Dr.

Moisă Robert
Medic rezident obstetrică-ginecologie
Obiestivul studiului este de a evidenţia cele mai
bune gesturi în cadrul managementului
travaliului şi a naşterii, plecându-se de la
conceptul de “ medicină bazată pe dovezi “
Studiul efectuat este o meta-analiză a studiilor
clinice randomizate publicate intre 1966- 2008
cu privire la urmarirea travaliului şi a naşterii.
Au fost incluse femei sanatoase cu sarcini cu fat
unic in pezentatie craniana cu travaliu spontan
la termen.
A fost urmarită atitudinea in pretravaliu, prima perioadă
şi a II-a perioadă a naşterii . Fiecare gest executat a fost
analizat si a fost recomandat in funcţie de precizarile
USPSTF ( US Preventive Services Task Force) care sunt:
Grad A : foarte recomandat ; exită date suficiente că
beneficiile depăşesc riscurile.
Grad B: recomandat dar dovezile existente sunt limitate ca
numar si calitate a datelor ;beneficiile depăşesc
riscurile
Grad C: nu este recomandat de rutină; balanţa risc
beneficiu este apropiată
Grad D: nu este recomandat de rutina ,exita dovezi care
arată că e ineficient sau că riscurile depaşesc beneficiile
Grad I nu e recomandat de rutina dovezile lipsesc şi
balanta risc beneficiu nu poate fi determinată
 IN PRETRAVALIU:
 Autodiagnosticul travaliului :
 include educaţia gravidei în timpul sarcinii pentru a
determina contracţiile şi recunoaşterea momentului în
care trebuie să se adreseze la spital
 A fost asociat scăderea vizitelor la medic , 0,29 versus
0,58
 Grad de recomandare I (studiul efectuat pe 245 femei )
- Radiografia pelvisului
 A fost evaluată în 4 studii randomizate ce a inclus 895
de gravide
 Comparativ cu grupul de control , rata operaţiilor
cezariene a crescut de la 39 % la 56 %
 Grad de recomandare D
 PRIMA PERIOADA A NAŞTERII
 NAŞTEREA LA DOMICILIU :
− Singurul studiut publicat pe această temă a inclus
11 gravide şi a fost prea mic pentru a fi semnificativ
statistic
− Există diferenţe de opinie in ceea ce priveste
siguranţa mamei şi nou-născutului , între US şi UE ,
datorat probabil lipsei datelor ( 30 % dintre femeile
olandeze nasc la domiciliu comparativ cu 1 % dintre
americance )
− Pentru gravidele cu risc obstetrical crescut se indică
naştrea în mediu spitalicesc
− Grad de recomandare I
 NAŞTEREA IN CENTRE “HOME –LIKE” ,
comparativ cu naşterea în spital, este asociată
cu scăderea necesarului de analgetice,
creşeterea ratei de naştere pe cale vaginală,
iniţierea şi continuarea alăptării la sân timp de
6-8 săptămâni
 A fost evaluată în 6 studii ce au inclus 8677de
gravide
 Aproximativ 50% dintre parturiente au necesitat
transferul in spital , datorită complicaţiilor apărute
 Grad de recomandare D
 ASISTENŢA TRAVALIULUI ŞI A NAŞTERII
DE CĂTRE MOAŞE
 Este asociat cu incidente similare naşterilor asistate
de catre medici ( risc de cezariană 5,8 vs 4,8 şi a
mortalităţii neonatale 0,36 vs 0,28)
 40 % dintre gravidele urmărite de moaşe au
necesitat consultarea medicului obstetrician
 Au fost efectuate 6 studii ce au inclus 16500 femei
 Grad de recomandare C
 INTERNAREA DUPĂ DECLANŞAREA
NAŞTERII
( CUD regulate , dilataţie peste 3 cm)
 comparativ cu internarea in fază de pretravaliu ,
este asociat cu scăderea timpului pana la naştere,
necesar scazut de oxitocină, reducerea necesarului
de analgetice
 Studiul a inclus 209 femei
 Grad de recomandare B
 ESTIMAREA GREUTĂTII FETALE poate fi
mai precisa prin examinare clinică decât
ecografică.
 Studiul efectuat ( 751 femei ) a demonstrat că
niciuna din cele 2 metode nu este suficient de exactă
