Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FOAIA DE OBSERVATIE
FOAIA DE OBSERVATIE
CLINICA GENERALA
FOAIA DE OBSERVAŢIE
Sumar de
manevre
standardizate
în scopul
formulării unui afecţiunile
diagnostic, trecute şi
prognostic şi prezente ale
schemă unui bolnav
terapeutică
FOAIA DE OBSERVAŢIE
anamneză
(interogatoriul)
ascultaţie inspecţie
percuţie palpare
FOAIA DE OBSERVAŢIE
DATE EXAMENUL
EXAMENUL
ANAMNEZĂ CLINIC
PERSONALE OBIECTIV
LOCAL
EXPLORĂRILE INTERVENŢIA
DIAGNOSTICUL EVOLUŢIA
PARACLINICE CHIRURGICALĂ
TRATAMENTUL EPICRIZA
EXAMENUL CLINIC GENERAL –
DATE PERSONALE
numele şi
prenumele
domiciliul
codul numeric
personal
vârsta
profesia
FOAIA DE OBSERVAŢIE
EXAMENUL
DATELE EXAMENUL
PERSONALE ANAMNEZĂ CLINIC
LOCAL
OBIECTIV
EXPLORĂRILE INTERVENŢIA
DIAGNOSTICUL EVOLUŢIA
PARACLINICE CHIRURGICALĂ
TRATAMENTUL EPICRIZA
ANAMNEZA
ANTECEDENTE OBSTETRICALE
Nasteri (tipul nasterii) , Avorturi (spontan – la cate saptamani,
la cerere , terapeutic)
Complicaţii după:
avort, chiuretaj
manevre obstetricale
operaţii cezariene
complicaţii în lăuzie (infecţii puerperale, flebite)
complicaţii ale alăptării
ANAMNEZA
Anticoagulante!!!!!!
Anticonceptionale!!!!
ANAMNEZA – ISTORICUL BOLII
Indicatie op cezariana
precedenta
FOAIA DE OBSERVAŢIE
EXAMENUL
DATELE EXAMENUL
ANAMNEZĂ CLINIC
PERSONALE LOCAL
OBIECTIV
EXPLORĂRILE INTERVENŢIA
DIAGNOSTICUL EVOLUŢIA
PARACLINICE CHIRURGICALĂ
TRATAMENTUL EPICRIZA
EXAMEN CLINIC GENERAL
EMACIEREA
CAŞEXIA
MARASMUL
EXAMEN CLINIC GENERAL
Caderea parului
TROFICE
• Alopecie Leuconichia
• pelada
Hipopilozitatea (hipotrichoza)
• Hipotiroidie
Melanonichia
• Boala Addison
Hiperpilozitatea
• hipertrichoza (porfirie)
• hirsutismul
• virilismul pilar
NORMAL REPREZENTAT
SLAB REPREZENTAT
REPREZENTAT IN EXCES
SUPERFICIAL NEPALPABIL
Mărime
Duritatea
Sensibilitatea
• Orice afecţiune a aparatului locomotor declanşează, un grad mai mic sau mai mare de contractură musculară, cu scopul de
a se imobiliza segmentul în cauza în scop antalgic.
Aspect, deformări, anomalii, mobilitate, puncte
COLOANA VERTEBRALA: dureroase
TA
- matitate cardiacă
- cianoză
dispnee, durere - şocul apexian – in decubit,
- edeme
precordială, - puls periferic: ortostatism,
- extremităţi - zgomote cardiace
palpitaţii, tulburări caracter, matităţii cardiace membre
(culoare, căldură, (ritm, frecvenţă)
ale ritmului amplitudine, superioare şi
cardiac, edeme timp de umplere inferioare, bilateral
regularitate, radial
capilară)
şi femural
Ficat
durere.
• diametrul prehepatic
• suprafaţă, consistenţă, formă, sensibilitate.
• dacă există modificări de volum şi circulaţie colaterală, se va face o percuţie pentru
depistarea ascitei, percuţie şi palpare, semnul valului.
