CEFALEEA ACUTĂ

PROBLEMĂ MAJORĂ DE DIAGNOSTIC ŞI

TRATAMENT

Cuciureanu Dan
Clinica I Neurologie Iaşi
 • 95 % dintre femeile tinere şi 91 % dintre bărbaţii tineri au prezentat
cel puţin o dată cefalee, pe perioada unui an;
18 % şi respectiv 15 % dintre ei au consultat un medic
(Linet MS et al. 1999).

• Costurile anuale ale migrenei în SUA au fost în 1997 de aproximativ 17

miliarde de dolari.
• Absenteismul şi cheltuielile medicale legate de cefalee au costat
industria americană aproximativ 50 de miliarde de dolari
(Solomon GD et al., 1997).
Scopurile managementului cefaleei

• identificarea în urgenţă a riscului vital,

• emiterea unei ipoteze patogenice cât mai reale,
• investigarea focalizată şi
• sancţiunea terapeutică.

• Peste 300 de cauze medicale provocatoare de cefalee;

2-3 % pun în pericol în mod real viaţa pacientului
(Saper RJ, 1999).
 Clasificarea cefaleei
IHS 2003

Cefalei primare
1. Migrena
2. Cefaleea de tensiune
3. Algii vasculare ale fetei şi alte cefalei trigeminale autonome
4. Alte cefalei primare
Cefalei secundare
5. Cefalei atribuite traumatismelor capului şi / sau gâtului
6. Cefalei atribuite afecţiunilor vasculare craniene şi cervicale
7. Cefalei atribuite afecţiunilor nonvasculare intracraniene
8. Cefalei atribuite unei substanţe sau întreruperii ei
9. Cefalei atribuite infecţiilor
10. Cefalei atribuite tulburărilor homeostaziei
11. Cefalei şi dureri faciale atribuite afecţiunilor cranilui,
gâtului,
ochilor, urechilor, nasului, sinusurilor, dinţilor, cavităţii
bucale
sau altor structuri faciale sau craniene
12. Cefalei atribuite afecţiunilor psihice
Nevralgii craniene, durere facială centrală şi primară sau alte cefalei
13. Nevralgii craniene şi cauze centrale de dureri faciale
14. Alte cefalei, nevralgie craniană, durere facială centrală sau
primară
Cefaleea acută primară= modificări funcţionale neuronale şi
neurovasculare fără substrat anatomic lezional.
Cefaleea acută secundară = expresia unei modificări
structurale sau metabolice, patologice, a sistemului nervos central.

• Migrena
• Cefaleea de tensiune
• Algii vasculare ale feţei şi alte cefalei trigeminale autonome
• Alte cefalei primare
Cefaleea primară în lovitură de pumnal
Cefaleea primară declanşată de tuse
Cefaleea primară de efort
Cefaleea primară asociată cu activitatea sexuală
Cefaleea primară preorgasm
Cefaleea primară orgasmică
Cefaleea primară hipnică
Cefaleea primară fulgerătoare (“thunderclap”)
Hemicrania continuă
Cefaleea zilnică persistentă

IHS 2003
 ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL CEFALEEI

ANAMNEZĂ
EVALUARE EX. OBIECTIV

IDENTIFICAREA
SEMNELOR DE ALARMĂ

INVESTIGAŢII
în urgenţă

Tratament
ERORI
de management

INTERNARE ??
Anamneza

• Momentul şi modalitatea debutului durerii

• Profilul evolutiv al durerii
• Există dureri regulate, dacă da şi-au schimbat caracterul
acum?
• Caracterul durerii: pulsatil, surd, lovitură de pumnal
• Intensitatea 1-10
• Durata
• Topografia, iradierea
• Condiţii declanşante, agravante şi de ameliorare
• Simptome asociate şi premergătoare (ex. stare febrilă,
stare de confuzie)
• Medicaţie preexistentă
• Motivul prezentării la camera de gardă: cefaleea sau şi
alte simptome pregnante
• Condiţia medicală precedentă
• Istoric de traumatisme craniene, chiar minore
• Stress psihic intens
INVESTIGAŢII

• Biochimice
toxice, metabolice,
inflamatorii, infecţii generale
• Hematologice
•
• Toxicologice

• Imunologice: HIV (30 % prezintă cefalee)

• Radiologice pulmonare, craniene (fracturi, malformaţii,

patologie
cervicală, sinuzite)

• Neuroimagistice (CT, IRM, angio-IRM)

• Examenul lichidului cefalo-rahidian

 Colegiul American al Medicilor de Urgenţă (ACEP)

•
(2002)
Cînd se poate efectua o puncţie lombară fără efectuarea unui CT ?

• Când este imperios necesar un examen CT în urgenţă, în faţa unei

cefalei acute?

• Este necesară o explorare angio IRM în urgenţă la pacienţii cu

Cefalee tip “thunderclap ” cu rezultate negative la CT şi LP ?
• Cînd se poate efectua o PL fără efectuarea unui CT ?

• Recomandare de nivel C (studii preliminare, inconclusive,

evidenţe ambigue sau bazate doar pe consensuri nepublicate ):

”Pacienţii adulţi cu cefalee ce prezintă semne de HIC, edem

papilar, absenţa pulsaţiilor venoase la ex FO, stare mentală
alterată sau semne neurologice de focar, trebuiesc investigaţi
iniţial prin CT”.

• Absenţa semnelor de HIC permite o puncţie fără CT.

Când este imperios necesar un examen CT în urgenţă, în faţa
unei cefalei acute?
• 1 % dintre cazurile cu cefalee acută prezentate în urgenţă au
prezentat afecţiuni ce ar fi justificat o CT de extremă urgenţă
(ACEP, 1996).

• gradul de necesitate al investigării prin CT în: de extremă urgenţă

(„emergent”), urgenţă (programare la ieşirea din camera de
urgenţă sau efectuarea CT când pacientul nu va putea fi urmărit) şi
de rutină
• Recomandare –nivel B (grad moderat de certitudine clinică (clasa II-III)
• “pacienţii prezentaţi în camera de urgenţă cu cefalee şi semne
neurologice focale, mentale, cognitive, trebuie să fie examinaţi în
extremă urgenţă prin CT nativ ”
• “pacienţii cu debut brutal al cefaleei au indicaţie de extremă
urgenţă
pentru CT”
• “pacienţii HIV pozitivi cu un nou patern al cefaleei necesită CT de
urgenţă”

• Recomandare –nivel C- “Pacienţii peste 50 de ani, ce acuză un nou

tip de cefalee, fără semne neurologice, trebuie să fie examinaţi în
urgenţă prin CT”
AANS, ASN, American Academy of Neurology, Consorţiul American al Cefaleei (2000)
Este necesară o explorare angio IRM în urgenţă la pacienţii cu
Cefalee tip “thunderclap” cu rezultate negative la CT şi LP ?

• Este posibil ca în primele 12 ore de la debut sângele să nu difuzeze

încă către măduva spinării sau să nu fi avut suficient timp pentru a
determina xantocromia LCR (Edlow et al, 2000).

Recomandare de nivel C
• “Pacienţii cu cefalee în lovitură de cuţit, cu rezultate negative la ex
CT şi lcr nu necesită investigare angio IRM în extremă urgenţă şi
vor fi investigaţi ulterior de către medicul neurolog”

Studiul Consorţiului American al Cefaleei (2000)

 Complexul trigeminovascular

Legatura anatomica dintre vasele cerebrale

inervate senzitiv de fibrele trigeminale (V1) si
caile trigeminale prin care stimulii merg catre
cortex.
• functia aferenta a axonului trigeminal este clasic cunoscuta conferind sistemului
trigeminovascular rolul de modul care conecteaza creierul la vasele craniene,
• modul de transmisie antidromic, in care axonul senzitiv trigeminal poate fi
strabatut de impuls si invers, (antidromic), oferind astfel o cale de transmisie
impulsurilor ce vin de la cortex sau alte structuri inalte, catre vasele cerebrale.

• Stimularea antidromica a fibrelor trigeminale determina:

- eliberarea substanta P si peptidul corelat cu gena calcitoninei (CGRP)
dilatatia vaselor durale si inflamatie aseptica neurogena, ALGOGENA
- similara cu cea descrisa in migrena (cu care impartaseste componenta
periferica a lantului patogenic) fapt demonstrat in atacul cluster prin
decelarea unui titru ridicat al acestor neuromediatori in vena jugulara
externa.
 Sistemul trigeminovascular, nucleul
trigeminal caudal, stabileste legaturi
functionale, in trunchiul cerebral, cu
neuronii parasimpatici centrali din
nucleul salivator superior.

