FRACTURILE

CLAVICULEI
 Anatomie clinica
Osteologie :
 forma de S italic ;
 2 extremitati aplatizate
 1/3 medie tubulara, subţire = zona vulnerabila

Clavicula dr. fata sup fata inf.

Frecventa:
 10-12% din fracturile scheletului ;
 44% - 66% din fracturile umărului.

Datorate :
 este primul os care se osifica (a 5-a saptamana de gestaţie) ;
 singura legătura osoasa intre membrul superior si trunchi ;
 situata superficial (mecanismul direct);
 este un os relativ fragil ;
 os curb in forma de S italic.

Predominant la copii si adulţii tineri si la sexul masculin.

Mecanism de producere :

Traumatic :
 Cel mai frecvent indirect (80%), prin cădere pe
umăr sau pe mana (jocuri, sport, etc.)
 Mai rar, prin mecanism direct (20%)

Netraumatic (foarte rar):

 contracţii musculare violente – epilepsie ;
 fractura pe os patologic si fractura de stres.

Nou născut – fractura obstetricala,

Copii – se întâlnesc fracturi incomplete, in „lemn
verde”.
Imagistica:

Rx. standard de incidenta antero-posterioara este suficienta in

marea majoritate a cazurilor.
Rx. incidenta antero-posterioara tangenţiala (oblica 45º si 20º
inclinaţie cefalica ) - dispare suprapunerea pe cutia toracica.
Este utila in fracturile cu deplasare minima in special la copii.
CT – este util in cazul fracturilor 1/3 mediala si laterala, evidenţiind
interesarea suprafeţelor articulare.

Fr. articulara 1/3 mediala clavicula.

Clasificare :
Allman - după sediul fracturii (anatomica)

I – 1/3 proximala (interna)

(intre articulaţia sternoclaviculara si
lig. costoclavicular);

II – 1/3 medie
(intre inserţia lig. coracoclaviculare
si lig. costoclavicular);

III – 1/3 distala (externa)

(intre articulaţia acromio-
claviculara si inserţia lig.
coracoclaviculare);
I. Fractura 1/3 proximale (interne) :
 Forma cea mai rara (5%).

 Fara deplasare sau cu deplasare redusa - in funcţie de poziţia

traiectului intern/extern fata de inserţia m. Sternocleidomastoidian.
II. Fractura 1/3 medie (intre inserţia lig. Coraco-claviculare si
ligamentul costoclavicular).
 - Cele mai frecvente (80%).
Traiect :
 Orientare - de obicei oblic, plasat medial fata de ligamentele
coracoclaviculare ;
 Deplasare
 fragmentul intern este tras in sus si posterior de către m.
Sternocleidomastoidian ;
 fragmentul extern este tras in jos, medial si anterior de către m.
Mare pectoral, deltoid si greutatea membrului.
Fractura este de obicei simpla dar
poate fi si cominutiva, cu al 3 – lea
fragment in aripa de fluture, situat
antero-inferior, cu riscuri de
complicaţii prin deplasarea
fragmentelor.
III. Fractura 1/3 distale (externe):
 mai rara (15%);

 survine după aplicarea unei forte care împinge umărul in jos.

Clasificarea Neer a fracturilor 1/3 distale (externe):

1. Fr. fara deplasare
- ligamente intacte;

2. F. interligamentara cu
deplasare
- Lig. conoid este rupt,
- Lig. trapezoid ramane
ataşat fragmentului distal.

3. Fr. articulara
- ligamente intacte
Exemple Rx:

Fr Neer 2

Fr. Neer 1

Alte clasificări a fracturilor 1/3 distale – Rockwood si Green cu 5 tipuri.

Complicaţii imediate (Leziuni asociate):

 leziuni tegumentare;
 leziuni pleuro-pulmonare;
 leziuni vasculare;
 leziuni ale plexului brahial - cele mai multe fiind asociate cu fr.
din 1/3 proximala.