Palpare
• puncte dureroase ale tractului urinar
• palparea rinichilor: prin metoda bimanuală; monomanuală
Aspectul organelor genitale externe, caracteristici sexuale secundare, tuşeu vaginal la femeie
ROT + BILATERAL
OTS
Starea de conştienţă :
• normală, somnolenţă, areactivitate, comă
EXAMENUL
DATELE EXAMENUL
ANAMNEZĂ CLINIC
PERSONALE LOCAL
OBIECTIV
EXPLORĂRILE INTERVENŢIA
DIAGNOSTICUL EVOLUŢIA
PARACLINICE CHIRURGICALĂ
TRATAMENTUL EPICRIZA
INSPECŢIA REGIUNII VULVARE ŞI A PERINEULUI
anomalii congenitale:
hipoplazia vulvară, sutura labiilor pe linia mediană;
dezvoltarea pilozităţii, gradul de pigmentare a regiunii vulvare (hiperpigmentarea din unele boli
generale), troficitatea locală a tegumentelor;
aspectul labiilor mici şi a vestibulului vaginal
hiperemie, edem, secreţii patologice, ulceraţii, tumori;
dermatoze
piodermita, kraurozis = distrofie vulvară la vârstnice cu stenozarea orificiului vaginal, zone
hiperpigmentate, zone depigmentate ; intertrigo;
cicatrici perineale
la marile multipare după epiziotomie sau rupturi la naştere incorect suturate ce favorizează
prolapsul genital.
EXAMENUL CU VALVE :
Examenul pereţilor vaginali:
la retragerea progresivă a valvelor poate releva:
malformaţii vaginale: hipolplazie, septuri incomplete (median);
troficitatea mucoasei (în climax mucoasa este atrofică), albicioasă;
noduli endometriozici violacei în fundul de sac vaginal posterior;
chisturi vaginale;
tumori benigne şi maligne;
conţinut vaginal (leucoree, sânge).
EXAMENUL CU VALVELE
Examenul colului
Este cilindric sau conic (la nulipare) cu orificiul extern punctiform (nulipare) sau transvers, cicatricial (după rupturi de col) la multipare;
Când buza anterioară este mai alungită dă aspectul de col apiroid. în mod normal, este situat median, deviat la stânga sau la dreapta în procese
inflamatorii (boală inflamatorie pelvină);
în retroversia uterină colul priveşte în sus spre simfiză, în hiperanteversieflexie colul priveşte posterior.
Culoarea:
roz - roşiatică (femei cu bună impregnare estrogenică);
roz - pală (climax); violacee (în sarcină).
leziuni patologice
ectropion - leziune roşiatică uniformă periorificială (migrarea epiteliului cilindric endocervical la nivelul exocolului);
exocervicite (inflamaţii, eroziuni ale colului);
tumori vegetante sau ulcerate (cancerul de col);
polipi cervicali (proeminenţe roşu închis, Ce herniază prin canalul cervical).
Tot la acest nivel se poate observa glera cervicală care este transparentă, filantă la ovulaţie sau se pot observa secreţii patologice purulente ce sunt
drenate prin orificiu extern al colului mai ales când exprimăm colul între valve(endocervicite).
TUŞEUL VAGINAL
se efectuează cu mănuşi
sterile;
este un tuşeu combinat
abdomino - genital;
clasic, conţine 5 timpi când
examinăm următoarele
elemente: vagin, col, funduri
de sac vaginale, corp uterin,
anexe.
TUSEUL VAGINAL
Timpul I. Explorarea vaginului
Se apreciază: tonusul perineului, supleţea pereţilor şi prezenţa tumorilor vaginale.
Timpul II. Examenul colului:
situat în axul vaginului . Orificiul extern al canalului cervical ce este punctiform (nulipare) sau în fantă (la
multipare).
Consistenţa este fermă în mod normal, moale în sarcină; dură în fibrom.
Timpul III. Fundurile de sac
suple, elastice. în parametritele cronice sunt scurtate, retractate şi se simt ca nişte bride.
Normal fundul de sac posterior este mai profund şi liber iar în cel anterior se simte unghiul de flexie a!
corpului pe col. în anteflexie aici vom găsi şi corpul uterin. în retroversia uterină corpul uterin se palpează prin
fundul de sac posterior.
TUSEUL VAGINAL
Tuşeul rectal este, în cursul examenului ginecologic, un timp complementar dar cel
mai adesea indispensabil.
Este obligatoriu în neoplasmul de col uterin pentru aprecierea extensiei acestuia. Se
mai poate utiliza în diagnosticul hematocelului, abcesului pelvin.
