Luxatiile temporo-mandibulare acute

Mecanismul de producere, varietatile, tabloul clinic,

metodele de reducere si tratamentul
 l

 Dr.med., conferenţiar universitar

Dumitru Sîrbu
  Luxaţiile - sunt leziuni traumatice constând într-
o modificare a raporturilor anatomice normale
ale oaselor unei articulaţii sau pierderea
raporturilor normale intre suprafetele articulare
cu iesirea condilului din cavitatea glenoida.
 Luxaţiile pot fi:
1. complete, când capetele oaselor nu mai sunt în
contact.
2. incomplete (subluxaţii), când suprafeţele
articulare mai rămân parţial în contact.
Mecanismul de producere a unei luxaţii poate fi:
1. prin acţiune laterală asupra epifizei unui os,
2. prin tracţiune
3. torsiune.
Se descriu trei forme anatomo-clinice de luxatii:
a) anterioare,
b) posterioare,
c) laterale.
LUXATIA ANTERIOARA ESTE CEA MAI FRECVENTA:
POATE FI UNILATERALA SAU, MAI DES BILATERALA.

 .
  Este mai frecventa la femei, fiind favorizata de o serie de conditii morfologice si
functionale si anume:
1. conformatia particulara a elementelor osoase care alcatuiesc articulatia (cavitatea
glenoida putin adanca, condil temporal cu panta stearsa, condil mandibular
deformat)
2. laxitatea capsulei si a ligamentelor periarticulare(relativ frecvent la femei mai
ales in ultimele luni de sarcina),
3. scaderea tonicitatii muschilor temporali, maseteri si pterigoidieni.
De asemenea, o prima luxatie poate recidiva datorita alungirii fibrelor capsulei si
ligamentelor periarticulare.
Cauzele luxatiei anterioare temporomandibulare sunt:
a) actiunile ce provoaca o deschidere exagerata a gurii (cascatul, rasul,
vomismentele, lovituri sau mai rar, caderi pe mandibula, gura fiind deschisa).
b) Uneori manopere medicale (apasarea puternica pe mandibula in timpul
extracitiei dentare, deschiderea exagerata a gurii in scopul efectuarii unei
laringoscopii, intubatii traheale etc).
c) Exceptional, prin traumatisme directe aplicate dinapoi inainte sau lateral pe
ramul ascendent mandibular
 Luxatia anterioara se caracterizeaza prin imposibilitatea inchiderii gurii
dupa o deschidere fortata a acesteia.
 excursia anterioara exagerata a condilului mandibular, insotit de menisc,
micsoreaza panta, permitand astfel condilului mandibular sa depaseasca
condilul temporal si sa treaca pe versantul anterior nearticular al acestuia,
inaintea radacinii transverse a zigomei.
 Meniscul este tractionat inapoi in cavitatea glenoida sau uneori poate
plicatura marind astfel obstacolul care se opune revenirii condilului
mandibular in cavitatea glenoida.
 Ligamentele si capsula periarticulara intra in tensiune; in acelasi timp
intervine contractia reflexa a muschilor ridicatori ai mandibulei care trag
in sus unghiul mandibular intr-un ax anormal si exagereaza fixarea
apofizei condiliene inaintea radacinii transverse a zigomei
 . In cazurile in care exista o apofiza coronoida voluminoasa, aceasta se
poate propti in marginea postero-inferioara a malarului, constituind un
obstacol suplimentar care impiedica revenirea condilului luxat.
  Luxatia bilaterala este mai frecventa.
In momentul producerii luxatiei, bolnavul acuza o
durere vie insotita de perceperea unui zgomot
intraarticular urmat de imposibilitatea inchiderii gurii.
 La examenul clinic putem vedea:
1. gura larg deschisa si incontinenta de saliva
2. distanta dintre incisivii superiori si inferiori este
de 3-4 cm,molarii putand fi insa in contact
3. Mentonul este coborît si impins inainte,
ramanand median
4. Obrajii sunt turtiti, alungiti.
5. Muschii maseteri si temporali sunt in tensiune
6. Inaintea condilului auditiv extern este prezenta o
depresiune in locul in care in mod normal, se
gaseste condilul
7. Capul condilului se observa mai anterior, situat
sub arcada temporozigomatica.
8. Marginea posterioara a ramului ascendent
mandibular este orientata oblic inapoi, stergand
santul retromandibular
9. unghiul mandibulei este aproape in contact cu
marginea anterioara a muschiului
sternocleidomastoidian.
10. La palpare in conductul auditiv extern nu se
percep miscarile condilului. Masticatia este
imposibila, deglutitia jenata, iar fonatia dificila.
Este intalnita mai rar, iar tulburarile sunt
mai putin acceptate fata de luxatiile
bilaterale.
La examenul clinic putem vedea:
1. Deplasarea condilului mandibular
facandu-se de o singura parte
2. asimetrie faciala datorata devierii
mentonului de partea sanatoasa
3. turtirii obrazului cu depresiune
pretragiana si proeminenta
subzigomatica de partea bolnava
4. relaxarii partilor moi de partea
sanatoasa
5. Linia interincisiva este deviata de
partea sanatoasa
6. gura este mai putin deschisa decat in
luxatiile bilaterale
7. iar mandibula este aproape imobila.
Este destul de simplu in luxatiile bilaterale.
In luxatiile unilaterale, diagnosticul diferential trebuie facut cu :
a. fracturile gatului condilului, asociate cu luxatia capului condilian inainte si
inauntru.In fracturile de condil, durerea este mai puternica, inchiderea gurii este
posibila, iar mentonul este deviat de partea bolnava.
b. paraliziile faciale,
c. contractura spastica a muschilor masticatori.
 Examenul radiografic este indispensabil pentru diagnostic in luxatiile mai vechi,
deoarece el precizeaza eventuala concomitenta a unei luxatii cu fractura apofizei
condiliene. In luxatiile recente, radiografia nu este indispensabila, diagnosticul
fiind destul de simplu.

