FOAIA DE OBERVATIE

CLINICA GENERALA
 FOAIA DE OBSERVAŢIE

Sumar de
manevre
standardizate

în scopul
formulării unui afecţiunile
diagnostic, trecute şi
prognostic şi prezente ale
schemă unui bolnav
terapeutică
 FOAIA DE OBSERVAŢIE

anamneză
(interogatoriul)

ascultaţie inspecţie

percuţie palpare
 FOAIA DE OBSERVAŢIE

act medical, clinic

(centralizează datele
clinice şi paraclinice
despre un bolnav

juridic (probă în justiţie ştiinţific (stă la baza

în cazurile litigioase). cercetării medicale)
 FOAIA DE OBSERVAŢIE

DATE EXAMENUL
EXAMENUL
ANAMNEZĂ CLINIC
PERSONALE OBIECTIV
LOCAL

EXPLORĂRILE INTERVENŢIA
DIAGNOSTICUL EVOLUŢIA
PARACLINICE CHIRURGICALĂ

TRATAMENTUL EPICRIZA
 EXAMENUL CLINIC GENERAL –
DATE PERSONALE

numele şi
prenumele

domiciliul

codul numeric
personal

vârsta

profesia
 FOAIA DE OBSERVAŢIE

EXAMENUL
DATELE EXAMENUL
PERSONALE ANAMNEZĂ CLINIC
LOCAL
OBIECTIV

EXPLORĂRILE INTERVENŢIA
DIAGNOSTICUL EVOLUŢIA
PARACLINICE CHIRURGICALĂ

TRATAMENTUL EPICRIZA
 ANAMNEZA

MOTIVELE PREZENTĂRII LA CONSULTAŢIE:

 Prima întrebare : care este motivul pentru care vă
adresaţi serviciului nostru?
 Cel mai adesea :
 Durere , CUD
 Hemoragie
 Scurgeri patologice (leucoree), pierdere LA
 Alte semne asociate (febră, cefalee, disurie).
ANAMNEZA
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE
 Patologia ginecologică şi în particular, cancer in zona genitala la
mamă, bunică sau mătuşi.
 Se va întreba de asemenea despre patologia generală a rudelor:
 Boli cardio-vasculare
 HTA
 Cancere
 Diabet zaharat.
 ANAMNEZA

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE

 Menarha, caracterele ciclului menstrual, existenţa sau absenţa

dismenoreei,DUM
 Vârsta instalării menopauzei (dacă este cazul )
 Fenomene care însoţesc ciclul menstrual: sindromul intermenstrual /
sindromul premenstrual / dismenoreea
 Tratamente hormonale, despre tipul de contracepţie practicat.
 Data ultimului examen Babeş - Papanicolaou.
 ANAMNEZA

ANTECEDENTE OBSTETRICALE
 Nasteri (tipul nasterii) , Avorturi (spontan – la cate saptamani,
la cerere , terapeutic)
 Complicaţii după:
 avort, chiuretaj
 manevre obstetricale
 operaţii cezariene
 complicaţii în lăuzie (infecţii puerperale, flebite)
 complicaţii ale alăptării
 ANAMNEZA

ALTE ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:

 Chirurgicale: - toate intervenţiile dar mai ales cele abdominale
şi eventualele complicaţii survenite.
 Medicale :
 Date despre eventuale afecţiuni endocrine,cardiovasculare, diabet,
tuberculoză, boli venerice
 Tulburări intestinale sau urinare. Va trebui să căutăm sistematic aceste simptome pentru
că foarte frecvent ele însoţesc afecţiuni ginecologice, dar ele pot fi şi în mod eronat atribuite unor
tulburări în sfera genitală: durerile pelviene din colonopatiile funcţionale, pierderile urinare din
cistopatiile inflamatorii şi infecţioase.
-
 ANAMNEZA

CONDITII DE VIATA SI MUNCA

 Locul de munca si activitatea desfasurata
 Stress psihic la locul de munca
 Cate ore lucreaza , Munca de zi/noapte
 Conditii de climat si microclimate
 Transport
 Alimentatie ,Locuinta ,Numarul membrilor familiiei
 ANAMNEZA

COMPORTAMENT (FUMAT, ALCOOL)

 Cate tigari / zi , tipul si cantitatea de bauturi alcoolice

MEDICATIE ADMINISTRATA INAINTEA INTERNARII

 Tratament cronic : Medicament , doza , mod de administrare , interval de administrare

 Anticoagulante!!!!!!

