PATOLOGIA GLANDEI TIROIDE

1. Anatomie
Tiroida este o gland endocrin, median, simetric i nepereche, situat n regiunea cervical anterioar, la unirea 1/3 inferioar cu cele 2/3 superioare, corespunztor proieciei anterioare a vertebrelor !" # i T1$ %iind acoperit numai de piele , un strat subire de esut gras i de muchiul pielos al g&tului, glanda, poate fi e'plorat prin palpare, iar n caz de hipertrofie, proemin n regiunea anterioar a g&tului c&nd poart numele de gu$(fig$ 1) *reutatea medie variaz n funcie de v&rst, se', regiune geografic variind ntre 2+"3+ g$ Tiroida este mai mic n regiunile n care alimentaia conine iod n cantitate mare i mai mare n regiunile geografice n care aportul de ioduri este sczut (aceste zone se mai numesc i ,zone gusogene,)$ uloarea tiroidei este roie"brun$ *landa tiroid ocup o zon numit lo-a tiroidian care este delimitat anterior de musculatura subhiodian, lateral de muchii sternocleidomastoidieni, iar posterior de coloana vertebral cervical i de musculatura prevertebral, n faa crora se interpun p&n la gland pe linia median esofagul i traheea, iar pe prile laterale pachetul vasculo"nervos al g&tului$ .nul din cele mai importante rapoarte anatomice este cel cu nervii recureni, ramuri ale nervilor vagi$ /i se gsesc n c&mpul chirurgical al tiroidei i pot fi lezai n cursul tiroidectomiilor$ Topografic nervii recureni drumuiesc ascendent pe faa lateral a traheei napoia tiroidei, n anul traheo"esofagian$ *landa tiroid este alctuit din doi lobi (lobul drept i lobul st&ng) unite printr"un istm, (fig"2b , fig$2a) i o prelungire superioar, lobul piramidal, (piramida lui 0alouette) care pornete din marginea superioar de obicei st&ng a istmului i urc p&n la osul hioid$ .neori, ntre hioid i baza limbii p&n la nivelul foramen"ului caecum, poate persist o prelungire a piramidei sub forma ductului tireoglos descris de 1is$ Tiroida are o capsul proprie, fibroas, subire, dar foarte rezistent, neted i lucios care ader intim de parenchimul tiroidian$ 2e l&ng tiroida cu localizare normal pot e'ista tiroide accesorii, aezate de la baza ma'ilarului p&n la crosa aortei$ 3ascularizaia glandei este asigurat de patru trunchiuri arteriale principale4 arterele tiroidiene superioare (dreapta i st&nga) derivate din artera carotid e'tern, i arterele tiroidiene inferioare (dreapta i st&nga) care provin din trunchiul tireo"bicervico"scapular, ramur a arterei subclaviculare$ .neori mai poate e'ista un trunchi arterial suplimentar median numit artera tiroidian im sau artera tiroidian median, care de obicei i are originea din crosa aortei i irig poriunea inferioar a istmului$ 5eeaua vascular a tiroidei este foarte bogat, n interval de o or prin gland trec&nd un volum de s&nge egal cu cel al ntregului corp (! ml/g/minut)$ 3enele tiroidiene se formeaz din reelele perifoliculare strbat capsula tiroidian i se nmnuncheaz n trei vene tiroidiene4 venele tiroidiene superioare, venele tiroidiene mi-locii (ambele dren&nd n venele -ugulare interne) i venele tiroidiene inferioare care dreneaz n venele subclaviculare$

irculaia limfatic a glandei tiroide are o mare importan deoarece diseminarea tumorilor maligne tiroidiene se face preponderent pe aceast cale$ 0imfa glandei este drenat ctre ganglionii cervicali superficiali i profunzi, i uneori spre cei mediastinali anteriori$ 6nervaia este simpatic din ganglionii simpatici cervicali i parasimpatic din nervul vag$ 7emnificaia inervaiei tiroidei este neclar, nefiind implicat n sinteza i secreia hormonilor tiroidieni$

2. Histologia tiroidei
.nitatea funcional de baz este foliculul (fig$2), o sfer cu diametrul de 1!"2++ 8m, de celule dispuse pe un r&nd, ncon-urate de o membran bazal$ elulele foliculare sunt cuboidale c&nd nu sunt active, columnare c&nd sunt aflate n activitate$ 9diacent lor, din loc n loc, se gsesc celule "parafoliculare, care secret calcitonin$ 0umenul foliculului conine coloid, un gel v&scos, ce reprezint un depozit de tireoglobulin : precursorul hormonilor tiroidieni : secretat de celulele foliculare$ 9cest depozit este suficient pentru apro'imativ 1++ de zile de secreie hormonal normal$ %oliculii sunt ncon-urai de o reea vascular capilar foarte bogat$

3. Fiziologia tiroidei
3$1$ ;etabolismul iodului < ingestie adecvat de iod este indispensabil pentru sinteza normal a hormonilor tiroidieni$ =n timp ce dieta poate aduce o cantitate de iod, variabil n limite largi, secreia tiroidian este relativ stabil$ 7ursele ma-ore de iod sunt4 apa, alimentele iodate, medicamentele$ < diet cu aport bun de iod conine apro'imativ !++ 8g/zi de iod$ 9cesta este absorbit complet n tractul gastrointestinal i intr n rezervorul de iod anorganic al fluidului e'tracelular$ =n prezena unei funcii renale normale, acesta este rapid eliminat, av&nd un timp de n-umtire de apro'imativ 2 ore$ =n afara dietei, mai e'ist dou mici surse ce alimenteaz acest rezervor iodul eliberat prin deiodarea hormonilor tiroidieni n esuturile periferice (apro'imativ >+ 8g/zi) i pierderea sau ?scurgerea@ de iod anorganic din tiroid, apro'imativ 1+"!+ 8g/zi$ 7ingurele dou ci principale de clearence sunt rinichii i tiroida$ 9t&ta timp c&t tiroida folosete #!8g/zi de iod pentru sinteza hormonilor, restul iodului este eliminat urinar$ Aac iodul din diet este n e'ces, tiroida se prote-eaz i captarea de iod este sczut, cresc&nd n consecin iodul urinar, i invers, c&nd iodul este deficitar, captarea tiroidian crete i iodul urinar este sczut$ ellalt ?pool@ (rezervor ) important de iod din organism este cel tiroidian, ns de iod organificat sub forma hormonilor tiroidieni care e'ist ca depozit n lumenul foliculilor tiroidieni : n coloid, n cantitate de circa >++ 8g de iod$ Turn"over"ul hormonilor tiroidieni folosete #! 8g de iod pe zi$ Ain aceast cantitate de iod, apro'imativ >+ 8g, reintr n rezervorul de iod al fluidului e'tracelular prin deiodarea hormonilor tiroidieni, restul de 1! 8g, este con-ugat n ficat i e'cretat prin fecale$ 3$2$ 7inteza hormonilor tiroidieni

Tireoglobulina : precursorul celor doi hormoni tiroidieni (T4 tetraiodotironina i T3 triiodotironina), este o glicoprotein cu molecul mare, fiind proteina ma-oritar din coloidul intrafolicular$ 9pro'imativ #!B din masa glandei tiroide o reprezint aceast protein$ Tireoglobulina uman conine apro'imativ 11+ reziduuri ale aminoacidului tirozin care prin iodare formeaz hormonii tiroidieni$ Cumai o mic parte din cantitatea de tirozin este iodat, cea care se afl la suprafaa tireoglobulinei, astfel nc&t o molecul de tireoglobulin va avea apro'imativ # molecule de monoiodtirozin (;6T) i ! de diiodtirozin (A6T)D prin cuplarea a dou molecule de A6T va rezulta o molecul de TE (tetraiodtironin), iar prin cuplarea unei molecule de A6T cu una de ;6T, va rezulta hormonul T3 (triiodotironin)$ 7inteza tireoglobulinei are loc n celula folicular i urmeaz procesul de sintez obinuit pentru orice glicoprotein$ 6odarea sa are loc la polul apical (folicular)$ <cazional, mai pot fi iodate i alte proteine, cum ar fi albumina, care neav&nd ns structura teriar a tireoglobulinei, ce permite moleculelor de A6T i ;6T s se cupleze, nu poate avea ca rezultat obinerea hormonilor tiroidieni$ 7inteza tireoglobulinei i e'ocitoza n lumenul foliculilor sunt procese reglate de T71 (hormonul de stimulare tiroidiana). 3$3$Transportul iodului 6odul este transportat activ din fluidul e'tracelular n celula folicular tiroidian$ <dat a-uns n celul, este ncorporat n protein : organificat n tireoglobulin : sau difuzeaz napoi n fluidul e'tracelular$ 9li anioni nrudii structural, cum ar fi4 7 C FD C<3 FD l<E F " inhib competitiv transportul iodului$ .ltimul (percloratul), se folosete n clinic pentru a evalua capacitatea tiroidei de a organifica iodul4 se administreaz percloratul dup c&teva ore de la o doz trasoare de radioiod, se blocheaz astfel influ'ul ulterior de radioiod, dar difuziunea pasiv a iodului anorganic continu din celula folicular n fluidul e'tracelular$ 2acienii care au un defect de organificare, prezint o eliberare masiv de iod din tiroid care se traduce printr"o scdere a radioactivitii tiroidiene$ 3$E$ <rganificarea iodului <dat a-uns n celula tiroidian, iodul anorganic este o'idat de tiroidpero'idaz, n prezena apei o'igenate (12<2) ntr"un intermediar activ care este ncorporat n reziduurile de tirozin ale tireoglobulinei$ 3$!$ uplarea iodotirozinelor 1ormonii tiroidieni (tironinele)4 TE : tetraiodotironina i T3 : triiodotironina, rezult prin cuplarea tirozinelor iodate, respectiv dou molecule A6T formeaz TE i o molecul A6T cu una ;6T formeaz T3$ 1$ cuplarea intramolecular 2$ cuplarea intermolecular$ onform primei teorii, cuplarea s"ar face ntre dou molecule A6T care fac parte din acelai lan peptidic tireoglobulinic, proces care ar genera radicali liberi A6T$ =n cea de"a doua teorie, A6T este eliberat din tireoglobulin i este transformat ntr"un intermediar activ, care se cupleaz cu un A6T ncorporat n tireoglobulin : fenomen guvernat tot de tiroid" pero'idaz$ 3$>$ 7ecretia hormonilor tiroidieni Tireoglobulina este depozitat n coloidul din lumenul folicularD pentru secreia hormonilor aceasta trebuie nt&i s reintre n celula folicular i s suporte un fenomen de proteoliz$ < cantitate foarte mic de tireoglobulin ca atare (intact) intr n circulaie prin limfatice$ 9ceast ?scurgere@ poate

fi mai mare c&nd celulele tiroidiene sunt afectate, cum ar fi n4 tiroidite, hipertiroidism sau carcinom tiroidian papilar sau folicular$ Cu toi foliculii tiroidieni au aceeiai mrime i n consecin au turn"over"ul variabil pentru tireoglobulin, foliculii mai mici av&nd un turn"over mai rapid$ 2rintr"un proces de proteoliz ce are loc n celul, mediat de proteazele lizozomale se pun n libertate hormonii tiroidieni4 TE ntr"o cantitate mai mare dec&t T3, intr&nd n circulaie probabil prin difuziune$ Aozele farmacologice de iod reduc rapid secreia hormonilor tiroidieni, printr"un mecanism necunoscut, posibil prin inhibarea generrii de 9;2 tiroidian$ 9cest efect dureaz doar c&teva sptm&ni, motivul pentru care tiroida scap de sub acest bloca- este nc necunoscut$ 9celai efect l are asupra tiroidei i litiul : ceea ce e'plic gua i hipotiroidismul pacienilor cu tulburri psihiatrice care sunt tratai cu sruri de litiu$ 3$#$ 5eglarea functiei tiroidiene 7inteza i secreia hormonilor tiroidieni sunt reglate e'tratiroidian prin hormonul hipofizar T71 i intratiroidian prin mecanisme de autoreglare care n ultima vreme au c&tigat o recunoatere din ce n ce mai mare$ 3$#$1$ T71 : hormonul de stimulare tiroidian /ste o glicoprotein secretat de celule hipofizare specializate (tireotrofeG) din hipofiza anterioar$ 7ecreia acestuia este modulat printr"un sistem de feed"bacH negativ de ctre hormonii secretai din tiroid, aciunea principal av&nd"o T3 i de ctre T1 : un tripeptid secretat n hipotalamus (T71 releasing hormone)$ T71 este secretat n pulsuri cu amplitudine de +,> 8.6/ml i cu o frecven de >/2E ore, influenat fiind i de ritmul circadian : este ma'im ntre orele +"1E, neav&nd legtur ns nici cu somnul nici cu secreia ciclic de 9 T1$ 6n-ectarea intravenoas a unui bolus de T51 (Tireotropin 5ealising 1ormon) (2++"!++ 8g) crete rapid secreia T71, fiind un test diagnostic n tireoto'icoz, situaie n care n ciuda stimulrii de T51 ,T71"ul rm&ne supresat de nivelul mare al hormonilor tiroidieni$ Testul la T51 are aplicabilitate i n situaia rar a hipotiroidismului teriar (hipotalamic) care este astfel deosebit de cel secundar (hipofizar), c&nd T71"ul rspunde stimulrii cu T51 n prima situaie, nu i n a doua$ 3$#$2$ 9ciunea T71 asupra tiroidei ele mai multe aciuni ale T71 se produc prin legarea acestuia de receptorii specifici ai membranei cu stimularea subsecvenial a activitii adenilat"ciclazei i generarea de 9;2 $ 7timuleaz4 - transportul de iodD - organificarea ioduluiD stimuli funcionali - secreia hormonilor tiroidieni activitatea transcripional i translaional, produc&nd hiperplazia esutului tiroidian i gu stimul morfologic

9u fost descrise i alte efecte ale T71"ului asupra metabolismului intermediar al tiroidei incluz&nd4 o'idarea glucozei, turn"over"ul fosfolipidelor, captarea precursorilor prin alte ci enzimatice (fosfotidilinozitol, pentozo"fosfat)$ 3$#$3$ 9utoreglarea tiroidei

