ARTROPLASTIA DE ȘOLD

Intervenţie de chirurgie reconstructivă articulară de primă intenţie, cu sacrificiu osos şi înlocuire

protetică cu implanturi biocompatibile a articulaţiei şoldului, compromisă anatomic şi funcţional.
Ea vizează restaurarea mobilităţii articulare şi a funcţionării structurilor periarticulare care cotrolează
mişcarea în articulaţie.

Scopuri
− Corectarea chirurgicală a unor modificări structurale de configuraţie anatomică a şoldului
(coxartroză, alte diformităţi);
− Tratamentul unor fracturi ale soldului
− Dispariţia durerilor;
− Recuperarea mobilităţii şi stabilităţii articulare.

Proteza totală de șold are 2 componente: femurală și acetabulară, fiecare cu 3 elemente: articular,
structural, de fixare.

Artroplatia de șold
− Hemiartroplastie
o Monopolară/cervico-cefalică - fractura de col femural la pacienții vârstnici
o Bipolară - fractura de col femural la pacienții tineri
▪ Sunt proteze intermediare
− Artroplatia totală
o Coxartroza - cimentată, necimentată, hibrid

PROTEZE TOTALE
1. PROTEZE TOTALE CIMENTATE
Indicații: pacienții vârstnici și cu osteoporoză.
Construcție:
− se folosesc implante derivate din proteza Charnley sau Muller
− proteze modulare - cap de 28 mm din oțel inoxidabil (CrCo) sau ceramică
− cotil din polietilenă de înaltă densitate
− tija din titan sau aliaj de aluminiu
− se cimentează cu ciment acrilic (stabilitate primară)
Golden standard: low friction arthroplasty Charnley.

Punctele slabe ale conceptului – cauzele eșecului pe termen lung:

− fixarea cimentată: sursă de complicaţii (decimentare)
− cuplul de frecare metal / PE sursă de microparticole de uzură
− varsta tanara cu nivel crescut de activitate – fractura periprotetică

Avantaje:
− Succes pe plan funcțional
− Dispariția durerilor
Factori de risc: vârsta tânără, nivel crescut de activitate, obezitatea, afecţiunea cauzală.

2. PROTEZE TOTALE NECIMENTATE

Indicații: pacienții tineri, calitate osoasă bună, persoane vârstnice fără osteoporoză.
Stabilitatea este asigurată prin osteointegrarea implantului necimentat în timp.
Contrucție:
− stabilitate secundară prin osteointegrarea în timp a implantului necimetat
− suprafețele piesei femurale și cotiliodiene sunt acoperite cu hidroxiapatită (osteoconducție)
sau metal poros (osteointegrare)
− implantul acetabular și femural se introduc prin press-fit
− capul femural poate fi metalic sau din ceramic
− cuplul de frecare ceramic-polietilenă cross-link sau ceramic-ceramic este utilizat la pacienții
tineri, cu viață activă, cu stoc și calitate osoasă bună
− uzura aluminei este de 4000 ori mai scazută decât a polietilenei

Clasificare:
După design:
a. Femur: conic, cilindric, anatomic, combinat.
b. Cotil: impactat în pressfit, înșurubat.

După acoperire:
1. Absența tratamentului.
2. Acoperit cu HA (avantajul bioactivității).
3. Acoperit cu metal poros.
4. Acoperire macroporoasă.

După gradul de acoperire:

1. Femur: parțială sau totală.
2. Acetabul: integrală.

Forma dreaptă sau anatomică. Avantaj egal dar risc de fractură intraop. pentru tija anatomică.
Principalele probleme: dureri persistente la coapsă, înfundarea proximală a tijei femurale, nivel
crescut de uzură a polietilenei

3. PROTEZA TOTALĂ HIBRID – implantarea unui cotil necimentat și a unei tije cimentate
sau invers.

Metode de scădere a uzurii

− Capete femurale și inserturi acetabulare din ceramică (alumină) - coeficient de frecare redus
și caracteristici superioare pentru uzură.
− Componente modulare pentru mărirea capului protetic, lungimea colului protetic.
 − Componente femurale mai durabile, mai grele și mai lungi pentru a evita fracturile tijei și a
scădea efortul unitar exercitat în ciment.
− Implanturi metalice din materiale cu secțiune transversală mai redusă, din titan, cu modul de
elasticitate apropiat de cel al osului.

