BOALA ADDISON

DEFINITIE
Insuficienta corticosuprarenala cronica
primara afectiune descrisa de Addison in
1855
Este consecinta carentei primitive, globale,
cronice si progresive de hormoni
corticosuprarenali, consecutiv distructiei
organice a adrenalelor
 Etiologie (1):
tuberculoza fibrocazeoas secundar, precedat cu ani
de procese primare pulmonare, intestinale, genitale, etc.
(suprarenalita TBC cu distrucie adrenal);
hipotrofia pn la atrofie adrenal de cauza
imunologic (cu apariia de anticorpi
anticorticosuprarenali); boala Addison autoimun se poate
asocia cu o boal cu patogenie autoimun
fie endocrin:
insuficiena tiroidian
boala Graves - Basedow
hipoparatiroidism
insuficiena gonadic
diabet zaharat
Fie neendocrin: boli colagene, miastenia gravis, anemie
pernicioas, vitiligo, alopecie autoimun, etc.
 Etiologie (2):
Cu frecven mai sczut :
iatrogen (suprarenalectomie bilateral pentru
hiperplazii prin exces de ACTH);
hemoragii i infarcte adrenale;
hemocromatoza, amiloidoza, neurofibromatoza,
sarcoidoza i micoze;
metastaze neoplazice;
ageni citotoxici sau inhibitori enzimatici, n cure
de durat;
defecte enzimatice congenitale deficien
familial de glucocorticoizi, hipoplazia
congenital, etc.
 Sindroamele poliglandulare
autoimune

Insuficiena suprarenal cronic autoimun

poate apare izolat sau n cadrul sindroamelor
poliglandulare autoimune de tip I sau II
Exist o predispoziie genetic pentru
dezvoltarea bolii Addison, legat de genotipul
HLA.
Genotipul de risc DR3/4, DQ2/DQ8 a fost
identificat la 30% din pacieni, iar riscul maxim
a fost evideniat la pacienii cu subtipul
DRB1*04G4 DR4.
 Sindromul poliglandular
autoimun tip I (SPA I)
sindromul poliendocrinopatiilor autoimune,
candidoz i distrofie ectodermal (APECED) -
sindrom autozomal recesiv, determinat de mutaii la
nivelul genei AIRE (Autoimune Regulator) de la
nivelul cromozomului 21.

Pentru a pune diagnosticul de SPA I este necesar

prezena a 2 manifestari majore (candidoz
cutanat, hipoparatiroidism sau ICSR) sau 1
manifestare major la o rud de gradul I a unui
pacient cunoscut.
 Sindromul poliglandular
autoimun tip II
descris de Schmidt in 1926 este
caracterizat de asocierea dintre diabet
zaharat tip I, boala tiroidian autoimun i
insuficien suprarenal cronic
autoimun.
transmiterea genetic este legat de HLA-
DR3 i HLA-DR4, cel mai frecvent HLA-
DRB1*0404, cu motenire autozomal
dominant i penetran variabil.
 Tablou clinic:
Debutul - insidios i necaracteristic, acoprind o
perioad lung (10 - 15 ani) de la un proces
tuberculos primar visceral.
Perioada de stare:
pigmentarea tegumentelor (melanodermie) i a
mucoaselor;
astenie neuromuscular;
hipotonie cardiovascular;
tulburri gastrointestinale;
scderea ponderal.
 Tablou clinic:

Pigmentarea tegumentelor pe:

prile expuse
pe zonele de friciune fiziologic (coate, genunchi,
interlinii palmare i plici de flexie),
pe cicatrici
accentuat pe zonele normal pigmentate (areole,
mamalon, perineu, labii, scrot, penis).
Uneori apar pete alternnd cu vitiligo sau
pigmentaie generalizat.
Apariia petelor pigmentare pe mucoase -
bucal, conjuctival, vulvo - vaginal, anorectal, n
asociere cu pigmentarea tegumentelor este
patognomonic.
 Tablou clinic:
- Astenia este global (fizic, psihic, sexual); iniial este
vesperal, dar poate deveni continui se nsoete de
adinamie.
- Hipotensiunea arterial este constant i duce la ameeli,
palpitaii, tulburri de vedere i de echilibru
- Tulburrile digestive : inapetena, greaa, vrsturi i
diaree, cu steatoree, pseudoabdomen acut; asocierea
ulcerului gastro - duodenal este frecvent.
Se descrie uneori dorina imperioas pentru ingestia de
sare sau alimente acide.
- Scderea n greutate este frecvent, rapid i
important.