 9% dintre pacienţii cu fr. de clavicula au si alte fracturi, in special

fr. costale;
Semne clinice :
Inspecţie:

 Poziţie antalgica, „de umilinţa”, specifica leziunilor traumatice ale

MS, cu trunchiul aplecat înainte si de partea afectata, cu
antebraţul susţinut de mana sănătoasa.
 Umărul de partea respectiva este coborât si mai scurt, verificat
prin măsurarea distantei acromio - sternale (in fracturile cu
deplasare);
 Inspecţia din spate se observa o îndepărtare a marginii spinale a
omoplatului de linia apofizelor spinoase (in fracturile cu
deplasare);
 Deformarea regiunii, cu echimoza difuza secundara in fosa supra
si subclavicular.
 Mai târziu edemul regiunii;
Palparea (blânda !):
 durere in punct fix;
 extremitatea externa a fragmentului intern (in fracturile
cu deplasare);
 întreruperea continuităţii osului (in fracturile cu
deplasare);
 mobilitate anormala;
 crepitaţie osoasa.

 Impotenta funcţionala incompleta;

 Mişcările pasive ale umărului sunt posibile.

Se notează starea vascularizaţiei si inervaţiei si

examenul atent al aparatului respirator.
Diagnosticul pozitiv: Uşor de stabilit clinic si Rx.

Diagnostic diferenţial :
 Fractura pe os patologic (anamneza si Rx de calitate);

 Disjuntie / Luxatie acromio-claviculara (Rx);

 Torticolisul (Rx);
 Luxaţia scapulohumerala (Rx);
 Contuzia (Rx).
Tratament :

1. Tratament ortopedic al fracturilor recente = tratament de elecţie!

a. Fracturile fara deplasare:
Imobilizare scurta (2 sapt. la copil; 3 sapt. la adult) cu ajutorul unui
bandaj cu cotul la corp (Velpeau, Sayre, etc.)

La copil
La adult
b. Fracturile cu deplasare:
 reducere, imobilizare, reeducare.
Reducerea – prin tracţiunea umerilor înapoi, in sus si in afara in timp ce
genunchiul medicului ortoped este sprijinit intre omoplaţi.
Imobilizarea (menţinerea reducerii):
 dificila;
 bandaj in „8”, la adult timp de 4-6 saptamani urmat de eşarfa 4
saptamani.
Dezavantaje:
 Compresiunea la nivelul axilei (parestezii la nivelul MS, dispariţia
pulsului la radiala la apropierea braţelor si reapariţia lui in abducţia MS).
Soluţie – înlocuire cu alt bandaj in „8” necompresiv prin adăugare de
vata in axila si tensionare adecvata a feşelor.
 Pacientul trebuie sa doarmă in decubit dorsal si fara perna;
 Supravegherea continua a bandajelor – saptamanal sau când
pacientul are senzaţia ca s-au detensionat;
Recuperarea:
 Mobilizarea imediata a cotului si pumnului.

Reluarea activităţii la 3-4 luni după accident.

Complicaţii:

Frecvent - calus vicios cu

disfuncţie estetica dar cu
rezultate funcţionale excelente!

Pseudartroza – in cazul
interpozitiei parţilor moi (in
majoritatea cazurilor a m. trapez)
si in traumatismele de energie
înalta.
2. Tratament chirurgical
Avantaje:
 reducere anatomica;

 mobilizare precoce.

Dezavantaje:
 deperiostare;

 devascularizarea fragmentelor;

 întârziere in consolidare;

 pseudartroza;

 infecţii.
Indicaţii:
 Fractura deschisa;
 Asocierea leziunilor neurovasculare;
 Fractura închisa cu deplasare importanta in care unu din fragmente
are potenţial de a leza tegumentul;
 Fr. cu deplasare mare(>2 cm);
 Ireductibilitatea;
 Fracturile bilaterale;
 Fracturile cu deplasare la politraumatizati;
 Asocierea cu fr. ale unghiului superoextern al omoplatului ipsilateral
(umărul flotant);
 Fracturile complexe ale MS ipsilateral.

 Fractura Neer 2 (Lig. conoid este rupt) – controversat;

 Fractura la sportivii de performanta – controversat.
a. Fr. 1/3 proximala (interna) Allman I:
Fr. cu deplasare anterioara – tratament ortopedic in marea majoritate;
consolidare rapida cu risc foarte scăzut de pseudartroza.