• axonii eferenti, via nerv facial, fac sinapsa in ganglionul pterigopalatin, de

unde fibrele postganglionre inerveaza motor vasele cerebrale si secretor
glandele lacrimare si mucoase nazale

Neuromediatori
• VIP, (peptitul vasoactiv intestinal) reprezinta principalul neuromediator
• peptide histidine isoleucine,
• pituitary adenylate cyclase-activating peptide (PACAP)
• helodermin, helospectin I si II
sunt responsabili de simptomatologia vegetativa a atacului cluster.

(Uddman et al., 1997)

 Reflexul trigeminal
vegetativ

• Date experimentale si studii prin PET, au relevat faptul ca aceasta legatura

functionala se constituie intr-un adevarat reflex – reflexul trigeminal vegetativ
= activarea structurilor eferente trigeminale determina cresterea debitului
sanguin cefalic)
• care alaturi de stimularea antidromica a fibrelor trigeminale determina
cresterea debitului sanguin cefalic (cresterea simultana a nivelelor de CGRP
si VIP in singele venos cerebral)
• un grad de simptomatologie vegetativa este un raspuns normal la stimularea
nociceptiva craniana. Diferenta dintre algiile vegetative trigeminale si alte tipuri
de cefalee constind in gradul de activare a sistemului vegetativ cefalic.
(Goadsby PJ, 2001)
MIGRENA
 Cadrul nosologic

“cefalee cu caracter familial, periodică, cu topografie frecvent

unilaterală, pulsatilă, care debutează în copilărie, adolescenţă sau
la adultul tânăr, diminuând ca frecvenţă odată cu înaintarea în
vârstă, asociată cu fenomene oculare şi disautonomice”
(Adams V., 1997).

“ afecţiune neurologică cronică caracterizată prin episoade

cefalalgice recurente şi simptome asociate, cu o durată
comună de 4-72 h”

(The Internaţional Classification of Headache Disorders, Cephalalgia, 2004, 24(suppl

1):24-37)
 Impactul socio-familial a migrenei
• Locul I între cefaleele acute prezentate în camera de urgenţă
• şi 4 % din totalul consultaţiilor medicale.

• Aproximativ 10 % din totalul cefaleelor.

• Reprezentă a 19-a cauză de boală provocatoare de disabilităţi

(OMS, 2003).

• USA - 28 milioane de migrenoşi,

- 18 miliarde dolari /an pierderi de producţie
- 1 miliard de dolari prescripţii medicale
(Stewart WF et al, JAMA 2003)

• Prevalenţă variabilă după:

- vârstă
- sex
- areal geografic
- status socio educaţional (USA).
Prevalenţa migrenei după sex şi areal geografic
(criterii IHS)

25

20 21,5

15 16,3
14,7
10
Femei
5 6,9 7,7 6,9 7,3 Bărbaţi
5,7
2,5 2
0
Africa Asia Europa America America
Sud Nord

Lipton RB, Headache 2005;45 [Suppl 1]:S3 S13

 Prevalenţa migrenei după vârstă şi sex
( metaanaliza după criterii IHS)

25

Prevalenţa (%) 20

15

10

0 Femei
15 25 35 45 55 65 75 Bărbaţi
Ani

•Băieţi > fete până la pubertate

•Femei > bărbaţi adulţi
•Prevalenţă maximă în viaţa activă = 22-55 ani

Lipton RB, Headache 2005;45 [Suppl 1]:S3 S13

 Migrena
(Clasificare IHS 2003)
1. Migrena fără aură
2. Migrena cu aură
1. Migrena cu aură tipică
2. Aură tipică cu cefalee nonmigrenoasă
3. Aură tipică fără cefalee
4. Migrena hemiplegică familială
5. Migrena hemiplegică sporadică
6. Migrena de tip bazilar
3. Sindrome periodice ale copilăriei precursoare ale migrenei
1. Vărsături ciclice
2. Migrena abdominală
3. Vertijul paroxistic benign al copilului
4. Migrena retiniană
5. Complicaţii ale migrenei
1. Migrena cronică
2. Statusul migrenos
3. Aura persistentă fără infarct
4. Infarctul migrenos
5. Crize comiţiale declanşate de migrenă
6. Migrena probabilă
1. Migrena probabilă fără aură
2. Migrena probabilă cu aură
3. Migrena probabilă cronică.
 Etiopatogenia
Atacul migrenos apare în contextul existenţei unor factori predispozanţi şi este
precipitat de o serie de factori declanşatori.
• Factorii predispozanţi:
• - sexul (raportul B/F = 1/5);
• - vârsta (după 40 de ani scade frecvenţa şi intensitatea crizelor);
• - ereditatea pare a interveni în 50-90% dintre cazuri, determinând o predispoziţie
migrenoasă transmisă poligenic (scăderea pragului cefalalgic faţă de
vasodilatatoare, dezechilibrul funcţiilor vegetative, endocrine, vasculare).
• Factorii declanşatori:
• - variaţii extreme ale mediului extern (lumină, zgomot, mirosuri, modificări
• ale presiunii atmosferice şi temperaturii),
• - unele tipuri de alimente (alcool, ciocolată), unele medicamente,
• - stres, emoţii, privare de somn, febra, stările fiziologice, fumatul etc.
• Există două curente de opinii privind structurile ce declanşează atacul migrenos:
trunchiul cerebral sau scoarţa cerebrală.
• Conform primei ipoteze sub impactul factorilor declanşatori exogeni (lumină intensă,
zgomot, TCC minore) sau endogeni (hipoglicemie, stress) ce suprasolicită sistemul
nervos central al pacientului migrenos (cu o sensibilitate crescută indusă genetic) se
produce:
• - o supraîncărcare a mecanismelor trunchiului cerebral care în mod fiziologic
modulează nocicepţia extremităţii cefalice;
• - creşterea activităţii nucleului locus coeruleus cu eliberare crescută de
noradrenalină şi a nucleului dorsal al rafeului cu creşterea eliberării de serotonină;
• -
• neuromediatorii astfel eliberaţi prin proiecţiile căilor monoaminergice la nivel
cortical determină, iniţial, o scurtă fază de hiperemie în microcirculaţia
corticală la nivelul lobului occipital ipsilateral, urmată de o scădere a debitului
sanguin local ce se propagă către lobul frontal cu o viteză de 2-3 mm/min
("hipoperfuzie invadantă" - "spreading oligemia") fără a respecta o topografie
arterială precisă, frecvent bilateral;

• - scăderea debitului sanguin local cu aproximativ 20% determină o suferinţă

neuronală focală, cu expresii clinice diferite, constituind aura migrenoasă;

• - concomitent / succesiv, la nivelul lobului occipital, sub influenţa

descărcărilor trunchiului cerebral, se produce o scădere a activităţii neuronale,
o depresie electrică ce se propagă similar cu fenomenul oligemic ("spreading
cortical depression"), fenomen ce ar sta la baza manifestărilor aurei
neurologice în migrenă, după opinia altor autori;

• - extensia fenomenului neuronal cortical depolarizează terminaţiile nervoase

trigeminale ce înconjură vasele piale, determinând eliberarea locală a
substanţei P şi a peptidului calcitonin-genă dependent;

• - aceste peptide produc vasodilataţie cu creşterea permeabilităţii vasculare şi

extravazarea proteinelor, favorizează sinteza tromboxanilor de către macrofage,
activează limfocitele, degranulează mastocitele cu eliberare de histamină
rezultând o inflamaţie aseptică neurogenă algogenă;
• - transmiterea antidromică a influxului nervos, printr-un mecanism încă
nedeterminat, produce o nouă depolarizare cu eliberare de noi
neuropeptide constituie elementul de extensie a fenomenelor
inflamatorii locale ;

• - În procesele complexe de vasodilataţie şi inflamaţie neurogenă un

rol important pare a reveni serotoninei:

• - de origine centrală (nucleul dorsal al rafeului), dar şi

• - de origine periferică, căci locus coeruleus, prin proiecţiile sale asupra
măduvii dorso-lombare stimulează glanda suprarenală cu eliberare
secundară de catecolamine ce mediază agregarea plachetară eliberând
serotonină, potenţând astfel fenomenul vasodilatator central;
• - receptorii 5-HT2B / 5-HT2C, cu o largă răspândire în substanţa
cerebrală, ce par a declanşa criza migrenoasă favorizând eliberarea de
oxid nitric cu rol vasodilatator şi de iniţiere a "inflamaţiei aseptice
neurogene" prin eliberarea peptidul legat de gena calcitoninei.
• Adepţii ipotezei declanţării atacului migrenos printr-un mecanism endogen
cortical susţin existenţa unei hiperexcitabilităţi corticale:
• - probată prin studii de stimulare magnetică transcorticală;
- de cauză incomplet elucidată, aparent multifactorială (modificarea
• activităţii canalelor de calciu, disfuncţiilor mitocondriale şi ale
• metabolismului glutamatului);
• - ce determină prin proiecţii subcorticale aceleaşi modificări descrise
anterior.