Principalele probleme: dureri persistente la coapsă, înfundarea proximală a tijei femurale, nivel
crescut de uzură a polietilenei

4. PROTEZA CERVICO-CEFALICĂ (MONOPOLARĂ)

Indicații:
− Arie restrânsă datorită degradării frecvente şi rapide a cotilului
− fracturile şi pseudartrozele de col femural la persoane foarte în vârstă, preferabilă
osteosintezei

Avantaje:
− intervenţie de scurtă durată, mai puţin şocantă şi cu riscuri mai mici pentru bolnav
− posibilitatea de mobilizare precoce şi evitarea complicaţiilor de decubit
− evitarea riscurilor tratamentului chirurgical clasic care impun reintervenţia pentru implantarea
unei proteze
− cost competitiv (ieftină)

Dezavantaje:
− funcţia şoldului protezat nu este niciodată egală cu cea a şoldului operat
− risc de lezare precoce a cartilajului articular prin conflict permanent metalos
− apariţia la 3-5 ani de la implantare a fenomenului de cotiloidita care impune revizia protezei

5. PROTEZA BIPOLARĂ
Indicații:
− NACF std. 3, cotil intact la persoanele tinere
− fracturi șipseudartroze de col femural la persoanele adulte până în 70 ani

Avantaje:
− Intervenție mai puțin șocantă, scurtarea timpului de anestezie și de intervenție, pierderi
sanguine reduse și risc de complicații redus
− Rezultate mai bune în timp comparativ cu PTC și protezele monopolare
− Montaj facil în timpul intervenției
− Refacerea spectaculoasă și rapidă a funcționalității șoldului

Dezavantaje:
− contact permanent metal-cartilaj cu deteriorarea suprafeţelor articulare şi tulburări
degenerative progresive (cotiloidita)
− Rezultate modeste pe planul durerii
− Revizia protezei într-un interval relativ scurt
ETAPIZARE PTS
1. Alegerea protezei în raport cu diverşi parametri
− Forma elementelor constructive
− Modul de fixare
− Cuplul de fricțiune

2. Alegerea modalităţii de implantare a protezei (pregătirea pacientului şi tehnică

operatorie)
3. Indicaţii specifice

Tehnica protezării șoldului

1. Evaluarea preoperatorie
− Aprecierea stării articulației
− Bilanț clinic și biologic complet
− Eradicarea oricărui focar infecțios

2. Sala de operație
− Asepsie riguroasă cu eliminarea surselor de contaminare exogenă și endogenă

3. Calcul grafic preoperator (planning)

− Pe radiografia șoldului se apreciază grosimea cortexului, lățimea și forma canalului medular
− Se măsoară dimensiunile probabile ale protezei folosind șabloane de plastic transparent cu
design-ul și conformația pieselor protetice
− Presupune și a avea implanturi și instrumentar corespunzător, familiarizarea cu
instrumentarul și modul de utillizare

Complicațiile protezării șoldului

− Tromboză venoasă profundă
− Paralizii nervoase
− Complicații vasculare
− Luxația protezei
− Inegalitatea de lungime
− Pseudartroza trohanteriană
− Osificarea heterotopică
− Infecția

Indicațiile protezării șoldului:

− Marile distrucții articulare ale șoldului care duc la coxartroza primitivă/secundară
− Cauze netraumatice: NACF, coxite inflamatorii, displazii
 − Cauze traumatice: luxații ale șoldului, fracturi ale colului femural, ale cotilului, necroza
postraumatică a capului femural.

Contraindicații protezării șoldului:

1. Locale absolute - infecția șoldului sau antecedente septice locale
2. Generale absolute – focar infecșios la distanță (cutanat, dentar, pulmonar, urinar, genital)
3. Generale relative – stare generală precară și afecțiuni asociate (HTA, diabet, obezitate)

ARTROZA
Clasificare:
− Primară/idiopatică - nu a fost identificată nici o cauză predispozantă
− Secundară - când o cauză subjacentă, cum ar fi traumatismul, o diformitate preexistentă sau o
boală siste

Frecvent: şold, genunchi, articulaţiile mâinii (interfalangienele distale, proximale şi carpo-

metacarpiene I) coloana vertebrală cervicală, toracală şi lombară. mică, poate fi identificată