Tiroida este capabil s"i regleze captarea iodului i sinteza hormonilor i prin mecanisme intrinseci, independente de T714 a$ Ilocul Jolff" haiHoff4 &nd sunt administrate cantiti crescute de organificarea iodului este inhibat la un nivel critic al iodului anorganic intratiroidian, n consecin iodarea tireoglobulinei i sinteza hormonilor tiroidieni scade : aceste efecte sunt cunoscute sub denumirea de blocul Jolff" haiHoff$ =n mod normal, tiroida scap de acest bloca- i hipotiroidismul nu apare, printr"un mecanism intratiroidian de feed"bacH negativ al transportului de iod al crui intermediar este nc necunoscut$ aptarea iodului din fluidul e'tracelular este redus, astfel, sinteza hormonilor se va face la aceeiai rat, anterioar e'cesului de iod$ 6nvers, n insuficiena de iod, mecanismul de transport al iodului este mai activ, independent de T71, activitate reflectat prin creterea captrii iodului radioactiv la scintigram$ =n cazul unei patologii tiroidiene (de e'emplu4 tiroidita 1ashimoto), scparea din blocul Jolff" haiHoff nu se produce, apr&nd hipotiroidismul (mi'edem indus de iod)$ 9$ 7ensibilitatea la T71 Tiroida este capabil s ?simt@ coninutul su n iod organic i s"i modifice reactivitatea la stimularea cu T71$ Ae e'emplu4 animalele care primesc o diet bogat n iod i sunt in-ectate cu T71, dezvolt o gu mai mic dec&t cele cu diet srac iodat la o cantitate identic de T71$ I$ 9-ustarea secreiei hormonilor tiroidieni Ilocul Jolff" haiHoff trebuie deosebit de scderea rapid i tranzitorie a secreiei hormonale induse de iod, mai ales n hipertiroidism$ 9ceasta din urm apare datorit inhibrii activitii lizozomale i a endocitozei tireoglobulinei$ $ 2e perioadele insuficienei de iod raportul dintre T3 i TE secretai de tiroid este crescut, n favoarea T3 Ain cauza faptului c T3 este forma activ, tiroida utilizeaz iodul n modul cel mai eficient, de asemenea i tireoglobulina srac iodat este mai susceptibil la proteoliz dec&t tireoglobulina iodat normal$ =n zonele endemice (cu lips de iod) raportul T3/TE este crescut n s&nge$ 3$#$E$ 1ormonii tiroidieni 3$#$E$1$ Transportul n plasm T3 i TE sunt legai de proteinele plasmatice (o globulin : TI* : thKroid hormone binding globulin, o prealbumin : TI29 : thKro'ine binding prealbumin i albumin)D doar o mic parte din TE (apro'imativ +,+EB) i +,EB din T3 circul sub form liber : free TE i free T3$ 9ceste forme libere sunt i cele active, intr&nd n celule i e'ercit&nd aciunile lor biologice$ 2roteinele ce leag hormonii n plasm sunt ca nite rezervoare care se golesc ncet, pe msur ce hormonii liberi disociaz i intr n celule$ 7ecreia tiroidian este reglat s realimenteze rezervoarele, astfel menin&ndu"se un nivel constant al hormonilor liberi$Aozrile clasice ale hormonilor tiroidieni T3 i TE cuprind i proteinele transportoare i pot induce n eroare n stabilirea diagnosticului dac e'ist cauze care s influeneze legarea hormonilor de aceste proteine (e'emplu4 TI* crescut congenital, hiperestrogenism, hepatit acutD TI* sczut congenital, hiperandrogenism, boli ma-ore sistemice sau anumite medicamente) de aceea, mult mai utile sunt dozrile fraciunilor libere$ 3$#$E$2$;etabolismul hormonilor tiroidieni TE este produsul principal de secreie al tiroidei normale$ alea ma-or de metabolizare este prin deiodarea progresiv a moleculei$ 2rima deiodare are ca efect apariia hormonului T3 (2+B din acesta fiind secretat ca atare de tiroid, L+B provenind prin metabolizarea n esuturile periferice a TE$ Aeiodarea continu la aceste nivele i apoi produsele de metabolism sunt e'cretate$ Mesuturile care concentreaz cel mai mult hormonii tiroidieni sunt4 ficatul, rinichii i muchii$ reierul, splina i gonadele mai puin$ 9ceast variaie a captrii n diverse esuturi se coreleaz cu efectele metabolice ale hormonilor tiroidieni asupra consumului lor de o'igen$

>

3$#$E$3$9ciunile hormonilor tiroidieni4 " /fecte asupra dezvoltrii fetale. 1ormonii tiroidieni sunt deosebit de importani n dezvoltarea fetal, n mod special asupra sistemului nervos i a scheletului, de aceea, hipotiroidismul intrauterin duce la retardare mental i nanism$ 1ormonii materni nu traverseaz placenta n cantiti suficiente ca s menin eutiroidismul fetal, aa nc&t acesta depinde de hormonii proprii sintetizai de tiroida fetal apro'imativ de la 11 sptm&ni de gestaie$ " /fecte asupra consumului de o'igen i producia de cldur$ ;etabolismul bazal crete n hipertiroidism i scade n hipotiroidism, merg&nd p&n la e'treme, respectiv la febr n hipertiroidismul sever i hipotermii n mi'edem$ 2ostnatal, hormonii tiroidieni cresc consumul de o'igen n toate esuturile, cu e'cepia creierului, splinei i goandelor$ 9ciunea hormonilor asupra esuturilor este progresiv i lent : n ore sau zile : de e'emplu administrarea de TE la hipotiroidieni crete consumul de o'igen la 2E"EL de ore de la administrare (aciunea T3 este mai rapid : de c&teva ore)$ "/fectele cardiovasculare$ 1ormonii tiroidieni au efecte puternice cronotrope i inotrope asupra inimii$ =n hipotiroidism apar4 scderea debitului cardiac, bradicardie i nt&rzierea contractilitii i a rela'rii miocardice, fr a fi afectat fora de contracie$ 5eversul acestor manifestri apar n hipertiroidism$ " /fecte simpatice$ ;ulte efecte ale hormonilor tiroidieni (n particular cele cardiovasculare) sunt asemntoare cu cele ale catecolaminelor$ 2acienii hipertiroidieni sunt mult mai sensibili la aciunea catecolaminelor, hormonii tiroidieni cresc&nd numrul receptorilor catecolaminelor n muchiul cardiac$ G"blocantele adrenergice pot antagoniza anumite efecte ale e'cesului de hormoni tiroidieni, cum ar fi4 tahicardia i retracia palpebral, dar consumul crescut de o'igen nu, de aceea atunci c&nd este necesar se adaug coronaro"dilatatoare$ " /fecte pulmonare.1ormonii tiroidieni sunt necesari pentru stimularea prin hipo'ie i hipercapnie a centrilor respiratori$ =n hipotiroidismul sever, apare hipoventilaie, cu hipo'ie i hipercapnie care necesit ventilaie artificial, centrii respiratori nefiind stimulai fiziologic$ "/fecte hematopoietice. 1ormonii tiroidieni sunt implicai n eritropoiez prin creterea produciei de eritropoietin$ Ae asemenea, cresc 2,3 difosfogliceratul din eritrocite, permi&nd astfel o mai bun disociere a o'igenului din hemoglobin, conduc&nd la disponibilitate crescut a o'igenului pentru esuturi$ =n hipotiroidism, scade consumul de o'igen tisular i producia de eritropoietin, duc&nd la anemie ?adaptativ@$ "/fecte endocrine$ =n general, hormonii tiroidieni cresc metabolismul i clearence"ul multor hormoni i ageni farmacologici$ Ae e'emplu4 - clearence"ul hormonilor steroizi este crescut, duc&nd la creterea compensatorie a ratelor de producieD - nivelul prolactinei este crescut la E+B din pacienii cu hipotiroidism primarD - nevoia de insulin la diabetici crete n hipertiroidismD - rspunsul hormonilor de cretere (*1) la stimuli, cum ar fi hipoglicemia, este redus la hipotiroidieniD - hipotiroidismul induce cicluri menstruale anovulatorii i menoragii : prin dereglarea ritmului de secreie al %71 i 01D - clearence"ul apei libere n hipotiroidism este secundar creterii activitii vasopresineiD - 2T1 (hormon paratiroidian) poate avea o aciune diminuat n hipotiroidism$ - /fecte musculo"scheletice$ 1ormonii tiroidieni au un puternic efect stimulator asupra turn" over"ului osos, cresc&nd at&t formarea, c&t i resorbia osoas$ 9cest efect este reflectat n creterea e'creiei de hidro'iprolin$ 1ipercalcemia este ocazional observat n hipertiroidismul sever$ 1ormonii tiroidieni n e'ces scad timpul de rela'are muscular (test cu valoare clinic de diagnostic prin refle'ogram achilean)$

/fecte metabolice. 6ntervin n metabolismul intermediar al carbohidrailor, grsimilor i proteinelor4 glicogenoliza i gluconeogeneza sunt crescute de ctre hormonii tiroidieniD lipoliza este accelerat : probabil prin creterea rspunsului la catecolamineD sinteza i degradarea colesterolului sunt crescute, ultimul predomin&nd (colesterolul scade n hipertiroidism i crete n hipotiroidism)$

.Teste de e!al"are a tiroidei #e$%lor&ri %ara'lini'e(

E$1$ ;surarea concentraiei n ser a hormonilor totali i a fraciunilor libere Cu intrm n amnunte tehnice, se folosesc metode imunologice, cu anticorpi specifici pentru T3 i TE, care dup ce sunt disociai din TI* sunt nlocuite n comple'ul cu anticorpi de T3 i TE ?marcai@ cu iod radioactiv, fluorescent sau enzimatic i rezultatele comparate cu cele standard$ 1ormonii totali n ser nu reflect ntotdeauna status"ul metabolic$ oncentraiile proteinei de legare pot fi alterate n diverse situaii i atunci fidele sunt fraciunile libere4 free T3 i free TE$ =n mod normal, nivelul TEN!"12 8g/dl i T3NL+"12+ 8g/dl$ 5aportul T3/TEN2+ (e'emplu4 T3N12+ ng/dlD TENL Og/dlD T3/TEN1!)$ =n hipertiroidism raportul este peste 2+, iar n tireoto'icoza cu T3 raportul crete mai mult$ E$2$ ;surarea tireoglobulinei 7e face n ser prin metoda radioimun$ oncentraia uzual N 1+"E+ ng/dl$ /ste crescut n4 - hipertiroidismD - gui polinodulare (proporional cu volumul tiroidian) - tiroidite (acute i cronice) : eliberat prin distrugerea esutului tiroidian$ %oarte important n monitorizarea dup tiroidectomia pentru cancerul papilar sau folicular, c&nd o cretere a tireoglobulinei semnific apariia unei metastaze sau evoluia unor metastaze de-a cunoscute$ E$3$ /valuarea mrimii glandei tiroide i a metabolismului iodului E$3$1$5adioiodocaptarea (56 ) 7e administreaz oral iod radioactiv, apoi la 2E de ore se msoar radioactivitatea ariei tiroidiene cu un contor pentru radiaii gamma$ 9cest interval de timp este necesar pentru c la 2E de ore captarea trasorului este ma'im$ 7e mai utilizeaz o msurtoare la 2 ore sau la E ore sau la > ore, pentru c e'ist situaii n care turn"over"ul iodului este crescut i captarea poate fi mai mare n primele ore dec&t la 2E de ore, de e'emplu n hipertiroidism$ <cazional, tireoto'icoza poate fi asociat cu 56 sczut sau absent i este foarte important pentru diagnostic, de e'emplu4 - tiroidit subacutD - tireoto'icoza factitia (administrarea e'ogen a unor cantiti mari de hormoni)D - struma ovarii (esut tiroidian ectopic hiperfuncional)D - aport e'cesiv de iodD - metastaze funcionale ale adenocarcinomului tiroidian difereniat dup tiroidectomie$ E$3$2$ 7cintigrama tiroidian

/ste o metod foarte bun de apreciere a mrimii tiroidei, de localizare a defectelor de structur i de apreciere a capacitii nodulilor de a fi'a sau nu trasorul : aa numita clasificare a nodulilor n ?calzi@ (care fi'eaza trasorul radioactiv) i ?reci@ (care nu fi'eaza trasorul)$ lasica metod cu iod radioactiv nregistreaz la 2E de ore prin contorizarea emisiei radioactive o ?hart@ diferit colorat, n funcie de intensitatea fi'rii n esut$ 7e mai utilizeaz ca trasor Techneiul PP, acesta spre deosebire de iod, nu este organificat i depozitat ceea ce permite ca efectuarea scintigramei s aib loc la 2+ de minute dup administrarea lui, n plus, nu interfereaz cu medicamentele bogate n iod care mpiedic folosirea primei metode$ <cazional, ns, nodulii ?reci@ pe scintigrama cu iod radioactiv nu sunt identificai cu Techneiu PP$ E$3$3$ /cografia tiroidian /ste o metod rapid i fr riscuri de apreciere a mrimii i structurii glandei, difereniind structurile solide (care sunt mai hiperecogene), de cele lichidiene care apar hipoecogene E$3$E$ 5ezonana magnetic i tomografia computerizat 7unt metode ce se utilizeaz mai rar n practica uzual, ele au indicaie n guile retrosternale i n aprecierea metastazelor$ E$E$ Teste ale efectelor hormonilor tiroidieni asupra esuturilor periferice 2entru a stabili dac un pacient are hiper sau hipotiroidism i nu avem la ndem&n posibilitatea unor teste moderne, acest status poate fi apreciat indirect i mai puin specific prin alte metode4 E$E$1$ ;etabolismul bazal : folosit n urm cu zeci de ani, abandonat n zilele noastre, apreciaz consumul de o'igen pentru producerea de cldur n condiii de repaus absolut fizic i metabolic al organismuluiD E$E$2$ 5efle'ograma achilean : viteza de contracie i rela'are muscular este n legtur cu statusul tiroidian, astfel nc&t n hipertiroidism, refle'ele musculare sunt brute i lente n hipotiroidism$ 3iteza de rela'are muscular a refle'ului achilean poate fi simplu msurat de un aparat, fiind un indicator orientativ n diagnosticD E$E$3$/Q* E$E$E$ onstante biochimice n ser colesterolul " crescut n hipotiroidism " sczut n hipertiroidism creatinfosfoHinaza ( 2Q) lactic dehidrogenaza (0A1) E$!$/valuarea a'ului hipotalamo"hipofizo"tiroidian E$!$1$ ;surarea T71 seric ;etoda radioimun (569) este nc folosit i de ncredere pentru diagnosticarea hipotiroidismului primar n care T71"ul este crescut, nefiind ns foarte sensibil n diagnosticul de finee al diverselor grade de hipertiroidism : n special al celui subclinic unde metode mai e'acte sunt necesare pentru a surprinde supresarea T71"ului la valori ale hormonilor tiroidieni la limita de sus