 Anticonceptionale!!!!
ANAMNEZA – ISTORICUL BOLII

= analiză detailată a simptomatologiei descrise

 Schematic aceste simptome pot fi grupate astfel:
 - sângerări anormale;
 - absenţa menstruaţiei;
 - leucoree;
 - durere;
 - tulburări urinare sau rectale;
 - simptomatologie mamară;
 - tulburări ale sexualităţii.
Fiecare dintre aceste simptome trebuie să beneficieze de un interogatoriu minuţios.
CUD SPOR PONDERAL
EDEME GESTATIONALE FUMATOARE (CATE TIGARI/ZI)
NR TLF APARTINATOR

Indicatie op cezariana
precedenta
 FOAIA DE OBSERVAŢIE

EXAMENUL
DATELE EXAMENUL
ANAMNEZĂ CLINIC
PERSONALE LOCAL
OBIECTIV

EXPLORĂRILE INTERVENŢIA
DIAGNOSTICUL EVOLUŢIA
PARACLINICE CHIRURGICALĂ

TRATAMENTUL EPICRIZA
 EXAMEN CLINIC GENERAL

STABILA HEMODINAMIC SI RESPIRATOR/INSTABILA

BUNA/MEDIOCRA/ALTERATA CM KG
IMC
NORMOPONDERALA /
OBEZITATEA
IMC=G(Kg)/I(m)² SUBPONDERALA/
• 1) uşoară (gradul I) sub 30%; SUPRAPONDERALA/
• Android
18-25 (acumularea
• 2) medie (gradul grăsimii predominent
II) între 30-50%; OBEZITATE pe
• 3) severă trunchi
ceafă, (gradul III) peste
şi 50%partea superioară a
abdomenului)
Ginoid (depunerea
• a) generalizată, de grăsime
în care acumularea predominent
de grăsime este relativ pe
uniformă pe torace, abdomen şi membre;
• b) segmentară,
fese, în care acumularea de grăsime se face în anumite zone ale corpului.
şolduri şi coapse).
 EXAMEN CLINIC GENERAL

STABILA HEMODINAMIC SI RESPIRATOR/INSTABILA

BUNA/MEDIOCRA/ALTERATA CM KG
IMC
DEFICITUL PONDERAL

EMACIEREA

CAŞEXIA

MARASMUL
 EXAMEN CLINIC GENERAL

STABILA HEMODINAMIC SI RESPIRATOR/INSTABILA

BUNA/MEDIOCRA/ALTERATA CM KG
IMC PASTRATA/
OBNUBILARE/
Torpoarea
(somnolenţa) STUPOR/
COMA
Pierderea conştienţei:
• Sincopa Obnubilarea
• Coma
• 1. uşoară
• 2. vigilă
• 3. profundă
Stupoarea
 NORMAL / CLOASMA GRAVIDICA
parkinsonian sau ”de
Mitral (stenoza mitrala) vultuos ( în pneumonie) alte tipuri de facies:
mască” (boala Parkinson)

“nas în şa” (sifilis

acromegalic cushingoid a) “rubeoza diabetică”
congenital)

mixedematos lupic (în lupus eritematos aortic (insuficienţa

b) din paralizia facială
(hipotiroidie) diseminat) aortică)

c) faciesul pletoric (la

basedowian (hipertiroidie) ftizic (în TBC pulmonară)
hipertensivi şi obezi)

tetanic sau “risus “mumie”, “mască de d) insuficienţa renală

sardonicus” ceară” sau “icoană cronică (stadiul uremic)
bizantină” (în
peritoneal sau hipocratic sclerodermie) f) faciesul hipopituitar (din
(în peritonite acute) nanismul hipofizar)
“de paiaţă” (în rujeolă)
g) faciesul addisonian
Modificãri de Modificările de Hemoragii Circulatia venoasã
Eruptiile cutanate colateralã
structurã culoare: cutanate
superficialã
Bolile infecto-
paliditatea
vergeturile contagioase, cu Purpura porto-cav – cu reţeaua venoasă
tegumentelor
elemente subcutanată dispusă periombilical, în
caracteristice formă de “cap de meduză”; indică
tulburările roşeaţa (rujeolă, rubeolă, un obstacol pe VP (ciroză hepatică,
Echimoza
trofice cutanate tegumentelor scarlatină, varicelă) tromboza venei porte)

nodulii cavo-cav inferior - circulaţie venoasă

cianoza alte boli eruptive colaterală mai dezvoltată pe abdomen
subcutanaţi.
decât pe torace indică un obstacol pe
• Erizipelul VCI (tumori abdominale, ascită);
icterul • Herpesul
• Zona zoster cavo-cav superior - reţeaua venoasă
colaterală este predominentă pe
Discromiile faţa anterioară a toracelui, însoţită
uneori de cianoză şi edem “în
pelerină”; indică un obstacol pe VCS
(tumori mediastinale
USCATE
PREZENTA/ABSENTA DE LEZIUNI
 PAR UNGHII

