GLANDA TIROIDĂ

Caracteristici generale
 TIROIDA NORMALĂ
Anatomie, localizare

Lob piramidal

Lob drept Lob stâng

Istm

Trahee
 TIROIDA
Evaluare echografică – secțiune transversală

s-cleidomastoidian
sternotiroidian
istm

LTD trahee
LTS

Artera carotidă
Vena jugulară esofag comună
internă
Mușchiul
Pielosul gâtului
 TIROIDA
Evaluare echografică – secțiune longitudinală

LTD LTS
 TIROIDA
Evaluare echografică – volum tiroidian

1,3 cm
1,6 cm
4,7 cm 4,3 cm

V = L x l x î x π/6
LTD = 7,8 ml 2 cm 1,7 cm
LTS = 4,9 ml

VT = 12,7 ml
 TIROIDA NORMALĂ
Anatomie, vascularizație

Artera tiroidiană superioară

Cartilagiu tiroid

Glanda tiroidă

Artera carotidă comună

Trahee
Artera tiroidiană inferioară
 TIROIDA NORMALĂ
Foliculi tiroidieni, celule parafoliculare C

Folicul cu
lichid coloidal
Celule
tiroidiene

Celule
parafoliculare C
 HORMONII TIROIDIENI
Sinteză – sub influența TSH

Simporter sodiu-iod
Tirozin peroxidaza (TPO)
Tiroglobulina (Tg)

TPO

Tg
TSH
TSH
 HORMONII TIROIDIENI
Sinteză
1. Transport activ de iod
2. Iodinarea radicalilor tirozinici din
tiroglobulină
3. Stocarea tirogloblinei iodinate în
foliculi
1
TPO
I- I-
2 MIT
3 MIT
DIT Tg
DIT Tg
HORMONII TIROIDIENI
Sinteză: rolul tiroglobulinei

Tyr Tyr

Tyr Tyr

Tyr Tyr

Tyr Tyr
HORMONII TIROIDIENI
Sinteză: iodinarea radicalilor tirozinici

I I I I
DIT
Tyr DIT
Tyr

DIT
Tyr DIT
Tyr
I I I I
I I I I
DIT
Tyr DIT
Tyr

DIT
Tyr MIT
Tyr
I I I
HORMONII TIROIDIENI
Sinteză: cuplarea tirozinelor iodinate

DIT
Tyr
T4 DIT
Tyr
T4

dhA
DIT
Tyr dhA
DIT
Tyr

DIT
Tyr
T4 DIT
Tyr
T3

dhA
DIT
Tyr dhA
MIT
Tyr
HORMONII TIROIDIENI
Sinteză

MIT

DIT
Triiodotironina (T3)

DIT

DIT
Tetraiodotironina (T4)
 HORMONII TIROIDIENI
Sinteză
1. Transportul activ de iod
2. Iodinarea radicalilor tirozinici din
tiroglobulină
3. Stocarea tiroglobulinei iodinate în
foliculi
4. Cuplarea MIT & DIT, sinteza de
T3 & T4
5. Fagocitarea tiroglobulinei la
nivelul marginii în perie 6 5 MIT
T3
6. Eliberarea T3 și T4 în circulația T4 DIT Tg T3
generală T4 4
 HORMONII TIROIDIENI
Deiodinaze

Tiroxină T4

D1 (periferie)
D3 (periferie, placentă)
D2 (SNC, adipocit)

3,5,3’ triiodotironină T3 3,3’,5’ triiodotironină rT3

 AXA TIREOTROPĂ
Interferențe endocrine
TRH

6
TSH
TSH

1
TSH
3
1 2
MIT T4 fT4 T4
I- I2 TBG
DIT T3 fT3 T3

4
fT4
I -

fT3
HORMONII TIROIDIENI
Efecte celulare

b receptori

1
Na+
3
2 K+

5
enzime
 HORMONII TIROIDIENI
Efecte generale

Bulimie
piele schelet
lipidic

Labilitate
psihică Metabolisms

SNC
protidic

Memorie Somn

glucidic

Cardiovascular Respirator Digestiv

 HIPERTIROIDIE
Nervozitate
Excitabilitate
Anxietate
Instabilitate emoţională
Insomnie, coşmaruri
Exoftalmie
Transpiraţii, flush Facies
Guşă difuză Tiroida
Tahicardie
Fibrilaţie atrială Cord
Insuficienţă cardiacă
Fine
Calde Piele
Umede
Scaune Digestiv
frecvente
Oligo / amenoree Gonade
emaciere
Acropachie slăbiciune Muşchi
fatigabilitate

osteoporoză
Os

Mixedem pretibial exagerate Reflexe

pierdere Greutate
HIPERTIROIDIE
Nervozitate
Excitabilitate
Anxietate
Instabilitate emoţională
Insomnie, coşmaruri