• Migrena fără aura pare a avea o patogenie predominent neurobiologică şi nu

neurovasculară căci:
• - nu se identifică modificări iniţiale ale circulaţiei cerebrale corticale;
• - sunt implicaţi în mod cert NO vasodilatator şi peptidul legat de gena
calcitoninei un rol important jucându-l sensibilizarea terminaţiilor nervoase
trigeminale.
 Mecanismul patogenic ipotetic al migrenei
HIPOTALAMUS
Factori exogeni / endogeni

TRUNCHI CEREBRAL

Nucleul dorsal al rafeului Locus coeruleus

Serotonină Noradrenalină

CORTEX OCCIPITAL

Depresie corticală extensivă Hipoperfuzie invadantă

Stimularea fibrelor trigeminale AURA

Eliberare de neuromediatori
Vasodilataţie
Inflamaţie aseptică
SEROTONINĂ Depolarizarea fibrelor nociceptive
OXID NITRIC
Elemente noi în patogenia migrenei

• Migrena fără aura pare a avea o patogenie predominent

neurobiologică şi nu neurovasculară.

• Sunt implicaţi: NO, peptidul legat de gena calcitoninei (CGRP)

sensibilizarea terminaţiilor nervoase trigeminale (IHS, 2003).

• Se discută posibilitatea ca atacul să fie declanşat de stimuli

endogeni cu originea în SNC, datorită unei hiperexcitabilităţi a
neuronilor corticali.

Cauza acestei hiperexcitabilităţi pare a fi multifactorială şi rezidă

în:
• modificarea activităţii canalelor de calciu
• alterarea activităţii mitocondriale,
• deficienţa sistemică în Magneziu,
• alterarea metabolismului glutamatului (Welch K., 2000).
Elemente noi de diagnostic şi clasificare
IHS 2003

• Ameţeala, vertijul, euforia, starea de indiferenţă, nu mai sunt

admise drept aură.

• Individualizarea:
• Migrenei pur menstruale şi Migrenei asociate menstruaţiei

• Migrenei cronice, ( crize migrenoase >15 zile/lună şi > de 3 luni)

• Crizelor epileptice declanşate de migrenă (migralepsie – pe

parcursul 1 oră de la aură),
 ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL MIGRENEI

ANAMNEZĂ ELIMINĂ cauze organice acute

EX. OBIECTIV 1. LOCALIZATE (sinuzite, otite, glaucom. etc)
EVALUARE
2. GENERALIZATE (ischemice, metabolice,
inflamatorii, traumatice)

INVESTIGAŢII
în urgenţă ELIMINĂ
Cefaleea de rebound la analgezice

DIFERENŢIAZĂ
Tratament Alte CEFALEI PRIMARE
(cefaleea de tensiune, algii vasculare ale feţei,
SUNCT, Thunderclap headache)
ERORI
în managementul migrenei
Investigaţii în urgenţă

• CT - fără indicaţie în migrena tipică

- indicat în suspiciunea de: SAH, PEIC
TCC, HIC, abces, infarct / hemoragie cerebeloasă

• PL – indicată în prezenţa semnelor:

meningeale,
febrei,
stării generale alterate,
semnelor de SAH
 Migrena fără aură
Criterii de diagnostic IHS, 2003

A. Cel puţin 5 crize îndeplinind criteriile B-D

B. Durata crizei (netratată sau incorect tratată) între 4 – 72h
C. Cefaleea prezintă cel puţin două din caracterele:
– unilaterală
– pulsatilă
– intensitate medie sau severă
– agravtă de activitatea fizică

D. Criza dureroasă este acompaniată de cel puţin una dintre

manifestările:
– greţuri / vărsături
– fotofobie / fonofobie

E. Excluderea cauzelor organice

• Precedată uneori de semne prodromale (irascibilitate/euforie,
astenie, anorexie, tulburări de tranzit, congestie conjunctivală sau
nazală), criza cefalalgică se instalează brusc în contextul unor
condiţii declanşante: stres, emoţii, menstruaţie, alcool, ciocolată,
căldură, zgomot, privare de somn, efort fizic.
• Prezintă o topografie frecvent unilaterală, fronto-parietală (dar şi
bilaterală uneori), profundă, continuă cu exacerbări paroxistice
pulsatile spontane sau agravate de efortul fizic cotidian. Se însoţeşte
de de fotofobie, greţuri, vărsături, durând între 4-72 de ore,
terminându-se in lisis, frecvent după un somn profund.
• Are o evoluţie recurentă şi relativ stereotipă, debutează la
pubertate, se agravează în timpul vieţii active şi se atenuează
progresivă în jurul menopauzei [de Lignieres, 1990].
• Este forma de migrena care prin folosirea neraţională a
automedicaţiei se poate transforma în “Cefalee de supramedicaţie”
 Migrena cu aură
Criterii de diagnostic IHS, 2003

A. Cel puţin 2 crize îndeplinind criteriile B

B. Aură migrenoasă îndeplinind criteriile B şi C pentru unul dintre subtipuri
C. Excluderea cauzelor organice

Aura
Simptomatologie neurologice variată, expresie a suferinţei neuronale focale,
care precede, de obicei, criza cefalalgică, instalată progresiv "în pată de ulei“
într-un interval de timp > de 5 minute şi total reversibilă într-un interval de 1 h.
Tipuri de aură
• scotoame scintilante, extensive, dinamice, fosfene, vedere în mozaic;
• tulburări de hemicâmp vizual homolaterale, metamorfopsii, macropsii,
• micropsii, evoluând 10-15 minute şi lăsând o vedere înceţoşată pe
parcursul perioadei cefalalgice;
• parestezii migratoare într-un segment de hemicorp, mai rar hipoestezie
• tulburări de limbaj de tip disfazic şi rar de tip afazic.
 Migrena cu aură tipică

• Aura respectă caractristicile enunţate anterior şi poate îmbrăca aspecte vizuale, senzitive sau
disfuncţii ale limbajului:
• scotoame scintilante, extensive, dinamice, fosfene, vedere în mozaic, tulburări de hemicâmp
vizual homolaterale, metamorfopsii, macropsii, micropsii, toate având o mare variabilitate de
descriere de la pacient la pacient, evoluând 10-15 minute şi lăsând o vedere înceţoşată pe
parcursul perioadei cefalalgice
• parestezii într-un hemicorp,
• tulburări de limbaj de tip disfazic.
• Criterii de diagnostic IHS, 2003
• Cel puţin 2 crize îndeplinind criteriile B-D
• Aură constând în ≥ 1 din următoarele simptome (exclus defictul motor)
• Simptome vizuale total reversibile: scotoame scintilante, fosfene sau pierderea vederii
• Simptome senzitive total reversibile: parestezii, hipoestezie
• Simptome disfazice total reversibile
• Cel puţin 2 din următoarele:
– simptome vizuale homonime şi / sau senzitive unilaterale
– cel puţin un simptom al aurei se dezvoltă progresiv ≥ 5 minute şi / sau diferite tipuri de aură se succed în ≥
5 minute
– Fiecare simptom durează ≥ 5 minute şi ≤ 60 minute
• Cefalee îndeplinind criteriile B-D pentru Migrena fără aură, ce începe în timpul aurei sau ≤ 60
minute de la debutul acesteia
• Excluderea cauzelor organice sau a unei relaţii temporale cu episodul cefalalgic
 Cefaleea non migrenoasă cu aură tipică

• Deşi simptomatologia aurei este similară formei precedente cefaleea

ce o însoţeşte sau debutează în ora imediat următoare nu
îndeplineşte toate criteriile migrenei fără aură, ea putând masca o
cefalee simptomatică uneori cu risc vital (vezi diagnosticul
diferenţial).