La virgine, combinat cu palparea abdominală este singura modalitate clinică de
examinare a organelor genitale.
Ampula rectală trebuie examinată pe toate feţele sale, nescăpând din vedere faptul că
o leziune rectală, în particular un cancer, poate coexista cu o afecţiune ginecologică.
EXAMENUL SÂNULUI
Face parte integrantă din examenul ginecologic chiar dacă nu există nici o simptomatologie subiectivă.
Inspecţia
se face din faţă şi din profil, bolnava este în poziţie şezândă şi cu mâinile aşezate pe talie. Sunt
căutate: o eventuală refracţie a mamelonului, o deformare a conturului sânului, o accentuare
eventuală a porilor pielii.
Palparea
Cu o mână se susţine sânul iar cu cealaltă mână se alunecă pe suprafaţa lui apreciindu-se
mobilitatea dintre tegumente şi glandă, structura, forma şi dimensiunile glandei. Printr-o presiune
uşoară se caută eventualele scurgeri mamelonare. Sânul normal este granulos la palpare. Examinarea
se continuă prin palparea regiunii axilare şi supraclaviculare căutându-se eventualii ganglioni.
DATA , ORA , PARAFA
Stare generala buna , afebrila. Abdomen suplu , mobil cu respiratia , (destins de uterul gravid , cu IFU la x cm sub apendicele
xifoid).TUN , MAF prezente/absente. Sani cu modificari de sarcina , linia alba pigmentate , vergeturi prezente/absente .
Ex valve: perineu , vulva , vagin fara leziuni ( / cicatriciale) , col in axul vaginului (deviat) , cu OCE inchis/deschis , prin care se
Dupa descrierea examenului local
exteriorizeaza sange/LA , fara leziuni vizibile macroscopic , in vagin leucoree in cantitate normal / abundenta , cu aspect
normal/pathologic.
OBLIGATORIU se va specifica
TV: pereti vaginali supli , col in axul vaginului (deviat) , de consistenta normala (dur , moale , cu formatiune tumorala prezenta),
DIAGNOSTICUL
cu orifiul cervical (extern/intern) si INDICATIILE
inchis/deschis , lungime (lung,scurtat,incomplete sters , sters) , uter de consistenta normal ,
marit / de volum normal , cu contur regulat/neregulat , cu mobilitate normala / fixat , dureros la mobilizarea colului uterin , zone
anexiale suple , nedureroase la palpare ( sensibilesefului de
la palpare , se sectie
palpeaza o formatiune tumorala anexiala , mobila , cu contur
(ne) regulat , fundul de sac Douglas suplu (infiltrat) , ne(dureros) la palpare , ocupat de formatiune tumorala.
TR:VIRGO INTACTA: Uter de volum , consistenta , dimensiune , cu mobilitate / fixat , zone anexiale
TR NEO : + parametre supple/infiltrate pana la x perete pelvin
EXAMENUL OBSTETRICAL LA INTERNARE
Prezentatie pelviana
> 10,5 cm
Prezentatie craniana Se palpeaza 2/3 anterioare
Prezentatie craniana Nu proemina
Prezentatie pelviana Pastrata
Raza normala
Prezentatie craniana
Prezentatie pelviana
MANEVRELE LEOPOLD
Bazin anthropoid Bazin platipeloid
Bazin in general
Bazin android (turtit ( turtit antero-
stramtat
Transversal) posterior)
Liniile nenumete
Arc anterior:
: se palpeaza in Dtmax micsorat DAP<
raza inchisa
totalitate
Spinele sciatice
Curbura sacrului Liniile nenumite
putin
: redresata drepte
proeminente
120-160b/min
NU- PRIMIPARA / CEZARIANA IN ANTCD
DA - MULTIPARA
VIOLACEU
Nulipare
Multipare
FOAIA DE OBSERVAŢIE
DATE EXAMENUL
EXAMENUL
ANAMNEZĂ CLINIC
PERSONALE OBIECTIV
LOCAL
EXPLORĂRILE INTERVENŢIA
DIAGNOSTICUL EVOLUŢIA
PARACLINICE CHIRURGICALĂ
TRATAMENTUL EPICRIZA
EXPLORARI PARACLINICE
• BIOLOGICE:
hemoleucogramă (Hematocrit, Hemoglobina, Leucogramă, Trombocite)
RUTINĂ:
Explorări biologice: degradare ai fibrinei)
sânge şi urină; sumar de urină, eliminări urinare pe 24h;
Explorări imagistice şi • IMAGISTICE ŞI FUNCŢIONALE:
funcţionale. radiografia pulmonară, abdominală simplă, echografia abdominală, EKG.