Caderea parului
TROFICE
• Alopecie Leuconichia
• pelada

Hipopilozitatea (hipotrichoza)
• Hipotiroidie
Melanonichia
• Boala Addison

Hiperpilozitatea
• hipertrichoza (porfirie)
• hirsutismul
• virilismul pilar
NORMAL REPREZENTAT
SLAB REPREZENTAT
REPREZENTAT IN EXCES
 SUPERFICIAL NEPALPABIL

Sediul adenopatiilor palpabile

Mărime

Duritatea

Sensibilitatea

Mobilitatea (planuri, superficiale, profunde)

Aspectul tegumentului supraiacent

Membrele - expuse complet, inspectate şi palpate pentru detectarea atrofiilor, hipertrofiilor,
fasciculaţiilor, sau alte mişcări involuntare (coree, mioclonii, tremor) sau dezvoltare asimetrică.

Hipotonia/atrofia şi atonia musculară

• Hipotonia musculară NORMOTON/NORMOKINETIC

• Hipotrofia şi atrofia musculară
• mielopatice: atrofia musculară progresivă: boala Aran-Duchennne, poliomielita, siringomielia boala Werding-Hoffman
(apare în copilărie de la rădăcina membrului)
• nevritice: polinevrite; radiculite; poliradiculonevrite: atrofii musculare localizate la extremităţile distale şi tulburări de
sensibilitate obiectivă; amitrofia Charcot-Marie: atrofii musculare localizate la membrele inferioare (cu picioare în varus
ecvin) şi superioare, ROT abolite; nevrite
• distrofice.

Hipertrofia musculară Hipertonia musculară

• Orice afecţiune a aparatului locomotor declanşează, un grad mai mic sau mai mare de contractură musculară, cu scopul de
a se imobiliza segmentul în cauza în scop antalgic.
 Aspect, deformări, anomalii, mobilitate, puncte
COLOANA VERTEBRALA: dureroase

Mobilizarea articulaţiilor, redoare articulară,

EXTREMITĂŢI: APARENT INTEGRU MORFOFUNCTIONAL
clacmente, edem, căldură locală

De formă, modificări in ax , durere spontană

ANOMALII : sau provocată, mobilitate activă şi pasivă
ANAMNEZA PENTRU SIMPTOME SPECIFICE:

• tuse (tip, frecvenţă, intensitate, durată, caracteristici, particularităţi),

• expectoraţie (cantitate, aspect), dispnee, durere toracică şa.

EXAMENUL TORACELUI MV PREZENT BILATERAL

TORACE NORMAL CONFORMAT
• Inspecţie:
• simetrie
• anomalii de formă: stern infundibuliform, in carenă, bombări, mătănii costale, retracţii,
• modificări ale coloanei: cifoză, scolioză, hiperlordoză, excursii costale circulaţie colaterală, edem in
pelerină in cazul sindromului mediastinal
• Palpare: anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare
• simetric: puncte dureroase, freamăt pectoral, ampliaţii respiratorii la vărf şi baze - bilateral simetric
• Percuţie: anterior şi posterior, axile, fosele supraclaviculare - bilateral
• simetric: –Sonoritate pulmonară - anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare,
• bilateral simetric: delimitarea cămpurilor pulmonare
• Auscultaţie: anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare, bilateral simetric! murmur vezicular raluri
(locaizare, tip, raportul cu excursia respiratorie: inspiratorii, expiratorii, permanente, raportul cu tusea,
caracter)
SOC APEXIAN SP V (GINECOPATA) SAU IV (GRAVIDA) INTERCOSTAL STANG
ZGOMOTE CARDIACE RITMICE\
FARA SUFLURI PATOLOGICE

TA

PREZENTA / ABSENTA VARICELOR

ANAMNEZA
PENTRU INSPECŢIE MĂSURAREA
PALPARE PERCUŢIE AUSCULTAŢIE
SIMPTOME GENERALĂ TA
SPECIFICE

- matitate cardiacă
- cianoză
dispnee, durere - şocul apexian – in decubit,
- edeme
precordială, - puls periferic: ortostatism,
- extremităţi - zgomote cardiace
palpitaţii, tulburări caracter, matităţii cardiace membre
(culoare, căldură, (ritm, frecvenţă)
ale ritmului amplitudine, superioare şi
cardiac, edeme timp de umplere inferioare, bilateral
regularitate, radial
capilară)
şi femural