• Migrena cu aură tipică fără cefalalgie

• Această formă apare la persoane înaintate în vârstă, cu un vechi
istoric de migrenă cu aură, la care în evoluţie, faza cefalalgică poate
dispare. În mod excepţional poate fi întâlnită ca formă de debut.
Simptomatologia neurologică constatată ridică dificile probleme de
diagnostic diferenţial, mai ales când caracteristicile temporale sau
aspectul deficitar al aurei predomină.
 Migrena hemiplegică familială

• Formă clinică rar întâlnită, se caracterizează prin asocierea la aura tipică

perfect reversibilă a unui deficit motor de tip hemiparetic, de diferite
intensităţi, ce este relevat şi la unele rude de gradul I / II ale pacientului.
Este singura formă de migrenă ereditară dovedită, prezentând o transmitere
autosomal dominantă.
• Atacurile migrenoase pot debuta de la vârsta de 1 an până la 51 de ani cu o
medie de 12 ani (Ducros). Stressul este factor trigger urmat de
traumatismele craniene minore.Deficitul motor unilateral este întotdeauna
asociat cu simptome vizuale (25 % nu au aură vizuală), sensitive şi tulburări
de limbaj. Crizele tipice se pot intrica cu atacuri cu aură fără hemiplegie. 33
% dintre pacienţi prezintă semne motorii bilaterale

• Clinic şi genotipic se identifică două forme: forma de migrenă hemiplegică

pură şi forma cu semne cerebeloase în care cel puţin un membru al familiei
prezintă nistagmus sau ataxie. Forma cu semne cerebeloase asociază pe
lângă aura tipică semne de suferinţă a trunchiului cerebral, comă (33%),
confuzie, febră, pleiocitoză, cefalee fiind întotdeauna prezentă. 80%
prezintă permanent ataxie cerebeloasă şi sau nistagmus. Se poate identifica
un subgroup de copii ce dezvoltă hemiplegie alternantă cu evoluţie spre
permanentizarea deficitului, retard psihic şi epilepsie .
• A. Cel puţin 2 crize îndeplinind criteriile B-C
• B. Aură constând în deficit motor total reversibil şi ≥ 1 din următoarele
simptome:
• 1. Simptome vizuale total reversibile: scotoame scintilante, fosfene sau
pierderea vederii
• 2. Simptome senzitive total reversibile: parestezii, hipoestezie
• 3. Simptome disfazice total reversibile
• C. Cel puţin 2 din următoarele:
• 1. cel puţin un simptom al aurei se dezvoltă progresiv ≥ 5 minute şi / sau
diferite tipuri de aură se succed în ≥ 5 minute
• 2. fiecare simptom durează ≥ 5 minute şi ≤ 24 de ore
• 3. cefalee îndeplinind criteriile B-D pentru Migrena fără aură, ce începe în
timpul aurei sau ≤ 60 minute de la debutul acesteia
• D. Cel puţin o rudă de gradul I sai II ce îndeplineşte criteriile de la A-E
• E. Excluderea cauzelor organice sau a unei relaţii temporale cu episodul
• cefalalgic de debut
 Migrena de tip bazilar

• A. Cel puţin 2 crize îndeplinind criteriile B-D

• B. Aură constând în ≥ 2 din următoarele simptome (perfect reversibile), fără deficit motor:
• 1. disartrie
• 2. vertij
• 3. tinitus
• 4. hipoacuzie
• 5. diplopie
• 6. simptome vizuale simultane în ambele câmpuri vizuale ale ambilor ochi
• 7. ataxie
• 8. scăderea nivelului conştiinţei
• 9. parestezii simultane bilaterale
• C. Cel puţin 1 din următoarele:
• 1. cel puţin un simptom al aurei se dezvoltă progresiv ≥ 5 minute şi / sau diferite tipuri de aură se
succed în ≥ 5 minute
• 2. fiecare simptom durează ≥ 5 minute şi ≤ 60 minute
• 3. cefalee îndeplinind criteriile B-D pentru Migrena fără aură, ce începe în timpul aurei sau ≤ 60
minute de la debutul acesteia
• D. Cefalee îndeplinind criteriile B-D pentru Migrena fără aură, ce începe în
• timpul aurei sau ≤ 60 minute de la debutul acesteia
• E. Excluderea cauzelor organice sau a unei relaţii temporale cu episodul
• cefalalgic de debut
• Formă de migrenă cu aură, determinată de suferinţa trunchiului
cerebral şi sau a ambelor emisfere cerebrale simultan, întâlnită
frecvent la adultul tânăr [Bickerstoff, 1961 citat de Olesen J.,
1994] .

• Clinic simptomatologia neurologică îmbracă aspecte variate

sugerând suferinţa structurilor din teritoriul vertebro-bazilar:
scotoame scintilante, scăderea acuităţii vizuale bilateral 
halucinaţii vizuale elementare, diplopie, ataxie, hipoacuzie /
acufene, vertije [Hyung L., 2000], parestezii bilaterale, tulburări
de comportament (apatie, akinezie), tulburări ale ritmului somn -
veghe, scurte pierderi de conştienţă [Swartz K.L., 2000]. Aura este
însoţită de o cefalee cu localizare frecvent posterioară, intensă,
greu de suportat, ce ridică numeroase probleme de diagnostic
diferenţial.
Sindroame periodice ale copilăriei care sunt în mod
obişnuit precursoare ale migrenei
Vărsăturile ciclice
• Afecţiune a copilului, cu debut între 3-7 ani, constând în episoade
recurente de greţuri, vărsături stare, de rău general, letargie
• ce durează de la câteva ore până la câteva zile.
• Anamneza evidenţiază rude cu migrenă.

• Episodul debutează de obicei dimineaţa la trezire sau în timpul

nopţii, se însoţeşte de paloare, dureri abdominale, diaree,
subfebrilitate şi rar de cefalee. Vărsăturile repetate predispun la
deshidratare şi sângerări esofagiene. Asocierea cu migrena
abdominală, antecedentele familiale de migrenă, răspunsul
terapeutic la medicaţia antimigrenoasă.

• Modificările cantitative EEG similare cu cele din migrenă sugerează

legătura dintre vărsăturile ciclice şi migrenă. Simptomatologia poate
continua şi după adolescenţă, o parte dintre pacienţi dezvoltând
diferite forme de migrenă
 Migrena abdominală

• Se caracterizează prin episoade dureoase abdominale de

intensitate medie, însoţite de greţuri şi uneori vărsături,
paloare, cu o durată între câteva ore până la 3 zile. Aceşti
copiii pot dezvolta fenomene migrenoase în viaţa adultă,
iar în antecedentele familiale se decelează diferite forme de
migrenă.
 Vertijul paroxistic benign al copilăriei

• Constă în scurte crize vertiginoase fără simptome auditive

apărute la copil în plină stare de sănătate, în mod sporadic,
asociind sau nu nistagmus, paloare, transpiraţii, greţuri,
urmate uneori de o cefalee cu caracter migrenos.
• Durează deobicei câteva minute.
• Examenul neurologic obiectiv şi EEG sunt normale
Debutează frecvent între 1-4 ani,
• Diagnostic diferenţial cu boala Meniere, epilepsia
vestibulară, fistula perilimfatică, tumori, cauze psihogene.
• Deşi atacurile dispar după pubertate, jumătate dintre copii
vor dezvolta mai târziu migrenă.
 Migrena retiniană

• Definiţie:
• apariţia repetată de scotoame sau cecitate monoculară, determinate
de fenomene ischemice la nivelul retinei, vascularizaţiei ciliare sau a
nervului optic, urmate de o criză cefalalgică migrenoasă având
durată mai mică de 1 oră.

• Necesită diferenţiere de disecţia de carotidă şi neuropatia optică.

