HERNII

HERNII
Peretele antero-lateral abdominal reprezint o structur perfect
adaptat n principal funciei contentive.

Format din:
- esut fibros
- esut muscular
- suport vascular
 HERNII
Herniile abdominale reprezint exteriorizarea parial sau total a
unuia sau mai multor viscere, din cavitatea peritoneal, la nivelul
unor zone slabe ale peretelui abdominal, preexistente anatomic.
Herniile abdominale pot fi:
- congenitale
* incompleta dezvoltare a peretelui abdominal
* persistena canalului peritoneo-vaginal
- dobndite
 HERNII
Determinismul rezultatul a 2 categorii de fore:
- rezistena peretelui abdominal determinat de modul de alctuire
ca i de calitatea structurilor sale;
- presiunea exercitat dinspre interior asupra acestuia eforturi
mici i repetate

Factori favorizani:
- discolagenoze, n care esutul conjunctiv de susinere este
calitativ inferior.
- boli consumptive, ce afecteaz troficitatea peretelui abdominal
ca: afeciuni inflamatorii acute sau cronice, neoplazii, etc;
- obezitatea, hipotiroidia;
- decompensri ascitice, de origine cardiac sau hepatic;
- sexul, care prin particulariti anatomice specifice la femei (bazin
cu diametrul transversal mai mare) explic frecvena herniilor
femurale la acestea.
 HERNII
Morfopatologic oricrei hernii, clasic se descriu trei elemente:
- defectul parietal
- nveliurile herniei
- organul herniar.
n general oricare ar fi forma i dimensiunile sacului, acestuia i se
descriu:
- un segment iniial, la nivelul inelului profund prin care se
exteriorizeaz (gtul sacului)
- un segment intermediar variabil n traiectul parietal (corpul
sacului)
- segmentul terminal (fundul sacului).
 HERNII
Organul herniat:
- epiploon (epiploocel)
- intestin subire (enterocel) cu varietatea herniei Littre (cnd n
sacul herniar se gsete diverticulul Meckel).
- alt organ (pote fi orice organ abdominal)- mai rar
 HERNII
CLINIC:

- durerea domin tabloul clinic, accentuat de efort i

ortostatism prelungit
- formaiune pseudotumoral la nivelul unei zone herniare a
peretelui abdominal
- patognomonic: reductibilitate i expansiune la tuse
- asocierea herniei cu varice hidrostatice cu picior plat,
hemoroizi, ne permite s o catalogm ca pe un epifenomen n
cadrul unei tulburri metabolice, ce afecteaz calitatea esutului
conjunctiv
- examenul clinic al aparatului respirator, digestiv, tueul rectal,
alturi de investigaiile paraclinice imagistice ce se impun, pot
depista afeciuni ce au iniiat i ntreinut apariia herniei i care
constituie motive de recidiv ulterioar
 HERNII
EVOLUIE
Herniile sporesc n timp n dimensiuni, uneori pot atinge dimensiuni
gigante, astfel nct nu mai pot fi reduse dect parial i pentru
scurt vreme, reprezentnd herniile cu pierderea dreptului de
domiciliu".

COMPLICAII-cea mai frecvent, se refer la ireductibilitatea herniei:

1. ncarcerarea herniar cnd elementele din sac nu mai pot fi
reduse, dar a cror integritate se pstreaz nc nefiindu-le
afectat vascularizaia.

2. Strangularea herniar. Coninutul sacului se modific rapid prin

interceptarea pediculilor vasculari la nivelul gtului sacului ce
devine prea strmt pentru elementele ce au herniat.
 HERNII
MORFOPATOLOGIE, FIZIOPATOLOGIE:

- defect parietal - inel fibros, mic i inextensibil

- factorul determinant - efortul brutal
- Ptrunderea n sac a unei poriuni mai mari din organul sau
organele deja coninute
- discordan ntre coninut i conintor
- jen n circulaia venoas
- edem
- accentuarea constriciei cu afectarea circulaiei arteriale
- leziuni ireversibile - gangrena, necroz.
Sacul herniar este destins, cu peretele edemaiat, congestionat,
mergnd progresiv cu vechimea strangulrii spre coloraie
violaceu-nchis, aspect de frunz veted".
SIMPTOMATOLOGIA ESTE DE OCLUZIE INTESTINALA
n interiorul sacului se gsete o cantitate variabil de lichid
serocitrin iniial, apoi sanghinolent, iar n caz de gangrena cu
perforaie a ansei strangulate, devine purulent, fecaloid,
constituind flegmonul piostercoral.
 HERNII
FORME PARTICULARE
- pensarea sau ciupirea lateral" a ansei herniate (hernia Richter).
- strangularea retrograd (hernia Maydl sau hernia n W) care se
caracterizeaz prin interesarea a trei bucle intestinale, dou
prezente n sac iar cea de a treia de legtur intrabdominal
- Hernia n care organul herniat este diverticul Meckel Hernia
Littre

CLINIC:
Simptomatologie de ocluzie intestinal nalt.

Diagnosticul clinic completat de examenele paraclinice

TRATAMENTUL
Chirurgical (urgen n herniile complicate)
 HERNII
A. Herniile inghinale
ANATOMIE
- canalul inghinal elementul esenial
Aceste adevrat traiect este strbtut de funiculul spermatic la
brbat i de ligamentul rotund al uterului la femeie

Aponevroza muchiului oblic extern reprezint aici peretele anterior

al canalului inghinal.

- Planul urmtor este al muchiului oblic intern i transvers

abdominal

Inferior regiunea inghinal este mrginit de jgheabul format de

modul de inserie a aponevrozei oblicului extern, ligamentul
inghinal.

- Peretele posterior este de fapt zona slab a acestei regiuni i este

reprezentat de fascia transversalis
 HERNII
Trigonul Hesselbach este locul de debut al herniilor, care dup
traiectul lor se numesc hernii directe
Seroasa parietal prezint repliuri peritoneale care dup traiectul
lor se numesc ligamente ombilicale:
- mediane - uraca (canalul alantoidian obliterat)
- mediale - poriunile obliterate ale arterelor ombilicale
- laterale - vasele epigastrice inferioare
Depresiunile dintre acestea reprezint fosetele inghinale:
- mediane
- mediale
- laterale
 HERNII
-Foseta inghinal median este situat napoia ligamentului Henle,
dublat anterior de tendonul conjunct - hernii oblice interne sunt
excepionale

- Foseta inghinal medial corespunde triunghiului Hesselbach, iar

herniile se numesc directe, sau de slbiciune

- Foseta inghinal lateral (lateral de vasele epigastrice inferioare),

corespunde orificiului inghinal profund, iar herniile se numesc
oblice externe, sacul lor fiind deci printre elementele funiculului
spermatic i nu medial de aceasta ca ncele directe
 HERNII
Variante ale herniilor inghinale
I. Herniile inghinale oblice externe:
a) Herniile inghinale congenitale prin canalul peritoneo-vaginal:
- hernii peritoneo-vaginale
- hernii peritoneo-funiculare
- hernia vaginal nchistat
- hernia funicular cu chist al cordonului
Herniile congenitale se asociaz i cu anomalii de migrare a
testiculului
b) Herniile inghinale ctigate sacul herniar este situat
printre elementele funiculului spermatic:
- punct herniar, n care se afl la nivelul orificiului
herniar profund;
- hernie interstiial cu sacul n plin canal inghinal;
- bubonocel n care fundul sacului se gsete la nivelul
orificiului inghinal superficial;
- hernia inghino-funicular; cu sacul ce depete
orificiul inghinal superficial;
- hernia inghino-scrotal; cu sacul ajuns la nivelul bursei
scrotale.
Sacul herniar se afl totdeauna lateral de pulsaiile perceptibile
clinic
 HERNII
II. Herniile inghinale directe. Se produc la nivelul fosetelor inghinale
mediale, i sunt supranumite de slbiciune graie rezistenei
sczute pe care o prezint peretele la acest nivel (triunghiul
Hesselbach)
La palpare se percepe defectul parietal larg situat medial de
pulsaiile arterei epigastrice inferioare

III. Herniile inghinale oblice interne, se produc la nivelul fosetelor

inghinale mediane, dar sunt excepional de rare deoarece acest
segment parietal este puternic ntrit de ligamentul Collesi,
tendonul conjunct i ligamentul Henle

Tratament. Este exclusiv chirurgical.