- Lipsa androgenilor determin diminuarea pn la

dispariia pilozitii axilopubiene.
- Hipoglicemie.
 Tablou clinic:
Alte tulburri:
tulburri respiratorii n etiologia TBC
tulburri cardiovasculare
puls mic, deprsibil, tahicardic;
- matitate cardiac micorat, zgomote
cardiace asurzite
tulburri gastrointestinale: inapeten (lipsa
setei, dorin pentru alimente acide sau sare),
grea, varsturi, diaree, psudoabdomen acut,
ulcer, steatoree;
renale (oliguria)
neuropsihice (un psihosindrom mergnd de la
astenie la depresie)
musculare (durere lombar tenace n unghiul
costovertebral - semnul Rogoff).
 Tablou clinic:
Tulburri endocrine asociate:
hipofizare: insuficiena CSR iatrogen (dup
suprarenalectomie bilateral pentru boala Cushing) asociat
cu un adenom reactiv hipersecretant de ACTH definete
sindromul Nelson;
tiroidiene: form cu etiopatogenie autoimun i dubl
leziune adrenal i tiroidian- sindromul Schmidt;
paratiroidiene: asocierea cu hipoparatiroidism autoimun;
pancreatice: hipoglicemie i sensibilitate marcat la insulin;
gonadice:
la brbat tulburri de dinamic sexual i
oligoastenospermie;
la femeie: tulburri de ciclu menstrual,scderea
libidoului, scderea fertilitii.
 Investigaii paraclinice:
Confirm deficitul hormonilor glucocorticoizi,
mineralcorticoizi i androgenilor adrenali.

Dozri hormonale bazale arat valori sczute ale:

cortizolului plasmatic si cortizolului liber urinar;
DHEA, androstendionului;
aldosteronului plasmatic
ACTH - ul plasmatic este crescut.
 Investigaii paraclinice:
Explorri dinamice:
1. Proba de stimulare cu ACTH (Cortrosyn sau
Synacten) cu dozare a cortizolului plasmatic i liber
urinar nainte i la 24 ore dup administrarea ACTH
(1 mg i.m.).
Normal, valorile bazale normale trebuie s creasc
de 3 - 4 ori.
n boala Addison rspunsul este sczut, inexistent
sau sub valori de pornire iar n formele severe se pot
declana manifestri acute.
Este posibil i un rspuns fals - pozitiv la 24 de ore
cu cdere la 48 - 72 ore n formele cu rezerve
minime.
 Investigaii paraclinice:
2. Testul scurt cu ACTH Stimularea suprarenal
cu ACTH in doz mic (1 g Cosyntropin injectat
intramuscular sau intravenos) sau n doza
standard (250 g Cosyntropin):
Lipsa creterii nivelului de cortizol este sugestiv pentru
insuficiena corticosuprarenal, dar nu permite stabilirea
etiologiei primare sau secundare a deficitului.
La pacienii fr insuficien CSR valoarea cortizolului
crete peste 500 nmoli/l sau cu peste 200 nmoli fa de
valoarea iniial, dup 30 sau 60 minute de la injectarea
de ACTH
 Investigaii paraclinice:

Investigaii uzuale:
hematocritul crete prin hemoconcentraie;
eozinofilele i limfocitele sunt crescute;
ionograma seric i urinar: Na+ scade n ser i
crete n urin, iar K+ crete n ser i scade n
urin;
azotemie prerenal;
glicemia sczut;
EKG evideniaz semne de hiperpotasemie (PQ
lung, QT scurt, QRS mic, ST normal, T simetric,
ascuit);
 Investigaii paraclinice:
Alte investigaii:
proba ncrcrii cu ap (cantitatea de ap
ingeratse elimin cu ntrziere datorit
repartiiei inegale ntre compartimentele:
deshidratare extracelular i hiperhidratare
celular);
VSH i IDR la tuberculin (pentru stabilirea
etiologiei tuberculoase);
dozarea anticorpilor anticorticosuprarenali (n
caz de etiologie autoimun);
testul la lisin-vasopresin rspuns excesiv al
secreiei de ACTH.
 Investigaii paraclinice:
Investigaii imagistice:
Radiografia de a turceasc- n sindromul Nelson;
Radiografia pulmonar- n caz de etiologie bacilar;
Radiografia lombar - evideniaz calcificri
suprarenale (15%) n cazul etiologiei tuberculoase;
Tomografia computerizat sau RMN de suprarenale
evideniaz:
- suprarenale atrofice n boala Addison autoimun;
- hipertrofice (cu calcificri) n cazul etiologiei
tuberculoase
 DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv al bolii Addison sugerat de
semnele clinice, este confirmat de dozrile hormonale
i testul de stimulare la ACTH negativ.

Diagnosticul diferenial :
insuficiena corticosuprarenal secundar
(datorat deficitului de ACTH hipofizar) - aceasta nu
prezint hiperpigmentare, ACTH-ul plasmatic este
sczut, iar testul de stimulare cu ACTH este pozitiv.
 EVOLUIE I COMPLICAII

Evoluia bolii Addison este lent i

progresiv;
Complicaii: orice factor stresant poate
declana criza acut.
 TRATAMENT
Tratamentul bolii Addison include:
tratamentul preventiv ce urmrete prevenirea distrugerii
glandelor adrenale sau limitarea afectrii lor;
tratamentul etiologic (al tuberculozei);
tratamentul patogenic i fiziopatologic prin corectarea
insuficienei hormonilor corticoadrenali cu:
substituie glucocorticoid
dac este necesar i mineralocorticoid.
Sexoizii sunt administrai ca medicaie adjuvant
pentru efectul lor anabolizant.

Substituirea glucocorticoid asigur i supresia

hipotalamo- hipofizar, cu normalizarea sau blocarea
sereiei de ACTH.
 TRATAMENT
Se folosesc ca:
- glucocorticoizi: - Prednison 5 mg/tablet- 2- 3 tb/zi
- Hidrocortizon 25 mg/zi.
Administrarea dozelor substitutive respect ritmul
circadian al secreiei adrenalei, cu dou treimi dimineaa
i o treime dupa amiaz, cu creterea dozei n stress

- mineralocorticoizi:
- derivai cu activitate mineralocorticoid i
glucocorticoid: 9 Fluorcortizol (Fludrocortizon ,
Astonin, Florinef) 0,1 mg/tablet 0,5 - 1 tb/zi dimineaa;

- hormoni steroizi anabolizani derivai ai hormonilor

androgeni (Decanofort, Decadurabolin, Naposim, Madiol,
etc) sau DHEAS
 TRATAMENT
Tratamentul de substituie este administrat
toat viaa, n doze care corespund meninerii
echilibrului clinic , administrate conform ritmului
circadian al cortizolului); n condiii de stress
(infecii, traumatisme, operaii, efort fizic) dozele
se cresc de patru-cinci ori.

Regimul alimentar trebuie s fie normosodat,

echilibrat, hiperproteic, hiperglucidic (de inut
seam c aceti bolnavi sunt dependeni de
glucoza de aport), cu evitarea alcoolului i
alimentelor conservate, iar regimul de via
trebuie s aib n vedere evitarea eforturilor
fizice i a stressurilor de orice fel.
 Prognostic:

quod ad vitam: bun sub tratament

quod ad functionem: limitat
quod ad integrum: leziuni ireversibile.
CRIZA ADDISONIAN (insuficiena
corticosuprarenal acut)
Poate apare pe parcursul evoluiei insuficienai
corticosuprarenale cronice i mai rar ca modalitate de
debut a ei. Criza poate fi provocat de:
- suprasolicitri fizice i psiho-intelectuale;
- boli intercurente;
- tulburri digestive;
- modificri termice brute;
- traumatisme accidentale sau chirurgicale;
- tratamente intempestive (laxative, diuretice);
- ntreruperea terapiei substitutive.
 TABLOU CLINIC