Examenul clinic:
1. Debut: durere intermitentă, moderată, poate fi iradiată în genunchi
2. Perioada evolutivă: durerii cu caracter mecanic, scăderea perimetrului de mers, mers
șchipătat, dureros
3. Perioada finală: impotență funcțională totală, poziție vicioasă, redoare articulară, dureri cu
caracter permanent

Examenul imagistic:
Caracteristici specifice:
− îngustarea spaţiului articular
− scleroza osului subcondral
− chiştii osoşi (geode)
− osteofitele marginale

NECROZA ASEPTICĂ A CAPULUI FEMURAL – NACF

Este o afecțiune plurietiologică și monopatogenică.
Mecanismul ultim constă în întreruperea brutală a vascularizaţiei de tip terminal de la nivelul
capului femural.

Stadii:
Stadiul 0: suspiciunea de NACF poate fi confirmată prin RMN şi anamneză.
Stadiul 1: modificări minime (uşoară osteoporoză) la un şold simptomatic, dureros.
Stadiul 2: primele manifestări radiologice sub forma unor arii de condensare. Apare clasica imagine
de ”coajă de ou”.
Stadiul 3: Modificarea de aspect şi conformaţie a capului femural este adesea prezentă, capul este
deformat, distrus. (semnul semilunei)
Stadiul 4: este stadiul evolutiv final şi constă în modificări artrozice avansate.

EXAMENUL IMAGISTIC AL ȘOLDULUI

Se urmărește:
1. Conturul osos al capului femural și al acetabulului (interliniu articular)
2. Arcul cervico-obturator: marginea superioară a găurii obturatorii și marginea inferioară a
colului femural
3. Unghiul cervico-diafizar: unghiul dintre axul colului femural și axul diafizei femurale.
(normal 125-135, Coxa valga ≥ 140, Coxa vara ≤ 120)
4. Evaluarea egalității membrelor inferioare
5. Unghiul de acoperire laterală a capului femural (Wiberg): verticala ridicată din centrul
capului femural și axul ce unește centrul capului cu marginea laterală acetabulară (norma 25,
insuficiență acetabulară < 25, protruzie acetabulară > 25)
6. Unghiul de oblicitate acetabulară (normal 12, insuficiență acetabulară > 12)
7. Congruența articulară: prezeța capului femural la nivelul acetabulului normal
8. Modificări de structură osoasă

ARTOPLASTIA ENDOPROTETICĂ DE GENUNCHI

Premise:
− Intervenţie radicală cu sacrificiu osos ireversibil
− Tehnica operatorie sofisticată si implantul protetic
− Singura soluţie în stadiile avansate ale artrozei
− Risc crescut de eşec
− Intervenţie chirurgicală comună

Scopuri:
− Articulație nedureroasă
− Restabilirea axului mecanic neutru al membrului inferior - corecta aliniere în plan frontal a
componentelor femurale, tibiale şi patelare
− Stabilitatea articulară - crearea unui gap de extensie si flexie rectangular simetric

O proteză ideală trebuie să combine două deziderate: stabilitatea şi mobilitatea.

Stabilitatea in extensie
− stabilitatea în plan frontal (varus-valgus)
− corecta tensionare a ligamentelor colaterale

Stabilitatea in flexie maximă - în plan frontal şi sagital.

Stabilitatea antero-posterioară
− păstrarea ligamentelor încrucişate (a ambelor sau numai a ligamentului încrucişat posterior)
− înlocuirea ligamentului încrucişat posterior cu un mecanism stabilizat posterior

Tipuri proteze: nestabilizate, parțial stabilizate, suprastabilizate.