• Paraclinic, examenul fundului de ochi poate pune în evidenţă edem

papilar, hemoragii peripapilare / retiniene, şi în unele cazuri se poate
constata un deficit vizual rezidual.
 Complicaţii ale migrenei

Migrena cronică
• Reprezentând frecvent o complicaţie a Migrenei fără aură, migrena
cronică se defineşte prin crize migrenoase cu durată ≥ 15 zile şi ≥ 3
luni de zile, în absenţa unei Cefalei de supramedicaţie. Ea poate
apare la pacienţii cu istoric de câţiva ani şi la care cefalee îşi pierde
progresiv din caracterele entităţii iniţiale.
Statusul migrenos
• Definiţie: crize de mare intensitante, invalidante, cu o durată
depăşind 72 de ore, fără a ţine cont de uşoarele ameliorările prin
somn sau prin medicaţie (IHS).
• Mecanismul de bază al migrenei fiind incomplet cunoscut, singura
presupunere validă rămâne doar posibilitatea intensificării
mecanismului de bază al acesteia. Au fost luate în discuţie
posibilităţile asocierii migrenei cu cefaleea de tensiune şi depresia
anxioasă (cefalee cu pattern complex) sau existenţa unei intoxicaţii
medicamentoase cu preparate antimigrenoase .
Aură persistentă fără infarct
• Criză de Migrenă cu aură la care cel puţin un simptom al aurei
persistă mai mult de o săptămână (uneori luni sau ani), fără
modificări de infarct la examenele neuroimagistice (IHS). Necesită
investigaţii complexe pentru excluderea altor entităţi.
 Infarctul migrenos

• Simptomatologia neurologică a aurei nu este întotdeauna complet

reversibilă, persistenţa acesteia peste 60 de minute cu identificarea neuro-
imagistică a unui infarct cerebral răspunzător de simptomatologie defineşte
această identitate ce suscită încă discuţii şi interes în lumea ştiinţifică
medicală.
• . Existenţa migrenei pare a mări de două ori riscul de infarct cerebral
[Buring JE citat de Iglesias şi colab], prevalenţa migrenei cu aură fiind
semnificativ crescută la pacienţii ce au prezentat un AVC ischemic (13%)
faţă de martori (5%) după studiile lui Henrich şi Horwitz [citaţi de Iglesias şi
colab.]. Cauzele incriminate în determinismul infarctului cerebral asociat
migrenei sunt numeroase dar în majoritatea cazurilor nu îl pot explica în
întregime:
• agregarea plachetară,
• spasmul arterial prelungit,
• edemul pereţilor vasculari,
• modificările coagulabilităţii,
• "arteriopatia cronică a migrenoşilor",
• disecţia arterială prin vasospasme repetate şi prelungite.
• Cu toate acestea majoritatea autorilor sunt de acord că în stadiul actual al
cunoştinţelor medicale, diag. de infarct migrenos, rămâne de excludere.
 Migrena catamenială
• cefalee migrenosă ce survine recurent în raport cu ciclul menstrual.
Cefaleea reprezintă un simptom comun al perioadei premenstruale şi doar
în 8-9 % aceasta îmbracă aspectul clinic al migrenei.
• Studii clinice extinse au constatat că 60% din populaţia feminină
migrenoasă prezintă o recrudescenţa a crizelor în perioada premenstruală,
iar 20% prezintă crize doar în această perioadă
• Aceste migrene sunt asociate altor acuze caracteristice sindromului
premenstrual (lombalgii, dureri pelvine, astenie, irascibilitate, mastodinii).
Aceste constatări epidemiologice sugereată clar faptul că migrena la femeie
este mai frecvent întâlnită în perioada activităţii ovariene. Scăderea bruscă
a concentraţiei de estradiol şi nu nivelul propriu-zis al acesteia pare a
reprezenta factorul declanşator al acestei susceptibilităţi vasculare.
Mecanismul patogenic real al acestei forme de migrenă (contestată de unii
autori) rămâne încă neelucidat.
• Investigaţiile paraclinice în migrenă au drept scop eliminarea unei cefalei
simptomatice. Examenul computertomografic nu are indicaţie în migrena
tipică, el va fi indicat în suspiciunea de: hemoragie subarahnoidiană, proces
expansiv intracranian, antecedente de traumatism cranio-cerebral,
suspiciune de abces cerebral, sindrom de hipertensiune intracraniană.
Examenul lichidului cefalorahidian este necesar în prezenţa semnelor
meningeale, a febrei, a stării generale alterate.
 Migrena o boală progresivă ?

• Progresivitatea episoadelor

Repetarea frecventă a atacurilor migrenoase produce o alterare

progresivă a substanţei cenuşii periapeductale (important centru
neuromodulator al nocicepţiei) prin stres oxidativ şi depunere de fier,
determinînd:

- o sensibilizare a structurilor centrale implicate în patogenie;

- cronicizarea migrenei;
- apariţia alodiniei cutanate şi
- pierderea răspunsului terapeutic la triptani (75%).

Welch KMA, Headache, 2001; Burstein R, Ann Neurol, 2004

Factorii de risc ai cronicizării migrenei şi strategiile
de influienţare
Strategii de
Greu influienţabili Influienţabili
influienţare
Sex feminin Frecvenţa atacurilor Tratament profilactic
Sensibilizare centrală Tratament precoce

Obezitate Dietă

Supradozaj medicamentos Controlul automedicaţiei

Tratament profilactic
Deficit educaţional /status
socioeconomic deficitar Protocoale de detoxifiere

Stress cotidian Tehnici de relaxare

Biofeedback

Sforăit Tratamentul tulburărilor de

somn

Leziuni cerebrale

Lipton RB et. Al, Headache, 2005

Surse de erori în managementul migrenei
• Afectări sinusale, cefaleea de tensiune

• Clasificarea prea specifică, restrictivă

• Ideea preconcepută a practicianului privind frecvenţa migrenei
• Tratament inadecvat datorat: lipsei de informare, comodităţii
(scheme preformate neactualizate)

• Interacţiune medicamentoasă:
• farmacodinamice: triptani asociaţi cu alte vasoconstrictoare
• farmacokinetice: sumatriptan, zolmitriptan şi rizatriptan asociaţi
cu inhibitori MAO sau propranolol (creşte concentraţia)

• Suprautilizarea medicaţiei ce poate da addicţie şi Sindromul

analgezic de rebound (modificare a receptorilor serotoninergici ce
necesită aprox 12 săptămâni de discontinuitate pentru a se reface
şi pentru ca medicaţia să fie din nou eficientă)

• Contraindicaţiile medicaţiei : triptani în CIC, HTA, migrena

hemiplegică, oftalmoplegică, bazilară
 ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL MIGRENEI

ANAMNEZĂ ELIMINĂ cauze organice acute

EX. OBIECTIV 1. LOCALIZATE (sinuzite, otite, glaucom. etc)
EVALUARE
2. GENERALIZATE (ischemice, metabolice,
inflamatorii, traumatice)

INVESTIGAŢII
în urgenţă ELIMINĂ
Cefaleea de rebound la analgezice

DIFERENŢIAZĂ
Tratament Alte CEFALEI PRIMARE
(cefaleea de tensiune, algii vasculare ale feţei,
SUNCT, Thunderclap headache)
ERORI
în managementul migrenei
Tratamentul migrenei

• Etapizat, în funcţie de severitatea disabilităţii (identificată pe scala

MIDAS), implicând

• măsuri generale nonfarmacologice;

• tratamentul farmacologic abortiv al crizelor;

• tratamentul farmacologic profilactic.

 Scala MIDAS
• Câte zile ai lipsit de la serviciu (şcoală) în ultimele 3 luni, din cauza cefaleei ? – x zile

• În câte zile din ultimele 3 luni productivitatea dumneavoastră la serviciu a scăzut cu

> 50 % datorită cefaleei?

• On how many days in the last 3 months did you not do household work because of your headaches?

• How many days in the last 3 months was your productivity in household work reduced by half or
more because of your headaches? (Do not include days you counted in question 3 where you did not
do household work)

• On how many days in the last three months did you miss family, social or leisure activities because
of your headaches?

• Your rating: TOTAL: X days

• A On how many days in the last 3 months did you have a headache? (If a headache lasted more than
1 day, count each day)

• B On a scale of 0-10, on average how painful were these headaches? (Where 0 = no pain at all, and
10 = pain as bad as it can be)

• Grade Score
• I Minimal or infrequent disability 0-5
• II Mild or infrequent disability 6-10
• III Moderate disability 11-20
• IV Severe disability 21+
 Măsurile generale nonfarmacologice

Instituite după:
• anamneză minuţioasă;
• stabilirea unei strînse cooperări între pacient şi medic.
Particularizînd după caz, acestea vor include:

• regim alimentar cu evitarea alcoolului, brânzeturilor fermentate,

ciocolatei, produselor cafeinizate, conservanţilor;
• evitarea medicaţiei vasodilatatoare şi contraceptive orale;
• menţinerea unei igiene a somnului;
• evitarea hipoglicemiei, a temperaturilor extreme, a oboselii şi
a efortul fizic exagerat;
• metode de trening-ului autogen prin biofeed-back,
• evitarea factorilor trigger

În timpul crizei migrenoase:

• repaus în cameră liniştită, întunecoasă;
• comprese reci fronto-temporale.
 Tratamentul abortiv al crizei
Scop:
• îndepărtarea cefaleei;
• prevenirea disabilităţilor, într-un interval de 2-4 ore de la iniţierea terapiei.