crescute n hipotiroidism

a normalului sau puin deasupra ei " cum este metoda imun cu anticorpi monoclonali anti"T71 uman$ 3alorile normale ale T71 sunt +,!"! O.6/ml$ =n hipertiroidismul din4 boala IasedoRD gua polinodularD adenomul to'ic i tireoto'icoza rezultat prin administrarea hormonilor tiroidieni n doze mari, T71 este foarte mic sau nedecelabil$ %ace e'cepie hipertiroidismul foarte rar nt&lnit n tumorile hipofizare secretante de T71, c&nd T71"ul este crescut n condiiile n care hormonii tiroidieni sunt i ei crescui i e'ist semne clinice de hipertiroidism$ Ae asemenea, T71"ul este sczut n hipotiroidismul central (n insuficiena hipofizar)$ T71"ul este crescut n hipotiroidismul primar, merg&nd p&n la valori mari n mi'edem$ E$!$2$ Testul la T51 (tireotropin releasing hormon) /ste un test care poate fi privit ca investigaie pentru afectele hormonilor tiroidieni asupra esuturilor : n spe tireotrofele hipofizare$ 5spunsul normal la in-ectarea i$v$ a !++ 8g de T51 este ca dup 1!"3+ minute T71"ul s creasc de 3"! ori fa de valoarea bazal$ =n hipertiroidism, T71"ul nu crete sau rspunsul este foarte mic$ =n hipotiroidism, T71"ul de-a cu valori mari, crete i mai mult$ Testul la T51 are valoare n diagnosticul diferenial al hipotiroidismului secundar (hipofizar) fa de cel hipotalamic (teriar)$ =n cazul primului, rspunsul este absent sau sczut, n cel de"al doilea caz, n ciuda T71"ului sczut, rspunsul este adecvat, dar uneori nt&rziat$ E$!$3$ ;surarea anticorpilor anti"tiroidieni$ 9c"antitireoglobulin : au fost discutai anteriorD 9c"anti microzomali (anti T2< : antitiroid pero'idaz) : sunt crescui n cazul tiroiditei autoimune : tip 1ashimotoD 9c"antireceptor T71 cu rol stimulator : thKroidstimulating imunoglobulin (T76)$ 9u o durat lung de aciune, de aceea mai sunt cunoscute sub denumirea 09T7 (long acting thKroid stimulator)$ 7unt prezente n serul pacienilor cu boala *raves oftalmic (normotiroidieni), sunt utile n studiul remisiunilor i recderilor acestei boli, ca i n aprecierea riscului de boal IasedoR la nou"nscuii ai cror mame au avut sau au aceast boal$

). *ani+estarile 'lini'e ale dis+"n',iilor tiroidiene.

2acienii cu disfuncii tiroidiene relateaz n general4 1$ mrirea de volum a tiroidei : aa numita ?gu@ : denumire cu etimologie latin : guttur N g&tD 2$ simptome de insuficien hormonal : hipotiroidismD 3$ complicaii ale unei forme particulare de hipertiroidism (boala *raves"IasedoR)4 e'oftalmie i mi'edem pretibial sau adenopatie laterocervicala$ 9namneza unui pacient cu disfuncie tiroidian trebuie s cuprind c&teva ntrebri de rutin4 a$ e'punerea regiunii cervicale anterioare la radiaii, mai ales n copilrie, care sunt asociate n special patologiei oncologiceD b$ ingestia de iod sub form medicamentoas (e'emplu4 preparatele antitusive, substane de contrast, antiaritmicul 9miodaron) sau sub form alimentar, care pot induce hipertiroidism, hipotiroidism, n special la pacienii cu gui polinodulareD c$ tratament cronic cu sruri de litiu : utilizate n tratamentul sindroamelor maniaco"depresive : poate induce gu i hipotiroidismD d$ rezidena ntr"o zon deficitar n iod : aa numitele zone endemice : unde lipsa iodului din sol i implicit din ap, duce la apariia guii la mai mult de -umtate din populaia respectivD

1+

e$ istoricul familial referitor la disfuncii tiroidiene, gu i boli autoimune (artrit reumatoid, diabet insulino"dependent, anemie Iiermer, miastenia gravis, insuficien corticosuprarenalian) tiut fiind c aceste boli se pot asocia n cadrul unor sindroame cu boli tiroidiene autoimune$

-. E$amen"l +izi' al glandei tiroide

2oziia tiroidei este anterior fa de trahee, ntre furculia sternala i cartila-ul tiroid al laringelui$ /ste constituit din doi lobi simetrici fa de trahee, unii printr"un istm$ %iecare lob msoar apro'imativ 2 cm n lungime i apro'imativ 1 cm lime$ aracteristica ei la e'aminare este mobilitatea odat cu deglutiia (singurele tumori din regiunea anterioara a gatului, mobile cu deglutitia fiind gusa, adenoamele de paratiroida si tumorile de laringe)$ 6nspecia se face rug&nd pacientul s ncline uor capul pe spate i s nghit, iar palparea se face fie anterior cu degetul mare pres&nd un lob pentru a"l evidenia mai uor pe cellalt n repaus i n deglutiie, fie posterior cu trei degete (arttor, mi-lociu, inelar), fiecare lob n parte, prin presarea unuia i e'aminarea celuilalt n repaus i deglutiie$ ;anevre completate cu e'aminarea eventualelor adenopatii satelite latero"cervicale anterioare$ 2rin palpare se urmrete prezena mririi de volum, a mobilitii, a consistenei, neregularitilor de suprafa i a adenopatiilor satelite glandei tiroide$

.. /0ist"rile 1i +ist"lele 'anal"l"i tireoglos

#$1$Aefiniie 2ersistena legturii dintre foramen caecum i tiroida sub forma canalului tireoglos, este o anomalie congenital$ Ailatarea acestui canal n orice punct al su, va determina apariia unui chist de canal tireoglos$ #$2$Aate de embriologie *landa tiroida apare n sptm&na a E"a de via intrauterin din ductul tireoglos, sub forma unui diverticul median pe planeul faringelui$ 9cesta devine bilobat i coboar la nivelul regiunii anterio"inferioare a g&tului strbt&nd al doilea arc branhial (din care se va forma osul hioid)$ =n tot timpul acestei migrri diverticulul tiroidian i menine legtura cu planeul faringian printr"un cordon ngust numit ductul tireoglos$ =n a >"a sptm&n de via intrauterin, ductul tireoglos devine o structur solid i dispare, ls&nd la origine o depresiune pe faa dorsal a limbii care la adult se numete ,foramen caecum,, iar n partea distal piramida lui 0alouette$ 0a un numr mic de persoane procesul de involuie nu se produce i legtura embrionar dintre tiroid i foramen caecum persist sub forma unei structuri tubulare numit canalul tireoglos i care de regul strbate osul hioid$ Ae aceea ndeprtarea poriunii mi-locii a osului hioid, este cheia tratamentului chistelor i a fistulelelor canalului tireoglos$ #$3$ ;orfopatologie ;acroscopic, peretele canalului tireoglos sau al chistelor este format dintr"o membran epitelial, cu bogat reacie inflamatorie i fibroz n -ur$ Ae regul sunt infectate datorit deschiderii ductului la baza limbii4 aceasta permite dealtfel i eliminarea secreiilor din chist n cavitatea bucal$ histele pot fi localizate la orice nivel al canalului tireoglos, mai frecvent sub osul hioid i au dimensiunea medie de 2"E cm put&nd a-unge i la L cm$ ;icroscopic, canalul este cptuit cu o mucoas acoperit de epiteliu cilindric$ .neori aici se poate gsi i esut tiroidian normal sau degenerat (carcinom tiroidian papilar dezvoltat din resturile de esut tiroidian din canalul tireoglols)$

11

#$E$ Aiagnostic clinic Ioala afecteaz mai frecvent bieii i debuteaz n !+ B din cazuri nainte de 1> ani$ 2acientul prezint la nivelul regiunii anterioare a g&tului, la orice nivel de la baza limbii la stern, o formaiune tumoral globular, renitent sau dur, dimensiuni 2"E cm$ analul tireoglos sau chistul sunt mai bine palpate dac cerem pacientului s aduc capul n e'tensie i dac protruzeaz limba$ Cu este niciodat mobil cu deglutiia$ #$!$ Aiagnostic diferenial =n general diagnosticul este uor dar trebuie luate totui n considerare i4 " histele branhiale, situate mereu n lateral, nu ascensioneaz la protruzia limbii " 9denom al istmului tiroidian, este mobil cu deglutiia " 1Kgroma colli, limfangiom cavernos cu localizare cervical, este moale situat sub piele " 0ipoamele regiunii cervicale, au consistena caracteristic, i sunt fi'atate la tegument " histele dermoide sunt str&ns aderente la tegument " Codulul delphian, tumor rar a g&tului reprezentat de o adenopatie preistmic dat de un cancer tiroidian " Tumorile sinusului carotidian, sunt mult laterale ctre unghiul mandibulei " 9denopatiile cervicale metastatice, secundare unui cancer digestiv sau pulmonar, sunt dure , mari, fi'ate n profunzimeD diagnosticul se pune dup abiopsie " Aiverticulul faringo"esofagian, de pulsiune se dilat la deglutiie, se golete la presiune, se evidentiaz radiologic " %ibroamele dezvoltate din muchiul sterno"cleido"mastoidian pot duce la cofuzie$ " 9denoamele paratiroidiene au semne generale caracteristice #$>$ /voluia histele canalului tireoglos pot fi asimptomatice toat viaa bolnavul trind fr alt simptom cu o mic tumoret pe linia median a g&tului$ 9lteori cresc lent, se infectez i se fistulizeaz i aduc bolnavul la medic$ 2ot suferi procese de degenerare malign$ #$#$ Tratamentul histul i fistula de canal tireoglos prin ele nsele constituie o indicaie chirurgical$ histele infectate vor fi mai nt&i drenate i apoi la 1"3 luni de la stingerea procesului inflamator vor fi e'cizate$ 2entru reuita interveniei este necesar e'tirparea n ntregime a canalului tireoglos de la foramen caecum p&n la istm (inclusiv piramida lui 0alouette, i a chistului pentru a evita recidivele$

2. Hi%otiroidism"l
L$1$ Aefiniie /ste un sindrom rezultat din deficiena funciei tiroidiene, care are ca rezultat ncetinirea tuturor proceselor metabolice$ 1ipotiroidismul debutat n copilrie are ca rezultat ncetinirea proceselor de cretere i dezvoltare, cu serioase consecine, mai mult sau mai puin permanente, incluz&nd retardarea mental$ 5eversibilitatea fenomenelor este direct proporional cu momentul depistrii afeciunii i instituirea tratamentului hormonal de substituie$

12

1ipotiroidismul (mi'edemul) debutat la v&rsta adult are un tablou clinic care se instaleaz treptat, insidios, parcurg&nd mai multe faze de gravitate (de la subclinic la mi'edem), ns complet reversibil dup instituirea substituiei hormonale$ L$2$ /tiologia hipotiroidismului ea mai folosit clasificare a etiologiei hipotiroidismului este aceea n funcie de Seta-ul@ afectat din a'ul hipotalamo"hipofizo"tiroidian, anume4 " hipotiroidism primar n afeciuni ale tiroideiD " hipotiroidismul secundar n afeciuni ale hipofizeiD " hipotiroidism teriar n afeciuni ale hipotalamusuluiD " hipotiroidism prin rezisten periferic la aciunea hormonilor tiroidieni$ 9$ 1ipotiroidismul primar a$Tiroidit cronic autoimun : tiroidita 1ashimotoD 1$ form hipertrofic : cu guD 2$ form atrofic : probabil form final a bolii autoimune tiroidiene urm&nd fie tiroiditei 1ashimoto, fie bolii *raves"IasedoR$ b$Aup tratament cu iod radioactiv pentru diverse boli tiroidieneD c$Aup tiroidectomie d$ 9port e'cesiv de iod (alimentar, medicamentos, substane de contrast)D e$ Tiroidita subacut (n etapa final a bolii sau ca o complicaie de boal)D f$ 9lte cauze4 1$ deficien ndelungat de iodD 2$ post medicamentoas4 sruri de litiu, antitiroidiene de sintez administrate timp ndelungat sau necorespunztorD 3$ erori nscute ale sintezei hormonilor tiroidieni$ I$ 1ipotiroidismul secundar 1ipotiroidism cauzat de4 " tumori hipofizareD " ablaia hipofizei chirurgicalD " distrugerea hipofizei$ $ 1ipotiroidismul teriar 2rin disfuncie hipotalamic (cauz rar) A$ 1ipotiroidismul prin rezintena periferic aciunea hormonilor tiroidieni 6ncidena cauzelor de hipotiroidism variaz n funcie de factorii geografici i de mediu (e'istena unor substane guogene n alimentaie, absena iodului n sol : deci n ap), de caracteristicile genetice si de v&rsta medie a populaiei$ L$2$1$ 1ipotiroidismul primar Tiroidita 1ashimoto este probabil cea mai frecvent cauz de hipotiroidism$ /ste o boal autoimun care, la pacienii tineri de cele mai multe ori este asociat cu gu, la cei v&rstnici, glanda poate fi distrus de procesul imun n totalitate i singura urm a bolii este persistena titrului de anticorpi anti"microzomali$ 7imilar, stadiul final al bolii *raves poate fi insuficiena tiroidian, a-utat sau nu de tiroidectomia subtotal sau de tratamentul cu iod radioactiv, practicate pentru nlturarea sursei e'cesului hormonal$ Tiroidele afectate de boala autoimun sunt n mod particular susceptibile la aportul e'cesiv de iod, acesta blocheaz sinteza hormonilor tiroidieni, produc&nd hipotiroidism i gu (tiroida normal scap de sub blocul iodului)$ Aei procesul este reversibil la oprirea administrrii iodului, evoluia natural a bolii subiacente duce spre hipotiroidism$