Fr. cu deplasare posterioara – potenţial de compresiune a structurilor vitale de

la rădăcina gatului.
 Pacienţii care acuza tulburări ale deglutiţiei, de respiraţie sau neurovasculare sau cei
fara semne clinice dar cu evidenţierea pe CT a compresiunii structurilor vitale sunt
candidaţi pentru reducere deschisa.
 Reducerea cu un rac a deplasării posterioare se poate efectua in camera de urgenta
doar in cazurile cu afectare severa respiratorie sau hemodinamica. In rest aceasta
manevra se face doar in sala de operaţie, cu anestezie generala, toracele fiind
pregătit pentru sternotomie si un chirurg toracic disponibil. Se încearcă plasarea
fragmentului distal anterior celui proximal, ajutat de manevre de reducere la nivelul
umărului.
 Reducerea fragmentelor este in general stabila, in cazurile in care aceasta este
instabila sau nu se poate obţine este nevoie de reducerea deschisa pentru
îndepărtarea interpozitiei parţilor moi.
 Fixarea fragmentelor se poate face cu sarma si refacerea ţesuturilor moi, sau
utilizarea unei placi înşurubate in acest caz fiind importanta protejarea structurilor
vitale.
b. Fr. 1/3 medii a claviculei:
1. Fixarea centromedulara.
Avantaje:
 abord mai mic
 fara deperiostare
 extragere facila a implantului;
Implanturi:
 Brose Kirscner;
 Cui Steinmann filetat;
 Cui Rockwood, Hagie filetat la ambele capete (conferă o bună
fixare, compactare şi evitarea migrării). Se introduce anterograd
in fragmentul lateral apoi retrograd in fragmentul medial.
 Broşă Knowles.
Tehnica:
- Incizie de 3 cm centrata pe capătul distal
al fragmentului proximal

- Îndepărtarea atenta a ţesuturilor moi interpuse;

- Fragmentele de cominuţie sunt lăsate la locul lor;

- Forarea canalului medular al fragmentului

proximal cu burghiul;
- Forarea canalului medular al fragmentului lateral
cu penetrarea prin corticala posterioara (locul
ideal este imediat lateral de tuberculul conoid);

- Trecerea retrograda a cuiului (DePuy) prin

fragmentul lateral;
- Reducerea fracturii si trecerea pinului in fragmentul medial;

Dezavantaje:
Fixarea centromedulara necesita supraveghere radiologica frecventa
pentru depistarea precoce a migrării materialului de osteosinteza.

In situaţiile cu introducerea din lateral a materialului de osteosinteza

exista riscul eroziunii tegumentare la locul de inserţie.
2. Fixarea cu placa (3,5mm) cu compresiune dinamica cu sau fara
contact limitat si şuruburi (minim 6, maxim 10), plasate superior sau
anteroinferior;

Necesita un abord mai larg decât

fixarea intramedulara dar oferă o
fixare mai buna a fragmentelor.

Nu se folosesc placi semitubulare

sau 1/3 de tub - prea slabe pentru
forţele care interesează regiunea!!!
 Anestezie generala;

Decubit dorsal cu un sul sub

umărul ipsilateral;
MS pe langa corp.

Incizie:
Orizontala – paralel cu linia Langer (deasupra marginii inferioare a
claviculei).
A se evita lezarea iatrogena a nervului supraclavicular.

Verticala – in „lovitura de sabie” – avantaj estetic.

Izolarea câmpului operator Incizie

Deschiderea focarului de fractura

Reducerea fragmentelor
Fixare provizorie cu broşa 2.00mm
Poziţionarea plăcii superior
perpendicular pe focarul de fractura

Fixare şuruburi Imobilizare post op

Conduita postoperatorie:

 Imobilizare eşarfa in primele zile postoperator;

 In prima saptamana – exerciţii pasive de pendulare a MS;
 Saptamana a 2-a – mobilizare activa asistata a MS;
 Ablaţie fire la 12-14-zile postop;
 In primele 8 saptamani control radiologic la 2-4 saptamani;
 După 4 saptamani, daca controlul Rx arata poziţionarea corecta a
materialului de osteosinteza si a fragmentelor este autorizata
mobilizarea activa si pasiva completa a umărului.
 Reluarea activităţii se face după confirmarea Rx. a calusului, de
regula in jur de 6-8 saptamani.
3. Fixarea cu fixator extern monoplan:
c. Fr. 1/3 laterale a claviculei:
 Osteosinteza cu broşe;
 Miniplaca in T;

 Placa cu cârlig;
 Banda de tensiune;

 Şurubul clavicoracoidian;
In cazul fracturilor survenite la pacient vârstnic, taraţi
– tratamentul este ortopedic si consta in imobilizare pe
o perioada de 2-3 saptamani cu bandaj toracobrahial
moale.
Complicaţii tardive:

 Neurovasculare care pot fi secundare traumatismului iniţial, a

calusului vicios sau al deformării reziduale a regiunii.
 Tratamentul consta in rezecţia parţiala a treimii medii,
cleidectomia, abraziunea calusului, excizia primei coaste,
excizia muşchiului subclavicular sau scalen.