sufluri: sediul intensităţii maxime,

timbru, caractere, grad, iradiere,
auscultaţie in decubit, procubit,
ortostatism, după ispir sau expir
Inspecţia locală a
forţat
zonei precordiale:
asimetrii, bombări,
şoc apexian vizibil, auscultarea vaselor mari: carotide,
retracţii aorta abdominală, arterele renale
paraombilical, artere iliace
bilateral.
ABDOMEN SUPLU ., MOBIL CU RESPIRATIA , NEDUREROS SPONTAN SAU
LA PALPARE , FARA APARARE MUSCULARA
ABDOMEN DESTINS DE UTERUL GRAVID
TRANZIT INTESTINAL PRESENT / ABSENT/ PRESENT PENTRU GAZE
 • scădere ponderală, tulburări de apetit, greţuri, vărsături: frecvenţă, aspect,
Anamneza cantitate, conţinut, durere: condiţii de declanşare, sediul, intensitate, iradiere
pentru • tulburări de deglutiţie
simptome • prezenţa tranzitului şi tulburări de tranzit intestinal gazos şi fecal
specifice: • scaun: număr, aspect, miros, cantitate, culoare, consistenţă
• sangerări digestive: hematemeza, melena, rectoragii
• - cavitatea bucală,dentiţia, limba
• - modificări de formă ale abdomenului
• - punctele herniare
Inspecţie:
• - circulaţie venoasă colaterală,
• - mobilitate cu respiraţia
• - măsurarea perimetrului abdominal

Palpare • puncte dureroase abdominale, sensibilitate,

superficilă şi supleţe, apărare musculară, reflex cutanat
profundă : abdominal
FICAT SUB REBORDUL COSTAL
SPLINA NEPALPABILA
 • percuţia marginii superioare, palparea marginii inferioare a ficatului, forma, consistenţa,

Ficat
durere.
• diametrul prehepatic
• suprafaţă, consistenţă, formă, sensibilitate.
• dacă există modificări de volum şi circulaţie colaterală, se va face o percuţie pentru
depistarea ascitei, percuţie şi palpare, semnul valului.

Splina • palparea : dimensiuni, consistenţă, durere

• percuţia in decubit semilateral drept
LOJE RENALE LIBERE
GIORDANO ABSENT BILATERAL
MICTIUNI SPONTANE
Anamneza pentru simptome specifice:
• polakiurie, disurie, durere in lojele renale, caracter, iradiere,fenomene asociate
• Micţiuni: nr., tulburări, nicturie, poliurie
• Urina: cantitate, aspect, şa.
Inspecţia:
• examenul lojelor renale, aspect

Palpare
• puncte dureroase ale tractului urinar
• palparea rinichilor: prin metoda bimanuală; monomanuală
Aspectul organelor genitale externe, caracteristici sexuale secundare, tuşeu vaginal la femeie
ROT + BILATERAL
OTS
Starea de conştienţă :
• normală, somnolenţă, areactivitate, comă

Orientare temporo-spaţială, starea de conştienţă

• dezvoltare neuropsihica

Reflexe osteotendinoase, reflexe cutanate

Semne de iritaţie meningiană,

 FOAIA DE OBSERVAŢIE

EXAMENUL
DATELE EXAMENUL
ANAMNEZĂ CLINIC
PERSONALE LOCAL
OBIECTIV

EXPLORĂRILE INTERVENŢIA
DIAGNOSTICUL EVOLUŢIA
PARACLINICE CHIRURGICALĂ

TRATAMENTUL EPICRIZA
 INSPECŢIA REGIUNII VULVARE ŞI A PERINEULUI
 anomalii congenitale:
 hipoplazia vulvară, sutura labiilor pe linia mediană;
 dezvoltarea pilozităţii, gradul de pigmentare a regiunii vulvare (hiperpigmentarea din unele boli
generale), troficitatea locală a tegumentelor;
 aspectul labiilor mici şi a vestibulului vaginal
 hiperemie, edem, secreţii patologice, ulceraţii, tumori;
 dermatoze
 piodermita, kraurozis = distrofie vulvară la vârstnice cu stenozarea orificiului vaginal, zone
hiperpigmentate, zone depigmentate ; intertrigo;
 cicatrici perineale
 la marile multipare după epiziotomie sau rupturi la naştere incorect suturate ce favorizează
prolapsul genital.
 EXAMENUL CU VALVE :
Examenul pereţilor vaginali:
 la retragerea progresivă a valvelor poate releva:
 malformaţii vaginale: hipolplazie, septuri incomplete (median);
 troficitatea mucoasei (în climax mucoasa este atrofică), albicioasă;
 noduli endometriozici violacei în fundul de sac vaginal posterior;
 chisturi vaginale;
 tumori benigne şi maligne;
 conţinut vaginal (leucoree, sânge).
 EXAMENUL CU VALVELE
 Examenul colului
 Este cilindric sau conic (la nulipare) cu orificiul extern punctiform (nulipare) sau transvers, cicatricial (după rupturi de col) la multipare;
 Când buza anterioară este mai alungită dă aspectul de col apiroid. în mod normal, este situat median, deviat la stânga sau la dreapta în procese
inflamatorii (boală inflamatorie pelvină);
 în retroversia uterină colul priveşte în sus spre simfiză, în hiperanteversieflexie colul priveşte posterior.
 Culoarea:
 roz - roşiatică (femei cu bună impregnare estrogenică);
 roz - pală (climax); violacee (în sarcină).
 leziuni patologice
 ectropion - leziune roşiatică uniformă periorificială (migrarea epiteliului cilindric endocervical la nivelul exocolului);
 exocervicite (inflamaţii, eroziuni ale colului);
 tumori vegetante sau ulcerate (cancerul de col);
 polipi cervicali (proeminenţe roşu închis, Ce herniază prin canalul cervical).
 Tot la acest nivel se poate observa glera cervicală care este transparentă, filantă la ovulaţie sau se pot observa secreţii patologice purulente ce sunt
drenate prin orificiu extern al colului mai ales când exprimăm colul între valve(endocervicite).
 TUŞEUL VAGINAL