Principii generale
• majoritatea medicaţiei antimigrenoase trebuie administrată încă de la
apariţia primelor semne ale crizei cefalalgice ( cu excepţia triptanilor);

• recurgerea la alt tip de medicaţie trebuie judecată în contextul unei

reevaluări periodice a stării pacientului, tratării comorbidităţilor;

• adminstrarea unor doze terapeutice eficace;

• medicaţia antimigrenoasă poate fi eficientă şi într-o serie de cazuri ce nu

îndeplinesc în totalitate criteriile IHS;

• se va monitoriza şi înlătura tendinţa la automedicaţie cu supradozare

(transformarea migrenei într-o cefalee cronică zilnică !!!).

• integrare în contextul psihocomportamental al fiecărui pacient.

• adaptat intensităţii crizelor apreciate după gradul de tolerabilitate de către
pacient, după intesitatea fenomenelor vegetative însoţitoare.
 În formele cu cefalee uşoară cu o durată a crizei < 2 h

Medicaţia antiinflamatoare nesteroidiană

(Mecanism: inhibă acţiunea cyclo-oxigenazei sau accelerează transformarea endoperoxidului PGG2 în endoperoxid
PGH2 cu capturarea radicalului liber astfel format, inhibă mecanismul de formare a prostaglandinelor implicate în
dezvoltarea "inflamaţiei aseptice neurogene", exercitînd şi efecte inhibitorii în procesarea centrală a aferenţelor
nociceptive trigeminale).
• Paracetamolul rămâne unul din medicamentele cele mai folosite, la doze
de 500-1000 mg, per os.

• Acidul acetilsalicilic în doze similare prezintă aceleaşi indicaţii şi rezultate.

Se pot folosi singure sau în asocieri medicamentoase cu cafeina,
barbituricele.

• Naproxenul sodic (250 mg la interval de 6 ore, per os) sub diferite forme de
condiţionare pare a avea cele mai favorabile rezultate din această
categorie de medicamente.

• Ibuprofenul (400-800 mg x 2-4/zi), Diclofenacul (50-100 mg /zi),

Indometacinul (50-150 mg/zi),

• inhibitorii ciclooxigenazei 2 ?: Colecoxib 100-200 mg/zi.

• Se vor asocia pentru fenomenele digestive: Metoclopramid 10-30 mg/zi,

Domperidon 10-40 mg /zi (la copii 0,2 -0,4 mg /Kg x 3 / zi )
 Formele de migrenă de intensitate medie cu durata < 4 h

• Aceeaşi schemă terapeutică la care se pot adăuga:

• Triptani, agonişti selectivi ai receptorilor serotoninergici 5-HT1B -

(Mecanism: acţiune vasoconstrictoare marcată asupra arterelor cerebrale, opunându-se
vasodilataţiei din faza dureroasă, deschiderii anastomozelor arterio-venoase şi fenomenelor
inflamatorii aseptice determinate de eliberarea peptiduluui calcitonin-genă dependent).

• Sumatriptan oral 100 mg / zi ameliorarea cefaleei la 70-77% din

pacienţi. Autoadministrarea subcutană a 6 mg (doză repetabila după o oră, dar nu
mai mult de 12 mg pe zi) sau intranazală (20-40 mg) cu efect mai rapid, permite
automanagementul crizelor ambulator, reducând costurile medicale.

• Zolmitriptan 2,5- 5mg p.o (doză repetabila după 2 ore, dar nu mai mult de 10 mg / zi),
• Naratriptan 2.5mg p.o. (doză repetabila după 4 ore, dar nu mai mult de 5 mg / zi),
• Rizatriptan 5-10 mg p.o. (doză repetabila după 2 ore, dar nu mai mult de 30 mg / zi),
în administrare frecvent unică, precoce în perioada de intensitate medie a durerii cu
respectarea contraindicaţiilor specifice (cardiace).

• Sunt în studiu agenţi activatori selectivi ai receptorilor 5-HT1F şi 5-HT1D,

localizaţi la nivelul ganglionului trigeminal, ce ar bloca transmisia
nociceptivă, fără efectele secundare cardiace caracteristice clasei.
 În formele severe cu durata crizei între 2- 6 h

• Antiemetice (Metoclopramid 10mg i.m. sau i.v., Domperidon)

• Triptani

• Derivaţi de ergot:

• Tartratul de ergotamină, (agonist alfa-adrenergic cu o mare afinitate pentru

receptorii serotoninergici şi acţiune vasoconstrictoare),
- 1-2 mg pe cale orală sau rectală, (doză repetabilă după 30 de minute,
fără a depăşi 5 mg/atac sau 10mg /săptămână),
- nu se va asocia cu beta-blocante, macrolidele, nu se va administra în
caz de sindrom Raynaud, arterite, HTA, insuficienţă coronariană.

• Dihidroergotamină
- 0,5-1 mg i.m. sau 1 mg - spray nazal doză repetabilă la 4 ore cu o doză maximă zilnică de
2 mg (< 4 mg / săptămînă),
- la un interval de timp mai mare de 12 ore de la ultima doză de triptani.
 Cefalee severă refractară la protocoalele anterioare sau cu o
durată între 6-72 h
• Hidratare parenterală

• Antiemetice: clorpromazin 12, 5 mg iv. în 20 min, metoclopramid 10

mg i.v.

• Agonişti serotoninergici: dihidroergotamină, triptani.

• Antiepileptice: Acid valproic 300-1000 mg iv în 30 min
(creşte titrulul intracerebral de GABA cu efect inhibitor consecutiv asupra fenomenului de "depresie
corticală extensivă", efect direct asupra nucleului trigeminal cu interferarea eliberării de serotonină).

• Antipsihotice (analgezice şi antiemetice): haloperidol 5 mg iv.

• Corticoterapie iv: dexametazon 8-16 mg, HHC 50-100 mg,
methyprednisolon 40 – 125 mg

• Opioide: Tramadol 50-100 mg per os, sc, im, Butorfanol 1-2 mg x 2 / zi

 Tratamentul profilactic

Obiective:
• reducerea frecvenţei, intensităţii şi duratei atacurilor migrenoase
• îmbunătăţirea răspunsului la terapia abortivă;
• prevenirea cronicizării;
• reducerea disabilităţilor.
Indicaţii
• - pacientul prezintă > de 2-4 atacuri migrenoase într-o lună;
• - atacurile cefalalgice răspund greu la terapia simptomatică;
• - există aură complexă (de tip bazilar sau hemiplegic);
• - utilizarea medicaţiei > 2 ori pe săptămînă;
• - utilizarea medicaţiei de urgenţă > 1 dată pe lună;
• - severitatea crizelor împietează calitatea vieţii pacientului sau
• - în forme speciale de migrenă (ex. infarct migrenos);
• - preferinţa pacientului
Rezultate estimate:
• după 2-3 luni de tratament
• reducere cu 20 - 40% a frecvenţei crizelor comparativ cu placebo,
doar 10 % devin asimptomatici
• utilizarea acestora fiind recomandată pentru un interval cuprins
între 6 şi 12 luni.
 Metaanaliza US Headache Consortium, 2000 :
- doar 4 medicamente (de primă intenţie) au efect: propranolol,
timolol, amitriptilina, divalproex (aprobate USA – FDA)
(Ramadan M et al, 2004):

• Blocanţi β-adrenergici: Propranololul (60-240 mg/zi), Timololul (10-

40 mg/zi), în doze progresive cu respectarea contraindicaţiilor pot da
rezultate benefice într-un interval de 2-3 luni (evidenţă tip A, aprobaţi FDA).
(Mecanism: reducerea acţiunii descărcărilor noradrenergice centrale).

• Antidepresivele triciclice: Amitriptilina (25-75 mg/zi (evidenţă tip A, ),

Doxepin (10 - 150 mg /zi (evidenţă tip C, de rezervă)
(Mecanism: acţiune antagonistă asupra receptorilor 5-HT centrali, inhibarea recaptării serotoninei,
dar mai probabil acţiunii lor asupra componentei anxio-depresive ce însoţeşte criza de migrenă).