Transpiraţii, flush Facies

Guşă nodulară Tiroida
Tahicardie
Fibrilaţie atrială Cord
Insuficienţă cardiacă
Fine
Calde Piele
Umede
Scaune Digestiv
frecvente
Oligo / amenoree Gonade
emaciere
slăbiciune Muşchi
fatigabilitate

osteoporoză
Os

exagerate Reflexe
pierdere Greutate
 SCORURI CLINICE

hipotiroidie Scor Billewicz

hipertiroidie Scor Newcastle

 AUTOIMUNITATE
Rolul receptorului pentru TSH

TSH

301

SH
52-56 Boala Graves
TSH
OH
SH 42-45

390 40
34-37
385 TS-Ab
Tb-Ab
 DISTIREOZĂ NON-AUTOIMUNĂ
Rolul receptorului pentru TSH

162 167
P I

Autonomizare
- Adenom toxic (Plummer)
- Gușă multinodulară toxică (GMNT)
- Hipertiroidie familială non-autoimună

Rezistență la TSH 486 568

I I 650
556 N
P 633 D 670
505 S N
632 T 672
509 V C
631 F
623 A
619 D
 HIPERTIROIDIE
Cauze frecvente

Adenom toxic Gușă multinodulară

Boala Graves
”Plummer” toxică
 HIPERTIROIDIE
Cauze frecvente – aspect scintigrafic

Gușă
Adenom toxic
Normal Boala Graves multinodulară
Plummer
toxică
 HIPERTIROIDIE
Forme etiologice - incidenţă

alte (< 1%)

Autonomie
- > 40 ani
- m = f

Boala Graves-Basedow
- < 40 ani
- f / m = 10 / 1
 HIPERTIROIDIE
Cauze – inclusiv rare
• stimularea receptorului pentru TSH
• anticorpi - boala Graves Basedow
- tiroidita postpartum
- hipertiroidia neonatală
• TSH - adenom hipofizar secretant de TSH
- sindrom Refetoff
(rezistență hipofizră la feedback negativ)
• HCG - mola hidatiformă
• autostimulare (autonomizare)
• distrucție tiroidiană - tiroidită subacută (De Quervain)
- puncție cu ac fin
- după chirurgie cervicală (paratiroide)
- după iradiere
- tiroidită amiodaron indusă
• exces de iod - fenomen Iod - Basedow
- tirotoxicoză amiodaron-indusă
• surse extratiroidiene ale hormonilor tiroidieni
• metastaze de cancer tiroidian hiperfuncțional; struma ovarii
• tirotoxicoză factice
• hamburger tirotoxicoză
 HIPERTIROIDIA
Forme clinice: GUȘĂ

Gușa difuză
Boala Graves Basedow

Gușă nodulară
Adenom toxic
Gușă multinodulară toxică
 BOALA GRAVES BASEDOW
Semne particulare

mixedem
pretibial

gușă difuză exoftalmie acropachie

BOALA GRAVES BASEDOW
Aspect echografic

normal

boală Graves
 BOALA GRAVES - BASEDOW
Aspect echografic
LTD = 38,4 ml
LTS = 28,9 ml
VT = 67,3 ml 2,8 cm 2,5 cm

8 cm 7,4 cm

3,3 cm 3 cm
BOALA GRAVES - BASEDOW
Echografie Doppler
BOALA GRAVES - BASEDOW
Onicholiză
 HIPERTIROIDIE
Vârste extreme – Graves neonatal
HIPERTIROIDIE
Vârste extreme – copii
AUTOIMUNITATE TIROIDIANĂ
Boala Basedow-Graves – asociere cu exoftalmia

Th2
1
2
Th1
IL4 3
2
IL2 IFNg
3
B
Th1
Tc
 EXOFTALMIE
NO SPECS

0 No signs or symptoms
1 Only signs, no symptoms

2 Soft tissue involvement (symptoms and signs)

3 Proptosis
4 Extraocular eye involvement
5 Corneal involvement
6 Sight loss (optic nerve involvement)
EXOFTALMIE
Edem periorbitar
EXOFTALMIE
Variabilitate rasială
 EXOFTALMIE
Lărgirea fantei palpebrale
 EXOFTALMIE
Retracţie palpebrală, lid lag
EXOFTALMIE
Asimetrie
EXOFTALMIE
Proptosis asimetric
EXOFTALMIE
Oftalmopatie severă
 HIPERTIROIDIE
Diagnostic paraclinic
TSH, fT4

