REACIA ANAFILACTIC

OCUL ANAFILACTIC

Dr. LEV D.CRIVCEANSCHII

D..M., CONFERENIAR
UNIVERSITAR
Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale.
Ghid practic. Ediia a III-a. Chiinu, 2010

Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale.

Ghid practic. Ediia a IV-a. Chiinu, 2011
Reacia anafilactic (anafilaxia): o reacie sever de
hipersensibilitate generalizat i sistemic i amenintoare de
via. Se manifest prin dezvoltarea rapid a strii de
amenintoare de via, legat cu dereglrile a permiabilitii
cilor respiratorii i/sau a respiraiei, i/sau a circulaiei, ca de
obicei se asociaz cu semnele cutanate i mucoase
European Academy of Allergology and

Clinical Immunology Nomenclature Committee

Reacia anafilactic (ocul anafilactic): un sindrom
clinic reprezentat de o reacie alergica severa, brutal,
acuta, IgE mediat sau nu, care se declaneaz de factori
etiologici multipli i apare imediat, n minute dup
administrarea antigenului specific. Se manifest prin o
mare varietate de simptome i poate pune n pericol viaa
persoanei sensibilizate. ocul anafilactic se produce atunci
cnd sistemul imunitar reacioneaza violent la contactul cu
un alergen. Sintetizarea de mediatori chimici n timpul
anafilaxiei determin scaderea brusc a tensiunii arteriale i
ngustarea bronhiilor, provocnd dificulti respiratorii sau
chiar pierderea constienei i moartea subit. Reacia
anafilactic poate s apar n cateva secunde sau minute
de la contactul cu un alergen (veninul de albina sau
ingestia de arahide).
21 la 100,000 persoane-anual maturi (95%
confidence interval [CI]: 17 - 25 per 100,000
person-years)1

10.5 la 100,000 persoane-anual copii (95% CI:

8.1 13.3 per 100,000 person-years)2

Letalitatea este aprox. de 4%

1Yocum et al. J Allergy Clin Immunol 1999

2Bohlke et al. J Allergy Clin Immunol 2004
LETALITATEA PRIN REACIE ANAFILACTIC DUP VRST

10-19 ani
54%

20-29 ani
30%

0-9 ani
9%
> 30 ani
7%
Sexul masculin.

Timpul scurt de la instalarea reaciei alergice anterioar.

Administrarea repetat de antigen.

Astmul bronic.
n ocul anafilactic IgE mediat:
Antibioticele: penicilin i derivatele sale.
Alimentele, aditivele alimentare: legume, nuci, scoici, ou,
lapte.
Ageniile terapeutici: extracte alergizante,
relaxani musculari, steroizi, anestezice locale, vaccine,
antiseruri (gamaglobulin antilimfocitar ), streptochinaz.
Proteinele heterogene: insulin, vasopresin, parathormon,
L-asparaghinaz, protamine, ACTH.
Enzimele: tripsin, chemotripsin, penicilaz,
Ser heterogen.
Venin de insect.
Latex.
n ocul anafilactic nemediat de IgE (cauzat de complexe
imunologice, complement, produse de metabolizare a acidului
arahidonic, eliberarea de histamin):
Substanele roentghenocontrastante, dehidrocolat de sodium.
Snge i produsele derivate din snge.
Acid salicilic, benzoate, antiinflamatoare nestreroidene.
Opiacee, anesteticele locale: procain, lidocain.
Vitaminele: tiamin, acid folic.
Curare i d-tubocurarine.
Pentamidin.
Metotrexat i alte remediile chimioterapice.
Extractele de polen: ambrozie, ierburi, pomi.
Extractele ne polenice: praf de acarieni, peri de pisic.
Anafilaxia indus de exerciii fizice, care ar putea fi sau nu asociat
cu ngerarea preliminar de alimente.
Reaciile induse sau isterice - ar putea fi admisibile.
Anafilaxia idiopatica este un diagnostic de excludere.
ANTIGENILE ALIMENTARI

Clark et al. J Allergy Clin Immunol 2004

La baza A se afl mecanismele imune.

n evoluie reaciilor anafilactice se deosebesc:

Faza de sensibilizare (48-72 ore)
Faza patochimic
Faza patofiziologic
Faza de sensibilizare:

La contact primar cu alergenul are loc

sintetizarea de Ig E, care se ataeaz de
mastocite i bazofile tisulare (celule
sensibilizate).
Din punct de vedere funcional i
morfopatologic, celulele sensibilizate nu se
deosebesc, i persoana sensibilizat este
practic sntoas, pn la contact repetat
cu alergenul cnd se dezvolt recia
alergic generalizat.
Faza patochimic:

La contact repetat cu alergenul are loc

reacia Ag-Ac, cu degranularea mastocitelor
i bazofilelor tisulare i eliberarea
substanelor biologic active (histamine,
bradichinine, leucotriene, citochine,
substana lent reactiv a anafilaxiei)
Faza patofiziologic:

Crete permebilitatea vascular: edem angioneurotic,

urticarie, edem pulmonar
Vasodilataia periferic: hipotensiune arterial, oc
Spasmul musculaturii netede: bronhospasm,
larigospasm, colic intestinal, colic renal.
n funcie de pronunarea manifestrilor clinice sunt descrise
4 grade de severitate a ocului anafilactic:
Forma usor.
Forma de gravitate medie.
Forma grav.
Forma extrem de grav (letal).

Variantele dup prevalena sindroamelor:

Hemodinamic.
Asfixic.
Cerebral.
Abdominal.
Tromboembolic.
Uoare (afectarea pielii i esutului subcutanat): eritem,
urticarie, edem periorbital, angioedem.

Moderate ( implicarea sistemului respirator, gastrointestinal,

cardiovascular): grea, vom, weezing, disconfort toracic,
durerile abdominale.

Severe (grave): hipotensiunea arterial (TAs< 90 mmHg),

hipoxia (SaO2<92%), confuzia, incontien.
Istoria medical:
Alergii preexistente.
Istoric de astmul atopic.
Se instaleaz subit i manifestarea simtomelor se dezvolt
rapid.
Primul simptom este senzaie de ru general pe care o
incearc pacientul.
Examenul clinic obiectiv:

Semnele amenintoare de via:

Caile respiratorii: edem, rgueal (disfonie),
stridor.

Respiraia: tahipnee, wheezing, fatigabilitate

(obosel), cianoz, SaO2 < 92%, stop respirator.

Circulaia: paliditate, diaforez (transpiraii),

hipotensiune arterial, lipotemie/sincop, stop
cardiac.
Examenul clinic obiectiv:
Semnele cutanate i mucoase: eritem parial sau
generalizat, erupie cutanat rou, urticrie, prurit.

Status mental: agitaie, confuzie, dezorientare,

senzaie de moartea iminent, somnolen/com.

Semnele gastrointestinale: dureri abdominale,

grea, vom, diaree, incontinen a urinei.
Puls-oximetrie:

SaO2 < 92%.

ECG:

Aritmiile cardiace critice.

Semnele de ischemie acut global.

Reacia anafilactic la penicilin. oc anafilactic (4.03.09).

Reacia anafilactic la venin de albin. oc anafilactic

(1.03.09)

Reacia anafilactic cu etiologie nedefinit (6.03.09).

Imediate:
Hipoxemia sever.
Stopul respirator.
Moartea subit cardiac.

ntrziate (peste 24 - 48 ore):

Glomerulonefrit.
Hepatit.
Necroz hepatic.
Miocardit.
Hemoragiile digestive severe.
Infarct pneumonii.
Hemipareze, etc.
Diagnosticul diferenial se face cu:

Astm bronic, amenintoare de via, mai ales la copii.

oc septic.

Reactiile vasovagale.

Atac de panic.

Episoade de apnee la copii.

Urticrie i edem Quincke idiopatice (non-alergice).