În studiu: Nefazodone, venlafaxine

•Antiepilepticele (neuromodulatori ai hiperexcitabilităţii corticale)

• Valproatul de sodiu, scade frecvenţa atacurilor cu 27 % (evidenţă tip A)

Loder E., 2005
• Topiramatul
“scade excitaţia şi creşte inhibiţia stabilizând membranele neuronale”
- previne iniţierea atacului migrenos şi spaţiază crizele;
- scade eliberarea peptidelor vasoactive şi a neurotransmiţătorilor
- previne fenomenul “depresiei corticale invadante”
Inhibarea canalelor de Na*

Modularea receptorilor GABAA

Modularea receptorilor glutamat

Mecanism de acţiune Modularea canalelor de Ca**

Modularea canalelor de K*

Inhibarea anhidrazei carbonice

White HS, 2005

 Topiramat în profilaxia migrenei– studii clinice
(eficienţă)
Studiu Criterii Grup Design Dozaj pe Durata Rezultate
zi săptămâni
2 prize
Silberstein Migrenă 487 Dublu orb – 50mg 4 baseline Placebo 23%
et al, 2004 ± placebo 100mg 8 titrare TPM 50mg 36 %
MIGR-001 aură control, 200 mg 18 întreţiner TPM 100 mg 54%
crossover TPM 200 mg 49 %
Brandes et Migrenă 483 Dublu orb – 50mg 4 baseline Placebo 23%
al. (2004) ± placebo 100mg 8 titrare TPM 50mg 39 %
MIGR –002 aură control 200 mg 18 întreţiner TPM 100 mg 49%
TPM 200 mg 47 %

Diener et Migrenă 176 Dublu orb – 100mg 4 baseline Placebo 23%

al (2004) ± placebo şi 200 mg 8 titrare TPM 100 mg 37%
MIGR - 003 aură propranolol Propranolol 18 întreţiner TPM 200 mg 35 %
controlat 160mg Propranolol 43 %
 Topiramat – studii clinice (MIGR – 001, 002, 003)
Concluzii
• Cea mai mare, rigurosă şi metodologică analiză a unui medicament
folosit în profilaxia migrenei
• Efect benefic încă din prima lună
• Doza de 100mg /zi (50 mg x 2) cea mai bine tolerată determinând o
rată a răspunsului (scădere cu > 50 % a frecvenţei atacurilor lunare) mai mare
decât doza de 200 mg / zi
• Scădere semnificativă a numărului de zile cu migrenă pe lună.
• Reducerea consumului de medicamente în criză
• Scădere ponderală (vs. altă medicaţie profilactică ce are efect invers)
• Oprirea tratamentului progresivă (titrare): la o reducere a
frecvenţei crizelor de 75-100 % după 3-6 luni, cu eventuală
reintroducere la doza la care a apărut o nouă criză (jurnal zilnic)

Brandes JL, Headache, 2005;Suppl 1]:S66-S73

 Topiramat în profilaxia migrenei– studii clinice
(siguranţă şi tolerabilitate)
• 1580 de pacienţi din 4 mari trialuri (MIGR–001, 002, 003, CAPSS 155)
Concluzii
• Topiramatul a fost bine tolerat la doza de 100 mg / zi
• Nu s-au constatat modificări semnificative ale funcţiilor hepatice,
renale sau a testelor hematologice
• Cele mai comune reacţii adverse (la doza de 100 mg / zi:
• Paresteziile (51% - 7 % au întrerupt tratamentul)
• Astenia (15 %)
• Anorexia (15 %)
• Greţuri (13 %)
• Diaree (11%)
• Scădere ponderală (9%)
• Somnolenţă / insomnie (7 %)
• Dizartrie (6 %)
• Scăderea atenţiei (6%)
Adelman J et al., 2004
• Inhibitorii canalelor de calciu
Verapamil (240-360 mg/zi), Amlodipină (5-10 mg /zi), în special la
pacienţii cu infarct migrenos eficacitate redusă (evidenţă tip B).
Ramadan et al., 2004
• Antiserotoninergicele
(Acţiune antagonistă asupra receptorilor 5HT2 centrali)
Methysergidul (1-6 mg/zi) administrat cu o pauză de 1 lună la
fiecare 6 luni (evidenţă tip A),
Cyproheptadina 12-36 mg / zi , la copii (evidenţă tip C)
grevate de efecte secundare digestive şi cardio-vasculare ce le
reduce din valoarea terapeutică.
Chronicle E, 2004
• Antiinflamatorii non steroidiene
Indometacin 50-150 mg / zi.
Tratamente aflate în studiu

• Toxina botulinică A -25 U (Silberstein S, Headache 2000)

• Candesartan (Tronvik E et al, JAMA, 2003)
• Zonisamid,
• Tizanidine (Saper JR et al, Headache, 2002)
• Olazapine
• Steroizi neuroactivi (ganaxolone),
• Octreoctidul,
• Inhibitori ai sintetazei oxidului nitric (546C88).
Here it Comes Again !!
 Migrena şi epilepsia
• Andermann – evaluarea studiilor privind asocierea migrenei cu
epilepsia -> migrena şi epilepsia sunt asociate
- Prevalenţa epilepsiei la migrenoşi - 1% - 17% (medie 5.9%)
- Prevalenţa migrenei la pacienţii cu epilepsie - 8% - 15%

• Ottman şi Lipton – asocierea migrenă – epilepsie în Epilepsy

Family Study of Columbia University
- prevalenţa migrenei la pacienţii cu epilepsie - 24%, prevalenţa
migrenei la rudele cu epilepsie - 26%, 15% la rudele fără epilepsie
- incidenţa migrenei este de 2,4 ori mai mare la pacienţii cu
epilepsie comparativ cu indivizii fără epilepsie

• Riscul pentru migrenă este mai mare pentru pacienţii cu crize

parţiale (RR = 1.3; 95% CI; 1.00–1.86).

• Riscul pentru migrenă este mare atât pentru pacienţii cu epilepsie

simptomatică cât şi pentru cei cu epilepsie idiopatică
 Crize epileptice declanşate de migrenă

• Expresie a hiperexcitabilităţii corticale paroxistice comune în

patogeniile celor două boli, o criză epileptică poate surveni în
timpul sau imediat după atacul migrenos.

Criteriile IHS 2003

• Cefalee îndeplinind criteriile Migrenei cu aură

• Criză comiţială de orice tip (conform criteriilor de diagnostic) ce

survine în timpul sau ≤ 1h de la aura migrenoasă
• Mecanismele asocierii migrenă – epilepsie sunt complexe şi
probabil multifactoriale

• Explicaţie cauzală unidirecţională -> migrena poate cauza

epilepsie prin inducerea ischemiei cerebrale şi a leziunii cerebrale -
> incidenţa migrenei ar trebui să fie mai mare anterior debutului
epilepsiei şi nu după. Epilepsia poate cauza migrenă prin activarea
sistemului trigeminal -> riscul de migrenă ar trebui să fie mai
mare după şi nu anterior debutului epilepsiei. Studiile
demonstrează că riscul de migrenă este mare atât anterior, cât şi
după debutul epilepsiei -> infirmarea modelelor cauzale
unidirecţionale.

• Marks şi Ehrenberg – studiul orarului şi caracteristicilor cefaleei la

pacienţi cu epilepsie
- 20% aveau şi migrenă (criterii IHS)
- atacuri complet independente la 84% din pacienţii cu migrenă +
epilepsie
- la 13 pacienţi criza epileptică urma imediat după aura
migrenoasă (migralepsie) – mai frecventă la femei, cu patern
catamenial şi la pacienţii cu forme refractare de migrenă şi
epilepsie
• Velioglu şi Özmenoglu – studiul relaţiei migrenă – epilepsie la 412
pacienţi cu epilepsie

- 14% aveau şi migrenă

- epilepsia indusă de migrenă (migralepsie) la 1,7% pacienţi cu
migrenă cu aură
- pacienţii au risc crescut pentru ambele afecţiuni dacă au migrenă
cu aură ţi epilepsie catamenială
- pacienţii cu epilepsie refractară au avut evoluţie favorabilă după
asocierea la AED a drogurilor antimigrenoase.
• Lenaerts – evaluarea gradului de comorbiditate şi stabilirea
paternului relaţiei temporale migrenă – epilepsie (criterii de
diagnostic IHS şi International League Against Epilepsy) împărţiţi
în două grupuri
- grupul cu epilepsie (n = 103) -> 23% cu migrenă (RR = 1.9, p =
.01).
- grupul cu migrenă (n = 82) -> 11% cu epilepsie (RR = 21, p =
.05).
- din cele 33 cazuri de comorbiditate -> 21 cu atacuri în relaţie
temporală (atacul de migrenă a precedat criza epileptică la 57% şi
a urmat criza epileptică la 43% pacienţi).
- atacurile de migrenă preced sau urmează criza epileptică în egală
măsură, dar migrena cu aură mai ales precede criza epileptică
(migralepsie).
• Factorii de risc comuni pot contribui la comorbiditate -> riscul de
migrenă este mai mare la pacienţii cu epilepsie posttraumatică.
TCC este de asemenea factor de risc pentru migrenă,
comorbiditatea ar putea fi datorată efectului TCC pe riscul pentru
ambele afecţiuni.
• Ottman şi Lipton – testarea ipotezei alternative privind implicarea
factorilor de risc genetici comuni în comorbiditate.
- riscul de migrenă ar trebui să fie mai mare în familiile cu forme
genetice de epilepsie vs. formele nongenetice
- riscul de epilepsie ar trebui să fie mai mare la rudele pacienţilor
cu migrenă şi epilepsie vs. rudele pacienţilor cu epilepsie
- infirmarea celor 2 ipoteze – susceptibilitatea genetică nu ar fi
implicată în comorbiditate

• Sugerează alt mecanism -> un status cerebral alterat (cu

excitabilitate crescută) ar putea creşte riscul atât pentru migrenă
cât şi pentru epilepsie şi ar fi responsabil pentru comorbiditate.