 HERNII
B. HERNII FEMURALE
Ocup locul doi ca frecven
Sunt mai frecvente la femei

Elementele de relief osos al coxalului, mpreun cu ligamentul

inghinal delimiteaz un spaiu anatomic; tractul ilio pubian l
mparte n:
- lacupa musculo-nervoas, lateral, prin care trece muchiul ilio-
psoas i nervul femural;
- lacuna vascular, medial pentru vasele femurale;

Inflexiunea ligamentului inghinal - ligamentul lacunar Gimbemat.

Acesta prelungit posterior pe creasta pectineal - ligamentul
pectineal Cooper.
 HERNII
Se poate delimita astfel lacuna vascular:
- anterior ligamentului inghinal;
- posterior ligamentului pectineal Cooper;
- lateral tractul ilio-pubian;
- medial ligamentul lacunar Gimbernat.

Subspaiul situat medial de vena femural, se numete inel femural

i este locul clasic de producere a herniilor femurale.
 HERNII
Dup locul de debut al herniei se ntlnesc mai multe varieti de
hernie femural:
- hernia femural clasic prin inelul i apoi canalul femural;
- hernia Laugier printre fibrele ligamentului Gimbernat;
- hernia prin loja vascular:
napoia vaselor femurale (Moschowitz);
napoia vaselor femurale (Glasser);
printre vasele femurale.
- hernia prin loja musculo-nervoas
Coninutul sacului este de regul intestin subire sau epiploon.
Frecvent exist hernia cu ans pensat lateral (Richter) !!! Scaune
diareice
Tratamentul este excusiv chirurgical
 HERNII
C. HERNII OMBILICALE
Locul trei ca frecven
La nivelul ombilicului structurile anatomice suntdispuse de la
suprafa spre profunzime astfel:
- pielea lipsit de stratul adipos hipodermic, ader intim la faa
anterioar a inelului ombilical dnd aspectul nfundat",
caracteristic ombilicului;
- inelul ombilical este un orificiu rotund cu diametrul de maxim
2 mm la adult, situat n plin intersecie aponevrotic a tecilor
anterioar i posterioar a muchilor drepi abdominali;
- elemente vestigiale - uraca i arterele ombilicale obliterate, cu
traiect descendent i ligamentul rotund al ficatului cu vena
ombilical obliterat, cu traiect ascendent;
- esutul celuloadipos properitoneal, densificat la acest nivel sub
forma unei lame patrulatere (fascia Richet) care acoper parial
sau total inelul ombilical
- peritoneul parietal anterior.
 HERNII
Dup mecanismul de producere, herniile ombilicale se clasific n:
- hernii directe (de slbiciune), care apar mai ales la femei
obeze, multipare
- hernii indirecte (de for), mai frecvente la brbai,

Tratamentul este chirurgical sau ortopedic n cazul contraindicaiilor

chirurgicale
 HERNII
D. HERNIILE LINIEI ALBE
Excluznd herniile ombilicale, se deosebesc urmtoarele forme:

a) hernia epigastric este cea mai frecvent form

b) hernia juxtaombilical se produce printr-o bre aponevrotic

situat la 2 cm deasupra sau dedesubtul ombilicului

c) hernia subombilical este excepional

 HERNII
E. HERNII RARE
a) Herniile spiegeliene se produc la nivelul liniei semilunare
Spiegel

b) Herniile lombare apar n spaiul cuprins ntre creasta iliac,

marginea lateral a masei musculare sacrolombare i ultima
coast

c) Herniile obturatorii se produc prin angajarea unui viscer n

canalul obturator

d) Herniile ischiatice apar mai ales la femei, exteriorizndu-se n

regiunea fesier

Tratamentul este chirurgical.