Semiologie clinic: episodul acut este

precedat de accentuarea brusc i intens
pn la paroxism a semnelor preexistente:
agravarea melanodermiei i asteniei,
adinamie, prbuire tensional, scdere
ponderal rapid.
 Semnele crizei addisoniene
tegumentare: melanodermie excesiv cu tegumente livide,
reci, deshidratate, extremiti transpirate, ngheate,
cianotice;
musculare: crampe musculare, dureri lombare;
pulmonare: dispnee, uneori respiraie Ksmaul;
cardiace (cele mai severe): hipotensiune sever, pn la
colaps vascular, puls rapid, filiform, depresibil, insuficien
circulatorie acut cu exitus;
digestive: grea, vrsturi, diaree, dureri abdominale cu
caracter acut;
urinare: oligurie, anurie n absena setei;
nervoase: encefalopatie addisonian cu cefalee, fotofobie,
midriaz, reflexe pupilare diminuate, convulsii, mioclonii,
anxietate, agitaie uneori agresivitate, delir, obnubilare.
Apar i tulburri de termoreglare cu hipotermie.
INVESTIGAII PARACLINICE

Semiologia de laborator arat

perturbri majore ale echilibrului
hidroelectrolitic cu: hemoconcentraie,
hiponatriemie sever, hiperkalemie
precum i hipoglicemie, hiperazotermie,
acidoz. Cortizolul plasmatic este prbuit.
 Diagnosticul pozitiv sugerat de anamnez i
examenul clinic este confirmat de laborator.

Aplicarea tratamentului este precedat de

msurarea cortizolului plasmatic i a
constantelor biochimice, dar nu este
condiionat de aflarea rezultatelor, deoarece n
lipsa unui tratament promt i eficient evoluia
este spre com profund i moarte n cteva
ore.
 TRATAMENT
Tratamentul crizei addisoniene reprezint deci o
urgen major de promptitudinea creia
depinde viaa bolnavului.

Tratamentul urmrete:
corectarea colapsului i a dezechilibrului
hidroelectrolitic
combatrea hipoglicemiei,
substituia steroid (n principal
glucocorticoid)
combatrea factorilor cauzali
 TRATAMENT
Obiectivele terapiei se realizeaz prin:

administrarea intravenoas n perfuzie lent de

soluie de glucoz 5 - 10% i normosalin,
pentru a restabili volemia, echilibrul electrolitic i
a crete glicemia.

Cantitatea de soluie salin i glucozat este de

120 ml/kg c la nou-nscut i sugar i 50 ml/kg c la
adult (n total 2 - 3 litri/24 ore, din care 25 - 30%
n primele 2 ore),
 Admistrarea de hidrocortizon hemisuccinat
sau sodium fosfat pentru suplinirea
corticosteroid n doz total de 300-400 mg/zi -
prima doz de 100 mg n bolus la nceputul
terapiei urmat de 100 mg la fiecare 8 ore n
prefuzie continu lent.

Doza de supleere glucocorticoid se reduce zilnic

(dup reechilibrarea accidentului acut ) cu 1/3
din doza zilei precedente ajungndu-se n 5-6
zile la doza substitutiv bazal cronic.
 TRATAMENT
doza substitutiv de atac de 300-400 mg HHC
suplinete i activitatea mineralcorticoizilor astfel c
administrarea lor iniial nu este necesar. Derivaii de
mineralcorticoizi se introduc cnd doza de HHC ajunge
la mai puin de 100 mg/zi.

Doar n cazuri extreme se folosesc vasopresoare

(pentru combaterea colapsului) sau soluii
bicarbonatate (pentru combaterea acidozei).