din moment ce 58% vs 32 % au avut o marjă de
eroare de +/- 10 % din greutatea la nastere
 Grad de recomadare I
 CLISMA a fost evaluată ca gest , la
internare în prima parte a travaliului.
 Comparativ cu femeile la care nu s-a efectuat
clismă , durata travaliului a fost similară iar
rezultatele materno-fetale au fost aceleşi.
 Se asociază cu scaderea ratei infecţiilor post-
partum şi a necesarului de antibiotice matern,
precum si cu reducerea ratei infecţiilor
respiratorii şi necesarul de antibiotice la nou
nascuţi ( sub 3 % din cazuri )
 Generează disconfort gravidei şi creşte costurile
totale, ceea ce duce la limitarea recomadării
 Grad de recomadare D
 EPILAREA PERINEALĂ
 Este asociată cu febră maternă, infecţia
microleziunilor cauzate de procedeu şi infecţii
neonatale în aceeaşi măsură cu tunderea părului
pubian ( în 3 studii ce au inclus 997 femei )
 Complicaţii posibile ( eritem, arsuri şi prurit vulvar,
disconfortul apărut la creşterea parului pubian )
sugerează faptul ca epilarea perineală nu trebuie
facută de rutină.
 Grad de recomandare D
 SPĂLĂTURA VAGINALĂ CU
CLORHEXIDINĂ
 Au fost asociate cu rate similare de infecţie
incluzând corioamniotita, endometrita şi sepsisul
neonatal comparativ cu grupul de control în 3 studii
ce au inclus 3012 femei;
 Beneficiile nu sunt evidente, dar pot depinde de
volumul şi concentraţia solutiilor folosite;
 Grad de recomadare D
 ALIMENTAŢIA ÎN TIMPUL TRAVALIULUI
 Este deobicei redusă
 Ingestia a 350 ml ce conţine 12 % glucoză , la
inceputul travaliului este asociată cu creşterea
riscului de operaţie cezariană comparativ cu
grupul placebo ( studiu 202 femei )
 Ingesti a 350 ml sol 7 % glucoză la 8-10 cm
dilataţie este asociat cu acelasi risc de operaţie
cezariană vs placebo ( studiu 201 femei )
 US Task Force recomandă cuburile de gheaţă şi
lichidele limpezi pentru umezirea buzelor
 Hiperglicemia maternă poate creşte riscul de
acidoză neonatală
 Grad de recomadare I
 ADMINISTRAREA DE FLUIDE
INTRAVENOS
 Administrarea a 250 ml /h comparativ cu 125 ml/h
este asociată cu scăderea semnificativă a duratei
primei părţi a travaliului cu 71 min, şi a scăderii
numărului travaliilor mai lungi de 12 ore ( studiu
195 femei )
 Grad de recomandare C
 TRANSPORTUL CU AMBULANŢA în timpul
travaliului , la 3-5 cm dilataţie, este asociat cu o
durata similara a primei parţi a travaliului, a
necesarului de oxitocin, a naşteriolor
instrumentale şi rezultatelor neonatale,
comparativ cu transportul restrictiv.
 Grad de recomandare C
 NAŞTEREA SUB APĂ
 A fost evaluată in 8 studii ( 2939 femei majoritatea în
prima parte a travaliului)
• Comparativ cu naşterea clasică , este asociată cu:
 scăderea folosirii necessarului de analgetice,
 a raportării durerii de catre mamă
 Durată similară a travaliului,
 Frecvenţă similară a rupturilor perineale
 Rate similare ale naşterilor instrumentale
 Rezultate neonatale similare ( scor Apgar mai mic de 7
la 5 min
 Grad de recomadare C
 MASAJUL
 Este asociat cu scăderea perceperii durerii, la 7 cm
dilataţie ( studiu 60 femei )
 Grad de recomandare I
 AROMATERAPIA
 Nu are rezultate semnificative cu privire la durere şi
modul naşterii ( 2 studii , 550 femei )
 Grad de recomandare I
 PREZENŢA UNEI PERSOANE DE SUPORT
(DOULA) care să susţină moral gravida este
asociată cu scăderea folosirii analgeticelor, a
naşterilor instrumentale, creşterea incidenţei
naşterilor vaginale spontane şi a satisfacţiei
materne ( 15 studii 12791 femei )
 “doula” nu este angajat al spitalului