13

1ipotiroidismul poate apare tranzitor n ultima faz a tiroiditei subacute, dar poate s fie i definitiv n 1+B din cazuri$ Aeficitul de iod n zonele geografice (de deal i anumite podiuri la noi n ar) duce la hipotiroidism i gu$ auze farmacologice, altele dec&t medicamentele cu iod, sunt administrarea de sruri ale litiului n afeciunea maniaco"depresiv, c&t i antitiroidienele de sintez administrate necorespunztor n hipertiroidism$ /rorile nscute ale sintezei hormonilor tiroidieni determin mi'edem n cazul n care blocarea sintezei este complet, sau forme mai puin severe c&nd blocul este incomplet$ auzele hipofizare i hipotalamice sunt rare i sunt nsoite de alte semne i simptome care orienteaz ctre afeciuni ale acestor Seta-e@$ 5ezistena periferic la hormonii tiroidieni este e'trem de rar, apare n familii, se caracterizeaz prin T3, TE, T71 crescute cu gu i hipotiroidism$ L$3$ 2atogenia hipotiroidismului Aeficienele hormonilor tiroidieni afecteaz fiecare esut din organism, aa c simptomele i semnele sunt multiple$ Trstura caracteristic este acumularea n esutul interstiial a glicozamino"glicanilor, n special acid hialuronic, substane hidrofile, responsabile de edemul care este evident n mod particular la nivelul pielii, al muchilor striai i miocardului$ 9cumularea nu se datoreaz sintezei e'cesive, ci scderii distrugerii lor$ L$E$ Tabloul clinic al hipotiroidismului L$E$1$ Cou"nscui (mi'edem congenital, cretinism guogen) Termenul de cretinism provine din zonele de gu endemic, unde profila'ia cu iod a gravidelor este negli-at i din lipsa ma-or a iodului, tiroida fetal nu are materia prim necesar sintezei hormonale$ 9stfel, sistemul nervos nu se dezvolt normal i copiii prezint retardare mental, statur mic, infiltrarea esuturilor moi, surdo"mutism, semne piramidale$ 9lte cauze de mi'edem congenital mai sunt4 " n timpul dezvoltrii embrionare, tiroida coboar de la baza limbii n lo-a tiroidian (la baza gatului)D din anumite cauze, aceasta rm&ne la locul de origine, constituind astfel ceea ce se numete tiroid ectopic, rm&n&nd mic i prost funcional$D " transferul placentar de anticorpi antitiroidieni de la mamD " administrarea intempestiv n timpul sarcinii de iod radioactiv sau antitiroidiene de sintezD 7emnele i simptomele nou nscutului sunt urmtoarele4 respiraie dificilD cianozD icter prelungit i intensD dificulti la hrnireD pl&ns gros, rguitD hernie ombilical, nas gros, facies edemaiat, limb groasD nt&rziere marcat a v&rstei osoase$ =n ceea ce privete v&rsta osoas trebuie tiut c la toi nou nscuii la termen i peste 2!++ g, epifiza tibial pro'imal i epifiza femural distal, sunt prezente$ 9bsena acestor epifize pe radiografie sugereaz ferm hipotiroidismul$ Aac i analizele hormonale sunt modificate n sensul scderii TE sub > 8g/dl i creterii T71 peste 3+ 8.6/ml, atunci tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni trebuie instituit de urgen$

1E

L$E$2$ opii 1ipotiroidismul la aceast v&rst este caracterizat prin nt&rzierea creterii i retardare mental$ .neori poate fi nsoit de pubertate precoce i o lrgire a eii turceti, datorate nu unei tumori hipofizare, ci unei hipertrofii a zonei care secret T71 (secundar ?srciei@ periferice n hormoni tiroidieni)$ L$E$3$ 0a aduli, aspectul clinic general este caracteristic4 fa infiltratD " piele rece, uscat, uneori cu tent galben prin acumularea de carotenD " voce rguitD " hiporeflectivitateD " bradilalie, bradipsihieD " constipaieD " cretere ponderalD " oboseal, somnolenD " tulburri menstruale$ 7emne cardio"vasculare4 bradicardie cu hipovolta- al comple'elor T57, al undelor 2 i T pe /Q*D hipertrofie cardiac care n parte se datoreaz edemului interstiial cu dilataia ventriculului st&ng sau mai des, revrsatului pericardic care poate fi uor diagnosticat prin ecografieD debit cardiac sczutD ischemie coronarian$ Aei e'ist o controvers dac mi'edemul induce boala coronarian, sau aceasta este mai frecvent la mi'edematoi este evident afectarea ischemic a miocardului, n mod special la pacienii peste !+ de ani, motiv pentru care introducerea terapiei hormonale se face pornind de la doze mici, crescute progresiv pe parcursul c&torva luni$ %uncia pulmonar este sczut, ritmul respirator diminuat i rspuns ventilator alterat la hipercapnie sau hipo'ie, cauz important n declanarea comei mi'edematoase$ 2eristaltismul intestinal sczut, rezult&nd constipaie cronic$ %uncia renal este afectat n sensul scderii ratei filtrrii glomerulare i pierderea capacitii de a e'creta apa liber, ceea ce predispune aceti bolnavi la into'icarea cu ap, dac este prezent un e'ces de ap liber$ %uncia hematopoietic$ 9nemia din hipotiroidism are cel puin patru mecanisme prin care se produce4 a$afectarea direct a sintezei hemoglobinei prin deficitul de tiro'inD b$deficitul de fier prin scderea absorbiei intestinale sau prin pierderile datorate menoragiilor e'istente la aceste pacienteD c$deficitul de acid folic rezultat prin aceeiai scdere a absorbiei intestinaleD d$anemia Iirmer : ca asociere de boli autoimune frecvent nt&lnite la pacienii cu tiroidit 1ashimoto$ 7istemul neuro"muscular4 crampe musculare, parestezii, slbiciune muscular$ Ain partea 7C apar4 scderea capacitii de concentrare, oboseal cronic, letargie$ 9ceti pacieni sunt n general depresivi, ?abseni@, mai mult sau mai puin dezorientai, dar uneori pot fi foarte agitai, caz n care sufer de aa numita ?nebunie a mi'edematoilor@$ 1ipotiroidismul afecteaz metabolismul periferic al estrogenilor alter&nd i secreia %71, 01, ceea ce duce la cicluri anovulatorii : cu tulburarea ritmului menstrual i infertilitate$ 7cderea tonusului muscular general afecteaz i miometrul, fapt ce duce frecvent la menoragii$ L$!$ Aiagnosticul strilor de hipotiroidie

1!

Aiagnosticul de laborator nu este dificil4 nivele sczute ale TE i free TE, nsoite obligatoriu de T71 crescut sunt caracteristice hipotiroidismului primar$ Civelele T3 sunt variabile, pot fi chiar normale$ Testul pozitiv pentru autoanticorpi antitiroidieni sugereaz etiologia autoimun$ 1ipotiroidismul secundar se caracterizeaz prin nivel sczut al free TE, dar T71"ul nu este crescut, motiv pentru care se face testul la T51 (Tireotropin 5ealeasing 1ormon)$ =n absena rspunsului T71 se caut o cauz hipofizar pentru hipotiroidism, iar n cazul unui rspuns normal sau parial, nseamn c ne aflm n faa unei anomalii hipotalamice de secreie a T51$, deci a unui hipotiroidism teriar$ Aac pacientul este sub medicaie hormonal tiroidian, testele pentru reevaluarea diagnosticului se pot face numai dup > sptm&ni de la oprirea tratamentului, aceast perioad fiind obligatorie din cauza timpului ndelungat de n-umtire a tiro'inei, care este de L zile$ Tabloul clinic al mi'edemului este clar, dar formele uoare i medii pot avea semne i simptome foarte subtile i variate, fr legtur evident cu funcia tiroidian, cum sunt4 " neurastenie nsoit de crampe musculare, parestezii, slbiciuneD " anemieD " disfuncii ale reproducerii, incluz&nd infertilitateaD " pubertate nt&rziatD " menoragiiD " edeme idiopatice sau efuziuni pleuro"pericardiceD " nt&rzierea creteriiD " constipaie cronicD " rinit cronicD " depresie sever cu progresie ctre instabilitate emoional sau psihoz paranoid franc$ L$>$ omplicaiile hipotiroidismului 9$ oma mi'edematoas$ (de ce este aiciG mai e'ist i alt complicaieG) /ste stadiul final al hipotiroidismului netratat$ /ste caracterizat prin4 " slbiciune progresivD " stupoare4 " hipotermieD "hipoventilaieD " hipoglicemieD " hiponatriemieD " into'icaie cu ap$ (aici mai era ceva care nu neleg) 9pare mai ales la persoane v&rstnice, cu patologie pulmonar i vascular subiacent, aa nc&t rata mortalitii este e'trem de mare$ 2acientul (sau o rud, dac acesta este comatos) relateaz o boal tiroidian, tratament cu iod radioactiv sau tiroidectomie netratate n antecedente$ Aebutul este lent, progresiv cu letargie, stupoare i com$ /'aminarea arat bradicardie i hipotermie marcat : temperatura corpului poate a-unge la 2Eo $ 2acientul este de obicei o femeie n v&rst, cu piele glbuie, voce groas, limb mare, edeme palpebrale, ileus dinamic, refle'e lente$ 2ot e'ista semne ale unei boli, care a precipitat apariia acestei complicaii4 pneumonie, infarct miocardic, tromboz cerebral, s&ngerare gastro"intestinal$ Aiagnosticul de laborator include4 ser lactescent, colesterol crescut, concentraie mare de proteine n 0 5 i n revrsatele pleurale, pericardice sau peritoneale$ Testele tiroidiene arat de obicei hipotiroidism primar (free TE sczutD T71 crescut)$ /Q*"ul arat bradicardie sinusal cu voltasczut$ %iziopatologia comei mi'edematoase include trei aspecte ma-ore4 1$hipo'ie cu hipercapnieD 2$dezechilibru hidro"electrolitic (into'icaie cu ap cu hiponatremie)D

1>

3$hipotermie (nclzirea activ a pacientului este contraindicat, pentru c declaneaz vasodilataie i colaps cardio"vascular)$ L$#$ Tratament L$#$1$Tratamentul comei mi'edematoase oma mi'edematoas este o urgen medical i trebuie ngri-it ntr"o unitate de terapie intensiv$ *azele sanguine trebuie monitorizate i de obicei bolnavul necesit intubaie i ventilaie asistat$ Iolile asociate trebuie tratate concomitent, iar fluidele intravenoase trebuie administrate cu gri- pentru a evita dezechilibrele hidroelectrolitice de-a e'istente$ 2entru c pacienii acetia au o absorbie intestinal redus, 0evo"thKro'ina se administreaz intra"venos ntr"un bolus iniial de 3++"E++ 8g, urmate de !+ Og i$v$ zilnic$ &nd semnele clinice de recuperare sunt prezente4 ridicarea temperaturii corporeale, revenirea funciei respiratorii i cerebrale, se trece la administrarea medicamentului oral, n dozele menionate anterior$ Aac pacientul este cunoscut cu funcie suprarenal intact, nu este necesar suportul glucocorticoid, dac nu se tie nimic despre pacient, este prudent s se administreze o cantitate iniial de hemisuccinat de hidrocortizon, respectiv 1++ mg i$v$, urmat la intervale de > ore de c&te !+ mg, scz&ndu"se doza treptat dup # zile$ L$#$2$ Tratamentul hipotiroidismului 7e face cu 0evo"thKro'in (0"TE), aceasta este convertit n organism parial n T3$ Aoza de substituie uzual pentru adult este de +,12! mg/zi, put&nd fi cuprins ntre +,+!"+,2 mg/zi$ 9re timp de n-umtire de apro'imativ L zile, se administreaz o dat pe zi, dimineaa, pe stomacul gol, av&nd n vedere c se absoarbe apro'imativ >+"L+B$ 0a copiii sub 1 an, doza este de > Og/Hgc/zi, iar la copiii ntre 2"12 ani, doza este cuprins ntre 2"E 8g/Hgc/zi$ 0a persoanele cu boli cardiace iniierea tratamentului se face cu doze mici, crescute progresiv4 +,+2! mg/zi timp de 2 sptm&ni, crescute cu +,+2! mg tot la 2 sptm&ni, p&n c&nd se atinge doza substitutiv adecvat (care menine T71 n limite normale)$ L$L$ /voluie i prognostic pentru hipotiroidismul primar 1ipotiroidismul primar netratat are o evoluie lent, progres&nd spre mi'edem$ %r tratament poate surveni coma mi'edematoas i moartea$ u tratament substitutiv pe via, evoluia este bun, cu pronostic e'celent$ Aup ce a fost verificat doza necesar zilnic, se urmrete T71"ul i free TE o dat pe an$

3. Tireoto$i'oza 1i 0i%ertiroidism"l
P$1$ Aefiniie Tireoto'icoza este termenul generic al sindromului clinic rezultat prin e'punerea organismului la e'cesul de hormoni tiroidieni$

1#

=n cele mai multe cazuri acesta rezult n urma hiperactivitii glandei tiroide : deci a hipertiroidismului, ocazional tireoto'icoza poate e'ista ca urmare a altor surse de e'ces hormonal (supradozare a medicaiei, administrare voit a unor doze mari hormonale, surse ectopice de hormoni tiroidieni)$ P$2$ auze de tireoto'icoza P$2$1$*u difuz to'ic (boal *raves"IasedoR)D P$2$2$ 9denom to'ic (boala 2lummer)D P$2$3$ *u to'ic polinodular (7indrom ;arine"0enhart)D P$2$E$ Tiroidit subacut (n faz distructiv)D P$2$!$ %aza de hipertiroidism din tiroidita 1ashimotoD P$2$>$ Tireoto'icoza factitioD P$2$#$ %orme rare4 struma ovarii, mola hidatiform, T71"oame (tumori hipofizare secretante de T71), metastaze ale carcinomului tiroidian folicular$ P$2$1$ *ua difuz to'ic : boala *raves"IasedoR /ste cea mai frecvent form de tireoto'icoz i poate apare la orice v&rst, mai frecvent la femei$ 9ceast boal are trei componente, nefiind ns obligatoriu prezente toate trei odat4 a$ afeciune tiroidian : gu cu hipertiroidismD b$ oftalmopatieD c$ dermopatie : mi'edemul pretibial$ P$2$2$1$ /tiologie auza acestei boli nu este cunoscut$ /'ist o puternic predispoziie familial, aa nc&t 1!B din pacieni au o rud apropiat cu aceeiai boal i apro'imativ !+B din rude au anticorpi anti" tiroidieni prezeni$ /ste de ! ori mai frecvent la femei, apare la orice v&rst, cu un ma'im ntre 2+ : E+ ani$ 9ntigenele de histocompatibilitate leucocitare 109 : IL i A53 sunt depistate cu o frecven ridicat la populaia alb cu boal *reves"IasedoR indic&nd astfel un factor genetic n patogeneza bolii$ P$2$2$2$ 2atogenez Ioala *raves"IasedoR este o boal autoimun, n care limfocitele T devin sensibile la antigene din structura glandei tiroide i stimuleaz limfocitele I s sintetizeze anticorpi mpotriva acestor antigene$ .n tip de astfel de anticorpi sunt ndreptai spre receptorul T71 de pe membrana celulei tiroidiene av&nd capacitatea de a"l stimula, produc&nd un efect T71"liHe, respectiv de stimulare a funciei i morfologiei glandei (gu cu hipertiroidism)$ 9ceti anticorpi sunt denumii T76 (thKroid stimulating imunoglobulin)$ 2rezena lor este foarte bine corelat cu prezena bolii active i cu recderile ei$ Cu este clar ce declaneaz acest eveniment$ 2oate fi vorba despre un defect al imunoreglrii, care produce insuficiena limfocitelor T supresoare, facilit&nd astfel limfocitele T helper, care la r&ndul lor stimuleaz limfocitele I s secrete tipul acesta (T76) de anticorpi$ 2atogeneza oftalmopatiei implic limfocitele citoto'ice i anticorpi citoto'ici sensibilizai de un antigen comun muchilor orbitari i esutului tiroidian$ 6nflamaia muchilor duce la mrirea lor de volum, protruzia globilor oculari nsoite de diplopie, chemozis, edeme periorbitare$ 2atogeneza dermopatiei pretibiale i a inflamaiei subperiostale (rar) pare s fie asemntoare, dar nc neclarificat$ 7imptomele tireoto'icozei care sugereaz un status hipercatecolic (tahicardie, tremor, transpiraie, fant palpebral deschis) sunt date de o receptivitate crescut la catecolamine circulante normale$

