii unui cuplu prezintă mai
degrabă statură încadrabilă în valorile medii ale populaţiei, decât în cele ale genitorilor.
 Distribuţia valorilor înălţimii în populaţie după modelul curbei lui Gauss

b. Distribuţia continuă cu prag a caracterelor poligenice calitative

Acest grup cuprinde tulburări multifactoriale comune, în care se poate constitui o
malformaţie congenitală (un singur tip de malformaţie), în funcţie de pragul de sensibilitate al
organismului (de numărul şi penetranţa genelor) şi de anumiţi factori de mediu care au acţionat
în timpul dezvoltării intrauterine. În aceste cazuri, se vorbeşte de trăsături multifactoriale "cu
prag" (fig.). În cadrul lor, sunt evidente variaţii ale susceptibilităţii - variaţii ale pragului de
susceptibilitate-, astfel, deşi susceptibilitatea (componenta poligenică) este răspândită în
populaţie, incidenţa tulburărilor multifactoriale "cu prag" este mai frecventă numai în anumite
familii.

Modelul eredităţii poligenice, multifactoriale cu prag

Se poate ridica următoarea întrebare: dacă trăsăturile multifactoriale sunt trăsături

cantitative cu distribuţie continuă, “de ce şi în ce fel pot determina apariţia unor defecte
congenitale care fie apar, fie nu, fără a exista o variantă intermediară?”. Modelul eredităţii
multifactoriale cu prag explică apariţia acestor anomalii congenitale. Sensibilitatea pentru
apariţia lor se distribuie după modelul curbei lui Gauss. Dacă susceptibilitatea depăşeşte un
anumit prag, va apare defectul, iar dacă este sub prag, trăsătura respectivă nu se exprimă
fenotipic.
Se deduce că pragul susceptibilităţii este depăşit prin sumarea acţiunii factorilor genetici
predispozanţi cu factorii de mediu.

Dintre tulburările multifactoriale cu prag fac parte:

• defecte de tub neural (spina bifida, anencefalia);
• anomalii congenitale de cord: stenoza aortică, stenoza de arteră pulmonară, defecte
septale atriale sau ventriculare, trunchi arterial comun, ventricule hipolplazice, tetrada Fallot;
• stenoza pilorică;
• despicăturile labio-palatine;
 • luxaţia coxo-femurală;
• hidrocefalia.

Defectele congenitale amintite pot fi determinate poligenic sau pot fi determinate de alte
cauze, ca de exemplu: defecte congenitale asociate în sindroame cromozomiale, boli metabolice,
putând fi de asemenea determinate de factori teratogeni.
c. Un al treilea grup cuprinde boli comune multifactoriale cu debut (expresie fenotipică) la
un moment dat în decursul vieţii; ele sunt larg răspândite în patologie.

Dintre bolile multifactoriale larg răspândite în populaţie notăm:

• boala coronariană (risc pentru infarct miocardic);
• hipertensiunea arterială (în afara determinismului poligenic se presupune că ar exista o
formă transmisă după modelul dominant autozomal);
• diabetul zaharat: diabetul zaharat al adultului (noninsulinodependent), diabetul zaharat de
tip MODY care debutează la tineri (20-25 ani);
• obezitatea;
• ulcerul duodenal;
• astmul bronşic;
• alergii cutanate sau respiratorii;
• scleroza multiplă;
• cele mai multe dintre formele de cancer;
• bolile psihice:
Psihoza
 forma unipolară (posibil mai puţine gene implicate în determinismul său);
 forma bipolară (componenta ereditară mai însemnată, reprezentată de mai multe
gene).
Studiile linkajului au evidenţiat unele gene candidate, care ar acţiona poligenic:
pe cromozomul 18q (pentru ambele forme); pe cromozomul 8; pe cromozomul 21q,
ultimele mai ales în forma bipolară.
Schizofrenia
Genele candidate implicate în predispoziţia pentru schizofrenie sunt plasate în mai multe
regiuni cromozomiale, de ex: 2q, 4q, 9q, 6p, 8p, 11q.

Caracteristicile eredităţii multifactoriale şi sfatul genetic

Tulburările multifactoriale au incidenţă crescută în anumite familii cu risc, dar aspectul şi
distribuţia lor la membrii familiei nu sunt întotdeauna distinctive (prezintă variaţii). Părinţii
bolnavului pot fi sănătoşi.
Riscul de apariţie a unei tulburări multifactoriale la alţi membri ai familiei este mai mare la
rudele de gradul I.
Riscul recurenţei scade pentru rudele de gradul II şi este mai mic la gradele de rudenie mai
îndepărtate.
Transmiterea eredităţii multifactoriale se distinge de cea a dominanţei autozomale pentru
că procentul membrilor afectaţi este în genere mai mic de 50%. Deosebirea se păstrează şi faţă
de modelul recesiv autozomal deoarece în tulburările multifactoriale se remarcă risc pentru rude
în general şi nu numai în fratrie.
 Riscul recurenţei (reapariţiei) este mult mai mare dacă sunt afectaţi mai mulţi membri din
familie.
Cu cât malformaţiile sunt mai severe, cu atât riscul recurenţei este mai mare (de exemplu
în despicăturile labio-palatine).
În afecţiunile multifactoriale mai frecvent întâlnite la unul dintre sexe, riscul este mai mare
dacă afecţiunea a fost prezentă la părintele de sex opus; de exemplu, stenoza pilorică este de 5 ori
mai frecventă la sexul masculin; dacă mama a prezentat boala în antecentele sale, riscul pentru
descendenţii săi băieţi este mult mai crescut.
Studiul concordanţei trăsăturilor multifactoriale la gemenii monozigoţi faţă de cei dizigoţi
relevă cota cu care componenta ereditară (heritabilitatea) intervine în determinarea afecţiunilor
respective.
Riscul recurenţei creşte notabil pentru căsătoriile în consangvinitate. Consangvinitatea
creşte riscul apariţiei unui copil afectat de o boală multifactorială, dar numai într-o măsură mai
mică decât în cazul bolilor recesiv autozomale. De exemplu, căsătoria dintre veri primari creşte
de două ori riscul de a avea un descendent cu o afecţiune multifactorială, faţă de populaţia
generală.

BOLI CU PREDISPOZIŢIE GENETICĂ- FACTORI GENETICI IMPLICAŢI ÎN

PATOLOGIA UMANĂ

Aplicarea descoperirilor din genetica medicală în medicina clinică permite astăzi o tot mai
bună înţelegere a complexităţii şi heterogenităţii etiologice a multiplelor boli din patologia
umană.
Studiile genetice seriate pe grupe largi de boli cu etiologie încă incertă, au relevat că, în
majoritatea covârşitoare a acestora, este evidentă cooperarea dintre o componentă genetică (în
cotă mai mare sau mai mică) şi factorii de mediu.
Componenta genetică are pondere diferită de la o boală la alta, chiar de la un bolnav la
altul şi este reprezentată fie de moştenirea unei mutaţii genice, respectiv a unei forme alelice –
gena candidată – care se va exprima fenotipic sau nu în funcţie de factorii de mediu, fie de
moştenirea unei predispoziţii ereditare care are la bază câteva mutaţii de risc minor, dar a căror
acţiune aditivă antrenează potenţarea efectelor acestora. Predispoziţia ereditară conferă
organismului o susceptibilitate (vulnerabilitate) care, în prezenţa unor factori de mediu, se poate
converti în boală, încă din timpul dezvoltării intrauterine (anomalii congenitale), sau ulterior, la
un moment dat, pe parcursul vieţii ontogenetice.
Moştenirea predispoziţiei genetice în generaţii stă la baza etiopatogeniei bolilor
multifactoriale (prin intricarea factorilor genetici cu cei de mediu) şi se exprimă prin termenul de
heritabilitate.
În bolile multifactoriale apare pregnantă incidenţa familială, prin care frecvenţa bolii este
mai crescută în anumite familii cu risc. Deşi bolile multifactoriale se caracterizează printr-o largă
heterogenitate genetică şi clinică (din punct de vedere simptomatic), în populaţia cu risc, indivizii
pot fi sănătoşi sau bolnavi, fără forme intermediare. Susceptibilitatea dată de predispoziţia
genetică se converteşte în boală numai atunci când, prin intervenţia factorilor de mediu, se
depăşeşte valoarea pragului de risc.

Factori genetici în boli ale aparatului cardio-vascular

Bolile cardio-vasculare constituie cea mai importantă cauză a morbidităţii şi mortalităţii;
aproximativ jumătate din decesele prin boli cardio-vasculare sunt datorate bolii coronariene.
 Studiile genetice familiale şi pe grupuri largi din populaţie reliefează fără echivoc
implicarea predispoziţiei ereditare alături de factorii de mediu în etiologia multor boli cardio-
vasculare precum: hipertensiunea arterială, boala coronariană-infarctul miocardic, unele forme de
miocardiopatii, defectele congenitale de cord, disritmii ş.a.
Multiple studii genetice întreprinse în acest domeniu relevă că boala coronariană este
determinată multifactorial, prin cooperarea unei predispoziţii genetice (familiale), considerată ca
un mare factor de risc, cu diverşi factori de mediu. Ponderea dintre cei doi factori cauzali este
diferită de la un bolnav la altul. Studiile întreprinse pe serii de bolnavi cu ischemie coronariană,
relevă că heritabilitatea atinge valori de peste 0,63, aceasta sugerând că intervenţia eredităţii
are pondere mai mare comparativ cu factorii de mediu. În seriile de pacienţi luaţi în calcul, riscul
era şi mai mare în familiile cu incidenţă crescută a hipercolesterolemiei şi a hiperlipidemiei.
Chiar şi în studiile care au exclus cazurile cu hiperlipidemie şi hipercolesterolemie,
heritabilitatea se înscrie la valori de aproximativ 0,56, aceasta sugerând că factorii genetici sunt
reprezentaţi nu numai de genele răspunzătoare de nivelul lipoproteinelor plasmatice, ci şi de alţi
parametri (tensiunea arterială, concentraţia fibrinogenului ş.a.)
În prezent, descoperirea variantelor de risc genetic a dovedit implicarea mai multor factori
care contribuie la patogeneza bolii coronariene. Au fost identificate 50 variante de risc, din care
35, aproximativ două treimi din variantele de risc genetic, acționează prin mecanisme
independente de factorii de risc comuni cunoscuți.
Hipertensiunea arterială are de asemenea etiologie multifactorială; intervenţia componentei
genetice este demonstrată de marea incidenţă familială şi de concordanţa notabilă la gemenii
monozigoţi.
Din componenta poligenică a hipertensiunii arteriale sunt incriminate ca făcând parte mai
multe gene, numite sugestiv “candidate“, specificatoare ale sistemului renină-angiotensină-
aldosteron. De exemplu:
 Gena pentru angiotensinogen: pe cromozom 1;
 Gena pentru renină: pe cromozom 1;
 Gena pentru enzima de conversie a angiotensinei: pe cromozom 17.
Prin tehnici de genetică moleculară s-a identificat în populaţie un larg polimorfism alelic
pentru aceşti produşi, ceea ce susţine supoziţia implicării unora dintre formele alelice în
producerea bolii.
Cercetări paralele indică şi intervenţia altor gene şi anume a celor care specifică enzima
convertoare a angiotensinei I şi oxid sintetaza, ambele implicate în mecanismele de control ale
tensiunii arteriale.
Tulburări ale sistemului venos
În sistemul venos, constituirea varicelor are un puternic determinism genetic alături de care,
factorii de mediu favorizează apariţia timpurie a varicelor. Heritabilitatea este estimată la
aproximativ 60%.
Defectele congenitale de cord au etiologie heterogenă. Mai multe studii sugerează
posibilitatea determinării poligenice, în anumite familii, dată fiind incidenţa crescută a acestor
defecte în timpul organogenezei. Defectele congenitale de cord pot fi însă determinate şi de
anomalii cromozomice (prezente în peste 30% din sindroamele cromozomice), de mutaţii
monogenice (însoţind tabloul clinic al unor boli genice dominant autozomale sau recesiv
autozomale), de asemenea de unii factori teratogeni care au acţionat în timpul dezvoltării
intrauterine (de exemplu virusul rubeolei, infecţia luetică, alţi agenţi biologici).
Cardiomiopatii
Mutațiile genetice cauzează un procent semnificativ din cardiomiopatii. În cardiomiopatia
hipertrofică, mutații ale genelor care codifică lanțurile grele ale miozinei și proteina C de legare
a miozinei (MYH7 și MYBPC3) explică 75% din formele moștenite, conducând la observația că
această formă este o boală a sarcomerelor. Multe mutatii sunt variante "particulare" sau rare, de
multe ori unice, pentru o anumită familie. Cardiomiopatia dilatativă este mult mai heterogenă din
punct de vedere genetic, cu mutații ale genelor citoscheletale, nucleoscheletale, mitocondriale,
etc. Mai mult de 50 de variante genice unice au fost identificate în această formă.
 Cardiomiopatiile însoţite sau nu de tulburări de ritm se asociază cu unele boli
monogenice (lipidoze).
 Se pot asocia cu unele haplotipuri HLA.

Factori genetici în boli ale aparatului respirator

Astmul bronşic are la bază un determinism poligenic multifactorial; incidenţa familială este
foarte mare, astfel încât, pedigree-ul îmbracă adeseori un aspect asemănător transmiterii
dominant autozomale. Debutul şi forma astmului sunt dependente de amploarea predispoziţiei
genetice şi a alergenilor din mediu.
Studiile efectuate pe gemeni monozigoţi şi dizigoţi au evidenţiat concordanţa net crescută
a bolii la monozigoţi, cu valori între 29-40%, faţă de dizigoţi, la care concordanţa bolii nu
depăşeşte 5-8%.
Analizele moleculare din ultimul deceniu au evidenţiat unele gene “candidate“, ca
răspunzătoare de predispoziţia ereditară din astm, cum ar fi genele reglatoare pentru procesul
inflamator, plasate pe cromozomul 5, genele specificatoare de citokine şi alte câteva gene
(markeri genetici) implicate în procesul afinităţii receptorilor pentru imunoglobulinele E, plasate
pe cromozomul 11, dar şi polimorfisme (SNPs) ale altor gene.
Deficienţa în alfa-1-antitripsină, boală monogenică recesiv autozomală, se
caracterizează prin scăderea în grade variabile a nivelului enzimei alfa-1-antitripsină, în funcţie
de forma alelică existentă; până în prezent, au fost identificate peste 75 de variante alelice în
populaţie.
În mod normal, alfa-1-antitripsina acţionează ca un inhibitor al elastazei elaborată de
neutrofilele din pereţii alveolari ai plămânilor. Scăderea nivelului alfa-1-antitripsinei duce la
alterarea balanţei dintre elastază şi alfa-1-antitripsină, determinând degradarea progresivă a
elastinei din pereţii alveolari şi implicit, emfizem pulmonar (tulburări respiratorii severe). În
paralel, se asociază şi tulburări severe ale funcţiei hepatice.
În genere, efectele mutaţiei genei pentru alfa-1-antitripsină se exprimă fenotipic sub
influenţa noxelor din mediu, reprezentate de fumat şi alte noxe chimice din atmosferă.
Deficienţa în alfa-1-antitripsină este un exemplu tipic de interacţiune între factori de mediu şi
genotip, respectiv de influenţare a expresiei genice în funcţie de condiţiile de mediu.

Factori genetici în boli neuro-psihice

Retardul mental
Definiţie
 Coeficient de inteligenţă sub 70;
 Afectarea a cel puţin 2 dintre următoarele funcţii: comunicare, îngrijire proprie,
activitate casnică, relaţii interpersonale, şcolarizare;
 Debut înainte de 18 ani.

Clasificare

 După severitate:
 Categorie Coeficient de inteligenţă Prevalenţa (%)
Uşor 55-70 0,9-2,7
Moderat 40-54 0,3-0,4
Sever 25-39 0,3-0,4
Profund Sub 25 0,3-0,4

Retardul mental poate fi:

 sindromic, dacă se asociază cu trăsături dismorfice,
 nonsindromic, dacă nu se asociază cu trăsături dismorfice sau malformaţii.
Frecvenţa: 1 la 300 pentru formele severe şi 1 la 77 pentru formele uşoare.
S-a observat prezenţa asocierii unor afecţiuni psihiatrice:
o Schizofrenia are prevalenţa de 3% la bolnavii cu retard mental faţă de 0.8% în populaţia
generală.
o Psihoza bipolară este de 2-3 ori mai frecventă decât în populaţia generală.
o Epilepsia apare la 20 % dintre bolnavii cu retard mental.
o Hiperactivitatea şi deficitul de atenţie, comportamentul autoagresiv, depresia, autismul
sunt mai frecvente la bolnavii cu retard mental.

Etiologie
Inteligenţa este determinată poligenic, multifactorial.
Retardul mental poate fi cauzat prenatal de factori genetici (genici şi cromozomiali), precum şi
de factori teratogeni, factori genetici asociaţi cu factori de mediu sau cauza nu este cunoscută.
 Anomaliile cromozomiale
reprezintă cea mai frecventă cauză: sindrom Down, trisomia 13, trisomia 18, sindrom Lejeune,
sindrom Klinefelter, precum şi sindromul cu X-fragil.
 Boli monogenice:
Boli dominant autozomale: distrofia miotonică, neurofibromatoza.
Boli recesiv autozomale: fenilcetonuria, galactozemia, tezaurismozele.
Boli recesiv X-linkate: sindromul Lesch-Nyhan, mucopolizaharidoza Hunter.
 Factori teratogeni:
 Infecţii congenitale: virusul rubeolei, citomegalovirus, toxoplasma gondii şi treponema
pallidum.
 Consumul de alcool→sindrom de alcoolism fetal; administrare de hidantoină→sindromul
hidantoin fetal.
 Malnutriţia.

 Poligenic, multifactorial.

În 60-80% din cazuri, etiologia este necunoscută.

Factori perinatali: complicaţii ale prematurităţii, placenta previa, preeclampsia, asfixia
neonatală.
Factori postnatali: encefalite, meningite virale sau bacteriene, traumatisme, intoxicaţii.
Psihozele unipolare şi bipolare sunt boli cu netă determinare multifactorială, având o
frecvenţă de 1% în populaţia generală. Studiile pe gemeni şi studiile de adopţie au relevat o
heritabilitate crescută, între 60%-80%, cu valori mai evidente şi o agregare familială importantă
în forma bipolară.
Genetica bolii este complexă, de-a lungul timpului fiind presupusă intervenţia mai multor
mecanisme:
 - transmiterea mitocondrială;
- imprinting-ul genomic (amprentă genomică);
- expansiunea repetărilor trinucleotidice;
- prezenţa unor gene care contribuie sau determină riscul pentru apariţia bolii; dintre
acestea au fost menţionate gene cu localizare pe cromozomii 8, 18q, 21q (mai ales în
forma bipolară), gene care ar putea avea penetranţă incompletă şi o interacţiune cu
factorii de mediu care este incomplet elucidată.
În prezent, se consideră că sunt afecţiuni multifactoriale.
Schizofrenia este o tulburare psihică majoră determinată poligenic multifactorial, având o
puternică implicare genetică. Concordanţa bolii la gemenii monozigoți este de aproximativ 70%,
ceea ce reprezintă cota de participare a factorilor genetici la determinismul bolii. Incidenţa bolii
este net mai mare în anumite familii, unele studii sugerând că, dacă unul dintre părinţi prezintă
schizofrenie, riscul apariţiei bolii la descendenţi este de 40%.
Metode moderne de genetică moleculară atestă unele dovezi care sprijină ipotezele
referitoare la unii loci pe mai mulţi cromozomi, care ar prezenta variaţii genetice implicate în
determinarea nivelului de susceptibilitate la schizofrenie.
Unele studii sugerează că predispoziţia genetică pentru schizofrenie ar putea favoriza
hipoxia ce poate apare în timpul complicaţiilor travaliului, determinând apariția unor tulburări ale
neurotransmiterii prin leziunile regionale de pe scoarţa cerebrală.
S–a remarcat şi o asociere mai frecventă a bolii cu haplotipul HLA A9.
Boala Alzheimer (demenţa presenilă de tip Alzheimer) este o boală
neurodegenerativă responsabilă de reducerea progresivă a ansamblului de funcţii cognitive
(memorie, atenţie, capacitate de raţionament, limbaj) şi de pierderea progresivă a autonomiei
individului.
Efectul predominant al factorilor genetici asupra factorilor de mediu este demonstrat de
formele familiale, în care riscul dezvoltării bolii este crescut la rudele bolnavului faţă de riscul în
populaţia generală. Boala prezintă heterogenitate fenotipică şi de loci (heterogenitate
nonalelică).
În formele familiale sau precoce de boală Alzheimer (debut la 40 de ani), transmiterea
factorilor genetici a fost confirmată prin punerea în evidenţă, în 75% din cazuri, a unei mutaţii pe
una din cele două gene situate pe cromozomii 14 şi 1, gene ce codifică presenilina 1 şi
respectiv presenilina 2 şi prin evidenţierea în 10-15% din cazuri a mutaţiei unei gene ce codifică
precursorul amiloidului Aβ, situată pe cromozomul 21. Cel mai frecvent, forma precoce a bolii
îmbracă aspectul transmiterii autozomal dominante.
În formele sporadice sau tardive (debut după 60 de ani), pe cromozomul 19, s-a
evidenţiat prezenţa a trei variante alelice ale genei pentru apolipoproteina E, gene ce se
consideră a determina susceptibilitatea pentru boală. Recent, pe cromozomul 12, a fost pusă în
evidenţă o nouă genă ce favorizează apariţia formei tardive a bolii.
Din cele de mai sus, se desprinde ideea că boala Alzheimer prezintă atât heterogenitate
alelică cât şi nonalelică (de locus).
Alte tulburări neuro-psihice
Studii familiale şi pe gemeni au demonstrat rolul factorilor genetici în numeroase alte boli
neuro-psihice apărute în perioada copilăriei, cum ar fi:
- deficitul de atenţie şi hipermotricitatea;
- dislexia şi tulburările de învăţare;
 - stările hiperkinetice.
Este de asemenea evidentă componenta ereditară în variate tulburări
comportamentale, perversiuni sexuale, ca şi în stările de dependenţă-adicţie la alcool, droguri,
diverse stimulente.

Factori genetici în afecţiuni digestive

Ulcerul peptic – are o etiologie complexă şi o largă heterogenitate genetică.

Agregarea familială, incidenţa mai mare în unele familii, precum şi asocierea acestuia cu
grupul sangvin O, statusul nesecretor şi cu unele haplotipuri HLA (HLA B5, B12, B35) susţin
determinismul poligenic multifactorial al ulcerului gastro-duodenal. Concordanţa bolii este de
asemenea considerabil mai crescută la gemenii monozigoți.
Cele mai multe rapoarte indică o istorie familială pozitivă la 20-50% din indivizii cu ulcer
peptic, comparativ cu 5-15% în populaţia generală.
Date recente evidenţiază faptul că predispoziţia genetică pentru ulcer peptic constă în
susceptibilitatea mucoasei gastrice faţă de Helicobacter pylori şi această susceptibilitate este
convertită în boală prin sumarea cu alţi factori de mediu (agenţi microbieni, dezechilibre şi
excese alimentare, stress etc.).

Stenoza congenitală de pilor

Este o boală multifactorială caracterizată prin hipertrofia musculaturii circulare a pilorului.
Debutează între a doua şi a şasea săptămână de viaţă, cu vărsături explozive, în jet, după
fiecare masă, ce se intensifică progresiv.
Frecvenţa bolii este de 25/10 000 de nou născuţi, mai mare în unele familii.
Studiile familiale şi pe gemeni au evidenţiat o concordanţă mai mare la gemenii
monozigoți (frecvent afectaţi concomitent) şi o incidenţă crescută la sexul masculin (sex ratio M:F =
5:1); de asemenea este mai frecvent afectat primul născut.
Se presupune că susceptibilitatea pentru boală ar fi generată de o serie de gene de risc,
iar la sexul feminin protecţia hormonală ar face ca pragul susceptibilităţii să fie mai ridicat, pentru
manifestarea bolii fiind necesară o acţiune mai puternică a factorilor de risc. Fiii femeilor
afectate au un risc de 200 de ori mai mare de a prezenta boala faţă de populaţia generală în
timp ce fiii taţilor afectaţi prezintă un risc pentru aceeaşi boală doar de 10 ori mai mare faţă de
populaţia generală. Manifestările clinice şi investigaţia radiologică cu substanţă de contrast
permit diagnosticul rapid, ceea ce în general duce la cura chirurgicală radicală.
Boala Hirschsprung (megacolonul congenital aganglionar)
Boala Hirschsprung este o afecţiune multifactorială cu o frecvenţă de 1/5000 nou născuţi
şi sex ratio M:F= 6:1. La fel ca şi în cazul stenozei hipertrofice de pilor, dacă probandul este băiat,
riscul de recurenţă este estimat la 4% iar dacă este fată la 12%.
Afecţiunea este mai frecventă în anumite familii şi prezintă o concordanţă ridicată la
gemenii monozigoți, aspectul bolii variind de la constipaţia cronică la obstrucţia acută intestinală.
Diagnosticul este clinic şi radiologic iar tratamentul este chirurgical.

Factori genetici în diabetul zaharat (DZ)

Ca urmare a dezvoltării tehnologiilor ADN-ului recombinat dar şi a eforturilor conjugate, sub
forma studiilor clinice, epidemiologice, imunologice, biochimice, au fost elucidate aspecte
semnificative ale etiopatogeniei DZ. Este de aşteptat ca în următorii câţiva ani şi celelalte
mecanisme moleculare ce intervin în menţinerea homeostaziei glucozei să fie pe deplin
cunoscute.
DZ este o afecţiune poligenică multifactorială. La baza predispoziţiei ereditare stau
mecanisme complexe, cu multiple componente, ce acţionează aditiv sau independent creând un
teren de susceptibilitate.
Clasificarea DZ (Asociaţia Americană pentru Diabet) în 1999:
1. DZ tip 1 (insulino-dependent, DZID, DZ juvenil);
2. DZ tip 2 (non insulino-dependent, DZNID, DZ al adultului);
3. Alte tipuri specifice incluzând DZ determinat de defecte genetice ale
funcţiei celulelor β pancreatice (MODY), defecte genetice ale activităţii insulinei, boli
ale pancreasului exocrin sau DZ asociat altor sindroame genetice.
Intervenţia factorilor genetici în etiopatogenia DZ este susţinută de:
a) agregarea familială a cazurilor: incidenţa familială a DZID este de 35-50%;
b) concordanţa crescută la gemenii monozigoți faţă de gemenii dizigoți: în DZID concordanţa
este de 34-50% la monozigoți şi de 5% la dizigoți, în timp ce în DZNID concordanţa la
monozigoți poate ajunge la 100%;
c) asocierea bolii cu anumite combinaţii HLA: DZID este mai frecvent asociat cu haplotipurile
HLA B8 cu DW3, HLA B15, DQ;
d) descoperirea genelor candidate “diabetogene”.
Studiile de linkaj genic şi cercetările pe şoareci transgenici au permis evidenţierea
asocierii dintre DZID şi o serie de gene candidate, presupuse a avea rol major în etiologia bolii:
gena DZID1 (locus pe cromozomul 6p21) şi gena DZID2 (11p15, în vecinătatea locusului pentru
gena insulinei). Alte gene de susceptibilitate pentru DZID au fost localizate pe cromozomii 2q,
10p, 11q, X. Un locus asociat cu DZNID a fost localizat pe cromozomul 12q; loci adiţionali au
fost localizaţi pe cromozomii 1q, 2p, 11q şi 15.
Dincolo de supoziţiile existente şi achiziţiile ultimilor ani, DZ rămâne o boală cu etiologie
complexă, în care se implică cu siguranţă factori genetici, o componentă autoimună şi foarte
probabil acţiunea unor factori de mediu specifici (virali, alimentari, stress). Diferite variante
(SNPs) pot interveni asupra unor verigi a căror alterare se soldează cu declanşarea DZ:
secreţia şi acţiunea insulinei, masa celulelor β insulare, răspunsul imun, metabolismul glucozei.

Anomalii congenitale izolate

Conceptul de anomalie congenitală cuprinde ansamblul modificărilor morfostructurale
prezente la naştere. Aceste anomalii constituie una dintre problemele majore ale medicinei.
Anomaliile congenitale izolate sunt considerate a avea etiologie multifactorială. La fel ca
şi celelalte afecţiuni multifactoriale, anomaliile congenitale izolate se caracterizează prin
agregare familială crescută, concordanţă mare la gemenii monozigoți şi risc de recurenţă
specific pentru ereditatea multifactorială.

Exemple de anomalii congenitale izolate:

Defecte congenitale de tub neural, din care menţionăm:
- anencefalia
- spina bifidă
Aceste defecte fac parte din categoria malformaţiilor cu etiologie multifactorială. Frecvenţa
diferă în populaţie, de la 2/1000 la mongoli şi africanii din Sahara, până la peste 10/1000 în alte
zone de pe glob, cum sunt: Irlanda, Wales, Alexandria, Bombay. S-a evidenţiat o preponderenţă
a acestor defecte la primul născut şi la nou născuţii ai căror mame aveau 40 de ani.
 În determinismul bolii sunt implicaţi factori teratogeni, foarte probabil prin interacţiunea
cu o susceptibilitate genetică (se estimează chiar acţiunea unor gene majore): medicamente pe
bază de valproat administrate în sarcină, scăderea aportului de acid folic în diabetul zaharat
insulino-dependent al mamei. Au fost stabilite corelaţii ale bolii cu sezonul (anotimpul) în care se
produce naşterea, starea socio-economică, regiunea geografică.
Aceste defecte congenitale pot fi întâlnite şi ca asocieri în diferite sindroame malformative
care sunt cauzate fie de mutaţii monogenice, fie de aberaţii cromozomiale, etiologia
multifactorială fiind plauzibilă pentru defectele solitare.
Anencefalia – nedezvoltarea neurocraniului şi a encefalului, este o anomalie gravă,
incompatibilă cu viaţa. Etiologia anencefaliei este complexă, fiind implicaţi factori genetici
predispozanţi şi diverşi factori de mediu cu acţiune asupra dezvoltării intrauterine.
Spina bifida – defecte de fuziune a arcurilor vertebrale în diferite zone ale coloanei.
Anomalia poate fi aperta, când la locul defectului scheletic lipsesc părţile moi şi oculta, în care
defectul scheletic este acoperit de planurile muscular şi tegumentar.
Defectul vertebral are etiologie multifactorială, componenta genetică fiind reprezentată de
predispoziţia ereditară (mai multe gene de risc cu efect aditiv) care, poate depăşi pragul
susceptibilităţii prin intervenţia unor factori teratogeni în timpul dezvoltării intrauterine.
Despicăturile congenitale labio-palatine – lipsa suturii părţilor moi labiale asociată sau
nu cu lipsa suturii oaselor palatine.
Studiile genetice evidenţiază în unele forme o transmitere autozomal dominantă, ca în
alte forme să fie estimată intervenţia predispoziţiei genetice (determinism poligenic
multifactorial), cu alte cuvinte, a unei susceptibilităţi ce se va suma la diverşi factori nocivi,
teratogeni. Despicăturile congenitale labio-palatine pot apărea ca anomalii unice sau ca
malformaţii asociate în diverse sindroame determinate monogenic şi în care coexistă şi alte
defecte congenitale oro-faciale.
Anomaliile pot fi determinate:
 genetic:
- cromozomial: aberaţii ale cromozomilor 13 (sindromul Patau), 18 (sindromul Edwards);
- genic: sindromul oro-facio-digital;
 poligenic multifactorial: incidenţă mai mare în unele familii, deci risc crescut de
recurenţă. Concordanţa afecţiunii atinge valori de 26% la gemenii monozigoți faţă de 5%
la gemenii dizigoți;
 epigenetic: intervenţia unor factori teratogeni care perturbă sutura părţilor moi şi/sau a
oaselor palatine.
Cunoaşterea determinismului despicăturii labio-palatine asigură recunoaşterea etiologiei şi
acordarea sfatului genetic adecvat.
Luxaţia congenitală de şold (displazia luxantă a şoldului)
Este o afecţiune determinată poligenic multifactorial cu un evident substrat familial.
Componenta genetică este susţinută de agregarea bolii în anumite familii şi de concordanţa
crescută la gemenii monozigoți. Boala este mai frecventă la fetiţe.
Mai recent, implicarea factorilor genetici în determinismul bolii este relevată de
întârzierea sau scăderea activităţii sistemului enzimatic ce intervine în degradarea hormonilor
materni, care, transmişi transplacentar, provoacă relaxarea ligamentară.
În declanşarea bolii, efectul genelor de risc este completat de intervenţia factorilor de
mediu în perioada dezvoltării intrauterine sau a unor factori mecanici intrauterini cum ar fi
oligohidramniosul, bridele amniotice etc.
 Studiul gemelarităţii la om
La om, gemelaritatea reprezintă un fenomen necaracteristic (o excepţie), dat fiind
caracterul monoovulator al ciclului ovarian lunar. Cu toate acestea, naşterile gemelare se
întâlnesc într-o proporţie de 0,5 % din totalul naşterilor. Gemenii pot fi monozigoţi (MZ),
identici, sau dizigoţi (DZ), denumiţi şi fraterni. Excepţional de rar se nasc gemeni multiplii
(tripleţi, quadrupleţi)
Incidenţa gemelarităţii este diferită de la MZ la DZ; astfel, gemenii MZ se întâlnesc într-o
proporţie de aproximativ 1:260 de naşteri în toate zonele geografice, pe când în cazul gemenilor
DZ frecvenţa variază de la un continent la altul. În Asia spre exemplu, gemenii DZ sunt
aproximativ 1:500, pentru ca în Caucaz proporţia să fie de 1:125 de naşteri, iar în Africa să fie
mult mai ridicată, 1:20 de naşteri.
Geneza gemenilor
Gemenii MZ rezultă dintr-o fecundare singulară (un singur ovul fecundat de un
spermatozoid) după care zigotul, respectiv blastomerele rezultate, suferă o scindare în două mase
embrionare. Aceasta poate avea loc în primele 10-12 zile de la fecundare. Cele două mase
embrionare odată separate, se vor dezvolta independent una de cealaltă, reprezentând doi
embrioni, respectiv nou-născuţi identici genotipic şi fenotipic (întotdeauna de acelaşi sex). De
regulă ei se dezvoltă într-o placentă unică (mai rar au placente diferite).
Deşi condiţiile care favorizează dezvoltarea sarcinilor gemelare MZ la om nu sunt deplin
cunoscute, apariţia lor este într-o oarecare măsură explicată de experienţele de embriologie, care
sugerează că în producerea separării (scindării) masei embrionare ar interveni unii factori fizici,
chimici sau infecţioşi. Se incriminează efectul radiaţiilor care prin depolarizarea membranelor
celulare ar scădea tensiunea superficială şi coeziunea intercelulară a blastomerelor.
Gemelaritatea cu MZ nu prezintă incidenţă familială, nefiind cu alte cuvinte incriminaţi în
producerea sa factori genetici.
În cazul în care separarea celor două mase embrionare nu se face în întregime, se dezvoltă
gemeni monştri, fără individualitate completă (gemeni conjuncţi), prezentând zone comune:
craniu unic (craniopagi), torace comun (toracopagi) etc.

Teoria multiimpregnării unui ovul cu doi spermatozoizi nu este acceptată, cunoscându-se

bine că mecanismul fecundaţiei este un proces monopolist, cu pătrunderea numai a unui singur
spermatozoid în ovul.
Gemenii DZ (fig.) rezultă din fertilizarea (fecundarea) a două ovule (maturate în aceeaşi
perioadă ovulatorie a ciclului), fiecare de către un spermatozoid (fig.).
 În genere, poliovulaţia este determinată de hiperfuncţia antehipofizară, cu creşterea
nivelului de FSH matern.
Spre deosebire de cazul gemenilor MZ, la familiile cu gemeni DZ se remarcă o incidenţă
familială crescută, de aproximativ 3 ori mai mare faţă de populaţia generală. Aceasta evidenţiază
existenţa unei componente ereditare transmisă pe linie maternă. Astfel, o femeie rezultată dintr-o
pereche de gemeni DZ, are un risc crescut de a avea copii gemeni DZ, spre deosebire de băieţii
rezultaţi dintr-o pereche de DZ, la care riscul este practic nul.
Statisticile relevă că frecvenţa sarcinilor dizigote este de 2 ori mai mare la mamele în
vârstă de peste 28-30 ani decât la cele mai tinere şi concordă în acelaşi timp cu paritatea.
Incidenţa gemenilor DZ este cu alte cuvinte, dependentă de o trăsătură ereditară şi în
acelaşi timp, de funcţia hipofizară maternă. Pe de altă parte, statisticile relevă că incidenţa
gemenilor DZ variază şi în funcţie de rasă şi regiunea geografică.
Gemenii trizigoţi şi tetrazigoţi se întâlnesc excepţional de rar; ei rezultă din fecundarea a
trei, respectiv patru ovule (maturate în acelaşi timp), fiecare de către un spermatozoid. Naşterea
de gemeni multipli (prin ovulaţie multiplă) a fost observată mai frecvent în ultimii ani, ca o
consecinţă a utilizării medicamentelor stimulatoare ale ovulaţiei (folosite în ciclurile
anovulatorii).
Prin extinderea examinărilor ultrasonografice prenatale, s-a observat că sarcinile gemelare
sunt mult mai frecvente decât naşterile gemelare, aceasta datorită faptului că în primele luni de
dezvoltare intrauterină, destul de frecvent, unul din perechea de gemeni dispare prin resorbţie.

Importanţa studiului gemenilor în evaluarea cotei de participare a factorilor ereditari în

realizarea caracterelor normale şi patologice
Studiul gemenilor MZ şi DZ oferă date importante privitoare la cota cu care factorii
genetici şi cei de mediu participă la realizarea unui caracter (normal sau patologic).
Cercetarea şi compararea perechilor de gemeni MZ şi DZ permit, cu alte cuvinte,
aprecierea implicaţiilor - uneori majore - ale eredităţii în constituirea fenotipului normal sau
patologic.
În scopul aplicării eficiente a acestui studiu, al comparării unui caracter la MZ cu acelaşi
caracter la DZ, este deosebit de important ca gemenii cuprinşi în studiu să fie încadraţi corect în
una din cele două categorii.
Când gemenii au sex diferit, diagnosticul de gemeni DZ este cert. Dacă au acelaşi sex, se
vor lua în considerare mai mulţi parametrii: inspecţia placentei (de obicei gemenii DZ au
placente diferite), aspectul fenotipic, talia, greutatea, diferite perimetre şi pentru că acestea sunt
doar orientative, se va recurge la studiul dermatoglifelor, evidenţierea grupelor sanguine
eritrocitare, plasmatice şi a altor caractere fiziologice, ştiut fiind că acestea sunt constituite pur
genetic.
Gemenii MZ au trăsături unele fenotipice identice (sau foarte apropiate) şi identitate
absolută în ceea ce priveşte grupele sanguine.
Astăzi tehnicile de genetică moleculară permit cu certitudine absolută diagnosticarea
gemenilor MZ de cei DZ, prin diagnostic molecular de evidenţiere a markerilor ADN-ului (la
gemenii MZ identitatea structurii ADN este absolută).
Studiul perechilor de gemeni MZ şi DZ constă în cercetarea comparativă a unui mare
număr de cazuri, stabilindu-se gradul de concordanţă, respectiv discordanţă al diferitelor
caractere somatice şi fiziologice.
 Se vorbeşte de concordanţă când caracterul urmărit este prezent la ambii gemeni şi de
discordanţă când acesta este prezent numai la unul dintre gemeni.
În cazul caracterelor determinate pur genetic (grupele sanguine de exemplu), concordanţa
la MZ este de 100 %; la DZ concordanţa prezintă aceleaşi valori ca şi cele existente între fraţii
obişnuiţi (vorbindu-se de discordanţă, de fapt).
Discordanţa (diferenţa) unor caractere la gemenii MZ este determinată de mediu sau de
unii factori particulari genetici.
Astfel, pentru unele defecte congenitale şi boli genetice, se poate remarca discordanţă între
gemenii MZ, în ciuda originii lor comune. Asemenea discordanţe pot fi induse prin:
anomalii ale vascularizaţiei (regionale spre exemplu) la unul dintre MZ şi care să
determine constituirea unei malformaţii congenitale;
disjuncţii patologice mitotice la unul din MZ care să ducă la anomalii
cromozomice (mozaicisme);
inactivarea variată a cromozomului X, patern sau matern, la cele două gemene
MZ, atunci când procesul inactivării X se face după separarea embrionară.

Studiile de genetică moleculară efectuate la MZ de sex feminin, heterozigote pentru gena

patologică din miodistrofia Duchenne, au relevat existenţa unei frecvente discordanţe a expresiei
genei în fenotipul celor două gemene, aceasta fiind determinată de inactivarea variată a
cromozomului X patern sau matern din celule; cu alte cuvinte, proporţiile cromozomului X
inactivat, de origine paternă şi a celui de origine maternă, diferă de la un geamăn la celălalt.
Asemenea discordanţă s-a remarcat şi la gemenele MZ purtătoare heterozigote a genei
pentru deficienţa în G-6-fosfat-dehidrogenază, la fel în cazul genelor pentru vizibilitatea
cromatică etc.
Prezenţa acestei discordanţe remarcată la nivel de expresie a genelor X - linkate sugerează
că evenimentul de separare a masei embrionare precede momentul inactivării cromozomului X
(al lyonizării).
Deosebit de interesante sunt şi cercetările efectuate pe perechi de gemeni MZ crescuţi din
anumite motive familiale în medii diferite, comparativ cu gemenii MZ care au crescut în acelaşi
mediu familial, deasemenea, în situaţiile de adopţie. Concordanţa mai mică a unor caractere la
gemenii MZ crescuţi separat sugerează intervenţia semnificativă a factorilor de mediu în
constituirea acestor caractere.
În ceea ce priveşte talia, perimetrele (cranian, toracic), greutatea corporală, concordanţa la
gemenii MZ este net superioară faţă de DZ. Se remarcă faptul că la gemenii MZ crescuţi în medii
diferite, valorile concordanţei nu se modifică semnificativ, aceasta, constituind o dovadă că toate
caracterele menţionate mai sus sunt în mare măsură condiţionate genetic (şi influenţate doar
parţial de mediu).
Un studiu efectuat în Suedia, privitor la valorile concordanţei greutăţii corporale la MZ şi
DZ, cât şi la MZ crescuţi în medii diferite, relevă că ereditatea influenţează în foarte mare
măsură acest caracter (inclusiv tendinţa la supra-alimentaţie şi la modul de depozitare al ţesutului
adipos). Rezultă că obezitatea este în cea mai mare parte condiţionată genetic.
Studiile privitoare la dezvoltarea intelectului, a coeficientului de inteligenţă în general, şi a
comportamentului social la gemenii MZ crescuţi în medii diferite, au relevat că aceste caractere
sunt în peste 80 % condiţionate genetic, restul fiind atribuit factorilor de mediu.
La gemenii MZ faţă de DZ, se relevă o concordanţă mare şi în compoziţia chimică a
sucurilor digestive, a sudorii, a valorii pulsului şi tensiunii arteriale, a EKG, EEG, a momentului
instalării pubertăţii, a sensibilităţii la infecţii şi chiar în privinţa longevităţii. Toate cele
menţionate mai sus relevă pregnant ponderea pe care o are ereditatea în definirea acestor
caractere morfo-funcţionale, a reactivităţii biologice a organismului.
Gradul de concordanţă al unui caracter la MZ, respectiv la DZ, se exprimă în valori
procentuale pentru fiecare categorie în parte după formula:

nr. concordanţi
Concordanţa (C) % = nr. total  100
gemeni

Raportul concordanţei dintre MZ şi DZ poate fi apreciat şi prin calcularea procentuală a

coeficientului ereditar (CE):

% concordanţă la MZ - % concordanţă la DZ
CE =
100 - % concordanţă la DZ

Studiul gemenilor oferă şi informaţii deosebit de utile în domeniul patologiei, relevând

astfel existenţa unei componente ereditare în foarte multe boli.
Dintre bolile care prezintă concordanţă mare la MZ faţă de DZ menţionăm: hipertensiunea
arterială, boala coronariană, ulcerul peptic, astmul bronşic, starea alergică, unele boli de piele,
unele forme de reumatism, diabetul zaharat, bolile psihice etc.
Studiile privitoare la concordanţa diabetului zaharat, au evidenţiat că în diabetul zaharat al
adultului (neinsulino - dependent), concordanţa la MZ atinge valori de peste 95 % faţă de DZ,
unde valorile sunt de maximum până la 25 %. În acelaşi timp, în diabetul zaharat juvenil
(insulino-dependent), concordanţa la MZ are valori asemănătoare cu cea observată la DZ. Aceste
fapte relevă că în etiologia diabetului zaharat al adultului, factorii ereditari se implică în
proporţie foarte mare. Dar, aşa cum se cunoaşte astăzi, ereditatea se implică şi în diabetul zaharat
insulino-dependent, prin asocierea frecventă a acestuia cu anumite haplotipuri HLA. Oricum,
componenta ereditară în diabetul zaharat al adultului joacă un rol covârşitor în etiologia acestei
boli.
În privinţa bolilor psihice (psihoze, schizofrenie), concordanţa bolii la MZ atinge valori de
peste 60-70 %, spre deosebire de gemenii DZ, unde valorile sunt mai mici. De asemenea, în
nevroze concordanţa la MZ se dovedeşte a fi foarte mare (90 %), faţă de DZ unde procentul
scade la jumătate.
Aceleaşi cercetări comparative între MZ şi DZ subliniază că ereditatea influenţează într-o
mare măsură şi sensibilitatea (respectiv pragul de rezistenţă) la infecţii şi chiar evoluţia lor.
Astfel, efectuându-se studii de acest gen în perioadele epidemiilor de polimielită, s-a observat că
la MZ concordanţa era de 6 ori mai mare decât la DZ. Rezultate similare s-au obţinut şi în
studiile privind sensibilitatea faţă de streptococul beta-hemolitic, dovedindu-se astfel că la MZ
concordanţa apariţiei bolii este mai mare decât la DZ. Prin aceasta se evidenţiază că răspunsul
imun (reactivitatea organismului) este condiţionată genetic.
Pe baza tuturor acestor rezultate, metoda gemenilor (studiul lor comparativ) aduce date
preţioase în cunoaşterea componentei genetice în patologie, în elucidarea etiopatogeniei pentru
multiple boli.
Curs 9

Cromozomii - baza citogenetică a eredităţii. Citogenetica clinică. Patologia

cromozomială 1.
Citogenetica se ocupă cu studiul morfologiei cromozomilor în contextul cariotipului,
structura lor normală şi modificările pe care le prezintă asociat sindroamelor cromozomiale.
Anomaliile cromozomiale sunt responsabile de o parte importantă a bolilor genetice având o
incidenţă de 1/150 de nou-născuţi vii şi reprezintă cauza principală a retardului mental, a
eşecurilor de reproducere şi a defectelor congenitale. Se estimează că 7,5% din totalul
concepţiilor prezintă aberaţii cromozomiale, dar majoritatea se pierd ca avorturi în procent de
50% şi 20% în cadrul avorturilor spontane din trimestrul I respectiv II de sarcină.

Studiile de citogenetică au identificat până în momentul de faţă peste 100 de sindroame

cromozomiale la copii, dintre care o parte- dependent de variabilitatea sindromului – poate fi
întâlnită şi în patologia adultului.

Descrierea anomaliilor cromozomice

Aberaţiile cromozomiale pot fi constituţionale sau dobândite. Aberaţiile cromozomiale

constituţionale pot fi moştenite de la unul din părinţi sau pot apărea ca mutaţii noi în timpul
gametogenezei sau embriogenezei timpurii. Aberaţia este întâlnită de obicei în toate celulele
individului afectat şi fiind prezentă în celulele germinale poate fi transmisă în descendenţă.
Aberaţiile cromozomice dobândite pot apărea în timpul creşterii fetale sau mai târziu în celulele
care-şi păstrează capacitatea de a se divide. Aberaţiile dobândite de celulă vor fi transmise
tuturor descendenţilor acesteia. Unele dintre aceste aberaţii sunt letale pentru celulă, dar altele
sunt benigne şi se pot cumula în timp. Aberaţii cromozomiale dobândite au fost descrise în unele
leucemii şi tumori solide.

După aspectul modificării, anomaliile cromozomiale pot fi numerice sau structurale.

Anomalii cromozomiale numerice

Acestea sunt reprezentate de un număr deviant de cromozomi faţă de normal, stare

denumită aneuploidie. Existenţa unui cromozom în plus într-o pereche de cromozomi poartă
denumirea de trisomie, iar absenţa unui cromozom, monosomie. Acestea sunt reprezentate de un
număr deviant de cromozomi faţă de normal, stare denumită aneuploidie. Existenţa unui
cromozom în plus într-o pereche de cromozomi poartă denumirea de trisomie, iar absenţa unui
cromozom, monosomie. Când cromozomul trisomic este prezent în toate celulele organismului
trisomia este omogenă iar dacă trisomia, este prezentă doar într-un procent din celule se vorbeşte
de trisomie în mozaicism. Similar, în cazul monosomiei, când cromozomul este absent în toate
celulele organismului, monosomia este omogenă şi dacă el lipseşte doar într-un anumit procent al
celulelor, se vorbeşte de monosomie în mozaicism.
 Cromozomul trisomic poate fi liber, neataşat altui cromozom sau translocat, lipit pe un
cromozom din aceeaşi pereche sau din altă pereche de cromozomi.

Se ştie că la baza producerii anomaliilor stau disjuncţiile patologice din meioză pentru
aneuploidiile omogene şi din mitoza zigotului pentru aneuploidiile în mozaic.

Consecutiv unei disjuncţii patologice meiotice, gameţii maturi vor prezenta “dezechilibre
cromozomiale”, cu alte cuvinte, în garnitura lor haploidă vor prezenta un cromozom în plus sau
în minus. Participarea la fecundare a unui asemenea gamet va duce implicit la constituirea unui
produs de concepţie cu aberaţie cromozomială în toate celulele sale.

Conceptul de disomie

Individul moşteneşte în cadrul perechii de cromozomi câte un cromozom de la fiecare

genitor. Ocazional poate moştenii ambii cromozomi ai unei perechi de la un singur părinte,
rezultând un gamet disomic pentru o pereche de cromozomi.

Gametul disomic, după fecundare cu un gamet normal formează un zigot trisomic pentru
acea pereche.Supravieţuirea acestui zigot este posibilă prin pierderea timpurie în cursul
embriogenezei a cromozomului parental moştenit în copie unică. Se restabileşte astfel numărul
normal de cromozomi, dar celula prezintă disomie uniparentală, denumită sub alt termen
“trisomie salvată”.

O altă modalitate de apariţie a disomiei uniparentale este prin fecundarea gametului

disomic de către un gamet nulisomic (fără nici un cromozom al perechii respective de
cromozomi). De la început apare un zigot cu număr normal de cromozomi, dar având
cromozomii unei perechi moşteniţi de la un singur genitor. Pe lângă modalităţile descrise mai
sus, este disomia uniparentală ca un mecanism compensatoriu a unui zigot monosomic apărut
prin fecundarea unui gamet normal cu un gamet nulisomic. Viabilitatea acestui zigot monosomic
este posibilă numai prin duplicarea cromozomului aflat în doză unică, rezultând un produs de
concepţie cu isodisomie uniparentală.

Raportat la momentul instalării nondisjuncţiei disomia uniparentală poate fi

heterodisomie sau isodisomie. Nondisjuncţia în anafaza I a gametogenezei determină starea de
heterodisomie uniparentală, deoarece cromozomii omologi din cadrul perechii nu sunt identici.
Nondisjuncţia în anafaza II a gametogenezei determină starea de isodisomie uniparentală,
structura genică a cromozomilor fiind identică.

Sindroamele Prader-Willi şi Angelman sunt două exemple semnificative la care fenotipul

patologic poate fi cauzat şi prin fenomenul de disomie uniparentală. Majoritatea celor afectaţi cu
aceste două sindroame (70%) au ca mecanism patogenic microdeleţia15q, localizată
juxtacentromeric cu specificarea că pentru sindromul Prader-Willi moştenirea microdeleţiei este
paternă, iar pentru sindromul Angelman microdeleţia este maternă, prin fenomenul de
amprentare genomică (vezi amprenta genomică). La o parte dintre cei afectaţi nu s-a găsit
microdeleţia şi apariţia fenotipului este explicată prin disomia uniparentală, astfel pentru
sindromul Prader-Willi isodisomia este maternă, moştenind ambii cromozomi ai perechii 15 de
la mamă, iar în sindromul Angelman perechea 15 de cromozomi este de origine paternă.
 Mozaicismul este rezultatul unei disjuncţii patologice mitotice în primele faze de
proliferare ale blastomerelor ceea ce va determina apariţia a două sau mai multe clone celulare,
cu cariotip normal şi deviat (46/47/45). Această situaţie rezultă prin disjuncţie patologică
postzigotică. De regulă mozaicismul este cu două clone celulare, una patologică şi alta normală
(exemplu: 45,X/46,XX). Fenotipul în cadrul cariotipului cu stare de mozaicism este corelat cu
proporţia clonelor celulare patologice faţă de clonele celulare normale, variind astfel de la un
tablou clinic complet, la manifestări reduse.

Triploidia se caracterizează prin existenţa a trei seturi complete de cromozomi în celula

somatică.La om apare de obicei prin dispermie, adică fecundarea ovulului de către doi
spermatozoizi sau prin defectele diviziunii de maturaţie ale ovulului sau spermatozoidului, astfel
că apare un gamet diploid. Celula-ou sau zigotul va avea 69 de cromozomi, iar fătul triploid are
69,XXY (în 60%din cazuri), 69,XXX (în 30% din cazuri) sau 69,XYY ( în 10% din cazuri),
depinzând de originea setului extracromozomic. În majoritatea cazurilor setul extracromozomial
este de origine paternă. Feţii triploizi sunt avortaţi preponderent, excepţional ajung să
supravieţuiască pâna la termen şi au o viabilitate redusă.

Tetraploidia (patru seturi complete de cromozomi în celula somatică) se datorează în

special defectelor primei diviziuni mitotice a zigotului, formându-se celule cu număr dublu de
cromozomi 92,XXXX sau 92,XXYY.Celulele care au 92,XXXY sau 92,XYYY sunt produse de
erori de fertilizare. Feţii tetraploizi nu sunt viabili.

Corelaţii anomalii cromozomiale şi fenotip

Recunoaşterea fenotipică a unei anomalii cromozomiale se bazează pe câteva criterii definitorii:

- retardul de dezvoltare intrauterin al produsului de concepţie;

- retardul de creştere postnatal;

- retardul mental în grade variabile ;

- un patern facial caracteristic, denumit dismorfie facială, fiind orientative următoarele: creşterea
distanţei interpupilare (hipertelorism), prezenţa unui pliu cutanat în unghiul intern ocular
(epicant), modul de orientare al fantelor palpebrale, diverse anomalii oculare (microftalmie,
enoftalmie, colobomă, cataractă etc.), rădăcina nasului înfundată, anomalii de formă ale nasului,
micro şi retrognaţie, aspecte ca micro sau macrostomie, palat ogival, fisură labială+/- palatină,
implantare joasă a urechilor cu anomalii de formă, mărime precum şi alte modificări

Paralelism între anomaliile cromozomiale autozomale şi gonozomale din punct de vedere

citogenetic şi clinic:

Citogenetic:
 Monosomia totală autozomală la oricare dintre perechile autozomale compromite
viabilitatea produsului de concepţie determinând avort spontan, oprirea în evoluţie sau
 naşterea unui făt mort. Postnatal sunt întâlnite numai sindroame cromozomiale cu
monosomie parţială, exemplu: sindromul Wolf-Hirschorn (monosomie parţială 4p);
 Trisomia totală autozomală pentru grupele de cromozomi A,B,C are aceleaşi consecinţe
ca şi monosomia totală, fiind viabile numai trisomii în mozaic, exemplu (trisomia 8 în
mozaic), sau mai frecvent ca şi trisomie parţială, exemplu (sindromul de trisomie 4p). De
la grupa D de cromozomi se pot întâlni trisomii totale la nou-născuţi, definite ca
sindroame cu fenotip caracteristic uşor de diagnosticat, exemplu (trisomia 13, 18, 21);
 Monosomia totală gonozomală este întâlnită postnatal numai la cromozomul X la sexul
feminin, dar este cunoscut că 95-99% dintre produşii de concepţie cu monosomie X sunt
sortiţi eşecului de reproducere;
 Prezenţa în plus a cromozomului X sau a cromozomului Y este compatibilă cu naşterea
unui organism viabil (exemplu: 47,XXX, 48,XXXX,49,XXXXX, 47,XXY, 48,XXXY,
49XXXXY, 47,XYY, 48XYYY).
Clinic:

Anomaliile cromozomiale autozomale prezintă un tablou clinic mai complex şi cu mai

mare gravitate decât cele gonozomale. Manifestările în fenotip implică multiple organe şi
sisteme, specificând că în unele anomalii autozomale este afectată morfogeneza şi
funcţionalitatea aparatului reproducător (exemplu: criptorhidie, hipospadias în sindromul
sindromul Wolf-Hirschhorn).

Anomaliile cromozomice gonozomale influenţează dezvoltarea gonadelor fiind cauză de

hipogonadism, malformaţii genitale, insuficienţă pubertară, sterilitate şi infertilitate.
Manifestările fenotipice sunt mai puţin grave, respectând criteriile generale de recunoaştere a
unei anomalii cromozomiale (referitor la creştere, dezvoltare mentală, malformaţii viscerale),
exemplu monosomia X, unde retardul de creştere poate fi sever, cu posibile malformaţii cardiace
şi/sau renale.