 Gravida trebuie sfătuită , în cadrul consultaţiilor
prenatale, să-şi aleagă propria “ doula” , cu care să poată
menţine contact permanent
 În absenţa unei “doula” , persoana de suport poate fi un
prieten apropiat sau soţul
 Grad de recomadare A
 RUPTURA PRECOCE DE MEBRANE
(ARTIFICIAL SAU SPONTAN)
 Este asociată cu :
 scăderea duratei travaliului cu maxim 60 min,
 scăderea folosirii oxitocinei,
 Creşterea cu 26 % a ratei operaţiilor cezariene
 Rezultate neonatale similare cu ruperea tardiva sau
spontană a membranelor
 Raportul risc-beneficiu fiind negativ, procedeul este
rezervat travaliilor anormale
 9 studii, 4000 femei
 Grad de recomadare D
PARTOGRAMA
 Intocmirea partogramei este asociată cu
incidente similare si operaţii cezariene
comparativ cu notarea datelor separat.
 Alt studiu compară rezultate dinainte si după
introducerea partogramei de rutină; datele
obţinute au concluzionat ca partograma nu
aduce nici un avantaj
 Grad de recomandare C
 FRECVENŢA EXAMINMĂRILOR VAGINALE
DIGITALE
 Nu a fost evaluata in nici un studiu.Majoritatea
studiilor se bazea pe examinarea digitala a colului la
2 ore.Riscul de corioamniotita creste cu frecventa
examinarilor vaginale.Ecografia transvaginala nu a
fost comparata cu examinarea cervicala digitala
pentru evaluare dilatatie colului.
 Grad de recomandare i
 FOLOSIREA OXITOCINEI nu a fost studiata
ca interventie izolata.Dozele folosite in studiile
analizate nu au fost comparate de aceea sunt
date insuficiente cu privire la doza de start
ritmul de crestere si a doyei maxime.Doza
recomandata pentru inceput este de 2mU/min
si creste cu 2mU/min la 45 de minute pana
apar contractiile adecvate doza maxima 20 -30
mU/min.
 Grad de recomandare I
MANAGEMENTUL ACTIV AL TRAVALIULUI are ca
scop prevenirea travaliilor prelungite dar fară
afectarea ratelor de cezariene.
– Presupune :
• cursuri antenatale
• Doula
• MRA
• Partograma
• Administrarea de oxitocin
• Un total de 4 studii ce au inclus 3676 de gravide au
aratat:
• Scaderea duratei travaliului cu 50 -100 datorata probabil MRA
• Scaderea travaliilor mai mari de 12 ore
• Scaderea incidentei febrei materne
• Rezultate nesemnificative asupra incidentei cezarienelor
• Rezultate similare perinatale
• Satisfactie materna similara
• Grad de recomandare B
 INSTRUIREA PENTRU ASISTENŢA LA
NATŞERE în ţările in curs de dezvoltare este
asociată cu reducerea cu 26% a mortalităţii
materne şi cu 30% a mortalităţii perinatale
(studiu 20557 femei)
Grad de recomandare A
MEPERIDINE (analgetic , cu efecte similare morfinei
dar cu durata mai scurtă de acţiune ) 100 mg iv , la
gravidele cu distocie dinamică, ce necesită
oxitocină, la 4+6 cm dilataţie , nu modifică rata
naşterilor instrumentale şi nici rezultatele
neonatale vs grupul placebo ( studiu 407
femei)
 Grad de recomadare D
 OXIGENOTERAPIA CONTINUĂ pentru
prevenirea tulburărilor ritmului cardiac fetal
 Este asociată cu o creştere cu 350% a incidenţei pH-
ului sub 7,2 din artera ombilacală
 Administrarea intermitentă de oxigen este potenţial
mai bună
 Grad de recomadare D
 TOCOLIZA PROFILACTICĂ pentru
prevenirea tulburărilor de ritm cardiac fetal
(studiu 100 femei)
 S-a administrat Ritodrine ( β-mimetic )
 Se asociază cu prelungirea travaliului şi creşterea
riscului de aplicare de forceps, dacă perioada a 2-a
depaşeşte 30 min
 Grad de recomadare D
 POZIŢIA VERTICALĂ ÎN TIMPUL
EXPULZIEI
 Include aşezarea pe scaunul obstetrical
 Folosită la femeile fără anestezie epidurală:
 reduce cu 4 minute expulzia ,
 reduce durerea,