1L

2entru tahicardie este recunoscut e'plicaia acestei reactiviti crescute, datorit numrului crescut de receptori adrenergici cardiaci indus de hormonii tiroidieni n e'ces$ P$2$2$3$ Tablou clinic 9$ 7emne i simptome 0a tineri tabloul clinic este zgomotos4 " scdere ponderal cu apetit prezentD " palpitaii, tahicardieD " nervozitateD " hiperHinezie, tremorD " cldurD " transpiraiiD " rezisten sczut la efortD " insomnieD " scaune frecventeD " cretere n volum a glandei tiroideD " ochi lucioi, fanta palpebral deschis, clipire rarD " U/" e'oftalmie$ 0a copii se adaug cretere rapid cu accelerarea v&rstei osoase$ 0a pacienii n v&rst predomin tahicardia U/" tahiaritmie i slbiciune muscular$ Tabloul clinic al oftalmopatiei a fost clasificat de ctre 9sociaia 9merican pentru Tiroid n > stadii a cror formul mnemotehnic n limba englez este C< 72/ 7 dup cum urmeaz4 /lasa + 1 2 3 E ! > De+ini,ia No signs or sKmptoms OnlK signs, no ssKmptoms 4oft tissue involvement Proptosis E'traocular muscle involvement /orneal involvement 4ight loss %r semne sau simptome Cumai semne, fr simptome : retracie palpebral, clipit rar 6mplicarea esuturilor moi periorbitare /'oftalmie 6mplicarea muchilor e'traoculari 9fectarea corneei 2ierderea vederii prin afectarea nervului optic

lasa 1 : implic semne care se reduc dup ce tireoto'icoza este controlat adecvat$ lasa 2 : > : reprezint adevrata oftalmopatie infiltrativ cu edeme, proptoza globilor oculari uni sau bilateral, chemozis, afectarea motilitii oculare i n final, n cazurile foarte rare, pierderea vederii prin comprimarea nervului optic n gurile orbitare ca urmare a inflamaiei muchilor e'traoculari$ Aermopatia apare la apro'imativ 2 : 3B din pacienii cu boal *raves"IasedoR i este reprezentat de o ngroare a pielii n zona treimii distale a tibiei : pretibial, dat de acumularea n derm de glicozaminoglicani$ Ae obicei, se asociaz oftalmopatiei i poate fi e'tensiv, cuprinz&nd i laba piciorului$ 9fectarea osului prin ngroarea i inflamarea periostului este i ea rar, evideniabil n mod particular la nivelul oaselor metacarpiene$ I$ Aiagnostic de laborator " Aozrile hormonale sunt edificatoare c&nd free TE este crescut i T71 supresat$ =n faza incipient sau n recurenele bolii IasedoR, T3 poate fi secretat n e'ces, nainte ca TE s fie ridicat, aa nc&t dac TE este normal i T71 supresat, se recomand dozarea T3D " 9nticorpii cu rol stimulator pentru receptorul T71 (T76) sunt prezeni i sunt folositori n diagnosticul bolii la pacienii paucisimptomatici, sau la cei cu oftalmopatie unilateral, tot fr simptome evidente de boalD

1P

" aptarea radioiodului : este folositoare pentru a elimina din discuie tireoto'icoza cu radioiodocaptare sczut din tiroidita subacut sau tiroidita 1ashimoto, care destul de des se rezolv spontanD " 7cintigrama tiroidian n gua difuz to'ic nu este obligatorie fiind utilizat dac e'ist suspiciunea unei gui uni sau polinodulareD " Testele suplimentare cu T51 sau se supresie cu T71 nu sunt recomandate n prezena T71"ului supresat, care poate fi unicul test paraclinic de diagnostic (n condiiile n care se folosesc teste ultrasensibile pentru dozarea T71)D " /cografia tiroidian : este frecvent utilizat pentru punerea n eviden a hipertrofiei difuze tiroidiene, fiind cea care a surclasat scintigrafia n diagnosticul bolii IasedoRD " Tomografia computerizat i rezonana magnetic sunt teste utile n diagnosticul hipertrofiei muchilor e'traoculari la nivelul orbitelor, chiar i atunci c&nd nc nu sunt semne clinice de oftalmopatie$ $ Aiagnostic diferenial =n cazurile tipice de boal diagnosticul este facil$ Aificultile pot apare n formele atipice4 " oftalmopatia unilateral trebuie difereniat de o tumor orbitar, de asemenea, tulburrile de motilitate a globilor oculari trebuie difereniate de o afeciune neurologic primarD " la pacienii v&rstnici poate prima tabloul clinic al afectrii cardiace, cum ar fi4 fibrilaia atrial sau insufuciena cardiac refractar la tratamentD " la pacientele tinere boala se poate manifesta iniial prin infertilitate i tulburri ale ciclului menstrual (amenoree)D " o afeciune care modific testele de laborator este aa numita disalbuninemie hipertiro'inemic familial, n care o albumin anormal leag preferenial TE, ceea ce are ca rezultat o cretere a TE total, dar fraciunea liber (free TE) i T71 sunt normale, iar e'amenul clinic nu deceleaz semne i simptome de hipertiroidism$ P$2$2$E$ omplicaii riza tireoto'ic sau ?furtuna tiroidian@ este o e'acerbare a tuturor semnelor i simptomelor tireoto'icozice care poate a-unge la o severitate e'trem, amenin&nd viaa$ <cazional, poate fi uoar, manifest&ndu"se sub forma unei stri febrile ine'plicabile, la un pacient posttiroidectomie, care nu a fost pregtit adecvat (tratament antitiroidian) preoperator$ Ae cele mai multe ori apare ns, n formele severe, la pacienii cu tireoto'icoz netratat dup tiroidectomie, tratamentul cu iod radioactiv, natere sau n timpul unei afeciuni grave, diabet zaharat dezechilibrat, traumatism sever, infecie acut, infarct miocardic, etc$ linic, se manifest prin semne de hipermetabolism i rspuns adrenergic accentuat4 " febr ntre 3L " E1 asociat cu roeaa tegumentelor i transpiraiiD " tahicardie marcat, fibrilaie atrial, hipertensiune arterial i eventual insuficien cardiacD " semne 7C 4 agitaie marcat, delir i comD " gastrointestinalD grea, vom, diaree i icter$ /voluia fatal poate duce la insuficien cardiac i oc$ /'plicaia fiziopatologic pentru aceste fenomene este c e'cesul hormonilor tiroidieni duce la creterea numrului de receptori adrenergici, n plus, n condiiile stressante, e'puse anterior, se elibereaz o cantitate mare de hormoni medulosuprarenalieni$ orobor&nd e'cesul de hormoni tiroidieni, de catecolamine cu receptivitatea crescut a esuturilor, rezult criza tireoto'ic$ P$2$2$!$ Tratament Ioala *raves"IasedoR are ca mecanism declanator autoimunitatea, deci tratamentul etiologic nu se cunoate, ns se poate trata cu succes efectul4 hipertiroidismul$ /'ist trei metode de tratament4 9$ medicaia cu antitiroidiene de sintez (9T7)D I$ tiroidectomie subtotalD

2+

$ radioiodoterapie$ 9$ ;edicaia cu 9T74 " 2ropiltiouracil sau ;ethimazol, sunt cele dou tipuri de antitiroidiene$ 7e pot folosi p&n c&nd boala intr n remisie spontan (ntre > luni : 1! ani)$ 9u ca efect reducerea sintezei hormonale tiroidiene, p&n la blocarea acesteia, la doze mari, meninute mult timp$ Ae aceea, tratamentul se ncepe cu doze mari, sczute progresiv, p&n c&nd pacientul devine normotiroidian, menin&ndu"se o doz minim de ntreinere a acestei stri, at&t timp c&t este nevoie$ " 9ntitiroidienele de sintez : sunt blocante ale sintezei hormonale tiroidiene i se administreaz p&n c&nd boala intr n remisie, aceasta nseamn o perioad de timp cuprins ntre > luni i 1! ani i apare doar la 2+"E+B dintre pacieni$ =n general, se menine tratamentul apro'imativ 2 ani, dup care se reevalueaz pacientul, dac nu a intrat n remisie, se opteaz pentu nlturarea tiroidei (chirurgical sau prin administrare de iod radioactiv), dac pacientul a revenit la normal, se supravegheaz la 3 luni n primul an, la > luni n al doilea an, apoi anual, prin efectuarea testelor hormonale tiroidiene$ 9ntitiroidienele de sintez sunt derivai de tiouree (metiltiouracil i propiltiouracil) i derivai de imidazol (carbimazol i metimazol), au n principal rol inhibitor al sintezei hormonale, iar n secundar (doar pentru derivaii de tiouree) i efect periferic de inhibare a conversiei TE n T3$ Terapia se iniiaz cu o doz de atac, stabilit n funcie de gravitatea bolii, de apro'imativ 1++" 1!+ mg la > ore pentru 2ropiltiouracil (tablete de 2! mg i !+ mg) i E+ mg ;ethmozol / zi tot n patru prize (tablete de ! mg i 1+ mg), care este meninut 1"2 luni, dup care doza se reduce treptat, p&n c&nd se a-unge la doza de iniiere : care menine pacientul n parametrii hormonali normali$ 5eacii adverse4 " erupii cutanate de tip urticarian : sunt relativ frecvente i nu necesit ntreruperea terapiei, doar adugarea unui antihistaminicD " icter colestatic, artralgii severe, to'icitate hepatocelular, sunt reacii adverse rare, care necesit ntreruperea terapieiD " agranulocitoz cu sau fr leucopenie este complicaia cea mai de temut, apare prin mecanism imun, nu to'ic, deci nu este n funcie de doz i impune de urgen ntreruperea terapiei, administrarea de glucocorticoizi (2rednison) i nlocuirea 9T7 cu sruri de litiu$ 7e manifest cu febr i amigdalit sau faringit severe$ Aatorit posibilitii apariiei acestei complicaii, se supravegheaz ndeaproape hemoleucograma i c&nd se surprinde modificarea formulei leucocitare i/sau a numrului de leucocite, se recomand aplicarea msurilor de mai sus$ " 7rurile de litiu : sunt utilizate numai ca alternativ n cazul apariiei agranulocitozei post"9T7, deoarece4 " au capacitatea de a interfera conversia periferic TE n T3D " diminueaz eliberarea hormonilor tiroidieni din glanda tiroidD " au aciune imunomodulatoare : stimul&nd leucopoieza$ 7e administreaz >++"12++ mg / zi : cu verificarea litemiei n vederea meninerii ei ntre +,> : 1,> m/V / l$ " ;edicaia antitiroidian ad-uvant$ 6odul : cel mai vechi antitiroidian folosit i -ustific utilizarea pentru c4 " are aciune rapid de inhibare a mecanismelor intratiroidiene de eliberare a hormonilorD " diminu vascularizaia tiroidei$ =ns nu poate fi administrat mult timp, datorit faptului c tiroida ?scap@ de sub influena sa blocant i n plus se creeaz un rezervor prea mare intratiroidian, potenial pentu e'cesul de hormoni eliberai dup aceast ?scpare@$ Ain aceste motive, folosirea sa se rezum la pacienii care necesit o ameliorare rapid a tireoto'icozei (n precriz tireoto'ic) i la pacienii programai pentru operaie$

21

6odul se administreaz sub forma soluiei saturate de iodur de potasiu (77Q6) sau soluie 0ugol forte, care conine 12> mg iod / ml (1 ml N 1+ picturi), 1 pictur 77Q6 N > picturi 0ugol$ Aoza fiind apro'imativ ! picturi / 3 ori / zi timp de #"21 zile preoperator$ " Ilocantele 7e asociaz pentru a combate hipersimpaticotonia hipertiroidienilor i pentru efectul lor periferic de reducere a conversiei TE n T3$ *lucocorticoizii 7e utilizeaz preponderent n oftalmopatia bolii *raves"IasedoR, dar se administreaz i n formele severe de hipertiroidism pentru capacitatea lor de inhibare nespecific a T71 i pentru acelai efect periferic de reducere a transformrii TE n T3$ " 5egimul igieno"dietetic onst n repaus la pat, evitarea stress"ului fizic i psihic, evitarea cldurii, a curelor heliomarine$ 9$Tratamentul chirurgical Tiroidectomia subtotal este tratamentul optim pentru persoanele cu gu mare sau polinodular i pentru tineri$ 2acientul este adus la starea de normotiroidism prin tratament cu antitiroidiene de sintez, apro'imativ > sptm&ni$ u dou sptpm&ni preoperator, se adaug tratamentul cu iod, acesta fiind necesar pentru scderea vascularizaiei glandei tiroide, fapt ce uureaz actul operator$ 2entru a preveni recidiva bolii, bontul tiroidian trebuie s fie c&t mai mic, ma-oritatea chirurgilor las apro'imativ 2"3 grame de esut la nivelul fiecrui lob$ a i complicaii postoperatorii se citeaz n apro'imativ 1B din cazuri, hipoparatiroidismul i lezarea nervului laringeu recurent$ I$ Tratamentul cu iod radioactiv /ste indicat pacienilor peste E+ de ani, care nu au tiroida mare sau polinodular i pacienilor n v&rst cu maladii cardiovasculare ce contraindic intervenia chirurgical$ =n general, se aduce pacientul la starea de normotiroidism cu 9T7, care se ntrerup cu !"# zile nainte, pentru a permite captarea i fi'area iodului radioactiv n tiroid$ =n funcie de valoarea radioiodocaptrii, se administreaz apro'imativ L+"1>+ i / gram de esut tiroidian, dup o anumit formul de calcul$ Aup administrarea iodului, glanda se micoreaz i pacientul devine normotiroidian n apro'imativ >"12 sptm&ni, perioad n care se mai administreaz o doz mic (doz de ntreinere) de 9T7 ncep&nd cu a 3"a zi dup radioiodoterapie$ 0a sf&ritul celor 3 luni de fac dozri hormonale susinute pentru a determina momentul n care pacientul devine hipotiroidian, cci din pcate L+B din pacienii tratai cu iod radioactiv, sufer de aceast consecin$ Ain acest moment tratamentul de substituie cu hormoni tiroidieni devine o necesitate pentru toat viaa$ < alt categorie de pacieni necesit administrri succesive a unor doze mai mici de iod radioactiv, p&n c&nd hipertiroidismul a-unge s fie tratat$ Cu se administreaz iod radioactiv4 " bolnavilor cu indicaie chirurgicalD " copiilor i tinerilor p&n la E+ aniD " gravidelor$ P$2$2$>$ omplicaii " criza tireoto'ic (n special la pacienii netratai anterior cu 9T7 la care se administreaz doze mari de radioiod)D " tiroidita de iradiere : apare n primele 2"3 sptm&ni cu accentuarea fenomenelor de tireoto'icoz : necesit suplimentarea dozei de 9T7D " insuficiena tiroidian