Protecia personalului.
Poziia pacientului n pat:
n caz de evoluie uoar:
Poziia - decubit dorsal.
n caz de insuficien respiratorie i cardiac moderat:
Poziia cu redicarea extremitii cefalice la 40.0
n caz de insuficien respiratorie acut i hipotensiune
sever:
Poziia - anti-Trendelenburg (redicarea extremitii
inferioare la 300 i extremitii cefalice la 40.0).
n caz de sincop sau pacient incontient:
Poziia lateral de siguran.
n caz de sarcin:
Poziia - semidecubit lateral stng.
Protecia termic.
Examenul primar. Protocol ABC.
ntreruperea contactului cu alergenul, oprirea administrrii
remediului medicamentos suspectat ca alergen.
Fluxul de Oxigen 10 l/min (SaO2 >90%).
n caz de necesetate:
Apel urgent la serviciului asistena medical de urgen sau la
echipa de reanimare.
Monitorizarea: TA, puls-oximetrie, ECG.
Tratamentul de standard:

Epinefrin 500 g/0,5 ml i.m.,

(0,1%; 0,18% - 1 ml de 1:1000), n caz de necesitate, se
repet acelai doz la fiecare 5 min pn la stabilizarea TA.
n caz de hipotensiune critic (TA sistolic sub 80 mmHg),
dup obinerea liniei venoase i n prezena echipei cu
pregtirea special (de ex. echipa de reanimare):
Epinefrin 50 g/0,5 ml i.v. n bolus, n caz de necesitate,
rebolus 50 g/0,5 ml peste 5 min.
Dac hipotensiunea arterial persist i este necesitate de
administrarea Epinefrinei intravenos:
Epinefrin 1-10 g/min n perfuzie pn la stabilizarea TA.
Tratamentul de standard:

Compensarea volemic (cristaloizi):

Hidroxietilamidon 500-1000 ml i.v. n perfuzie sau

Clorur de Natriu (Ser fiziologic) 0,9% 500-1000 ml i.v.

n perfuzie.

Antihistaminice:

Clorfeniramin (Suprastin) 20-40 mg i.v. lent sau i.m. sau

Difenhidramin (Dimedrol) 10-20 mg i.m. sau 20-50 mg cu

ser fiziologic 75-100 ml i.v. n perfuzie, sau

Clorfenamin: 10 mg i.m. sau i.v. lent.

Tratamentul de standard:

Corticosteroizi:

Hidrocortison 100-200 mg i.v. n bolus, rebolus, la fiecare

4 ore (maxim 2g/24 ore) sau

Metilprednisolon 100-500 mg i.v. lent, sau

Prednisolon 1-2 mg/kg i.v. n bolus, rebolus, la fiecare

6 ore (maxim 10-20 mg/kg/24 ore), sau

 n caz de administrarea programat a betablocantelor, n loc
de Epinefrin:
Glucagon 1-2 mg i.m. sau 5-150 g/kg i.v. n perfuzie cu
viteza 1-5 mg/or pn la stabilizarea TA.
n caz de edem laringian:
Epinefrin 2 mg intratraheal, deluat cu Clorur de Natriu
0,9% - 3 ml.
n prezena bronhospasmului:
Salbutamol spray 0,1 mg/1 doz 1-2 pufuri, se poate
de repetat la fiecare 20 minute.
Teofilin 5-6 mg/kg i.v. lent, timp de 20-30 min, urmat
0,5 mg/kg/or i.v. n perfuzie.
n prezena semnelor de detres vital:
Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
n caz de bradiaritmii cardiace:
Atropin 0,5-1 mg i.v. n bolus.
n caz de insuficien cardiac i tahiaritmii cardiace, n loc de
Epinefrin:
Dobutamin 5-20 g/kg/min i.v. n perfuzie.
n caz de stop cardiorespirator:
Protocol de RCRC.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Epinefrin 0,1% - 1 mg/1 ml de 1:1000, i.m.:
sub 6 luni: 150 g (0,15 ml),
6 luni-6 ani: 150 g (0,15 ml),
6 ani-12 ani: 300 g (0,3 ml),
peste 12 ani: 500 g (0,5 ml) sau 300 g (0,3 ml), dac copil
slab sau
prepubertar.

Epinefrin 0,1% - 1 mg/1 ml de 1:10000, i.v. n bolus:

1 g/kg (maxim 50 g)
Epinefrin 0,1-1 g/kg/kg/min i.v. n perfuzie
Hidrocortison:

sub 6 luni: 25 mg i.m. sau i.v. lent,

6 luni-6 ani: 50 mg i.m. sau i.v. lent,

6 ani-12 ani: 100 mg i.m. sau i.v. lent,

peste 12 ani: 200 mg i.m. sau i.v. lent.