 se efectuează cu mănuşi
sterile;
 este un tuşeu combinat
abdomino - genital;
 clasic, conţine 5 timpi când
examinăm următoarele
elemente: vagin, col, funduri
de sac vaginale, corp uterin,
anexe.
 TUSEUL VAGINAL
 Timpul I. Explorarea vaginului
 Se apreciază: tonusul perineului, supleţea pereţilor şi prezenţa tumorilor vaginale.
 Timpul II. Examenul colului:
 situat în axul vaginului . Orificiul extern al canalului cervical ce este punctiform (nulipare) sau în fantă (la
multipare).
 Consistenţa este fermă în mod normal, moale în sarcină; dură în fibrom.
 Timpul III. Fundurile de sac
 suple, elastice. în parametritele cronice sunt scurtate, retractate şi se simt ca nişte bride.
 Normal fundul de sac posterior este mai profund şi liber iar în cel anterior se simte unghiul de flexie a!
corpului pe col. în anteflexie aici vom găsi şi corpul uterin. în retroversia uterină corpul uterin se palpează prin
fundul de sac posterior.
 TUSEUL VAGINAL

 Timpul IV. Corpul uterin

 Mâna abdominală se plasează pe fundul uterului iar degetele vaginale plasate posterior pe col şi istm ridică uterul spre peretele
abdominal
 Normal, uterul este în anteversie – flexie uşoară, neted, ferm, elastic, fuge de sub degete "ca un sâmbure de cireaşă" nedureros
la palpare. Patologic, uterul poate fi latero - deviat dreapta sau stânga prin procese inflamatorii sau prin procese tumorale de
vecinătate (chist ovarian mare).
 Consistenţa uterului este fermă, elastică în mod normal; moale, păstoasă în sarcină şi dură cu nodozităţi în fibrom.
 Timpul V.Anexele
 Anexele se palpează plasând degetele în fundul de sac vaginal, lateral în timp ce mâna abdominală deprimă peretele abdominal la
nivelul fosei iliace în inspir profund. La femeile în plină activitate sexuală se palpează doar ovarele de dimensiunile unei migdale.
 In anexitele cronice palpăm latero - uterin o formaţiune îngroşată ca un cordon, dureroasă la tact. în cazul formaţiunilor tumorale
latero - uterine trebuie precizat dacă acestea aparţin corpului uterin sau anexei.
 La o formaţiune tumorală apreciem volumul, consistenţa, mobilitatea şi sensibilitatea.
TUŞEUL RECTAL

 Tuşeul rectal este, în cursul examenului ginecologic, un timp complementar dar cel
mai adesea indispensabil.
 Este obligatoriu în neoplasmul de col uterin pentru aprecierea extensiei acestuia. Se
mai poate utiliza în diagnosticul hematocelului, abcesului pelvin.
 La virgine, combinat cu palparea abdominală este singura modalitate clinică de
examinare a organelor genitale.
 Ampula rectală trebuie examinată pe toate feţele sale, nescăpând din vedere faptul că
o leziune rectală, în particular un cancer, poate coexista cu o afecţiune ginecologică.
EXAMENUL SÂNULUI

 Face parte integrantă din examenul ginecologic chiar dacă nu există nici o simptomatologie subiectivă.
 Inspecţia
 se face din faţă şi din profil, bolnava este în poziţie şezândă şi cu mâinile aşezate pe talie. Sunt
căutate: o eventuală refracţie a mamelonului, o deformare a conturului sânului, o accentuare
eventuală a porilor pielii.
 Palparea
 Cu o mână se susţine sânul iar cu cealaltă mână se alunecă pe suprafaţa lui apreciindu-se
mobilitatea dintre tegumente şi glandă, structura, forma şi dimensiunile glandei. Printr-o presiune
uşoară se caută eventualele scurgeri mamelonare. Sânul normal este granulos la palpare. Examinarea
se continuă prin palparea regiunii axilare şi supraclaviculare căutându-se eventualii ganglioni.
 DATA , ORA , PARAFA
Stare generala buna , afebrila. Abdomen suplu , mobil cu respiratia , (destins de uterul gravid , cu IFU la x cm sub apendicele
xifoid).TUN , MAF prezente/absente. Sani cu modificari de sarcina , linia alba pigmentate , vergeturi prezente/absente .