Anomaliile autozomale produc efecte fenotipice mult mai severe decât cele gonozomale,
deleţiile sunt mult mai severe decât duplicaţiile.

În concluzie, anomaliile cromozomiale interferează cu formarea şi dezvoltarea produsului

de concepţie. Prezenţa aberaţiilor cromozomiale, inclusiv a celor echilibrate este cauză de:

- incapacitatea de fecundare a gameţilor (sterilitate);

- constituirea unui produs de concepţie cu aberaţii cromozomiale, consecutiv cărora în funcţie de

cromozomul implicat şi tipul anomaliei se poate produce: avort spontan timpuriu (primele trei
săptămâni), avort tardiv, oprirea fătului în evoluţie, naştere de făt mort sau naşterea unui copil cu
boală cromozomială.

Anomalii cromozomiale structurale – caracteristici generale

Raportat la consecinţele fenotipice anomaliile structurale sunt împărţite în două mari

tipuri:

- anomalii balansate (echilibrate);

- anomali nebalansate (dezechilibrate).

Pentru anomaliile balansate, nu există pierdere sau câştig de material genetic, aceasta
determinând la nivel morfologic schimbarea doar a poziţiei genelor în cadrul aceluiaşi cromozom
sau de pe un cromozom pe altul. În această grupă sunt incluse inversia şi translocaţia. Acestea nu
sunt detectabile în fenotipul purtătorului dar vor determina formarea de gameţi neechilibraţi
genetic. Gameţii dezechilibraţi pot cauza sterilitate, avorturi repetate ale cuplului, oprirea în
evoluţie a sarcinii, naşterea unui făt mort sau naşterea unui produs de concepţie cu manifestări
fenotipice patologice variabile. Deci, purtătorul de anomalii structurale echilibrate are riscul ca
acestea să se dezechilibreze în gametogeneză.

Inversia este rezultatul unei rupturi duble în cadrul unui cromozom şi reinserţia
fragmentului rezultat rotit cu 180°.Inversia poate fi pericentrică, dacă implică centromerul, sau
paracentrică, dacă nu include centromerul.Inversiile, ca şi translocaţiile cauzează în mod
exceptional purtătorului modificări fenotipice.Cu toate acestea, inversia genei ce produce
factorul VIII al coagulării determină hemofilia tip A severă. Inversile pericentrice generează la
descendent anomalii cromozomiale de tip deleţie-duplicaţie

Translocaţia este cea mai frecventă aberaţie cromozomială cu o incidenţă de 1/500.

Reprezintă schimbul de material genetic între două segmente cromozomiale neomoloage
(translocaţie simplă) sau mai mulţi cromozomi neomologi (translocaţie complexă). Este necesar
să apară rupturi în cromozomii implicaţi iar repararea se va face printr-un rearanjament anormal.

Translocaţia poate fi: reciprocă, robertsoniană şi inserţională.

Translocaţia reciprocă presupune schimb de material genetic între doi cromozomi

neomologi.În cazul translocaţiilor balansate, aceste rearanjamente cromozomiale nu dau
manifestări fenotipice, dar descendenţii pot prezenta anomlii cromozomiale.

Translocaţia robertsoniană este situaţia în care braţele scurte a doi cromozomi omologi
acrocentrici sunt deletate şi braţele lungi fuzionează pentru a forma un singur cromozom acest tip
de translocaţie este specific cromozomilor 13, 14, 15 şi 21, 22 deoarece braţele lor “p” sunt
foarte scurte şi nu conţin material genetic esenţial.Purtătorii de translocaţii robertsoniene nu
pierd material genetic esenţial dar prezintă aparent doar 45 de cromozomi în cariotip.

Una din translocaţiile frecvente este între 14 şi 21. Cromozomul cu translocaţia

robertsoniană 14:21 deţine toată informaţia genetică a celor doi cromozomi luaţi separat iar în
fenotipul purtătorului nu apar manifestări. Purtătorul unei translocaţii 14:21 poate genera
următoarele tipuri de gameţi: 50% gameţi euploizi (cu n cromozomi) din care doar jumătate vor
moşteni translocaţia 14:21 a genitorului; 50% din gameţi sunt aneuploizi din care jumătate cu
n+1 cromozomi, ducând la un produs de concepţie cu trisomie 21(mai frecvent) sau cu trisomie
14 (de regulă neviabili) iar cealaltă jumătate cu n-1 cromozomi fie pentru 21 fie pentru 14, astfel
că după fecundare rezultă un produs de concepţie cu monosomie autozomală care întotdeauna
este neviabil.

Translocaţia inserţională (nereciprocă) presupune apariţia a trei rupturi, două într-un

cromozom şi una în cromozomul cu care se realizează schimbul. Fragmentul rupt dintr-un
cromozom se inseră la punctul de ruptură al celuilalt. Şi în acest caz, purtătorul este normal dar
descendenţii săi pot avea fie o duplicaţie a unui fragment, fie o deleţie, dar niciodată amândouă.

Anomaliile cromozomiale nebalansate vor avea întotdeauna manifestări în fenotip,

severitatea anomaliilor fiind uneori corelată cu dimensiunea segmentului cromozomial pierdut
sau excedentar. În acest grup intră: deleţiile, duplicaţiile şi izocromozomii.

Deleţiile cromozomiale rezultă prin ruperea şi pierderea materialului genetic. Deleţia

terminală reprezintă rupere şi pierdere într-un singur punct al cromozomului (exemplu deleţie 4p,
5p). Dacă au loc două rupturi şi se pierde materialul intercalar are loc o deleţie
interstiţială.Fragmentul deletat care nu prezintă centromer se pierde în cursul următoarei
diviziuni celulare, neputându-se ataşa de filamentele fusului de diviziune.

Deleţiile bitelomerice ale unui cromozom determină apariţia cromozomului „în ring”,
sau „în inel”, care va avea dificultăţi în cadrul disjuncţiei mitotice, cauzând adesea monosomie în
mozaic. Cromozomii “în inel” pot apărea atât în cadrul cromozomilor autozomi, cât şi la
cromozomul X.

Microdeleţiile sunt reprezentate de deleţii care au dimensiuni sub limita rezoluţiei optice,
putând fi detectate prin tehnici de citogenetică dar sigur utilizând tehnica FISH. Deleţile mai
mici de 5Mb sunt de obicei greu de detectat.

Duplicaţia apare atunci când o porţiune a unui cromozom este prezentă în două copii,
astfel că genele din acea porţiune se găsesc în extra-doză. Această parte din cromozom poate fi
liberă, sau ataşată cromozomului. Dacă fragmentul duplicat este orientat în poziţia iniţială faţă de
centromer, duplicaţia este directă ;dacă fragmentul este orientat invers faţă de normal duplicaţia
este inversă. Duplicaţia se întâlneşte mai frecvent decât deleţia şi este mai puţin dăunătoare
(exemplu: duplicaţie 4p).

Microduplicaţiile sunt reprezentate de duplicaţii care au dimensiuni sub limita rezoluţiei

optice, putând fi detectate prin tehnici citogenetice dar sigur utilizând tehnica FISH.

Izocromozomii apar prin clivarea transversală a centromerului, rezultând separarea

braţului p de braţul q, care prin replicare va apare ca o imagine în oglindă. Izocromozomul
prezintă două copii ale unui singur braţ, fie p, fie q.Izocromozomii autozomali au fost întâlniţi în
mod excepţional, deoarece pierzându-se o parte substanţială a informaţiei genetice produsul de
concepţie nu este viabil.Mai frecvent sunt Izocromozomi ai cromozomului X, în special al
braţului lung determinând un aspect fenotipic asemănător sindromului Turner. A fost descris şi

Izocromozomul 18q care este responsabil de un fenotip similar sindromului Edwards.

Sindroame cromozomiale autozomale

Sindroamele cromozomiale autozomale compatibile cu nasterea sunt bine definite în

prezent şi au fost descrise peste 70 de sindroame. În cadrul acestora, în funcţie de amploarea
anomaliei cromozomiale şi de cromozomul implicat, viabilitatea postnatală este variabilă, de
exemplu pentru trisomia 18 supravieţuirea este până la un an, pe când în trisomia 21 se atinge
vârsta adultă.
Sindroame cu anomalii numerice la cromozomii autozomi

Trisomia 21 (Sindromul Down)

Este boala cromozomială viabilă cea mai frecventă. Sindromul a fost descris în 1861 de
Seguin, în 1866 Langdon-Down punctează caracteristicile clinice şi abia în 1959 Lejeune
precizează etiologia cromozomială.

Epidemiologie:

- frecvenţa este de 1,5/1000 de nou-născuţi, iar repartiţia pe sexe este 3/2 pentru sexul masculin;

- vârsta maternă înaintată este implicată, mai ales peste 35 de ani;

- la 28 de ani se înregistrează o frecvenţă crescută, insa aceasta corespunde unui pic maximal al
natalităţii;

- riscul creşte cu vârsta maternă:<0,1% sub 30 de ani, între 0,1 şi 1% între 30 şi 40 de ani şi peste
1% la mai mult de 40 de ani, 5% la 46 de ani şi 15% la 50 de ani.

Tablou clinic

Sindrom dismorfic,asociind în diverse grade:

• facies semnificativ: microcefalie frecventă, gât scurt, ceafă plată, facies rotund, unghiul
nazo-frontal şters, hipertelorism sau pseudohipertelorism, epicant, fante palpebrale oblice, pete
Brushfield la nivelul irisului (patognomonice pentru ochii albaştri), pseudomacroglosie, glosită
exfoliativă, limbă scrotală (la adolescent şi la adult), gura adesea deschisă, palat ogival şi strâmt,
alii numerice, agenezia incisivilor laterali etc.);

• membre: scurte, brahimezofalange la degetele 2 şi 5, clinodactilia degetului 5, scobitura

plantară aplatizată, halucele separat de celelalte degete ale piciorului printr-un şanţ;

• tegumente uscate, hiperlaxitate ligamentară;

• retard psihomotor constant:hipotonie de la naştere, retardul mental este mai puţin evident
la naştere;copii sunt afectuoşi,joviali şi prezintă dificultăţi în vorbire, le place jocul ,aranjează
obiectele în ordine,memoria nu este afectată;

• dermatoglifele: plică palmară unică la 75% din cazuri (la populaţia fără trisomie este
prezentă la <1%.),dar o plică transversală izolată nu pune diagnosticul de sindrom Down, pliu
unic interfalangial la degetul cinci.

Sindromul Down asociază malformaţii ale unor organe şi sisteme în 45% din cazuri:

• cardiace (40%): canal atrio-ventricular, defect septal ventricular, defect septal atrial,
persistenţa canalului arterial;
• digestive: stenoză duodenală(1/3 din totalul stenozelor duodenale se întâlnesc la cazurile
cu trisomie 21), imperforaţie anală;

• oculare: cataractă, astigmatism, miopie, strabism, glaucom congenital.

Alte modificări:

hematologice: uneori leucoblastoză tranzitorie ce poate recidiva în leucemie acută

limfocitară, sau nonlimfoblastică, leucemiile megacariocitare sunt mai frecvente;

imunologice: deficienţe imunitare;

metabolice: hiperuricemie, modificări ale glicemiei;

sterilitate la sexul masculin;

demenţă presenilă Alzheimer.

Cauze şi cariotip:

Sindromul Down, citogenetic poate fi: trisomia 21 liberă şi omogennă, trisomia 21 în

mozaic, trisomia 21 cu translocaţie, trisomie 21parţială, trisomie 21 şi alte anomalii
cromozomiale.
trisomia 21 liberă şi omogenă (92,5% din cazuri):

ta maternă este implicată;

– origine maternă: meioza I: 70%;

meioza II: 20%;

– origine paternă: meioza I 5%;

meioza II: 5%;

trisomia 21 în mozaic (2,5% din cazuri):

Cazuri sporadice;

- cariotip: 47,XX ,+21/46,XX sau 47,XY+21/46,XY;

- accidental postzigotică (mitotică);

- mai frecvent exprimată printr-un fenotip tipic, poate da un sindrom atenuat;

Trisomia 21 cu translocaţie (translocaţia robertsoniană)(5% din cazuri):

- de novo prin transmiterea unei translocaţii parentale (echilibrată la ascendent);

- cariotip: 46,XX sau 46,XY cu translocaţia cromozomului 21 supranumerar cel mai

frecvent pe un cromozom al grupei D sau mai puţin frecvent pe un cromozom al grupei G.

Trisomia parţială este rară, regiunea responsabilă de manifstările fenotipice este 21q22.3;
trisomia 21 asociată altor anomalii cromozomiale (rar).
Trisomia 21 parţială
Este reprezentată de cazurile în care există excedentar un cromozom trisomic deletat pe
braţele “q”; studiul acestor situaţii a permis identificarea “regiunii critice” pe cromozomul 21
responsabilă de fenotipul specific sindromului Down,localizată pe banda 21q22.
Diagnostic antenatal
Sindromul Down poate fi depistat antenatal prin analiza citogenetică a lichidului
amniotic, sau din biopsia vilozităţilor coriale,analiză care se efectuează dacă există suspiciune
prin vârsta maternă înaintată, modificări ecografice sau la triplul test efectuat în timpul sarcinii
(vezi îndreptarul de lucrări practice).
Consultul genetic
Riscul de recurenţă al sindromului Down variază în funcţie de cariotipul anomaliei.
Astfel în cazul trisomiei 21 liberă riscul de recurenţă este de 1-2% şi creşte în cazul trisomiei cu
translocaţie t(Dq;21q) şi t(21q;22q) riscul matern este de 15%, iar cel patern de 5%, pe când în
cazul translocaţiei t(21q;21q) riscul este de 100%.

Trisomia 18 (Sindromul Edwards)

Sindromul cu trisomie 18 a fost descris separat de către Edwards şi Smith în 1960. Este a
doua trisomie autozomală după sindromul Down.
Epidemiologie
Incidenţa la naştere este de 1/6000-8000 de nou-născuţi vii. Aproximativ 95% dintre
produşii de concepţie cu trisomie 18 sunt eliminaţi în cursul vieţii intrauterine, iar aproximativ
80% dintre nou-născuţii care prezintă sindromul sunt fetiţe. Rata de supravieţuire peste un an
este de doar 5-10%.
Tablou clinic
Sindromul cu trisomie 18 este caracterizat fenotipic:
- cranian prin microcefalie cu diametrul bifrontal îngust şi occiput proeminent, ceea ce dă
craniului aspectul caracteristic de “cap de pasăre”;
- facial prezintă: microftalmie, fante palpebrale scurte şi orizontale, hipertelorism,
micrognaţie sau retrognaţie, gură mică, despicătură labială sau palatină, urechi malformate şi jos
inserate (fig);
 - membre: caracteristică este contractura mâinii (fig), indexul acoperind degetul 3, iar
degetul 5 acoperind degetul 4, camptodactilie;
- piciorul are o formă caracteristică de „picior în piolet”, calcaneul fiind proeminent şi
plantă excavate;
- manifestări neurologice: retard psihomotor, hipertonie, defecte de mielinizare, agenezia
corpului calos şi altel;
- malformaţii ale unor sisteme şi organe:
a) malformaţii cardiace în procent de 90%: defect de sept ventricular, defect de sept atrial,
persistenţa ductului arterial, coarctaţia de aortă;
b) malformaţii pulmonare: hipoplazie pulmonară cu lobulaţie anormală;
c) malformaţii gastro-intestinale: omfalocel, malrotaţie intestinală, atrezie esofagiană şi ileală,
imperforaţie anală;
d) malformaţi genito-urinare: rinichi polichistic, ureter dublu, agenezie renală unilaterală,
precum şi criptorhidie şi hipospadias la băieţi şi hipoplazie labială şi ovariană la fetiţe;
e) dermatoglifele prezintă un număr crescut al arcurilor simple la nivelul amprentei digitale, plică
simiană şi o singură plică de flexiune la nivelul degetului 5.

Trisomia 18 a- facies characteristic; b- contractura mâinii

a b
(din colecția Disciplinei de Genetică a Universității de Medicină și Farmacie ”Victor Babeș”
Timișoara)
Cauze
În 95% din cazuri sindromul Edwards este o trisomie omogenă, mozaicismul şi
translocaţiile fiind prezente în procent redus. Cromozomul 18 în plus este responsabil de
manifestările fenotipice, mai exact regiunea 18q11-q12.
Incidenţa sindromului creşte cu vârsta maternă, astfel în aproximativ 90% din cazuri
cromozomul în exces este de origine maternă, nondisjuncţia producându-se mai frecvent în
meioza II decât în meioza I.Trisomia în mozaic rezultă prin nondisjuncţie postzigotică (mitotică),
aceşti pacienţi prezentând un fenotip variabil în funcţie de gradul de mozaicism. Trisomia cu
translocaţie determină sindrom trisomie 18 parţial.
Cariotip:
- trisomie omogenă în 95% din cazuri, cariotipul fiind: 47,XX+18 (fig..a) sau 47,XY+18 (fig
b);
- trisomie în mozaic în aproximativ 5% din cazuri, cariotipul fiind: 47,XX+18/46,XX sau
47,XY+18/46,XY;
- trisomie cu translocaţie - întâlnită foarte rar.

 Cariograma trisomia 18: a- 47,XX,+18

 b- 47,XY+18
(din colecția Disciplinei de Genetică a Universității de Medicină și Farmacie ”Victor Babeș”
Timișoara)

Diagnostic antenatal
Diagnosticul antenatal se poate stabili prin ultrasonografie care va evidenţia
polihidroamniosul matern datorită abolirii reflexului de supt şi înghiţit al fătului, apoi
oligohidramnios în evoluţie datorită malformaţiilor renale, arteră ombilicală unică, hipotonie
fetală. Pentru confirmare se face cariotipul prin prelevare de lichid amniotic, vilozităţi coriale,
sânge fetal. Pentru diagnosticul rapid se poate folosi tehnica FISH şi PCR.Diagnostic antenatal
non invaziv ,din sangele matern.
Consultul genetic
Riscul recurenţei trisomiei 18 este de 1%, însă acest risc creşte substanţial dacă părinţii
sunt purtători ai unei translocaţii balansate, astfel riscul recurenţei trebuie stabilit pentru fiecare
caz în parte în conformitate cu rearanjamentele structurale şi modul de segregare.
Trisomia 13 (Sindromul Patau)
Trisomia 13 (fig.) este cea mai puţin comună şi cea mai severă dintre trisomiile autozomale
prezentând anomalii multiple dintre care majoritatea sunt incompatibile cu viaţa. Prezentarea
clinică este în 1957 de Bartholini, paternitatea sindromului revine lui Patau care precizează
etiologia cromozomială.
Epidemiologie
Incidenţa este de 1/4000-1/10000 de nou-născuţi. Este mai frecvent întâlnită la fetiţe
datorită supravieţuirii reduse a băieţilor. Mortalitatea este foarte ridicată, 80% decedând în prima
lună de viaţă, doar 10% supravieţuiesc vârstei de 1 an.

Trisomia 13
(din colecția Disciplinei de Genetică a Universității de Medicină și Farmacie ”Victor Babeș”
Timișoara)
Tablou clinic
Sindromul este caracterizat fenotipic:
- cranian: microcefalie, defecte ale scalpului, urechi malformate şi jos inserate;
- facial: frunte teşită, nas lat şi aplatizat, hipertelorism, anomalii oculare precum microftalmie
sau anoftalmie, aniridie, cataractă, coloboma irisului, despicătură labio-palatină;
- manifestări neurologice: holoprosencefalia care este în general semnalată de către
malformaţiile etajului mijlociu facial;
- membre: polidactilie sau sindactilie (fig.), camptodactilie, clinodactilia degetului mic;
- malformaţii cardiace (80%): persistenţa canalului arterial, defect septal atrial, defect septal
ventricular, dextrocardie;
- malformaţii genito-urinare: rinichi polichistic, duplicaţie renală, ureter dublu, agenezie
testiculară şi criptorhidie la băieţi iar la fetiţe hiperplazie clitoridiană şi uter bicorn;
- dermatoglife: plică simiană, triradius axial distal;
- hemangioame capilare la nivelul feţei, frunţii şi cefei.
 Trisomia 13- polidactilie (din colecția Disciplinei de Genetică a Universității de Medicină
și Farmacie ”Victor Babeș” Timișoara)
Cauze
Există o asociere importantă între sindromul Patau şi vârsta maternă înaintată. Aneuploidia
rezultă în principal datorită nondisjuncţiei în meioza maternă primară.
Cariotip
- trisomie omogenă ,cariotipul 47,XX,+13 (fig) sau 47,XY,+13;
- trisomie în mozaic:47,XX,+13/46,XX sau 47,XY,+13/46,XY;
- trisomie cu translocaţie robertsoniană cu un extra cromozom 13 translocat altui cromozom
acrocentric, mai rară.

Sindromul Patau- cariogramă 47,XX,+13 (din colecția Disciplinei de Genetică a

Universității de Medicină și Farmacie ”Victor Babeș” Timișoara)

Diagnosticul antenatal
Sindromul Patau este suspectat antenatal datorită modificărilor ecografice depistate
(translucenţa nucală, malformaţii cardiace, defecte de tub neural), iar diagnosticul de certitudine
poate fi pus prin analiza citogenetică a lichidului amniotic, biopsiei din vilozităţile coriale sau
din sângele fetal. Pentru diagnosticul rapid se poate folosi tehnica FISH şi PCR.
Consultul genetic
Sfatul genetic şi testele genetice se adresează în special părinţilor purtători de translocaţii
care au un copil cu trisomie 13, pentru a preveni recurenţa acestei anomalii cromozomiale, riscul
fiind de 1%.

Trisomia 8 în mozaicism
Trisomia 8 în mozaicism este o anomalie cromozomială autozomală relativ comună, dar
datorită expresivităţii fenotipice şi citogenetice extrem de variabile este frecvent greşit
diagnosticată. Pacienţi cu trisomie a unui cromozom al grupei C au fost diagnosticaţi încă din
1963, dar trisomia 8 în mozaicism a fost raportată pentru prima dată în anul 1971. Datorită
faptului că acest cromozom implicat are talie mai mare, trisomia 8 omogenă este neviabilă.
Epidemiologie
Frecvenţa estimată este 1:25.000 până la 1:50.000 de naşteri, iar repartiţia pe sexe indică o
prevalenţă de 5:1 pentru sexul masculin.Speranţa de viaţă a pacienţilor nu diferă de populaţia
generală, iar nou-născuţii prezintă la naştere o greutate normală pentru vârsta gestaţională.
Tablou clinic
Fenotipic particularităţile sindromului sunt o combinaţie între următoarele aspecte:
- constituţie astenică cu anomalii scheletale multiple: deformări ale coloanei vertebrale,
limitarea mişcărilor articulare, absenţa sau hipoplazia patelei, contractura degetelor
mâinii sau picioarelor, capitonarea pliurilor palmare şi plantare, crestături plantare adânci
longitudinale;
- faciesul prezintă asimetrie, hipertelorism, urechi mari malformate, buza inferioară eversată,
gâtul este scurt şi palmat;
- malformaţii ale diferitelor organe şi sisteme în proporţie variabilă:
- malformaţii cardiace;
- malformaţii renale cu hidronefroză şi reflux ureteral;
- agenezia corpului calos;
-retard mental moderat.

Cauze: nondisjuncţia postzigotică(mitotică).

Cariotip
- mozaic cu o linie celulară normală: 47,XX+8/46,XX sau 47,XY+8/46,XY.
S-a constatat prin studii citogenetice că liniile celulare anormale au tendinţa de a dispărea
cu vârsta din limfocite, astfel că la pacienţii mai în vârstă aneuploidiile pot fi evidenţiate doar din
cultură de fibroblaşti.
Diagnosticul antenatal:
Se face prin: ultrasonografie, cariotip efectuat din biopsia vilozităţilor coriale sau
amniocenteză, metoda PCR sau FISH din celule în interfază pentru diagnosticul rapid.
Consult genetic
Trisomia 8 în mozaic poate fi uşor diagnosticată greşit, astfel tuturor pacienţilor care
prezintă retard mental cu malformaţii scheletale, în special contractură articulară este necesară
efectuarea analizei citogenetice.

Sindroame cu anomalii structurale la cromozomii autozomi

Sindromul Wolf-Hirschhorn

Sindromul Wolf-Hirschhorn a fost descris în 1961 de Hirschhorn, care apoi în 1965

împreună cu Wolf a adus sindromul în atenţia geneticienilor prin publicarea a mai multor cazuri
similare.
Epidemiologie
Incidenţa sindromului este estimată a fi 1:50.000 de nou-născuţi,iar prevalenţa pe sexe 1:2
pentru sexul feminin. Mortalitatea este de 34% în primii doi ani de viaţă.
Tablou clinic:
-- statură mică;
- cranio-facial, dismorfii caracteristice: frunte proeminentă, glabelă proeminentă,
hipertelorism, rădăcina nasului lăţită, încadrate sub denumirea de “cască de războinic
grec”; microcefalie, urechi jos implantate, despicătură labio-palatină sau gură de crap;
- sistem nervos central: retard mental sever, agenezie de corp calos, hidrocefalie, (alte
anomalii SNC), malformaţii cardiace, pulmonare, gastro-intestinale, genito-urinare (la
băieţi: criptorhidie, hipospadias; la fetiţe: agenezie vaginală, de col uterin sau uter, ovare
în bandeletă);
- dermatoglife modificate.
Cauze: 87% din cazuri apar ca deleţie de novo mai ales a cromozomului de origine paternă, iar
13% sunt datorate translocaţiilor reciproce parentale.
Cariotip: 46,XX,4p-, sau 46,XY,4p- ;regiunea critică pentru fenotip este 4p16.3.
Deleţia extinsă detectabilă prin analiză citogenetică uzuală este asociată cu exprimare
fenotipică severă, dar o microdeleţie detectabilă doar prin analiză moleculară se asociază cu un
fenotip mai estompat.
Pe baza corelaţiei genotip-fenotip criteriile minime de diagnostic sunt malformaţiile
faciale, retardul mental, retardul de creştere, hipotonie şi convulsii.
Consultul genetic
Riscul de recurenţă este minim dacă părinţii nu sunt purtători de translocaţii balansate.
Odată cu avansarea tehnicilor moleculare este necesară reevaluarea pacienţilor diagnosticaţi
anterior cu cariotip normal, datorită impactului asupra reproducerii. Tehnica FISH poate detecta
translocaţiile submicroscopice la părinţii cu fenotip normal ce au descendenţi afectaţi.

Sindromul Lejeune (Sindromul Cri du chat)

Sindromul a fost descris de către Lejeune în 1963.

Epidemiologie
 Incidenţa sindromului este estimată la 1:50.000 de nou-născuţi, prevalenţa pe sexe fiind
sex masculin: sex feminin de 0.72. În prezent mortalitatea este 6-8%, posibilitatea atingerii
vârstei adulte crescând datorită intervenţiei medicinei moderne.
Tablou clinic
În perioada neo-natală se constată:
- plânsul asemanător mieunatului pisicii, datorat hipoplaziei laringiene şi asimetriei corzilor
vocale, considerat a fi patognomonic;
- greutate mică la naştere, microcefalie, retard de creştere, facies rotund cu pomeţi
proeminenţi, hipertelorism, rădăcina nasului lăţită, microganţie, urechi jos implantate;
- malformaţii ale unor organe şi sisteme: malformaţii cardiace, malformaţii gastro-intestinale
şi genito-urinare (criptorhidie şi hipospadias);
- dermatoglifele modificate cu plică transversală şi un număr crescut de arcuri şi bucle la
nivelul degetelor.
În perioada copilăriei se constată:
- retard mental sever, retard de creştere, hipertonie, gură întredeschisă
datorită hiperlaxităţii faciale, malocluzia dinţilor.
În perioada adolescenţei:
- retard mental, arcade supraorbitale proeminente şi ochii înfundaţi în orbite, scolioză;
- pubertatea se instalează la timp şi caracterele sexuale secundare se dezvoltă, femeile fiind
fertile, dar în cazul bărbaţilor spermatogeneza poate fi afectată.
Cauze
Majoritatea cazurilor(80-85%) sunt datorate deleţiilor sporadice, de novo. Aproximativ
10-15% din cazuri se datorează segregării inegale a unei translocaţii balansate parentale.
Deleţia cromozomului de origine paternă este implicată în 80% din cazuri.

Cariotip: 46,XX,5p-, sau 46,XY,5p-.

Consultul genetic
Riscul recurenţei este mai mic de 1% în cazul deleţilor de novo.În cazul purtătorilor de
rearanjamete structurale, riscul este substanţial mai mare, dar corelat cu tipul rearanjamentului şi
tipul segregării. Pacientele ce prezintă acest sindrom sunt fertile şi au un risc de recurenţă de
50% pentru un nou-născut afectat.

Trisomia 4p

Este o anomalie cromozomială rară, în care braţul scurt al cromozomului 4 sau doar o
porţiune a lui este în triplu exemplar (trisomie) în loc de două exemplare în celulele somatice.
Tabloul clinic şi simptomele asociate prezintă diferite grade de severitate de la caz la caz.
Această variabilitate este datorată lungimii fragmentului de cromozom implicată în duplicaţie,
dar şi altor factori .
- anomalii cranio-faciale: microcefalie, facies iniţial rotund care ulterior devine alungit şi
uşor triunghiular, hipertelorism, fante palpebrale antimongoloide, strabism, nas de boxer,
filtrum lung, macrostomie, urechi mari cu helix cutat, gât scurt;
- malformaţii scheletale;
- malformaţii cardiace şi genitale;
- retard mental sever.

Cariotip: 46XX,4p+, sau 46XY,4p+ ; regiunea critică este 4p15.2-16.1.

Trisomia 9p

Este cea mai frecvent întâlnită dintre trisomiile parţiale umane. Mortalitatea perinatală
este crescută. Prezintă trăsături fenotipice considerate a fi caracteristice:
- cranio-faciale: microcefalie, micrognaţie, enoftalmia, fante palpebrale antimongoloide,
hipertelorism, nas bulbos, buză superioară subţire şi comisură labială căzută, urechi mari,
slab lobulate, depărtate de cap;
- gât scurt şi palmat cu implantare joasă a părului;
- torace în formă de pâlnie, cu mameloanele distanţate;
- membre: mâini mici cu clinodactilie, hipoplazie de falange şi unghială, picioare mici cu
falanga distală a halucelui scurtă şi triughiulară;
- malformaţii ale unor organe şi sisteme: cardiace, urogenitale: criptorhidie la sexul
masculin;
- retard psihomotor.
Cauze: aproximativ 50% din cazuri apar ca anomalii de novo, iar jumătatea cealaltă se datorează
rearanjamentelor structurale nebalansate în cariotipul genitorilor.
Cariotip: 46,XX,9p+, sau 46,XY,9p+; regiunea terminală a cromozomului 9 (9pter-p21) este
implicată în apariţia sindromului, dar uneori duplicaţia cuprinde atât braţul scurt cât şi o parte din
braţul lung.

Monosomia 18p

Este o anomalie cromozomială rară în care braţul p al cromozomului 18, sau doar o parte
a lui este deletat (monosomie parţială).
Tabloul clinic:
- statură mică;
- dismorfie cranio-facială: microcefalie, facies rotunjit, hipertelorism, fante antimongoloide,
epicantus, ptoza pleoapei superioare, rădăcina nasului aplatizată, urechi mari jos
implantate , micrognaţie, “gură de peşte” cu macrostomie, anomalii dentare;
- retard mental cu întârzierea limbajului;
- anomalii scheletice: “mâini ca butucul”, clinodactilie şi sindactilie;
- alte trăsături: gât scurt şi palmat, torace lăţit, în formă de scut, cu mameloanele distanţate,
malformaţii genitale: micropenis şi criptorhidie la sexul masculin;
- posibil holoprozencefalia.
Cauze: anomalie de novo în majoritatea cazurilor.
Cariotipul: 46,XX,18p-, sau 46,XY,18p-.

Monosomia 18q-

Este o anonalie cromozomială rară în care apare deleţia braţului lung al cromozomului 18.
Trăsăturile fenotipice şi simptomele sunt variate de la caz la caz.
Tablou clinic:
- statură mică;
- dismorfie cranio-facială: microcefalie, hipoplazia etajului mijlociu al feţei, baza nasului
aplatizată, hipertelorism, microoftalmie, epicantus, enoftalmie, urechi malformate, atrezia
conductelor auditive externe cu surditate, “gură de peşte”, palat înalt;
- retard mental sever (IQ:30-50);
- anomalii scheletice;
 - malformaţii viscerale: anomalii cardiace, genitale: hipospadias şi criptorhidie la
sexul masculin, hipogenezia labiilor la sexul feminin. Supravieţuirea este mai
crescută decât în cazul altor sindroame cromozomiale.
Cauze:
75% din cazuri apar ca deleţie de novo, dintre care la 85% cromozomul ce prezintă deleţie este
de origine paternă, făra ca vârsta să prezinte factor de risc;
25% rezultă prin rearanjamente structurale cromozomiale în cariotipul genitorilor.
Cariotipul: 46,XX,18q-, sau 46,XY,18q-; regiunea critică pentru fenotip este 18q21-18q23.

Sindromul “ochi de pisică”(cat eye)

Este o anomalie cromozomială rară, care de obicei este evidentă la naştere. Denumirea
sindromului se datorează modificării particulare prezentă la o parte din cei afectaţi la nivelul
ochilor. Aceasta constă în absenţa parţială a ţesutului ocular (colobomă) adesea bilaterală.
Trăsăturile fenotipice asociate prezintă un grad de variabilitate ridicat, chiar şi între
membrii unei familii afectate. În timp ce unii pot prezenta doar puţine malformaţii uşoare ce
ramân nediagnosticate, alţii prezintă întregul spectru al malformaţiilor.
Tablou clinic:
- dismorfii faciale: hipertelorism şi fante palpebrale antimongoloide, coloboma verticală a
irisului, coroidei şi/sau a retinei, micrognaţie, urechi malformate cu fosete sau tuberculi
preauriculari;
- retard mental uşor;
- anomalii viscerale:
- cardiace (1/3 din cazuri);
- gastro-intestinale: atrezia de canal anal;
- renale: agenezie renală, rinichi polichistic.
Cauze şi citogenetică
Este datorat prezenţei în trisomie sau tetrasomie a unei porţiuni a cromozomului 22 şi
anume braţul p şi o porţiune a braţului q (22pter-22q11). Lungimea regiunii duplicate poate
varia, dar există o regiune critică responsabilă de manifestările caracteristice. Fenotipul nu pare
să fie corelat atât cu mărimea regiunii duplicate, dar prezenţa a patru copii ale regiunii critice
determină manifestări fenotipce mai severe decât prezenţa a trei copii.
Majoritatea cazurilor apar “de novo”, dar s-a raportat transmitere familială prin prezenţa la
genitori a mozaicismului cromozomial.
Cariotip: 47,XX,+mar, sau 47,XY, +mar.
CURS 10.

Patologia cromozomială 2. Sindroame cu microdeleţii, microduplicaţii.

Determinismul genetic al sexului. Patologia procesului de sexualizare. Factori
genetici în eşecuri reproductive
Microcitogenetica
S-a demonstrat existenţa unor mutaţii genice care antrenează modificări cromozomiale la
acel nivel. Astfel, tehnici noi, perfecţionate de studiu cromozomic, (bandarea de înaltă rezoluţie)
precum şi tehnici de citogenetică moleculară (FISH) au permis vizualizarea unor anomalii
cromozomiale submicroscopice de tipul microdeleţiilor, microduplicaţiilor.
Definită ca pierdere de material genic, respectiv cromozomial, de dimensiuni sub limita
rezoluţiei optice (< 4 Mb) – microdeleţia – antrenează abolirea funcţiei genei/genelor şi tulburări
fenotipice uşor de recunoscut şi încadrat clinic ca „sindrom cu microdeleţie”. Megabaza (Mb)
este o secvenţă de ADN alcătuită dintr-un milion de baze azotate. Mutaţiile genice în cadrul
sindroamelor cu microdeleţie sunt apărute, în genere, ”de novo”, în cursul desfăşurării
gametogenezei.
Cu o frecvenţă mai rară mutaţia poate fi de tipul microduplicaţiei, cu duplicarea
materialului genetic dintr-o genă sau gene alăturate (învecinate, contigui) într-o regiune
cromozomică (la unul din omologi). Surplusul de material ereditar determină o creştere a
expresiei genei/genelor în fenotip şi concomitent antrenează o stare patologică manifestă,
denumită „sindrom cu microduplicaţie”.
Deoarece atât microdeleţia cât şi microduplicaţia pot fi numai uneori observate la nivel
cromozomic prin tehnica citogenetică standard, aceste anomalii sunt cert diagnosticate prin
metode speciale de tipul: bandare de înaltă rezoluţie a cromozomilor prometafazici şi tehnica de
hibridizare fluorescentă în situ (FISH).
In funcţie de mecanismele moleculare care generează remanieri submicroscopice, în
patologia umană sunt descrise:
1. sindrome cu microdeleţie cu/sau fără amprentă genomică, din care exemplificăm:
- sindromul Prader-Willi şi sindromul Angelman;
- sindromul Rubinstein –Taybi;
- sindromul Williams;
- sindromul Di George şi sindromul velo-cardio-facial;
- retinoblastomul;
- nefroblastomul;
2. sindroame cu microduplicaţie cu/sau fără amprentă genomică, din care exemplificăm
sindromul Beckwith-Wiedemann.

Sindroamele Prader-Willi şi Angelman

Ambele sindroame sunt caracterizate prin aceeaşi regiune cromozomială implicată în
microdeleţie, 15q11-13, ştiindu-se că în Prader-Willi deleţia are origine paternă, în Angelman
origine maternă. Există şi posibilitatea etiologică a sindroamelor prin mecanismul de disomie
uniparentală.
În sindromul Prader-Willi, aproximativ 70% dintre pacienţi sunt cu microdeleţie paternă,
restul cazurilor se datorează disomiei uniparentale materne. Manifestările constau în: hipotonie,
statură mică, hiperfagie cu obezitate, hipogonadism, retard mental.
 Sindromul Angelman, etiologic 70-80% din cazuri au microdeleţie maternă, procentul
remanent datorându-se disomiei uniparentale paterne. Fenotipi: dismorfie facială particulară cu
zâmbet sau râs nemotivat, asociate cu retard mental sever, absenţa limbajului, convulsii, mişcări
ataxice.

Sindromul Di George
Se datorează microdeleţiei 22q11. Fenotip: cu dismorfie facială caracteristică la copilul
mic: micrognaţie, fante palpebrale scurte, telecantus, urechi mici, jos inserate, filtrum scurt,
microstomie, iar mai târziu anomaliile faciale (fig.) cuprind: trăsături faciale comune
sindromulul VCF, aplazia/hipoplazia glandelor paratirotide manifestată prin hipocalcemie şi a
timusului, manifestată prin imunodeficienţă celulară, malformaţii cardiace (tetralogie Fallot,
trunchi arterial comun, coarctaţie de aortă).

Sindromul Di George (din colecția Disciplinei de Genetică a Universității de Medicină și

Farmacie ”Victor Babeș” Timișoara)

Sindromul velo-cardio-facial (VCF)

Este cauzat de microdeleţia 22q11 la fel ca şi sindromul Di George, prezentând unele
dismorfii faciale comune cu acesta, dar şi trăsături particulare: hipertelorism, rădăcina nasului
proeminentă, vârful nasului bulbos. Caracteristicile sunt date de palatoschizis, insuficienţa
velofaringeală, voce nazonată şi anomalii cardiace de tip defect septal ventricular şi tetralogie
Fallot. Relativ frecvent apar tulburări psihice: depresie, psihoză bipolară, schizofrenie.
Pacienţii prezintă combinaţii variate de manifestări clinice în cadrul acestor două
sindroame care au în comun deleţia 22q11, de aceea s-a propus ca denumire comună sindromul
de deleţie 22q11 sau acronimul CATCH 22 (Cardiac Anomaly/ Abnormal facies, Thymic
hypoplasia, Cleft palate, Hypocalcemia).
Sindromul Rubinstein–Taybi
Datorat unei microdeleţii 16p13, sindrom dominant-autozomal cu expresivitate variabilă,
care asociază un model de trăsături caracteristice: police şi haluce lăţit (sunt posibile şi alte
anomalii la mână şi picior), microcefalie, fante palpebrale cu orientare antimongoloidă, maxilar
hipoplazic, palat ogival, aspectul nasului în ”cioc de papagal”, statură mică, retard mental. Poate
fi familial sau apărut sporadic.
Sindromul Williams
Este cauzat prin microdeleţie 7q11, o regiune cromozomială în care est e localizată şi gena
pentru elastină (sindrom prin deleţie de gene contigui).
 O dismorfie facială caracteristică (facies de spiriduş), cu frunte largă, fante palpebrale
scurte, filtrum lung, nări anteversate, buze groase, dinţi mici şi spaţiaţi, la care se asociază
stenoza aortică supravalvulară şi alte anomalii vasculare, retardul mental uşor, tulburări de
vorbire, comportament sociabil, hipercalcemie.
Retinoblastomul (tumoră malignă a retinei)
Este una dintre cele mai frecvente tumori embrionare ale copilului. Etiologic, este mutaţia
unei gene notate RB1. Mutaţia este o deleţie care poate afecta gena şi care se poate extinde şi la
genele învecinate (sindrom cu gene contigui). Gena RB1 este o genă supresoare tumorală,
localizată 13q14, care pentru exprimare fenotipică necesită starea de homozigoţie. Mutaţia este
moştenită de la un genitor pe linie germinală, iar pentru expresia fenotipică are loc şi mutaţia
genei RB1 omoloage la nivelul celulelor retiniene, eveniment care apare în celula somatică
retiniană, postnatal.
Tumora poate fi suspicionată în faza incipientă prin aspectul particular al pupilei, ca o
reflexie albicioasă a pupilei, leucocoria, cel de-al doilea semn este strabismul. În evoluţie copilul
poate avea un ochi dureros, înroşit sau mărit. Dacă deleţia se extinde şi la genele vecine atunci
poate apărea şi dismorfie facială şi retard mental.
Tumora poate fi unilaterală (1/3 din cazuri), bliaterală (2/3 din cazuri) şi excepţional ca trei
tumori, două oculare şi alta în SNC. Debutul obişnuit este între vârsta de 24 şi 30 de luni.
Retinoblastomul poate apărea în două forme: cea ereditară, genetică, cu transmitere
dominant autozomală şi cea non-ereditară, sporadică. Aproximativ 40% dintre copiii afectaţi
prezintă forma ereditară. Aceasta include copiii cu RB bilateral şi aprox. 5% din cei cu RB
unilateral.
Nefroblastomul (tumoră renală malignă) sinonim tumora Wilms
Este datorat mutaţiei genei supresoare tumorale notată WT1 cu locusul 11p13. Mutaţia
genei este o deleţie care poate cuprinde şi genele adiacente şi astfel se încadrează în sindroame
cu gene contigui. Apariţia tumorii necesită două evenimente mutaţionale, prima mutaţie este
germinală, a doua mutaţie este somatică în celule renale, postnatal. Debutul este până la vârsta de
5 ani.
În funcţie de întinderea deleţiei pot fi asociate şi alte manifestări (aniridie, displazie genito-
urinară, retard mental) desemnate sub acronimul WAGR.
Există două forme: cea ereditară, genetică cu transmitere dominant autozomală şi cea non-
ereditară, sporadică.

Sindromul Beckwith-Wiedemann
Dominant autozomal cu expresivitate variabilă cu microduplicaţie 11p15 şi amprentă
genomică paternă. Prezintă un ansamblu de anomalii unele specifice ca macrosomia,
hemihipertrofia, macroglosia, visceromegalie, defecte ale peretelui abdominal (hernie ombilicală,
omfalocel).

Sindroame cromozomice gonozomale

Anomaliile cromozomilor sexuali, ca şi cele ale cromozomilor autozomi, pot fi:
- numerice sau structurale,
- omogene sau în mozaicism.
 Frecvenţa anomaliilor cromozomice gonozomale la naştere este de aproximativ 1 la 500
de nou-născuţi.
O anomalie a cromozomilor sexuali este diagnosticată în 1 din 250 de amniocenteze
efectuate la gravide cu vârsta de peste 35 de ani (similar cu sindromul Down).
Un număr important din aceşti feţi sunt eliminaţi în al doilea trimestru de sarcină. În
celulele embrionilor avortaţi:
- trisomiile XXY, XXX şi XYY sunt rar întâlnite,
- monosomia X (sindromul Turner), este cea mai comună anomalie cromozomială, raportată
frecvent în avorturile spontane.
Anomaliile structurale ale cromozomilor sexuali sunt ceva mai rare; cea mai frecventă
anomalie structurală observată este izocromozomul pentru braţele lungi ale cromozomului X
("izo Xq") în formă omogenă sau în mozaicism.
Starea de mozaicism este mai frecventă la cromozomii sexuali decât la cromozomii autozomi.
Fenotipul asociat acestor anomalii:
- nu este atât de sever afectat;
- există indivizi care au fenotip în limita "normalului" deşi prezintă în cariotip aberaţii
gonozomale.
Principalele semne clinice din sindroamele cu anomalii ale cromozomilor sexuali includ:
- afectarea sferei genitale, cu disgenezie gonadală;
- absenţa sau dezvoltarea întârziată a caracterelor sexuale secundare;
- sterilitate sau infertilitate.
În genere, sindroamele cu anomalii ale cromozomilor sexuali sunt:
- evenimente izolate;
- aparent fără factori predispozanţi;
- vârsta maternă la procreere rămâne totuşi un factor de mare risc.
În unele sindroame, eroarea disjuncţiei este de origine paternă.

Abateri de la cariotipul 46, XY la sexul masculin

Sindromul Klinefelter (47,XXY) Sinonime: bărbaţii XXY, XXYY, XXXY, XXXXY
Definiţie: grup heterogen de anomalii cromozomiale gonozomale în care există cel puţin
un cromozom X în plus faţă de cariotipul normal 46,XY, la sexul masculin. Simptomatologia şi
etiologia sunt heterogene.
Istoric
Fenotipic, sindromul Klinefelter a fost prima anomalie raportată în literatură pentru
cromozomii sexuali (1942, dr. Harry Klinefelter raportează un grup de 9 bărbaţi cu disgenezie
gonadală, gonadotrofine urinare crescute, microorhidism, eunucoism, azoospermie şi
ginecomastie). În 1959 Jacobs şi colab. recunoaşte etiologia sindromului Klinefelter prin
prezenţa cariotipului 47, XXY.
Incidenţă
Incidenţa este de 1 la 500 nou-născuţi de sex masculin pt 47,XXY şi de 1 la 300 în
avorturile spontane., 1/50000 pt 48,XXXY, 1/85000 pentru 49XXXXY.
Sindromul Klinefelter este cauza cea mai frecventă de hipogonadism la sexul masculin.
Etiologie
Studii de citogenetică moleculară prin investigaţii recente cu markeri ADN au arătat că la
50% din cazuri eroarea se produce în meioza primară paternă, la 1/3 în cea maternă, iar pentru
rest în meioza secundară sau, sunt erori postzigotice ce conduc la mozaicism.
 Trei sferturi din cazurile cu origine maternă provin din erori în meioza primară şi pentru
acestea se incriminează vârsta înaintată a mamei. Se presupune că nondisjuncţiile materne
meiotice pot fi corelate cu o frecvenţă crescută a recombinărilor din vecinătatea centromerului,
sugerându-se o asociere între recombinări şi nondisjuncţiile cromozomiale din aceste situaţii.
Aspecte fenotipice
Înainte de pubertate dezvoltarea fizică este corespunzătoare vârstei; fenotipul fiind normal,
rareori se poate suspiciona existenţa sindromului.
În copilărie: hipospadias, micropenie, criptorhidism, sugestive pentru sindrom, conduc la
investigarea citogenetică a copilului.
Pacienţii sunt în genere înalţi (creşterea în înălţime e semnificativă între 5 şi 8 ani,
înălţimea medie este de 179.2 6.2 cm). Sunt astenici, prezentând membre superioare şi
inferioare mai lungi decât obişnuit (creşterea este realizată prin lungimea mare a membrelor
inferioare). Distribuţia ţesutului muscular este de tip ginoid iar la pacienţii constituţional obezi,
se remarcă un aspect eunucoid. Se poate observa un diametru biacromial mai redus faţă de cel
bitrohanterian
La pubertate devine evident hipogonadismul, semnul cardinal fiind hipoplazia testiculară;
testicolele rămân subdezvoltate, caracterele sexuale secundare nu se instalează. Pilozitatea
facială, corporală şi în regiunea genitală este redusă. Nivelul de testosteron este normal cu
tendinţa de scădere la sfârşitul adolescenţei şi în viaţa adultului tânăr.
Ca regulă generală, sindromul se asociază cu sterilitate prin oligo- sau, azoospermie.
Ginecomastia reprezintă un semn clinic aproape constant (56% din cazuri cu variaţii până
la 88%), realizată prin hipertrofia glandelor mamare sau prin dezvoltarea exagerată a ţesutului
extraglandular, considerându-se că aceşti pacienţi au un risc de 20 de ori mai mare pentru a
dezvolta carcinoame cu punct de plecare la acest nivel, comparativ cu subiecţii normali.
În afara hipogonadismului hipergonadotrop şi a absenţei caracterelor sexuale secundare
care marchează fenotipul, intelectul este în genere aproape normal (dacă există retard mental,
este moderat ca intensitate); doar rareori se remarcă unele dificultăţi în şcolarizare; coeficientul
inteligenţei (IQ) poate fi cu valori ceva mai reduse; uneori, pacienţii prezintă dislexie şi o scădere
a capacităţii de adaptare psiho-socială. Multe din caracteristicile comportamentale şi clinice sunt
modificate prin tratamentul constant cu testosteron.
Cariotipuri descrise în sindromul Klinefelter
Dintre toţi pacienţii descrişi cu sindrom Klinefelter, 80-85% prezintă cariotip 47,XXY
În sindromul Klinefelter pot exista şi alte variante de cariotip decât cel prezentat, cum ar fi:
48,XXXY 48,XXYY, 49,XXXXY. Clasic, adiţia cromozomilor X cauzează fenotipuri mai sever
afectate, cu dismorfii mai importante, dezvoltare sexuală anormală şi întotdeauna grave tulburări
ale intelectului.
Pentru multiplii complemenţi X, numărul corpusculilor Barr creşte odată cu creşterea
numărului acestora, totdeauna în celule rămânând activ un singur cromozom X.. Fiecare
comozom X adiţionat scade IQ cu 15-16 puncte, limbajul fiind cel mai afectat.
Asocieri în cariotip:
Cariotipul 47,XXY a fost observat în legătură cu majoritatea aberaţiilor cromozomilor
autozomi. Astfel, au fost descrişi indivizi cu dublă aneuploidie (de exemplu: 48,XXY+21), la
alţii asocieri cu sindromul X-fragil, translocaţii reciproce, translocaţii robertsoniene etc.
Aproximativ 15% din cazuri prezintă cariotip în mozaic şi au fenotip variabil, uneori cu
dezvoltare aproape normală (pot fi chiar şi fertili). Mozaicismul cel mai frecvent
46,XY/47,XXY, rezultă foarte probabil din pierderea unui cromozom la un produs de concepţie
47,XXY pe parcursul primelor diviziuni postzigotice. Au fost descrise şi alte mozaicisme,
întâlnite însă ocazional, ca de exemplu:
46,XX/47,XXY, 46,XX(46,XY/47,XXY etc.
Diagnosticul diferenţial al sindromului Klinefelter, se realizează pe baza efectuării
cariotipului.
La un subiect de sex masculin cu:
- testiculi mici (volum testicular mai mic de 10 ml postpuberal);
- infertilitate;
- ginecomastie;
- membre superioare şi inferioare lungi;
- deficit de exprimare verbală;
- dificultăţi psihosociale;
- tulburări de comportament.
Este obligatorie investigarea citogenetică.
Şi alte cauze de hipogonadism pot fi luate în considerare, de exemplu, sindromul Kallmann
(+ anosmie, cariotip 46,XY), bărbaţii XX sau cei cu X-fragil.
Teste de diagnostic:
 cariotip standard;
 ↑ FSH, LH, estradiol;
 ↓testosteronul (la 12-14 ani sau la adulţii netrataţi);
 gonadotrofine urinare ↑↑ = funcţia celulelor Leydig anormală.
Complicaţii:
- Riscul de carcinom mamar este de 20x mai mare ca la indivizii normali;
- frecvenţa cancerului de sân este de 3.7% la Klinefelterieni;
- complicaţii endocrine: diabet zaharat, hipotiroidism, hipoparatiroidism;
- boli autoimune: LES, sindrom Sjögren, artrite reumatoide;
- dezvoltă frecvent varice, ulcere varicoase.
Management medical
Tratamentul cu testosteron
Trebuie să înceapă la pubertate, în jur de 12 ani, creşterea nivelului de testosteron prin
terapie conducând la menţinerea estradiolului, FSH şi LH la valori apropiate de normal.
Tratamentul poate armoniza proporţiile corporale, dezvoltarea caracterelor secundare şi preveni
ginecomastia. De asemenea creşte performanţa, îmbunătăţeşte dezvoltarea comportamentală,
previne depresia, osteoporoza, bolile autoimune şi cancerul de sân.
Sfat genetic
Riscul de recurenţă nu e mai mare ca în populaţia generală.
Diagnostic antenatal
Poate fi detectat prin amniocenteză şi studiul cariotipului fetal, părinţii sunt sfătuiţi privind
manifestările clinice ale sindromului
Variante citogenetice ale sindromului Klinefelter
48,XXXY
Pacienţii pot prezenta: talie mai înaltă, hipertelorism, nas turtit, sinostoza radioulnară,
clinodactilia degetului V, hipogenitalism, hipogonadism hipergonadotrop, IQ= 40-60. În general
sunt imaturi, pasivi, cooperanţi, nu sunt agresivi.
49,XXXXY
Clinic, aceşti pacienţi sunt mai sever afectaţi prezentând: microcefalie, statura mică,
hipertelorism, fante antimongoloide, hipogonadism hipergonadotrop, microgenitalism.. Pot
manifesta: despicătură palatină, defecte cardiace, sinostoza radioulnară, genum valgum,
hipotonie cu laxitate articulară. Au un IQ= 20-60 şi un comportament prietenos.
 48,XXYY
Clinic se caracterizează prin talie mai înaltă, habitus eunucoid, hipogonadism
hipergonadotrop, IQ= 60-80, comportament agresiv şi impulsiv.

Sindromul 47,XYY
Datele de citogenetică relevă că aproximativ 3% dintre deţinuţi şi/sau pacienţi cu tulburări
psihice (care necesită spitalizare), prezintă cariotip 47,XYY. Această constituţie se asociază în
proporţie de 20% cu talia înaltă.
În genere, constituţia 47,XYY nu este însoţită de dismorfii; uneori însă au fost descrise
cazuri în care faciesul trădează un comportament dur, agresiv; de asemenea au mai fost descrise
acnee juvenilă, sinostoză radioulnară şi chiar hipogonadism. Fertilitatea este în genere normală,
dar s-au descris şi cazuri cu infertilitate şi sterilitate.
Cariotipul 47,XYY rezultă prin nondisjuncţii cromozomiale în meioza paternă,
determinând formarea de spermatozoizi cu dubluY. Nu s-a observat nicio corelaţie între
asemenea nondisjuncţii şi vârsta paternă. Pierderea unui cromozom Y devreme, postzigotic, ar
putea explica formarea cariotipului 46,XY/47,XYY întâlnit ocazional.
Deleţii Yq
Lungimea cromozomului Y prezintă variaţii largi interindividuale. Acest caracter este
moştenit stabil, tatăl şi fiul având cromozomi Y identici. Anomaliile structurale ale
cromozomului Y nu pot fi descrise satisfăcător doar prin studii microscopice datorita
dimensiunilor acestui cromozom.. Se folosesc astfel markeri ADN, pentru a defini cu precizie
existenţa anomaliilor structurale.
Deleţiile Yq nu afectează determinismul testicular, pacienţii având fenotip masculin.
Corelaţii fenotip-anomalii structurale Yq au sugerat că segmentul proximal Yq, conţine gene
care controlează statura, în timp ce unele gene localizate distal de Yq11 controlează
spermatogeneza; au fost descrise astfel cazuri cu hipogonadism, caractere sexuale secundare slab
reprezentate şi statură mică.