22

P$2$2$#$ Tratamentul complicaiilor 9$ riza tireoto'ic Cecesit tratament intensiv cu4 " 2ropranolol 1"2 mg i$v$ ncet sau E+"L+ mg p$o$ la > ore, este necesar pentru controlarea efectelor cardiovasculare severe (n cazul n care se suprapune o insuficien cardiac sever sau astm bronic, se poate utiliza 5ezerpina 1 mg i$m$ la > ore sau *uanetidina 1"2 mg / Hgc, oral n doze divizate)D " /liberarea hormonilor se blocheaz cu soluie de iodur de sodiu 1 g i$v$ / 2E ore sau soluie saturat de iodur de potasiu 1+ picturi / 2 ori / zi, per os$ " 7inteza hormonilor este blocat prin administrarea 2ropiltiouracil 2!+ mg la > ore per os : care are avanta-ul de a bloca i deiodarea n periferie (TE n T3), aciune susinut i de 2ropranolol i 1emisuccinat de 1idrocortizon, care se utilizeaz la r&ndul su n doze de !+ mg i$v$ la > oreD " %ebra se combate prin mpachetri reci i 9cetaminofen (nu cu 9spirin : care se leag de TI* i mrete fraciunile hormonale libere)D " 7edative : %enobarbitalul este recomandat prin efectul su de accelerare a metabolismului hormonalD " <'igen, diuretice, digitalice : recomandate n insuficiena cardiacD " =n final, tratamentul bolii ce a declanat criza tireoto'icD " a o msur e'trema, rareori necesar, se poate efectua plasmaferez sau dializ peritoneal pentru a ndeprta cantitatea mare de hormoni tiroidieni din circulaie$ P$2$2$L$ <ftalmopatia *raves a un tratament s fie eficace, este nevoie a controla foarte bine hipertiroidismul$ 2entru un pacient incorect tratat din acest punct de vedere, toate metodele e'puse n continuare, sunt superflue4 " poziia capului ridicat : pentru a diminua edemul periorbitalD " tratament cortizonic cu doze mari, de e'emplu4 2rednison !+"1++ mg / zi n doze divizate pentru #"1E zile, sczute treptat n >"12 sptm&niD " radioterapia spaiului retroorbitar (dac tratamentul cortizonic nu are rezultat)$ Aoza uzual este de 2+++ 5ad n 1+ edine pe o perioad de 2 sptm&ni$ u protecia cristalinului i a camerei anterioareD " decompresiunea chirurgical a orbitei, n cazurile severe, cu afectarea total a vzului$ 2rin aceast metod e'trem, se nltur planeul i pereii laterali ai orbitei, ocazie prin care se reduce cu !"# mm protruzia ocular, dar rm&n sechele musculare ce produc diplopie i anomalii ale pleoapelor$ P$2$2$P$Tireoto'icoza i graviditatea 5eprezint o problem special, pentru c4 antitiroidienele de sintez trec bariera placentar i afecteaz funcia tiroidian fetal, iar iodul radioactiv este complet contraindicat, deoarece distruge tiroida fetal$ 7e opteaz pentru4 " tiroidectomie (pregtit anterior cu 9T7) p&n n trimestrul 66D " tratament cu 9T7 dac este depistat mai t&rziu$ 9tenie, ns4 doza de 9T7 trebuie s fie minim (at&t c&t s controleze simptomele), iar free TE trebuie meninut la limita de sus a normalului$ P$2$2$1+$ /voluia bolii *raves"IasedoR =n general cursul bolii este unul ondulant, cu remisiuni i e'acerbri$ .nii pacieni pot rm&ne normotiroidieni perioade lungi dup tratament, alii pot deveni hipotiroidieni$ Ae aceea, supravegherea funciei tiroidiene este obligatorie toat viaa pentru pacienii cu boal *raves"IasedoR$

23

P$2$2$ 9denomul to'ic : boal 2lummer Tireoto'icoza rezult n urma secreiei autonome de T3 i mai puin TE a unui adenom folicular$ 9cesta apare pe scintigram ca un nodul cald (fi'ator de iod), care inhib fi'area iodului radioactiv n restul esutului tiroidian$ 2acientul tipic este o persoan de obicei peste E+ de ani, care a observat creterea n dimensiuni a unui nodul vechi i care prezint semne i simptome ale e'cesului de hormoni tiroidieni, fr oftalmopatie$ 0a palparea tiroidei se pune n eviden nodulul la nivelul unuia din lobi, cellat fiind mic$ /'amenele de laborator arat un T71 supresat, nivele mari de T3 i nivele la limita superioar a normalului pentru TE$ <piunile terapeutice sunt aceleai : lobectomie sau tratament cu iod radioactiv dup pregtirea prealabil cu antitiroidiene de sintez$ P$2$3$ *u polinodular hipertiroidizat (sindromul ;arine"0enhart) 9ceast afeciune se manifest la pacieni purttori vechi a unei gui polinodulare, care dup o perioad lung de normotiroidism, devin hipertiroidieni fie ca urmare a unei ncrcri intempestive cu iod (prin e'amene radiologice cu substane iodate, sau medicamente ce conin iod : de e'emplu 9miodarona) fie prin sumarea secreiei hormonale autonome din noduli, care sunt adevrate ?fabrici@ de hormoni$ /'amenul clinic relev mrirea de volum a glandei tiroide, cu relief neregulat, polinodular, cu noduli de diferite mrimi, la un pacient cu semne i simptome ale e'cesului de hormoni tiroidieni$ /'amenele de laborator sunt modificate n sensul supresiei T71"ului i creterii preponderent a T3, cu TE crescut i el, mai puin spectaculos dec&t T3$ 7cintigrama pune n eviden nodulii fi'atori de iod, d&nd un aspect difuz, neomogen$ Tratamentul este acelai, de preferat ar fi ndeprtarea pe cale chirurgical, pentru c relativ frecvent se nt&mpl ca la o administrare de iod radioactiv, gua polinodular s nu fie distrus i deci s fie nevoie de repetarea dozelor de iod radioactiv$ P$2$E$ Tiroidita subacut /ste o form de tireoto'icoz ce rezult n urma distrugerii esutului tiroidian i punerea n libertate a depozitelor hormonale, cu ocazia unui sindrom inflamator$ 2acientul acuz dureri spontane i la palparea tiroidei, subfebr, stare general alterat, semne i simptome ale e'cesului de hormoni tiroidieni, de obicei dup o infecie viral$ Tabloul paraclinic evideniaz creterea semnificativ a 371, T3 i TE ridicai, T71 supresat, radioiodocaptarea foarte sczut (< 1B) din acest motiv scintigrama nu se poate efectua$ Ioala este autolimitat n timp, nu se administreaz antitiroidiene de sintez, doar antiinflamatoare i 2ropranolol$

P$2$!$ Tiroidita 1ashimoto 2oate avea n evoluia sa i un episod tranzitoriu de tireoto'icoz$ P$2$>$ Tireoto'icoza factitio

2E

/ste o afeciune autoindus, n general n scopul scderii n greutate, practic este o into'icaie voluntar cu hormoni tiroidieni$ ;edicaia trebuie oprit, efectele acesteia dispr&nd n apro'imativ 1 lun$ P$2$#$ %orme rare de tireoto'icoz P$2$#$1$7truma ovarii : n acest sindrom este vorba de un teratom ovarian care conine esut tiroidian, ce devine hiperactiv, n consecin sindromul clinic de tireoto'icoz este prezent fr gu sau oftalmopatie$ 1ormonii tiroidieni circulani sunt uor crescui, T71"ul este inhibat, iar scintigrama tiroidian nu se poate efectua$ 7cintigrama ?Rhole bodK@ arat fi'area iodului la nivelul pelvisului$ Tratamentul este chirurgical (ovariectomie)$ P$2$#$2$ arcinomul tiroidian : n special cel folicular poate determina prin efect de mas (de sumare a secreiei hormonale din totalitatea metastazelor) un sindrom moderat de tireoto'icoz$ P$2$#$3$ ;ola hidatiform : produce gonadotrofin corionic, care are activitate T71"liHeD aceasta induce hiperplazie tiroidian, creterea moderat a T3 i TE, supresarea T71"ului, care rareori conduce la tireoto'icoz franc$ /ste curabil n ntregime prin ndeprtarea chirurgical a molei$ P$2$#$E$ 9denom hipofizar secretant de T71 : conduce la apariia guii cu tireoto'icoz moderat i semne clinice de prezen a tumorii hipofizare$ 7e trateaz tireoto'icoza cu 9T7 i tumora hipofizar prin hipofizectomie transsfenoidal$ P$2$#$!$ 7indromul de rezisten la hormonii tiroidieni (forma pituitar i periferic) : poate e'ista sub dou forme4 a$ forma pituitar : const n insensibilitatea celulelor hipofizare de a reaciona la feed"bacH"ul hormonilor tiroidieni (n spe T3)$ =n consecin, nivelele crescute de T3, TE nu pot supresa T71" ul, ceea ce conduce la un T71 crescut, la apariia guii i a tireoto'icozei, un cerc viciosD b$ cei care asociaz i instabilitatea receptorului periferic al hormonilor tiroidieni, prezint tabloul paraclinic menionat mai sus (valori crescute ale T3,TE i T71), gu, dar fr semne i simptome de tireoto'icoz$ 9cest sindrom este familial, se numete sindrom 5efetoff i const ntr"un defect genetic al receptorului tiroidian$

15. G"1a neto$i'&

1+$1$ *eneraliti 9pare de obicei n urma stimulrii de ctre T71"ul uor crescut, rezultat la r&ndul su de o secreie uor sczut a hormonilor tiroidieni$ &teva cauze le regsim n tabelul urmtor4 1$ Aeficiena ioduluiD 2$ 7ubstane guogene n dieta zilnic sau medicaieD 3$ Tiroidita 1ashimotoD E$ Tiroidita subacutD !$ 7intez hormonal tiroidian inadecvat : rezultat al unor deficiene enzimatice geneticeD >$ Aeficien genetic a receptorului membranar pentru TED #$ Ceoplazii benigne sau maligne$ 1$ Aeficiena iodului n solul i deci i n apa unor regiuni geografice, duce la apariia guii la mai mult de -umtate din populaie, aa nc&t afeciunea poate fi denumit endemic$ 0a noi n ar zona de gu endemic este preponderent subcarpatic$ ;ecanismul formrii guii este acelai4 sinteza hormonal este sczut, T71"ul crete, stimulul su morfologic hiperplaziaz celulele tiroidiene$ 9ceste modificri hormonale nu trebuie s fie

2!

dramatice, de obicei acestea sunt discrete, dar permanena lor produce o patologie de interes nasional$ =n toate rile, inclusiv la noi, e'ist programe naionale de sntate care prevd suplimentarea cu iod medicamentos sau alimentar$ Cevoia zilnic de iod este apreciat pentru adult la apro'imativ 1!+"3++ g / zi, cantitate e'cretat n urin$ =n zonele endemice, iodul urinar este de apro'imativ !+ g / zi i chiar mai puin$ 2$ Aietele dezechilibrate, n care cantiti mari i zilnice de varz, conopid i legume nrudite, s a-ung s blocheze sinteza hormonilor tiroidieni sunt e'cepionale, mai apropiate de realitate sunt medicaiile cronice cu anumite substane cum ar fi litiul, folosit n psihoza maniaco"depresiv i iodul coninut n antitusive sau antiaritmice, care la anumite persoane receptive prin prezena unor patologii tiroidiene subiacente (tiroidit 1ashimoto) dezvolt gu i ulterior hipotiroidism$ 3$ Aishormonogeneza tiroidian genetic rezult n absena total sau parial a enzimelor necesare sintezei hormonale$ &nd este total rezult cretinism cu gu, c&nd este parial rezultatul este hipotiroidism cu gu$ el puin cinci anomalii separate ale biosintezei sunt cunoscute4 " deficiena de transport a ioduluiD " deficiena pero'idazelor cu afectarea ncorporrii iodului n tireoglobulinD " deficiena cuplriiD " deficiena pstrrii iodului n tiroidD " producia e'cesiv a unor iodoproteine inactive$ 2atogeneza guii neto'ice prin dishormonogenez implic iniial hiperplazie difuz, urmat de hiperplazie focal urmat de hemoragie i necroz, n final apr&nd alte zone de hiperplazie focal$ 9ceast hiperplazie focal apare prin prezena unor clone celulare care pot sau nu s fi'eze iodul : apr&nd noduli ?calzi@ sau ?reci@ i pot sau nu s sintetizeze tireoglobulin, apr&nd astfel noduli coloidali sau fr coninut coloidal (solizi)$ 9a se transform o gu iniial difuz, dependent de T71, ntr"o gu polinodular neto'ic independent de T71 (clonele celulare fiind autonome)$ 1+$2$ /'amenul clinic i paraclinic 9$ 7emne i simptome 2acienii cu gu neto'ic se prezint cu hipertrofie difuz sau polinodular a tiroidei$ =n timp glanda crete progresiv ating&nd uneori mrimi impresionabile, plon-&nd intratoracic, devenind simptomatic prin compresiune$ Ae cele mai multe ori pacienii sunt eutiroidieni, gua reprezent&nd un hipotiroidism compensat$ I$ 9nalizele de laborator relev valori normale, at&t ale hormonilor tiroidieni, c&t i ale T71$ =n anumite forme de dishormonogenez proteinele totale iodate (2I6) din s&nge pot avea valori crescute fa de TE, atest&nd prezena unei producii anormale de iodoproteine, fr s modifice nivelul T71$ $ /cografia i scintigrama pot pune n eviden nodulii ?calzi@ i ?reci@ printr"un aspect ?ptat@ al scintigramei i calitatea lor solid sau lichid ecografic$