Administrarea de antibiotice cu spectru larg este

necesar doar n cazul n care febra nu cedeaz dup
supleerea cortizonic.
Tratamentul factorilor determinani este obligatoriu.

Bolnavul trebuie nclzit prin orice mijloace i supravegheat

pn la ieirea din criz.
 CORTICOTERAPIA
Utilizarea cortizolului i derivatelor sale ca ageni
farmacologici, ntr-o serie de afeciuni n care sunt
eficace datorit proprietilor antiinflamatorii i
antialergice, anabolizante, de refacere a rezervelor
energodinamice i de stenizare psihic.

Dozele necesare sunt n general mai mari dect

cele corespunztoare secreiei fiziologice.
Beneficiul terapeutic are caracter simptomatic i
paleativ.
Cnd inflamaia acut intereseaz organe vitale
sau are caracter general, aceast medicaie poate
salva viaa.
 Indicaiile terapeutice neendocrine ale
cortizolicelor:
1. Boli reumatice severe i colagenoze
2. Boli respiratorii
3. Boli gastrointestinale i hepatice
4. Boli renale
5. Boli de snge
6. Boli neoplazice
7. Infecii (cazuri selecionate)
8. Reacii alergice grave:
- ocul anafilactic;
- dermatoze alergice grave de tip boala semnului (sindrom Steven-Johnson,
necroliza epidermic);
- rinita alergic i astmul bronic alergic;
- reacii alergice la medicamente.
9. Boli oftalmologice - cu component inflamtorie sau alergic.
10. Boli de piele
11. oc cardiogen, septic, hemoragic (n administrare i.v. ct mai precoce i n doze
mari).
12. Diverse:
- hipercalcemie;
- transplant de organe;
 DEZAVANTAJE
Folosirea corticoterapiei n doze mari timp
ndelungat poate induce un sindrom Cushing
iatrogen.
Cortizonii utilizai ca medicament pe cale
sistemic au aciune inhibitorie hipotalamo-
hipofizar n primul rnd pe ACTH dar i pe ali tropi
hipofizari (gonadotropi, TSH). Inhibiia hipofizar
prin feed-back negativ specific sau nespecific
depinde de doza i durata tratamentului i de
preparatul folosit
ntreruperea brusc a medicaiei cortizonice
sau diversele agresiuni (infecii, traumatisme,
anestezie, intervenii chirurgicale) pot produce
decompensri.
 REACTII ADVERSE
- inducerea unui diabet cortizolic sau activarea unui diabet latent n
condiiile unei predispoziii genetice;
- obezitatea cortizolic
- catabolismul proteic indus de cortizonice poate interesa:
# tegumentele (striuri atrofice roz-violacee);
# vasele (friabilitate vascular cu sindrom
hemoragipar);
# oasele (osteoporoz);
# muchii (miopatie cortizonic cu atrofie
muscular).
- retenie hidrosalin se manifest prin edeme i hipertensiune;
- ulcer gastric sau duodenal iar rar ulceraii i perforaii intestinale
sau pancreatit acut;
- tulburri psihice prin stimularea sistemului nervos central,
- la femei poate apare acneea i virilismul pilar;
- la copii, cortizonicele pot ntrzia creterea,
- la nivelul ochiului pot apare glaucom sau cataract subcapsular
posterioar;
 CONTRAINDICATII

infecii bacteriene, micotice, necontrolate

prin tratament specific, precum i n
unele viroze (herpes, zona zoster
ndeosebi cu manifestri oculare );
boala ulceroas;
diabet zaharat;
caz de antecedente psihotice;
boala hipertensiv i insuficiena
cardiac.
 Reguli generale de corticoterapie
- alegerea produsului cel mai eficace, n funcie de
scopul urmrit;
- folosirea dozei minime eficiente;
- folosirea cii de administrare adecvat
scopului;
- instituirea tratamentului ct timp este necesar;
- dozele se administreaz discontinuu, ntr-o
singur priz la ora 800;
suspendarea tratamentului cu doze mari i
ndelung administrate nu se face brusc ci prin
scderea progresiv a dozelor i administrarea
lor discontinu).