Abateri de la cariotipul 46,XX la sexul feminin

Sindromul Turner (Disgenezia gonadală Bonnevie-Ullrich)
Sinonime: monosomia X şi variantele sale, disgenezia gonadală cu fenotip feminin
Definiţie şi criterii de diagnostic
Sindromul Turner definit prin prezenţa unui singur cromozom X, monosomie completă sau
parţială prezentă în toate celulele sau numai într-o anumită proporţie, asociază semne fenotipice
de tipul nanism, defecte în dezvoltarea ovarelor şi diverse malformaţii viscerale.
Aspect fenotipic
Sindromul Turner prezintă un tablou clinic în care existenţa câtorva dismorfii permite
recunoaşterea şi diagnosticarea sindromului chiar de la naştere; fenotipul însă devine evident
odată cu vârsta pubertăţii, când disgenezia şi disfuncţia gonadală amplifică tabloul simptomatic.
La naştere câteva semne pot fi considerate patognomonice: limfedeme la nivelul părţii
dorsale a mâinilor şi picioarelor, gât scurt şi palmat, urechi displazice şi jos implantate, uşoară
ptoză palpebrală, mandibulă hipoplazică, unghii distrofice ş.a.
Începând cu vârsta pubertăţii, pacientele turneriene au statură scundă (aproximativ 1,50 m
98% din cazuri) care de altfel se remarcă chiar din copilărie (nanism după vârsta de 2-5 ani),
disgenezie gonadală (gonade fibrozate cu foliculi degeneraţi) şi implicit absenţa instalării
caracterelor secundare sexuale: amenoree primară, nedezvoltarea glandelor mamare (cu
implantarea areolelor mamare mai lateral faţă de linia medio-claviculară), pilozitate axilară şi
pubiană slab reprezentată şi sterilitate. Se mai remarcă implantarea joasă a firelor de păr -dorso-
cervical- şi aproape constant, anomalii cardio-vasculare (1/3 cazuri), din care cea mai frecventă
(în aproximativ 50% din cazuri) este coarctaţia istmului aortei.
În copilărie dezvoltă frecvent otite care pot conduce la surditate, în evoluţie hipo- sau
hipertiroidie.
Inteligenţa de obicei este mijlocie sau submedie (IQ =70-120). Media IQ verbal nu diferă
de cea a grupurilor de control, în timp ce media IQ motor este moderat mai scăzută.
Sindromul Turner, pare a fi o haploinsuficienţă (SHOX short stature HomeoboX
containing gene). Fenotipul poate fi datorat unei singure copii genice pentru una sau mai multe
gene implicate, situate pe ambele braţe ale cromozomului X.
Cariotip
Sindromul Turner se distinge faţă de celelalte anomalii ale cromozomilor sexuali, în
particular de sindromul Klinefelter, printr-o mare varietate a cariotipului.
Pe lângă anomaliile numerice, există şi anomalii de structură a unuia din cei doi
cromozomi X, omogene sau în mozaicism, ca de exemplu deleţii de braţ lung sau scurt,
cromozom X ring, izocromozom pentru braţul scurt sau pentru braţul lung, toate încadrate ca
"variante citogenetice ale sindromului Turner" (tabel).

Frecvenţa "variantelor citogenetice" în sindromul Turner

45,X 53%
Mozaicism 45,X/46,XX 15%
46,X,i(Xq) 10%
Mozaicism 45,X/46,X,i(Xq) 8%
Deleţii 46,XXq- sau 46,XXp- 6%
Alte mozaicisme 45,X/? 8%
Etiologie
Nondisjuncţiile mitotice cu pierderea preferenţială a cromozomului X paternal (70%
cazuri). Se apreciază că jumătate din pacientele cu sindrom Turner prezintă mozaicuri cu una din
liniile celulare 45,X. Alte linii celulare asociate, pot conţine doi cromozomi X, trei cromozomi
X, foarte rar chiar şi XY sau, pot conţine anomalii structurale ale cromozomului X sau Y.
Anomaliile structurale ale cromozomului X (30% din cazuri) sunt frecvent de origine paternă şi
în această situaţie, statistic, vârsta tatălui poate fi considerată factor de risc. Mozaicismul care
cuprinde două sau trei clone celulare diferite, poate fi rezultatul unei pierderi cromozomice după
fertilizare.
Incidenţa
15/1000 din sarcinile recunoscute sunt cu feţi 45,X dar 99% se termină ca avorturi
spontane în primul trimestru de sarcină.
Cromatina sexuală şi analiza cromozomială indică faptul că la aproximativ 1 din 2500-
3500 de nou-născuţi cu sex feminin, există 45,X.
Se apreciază că incidenţa monosomiei X raportată la toţi produşii de concepţie este de 1-
1,5%, sindromul Turner fiind una din cele mai frecvente anomalii cromozomiale.
Cauza pentru care majoritatea produşilor de concepţie (95-99,9%) care prezintă monosomie X
sunt avortaţi, nu este cunoscută.
Se deduce că monosomia 45,X la fel ca şi alte monosomii de autozomi, ar fi letală şi că
pentru supravieţuire, ar fi necesar un anumit grad de mozaicism. De altfel, 50% din pacientele cu
sindrom Turner prezintă cariotip în mozaicism sau cu aberaţii structurale ale celui de al doilea
cromozom.
Diagnosticul diferenţial al sindromului Turner
Implică analiza cromozomilor, cariotipul fiind cel care diferenţiază sindromul Turner de
sindroamele cu disgenezie gonadală prin alte cauze, cum ar fi sindromul Noonan, boală
monogenică cu transmitere dominant autozomală. La acest sindrom cariotipul este normal
46,XX, exista "stigmate turneriene" (de tip nanism, gât scurt şi gros etc), stenoza arterei
pulmonare (caracteristică în comparaţie cu sindromul Turner), uneori disgenezie gonadală şi
retard mental. Poate fi prezent la ambele sexe.
Terapie
Se administrează: hormonoi de creştere biosintetizaţi de la vârste cât mai mici, talia
ameliorându-se cu 10 cm. Administrarea unei terapii hormonale adecvate poate estompa
tulburările şi induce instalarea câtorva cicluri menstruale. Tratamentul estro-progestativ
secvenţial şi de lungă durată asigură o dezvoltare armonioasă, o pubertate şi o viaţă sexuală
normală. El previne: osteoporoza şi reduce riscurile cardio-vasculare. Luarea în evidenţă
timpurie permite chiar starea de graviditate şi naşterea de copii prin fertilizare artificială in vitro,
cu ovocite de la donatori.
Metode de diagnostic biologic
Cariotip standard din sânge periferic.
Biologie moleculară: 5-10% din cazuri au o clonă XY indecelabilă prin citogenetică
clasică. Astfel de cazuri impun datorită riscului crescut de gonadoblastom înlăturarea
rudimentelor gonadale.
Sfat genetic
Anomalie accidentală, se consideră riscul de recidivă neglijabil. În caz de anomalii
structurale ale cromozomului X se impune analiza cromozomială la ambii părinţi.
Diagnostic antenatal
Evocat prin markeri biologici sau semne ecografice, particular higromă chistică, din primul
sau al 2-lea trimestru, edemele până la anasarcă şi talia redusă a fătului.
Se practică amniocenteza pentru analiza cariotipului fetal.
Variante citogenetice ale sindromului Turner
Aspectul fenotipic al pacientelor cu anomalii structurale X poate fi mai mult sau mai puţin
asemănător celui din sindromul Turner în funcţie de tipul aberaţiei cromozomiale X (tabel).

Constituţia cariotipurilor non-mozaic întâlnite mai frecvent în sindromul Turner

Cariotip Semnificaţie
45,X monosomie X
46,Xi(Xq) izocromozom de braţ q
46,X,del(Xp) sau 46,XXp- deleţie de braţ p
46,X,del(Xq) sau 46,XXq- deleţie de braţ q
46,Xr(X) cromozom X ring
46,Xi(Xp) izocromozom de braţ p
46,Xi(Yq)
46,X,t(X;X) sau 46,X,ter rea (X;X) translocaţii X-X
*
46,X,t(X;A ) sau 46,X,t(X;Y) transloc. X-autozomi sau Y
Izocromozomul X q: 46, X,i (Xq)
Este una din cele mai frecvente anomalii structurale X întâlnită postnal.
Existenţa unui izocromozom X pentru braţele "q" face ca în perechea gonozomială,
materialul genetic al braţelor "q" să fie prezent în triplu exemplar, în timp ce încărcătura genică a
braţelor "p" să fie doar într-un singur exemplar (haploinsuficienţa genelor de pe braţul "p"). Unii
Izocromozomi au un singur centromer şi sunt perfect simetrici, în timp ce alţii sunt simetrici dar
au 2 centromere aproape unul de altul, iar alţii prezintă clar o porţiune centrală asimetrică, de
unde rezultă posibilitatea unei anomalii mai complexe.
Femeile cu acest cariotip se aseamănă cu cele cu 45,X având un spectru similar de tulburări
clinice. Este interesant de observat că acest cariotip este rar întâlnit la avorturile spontane, deşi el
este frecvent în sindromele Turner diagnosticate postnatal. Cauza acestui efect fetoprotectiv este
necunoscută. Incidenţa bolilor autoimune (tiroidită şi diabet zaharat) pare a fi crescută la aceste
paciente.
Izocromozomul Xp: 46,Xi(Xp)
Izocromozomul de braţ scurt al cromozomului X este mult mai rar întâlnit în patologie
comparativ cu cel de braţ "q". În cariotipul 46,Xi(Xp), izocromozomul Xp constă din două braţe
scurte unite printr-un centromer. Citogenetic este greu de diferenţiat faţă de deleţia Xq22.
Fenotipic, pacientele prezintă amenoree primară datorită disgeneziei gonadale, cu talie normo-
dezvoltată.
Cromozomul X ring: 46,X,r(X)
Ring-cromozomii în cariotipul 46,X,r(X) sau mai frecvent 45,X/46,X,r(X), sunt cazuri
speciale de monosomie, lipsind diferite porţiuni ale celui de-al doilea X. Un ring-cromozom se
formează când se rup ambele capete ale cromozomului şi părţile proximale se reunesc. Astfel, la
femeile 46,X,r(X) un cromozom X are deleţii terminale efective pe ambele braţe. Asemenea
paciente manifestă clinic adesea trăsăturile tipice ale sindromului Turner (în speţă mozaicismele
45,X/46,X,r(X)).
Deleţii Xp: 46, X, del (Xp)
Deleţiile braţului scurt al X pot interesa diferite părţi ale acestuia.
Deleţia braţului scurt poate implica diferite regiuni, putând fi terminală sau interstiţială.
Fenotipic, pacientele prezintă ovare disgenetice, statură scundă şi alte stigmate turneriene.
Disgenezia gonadală şi statura mică apar în fenotip mai ales când este implicată partea proximală
a braţului scurt. Deleţiile proximale ale Xp produc amenoree primară, în timp ce pacientele cu
deleţii telomerice ale Xp au adesea amenoree secundară şi infertilitate.
Deleţia Xp21- pter dă naştere la statură scundă.
Deleţia interstiţială care include regiunea centrală a Xp nu produce o scădere marcată a
staturii. Deleţii care implică pierderi de mai mult material genetic Xp, sunt însoţite invariabil de
tablou tipic "turnerian".
La unele subiecte heterozigote pentru gene recesive X-linkate localizate pe Xp, deleţiile se
pot asocia cu o varietate de sindroame ale genelor învecinate.
Deleţii Xq: 46,X,del(Xq)
Deleţiile braţului lung al cromosomului X, desemnate şi prin 46,XXq -, nu sunt la fel de
frecvente ca cele de braţ scurt. Deleţiile aşa-numitei regiuni critice (Xq13-Xq27) vor determina
infertilitate, amenoree primară şi o talie mai puţin afectată. Multe femei cu o del (Xq) suferă de
amenoree primară dar comparativ cu femeile 45,X, proporţia celor cu cicluri menstruale este mai
mare. Implicit, dezvoltarea normală a gonadelor necesită prezenţa unor gene localizate pe Xq
nu însă braţul Xq în întregime. Înălţimea este afectată diferit în funcţie de cât de aproape şi cât de
distal este punctul de ruptură faţă de Xq13.
Deleţiile terminale localizate Xq25 sau Xq26, par a fi asociate mai degrabă cu amenoree
secundară (insuficienţă prematură ovariană).
 Alte aberaţii structurale pot fi reprezentate de translocaţii diverse între cromozomul X şi
unul din autozomi.
Cromozomul X este uneori implicat în tranlocaţii reciproce ce afectează aparent aleator
porţiuni ale cromozomilor autozomi sau ale cromozomului Y.
S-a relatat în literatură că toţi cei 22 de autozomi pot fi implicaţi, mai ales cromozomii 1, 2, 9,
11, 15, 21 şi 22.
Translocaţiile X; autozomi şi X; Y se comportă în parte ca translocaţii reciproce
autozomale. Adică purtătorii de translocaţii echilibrate sunt clinic normali iar descendenţii lor,
neechilibraţi genetic, exprimă acele semne clinice la care ne-am aştepta din partea unei anume
deleţii sau duplicaţii cromozomiale. Va însemna că cei afectaţi vor suferi de disgenezie ovariană,
retard de creştere şi alte efecte ale monosomiei parţiale a X.
Alte manifestări clinice prezente la aceştia se pot explica prin:
- deleţii minore citologic nedetectabile la nivelul punctelor de ruptură şi reunire;
- inactivarea preferenţială a cromozomilor translocaţi;
- răspândirea inactivării spre segmentele autozomale de către gena X-IST;
- imprinting (expresia diferită a genelor în funcţie de originea parentală);
- disomie uniparentală, situaţie în care ambii X provin de la acelaşi părinte.

Sindromul cu trisomie X- 47, XXX (trisomia X)

Pacientele cu trisomie X prezintă un fenotip mai puţin caracteristic.
Incidenţa este de 1 la 1000-1200 de nou născuţi de sex feminin, aceeaşi ca şi cea raportată
prin studii efectuate în urma amniocentezei. Mecanismul apariţiei sindromului constă în principal
în nondisjuncţiile care au loc în prima etapă a meiozei materne. Studii cu markeri ADN au
relevat că în 90% din cazuri pacientele 47,XXX, provin ca urmare a unei nondisjuncţii cu
originea la mamă (în anafaza I sau II), vârsta înaintată la procreere fiind considerată un factor de
risc.
În celulele 47,XXX, doi cromozomi X sunt supuşi inactivării, cu apariţia în nucleii
interfazici a doi corpusculi Barr. Erorile mitotice nu sunt prea frecvente; ele antrenează
mozaicuri de tip 45,X/47,XXX, 46,XX/47,XXX etc.
La naştere, nu există semne fenotipice care să poată sugera trisomia X. Dezvoltarea
neuromotorie ulterioară este întârziată, pacientele prezentând deficienţe ale deprinderilor de
vorbire şi de învăţare, tulburări psiho-afective şi psiho-sociale, comportament pueril şi adeseori
imatur. Din punct de vedere somatic, sunt prezente deficite neuromotorii, talia este mai înaltă
faţă de normal, aspectul este astenic cu membre mai lungi.
S-au raportat manifestări ale disgeneziei gonadale în aproximativ 20% din cazuri. Cele
mai frecvente manifestări sunt reprezentate de amenoreea primară asociată uneori cu stigmate
"turneriene" şi menopauza prematură.
Coeficientul de inteligenţă (IQ) variază de la normal la un deficit sub 70, afectarea
intelectului fiind mult mai evidentă în tetrasomia X (48,XXXX) şi pentasomia X (49,XXXXX).

Determinismul genetic al sexului. Patologia procesului de sexualizare.

La om, procesul de formare a sexului fenotipic este inițiat şi controlat genetic în principal,
de genele cromozomilor sexuali la care, în diferite etape intervin unele gene autozomale. La
aproximativ 1 din 4500 de nașteri (Houk, 2008), sexul fenotipic este anormal (ambiguu) şi nu se
poate spune dintr-o singură privire ce gen este nou-născutul. Tulburările de dezvoltare a sexului
sunt un grup de boli ce ridica probleme legate de diagnostic, tratament dar şi de stabilirea
genului care va fi atribuit nou-născutului.
 Pentru acest capitol definim termenul de “sex” ca fiind totalitatea caracteristicilor
morfologice și fiziologice ale sistemului reproductiv uman. Ne vom referi la termenul de “gen” ca
identitate psihologică, expectanțe sociale, etc.
Capitolul prezintă în prima parte dezvoltarea normală a căilor genitale interne şi a
organelor genitale externe şi în a doua parte, tulburările de dezvoltare a sexului (TDS) cauzate
de erori în genele care controlează dezvoltarea sexuală la om.

Procesul de sexualizare
Procesul de sexualizare cuprinde două fenomene complexe şi succesive: primul constă în
determinismul genetic al sexului, iar al doilea în diferențierea sexuală.

Determinismul genetic al sexului

Prin determinismul genetic al sexului se înțelege realizarea sexului genetic şi formarea
gonadelor în ovare sau testicule. Determinismul sexului are loc în momentul amfimixiei gameților. Sexul
cromozomial (46, XX sau 46, XY) este dat de tipul cromozomului gonozom din spermatozoidul care
participă la fecundare.
În mod normal consecutiv meiozei, ovulul prezintă un singur tip de cromozom sexual - un cromozom X -
deci, ovulele sunt homogametice. Spermatozoizii sunt heterogametici, astfel că 50% dintre ei prezintă un
cromozom X, iar 50% cromozom Y. Consecutiv acestui proces se creează premisele pentru "sex raţio". În
realitate, sexul feminin prevalează uşor, numeric (51% femei, versus 49% bărbați în populația generală). Dintre
cauzele care influențează această situație menționăm hemizigoţia sexului masculin datorită căreia, eventualele
gene letale de pe cromozomul X nefiind contrabalansate vor putea influenţa negativ dezvoltarea embrio-fetală
masculină. Statisticile relevă de altfel că frecvenţa embrionilor XY este mai mare printre avortoni şi că mortalitatea
perinatală la nou-născuţii de sex masculin este mai mare decât la sexul feminin.
Formarea gonadelor este cheia evenimentelor care conduc la dezvoltarea fenotipului
sexual. Dar şi alţi factori organizatori, steroizi gonadali, hormoni peptidici şi receptori tisulari sunt de
asemenea implicaţi în determinismul sexual.
La aproximativ 6 săptămâni după fecundare, la embrionii XY se vor dezvolta testiculele,
ele preluând din acest moment inițierea celui de-al doilea proces, diferențierea sexuală. La
embrionii XX, morfogeneza ovarelor se încheie târziu, către săptămâna a 20-a din
perioada de dezvoltare intrauterine.

Structura genică a cromozomilor sexuali

De-a lungul filogeniei, cromozomii gonozomi s-au diferenţiat dintr-o pereche de autozomi, suferind
pe parcursul evoluţiei unele remanieri genice. Cromozomii X şi Y prezintă diferenţe morfo-structurale şi de
reglaj genic, deţinând gene cu funcţii diferite.
Cromozomul Y conţine gene de importanţă majoră pentru determinarea sexului masculin. Pe
braţul "p" posedă un mic segment omolog unui fragment de pe braţul "p" al cromozomului X,
denumit regiune pseudo-autozomală, cu care se realizează crossing-over limitat între X şi Y.
Dacă alinierea cromozomilor X şi Y în meioză este neparalelă va avea loc un crossing-over
greşit (crossing-over nelegitim), în urma căruia este posibilă translocarea uneia sau mai multor gene de pe
Y pe X, aceasta ducând la apariţia unor tulburări de sexualizare (de exemplu, bărbaţii XX sau femeile
XY).
Dintre genele localizate pe cromozomul Y notăm:
 Pe braţul scurt "p", în imediata vecinătate a regiunii pseudo-autozomale (Yp11.2) se află situată o
regiune numită SRY (sex determining region Y gene) echivalent cu TDF (testis determining factor).
SRY, are un rol covârşitor în iniţierea masculinizării, a transformării primordiilor de gonade în testicule
embrionare, proces care începe încă din săptămâna 6-7 de dezvoltare intrauterină.
 Gena HYA (genă pentru antigenul H-Y) numită şi KDM5D (OMIM 426000) plasată pe brațul "q"
codifică Ag H-Y care acționează de asemenea asupra celulelor din primordiile de gonade,
determinând împreună cu SRY transformarea acestora în testicule.
  Gena AZF (OMIM 415000) cu rol în desfășurarea spermatogenezei (sinonime: AZO, AZF-
Azoospermia Factor). Deleţiile in gena AZF produc un fenotip ce variază de la absenţa completă a
celulelor Sertoli la blocarea spermatogenezei.
 Gena CGY (OMIM 475000), Growth Control Y, (sinonime stature STA, tooth size TS,
TSY) este responsabilă pentru dezvoltarea staturală şi dezvoltarea psihocomportamentală
La om, prezenţa cromozomului Y este obligatorie pentru formarea gonadelor masculine. Genele
sexualizante de pe cromozomul Y sunt foarte penetrante astfel încât, unul sau mai mulţi cromozomi X în plus nu
schimbă sexul gonadic (de exemplu 47, XXY; 48, XXXY), dar va perturba spermatogeneza şi aspectul fenotipic.
Cromozomul X prezintă în zona telomerică a braţelor "p", o regiune pseudo-autozomală, omoloagă celei
de pe Y şi cu care se realizează crossing-over parţial între X şi Y.
Pe braţul "p" al existenţa unor gene cu secvenţe codante omoloage dar nu identice cu cele din regiunea
SRY, sau din alte zone de pe braţul "q" al cromozomul Y. Pe braţul "p" al cromozomului X se află situată o genă
denumită AR (receptor androgenic, OMIM 313700) care specifică receptori pentru androgeni. Împreună cu
dihidrotestosteronul (DHT), receptorii pentru androgeni au rol în procesul diferențierii sexuale a căilor genitale
masculine. Mutațiile genei "AR" se întâlnesc în sindromul cu insensibilitate (complete sau parțială) la androgeni.
Pe cromozomul X sunt prezente şi o serie de gene somatice care condiționează formarea unor caractere
morfologice, sinteze de proteine (enzime) etc.
Cromozomul X joacă rol foarte important în morfogeneza şi funcţia ovarelor;
în doză dublă asigură feminizarea normală. Cercetări bazate pe studii clinice şi citogenetice au
evidenţiat regiuni "critice" cu importanţă diferită pentru funcţia normală ovariană: Xp11.2-
11.4 respectiv Xq11.3-Xq27. În primele două săptămâni de viaţă embrionară, la organismele
XX unul din cei doi cromozomi X se inactivează parţial (mecanismul "lyonizării"). La embrionii
XX, celulele germinative spre deosebire de cele somatice, conţin doi cromozomi X activi. În celulele
germinative primordiale, în cursul migrării spre creasta gonadală, este activ un singur cromozom
X. După colonizarea primordiului gonadal se activează şi cel de-al doilea cromozom X. Prezenta a
doi cromozomi X, activi este esenţială şi obligatorie pentru desfăşurarea meiozei în foliculii
ovarieni. De aceea, în Sindromul Turner unde există un singur cromozom X sau anomalii
structural ale cromozomului X (cromozom în ring, izocromozom), pacientele prezintă gonade
nefuncționale (Bondy, 2009).

Diferenţierea sexuală
Diferenţierea sexuală urmează etapei determinismului genetic al sexului şi formării gonadelor.
Se desfăşoară pe parcursul dezvoltării ontogenetice embrio-fetale, când se formează căile
genitale interne şi organele genitale externe. Procesul diferenţierii sexuale se încheie odată cu
maturarea pubertară neurocomportamentală, creându-se premisele pentru capacitatea de
procreere. Întreruperea la orice nivel a organizării sexuale va avea ca rezultat tulburări în grade
variabile ale dezvoltării sexuale normale.
Sexualizarea normală implică deci o serie de procese ordonate: stabilirea sexului genetic în
momentul concepţiei, translaţia sexului genetic spre sexul gonadal şi translaţia sexului gonadal spre
sexul somatic. Diferențierea gonadelor reprezintă cheia evenimentelor care conduc la
dezvoltarea fenotipului sexual, proces complex, reglat prin mecanisme diferite de cel puţin 30 de
gene localizate atât pe cromozomii sexuali cât şi pe autozomi (Öçal, 2012).
Complexitatea procesului de sexualizare, a etapelor sale, cât şi implicarea mai multor gene
gonozomale şi autozomale pot perturba fie determinismul genetic în formarea gonadelor, fie
diferenţierea sexuală a căilor genitale interne şi a organelor genitale externe, antrenând
frecvent în patologia infantilă şi apoi a adultului apariţia tulburarilor de dezvoltare a sexului.
Cromozomii sexuali şi unele gene autozomale determină sexul gonadal, iar hormonii sunt
cei care vor finaliza restul diferenţierii gonadale, având o perioadă critică de acţiune pentru a-şi
exercita efectul specific. De exemplu, depăşirea acestei perioade poate conduce la tulburări ale
diferenţierii sexuale, în prezenţa unui sex genetic şi gonadal concordant şi normal. Hormonii pot
exercita efecte asupra ţesuturilor unui organism inclusiv asupra sistemului nervos central, cu
repercusiuni privind comportamentul sexual din viaţa adultului.

Tabel: Cele mai importante gene implicate în determinismul şi diferenţierea sexuală

Denumirea genei Localizare Observații
SRY (sex determining region Yp11 Factor determinant testicular; pierderea
Y) funcției împiedică formarea gonadei către testicul
OMIM 480000
SF1 (steroideogenic factor) 9q33 Receptor nuclear care poate determina agenezie
OMIM 601516 gonadală şi adrenaliană
WT1 (gena de supresie 11p13 Gena activează transcripția SRY. Pierderea funcției
Wilms Tumor) sau haploinsuficienţa determină agenezia
OMIM 607102 gonadelor şi a rinichilor si dezvoltare de tumora
renala Wilms
SOX9 (SRY-like HMG-box 17q24 Inițiază dezvoltarea testiculară, diferenţierea
protein 9) celulelor Sertoli. Mutatii in SOX9 produc displazie
OMIM 608160 camptomelica, tulburari scheletale, anomalii
genitale.
DDS/DAX1 (dose- Xp21.3 Acționează antagonic fata de SRY. Mutațiile in
dependent-sex reversal) aceasta genă cauzează hipopazia adrenala
OMIM 300018 congenitala X-linkata sau hipogonadism
hipogonadotrop.
AMH (gena pentru hormonul 19p13.3 AMH este un hormon necesar regresiei ductelor
antimullerian) Müller la embrionii XY.
OMIM 600957
AR (androgenic receptor) Xq12 Receptor androgenic
OMIM 313700
PPSH (pseudovaginal 2p23.1 Necesară activării testosteronului în DHT, prin
perineoscrotal hypospadias) acțiunea 5 alfa reductazei. Mutația cauzează
OMIM 264600 hipospadias perineal
CAH1 (Congenital Adrenal 6p21.33 Implicată în etiologia tulburarilor de dezvoltare a
Hyperplasia datorita) sexului 46,XX, Hiperplazia congenitala adrenala
OMIM 201910 datorita deficitului de 21 hidroxilaza
WNT4 (Wingless-Type 1p36.12 Stimulează activitatea DAX1, rol în represia
MMTV Integration Site diferenţierii celulelor Leydig în gonada feminină,
Family, Member4) duplicaţia duce la disgenezie gonadala XY
OMIM 603490
Varietatea formelor fenotipice, suprapunerea unor sindroame cât şi etiologia incomplet
cunoscută a unora din tulburările de sexualizare, îngreunează clasificarea lor.

Etapele procesului de sexualizare

Procesul normal de sexualizare la om se desfășoară în 7 etape succesive, între ele existând relaţii
cauzale şi conexiuni. Etapele procesului de sexualizare sunt:
1. Formarea sexului genetic
2. Formarea sexului celular
3. Formarea sexului gonadic
4. Formarea căilor genitale interne (CGI)
5. Formarea organelor genitale externe (OGE)
 6. Etapa diferențierii sexuale neuro-comportamentale şi neuro-hormonale
7. Diferențierea sexuală pubertară

Figura de mai jos oferă o privire de ansamblu asupra diferențierii sexuale de la celulele
germinale primordiale până la diferențierea finală a sexului la vârsta puberății.

Diferențierea sexuală de la celulele germinale primordiale până la diferențierea finală a

sexului în pubertate.
SRY=sex determining region Y sau TDF=testis determining factor; TFM=testicul feminizant receptor (sau
androgenic receptor); MIF= factor de inhibiţie antimulerian; SNC=sistem nervos central

Formarea sexului genetic

Are loc în momentul formării zigotului (în timpul fecundării) şi este dependentă direct de tipul
cromozomului gonozom al spermatozoidului care participă la fecundare (cu alte cuvinte, sexul va fi determinat de
"gametul patern"). Un spermatozoid 23,Y prin fecundare va da naștere unui zigot 46, XY heterogametic de sex
genetic masculin, în timp ce unul 23,X va da naștere unui zigot homogametic 46, XX de sex genetic feminin.

Formarea sexului celular

Se inițiază în primele două săptămâni, prin inactivarea la embrionii XX a unuia din cei doi cromozomi X.
Inactivarea are loc prin heterocromatinizarea interfazică întâmplătoare a unui cromozom X, organismele feminine
fiind mozaicuri de celule cu X matern sau patern inactivat. Inactivarea unui cromozom X este ireversibilă în
celulele somatice; evenimentul este moştenit clonal astfel încât, toţi descendenţii unei celule vor avea același tip
de inactivare. Inactivarea este parțială, unele gene dispersate de-a lungul cromozomului X "scapă" procesului.
Mecanismul inactivării nu este pe deplin cunoscut. Studii de genetică moleculară au relevat existența unui centru
de inactivare (XIC) pe cromozomul X, localizat la nivelul Xq13 (gena XIST). Sexul celular la organismele XX
poate fi evidențiat în interfază, sub forma corpusculului Barr.
Formarea sexului gonadic
Formarea gonadei nediferențiate
La aproximativ 3 săptămâni după fecundare se formează crestele genitale (primordiile de
gonade "indiferente") în regiunea mezonefrosului; către săptămânile a 4-a şi a 5-a, gonocitele
(celule cap de serie pentru gametogeneză) migrează în crestele genitale, dinspre sacul vitelin,
populând cele două zone, corticală la exterior şi medulară la interior; acest moment corespunde
formării primordiilor de gonade.
Embriologic, celulele care participă la formarea gonadelor nediferențiate provin din regiunea
mezodermului care va determina şi formarea suprarenalelor, rinichilor şi scheletului axial.
Factorii implicați în formarea gonadelor nediferenţiate joacă un rol hotărâtor şi pentru
organogeneza altor ţesuturi cu aceeași origine embriologică.
Semnalele care permit diferențierea celulelor mezenchimatoase în ţesut gonadic provin de la
celule somatice, precursori ai celulelor Sertoli, Leydig, de la celulele thecale şi ale granuloasei.
Principalii factori genetici care determină formarea gonadelor nediferenţiate sunt SF1 (Steroidogenic
Factor) şi WT1.
Memento
Celulele Leydig, sunt celule interstițiale ce se găsesc în apropierea tubior seminiferi din
testicule. Ele produc testosteron în prezenţa hormonului luteinizant (LH).
Celulele Sertoli face parte din tubii seminiferi și ajută în procesul de spermatogeneză,
fiind activate de hormonul foliculostimulant (FSH).

Determinismul genetic al formării testiculelor

La om, orientarea gonadelor în testicule debutează în săptămâna 6-7 de gestație prin diferențierea în
interiorul blastemului gonadic al celulelor Sertoli primitive. Acestea vor forma la început cordoane apoi prin
aglomerare, formează tubuli, înglobând celulele germinale şi mai apoi primele rudimente de cordoane seminifere.
Originea celulelor somatice care se vor transforma în celule Sertoli sau Leydig nu este clară, dar
proliferarea epiteliului celomic va fi primul eveniment. Această proliferare antrenează ruptura membranei bazale şi
formarea primelor cordoane sexuale care se vor individualiza în tubuli. Membrana bazală se va îngroșa formând
tunica albugineea. Apoi, succesiv două tipuri de celule vor prolifera sub acțiunea SRY: celule care exprimă SF1 şi
care se transformă în celule Sertoli şi celule care nu exprimă SF1.
Primele insule de celule Leydig se individualizează între cordoanele seminifere începând cu săptămâna 8-
9 de gestație. Formarea testiculelor este terminată în săptămâna a 12-a, urmată de coborârea lor progresivă.
Testiculele părăsesc abdomenul şi a ating intrarea în canalul inghinal, apoi se localizează în scrot în cursul
ultimelor 2 luni de gestație.
Orientarea gonadei bipotenţiale (nediferenţiată) în testicule necesită prezenţa a doi factori indispensabili:
SRY şi SOX9, urmărind o cronologie precisă, şi precedând ca timp, cu 3-4 săptămâni formarea ovarelor. Este
deci un fenomen activ, stimulat de factori genetici determinanţi. În prezent se cunosc mai mult de 40 de gene
implicate în dezvoltarea gonadelor şi sinteza testosteronului şi se descoperă în continuare alte gene candidate.
de formarea testiculelor nu sunt încă cunoscute (Ahmed 2013).
La embrionii XY, sub acţiunea genelor de sexualizare, se va hipertrofia zona medulară edificându-se
astfel testiculele embrionare (tubi seminiferi şi glanda Leydig); în paralel, gonocitele se vor transforma în
spermatogonii. Din săptămâna 8-9, în testiculii embrionari va începe sinteza testosteronului şi a factorului
antimüllerian, ambii hormoni jucând un rol direct în continuarea diferenţierii sexuale masculine.

Determinismul genetic al formării ovarelor

Debutul formării ovarelor din gonada nediferenţiată este mai tardiv faţă de sexul masculin.
Formarea ovarelor necesită o represie a genelor SOX9 şi activarea genelor WNT4. Gena DAX1
nu este implicată în transformarea gonadelor în ovare. Activitatea genei SF1 extrem de
exprimată pe parcursul formării testiculelor la sexul feminin pare mai diminuată. Rămâne
de demonstrat încă dacă există factori specifici care să stimuleze dezvoltarea ovarelor. Până
atunci însă putem afirma că transformarea gonadelor nediferenţiate în ovare este un fenomen
pasiv, produs în lipsa factorilor determinanți specifici sexului masculin.

Diferențierea sexuală a gonadelor şi căilor genitale interne, din stadiul indiferent până la
stadiul matur.

La embrionii XX, în absența cromozomului Y, în primordiile de gonade se va hipertrofia

corticala din care însă abia către săptămânile 18-20 se vor forma ovarele (fig.). Gonocitele
provenite din acelaşi sac vitelin ca şi la embrionii XY, vor popula corticala transformându-se în
ovogonii; acestea vor suferi foarte curând unele modificări morfologice, trecând în ovocite de
ordinul I şi vor intra în profaza meiozei primare (în această fază vor rămâne până la pubertate).

Formarea căilor genitale interne (CGI)

În luna a II-a a dezvoltării intrauterine, în cavitatea abdominală a embrionului se dezvoltă bilateral şi
concomitent canale Müller (din care se vor forma ulterior căi genitale feminine) şi canale Wolff (din care se vor
forma căi genitale masculine), embrionul parcurgând astfel o a doua perioadă temporară de ambivalenţă sexuală.
Până în luna a III-a la embrionii XY, prezenţa testiculelor embrionare (a hormonilor secretați de aceștia) va induce
formarea căilor genitale masculine din canalele Wolff şi atrofierea în paralel a canalelor Müller.
La embrionii XX, în aceeaşi perioadă se vor constitui căile genitale feminine din canalele Müller, în timp
ce canalele Wolff regresează.
O serie de experimente efectuate pe embrioni de mamifere au demonstrat formarea căilor genitale interne
masculine în mod activ, sub acţiunea testosteronului embrio-fetal (a cărui sinteză începe încă din săptămâna a 9-a)
şi a factorului antimüllerian secretat de celulele Sertoli. Astfel, castrarea embrionilor XY a determinat invariabil
regresarea canalelor Wolff şi implicit, constituirea în mod pasiv, a căilor genitale feminine.

Formarea organelor genitale externe (OGE)

Are loc între lunile a III-a şi a IV-a ale dezvoltării embrio-fetale. OGE se constituie din primordiile
(tuberculii) ce apar în dreptul sinusului uro-genital. În edificarea OGE masculine, la fel ca şi la căile genitale
interne, un rol covârșitor îl joacă testosteronul embrio-fetal: dihidrotestosteron (DHT). Acesta se leagă de o
proteină receptor specificată de gena "AR" de p e cromozomul X, constituind complexul DHT-R şi care va
acționa asupra celulelor țintă din primordiile de organe genitale externe, virilizându-le.
La embrionii/feţii XX, în mod pasiv, fără intervenția vreunor factori se vor constitui organele genitale
externe conform modelului feminin (fig.).
 Diferenţierea sexuală a organelor genitale externe, din stadiul indiferent până la stadiul matur

Etapa diferenţierii sexuale neuro-comportamentale şi neuro-hormonale

Cuprinde modularea structurilor nervoase, în special hipotalamice, conform cariotipului (a încărcăturii
cromozomice/genice). Acestora li se adaugă treptat caracteristicile specifice sexului.
La om, controlul sexualităţii trece de la nivel hormonal sub control cortical, astfel că învăţarea socială
devine esenţială pentru desfăşurarea unei activităţi sexuale normale. După vârsta de 6 ani, când schema corporală
este completă, identitatea sexuală este şi ea complet constituită şi stabilă.

Diferenţierea sexuală pubertară

Este ultima etapă, în care se instituie caracterele secundare sexuale şi consecutiv, maturitatea sexuală,
cu producerea de gameţi apţi de fecundare. Vârsta de debut este variabilă pentru cele două sexe fiind
influenţată de factori genetici, sociali, climatici, nutriţionali sau psihici.

Tulburările de dezvoltare a sexului

Orice abatere de la etapele mai sus menționate va perturba procesul diferențierii sexuale, cu
apariția unor tulburări de dezvoltare a sexului. La indivizii cu o dezvoltare sexuală normală, sexul
genetic, gonadal, somatic (al căilor genitale interne), fenotipic (al organelor genitale externe şi al
caracterelor sexuale secundare), social şi psihologic (definit prin criterii comportamentale), coincid.
Tulburările de dezvoltare a sexului sunt definite ca afecțiuni congenitale în care dezvoltarea
sexului cromozomial, gonadal, sau anatomic este atipică.
Acestor boli genetice le-au fost atașate în trecut termeni ca: hermafroditism,
pseudohemafroditism, inversarea de sex, sau altele. Vocea grupurilor de pacienți a semnalat ca
termenii folosiţi sunt percepuţi ca având un potenţial peiorativ şi crează confuzie pentru medici
şi pacienți. În 2006, o comisie de experţi a instituit o nouă nomenclatura pentru acest grup de
boli, prezentată în tabelul de mai jos (Lee, 2006).

Terminologie nouă pentru tulburările de dezvoltare a sexului

Termeni care nu mai sunt acceptați Termeni utilizați în prezent Gonade
Tulburare dezvoltare a sexului
Hermafroditism, intersexualizare
(TDS)
Pseudohermafroditismul feminin, sau două ovare
Virilizarea/masculinizarea unei femei 46, XX TDS
XX
Pseudohermafroditismul masculin, sau două testicule
Subvirilizare/submasculinizare a unui 46, XY TDS
bărbat XY
 ambele structuri
Hermafroditismul adevărat TDS Ovotesticular
gonadale prezente
Bărbaţii XX, sau două testicule
46, XX testicular TDS
Inversarea de sex XX parţial diferenţiate
46, XY disgenezia gonadala bandelete ovariene
Inversarea de sex XY
pură fibrozate bilateral

Tulburările de dezvoltare a sexului sunt diagnosticate de obicei la naştere în cazul nou-născuţilor cu

organe genitale ambigui, dar pot scăpa diagnosticului în acel moment dacă fenotipic nou-născutul se încadrează
în sexul masculin său feminin. Evaluarea unui nou-născut cu organe genitale ambigui este complexă şi
presupune căutarea unor trăsături fenotipice care pot fi caracteristice şi un istoric familial aprofundat pentru
stabilirea cauzelor care pot fi multiple.
Tabelul de mai jos prezinta clasificarea actuală a tulburărilor de dezvoltare a sexului în
relație cu cariotipul și mecanismul etiologic. În continuare, este detaliată pe scurt fiecare
patologie în parte în ordinea din tabel.

Clasificarea tulburărilor de dezvoltare a sexului

1. Tulburări cromozomiale de dezvoltare ale sexului
 Sdr. Kleinfelter 47, XXY şi variante
 Sdr. Turner 45, X şi variante
 Disgenezia gonadala mixta 45, X/46, XY
 Chimerism Ovotesticular cromozomial 46, XX/46, XY
2. Tulburări de dezvoltare a sexului 46, XY
 Defecte în dezvoltarea testiculelor
Disgenezia gonadala completă
Disgenezia gonadala parţială
Regresia gonadala
TDS ovotesticular
 Defecte în sinteza/acţiunea androgenilor
Deficitul de 5 α reductaza;
Defect de receptor de LH
Insensibilitatea la androgeni (completă sau parţială)
Defect de receptor de AMH
Disruptori endocrini (factori ce perturba intrauterin sinteza/acţiunea androgenilor)
Alte: extrofia cloacală, hipospadias sever
3. Tulburări de dezvoltare a sexului 46, XY
 Defecte în dezvoltare ovariană
TDS ovotesticular;
TDS testicular (SRY+, dup SOX9)
Disgenezia gonadala
 Exces de androgeni:
Sindromul adrenogenital (hiperplazia congenitală adrenala) - deficit de 21 sau 11
hidroxilaza
Deficienţa de aromataza
Mutaţie în gena POR
 Alte: atrezie vaginala
Adaptat după Öçal, Journal of Clinical Research în Pediatric Endocrinology, 2012.
Tulburări cromozomiale de dezvoltare ale sexului
În Sindromul Kinefelter cariotipul este 47, XXY, prezent în populaţie cu o frecvenţă de 1
la 1000 de naşteri de sex masculin. Variantele cu cariotip 48, XXXY sunt întâlnite mult mai rar,
aproximativ 1 la 50000 de nașteri de sex masculin. Sindromul este de cele mai multe ori
diagnosticat întâmplător la amniocenteza, sau la adolescență datorită hipogonadismului sau
ginecomastiei, sau chiar la vârsta adultă datorită eşecului de reproducere în cuplu. Descrierea
fenotipică a sindromului este prezentată la capitolul Boli Cromozomiale.
Sindromul Turner este o boală cromozomială cu o frecvenţă de 1 la 2500 de naşteri vii
de sex feminin. Sindromul este diagnosticat la naştere datorită fenotipului ce prezintă pterigium
coli şi limfedeme la nivelul mâinilor şi picioarelor, în copilărie datorită staturii scunde, sau la
vârsta adolescentei datorită amenoreei primare. Fenotipul este foarte variabil, descrierea lui
este prezentată la capitolul Boli Cromozomiale.
În disgenezia gonadală mixtă cromozomiala, cariotipul este de tip mozaic 45, X/46, XY
sau 45, X/46, XY/47, XYY. Gonada este un testicul unilateral situat de obicei intraabdominal şi
controlateral o gonadă de tip bandeletă fibroasă (similar formaţiunii streak din monosomia X)
urmată de structuri mulleriene (trompă uterină şi uter unicorn). Biopsia gonadală confirmă
diagnosticul. OGE variază de la aspectul feminin la cel masculin, şi fenotip Turner-like.
Caracteristică este statura mică. Riscul de malignizare crescut impune gonadectomia.
Tulburarea de dezvoltare a sexului prin prezenta chimerismului 46, XX/46, XY cauzează
sindromul ovotesticular cromozomial este extrem de rară.
Memento
În medicină, chimera este persoană care prezintă două tipuri distincte de linii celulare.
Chimerele umane au fost descoperite odată cu descoperirea grupelor de sânge atunci când să
constatat că unii oameni au avut mai mult de o grupă de sânge.

Tulburări de dezvoltare a sexului 46, XY

Tulburările de dezvoltare a sexului sunt mai comune la cariopul XY decât pentru XX
probabil datorită complexităţii mecanismelor de reglaj. La mai mult de jumătate din cazurile cu
TDS şi cariotip 46, XY, care sunt crescuți că băieți, defectul genetic nu este cunoscut. Fenotipul
este foarte variabil şi cauzele genetice sunt diverse, dar cu ajutorul noilor tehnologii de
genotipare (secventiere în panel de gene şi secventierea întregului exom/genom) sunt tot mai
des elucidate.

Defecte în dezvoltarea testiculelor

Disgenezia gonadală completa şi parţială
Disgenezia gonadala completă este caracterizată prin morfotip feminin, Turner-like, cariotip 46, XY,
gonade tip streak, uter, OGE feminine fără instalarea pubertăţii şi în unele cazuri poate apărea o hipertrofie
clitoridiană. Aceste femei pot procrea prin tehnici de inseminare artificială cu ovule de la donator. Pentru a preveni
malignizarea vestigiilor gonadale se impune extirparea lor.
Patogenic este datorat unei deleţii sau mutaţii a genei SRY în 15% d în cazuri. Deoarece 80% dintre
cazuri prezintă gena SRY normală se presupune că intervin mutaţii ale altor gene care influenţează
funcţionalitatea regiunii SRY. Cauzele identificate au fost microdeletii sau microdulpicatii pe cromozomul X sau
cromozomul 1 sau 9. Disgenezia gonadală completă şi incompletă pot fi cauzate cel mai frecvent de mutaţii în
genele: SOX9, NR5A1, SF1.

Defecte în sinteza/acțiunea androgenilor

Deficiența de enzimă 5-alfa-reductaza, enzima de conversie a testosteronului în DHT
Etiologic este datorat unei mutații recesiv autozomale a genei ce specifică
enzima 5-alfa-reductaza, care converteşte testosteronul în forma să activă DHT.
Cariotipul este 46, XY şi testicule funcționale. OGE prezintă ambiguitate: fuziune
labio-scrotală, sinus uro-genital comun, hipospadias sever şi la pubertate datorită
acţiunii testosteronului apare o dezvoltare a penisului fără dezvoltarea prostatei, a
pilozității faciale care sunt sub controlul DHT.

Deficienţa de factor Antimullerian

Incidenţa este redusă, iar depistarea la naştere este dificilă deoarece OGE
sunt de sex masculin. Poate fi suspiciona tă la un băiat cu hernie inghinală
unilaterală şi criptorhidie controlaterală. Intervenţia chirurgicală evidenţiază uter şi
trompă uterină de partea herniei şi uneori prezenţa unui duct deferent datorită
secreţiei de testosteron de către testicul controlat eral. Trebuie intervenit chirurgical
în încercarea de a coborî testicul în scrot datorită riscului crescut de malignizare.
Îndepărtarea resturilor mulleriene nu este necesară, deoarece acestea nu produc
simptome şi nu există dovada malignizării lor.

Deficienţe în sinteza testosteronului

Deficit de răspuns periferic la testosteron (sindrom de insensibilitate la androgeni)
Citogenetic persoanele cu sindrom de insensibilitate la androgeni au cariotip 46, XY. Baza
patologică este reprezentată de absenţa sau disfuncţionalitatea receptorilor citozolici care leagă
DHT-ul pentru a se forma complexul receptor-DHT, implicat în virilizarea sinusului urogenital şi
formarea OGE masculine. Deoarece testiculul a fost prezent în viaţa intrauterină OGI sunt de tip
masculin iar OGE sunt feminine sau cu grade variabile de ambiguitate. Există două forme ale
sindromului, cu insensibilitate completă sau incompletă la androgeni. Etiologia este dată de mutaţia genei
AR (receptor androgen) localizată Xq12.
 Formă cu insensibilitate completă la androgeni
Fenotipul de tip feminin, armonios, la un cariotip 46, XY. Gonada este testicul plasat în labii,
canalul inghinal sau abdominal, dar aceștia este disgenetici. Căile genitale interne derivate din canalul
Wolf sunt absente sau rudimentare. OGE sunt tipic feminine, dar vaginul este orb. La pubertate se
dezvoltă unele caractere secundare ale sexului feminin (glande mamare) dar cu amenoree primară.
Înainte de pubertate diagnosticul poate fi suspicionat prin prezenţa unei structuri la nivel labial, inghinal sau
a unei hernii inghinale. Biopsia acestei structuri evidenţiază o gonadă de tip masculin. Datorită morfotipului
feminin sinonimul sindromului cu insensibilitate completă la androgeni a fost numit în trecut testicol
feminizant. Tratamentul constă în gonadectomie (având risc de malignizare) şi substituţie cu estrogeni.
 Formă cu insensibilitate incompletă la androgeni
Patogenic există o reducere parţială a funcţiei receptorilor androgenici la un cariotip 46, XY. Această
formă poate fi descoperită din copilărie când OGE prezintă semne de masculinizare ca: fuziunea labială
posterioară, clitoromegalia. Variabilitatea fenotipică este de la tentă feminină, la ambiguitate, până la tipic masculin
(vezi exemple în figura de mai jos). Astfel pacienţii prezintă clitoris peniform, micropenie, labii cu aspect scrotal cu
sau fără prezenţa de testicule, sinus uro-genital comun, hipospadias, iar la pubertate ginecomastie şi absenţa
unei virilizări. În general, datorită aspectului OGE la naştere sunt declaraţi de sex masculin.
 Fenotipuri pacienți și mutațiile somatice cu localizarea lor în genă AR.
Sursa Holterhus P-M, Wiebel J, Sinnecker GHG, Brüggenwirth HT, Sippell WG, Brinkmann AO, et al. Clinical and Molecular
Spectrum of Somatic Mosaicism în Androgen Insensitivity Syndrome. Pediatr Res. 1999 Dec; 46(6):684–684.

Tulburări de dezvoltare a sexului cu cariotip 46, XX

TDS 46, XX prin defecte în dezvoltare ovariană

Tulburările de dezvoltare a sexului prin defecte de dezvoltare ovariana includ: TDS 46,
XX ovotesticular și TDS 46, XX testicular. TDS 46, XX ovotesticular se prezintă în mod obișnuit
la naștere cu ambiguitate a organelor genitale şi virilizare progresivă în timpul pubertății. În
contrast, persoane cu TSD 46, XX testicular au de obicei un fenotip masculin normal și absenţa
structurilor Mulleriene. Adesea sunt diagnosticaţi după analiza cariotipului în timpul evaluării
pentru infertilitate în cuplu. În TDS 46, XX testicular, aproximativ 80-90% dintre pacienții vor
avea gena SRY translocata pe X, care este numai rareori detectată în TDS 46, XX
ovotesticular.
Alte cauze pentru TDS 46, XX testicular sunt duplicarea sau supra-exprimarea genelor
SOX9 sau SOX3 și mutații ale genei RSPO1.

 TDS 46, XX prin exces de androgeni:

Se caracterizează prin cariotip 46, XX, prezenta ovarelor bilateral şi un
fenotip virilizat (vezi stadiile de virilizare Prader în figură de mai jos). Hiperplazia
adrenaliană congenitală prin deficit enzimatic este cea mai comună cauza de
de TDS cu cariotip 46, XX, cu o prevalență de 1:14000 de nașteri. Cauzele sunt
cel mai frecvent deficit de 21 hidroxilaza (21-OH); urmat ca frecvența de deficit de
11 beta hidroxilaza (11-β OH); sau deficit de 3 beta hidroxisteroid dehidrogenaza
(3-β HSD). Vezi mai jos figura Biosinteza adrenală.
 Biosinteza hormonală în glanda suprarenală

Altă cauză pentru excesul de androgeni intrauterini este transferul transplacentar de

androgeni materni prin: medicamente administrate în sarcină (progestative de sinteză); tumori
materne secretante de androgeni (ovariene, suprarenaliene); sau deficienţă placentară de
aromatază, enzimă care converteşte testosteronul în estradiol;

Sindromul adrenogenital (Hiperplazia adrenaliană congenitală) prin deficienţa de 21

hidroxilază
Enzima 21-OH este o enzimă esențială în biosinteza hormonilor steroizi, gena care specifică enzima are
locusul 6p.23 şi sindromul determinat este cu transmitere recesiv autozomală. Deficitul de enzimă duce la blocaj
în sinteza hormonilor steroizi, astfel apare un deficit de mineralocorticoizi şi o supraproducţie de androgeni.
Deficiența de mineralocorticoizi induce pierdere de sodiu, stare denumită―sindrom cu pierdere de sare,
manifestată imediat la naştere prin deshidratare masivă şi dezechilibru electrolitic, cu risc vital.
Excesul de androgeni este responsabil de masculinizarea organelor genitale externe (OGE) la un făt
feminin. Gradul de virilizare al sinusului uro-genital şi al organelor genitale externe depinde de trei factori: vârsta
expunerii la androgeni, cantitatea androgenilor prezenți şi puterea virilizantă a androgenilor specifici. Au fost
descrise de către Andrea Prader 5 stadii de virilizare (vezi şi figură de mai jos):
Stadiul I: hipertrofie clitoridiană;
Stadiul II: hipertrofie clitoridiană cu aspect scrotal al labiilor mari şi mici;
Stadiul III: clitorisul este voluminos, orificiile uretral şi vaginal se deschid la nivelul sinusului uro-genital;
Stadiul IV: sinusul uro-genital se deschide printr-un orificiu punctiform la baza clitorisului peniform;
Stadiul V: masculinizarea este completă cu pliuri labio-scrotale cudate şi orificiul uretral situate la extremitatea
organului penoclitoridian.

Stadiile Prader de virilizare.

 Exista trei forme clinice pentru deficitul de enzimă 21-OH:
 Forma severă care asociază virilizare şi pierdere de sare cu posibil deces timpuriu postnatal.
 Formă cu virilizare şi accentuarea acesteia la pubertate şi cu o creştere accelerată în timpul
copilăriei.
 Formă cu debut mai tardiv, virilizarea apare în copilărie sau adolescenţă, pacientele pot prezenta şi
ovare polichistice, oligomenoree sau amenoree, hirsutism, infertilitate. Această formă este
considerată a fi starea heterozigotă a mutaţiei genice.
Criterii de diagnostic: Clinic prezenţa uterului şi a virilizării OGE; nivel seric scăzut al sodiului, nivel
crescut al potasiului şi creşterea 17-OH pregnenolon; creşterea eliminării de 17-cetosteroizi în urină; cariotip XX;
evidenţierea mutaţiei genice prin analiza moleculară.

Sindromul adrenogenital (Hiperplazia adrenaliană congenitală) prin deficienţa de 3-β steroid

dehidrogenaza.
Manifestările constau în ambiguitate genitală mai uşoară, pacienţii putând avea şi crize de
pierdere de sare.

Sindromul adrenogenital (Hiperplazia adrenaliană congenitală) prin deficiența de 11-β

hidroxilază.
Această formă prezintă retenție de sare şi hipertensiune asociate ambiguității sexuale.
În echipa multidisciplinară pentru evaluarea unei persoane cu tulburare de dezvoltare a
sexului, geneticianul clinic este cel care evaluează sindroamele genetice complexe si
recomandă testarea genetica dar și tehnica adecvată și rentabilă pentru fiecare situație clinică,
după ce cariotipul a fost finalizat. Figura de mai jos prezinta o abordare pentru diagnosticul
genetic al tulburărilor de dezvoltare sexuala. Odată cu apariția secventierii țintite în panel de
gene si secventierea întregului exom sau genom, se pot identifica mutațiile patogene, dar
investigațiile sunt încă foarte costisitoare. Pe lângă costul ridicat, exista si provocări legate de
interpretare în aducerea WES si WGS în practica clinica, care este totuși de așteptat să devină
o rutină în următorii 5 ani, chiar si în Romania. Consilierea înainte de testare trebuie să fie mai
largă, pentru a acoperi toate rezultatele neașteptate din testare, ce au implicații pentru întreaga
familie.
 Evaluare genetica a unui pacient cu tulburare de dezvoltare a sexului

Analiza cromozomilor
Stocare AND biobanca pt testare la laboratoarele regionale de genetica

Colaborare cu
geneticianul pentru
Quantitative Fluorescence (QF)-PCR interpretare
Cariotip de urgenta, detecție mozaicism rezultate, plan
testare ulterioara si
consiliere genetica

Cariotip anormal Cariotip cu mozaicism Cariotip normal

TSD cromozomial Mozaicism cromozomi sexuali TSD sau disgnezie 46,XX

In plus analiza
MLPA/Array CGH
pentru caracterizarea
variaților structurale a
cromozomilor sexuali
Biopsie de piele poate ajuta Array CGH pentru variațiile
in cazurile de mozaicism de număr de copii, in special
pentru a stabilii distribuția daca se asociază malformații
liniilor celulare

Rezultat Rezultat
anormal normal

Consimțământ pentru testare

genetica

Analiza secventiere o singura

gena sau in panel de gene

Nu au fost identificate
Diagnostic variante genetice cauzale
confirmat

Consiliere genetica Secventiere întregului genom

Testare genetica in Nu au fost găsite modificări -

cascada in familie reevaluare echipa in
multidisciplinara

Rolul geneticianului în echipa multidisciplinara de management a pacienţilor cu

tulburări de dezvoltare a sexului.
MLPA, mutation ligation-dependent probe amplification; CGH, comparative genomic hybridisation
(Adaptat du pă Ahm ed, Clinical Endocrinology (2016)

Investigarea unui nou-născut sau un adolescent cu o tulburare de dezvoltare a sexului

se face în echipă multidisciplinară și este necesară pentru stabilirea genului care va fi atribuit,
anticiparea problemele medicale, explicarea etiologiei persoanei tinere sau părinților unui nou-
născut afectat și, în cele din urmă, pentru dezvoltarea unui plan de management care să
conducă la rezultate optime pe termen lung.
Curs 11
Boli prin erori innăscute de metabolism
Conceptul de boli prin erori înnăscute de metabolism traduce modificări calitative sau
cantitative ale sintezei unor proteine urmate de o stare patologică potenţială sau manifestă.
Acestea sunt afecţiuni monogenice la care este cunoscut defectul molecular genic şi
biochimic. Clasificarea bolilor moleculare este dificilă. Deoarece procesele metabolice celulare
sunt catalizate de enzime, mutaţiile genice care vor modifica structura şi funcţia acestora vor
perturba şi metabolismul celular. Reamintim că primele boli enzimatice (alcaptonuria, albinismul,
cistinuria şi pentozuria) au fost descrise la începutul secolului XX de către A. E Garrod care a
observat caracterul lor familial şi a introdus conceptul de “erori înnăscute de metabolism”, actual
fiind cunoscute peste 350 de boli enzimatice. Majoritatea bolilor enzimatice sunt transmise
recesiv autozomal sau X-linkat. Deficienţa enzimatică determină blocarea la un anumit nivel a
unei căi metabolice cu una din următoarele consecinţe:
 acumularea în amonte a unui metabolit care va determina manifestări clinice sistemice
sau localizate;
 devierea căii metabolice cu formarea de produşi toxici;
 lipsa unui metabolit final sau intermediar indispensabil;
 dereglarea mecanismului de control feed-back negativ al căii metabolice respective.
Important de reținut ca manifestările clinice pentru o boala prin eroare înnăscută de
metabolism sunt foarte variate, de obicei de natura functionalasi rareori asociate cu dismorfisme
sau malformații majore. Capitolul prezintă în continuare principalele categorii de boli prin erori
înnăscute de metabolism si câteva exemple la fiecare grup.