Ex valve: perineu , vulva , vagin fara leziuni ( / cicatriciale) , col in axul vaginului (deviat) , cu OCE inchis/deschis , prin care se
Dupa descrierea examenului local
exteriorizeaza sange/LA , fara leziuni vizibile macroscopic , in vagin leucoree in cantitate normal / abundenta , cu aspect
normal/pathologic.
OBLIGATORIU se va specifica
TV: pereti vaginali supli , col in axul vaginului (deviat) , de consistenta normala (dur , moale , cu formatiune tumorala prezenta),
DIAGNOSTICUL
cu orifiul cervical (extern/intern) si INDICATIILE
inchis/deschis , lungime (lung,scurtat,incomplete sters , sters) , uter de consistenta normal ,
marit / de volum normal , cu contur regulat/neregulat , cu mobilitate normala / fixat , dureros la mobilizarea colului uterin , zone
anexiale suple , nedureroase la palpare ( sensibilesefului de
la palpare , se sectie
palpeaza o formatiune tumorala anexiala , mobila , cu contur
(ne) regulat , fundul de sac Douglas suplu (infiltrat) , ne(dureros) la palpare , ocupat de formatiune tumorala.

TR:VIRGO INTACTA: Uter de volum , consistenta , dimensiune , cu mobilitate / fixat , zone anexiale
TR NEO : + parametre supple/infiltrate pana la x perete pelvin
 EXAMENUL OBSTETRICAL LA INTERNARE

Prezentatie pelviana
> 10,5 cm
Prezentatie craniana Se palpeaza 2/3 anterioare
Prezentatie craniana Nu proemina
Prezentatie pelviana Pastrata
Raza normala

Prezentatie craniana
Prezentatie pelviana
MANEVRELE LEOPOLD
 Bazin anthropoid Bazin platipeloid
Bazin in general
Bazin android (turtit ( turtit antero-
stramtat
Transversal) posterior)

Diametrul util <

DTMedian < DAP aplatizat DT >
8,5 cm

Liniile nenumete
Arc anterior:
: se palpeaza in Dtmax micsorat DAP<
raza inchisa
totalitate

Spinele sciatice : Spinele sciatice Arc pubian

proemina proeminente moderat inchis

Spinele sciatice
Curbura sacrului Liniile nenumite
putin
: redresata drepte
proeminente

Arc pubian : raza

inchisa
Prezentatie craniana
Prezentatie pelviana

120-160b/min
NU- PRIMIPARA / CEZARIANA IN ANTCD
DA - MULTIPARA

VIOLACEU
Nulipare

Multipare
 FOAIA DE OBSERVAŢIE

DATE EXAMENUL
EXAMENUL
ANAMNEZĂ CLINIC
PERSONALE OBIECTIV
LOCAL

EXPLORĂRILE INTERVENŢIA
DIAGNOSTICUL EVOLUŢIA
PARACLINICE CHIRURGICALĂ

TRATAMENTUL EPICRIZA
 EXPLORARI PARACLINICE

• BIOLOGICE:
hemoleucogramă (Hematocrit, Hemoglobina, Leucogramă, Trombocite)

EXPLORĂRILE DE glicemie, uree, creatinină;

probe de coagulare (timp de sângerare, coagulare, protrombină, produşi de

RUTINĂ:
 Explorări biologice: degradare ai fibrinei)
sânge şi urină; sumar de urină, eliminări urinare pe 24h;
 Explorări imagistice şi • IMAGISTICE ŞI FUNCŢIONALE:
funcţionale.  radiografia pulmonară, abdominală simplă, echografia abdominală, EKG.
 Atât cele biologice cât
şi imagistice şi
funcţionale se împart în
explorări de rutină (de
screening) şi speciale. • BIOLOGICE:
probe hepatice: sindrom de hepatocitoliză (TGP, TGO, gama-GT, fosfataza alcalină,
sideremia), sindrom hepatopriv ( albuminemie, fibrinogen, lipide totale, colesterol, timp
EXPLORĂRILE de protrombină), sindrom de reactivitate mezenchimală (electroforeza proteinelor
serice), funcţia biliară (bilirubina totală, directă, indirectă);