 Calusul vicios;
 Este tratat prin abrazionare doar cel care da complicaţii
neurovasculare si calusul inacceptabil estetic;
 Pseudartroza survine intre 0,1-13% din cazuri – 85% dintre acestea
apar in fr. 1/3 medii.
 Se considera diagnosticul de pseudartroza după un interval de 6-8 luni de la
traumatism.
 Factorii implicaţi in apariţia pseudartrozei:
 severitatea traumatismului iniţial;
 deplasarea mare a fragmentelor;
 interpozitia parţilor moi;
 refractura(fr. iterativa);
 perioada inadecvata a imobilizării;
 tratamentul chirurgical.
Tratamentul pseudartrozei – doar daca exista:
 durere,
 crepitaţii,
 diformitate,
 impotenta funcţionala,
 tulburări neurovasculare secundare,
 mobilitate anormala in focar.
 Consta in liberarea si pregătirea fragmentelor - suficienta in pseudartrozele
hipertrofice, si refacerea lungimii cu grefon din creasta iliaca in pseudartrozele
atrofice urmate de osteosinteza centromedulara sau cu placa.
 Artroza posttraumatica sterno-claviculara sau acromioclaviculara.
 FRACTURILE
OMOPLATULUII
 Scapula - bine învelita de
mase musculare si foarte
mobila 
fracturi rare
(1% din fr. scheletului)
 Sunt întâlnite la tineri, politraumatisme

Mecanism :
 Direct - (corp, acromion)
 Indirect, prin cădere cu braţul in extensie - (col)
 Smulgere (contracţii musculare violente) – (coracoida, unghiul
superoextern)

In marea majoritate sunt fracturi secundare unor traumatisme de

energie înalta, acţionând direct.

25% sunt însoţite de fracturi ale claviculei ipsilaterale iar 37% dintre
ultimule sunt asociate cu leziuni pulmonare hemopneumotorax,
contuzie pulmonara).

16% mortalitate in cazul leziunilor asociate.

Clasificare anatomica:

1. Corp
2. Glena
3. Col anatomic
4. Col chirurgical
5. Apofiza coracoida
6. Acromion
7. Spina
Clasificarea Zdravkovic si Damholt:

I. Fracturile corpului – cele mai frecvente - 35% din fracturile scapulei

 Se produc la nivelul foselor supra- si subspinoasa, unghiul superointern si
inferior – de regula fara deplasare.
 Fractura cominutiva apare prin mecanism direct, uneori fiind deschisa.
II. Fracturile apofizelor acromion/ coracoida.
 Fr. acromionului – de obicei in afara articulaţiei acromioclaviculare si mai rar la
baza acromionului, langa spina omoplatului.
 Pot fi (Kuhn si colab.)
 tip I - deplasare minima
 tip II - deplasate.
 Fr. coracoidei – obişnuit la baza apofizei.
Fractura vârfului – prin smulgere (m. biceps si coracobrahia;); prin mecanism direct –
impactul capului humeral in luxaţii.
III. Fracturi ale unghiului superoextern
 fracturi extraarticulare (col);
 fracturi articulare (glena).
Fr. extraarticulare – coracoida si cavitatea glenoida fac parte din
fragmentul separat.

 Daca clavicula si articulaţia acromioclaviculara sunt intacte –

fragmentul este stabil si deplasarea poate lipsi.
 Asocierea leziunii unuia din elementele complexului
suspensor superior al umărului, descris de Gross (glena,
coracoida, acromionul, ligamentele care le unesc) poate duce la o
deplasare importanta a fragmentelor.
 In fr. colului , o deplasare importanta (in jos, înainte si înăuntru)
se poate produce numai in cazul unei fracturi deplasate a
claviculei de aceeaşi parte.
Fr. intraarticulara
 Fr. multipla, stelata a glenei datorita impactului central a capului
humeral. In acest caz capul nu se luxează.
 Fr. însoţita de luxaţie sau subluxaţie a capului humeral.