Erori înnascute în metabolismului aminoacizilor

Fenilcetonuria
Boală cu transmitere autozomal recesivă, fenilcetonuria se caracterizează prin tulburări ale
metabolismului fenilalaninei datorate unor mutaţii ale genei PAH (OMIM 612349), localizată pe
cromozomul 12q22-q24.1, sau unor defecte ale unor coenzime ale PHU.
Este o boală genetică rară și afectează 1 : 10000 nou-născuţi.
Gena PAH codifică fenilalaninhidroxilaza implicată în transformarea fenilalaninei (FA) în
tirozină. Deficitul de PAH determină acumularea secundară a FA și metaboliților săi în organism
(ex- acidul fenil piruvic şi acidul fenil acetic) cu rol toxic.
Datorită blocării lanţului fenilalaninei se împiedică şi sinteza de melanină, bolnavii
prezentând astfel un grad de depigmentare melanică. Au fost descrise aproximativ 400 de
mutații responsabile de apariția PKU (dintre care 6 sunt mai frecvente), rezultând o largă
variabilitate clinică a bolii.
Manifestări clinice – PKU nu influentează dezvoltarea intrauterină. De regulă,
simptomele și semnele clinice apar după primul trimestru de viaţă sub forma acută (vărsături,
insuficiență hepatică, complicații tromboembolice, comă) sau cronică (întârzieri de creștere și
dezvoltare, ectopia lentis, cardiomiopatie). Nou-născutul prezintă de obicei asociind păr blond
şi ochi albaştri. Boala se manifestă prin tulburări neurologice, retard somatic şi retard mintal,
mirosul particular al urinei (de şoarece) şi o dermatită cronică descuamativă (Blau, 2010).
.
Diagnosticul de certitudine se stabileşte pe baza următoarelor criterii: fenialanina plasmatică
crescută, eliminare urinară crescută de acid fenil piruvic, tirozină plasmatică scăzută.
Este importantă diagnosticarea precoce prin teste de screening general (la toți nou-
născuții).
 Dieta restrictivă în fenilalanină cu suplimentarea aminoacizilor esențiali, inițiată timpuriu,
nu mai târziu de 14 zile de viață, previne instalarea tulburărilor sistemului nervos central
(Fernandes, 2006).

Hiperfenilalaninemia benignă

Reprezintă o formă medie de PKU, transmisă autozomal recesiv, datorată unei mutații
heterozigote a genei PAH cu sinteza redusă a acesteia și acumularea de fenilalanină în sânge.
Este descoperită de regulă accidental, în urma screening-ului neonatal. Pacienții pot prezenta
tablou clinic moderat de PKU (deficite neurologice tranzitorii, hipomagnezemie, diabet zaharat
nonimun apărut de regulă la vârsta pubertății) sau nici o simptomatologie specifică.

Alcaptonuria
Este o boală cu transmitere recesiv autozomală, cauzată de o mutație a genei HGD (OMIM
607474), de pe cromozomul 3q2, care codifică enzima homogentizat dehidrogenaza, împiedicând
oxidarea acidului homogentizic rezultat din metabolismul fenilalaninei; consecutiv se acumulează
acidul homogentizic și derivații săi în ficat și rinichi. Apar depozite de pigment închis la culoare
(negru-albăstrui) în special la nivelul articulațiilor și țesutului conjunctiv.
Debutul bolii este tardiv, la vârsta adultă, și se caracterizează prin aparția osteoartritei, cu
limitarea mișcărilor în articulațiile mari (șolduri, genunchi), dureri de spate în jurul vârstei de 30-
40 de ani, sinovită, efuziuni articulare, cifoză, limitarea mișcărilor la nivelul coloanei vertebrale și
chiar scădere în înălțime prin fuziunea discurilor vertebrale sau micșoarea spațiilor
intervertebrale. De regulă, articulațiile mici nu sunt afectate. Simptomatologia este cronică,
progresivă, cu exacerbări și agravări odată cu înaintarea în vârstă. Există cazuri rare în care
afecțiunea este diagnosticată în copilărie prin observarea colorării urinei în negru în urma
expunerii acesteia la soare.
Manifestările la nivelul țesutului conjunctiv includ colorarea în gri a sclerelor, a cartilajului
urechii, a pielii nasului, pomeților, axilelor și zonei pubiene. După vârsta de 60 de ani, în cea mai
mare parte a cazurilor apare afectare cardiacă de tipul regurgitărilor sau calcificărilor valvelor
mitrală și aortică precum și afectare renală.
Diagnosticul de certitudine se stabilește prin identificarea culorii inchise a urinii apărută în
urma alcalinizării și prin determinarea acidului homogentizic în urină prin metode
cromatografice,spectofotometrice sau enzimatice.

Cistinuria
Este o boală metabolică de transport a aminoacidului cisteină rezultând creșterea excreției
urinare a cistinei, lizinei, ornitinei și argininei.
Afectează aproximativ 1 la 7000 de nou-născuți și este determinată de mutații ale genei
SLC3A1 (OMIM 104614) de pe cromozomul 2p sau ale genei SLC7A9 localizată ăe cromozomul
19. Există cazuri de cistinurie în care apar ambele mutații. Transmiterea poate fi atât recesiv
autozomală cât și dominant autozomală cu penetranţă tardivă şi incomplet; poate prezenta mai
multe variante alelice, tabloul clinic şi evoluţia fiind variabile.
Simptomatologia clinică este dată de cistinurie (exces de cisteină în urină) şi formarea de
calculi de cisteină, determinând pielonefrită și chiar insuficiență renală .
Diagnosticul de certitudine se stabileşte pe baza următoarelor criterii: prezenţa cristalelor
de cisteină în urină, creşterea eliminării de lizină, arginină şi ornitină în urină, hematuric.
Tratamentul indică aport crescut de lichide pentru a menține solubilitatea cisteinei;
administrarea de tratament cu agenți ce alcalinizează urina și Penicilamina (agent chelator).

Homocistinuria
Boală cu transmitere recesiv autozomală, homocisteinuria se datorează mutației genei CBS,
localizată pe cromozomul 21q22 (OMIM 613381). Mutaţia genei blochează sinteza enzimei
necesare metabolismului homocisteinei, fiind implicate şi unele tulburări ale absorbţiei
vitaminei B6.
Boala poate prezenta mai multe variante alelice astfel tabloul clinic este variat, cel mai
probabil datorită acumulării metioninei, homocisteinei și derivaților acestora la nivelul țesuturilor.
Forma clasică de boală se caracterizează prin debut în jurul primei sau celei de a doua decade
de viață; aproximativ 90% dintre pacienți prezinta ectopia lentis (fig). De asemenea, apare
creșterea excesivă a oaselor lungi (boala este asemănătoare sindromului Marfan), reducerea
mobilității articulațiilor, osteoporoză, miopie, retard mental, piele si păr de culoare foarte
deschisă. Evoluţia este severă, culminând in cea mai mare parte din cazuri cu complicații
trombembolice (Hoffmann, 2010).
Diagnosticul presupune identificarea unor nivele crescute ale homocisteinei plasmatice
sau urinare.
Aproximativ jumătate dintre pacienți prezintă o forma responsivă la tratamentul cu
piridoxină (vitamina B6). În celelalte cazuri, se recomandă dieta restrictivă cu metionină.

Ectopia lentis
(G. Hoffmann, Johannes Zschocke, Willian L. Nyhan. Inherited Metabolic Diseases. A Clinical Approach. Springer-Verlag
Berlin Heidelberg 2010. ISBN: 978-3-540-74722-2)

Erori înnăscute în metabolismului carbohidraților

Galactozemia
Este o boală cu transmitere autozomal recesivă determinată de mutaţii ale genei GALT
(606999) situată pe cromozomul 9p13 care codifică galactoză-1-fosfat uridiltransferaza, enzima
necesară metabolizării galactozei.
Galactoza este un monozaharid rezultat din metabolismul lactozei, carbohidratul care
predomină în preparatele de lapte, atât în cel matern cât şi în celelalte produse.
Variabilitatea clinică a bolii se datorează celor aproximativ 167 de mutații ale genei GALT
descrise până în prezent. Forma clasică (absența totală a enzimei) apare dupa prima săptămână
de viață; bebeluși cu dezvoltare intrauterină normală, prezintă, dupa care pacienții prezintă
scădere în greutate, vărsături, refuzul alimentației, afectare hepatică, edeme, cataractă nucleară
și hemoragie de corp vitros; decesul survine de regulă prin sepsis. Deficitul enzimatic parțial este
forma cea mai frecventă de galactozemie. Este în cea mai mare parte din cazuri asimptomatic,
uneori putând apărea afectare hepatică și retard mintal.
Galactozemia esteo boala inclusă ăn programul de screening național (inclusiv în
România). Având un diagnostic de la naștere se poate iniția o dietă adecvată, cu înlăturarea
lactozei din alimentație, astfel prevenindu-se instalarea simptomelor sau progresia acestora.

Intoleranţe ereditare la fructoză, maltoză, zaharoză, lactoză

Constituie un grup de enzimopatii cu transmitere autozomal recesivă sau autozomal
dominanta, cu penetranţă intermediară în care se produc tulburări ale tranzitului intestinal
după ingerarea produşilor mai sus mentionaţi, datorită deficitelor enzimatice.
Expresia fenotipică a mutaţiilor genice este variată de la o persoană la alta şi în general
blândă, simptomele fiind ameliorate în urma unei diete adecvate.
 Fructozuria afectează 1 la 130000 de nou-născuți și se datorează mutațiilor la nivelul
genei KHK, de pe cromozomul 2p23.3–23.2. În majoritatea cazurilor, boala este asimptomatică,
nu necesita restricții alimentare si are un prognostic foarte bun.
Intoleranța ereditară la fructoză se datorează mutațiilor genelor ALDOB, N335K și c.360-
363 del CAAA și se manifeste predominant prin simptome digestive, paloare, letargie, convulsii
și comă, apărute după ingestia de fructe și legume. Suspiciunea clinică necesită confirmare
moleculară prin analiza ADN din leucocitele periferic.
Deficitul de fructoza 1.6- bifosfatază se caracterizează prin acidoză lactică și hipoglicemie
în primele zile de viață. Somnolență, iritabilitate, tulburări de respirație sau afectare musculară
sunt simptome ce pot apărea în cadrul bolii. Pacienții tolerează o cantitate scăzută de fructoză
dacă aceasta este distribuită uniform pe parcursul zilei. Mutații ale genei FBP1 sunt
responsabile de apariția bolii. Tratamentul inițial constă în controlul acidozei și hipoglicemiei,
urmat de reducerea aportului de sucroză, fructoză și sorbitol precum și dietă hipocalorică și
hipoproteică (Davit-Spraul, 2008).

Boli de stocare a glicogenului (glicogenoze)

În metabolismul glicogenului intervin mai multe enzime, mutaţia uneia dintre genele care
specifică aceste enzime va antrena blocarea lanţului metabolismului glicogenului, cu stocarea
acestuia în diferite ţesuturi. Glicogenozele se caracterizează prin larga heterogenitate alelică; în
funcţie de forma alelică şi de prevalenţa simptomatologiei, glicogenozele se împart în 3 categorii
mari:
- glicogenoze hepatice- tipul I, III, IV, VI, IX, O;
- glicogenoze musculare- tipul V, VII, X, XI, O, XII, XIII, deficitul de fosfoglicerat kinază;
- glicogenoze generalizate și boli asociate- tipul II, boala Danon, boala Lafora.
Toate formele de glicogenoze hepatice prezintă hipoglicemie, hepatomegalie și tulburări
de creștere. Glicogenoza de tip I - von Gierke este determinată de mutații ale genei G6PC,
situată pe cromozomul 17q21 și reprezintă cea mai severă formă cu afectare hepatică în care
este afectat atât procesul de degradare a glicogenului cât și gluconeogeneza. Tipurile VI și IX
sunt cele mai ușoare forme de boală, caracterizate în special prin episoade ușoare de
hipoglicemie; funcționalitatea și structura hepatică sunt normale iar prognosticul este foarte bun.
Majoritatea glicogenozelor se transmit recesiv autozomal, este descrisă şi o formă recesiv
X linkată (tipul VI), debutul este neonatal şi au evoluţie severă. Afecţiunea poate fi dignosticată
antenatal prin studii enzimatice şi analiză moleculară din cultură de limfoblaşti.
În tabelul urmator sunt prezentate succint tipurile de glicogenoze.

Glicogenoze
Glicogenoze Gena
hepatice mutantă Enzima deficitară Principalele Semne clinice
țesuturi afectate
Tipul I (von G6PC Glucozo-6-fosfataza Rinichi, ficat Hepatomegalie, statură
Gierke) mică, hipoglicemie,
lactatemie,
hiperlipidemie
Tipul III AGL Amilo-1,6- Ficat, mușchi Hepatomegalie,
(Forbes) (610860) glucozidaza cardiomiopatie, statură
mică, hipoglicemie
Tipul IV GBE1 Amilo-1,6- Ficat Hepatosplenomegalie,
(Andersen) (607839) transglucozidaza ciroză hepatică, afectare
neuromusculară
Tipul VI (Hers) PYGL Fosforilaza hepatică Ficat Hepatomegalie, statură
(613741) mică, hipoglicemie
Tipul IX PHKA2 Fosforilaza hepatica Ficat, mușchi Hepatomegalie, statură
(Schimke) (300798) mică,
Hipoglicemie
Tipul O GYS2 Glicogen sintaza Ficat Hipoglicemie
(138570)
Mușchi
Tipul V PYGM Miofosforilaza Mușchi Miopatie, oboseală
(McArdle) (608455) musculară, intoleranță la
efort
Tipul VII PFKM Fosfofructokinaza Mușchi, Miopatie,anemie
(Tarui) (610681) eritrocite hemolitică, afectare
multisistemică
Tipul X PGAM2 Fosfoglicerat mutaza Mușchi Intoleranță la efort,
(612931) crampe musculare
Tipul XI LDHA Lactat Mușchi Intoleranță la efort,
(150000) dehidrogenaza leziuni ale pielii
Tipul XII ALDOA Aldolaza A Mușchi Intoleranță la efort
(103850)
Tipul XIII ENO3 Beta-enolaza Mușchi Intoleranță la efort
(131370)
Generalizate
Tipul II GAA Lizozomal alfa- Lizozomi Cardiomiopatie,
(Pompe) (606800) glucozidaza hipotonie
Boala Danon LAMP2 Proteina Inimă, mușchi Cardiomiopatie
(309060) membranară
lizozomal asociată
Boala Lafor EPM2A Necunoscut Corpusculi Epilepsie mioclinică,
(607566) Lafora în toate demență, convulsii
NHLRC1 organele
(608072)
( J. Fernandes, J.M. Saudubray, G. van den Berghe, J. H. Walter. Inborn Metabolic Diseases. Diagnosis and Treatment.
Fourth, Revised Edition. Springer Medizin Verlag Heidelberg 2000, 2006. ISBN-10 3-540-28783-3)

Boli de stocare a mucopolizaharidelor

Sunt boli ereditare cu evoluţie progresivă, cauzate de acumularea intralizozomală a
mucopolizaharidelor, consecutiv deficitului enzimatic specific.
Simptomatologia variază de la un sindrom la altul având heterogenitate dependentă
de tipul mutaţiei genice- hepatosplenomegalie,dismorfism facial cu trăsături infiltrate ale feţei cu
tegumente îngroşate şi aspect grotesc, opacifierea corneei, displazii osoase, retard mintal,
deficit de creştere, tulburări neurologice. Există forme atenuate de boală, caracterizate prin
fenotip normal. Majoritatea se transmit autozomal recesiv cu excepția tipului II de
mucopolizaharidoză, sindromul Hunter care are o transmitere X-linkată.
În prezent sunt descrise mai multe tipuri MPZ, dintre care exemplificăm :
MPZ tip I (sindromul Hurler) se caracterizează prin deficit de alfa-L-iduronidază datorat
mutațiilor genei IDUA (OMIM 252800) situată pe cromozomul 4p16; glicozaminoglicanii parțial
degradați se stochează în muşchiul striat, miocard şi ficat determinând afectare multisistemică
(fig.a).
MPZ tip II (sindromul Hunter) se datorează deficitului de enzimă idorunat-2- sulfatază, prin
mutații ale genei IDS (OMIM 300823) de pe cromozomul Xq28. Diagnosticul precoce și
instituirea tratamentului de substituție enzimatică contribuie la incetinirea sau chiar stoparea
progresie bolii (fig.b).
 a- Pacient cu sindrom Hurler (J. Fernandes, J.M. Saudubray
, G. van den Berghe, J. H. Walter. Inborn Metabolic Diseases. Diagnosis and Treatment. Fourth, Revised Edition. Springer
Medizin Verlag Heidelberg 2000, 2006. ISBN-10 3-540-28783-3 )
b- pacient cu sindrom Hunter
(din colecția Disciplinei de Genetică a Universității de Medicină și Farmacie ”Victor Babeș” Timișoara)

Boli lizozomale
Sunt determinate în mare parte recesiv autozomal, rar X-linkat, prin mutaţia uneia din
genele care specifică enzimele hidroxilaze, în absenţa acestora sau în caz de funcționare
neadecvată stocându-se lipide complexe în lizozomi ducând la grave disfuncţii celulare şi
organice.
Aceste afecţiuni se caraterizează prin heterogenitate genetică şi clinică. Diagnosticul de
stabilește pornind de la examenul clinic pe aparate și sisteme, teste enzimatice pentru a evalua
activitatea enzimei, testarea urinei, biopsie din țesutul afectat, teste genetice și analiza
moleculară. Pentru identificarea persoanelor purtătoare a genei mutante, se indică genotiparea.
Principalele boli în funcţie de lipidul stocat sunt :

Gangliozidoza GM1
Mutații ale genei GLB 1 (OMIM 611458) determină deficit de beta-galactozidază și
acumularea lipidelor în celulele sistemului nervos central și periferic. Boala prezintă trei forme:
forma infantilă timpurie (debut imediat după naștere), forma tardivă infantilă (debut între 1 și 3
ani) și forma adultă (între 3-30 de ani). Tabloul clinic este dominat de simptome și semne
neurologice: convulsii, neurodegenerare, ataxie, demență, afectare musculară,
hepatosplenomegalie.

Gangliozidoza GM2
Rezulta prin deficitul de beta-hexozaminidază, datorită mutației genei GM2A (OMIM
613109). Acumularea acizilor grași se produce cu preponderență la nivelul celulelor nervoase
determinând simptomatologie specifică. Gangliozidoza GM2 include:
- boala Tay-Sachs- debutează la 4-6 luni după naştere cu tulburări neurologice severe,
deteriorare mintală, pierderea abilităţilor motorii şi specific, aspectul maculei cu „cherry-red
spot” la examenul fundului de ochi. Substratul genetic este reprezentat de mutații ale genei
HEXA (OMIM 606869); evoluția este progresiv-neurodegenerativă, cu prognostic
rezervat.
 - boala Sandhoff – debutul în jurul vârstei de 6 luni, cu afectare neurologică severă, infecții
respiratorii, hepatosplenomegalie, afectare cardiacă. Gena este situată pe cromozomul 5q13-
HEXB (OMIM 606873).

Boala Niemann-Pick
Rezultă prin acumularea de sfingolipide în diverse părți ale corpului (ficat, splină, măduva
spinării, plămâni, creier). Au fost descrise 4 tipuri de boală cu determinism genic diferit și
simptomatologie variată.
Tipul A reprezintă cea mai severă formă de boală. Este determinată de mutații ale genei
SMPD1 (OMIM 607608) care produce deficit de sfingomielinază. Debutul este în copilărie, cu
hepatosplenomegalie, xantelasme și afectare neurologică severă. Evoluția este rapid-
progresivă iar prognosticul nefavorabil. Tipul B este determinat de mutația aceleiasi gene ca și
tipul A. Debutul este în perioada adolescenței iar tabloul clinic constă în afectare neuropată
(ataxie, paralizii, neuropatii periferice), hepatosplenomegalie și afectare pulmonară, necesitând
administrare de oxigen odată cu progresia bolii. Tipul C și tipul D se datorează mutației genelor
NPC1 (OMIM 607623) și NPC2 (OMIM 601015) de pe cromozomul 18q11. Se caracterizează
prin apariția depozitelor de lipide la nivelul celulelor nervoase. Nu exista tratament specific; se
indică dietă cu aport scăzut de colesterol sau medicație pentru scăderea nivelului de colesterol
deși studiile de specialitate nu au indicat o eficiență a acestor terapii.

Boala Gaucher
Este o boală de stocare a glicolipidelor şi glicocerebrozidelor, cea mai frecventă boală
lizozomală, determinată de mutații ale genei GBA (OMIM 606463) de pe cromozomul 1q22. Au fost
descrise trei tipuri de boală, cu simptomatologie variată: tipul 1 sau forma non-neuronopată
(hepatosplenomegalie, afectare osoasă și tulburări hematologice), tipul 2 și 3, formele neuronopate
acută și subacută (aceleași simptome plus afectare neurologică).Tratamentul este de substituție
enzimatică.

Boala Fabry
Denumită și deficitul de alfa-galactozidaza-A, boala este cauzată de mutații ale genei GLA
(OMIM 300644), situată pe cromozomul Xq22. Depozitele de lipide se formează în ochi (fig), sistem
nervos, cardiovascular, aparat renal, deterinând simptomatologie specifică. Debutul este în copilărie
sau adolescență, evoluția progresivă culminând cu o moarte prematură datorat în cea mai mare
parte din cazuri complicațiilor cardiace, neurologice sau renale.

Opacifieri în straturile superficiale ale corneei (G. Hoffmann, Johannes Zschocke, Willian L. Nyhan. Inherited
Metabolic Diseases. A Clinical Approach. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010. ISBN: 978-3-540-74722-2)

Hipercolesterolemia ereditară familială

Este o afecţiune a metabolismul lipidic cu transmitere dominantă autozomală şi
penetranţă tardivă. În fenotiparea hiperlipidemiilor, hipercolesterolemia familială este tipul II a.
Frecvenţa bolii este de 1/1.000.000 la homozigoţi şi de1/500 la heterozigoţi pentru gena
patologică.
Afecţiunea este dată de un defect al receptorilor pentru LDL (lipoproteine cu densitate
scăzută). Receptorii LDL sunt localizaţi pe suprafaţa celulelor în ficat şi alte organe şi facilitează
endocitoza şi livrarea în lizozomi a LDL-ului unde acesta este degradat şi colesterolul poate fi
folosit în metabolism. Când receptorul LDL e deficient, rata îndepărtării LDL-ului din plasmă
scade iar nivelul LDL creşte invers proporţional cu numărul de receptori. Defectul receptorilor
are drept consecinţă acumularea LDL în ţesuturi.
Receptorul LDL este determinat de o genă, LDLR (OMIM 606945) plasată pe cromozomul
19p13.1-p13.3. Gena are 18 exoni şi 17 introni şi codifică o proteină cu 860 de aminoacizi.
Mutaţiile genei pentru receptorul LDL pot fi :
20% deleţii sau inserţii largi;
80% deleţii mici şi mutaţii punctiforme.
Clinic :
- la homozigoţi manifestările apar în copilărie având evoluţie letală încă din prima decadă de viaţă.
Nivelul crescut al colesterolului sanguin determină apariţia de xantoame cutanate, tipice în
tendonul lui Achile, de xantelasmă şi de leziuni vasculare ateromatoase (predominant la nivelul
valvei aortice) cu dezvoltarea aterosclerozei. Leziunile vasculare sunt răspunzătoare de infarctul
miocardic şi accidente vasculare cerebrale;
- heterozigoţii prezintă mai tardiv manifestări clinice, incluzând arcuri corneene, xantoame
tendinoase la sfârşitul decadei a II-a, şi boală coronariană în decada a IV-a.
Diagnostic paraclinic: testele biochimice evidenţiază creşterea trigliceridelor, colesterolul
plasmatic este crescut, LDL în ser crescut.
Tratamentul urmăreşte reducerea nivelului colesterolului plasmatic prin :
 dietă restrictivă;
 administrarea unor medicamente care stimulează producerea de receptori pentru
lipoproteine (la heterozigoţi) şi care să inhibe sinteza colesterolului hepatic;
În prezent boala beneficiază şi de transplant hepatic.

Erori înnascute în metabolismul steroizilor

Determinate recesiv autozomal prin deficitul unor enzime: 21 hidroxilaza;11 hidoxilaza; 3 β
dehidrogenaza.

Deficitul de 21 hidroxilază (hiperplazie adrenaliană congenitală)

Gena, CYP21A2 (OMIM 613815), situată pe cromozomul 6p21, determină incapacitatea
organismului de a sintetiza cortizol şi aldosteron datorită deficitului de 21 hidroxilază; secundar,
crește nivelul de ACTH, androstendion si testosteron.
Datorită efectelor androgenice ale precursorilor cortizolului, la sexul feminin se instalează
tulburări de sexualizare cu tendinţă la virilizare intensă a organelor genitale externe; la sexul
masculin, datorită exesului androgenic, apare o virilizare extremă ducând la o pubertate
precoce cu debut în jurul vârstei de 4 ani.
Sunt descrise 4 forme clinice:
 forma clasică, însoţită numai de masculinizarea organelor genitale externe; ncidența
este variabilă 1:5000 până la 1:150000 nou-născuți;
 forma însoţită de tulburări electrolitice numită şi forma „cu pierdere de sare” cu debut
neonatal şi prognostic infaust;
 forma criptică cu debut tardiv însoţită de virilizare, amenoree şi infertilitate;
 forma nonclasică, cu debut tardiv, afectează 1:1000 nou-născuți; apare în copilărie
sau adolescență și se manifestă prin adrenarhă precoce, hirsutism, infertilitate și
amenoree.
O formă tardivă de hiperplazie adrenală poate apărea la adulți, având ca unică manifestare
clinică hirsutismul (Huynh, 2009).
 Afecţiunea se transmite recesiv autozomal și poate fi diagnosticată antenatal prin
determinarea metaboliţilor corticosuprarenalieni în lichidul amniotic, în săptămânile 14-16 de
sarcină.
Screeningul pentru hiperplazia adrenaliană constă în recoltarea de sânge pe hârtie de
filtru și diagnostichează forma clasică de boală, prin dozarea 17-hidroxi progesteronului.
Diagnosticul și instituirea precoce a corticoterapiei previne sau ameliorează simptomatologia
specifică.

Erori înnascute în metabolismul pigmenţilor

Tulburări ereditare ale bilirubinei

Hiperbilirubinemia Crigler-Najjar este o boală genetică, cu transmitere recesivă
autozomală, care prezintă două forme clinice, ambele determinate de mutații ale genei UGT1A1
(OMIM 191740) situată pe cromozomul 2q37 care împiedică sinteza enzimei necesare
glucuronoconjugării bilirubinei. Diferența dintre cele două forme este dată de nivelul de
bilirubină (tipul 1 de boală se caracterizează prin nivel mai mare de bilirubină în sânge, 20- 45
mg/dL, comparativ cu tipul 2, 6- 20 mg/dL), de răspunsul la tratamentul cu fenobarbital și de
prezența bilirugin glucuronidazei în bilă.
Debut neonatal cu icter din primele zile, ulterior se instalează tulburări neurologice severe
(datorită icterului nuclear), decesul survine rapid din primele luni de viaţă.
Sindromul Gilbert este o formă uşoară de hiperbilirubinemie, datorat mutației genei UGT1A1
(OMIM 191740). Se transmite dominant autozomal iar simptomatologia apare de obicei în timpul
unor stări infecţioase, febrile, oboseală. Icterul este tranzitor cu evoluţie în puseuri.

Tulburări înnascute în metabolismul porfirinelor

Porfiriile sunt erori în sinteza hemului, se caracterizează prin heterogenitate genetică şi
clinică. Ca mod de transmitere pot fi : dominant autozomale cu penetranţă tardivă şi incompletă
sau recesiv autozomale.
Mutaţii ale genelor implicate în sinteza hem-ului, determină deficienţe enzimatice la
diferite nivele care antrenează o hiperproducţie a unui tip de porfirină cu eliminare crescută
urinară.
În funcţie de tabloul clinic se deosebesc mai multe tipuri de boală (tabel), fiecare cu
propriul determinism genic.
Clasificarea porfiriilor
Categorie
Boala Enzima deficitară Gena
mutantă
Hepatic Eritropoietic Acut Cutanat
Porfiria dehidraza Dehidraza acidului X X
acidului 5- 5-aminolevulinic
aminolevulinic
Porfiria acută Deaminaza HMBS X X
intermitentă porfobilinogenului (609806)
Porfiria congenitală Uroporfirinogen III UROS X X
eritropoietică cosintaza (606938)
Cutanea tarda Uroporfirinogen UROD X X
decarboxilaza (613521)
Porfiria Uroporfirinogen UROD X X X
hepatoeritropoietică decarboxilaza (613521)
Coproporfiria Coproporfirinogen CPOX X X X
ereditară oxidaza (612732)
Porfiria variegata Protoporfirinogen PPOX X X X
oxidaza (600923)
 Protoporfiria Ferochelataza FECH X X
eritropoietică (612386)
(J. Fernandes, J.M. Saudubray, G. van den Berghe, J. H. Walter. Inborn Metabolic Diseases. Diagnosis and Treatment. Fourth,
Revised Edition. Springer Medizin Verlag Heidelberg 2000, 2006. ISBN-10 3-540-28783-3)

Porfiria eritropoetică congenitală – transmitere recesiv autozomală, datorată sintezei

excesive de protoporfirină, apar manifestări cutanate de tip eritem fotosensibil urmat de vezicule
care se vindecă cu cicatrici hiperpigmentate, precum şi eritrodonţie, hematii fluorescente cu
tendinţă de hemoliză şi urini roşii.
Porfiria acută intermitentă, transmitere dominant autozomală, cu penetranţă tardivă
datorată excesului de porfobilinogen; manifestări digestive de tip colici abdominale,
neuropatie periferică.
Porfiriile sunt şi tulburări farmacogenetice, o serie de medicamente ca: barbiturice,
anticonvulsivante, tranchilizante, estrogeni precum şi alcoolul şi lumina solară declanşează
manifestări patologice. Evoluţia manifestărilor este în puseuri.

Tulburări înnascute în metabolismul fierului (Hemocromatoza)

Hemocromatoza este determinată recesiv autozomal sau, în unele forme alelice,
dominant autozomal cu penetranţă variabilă. Este una dintre cele mai frecvente afecţiuni
genetice ale rasei albe, frecvenţa bolnavilor fiind de 5:1000, iar a purtătorilor de 1:10.
Manifestările clinice apar datorită creşterii exagerate a absorbţiei duodenale de Fe; acesta
se stochează sub formă de hemosiderină la nivelul ficatului, inimii şi pancreasului.
Triada clasică: pigmentarea tegumentară, ciroză, diabet zaharat. Simptomatologia clinică
este nespecifică și poate apărea și n cadrul altor boli, astfel că diagnosticul de certitudine este
un diagnostic de excludere a oricărei alte cauze de acumulare de Fe, identificarea unor nivele
crescute afierului seric, a feritinei (>2,000 mg/L) și a alfa-fetoproteinei, asociate cu concentrații
scăzute de transferină.
Supraviețuirea depinde de identificarea timpurie a bolii și gestionarea corespunzătoare a
afectării hepatice.
Fiind ceva mai frecventă la sexul masculin, se presupune că penetranţa expresiei genice în
fenotip este influenţată de interacţiuni nealelice (Babitt, 2011).

Tulburări ereditare ale pigmentului melanic (albinismul)

Albinismul este descris ca fiind absenţa totală sau parţială a pigmentului melanic de la
nivelul pielii, părului şi ochilor. Enzima tirozinază necesară pentru formarea melaninei din
tirozină, este deficitară datorită mutațiilor genei codante a acesteia. Sunt descrise două forme
de boală.
Albinismul oculo-cutanat - determinat RA. Clinic apar depigmentarea pielii, irisului şi
părului, fiind evidente fotosensilbilitatea şi fotofobia. În prezent, sunt descrise 7 forme de
albinism oculo-cutanat (Montoliu, 2013), fiecare prezentând propriul determinism genic (tabel).

Tipuri de albinism oculomotor

Albinism Oculocutanat Gena mutantă
(OCA)
OCA1 TYR (606933)- cromozomul 11q14
OCA2 OCA2 (611409)- cromozomul 15q
OCA3 TYRP1 (115501)- cromzsomul 9p23
OCA4 SLC45A2 (606202)- cromozomul
5p13
OCA5 cromozomul 4q24
OCA6 -
OCA7 C10ORF11 (614537)- cromozomul
10q22
 Albinismul ocular – determinat recesiv X linkat în care irisul prezintă pigmentare regională;
pielea și părul sunt normale sau ușor mai deschise la culoare comparativ cu ceilalți membri ai
familiei. Mutații ale genei GPR143 (OMIM 300808), de pe cromozomul Xp22, sunt responsabile
de apariția simptomelor specifice.

Erori înnascute în metabolismul purinelor și pirimidinelor

Guta
Este determinată DA, penetranţă tardivă şi o frecvență mai mare la sexul masculin. Trei
gene sunt incriminate ca fiind implicate în apariția gutei: SLC2A9 (OMIM 606142) situată pe
cromozomul 4p16, SLC22A12 (OMIM 607096) de pe cromozomul 11q13 și ABCG2 (OMIM
603756).
Din punct de vedere clinic, boala se caracterizează prin hiperuricemie, depozite de
acid uric la nivel articular, atacuri recurente de artrită şi frecvent nefrolitiază renală.
Tratamentul urmărește ameliorarea episoadelor acute și prevenirea apariției altora noi prin
medicație antiinflamatoare și/sau corticoterapie.

Sindromul Lesch-Nyhan
Boala se caracterizează printr-o deficiență completă a enzimei hipoxantin-guanin-
fosforibozil transferază, determinată de mutații ale genei HPRT (OMIM 308000). Apare exces de
purine cu afectare predominant neuro-motorie. Se transmite recesiv X linkat; debutul apare de
obicei în primele luni de viață cu tulburări neurologice (mișcări coreoatetozice, spasticitate,
convulsii). Pacienții dezvoltă comportament auto-mutilant cu mușcarea buzelor și degetelor,
afectare renală în diferite grade; 50% dintre pacienți prezintă intelect normal.
Prin teste biochimice boala poate fi diagnosticată prenatal. Screeningul acestei boli se
realizează prin efectuarea raportului dintre excreția urinară a acidului uric și a creatininei, deși
nu este specific întru-cât valori crescute ale acestui raport se pot întâlni și în alte afecțiuni.
Tratamentul cu Allopurinol este eficient și previne afectarea renală, fără a putea influența
tulburările neurologice.

Deficienţa în adenozin diaminază (ADA)

Este determinată RA în cea mai mare parte din cazuri; 1/3 dintre pacienți prezintă transmitere
X-linkată. Boala afectează 1:100000-500000 nou-născuți iar cauza genetică este reprezentată de
mutații ale genei ADA (OMIM 608958), situată pe cromozomul 20. Se caracterizează prin
acumularea de produşi intermediari ai purinelor în limfocite, perturbând procesul replicării ADN-
ului.
Consecutiv, apare un deficit sever al imunității celulare și umorale, imunodeficienţă
combinată. Debutul este de regulă în primele luni de viață deși au fost raportate și cazuri
apărute la vârsta copilăriei, adolescenței și chiar adultă. Clinic, se caracterizează prin infecții
cutanate, respiratorii, gastrointestinale, asociate uneori cu tulburări neurologice și osoase.
Diagnosticul clinic poate fi sugerat de dispariția sau hipoplazia țesutului limfoid, joncțiuni
costocondrale proeminente. Diagnosticul de certitudine se stabilește prin evidențierea unui număr
scăzut de limfocite B și T (limfopenie) și hipogamaglobulinemie, absența anticorpilor specifici în
caz de imunizare și proliferare limfocitară scăzută sau absentă.
Netratată, boala duce la deces în primii 2 ani de viaţă. În prezent sunt posibile unele
scheme terapeutice prin administrarea periodică de enzimă ADA.
Este prima afecţiune genetică la care s-a efectuat terapie genică (Nyhan, 2005).
Erori înnăscute în sintezei hemoglobinei (hemoglobinopatii, talasemii)
Hemoglobinele patologice reprezintă un grup de maladii cu Hb anormală exprimate prin
anemie, a cărui tip de gravitate este variabilă de la o stare la alta.
Se disting:
Mutaţii responsabile de efectul calitativ al lanţului polipeptidic (HbS, HbC; HbCS; Hb
Lepore, etc.);
Mutaţii care afectează cantitatea şi tipul de sinteză al lanţului globinic (talasemiile).

Hemoglobinopatia S
Determină anemia sicklică, în lanţul β, în poziţia-6-a datorită unei mutaţii punctiforme a
genei localizate pe cromozomul 11p15.4, acidul glutamic este substituit cu valina. În forma
homozigotă, eritrocitele au formă modificată (sicklică) şi tendinţa foarte mare de hemoliză,
hematiile sunt rigide şi blochează lumenul vascular în microcirculaţie ducând la infarcte
multiple; consecutiv apare icterul, anemie marcată, hepatosplenomegalie. Evoluţia este severă. În
forma heterozigotă, anemia este mai uşoară, eritrocitele devin sicklice numai în anumite condiţii
cum este starea de hipoxie. În forma heterozigotă se decelează 50% Hb A1 şi 50% HbS.
Aceasta evidenţiază că genele, normală şi patologică, se află în raport de codominanţă.

Talasemiile
Cuprind anomalii genetice care duc la o diminuare sau absenţă a sintezei unuia sau a mai
multor lanţuri ale hemoglobinei fie alfa fie beta.
Alfa talasemiile se caracterizează prin absenţa lanţurilor alfa globinice, Hb va fi formată
numai din lanţuri beta (HbH), sau numai din lanţuri gama (Hb Bart). Din punct de vedere genic,
mutații ale genelor HBA1și HBA2 au fost incriminate ca responsabile pentru apariția bolii.
Ambele sunt transportori ineficienți de oxigen, generând hipoxie.
Gravitatea bolii depinde de numărul de lanţuri alfa deletate.
În formele minore (mutaţia unei singure gene), nu există manifestări. În formele severe
(mutaţia celor 4 gene alfa), Hb devine nefuncţională încât, încă intrauterin, apar stări de hipoxie
care duc frecvent la moartea fătului datorită hidropsului fetal (Higgs, 2009).
Beta talasemiile este una dintre cele mai frecvente boli cu transmitere recesiv
autozomală și se caracterizează prin scăderea producţiei lanţurilor beta globinice, excesul de
lanţuri alfa precipită, generând anemie hemolitică. În locul lanţurilor β se sintetizează lanţuri δ
şi astfel creşte cantitatea de Hb A2 sau lanţuri γ cu creştere secundară a sintezei de Hb F.
Genetic, boala se datorează mutațiilor genei HBB (OMIM 141900), de pe cromozomul 11p15.
Indivizii homozigoţi, cu două gene Beta mutante, prezintă o formă severă de anemie-
Talasemia Majoră
Indivizii heterozigoţi, cu o singură alelă Beta mutantă, au o uşoară anemie microcitară
hipocromă-Talasemie Minoră.
Cercetările de genetică moleculară efectuate în Beta talasemii au evidenţiat existenţa
mai multor forme de mutaţii alelice cu subtituţie de un nucleotid, deleţie de 1-2 nucleotide şi deci
transcripţie frame-shift, mutaţie de codon stop, mutaţie a codonului de iniţiere, mutaţie în
secvenţializarea nucleotidelor de legătură între exon şi intron.Terapia genică deschide noi
orizonturi în tratamentul acestor afecțiuni (Akhavan-Niaki, 2011).

Defecte genetice ale hemostazei

Hemofilia A
Este o tulburare a coagulării transmisă recesiv X linkat, determinată de o deficienţă a
factorului VIII plasmatic apărută în urma mutatiei genei F8 (OMIM 300841) de pe cromozomul
Xq28.
 Manifestările clinice sunt prezente de regulă la indivizii de sex masculin, deşi există şi
cazuri rare în care există manifestări clinice la femei, care au inactivare preferenţială a
cromozomului X fără mutaţie (Plug, 2006). În funcţie de nivelul activităţii factorului VIII hemofilia
A poate fi clasificată în forma uşoară (activitate restantă de 6-30%), forma moderată (activitate
restantă de 2-5%) şi forma severă (activitate restantă sub 1%).
Boala este caracterizată prin hemoragii la traumatisme minime şi care conduc la formarea
de hematoame, la nivelul ţesuturilor moi şi al muşchilor precum şi hemoragii intraarticulare care
evoluează spre artroză. Gradul sângerării depinde de tipul de boală.
Diagnosticul se bazează pe măsurarea activităţii factorului VIII al coagulării. De
asemenea, testele de laborator vor indica număr normal de trombocite, timp de protrobină
normal, timp parțial de tromboplastină activată prelungit.
Tratamentul constă în suplimentare intravenoasă a factorului VIII. Transplantul hepatic
(locul de sinteză al factorului VIII ) este o metodă utilizată în situaţii rare. Terapia genică ar oferi
noi perspective în ceea ce privește evoluția bolii și calitatea vieții pacienților (Franchini, 2011).

Hemofilia B
Este determinată recesiv X linkat; mutaţia se află în gena pentru factorul IX al coagulării,
F9 (OMIM 300746). Modul de transmitere în generaţii este identic cu cel al hemofiliei A. Tabloul
hemoragipar este ceva mai blând şi dependent de tipul alelei mutante. Teste diagnostice indică
timp parțial de tromboplastină prelungitși timp de protrombină normal.

Boala von Willebrand

Constă într-un deficit ereditar al factorului Willebrand, determinat de diferite forme alelice:
tipul I de boală, transmitere dominant autozomală, este detrminat de mutații ale genei VWF
(OMIM 613160) de pe cromozomul 12p13; tipul II de boală datorat mutației genei VWD2
(OMIM 613554); tipul III de boala, gena VWD3 (OMIM 277480) cu transmitere recesiv
autozomală, altele dominant autozomală incompletă. Boala se caracterizează prin sângerări
excesive după traumatisme.Este cea mai comună stare hemoragipară, având o frecvență de
2% ăn populația generală.

Defecte genetice de transport membranal

Fibroza chistică
Fibroza chistică sau mucoviscidoza este una din cele mai frecvente boli genetice cu
transmitere autozomal recesivă din populaţia caucaziană, homozigoţii fiind 1:2500, iar
hererozigoţii 1:25. Gena mucoviscidozei, CFTR (OMIM 602421), este localizată pe
cromozomul 7q31, conţine 27 de exoni și codifică o proteină numită Cystic Fibrosis
Transmembrane Conductance Regulator, proteină ce poate media direct transportul ionic
transmembranar. În cadrul afecţiunii s-au descoperit peste 1000 de mutaţii şi peste 300 de
variante polimorfice ale genei.Mutaţiile pot fi de tip : missense, non-sens (cu formare de codoni
stop), deleţii de codoni (∆ F 508), deleţii sau inserţii complexe, splicing. Indiferent de tipul
mutaţiei apare disfuncţia CFTR totală sau parţială.
Principalele manifestări clinice sunt determinate de afectarea plămânilor şi a pancreasului
exocrin ca rezultat al secreţiilor vâscoase ale glandelor exocrine, determinând obstrucţia
structurilor canaliculare. La nivel pulmonar, aceasta determină infecţii recurente cu evoluţie spre
insuficienţă pulmonară, iar obstrucţia canalelor pancreatice are drept consecinţă deficienţa
enzimelor pancreatice, cu afectarea digestiei.Un semn major pentru diagnostic este creşterea
concentraţiei de sodiu şi clor în secreţiile sudorale (peste 60mEq/l). Alte manifestări clinice
constau în ileusul meconial, absenţa congenitală bilaterală a vaselor deferente la băieţi și
depuneri vâscoase la nivelul cervixului în cazul fetelor rezultând infertilitate, afectare hepatică
(obstrucție sau stenoză a tractului biliar, ciroză hepatică), apariția unor forme de neoplazie,
întârzierea pubertății.
 Diagnosticul prenatal este indicat în special în cazul familiilor în care există bolnavi cu
fibroză chistică, prin studiul ADN-ului din vilozităţi coriale, lichid amniotic iar în cadrul fertilizării in
vitro, diagnostic preimplantaţional.
Afecţiunea beneficiază şi de screening postnatal întru-cât diagnosticul precoce previn sau
ameliorează simptomele specifice, inclusiv afectareafuncției respiratorii.
În prezent, circa 50% dintre pacienţi depăşesc vârsta de 26 de ani. Un rol major în
prelungirea vieţii îl au tratamentul intensiv al bolii pulmonare prin tratarea infecțiilor
respiratorii și îndepărtarea depunerilor de mucus şi suplimentarea enzimelor pancreatice. S-a
încercat terapie genică prin introducerea de genă la nivelul epiteliului pulmonar. Gestionarea
corespunzătoare a bolii necesită o echipă multidisciplinară pentru a putea acoperi necesitățile
acestor pacienți (Ramsey, 2011).

Distrofii musculare genetice

Distrofiile musculare reprezintă un grup de entităţi care au în comun o afectare musculară,
condiţionată genetic, cel mai frecvent recesiv X linkat (distrofia musculară Duchenne şi Becker) dar
şi autozomal recesiv sau dominant (distrofia musculară progresivă facio-scapulo-humerală;
distrofia musculară a centurilor).

Distrofia musculară progresivă Duchenne

Este cea mai severă miopatie, cauzată de deficienţa unei proteine citoscheletale, numită
distrofină.
Sinteza distrofinei este codificată de o genă DMD (OMIM 300377) al cărui locus este
situat pe cromozomul Xp21.2. Este cea mai mare secvenţă transcripţională din genomul
uman (24 megabaze ADN-1,5% din cromozomul X). Gena conţine 79 de exoni, se exprimă nu
numai în muşchi ci şi în creier (aceasta explică dificultăţile de învăţare şi IQ scăzut la bolnavi).
Există 3 tipuri de mutaţii în gena DMD: deleţii (aproximativ 2/3 dintre cazuri), duplicaţii şi
mutaţii nonsense.
Incidenţa bolii în populaţia generală este de 1/3300 de nou născuţi de sex masculin
(datorită hemizigoţiei), starea genetică fiind transmisă de mamele heterozigote. De regulă,
femeile sunt purtătoare sănătoase ale bolii însă au fost raportate cazuri cu forme ușoare de
boală.
Boala debutează în copilărie, cu întârziere în achizițiile motorii sau întârziere a dezvoltării
generale. Deficitul de forţă musculară apare preponderent la nivelul membrelor inferioare,
hipotrofii musculare la nivelul centurii pelviene, fiind cuprinse pe parcurs şi alte grupe musculare.
Bolnavul prezintă dificultăţi la mers, la alergat şi la urcatul scărilor, cade frecvent şi prezintă un
mod particular de ridicare (căţărându-se pe el însuşi - semnul Gowers). Există o
pseudohipertrofie a moleţilor (creşte diametrul gambelor prin acumulare de colagen).
Distrofia musculară Duchenne are evoluţie progresivă, apar contracturi, scolioză severă şi
lordoză compensatorie. Pacienții netrataţi pierd abilitatea de a merge între 6-13 ani, cel mai
frecvent în jurul vârstei de 9 ani și jumătate. Imobilizarea bolnavilor survine inevitabil în jurul
vârstei de 17-20 de ani, când sunt prezente şi tulburări respiratorii, cardiace şi de vorbire. Decesul
survine datorită insuficienţei respiratorii prin paralizia muşchilor respiratori sau cardiomiopatiilor.
Suspiciunea clinică, bazată pe prezența semnelor sugestive de boală, necesită confirmare
paraclinică, prin identificarea nivelurilor foarte crescute de creatinkinaza serică (de 100-200 de
ori mai mari valori decât normal), biopsie musculară (modificări distrofice, absența distrofinei) și
testare genetică (analiza ADN va indica una dintre cele trei mutații ale genei specifice).
Tratament constă în corticoterapie, transfer de mioblaste şi terapie genică .

Distrofia musculară Becker

Este determinată de o altă variantă alelică a genei care determină distrofia musculară
progresivă Duchenne, situată pe acelaşi locus (DMD (OMIM 300377) de pe cromozomul Xp21),
deci având aceeaşi transmitere recesivă legată de cromozomul X. Incidența bolii este variabilă,
între 1:18000, 1:31000 de nou-născuți de sex masculin (Mah JK, 2014).
În această miopatie, tabloul clinic este similar cu cel din boala Duchenne, predominant
proximal, dar mai blând iar evoluţia mai lentă.
Debutul este în jurul vârstei de 12 ani, unii pacienți nu prezintă siptomatologie clinică
chiar până la vărsta adultă. Simptomul principal este durerea, necesită chirurgie ortopedică
pentru contracturi şi scolioză, supravieţuirea putând fi prelungită până la 40-50 de ani. Mai pot
arărea, de asemenea, retard mental,
Explorări paraclinice sunt similare cu forma Duchenne: creatinkinază crescută, EMG-ul
prezintă modificări de tip miopatic şi biopsia musculară modificată. Testele ADN vor indica mutați
ale genei specifice.

Distrofia musculară progresivă facio-scapulo-humerală

Este o miopatie cu transmitere autozomal dominantă, cu penetranţă incompletă a genei şi
afectarea ambelor sexe. Este cauzată de absența repetițiilor/ deleții ale zonei D4Z4 (OMIM
606009) la nivelul regiunii subtelomerice a cromozomului 4q35.
Boala se caracterizează printr-o considerabilă variabilitate în ceea ce priveşte vârsta
de debut, severitatea simptomatologiei şi modificările la nivel muscular. Ea se delimitează clinic
de celelalte distrofii musculare progresive prin dismorfismul facial tipic (buza de tapir), afectarea
centurii scapulo-humerale şi evoluţia lentă.
Debutul acestei forme de miopatie este situat în prima decadă de viaţă sau în
adolescenţă, existând şi cazuri cu debut precoce sau tardiv, după 40 de ani. În cazurile cu
debut precoce imobilizarea survine după 15-20 de ani de la debut. Primele semne de boală
afectează fața și scapulele, urmând picioarele și șoldurile. Se caracterizează prin asimetrie a
mușchilor afectați iar musculatura respiratorie rămâne intactă.
Diagnosticul de certitudine pornește de la simptomatologia sugestivă, investgații
paraclinice (nivel crescut de creatin kinaza serică), electromiogramă pentru aprecierea activității
electrice la nivelul mușchilor, velocitatea conducerii nervoase și biopsie musculară.

FARMACOGENETICA

Pacienţii aflaţi sub tratament medicamentos prezintă diferenţe semnificative în ceea ce

priveşte răspunsul la tratament, iar printre cauzele acestei variabilităţi, factorii genetici joacă un
rol important. Farmacogenetica este o ştiinţă nouă, aflată la confluenţa dintre farmacologie şi
genetică, care studiază modul în care polimorfismul genelor influenţează variabilitatea inter-
individuală a răspunsului la medicament din punct de vedere al eficacităţii şi al profilului
reacţiilor adverse.
Farmacogenetica studiază ansamblul mecanismelor de origine genetică care intervin în
răspunsul la medicamente, relaţiile dintre variabilitatea genomului şi răspunsul terapeutic şi are
drept scop final optimizarea tratamentelor medicamentoase, atât în ceea ce priveşte eficacitatea
cât şi securitatea utilizării lor.
Conceptul şi termenul de farmacogenetică, ca domeniu de studiu al variaţiilor individuale
la acţiunea medicamentelor, variaţii determinate genetic, a fost introdus de Motulsky (1957) şi
Vogel (1959).
Farmacogenomica presupune studiul diferenţelor interindividuale la nivelul genomului
şi implicaţiile acestora asupra efectului global al medicamentului. Farmacogenomica analizează
variaţiile la nivelul ȋntregului genom uman ȋntr-o populaţie dată, și permite corelarea acestora cu
anumite efecte farmacologice observate sau cu susceptibilitatea de a dezvolta diverse boli [60].
Acest tip de abordare ȋşi găseşte aplicabilitatea şi ȋn design-ul de medicamente, putând fi utiliyată
pentru identificarea de noi ţinte terapeutice.
Numeroase polimorfisme genetice afectând gene ce codifică enzime, transportori şi
receptori au fost descrise şi consecinţele lor asupra biodisponibilităţii şi efectului unui mare
număr de medicamente au fost elucidate. O astfel de variabilitate de răspuns la medicamente
depinde de factorii de mediu (alimentaţie, interacţiuni medicamentoase, tabagism), de starea
bolnavului (severitatea bolii, patologii asociate, vârstă, sex), de erorile terapeutice dar de
asemenea de factori genetici.
Evaluarea efectelor terapeutice ale medicamentelor a permis, în timp, constatarea unor
diferenţe în acţiunea lor la bolnavi diferiţi, suferind de aceeaşi boală, precum şi a unor reacţii
adverse neaşteptate, uneori fatale. O serie de observaţii clinice au dus la concluzia că factorii
genetici (individua-litatea biochimică - Garrod, 1909) influenţează decisiv metabolismul şi deci
efica-citatea medicamentului, precum şi producerea unor reacţii adverse.
Treptat, prin noi descoperiri, a devenit din ce în ce mai evident faptul că, foarte probabil,
orice cale de metabolizare a medicamentelor poate prezenta variaţii genetice, 20-29% din
variabilitatea individuală a răspunsului la acţiunea medicamentelor fiind determinată de
ereditate.
Deoarece aspectele legate de siguranţa administrării medicamentelor au devenit din ce
în ce mai importante, studierea mecanismelor genetice ce stau la baza efectelor adverse poate
aduce beneficii majore pacienţilor, prin ghidarea doctorilor în alegerea celui mai eficient
medicament cu cel mai mic risc de efecte adverse. Astfel, unul dintre cele mai importante
obiective ale farmacogeneticii antipsihoticelor atipice este descoperirea de biomarkeri predictivi
ce pot identifica pacienţii cu risc de efecte adverse, înaintea iniţierii tratamentului, oferindu-li-se
astfel şansa de a li se recomanda o alternativă terapeutică superioară.
Capacitatea de a prevede răspunsul la tratament în funcţie de variaţia genică are ca scop
optimizarea tratamentului medicamentos în sensul prescrierii celui mai eficient medicament, în
doza corectă şi cu riscul cel mai mic de efecte adverse.

Farmacogenomica şi variabilitatea farmacodinamică

În afara variaţiilor genetice ale metabolismului medicamentelor, descrise anterior, aria
farmacogeneticii s-a extins şi la alte etape ale farmacocineticii şi farmacodinamicii drogurilor.
Au fost studiate în mod deosebit proteinele implicate în transportul medica-mentelor în
organism, iar mai recent, interacţiunea medicamentelor cu ţinte terapeutice (receptori, enzime
etc.).
Cert este că multe medicamente sunt transportate şi metabolizate prin intervenţia unor
proteine-enzime multiple, care acţionează în etape şi pe căi multiple, astfel că variaţiile genetice
au un determinism poligenic, cu o distribuţie suprapusă, de aspect gaussian, mult mai greu de
apreciat în ceea ce priveşte transmiterea familială şi riscul pentru descendenţi.
În aceste condiţii, numai studiile bazate pe polimorfismul ADN-ULUI (SNPs, microsateliţi,
inserţiile şi deleţiile mici etc.) ar putea permite obţinerea unor informaţii farmacogenetice despre
numeroasele gene ce codifică proteine relevante în biotrans-formarea şi acţiunea unor
medicamente. Se trece astfel de la farmacogenetică la farmacogenomică. Termenii sunt relativ
sinonimi ca sens şi numai din raţiuni practice şi didactice deosebim farmacogenetica, ce
foloseşte metodele clasice ale geneticii (bazate pe relaţia genotip-fenotip) concentrându-şi
preocupările pe metabolismul medicamentelor, faţă de farmacoge-nomică, care foloseşte
studiul polimorfismelor ADN-ului din genomul uman pentru analiza variaţiilor în transportul
medicamentelor şi ţintele lor de acţiune (receptori, enzime etc.).
 Au fost identificate peste 60 000 de SNPs în regiunile codante ale genelor şi unele dintre
acestea au fost deja asociate cu modificări substanţiale în metabolismul sau efectele
medicamentelor.