SPECIALE
ionograma: Na +, K+, Cl~, rezerva alcalină; amilazemie, amilazuria;
culturi din secreţii, urină (uroculturi);
• IMAGISTICE ŞI FUNCŢIONALE:
computer tomografia,rezonanţa magnetică nucleară.
puncţia biopsie
EXPLORARI PARACLINICE

DATA , ORA , PARAFA

GRAVIDA FARA PATOLOGIE : HLG , APTT , HIV , VDRL , GRUP

SANGE , RH , CULTURI COL (!) = SALA DE NASTERI

GRAVIDA CU PATOLOGIE : HLG , GRUP SANGE , RH TESTE

COAGULARE , BIOCHIMIE COMPLETA , IONOGRAMA , SUMAR
URINA , UROCULTURA , PCR (!) , PROTEINURIE

+/- BHCG

GINECOPATA (PREOPERATOR) : HLG , TESTE COAGULARE ,

BIOCHIMIE COMPLETA , IONOGRAMA , SUMAR URINA ,
UROCULTURA , PCR ,VSH , CULTURI COL
 EXAMEN ECOGRAFIC
DATA , ORA , PARAFA
Eco TV:
Uter
• in AVF , cu ecostructura omogena / neomogena ( cu zone
hiper/hipoecogene , bine/slab delimitate , vascularizate/nevascularizate )
• de dimensiuni normale / crescute
• ( diameter)
• Cu contur regulat / neregulat datorita
prezentei unei formatiuni tu.
Endometrul:
• Contur regulat/neregulat , in faza
proliferative/secretorie , omogen /
neomogen , +/- formatiune tumorala ,
grosime .
 EXAMEN ECOGRAFIC
DATA , ORA , PARAFA
Eco TV:
Col: ecostructura normal / patologica ,
cu lungimea de ~ x cm
Ovare :
• Dimensiuni , echostructura normal / patologica
• +/- formatiune hiper/hipoecogena , cu continut
omogen/neomogen , de dimensiuni ……. , cu pereti
regulate/neregulati , cu prezenta de vegetatii
intrachistice , vascularizatie
Fundul de sac Douglas:
• +/- lichid
VU
Fara alte structure patologice decelate
ecografic la momentul examinarii
 DATA , ORA , PARAFA
Eco :
Uter in AVF /RVF , cu dimensiunile ……… , intrauterine se vizualizeaza sac gestational cu localizare
fundica/istmica , la nivelul colului uterin etc, de dimensiunile ………………, cu embrion present/absent ,
CRL=….., ACE prezenta/absenta , vezicula vitelina prezenta / absenta , de dimensiuni ………………..
Lungimea colului = x cm .
Ovare de dimensiuni……………., +/- corp galben prezent , de dimensiuni…………..
Fara imagini patologice laterouterine.
Fundul de sac Douglas +/- lichid ( dimensiuni)
VU
Fara alte structuri patologice decelabile ecografic la momentul examinarii.
 DATA , ORA , PARAFA
Eco :
• Sarcina intrauterine cu fat viu unic/multiplu
• asezare longitudinala craniana stg/dr ,
• BCF+/- , MAF +/-
• placenta inserata fundic / lateral/marginal , gr 0/I/II/III , cu grosimea de ~ cm ,
• insertia CO (Central,paracentral,marginal)
• LA in cantitate normal/crescuta/redusa/absenta
• Biometrie corespunzatoare la X saptamani , cu dezvoltare
simetrica,asimetrica.
• Velocimetrie Doppler
• Lungime col uterin = X cm
 FOAIA DE OBSERVAŢIE

DATE ANAMNEZĂ
EXAMENUL CLINIC
EXAMENUL LOCAL
PERSONALE OBIECTIV

EXPLORĂRILE INTERVENŢIA
DIAGNOSTICUL EVOLUŢIA
PARACLINICE CHIRURGICALĂ

TRATAMENTUL EPICRIZA
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE

DIAGNOSTIC OBSTETRICAL / GINECOLOGIC

 FOAIA DE OBSERVAŢIE

DATE ANAMNEZĂ
EXAMENUL EXAMENUL
PERSONALE CLINIC OBIECTIV LOCAL

EXPLORĂRILE INTERVENŢIA
DIAGNOSTICUL EVOLUŢIA
PARACLINICE CHIRURGICALĂ

TRATAMENTUL EPICRIZA
 PARTOGRAMA

Diagnosticul de intrare in SN ( NU cel de la internare !!!)