 Evolutie-complicatii. In general, dupa reducerea corecta a luxatiei, fracturile

mandibulare se restabilesc integral. pot recidiva in cazurile de:
I. laxitate ligamentara marcata
II. in cazurile in care, in timpul unei prime luxatii, s-a produs si ruptura capsulei si
ligamentelor.
In luxatiile vechi, nereduse, mandibula se poate mobiliza partial prin diminuarea
tensiunii muschilor si ligamentelor periarticulare, alteori insa in aceleasi circumstante
se realizeaza o neoarticulatie concomitent cu organizarea fibroconjunctiva a tesuturilor
periarticulare sau deformatii ale meniscului, fibrozarea acestuia si chiar umplerea
cavitatii articulare cu tesut conjunctiv, luxatiile devenind ireductibile prin manoperele
obisnuite, necesitand folosirea de metode chirurgicale sangerande.
 de obicei ortopedic si numai in cazurile
exceptionale, de luxatii nereductibile, se folosesc
metode chirurgicale.
 Tratamentul ortopedic consta in reducerea luxatiei
si imobilizarea temporara a mandibulei, reducerea
luxatiei se face prin coborarea condilului
mandibular si trecerea sa pe sub condilul temporal,
dupa care este repus in cavitatea glenoida.
 Uneori insa se practica o anestezie, atat pentru
suprimarea durerii cat si pentru a obtine o buna
relaxare musculara, infiltrandu-se tesuturile
periarticulare si muschii ridicatori ai mandibulei cu
novocaina 1% sau xilina 0,5%.
 In luxatiile mai vechi, in care se presupune ca
manoperele de reducere vor fi mai laborioase se
poate folosi anestezia generala care realizeaza o
liniste operatorie si o relaxare musculara mai buna.
  bolnavul este asezat pe un scaun cu capul bine sprijinit iar operatorul introduce
ambele police infasurate in comprese protectoare, aplicate de o parte si de alta pe
fetele ocluzale ale molarilor inferiori, iar cu celelalte degete prinde bine marginea
bazilara catre unghiul mandibular.
 La edentati, policele va fi fixat pe creasta alveolara inaintea marginii anterioare a
ramului ascendent mandibular.
Astfel fixata, i se imprima mandibulei urmatoarea succesiune de miscari:
Timpul I. Se apasa cu putere pe suprafetele ocluzale ale molarilor impingandu-se
mandibula in jos pana cand condilul mandibular ajunge sub proeminenta condilului
temporal. Uneori este necesar ca miscarea de coborare sa se faca treptat si progresiv
pentru a invinge rezistenta pe care o opun elementele anatomice periarticulare.
Timpul II. O data condilul mandibular coborat pana sub planul varfului condililor
temporali, se impinge mandibula inapoi asociindu-se si o usoara toratie cu ridicarea
catre maxilar a mentonului. In momentul in care condilul mandibular depaseste
condilul temporal si patrunde in cavitatea glenoida, se aude un mic cracment
caracteristic. De obicei in acest moment se produce inchiderea brusca a gurii si degetele
operatorului pot fi prinse intre dinti daca nu sunt scoase la timp.
este necesara exercitarea unor forte progresive mai crescute pentru
invingerea rezistentei opuse de partile moi periarticulare si se preconizeaza
un procedeu care urmareste readucerea in cavitatea glenoida a condilului
mandibular printr-o manopera de basculare a mandibulei in jurul unei axe
realizata prin interpozitia intre ultimii molari a unui rulou de comprese sau a
unui dop opritor si exercitarea cu palma a unei presiuni continui de jos in
sus, de forta progresiva pe barbie.
 Dupa reducerea luxatiei prin una din metodele descrise este obligatorie
imobilizarea provizorie cu fronda mentoniera a mandibulei timp de 8-
10 zile pentru a limita miscarile de deschidere a gurii.
 Dupa inlaturarea imobilizarii, miscarile mandibulei se reiau treptat.
 In luxatiile vechi, nereduse timp indelungat se produc modificari
cicatriceale ale tesuturilor periarticulare si mai ales meniscului
(plicaturi, ingrosari, sclerozarI), care impiedica reducerea ortopedica,
necesitand interventia chirurgicala, care consta in deschiderea articulatiei
si bascularea condilului cu un decolator puternic sau o razuse pana ce revine in
cavitatea glenoida.
 Uneori condilul nu reintra in cavitatea glenoida care este umpluta cu
tesut conjunctiv: in aceste cazuri este necesara excizia tesuturilor
cicatriceale si extirparea meniscului.
 Cu totul exceptional, daca nu se reuseste reducerea nici prin aceasta
metoda, se recurge la rezectia condililor, urmata de imobilizarea in pozitie
corecta si ulterior, mecanoterapie.
 Se intalnesc foarte rar si sunt insotite de obicei de fractura cu infundarea peretelui
anterior al conductului auditiv extern. Cu totul exceptional se poate produce
luxatia posterioara fara fractura si anume in anomaliile de forma ale elementelor
anatomice locale (cavitatea glenoida alungita inapoi, condili mici si turtiti etC).
 Cauzele: se produce prin lovituri puternice sau caderi pe barbie, gura fiind
inchisa.
 Este favorizata de existenta unor tulburari in articularea interdentara sau absenta
molarilor.

Simptome.
 In luxatia posterioara cu fractura peretelui anterior al conductului auditiv extern, bolnavii
prezinta :
 otoragie cu scaderea acuitatii auditive sau chiar surditate,
 gura intredeschisa cu distanta intre incisivii superiori si inferiori pe aproximativ
10-20 mm
 incisivii inferiori retrudati pana la 15 mm,
 obrazi turtiti,
 miscarile mandibulare blocate,
 iar tentativa de imobilizare este foarte dureroasa.
 La palpare, conductul auditiv extern este ocupat de capul condilian iar anterior de
tragus se observa o depresiune datorita retrudarii acestuia.
  In luxatiile fara fractura peretelui anterior al conductului auditiv, bolnavul prezinta :
 gura inchisa,
 relieful mentonier sters,
 unghiul mandibulei in contact cu marginea anterioara a muschiului
sternocleidomastoidian,
 incisivii inferiori retrudati, cu marginea incizala in contact cu fibromucoasa boltii
palatine
 iar condilul mandibular se palpeaza sub conductul auditiv, imediat inaintea
apofizei mastoide.