1+$3$ Tratament u e'cepia guilor mari, compresive i a celor neoplazice maligne, gua nonto'ic dependent de T71 se trateaz cu 0"thKro'in n doze care s supreseze T7h"ul$ 7cz&nd p&n la supresie acest hormon dispare stimulul morfologic i gua regreseaz$ *uile vechi, cu arii multiple de hemoragii

2>

i necroze, cu noduli autonomi de obicei nu regreseaz, dar unii autori afirm c nu evolueaz sub tratament, iar alii sunt de prere c da, unii pacieni devenind chiar hipertiroidieni n urma tratamentului ndelungat cu hormoni$ 1+$E$ /voluie i prognostic 2acienii cu gu neto'ic iau tratament cu ThKro'in toat viaa$ Trebuie s evite iodul, n special cei cu gui polinodulare pentru a preveni hipertiroidizarea guii, sau n absena tratamentului hormonal, hipotiroidismul$ *ua nonto'ic este familial de cele mai multe ori i membrii familiei trebuie e'aminai$ ura chirurgical nu este necesar, dec&t n cazurile cu gui mari, compresive sau retrosternale$

11. Tiroiditele
11$1$Tiroidita subacut (Ae Tuervain) /ste o afeciune inflamatorie a glandei tiroide, cel mai probabil datorat unei infecii virale$ Cumeroase virusuri printre care virusul urlian, adenovirusuri i virusul o'sacHie au fost implicate, fie prin identificarea lor local, n specimene biopsice, fie prin evidenierea anticorpilor specifici sanguini n timpul bolii$ /'amenul histopatologic arat moderat infiltrat inflamator al capsulei, cu distrugerea paranchimului tiroidian, prezena a numeroase fagocite mari, inclusiv gigante$ 11$1$1$/'amenul clinic i paraclinic 9$ 7emne i simptome %ebr, stare general uor alterat, dureri la nivelul lo-ei anterioare a g&tului, ce pot iradia n mandibul i spre urechi$ 6niial pacientul poate avea simptome de tireoto'icoz$ 0a e'amenul galndei tiroide se pune n eviden o tiroid mrit de volum, dureroas, ferm, fr semnele clasice ale inflamaiei (mai puin durerea)$ Cu este nsoit de oftalmopatie$ I$ /'amene de laborator 0a nceput hormonii tiroidieni sunt crescui, iar T71"ul ca i radioiodocaptarea sunt sczute (esutul este distrus, hormonii sunt eliberai din depozitele tiroidiene)$ ;arca bolii o reprezint viteza de sedimentare a hematiilor, care este e'trem de ridicat, n -urul valorii de 1++ mm / or$ .lterior T3 i TE scad, T71"ul crete i simptome ale hipotiroidismului pot apare$ 5adioiodocaptarea crete i 371"ul scade art&nd stingerea procesului inflamator i revenirea funcional a parenchimului tiroidian$ 11$1$2$ Aiagnostic diferenial 7e difereniaz de alte viroze prin prezena interesrii tiroidieneD 7e deosebete de boala *raves"IasedoR prin absena oftalmopatiei, prezena durerii tiroidiene, a 371"ului mult crescut i a radioiodocaptrii sczute$

11$1$3$ Tratament ;edicaia de elecie este ortizonul : 2rednison 2+ mg / zi, #"1+ zile, dup care se scade treptat (1 tablet la # zile)$

2#

Aac acesta este contraindicat se pot utiliza alte antiinflamatoare (nesteroidiene) pe perioada simptomatic$ =n faza de hipotiroidism se pot administra doze substitutive de thKro'in pentru a scdea T71"ul, care ar putea fi responsabil pentru ree'acerbarea bolii din aceast perioad$ 0a cei mai muli pacien recuperarea funcional a tiroidei este complet, la 1+B dintre pacieni poate apare hipotiroidism permanent care s necesite substituie hormonal permanent$ 11$1$E$ /voluie i prognostic Ae obicei este o boal autolimitat, care se rezolv spontan ntr"un interval cuprins ntre o sptm&n i o lun, fr s lase sechele, dar nici imunitate$ 5areori evoluia se poate e'tinde peste c&iva ani, cu puseuri inflamatorii repetate$

12. Tiroidita 'roni'& a"toim"n& #Has0imoto(

/ste probabil cea mai frecvent cauz de hipotiroidism cu sau fr gu, fiind cu siguran cea mai frecvent cauz a guii la copii i tineri$ Tiroidita ?lemnoas@ 5iedel este o variant a tiroiditei 1ashimoto cu fibroz e'tensiv, ce cuprinde esuturile ncon-urtoare i trebuie difereniat de cancerul tiroidian$ 12$1$ /tiologie i patogenez Tiroidita 1ashimoto este o boal autoimun, care implic un defect al celulelor T supresoare, celulele I produc&nd autoanticorpi fa de antigene tiroidiene : tireoglobulin i tiropero'idaz$ 2e perioada iniial a bolii predomin anticorpii anti"tireoglobulin, ulterior acetia pot dispare i titrul anticorpilor antitiropero'idoz crete, rm&n&nd crescut mai muli ani$ Ain punct de vedere histopatologic, un numr imens de limfocite infiltreaz glanda tiroid, distrug&nd total arhitectura tisular, form&ndu"se foliculi limfoizi i centrii germinativi$ elulele foliculare epiteliale sunt mrite i conin citoplasm bazofil (celule 1urthle)$ Aistrugerea i nlocuirea esutului funcional tiroidian are ca urmare scderea nivelului circulant al hormonilor tiroidieni i creterea T71"ului$ < perioad T71"ul stimul&nd esutul funcional restant reuete s menin normotiroidismul, dar ulterior, c&nd glanda este distrus, hipotiroidismul devine permanent i grav$ Tiroidita 1ashimoto pare c face parte dintr"un spectru de boli tiroidiene autoimune care are la un capt boala *raves"IasedoR, iar la cellalt, mi'edemul idiopatic, un fel de plac turnant ce poate s"i arate multiplele faete la acelai pacient, pe parcursul ntregii sale viei$ /ste familial i se poate asocia cu alte boli autoimune4 anemie pernicioas, insuficien corticosuprarenalian, hipoparatiroidism, miastenia gravis, vitiligo$ unoscut este sindromul 7chmidt, ca asociere de boli autoimune ce include tiroidita 1ashimoto4 " tiroidita 1ashimotoD " insuficien corticosuprarenalD " hipoparatiroidismD " diabet zaharatD " insuficien ovarian (rar)D " infecii candidozice$ 12$2$ /'amenul clinic 7emne i simptome4 " de obicei pacientul are gu, este normo sau uor hipotiroidianD " procentul de afectare pe se'e este de E femei la un brbatD

2L

" prezentarea la medic poate fi nt&mpltoare sau ca urmare a apariiei guii$ 12$3$ /'amenul paraclinic /'ist multiple defecte n metabolismul iodului$ 9ctivitatea pero'idazelor fiind perturbat, organificarea iodului se face defectuos, lucru care poate fi demonstrat printr"un test la perclorat pozitiv$ 2roteinele iodate din s&nge (2I6) cresc anormal fa de nivelul hormonilor (TE)$ 5adioiodocaptarea poate fi crescut, normal sau sczut$ 1ormonii tiroidieni circulani pot fi normali sau sczui$ ;arca bolii sunt anticorpii antitireoglobulin i antitiropero'idaz$ .n test diagnostic adiional ar putea fi citologia dintr"un aspirat cu ac subire care ar pune n eviden bogia infiltratului limfocitar i prezena celulelor 1urthle$ omplicaia ma-or a bolii este hipotiroidismul progresiv$ 9lte dou probleme sunt nc neclare4 1$ Aac pacienii cu tiroidit 1ashimoto pot dezvolta un limfom al glandei tiroideD 2$ Aac adenocarcinomul tiroidian este mai frecvent la pacienii cu tiroidit 1ashimoto$ 12$E$ Tratament Tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni, iar la cei cu gu n doz cu intenie supresiv$ 12$!$ /voluie i prognostic %r tratament tiroidita 1ashimoto poate progresa de la gu i hipotiroidism la mi'edem (acesta fiind perfect curabil cu terapie hormonal)$ 2entru c se poate nsoi de alte boli autoimune, acestea trebuie cutate i tratate$ Tiroidita 1ashimoto poate trece prin perioade de activitate, c&nd sunt eliberate cantiti mari de hormoni$ 9ceste perioade se numesc hipertiroidism spontan reversibil, iar tratamentul lor este simptomatic$ 9t&ta vreme c&t tiroidita 1ashimoto face parte dintr"un spectru de boli care cuprind i boala *raves"IasedoR, pacienii cu tiroidit pot dezvolta o autentic boal *raves"IasedoR, ocazional cu oftalmopatie i dermopatie severe, dar procesul cronic tiroidian poate atenua severitatea tireoto'icozei, aa nc&t pacientul s aib complicaii oculare i cutanate, dar fr tireoto'icoz sever, sindrom care se numete boal *raves eutiroidian$ 12$>$ 9lte forme de tiroidite 12$>$1$ Tiroidita acut " poate apare sub forma unor abcese la bolnavii cu septicemie sau endocardit acut bacterianD "sunt prezente semnele i simptomele clasice ale inflamaieiD " rspunde la tratament cu antibiotice i ocazional drena- chirurgical$ 12$>$2$Tiroidita de iradiere " este o afectare tranzitorie a tiroidei e'puse la radiaii ionizante sau la o mare cantitate de iod radioactiv$

13. Nod"lii tiroidieni 1i 'an'er"l tiroidian

2P

Codulii tiroidieni sunt foarte frecvent nt&lnii, la apro'imativ EB din populaia adult, cu o rat de E 4 1 n favoarea femeilor$ 0a copii incidena este < 1B, la categoria de v&rst 11 : 1L ani, apro'imativ 1,!B, iar la persoanele peste >+ de ani este de apro'imativ !B$ Aatele sunt orientative, prezent&nd o statistic american$ =n contrast cu nodulii tiroidieni, cancerul tiroidian are o inciden de +,++EB pe an, arat aceeiai statistic$ 13$1$ Codulii tiroidieni benigni 13$1$1$/tiologie 1$ %ocar de tiroiditD 2$ 2oriune dominant a unei gui micropolinodulareD 3$ hist esenial de tiroidit, paratiroidian sau chist al canalului tireoglosD E$ Iont chirurgical hiperplaziatD !$ 1iperplazie restant postradioiodoterapieD >$ 9denoame benigne4 foliculare coloid sau macrofolicular fetal embrionar cu celule 1urthle #$ 5are4 teratoame, lipoame, hemangioame$ /'cept&nd adenomul folicular, toate leziunile e'puse mai sus apar ca noduli ?reci@ pe scintigrama tiroidian$ %actorii de risc care predispun la apariia unor noduli benigni sau maligni sunt e'pui i discutai n continuare$ %actori risc ;ai mult benign ;ai mult malign " 6storic familial pentru cancer medular tiroidianD " 6radieri terapeutice ale zonei cervicale anterioareD " Aezvoltare recent a nodululuiD 5gueal, disfagie sau obstrucie$ " opii, aduli tineri, brbaiD " Codul solitar, dur " 2arez recurenial, ganglioni limfatici satelii, metastaze$ pentru anticorpi alcitonin crescutD Tireoglobulin crescut$ Codul ?rece@ Codul solid sau mi't itologie malign

6storic

" 6storic familial pentru gu benignD " 5eziden n zon endemic$

aracteristici clinice

" %emei n v&rstD " Codul moaleD " *u polinodular$ Titru crescut antitiroidieni$ Codul ?cald@ hist esenial (pur) itologie benign

%actori serici 7cintigram /cografie 2uncie"biopsie cu ac subire Tratament supresiv

3+

cu 0"thKro'in (3 luni)

5egresie

%r regresie

el mai important element din istoricul unui pacient cu noduli tiroidieni benigni sau maligni este iradierea pentru diverse cauze a zonei anterioare a g&tului, astfel doze de 2++"1!++ 5 administrate n copilrie pentru acnee, tonsilite, adenoidite, otite medii sau leziuni ale pielii au produs gui nodulare cu o inciden de apro'imativ 2#B, iar cancer tiroidian cu o inciden de !"#B la o distan de 1+"E+ ani fa de momentul iradierii, cu un v&rf al incidenei la 2+"3+ de ani$ 6ncidena crete la E+B pentru gui benigne i LB pentru cancer la doze de #++"1E++ 5 pentru tiroid$ Aei radioiodoterapia e'pune tiroida la doze mai mari, de apro'imativ 1++++ 5 nu a fost asociat cu apariia cancerului tiroidian, probabil din motivul c esutul tiroidian este distrus aproape n totalitate$ 9pro'imativ P+B din pacienii suferinzi de cancer indus prin iradiere dezvolt forma histologic de adenocarcinom papilar, iar restul adenocarcinom folicular$ arcinomul nodular i anaplastia sunt foarte rare dup e'punerea la radiaii$ Aatele statistice arat c probabilitatea unui pacient cu nodul solitar i ?rece@, cu un istoric de iradiere a capului, g&tului sau pieptului, de a avea cancer tiroidian este de !+B$ Aei datele tabelului sunt clare, o detaliere merit fcut pentru puncia cu ac subire i e'aminarea microscopic a citologiei din aspirat$ 9ceast tehnic a fost introdus din 1P!2, este nontraumatic, simpl, repetabil i acceptat de pacient$ /a separ nodulii n trei categorii4 1$ Coduli maligni 1++BD 2$ 0eziuni neoplazice foliculare, ntre care 1!B sunt maligne i L!B sunt benigneD 3$ Coduli benigni : rezultatul este n P!B din cazuri de acuratee$ 5ata rezultatelor false este de apro'imativ EB$ < ultim discuie trebuie adus n atenie vis"a"vis de terapia supresiv cu hormoni tiroidieni$ 2entru c sunt rare situaiile n care nodulii sunt suficieni de dependeni de T71, pentru a scdea n dimensiuni dup 3 luni de terapie cu doze mari hormonale, unii autori nu sunt de acord cu aceast tergiversare, rm&n&nd doar o ncercare de a opri evoluia unor leziuni sigur benigne, sub strict supraveghere$ ;anagementul nodulilor tiroidieni Codul tiroidian