TSH↓, fT4↑ TSH↓, fT4= TSH ↑, fT4↑

fT3 Adenom hipofizar TSH

Hipertiroidie T3 tirotoxicoză fT3↑ fT3↓ Sindrom Refetoff

Exoftalmie + Exoftalmie - Euthyroid sick syndrome

Caşexie
Stare critică
Echografie
TS-Ab + Scintigrama I123
TS-Ab

Guşă difuză hipoechogenă Guşă nodulară Tiroidă hipoechogenă

Uptake difuz crescut Nodul(i) hipercaptor(i) Hipocaptare
TS-Ab + TS-Ab - TS-Ab -

Tiroidită subacută
Boală Adenom toxic Hashitoxicoză
Graves-Basedow Guşă multinodulară toxică Iod-Basedow
Tirotoxicoză factice
Struma ovarii (rar)
 AUTONOMIE NODULARĂ
Trecere de la stadiul pretoxic la stadiul toxic

TSH

Secreție normală a
Foliculilor tiroidieni
Secreție hormonală a foliculilor autonomi

Eutiroidie Hipertiroidie
 ADENOM PRETOXIC
Ultrasonografie și scintigrafie

Ultrasonografie Scintigrafie
 ADENOM TOXIC
Ultrasonografie și scintigrafie

Ultrasonografie Scintigrafie
 HIPERTIROIDIE
Complicaţii
Cardiovasculare
fibrilaţie
insuficienţă cardiacă

Criza / furtuna tireotoxică

Infertilitate / amenoree

Osteoporoză (postmenopauzal)

Paralizie periodică tireotoxică

hipokalemie
masculi asiatici

Tirotoxicoza adinamică
persoane în vârstă
 HIPERTIROIDIE
Tratament

antitiroidiene de sinteză
iod radioactiv

chirurgie
 TERAPIE
Antitiroidiene de sinteză
H H
N S N S
derivaţi imidazolici
Inhibă TPO
(methimazol)
NH N
COOC2H5
carbimazol

H H
CH3-CH2-CH2
N N
S S Inhibă TPO
derivaţi thioureici Inhibă deiodinaza 1
NH (thiouracil) NH

O O

propilthiouracil
Prurit 5%
Leucopenie 0,5%
Hepatită fulminantă rar
ANTITIROIDIENE DE SINTEZĂ
Ce să alegem?
 HIPERTIROIDIE
Tratament cu iod radioactiv

Hipotiroidie după iod radioactiv

60
Pacienți tratați cu I131
50
% hipotiroidie

40
I131
30

20

10

0
0 2 4 6 8 10 12 14
ani
 CHIRURGIE
Când să alegem chirurgia?
tiroidă mare
eșecul altor terapii

boala Graves-Basedow- tiroidectomie (sub)totală

GMNT - tiroidectomie (sub)totală
adenomul toxic - excizie limitată

dimensiuni tiroidiene mari

eşec al terapiei cu iod radioactiv

complicaţii
hipotiroidie posttiroidectomie
hipoparatiroidie (3-5%)
leziuni recurenţiale
hemoragie intratiroidiană postoperatorie
 TIROIDA ȘI SARCINA
Influența HCG

TSH (mUI/L) HCG (UI/mL)

1.6 50

1.4
40
1.2

1
30

0.8

0.6 20

0.4
10
0.2

0 0
0 10 20 30 40

Săptămâni gestaţie
MODIFICĂRI TIROIDIENE ÎN SARCINĂ
Pot mima hipertiroidia

creştere în dimensiuni a tiroidei

T4 total crescut dar fT4 normal / la limita superioară
TSH la limita inferioară a normalului
hiperkinetism cardiovascular
labilitate psihică
HIPERTIROIDIA DIN SARCINĂ
Tratament

• Hipertiroidia NU E o indicaţie de avort,

dar TREBUIE tratată

• Iodul trece prin placentă – I* e interzis

• ATS trec prin placentă – mai putin PTU

• PTU – doza minimă la care TSH
e la limita inferioară a normalului

• Hipertiroidia severă
• tiroidectomie in trimestrul 2
EXOFTALMIE BASEDOWIANĂ
Decompresie orbitară

Pharmacologică (imunosupresie)

Chirurgicală