Atât cele biologice cât
şi imagistice şi
funcţionale se împart în
explorări de rutină (de
screening) şi speciale. • BIOLOGICE:
probe hepatice: sindrom de hepatocitoliză (TGP, TGO, gama-GT, fosfataza alcalină,
sideremia), sindrom hepatopriv ( albuminemie, fibrinogen, lipide totale, colesterol, timp
EXPLORĂRILE de protrombină), sindrom de reactivitate mezenchimală (electroforeza proteinelor
serice), funcţia biliară (bilirubina totală, directă, indirectă);
SPECIALE
ionograma: Na +, K+, Cl~, rezerva alcalină; amilazemie, amilazuria;
culturi din secreţii, urină (uroculturi);
• IMAGISTICE ŞI FUNCŢIONALE:
computer tomografia,rezonanţa magnetică nucleară.
puncţia biopsie
EXPLORARI PARACLINICE
+/- BHCG
DATE ANAMNEZĂ
EXAMENUL CLINIC
EXAMENUL LOCAL
PERSONALE OBIECTIV
EXPLORĂRILE INTERVENŢIA
DIAGNOSTICUL EVOLUŢIA
PARACLINICE CHIRURGICALĂ
TRATAMENTUL EPICRIZA
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE
DATE ANAMNEZĂ
EXAMENUL EXAMENUL
PERSONALE CLINIC OBIECTIV LOCAL
EXPLORĂRILE INTERVENŢIA
DIAGNOSTICUL EVOLUŢIA
PARACLINICE CHIRURGICALĂ
TRATAMENTUL EPICRIZA
PARTOGRAMA
Medicatie :
D= X CM MI CRANIANA
5`/20`` Doza , Mod de • Oxigenoterapie
FIXATA
MR • Decubit lateral
( VARIETATE administrare
stg
LA ….. DE POZITIE Se
• Monitorizare
OISA,OISP, noteaza
OIDP ETC) No-spa 40 mg f1 (im) BCF continuu
la fiecare Uscosin 10 mg sup II
30 `
(irectal)
Craniu
MR coborat si
RAM in rotat
completa expulzie OP/OS expulzive
Ora 12: 45 NASTE SPONTAN IN OP
FAT VIU , SEX MASCULIN , G=3200 GR , L= 50 CM , IA=9
+/-(CIRCULARA CO)
DELIVRENTA NATURALA INCOMPLETA URMATA DE CONTROL INSTRUMENTAL
/ MANUAL UTERIN
EX VALVE: RUPTURA COL ORA 3 – SUTURA Medicatie administrate in
EPIZIOTOMIE/RAFIE post-partum
PENTRU : INDICATIILE
PARAFA!!!
DIAGNOSTIC
PREOPERATOR!!!!
INTERVENTIA CHIRURGICALA - GINECOPATA
DATE ANAMNEZĂ
EXAMENUL EXAMENUL
PERSONALE CLINIC OBIECTIV LOCAL
EXPLORĂRILE INTERVENŢIA
DIAGNOSTICUL EVOLUŢIA
PARACLINICE CHIRURGICALĂ
TRATAMENTUL EPICRIZA
LA INTERNARE: MEDICATIE :
INDICATII:
MONITORIZARE CLINICA , TA
,PULS,TEMPERATURA , SANGERARE ,
BCF/MAF
PARAFA!!!
DATA , ORA ,
GRAVIDA: DATA , ORA
DATE EXAMENUL
EXAMENUL
ANAMNEZĂ CLINIC
PERSONALE OBIECTIV
LOCAL
EXPLORĂRILE INTERVENŢIA
DIAGNOSTICUL EVOLUŢIA
PARACLINICE CHIRURGICALĂ
TRATAMENTUL EPICRIZA
EPICRIZA
Tratamentele
(medicale şi
chirurgicale)
Explorările Evoluţia după
efectuate şi şi în timpul
rezultatul lor tratamentului
Epicriza=
Motivaţia rezumat al Recomandările
internării foii de la externare.
observaţie
INTREBARI??