Diagnostic.
Se precizeaza prin examenul radiografic.
Diagnosticul diferential trebuie facut cu: fracturile de cavitate glenoida a osului
temporal.

Evolutie, complicatii.
 In luxatia redusa corect si urmata de un tratament bine condus, vindecarea se face
fara a lasa urme.
 In luxatiile cu infundarea peretilor conductului auditiv extern se pot produce
complicatii septice; de asemenea, incorect tratate, aceste luxatii pot fi urmate de
anchiloza.
Tratament.
 Reducerea se face prinzand mandibular cu policii aplicatii in santurile vestibulare,
in imediata vecinatate a procesului alveolar si se exercita o presiune in jos urmata
de o tractiune anterioara; in acest mod se mobilizeaza condilul, readucandu-l in
cavitatea glenoida.
 Sunt cu totul exceptionale, deoarece luxatiile, in afara
sau inauntru sunt impiedicate de rezistenta data de
elementele anatomice ale articulatiei (radacina
longitudinala a apofizei zigomatice, fascia
interpterigoidiana, ligamentele interne etC).
 Deplasarile interne sau externe se produc in
traumatismele violente aplicate lateral pe mandibula si
sunt posibile numai in caz de fracturi ale gatului
condilului si din aceasta cauza in mod firesc va predomina
simptomatologia de fractura. Mentonul este deviat de
partea leziunii, ocluzia este incrucisata.