• Excitabilitatea neuronală crescută şi reducerea pragului pentru

atacuri sunt demonstrate pe modelele fiziopatologice animale de
migrenă şi epilepsie.

• Perturbarea sistemelor de neurotransmiţători sau scăderea

magneziului cerebral ar putea fi baza alterării excitabilităţii
cerebrale (factorii genetici sau de mediu ar putea determina
aceste modificări).
Cefaleea tip tensiune
Cefalee caracterizată printr-o durere difuză, de intensitate medie, cu
sau fără contractura musculaturii pericraniene .
Patogenie

• Mecanism de apariţiei, parţial cunoscut ce pare a avea două

componente:
• - o componentă periferică implicată în formele episodice şi
• - o componentă centrală, similară mecanismului patogenic din
migrenă, implicată preponderent în formele cronice;

• - majoritatea autorilor sunt de acord asupra implicării şi a unui

mecanism psihogen în patogenia durerii;

• - fără a putea preciza care este elementul declanşator iniţial

(factori psihogeni ?) se produce o sensibilizare a terminaţiilor
nervoase trigeminale periferice;

• - implicarea componentei musculare pericraniene nu este suficient

documentată deşi unele studii EMG au constatat la aceşti pacienţi
un defect de relaxare musculară în repaus combinat cu un defect
de recrutare în contracţie maximă, ceea ce ar putea explica
stimularea nefiziologică a terminaţiilor trigeminale;
• - expunerea îndelungată la stimuli nociceptivi periferici
determină o inhibiţie a nucleului trigeminal caudal ce
permite o creştere a influxurilor nociceptive din
musculatura pericraniană şi totodată o sensibilizare a
mecanismelor centrale de control a nocicepţiei ce pot
determina declanşarea unui mecanism neurovascular cu
implicarea serotoninei similar celui din migrenă şi
transformarea formei episodice în formă cronică;

• - răspunsul terapeutic favorabil, la unii pacienţi, la

administrarea de sumatriptan pledează pentru un
mecanism comun cu migrena cel puţin în unele forme;

• - există o intricare şi a aspectelor clinice: 62 % dintre

migrenoşi pot prezenta cefaleee tip tensiune şi 25 % dintre
persoanele cu cefalee de tensiune pot avea atacuri de
migrenă.
Simptomatologie clinică

• Cefaleea este surdă, apăsătoare, neinvalidantă, frecvent bilaterală,

cu topografie difuză, în jurul capului (aspect „în cască”), putând
radia spre regiunea cervico-nucală sau spre articulaţiile temporo-
mandibulare.

• Durata episodului dureros variază între 30 de minute şi 7 zile în

formele episodice, putând ajunge la mai mult de 15 zile pe lună,
mai mult de 3 luni (≥180 de zile pe an) în formele cronice.

• Nu se asociază în mod uzual cu fenomene vegetative sau aură, dar

uneori (în formele cronice) pot fi prezente unele dintre
caracteristicile cefaleei migrenoase, dar de intensitate mai mică:
caracterul pulsatil, greţuri, fonofobie, fotofobie.

• Se pot asocia: astenie, tulburări de somn, depresie, anxietate,

favorizate de frecvenţa crescută sau durata mare a perioadelor
dureroase.
• Unele forme de cefalee tip tensiune pot prezenta o sensibilitate
crescută cu contractură la palparea musculaturii pericraniene:
frontali, temporali, maseteri, trapezi, sternocleidomastoidieni,
sensibilitate ce trebuie testată prin palpare uşoară cu indexul şi
mediusul.
Clasificarea IHS 2003

• Cefalee tip tensiune episodică-ocazională

• Cu sensibilitate pericraniană
• Fără sensibilitate pericraniană

• Cefalee tip tensiune episodică-frecventă

• Cu sensibilitate pericraniană
• Fără sensibilitate pericraniană

• Cefalee tip tensiune cronică

• Cu sensibilitate pericraniană
• Fără sensibilitate pericraniană

• Cefalee tip tensiune-probabilă

• Cefalee tip tensiune episodică-ocazională probabilă
• Cefalee tip tensiune episodică-frecventă probabilă
• Cefalee tip tensiune cronică probabilă
Cefalee tip tensiune episodică-ocazională
• Cel puţin 10 episoade ce survin cu o frecvenţă de < 1 zi pe
lună (< 12 zile pe an) şi care îndeplinesc criteriile B-D

• Cefalee cu o durată cuprinsă între 30 minute-7 zile

• Cefaleea are cel puţin 2 din careacteristicile următoare:

– localizare bilaterală
– caracter de apăsare, compresiune (nepulsatil)
– intensitate medie-moderată
– neagravată de activităţile diurne cum ar fi urcatul
scărilor

• Amândouă din următoarele criterii:

– fără greţuri sau vărsături
– nu mai mult de unul din criteriile: fotofobie, fonofobie
• E. Excluderea altor afecţiuni organice în relaţie temporală
cu cefaleea
Cefalee tip tensiune episodică-frecventă
• Poate coexista frecvent cu atacurile migrenoase fără aură şi se
defineşte prin cel puţin 10 episoade cefalalgice ce survin cu o
frecvenţă mai mare de 1 pe zi dar mai puţin de 15 zile pe lună,
pentru o durată de cel puţin 3 luni (≥12 şi < 180 zile pe an).

Cefalee tip tensiune cronică

• Evoluând din forma episodică şi reprezentând cea mai
invalidantă cefalee de acest tip prin durata prelungită (≥ 15 zile pe
lună, ≥ 180 zile pe an) se poate însoţi de greţuri foto şi fonofobie,
fiind greu de diferenţiat de migrena cronică cu care se poate
intrica.

Cefalee tip tensiune-probabilă

• Noţiune introdusă în clasificarea cefaleei tip tensiune pentru
acele forme ce nu întrunesc toate criteriile diagnostice, dar care
trebuiesc monitorizate în timp.
 Tratamentul
• Cefalee tip tensiune episodică va fi tratată cu analgezice uzuale de tipul
Aspirină 500-1000 mg, per os, Paracetamol 500-1000mg, per os,
antiinflamatorii non steroidiene: Ibuprofen (400-800 mg x 2-4/zi,
Naproxen sodic (250 mg la interval de 6 ore per os), Indometacin
50-150 mg / zi sau combinaţiilor medicamentoase: Cofedol,
Ephimigrin, Fasconal.

• În formele episodice frecvente se poate apela la triptani, după

dozele utilizate în migrenă, cu menţiunea pericolului apariţiei
cefaleei de supradozare la o utilizare mai frecventă de 3 ori pe
săptămână.

• Miorelaxante de tipul Mydocalmului (150 mg x2 /zi) pot fi utilizate

în formele cu contractură pericraniană.

• Terapiei nonfarmacologice (bio-feed back, training autogen,

terapii comportamentale, terapie fizică, acupunctură) având în
vedere componenta psihogenă în geneza cefaleei şi regimului
alimentar care nu va conţine cafea, alcool.

• Tratamentul profilactic va fi luat în consideraţie când pacientul

prezintă mai mult de 15 atacuri cefalalgice pe lună sau
intensitatea acestora este invalidantă. Se vor folosi aceeaşi agenti
farmacologici ca în profilaxia migrenei (antidepresive triciclice,
beta-blocante, blocanţi de calciu, Gabapentin, Botox ).