Matriale:
− Componenta femurală - aliaj crom-cobalt, titan, oxinium
− Menisc – UHMWPE (PE de ultraînaltă masă moleculară)
− Platou tibial

1. PROTEZE NESTABILIZATE
− Sunt de domeniul istoriei
− Implanturile anatomice au ca şi concept păstrarea ligamentelor încrucişate anterior (LIA) şi
posterior (LIP) şi a ligamentelor colaterale
− singura utilizare - în cazul artroplastiilor unicompartimentale (modificările degenerative într-
un singur compartiment)

Avantaje:
− scăderea forţelor de forfecare de la nivelul articulaţiei
− mers normal pacientului

Dezavantaje:
− nu are indicaţie în gonartrozele avansate cu rupturi ale ligamentelor încrucisate sau
diformităţi importante în plan frontal (genu valgum, genu varum)
− Pot apărea erori de pozitionare şi tensionare ligamentară și ruperea ligamentelor încrucișate
− grosimea limitată a insertului de polietilenă are impact asupra rezistenţei şi uzurii precoce a
acestuia

2. PROTEZE PARȚIAL STABILIZATE

Cele mai utilizate:
− Proteze conservatoare de LIP
− Proteze posterostabilizate - mecanism stabilizator posterior (mecanism şanţ-pintene ),
reprezintă în prezent, cel mai utilizat concept de artroplastie totală de genunchi

Avantajele protezelor posterostabilizate:

− evaluarea corectă a planului posterior, excizia osteofitelor posterioare, evidenţierea capsulei
şi efectuarea releasing-urilor ligamentare necesare
− corectarea eficientă a diformităţilor în plan frontal (varus, valgus) şi sagital (flexum)
− cinematica aproape normală a genunchiului
− uzura diminuată a polietilenei prin scăderea stresului de contact datorită congruenţei
articulare crescute
− absenţa posibilităţii de rupere a ligamentului încrucişat posterior
Dezavantajele protezelor posterostabilizate:
− diminuarea stocului osos restant prin creşterea rezecţiei osoase
− uzura şi ruperea pintenelui tibial
− decimentare excesivă dată de cantitatea suplimentară de particule de polietilenă datorită
pintenelui tibial
− tensiuni suplimentare în mişcările de rotaţie şi varusvalgus
− absenţa senzaţiei de proprioceptivitate

3. PROTEZE CU PLATOU MOBIL

Avantaje:
− creşterea amplitudinii flexiei
− compensarea parţială a unei eventuale rotaţii femurale sau tibiale eronate
− îmbunătăţirea tracking-ului patelar
− utilizarea în diformităţi ce nu necesită proteze suprastabilizate

Dezavantaje:
− creşterea generării de particule de uzură între platoul tibial şi meniscul de polietilenă datorită
mişcării suplimentare

4. PROTEZE PERSONALIZATE
Realizarea unor blocuri de osteotomie femurală distală şi tibială proximală mulate pe anatomia unică
a fiecarui pacient.

Indicații:
− diformităţi în plan frontal (varus- valgus) severe dar cu stabilitate ligamentară care nu se
pretează la proteze suprastabilizate
− torsiune exagerată femurală distală
− diformităţi extraarticulare postraumatice (calusuri vicioase ce modifica axul membrului)

Avantaje:
− corecta aliniere protetică în funcţie de axul mecanic al membrului inferior măsurat pe
ortopangonogramă în ortostatism
− măsurarea corectă a mărimii componentelor protetice
− scăderea timpului operator prin eliminarea unor paşi operatori
− reducerea sângerării postoperatorii prin absenţa deschiderii canalului femural şi tibial pentru
ghidajul centromedular
− mai puţin invazivă
− posibilitatea revenirii oricând la tehnica clasică

Dezavantaje:
− financiar - costul mai mare decât al protezelor clasice
 − temporizarea intervenţiei în funcţie de realizarea ghidurilor de osteotomie

5. PROTEZE SUPRASTABILIZATE
Indicații:
− Distrucţie ligamentară severă;
− Importantă deviaţie axială şi distrucţie osoasă;
− Chirurgie de revizie;
− Deviaţii frontale fixate > 20° în valg;
− Redoare în flexum fixat > 20°;
− Genu recurvatum important;
− Instabilitate pe calus vicios şi pseudartroză metafizară.

ARTROPLASTIA DE REVIZIE
Indicații PS: oricând e posibil.
Indicații LCCK: ligamente colaterale intacte.
Indicații RHIK: ligamente colaterale ineficiente, MCL și capsula posterioară afectate, defect osos
important.