 EVENTRAII
Reprezint ieirea unui viscer abdominal acoperit de peritoneu
parietal, sub tegumente, printr-o bre a stratului musculo-
aponevrotic, aprut posttraumatic (rar) sau postoperator (cel
mai frecvent).

Dou categorii de factori influeneaz negativ procesul de

cicatrizare al plgii operatorii:

a) Factori care in de actul chirurgical:

- supuraia plgii este factorul cel mai frecvent incriminat

- tipul de laparotomie - cele oblice i verticale paramediane

dau cel mai ridicat procent de eventraii

- complicaii postoperatorii imediate, zise minore", ca

retenia acut de urin, ileusul paralitic, vrsturile, tusea
 EVENTRAII
b) Factorii care in de fondul biologic a bolnavului:
- vrsta naintat
- bolile consumptive (cu hipoproteinemie, anemie)
- eforturile fizice mari sau mici i repetate (tuse sau defecaie)
- obezitatea
 EVENTRAII
Anatomo-patologic se descriu urmtoarele elemente:
a) Orificiul poate s fie mic (1-5 cm) sau larg (20-30 cm)

b) sacul de eventraie este format din peritoneul parietal

ngroat, fibrozat, poate fi unic sau multiplu

c) coninutul sacului este format de obicei din marele epiploon,

anse intestinale

d) tegumentele care acoper sacul de eventraie prezint

cicatricea operatorie care poate avea aspect normal, cheloid sau
poate prezenta diverse leziuni
 EVENTRAII
Dup dimensiunile orificiului parietal deosebim:

- eventraii mici, uor reductibile;

- eventraii mari, cu orificiul larg prin care herniaz o mas mare de

viscere abdominale, greu reductibile;

- eventraii gigante, cu orificiul foarte larg prin care herniaz o

mare parte din viscerele abdominale (eventraii cu pierderea de
domiciliu") determinnd tulburri cardiocirculatorii i respiratorii
 EVENTRAII
CLINIC
Anamneza trebuie s rein:
- elementele etiopatogenice,
- natura interveniei primare (septic sau aseptic)
- posibil supuraie parietal postoperatorie
- momentul apariiei eventraiei n raport cu operaia primar

Examenul clinic va nregistra:

- mrimea orificiului de eventraie
- aspectul marginilor aponevrotice
- aprecierea reductibilitii
- aprecierea tulburrilor funcionale determinate de eventraie
- tulburri de tranzit cardio-circulatorii i mai ales respiratorii.

Tratamentul este chirurgical, cel ortopedic adresndu-se numai

pacienilor cu contraindicaie chirurgical. Refacerea peretelui
poate fi fcut cu sau fr material sintetic.
 EVISCERAIILE
Reprezint ieirea viscerelor abdominale la exterior printr-o soluie
de continuitate a peretelui abdominal (inclusiv tegumentul) n
circumstane posttraumatice sau postoperatorii.

O evisceraie posttraumatic se opereaz cu maximum de urgen

sub anestezie general, concomitent cu o terapie intensiv.

Primele ngrijiri n afara mediului spitalicesc constau n:

- pansament steril
- contenie cu o aleza
- administrarea de antialgice, antibiotice, profilaxia antitetanic.
Intraoperator se va explora minuios ntreaga cavitate abdominal
pentru a descoperi i trata leziunile viscerale apoi lavajul abundent,
drenajul peritoneal multiplu i parietorafie.
 EVISCERAIILE
Evisceraiile postoperatorii:
a) evisceraii libere, precoce de tip mecanic, survin n primele 3-
5 zile postoperatorii n mod brusc, dup efort (tuse, vrstur)

b) evisceraii fixate, tardive, infectate, survin ntre a 8-a i a 10-a

zi postoperator,

Tratamentul
- n evisceraiile libere, neinfectate, reintervenia de urgen cu
reintegrarea viscerelor i refacerea peretelui

- n evisceraiile fixate i infectate se recomand abinerea

chirurgical n absena unei supuraii profunde, sau instalarea
unui dispozitiv tubular de lavaj continuu i drenaj aspirativ dac
exist un focar supurativ profund.