Farmacogenetica şi polimorfismul diferitelor enzime implicate în metabolismul

medicamentelor

Cel mai frecvent se discută despre variabilitatea genetică în metabolismul

medicamentelor prin citocromul P450 (CYP). Un polimorfism genetic semnifică faptul că pentru
o genă dată există în populaţie cel puţin două variante şi deci măcar două genotipuri, fiecare se
exprimă cu o frecvenţă de cel puţin 1%.
Familia enzimatică a citocromului P450 metabolizează aproximativ 75% din
medicamente administrate, fiind implicată ȋn prima etapă a metabolizării medicamentelor.
Izo-enzimele citocromului P450, se găsesc în principal la nivelul reticului endoplasmatic
al hepatocitelor, dar sunt prezente şi la nivel intestinal şi cerebral. Cele mai polimorfice izoforme
sunt CYP2D6, CYP3A4, CYP2C19 [Licinio, 2002]. În urma caracterizării pofilului genetic al
pacienţilor cu privire la formele polimorfe ale acestor enzime, se pot stabilii corelaţii genotip-
fenotip, ca de exemplu pentru CYP2D6:
• pacienţii cu variante alelice care codifică enzime intens funcţionale vor fi “metabolizatori
rapizi”.
• pacienţii cu variante alelice care codifică enzime cu activitate deficitară sau
nefuncţionale vor fi “metabolizatori intermediari sau lenţi”.
• pacienţii cu variante alelice wild-type (varianta normală a genei), cu frecvenţa cea mai
mare în populaţie, vor fi „metabolizatori extensivi (normali)”.

Alelele CYP2D6 şi efectul acestora asupra activităţii enzimatice

Alela CYP2D6 Activitate enzimatică
*1, *2, *33, *35 Normală
*9, *10, *17, *29, *41, *69 Scăzută
*3, *4, *5, *6, *7, *8, *11-,*16, *18, *19, 20*, Absentă
*21, *36, *38, *40, *42, *44
*1xn, *2xn, *35xn Crescută

Există o variaţie etnică importantă în prevalenţa fenotipurilor. Prevalenţa

metabolizatorilor lenţi în populaţia albă este de 5-10% pentru CYP2D6, de 0,2 - 1% pentru
CYP2C9 şi de 2 - 4% pentru CYP2C19. Există diferenţe interetnice ȋn distribuţia alelelor. Spre
exemplu, CYP2D6*4, un defect caracterizat prin lipsa activităţii enzimatice metabolice este una
dintre cele mai frecvente alele ȋn populaţia caucaziană (12-21%). Alela CYP2D6*4 este aproape
absentă ȋn populaţia chineză, ceea ce determină o frecvență redusă (1%) a fenotipului de
metabolizator lent CYP2D6 ȋn această populaţie, faţă de de o medie de 7% la caucazieni.
CYP2D6*5, alela ce determină activitate enzimatică nulă, are o frecvenţă similară (4-6%) la
suedezi, chinezi şi populaţia din Zimbabwe.
Polimorfismul genetic este descris şi pentru alte enzime care la fel ca şi cito-cromul P450
intervin în metabolismul medicamentelor, de exemplu N-acetiltransferaza şi tiopurin-S-
metiltransferaza.
Pentru mai multe medicamente a fost necesară modificarea prospectului după punerea
pe piaţă, pentru a include şi recomandari de ajutare a dozei, ȋn funcţie de arhitectura genomica
a pacientului. Un exemplu este clopidogrelul, administrat pentru prevenţia accidentelor embolice
după angioplastia coronariană, care este metabolizat de enzima CYP2C19 la metabolitul activ.
Pacienţii ce prezentau alelele nefuncţionale CYP2C19 aveau un risc crescut de deces,
tromboza sau infarct miocardic intru cât concentraţia metabolitului activ al clopidogrelului era
scăzută şi s-a impus modificarea prospectul medicamentului pentru a cuprinde atenţionări cu
privire la riscul crescut de evenimente cardiovasculare la pacieţii ce prezintă variante
polimorfice ale CYP2C19 [58].
Câteva exemple de polimorfisme genetice la nivelul metabolismului medica-mentelor:

Enzima Medicament Efect farmacogenetic

Efectul mai redus la metabolizatorii
lenţi este dat de faptul că prodrogul
Codeina
codeină este transformat lent în
CYP2D6 morfină.
Efect crescut la metabolizatorii lenţi
Neuroleptice (risc crescut de efecte
extrapiramidale).
Warfarina, acenocoumarol Efect accentuat la metabolizatorii
lenţi (risc crescut de hemoragieue)
Sulfamidele
CYP2C9
hipoglicemiante Efect accentuat la metabolizatorii
(glibenclamid, glimepirid şi lenţi (risc crescut de hipoglicemie).
glipizid)
Eficacitate crescută a
CYP2C19 Omeprazol Omeprazolului utilizat în eradicarea
H.pilori la la metabolizatorii lenţi.
Efect accentuat la metabolizatorii
Nacetiltransferaza Izoniazida lenţi (risc crescut de neuropatie
periferică).
Tiopurin Efect accentuat la metabolizatorii
Smetiltransferaza Mercaptopurina lenţi (risc crescut de efecte nedorite
hematologice).

Polimorfismul proteinelor de transport

Cel mai intens studiate sunt proteinele din familia transportorilor membranari-fixatori de
ATP (numiţi şi transportori ABC) şi în special glicoproteina P, codificată de gena ABCB1 (numită
şi MDR1 de la Multiple Drug Resistence) şi transportatorii de solut. Aceste două clase de
proteine de tip transportori includ peste 400 de proteine individuale.
Funcţia principală este efluxul celular de substrate (şi deci de numeroase medicamente)
sau, mai clar, excreţia de xenobiotice şi metaboliţi în urină, bilă, lumen intestinal). Ea acţionează
şi la nivelul barierei creier-sânge din plexurile coroide, limitând acumularea multor droguri în
creier.
În structura genei ABCB1 au fost identificate două polimorfisme SNPs, în codonul 21 şi
26, care s-au dovedit a fi asociate cu variaţii în disponibilitatea drogurilor, concentraţiile
plasmatice sau efectul lor (spre exemplu, în tratamentul epilepsiei sau în terapia antitumorală).
În cazul în care funcția sau expresia transportorilor ABC este alterată din cauza
modificărilor genetice, secreţia substratului medicamentului în lumenul intestinal se pot
schimba, așa cum ar putea fi modificată şi distribuția medicamentului sau eliminarea acestuia.
De exemplu, ciclosporina și digoxina sunt ambele transportate de ABCB1, dar numai
ciclosporina este metabolizată de citocromul P450 3A4 (CYP3A4). În cazul ciclosporinei,
reducerea funcției ABCB1 ar putea fi compensată de către activitatea CYP3A4 (inductibilă).

Polimorfismul genetic ce influenţează ţintele medicamentelor

Variaţiile genetice în ţintele de acţiune a medicamentelor (de exemplu receptorii) pot avea
un efect important asupra eficacităţii lor dintre multiplele exemple studiate recent vom menţiona
polimorfismul genei ADRB2 pentru adrenoreceptorul-2, ţinta celor mai frecvent utilizate
medicamente în astmul bronşic, dar şi în alte afecţiuni.
Diferite variante (SNPs) ale genei influenţează funcţia receptorului (procesul de
transducţie a semnalului) şi răspunsul farmacologic la o serie de medicamente ca:
antagoniştii β2-adrenergici (folosiţi pentru vasodilataţie sau bronhodilataţie în astm)
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) sau inhibitori de arahidonat-5-
lipooxigenază (ALOX5).
Un polimorfism genetic există de asemenea pentru genele jucând un rol în apariţia unor
boli şi astfel efectul unui medicament poate fi influenţat. Polimorfismul genetic la nivelul
factorului V este un exemplu. Femeile cu varianta «factor V Leiden» a genei care codifică
factorul V au un risc crescut de tromboembolie venoasă. Dacă aceste femei iau contraceptive
orale acest risc tromboembolic este mai crescut decât la alte femei.
Receptorii de estrogen
Polimorfismele acestor receptori au fost studiate în corelaţie cu răspunsul la terapia
adminstrată în cazul cancerului mamar şi riscul de evenimente cardiovasculare.
Datele clinice ale terapiei de substituție hormonală, pentru menținerea sănătății femeile
aflate la menopauză au arătat o creştere a complicaţiilor cardiovasculare ca una dintre reacţiile
adverse post tratament. Au fost identificate mutaţii genice care au efectele pozitive la femeile cu
osteoporoză aflate la menopauză tratate cu raloxifen.

Exemple de tulburări farmacogenetice

În tulburările farmacogenetice sunt incluse:
• deficienţe enzimatice cu reacţii adverse la medicamente
• boli genetice precipitate şi/sau complicate de unele medicamente

Deficienţe enzimatice cu reacţii adverse la medicamente

Deficienţa în glucozo-fosfatdehidrogenază (G-6PD)
Este cea mai comună deficienţă enzimatică umană, estimându-se că 400 milioane de
oameni sunt afectaţi de această enzimopatie. Descrisă în 1956, boala prezintă un beneficiu, ea
conferă persoanelor cu această deficienţă rezistenţă la malarie.
Gena care codifică G-6PD este localizată pe cromozomul Xq28..Mutaţii ale acestei gene
determină diferite forme de boală, mai frecvent la sexul masculin (transmitere recesiv-X-linkată).
Sunt cunoscute peste 400 de variante alelice, cu penetranţă diferită, expresie fenotipică diferită,
diferite populaţii având diferite tipuri de mutaţii: în Egipt există varianta alelică numită
"Mediteraneană" iar în Japonia varianta alelică numită "Japoneză".
Defectul enzimatic antrenează reacţii hemolitice (hemoliză eritrocitară), fie ocazional la
administrarea unor medicamente, fie spontan (când gena patologică are penetranţă mai mare).
În genere, în defectul enzimatic, hemoliza eritrocitelor se declanşează brusc, după
administrarea unor medicamente, ca sulfamide, antipiretice, antimalarice, antalgice, în stări
infecţioase, de asemenea, posibil în timpul perioadei de hiperbilirubinemie neonatală.
Simptomele dispar însă după întreruperea medicaţiei.
Sunt mai bine conturate patru tipuri de deficienţe în G-6PD, dintre care două sunt forme
severe, cu anemie hemolitică cronică; o a treia formă se caracterizează printr-o deficienţă
moderată şi hemoliză intermitentă şi o ultimă formă, în care deficienţa se exprimă doar episodic,
tranzitor, până la încetarea factorului declanşator.

Deficitul în colinesterază
Este una dintre cele mai dramatice reacţii farmacodinamice. Deficitul enzimatic,
determinat monogenic dominant autozomal, antrenează brusc după administrarea de relaxante
musculare paralizii de tipul „stop respirator‖, necesitând oprirea imediată a administrării
medicamentelor respective.
Existenţa în populaţie a mai multor forme alelice patologice, antrenează - în funcţie de
expresia genei- diferite moduri de reacţii adverse la medicamentele mai sus notate.

Hipertermia malignă
HM este definită ca un sindrom cu caracter ereditar, rar, care afectează în special
musculatura scheletică, transmis dominant autozomal şi care se declanşează brusc după
administrarea de anestezice sau miorelaxante.
Defectul de bază nu este complet cunoscut, se pare că este legat de echilibrul calciului în
sarcoplasma celulei musculare. La foarte scurt timp de la administrarea medicamentelor, se
declanşează reacţia adversă, cu hipertermie marcată, rigiditate musculară, tahipnee, hipoxie,
acidoză respiratorie şi chiar stop cardiac, dacă administrarea medicamentelor nu este oprită.

Carenţa în acetil-transferază
Este un deficit enzimatic determinat recesiv autosomal.
Polimorfismul acetilării a fost identificat prima dată la bolnavii cu tuberculoză trataţi cu
izoniazidă. Acetilatorii lenţi, homozigoţi pentru o alelă NAT2 deficientă au o concentraţie
plasmatică crescută a medicamentului, la o terapie standard şi dezvoltă o neuropatie periferică,
toxică. De asemenea, acetilatorii lenţi expuşi la arilamine cancerigene (de exemplu, benzidina)
au o incidenţă crescută a cancerului de vezică iar femeile la postmenopauză, fumătoare au un
risc crescut de cancer de sân.
Acetilatorii rapizi au frecvent eşecuri ale terapiei cu izoniazidă administrată o dată pe
săptămână. Dacă sunt hipertensivi necesită o doză mai mare de hidralazină pentru controlul
tensiunii arteriale

Deficitul în alfa-1-antitripsină
Este un deficit enzimatic determinat recesiv autosomal cu expresie clinică variabilă.
Enzima alfa-1-antitripsină este o glicoproteină codificată de o genă situată pe cromozomul 14 şi
constituie un inhibitor al proteazelor, având rolul de a proteja elastina din ţesuturi faţă de efectul
proteazelor. Gena care codifică această enzimă prezintă polimorfism alelic, alelele fiind:
normală (N), cu mutaţie (Z, S) sau complet absentă (nulă - n).
Riscul de a dezvolta boala priveşte subiecţii cu genotip n/n, Z/n sau Z/Z şi este variabil chiar
între subiecţii cu acelaşi genotip. Se descriu două principale forme de afectare:
 • Afectarea hepatică, manifestată în principal la copii, cu hepatomegalie şi anomalii
biologice hepatice. Aceşti copii pot evolua spre ciroză, necesitând adesea recurgerea la
transplant hepatic.
• Afectarea pulmonară, tradusă printr-un emfizem generalizat panlobular, survenit la un
subiect cu vârstă mai redusă decât vârsta la care ar surveni la un individ fără deficienţă de alfa-
1-antitripsină. Riscul de a dezvolta un emfizem este major la persoanele fumătoare şi la cei care
lucrează în mediu cu noxe chimice. Severitatea atingerii respiratorii este forte variabilă iar
tratamentul emfizemului pulmonar determinat de acest deficit enzimatic beneficiază de
administrarea intravenoasă de alfa-1-antitripsină, a cărei eficienţă nu este întotdeauna dovedită.

Boli genetice precipitate şi/sau complicate de unele medicamente

Multiple observaţii clinice confirmă că unele substanţe medicamentoase fără efecte secundare
majore pentru cei mai mulţi dintre indivizi, pot declanşa agravarea manifestărilor la pacienţii cu
boli genetice.
Diureticele administrate la persoanele cu predispoziţie genetică pentru gută, antrenează o
marcată hiperuricemie prin diminuarea excreţiei urinare a acidului uric, agravând starea
preexistentă.
În hemocromatoză se accentuează tulburările tabloului clinic după adminis-trarea de
medicamente care conţin fier, în alimentaţia cu alimente sau cu apă bogate în fier şi după
ingestia de alcool; acesta din urmă, amplificând absorbţia fierului, antrenează leziuni hepatice şi
implicit agravarea evoluţiei bolii.
Porfiriile constituie un alt grup de boli în care administrarea unor medicamente ca
barbiturice, sulfamide, hormoni estrogeni, tranchilizante, anestezice, sustanţe contraceptive ca
şi ingestia de alcool, exacerbează tabloul simptomatic (în porfiriile asimptomatice, substanţele
de mai sus pot declanşa debutul bolii).
În anomaliile genetice hemoragipare (hemofilii) administrarea aspirinei poate exacerba starea
hemoragipară.

Perspectivele farmacogeneticii
AmpliChip CYP450 (Hoffmann-LaRoche, 2003) a fost primul test farmacogenetic ce
permitea identificarea polimorfismelor genelor CYP2D6 şi CYP2C19 pentru evaluarea statusului
metabolizator al bolnavilor. Cu toate acestea genotiparea citocromului P450 încă nu este
integrată în mod uzual în practica clinică. De multe ori, testarea farmacogenetică este
recomandată tardiv, când parametrii farmacocinetici sunt mult modificaţi și detemină reacții
adverse severe.
Una dintre marile probleme ale medicinei moderne este aceea a îmbunătăţirii efectului
medicamentelor. Există însă dificultăţi serioase în evaluarea componentei ereditare a
răspunsului la medicamente:
• cunoştinţe incomplete despre farmacocinetică şi mecanismul de acţiune a unor medicamente;
• răspunsul organismului la droguri are un determinism poligenic, fapt ce necesită identificarea
multiplelor gene implicate şi stabilirea relaţiei dintre efectele medicamentelor şi anumite
polimorfisme ADN ale acestor gene;
• realizarea dificilă a studiilor familiale; necesitatea unui număr mare de pacienţi expuşi la drog şi
urmăriţi à la longue;
• relaţiile farmacogenetice trebuie validate pentru fiecare indicaţie terapeutică şi în diferite grupuri
etnice, din cauza heterogenităţii populaţiilor (un anumit genotip poate fi important în
determinarea efectelor unui medicament într-o anumită populaţie, dar nu şi în altele);
• existenţa unei dileme bioetice legate de furnizarea de date prognostice şi alegerea terapiei;
• dezvoltarea geneticii moleculare şi amplificarea cunoştinţelor despre genomul uman şi acţiunea
genelor va avea un impact major asupra producerii medica-mentelor şi administrării lor, într-un
mod care este greu de imaginat astăzi;
• în mod cert ele vor duce la identificarea unor noi medicamente, precum şi la ameliorarea
eficacităţii şi siguranţei medicamentelor în toate specialităţile medicale.

Domeniile cercetării farmacogenomice

Domeniile cercetării farmacogenomice sunt reprezentate de:
• identificarea genelor cauzatoare de boală ce pot fi manipulate prin medicamente;
• identificarea polimorfismelor genetice implicate în metabolizarea medicamentelor (la cele trei
niveluri: enzime de biotransformare şi conjugare, proteine de transport, receptori);
• stratificarea medicamentelor în funcţie de polimorfismul mononucleotidic, adică individualizarea
terapiei medicamentoase în funcţie de profilul genetic individual, pentru a evita reacţiile adverse;
• stratificarea genetică populaţională prin scanarea genomului uman pentru identificarea genelor
implicate în răspunsul la tratament;
• determinarea tipurilor de expresie genică (proteom) în ţesuturile ţintă, precum şi a interacţiunii
dintre medicament şi receptorul ţintă, prin analiza programului transcripţional al ţesutului ţintă,
privind răspunsul la tratament.
Costurile actuale pentru asemenea „screeninguri farmacogenomice‖ sunt mari, dar cu
siguranţă tehnologia microcipurilor („microarray‖) se va dezvolta, iar beneficiile reducerii
frecvenţei răspunsurilor adverse şi ale creşterii eficienţei terapeutice vor justifica investiţiile.
„Medicina predictivă şi individualizată‖, personalizată în funcţie de genotipul individului
afectat şi tratat, este realmente posibilă, dar nu într-un viitor foarte apropiat.
In acest efort sunt implicate cele mai prestigioase foruri medicale: Organizaţia Mondiala a
Sănătăţii (OMS), Comisiile de sănătate ale Uniunii europene, dar şi cele mai importante fabrici
din industria farmaceutică.
Exemplu: prezentare de caz:

Pacient de sex masculin, în vârstă de 10, cu greutatea de 31 kg.

Diagnostic: autism
Tratament recomandat: risperidonă, 0.25 mg timp de 7 zile, apoi 0.5 mg pentru 12 luni.
Ulterior pentru o mai bună ameliorare a simptomatologiei s-a recomandat o doză de 1 mg
risperidonă/zi. Datorită stării crescute de iritabilitate a pacientului, s-a crescut doza de
risperidonă la 2 mg/zi. În evoluție, după 2 săptămâni s-au observat următoarele manifestări:
akatizie, agitație psihomotorie, rigiditate și incapacitatea de a controla funcția motorie. S-a
decis reducerea treptată a dozei de risperidonă până la oprirea tratamentului.
Conform prospectului medicamentului, în cazurile de autism ce asociază iritabilitate, se
recomandă o doză de 1mg/zi (pentru pacienții > 20 kg).
Pentru controlul tulburărilor psihice, s-a reintrodus tratamentul cu risperidonă 0.25 mg/zi pentru
14 zile, apoi 0.5 mg/zi urmat de 0.75 mg/zi. La această doză de 0.75 mg/zi, au apărut efecte
piramidale constând în mișcări coreice ale mâinilor. În urma evaluării concentrației plasmatice a
risperidonei și metaboliților activi:

Test Doza de risperidona Test Concentrația Ratio

administrată (mg/zi) plasmatică (µg/l) R:9-HO-R
1 0.25 Risperidona < 1.0 ⃰ 0.90
. 9-HO-risperidona 1.1 ⃰ ⃰
2 0.50 Risperidona 2.3 ⃰ 0.74
. 9-HO-risperidona 3.1 ⃰ ⃰
3 0.75 Risperidona 2.4 ⃰ 0.70
. 9-HO-risperidona 3.4 ⃰ ⃰
⃰ Valori normale 3-20 µg/l
⃰ ⃰ Suma risperidonei și a 9 – HO- risperidonei ar trebui să fie între 5 – 100 µg/l.

Raportul R:9-HO-R este un intrument util pentru evaluarea activității enzimei CYP2D6:
- un raport între 0.1-0.3 sugerează o activitate enzimatică normală,
- valoarea >1 sugerează absența activității enzimatice a CYP2D6.
Pentru cazul index s-a realizat analiza de genotipare CYP2D6 care a arătat că pacientul este
heterozigot CYP2D6*4 și CYP2D6*41 (*4*41). Prezența alelei inactive *4, a permis încadrarea
pacientului ca metabolizator intermediar, ceea ce presupune o metabolizare mai lentă a
substratului medicamentos, în cazul acesta a risperidonei.
S-a decis continuarea tramentului cu risperidonă în doză de 0.5mg/zi, divizat în 2 prize întru cât
 NUTRIGENETICA:

Genetica obezității
Obezitatea, atât la copii cât și pentru adulți, a atins proporții epidemice in cele mai multe
tari din întreaga lume, aducând o povara substanțiala asupra indivizilor dar si a asupra
societăților (NCD Risk Factor Collaboration, 2016). Obezitatea este puternic influențata de
genetica; datele de heritabilitate sugerează că 40% până la 77% din variația observată în
greutatea corpului uman poate fi datorata factorilor moșteniți (O’Rahilly, 2008). Obezitatea, de
asemenea, are la fel de clar cauzele de mediu: genomul noastru s-a schimbat minim pe
parcursul ultimilor 40 de ani, dar prevalenta obezității infantile sa triplat în SUA și a crescut
semnificativ la nivel mondial, o observație care poate fi explicată doar prin modificări ale
factorilor externi care afectează balanța energetică a copiilor.
Acest capitol oferă o imagine de ansamblu a cunoștințelor actuale privind factorii
genetici implicați in epidemia de obezitate.

Rolul geneticii în obezitate

Cel mai puternic factor de risc pentru obezitatea in copilărie este obezitatea părinților.
Riscul devine deosebit de ridicat în cazul în care ambii părinți sunt obezi. Cu toate acestea,
moștenirea obezității nu urmează de obicei, modele Mendeliene clasice. O combinație de
mutații genetice, polimorfisme unice de nucleotide pot contribui (predispune) la obezitate. Cele
mai multe cazuri sunt poligenice, adică sunt rezultatul mai multor gene care interacționează cu
un mediu in schimbare. Fiecare modificare genetica face doar o mică contribuție la fenotip, dar
în mod colectiv, variațiile genetice moștenite joaca un rol în determinarea masei corporale și
modul în care organismul menține un echilibru între activitatea fizică și nutriție. In timp ce
obezitatea este cel mai frecvent poligenică, există alte cazuri în care cauza este datorata unui
defect monogenic sau sindromic. Obezitatea monogenica de obicei este cauzata de o mutație
genetica unica cu obezitate severa ca simptom principal. Obezitatea sindromică, pe de altă
parte, are multe caracteristici, dintre care obezitatea este un simptom.
A. Obezitatea monogenica, este obezitatea asociată cu o mutație într-o singura gena.
Pacienții cu obezitate monogenica arata de obicei fenotipuri extrem de severe, caracterizate
prin obezitate cu debut precoce copilărie, de multe ori asociate cu tulburări de comportament,
de dezvoltare sau endocrine suplimentare, cum ar fi hiperfagie și hipogonadism, întârzieri
semnificative de dezvoltare, cu toate acestea, sunt boli cu frecventa scăzută.
Prevalența cumulativă a obezității monogenice in rândul copiilor cu obezitate severă
este de aproximativ 5% . Cauzele genetice ale obezității monogenice tind sa fie legate de calea-
leptină melanocortina. Aceasta cale este critica pentru echilibrul energetic și consumul de
alimente; o perturbare in aceasta cale va duce la obezitate severa cu debut precoce. Cele mai
frecvente mutațiile au fost găsite în gena receptorului melanocortin-4 (MC4R) și gena
receptorului leptinei (Lepr), raportate la aproximativ 2,5% și 1,5% din copiii cu obezitate severa.
Alte 0,5% din cazuri pot fi atribuite mutației genei SH2B1 (Cheung, 2012).

B. Obezitatea sindromică include unele boli cu transmitere mendeliană, în care

pacienții prezintă obezitate, asociată cu dizabilitate intelectuala, dismorfisme și malformații.
Obezitatea sindromică este prezenta in aproximativ 20 de sindroame rare (prezentate în tabelul
de mai jos), care sunt cauzate de defecte discrete genetice sau anomalii cromozomiale, atât
autozomal si X-linked, care sunt caracterizate de obezitate. Cele mai multe dintre aceste
sindroame de obezitate asociază dizabilitate intelectuală.

Exemple de sindroame caracterizate prin obezitate (in ordine alfabeitca)

 1. Acondroplazia
2. Sindromul Alström
3. Sindromul Bannayan-Riley-Ruvalcaba
4. Sindromul Beckwith-Wiedemann
5. Sindromul Biedl Bardet
6. Sindromul Borjeson-Forssman-Lehmann
7. Sindromul Carpenter
8. Sindromul Cohen
9. Sindromul X fragil
10. Sindromul Mehmo
11. Sindromul Prader Willi
12. Sindromul Psdeuohipoparatiroidism 1a
13. Sindromul Simpson-Golabi-Behmel
14. Sindromul Smith-Magenis
15. Sindromul Sotos
16. Sindromul Ulnar-Mammary Schinzel
17. Sindromul Weaver

C. Obezitate poligenică, tipul (foarte) comun de obezitate, care apare atunci cand un
individ este susceptibil genetic este expus unui mediu „obezogenic”. Obezitate poligenică
reprezintă rezultatul final al interacțiunii dintre comportament (life style), mediu, si genetica care
pot influenta răspunsurile individuale la dieta si activitatea fizica (Zhao, 2009).
In comparație cu sindroame de obezitate sau de obezitate singura gena, recenta
creștere rapidă a prevalenței obezității din copilarie sugereaza ca factorii de mediu, cel mai
probabil să aibă un impact mai mare asupra greutății corporale la pacienții cu obezitate comune,
cu toate că răspunsurile individuale la acești factori de mediu sunt influențate de factori genetici
- "gene de susceptibilitate".
Mai multe studii ample de asociere (Genome Wide Association Studies GWAS) au
detectat mutații in următoarele gene candidate asociate cu obezitatea: gena “fat mass and
obesity associated” (FTO), gena receptorului melanocortină 4, adipokine gene si gena
receptorului de adipokine. De asemenea, sunt raportate ca fiind asociate cu comportamentul de
hrănire si gene care codifică reglajul dopaminei, serotoninei și receptorii canabinoizi (DRD2,
HTR2C și CBI).

Rolul epigeneticii în obezitate

Unii oameni au un răspuns diferit la aceleași condiții de mediu și acest lucru poate fi
rezultatul variației genetice. Este tot mai mult recunoscut faptul că expresia genetică legată de
riscul de boală poate fi modificată de către mediu în timpul dezvoltării. "Schimbările epigenetice"
includ metilarea și modificări ale histonelor, care modifică probabilitatea ca anumite gene să fie
transcrise. Modificările epigenetice apar de obicei în timpul dezvoltării prenatale sau perioada
post-natală precoce. De aceea, nutriția maternă este un factor care duce la modificări
epigenetice. Astfel, sunt importante nivelurile de vitamine consumate în timpul sarcinii, cum ar fi
acid folic, metionina și vitamina B12, pentru că afectează metilarea. Subnutriția în timpul
dezvoltării prenatale poate să predispună la un consum post-natal preferențial pentru alimente
grase. Pe de altă parte, supraalimentația mamei este la fel de influentă. Hiperglicemia afectează
în mod clar greutatea la naștere sugarilor dar, dincolo de efectele sale asupra greutății
corporale, poate crește riscul de dezvoltare ulterioara a rezistentei la insulina și obezitate la
vârsta de adult (Waterland, 2005).
Evaluarea unui copil cu obezitate
Pentru a stabili diagnosticul de exces ponderal/obezitate la un copil, medicul trebuie să
evalueze indicele de masa corporala (IMC) și să îl compare cu referința adecvată pentru vârsta
și sexul copilului. Conform Organizației Mondiale a Sănătății (de Onis, 2007) definiția excesului
de greutate și obezitatea la copii este stabilită astfel
Excesul ponderal:> + 1 Deviație Standard (echivalent cu IMC de 25 kg/m2, la 19 ani)
Obezitatea:> +2 Deviație Standard (echivalent cu IMC de 30 kg/m2 la 19 ani).
Prevalența cumulativă a obezității monogenice în rândul copiilor cu obezitate severă
este de aproximativ 5%. Există o mulțime de gene implicate în obezitate și prea multe persoane
cu obezitate în lume, pentru a efectua studii moleculare pentru toată lumea. Cele mai multe
cauze genetice si hormonale ale obezității sunt rare. Decizia de a testa aceste anomalii trebuie
să depindă de prezența anumitor fenotipuri și caracteristici clinice. Prezența obezității severe la
un copil mic (<5 an vechi) asociat la hiperfagie extremă, rezistență severă la insulină
disproporționată pentru gradul de obezitate si un istoric familial pozitiv de obezitate cu debut
precoce, malformații asociate și statura mica, sunt caracteristicile care sprijină suspiciunea unei
afecțiuni genetice.
Obezitatea este cauzată de interacțiunile complexe dintre mediu, comportament și
predispoziție genetică. Descoperirile recente in identificarea factorilor de risc genetici pentru
obezitate au contribuit la înțelegerea patologiei bolii, care, în timp, poate duce la dezvoltarea
unor noi strategii terapeutice, inclusiv de medicina personalizată. În practica de zi cu zi a unui
clinician, atunci când se confruntă cu un pacient cu obezitate, este important să se identifice
anumite fenotipuri și caracteristici clinice care pot ajuta sa-i recunoască pe cei care au nevoie
de consult genetic.
CURS 12

Genetica complexului major de histocompatibilitate. Imunogenetica. Baza

genetică a procesului canceros. Aberaţii cromozomiale în hemopatii maligne.
Complexul major de histocompatibilitate
Unul dintre importantele grupuri alelice din genomul uman îl constitue CMH implicat în
sistemele majore de apărare, de reactivitate a organismului. Studiile pentru descrierea CMH au
fost răsplătite în 1980 cu premiul Nobel.
Complexul major de histocompatibilitate (CMH) este o regiune genomică mare sau o
familie de gene care se găseşte la majoritatea vertebratelor şi conţine multe gene cu un rol
important în sistemul imun.
CMH prezintă pentru multe dintre genele sale un înalt grad de diversitate alelică; multe
ipoteze încearcă să explice de ce există în acestă regiune a genomului o astfel de diversitate şi
importanţa sa imunologică.
Cele mai cunoscute gene din regiunea CMH sunt genele care codifică antigenele
leucocitare umane (human leukocyte antigen-HLA)
La om CMH reprezintă aproape 1/1000 din genomul uman şi se întinde de-a lungul a 4
Megabaze, fiind situat pe braţul scurt al cromozomului 6, în porţiunea distală a benzii 21
(6p21.3). CMH include mai mult de 200 de gene, din care aproape jumătate au funcţii
imunologice cunoscute.

Genele CMH
Din punct de vedere structural şi funcţional genele sistemului CMH sunt divizate în 3
clase, denumite clasa I, II şi III. Poziţionarea lor pe braţul p este următoarea: centromer, clasa II,
clasa III, clasa I, telomer (fig). Dintre complexele genice cunoscute, CMH are cel mai înalt
polimorfism. În cadrul acestui sistem unele gene posedă un polimorfism mai înalt decât altele,
respectiv clasa I şi II pentru care există în populaţie un mare număr de varietăţi antigenice.
Mecanismele genetice posibil implicate în schimbul de nucleotide includ: transpoziţie a ADN-
ului, crossing-over inegal, recombinări reciproce şi reconversie genică.
Două din cele trei clase corespund genelor pentru antigenele leucocitare umane (HLA).
Odată cu descoperirea şi cunoaşterea lor s-a stabilit rolul pe care îl joacă în toleranţa
transplantelor de organe şi în răspunsul imun în general. Se consideră că sistemul CMH este
sistemul principal prin care indivizii disting self-ul de non-self, una dintre cele mai profunde
probleme ale biologiei.
Clasa I: se află în extremitatea telomerică a braţului scurt al cromozomului 6. Ea cuprinde
genele HLA clasice HLA-A, HLA-B şi HLA-C exprimate pe membrana celulelor nucleate dar şi alte
gene HLA-E, F, G, H, J şi X care codifică produşi non-clasici.
În nomenclatura OMS pentru alelele HLA este identificat locusul, urmat de numărul de
identificare a alelei, eventual de un număr care să indice subtipul: de exemplu HLA-A*0201.
Gena clasei I pentru HLA are 8 exoni. Primul exon este considerat leader (notat L), exonii 2, 3 şi
4 codifică domeniile 1, 2 şi 3 iar ultimul are ca atribut legarea lanţului -microglobulină.
Exonul 5 codifică segmentul transmembranar (TM) iar exonii 6, 7 şi 8 domeniul citoplasmatic.
Relaţia dintre exonii şi intronii genelor clasei I a CMH este prezentată în fig. 2 (A). Se poate
observa stricta corelaţie existentă între exoni şi domeniile moleculare.
Moleculele de clasa I ale CMH sunt heterodimeri formate din două lanţuri polipeptidice, unul
variabil numit  (conţine 5 domenii distincte) şi altul invariabil numit -microglobulină (specificat
de o genă diferită de CMH, plasată pe cromozomul 15). Lanţul () este lung şi are trei domenii
extracelulare (1, 2, 3), unul trans-membranar (TM) şi unul citoplasmatic (Cyt).

Genele pentru
specificarea
"self"-ului

Gena factorului
de necroza
tumorala

Gena
Complementului

Genele
raspunsului
imun

Gena pentru
Glicoxilaza

Localizarea genelor de pe cromozomul 6

Specificitatea antigenică, dată de lanţul , este determinată de variaţia alelică. Aceste
antigene sunt prezente pe suprafaţa tuturor celulelor nucleate, având în ţesuturi concentraţii
variabile. Ele sunt implicate în rejecţia transplantelor, în procesul imunocompetenţei organismului
prin care recunoaşte antigenele străine şi de asemenea în interacţiunea limfocitelor pe baza
căreia se dezvoltă toleranţa-self. Moleculele CMH de clasa I ar funcţiona ca nişte componente ale
unor receptori hormonali sau factori de creştere.
Clasa II: Pe braţul scurt al cromozomului 6, spre centromer, este situată regiunea de gene
care codifică antigenele clasei II, denumită HLA-D. Această regiune este subîmpărţită în 3
subregiuni denumite DP, DQ, DR, cuprinzând gene care codifică molecule între care există
diferenţe biochimice (fig.17.1). Şi aici s-au descoperit gene HLA II nonclasice (HLA-DM,DN,DO)
a căror funcţie este de a regla moleculele clasice.
Genele care codifică lanţurile polipeptidice ale moleculelor de clasa II au de asemenea
organizare exoni-introni care corespunde domeniilor structurale ale moleculei.
Primul exon codifică o secvenţă leader (L) iar restul exonilor, domeniile 1 sau 2, respectiv 1,
2. Antigenul CMH de clasa II este alcătuit din două lanţuri,  şi , fiecare cu câte două domenii
(1, 2 respectiv 1, 2).
Produsele genelor din clasa II au o mare similitudine structurală cu cele din clasa I,
antigenele fiind constituite din câte 2 molecule. Antigenele HLA-D se găsesc pe membrana
celulară a unui număr limitat de celule asociate sistemului hematopoietic. Ele se exprimă
selectiv pe suprafaţa suprafata celulelor prezentatoare de antigene: monocite, macrofage,
celule dendritice, celule epiteliale timice, limfocite B şi pe suprafaţa limfocitelor T activate.
Această distribuţie are o mare importanţă în interacţiunile celulă-celulă în cadrul răspunsului
imun.
Există celule care exprimă pe suprafaţa membranei celulare numai antigene codificate de
clasa I şi care alcătuiesc cvasitotalitatea celulelor organismului, precum şi unele celule care
exprimă ambele clase de antigene şi care se limitează numai la populaţiile celulare care intră în
componenţa sistemului imun. Antigenele ambelor clase joacă un rol covârşitor în iniţierea
răspunsului imun şi în recunoaşterea de către limfocitele T a antigenelor străine de organism.
Clasa III: Cuprinde gene care sunt distincte faţă de primele două clase, respectiv nu sunt
gene HLA. Între genele clasei I (HLA A, B, C) şi clasei II (HLA-D) sunt situate genele care
codifică moleculele de clasa a III-a, respectiv componentele C2, C4 şi factorul B al
complementului seric (fig), care specifică proteine serice şi receptori membranali implicaţi
puternic în funcţia imunitară.

Locusurile celor 3 gene înlănţuite şi transmise împreună cu HLA

În aceeaşi regiune cromozomială sunt şi alte gene considerate non-imune care prin
mutaţia lor determină unele boli.
 Ex.1: gena HFE a cărei mutaţie produce boala hemocromatoză; ea este strâns
înlănţuită şi se transmite împreună cu HLA-A.
 Ex. 2: gena CYP21A2 care codifică enzima 21-hidroxilază, a cărei deficienţă produce
o formă de hiperplazie adrenaliniană congenitală; gena este strâns înlănţuită şi se
transmite împreună cu HLA-B.
 Ex. 3: gena pentru factorul de necroză tumorală (TNF- şi TNF-) legat de genele
HLA-B.
Între secvenţele ADN-ului din genele HLA ale primelor două clase şi cele ale genelor ce
specifică Ig şi receptorii limfocitelor T, există o mare similitudine. Aceasta a făcut ca toate aceste
gene (înrudite) să fie incluse într-o superfamilie de gene; produşii lor stau la baza
funcţionalităţii răspunsului imunitar.

Evoluţia CMH şi diversitatea alelică

Familia de gene a CMH se găseşte la toate vertebrate, însă compoziţia genelor şi
aranjamentul genomic variază mult. La păsări există o regiune CMH mică (19 gene) în timp ce
la mamifere CMH are o structură şi o compoziţie similară cu omul. Duplicaţia genelor este
responsabilă pentru cea mai mare parte a diversităţii genice. La om CMH conţine multe
pseudogene. Genele CMH au un înalt polimorfism alelic fiind deja cunoscute câteva sute de alele
polimorfe în populaţie (pentru regiunea HLA-A fiind identificate 965 de haplotipuri, pentru HLA-B
1543 de haplotipuri iar pentru locusul DR sunt cunoscute 855 de alele.
Frecvenţa dependentă de selecţie şi avantajul heterozigoţilor sunt două tipuri de selecţie
balansată care explică diversitatea alelică.

Polimorfismul şi moştenirea haplotipurilor HLA

Sistemul HLA este multialelic (polimorfic) în populaţie. Fiecare individ moşteneşte de la
genitori câte un haplotip din cele două pe care le prezintă fiecare genitor. Haplotipul este un set
de gene localizate pe un cromozom, care au o exprimare fenotipică unică.
Dat fiind faptul că numărul variantelor HLA este foarte mare, prin combinaţia celor două
haplotipuri moştenite (şi desigur variate între ele), se creează posibilităţi foarte mari de
diversitate a tipurilor de gene HLA (şi deci de antigene HLA) în cadrul descendenţilor şi implicit
larga variabilitate a acestora în populaţie.
 Toate genele HLA, indiferent de varianta alelică sunt dominante iar exprimarea lor este
codominantă, deci ambele gene alele de pe cromozomii omologi se exprimă pe suprafaţa
celulelor. Descendenţii vor exprima antigene total diferite de ale genitorilor, astfel că şansa ca
doi copii ai aceluiaşi cuplu să aibă antigene HLA de acelaşi tip nu este mai mare de 25%.
Numai gemenii monozigoţi au identitate a sistemului HLA.
Genele unui haplotip HLA sunt strâns înlănţuite între ele, transmiţându-se împreună.
Studiile familiale au avut o mare importanţă în identificarea unor loci ai regiunilor HLA. Se
estimează că fracţia de recombinare între HLA-A şi HLA-B este de aproximativ 1%. Altfel spus,
una din 100 de forme alelice pentru HLA-A a unui părinte nu se transmite împreună cu forma
HLA-B de pe acelaşi cromozom, ci cu forma alelică HLA-B de pe celălalt cromozom. Astfel,
copilul va avea un haplotip recombinat de la unul dintre părinţi. În fig. se observă la ultimul copil
al familiei o recombinare în cadrul haplotipului matern (A3, B27, DR2) alături de haplotipul
patern obişnuit.
În situaţiile când este necesară efectuarea unui transplant, succesul acestuia este direct
proporţional cu compatibilitatea între haplotipul donorului şi al receptorului. Toleranţa
imunologică între receptor şi donor presupune o compatibilitate completă a HLA A, B (HLA C
are o relevanţă minoră) şi DR. Dacă incompatibilitatea este mai mare decât pentru un singur
locus, supravieţuirea este scurtă şi riscul rejetului acut al grefei este mare.

Prezentarea schematică a diverselor posibilităţi de transmitere a haplotipurilor HLA la

descendenţi. La primii patru copii apar cele patru combinaţii posibile ale haplotipurilor HLA
nerecombinate ale părinţilor, în timp ce la ultimul copil există o recombinare a haplotipului
patern.

Tipizarea HLA se făcea de rutină prin metode de tipizare serologică, sau culturi de celule,
însă aceste metode nu erau adecvate, pentru că nu puteau depista toate variantele alelice,
nefiind deci predictive în privinţa incidenţei şi severităţii rejetului de grefă. La ora actuală se
folosesc şi în acest domeniu metodele moleculare, respectiv secvenţializarea genelor,
hibridizarea, PCR, care permit tipizarea ADN-ului, identificând precis fiecare alelă.
Tipajul HLA bazat pe ADN are avantajul că este:
● specific (reactivul folosit se bazează pe o secvență nucleotidică specifică);
● flexibil (alelele noi descoperite determină prepararea unor reactivi noi);
● mai sigur decat alte tehnici (nu necesita limfocite viabile);
● aplicat pe scara larga;
● posibil să se facă o discriminare intre alelele ADN care specifică proteine HLA ce nu pot fi
diferentiate serologic.
 Prin tehnicile moleculare sunt identificate la ora actuala 4447 alele HLA clasa I si II: 965
HLA-A, 1543 HLA-B, 626 HLA-C, 9 HLA-E, 21 HLA-F, 46 HLA-G, 855 HLA-DRB, 35 HLA-
DQA1, 107 DQB1, 28 HLA-DPA1, 138 HLA-DPB. Noille alele descoperite sunt prezentate in
rapoarte periodice ale Comitetul OMS în care sunt notate alelele nou descoperite. Secventele
nucleotidice ale tuturor alelelor sunt depozitate intr-o baza de date computerizata (GenBank,
EMBL, IMGT/HLA databases)2.
Variantele de haplotipuri HLA, consecinţă a polialeliei, au o răspândire diferită în populaţie,
ca de exemplu, HLA-A2 este mult mai frecvent decât HLA-A24, aceasta din urmă găsindu-se
doar în populaţia unor mici regiuni ale globului; se relevă astfel că pe glob există o distribuţie
etnică a diferitelor tipuri de antigene HLA, respectiv combinaţii genice HLA.
Haplotipurile reprezintă markeri de o mai mare sensibilitate pentru grupurile etnice
(caucazieni, mongoloizi, negroizi) decât frecvenţa unei singure alele. De exemplu HLA A1, B8
au o mai mare frecvenţă în Scandinavia şi la populaţiile celtice (Scoţia, Irlanda, Ţara Galilor),
probabil ca rezultat al invaziei repetate a vikingilor. Frecvenţa acestui haplotip scade din nordul
spre sudul Europei, însă este prezent cu peste 2% în toate populaţiile studiate. În populaţia
europeană există extrem de puţine haplotipuri limitate la o singură populaţie. Unul dintre
acestea este A2/Bw58/DR2 observat numai în studiile din Italia. Indienii Americani au un
rezervor extrem de restrictiv de gene HLA.

HLA şi asocierea cu unele boli

Multiple cercetări populaţionale (bazate pe largi studii statistice) alături de observaţii
clinice şi de laborator, au semnalat că în unele boli, frecvenţa unor anumite gene HLA este net
mai mare decât în populaţia generală. Aceasta a condus logic la ideea că unele combinaţii
alelice HLA sunt implicate în conferirea unei predispoziţii genetice pentru anumite boli.
Această asociere dintre alelele HLA şi o anumită boală a determinat crearea noţiunii de
„risc relativ” care se referă la posibilitatea ca persoana care prezintă o anumită alelă (alele) HLA
să dezvolte boala respectivă. Astfel, riscul relativ = 1 presupune că alela vizată este prezentă cu
aceeaşi frecvenţă ca în populaţia generală. Un risc relativ mai mare decât 1 indică existenţa
unei susceptibilităţi a individului de a dezvolta o anumită boală. De exemplu persoanele care
prezintă alela HLA-B27 au un risc relativ de 90 de ori mai mare de a dezvolta spondilita
anchilozantă faţă de o persoană care nu are această alelă, ceea ce indică nivelul riscului
relativ de a face boala pentru o persoană aparent sănătoasă dar purtătoare a acestui haplotip.
Aceasta este cea mai consistentă asociere între o boală şi un anumit haplotip.
Poliartrita reumatoidă este o altă boală reumatismală care la momentul debutului poate fi
mai ușor diagnosticată în prezența HLA-DR1
O altă afecțiune asociată cu HLA intens studiată este diabetul zaharat tip 1. Cea mai
puternică asociere este cu heterozigot DR3/DR4 care conferă cel mai mare risc de diabet,
urmat de genotipurile homozigote DR4 si DR3. Pe de altă parte asocierea cu genotipul
DQ2/DQ3 conferă un rol protectiv față de boală.
Reducerea polimorfismului HLA în cadrul unui grup populaţional determină predispoziţia
faţă de unele boli. Cele mai multe din aceste boli sunt autoimune, prin urmare există un răspuns
imun modificat, o reacţie patologică împotriva antigenelor self. Genele sistemului CMH
determină o susceptibilitate genetică în diferite infecţii bacteriene, virale, în unele boli metabolice,
boli de piele, sau chiar în unele tumori maligne.
Predispozitia la boala celiacă (intoleranța la gluten) este strâns asociată cu HLA DQ2
si DQ8 care sunt considerați markeri de diagnostic pentru boală.
Litiaza biliară are un risc de 131 ori mai mare de a se manifesta la persoanele care au
HLA-A19.
În boala Behcet (boala multisistemică, cronică, caracterizată prin ulcerații bucale,
genitale si leziuni oculare) susceptibilitatea genetică este data de HLA-B51.
 Există observații care atestă predispoziția la o progresie rapidă a infecției cu HIV-1 către
sindromul imunodeficienței dobîndite (SIDA) în prezența asocierii cu HLA-B35 în timp ce
HLA-B27/B57 determină o evoluție lentă către SIDA pe termen lung. Pe de altă parte pacienții
cu HIV dacă au alela HLA-B5701 prezintă hipersensibilitate la medicamentul Abacavir.
Studiile de farmacogenetică au arătat că există o predispozitie genetică pentru
Narcolepsie la persoanele cu HLA-DR2 și HLA-DQw1 (riscul este de 130 ori mai mare).
În tiroidita Hashimoto (boală autoimună) există o asociere cu HLA-DR3, HLA-DR5.

Bolile asociate cu CMH pot fi divizate în următoarele grupe:

Mecanism patogenic Boala Alele HLA asociate Riscul
relativ
Deficienţă a fracţiunilor C2,  Lupus eritematos  DR3 5X
C4 a complementului seric; diseminat
au ca efect compromiterea  Polimiozita şi  DR3
imunităţii umorale dermatomiozita
Devierea reactivităţii  Spondilita  B27 90 X
imunologice anchilopoetică
 Diabetul zaharat  DR3/DR4 20 X
(boli autoimune)
insulino-
dependent  DR1/DR4 10 X
 Poliartrita 
reumatoidă  DR2/DQ6 4X
 Scleroza multiplă  HLA-B51 6,3X
 Boala Behcet  DR3/DR 4,7X
 Hepatita cronică 4/DR8/DR52
autoimună  DR3, DR5 3,2X
 33X
Tiroidita  B17/B37/Cw
Hashimoto 6
28,9X
 Psoriazis vulgar
 Sindrom  A1/B8/DR3
astmatiform
Înlănţuire genică între alele  Hemocromatoza A3/B7/B14 90X
patogene şi anumite alele  Deficienţa 21 B47 51X
HLA hidroxilază forma
cu pierdere de
sare

O problemă majoră în legatură cu asocierile de gene MHC este penetranța lor incompletă.
Cu toate acestea tipizarea HLA poate fi folosită astăzi
 pentru evaluarea riscului de a dezvolta o anumită boală la persoane cu istoric
familial pozitiv,
 ca marker pentru diagnosticul diferenţial al multor afecţiuni.
 Tulburări genetice ale sistemului imunitar (Imunodeficienţe)

Imunodeficiențele constau în tulburări ale funcției sistemului imunitar, ce cresc

susceptibilitatea la infecții bacteriene, virale sau fungice repetate și frecvente, dar și la
dezvoltarea de limfoame și cancere. Un procent important dintre pacienți (aproximativ 25%)
asociază o boală autoimună (Cunningham-Rundles, 2008). Imunodeficienţele pot fi înnăscute
(primare) sau dobândite (secundare).

Imunodeficiențele primare (IDP)

Sunt afecțiuni în care anumite părți ale sistemului imun lipsesc sau prezintă anomalii
funcționale, datorită unor modificări genetice. Sunt descrise aproximativ 300 de IDP;
majoritatea se manifestă din copilărie însă există forme de boală cu debut tardiv, în
adolescență sau chiar în viața adultă. Implicarea imunologilor asigura descifrarea patogeniei
complexe şi a modificărilor imune pe care le generează.
IDP se datorează mai multor cauze:
 unor defecte genetice intrinseci ale celulelor limfoide, manifestate prin erori ale diferitelor
trepte de maturare, care se succed de la celula stem pluripotentă, până la celula T
matură şi respectiv, până la plasmocit. Deficienţa poate fi datorată lipsei unor enzime
esenţiale pentru metabolismul celulei (de exemplu, metabolismul purinelor). Consecinţa
este absenţa limfocitelor din organele limfoide şi din circulaţie;
 deleţii ale genelor care codifică unele izotipuri de lanţ greu (H). Astfel, apar deficienţele
selective ale claselor de imunoglobuline;
 dezvoltare slabă a mediului necesar diferenţierii şi maturării celulelor limfoide (timus,
GALT);
 perturbării mecanismelor reglatoare ale celulelor Th şi Ts, care controlează răspunsul
imun mediat celular şi humoral;
 catabolizării imunoglobulinelor cu o rată excesivă, sau chiar datorită pierderii
imunoglobulinelor din sânge şi din secreţii, deşi celulele limfoide şi imunoglobulinele sunt
normale sub aspect numeric şi respectiv, cantitativ.
Circa 50% din imunodeficienţe se datorează sintezei deficitare a anticorpilor, 10% sunt
imunodeficienţe celulare, 20% sunt imunodeficienţe combinate, 18% sunt deficienţe ale
fagocitelor şi 2% sunt deficienţe ale proteinelor complementului.
Imunodeficienţele primare se clasifică în 4 grupuri, în funcţie de componenta sistemului
imun care este deficientă:
a) deficienţe ale limfocitelor B (deficit de anticorpi -Ig- );
b) deficienţe ale limfocitelor T (deficite ale imunităţii celulare);
c) deficienţe ale fagocitelor;
d) deficienţe ale complementului.
Tabelul prezintă cele mai frecvente IDP și gena mutantă, responsabilă de apariția acestora
(Blaese, 2013).
Tipuri de IDP

Deficit de anticorpi Gena/ cromozom Deficite ale Gena/ cromozom

imunităţii
celulare
Agamaglobulinemia Imunodeficiența IL2RG (OMIM 308380)-
- X-linkată BTK (OMIM 300300)- severă imună cromozomul X (45% din
cromozomul X combinată și cazuri)
 imunodeficiența
- autozomal recesivă - IGHM (OMIM 147020)- imună
(ar)- tipul 1 cromozomul 14q32 combinată

- ar- tipul 2 -IGLL1 (OMIM 146770)-

cromozomul 22q11
- ar- tipul 3 -CD79A (OMIM 112205)-
cromozomul 19q13.2
- ar- tipul 4 -BLNK (OMIM 604515)-
cromozomul 10q23.2
- ar- tipul 5 -LRRC8A (OMIM
608360)-crom. 9q34
- ar- tipul 7 -PIK3R1 (OMIM 171833)-
cromozomul 5q13
- ar- tipul 8 - TCF3 (OMIM 147141)-
cromozomul 19p13.

