Sunteți pe pagina 1din 26

SEF LUCRARI DR.

LILIANA SAVIN
ARTROPLASTIA ENDOPROTETICĂ
DE GENUNCHI
PTG – Premise
1. Intervenţie radicală cu sacrificiu osos ireversibil;
2. Tehnica operatorie sofisticată si implantul protetic - s-au
dezvoltat în ultimii ani, atât din punct de vedere al materialelor
din care sunt realizate implantele, al designului cât mai
anatomic, cât şi al tehnicilor chirurgicale necesare restabilirii
unei biomecanici cât mai aproape de normal
3. Singura soluţie în stadiile avansate ale artrozei
4. Risc crescut de eşec - eroare tehnică- rezultat funcţional mai
modest decat artroplastia soldului;
5. Intervenţie chirurgicală comună, datorită creşterii numărului de
persoane cu gonartroză, a îmbătrânirii populaţiei şi necesitatea
creşterii calităţii vieţii până la o vârstă înaintată
Articulație nedureroasă

Restabilirea axului
mecanic neutru al
membrului inferior -
corecta aliniere în
Scopul plan frontal a
PTG: componentelor
femurale, tibiale şi
patelare

Stabilitatea articulară
- crearea unui gap de
extensie si flexie
rectangular simetric
Planning-ul preoperator -
evaluarea clinica şi imagistica a
factorilor de risc:
 ai apariţiei şi progresiei
modificărilor degenerative
 cu impact asupra tehnicii
chirurgicale
 cu impact asupra rezultatului
postoperator pe termen scurt şi
lung

Succesul
PTG Tehnica chirurgicală
- adaptată în funcţie de
arhitectura articulară
individuală corect evaluată
preoperator
Factori decizionali
a) Factori care ţin de pacient:
- Parametri: vârstă, nivel de activitate, greutate, stare
generală, etiologia şi gravitatea leziunilor;
- Informare: raport-beneficiu / orizont de aşteptare
- Motivaţie şi colaborare pre/postoperatorie (reeducare)

b) Factori care ţin de chirurg:


- Cunoasterea tehnicii chirurgicale
- Cunoasterea tuturor factorilor de esec intraoperatorii
- Efectuarea planning-ului radiologic si clinic preoperator
- Cunoasterea metodelor de recuperare functionala a
pacientului operat prin cunoasterea managementului
durerii, sangerarii si a kinetoterapiei de tonifiere
musculara si asuplizare articulara
Istoric
Artroplastia genunchiului a cunoscut o dezvoltare neliniară la
începuturile ei şi una exponenţială în ultimul timp

In secolului al XIX-lea: singura opțiune de tratament :


artrodeza
rezecția artroplastică - persistenţa durerii și
instabilitate articulară

Glück în 1890 - proteză intracondiliana - tija femurală a fost fixata


printr-un amestec de ipsos, piatră ponce și răşină.

Artroplastie cu țesut autolog- interpunerea de fascia lata și grăsime.


Istoric
1938, Campbell şi Boyd au prezentat
primul implant parţial format dintr-o placă
de vitalium mulată pe condilii femurali
fixată cu cârlige în spatele condililor și un
șurub în trohleea femurală
Judet în 1947 modelul unei
Merle d'Aubigne în simple balamale,
1953 ce permit un singur
grad de mişcare în
flexie şi extensie
Istoric
PTG tip “balama” - prima generaţie:
Waldius 1951, Stanmore 1965,
Guepar I 1967
– Evoluţie marcată de numeroase
complicaţii:
• infecţii precoce;
• fractura diafizei (inox);
• decimentare aseptică;
• durere şi instabilitate rotuliană.
Istoric
2. PTG “balama” – a II –a generaţie
(Guepar II – 1977)
– Ameliorare a primei generaţii
dar marcată de complicaţii
asemănătoare

3. PTG “balama” – a III –a generaţie


(Guepar III – 1985)
– Evoluţie ca o consecinţa a
analizei complicaţiilor lui Guepar
I şi Guepar II
– Sunt PTG cu sprijin condilar şi
rotaţie controlată
Istoric

• debut PTG – anii ’70


modele precursoare
artroplastiilor totale
posterostabilizate de
astazi
– Freeman – 1969,
(Anglia)
– Insall, Ranawat,
Walker (1970 – 1980) –
SUA
TIPURI DE PROTEZE
O proteză ideală trebuie să combine două deziderate:
stabilitatea şi mobilitatea.

Stabilitatea in extensie - stabilitatea în plan frontal (varus-


valgus) - corecta tensionare a ligamentelor colaterale
- in flexie maximă - în plan frontal şi sagital. -
- antero-posterioară :
- păstrarea ligamentelor încrucişate (a
ambelor sau numai a ligamentului încrucişat posterior)
- înlocuirea ligamentului încrucişat posterior
cu un mecanism stabilizat posterior
•Implanturi nestabilizate
• Implanturi parţial stabilizate
• Implanturi suprastabilizate.
TIPURI DE PROTEZE
Materiale:

• Componenta femurală din aliaj crom – cobalt, sau


titan, oxinium (97,5% Zirconiu si 2,5% Niobiu, a
carui suprafata este transformata in ceramica)

• Menisc din UHMWPE;

• Platou tibial din aliaj crom – cobalt sau titan.