Medicatie :
D= X CM MI CRANIANA
5`/20`` Doza , Mod de • Oxigenoterapie
FIXATA
MR • Decubit lateral
( VARIETATE administrare
stg
LA ….. DE POZITIE Se
• Monitorizare
OISA,OISP, noteaza
OIDP ETC) No-spa 40 mg f1 (im) BCF continuu
la fiecare Uscosin 10 mg sup II
30 `
(irectal)
 Craniu
MR coborat si
RAM in rotat
completa expulzie OP/OS expulzive
Ora 12: 45 NASTE SPONTAN IN OP
 FAT VIU , SEX MASCULIN , G=3200 GR , L= 50 CM , IA=9
 +/-(CIRCULARA CO)
 DELIVRENTA NATURALA INCOMPLETA URMATA DE CONTROL INSTRUMENTAL
/ MANUAL UTERIN
 EX VALVE: RUPTURA COL ORA 3 – SUTURA Medicatie administrate in
 EPIZIOTOMIE/RAFIE post-partum

 PENTRU : INDICATIILE

 SE DECIDE TERMINAREA SARCINII PRIN OPERATIE CEZARIANA CU ACORDUL MEDIC

SEF SECTIE/GARDA DR.
 PARAFA!!!

PARAFA!!!

DIAGNOSTIC
PREOPERATOR!!!!
INTERVENTIA CHIRURGICALA - GINECOPATA

CO Nr …./ 12.02.2017 ora

Dg preoperator
Dg postoperator
Operatori:
Operatia:
Anestezia :
Tehnica
 FOAIA DE OBSERVAŢIE

DATE ANAMNEZĂ
EXAMENUL EXAMENUL
PERSONALE CLINIC OBIECTIV LOCAL

EXPLORĂRILE INTERVENŢIA
DIAGNOSTICUL EVOLUŢIA
PARACLINICE CHIRURGICALĂ

TRATAMENTUL EPICRIZA
LA INTERNARE: MEDICATIE :

• DATA,ORA MEDICAMENT , GRAMAJ ,

DOZA , MOD DE
STATUS ADMINISTRARE
Stare generala buna , afebrila , abdomen
suplu , mobil cu respiratia/ dureros
spontan si la palpare / destins de uterul PARAFA!!!
gravid (Tonus uterin).
(nu) pierde sange (LA) pe cale vaginala.
mictiuni spontane , tranzit intestinal
prezent/absent.
CUD absente/prezente
BCF prezente,MAF prezente

INDICATII:
MONITORIZARE CLINICA , TA
,PULS,TEMPERATURA , SANGERARE ,
BCF/MAF
PARAFA!!!
DATA , ORA ,
GRAVIDA: DATA , ORA

• Stare generala buna , afebrila , abdomen MEDICATIE :

destins de uterul gravid , CUD
absente/prezente , tonus uterin normal ,
BCF prezente , MAF prezente . MEDICAMENT , GRAMAJ , DOZA
• (NU) pierde sange / LA pe cale vaginala , MOD DE ADMINISTRARE
mictiuni spontane , tranzit intestinal prezent
REC: MONITORIZARE MATERNA + FETALA

LAUZA ZIUA X (POST NASTERE

SPONTANA / OPERATIE CEZARIANA)

• Stare generala buna , afebrila , abdomen

suplu , mobil cu respiratia , uter contractat , PARAFA!!!
normal involuat la x cm subombilical , lohii ,
plaga (abdominala / perineala) supla
,mictiuni spontane , tranzit intestinal
prezent .
• drenaj abd ~ x ml
• lactatie
DATA , ORA ,
GINECOPATA DATA , ORA

Stare generala buna , afebrile ,abdomen suplu , MEDICATIE :

mobil cu respiratia , nedureros spontan si la
palpare , NU / pierde sange pe cale vaginala .
Mictiuni spontane , TI prezent pt gaze si MEDICAMENT , GRAMAJ , DOZA
materii fecale. , MOD DE ADMINISTRARE
REC : monitorizare clinica

DATA , ORA , ZIUA POSTOP

Stare generala buna , afebrila ,abdomen suplu ,

mobil cu respiratia , nedureros spontan si la
palpare , plaga abdominala supla , nu pierde
sange pe cale vaginala , mictiuni spontane
,Tranzit intestinal prezent pt gaze si materii
fecale.
Drenaj ~ ml

Rec: monitorizare clinica

 FOAIA DE OBSERVAŢIE

DATE EXAMENUL
EXAMENUL
ANAMNEZĂ CLINIC
PERSONALE OBIECTIV
LOCAL

EXPLORĂRILE INTERVENŢIA
DIAGNOSTICUL EVOLUŢIA
PARACLINICE CHIRURGICALĂ

TRATAMENTUL EPICRIZA
EPICRIZA

Tratamentele
(medicale şi
chirurgicale)
Explorările Evoluţia după
efectuate şi şi în timpul
rezultatul lor tratamentului

Epicriza=
Motivaţia rezumat al Recomandările
internării foii de la externare.
observaţie
INTREBARI??