Imunodeficiența - ICOS (OMIM 604558)- Sindromul WAS (OMIM 300392)-

comună varabilă cromozomul 2q33 Wiskott-Aldrich cromozomul X
Deficitul subclaselor - Sindromul CD40LG (OMIM
de IgG Hiper- IgM 300386)- cromozomul X
Deficiența selectivă de Ataxie- ATM (OMIM 607585)-
IgA Teleangiectazie cromozomul 11q22
- tipul 1 - cromozomul 6p21
- tipul 2 - NFRSF13B (OMIM
604907) -cromozomul
17p11.
Deficiența de anticorpi - Sindromul TBX1 (OMIM 602054)-
specifici DiGeorge cromozomul 22q11.2
Hipogamaglobulinemia -
tranzitorie a copilăriei

Imunodeficienţele înnăscute (primare) au fost descoperite de O. Bruton (1952), odată cu

descrierea agamaglobulinemiei şi hipogamaglobulinemiei.
Agamaglobulinemia prezintă 8 tipuri, cu transmitere X-linkată (afectează doar băieții) și
autozomal recesivă (afectează ambele sexe), cu determinism genic diferit (tabel 1). Debutul poate
surveni la orice vârstă dar, de regulă, pacienţii rămân asimptomatici în primele 6-18 luni de viață,
deoarece în această perioadă imunoglobulinele materne asigură protecţia antiinfecţioasă. După
vârsta de 5-6 luni, pacienţii devin foarte sensibili la infecţiile tegumentare cu bacterii piogene şi la
infecţii ale tractului respirator cu streptococi, meningococi, H. influenzae. Infecțiile sunt
localizate de regulă la nivelul membranelor mucoase: urechea medie (otite), sinusuri
(sinuzite), tract gastro-intestinal (parazitoze). Pacienţii sunt lipsiţi de reactivitatea imunitară
mediată humoral. In ţesuturile limfoide lipsesc plasmocitele, iar foliculii limfoizi nu se formează
nici după stimularea antigenică repetată. Examenul clinic va releva amigdale hipoplazice. La
electroforeză, serul pacienţilor nu relevă fracţia gamaglobulinică, IgG are concen-traţia de
1/10 (1 mg/ml faţă de 10 mg/ml), iar IgM are concentraţia de 1/100 din valorile normale.
Lipseşte IgA, dar lipsesc şi hemaglutininele α şi β. În mod normal, limfocitele B reprezintă 5-
18% din totalul limfocitelor circulante, dar la aceşti pacienţi, proporţia lor este foarte mică (mai
puţin de 0,1%). Absenţa limfocitelor B mature se datorează defectelor de maturare, determinate
de tirozin-kinaza nefuncţională, codificată de gena mutantă.
Pacienţii au reactivitate normală a imunităţii mediate celular: testul hiper-sensibilităţii
întârziate la tuberculină este pozitiv, limitează infecţiile virale, cu excepţia hepatitei B (care
evoluează rapid spre ciroză) şi a celor cu enterovirusuri. Limfocitele T au valori numerice
normale.
Tratamentul constă în administrarea intravenoasă sau subcutanată a imunoglobulinei
deficitare. Vaccinurile virale atenuate sunt bine suportate şi nu produc infecţii clinice.
Disgamaglobulinemiile selective se caracterizează prin incapacitatea sintezei unui
anumit izotip imunoglobulinic. Se cunosc deficienţe selective ale IgM, IgA sau ale IgM şi IgA, IgA
şi IgG, IgM şi IgG.
Deficienţele IgA sunt destul de frecvente la populația caucaziană și nu asociază în cea
mai mare parte din cazuri tablou clinic specific; pacienții pot prezenta infecţii ale tractului
digestiv şi respirator; deficienţele sintezei IgG şi IgM se însoţesc cu creşterea sensibilităţii faţă
de infecţiile tegumentare cu bacterii piogene.
Agama-, hipogama- şi disgamaglobulinemiile selective se ameliorează net, prin
administrarea intravenoasă a gamaglobulinelor.
Sindromul Di George este o boală genetică rară, datorată mutațiilor genei TBX1 (OMIM
602054), situată pe cromozomul 22q11.2, care determină hipoplazia sau agenezia timusului. In
cursul vieţii embrionare, se produce o perturbare a dezvoltării structurilor derivate din perechile
a 3-a şi a 4-a de pungi faringiene. Agenezia timică este însoţită de absenţa paratiroidelor.
Pacienţii, iniţial, prezintă alte simptome: hipocalcemie, malformaţii cardiace (75% dintre
pacienți prezintă tetralogie Fallot- stenoza arterei pulmonare, defect setal ventricular, aortă
dextropoziționată, hipertrofia ventriculului drept), tulburări de comportament (psihoze, deficit în
dezvoltare și de limbaj, hiperactivitate, retard mintal). Fenotipul particular este reprezentat de
urechi mici și jos implantate, fante palpebrale apropiate, ochi migdalați, micrognație,
microcefalie, philtrum scurt, despicătură labio-palatină, narine mici. Timusul este foarte redus
ca dimensiuni sau chiar lipseşte la 1/3 dintre pacienţi. Adeseori, timusul există sub forma glandelor
ectopice. Imunitatea mediată humoral este normală, reflectată în valorile normale ale
concentraţiei imunoglobulinelor (Tang, 2011).
Dacă supravieţuiesc, la câţiva ani, pacienţii manifestă sensibilitate înaltă faţă de infecţiile
virale, faţă de bacteriile intracelulare sau faţă de infecţia fungică cu Pneumocystis carinii.
Nu există tratament specific; simptomele bolii impun terapie individuală (corectarea
malformațiilor cardiace, a hipocalcemiei, a infecțiilor).
Imunodeficienţa severă combinată (SCID) se caracterizează prin deficitul ambelor
compartimente ale imunităţii, atât celular, cât şi cel humoral. Deficienţa se datorează absenţei
celulelor stem de origine a limfocitelor. Lipsesc limfocitele T, B şi granulocitele, datorită
hipoplaziei generalizate a ţesutului reticular hematopoetic. Organele limfoide secundare sunt
hipoplazice, iar timusul este absent. Lipsesc imunoglobulinele serice. Este o formă gravă de
IDP, caracterizată din punct de vedere genetic de aproximativ 13 defecte genice diferite (Wong,
2016). Tabloul clinic este dominat de infecții cu germeni oportuniști precum Pneumocystis
jiroveci, adenovirusuri, virusul Epstein-Bar. De asemenea, virusul varicelo-zosterian poate fi
extrem de periculos pentru acești pacienți. Infecții ale tractului gastro-intestinal, cu episoade
diareice prelungite, determină malnutriție.
Datorită imunității scăzute, acești pacienți trebuie sa evite colectivitățile, chiar interacțiunile
cu familia trebuiesc reduse.
Diagnosticul precoce poate preveni instalarea simptomelor iar pentru restabilirea funcţiei
imunitare se impune transplant cu celule stem. Terapia genică oferă noi perspective acestor
pacienți (Blaese, 2013).
 Baza genetică a procesului canceros

Influența factorilor de creștere în diviziunea celulară

Evoluția, diferențierea, dar si conținutul funcțiilor vitale necesită o reglare exactă a
timpului și a locului diviziunii celulare. Organismele multicelulare au la dispoziție o gamă
intreagă de mecanisme genetice de conducere și de control ale diviziunii celulare și ale
proliferării țesuturilor. Aceste mecanisme, ca ansamblu, poartă denumirea de factori de
creștere. Fiecare factor de creștere are un receptor specific la suprafața celulară.
A. Controlul diviziunii celulare prin factorii de creştere
Mitoza poate fi controlată prin stimulare sau inhibiție. Daca nu este stimulată sau
inhibarea este activă, atunci mitoza nu se desfăşoară. Factorii de creștere nu au un efect
specific pe un anumit tip de celulă, ei acționând în anumite faze ale ciclului celular. Aşa cum
există un efect stimulator, există și un efect inhibitor / antagonist.
Alt factor care duce la apariţia unei tumori este inhibarea apoptozei. Dacă celulele nu
mor la timpul și la locul potrivit se poate ajunge la o tumoră. Un astfel de exemplu îl reprezintă
limfomul cu celule B. Această tumoră apare de obicei din cauza unei trasnslocații t(14;18) cu
punctual de rupere în gena BCL-2 de pe cromozomul 18q21.
B. Activarea unui receptor de creştere
Mai mult de 40 de proteine cu rol de tirozin-kinaze sunt cunoscute. Ele pot fi împărțite în
două catgorii: localizate în citoplasmă sau ancorate în plasmalemă. Un receptor al factorului de
creștere este activat printr-o legătură specifică extracelulară cu factorul de creștere. Acest
proces activează o proteină de substrat.
C. PDGF- receptor kinaza
Există un factor de creștere (platelet-derived growth factor PDGF) care este eliberat de
către trombocite la coagulare. Acest factor de creştere are efect mitogen la celulele
mezenchimale în cultură. Receptorul PDGF poate să activeze mai multe proteine semnal pentru
controlul diviziunii celulare, ca de exemplu Ras-protein (Src). În mod normal proteina Src este
reglată prin fosforilare reversibilă, dar dacă aceasta nu este reglată de tirozină atunci ea
stimulează proliferarea anormală a celulelor afectate.
D. Proteinele Ras- transmițătoare de semnal
Un rol central ca transmiţători de semnal îl au proteinele Ras. Ele aparțin grupului de
proteine GTP-ligand. Legarea factorului de creştere, de exemplu PDGF, activează proteinele
Ras prin formarea de GTP şi declanşează un semnal cu durată scurtă care determină diviziune
celulară. Durata limitată a timpului fiziologic necesar rezultă din inactivarea proteinei Ras de
către o proteină GTP-azică (GAP), care schimbă GTP în GDP.
Prin mutația proteinei Ras sau a proteinei activator GTP-azică (GAP) poate să fie oprit
temporal semnalul stimulator al diviziunii celulare. Rezultă o situație în care diviziunea celulară
este necontrolată, ceea ce duce la o tumoră malignă. Se cunosc mai multe gene responsabile
de apariția unor astfel de mutații.

Dezvoltarea tumorilor

Genele supresoare tumorale

Funcţiile normale ale genelor supresoare tumorale sunt diverse, iar proteinele codificate
de aceste gene au fost găsite în nr compartimente celulare:
 receptor de suprafaţă,
 cale de semnalizare intracelulară,
 factori nucleari.
 Efectul de protecţie al proteinelor codificate de genele supresoare tumorale

Există gene în care dacă apar mutații se declanșează unele tumori. Ele pot fi împărţite în 3
categorii:
 moștenite sau nemoștenite (somatic) fiind reprezentate de mutațiile în genele
supresoare tumorale
 mutații activatoare în protooncogene
 gene ale sistemului reparator al ADN-ului cu rol, mai mult indirect, în inițierea și evoluția
tumorilor
O genă supresoare tumorală are efect dacă amândouă alelele locusului îşi pierd
funcția. Acest lucru presupune două etape, temporal diferite. Prima etapă este pierderea de
funcționalitate a unei alele iar următoarea etapă este inactivarea alelei provocând astfel debutul
tumorii din celula afectată. Mai mult de 20 de gene supresoare tumorale au fost identificate și
localizate. În cazul celor mai multe tumori, trebuie să aibă loc mai multe evenimente, în mai
multe gene înainte ca aceastea să se dezvolte.

Cele mai importante gene supresoare tumorale

Genă supresoare tumorală Localizare pe cromozom Tip de cancer
carcinoame de sân
sarcoame
p53 17p13
leucemii
tumori cerebrale
retinoblastom
RB 1 13q14
osteosarcom
WT 1 11p13 tumora Wilms
BRCA 1 17q21 carcinom mamar
carcinom de colon
APC 5q21 carcinom de stomac
carcinom tiroidian
MCC 5q21 carcinom rectocolonic
carcinom rectocolonic
DCC 18q21
carcinom pancreatic
neurofibromatoza 1
NF 1 17q11
(Boala Recklinghausen)
neurofibromatoza 2
NF 2 22q
(tumori maligne ale SNC)
hemangioblastom
VHL 3p25
carcinom renal
Două etape într-o genă supresoare tumorală
Ambele alele ale unei gene tumor-supresoare sunt inactivate dar de cauze diferite.
Prima cauză poate fi de mai multe tipuri în funcție de mutația apărută:
 substituția de baze nucleotidice ale ADN-ului (Missense-Mutation),
 deleția sau inserția unei sau a mai multor nucleotide
 deleții mari până la pierderea chiar a unei gene complete (Non-sense-
Mutation)
Dacă a doua cauză nu se desfăşoară, atunci nu se dezvoltă o tumoră. Un mare număr
de mecanisme poate duce la pierderea funcției celeilalte alele, cum ar fi:
 a doua mutație
 recombinarea somatică (mitotică)
 conversia genelor (schimbarea unei alele cu o alta prin crossing over
inegal)
 pierderea cromozomului care prezintă un locus normal prin non-disjuncție
în mitoză.

Ipoteza celor 2 evenimente necesare pentru a se declanșa cancerul

Pierderea heterozigoției în celulele tumorale

La indivizii heterozigoți, în locusurile genei examinate se poate observa pierderea unei
alele.
În contrast cu celulele somatice din sânge, celulele tumorale prezintă pierderea unei
alele de unde rezultă pierderea heterozigoției. Alela care rămâne va suferi o mutație.
Heterozigoția este importantă atât pentru diagnosticare cât și la indicarea existenței unei gene
supresoare tumorală.

Proteina P53, gardianul genomului

P53 este denumită după greutatea ei moleculară. Cel mai important rol al acesteia este
în controlul ciclului celular, ea având rolul de a întreține integritatea genomului și de a
recunoaște și îndepărta defectele ADN-ului, dar este implicată și în apoptoză. P53 este un
factor transcripţional, dar în condiții normale această proteină nu este activă, ea fiind inactivată
de o altă proteină MDM2. Dacă ADN-ul prezintă un defect atunci gena p53 este activată prin
fosforilazele și proteinkinazele ATP-dependente.
La 50% din tumori apar mutații somatice ale genei P53.
Există o tumoră germinală care duce la o boală foarte gravă care prezintă o dispoziție
crescută pentru apariția mai multor tumori maligne (sindromul Li-Fraumeni) care pot fi
identificate în diferite locuri: torace, creier, oase, plămâni, pancreas şi suprarenale ( descoperit
de F.P. Li şi J.F. Fraumeni, în 1969).
Gena p53 este localizată pe brațul scurt al cromozomului 17p13. Mutațiile apar în
secvențe specifice ale ADN-ligazei. (Doi aminoacizi sunt afectaţi des de mutaţii, în diferite
poziţii: arginina în poziţiile 175,248, 249, 273 si 283, iar glicina în poziţia 245).

Mutații somatice și germinale

Prima mutație într-o genă supresoare tumorală poate fi deja în zigot (mutaţie germinală)
sau într-o singură celulă din țesutul respectiv (mutație somatică).
Prin pierderea funcționalității unei alele celula este predispusă la transformare tumorală.
În mutația germinală, toate celulele sunt predispuse. Mutația somatică fiind sporadică, nu
ereditară, tumora nu apare în toate celulele. În forma ereditară din cauza mutației germinale
este mai mare riscul pentru tumori familiare cu moștenire autozomal dominantă.

Oncogene celulare
Oncogenele sunt protooncogene care au suferit mutații. Protooncogenele sunt de o
deosebită importanță în controlul proliferării și diferențierii celulare. Ele interacționează cu
factorii de creștere prin receptorii legați de membrană. Principiul funcționalității arată că prin
activarea unei singure alele a protooncogenelor apare transformarea malignă. Oncogenele au
acţiune dominantă care se manifestă prin câştig de funcţie. Produşii specificaţi de oncogene se
numesc oncoproteine.

Mutația unei singure alele poate produce cancerul

La început această categorie de gene a fost izolată și identificată ca o formă mutantă a

unor gene, care proveneau de la virusuri tumorale; această categorie fiind definită ca şi grupul
v-onc.

Comparația între oncogenele celulare și oncogenele virale

Există diferențe între o oncogenă celulară și o oncogenă virală asemănătoare care se
trage dintr-un virus (v-src). Un retrovirus tipic al găinii conține un genom de ARN care codifică
trei gene sau grupuri de gene:
 gag (group-specific-antigen) codifică proteinele interne ale virusului
  pol (polymerase) codifică enzima transcriptaza inversă
 env (envelope) învelişul glicoproteic

Structura unui retrovirus

O oncogenă celulară este alcatuită din ADN și conține introni și exoni. Virusul conține
părți din oncogena celulară (c-src). Din cauză că multe oncogene sunt cunoscute într-o formă
virală schimbată, se acceptă că virusurile au părți integrate din anumite oncogene celulare în
genomul lor.
Virusurile tumorigene cu ADN
 conţin ADN bicatenar
 utilizează sistemele de replicare ale celulei gazdă
 contribuie la tumorigeneză, prin activarea sau inhibarea activităţii proteinelor de
supresie tumorală.
Dintre virusurile umane incluse în această categorie fac parte:
 virusul Epstein Barr care determină limfomul Burkitt;
 virusul hepatitei B care determină hepatocarcinoame;
 virusul herpetic care determină cancerele anogenitale şi cancerul nazofaringian;
 citomegalovirusul
 familia papilomavirus
Virusurile ARN, cunoscute ca retrovirusuri, au proprietatea de a-şi transcrie ARN-ul în
ADN, folosind enzima revers transcriptaza şi de a-l integra în ADN-ul gazdei unde se va putea
exprima ulterior.
A. Retrovirusul se fixează cu ajutorul spiculilor de celula ţintă, pentru a intra în celulă, unde
se va putea replica.
B. Retrovirusul îşi elimină învelişul lipidic şi eliberează ARN-ul.
C. Cu ajutorul enzimei revers transcriptaza, codificată de retrovirus, se realizează o
transcriere inversă, sintetizându-se astfel molecula de ADN viral.
D. Aceasta se integrează în genomul celulei gazdă şi devine un provirus.
E. Genomul celular dispune de aparatul genetic necesar pentru a efectua retranscrierea
provirusului în ARN mesager viral.
F. Ulterior componentele virale se vor asambla formând un nou virus care va fi eliminat
pentru a infecta alte celule.
Virusurile nu au acţiune de citoliză, astfel încât celula gazdă supravieţuieşte şi odată cu
diviziunea celulară se multiplică şi virusul.

Activare oncogenei
Activarea oncogenelor este posibilă prin diferite mecanisme.
 Evoluția de la protooncogenă la celula canceroasă

Aceste mecanisme pot fi de exmplu: mutații punctiforme, translocații sau duplicații.

Aceste trei mecanisme pot schimba activitatea.

Mecanismele prin care se pot active oncogenele

Un exemplu important pentru mutațiile punctiforme îl reprezintă codonul 12 sau 63 al

genei K-Ras (o GTP-aza), aceasta fiind una dintre primele protooncogene descoperite în 1979.
Primele oncogenele au fost identificate prin studiul translocaţiilor cromozomiale.
S-a stabilit o corelaţie strînsă între anomalii cromozomiale particulare şi tipul tumorii, sau
anumite subtipuri histopatologice. Prin translocație o protooncogenă inactivă, se activează prin
alăturarea la o genă activă. Translocaţiile au permis identificarea oncogenei c-myc de la 8q24,
și a oncogenei c-abl la 9q34.

Exemplul 1: Cromzomul Ph este generat de t(9;22), şi care poate fi identificat la majoritate a

pacienţilor cu LMC şi LAL. În urma t(9;22) fuzionează gena c-abl (cromozomul 9) cu gena
bcr - de la break point cluster region- (cromzomul 22). Rezultă gena himeră bcr-abl care
generează o proteină hibridă cu funcţie alterată.
Ex. 2: În limfomul Burkitt se activează oncogena c-myc:
 t(8;14) fuzionează oncogena c-myc (cr 8) cu gena pentru IgH (cr 14).
 t(2;8) fuzionează oncogena c-myc cu gena pentru lanţul k al IgL (cr 2)
 t(8;22) fuzionează oncogena c-myc (cr 8) cu gena pentru lanţul  al IgL
(cr 22).
Duplicația genelor este des întâlnită în cazul anumitor tumori și poate fi vizibilă ca niște
fragmente mici extracromozomiale sau ca niște regiuni care se colorează omogen în
microscopia optică.
Oncogenele cele mai des duplicate sunt membre ale familiilor de gene MYC, RAS,
EGFR, FGF, CDK4, MDM2, CCND, CCNE.
 Efectul oncogenelor se poate întelege pe baza mecanismului lor biochimic. Câteva
exemple de oncogene celulare sunt în tabelul de mai jos.

Exemple de oncogene și cancerul pe care îl produc (http://www.medscape.com)

ONCOGENA CANCER
Her2 Sân
K-RAS Colorectal,
Pancreatic
Pulmonar
c-myc Pulmonar
Colorectal,
Beta-catenin Colon
Ciclin E Hepatic
B-RAF Carcinom tiroidian papilar
Melanom malign
Leucemia cu celule paroase;
Cancerele colo-rectale

Predispoziţia la cancer

Polipoza colică familială

Tumori maligne ale colonului și rectului apar la circa 5% din populație, fiind o cauză
secundară a mortalității datorată cancerului. Mutaţiile sunt de cele mai multe ori mutații
somatice, dar la circa 5-15% din pacienți există o mutație germinală într-o genă importantă.
Kinzler şi Vogelstein (1997) au propus 3 categorii de gene producătoare de cancer :
 “Caretakers”,
 “Gatekeepers” (gena FAP controlează direct diviziunea celulară a celulelor epiteliale ale
colonului)
 “Landscaper”
Polipoza colică familială (FAP) clasic este definită când mai mult de 100 de polipi sunt
găsiţi la endoscopie (sigmoscopie sau colonoscopie) sau la o examinare directă a colonului
(după colectomie). La copii mai mari și la adulții tineri pot apărea chiar mai mult de 1000 de
polipi în mucoasa colonului. Din oricare polip se poate dezvolta un carcinom. Aflarea din timp a
acestui risc este foarte importantă.
Prevalența este de 1:8500. FAP clasic moștenit dominant autozomal este cauzat de
mutația genei APC (5q22.2). Mutații somatice în gena APC au fost observate în stadiul precoce
al cancerului de stomac. În general se observă apariția câtorva zeci de polipi iar vârsta medie
de diagnostic este 50 ani.
Dintre cei 15 exoni care alcătuiesc gena APC, mutațiile apar cel mai des în exonul 15.
Cele mai multe mutații ale APC amputează proteina APC. Proteina APC are mai multe domenii
relevante pentru funcția pe care o îndeplinește. Parțial această diferențiere functională poate să
fie corelată cu poziția mutației și a efectelor clinice.
 Corelații Genotip-fenotip pentru gena APC

Există un număr considerabil de indivizi și familii cu mai mult de 2 adenoame; aceștia

sunt clasificati sub numele de FAP atenuat. Unele cazuri sunt datorate mutației în gena APC,
dar altele sunt date de mutația bialelică în gena MUTYH (1p32.1- p34.3) cu moștenire
autozomal recesivă și manifestare prin apariția cancerului de colon chiar în absența polipozei.
Apar și adenoame duodenale la 25% din pacienți iar riscul de cancer duodenal este de 4%. La
indivizii cu polipoză asociată MUTH (MUTYH-associated polyposis sau MAP), riscul general de
cancer colorectal este de 43%-100% în absența supravegherii în timpul vieții. Dacă se cunosc
ambele mutații patone se pot identifica purtătorii și de asemenea se poate face diagnostic
prenatal.
În dezvoltarea carcinomului la colon sunt necesare multe mutații. Dezvoltarea tumorii
are mai multe stadii. Punctul inițial este o mutație somatică sau germinală în gena APC. După
pierderea celeilalte alele (pirderea Heterozigoției) se formează un adenom cu diferențiere
celulară scăzută și polipi. Mutațiile în alte gene duc la carcinom.
Există 4 modificări genetice(mutații) des întâlnite în următoarele gene:
 activarea oncogenelor KRas şi
 inactivarea a 3 gene tumor-supresoare: APC (5q), DCC (18q) și p53 (17p)
Gena APC (adenomatos polyposis poli), de pe cromozomul 5q duce la carcinomul de
colon la mai mult de 80% de cazuri.

Genele implicate în evoluția carcinomul de colon

Genetica clinică poate aduce multe informații în urma efectuării analizelor pentru a
determina:
 mutațiile APC;
 cariotipul în cazul disabilităților de învățare sau a trăsăturilor dismorfice (se caută deleția 5q
care încorporează gena APC);
 mutația MUTYH dacă APC este negativă și cu ereditate AR (se pot testa părinţii sau alte
rude dacă neste cazul);
În evaluarea riscului este bine să se țină cont de:
 FAP este urmarea moștenirii Autozomal Dominante cu un risc de 50% ca unul dintre copii
să fie afectat. Există o rată mare de apariţie a mutațiilor noi;
 Penetranța este aproape completă și cu debut în adolescență (pentru 50% din pacienţii cu
FAP) sau la adultul tânăr (95% până la 35 de ani);
 MUTYH este urmată de moștenirea AR cu un risc de 25% pentru rude, dar cu un risc
minimal pentru copilul unui individ afectat (mai puțin în cazul în care partenerul este o rudă
sau cineva cu MUTYH pozitiv);
Indicația de a efectua teste de predispoziție genetică:
 Dacă mutația este cunoscută în familie, testul genetic de predispoziție poate fi recomandat
copilului unui părinte afectat.
 Testul de predispoziție genetică este de obicei recomandat înainte ca screeningul colorectal
sa aibe loc, la vârsta de 10 ani. Testele la această vârstă au menirea de a se asigura că cei
care au nevoie de urmărire sunt supuși la screening, pe când cei care nu prezintă risc pot fi
liniștiți.
Diagnosticul prenatal este posibil dacă se cunoaște mutația în familie.

Sindromul de polipoză juvenilă

Aceasta este o boală rară caracterizată prin prezența a cel puțin 5 polipi în tractul
intestinal, mai ales în colon sau rect dar se poate și în stomac. Boala se transmite în manieră
autosomal dominant iși mutațiile asociate au fost identificate în două gene: SMAD4 (18q21.1) și
BMPR1A (10q22.3).
Corelațiile genotip-fenotip au arătat că:
 purtătorii SMAD4 au o mai mare frecvență a polipilor gastrici
 purtătorii BMPR1A au o mai mare frecvență a o teleangiectaziei hemoragice ereditare.
Aproximativ 75% din cei afectați au un părinte afectat iar la 25% istoricul familial este
negativ, boala fiind rezultatul unei mutații de novo.
Testarea genetică moleculară este recomandată la membrii de familie pentru a stabili
care sunt purtătorii care trebuie să intre în program de urmărire. Monitorizarea se face prin
colonoscopie repetată cu polipectomie endoscopică.
Prognosticul este dat de riscul de a dezvolta cancer care crește cu vârsta fiind de 20% la
35 ani și de 68% la 60 de ani.

Cancerul de sân
Cancerul de sân este întâlnit în 30% din cazurile de cancer. La nivel mondial, aproape
un million de femei se îmbolnavesc anual. Printe mulţi factori de risc s-a observat că şi
componenta genetică are un rol important, dovedindu-se că în 15-20% din cazuri există cineva
în familie afectat.
Genele responsabile de apariţia cancerului de sân
Mutaţiile au fost identificate în 1994 şi 1995 pe două gene: BRCA1 şi BRCA2, care duc
în 5% din cazuri la forma moştenită autozomal dominată de cancer la sân, care apare adesea
bilateral şi în plus mai determină şi cancer ovarian. Aceste gene fac parte dintr-o reţea
complexă de gene care reglează ciclul celular şi repararea ADN-ului. Riscul de boală prin
diagnosticarea mutaţiilor la un individ este foarte greu de interpretat. Cancerul de sân poate
provocat şi de alte 19 gene dar şi de factori non-genetici.

Genele BRCA1 și BRCA2 și localizarea lor pe cromozomi

Gena BRCA1 este localizată pe cromozomului 17, în regiunea (17q21.1) și conţine 22

de exoni. Interesant este că exonul 11 este mare, reprezentând astfel 60% din secvenţele
codante ale acestei gene. Aici au loc 55% din toate mutaţiile. Alte mutaţii sunt uniform distribuite
în toată gena, astfel că programele de căutare au mari dificultăţi. În total sunt descrise peste
500 de variaţii de secvenţă, între ele şi polimorfisme, irelevante pentru boală. Circa 30% din
mutaţii sunt deleţii, care duc la o proteină scurtată sau deletată în întregime, iar restul sunt
mutaţii ce s-au produs în timpul splicing-ului sau în unele regiuni necodante. Cele mai des
întâlnite :
 deleţii sunt cele ale adeninei şi guaninei în poziţia 185 (185delAG)
 inserţii sunt cele ale cisteinei în poziţia 5382 (5382insC),
 mutații care au apărut prin efectul de fondator. Astfel, 1% din femeile din grupul evreilor
Ashkenazi au mutaţia 185delAG care determină 20% din cazurile de cancer mamar instalat
timpuriu la aceste femei.
Proteina BRCA1 are mai multe domenii funcţionale şi relevante. Și este implicată în
multe căi celulare importante, inclusiv repararea ADN şi reglarea transcripţiei.

Riscurile de cancer asociate cu BRCA1

Femeile purtătoare cu o mutaţie în BRCA1 au risc crescut de cancer mamar sau
ovarian. Riscul pentru orice individ este influenţat atât de factorii genetici, cât şi de factorii de
mediu, dar mediile relative sunt următoarele:
 Risc de cancer mamar este mai mare la tinerețe înainte de menopauză comparativ cu
populația generală. Riscul cumulat de cancer este de 65% până la 70 de ani. Există un risc
mare de cancer mamar contralateral la purtătorii afectaţi.
 Cancerele de sân cu mutaţie în BRCA1 sunt în general carcinoame aneuploide de grad înalt
triplu negative. Ele nu exprimă receptori pentru estrogen, progesteron sau HER2. Acest
fenotip se numeşte `basal-like breast cancer’.
 Riscul de cancer ovarian este de 39% până la 70 de ani dar riscul este mai mic înainte de
40 ani.
 Femeile cu mutații BRCA1 au un risc crescut de a dezvolta și alte cancere cum ar fi
pancreatic, colorectal, de stomac, de ducte biliar, melanom.
 Bărbații cu mutații BRCA1 au un risc crescut de a dezvolta cancer de sân și posibil cancer
pancreatic, testicular sau cancer de prostată cu debut precoce (acest cancer este asociat
mai ales cu mutații BRCA2).
 Arbore genealogic tipic în cazul unei familii cu mutație in gena BRCA1

Gena cancerului de sân BRCA2

Gena BRCA2 este localizată pe cromozomul 13, în regiunea (13q12) și conţine 27 de
exoni. O asemănare cu gena BRCA1 este faptul că și aici exonul 11 este mare, dar şi exonul 10
(are 1kb). Mai mult de 500 de variații de secvență sunt aflate în regiunea codificantă, la fel ca şi
la BRCA1. La multe nu se poate spune sigur dacă o variantă este polimorfă sau o mutaţie
responsabilă de o boală. Excepţie face deleţia unei timine în poziţia 6174 din exonul 11 (notată
6174delT) cu o prevalenţă de 1,2% la Ashkenazi care este responsabilă pentru 8% dintre
cancerele mamare cu debut timpuriu în acel grup etnic. Circa 80% din mutaţii duc la deleţii mici
sau inserţii.
Proteina BRCA2 are domenii funcţionale relevante pentru activarea transcripţională
(între codonii 18 şi 105), pentru interacţiuni RAD51 (codonii 987-2112) cu o regiune de repetări
de 30-80 AA, o regiune care duce probabil la cancer ovarian. BRCA2 ia parte la repararea
rupturilor dublu-helixului ADN-ului, dar are şi alte funcţii importante.

Următorii factori sugerează existența unei agregări familiale

 Un număr mare de indivizi cu cancer mamar/ ovarian/ prostată în familie (dintr-o singură
parte)
 Mai multe generații afectate
 Vârsta tânără la care cancerul mamar a fost diagnosticat Statisticile de arată că >25% din
cazurile de cancer mamar diagnosticate la mai puţin de 30 de ani se datorează unei mutaţii
a unei gene dominante și 50% din toate cancerele mamare sunt diagnosticate dupa vârsta
de 65 de ani)
 Cazuri de diferite cancere prezente în familie
 Multiple cancere primare cu debut timpuriu la un singur individ (uzual mai devreme de 50 de
ani)
 Contribuţia cumulată a genei BRCA1 (17q) şi BRCA2 (13q) în cadrul cancerului mamar per
ansamblu este de 2-3%. Majoritatea familiilor (90%) cu predispoziţie dominantă clară pentru
cancer mamar şi ovarian prezintă mutaţii ale liniilor germinative fie în BRCA1 sau în BRCA2,
dar pe de altă parte în familiile cu istoric familial doar de cancer mamar cu 3 sau mai mulți
indivizi afectaţi, mai puţin de 50% au mutaţii în aceste 2 gene cunoscute.
 Un istoric familial patern poate avea o semnificaţie la fel de mare ca şi unul matern. Bărbaţii
pot moşteni o mutaţie heterozigotă BRCA 1 sau 2 să o transmită fiicelor, care vor prezenta
risc de cancer mamar sau ovarian.
Evaluarea riscului
Cancerul mamar este o boală comună printre femeile de vârstă mijlocie târzie şi femeile
de vârstă înaintată.
În populaţia generală, riscul femeilor de a fi diagnosticate cu cancer la san este de 1 din
11 (9%), până la vârsta de 80 de ani, fapt ce reprezintă un punct de referinţă în raport cu care
se poate evalua riscul suplimentar (mai mare uneori) atribuit istoricului familial
 În general pentru femeile care cer sfat genetic în contextul unui istoric familial de cancer
mamar, riscul variază între
 9% (ex: o rudă de gradul al treilea este singura afectată) şi
 50% probabilitate de a moşteni gena BRCA 1sau 2 cu mutație patogenă care are la rândul
său penetrantă de 80%
Teste de predictibilitate
Sunt posibile dacă este cunoscută o mutaţie în familie. Sunt accesibile doar adulţilor şi
adesea amânate până în momentul când începe supravegherea sau o intervenţie precum
ovarectomia este luată în considerare.

Testarea diagnostică
Indicaţiile pentru testarea BRCA1 şi BRCA2 la un membru al familiei afectat sunt după
cum urmează.
 Aprecierea unui risc crescut sau moderat când avem la dispoziţie o mostră ADN de la o
rudă bolnavă afectată
 Pentru evreii Ashkenazi, una sau mai multe rude cu cancer mamar sau ovarian la orice
vârstă se poate testa numai pentru mutaţiile specifice lor.
Planul de consultaţie în asistenţa primară se face în funcție de antecedentele heredo-
colaterale
 Arbore genealogic detaliat pe 3 generaţii, observând rudele de sânge care sunt afectate,
tipurile de cancer, vârsta la care a fost diagnosticat cancerul şi vârsta decesului, atunci
când aceasta este relevantă. În partea relevantă, cu probleme a familiei, arborele
genealogic se extinde cât se poate de mult. Uneori chiar şi la rude apropiate sunt raportate
eronat cazuri de cancer ovarian care sunt de fapt de alt tip (ex: cervical, endometrial).
 Se verifică etnia.În populaţia de evrei Ashkenazi 3 mutaţii în gena BRCA 1 sau 2 (BRCA1
185delAG, 5382insC si BRCA2, 6174delT) apar cu o frecvenţă cumulată de 2,5% şi pot fi
responsabile de >90% din cazuri având penetranţă crescută la femeile din această
populaţie.

Cancerul de prostată
Cancerul de prostată este cea mai comună formă de cancer prezentă în rândul
bărbaţilor din Regaul Unit, pe plan global fiind precedat doar de cancerul pulmonar în cazul
bărbaţilor. Ca în toate formele comune de cancer incidenţa acestuia creşte odată cu vârsta,
aproximativ 60% din barbaţi sunt diagnosticaţi începând cu vârsta de 70 ani. Riscul de apariţie
este de 1 la 14. Mare parte din bărbaţi sunt diagnosticati atunci când boala este deja avansată,
dar durata de viaţă de 5 ani de la data diagnosticării este valabilă în 70% cazuri.
Există unele diferenţe de natură etnică între bărbaţii de pe continentul African şi cei ai
Insulelor Caraibe, aceştia având o rată de incidenţă mai crecută în comparaţie cu bărbaţii
europeni, aceştia din urmă fiind mai predispuşi decât asiaticii. Unele familii prezintă aglomerări
ale cancerului de prostată, iar în unele există şi un istoric al cancerului de sân, prezent în rândul
femeilor. Gena responsabilă pentru cancerul de sân BRCA2 este o genă importantă, singura
responsabilă de creşterea riscului, deşi mutaţiile BRCA2 sunt prezente la numai 2% din bărbaţii
purtători cu vârsta mai mică de 55 ani. Totuşi, bărbaţii cu mutaţii moştenite ale genei BRCA2 nu
sunt doar de 5 ori mai predispuşi la a dezvolta boala (riscul relativ este mult mai mare la vârste
mai mici) dar este de asemenea des întalnită şi o formă mai agresivă.
Riscul cumulativ al cancerului de prostată în rândul barbaţiilor cu BRCA2 este:
  0,1% la vârsta de 50 de ani
 1.6% la vârsta de 60 de ani
 7.5% la vârsta de 70 de ani
 19.8% la vârsta de 80 de ani
Mutațiile genei BRCA1 au un efect mai redus, crescând riscul bărbaţiilor de dezvoltare al
cancerului de prostată cu mai puţin de dublu.
Actualul studiu IMPACT (Identificarea Barbaţiilor cu o Predispoziţie Genetică către
Cancerul de Prostată Tintit) evaluează beneficiile screening-ului de prostată în cazul barbaţiilor
cu mutaţii ale BRCA1 şi BRCA2, purtători şi grup de control.
Planul de consultaţie în îngrijirea primară se face în funcție de antecedentele heredo-
colaterale
 Arborele genealogic pe trei generaţii care va cuprinde o anchetă amănunţită a tuturor
formelor de cancer, mai ales cancerul de sân, ovarian şi cel prostatic.
 Intrebări specifice legate de simptome asociate prostatei şi durerilor de oase.

Neurofibromatoza
Neurofibromatozele sunt boli care determină formarea de tumori maligne sau benigne în
sistemul nervos.
Genetic se observă:
 Forme familiale în care boala se moştenite autozomal dominant cu 50% risc de a se
transmite. Există o corelație intrafamilială foarte puternică în cursul bolii dar cu o
variabilitate interfamilială foarte marcată.
 Apariție de novo: Aproximativ jumatate din pacienti au părinţi neafectaţi de către această
tulburare. O semnificativă proporție dintre acești pacienți prezintă mozaicism pentru
mutația NF, fiind prezentă doar în unele celule/țesuturi. Majoritatea indivizilor cu
mozaicism au o boală relativ usoară.
Cele mai importante forme sunt:
 Neurofibromatoza 1 (boala Recklinghausen, OMlM 162200) şi
 Neurofibromatoza 2 (OMlM 101000).

Localizarea genei NF1 (17q12) și a genei NF2 (22q21)

Neurofibromatoza 1 este foarte variabilă. Pacienții prezintă pete Café-au-lait (mai mult
de 95%), noduri Lisch la iris (mai mult de 90%), și neurofibroame multiple (mai mult de 90%). La
3-5% apar anomalii maligne ale sistemului nervos.
 Gena NF1 a fost identificată în 1989 pe cromozomul 17q11.2. și are 79 de exoni. Ca o
curiozitate trei gene (OMPG, EVI2B, EVI2A) sunt poziţionate într-un intron pe catena
complementară a ADN-ului. Neurofibromina este produsul genei codificată de gena NF1.
Neurofibromina este o proteină mare conține un domeniu între 840 si 1250 de AA, ce
corespunde unei proteine cu rol GTP-ază. Prin splicing (alternativ) rezultă mai multe izoforme
de neurofibromină cu expresie diferită în țesuturi variate.

Neurofibromatoza 2 este o boală autozomal dominant moştenită și diferită de NF1,

având o incidență de 1:40.000. Apare din cauza unei mutații inactivatoare în gena supresoare
tumorală gena NF2 localizată pe cromozomul 22q12. Diferitele tumori benigne solitare
(Schwanoame) apar pe teaca nervilor vestibulari (Neurinoame acustice), nervilor intracranieni
(meningioame, astrocitoame), nervilor spinali.
Analizele făcute la mai mulți pacienti care au avut o deleție intragenică și mai multe
insule CpG au condus la identificarea a 5 gene, dintre care si NF2. Aceasta genă este
transcriptionată pe 3 ARNm (de marimi variabile) de 2.6, 4.4 si 7 kb.
Produsul genei (Schwannomina) aparține familiei de proteine citoscheletice care sunt
importante pentru stabilitatea membranei celulare și pentru formarea celulei.
NF2 este mai rară față de NF1 dar adesea o formă mult mai gravă. Morbiditatea si
mortalitatea NF2 în mare parte este datorată schwanoamelor vestibulare bilaterale ce se
prezintă cu pierderi ale auzului și acufene sau vertij cât și cu alte tumori ale SNC.
Vârsta medie la care au loc aparițiile primelor simptome este de 22 de ani. Speranța de
viată poate fi redusă. Riscul mortălității este invers legat de vârsta diagnosticului deoarece
pacienții care sunt diagnosticați la o vârsta tânară în general vor avea un prognostic mult mai
sever.

19.2.6 Retinoblastomul
Retinoblastomul este o tumoră ce apare fie la un ochi, fie la ambii, ea provenind din
celule din retina care nu sunt total diferenţiate. Ea apare la nou-născuţi în timpul alăptării şi la
copiii până la 5 ani cu o incidentă de 1:15000. Tumora apare când ambele alelele genei RB1
(genă de supresie tumorală) de pe cromozomul 13q14.2 devin active independent şi într-o
perioadă de timp diferită una de cealaltă.
Forma ereditară (40%), în care copiii
 moştenesc o alelă mutantă a genei RB 1 pe linie germinală
 au o mutaţie somatică (mutaţie de novo) care cauzează pierderea funcţiei alelei normale
rămase, declanşând procesul tumoral.
Forma sporadică (60%) neereditară,
 ambele alele RB 1 sunt inactivate prin mutaţii somatice diferite (cosecutive) în aceeaşi
celulă retiniană.
 Etapele de inactivare a genei RB

Mutaţiile somatice sunt responsabile de 60% de îmbolnăviri, aproximativ 30% din

îmbolnăviri se fac prin mutaţie moştenită de la tata, iar 10% prin transmitere de la mamă.
Mutaţiile germinale pot fi:
 cu codon stop prematur (70%)
 substituţii cu efect de mutaţii missense (10%).
 inserţii şi deleţii mici (26% din mutaţii).
La 65% din tumori se poate dovedi caracterul heterozigot.
Poate afecta unul sau amândoi ochii, și se caracterizează prin leucocorie şi adeseori
strabism. Din cauza mutaţiilor somatice tumora apare unifocal, iar din cauza mutaţiilor
germinale apare multifocal. Tumora creşte repede spre interiorul ochiului, însă metastazele nu
apar în faza iniţială.
Este numai un locus cunoscut pe cromozomul 13q14.2, care apare regional prin deleţii
mici, dar vizibile uneori la microscopul optic prin tehnica de bandare de înaltă rezoluție.
Gena RB1 are 27 de exoni şi introni de mărime foarte variabilă. Produsul genei este
fosfoproteina RB fosfoproteina care prezintă funcţii importante în reglarea ciclului cellular fiind
fosforilată la intrarea în faza S.
Diagnosticul molecular genetic poate separa formele ereditare de cele non-ereditare ale
bolii. La 3-5% din pacienti se poate vizualiza o deleţie interstiţială prin microscopia optică. În
toate celelalte cazuri examinarea ADN-ului este indicataă prin analiza FISH sau prin o analiza
directă a ADN-ului pentru dovedirea unei mutaţii provocătoare de boală.

Leucemia mieloidă cronică

Cam 50 de tipuri diferite de tumori ale sistemului hematopoietic (leucemie şi limfoame)
se nasc prin activarea unei protooncogene printr-o translocaţie cromozomială dintr-o celulă
precedentă. Leucemiile rezultă prin translocaţia unui factor transcripțional sau a unei tirozin-
receptor-kinaze pe o altă genă de unde rezultă o protein himeră cu proprietăţi oncogenice. În
cazul mai multor limfoame apare o genă reactivă sub controlul unui promotor activ sau activator
(enhancer) al unei gene pentru imunoglobuline sau pentru celulele T.
Leucemia mieloidă cronică este un cancer care apare la vârsta adultă într-o celulă din
măduva roşie. Boala este cronică cu faze de acutizare. În celulele măduvei hematogene se
găseşte în cantitate variabilă un cromozom 22 cu braţul lung deletat notat 22q- și cunoscut sub
numele de cromozom Ph1 (Philadelphia). Toate celelalte celule se nasc dintr-o celulă iniţială
prin evoluţie clonală.
 Cromzomul Ph (22q-) este generat de translocația t(9;22);
apare la majoritate a pacienţilor cu LMC şi LAL.

Leucemia mieloidă cronică apare mult mai frecvent la adulţi, unde într-o mare parte din
celulele măduvei roşii se gaseşte cromozomul Philadelphia. Totuşi, acest cromozom apare şi la
3-5% din copii, caz rar, şi la 30-40% din adulţii cu leucemie limfocitară acută.
Cromozomul Philadelphia se formează prin translocaţie reciprocă între cromozomul 9 şi
cromozomul 22. Aproape jumătate din braţul lung al unui cromozom 22 este translocat la braţul
lung al unui cromozom 9. O parte mică, nevizibilă la microscopul optic, din cromozomul 9 este
translocată la cromozomul 22.
Printr-o translocaţie sunt fuzionate o tirozin-kinază (proto-oncogena ABL de pe
cromozomul 9) cu gena BCR de pe cromozomul 22. Locusul punctului de rupere influenţează
urmările. Prin translocaţie se formează cromozomul Philadelphia și o genă himeră care
cuprinde două treimi ale genei BCR şi cea mai mare parte din gena ABL.
Gena ABL codifică prin splicing alternativ transcriptii de ARNm de7kb/6kb care codifică o
proteină cu greutate moleculară de 145000. Prin fuziunea ambelor gene, la leucemia mielodă
cronică se desfăşoară o transcripţie de ARNm de 8,5kb, care codifică o proteina fuzionară cu
greutatea moleculară de 210000. În forma acută rezultă o proteină cu greutatea de 190000. În
timp ce proteinele normale au o activitate scăzută la tirozinaze, proteinele fuzionare au o
activitate ridicată. Acest lucru duce la diviziunea crescută a celulelor afectate şi implicit la
formarea leucemiilor.

Instabilitatea genomică:
În cazul mai multor boli ereditare apar ca şi efecte secundare semne ale instabilităţii
genomului. În cazul unora sunt vizibile la microscopul optic rupturi sau reanjamente în
cromozomi în timpul metafazei.

Sindromul Bloom (BLM)

A fost descoperit în 1954 de D. Bloom.
Boala (MIM210900) este foarte rară, fiind descoperite doar 235 de cazuri. BLM se
caracterizează prin statura scundă pre- şi postnatal, riscul crescut de apariţie a diferite tumori în
timpul copilăriei şi în perioada de adult tânăr, de apariţie a infecţiilor sau a defectelor imune.
Boala este autozomal recesivă.
Sindromul Bloom este cauzat de mutaţii în gena BLM (15q26.1). Proteina
corespondentă aparţine familiei RecQ ale helicazele ADN-ului. Mutaţia la Ashkenazi este o
deleţie de 6 pb şi o inserţie de 7pb pe poziţia nucleotidică 2281.
 Citogenetic :rupturi cromatidiene/cr; rearanjamente fig. triradiale, qvadriradiale;
schimburi între cromatidele surori (sister chromatid exchange – SCE) sau între cr omologi;
micronuclei

Aberaţii cromozomiale (micronuclei, SCE) tipice pentru Sindromul Bloom

Anemia Fanconi (FANC)

Boala a fost descrisă în anul 1927 de G. Fanconi.
Apar aberaţii cromozomiale spontane:
 rupturi ale cromatidelor sau cromozomilor
 deleţii,
 translocaţii,
 remanieri structurale,
 configuraţii de tip triradial sau cvadriradial
 schimburi intercromosomiale între cromosomii neomologi.
Celulele din cultură au o hipersensibilitate la acţiunea unor substanţe chimice care se leagă
de ADN și produc rupturi cromozomiale. Substanțele diepoxibutan și mitomicina C sunt
folosite pentru diagnostic.

Aberaţii cromozomiale tipice pentru Anemia Fanconi

Mai multe din aceste gene sunt identificate. Proteinele care codifică genele de tipul
A,C,E,F şi G alcătuiesc un complex multi-proteic pentru înlăturarea defectelor ADN-ului cu
proteine semnal BRCA pentru anemia Fanconi. Este o boală heterogenă fiind alcătuită din
minim 8 tipuri genetice diferite care nu se deosebesc clinic și care sunt notate Fa-A,-B,-C,-D1,-
D2,-E,-F,-G. Fenotipul este variabil şi prezintă anomalii în creştere, şi un risc de apariţie al
tumorilor.
Anomaliile sunt multisistemice (piele, schelet, sistem nervos,)
 subdezvoltare staturo-ponderală,
 retard mental,
 anomalii tegumentare de tipul hiperpigmentare şi pete “café au lait”,
 malformaţii scheletice: aplazia sau hipoplazia policelui sau radiusului, scolioză,
osteoporoză.
 Anomalii renale.
Hematologic insuficienţă medulară progresivă cu pancitopenie,
 anemie, debutul la 8 ani, leucopenie, trombocitopenie;
 Există riscul de a dezvolta o neoplazie de tip SMD, LAM: -5/del(5q), şi -7/del(7q).

Ataxia telangiectazia (Sindromul Louis Bar)

Această boală (OMIM 208900) a fost descrisă de Boder şi Sedgwick în anul 1958.
Constă într-o combinaţie de defecte neurologice (ataxia cerebrală cauzată de degenerarea
celulelor Purkinje) şi defecte imunologice din cauza unui timus subdezvoltat. Foarte
caracteristice sunt expandările vaselor pielii conjunctivei ochiului (telangiectazii) asociat cu
strabism și nistagmus. În 95% din cazuri în ser apare alfa-fetoproteina crescută.
Există o sensibilitate faţă de tumorile celulelor limfoide şi o sensibilitate celulară ridicată
la razele Rontgen chiar şi în doze diagnostice. Unele celule prezintă translocaţii caracteristice
cu puncte de ruptură la 7p14, 7q35, 14p11-12 şi 14q32.

Aberaţii cromozomiale tipice pentru Ataxie- telangiectazie

Gena ATM de pe 11q23.1 şi produsul genei sunt foarte mari. Proteina are distribuție în
toate ţesuturile și face parte din familia protein-kinazelor. Proteina ATM acţionează pe rupturi
dublu catenare, fosforilează proteina p53 şi altele. Are un rol central în interacţiunea cu multe
alte celule care la rândul lor au rol în controlul ciclului celular şi al proteinelor participând la
repararea ADN-ului.

Confirmarea diagnosticului de cancer

În genetică privind cancerul, în evaluarea riscului este crucială informaţia regăsită în
istoricul familial. În cazul în care se iau decizii de gestionare, cum ar fi operaţii profilactice sau
proceduri invazive de screening, este important să se confirme exactitatea acestor informaţii.
Într-o lume perfectă, orice diagnostic de cancer este confirmat, dar în practică acest lucru este
puţin probabil datorită timpului şi resurselor limitate.
Lucruri de reţinut atunci când se face istoricul:
 cazurile raportate de cancer la sân la rude apropiate sunt rareori greşite (marja de eroare de
5%);
 cazurile raportate de cancer abdominal, mai ales din punct de vedere ginecologic, au o
marjă de eroare de 20%;
 cancerul de “stomac” poate însemna orice tip de cancer abdominal;
 cancerul de “Ficat” este de obicei secundar (metastază)
 cancerul de “Uter” include tumori cervicale şi endometriale;
În practică este considerat rezonabil, măcar în familiile cu risc crescut să se confirme:
 toate cazurile de cancer colorectal şi de tract gastrointestinal;
 toate cazurile de cancer ovarian;
 măcar un diagnostic cheie în familiile în care chirurgia sau screening-ul profilactic sunt luate
în considerare;
 măcar un diagnostic la un membru al familiei la care analiza mutaţiei este iniţiată pe baza
istoricului familial (preferat faţă de cercetări imunohistochimice sau histopatologice în tumoră
sau a altor caractere clinice);
 Planul de consult pentru medicii generalisti
 arborele genealogic cu 3 generaţii şi cu accent pe istoricul tumorilor maligne şi benigne cu
documentare asupra dovezilor histologice ale diagnosticului, spre exemplu un număr mai
mare de 100 de adenoame.
 cine a fost investigat sau operat? Ce? Când? Unde?
 există un caz cunoscut de cancer sau polipoză în familie?
Examinare
 dacă pacientul declară sau i se descoperă o masă abdominală, acesta trebuie consultat de
un gastroenterolog sau de un chirurg colorectal;
 verificarea pacientului pentru chisturi sebacee, mai ales pe scalp şi pe trunchi. Majoritatea
pacienţilor le ignoră şi nu le fac cunoscute din propria iniţiativă; -examinarea gurii şi a
maxilarelor: dinţi, chisturi, osteoame.

Factorii din viaţa de zi cu zi care pot provoca apariția cancerului

Fumatul dăunează sănătății, însă unii dintre pacienții noștrii încă fumează, chiar și
majoritatea dintre ei care susțin că apreciază ajutorul menit să combată acest obicei. Efectele
cancerigene ale tutunului cauzează cancerul pulmonar, pancreatic, cancerul de vezică urinară
şi cel de rinichi, iar (în combinaţie cu alcoolul) poate cauza cancerul la nivelul laringelui, gurii,
faringelui (cu excepţia nazo-faringelui) şi cancerul esofagian. Studiile recente indică că există o
predominanţă de dezvoltare a numeroase tipuri de cancer (stomacal, la nivelul ficatului sau al
cervixului) cauzate de fumat.
Aproximativ 60% din cancere la persoanele fumătoare este din cauza fumatului.
Creșterea rapidă a ratei de incidență a cancerului pulmonar în rândul fumătorilor, stagnează
când aceştia se opresc din fumat - totuşi rata rămâne constantă pentru mulţi ani chiar şi atunci
când aceştia renunţă la fumat. Tutunul este cauza unei treimi din decesele cauzate de cancer în
ţările dezvoltate. PCP-urile fac o diferenţa semnificativă în ajutarea pacienţilor pentru a renunţa
la fumat.
Alcoolul creste riscul cancerului de la nivelul cavităţii bucale, faringian, laringian,
esofagian, cancerului de ficat şi celui mamar.
Obezitatea Există în prezent un consens care sugerează că pacienţii supraponderali
sunt predispuşi cancerului. O meta-analiză condusă în 2008 a demonstrat că o creştere de 5
kg/m² în BMI este asociată cu adenocarcinomul esofagian (RR=1.5) şi cu cel renal (R.R=13)
atât la barbaţi cât şi la femei. La barbaţi o creştere de 5 kg/m² în BMI a fost asociată cu cancerul
tiroidian (RR=1.33) şi cu cel de colon (RR=1.24). La femei creşterea cu 5 kg/m² în BMI a fost
asociată cu cancerul endometrial (RR=1.59), biliar (RR=1.59) şi de asemenea cu cancerul
mamar. În total 10% dintre decesele cauzate de cancer în America la nivelul nefumatorilor (7%
la barbaţi şi 12% la femei) sunt din cauza obezităţii; 5% (3% barbaţi şi 6% femei) dintre toate
cancerele incidente în Uniunea Europeană ar putea fi prevenite dacă nimeni nu ar avea
BMI>25.
Dieta Factorii de dietă sunt motivul principal pentru 30% din cancerele produse în ţările
dezvoltate. Aportul adecvat de fructe şi legume (5 porţii pe zi) ar putea reduce riscul dezvoltării
mai multor tipuri de cancer, mai ales cancerele de tip gastro-intestinal. Importanţa celorlalţi
factori, de exemplu carnea roşie, fibrele şi vitaminele este momentan neclară.
Sportul practicat în mod regulat reduce riscul cancerului de colon şi probabil şi al
cancerului mamar, deşi influenţa acestuia nu este suficient demonstrată.
CURS 13
Genetica populaţiilor umane. Elemente de epigenetică. Elemente de teratologie

Genetica populaţiilor este parte a geneticii care studiază distribuţia genelor şi a

genotipurilor în populaţie precum şi factorii care pot menţine sau schimba aceste frecvenţe.

Termenul "populaţie" desemnează un grup de indivizi aparţinând aceleiaşi specii şi

trăind într-o anumită zonă geografică, în condiţii de mediu asemănătoare, suficient de restrânsă
pentru ca între indivizii grupului să poată exista uniuni matrimoniale.

Genetica populaţiilor umane studiază frecvenţa genelor şi proporţiile relative ale

diferitelor genotipuri în interiorul unei populaţii, precum şi factorii care menţin sau modifică
frecvenţa lor de la o generaţie la alta. Evaluarea acestor parametri este necesară pentru:

 definirea structurii genetice caracteristice popu¬laţiei respective, prin frecvenţa specifică a

unor gene mutante şi boli genetice; existenţa unor alele mutante specifice unei populaţii are
importanţă pentru înţelegerea originii bolilor gene¬tice şi furni¬zează informaţii utile pentru
diagnosticul bolii în populaţiile cu risc crescut;

• sfatul genetic, prin cunoaşterea frecvenţei diferitelor genotipuri în populaţie; de exemplu,

evaluarea incidenţei heterozigoţilor sănătoşi purtători ai unei gene recesive şi calcularea riscului
de apariţie în descendenţă a unor copii afectaţi;

• aprecierea necesităţilor medico-socio-economice, prin evaluarea frecvenţei genotipurilor

anormale în populaţie; de exemplu, evaluarea rentabilităţii programelor de depistare genetică
într o anumită populaţie.

Genetica populaţiilor are multe elemente comune cu epidemiologia, ce studiază

interrelaţiile dintre factorii genetici şi de mediu, determinante ale frecvenţei şi distribuţiei bolilor
în colectivităţile umane. Cele două domenii formează împreună epidemiologia genetică, care se
ocupă îndeosebi de bolile multifactoriale, frecvente în viaţa adultului. Întrucât populaţiile umane
realizează de obicei colectivităţi mai mult sau mai puţin aglomerate, şi nu întotdeauna acestea
sunt extrem de mari, pentru scop de cercetare, s-a convenit că o populaţie poate fi considerată
suficient de mare dacă numărul de indivizi depăşeşte cifra de 500.

Structura genetică a unei populaţii este caracterizată prin constituţia genetică a

indivizilor (frecvenţa genotipurilor) şi prin frecvenţa genelor acestei populaţii.

Incidenţa, frecventa genelor şi a heterozigoţilor pentru unele afecţiuni transmise

autozomal recesiv sau autozomal dominant, în diferite populaţii, evidenţiază variaţia genelor şi a
genotipurilor pe ansamblul populaţiilor umane.

Populaţiile mari
Panmixia
În populaţiile mari, uniunile indivizilor de sex opus se face la întâmplare sau aproape la
întâmplare, fără selecţia partenerilor şi fără intervenţia factorilor care ar putea restrânge
posibilitatea alegerii partenerului. Unirea la întâmplare a indivizilor este sinonimă cu unirea
randomizată a gameţilor produşi de aceştia. Fenomenul poartă numele de panmixie, alogamie,
sau împerechere la întâmplare, iar populaţia caracterizată printr-un asemenea tip de uniuni
este o populaţie panmictică, ce se menţine în echilibru (frecvenţa genelor şi a genotipurilor este
constantă de-a lungul generaţiilor).

Populaţiile mici
Echilibrul genetic caracteristic populaţiilor mari, panmictice, nu se poate menţine în
cazul populaţiilor mici, deoarece la acestea, frecvenţa genelor este supusă fluctuaţiilor
întâmplătoare, generate în primul rând de numărul mic de indivizi.
Schimbarea întâmplătoare a frecvenţei genelor într-o populaţie mică, de-a lungul
generaţiilor, este deci cauzată de mărimea redusă a probei de gene, consti-tuind deriva
genetică (driftul genetic), considerat un proces disruptiv, cu acţiune întâmplătoare.
Schimbările produse de driftul genetic în structura genetică a populaţiei pot fi previzibile
cantitativ, dar nu şi direcţional.
La nivelul populaţiilor mici mariajele sunt mai frecvent uniuni neîntâmplătoare:
Asortarea matrimonială;
Consangvinizarea.

Asortarea matrimonială
Populaţiile sunt separate prin bariere care, cel mai adesea, nu sunt insurmon-tabile,
bariere pe care unii autori le înlocuiesc cu termenul de “cerc sau sferă de căsătorie sau de
mariaj“.
Aceste sfere de mariaj realizează homogamia, în care acţionează diferiţi factori limitativi
ai căsătoriei:
1. homogamia socială, socio-economică: sfera de mariaj include asemănarea socio-
economică, socio-culturală, corespondenţa dintre profesiunile părinţilor, respectiv ale
soţilor;
2. homogamia religioasă: în SUA eficacitatea barierelor religioase atinge 90%;
3. homogamia fenotipică, psihologică, legată de vârstă, de distanţele între re-giunile locuite
sau locurile de muncă ale partenerilor etc.
Legat de mariaj, fiecare epocă şi fiecare societate îşi are normele sale şi fiecare
încearcă să se raporteze la acestea, motiv pentru care alegerea unui soţ va fi limitată, numărul
soţilor potenţiali este restrâns.
Indiferent de motivaţie, asortarea matrimonială reprezintă o abatere de la panmixie.
Consecinţele homogamiei sunt variate, puţin importante pentru indivizii indemni genotipic dar
dacă se căsătoresc persoane cu tare genetice incidenţa mutaţiilor specifice creşte şi se menţine la
un nivel ridicat.