Tratament.
 Tratamentul tine seama de gradul de deplasare a
fragmentelor fracturate si luxate (se va efectua
tratamentul fracturilor de condil).
 Aceste luxatii se deosebesc de luxatiile accidentale prin faptul ca se
produc foarte usor in timpul miscarilor de deschidere a gurii, daca
acestea depasesc o anumita amplitudine; bolnavul cunoscandu-si
afectiune, isi reduce singur luxatia, de obicei destul de usor.
 Mai sunt multe luxatii recidivante, fara blocaj desi uneori nu sunt
decat subluxatii. Se datoresc unor conditii anatomo-functionale
sau patologice care permit alunecarea condilului mandibular
dincolo de limitele sale obisnuite, uneori chiar inaintea condilului
temporal, si anume: cavitatea glenoida stearsa, putin adanca,
condilul temporal sters cu partea posterioara aproape orizontala,
deformatia meniscului (menisc plicaturat, ingrosat la mijloc,
subtiat la margini etc) capsula si ligamentele pariarticulare laxe,
putin rezistente.
 In majoritatea cazurilor, modificarile morfofunctionale se datoresc
dezechilibrelor ocluzoarticulare cu traumatizarea elementelor
componente ale articulatiei temporomandibulare. Pe langa aceste
cauze, se mai citeaza:
 tulburarile mioclonice postencefalitice
 atrofia maseterului, dupa poliomielita.
 LUXATIILE RECIDIVANTE
LUXATIILE RECIDIVANTE
CONDILOMENISCALE
MENISCOTEMPORALE
 se produc in etajul submeniscal;
 se produc in etajul
 condilul mandibular se suprameniscal;
deplaseaza inaintea meniscului
care ramane in cavitatea  condilul mandibular
glenoida. impreuna cu meniscul
 In aceste conditii, condilul aluneca inaintea
mandibular depasind marginea condilului temporal,
anterioara a meniscului, poate realizandu-se o luxatie
ajunge sub condilul temporal - completa.
subluxatie - sau poate trece
inaintea condilului temporal -
luxatie completa.
  Luxatiile se produc destul de frecvent, de obicei de mai multe ori pe zi;
 in cazuri mai rare, cand afectiunea devine deja o infirmitate, luxatia se poate
produce la fiecare miscare de deschidere a gurii.
In momentul deschiderii gurii bolnavii percep un cracment caracteristic. Acest
cracment este produs de saltul condilului mandibular peste marginea meniscului in
subluxatii sau peste radacina transversala a zigomei, in luxatiile complete.
 In unele cazuri, iesirea condilului din glena nu se face simultan in ambele
articulatii si se produce astfel o luxatie caracteristica prin dedublarea cracmentului
si latero-devierea mandibulei in miscarea de deschidere.
 Desi bolnavii isi reduc singuri luxatia prin simple miscari de inchidere a gurii sau
printr-o usoara apasare pe menton, totusi ei capata o teama de a deschide gura.
Exista un fond dureros in articulatia temporomandibulara care se exacerbeaza in
momentul in care se produc luxatiile.
La examen se constata:
 laxitatea ligamentara cu excursia exagerata a condilului mandibulei si chiar
posibilitatea producerii luxatiei de catre examinator.
 In momentul producerii luxatiei, se percep :
1. cracmentele intraarticulare,
2. se evidentiaza depresiunea pretragiana si proeminenta mentonului.