Acestea se clasifica (Ideberg) in:

 Tip I – fr. ale marginilor(anterioara sau posterioara);
 Tip II – fr glenei cu desprinderea unui fragment inferior,
triunghiular care se deplasează si este însoţit de luxaţia capului;
 Tip III – fr. transglenoidiana oblica – ajunge la marginea
superioara omoplatului, se asociază cu fr. extremităţii distale a
claviculei sau cu o luxaţie acromioclaviculara;
 Tip IV – fr. transglenoidiana orizontala – traiectul se întinde
pana la marginea interna a omoplatului;
 Tip V – fr. asociata tip IV cu tip II.
Clasificarea Ideberg a fr. glenei
Clinic:
Începe cu inspecţia regiunii pentru a evidenţia semne traumatice
(escoriatii, plăgi.)
In funcţie de sediul fracturii, deplasare, leziuni asociate.

Fr. fara sau cu minima deplasare

semne clinice puţine (traumatism, durere, impotenta funcţionala).

 Atitudine - „de umilinţa” – in traumatismele importante;

 Palpare – durere localizata la nivelul corpului, articulaţiei
scapulohumerale, unghi superointern sau inferior, sau apofize.
Fr. cu deplasare
Fr. corpului
 Deformarea regiunii (tumefiere triunghiulara);
 Puncte dureroase in funcţie de sediul fracturii.
 Crepitaţii osoase.
Fr. extraarticulare ale colului – sugestiv in cele cu deplasare mare;
 Atitudine - „de umilinţa”, deformare in epolet (sugerează o luxaţie
scapulohumerala.
Dg diferential – semnul Berger absent, mişcările dureroase dar posibile
mobilizând si apofiza coracoida).
Fr. glenei
 umăr global tumefiat, clinic sugerează o luxaţie, diagnostic pozitiv – doar cu
ajutorul Rx.
Fr. apofizelor
 simplu in fr. acromionului(este la suprafaţa, palpabil);
 mai dificil in fr. coracoidei (dureri la flexia contrariata a antebraţului, inspir
profund – radiografii in incidente speciale)
 echimozele tardive - obliga la control Rx.
 Se măsoară deplasarea marginii mediale a scapulei fata de linia
spinoaselor.
 Orice fractura de omoplat trebuie examinata complet pentru
depistarea leziunilor asociate (traumatismul toracic cel mai
frecvent).
 Examenul neurologic este esenţial (funcţia n, axilar,
musculocutanat si suprascapular).
 Examenul vascular (a. brahiala si radiala) – in caz de suspiciuni
este necesar un examen de specialitate.
Imagistica:
 Rx.
 cele trei incidente ale „seriei traumatice” ale umărului.
 Fr. coracoida – incidente oblice speciale
 Bilateral – in caz de incertitudine.
 Rx. Toracica uneori este necesara.
 Rx profil
Rx antero-posterioara

Rx. Y Scapular.
Rx axilara – vizualizare buna a marginilor anterioara si posterioara a glenei
Incidenta Stryker – evidenţiază coracoida si baza acesteia.
CT – fr glenei

vedere anterioara vedere posterioara

CT cu reconstrucţie – necesar pentru evidenţierea severităţii

leziunilor
Diagnostic pozitiv:
 Nu exista tablou clinic tipic.
Diagnostic diferenţial:
 Contuzia umărului si luxaţia – dificil fara Rx.
 In caz de incertitudine – Rx bilateral pentru comparaţie.
Evoluţie:
 Favorabila in majoritatea cazurilor (consolidare).
 Mobilizarea precoce a umărului necesara!!! Pentru a evita periartroza.
 Fr. articulare – prognostic rezervat.
Complicaţii:
Imediate
 fr. deschisa (plăgi împuşcate);
 paralizia n. suprascapular.
Tardive
 periartroza scapulohumerala
Tratament:
 Iniţial asigurarea funcţiilor vitale!
 In cazul leziunilor asociate severe, fractura scapulei nu este o
prioritate.

