DISTROFIA ENDEMIC TIROIDIAN (DET) - gua endemicDr.

Diana Paun

Definiie
Afeciunea endocrin cea mai rspndit pe glob, face parte din sindromul determinat de deficitul de iod. Atunci cnd incidena guii ntr-o populaie depete 5 - 10% gua este endemic.

Definiie
Distrofia endemic tiroidian (DET) sau gua endemic definete: a) un proces distrofic - leziune morfopatologic trofic nespecific petrecut la nivelul tiroidei i exteriorizat prin hipertrofia de volum a glandei - gu. b) un proces endemic, DET fiind rspndit n masa populaional din anumite zone geografice.

Contribuia romaneasc:
Profesorul t. Milcu are marele merit de a fi elaborat concepia unitar a patologiei endemice i de a fi introdus termenul de distrofie endemic tiropat. Descriind formele clinice ale afeciunii, el a artat c boala nu aparine unei singure glande ci presupune implicarea ntregului organism, inclusiv a sistemului nervos central. Astfel: distrofia de gradul I - implic gua simpl, oligosimptomatic, distrofia de gradul II forma predominant endocrin a afeciunii distrofia de gradul III forma n care tabloul clinic este dominat de tulburri ale sistemului nervos, fiind numit i forma neuropat a distrofiei

Rolul iodului in organism

Microelement care se gsete n cantiti mici n organismul uman (10-20 mg), iodul reprezint substratul biosintezei hormonilor tiroidieni care joac un rol decisiv n procesul de cretere i dezvoltare al multor organe, n special a creierului nc din stadii precoce de difereniere a acestuia. De aceea, deficitul de iod i/sau de hormoni tiroidieni n timpul acestei perioade critice de dezvoltare va antrena modificri ireversibile n dezvoltarea cerebral. Cnd necesarul de iod dintr-o populaie nu este atins apar, treptat, perturbri ale funciei tiroidiene iar cnd deficitul este sever, apar gua endemic, cretinismul, retardul mental, rate sczute de fertilitate, mortalitate perinatal i infantil crescut, toate aceste complicaii fiind grupate sub termenul general de patologie prin deficit de iod (IDD-iodine deficiency disorders).

IDD iodine deficiency disorders

IDD va antrena modificri diferite n funcie de vrsta la care se manifest:
la ft i nou-nscut apar: avort i natere prematur, mortalitate perinatal i infantil crescut, anomalii congenitale, cretinism endemic cu leziuni neurologice (deficit mental, surdomutitate, strabism) sau mixedematoase; la copil apar: gu, hipotiroidism juvenil cu dezvoltare mental i fizic deficitare la adult: gu cu complicaiile acesteia, hipotiroidism, retard mental endemic i rate sczute ale fertilitii.

Etiopatogenia guii endemice

Factori nutriionali, constituionali, genetici, imunologici, factori polipeptidici de cretere. Ca urmare, deficitul de iod reprezint o cauz necesar dar nu i suficient n apariia guii, dar importana sa ca element etiologic principal a fost confirmat de succesul programelor de profilaxie iodat instituit ntr-un numr mare de ri. Diferenele de prevalen ale guii ntre populaii asemntoare din punct de vedere etnic i socio-cultural pot fi explicate prin diferenele geologice, caracteristicile solului, oligoelementele prezente n ap, poluarea i contaminarea cu diferite bacterii.

Necesarul zilnic de iod din diet, recomandat de US National Research Council

150 g iod/zi pentru adolesceni i aduli 175 g iod/zi pentru femeile nsrcinate 200 g iod/zi pentru femeile care alpteaz 50-120 g iod/zi pentru copiii ntre 0,5 i 10 ani 40 g iod/zi pentru copiii sub 6 luni.

Epidemiologie
Stadii ale deficitului de iod sunt stabilite dup urmtoarele criterii: Uor cu o inciden a guii de 5-20%, la copiii de vrsta colar, iodurie peste 50 g iod /zi; deficitul de iod poate fi controlat n acest stadiu cu sare iodat coninnd 10-25 mg iod/kg sare; Moderat cu o inciden a guii de pn la 30%, hipotiroidism i iodurie de 25 50 g iod /zi; n acest stadiu, deficitul necesit administrare de sare iodat avnd 25-40 mg/kg sau administrare de ulei iodat oral sau injectabil; Sever cu o inciden a guii de 30% sau peste, cretinism endemic (10%), iodurie de 25 g iod /zi; corecia n acest caz presupune ulei iodat, oral sau injectabil.

Tablou clinic:
Gua - element caracteristic DET mbrac cele mai variate aspecte ca: volum (mic, medie, mare, voluminoassau gigant); consisten (moale, elastic, retinent, dur); poziie (sesil, pendular, plonjant); uniformitate (difuz, nodular). De la o anumit dimensiune gua poate produce tulburri de compresiune pe structurile anatomice de vecintate: vase, nervi, trahee, esofag. Indiferent de aspectul morfologic al guii, funcia poate fi normal sau modificat: hipo- sau hipertiroidie Tireopatia se poate asocia cu alte endocrinopatii.

Tablou clinic:
n focare de distrofie endemic apar frecvent forme neuropate cu sau fr gu- cretinism endemic - n ascendena crora au existat forme variate de DET. Pacienii suferinzi de cretinism endemic prezint adesea surdo - mutitate, spasticitate i disfuncie motorie.