Clorfenamin:

sub 6 luni: 250 g/kg i.m. sau i.v. lent,

6 luni-6 ani: 2,5 mg i.m. sau i.v. lent,

6 ani-12 ani: 5 mg i.m. sau i.v. lent,

peste 12 ani: 10 mg i.m. sau i.v. lent

Salbutamol stray: sub 5 ani: 2,5 mg; 5-12 ani: 2,5-5 mg; 12-

18 ani: 5 mg, se poate de repetat la fiecare 20-30 min

Teofilin 5 mg/kg i.v., timp de 20 min, urmat 1 mg/kg/or

Clorur de Natriu 0,9% 20 ml/kg i.v. n perfuzie,

timp de 20-30 min.

Ameliorarea strii generale a bolnavului.

Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.

Normalizarea indicellor hemodinamicii: stabilizarea tensiunii

arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg i mai sus la

hipertensivi.

Stabilizarea ritmului cardiac n limetele 50-110/min.

Stabilizarea frecvenei respiratorie n limetele 12-25/min.

Temperatura corporal cetral este n limetele normale

Diureza peste 50-70 ml/or.

 Epinefrin (Adrenalin) este remediu de prima linie n efectuarea
asistentei medicale de urgen n caz de reacie anafilactic. Prin
efectele sale a1-adrenergice, epinefrin previne i amelioreaz
edemul laringian i colapsul circulator, iar prin aciunea sa 2-
adrinergic induce bronhodilataie i reduce eliberarea histaminei i
altor mediatori.

Epinefrin se administreaz intramuscular: partea anterolateral a

treimei de mijlociu a coapsei. n caz de necesitate Epinefrin se
administreaz n locuri diferite ale coapsei.

Dac nu exist calea venoas soluiile i remediile

medicamentoase se administreaz intraosos.

Dup recomandrile European Academy of Allergology and Clinical

Immunology Nomenclature Committee, adminisrarea Epinefrinei
subcutanat sau prin inhalare nu este recomandat.
 Reaciile adverse la Epinefrin se intelnesc n caz de
administrarea tardiv a remediului sau la pacienii care primesc
progamat betablocante.

Administrarea de Epinefrin este contraindicata:

la gravide (reduce circulaia placentar),

la vrstnici (poate induce ischemie),

la cardiaci (poate induce infarct miocardic acut).

Administrarea pipolfenului n caz de reacie anafilactic este

contraindicat.
 Prognosticul evolutiv depind de gradul de severitate a ocului
anafilactic, vrsta bolnavului, bolile asociate, rapiditatea i calitatea
asistentei medicale de urgen.

Risc crescut de instalarea morii subite cardiace este n prezena:

hipotensiunei arteriale severe, bradicardiei, bronhospamului
susinut, rspuns neadecvat la administrarea epinefrinei,
insuficienei suprarenale, astmului bronic i cardiopatiei
ischemice.

In formele fulminante prognosticul ntotdeauna este nefavorabil.

Cu ct mai trziu se instaleaza simptomele reaciei anafilactice cu att
mai puin sever este reacia. Complicaia cu infarct miocardic acut
altereaza prognoza revenirii totale.

n formele severe, de gravitate medie i uoare prognosticul este

favorabil la iniierea imediat a terapiei de urgent adecvate i
poate fi nefavorabil cnd aceasta a ntrziat cu 30 min.
 Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea
indicelor vitali.
Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea
extremitii cefalice la 40 sau n poziie anti-Trendelenburg.
Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
Starea de contien.
Coloraia tegumentelor.
Auscultaia cardio-pulmonar.
Controlul: puls, TA, frecven respiratorie.
Monitorizarea ECG.
Oxigenoterapia continu.
Perfuzia intravenoas continu.
Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, volumul curent,
frecven, spirometrie, presiunea de insuflaie,
capnometria.
Toi bolnavii se spitalizeaz n departamentul de Anestezie i
terapie intensiv.