Ortopedic:
 Clasic (reducere si imobilizare) - proscris
 Reducerea este imposibila si nu este necesara.
 Imobilizarea de lunga durata (45 zile ) este urmata de periartroza cu înţepenirea
articulaţiei umărului):
 Mobilizarea precoce – tratament de electie!! - marea majoritate a
cazurilor;
 12-14 zile eşarfa sau aparat toracobrahial moale (pe perioada simptomatica);
 după care începe exerciţii active pana la limita durerii.
Chirurgical (are indicaţii deosebite):
 fracturi glena;

 fracturi coracoida + disjuntie acromioclaviculara;

 fracturi acromion de stres / iatrogene

Instrumentar standard si mini-fragment, placi de reconstrucţie de 2,7 si 3,5 mm, broşe

Kirschner pentru fixare provizorie sau definitiva, masa chirurgicala
radiotransparenta.
Aborduri:
 Posterior (fr. marginale posterioare ale glenei, colul scapulei)
Pacientul in decubit ventral, cu MS de partea afectata liber.

Poziţionarea in decubit lateral este preferata atunci când este necesara

o mai buna ventilaţie a pacientului (in traumatismele importante ale
cutii toracice si in leziunile parenchimului pulmonar).
Abord posterior Judet Elevarea m. infraspinos, Capsulotomie in „T”
 Abord posterior intermuscular
(subspinos si rotund mic).
Capsulotomie in „T”

a. 1. nervul suprascapular b. 3. m. deltoid

2. artera circumflexa 4. glena
5. m. infraspinos
6. m. rotund mic
7. n. suprascapular
 Anterior, deltopectoral (fr. marginale anterioare ale glenei,
coracoida),
 Pacient in decubit dorsal cu suluri sub marginea mediala a
scapulei pentru stabilizarea acesteia. Capsulotomie in „T”

 Superior (acromion);
 Incizie paralela cu marginea laterala a acromionului

 Combinat (pt. fracturile complexe articulare).

Fr. Tip I (fr corpului) - este excepţional (excizia unui fragment
inferoextern smuls; reducere si fixare mai ales daca traiectul migrează
spre glena).

Fr. Tip II (fr. apofizelor)

 fr. acromionului deplasate, cu reducerea spaţiului
subacromial – reducere si fixare cu banda de tensiune sau placa
si şuruburi.
 fr. coracoidei
 cu deplasare mare la sportivi si pacienţi cu nivel de activitate
crescut,
 complicate cu compresiune neurovasculara sau ruptura lig.
coracoclaviculare
Fr. Tip III
 fr. colului scapulei cu deplasare mare:
 mai mult de 1cm si/sau 40º angulatie (abord posterior, fixare
cu placa si şuruburi)
 instabile (osteosinteza claviculei/ reparaţia articulaţiei
acromioclaviculare) reduc si stabilizează mulţumitor.

La stabilirea indicaţiei operatorii se tine cont si de vârsta, membru

dominant si nivelul de activitate al pacientului.
 fr. glenei (obiective – refacerea suprafeţei articulare si a stabilităţii
glenohumerale)
 Tip I – depinde de mărimea fragmentului - se operează daca
fragmentul anterior este mai mare de 25% si cel posterior mai
mare de 33%. (abord anterior sau posterior – reducere, fixare cu
şuruburi de 2,7 ori 3,5mm, Identificarea si repararea leziunilor
labrumului).
 tip II – reducerea deschisa a luxaţiei, stabilizarea fragmentului cu
şuruburi – necesara pentru stabilizarea capului in glena.
 Tip III – in deplasarea >5mm
(abord deltopectoral prelungit in sus. Se abordează leziunile
complexului suspensor, fixarea fr. glenei cu un şurub introdus
de sus in jos).

 Tip IV – in cazurile cu deplasare mare, in special daca

fragmentul superior este translat extern (osteosinteza cu
şurub).

 Tip V – se operează combinând metodele de la tipul II si I.

Conduita postoperatorie:

 Antalgice si antiinflamatorii;
 Imobilizare toracobrahiala tip Deseault 3-4 zile;
 Abducţie si rotaţie externa pasiva pana la 4 saptamani;
 După 4 saptamani – control Rx., mobilizare activa si contracţii
izometrice a m. coafei rotatorilor;
 După 6 saptamani este permisa reluarea activităţii;
 Control Rx la 8 saptamani si reluarea exerciţiilor de forţa.