Consangvinizarea
Concepţia obişnuită că în populaţiile umane prevalează căsătoriile la întâmplare este
eronată. Chiar în afara cercului de rude apropiate, şansa căsătoriilor nu este deloc
întâmplătoare (vezi. Asortarea matrimonială). Ea este dependentă de distanţa dintre locurile de
naştere, locurile de muncă, restricţiile datorită rasei, clasei sociale, religiei şi altor factori,
prezenţi, împreună sau separaţi, în toate timpurile şi în toate societăţile, tradiţionale sau
moderniste.

Principalii parametri măsurabili ai consangvinităţii

Coeficientul de înrudire (R) se refera la membrii cuplului consangvin, indicând proporţia
medie de gene pe care aceştia le au în comun, ca urmare a unui stramos comun
(tabelul 14).
Coeficientul de consangvinitate a unui individ (F): probabilitatea copilului provenit dintr-un
cuplu de parinti inruditi de a fi homozigot (afectat) pentru o gena mostenita de la ambii
genitori (probabilitatea ca două gene omoloage ale individului I să fie identice).
Tabel: Coeficientul de înrudire, consangvinitate şi riscul descendenţilor
de a avea o boală recesiv autozomală pentru unele uniuni consangvine.
Risc de
Coeficient de
Coeficient de apariţie a bolii
Tip de uniune consangvinitat
înrudire R rA la
e (F)
descendenţi

Frate – soră 1/2 1/4 1/8

Fraţi vitregi 1/4 1/8 1/16
Veri primari 1/8 1/16 1/32
Unchi – nepoată de frate
1/4 1/8 1/16
Mătuşă – nepot de frate
Veri de gr. II 1/32 1/64 1/128
Veri primari dubli 1/4 1/8 1/16

Consangvinitatea nu modifică direct frecvenţa alelică, dar crescând proporţia de

homozigoţi în generaţia următoare, în defavoarea heterozigoţilor, selecţionează astfel fenotipuri
neavantajoase. O asemenea selecţie poate determina modificarea frecventei alelelor în
generaţia următoare.
În populaţiile umane, gradul de consangvinizare, frecvenţa căsătoriilor între rude şi gradul
de înrudire diferă foarte mult.
În ţările Europei de vest, acest tip de mariaje este în general redus; diferite studii
raportează totuşi valori cuprinse între 1% şi 1‰, existând şi zone în care frecvenţa este mult
mai mare, în special în Spania, Elveţia şi Norvegia, unde procentul de consangvinizare ajunge la
11,5%.
La numeroase populaţii din Brazilia, frecvenţa căsătoriilor între veri ajunge la 13 - 20%, iar
în populaţiile musulmane din India, pe arii restrânse, s-au înregistrat valori substanţial mai mari,
chiar 40%.

Efectele consangvinizării în populaţiile umane

În acord cu teoria genetică, consangvinitatea parentală, echivalent pentru inbreeding în
descendenţă, conduce la creşterea homozigoţiei pentru fiecare locus genetic, dependent de
durata şi nivelul consangvinăizării.
Dintre consecinţele nefaste dovedite ale consangvinizării se menţionează:
- creşterea incidenţei bolilor recesiv autozomale şi a celor cu predispoziţie genetică
(multifactoriale);
- creşterea riscului de morbiditate şi mortalitate infantilă şi generală;
- creşterea frecvenţei eşecurilor reproductive;
- scăderea mediei performanţelor cognitive;
- scăderea longevităţii, a capacităţii de adaptare la mediu, a vigorii, robuste-ţii etc.
Populaţiile izolate
O populaţie se caracterizează prin aceea că ea este separată de alte populaţii prin
bariere care pot fi de natură geografică, etnică, religioasă, socială, economică, culturală sau
politică. Este destul de rară situaţia în care una sau mai multe astfel de bariere să func-
ţioneze cu o eficacitate maximă, caz în care putem vorbi de izolate.
Izolatul genetic reprezintă o grupare populaţională care are un număr de strămoşi
comuni mai mic decât acela al populaţiei generale, ca urmare a unei anumite izolări în
raport cu populaţia învecinată. Acest număr mic de strămoşi comuni se explică prin căsătorii
consangvine repetate, care au favorizat astfel întâlnirea de gene recesive omoloage rare şi
manifestarea lor.
Cele mai frecvente izolate sunt cele determinate de condiţiile geografice; ele se întâlnesc în
insule sau pe văile masivilor înalţi. Este mai ales cazul populaţiilor din insulele situate de-a
lungul coastelor Norvegiei şi Suediei, insulele Fidji, insulele arctice, al triburilor de indieni din
văile munţilor Anzi, din America de Sud, a popu-laţiilor tribale care împânzesc Sahara etc.
Izolatele pot fi închise, când nu are loc un schimb de gene cu alte populaţii, sau deschise,
când se realizează un schimb redus de gene cu alte populaţii.
Indiferent de particularităţile izolatului un aspect comun îl reprezintă endogamia şi
consecinţele sale. Izolatele genetice prezintă o incidenţă crescută pentru unele boli, adesea
rare sau necunoscute în populaţia generală iar patologia acestor grupări populaţionale prezintă
un specific al fiecărui izolat, legat mai ales de deriva genetică şi de efectul de fondator. De
exemplu în populaţii Amish din SUA sindromul Ellis van Creveld, unele boli neurologice
degenerative prezintă o incidenţă crescută; în izolatul de twaregi Kel Kummer din Sudan este
foarte frecventă discromatopsia.

Alti factori care influenţează frecvenţa genică şi genotipică

1. Selecţia naturală
Selecţia naturală este un proces biologic orientat şi neîntâmplător care face ordine în
natură prin creşterea adaptabilităţii populaţiei. Dintre forţele evoluţiei, ea este singura care
dirijează variabilitatea în direcţia adaptării.
Populaţiile sunt constrânse de factorii de mediu sa trăiască în medii relativ similare.
Dacă mediile sunt foarte diferite, selecţia va favoriza divergenţa genetică între populaţii,
crescând capacitatea de adaptare a fiecărei populaţii la propriul său mediu de existenţă.
Dacă condiţiile de mediu sunt similare selecţia va împiedica divergenţa genetică a
populaţiilor, crescând omogen capacitatea de adaptare a acestora. Consecinţele acţiunii ei pot
fi pozitive (avantaj selectiv) sau negative.

2. Mutaţiile
Mutaţiile spontane nu reprezintă un răspuns la solicitările mediului şi deci nu orientează
evoluţia.
Selecţia naturală elimina mutaţiile dezavantajoase şi fixează pe cele avantajoase, care
asigură o mai bună adaptare la mediu. Mutaţiile neutre sunt reţinute şi fixate de selecţia
naturală contribuind la evoluţia speciei.
Se consideră că mutaţia este cauza fundamentală a variabilităţii genetice.

3. Migraţia şi fluxul genetic

Migraţia reprezintă metoda prin care specia umană s-a distribuit şi redistribuit pe suprafaţa
planetei, diferite populaţii amestecându-se şi făcând schimburi de gene.
Astfel au rezultat populaţii cu un rezervor genetic nou, cu gene avantajoase care s-au
fixat, cu genotipuri heterozigote care au contribuit la diluarea diferenţelor morfologice şi mai ales
la creşterea calităţilor indivizilor (adaptabilitate, capacitate de reproducere, viabilitate, rezistenţă
la condiţiile uneori vitrege de mediu).
 Fiecare populaţie a contribuit la experienţa evolutivă a speciei, unii specialişti afirmând că
procesul de migraţie a contribuit chiar mai mult decât mutaţiile la diversificarea universului
genetic uman.
Populaţiile nou formate vor avea o frecvenţă alelică intermediară între valoarea de origine şi
frecvenţa în populaţia în care a migrat. Acest fenomen este cunoscut sub numele de flux genetic
şi explică marea frecvenţă a grupei sangvine B în Asia şi descreşterea progresivă a acesteia, pe
măsură ce ne deplasăm spre vestul Europei.

4. Deriva genetică
Fluctuaţiile întâmplătoare ale genelor în populaţiile mici, rezultate din recom-binarea
gameţilor, poarta numele de genetic drift sau derivă genetică. Efectele acestor variaţii sunt cu atât
mai evidente, cu cât populaţia este mai redusă numeric.Aceste fluctuaţii tind să determine o
diferenţiere netă în structura genetică a unei populaţii. De exemplu triburile de indieni din
America de Sud, care au trăit într-o izolare totală o perioadă lungă de timp sunt izogenice pentru
grupa sangvină O.
Un aspect important al derivei genetice îl constituie efectul de fondator.
Membrii fondatori ai izolatului genetic pot fi purtătorii alelelor mutate pentru unele
caractere autozomal recesive iar frecvenţa acestor alele va fi mult mai crescută în acest izolat,
decât în populaţia generală.
La acest fenomen contribuie, pe de o parte căsătoriile între parteneri înrudiţi, larg
practicate în interiorul acestor comunităţi populaţionale cu efectiv redus şi pe de altă parte
deriva genetică.
Acest tip de specificitate etnică a mutaţiei prezintă importante implicaţii în testele
diagnostice şi programele screening de depistare a bolnavilor şi purtătorilor, prin detectarea
mutaţiei specifice.
Studiile acestor populaţii reduse şi a patologiei lor specifice au permis înţelegerea
unor probleme majore ale Geneticii populaţiilor. Astăzi populaţiile sunt tot mai mobile ceea ce va
reduce pe viitor efectul derivei genetice.

5. Intervenţia medicală şi socială asupra frecvenţei genice

Conform teoriilor darwiniste că selecţia naturală a permis şi determinat evoluţia
omului, Galton considera că poate aplica cu succes principiul selecţiei în scopul ameliorării
biologice a omului. El propune termenul de eugenics (eu = bine, genos = rasa) şi în
Germania şi respectiv în Anglia sunt fondate societăţi de eugenie care îşi propun un dublu
scop: împiedicarea multiplicării " inapţilor ", evitându-se apariţia descendenţilor afectaţi
(eugenism negativ) şi ameliorarea rasei, favorizând reproducerea celor consideraţi mai apţi, prin
mariaje precoce, în interesul descendenţilor lor (eugenism pozitiv).
Eugenismul negativ îşi propune deci să reducă numărul de gene mutate în populaţie
frânând reproducerea purtătorilor de gene dominante patologice şi redu-când nivelul de
reproducere al purtătorilor heterozigoţi de gene recesive patologice (acolo unde ele pot fi
diagnosticate).
Eugenismul pozitiv propune ameliorarea capacităţii de reproducere a indivizilor "superiori"
şi deci participarea acestora într-o mai mare măsură la fondul genetic al generaţiei următoare.
Progresele făcute de medicină în general şi de genetică în particular deschid astăzi noi
perspective celor care visează la ameliorarea speciei umane şi la reducerea genelor care
determină sau contribuie la constituirea unor caractere patologice.
Principalele metode prin care se intervine astăzi în modelarea frecvenţelor genice şi a
genotipurilor sunt următoarele:
- consultul genetic şi diagnosticul antenatal;
- tratamentul curativ al unor boli genetice;
- screening-ul neonatal;
- fertilizarea în vitro şi diagnosticul preimplantatoriu.
Consultul genetic, dublat de teste genetice tot mai performante permite diagnosticul
bolilor de cauză genetică, identificarea purtătorilor de gene patologice, stabileşte riscul de
recurenţă la descendenţi. Atunci când suspiciunea de recurenţă este confirmată prin diagnostic
antenatal, iar produsul de concepţie este profund afectat, geneticianul poate sugera
întreruperea terapeutică a sarcinii, contribuind în acest mod la profilaxia bolilor genetice.

Elemente de epigenetică.
Codul genetic nu poate explica singur diversitatea fenotipurilor celulare și individuale.
Epigenetica oferă un nivel suplimentar de informație care nu este codificată în molecula de ADN
având efect asupra expresiei genelor. Reglarea epigenetică poate converti un semnal de mediu,
de dezvoltare sau tranzitoriu, într-un răspuns transcripțional stabil, care va fi apoi perpetuat
chiar și în absența stimulului inițial. Reglarea epigenetică explică modul în care, pornind de la
un genom unic, embrionul pluripotent poate genera o varietate de țesuturi și să mențină
identitatea lor pe tot parcursul dezvoltării. (Deborah Bourc’his, 2010) Epigenetica este, în
esență, informația suplimentară stratificată deasupra secvenței de litere (A, C, G, și T), care
formează ADN-ul.
Termenul a evoluat pentru a include orice proces de alterare a activității genei fără a
modifica secvența de ADN, și conduce la modificări care pot fi transmise celulelor fiice (deși
unele modificări epigenetice pot fi inversate).
Epigenetica este implicata în mai multe procese celulare normale. Deşi celulele
noastre au același ADN, avem mai multe tipuri diferite de celule: neuroni, celule hepatice, celule
pancreatice, celule inflamatorii si altele. Celulele, țesuturile și organele diferite au anumite seturi
de gene care sunt "activate" sau exprimate, precum și alte seturi care sunt "inhibate" sau
neexprimate. Epigenetica este implicată în inactivarea genelor și poate contribui la exprimarea
diferențiată. (Egger și colab., 2004).
Informația Genomului eucariot este modulată prin modificari epigenetice care joacă
atât un rol direct în stabilirea profilurilor de transcriere, modularea replicarii ADN-ului și a
proceselor de reparare, dar are și efectele indirecte, asupra arhitecturii şi organizării ADN-ului în
interiorul nucleului celulei. Rolul cheie al modificărilor epigenetice în timpul diferențierii celulare
și al dezvoltării a fost evidențiat prin identificarea unei varietăți de modificări epigenetice în bolile
umane. O atenție deosebită a fost acordată studiului modificărilor epigenetice în cancer, care
face obiectul unor eforturi de cercetare intense, multidisciplinare și are un impact nu numai în
înțelegerea mecanismelor de reglare epigenetică, ci și în ghidarea dezvoltării de noi terapii
pentru tratamentul cancerului. Mai recent, modificări epigenetice au început să fie identificate în
bolile sutoimune, cardiovasculare și neurologice, precum și în alte boli genetice complexe.
(Ballestar, 2011)
Au fost identificate mai multe tipuri de procese epigenetice: metilarea, acetilarea,
fosforilarea, ubiquilarea și sumolilarea. Procesele epigenetice sunt naturale și esențiale pentru
multe funcții ale corpului, dar în cazul în care acestea apar în mod necorespunzător, pot exista
efecte adverse majore comportamentale și asupra sănătății.
Se crede ca cele mai multe modificări epigenetice sunt şterse la fiecare nouă
generație, în timpul gametogenezei și după fertilizare. Cu toate acestea, există studii care
contestă această ipoteză și sugerează că modificările epigenetice pot rezista în cel puțin patru
generații consecutive. (Weinhold B, 2006)

Metilarea ADN-ului
Cel mai cunoscut proces epigenetic, este metilarea ADN-ului, care reprezintă un
proces chimic în care se adaugă o grupare metil la ADN. Metilarea este foarte specifică și
întotdeauna se întâmplă într-o regiune în care citozina este situata lângă guanina, care este
legata de un fosfat; aceasta se numește o pozitie CpG (Egger și colab, 2004;. Jones & Baylin,
2002; Robertson, 2002). Pozițiile CpG sunt metilate de către una din cele trei enzime numite
ADN metiltransferaze (DNMTs) (Egger și colab, 2004; Robertson., 2002). Introducerea
grupărilor metil modifică aspectul și structura ADN-ului, modifică interacțiunile genelor unei
celule.
ADN-ul poate fi marcat cu molecule mici numite grupări metil care se lipesc de unele
dintre literele sale C. Alte etichete pot fi adăugate la proteinele histonice, care sunt strâns
asociate cu ADN-ul. Există, proteine care caută în mod specific și se leagă de aceste zone
metilate, și le inhibă, astfel încât genele din această regiune sunt inactivate în acea celulă.
Metilarea este ca un Marker care spune celulei "nu trebuie să știi despre această secțiune chiar
acum." Metilarea ADN-ului este folosita în unele gene pentru a diferenția care copie a genei
este moștenită de la tată și care copie a genei este moștenită de la mamă, fenomenul cunoscut
sub numele de amprentare. Metilarea ADN-ului a fost prima dată confirmată în 1983 în cancer,
şi a fost observată, apoi în multe alte boli.

Modificările Histonice.
Histonele sunt componentele principale ale cromatinei. Când histonele sunt modificate
după ce au fost traduse în proteine (modificare post-translaționala), ele pot influența modul în
care este aranjată cromatina, care, la rândul ei, poate determina dacă ADN-ul asociat va fi
transcris. În cazul în care cromatina nu este într-o formă compactă, este activă, iar ADN-ul
asociat poate fi transcris. Invers, dacă cromatina este condensată, atunci este inactivă, și
transcripția ADN-ului nu se produce.
Există două moduri principale prin care histonele pot fi modificate: acetilare şi metilare.
Acestea sunt procese chimice care adaugă fie o grupare acetil respectiv metil, la aminoacidul
lizina care se află în histone. Acetilarea este de obicei asociată cu cromatina activă, în timp ce
deacetilarea este în general asociată cu formarea heterocromatinei.
Modificări epigenetice sunt necesare pentru dezvoltare și starea normală de sănătate,
dar acestea pot fi de asemenea responsabile pentru anumite stări de boală. Dezechilibrarea
oricăruia dintre cele trei sisteme care contribuie la modificările epigenetice poate provoca
activarea anormală sau reducerea la tăcere a genelor. Astfel de perturbări au fost asociate cu
cancerul, sindroamele care implica instabilitățile cromozomiale și retard mental.
La om, există mai multe exemple de inactivare epigenetică a uneia dintre cele două
alele ale genelor. Printre acestea se numără inactivarea unui cromozom X în celule somatice de
sex feminin, și amprentarea genetică, a unor gene esențiale, a căror exprimare depinde de
faptul că acestea sunt moștenite de la mamă sau tată. Aproximativ optzeci de gene amprentate
au fost identificate până în prezent. Aceste gene mai degrabă neobișnuite sunt cantonate în
genom. Dereglarea markerilor epigenetici care reglează genele amprentate este implicată in
diferite sindroame, cum ar fi Sindromul Silver-Russell (SRS), Sindromul Beckwith-Wiedemann
(BWS) și diabetul zaharat neonatal tranzitor (TNDM).
Amprentarea genomică este în mod frecvent perturbata in cancer și este considerata a
fi un eveniment timpuriu în tumorigeneză. Întreținerea somatică a amprentarii este un proces
extrem de complex, care implică metilarea ADN-ului, modificări ale histonelor covalente, și
recrutarea de proteine non-histonice ale cromatinei.
Diferite tipuri de stres de mediu, inclusiv tehnologiile de reproducere asistată, pot
perturba diferiţi markeri epigenetici. De asemenea, schimbarile de dietă pot perturba markerii
epigenetici, si astfel, pot afecta expresia genelor.
Epigenetica cancerului implică perturbarea programului celulei stem, iar bolile comune
cu debut tardiv antrenează interacțiunile dintre epigenoame, genomul și mediul înconjurător.
Modificările epigenetice pot prezice comportamentul tumoral și adesea să facă distincția între
tumori genetic identice. Medicamentele specifice, care să modifice modificările epigenetice pot fi
un instrument util pentru vindecarea și prevenirea acestor boli. (Dobosy JR, 2007) O mai bună
înțelegere a mecanismelor bolii epigenetice ar putea duce la o stratificare a bolii pentru
intervenții specifice și pentru terapii specifice. (Andrew P. Feinberg, 2007)

Epigenetica şi patologia
Studiile care investighează modul în care factorii de mediu au impact asupra moştenirii
genetice a descendenților unui individ sunt dificil de proiectat. Un studiu recent a urmărit dacă
nutriția a afectat rata mortalităţii asociate bolilor cardiovasculare şi diabetului si dacă aceste
efecte au fost transmise de la părinți la copii și nepoții lor (Kaati et al., 2002). S-a constatat că
dacă un tată nu a avut suficientă hrană pentru el în timpul unei perioade critice în dezvoltarea
lui, chiar înainte de pubertate, fiii lui au avut un risc mai mic să dezvolte boli cardiovasculare. În
cazul diabetului zaharat s-a înregistrat o creştere a riscului de a dezvolta această boală la copii
în cazul în care produsele alimentare au fost din belșug în perioada critică de dezvoltare a
bunicului, dar a scăzut atunci când excesul de alimente a fost disponibil la tată. Aceste
constatări sugerează faptul că dieta poate provoca modificări ale genelor, care sunt transmise
în generațiile urmatoarele, și că aceste modificări pot afecta susceptibilitatea la anumite boli.
Un studiu recent a arătat că transcrierea unui ARN antisens a condus la inactivarea
genei și la metilarea unei gene globinice structural normală la un pacient cu talasemie. Alte
exemple a genelor greşit inactivate ar putea sa contribuie la boală, dar ar putea să nu fie
identificate, ca parte a diagnosticului convențional.

Cancerul si Epigenetica
Prima boală umană care a fost asociată epigeneticii a fost de cancerul, în 1983. S-a
observat o reducere a metilării ADN-ului în ţesuturile tumorale comparativ cu ţesuturile normale
de la aceiași pacienți (Feinberg & Vogelstein, 1983). Pentru că genele metilate sunt, de obicei
inhibate, pierderea metilării ADN-ului poate determina activarea anormală a genelor prin
modificarea dispunerii cromatinei. Pe de altă parte, metilarea excesivă poate anula activitatea
genelor de supresie tumorală.
Metilarea ADN-ului apare la pozițiile CpG, iar majoritatea citozinelor CpG sunt metilate
la mamifere. Cu toate acestea, există porțiuni de ADN în regiunile promotor, care au
concentrații mai mari de site-uri CpG (cunoscute sub numele de insule CpG), care sunt CpG
nemetilate în celulele normale. Aceste insule CpG devin excesiv de metilate în celulele
canceroase, cauzând astfel inhibarea unor gene care nu trebuie să fie inactivate. Această
anomalie se întamplă in stadiile incipiente în dezvoltarea cancerului (Egger și colab, 2004;.
Robertson, 2002; Jones & Baylin, 2002). Hipermetilarea insulelor CpG poate provoca tumori și
prin inhibarea genelor de supresie tumorală.
Cu toate că modificările epigenetice nu modifică secvența de ADN, acestea pot
provoca mutaţii. Aproximativ jumatate din genele care produc forme familiale sau ereditare de
cancer sunt inhibate prin metilare. Un procent mare de pacienți cu cancer colorectal sporadic,
cu un fenotip de instabilitate microsatelitară prezintă metilare şi inactivare a genei care codifică
MLH1. Astfel, inhibarea epigenetică poate avea ca rezultat instabilitate genetică. Cele mai multe
dintre aceste gene suprimă în mod normal formarea tumorii şi ajută la repararea ADN-ului,
inclusiv metiltransferazei O6-metilguanina-ADN (MGMT), MLH1 inhibitorul kinazei 2B
dependenta de ciclină (CDKN2B), și RASSF1A. Hipermetilarea poate duce, de asemenea, la
instabilitatea microsateliților. Microsateliții sunt comuni la indivizii normali, și constau, de obicei,
din secvenţe repetitive de ADN. Metilarea repetată a promotorului ADN-ului reparator al genei
MLH1 poate face un microsatelit instabil și poate prelungi sau scurta existența acestuia. În
unele cazuri, metilarea asociată promotorului MLH1 a fost gasită nu numai în țesutul tumoral
dar, de asemenea, în țesuturile somatice normale, inclusiv spermatozoizi. Aceste epimutații
germinale predispun, indivizii care prezintă un model de metilare aberantă, la cancere multiple.
Instabilitatea microsatelitară a fost legată de mai multe tipuri de cancer, inclusiv colorectal,
endometrial, ovarian, gastric.
Enzimele modificatoare ale cromatinei au fost asociate cu etiologia diferitelor
hemopatologii. O caracteristică a leucemiilor este prezența diferitelor translocaţii cromozomiale,
ceea ce duce la exprimarea genelor de fuziune. Atât acetiltransferazele histonelor cat și
metiltransferazele histonelor pot fi parte din astfel de fuziuni și cauza dereglări ale genei țintă. În
leucemia acută promielocitică, gena de fuziune oncogenică PML-RAR recrutează un HDAC
pentru a reprima genele esențiale pentru diferențierea hematopoetică din celule. În mod similar,
în leucemia acuta mieloidă, gena de fuziune AML1- ETO recrută complexul represiv N-CoR–
Sin3–HDAC1și inhibă dezvoltarea mieloidă. Acestea sunt complexe sunt capabile să se
deplaseze și să schimbe nucleozomi, astfel reglând transcrierea.

Retardul mintal şi epigenetica

Sindromul X fragil este cel mai frecvent handicap mintal mostenit, în special la bărbați.
Ambele sexe pot fi afectate, dar pentru că sexul masculin prezintă doar un cromozom X, un X
fragil va avea un impact mai sever. Sindromul X fragil apare la aproximativ 1 din 4000 de
bărbați și 1 din 8000 de femei. Persoanele cu acest sindrom au dizabilități intelectuale severe,
dezvoltare verbală întârziată și comportament autist.
Sindromul X fragil işi datorează numele aspectului particular al cromozomului X, care
conține gena anormală, privit la microscop apare ca și cum ar fi agățat de un fir si usor de rupt.
Sindromul este cauzat de o anomalie a genei FMR1 (Retard Mental in X Fragil). Persoanele
sănătoase au 6 până la 50 de repetări trinucleotidice CGG în gena FMR1. Persoanele cu peste
200 de repetări au o mutație completă și prezintă simptomatologia bolii. Creşterea numărului de
repetări CGG determină metilarea insulelor CpG din regiunea promotor a genei FMR1, aceste
insule nefiind metilate în mod normal. Metilarea inactivează gena FMR1.
Sindromul X fragil nu este singura tulburare asociată cu retard mental, care implică
modificări epigenetice. Alte boli ce asociază modificări epigentice Rubenstein-Taybi, Coffin-
Lowry, Prader-Willi, Angelman, Beckwith-Wiedemann, ATR-X, Sindromul Rett.
Un interes particular a fost recent generat de constatarea că una dintre cele mai
comune forme de dizabilitate intelectuală la tinerele fete, și anume sindromul Rett, se datorează
mutațiilor genei MeCP2 germinale. Proteina MeCP2 se leagă de rezidurile de metilcitozină și
patogenia bolii ar putea fi legată de activarea genelor care în mod normal sunt suprimate prin
metilarea ADN-ului. MeCP2 ar putea avea un rol cheie în controlul activității genei neuronale
care rezultă în patologia sindromului Rett.

Driftul epigenetic
O trăsătură distinctivă a modificărilor epigenetice în comparație cu modificarile genetice
este faptul că ele tind să fie dobândite printr-un declin treptat, mai degrabă decât un proces
abrupt. De exemplu, o scădere generalizată a concentrațiile genomice a 5-metilcitozinei apare
pe măsura imbătrânirii celulelor, iar această pierdere treptată a metilarii ADN-ului poate duce la
activarea genei aberante. Scăderea numărului de 5-metilcitozină are loc în același timp,
deoarece există o hipermetilare a insulelor CpG localizate pe promotorii genei. Acumularea de
CPGs metilat în promotor poate acționa ca un "reostat", mai degrabă decât un "Comutator"
pentru inactivarea genei. Aceste modificări sunt, prin urmare, obiective pentru strategiile de
prevenire. S-a arătat deja că o scădere a metilarii ADN-ului poate scădea numărul de polipi
intestinali la subiecţii predispuşi la cancer. Cu toate că amploarea deplină a modificărilor
epigenetice este în mare parte necunoscută, există avantaje evidente pentru strategiile de
proiectare, care pot să împiedice reglarea aberantă a genelor în funcție de vârstă.
Terapia epigenetică
Pentru că atât de multe boli, cum ar fi cancerul, implică modificări epigenetice, pare
rezonabil a incerca contracararea acestor modificări cu tratamente epigenetice. Aceste
modificări par o țintă ideală, deoarece acestea sunt reversibile, spre deosebire de mutațiile
secvenței ADN-ului. Scopul principal a acestor tratamente sunt modificari ale metilării ADN-ului
sau ale acetilării histonelor.
Inhibitorii de metilare a ADN-ului pot reactiva gene care au fost inhibate. Două exemple
ale acestor tipuri de medicamente sunt 5-azacitidina și 5-aza-2'-deoxicitidina. Aceste
medicamente se comportă ca şi nucleotida citozină și se încorporează în ADN în timpul
replicării. După ce sunt încorporate în ADN, medicamente blochează enzimele DNMT, care
inhibă metilarea ADN-ului.
Metiltransferazele ADN-ului se prind pe ADN care conține bazele modificate, cum ar fi
azacitozină, 5-fluorocitozină, pseudoisocitozina sau zebularine, rezultând în formarea ADN-ului
moştenit demetilat. Lipirea covalentă a diverselor metiltransferaze ale ADN-ului de ADN ar
putea fi responsabilă pentru citotoxicitatea acestor agenți, în special la doze mari. Noile studii
clinice au arătat că doze mici ale acestor agenți pot fi eficienți în tratarea sindromului displazic
mieloid și a altor leucemi. În plus, azanucleotidele sunt testate pentru tratamentul
hemoglobinopatiilor, a căror scop este provocarea demetilării promotorilor genei globinei fetale,
ca parte a dezvoltării normale, ceea ce duce la o creștere a hemoglobinei F pentru a corecta
anemia care este caracteristică acestor boli.
Medicamentele care vizează modificarile histonelor sunt numite inhibitori de deacetilare
histonică. (HDAC). HDACs sunt enzime care îndepărtează grupările acetil din ADN,
condensează cromatina și opresc transcripția. Blocarea acestui proces cu inhibitori ai HDAC
activează expresia genelor. Cei mai frecvenți inhibitori HDAC includ acidul fenilbutiric, SAHA,
depsipeptida și acidul valproic. Inhibitorii HDAC pot induce diferențierea, oprirea creșterii și/sau
apoptoza în celulele tumorale. Ipoteza este că acumularea de proteine acetilate, în special
histone, are ca rezultat inducerea genelor și reglarea altora care au devenit inactivate
epigenetic.

Terapii de cuplare
Legăturile dintre modificarea histonelor și metilarea ADN-ului au constituit premizele de
la care s-a pornit în realizarea terapiilor duale care combină inhibitori de metilare a ADN-ului cu
inhibitori HDAC. 5-aza-CR și butiratul (un inhibitor al HDAC) acționează în mod sinergic pentru
a regla receptorul adrenergic în celule HeLa. Ulterior, s-a arătat că alți doi agenți au acționat în
mod sinergic la subiecţi cu anemie pentru a crește nivelul de ARN mesager embrionic al
globinei tip p în celulele hematopoietice. Sinergia inhibitorilor de demetilare și HDAC a fost
investigată în detaliu prin metoda de tratare a celulelor cultivate cu 5-aza-CdR și Tricostatin A.
In plus, un studiu recent a arătat o puternică sinergie între 5-aza-fenil din CDR și butirat (un
inhibitor HDAC) în prevenirea cancerului pulmonar. (Simmons, 2008)

Potentialele capcane ale terapiei epigenetice.

Pentru a avea succes, tratamentele epigenetice trebuie să fie selective pentru celulele
anormale; în caz contrar, activarea transcrierii anumitor gene în celulele normale ar putea să
inducă tranformarea tumorală astfel încât tratamentele ar putea provoca chiar tulburările pe
care încearcă să le contracareze. În ciuda acestui neajuns, există modalități de a ţintii în mod
specific celulele anormale, iar terapia epigenetică începe să arate din ce în ce promițătoare.
In ciuda promisiunii terapiei epigenetice, există mai multe preocupări în ceea ce
privește aplicațiile clinice ale acestor agenți. Acestea se referă, în principal, la activarea
nespecifică a genelor și elementelor transpozabile în celulele normale, precum și la potențialul
mutagen și cancerigen. Din păcate, puține studii au examinat efectele azanucleotidelor asupra
celulelor complet normale, spre deosebire de liniile celulare.

Perspective de viitor
Tulburările epigenetice au fost identificate în mai multe boli complexe, iar cursa este
pentru a găsi terapiile care pot inversa modificările epigenetice. În unele situaţii, cum ar fi în
talasemie sau siclemie, ar putea fi utilă reutilizarea unei gene embrionare de tip sălbatic în locul
genei mutante. Sindromul Rett este cauzat de mutatii ale genei MeCP2, care se află pe
cromozomul X. Pentru că inactivarea cromozomului X este aleatoarie, aproximativ 50% din
celulele acestor fete au gena normală suprimată, astfel încât un obiectiv valid ar putea fi
reactivarea acestei copii genice.
Din cauza riscurilor potențiale ale terapiei epigenetice, este posibil ca studiile pentru
validarea eficienţei acestor terapii să se vor focuseze pe patologiile care pun viata in pericol,
cum ar fi cancerul. Aici, ținta este o insulă CpG metilată anormal și aceasta este sensibilă la
reactivarea inhibitorilor metilării ADN-ului in celulele canceroase. În plus, deoarece mai multe
gene devin metilate în tipuri diferite de cancer, există posibilitatea de a acţiona asupra mai
multor ţinte cu un singur medicament. Deoarece metilarea insulelor CpG crește odată cu vârsta
și, prin urmare, ar putea să contribuie la dezvoltarea bolilor cronice, modificarea stilului de viata,
ar putea aduce beneficii sau incetinirea inactivării epigenetice. Este evident că suntem doar la
începutul înțelegerii contribuțiilor substanțiale ale epigeneticii în bolile umane. Elucidarea
mecanismelor epigenetice este o provocare interesantă și va duce în cele din urmă la o
înțelegere mai clară a dezvoltării bolilor umane și a conceptelor terapeutice în noi direcții.

Elemente de teratologie.

Anomaliile congenitale

Teratología este ştiinţa care studiază anomaliile congenitale (terato = monstru).

Anomaliile congenitale sunt defecte prezente la naştere (,,birth defects”), datorate unor
tulburări morfologice, funcționale și biochimice apărute cândva în perioada dezvoltării
produsului de concepție. Termenul congenital nu este sinonim cu ereditar, ci semnifică ,,prezent
la naștere”, chiar dacă defectul este vizibil, identificat sau nu în această perioadă(OMS,1972).
Anomaliile congenitale sunt abateri de la dezvoltarea embrionară normală, întâlnite la
naştere sau după naştere, caracterizate prin alterarea morfologiei şi funcţiei unui organ, sistem
de organe sau a corpului în întregime.
Anomaliile congenitale sunt cauze frecvente de morbiditate și mortalitate. Incidenţa
malformaţiilor congenitale variază în funcție de momentul ontogenetic analizat de la concepţie
până la vârsta de adult. Se estimează că: 80-85% din avorturile spontane de prim trimestru şi
25% din al doilea trimestru sunt efectul unor anomalii congenitale prezente la produsul de
concepţie; 2-3% dintre nou-născuţi au malformaţii majore aparente la naştere; după vârsta de 2
ani pot deveni manifeste şi alte malformaţii, astfel frecvenţa anomaliilor congenitale ajunge la
8% în copilărie şi la 10-15% în perioada adultă.
Etiologia anomaliilor congenitale cuprinde: factori ereditari (cromozomiali, genici), factori
de mediu, factori ereditari şi factori de mediu (multifactorilal) și cauze necunoscute.
Anomaliile congenitale prezintă mai multe clasificări:
 A. Clasificarea patogenică. După cauză şi mecanism de producere, anomaliile
congenitale sunt clasificate în: malformații congenitale, disrupții congenitale, deformații
congenitale și displazii congenitale (Spranger,1982)(tabel).

Tabel. Clasificarea patogenică a anomaliilor congenitale

Anomaliile Caracteristici
congenitale
Malformaţia Modificarea structurală prezentă de la debutul embriogenezei
(15-60 de zile, embriopatii”) a apărut printr-o eroare intrinsecă în
morfogenza unui organ sau ţesut, rar se produce în perioada fetală
(exemplu: despicatura palatină) sau perinatală (persistența canalului
arterial). Embriopatiile pot fi izolate (afectează un singur organ) sau
multiple ( implică mai multe organe), cele izolate putând fi unice sau
complexe. Cele mai multe malformaţii izolate sunt moştenite ca trăsătură
poligenică cu risc mic de recurenţă. Raportat la consecințele medicale și
sociale, malformațiile se împart în minore și majore.
Disrupţia Constă în distrugerea unei părţi a fătului (fetopatii)care anterior s-
a dezvoltat normal prin acțiunea factorilor teratogeni cunoscuţi sau
necunoscuţi. Disrupţia datorată benzilor amniotice constrictive reprezintă
o entitate specifică care determină amputarea degetelor şi membrelor,
iar uneori despicături faciale şi defecte SNC. Produsul de concepție fiind
genetic normal, iar defectele fiind cauzate de o anomalie extrinsecă,
riscul de recurenţă este mic, iar prognosticul depinde de severitatea
defectului fizic.
Deformaţia Reprezintă o anomalie de formă sau poziţie datorată unor factori
mecanici intrinseci (ex. piciorul strâmb congenital prin miopatie) sau
factori extrinseci (ex. piciorul strâmb congenital prin constrângere
uterină, oligohidramnios).
Displazia Reprezintă organizarea anormală a celulelor în ţesuturi şi poate fi
localizată sau generalizată (exemplu localizată: hemangiomul,
generalizată: neurofibromatoza).

B. Clasificarea clinică.
După manifestarea clinică, numărul și tipul modificărilor apărute în morfogeneză sunt
cunoscute anomaliile congenitale izolate și anomaliile congenitale multiple(tabel).
Tabel Clasificarea clinică a anomaliilor congenitale
Anomaliile congenitale Caracteristici
Defectele primare unice ale Implică de obicei o singură structură, iar etiologia pare a fi
dezvoltării poligenică, multifactorială.
Sindroamele plurimalformative Implică existenţa mai multor defecte congenitale, toate având
aceeaşi etiologie (cromozomială, monogenică, factori
teratogeni exogeni):
Modificări cromozomiale ce implică o mare parte din

Secvenţele de anomalii multiple
Asociaţiile
cromozomi: trisomia 21 (Sindromul Down), trisomia 13
(Sindromul Patau), trisomia 18 (Sindromul Edwards),
monosomia parţială 5p (Sindromul ,,Cri du chat”), monosomia
parţială 4p (Sindromul Wolf);
• Microdeleţii cromozomiale: sindromul Di George-
velocardiofacial;
• Mutaţii monogenice: sindromul Marfan;
• Factori teratogeni exogeni: biologici (virusul
rubeolic), chimici (sindromul de alcoolism fetal, sindromul de
hidantoin fetal).
Implică defecte multiple apărute prin iniţierea unor erori
secundare sau terţiare în morfogeneză ca şi o consecinţă a
defectului inițial ( Exemple: secvenţa Potter și secvenţa
Pierre-Robin).
Secvenţa Potter se caracterizează prin: agenezie renală,
oligohidramnios, dismorfie facială caracteristică şi picior
strâmb congenital.
Secvenţa Pierre-Robin se caracterizează prin: micrognaţie,
palat despicat şi glosoptoză.
Cuprind malformaţii care împreună apar mai frecvent decât s-
ar aştepta să apară izolate. Pentru recunoaşterea
malformaţiilor asociate sunt utilizate acronime ale anomaliilor
componente. Exemplificăm cu:
Asociaţia VATER, acronim de la anomaliile prezente:
anomalii vertebrale, agenezie anus, fistulă traheo-
esofagiană, displazie de radius.
Asociaţia CHARGE, acronim de la următoarele anomalii: C-
colobomă, anomalii SNC (Coloboma of the eye, CNV
anomalies), H-anomalii cardiace (Heart defects), A- atrezia
coanală (Atresia of the choanae), R-retard de creștere și
dezvolate (Retardation of growth and/or development), G-
anomalii genitale și/sau urinare (Genital and/or urinary
defects), E-anomalii auriculare și/sau surditate (Ear
anomalies and/or deafness).

C. Clasificarea după momentul intervenţiei factorilor cauzali

În timpul dezvoltării intrauterine se disting: gametopatii, blastopatii, embriopatii și
fetopatii (tabel).
Tabel. Clasificarea după momentul intervenţiei factorilor cauzali
Anomalii Caracteristici
congenitale
Gametopatiile = singurele anomalii congenitale ereditare deoarece sunt determinate de
modificări ale celulei sexuale participante la fecundare.
Blastopatiile = anomalii congenitale determinate de factorii teratogeni care acţionează
în primele 10-15 zile de la fecundare, în perioada de blastogeneză.
Embriopatiile = anomalii congenitale determinate de factorii teratogeni ce acţionează
în primele 3 luni ale dezvoltării ontogenetice.
Fetopatiile = anomalii congenitale determinate de intervenția factorilor teratogeni
între lunile 4-9 de sarcină.

D. Clasificarea după aspectul morfologic

În funcţie de aspectul morfologic anomalii congenitale sunt împărțite în: agenezie,
atrezie, hipoplazie, disrafie, displazie și ectopie (tabel).
Tabel. Clasificarea după aspectul morfologic
Tip de anomalii congenitale Definiție Exemplu
Agenezie = absenţa unui organ agenezie renală
Atrezie = absenţa lumenului atrezie de esofag
Hipoplazie = dezvoltare redusă hipoplazie uterină
Disrafie = nesuturarea mugurilor embrionari spina bifidă
Displazie = tulburări de histogeneză scleroza
tuberoasă
Ectopie = rămânerea unui organ în locul criptorhidia
inițial

E. Clasificarea după gravitate:

Anomaliile congenitale pot fi: letale, majore, medii, minore (tabel).
Tabel. Clasificarea anomaliilor congenitale după gravitate
Anomalii Exemple
congenitale
Letale anencefalia
Majore omfalocelul
Medii criptorhidia
Minore occiput turtit, occiput proeminent, bose
frontale, urechi jos inserate, urechi pleoștite,
epicantus, sinofris, ptoză palpebrală, epicantus,
hipotelorism/ hipertelorism, filtrum scurt/ lung,
microstomie/ macrostomie, pliu palmar unic, pliu
plantar, nevi, hemangioame, mameloane
supranumerare, hypospadias glandular, cubitus
valgus, police/haluce lat, unghii hipoplazice, etc).

F. Clasificarea după criterii generale:

 • Compatibile cu viaţa
• Incompatibile cu viaţa
G. Clasificarea după momentul manifestării:
•Cu manifestare postnatală imediată (despicatură labială, palatină, spina bifidă)
•Cu manifestare in primele zile de viaţă sau mai tarziu (stenoza pilorică, defecte
cardiace, etc)
Agenţii teratogeni
Agenţii teratogeni sunt factori nongenetici care perturbă procesul de diferenţiere
embrionară/fetală normală şi morfogeneza. Deoarece efectele teratogenilor sunt frecvent
evidente de la naştere, anomaliile congenitale au fost de multe ori considerate greșit a fi
determinate genetic, mimând afecţiuni genetice, fiind denumite fenocopii.
Efectele produse de un agent teratogen sunt condiţionate de:
Vârsta gestaţională a produsului de concepţie în momentul expunerii la factorul
teratogen. Vom vorbi de un „orar embriologic” deoarece fiecare organ are o perioadă critică ce
corespunde perioadei lui de formare, perioadă ce se extinde de-a lungul mai multor săptămâni
sau luni (fig.). Sistemul nervos central este organul ce prezintă cea mai lungă perioadă de
formare, între săptămânile 3-20. Inima se formează între săptămânile 3-6, iar membrele între
săptămânile 4-7; perioada critică a membrelor inferioare începe după cea a membrelor
superioare. Efectul va fi de „totul sau nimic” în primele 14 zile de sarcină deoarece acţiunea
agenţilor teratogeni în această perioadă determină avort spontan.

Susceptibilitatea la teratogeni pe diferite sisteme și organe, în funcție de vârsta de dezvoltare

Doza acţiunii factorii teratogeni.

Susceptibilitatea genetică a fătului (genotipul).
Susceptibilitatea genetică a mamei (genotipul). Există diferenţe determinate genetic
a capacităţii de detoxifiere a substanţelor cu efect teratogen.

Agenţii teratogeni pot fi:

Chimici: mercur, substanţe organice volatile, alcool etilic, medicamente, aditivi
alimentari, tutunul, canabis, cocaina.
Fizici: radiaţii ionizante, hipertermia, factori mecanici (malformaţii ale uterului).
 Biologici: virusul rubeolic (+ vaccinul), citomegalic, herpetic, varicelo-zosterian,
toxoplasma gondii, treponema pallidum; virusul H1N1, virusul gripal (+ vaccinul), virusul West-
Nile, virusul urlean (+ vaccinul), parvovirus, virusul ZIKA, stafilococul auriu, listerioza,
toxoplasma gondii, treponema pallidum
Boli materne: diabet zaharat, lupus eritrematos sistemic, fenicetonuria, infecții materne
(microbiene, virale, parazitare)
Tabel. Teratogeni cu efecte certe (teratogeni/efecte) (surse: Jorde 2000, Wilson 2000)
Teratogeni Efecte
Rubeola microcefalie, cataractă, retinită, malformații cardiace, surditate;
Citomegalvirus microcefalie, corioretinită, surditate;
Toxoplasma gondii microcefalie/hidrocefalie, cataractă, corioretinită, surditate;
Treponema pallidum hidrocefalie, osteite;
Varicela zoster microcefalie, malformații oculare, digitale, cutanate;
Herpes simplex microcefalie, microftalmie
Fenilcetonuria retard mental;
Diabetul zaharat regresie caudală, defecte cardiace, defecte de tub neural;
neechilibrat
Alcoolul etilic sindromul de alcoolism fetal (SAF);
Fumatul avort spontan, retard de creştere intrauterin, prematuritate, retard
mental;
Isotretinoin avort, anomalii ale urechilor şi SNC;
Androgeni/norprogesteron: masculinizarea organelor genitale externe;
Fenitoina sindromului hidantoin fetal( despicatură palatină, malformații
cardiace, hipoplazie digitală);
Acidul valproic dismorfie cranio-facială, defecte de tub neural;
Carbamazepina spina bifidă;
Warfarina hipoplazie nazală, epifize punctate;
Tetraciclina anomalii dentare;
Streptomicina surditate;
Penicilamina cutis laxa;
Fluconazolul malformații cranio-faciale, malformații ale membrelor;
Methotrexatul malformații ale membrelor, craniosinostoză;
Litium anomalia Ebstein (malformații cardiace);
Retinoizii hidrocefalie, malformații oculare, auriculare, absența timusului;
Talidomida focomelie, alte malformații ale membrelor și malformații cardiace.
 Agenții teratogeni chimici :
a) Medicamentele
Clasificarea medicamentelor după potențialul teratogenic, utilizează un sistem de cotare
alcătuit din 5 litere A, B, C, D și X. Acestea descriu categoria în care se încadrează
medicamentul în funcție de efectele asupra produsului de concepție (tabel).
Tabel: Clasificarea pe categorii a medicamentelor în funcție de teratogenitatea acestora
(Sursa: Center for Devices and Radiological Health, FDA, 2007):
Clase Efecte
Clasa A Riscul fetal nu a fost demonstrat de studii controlate pe oameni sau animale.

Clasa B Riscul fetal neconfirmat de studiile efectuate pe subiecți umani, dar

demonstrat în unele studii pe animale. Nu există studii adecvate şi bine
controlate la femeile gravide, iar studiile efectuate pe animale nu au reuşit
să demonstreze un risc pentru produsul de concepție.
Clasa C Nu există studii adecvate şi bine controlate la femeile gravide, riscul fetal
fiind confirmat de studiile efectuate pe animale. Beneficiile privind utilizarea
medicamentului la femeile gravide pot fi acceptabile în ciuda riscurilor
acestora.
Clasa D Riscul fetal uman a fost demonstrat. Medicamentele acestei grupe pot fi
utilizate în cazul în care viaţa este pusă în pericol sau există boli grave
pentru care medicamente mai sigure nu pot fi administrate sau sunt
ineficiente.
Clasa X Medicamentele acestei grupe sunt contraindicate deoarece beneficiile nu
depăşesc riscul. Studiile pe animale sau la om au demonstrat apariția
anomaliilor fetale. Riscul de utilizarea a medicametului în cazul unei femei
gravide depăşeşte în mod clar orice beneficiu posibil.

Medicamentele considerate ca fiind lipsite de risc pentru mamă şi făt, în dozele prescrise
de specialist sunt: Paracetamolul (Acetaminofen, Panadol,Tylenol), Antiacide (Maalox,
Tagamet, Zantac, Pepcid), Antibiotice (Penicilina, Eritromicina, Cefalosporine, Cindamicin,
Nitrofurantoin), Sulfamide (doar in primele 6 luni), Aspartam (Nutrasweet), Insulina.
Medicamentele utilizate cu precauţie ( în dozele şi durata prescrisă de specialist, când
beneficiile pentru mamă şi copil sunt mai mari decât riscul potențial) sunt : Acyclovir
(antiherpetic), Albuterol (antiastmatic), Vaccinurile vii: împotriva rujeolei, rubeolei, parotiditei
epidemice. Tranchilizantele pot produce tremor, manifest de la naştere şi care poate persista
luni de zile şi după naştere. Unele plante medicinale se administrează cu prudenţă sau se
renunţă la ele.
Medicamentele reprezintă o clasă a agenţilor chimici teratogeni ale căror efecte
teratogene au fost atent studiate, observându-se faptul că foarte multe dinte ele produc
malformaţii. De referinţă a fost efectul administrării Talidomidei la gravide între anii 1959-1962,
responsabilă de naşterea a peste 10.000.000 de cazuri cu embriopatie thalidomidică (sindrom
dismelic) prezentând anomalii ale membrelor: micromelie, focomelie, amelie.
S-a constatat importanța clasei de medicamente şi durata administrării medicamentului,
cele mai nocive fiind:
 • Anticonvulsivantele Deoarece majoritatea anticonvulsivantelor sunt teratogene,
managementul epilepsiei la o gravidă este dificil. Anomaliile apărute sunt : fisuri labio-palatine,
anomalii ale extremităţilor, defecte de tub neural, malformaţii cardiace. Exemplificăm cu două
sindroame patognomonice:
• Sindromului hidantoin fetal datorat administrării Fenitoinei, prezintă un tablou clinic
bine definit, cuprinzând: facies dismorfic cu hipotelorism, fante mongoloide, filtrum lung, urechi
malformate, unghii hipoplazice, retard de creştere intrauterin şi retard mental.
• Sindromul de valproat fetal determinat de Acidul valproic, include dismorfie facială,
defecte ale membrelor, cordului, tubului neural şi întârzieri ale dezvoltării. Riscul de apariţie a
spinei bifida la un nou-născut dintr-o mamă tratată în timpul sarcinii cu acid valproic este de 1-2
%.
• Medicaţia psihotropă, a fost incriminată ca posibil malformativă, Litiu determinând
defecte cardiace în 1-5 % din cazuri (ex. anomalia Ebstein).
• Citostaticele inhibă dezvoltarea embrionară, produc despicătură palatină, defecte
scheletice, defecte de tub neural. Aminopterina, utilizată şi pentru provocarea avortului
determină: microcefalie, hipoplazia oaselor craniene, sinostoză coronară/lambdoidă,
mezomelie. Anomalii asemănătoare au fost raportate și după administrarea Methotrexatului.
Perioada critică de expunere la aceste medicamente este între 6-8 de sarcină, doza teratogenă
fiind de 10mg/saptămână.
• Anticoagulantele: warfarina prezintă o perioadă critică de acţiune între săptămânile
6-7 de sarcină , efectele produse fiind: retard de creştere, nas hipoplazic, epifize punctate.
•Antibioticele: Aminoglicozidele sunt ototoxice, iar Tetraciclina de la 4 luni de
gestaţie determină anomalii dentare.
• Antihipertensive:
•IECA (inhibitorii enzimei de conversie a anginotensinei) prezintă un efect teratogen
manifestat clinic prin :
a)Anomalii renale incluzând oligohidramnios, blocaj renal, anemie şi deseori deces
neonatal cauzat de insuficienţă renală. În unele cazuri de deces infantil autopsia relevând
disgenezie renală.
b)Defecte de osificare craniului (subosificat şi moale la palpare), când IAEC acționează
între trimestrul II şi III de sarcină.
•Anticoncepţionalele administrate la începutul sarcinii determină sindrom VACTERAL
(vertebral, anal, tracheo-esophageal, limb malformations , retard mental).
•Diethylstilbestrolul prezintă risc crescut adenocarcinom vaginal şi tumori testiculare
maligne.
•Progestativele determină masculinizarea organelor genitale la feţii de sex feminin sau
feminizarea feţilor de sex masculin, risc crescut de hypospadias.
•Vitamina A administrată în doze mari (peste 8000 UI/zi) în timpul sarcinii determină
embriopatie retinoidă cuprinzând anomalii craniofaciale (hipoplazia sau aplazia urechii
externe), ale SNC (microcefalie, hidrocefalie, cecitate corticală), defecte cardiace.
•Medicamentele antitiroidiene generează hipotiroidism fetal şi retard mental.
b) Metilmercurul. Expunerea antenatală la metilmercur poate determina tulburări
neurologice și comportamentale la copil. Intoxicația cu metilmercur a fost descrisă în regiunile
în care populația consumă pește provenit din ape poluate dar și prin consumul unor specii
marine (tonul, peștele spadă) ce conțin o concentrație mare de metilmercur.
c) Toluenul este un solvent organic activ cu efect teratogen. Anomaliile determinate de
acesta sunt: disfuncţii ale SNC, dismofii cranio-faciale, anomalii de creştere şi dezvoltare,
malformații ale membrelor şi renale. Mortalitatea perinatală este ridicată.
d) Alcoolul. Aportul cronic de alcool în timpul sarcinii poate afecta produsul de
concepţie, manifestările putând fi severe (Sindromul de alcoolism fetal) sau parţiale (efecte
alcoolice parţiale). Etanolul acţionează în principal asupra celulelor sistemului nervos central,
afectând neuronii în curs de dezvoltare şi crescând mortalitatea celulelor progenitoare ale SNC.
Sindromul de alcoolism fetal (SAF) are o incidenţă de 1-2/1000 de nou-născuţi,
manifestările fenotipice cuprinzând (fig.):
•disfuncţii ale SNC: microcefalie, surditate, tulburări de coordonare motorie, tulburări de
vorbire, tulburări de comportament;
•anomalii faciale: fante palpebrale scurte, etajul mijlociu al feţei aplatizat, filtrum sters,
buza superioară subţire,
• anomalii ale pavilionului auricular (aspect tipic de șină de cale ferată,
•anomalii cardiace;
•anomalii scheletale și ale dermatoglifelor (mâina în SAF: clinodactilie și creasta palmară
superioară cu aspect de crosă de hockei,
•retard de creştere: statură mică, greutate mică, creştere lentă a creierului.
Criteriile minime pentru diagnosticul SAF cuprind: retard de creştere intrauterin şi/sau
postnatal, disfuncţii ale SNC, dismorfie facială caracteristică.