Proteze nestabilizate
• Implanturile anatomice au ca şi
concept păstrarea ligamentelor
încrucişate anterior (LIA) şi
posterior (LIP) şi a ligamentelor
colaterale
• de domeniul istoriei
• singura utilizare a conceptului - în
cazul artroplastiilor
unicompartimentale (modificările
degenerative într-un singur
compartiment)
Proteze nestabilizate
Avantajele :
- scăderea forţelor de forfecare de la nivelul articulaţiei, stabilitatea
realizându-se exclusiv prin elementele ligamentare, determinând o
mobilitate funcţională
- păstrarea proprioceptivitaţii ligamentare - mers normal pacientului.

Dezavantajele :
- nu are indicaţie în gonartrozele avansate cu rupturi ale ligamentelor
încrucisate sau diformităţi importante în plan frontal (genu valgum,
genu varum)
- dificultatea de expunere intraoperatorie poate determina erori de
pozitionare şi tensionare ligamentară şi uneori ruperea ligamentelor
încrucişate cu efecte negative asupra stabilitaţii protezei
- grosimea limitată a insertului de polietilenă are impact asupra
rezistenţei şi uzurii precoce a acestuia.
Proteze parţial stabilizate
• cel mai utilizat la ora actuală
• Proteze conservatoare de LIP
• Proteze posterostabilizate - mecanism stabilizator
posterior (mecanism şanţ-pintene ), reprezintă
în prezent, cel mai utilizat concept de artroplastie
totală de genunchi
Proteze parţial stabilizate
Avantajele protezelor posterostabilizate:
- expunerea intraoperatorie ce permite evaluarea corectă
a planului posterior, excizia osteofitelor posterioare,
evidenţierea capsulei şi efectuarea releasing-urilor
ligamentare necesare
- corectarea eficientă a diformităţilor în plan frontal
(varus, valgus) şi sagital (flexum) atât prin tranșe
corecte de osteotomie cât şi prin echilibrarea
ligamentară necesară
- cinematica aproape normală a genunchiului
- uzura diminuată a polietilenei prin scăderea stresului de
contact datorită congruenţei articulare crescute
- absenţa posibilităţii de rupere a ligamentului încrucişat
posterior
Proteze parţial stabilizate
Dezavantajele acestor implanturi:
• diminuarea stocului osos restant prin creşterea rezecţiei
osoase, impediment important în reviziile ulterioare
• uzura şi ruperea pintenelui tibial
• decimentare excesivă dată de cantitatea suplimentară
de particule de polietilenă datorită pintenelui tibial
• tensiuni suplimentare în mişcările de rotaţie şi varus-
valgus
• absenţa senzaţiei de proprioceptivitate (disparută odată
cu secţionarea LIP).
Platouri mobile
Avantaje:
• creşterea amplitudinii flexiei
• compensarea parţială a unei eventuale
rotaţii femurale sau tibiale eronate
(tehnica chirurgicală defectuoasă,
torsiunea mare femurală distală
postraumatică sau conformaţională)
• îmbunătăţirea tracking-ului patelar
• utilizarea în diformităţi ce nu necesită
proteze suprastabilizate

Dezavantaje:
• creşterea generării de particule de uzură
între platoul tibial şi meniscul de
polietilenă datorită mişcării suplimentare.
Proteze personalizate
• realizarea unor blocuri de osteotomie femurală
distală şi tibială proximală mulate pe anatomia
unică a fiecarui pacient.
• Planningul preoperator -ortopangonograma
membrului inferior în încărcare şi IRM 3D al
genunchiului pentru obţinerea unui mulaj pe
baza căruia se pregătesc blocurile de tăiere
• Indicaţii:
- diformităţi în plan frontal (varus- valgus) severe
dar cu stabilitate ligamentară care nu se
pretează la proteze suprastabilizate
- torsiune exagerată femurală distală
- diformităţi extraarticulare postraumatice (calusuri
vicioase ce modifica axul membrului
Proteze personalizate
Avantaje:
• corecta aliniere protetică în funcţie de axul mecanic al membrului
inferior măsurat pe ortopangonogramă în ortostatism
• măsurarea corectă a mărimii componentelor protetice
• scăderea timpului operator prin eliminarea unor paşi operatori
• reducerea sângerării postoperatorii prin absenţa deschiderii
canalului femural şi tibial pentru ghidajul centromedular
• mai puţin invazivă
• posibilitatea revenirii oricând la tehnica clasică

Dezavantaje:
• financiar - costul mai mare decât al protezelor clasice
• temporizarea intervenţiei în funcţie de realizarea ghidurilor de
osteotomie
Proteze suprastabilizate
Indicaţii

• Distrucţie ligamentară severă;


• Importantă deviaţie axială şi
distrucţie osoasă;
• Chirurgie de revizie;
• Deviaţii frontale fixate > 20° în
valg;
• Redoare în flexum fixat > 20°;
• Genu recurvatum important;
• Instabilitate pe calus vicios şi
pseudartroză metafizară.
Artroplastia de revizie- evaluarea tipului de
implant
Indicatiile PS: - oricand este posibil
Indicatiile RHK:
Indicatiile LCCK: -Ligamentele colaterale
- Ligamentele colaterale ineficiente
intacte : laxitate >5mm -MCL si capsula
-Diformitate in flexum posterioara afectate
>30 0 - Defect osos important
- valgus ireductibil >150
Artroplastia de revizie- tratamentul defectelor
osoase

AORI 1- grefa osoasa, ciment


AORI 2 – grefa structurala, augmente
metalice, conuri de metal trabecular
AORI 3 – allogrefa, conuri duble de metal
trabecular, megaproteza, artrodeza
Artroplastia de revizie- Rx postoperator
VA MULTUMESC