Investigaii paraclinice:
Hormonii tiroidieni pot fi n limite normale sau sczui, cu creterea raportului T3/T4; TSH - ul este normal sau crescut. Radioiodocaptarea tiroidian este crescut (predominant la 24 ore avid de iod); Scintigrama tiroidian gu cu imagini neomogene; Ecografia tiroidian tiroida hiper/hipoecogen; Tireoglobulina poate fi crescut nespecific; Ioduria /24 ore recoltat n zona de endemie: peste 50 g/g creatinin normal 25-50 g/g creatinin deficit moderat sub 25 g/g creatinin deficit sever de iod

Diagnosticul pozitiv al DET

se stabilete pe criterii epidemiologice i pe baza iodurei (sub 50 microg/g creatinin urinar).

Diagnostic diferenial:
gu dishormonal deficit enzimatic congenital gu autoimun Basedow sau Hashimoto gua sporadic indus de goitrine, litiu, amiodaron cancer tiroidian hipertrofia tiroidian din sarcin

Profilaxie
Profilaxia guii endemice prin suplimentarea iodului n dieta zilnic a fost universal acceptat de la nceputul secolului 20 i reprezint modalitatea major prin care se ncearc eradicarea guii endemice. Resursele majore care asigur corecia deficitului iodat sunt: sarea iodat, tableta iodat, uleiul iodat i iodarea apei.

Profilaxie
Doza obinuit este de - 150 - 200 g/zi 500 g la gravide, femei care alpteaz, copii colari tineri la pubertate. Profilaxia trebuie fcutla toat populaia din zonele endemice, sub form de: sare iodat iodura de potasiu tablet a 1 mg, cte o tablet la 3 - 4 zile; - pentru copiii sub 7 ani 1/2 tablet/sptmn; - pentru copiii mai mari de 7 ani - 1 tablet/sptmn. Ulei iodat - capsul Iodarea apei Este interzis administrarea iodului n scop profilactic la persoanele cu gui polinodulare datorit riscului de hipertiroidizare.

Sarea iodat
Iodarea srii ca metod de profilaxie a guii endemice n ara noastr a fost oficializat n 1954 la propunerea Institutului de Endocrinologie C.I.Parhon. n Romnia, titrul mediu de iodare a srii este de 1525 mg/kg sare, pornind de la necesarul zilnic de iod de 100 200 g i un consum mediu de sare de 5-7 g/zi. n zonele endemice n care concentraia iodului n ap este de sub 5 g/l sau n care se asociaz guogene naturale, se recomand profilaxia cu 50 mg/kg de sare. Sarea iodat trebuie adugat la gtit la sfritul fierberii alimentelor, pentru a evita evaporarea iodului din sare.

Iodarea apei:
Introducerea unui filtru iodat n fntnile folosite n micile aezri asigur o metod simpl i accesibil de control a patologiei prin deficit de iod. S-a sugerat chiar c iodarea apei poate reprezenta o metod mai convenabil dect iodarea srii, datorit ratelor mai reduse de apariiei a tireotoxicozei iod-induse dar ea poate fi aplicat numai n localitile n care poate fi identificat o surs specific a apei de but.

Uleiul iodat:
Pentru prevenia guei endemice i cretinismului a fost utilizat i uleiul iodat n administrare imtramuscular sau oral (etilesteri de acizi grai iodai) . Dozele variaz ntre 0.5 i 1.0 mL la copii i aduli tineri i 0.5 la 2.0 mL la aduli. Dei capsula de ulei iodat reprezint o modalitate simpl, sigur i ieftin de profilaxie, durata efectului este mai scurt dect n cazul administrrii intramusculare a uleiului iodat. Folosirea uleiului iodat poate determina apariia cazurilor de tiroidism iod-indus, complicaie care poate fi redus prin restricia administrrii uleiului iodat la persoane sub 40 de ani.

Tratament
Tratamentul guii: Deoarece hipertrofia tiroidei este rezultatul excesului de TSH, este necesar administrarea de hormoni tiroidieni, care inhib specific TSH - ul. n guile mici i nensoite de hipertiroidie este motivat administrarea de: Euthyrox tablet 0,1 tiroxin, n doze de 0,1 - 0,15 mg/zi; Iodthyrox - comprimate care conin att iod ct i tiroxin, 1 cp/zi. n guile mici sau mai mari cu formaiuni nodulare sau n cazul celor care produc fenomene de compresiune, tratamentul este exclusiv chirurgical. Se practic, dup caz, tiroidectomia subtotal, lobar sau a nodulilor (mai ales a celor necaptai).

Tratament
Tratamentul guilor hipertiroidizate se face n doi timpi: - timpul I - se trateaz hipertiroidismul - timpul II dup echilibrarea clinic a bolnavului i dup ce acesta a fost scos de sub efectul antitiroidienelor de sintez, se practic tiroidectomia subtotal. Tratamentul guilor cu hipotiroidie se realizeaz, de asemenea, n doi timpi: - timpul I - aducerea bolnavului n condiiile de eutiroidie prin administrare de hormoni tiroidieni - timpul II - tiroidectomia - dar numai n caz de gui mari cu fenomene de compresiune sau gui nodulare (mai ales dac prezint noduli reci).

Tratament
Gua endemic reprezint un factor de risc pentru hipotiroidismul congenital iar dac tratamentul este nceput naintea vrstei de 3 luni se reuete un coeficient de inteligen normal n 85% din cazuri n timp ce ntrzierea tratamentului determin un coeficient de inteligen subnormal n 80% din cazuri.

Prognostic
favorabil dac profilaxia este corect quod ad functionem prognostic prost pentru forma neuropat.