 scade incidenţa tulburatilor de ritm fetal si a naşterilor
instrumentale;
 Creşte sangerarea peste 500 ml comparativ cu alte poziţii
 20 studii , 6135 femei
 Beneficiile pot fi legate de scăderea compresiunii
aorto-vagale, mărirea diametrului antero-posterior
şi transvers
 Sangerarea mai abundentă se poate datora
colectării mai rapide a sangelui in poziţie verticală
 Grad de recomadare A
 EFORTURI EXPULZIVE ÎNTÂRZIATE
− La gravidele cu peridurală , este asociat cu
prelungirea expulziei, cu riscuri semnificativ mai
mari decat în naşterea spontană
− Incidenţa operaţiilor cezariene şi a rezultatelor
neonatale este similară comparativ cu efeorturile
expulzive precoce
− Grad de recomandare B
 EFORTUL EXPULZIV CU GLOTA ÎNCHISĂ
(METODA VALSALVA )
 Este asociat cu scurtarea ( 13-18 min ) expulziei
 Rezultatele neonatale sunt similare cu grupul de
control
 Urodinamica la 3 luni post partum este afectată în
mai mare măsură comparativ cu grupul de control
 2 studii, 670 femei
 Grad de recomandare C
 MASAJUL PERINEAL din săpt. 34 , cu ulei de
migdale, zilnic, este asociat cu creşterea şansei
de a avea un perineu intact
 3 studii , 2434 femei
 Grad de recomandare A
 MASAJUL PERINEAL şi aplicarea unui
lubrifiant la nivelul perineului în expulzie , este
asociat cu rate similare de perineu intact, dar
scade incidenţa rupturilor de perineu de gr III
(un studiu, 1340 femei)
 Grad de recomandare B
 APLICAŢII CALDE LA NIVEL PERINEAL în
expulzie :
 Este asociat cu scăderea incidenţei rupturilor de
perineu pe gradul III şi IV
 Studiu, 1525 femei
 Grad de recomandare B
 PRESIUNEA APLICATĂ MANUAL LA
NIVELUL FUNDULUI UTERIN pentru a ajuta
expulzia nu a fost studiată
 In expulzie , presiunea pote fi furnizată cu ajutorul
unei curele gonflabile, care în timpul contractiilor
dezvoltă o presiune de max 200 mmHg, timp de 30
sec; comparativ cu grupul de control , incidentele
sunt similare
 Studiu, 500 femei
 Grad de recomandare D
 EPIZIOTOMIA de rutină , comparativ cu
epiziotomia restrictivă:
 este asociată cu mai multe cazuri de traumatizare a
poerineului posterior , mai multe complicaţii ce pot
aparea in urma suturii şi vindecării
 Tardiv, poate apărea dispareunia
 Scaderea riscului de traumatizare a perineului anterior,
a incontinenţei urinare şi fecale
 Trebuie evitată cât mai mult posibil, iar dar dacă este
folosită nu se poate spune care este mai avantajoasă (
mediană sau mediolaterală)
 7 studii, 4996 femei
 Grad de recomadare D
 CONCLUZII :
Recomandările autorilor studiului pentru asistenţa
la naştere a unei gravide sănătoase, cu fat unic, în
prezentaţie craniană, la termen :
 Naşterea în spital
 Internarea după debutul travaliului
 Prezenţa persoanei de suport ( doula )
 Instruirea de personal specializat pentru asistenţa la
nastere ( in ţătile în curs de dezvoltare )
 Poziţia verticală

Aceste măsuri trebuie aplicate de rutină !

  Naşterea în centre “home-like”
 Clisma
 Epilatul perineal
 Irigaţiile vaginale
 Presiunea aplicată la nivelul fundului uterin
 Epiziotomia

Pot fi asociate cu complicaţii ce depaşesc beneficiile şi

din aces motiv ar trebui evitate
 Ingestia de lichide
 Transportul cu ambulaţa după declanşarea travaliului
 Naşterea sub apă
 Eforturile expulzive

Rămân la decizia parturientei

 Măsurile menţionate şi recomandate au ca
scop scăderea mortalităţii materne cu 99 % şi a
celei fetale cu 90 %
 LIMITELE STUDIULUI
 Baza de date limitată
 Incertitudinea raportării corecte a datelor folosite
 Atitudinea descrisă se adresează mai ales gravidelor
aflate la prima naştere