Aspect fenotipic în SAF

e). Tutunul. Fumatul pe perioada sarcinii produce avort spontan, retard de creştere
intrauterin, prematuritate, retard mental.
f). Cofeina este un teratogen controversat. A fost descrisă o asociație între consumul
matern de cofeină, greutatea mică la naștere și anemia fetală.
g). Cocaina este un teratogen ce produce anomalii SNC, hemoragii cerebrale, atrezie
intestinală, sirenomielie, sindrom Möbius.
h). Cannabisul este un teratogen ce determină retard de creștere și tulburări neuro-
psihice.
 Agenții teratogeni fizici
a.)Radiaţiile ionizante au efect teratogen, mutagen şi carcinogen. În fucție de perioada
în care acționează efectele sunt:
• între zilele 8-9, perioada preimplantării, efectul este de „totul sau nimic”;
• între ziua 10 - săptămâna 9, perioada organogenezei, determină malformaţii;
• între săptămâna 9 - termen, perioada fetală, determină microcefalie, retard mental,
defect de tub neural şi risc crescut de leucemie.
b.)Factori mecanici intrauterini.
Cele mai frecvente defecte determinate de factorii mecanici intrauterini sunt
oligohidramniosul şi bridele amniotice. Oligohidramniosul determină compresiune fetală cu
dismorfie facială, picior strâmb congenital şi luxaţie coxo-femurală.
c.)Hipertermia
Gravidele care au frecventat des sauna în primul trimestru de sarcina pot avea copii
cu: retard de creștere, retard mintal, malformații faciale, hipotonie și anomalii minore ale
membrelor (sindactilia).
Agenții teratogeni biologici
Rubeola. Virusul rubeolei este responsabil de apariția embriopatiei rubeolice
(=sindrom Greeg). Fiecare organ are o perioadă maximă de sensibilitate la agentul teratogen,
perioadă ce coincide cu momentul formării sale. Infecţia rubeolică în primele 4 săptămâni
induce anomalii oculare, între săptămânile 5-7, anomalii cardiace, între săptămânile 8-9
afectează mugurii dentari şi între săptămânile 9-12 determină surditate.
Virusul citomegalic determină o infecţie primară la 1-4% dintre femei, în timpul
sarcinii. Daca infecţia apare în prima jumătate a perioadei de sarcină riscul infecţiei congenitale
este mai ridicat . 10-15% dintre feţii afectaţi, prezintă o boală clinică vizibilă la naştere,
incluzând în mod tipic: microcefalia, hepatosplenomegalia şi corioretinita. Nou-născuţii
simptomatici, prezintă o mortalitatea de 20- 30%. 5-15% din nou-născuţii fără boală manifestă
de la naştere ramân cu sechele pe termen lung, incluzând surditate.
Virusul herpex simplex. Când infecţia apare în prima jumătate a sarcinii, generează
embrio-fetopatie cu anomalii oculare şi anomalii de creştere. Infecţia poate apărea în timpul
travaliului (80% dintre nou-născuţii afectaţi ) cauzând leziuni cutanate, encefalită şi boală
diseminată la diferite organe şi sisteme.
Varicela este asociată cu un risc mai scăzut de 10% pentru embriopatia fetală. Dacă
mama a fost infectată în prima jumătate a sarcinii, efectele includ microcefalie, anomalii
oculare, defecte ale membrelor, piele cicatricială.
Virusul Hiv prezintă o rată de transmitere perinatală de aproximativ 30%. Nou-născutul
va prezenta: hipostatură, microcefalie, dismorfie facială, limfadenopatii, malabsorbţie şi infecţii
recurente.
Infecția cu parvovirus 9, în primele 20 de săptămâni de sarcină a fost asociată cu un
risc de avort de 10%, acest risc scăzând la 1% dacă este contactat după săptămâna 20 de
sarcină. Nou-născuții proveniți din mame ce au contactat virusul în cursul sarcinii au prezentat:
anemie, retard de creștere intrauterin, glomerulonefrită, miocardită și afectare articulară.
Complicațiile probabil legate de virusul Zika sunt neurologice, sindromul Guillain-Barré
și malformații congenitale: microcefalie la nou-născuți și malformații ale sistemului nervos la făt
și nou-născuți. Numărulul crescut de cazuri de copii cu microcefalie în nordul Braziliei a
sugerat o conexiune cu virusul Zika, dar aceasta nu a fost încă dovedită.
Infecţia gravidei cu Toxoplasma gondii determină Toxoplasmoza congenitală.
Aceasta prezintă o rată de transmisibilitate la făt de 15-12% în primul trimestru de sarcină, rată
ce va creşte la 60% în al treilea trimestru de sarcină. Efectele sunt mai severe în cazul infecţiilor
de prim trimestru şi cuprind: retard de creştere, hidrocefalie, microcefalie, cataractă,
corioretinită, tulburări auditive.
Sifilisul congenital. Treponema pallidum traversează placenta în orice moment al
sarcinii putând determina avort, naștere prematură, deces intrauterin, deces neonatal în peste
50% din cazuri şi infecții congenitale. Sifilisul congenital asociază: retard de creştere,
microcefalie, triada Hutchinson, incisivi semilunari, molarii Hutchinson în formă de mură,
cheratită interstiţială şi surditate.
Bolile materne
Câteva boli materne au fost identificate ca fiind cu risc malformativ pentru făt.
Diabetul matern a fost asociat complexului de regresie caudală (defect specific
embriopatiei diabetice, dar nu foarte des întâlnit), macrosomiei, defectelor cardiace, defectelor
de tub neural, malformaţiilor renale.
Lupusul eritematos systemic matern determină: avort, bloc cardiac congenital.
Fenilcetonuria maternă determină: retard mental, retard de creştere, microcefalie,
defecte cardiace.
Hipertermia a fost asociată anomaliilor de SNC, defectului septal atrial, ventriculului
stâng hipoplazic, defectelor de tub neural, anencefaliei.
Infecţiile materne determină: retard de creştere, microcefalie, anomalii oculare, retard
mental.
Carențe materne: De exemplu, lipsa acidului folic (vitamina B12) din regimul alimentar
al unei gravide poate duce la apariția defectelor tubului neural (spina bifidă). Aceste anomalii
congenitale, pot fi prevenite cu 72 %, în cazul în care mama consumă 4 miligrame de acid folic
înainte de concepție și în primele 12 săptămâni de sarcină. Acidul folic este important pentru
dezvoltarea sistemul nervos fetal .
Implicațiile paterne în teratologie: Vârsta înaintată a fost asociată cu 5% din defectele
septale ventriculare, defectele septale atriale, persistența canalului arterial, dar și cu Sindromul
Apert și Acondroplazia; vârsta < 20 ani a fost asociată defectelor septale ventriculare,
defectelor septale atriale, persistenței canalului arterial și tetralogiei Fallot. Se presupune că
acest lucru se poate datora unor expuneri / stiluri de viață.
Curs 14

Posibilităţi de terapie în bolile genetice.

În ultimul deceniu, studiile de genetică moleculară şi citogenetică, au creat premize
încurajatoare pentru corectarea şi tratamentul bolilor genetice. Sunt cunoscute în prezent peste
6000 boli genetice, fiind deja identificate foarte multe dintre mutaţiile care determină afecţiunile
monogenice. Un pas decisiv în corectarea bolilor genetice îl va reprezenta transferul de gene.
Un loc important îl deţine în continuare consultul genetic, pe baza căruia se stabileşte
diagnosticul, conduita terapeutică, informând în acelaşi timp familia asupra riscului recurenţei
bolii în generaţii. În paralel, se va continua îmbunătăţirea testelor pentru diagnosticul prenatal,
care prin rezultatele lor asigură o bună profilaxie genetică.

Tehnicile de genetică moleculară îşi găsesc aplicabilitatea în tratamentul diferitelor

afecţiuni datorită posibilităţii sintezei unor proteine sau vaccinuri prin inginerie genetică.
Metodele utilizate sunt:
 Exprimarea genelor cu structură normală, clonate, în vederea sintezei unor
cantităţi mari de produşi genici;
 Producerea de anticorpi care pot fi utilizaţi ca agenţi terapeutici;
 Producerea de vaccinuri, inclusiv vaccinuri noi pentru anumite forme de cancere.
Clasele majore de afecţiuni care pot beneficia de aceste modalităţi terapeutice:
 Bolile infecţioase;
 Bolile neoplazice;
 Bolile ereditare monogenice;
 Bolile sistemului imunitar (inclusiv alergii, inflamaţii, boli autoimune).

Date actuale privind tratamentul în bolile multifactoriale

În bolile multifactoriale, factorii genetici se intrică cu cei de mediu, intervenind fiecare
cu o cotă mai mare sau mai mică. În general, factorii cunoscuţi ca nocivi pot fi evitaţi. Aşa, de
exemplu, evitarea fumului de nicotină de către persoanele cu deficit de alfa-1- antitripsină,
scade riscul tulburărilor respiratorii şi al complicaţiilor hepatice.
În unele anomalii congenitale multifactoriale cum ar fi defectele congenitale de cord,
despicăturile labio-palatine, stenoza pilorică ş.a., tratamentul chirurgical rezolvă defectul; în
peste 50% din cazuri, corectarea chirurgicală este salutară printr-o unică intervenţie.
În alte boli multifactoriale ca: hipertensiunea arterială, boala coronariană, diabetul zaharat,
schizofrenia, psihozele majore, posibilităţile terapeutice sunt încă departe de un tratament salutar,
existând până în momentul de faţă doar terapii de ameliorare.

Date actuale privind tratamentul în bolile monogenice

În bolile monogenice, recuperarea şi readucerea la starea normală este posibilă în
aproximativ 15% din totalul acestora. Cât priveşte adaptarea socială, procentul este chiar mai
mic, de până la 6%. Rezultate bune sunt consemnate însă în bolile în care defectul biochimic
este cunoscut.

1. Obiectivele tratamentului:
 Identificarea mutaţiei genice, pentru efectuarea tratamentului etiologic.
În boli ca fibroza chistică şi miodistrofia Duchenne, abia de curând au fost identificate
genele patologice şi proteinele deficiente, motiv pentru care sunt necesare în continuare studii
ample care să conducă la corectarea lor.
  Identificarea proteinelor deficiente şi a mecanismelor care determină instalarea
simptomatologiei clinice.
În fenilcetonurie, deşi mutaţia genică este cunoscută, lipseşte încă explicaţia acţiunii nocive a
hiperconcentraţiei de fenilalanină asupra dezvoltării encefalului.

 Efectuarea tratamentului pe termen lung, chiar permanent.

Pentru cea mai mare parte a bolilor monogenice, conduita terapeutică trebuie să fie pe
termen lung. Aşa, de exemplu, în galactozemie, trebuie evitată acumularea galactozei, pentru că
aceasta poate duce permanent la instalarea tulburărilor. În cistinoză (acumularea de cisteină în
lizozomi), de asemenea, neinstituirea sau oprirea tratamentului, poate duce la instalarea
tulburărilor renale. O conduită terapeutică permanentă este necesară şi în hemofilie, având însă
în acelaşi timp în vedere că după o anumită perioadă se pot produce anticorpi antifactor
hemofilic. În talasemie, sunt necesare transfuzii periodice de sânge; pacienţii trebuie urmăriţi
permanent pentru a se evita supraîncărcarea cu fier.

 Diferenţierea terapiei în raport cu heterogenitatea genetică a bolii.

Tratamentul trebuie diferenţiat, astfel, deşi în talasemie şi anemia sicklică
(hemoglobinopatia S) mutaţia interesează aceeaşi pereche alelică, tratamentul este diferenţiat,
în funcţie de tipul mutaţiei şi al expresiei genice.

 Urmărirea în timp a pacienţilor.

În retinoblastom, tratamentul chirurgical este salutar, dar pacienţii trebuie urmăriţi în timp,
existând riscul dezvoltării ulterioare a altor tumori maligne.

 Prevenirea instalării bolii prin diagnostic precoce şi iniţierea timpurie a terapiei.

În fenilcetonurie, stabilirea diagnosticului imediat după naştere previne instalarea
manifestărilor clinice severe. Pe timpul sarcinii, fătul este protejat de prezenţa enzimei materne,
de aceea la naştere, nou-născutul nu prezintă încă tulburări. Diagnosticul trebuie pus însă
prompt pentru că fără dietă, tulburările (oligofrenia) se instalează încă din prima lună de viaţă şi
sunt ireversibile.

2. Conduite terapeutice
 Dieta: O primă conduită în bolile metabolice o constituie dieta restrictivă. Uneori este
dificil a se institui o dietă completă, dar respectarea riguroasă a dietei împiedică
instalarea tulburărilor, având efecte benefice. În fenilcetonurie (forma clasică), dieta instituită
imediat după naştere previne instalarea tulburărilor neurologice. Dieta trebuie respectată
toată viaţa. În alte afecţiuni, poate fi necesară administrarea unui anumit produs: de
exemplu, administrarea de colesterol în sindromul Smith-Lemli-Opitz previne
demielinizarea.
 Administrarea unor vitamine poate îmbunătăţi prognosticul unor bolnavi. Astfel, în
homocistinurie (deficienţă a enzimei cistation-sintetază), administrarea vitaminei B6 face
ca nivelul concentraţiei plasmatice a homocisteinei să scadă. Vitamina E este benefică
în unele afecţiuni neurologice, ca, de exemplu, ataxia pseudo-Friedrich.
 Recuperarea medicală: se utilizează în foarte multe boli cu scopul de a creşte gradul de
mobilitate, de a reduce hipotonia/hipertonia musculară şi/sau durerea.
 O altă formă de tratament este administrarea produsului deficitar.
În hipotiroidismul congenital (aproximativ 15% sunt forme genetice), este necesară
administrarea încă din perioada neonatală a preparatelor de tiroidă. Frecvenţa ridicată a
hipotiroidismului congenital a determinat instituirea unui program de screening neonatal pentru
depistarea precoce a bolii.

În hemofilie, administrarea periodică de perfuzii cu fracţiuni de plasmă bogată în factorii

VIII sau IX ai coagulării (în funcţie de tipul hemofiliei), reduce starea hemoragipară.
În deficienţa pentru alfa-1-antitripsină, administrarea periodică a enzimei, împiedică efectul
distructiv al elastazei asupra epiteliului alveolar pulmonar. Deficitul de alfa-1-antitripsină este o
cauză majoră a morţii premature, prin insuficienţă pulmonară.
În deficienţa enzimatică a adenozin diaminazei (ADA), absenţa enzimei perturbă
limfocitele B şi limfocitele T prin blocări ale replicării ADN-ului şi ale proliferării mitotice,
determinând o gravă imunodeficienţă. Administrarea de extract de enzimă ADA provenită de la
bovine, corectează deficitul imunitar. Netratată, boala duce la deces prin infecţii în primii doi ani
din viaţă.
În boala Gaucher - deficit enzimatic cu stocare de cerebrozide în lizozomii SRE - se
administrează enzima deficitară, împiedicându-se astfel stocarea lipidelor complexe şi
consecinţele acesteia.

 Metodele farmacologice convenţionale au ca scop:

 Înlocuirea unei funcţii: de exemplu, administrarea de melatonină în sindroame cu tulburări
ale ritmului circadian;
 Protejarea unei funcţii: de exemplu, în ataxia Friedrich (boală mitocondrială degenerativă
care afectează SNC şi inima) administrarea de anti-oxidanţi (coenzima Q 10) a ameliorat
funcţia cardiacă, dar nu a avut efect asupra SNC;
 Reexprimarea unei funcţii: în hemoglobinopatia S se administrează hidroxiuree care
stimulează expresia genei pentru specificarea globinei gama în scopul producerii HbF ca
supleant al absenţei globinei beta; prin aceasta se ameliorează simţitor procesul hemolitic;
 Inhibarea unei funcţii: de exemplu, biofosfonaţii se administrează în osteogeneza imperfectă;
 Rectificarea procesului de translaţie: de exemplu, în fibroza chistică administrarea unui
anumit antibiotic determină corectarea splicing-ului aberant.
 Administrarea unor medicamente care reduc nivelul plasmatic al produsului nemetabolizat
reprezintă o altă modalitate terapeutică. Hipercolesterolemia familială (mai ales forma
heterozigotă) se tratează cu succes. Astfel, administrarea unor medicamente stimulează
producerea de receptori pentru lipoproteine, în scopul legării colesterolului liber. În paralel,
se administrează şi medicamente care să inhibe sinteza colesterolului hepatic (endogen).
 Transplantul.
 Terapia genică.

Terapia prin modificarea genomului somatic

1 Transplantul: Celulele transplantate păstrează genomul donorului, astfel că transplantul

poate fi socotit drept o formă de terapie prin transfer de gene.
Pentru bolile genetice, metoda transplantului se indică în scopul:

 de a transfera gene funcţionale în vederea sintezei de proteine care sunt deficitare sau
lipsesc; aşa de exemplu, transplantul de celule hepatice, ectopic, în hipercolesterolemie,
forma homozigotă;
 de a înlocui un organ întreg nefuncţional; de exemplu, transplantul de ficat în stadiul de
ciroză al deficienţei de alfa-1-antitripsină. Primul transplant de ficat a fost efectuat în
1988. La aproximativ 2/3 din cazuri (dintre primitori) efectul este bun şi durează 4 - 5 ani.
 Transplantul de măduvă hematopoetică are efecte benefice şi se efectuează în
imunodeficienţe, dintre care amintim deficienţe ale enzimei ADA, precum şi în boli de stocare
ale lipidelor complexe, talasemie ş.a.
De câţiva ani s-a încercat implementarea de mioblaste în miodistrofia Duchenne, cu rezultate
încurajatoare.

2 Terapia prin transfer de gene: Terapia genică este o tehnică experimentală care folosește
gene pentru a trata sau preveni boala. În viitor, această tehnică poate permite tratamentul unei
boli prin inserarea unei gene în celulele pacientului, în loc de folosirea de medicamente sau
intervenții chirurgicale.

Tehnici de terapie genică

Există mai multe tehnici pentru realizarea terapiei genice. Acestea includ:

 Stimularea expresiei genei: este utilizată pentru tratarea bolilor cauzate de o mutație
care determină absența unor produși, de ex. proteine. Această terapie adaugă ADN care
conține o versiune funcțională a genei pierdute. Noua genă determină sinteza unui
produs la un nivel suficient pentru a înlocui proteina care a lipsit inițial. Tehnica este utilă
în cazul în care efectele bolii sunt reversibile sau nu au dus la deteriorarea de durată a
organismului. De exemplu, poate fi utilizată pentru a trata fibroza chistică, prin
introducerea unei copii funcționale a genei.
 Tehnica de inhibare a expresiei genei: este utilizată pentru tratarea unor boli infecțioase,
a cancerului și a bolilor cauzate de activitatea neadecvată a genei. Scopul este de a
introduce o genă al cărei produs fie inhibă expresia unei alte gene, fie interferează cu
activitatea produsului unei alte gene. Principiul acestei terapii este de a inhiba activitatea
unei gene care favorizează creșterea celulelor care determină boala. De exemplu,
cancerul este uneori rezultatul activării unei oncogene, iar prin inhibarea activității
oncogenei este posibil să se prevină creșterea celulei maligne.
 Distrugerea unor anumite celule: este utilizată pentru tratarea unor boli cum ar fi
cancerul, care ar putea fi tratat prin distrugerea unor grupuri de celule. Scopul este de a
introduce ADN-ul care cauzează moartea celulară într-o celulă malignă. Este esențial ca
ADN-ul inserat sa fie orientat în mod corespunzător, pentru a evita moartea celulelor
care funcționează normal.

Pentru transferul de gene este necesară o anumită strategie, cu îndeplinirea următoarelor

condiţii:

- locusul să fie identificat;

- gena să fie cunoscută din punct de vedere biochimic;
- să fie posibilă clonarea ADN-ului;
-să se ia toate măsurile de prevedere ca introducerea genei în genomul bolnavului să nu producă
risc pentru o nouă mutaţie;
- să se poată păstra expresia genei transferate;
- să se găsească un vector adecvat şi desigur, nepatogen;
- să se dezvolte şi perfecţioneze şi tehnologia pentru transfer de gene lung codante.
Etapa cea mai complexă în terapia genică este dezvoltarea de mecanisme pentru livrarea
genelor terapeutice la nivelul organului țintă într-un mod precis, controlat și eficient. Acest pas s-
a dezvoltat mai lent și este în prezent cea mai importantă limită a terapiei genice.
 Genele pot fi transferate fie în celulele germinale, fie în celulele somatice. Transferul în
celulele liniei germinale implică inserarea genei normale în aceste celule, astfel încât defectul genic
va fi corectat şi va fi transmis în manieră mendeliană de la o generaţie la alta. Terapia prin
transfer de gene în celule somatice se referă la inserarea genelor normale numai în aceste
celule, fără posibilitatea transmiterii la generaţiile viitoare, fiind modificat astfel doar genomul
pacientului respectiv.

Terapia genică în celulele germinale la şoareci: Deşi terapia genică în celulele liniei
germinale la om este interzisă din raţionamente morale, ştiinţifice şi practice, a fost permisă
efectuarea unor asemenea experimente pe şoareci, demonstrând fesabilitatea inserării unor
gene funcţionale în celulele germinale, care au condus la vindecarea bolii la şoareci.

La ora actuală, tehnica inserării unei gene străine, sau a unui fragment de ADN (de
exemplu, o transgenă) în celulele germinale la şoarece este efectuată în mod curent. Imediat
după fecundare se colectează embrionul de şoarece care este format dintr-o singură celulă. În
acest stadiu pronucleul masculin este încă vizibil, iar ADN-ul străin poate fi inserat în nucleu
printr-o microinjecţie. După injectare, embrionii sunt plasaţi în uterul unei femele pregătită
hormonal (“pseudoînsărcinată”). Prezenţa transgenei poate fi determinată după naştere, la
şoarecii nou-născuţi, fie prin metoda Southern, fie prin reacţia de polimerizare a catenelor
(PCR). Deoarece aceşti şoareci pot exprima genele străine, ei au fost denumiţi transgenici.

Posibilitatea inserării genelor străine în celulele liniei germinale la şoarece a făcut posibilă
testarea fesabilităţii terapiei genice. Gene cu structură normală au fost introduse la şoareci care
prezentau anumite afecţiuni genetice, iar încorporarea lor în genomul acestora a determinat
vindecarea efectivă a şoarecilor. Un exemplu în acest sens îl reprezintă transferul genei umane
care specifică lanţul beta-globinic, la şoareci bolnavi cu beta-talasemie (datorată unei deleţii a
genei care specifică acest lanţ globinic la şoarece). În urma acestui transfer. s-a observat
reglarea expresiei moleculelor beta-globinice la şoareci şi respectiv corectarea bolii.
Beneficiul acestei terapii ar fi extinderea pe mai multe generații, deoarece defectele
genetice fiind eliminate în genomul pacientului, nu vor fi prezente nici la descendenți.
Argumentele prezentate împotriva terapiei genice în celulele germinale sunt următoarele:
 implică mai multe etape, care nu sunt pe deplin înțelese și nu se pot estima rezultate pe
termen lung;
 s-ar deschide „ușa” pentru modificări genetice ale omului, cu implicații sociale și etice
profunde;
 este foarte scumpă și nu ar putea fi folosită de toată lumea;
 extinderea la descendenții unei persoane ar fi este posibilă numai în cazul în care gena
defectivă a fost modificată în mod direct, dar probabil, nu în cazul în care s-ar introduce
o nouă genă într-o altă parte a genomului.

Terapia genică în celulele somatice: Această modalitate de terapie genică implică

inserarea unei gene normale în celulele somatice, transferul de genă determinând sinteza unei
cantităţi suficiente de proteine terapeutice, pentru a se corecta defectul metabolic. Spre
deosebire de terapia genică în celulele liniei germinale, numai anumite celule somatice ale unui
individ afectat sunt ţinta transferului genic, dar materialul genetic nou rezultat nu va fi transmis la
descendenţii pacientului.
Pentru introducerea genelor în celulele somatice sunt utilizate două modalităţi: “ex vivo” şi “in
vivo” (fig).
 Terapia genică “ex vivo” implică extragerea celulelor de la pacient, introducerea genelor
terapeutice folosind anumiţi vectori virali sau nonvirali şi transplantul autolog al celulelor
corectate din punct de vedere genic, la pacientul respectiv.
Terapia genică “in vivo” se realizează prin introducerea directă a genei terapeutice la
nivelul situsurilor ţintă pentru patologia unui anumit individ (de exemplu, infuzii intravenoase,
intraarteriale etc.), fără a fi necesară extragerea şi cultivarea celulelor pentru a se realiza
inserarea genelor, într-un laborator.
Gena cu structură normală este inserată în genom, pentru a înlocui gena cu mutaţie. În
vederea introducerii genei terapeutice în celulele ţintă ale pacientului, este necesară legarea
acesteia de un vector. Cel mai frecvent se utilizează ca vector un virus care a fost modificat
genetic pentru a transporta ADN-ul uman normal.
După ce pătrunde în celulele ţintă ale pacientului (de ex. ficat, plămân), vectorul va lăsa
materialul genetic conţinând gena umană terapeutică în aceste celule. Generarea unei proteine
funcţionale de către gena terapeutică restaurează statusul normal al celulei ţintă.
Până în prezent, majoritatea modalităţilor de terapie genică au la bază transferul genic
“ex vivo”, folosind ca vectori, retrovirusuri. Aceşti vectori au fost utilizaţi pentru transferul de ADN
complementar într-o varietate de tipuri de celule, inclusiv celule hematopoetice, fibroblaşti,
hepatocite şi celule endoteliale.
Celulele hematopoetice au reprezentat o ţintă majoră a studiilor de transfer genic mediat
prin retrovirusuri, având în vedere faptul că transplantul de măduvă hematogenă s-a dovedit a fi
curativ la pacienţii care au prezentat anumite afecţiuni genetice.
Sistemele cele mai importante de vectori virali şi nonvirali care se utilizează la ora
actuală în terapia genică sunt:
 vectori virali:
- retrovirusuri;
- adenovirusuri;
- virusuri adeno-asociate;
- virusul herpetic
 vectori nonvirali:
- plasmide;
- liposomi;
- vectori conjugaţi proteină-ADN.

Modalităţi de transfer genic în celulele somatice

 Cele mai folosite clase de vectori pentru transfer de gene sunt derivatele din retrovirusuri
şi plasmidele.

Sistemele de vectori virali

Vectorii retrovirali reprezintă primul sistem de vectori folosit, dar şi cel mai frecvent
utilizat pentru terapia genică. Retrovirusurile sunt adecvate transferului de gene în celulele
somatice deoarece integrarea genomului retroviral în cromozomul unei celule gazdă este o parte
obligatorie a ciclului lor de viaţă. În general, integrarea unui virus într-un cromozom gazdă şi
expresia genelor sale din provirusul integrat nu are efecte detrimentale asupra viabilităţii şi funcţiei
celulei gazdă infectate.

Avantajul vectorilor virali este de a avea genom scurt şi de a pătrunde în genomul tuturor
celulelor primitorului. Oricum, vectorii trebuie să fie în prealabil “prelucraţi” pentru a deveni
incapabili de replicare şi să fie verificaţi pentru a nu avea efecte toxice, patogene.

Virusul se leagă de un receptor de membrană al celulei gazdă, eliberând ARN-ul viral în

citoplasmă. Enzima revers-transcriptază converteşte genomul viral monocatenar într-un ADN
bicatenar care formează un “complex de integrare” cu proteinele celulei gazdă. Acest complex
este transportat prin membrana nucleară şi va determina integrarea genomului viral în genomul
gazdă sub forma unui provirus. Provirusul are capacitatea de a transcrie şi translaţiona genomul
viral în celula gazdă şi de a produce copii ale proteinelor virale. Aceşti vectori au fost utilizaţi cu
succes în transferul genic în diferite tipuri de celule.

Vectorii adenovirali sunt virusuri care au ca material genetic ADN dublu catenar şi
infectează o mare varietate de tipuri de celule. Virusul nu se integrează în cromozomii umani,
astfel încât nu există riscul mutagenezei sau activării unor oncogene în cazul folosirii lor.
Metoda uzuală constă în realizarea unui vector format dintr-un adenovirus recombinat.
Experimentele de transfer genic efectuate cu aceste tipuri de vectori au demonstrat o expresie
eficientă, dar de scurtă durată, fie a produşilor genei marker (de exemplu, beta-galactozidaza în
galactozemie), fie a proteinelor reglatoare (de exemplu, în fibroza chistică).

Virusurile adeno-asociate reprezintă o clasă de virusuri mici, cu ADN monocatenar,

care îşi inseră materialul genetic într-un anumit loc de pe cromozomul 19.

Virusul herpetic este un virus cu ADN dublu catenar care infectează neuronii.

În decursul anilor şi alte virusuri au fost testate ca posibili vectori, inclusiv virusul
poliomielitei, virusuri gripale, etc. Aceste sisteme prezintă însă unele dezavantaje. Dintre
acestea, probabil cel mai semnificativ este reprezentat de faptul că sunt necesare mai multe
injectări, deci administrare repetată pentru menţinerea efectului terapeutic.

Sistemele de vectori non-virali

Cea mai simplă metodă este reprezentată de introducerea directă a ADN-ului
terapeutic în celulele ţintă. Este însă limitată ca aplicabilitate, deoarece poate fi folosită numai
la anumite ţesuturi şi necesită cantităţi mari de ADN.
 Lipozomii sunt vezicule compuse dintr-o membrană lipidică ce înconjoară un volum
apos, având diametrul de câteva zeci de microni. Lipozomii prezintă un avantaj asupra
vectorilor virali pentru terapia genică “in vivo”, deoarece sunt relativ nontoxici şi determină mai
puţine reacţii imunologice. Dar, înainte ca lipozomii să poată fi utilizaţi pe scară largă în terapia
genică trebuie depăşite câteva obstacole. De exemplu, după introducerea lipozomilor în
organism, ei devin adesea instabili şi numai o mică parte din ei au acces la nucleu pentru
exprimare. În plus, introducerea lipozomilor în anumite celule in vivo este dificilă, iar după ce
gena codantă a fost introdusă în celulă, o mare parte se degradează rapid în lizozomi. Pentru
corectarea acestor două neajunsuri au fost realizaţi liposomi modificaţi, numiţi “imuno-lipozomi”,
care conţin anticorpi specifici pentru anumite antigene celulare. Această îmbunătăţire oferă un
avantaj pentru afecţiunile genetice în care se doreşte ca genele să fie îndreptate înspre sistemul
reticulo-endotelial (de exemplu, în bolile de stocare a lipidelor, cum ar fi boala Gaucher sau
Niemann-Pick).

Utilizarea lipozomilor pare totuşi promiţătoare pentru terapia genică, reprezentând o

alternativă importantă a vectorilor virali.

Plasmidele şi vectorii conjugaţi.

Recent au fost puse la punct câteva strategii pentru injectarea sau infuzia unor
plasmide folosite ca vectori direct în celule, fără introducerea lor într-o particulă virală sau într-
un liposom. Plasmidul reprezintă o moleculă circulară, extracromozomială de ADN care se
replică independent. Eforturile au fost concentrate asupra introducerii lor prin legarea de anumiţi
receptori, pentru a ajunge în modul cel mai eficient la anumite situsuri patologice. Vectorii
conjugaţi au fost utilizaţi pentru a se realiza transferul genic la hepatocite şi celulele epiteliului
respirator.

ADN-ul terapeutic poate fi introdus în celulele ţintă prin legarea chimică a ADN-ului de
o moleculă care se va lega de receptori celulari speciali. Aceştia vor internaliza ADN-ul în
celulele ţintă.

La ora actuală se fac cercetări pentru introducerea celui de-al 47-lea cromozom uman
artificial în celulele ţintă. Acest cromozom ar exista în mod autonom, alături de cei 46
cromozomi standard, fără a afecta funcţionalitatea lor şi fără a determina mutaţii. Dificultatea
metodei constă însă în introducerea unei structuri atât de mari în nucleul celulei ţintă.

Limitele terapiei genice

 Natura de scurtă durată a terapiei genice – ADN-ul terapeutic introdus în celulele ţintă
trebuie să rămână funcţional şi stabil, pentru ca terapia genică să fie o modalitate
eficientă de tratament. Problemele legate de introducerea ADN-ului terapeutic în genom,
precum şi diviziunea rapidă a unor celule împiedică obţinerea efectului terapeutic pe
durată lungă de timp. De aceea este necesară introducerea ADN-ului terapeutic de mai
multe ori pe parcursul vieţii.
  Răspunsul imun - ADN-ului terapeutic introdus în organism este perceput ca o
structură non-self, determinând apariţia unui răspuns imun. Riscul stimulării acestui
răspuns reduce eficacitatea terapiei genice.

 Probleme legate de vectorii virali – Utilizarea virusurilor poate determina toxicitate,

răspuns imun şi/sau inflamator, precum şi probleme legate de controlul genic. De
asemenea, virusul introdus în organism ar putea să redevină patogen.

În 1990 s-a efectuat pentru prima dată terapia cu transplant de gene la 5 pacienţi cu
melanom (cancer al pielii). Metoda a constat în prelevarea de limfocite de la bolnav, cultivarea
acestora şi introducerea prin transfecţie (prin intermediul retrovirusurilor) a genelor antitumorale.
După această “prelucrare”, limfocitele au fost infiltrate în tumoră, observându-se retrocedarea
tumorii pentru o perioadă de câteva luni.

Tot limfocitele T au fost folosite pentru transfer de genă în deficienţa enzimatică ADA, cu
rezultate bune, efectul durând câteva luni, după care operaţiunea se poate repeta.
Până în prezent majoritatea cercetătorilor s-au concentrat asupra transferului de gene cu
ajutorul retrovirusurilor în celulele stem pluripotente din măduva hematogenă. Acestea sunt
accesibile şi oferă oportunitatea generării unei varietăţi de elemente sanguine sau macrofage
pulmonare, în care se exprimă genele transferate.

Celulele stem infectate pot fi reintroduse la pacient prin transplant autolog. Celulele
transplantate vor migra de la locul injectării şi vor exprima produşii genei nou introduse.
Alte experimente s-au concentrat asupra terapiei genice în ficat. Bolile candidate pentru
această modalitate de terapie sunt cele în care defectul metabolic primar se găseşte la nivel
hepatic (de exemplu, hipercolesterolemia, fenilcetonuria). Hepatocitele pot fi obţinute prin
hepatectomie parţială, după care sunt cultivate timp de câteva săptămâni, modificate genetic
prin intermediul vectorilor virali sau nonvirali şi apoi transplantate la animale.
În fibroza chistică s-a reuşit cu succes transferul de genă, prin intermediul unui vector
retroviral, în pereţii unei artere. Se speră ca în viitorul apropiat să se poată introduce gena chiar
în epiteliul alveolar pulmonar, pentru a împiedica tulburările pulmonare din cadrul bolii.

În miodistrofia Duchenne, transferul de gene este deocamdată doar parţial rezolvat, pentru
că gena pentru miodistrofină este foarte lungă şi deci, greu, deocamdată, de inserat într-un
vector.

Recent, s-au făcut progrese în abordarea provocărilor terapiei genice convenţionale, prin
dezvoltarea de noi tehnologii care să modifice precis genomul uman (editarea genomului).
Rămân încă multe provocări pentru a înţelege pe deplin potenţialul editării genomului pentru
terapia genică şi celulară. Rămân foarte importante aspectele legate de siguranţă și de
introducere in organism a genelor. Cu toate acestea, este încă neclar dacă pot fi estimate toate
efectele care ar putea să apară în afara locului ţintă a terapiei, o terapie care vizează un loc
(chiar o singură bază azotată) între miliarde de perechi de baze azotate ale moleculei de ADN,
care implică modificarea a milioane de celule şi este personalizată pentru fiecare pacient. Mai
mult decât atât, rămân multe întrebări cu privire la modul în care sistemul imunitar uman va
răspunde la celule modificate genetic sau la administrarea in vivo a genomului editat.

Editarea epigenomică, prin care se doreşte schimbarea în mod specific a reglării genelor
sau a structurii cromatinei, creează noi moduri de a manipula genomul pentru terapia genică şi
terapiile celulare.
 Genetica și bolile rare

Ce este o boală rară?

Asa numitele “boli rare” sunt boli care afectează un mic număr de persoane şi care
determină probleme specifice legate de raritatea lor. În Europa, o boală este considerată a fi
rară dacă a23fectează mai puțin de 1 persoană din 2000. O boală poate fi rară într-o regiune,
dar comună în alta. Acesta este cazul talasemiei, o anemie de cauză genetică, rară în Europa
de Nord, dar frecventă în regiunea Mediteraneană. “Boala periodică” este rară în Franţa, dar
comună în Armenia. Există multe alte boli comune, ale căror variante sunt rare. Definiţiile bolilor
rare diferă, încă nu s-a ajus la un consens internaţional:

 În SUA, conform unei legi din 2002, o boală este considerată rară dacă afectează mai
puţin de 200.000 de oameni din populaţia Statelor Unite (care este de 314 milioane –
deci, e vorba, proporţional, de aproximativ o persoană din 1500).
 În Japonia, este considerată rară o maladie care afectează mai puţin de 50.000 de
oameni din populaţia ţării (127 milioane)
 Uniunea Europeană are o definiţie ceva mai exactă, fiindcă se referă direct la proporţie:
o boală rară este aceea care afectează mai puţin de 5 persoane din 10.000 (prevalenţă
sub 1/2000).
Bineînţeles, există diferenţe foarte mari de la o boală la alta, ceea ce îngreunează stabilirea
unei definiţii: unele boli rare sunt... mai rare decât altele. Deficienţa RPI (Ribose 5-Phosphate
Isomerase Deficiency) este reprezentată doar printr-un singur caz cunoscut, în vreme ce
distrofia musculară Duchenne (o boală neuromusculară caracterizată prin slăbirea şi atrofierea
progresivă a muşchilor, care duce, în cele din urmă, la incapacitate de mişcare şi la deces
timpuriu) are o prevalenţă estimată la 1-9/100.000 (orpha.net, site dedicat bolilor rare).

Câte boli rare există?

Până în prezent, 6.000-7.000 de boli rare au fost descoperite şi noi boli sunt descrise în
literatura medicală în mod constant. Numărul bolilor rare depinde şi de acurateţea definirii bolii.
Până acum, în domeniul medical, o boală a fost definită ca alterare a stării de sănătate, care
prezintă un tablou clinic unic și un singur tratament. Dacă modelul este considerat unic depinde
în totalitate de acurateţea analizei. Cu cât analiza este mai corectă, cu atât observam mai bine
unele nuanţe. Această complexitate este reflectată de diferitele clasificări furnizate de Orphanet.

Organizaţia Europeană pentru Bolile Rare (EURORDIS) estimează că, la ora actuală, în
Uniunea Europeană, 6000-8000 boli rare distincte afectează 6-8% din populaţia UE, adică
între 27 şi 36 milioane de persoane! Este o cifră mare, oricum am privi-o. Iar în întreaga lume,
numărul celor ce suferă de boli rare este de ordinul sutelor de milioane. Așadar, Bolile rare
sunt rare, dar pacienţii cu boli rare sunt numeroşi.

Care sunt caracteristicile şi originile unei boli rare?

Aproape toate bolile genetice sunt rare, dar nu toate bolile rare sunt genetice. Există boli
infecţioase foarte rare, dar şi boli autoimune şi cancere rare. Până în prezent, cauza multor boli
rare este încă necunoscută. Bolile rare sunt boli grave, frecvent cronice şi progresive. Pentru
multe boli rare, semnele pot fi observate la naştere sau în copilărie, cum ar fi în cazul atrofiei
musculare spinale, neurofibromatozei, osteogenezei imperfecta, condrodisplaziilor sau
sindromului Rett. Totuşi, peste 50% din bolile rare apar la adult, aşa cum se întâmplă în boala
Huntington, Crohn, Charcot Marie Tooth, scleroza laterală amiotrofică, sarcomul Kaposi sau
cancerul tiroidian.

Unele dintre aceste boli au căpătat un fel de celebritate, datorită unor personalităţi care suferă ori au
suferit de ele. Cea mai faimoasă - tristă faimă - este probabil scleroza amiotrofică laterală (SAL),
cunoscută în America de Nord şi sub numele de boala Lou Gehrig, după numele unuia dintre cei mai
vestiţi jucători americani de baseball, a cărui carieră strălucită (a jucat peste 2000 de meciuri în Liga
Majoră de Baseball, fiind unul dintre cei mai îndrăgiţi sportivi ai Americii în perioada interbelică) a fost
curmată în 1939, când au început să se manifeste simptomele bolii fatale: SAL, în urma căreia a murit
doi ani mai târziu, la vârsta de 37 de ani.
SAL a devenit încă şi mai cunoscută datorită unui alt pacient celebru: Stephen Hawking, care,
diagnosticat la 21 de ani, a dezminţit toate prognosticurile medicilor, care îi spuseseră că nu va mai trăi
decât doi sau trei ani. Azi, are 70 de ani şi, cu toate că este aproape complet paralizat şi comunică prin
intermediul unui sintetizator de voce, se consideră, totuşi, norocos: boala lui a progresat destul de lent,
ceea ce i-a permis să îşi urmeze cariera - devenind unul dintre cei mai importanţi oameni de ştiinţă
contemporani prin contribuţiile sale în domeniul astrofizicii, dar şi prin lucrările de popularizare a
ştiinţei, în domeniul cosmologiei - şi să aibă o viaţă de familie. Are trei copii şi, din când în când, încă
mai ţine conferinţe şi apare la diferite evenimente cu caracter ştiinţific.
Această faimă pe care, ca urmare a unui concurs de împrejurări, o capătă uneori o boală rară, are o
mare însemnătate: atrage atenţia asupra acelei maladii şi, astfel, poate atrage şi fonduri pentru
studierea ei. Iar asta înseamnă o mică rază de lumină pentru toţi cei loviţi de o astfel de boală şi care,
altfel, n-ar avea nici măcar ultimul lucru care-i mai rămâne unui om lovit de nenorocire: speranţa.

. Lou Gehrig și Stephen Hawking

Care sunt consecinţele medicale şi sociale ale rarităţii acestor boli?

Domeniul bolilor rare suferă de un deficit al cunoştinţelor medicale şi ştiinţifice. Pentru
mult timp, doctorii, cercetătorii şi politicienii nu au fost avizaţi despre bolile rare şi, până foarte
de curând, nu exista cercetare reală sau politică de sănătate publică privind aspectele legate de
acest domeniu. Nu există tratament pentru majoritatea bolilor rare, dar tratamentul şi îngrijirea
medicală corespunzătoare pot îmbunătăţi calitatea vieţii celor afectaţi şi să le prelungească
durata vieţii.
 Progrese impresionante s-au făcut pentru unele boli, ceea ce ne arată că nu trebuie să
renunţăm la luptă, ba din contra, să ne continuăm eforturile în domeniul cercetării şi solidarităţii
sociale. Toţi cei afectaţi de aceste boli fac faţă unor dificultăţi similare în ce priveşte căutarea
diagnosticului, a informaţiilor relevante şi direcţionarea către specialişti calificaţi. Probleme
specifice sunt ridicate şi de accesul la îngrijire medicală de calitate, susţinerea medicală şi
socială globală, legătura eficientă între spital şi medicul de familie, dar şi integrarea profesională
şi socială, precum şi independenţa. Cei afectaţi de boli rare sunt mai vulnerabili psihologic,
social, economic şi cultural. Aceste dificultăţi pot fi depăşite prin politici corespunzătoare.

Datorită lipsei de suficientă cunoaştere medicală şi ştiinţifică, mulţi pacienţi nu sunt

diagnosticaţi. Boala lor rămâne neidentificată. Aceştia sunt oamenii care suferă cel mai mult din
cauza dificultăţilor în ceea ce priveşte primirea susţinerii adecvate.

Ce progres se observă în diagnosticul şi tratamentul bolilor rare?

Pentru toate bolile rare, ştiinţa poate furniza unele răspunsuri. Sute de boli rare pot fi
acum diagnosticate prin testarea unei probe biologice. Cunoaşterea evoluţiei naturale a acestor
boli este îmbunătăţită de crearea registrelor pentru unele dintre ele. Cercetătorii muncesc din ce
în ce mai mult în reţele pentru a împărtăşi rezultatele cercetării lor şi a avansa mai eficient. Noi
speranţe reies din perspectiva oferită de politicile naţionale şi Europene în multe ţări Europene
în domeniul bolilor rare.

În ultimele decenii a început să se dezvolte o mişcare ce vizează aducerea în atenţia

publică a acestor boli, recunoaşterea lor drept importante în contextut sănătăţii publice, luarea
lor în considerare în planificarea cercetărilor medicale, în alocarea bugetelor destinate sănătăţii
etc. Au apărut numeroase asociaţii naţionale şi organizaţii internaţionale de profil, care,
beneficiind de posibilităţile internetului, se extind şi îşi intensifică mereu activitatea. În 2008, în
Europa şi Canada a fost instituită Ziua Bolilor Rare, organizată de atunci în fiecare an, în ultima
zi a lunii februarie.

În paralel, încă din anii 1980, a început să fie promovată, la presiunea acestor asociaţii
şi a medicilor, fabricarea aşa-numitelor medicamente orfane, destinate tratării bolilor
rare/orfane. A fost nevoie de campanii publice intense şi de măsuri din partea guvernelor (care,
în SUA si UE, acordă facilităţi legislative şi fiscale companiilor care fabrică şi comercializează
asemenea medicamente) pentru a convinge marile concerne farmaceutice să se implice, chiar
în lipsa unor pieţe mari de desfacere. Ca urmare a unor asemenea eforturi, au fost puse pe
piaţă medicamente pentru tratarea unor afecţiuni grave, cu o prevalenţă scăzută, precum
fibroza chistică (o boală genetică ce determină producerea de mucus în exces în plămâni şi alte
organe, provoacă dificultăţi de respiraţie şi probleme la nivelul aparatului digestiv) sau boala
Wilson, de asemenea o maladie genetică, provocată de o mutaţie care are ca efect acumularea
de cupru în corp, până la niveluri toxice, cu efect letal. Administrarea "medicamentelor orfane"
corespunzătoare are ca efect ameliorarea simptomelor, ţinerea bolii sub control, îmbunătăţirea
calităţii vieţii şi creşterea speranţei de viaţă. În plus, există - în proporţii diferite de la o ţară la
alta - posibilitatea unor consultaţii genetice şi a unor investigaţii şi diagnostice prenatale, mai
ales atunci când este vorba despre o boală ereditară, adică atunci când au mai existat cazuri în
familie şi se cunoaşte faptul că boala se poate moşteni (cum este cazul distrofiei musculare
Duchenne).

Așadar….Nu există boală atât de rară încât să nu merite atenţie.

Ce politici funcţionează în domeniul bolilor rare în Europa?

O descriere a politicii Europene în domeniul bolilor rare poate fi găsită pe website-ul
Comisiei Europene iar prezentarea iniţiativelor naţionale din statele europene şi a stimulentelor
iniţiate de Comisia Europeană şi de Uniunea Europeană, precum şi din ţările din jur, pot fi găsite
pe site-ul Comitetului European de Experţi în Boli Rare.

Cum pot obţine informaţii despre o boală specifică?

Orphanet furnizează un inventar al bolilor rare şi informaţii legate de peste 6.000 de
astfel de boli, precum şi un catalog al serviciilor specializate din Europa.

Ce este un medicament orfan?

Aşa numitele medicamente “orfane” se folosesc pentru a trata boli care sunt atât de rare,
încât sponsorii au rezerve să le dezvolte în condiţii obişnuite de marketing, deoarece
dimensiunile reduse ale pieţii căreia se adresează nu le permite sponsorilor să-şi recupereze
capitalul investit în cercetare şi dezvoltarea produsului.

Pacienţii cu boli rare nu pot să nu beneficieze de progresele făcute de ştiinţă şi

terapeutică, ei având aceleaşi drepturi la tratament ca orice pacient. Pentru a stimula cercetarea
şi dezvoltarea în domeniul medicamentelor orfane, autorităţile publice au implementat
stimulente pentru industria biotehnologiei şi sănătăţii. Debutul a fost în 1983 în Statele Unite ale
Americii cu adoptarea Actului Medicamentului Orfan, urmată de Japonia şi Australia, în 1993 şi
respectiv 1997; Europa a urmat în 1999 prin implementarea unei politici comune privind
medicamentele orfane în statele membre.

Regulamente Europene privind medicamentele orfane

Pe 16 Decembrie 1999, Parlamentul European şi Consiliul Europei au adoptat
Regulamentul (EC) N° 141/2000 privind produsele medicinale orfane. În plus faţă de acesta,
Comisia Europeană a adoptat Regulamentul (EC) N° 847/2000 în 27 Aprilie 2000, stabilind
prevederile pentru aplicarea criteriilor de desemnare ca orfan, precum şi definirea conceptelor
de 'produs medicinal similar' şi 'superioritate clinică’.

Conform Regulamentului European nr 141/2000, numai medicamentele pentru uz uman

pot fi desemnate ca “medicamente orfane”. Prin urmare, termenul nu se referă la medicamente
veterinare, dispozitive medicale, suplimente nutriţionale şi produse dietetice.

Medicamentele desemnate ca orfane sunt incluse în Registrul Comunitar pentru produse

medicinale orfane.

Disponibilitatea medicamentelor orfane în Europa

Acordarea autorizaţiei de marketing pentru un medicament nu înseamnă că
medicamentul este disponibil în toate ţările Uniunii Europene. Deţinătorul autorizaţiei de
comercializare trebuie să decidă înainte statusul comercializării în cadrul fiecărei ţări şi apoi
medicamentul va urma procedurile necesare în fiecare ţară pentru a stabili condiţiile de
decontare şi preţul său (de obicei). În ciuda eforturilor reunite, heterogenitatea abordărilor în
diferite ţări face accesul pacienţilor la medicamente orfane mai complex.

Politici în favoarea medicamentelor orfane în Europa

O descriere a politicii Europene în domeniul bolilor rare şi al medicamentelor orfane
poate fi găsită pe website-ul Comisiei Europene:

http://ec.europa.eu/health/rare_diseases/policy/index_en.htm

O descriere a iniţiativelor naţionale în Europa şi stimulentele stabilite de Comisia

Europeană şi de Uniunea Europeană, precum şi în ţările învecinate, poate fi găsită pe site-ul
Comitetului European de Experţi în Boli Rare: www.eucerd.eu

Lista de medicamente orfane

Orphanet actualizează lunar o listă a medicamentelor orfane disponibile în Europa.

http://www.orpha.net/orphacom/cahiers/docs/GB/list_of_orphan_drugs_in_europe.pdf

Orphanet mai asigură acces la informaţii privind medicamentele orfane în curs de

dezvoltare (desemnate ca orfane şi trialuri clinice) sau deja disponibile pe piaţă, informaţii
clasificate pe categorie de boală, tip de produs, nume de substanţă, nume de sponsor şi ţară.

Bolile rare, o provocare pentru Europa, dar și pentru România

Strategiile și planurile naționale pentru bolile rare vor fi consolidate și integrate din ce în
ce mai mult în abordări europene comune, în timp ce rețelele europene de referință și
infrastructurile europene de cercetare vor oferi noi oportunități pentru a transforma rezultatele
cercetărilor în tratamente inovatoare și pentru a utiliza tehnologiile informației spre a acumula
noi cunoștințe, toate acestea conducând la îmbunătățirea asistenței medicale.

Rolul Comunităţii Europene (CE), în materie de sănătate, este să încurajeze cooperarea

dintre statele membre şi, dacă este necesar, să sprijine acţiunile lor în acest sens. CE își
propune să stabilească o strategie comunitară generală de sprijinire a statelor membre pentru a
asigura eficienţa recunoaşterii, prevenirii, diagnosticării, tratării, îngrijirii şi cercetării privind bolile
rare în Europa.

Propunerile Comunității Europene în problema bolilor rare:

1. Îmbunătăţirea recunoaşterii şi vizibilităţii bolilor rare

Elementul-cheie pentru îmbunătăţirea strategiilor generale privind bolile rare este să se

garanteze recunoaşterea acestora, astfel încât toate celelalte acţiuni conexe să poată decurge
în mod adecvat din aceasta. Comisia intenţionează să instituie un sistem complet de codificare
şi clasificare la nivel european, care va asigura cadrul pentru îmbunătăţirea schimbului de
cunoştinţe şi înţelegerea bolilor rare, în calitate de subiect ştiinţific şi de sănătate publică în
întreaga UE.

Acţiunile comunitare vor sprijini statele membre în asigurarea unei reuniri şi organizări eficiente
a resurselor reduse din domeniul bolilor rare
2. Sprijinirea politicilor privind bolile rare în statele membre

Eficienţa acţiunilor în ceea ce priveşte bolile rare depinde de existenţa unei strategii
generale coerente privind bolile rare care mobilizează într-un mod integrat şi bine stabilit
resursele reduse şi disparate, o strategie inclusă într-un efort comun la nivel european. La
rândul său, efortul concertat la nivel european depinde de o abordare similară a acţiunilor
privind bolile rare în toată UE pentru a stabili o bază comună de colaborare şi pentru a contribui
la îmbunătăţirea accesului pacienţilor la asistenţă medicală şi la informaţii.

Prin urmare, Comisia propune ca statele membre să se bazeze pe un demers comun

pentru abordarea bolilor rare, întemeiat pe cele mai bune practici existente și invită statele
membre să instituie strategii concentrate asupra următoarelor elemente:

– instituirea unor planuri de acţiune naţionale şi intersectoriale privind bolile rare;

– asigurarea unor mecanisme adecvate pentru definirea, codificarea şi inventarierea bolilor rare,
precum şi producerea de orientări de bună practică în scopul de a realiza un cadru pentru
recunoaşterea bolilor rare şi schimbul de cunoştinţe şi expertiză;
– încurajarea cercetării privind bolile rare, inclusiv cooperarea şi colaborarea transfrontalieră
pentru maximizarea potenţialului de resurse ştiinţifice în UE;
– asigurarea accesului la asistenţă medicală de înaltă calitate, în special prin identificarea de
centre de expertiză naţionale şi regionale şi prin încurajarea participării acestora la reţelele de
referinţă europene;
– asigurarea unor mecanisme care să reunească expertiza naţională în domeniul bolilor rare şi
să o regrupeze cu cea a altor ţări europene;
– adoptarea de măsuri pentru a asigura responsabilizarea şi implicarea pacienţilor şi asociaţiilor
de pacienţi;
– asigurarea faptului că aceste acţiuni cuprind dispoziţii corespunzătoare pentru garantarea
durabilităţii lor.

3. Dezvoltarea cooperării, coordonării şi reglementării privind bolile rare la nivel

european

Acţiunile comunitare vor sprijini statele membre în asigurarea unei reuniri şi organizări
eficiente a resurselor reduse din domeniul bolilor rare şi pot ajuta pacienţii şi profesioniştii din
diverse state membre să colaboreze în vederea schimbului şi coordonării expertizei şi
informaţiilor. Comunitatea ar trebui să vizeze o mai bună coordonare a politicilor şi iniţiativelor la
nivelul UE, precum şi o cooperare consolidată între programele UE, în scopul de a maximiza
resursele disponibile pentru bolile rare la nivel comunitar. Deşi fiecare boală rară afectează
numai un număr relativ redus de pacienţi şi de familii, acestea reprezintă în ansamblu o
obligaţie majoră în materie de Sănătate pentru UE. În plus, nevoia de reunire a expertizei şi de
eficientizare a utilizării resurselor limitate disponibile arată că bolile rare reprezintă un domeniu
în care cooperarea europeană poate să aducă valoare adăugată acţiunilor la nivelul statelor
membre.

Comisia a întreprins deja iniţiative individuale, precum programul privind bolile rare,
regulamentul privind produsele medicamentoase orfane, şi a luat în considerare bolile rare în
programele-cadru pentru activităţi de cercetare, dezvoltare tehnologică şi demonstrative.
Strategia oferă potenţialul necesar pentru maximizarea posibilităţilor de cooperare şi a sprijinului
reciproc în acest sector dificil în Europa, în ansamblu. Ea va sprijini statele membre să instituie
propriile strategii naţionale şi regionale în domeniul bolilor rare, ceea ce va oferi pacienţilor
afectaţi de boli rare şi familiilor lor un beneficiu concret în viaţa de zi cu zi – rezultat al integrării
europene.

Situația actuală a bolilor rare în România

1. Multe dintre bolile rare sunt nediagnosticate/sunt diagnosticate târziu din cauza faptului că nu sunt
cunoscute de medicii din teritoriu, din cauza numărului mic de specialişti de genetică medicală şi a
absenţei centrelor specializate de diagnostic genetic;
2. Nici specialiştii, nici pacienţii nu au informaţiile necesare legate de bolile rare pentru a facilita
diagnosticarea corectă şi aplicarea modalităţilor existente de tratament, reabilitare şi integrare;
3. Nu există o reţea naţională de centre medicale specializate în care să se facă depistarea,
diagnosticarea şi urmărirea pacienţilor cu boli rare;
4. Testele de laborator pentru confirmarea diagnosticului genetic sunt efectuate frecvent în străinătate,
iar costurile pe care le implică sunt foarte mari;
5. Mulţi dintre pacienţii identificaţi nu sunt bine monitorizaţi din cauza lipsei protocoalelor şi a ghidurilor
de bună practică;
6. Serviciile preventive, care ar presupune depistarea şi consilierea genetică a pacienţilor şi rudelor
acestora, lipsesc în mare parte;
7. În cazul bolilor pentru care există medicamente orfane, ele nu sunt disponibile pentru pacienţii
români sau sunt disponibile, dar se administrează cu intermitenţă;
8. Serviciile sociale care pot îmbunătăţi viaţa pacienţilor cu boli rare sunt puţine şi încă nu există
servicii specializate pe boli rare;
9. Nu există studii statistice privind frecvenţa acestor boli în România;
10. Colaborarea cu reţeaua europeană de centre specializate în boli rare este sporadică şi
nesistematizată.
Consiliul Național pentru Boli Rare
Asociaţia Prader Willi din România a reunit, în august 2007, un număr de 32 de organizaţii şi grupuri
de pacienţi afectaţi de boli rare din țara noastră în Alianţa Naţională pentru Boli Rare din România şi a
implicat un grup larg de specialişti, în special pe membrii Societăţii Române de Genetică Medicală.
Implicarea reprezentanţilor Ministerului Sănătăţii în cadrul grupurilor de lucru şi a grupurilor de experţi,
precum şi consultarea celorlalte ministere în cadrul unor mese rotunde, organizate în proiectul finanţat
de CEE Trust, a condus la accepţiunea tuturor că bolile rare sunt şi trebuie considerate o prioritate de
sănătate publică şi în România.
În octombrie 2013, s-a înființat Consiliul Național pentru Boli Rare (CNBR), organism care reuneşte
specialişti, reprezentanţi ai Alianţei Naţionale pentru Boli Rare România (ANBRaRo), ai Societăţii
Române de Genetică Medicală (SRGM), ai Ministerului Sănătăţii şi ai celorlalte ministere şi instituţii
implicate.
Comitetul se va întruni trimestrial, va inventaria nevoile şi va propune măsuri ce trebuie luate pentru
îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor cu boli rare, va stabili criteriile de desemnare şi de evaluare a
centrelor de expertiză / inventarierea resurselor și va face toate demersurile pentru implementarea
Planului Național pentru Boli Rare, plan care va fi în măsură să asigure abordarea coerentă a bolilor
rare în România, asemănător abordării acestor boli în toate țările europene.
Pe plan naţional, este necesară o cooperare strânsă între aceste grupuri de lucru ale CNBR pentru a
dezvolta obiectivele şi activităţile prevăzute în plan, ca ele să fie dezvoltate în proiecte comune la nivel
naţional.
Concluzii
Alături de comunitatea medicală europeană, de pacienți și de asociațiile de pacienți, în România dorim
să punem capăt izolării și disperării copiilor și adulților care se numără, astăzi, printre cele mai
vulnerabile categorii de populație. Un milion și jumătate de români suferă de o boală rară. Și pentru
aceasta, încercăm rezolvarea problemelor cu care se confruntă pacienții și familiile acestora. Este
nevoie de o mai bună informare a publicului și de mai multă justiție socială. Și vrem să contribuim la
crearea unui mediu care să favorizeze măsuri concrete și pozitive.