GONARTROZA PRIMARĂ ȘI SECUNDARĂ

Examenul imagistic:
Caracteristici radiografice:
− GR 1: minime osteofite fărăr semnificație
− GR 2: prezența osteofitelor, spaţiul articular normal
− GR 3: pensare moderată a interliniului articular
− GR 4: spaţiul articular dispărut, prezenţa osteosclerozei subcondrale

Se urmărește:
1. Conturul osos al condililor femurali si al platoului tibial (interliniu articular)
2. Simetria celor două compartimente în plan frontal : gonartroza primitivă/ gonartroză
secundară PR
3. Afectarea unui singur compartiment implică asocierea unei diformiăți în plan frontal:
Genu varum - compartimentul intern
Genu valgum - compartimentul extern
4. Modificări de structură osoasă: scleroză, geode, osteoporoză, corpi liberi intraarticulari,
întreruperea continuitătii osoase (fracturi) localizate într-unul sau în ambele compartimente
articulare

ORTOPANGONOGRAMA – TELERADIOGRAFIA MEMBRULUI INFERIOR

1. Axul mecanic al membrului inferior: axul care unește centrul capului femural cu centrul
gleznei (astragalului/mortezei tibiale)
Genunchi normoaxat – axul mecanic trece prin centrul genunchiului
 Genu varum – axul mecanic trece intern de centrul genunchiului
Genu valgum – axul mecanic trece extern de centrul genunchiului
2. Axul mecanic al femurului: - axul care unește centrul capului femural cu centrul „noch-
ului” femural
3. Axul anatomic al femurului: - unește centrul notch-ului cu jumătatea distanței dintre
corticala internă și cea externă
4. Axul mecanic al tibiei: unește centrul spinelor tibiale cu centrul astragalului
5. Unghiul diformității – HKA (hip–knee–ankle): - unghiul intern dintre axul mecanic al
femurului și axul mecanic al tibiei
Genunchi normoaxat: HKA – 178 - 180
Genu varum: HKA < 178
Genu valgum: HKA > 180
6. Unghiul intramedular sau de valgus fiziologic al femurului: unghiul dintre axul mecanic si
axul anatomic al femurului

Tratamentul gonartrozei
1. Conservator
a. Medicamentos - strict simptomatic
b. Igieno-dietetic - menținerea mobilității articulare și a tonusului muscular timp cât mai
indelungat
i. Menajarea articulară
ii. Kinetoterapia
iii. Fizioterapia
iv. Balneoterapia
2. Chirurgical
a. Tratamentul artroscopic
− debridarea leziunilor condrale şi meniscale, sinovectomie subtotală, eliberarea
plicilor sinoviale, microfracturi şi lavaj articular
− meniscectomia parţială
− excizia corpilor liberi articulari
− transplant de condrocite

b. Osteotomii femurale și tibiale

− în stadiul preartrozic sau artrozic incipient în combinație cu debridarea
artroscopică
− restabilirii aliniamentului corect al genunchiului
− realinierea în plan frontal a genunchiului cu diformitate
− Osteotomia tibială
o are indicație în genu varum osos de origine tibială, când axul mecanic al
membrului inferior este intern față de centrul genunchiului
o diafizare, metafizar supra sau subtuberozitar;
o corectia de inchidere/ deschidere
− Osteotomia femurală
 o are indicație în genu valgus osos de origine femurală când axul mecanic al
membrului inferior este extern față de centrul genunchiului

c. Artroplastia unicompartimentală
− Indicații restrânse
o doar în afectarea degenerativă a unui singur compartiment
o integritatea ligamentelor colaterale şi încrucişate
o genunchi corect axat sau cu o discretă diformitate
o discutabilă la pacienţi obezi
− Avantaje
o traumatism chirurgical redus, mobilitate şi proprioceptivitate bună,
posibilitate de reconversie în PTG

d. Artroplastia endoprotetică de genunchi

− restabilirea biomecanicii și realinierii articulare
− absența durerilor
− păstrarea mobilității și stabilității articulare
− redobândirea calității vieții
− reintegrare socială

Contraindicațiile PTG
Absolute
− Sepsis local
− Distrucție articulară de cauză neurologică
− Stare generală precară, cu risc anestezic major
− Alte contraindicaţii medicale majore cu risc vital
Relative
− Distrucția aparatului extensor al genunchiului
− Anchiloză sau artrodeză
− Obezitate excesivă
− Vârsta tânără
− Necesităţi funcţionale la parametrii foarte înalţi

FRACTURA
− Intreruperea continuitatii osoase
− Pierderea functiei mecanice

Scopul tratamentului
− refacerea continuitatii osoase
− stabilitatea montajului
− reluarea mobilitatii
OSTEOSINTEZA

Restabilirea continuitatii osoase prin fixare cu ajutorul unor implante.