Radiografic se constata conditiile anatomice care favorizeaza producerea luxatiei,
oferind si indicatii pretioase asupra tratamentului care urmeaza a fi instituit.
 Cel mai adesea afectiunea este bine tolerata;
 bolnavii se obisnuiesc cu cracmentele, stiu sa-si
reduca singuri luxatiile.
 Uneori cracmentele, ca si luxatiile repetate,
devin obsesie, dand bolnavului o adevarata
stare de infirmitate.
 In cazuri rare, luxatiile recidivante pot deveni
ireductibile, blocand miscarile mandibulei.
 Elementele articulare fiind traumatizante in
permanenta, pot apare complicatii inflamatorii
locale (artrite, artroze) asociate cu trismus.
 In practica se incepe cu terapia cea mai simpla, conservatoare, care
consta in imobilizarea mandibulei cu fronda mentoniera, timp de 3-4
saptamani; concomitent se incearca si o limitare a excursiilor condilului.
In acest scop se fac injectii sclerozante periarticulare.
 Sicard, recomanda inca din anul 1923, injectii cu alcool de 90 in
masa muschilor temporali si maseteri, urmarind realizarea de noduli
sclerosi intramusculari care sa limiteze deschiderea gurii. Exista
insa pericolul ca in zona de necroza sa fie interesate si filete din
nervul facial si sa apara consecutiv paralizii ireversibile.
 S-a recomandat de asemenea injectarea intraarticulara de solutii
sclerozante (chinina + antipirina, muruat de sodiu, lipiodol) care sa
produca retractia conjunctiva a capsulei si ligamentelor.
 S-au preconizat de asemenea dispozitive ortopedice care sa
impiedice excursia exagerata a mandibulei, totodata facandu-se si
o reechilibrare ocluzoarticulara.
 De obicei se obtine o vindecare in cea mai mare parte din cazuri.
 Daca fenomenele nu cedeaza dupa tratamentul conservator, se
recurge la tratamentul chirurgical.
  se pot adresa:
1. capsulei,
2. meniscului
3. condilului.
Astfel, daca luxatia se datoreste unei laxitati mari a capsulei si mobilitatii
exagerate a meniscului, se face plicaturarea capsulei (capsulorafia) cu fixarea
meniscului (meniscopexia) (Moczar, Nieden).
Daca meniscul este deformat, sclerozat, cu ingrosari neregulate, se recomanda
meniscectomia.
 Dufourmentel practica meniscectomia si in scopul obtinerii unei
profunzimi mai mari a cavitatii glenoide, impiedicand astfel recidiva
luxatiei, interventie care astazi este considerata ca nefiziologica. S-au
recomandat interventii pentru crearea unei piedici care sa opreasca
trecerea condilului mandibular peste cel temporal (artroerezis).
Pentru aceasta s-au folosit:
1. grefoane osoase pediculate recoltate din zigoma (Elbini-Ginestet),
2. transplante osoase libere recoltate din tibie (Rehrman)
3. cartilaginoase recoltate din blocul cartilaginos costal, introduse in condilul
temporal sub forma de pene.
 Aubry, Palfer realizeaza un astfel de opritor din acrilat pe care il introduce
in condilul temporal.
 http://medical.tpub.com
 en.wikipedia.org/wiki/Dislocation_of_jaw
 emedicine.medscape.com/article/823775-overview
 http://thehealthscience.com/showthread.php?166423
-Mandible-Dislocation
 Burlibasa (Chirurgie oro-maxilo-faciala)
 Robustova T.G. (Xirurgicheskaya
stomatologiya 3e izdanie)