Stabilitatea montajului – data de reducerea anatomica a fragmentelor osoase, de compactarea

fragmentelor si mai putin de implant (fortele se transmit prin os nu prin metal).

Materiale de osteosinteză
− Oțelul - Cel mai utilizat
− Titan - Rezistență mecanică buna
− Vitalium - rezistenta buna la coroziune dar inferior ca rezistenta mecanica
− Implanturi biodegradabile – resorbite în timp
− Implanturi cu memorie - deformate la temperaturi scazute, revin la forma initiala la
temperatura corpului

ȘURUBURILE
− Cele mai utilizate, singure sau în combinație cu plăci, tije
− Utilizate pt solidarizarea fragmentelor osoase si fixarea implanturilor
− Unele suruburi sunt blocate poliaxial in placa sau tija

Tipuri
− Corticale - pasul mic si adancimea spirei mica
− Spongie - pasul si adancimea mare
− Maleolare - partial filetate, pot realiza compactarea in focarul de fractura
− Canulate
− Necanulate
− Autotarodante - spira distala este taioasa
− Cu compactare – prinde doar în a doua corticală (fracturi oblice scurte oase, colului
femural, maleolare, diafizare oblice)
− Cu dublu filet - oasele cu suprafata articulara
− Blocate în placa mono sau poliaxial - fracturile cominutiva, osteoporoza locala

PLĂCILE
Tipuri
− Placi de neutralizare:
− Placi de compresiune: realizeaza compresiunea interfragmentara
− Placa de sprijin: pentru fracturile epifizare si metafizare (os spongios), previne fortele de
compresiune si forfecare, preia intreaga incarcare
− Placi cu gauri rotunde
− Placi cu autocompactare (DCP)
 − Placi tubulare
− Placi cu contact limitat (LC- DCP)
− Placi de reconstructie
− Placi epifizare
− Placi cu șuruburi blocate
− Placi LISS
o abord minim invaziv
o contact minim cu osul
o suruburi blocate in placa
o insertia suruburilor percutan cu ajutorul unui ghid
o fracturi cominutive
− Lama placa
o implant monobloc
o lama cu profil in “U”
o placa insurubata
o Fracturi trohanteriene
o Fracturi supracondiliene
o Osteotomii ale femurului proximal si distal

TIJELE
− Osteosinteza centromedulara
− Compactarea dinamica a fracturilor transversale femurale si tibiale in timpul mersului
− Eficienta mai mare din punct de vedere mecanic
− Nu se deschide focarul de fractura

Tipuri
− Tija Kuntscher
− Tijele blocate:
o asociaza suruburi
o se controleaza rotatia
o suruburile se introduc cu ajutorul ghidului (cele proximale) sau “free hand
o blocajul static (gauri rotunde)
o blocaj dinamic (compactarea in focar) (gauri ovale)
− Tija gamma
o Tija centromedulara
o Surub de compresiune in axul colului
o Surub de blocaj distal
o Fracturile femurului proximal
− Tijele Ender
o nu se deschide focarul de fractura
o abord minim la distanta de focar
o tije elastice
o tot mai putin folosite
Brose Kirschner:
− stabilizarea provizorie sau definitiva a fracturii
− brose ghid pentru suruburi canulate
− stabilirea unor repere intraoperatorii
− filetate/ nefiletate

Cerclajul cu sarma:
− fracturile periprotetice
− hobanajul in fracturile de rotula, maleole, clavicula externa
− compresiunea interfragmentara

Banda de tensiune:
− conversia fortelor de tractiune in forte de compresiune
− fracturile olecranului, rotulei si marelui trohanter
− 2 fragmente de brosa Kirschner sau un surub si hobanaj din sarma

Fixatoarele externe
− fracturi deschise
− politraumatisme – stabilizare provizorie rapida
− fracturi articulare
− Fise (suruburi Schanz) filetate la capat
− Bare de otel sau carbon
− Piese de legatura fise/bara si bara/bara