P"n',ie

;align

Ceoplasm folicular sau ?suspect@

Ienign

7cintigram

31

5ece

ald

<peraie

5isc crescut

5isc sczut

<bservaie TE Terapie

Cu rspunde

5spunde

Re%et& 6io%sia sau <peraie

ontinu terapia

pacient t&nr 5isc crescut leziune > 2 cm dur leziune 1 cm moale pacient n v&rst

5isc sczut

CI4 /'ist dou categorii de pacieni care prezint probleme speciale : cei cu chisturi i cei care au fcut terapie prin iradiere (cap, g&t, torace) pentru alte afeciuni$ a$chisturile sunt leziuni benigne, n mod cu totul e'cepional n peretele chistului poate fi descoperit cancerul, de aceea, dac ecografia evideniaz septuri intrachistice sau o cretere anormal n peretele chistului, atunci pacientul trebuie operatD b$pacienii iradiai anterior, dac prezint un nodul rece unic, sau ntr"o gu polinodular sunt trimii la operaie direct$ 13$2$ ancerul tiroidian Ain punct de vedere celular, cancerul tiroidian se mparte n4 a$ papilar arcinom4 cu celule difereniate b$ folicular c$ foliculo"papilar

32

cu celule nedifereniate medular

foarte rar4

limfomD fibrosarcomD carcinom cu celule scuamoaseD hemangioendoteliomD teratomD metastaze

13$2$1$ arcinomul papilar 7e prezint de obicei ca nodul solitar, dur, solid, ?rece@, net difereniat de restul glandei, cu sau fr adenopatie satelit$ 0a copii, n mod special este mai evident adenopatia, dar la e'amenul atent al tiroidei se descoper i nodulul vinovat$ 5ar, la ecografie nodulul poate fi mi't, prin apariia necrozei sau hemoragii$ 1istopatologic, celulele tiroidiene sunt dispuse pe un singur r&nd, pe o ti- vascular, sub forma unor proiecii papilare n spaii clare, ca nite chisturi microscopice$ Cucleii celulelor sunt mari i pali, conin incluziuni sticloase$ aracteristic pentru acest tip de cancer este prezena unor sfere calcificate, situate la v&rful proieciilor papilare, denumite corpi psamoma (?psammoma bodies@) : prezeni la apro'imativ E+B din cancerele papilare$ 9ceste cancere se e'tind prin metastaze la nivelul glandei i n ganglionii limfatici satelii, rar i dup un timp ndelungat, metastazeaz n plm&n$ Ae obicei, cresc foarte lent i rm&n cantonate n tiroid sau n ganglioni$ ;oartea survine invaziei locale, la nivelul muchilor i traheei, aproape e'cepional prin metastazare masiv pulmonar$ < alt cauz de moarte este printr"o transformare tardiv a unui cancer papilar, lent evolutiv n cancer nedifereniat, care evolueaz ultrarapid$ ;ulte carcinoame papilare secret tireoglobulin, care este un marHer pentru recurene sau metastaze$ 13$2$2$ arcinomul folicular 2streaz arhitectura folicular, cu foliculi mici, sraci n coloid, celulele sunt cuboidale, cu nuclei mari$ .neori structura normal se deosebete cu greu de cea carcinomatoas, e'cepie fc&nd invazia vascular i capsular, prezent la acesta din urm$ %orma folicular este ceva mai agresiv, invad&nd at&t ganglionii limfatici satelii, c&t i plm&nii i oasele$ 9ceste tumori pstreaz c&teodat capacitatea de a concentra iodul radioactiv, de a secreta tireoglobulin i rareori de a sintetiza T3 i TE$ < variant a carcinomului folicular este carcinomul cu celule 1urthle, caracterizat prin prezena unor celule mari, bine individualizate, cu citoplasm roz, bogat n mitocondrii$ 7e comport ca un carcinom folicular dar nu fi'eaz iodul radioactiv$ 13$2$3$ arcinomul papilar

33

7e comport ca un carcinom folicular$ ;icroscopic4 combin cele dou aspecte$ 13$2$E$ arcinomul medular /ste o afeciune a celulelor parafoliculare $ ;icroscopic, tumora conine straturi de celule, separate de o substan colorat roz, reprezentat de amiloid, colorat cu rou de ongo$ 9miloidul conine lanuri de calcitonin$ arcinomul medular este mai agresiv dec&t cel papilar i folicular, dar mai puin agresiv dec&t cel nedifereniat$ ;etastazeaz n ganglionii limfatici satelii, n plm&n i viscere, invadeaz traheea i muchii$ alcitonina secretat de tumor reprezint un marHer seric, folosit at&t pentru diagnosticul tumorii, c&t i pentru reapariia sa, postoperator$ 2/3 din cancerele medulare sunt familiale i doar 1/3 sunt forme izolate$ Tumorile familiale pot fi asociate cu alte neoplazii endocrine n sindromul ;/C 66 a : c&nd se cunosc4 carcinomul medulo"tiroidianD feocromocitomulD adenomul paratiroidian i n sindromul ;/C 66 b : caracterizat prin prezena4 carcinomului medularD feocromocitomuluiD neurinoamelor bucale, linguale sau intestinale$ &nd un pacient este diagnosticat ca av&nd carcinom medular, toi membrii familiei trebuie supui unui screening de depistare a acestui tip de cancer$ 9cest screening const n dozarea calcitoninei serice, dup stimulare cu pentagastrin i calciu$

13$2$!$ arcinomul anaplastic sau nedifereniat 9pare de obicei la v&rstnici, la care glanda tiroid a crescut n volum ntr"un timp scurt (sptm&ni, luni), produc&nd dispnee, disfagie sau paralizie de corzi vocale$ ;oartea survine n >"3> de luni, prin e'tensie masiv local$ 9ceste tumori sunt n mod special rezistente la terapie$ 13$2$>$ 0imfomul /ste singurul tip de cancer cu evoluie rapid, care rspunde la tratament$ 9cesta poate fi parte a unui limfom generalizat sau poate fi un limfom primar, tiroidian$ <cazional, se poate dezvolta la un pacient cu veche tiroidit 1ashimoto i se deosebete cu greu de acesta din urm : histopatologia, invazia limfocitar este mai agresiv, interes&nd at&t celulele tiroidiene, c&t i pereii vaselor sanguine$ Aac nu e'ist participare sistemic, tumora rspunde e'celent la radioterapie$ 13$2$#$ ;etastazele tiroidiene 9le altor cancere, provin de la nivelul s&nului, rinichilor, bronhiilor, melanomului$ Tumora iniial este de obicei evident i diagnosticul se pune n urma biopsiei cu ac subire a unui nodul ?rece@, rapid evolutiv i recent aprut$ 2rognosticul este cel al tumorii primare$ ;anagementul cancerului tiroidian 9$ arcinomul papilar, folicular, foliculo"papilar

3E

Tiroidectomia aproape total se practic n ideea de a ndeprta pe c&t posibil tot esutul tiroidian, fr a produce leziuni paratiroidiene, sau ale nervilor laringei recureni, dac e'ist metastaze la nivelul ganglionilor limfatici, se disec i se practic limfadenectomie$ Ce se recomand limfadenectomia profilactic$ 2ostoperator se instituie tratament supresiv cu T3 (Tiroton, tablete N 2+ g) n doz de #!"1++ g / zi, n doze divizate pentru 3 luni, apoi se ntrerupe dou sptm&ni (pentru a da timp T71"ului s creasc) i se administreaz 2"! m i iod radioactiv$ 7e scaneaz pacientul ,Rhole bodK,D dac e'ist focare de fi'are a iodului intratiroidian sau n alt parte, iodul radioactive le distruge (n doz terapeutic !+"1!+ m i)$ 9dministrarea iodului radioactiv se face n aceeai manier la intervalle de > luni, p&n c&nd nu se mai observ nici o zon fi'atoare$ Ae aici ncolo se fi'eaz o doz supresiv (T71 supresat N nedecelabil) cu TE (0evo"thKro'in) 1!+"3++ Og / zi$ 7e folosete supresia cu T3 p&n c&nd scintigrama este pozitiv, pentru c acesta este mai repede eliminat din s&nge (apro'imativ 2 sptm&ni), spre deosebire de 0"thKro'in, care este nlturat ntr"o lun, pacientul neput&nd fi lsat fr tratament un timp at&t de ndelungat$ .n pacient operat, tratat cu iod radioactiv p&n la negativarea scintigramei, pus pe tratament hormonal supresiv poate fi considerat vindecat$ 7e supravegheaz clinic la >"12 luni i paraclinic prin dozarea tireoglobulinei, la acelai interval$ 5adiografia pulmonar sau scanarea tomografic / rezonan magnetic nuclear, sunt efectuate la 1"2 ani, dei o cretere a tireoglobulinei este un indicator mai sensibil$ Aac pacientul dezvolt o recidiv local sau ganglionar, ori metastaze, se reia investigaia"terapie cu iod radioactiv n aceeai manier, mai sus amintit$ Aac leziunile noi nu fi'eaz iodul radioactiv, se trateaz chirurgical sau prin iradiere cu raze W$ Aac nici acestea nu au rezultat, se recomand chimioterapia$ 13$2$L$ arcinomul medular 7e opereaz i se instituie tratamentul supresiv cu 0"thKro'in, pentru c acest tip de cancer nu este sensibil nici la radioiodoterapie, nici la chimioterapie$ 5ecidivele se pun n eviden prin creterea calcitoninei serice i prin mi-loace imagistice i se trateaz chirurgical, atunci c&nd este posibil abordarea acestora$ 13$2$P$ arcinomul nedifereniat 9re cel mai nefavorabil pronostic, av&nd n vedere c operaia rareori poate fi practicat, din cauza invaziei locale rapide, iar radioterapia este ineficace, fiind paleativ$ 7e tenteaz chimioterapie cu Ao'orubicin, cu rezultate slabe$ 7e practic istmectomie eventual i canularea traheei, n ideea de a prelungi ntru"c&tva viaa pacientului$

3!

4'0ema a6ord&rii tera%e"ti'e a 'ar'inom"l"i tiroidian Aifereniat Cedifereniat

Tiroidectomie aproape total

<peraie paleativ pentru prevenirea obstruciei

4"%resie '" T3 7 3 l"ni (ntrerupt cu 2 sptm&ni nainte)

7cintigram ,Rhole bodK, 2"! m i 6 131

5adioterapie U chimioterapie i tratament n doz substitutiv cu hormoni tiroidieni

Cegativ

2ozitiv

4"%resie '" T *onitorizare 'lini'&8 Aoz terapeutic !+" tireoglo6"lin&8 1!+ m i 6 131 radiogra+ie %"lmon8 alte in!estiga,ii imagisti'e 5ecidive cu scintigram negativ 5adioterapie X chimioterapie X intervenie chirurgical

%r recidive

3indecat

13$2$1+$ 2rognostic

3>

arcinomul papilar (cel mai comun tip) poate e'ista ca focar microscopic intratiroidian cu o frecven a descoperirilor nt&mpltoare, la autopsie, de p&n la EB$ 9cest tip de leziune nu are importan clinic sau pentru supravieuire$ 0eziunile mici, strict localizate la tiroid au un pronostic foarte bun, cu o rat de supravieuire asemntoare populaiei sntoase, cu c&t leziunea este mai e'tins intra i e'tratiroidian, rata de supravieuire este mai afectat$ 9celai lucru este valabil i la carcinomul folicular, chiar i la cel medular$ 7ingurul, carcinomul nedifereniat are prognosticul cel mai nefavorabil, cu o rat de supravieuire sub 3 ani$ 9li factori de pronostic la pacienii cu forme papilare i foliculare4 1$3&rsta la diagnostic4 pacienii peste E+ de ani au n general un pronostic mai prost dec&t tineriiD 2$7e'ul4 brbaii au o rat de supravieuire mai mic dec&t femeileD 3$;rimea tumorii primare4 peste E cm diametru : prognosticul este mai prostD E$*radul de difereniere a tumorii primare4 cu c&t este mai mic, cu at&t prognosticul este mai prostD !$/'tinderea invaziei la momentul operaiei iniiale4 invazia local are un pronostic mai prost dec&t interesarea ganglionilorD >$9curateea interveniei chirurgicale4 cu c&t se las mai puin esut tiroidian, cu at&t mai bine, sau dac e'ist i ganglioni, cu c&t sunt mai bine disecai i ndeprtai, cu at&t mai bun este prognosticulD #$Tratamentul postoperator cu 6 131 : mbuntete prognosticulD L$Tratamentul n doz supresiv cu hormoni tiroidieni, de asemenea, mbuntete prognosticul (T71"ul trebuie supresat pentru a se elimina efectul su morfologic asupra esutului tiroidian restant)$

3#

1 . Tratament"l '0ir"rgi'al 9n 0i%ertiroidii.

1E$1$ 6ndicatiile tratamentului chirurgical$ 7e mpart n indicaii absolute i indicaii relative$ " 6ndicaiile absolute ale tratamentului chirurgical n hipertiroidii, sunt acele forme anatomo"clinice n care tratamentul chirurgical reprezint unica soluie terapeutic4 hipertiroidia cu cancer tiroidian, adenomul tiroidian unic sau multiplu, hipertiroidia cu hipertrofie tiroidian compresiv sau retrosternal, hipertiroidia cu visceralizri vasculare sau digestive, formele severe de hipertiroidie cu predominena semnelor periferice rezistente la tratament medicalcorect fcut i repetat timp de 2"3 luni sau care recidiveaz dupa tratament medical$ "6ndicaii relative$ 2rogresele fcute n cunoaterea fiziologiei tiroidiene n e'plorarea tiroidei ca i n tratamentul medicamentos al hipertiroidiilor, au fcut ca indicaiile chirurgicale relative s se restr&ng foarte mult, i n particular n cazul hipertiroidiei primare difuze i a bolii IasedoR$ 1E$2$ ontraindicaiile tratamentului chirurgical n hipertiroidii sunt4 formele centrale, formele fr hipertrofie tiroidian, formele asociate cu alte boli grave (neoplasmul, insuficiena renal, tuberculoza evolutiv), boala la copii p&n la 1> ani, formele cu disfuncii pluriendocrine i cele asociate cu boli psihice$ 1E$3$ 9vanta-ele tratamentului chirurgical fa de cel conservator sunt4 " rezolv mult mai repede tireoto'icoza " pstreaz o cantitate minim de esut titroidian relativ sntos capabil s menin un nivel normal al hormonilor tiroidieni postoperator " nu are efecte to'ice " frecvena recidivelor este mai mic dec&t dup tratamentul medical " poate fi aplicat i la gravide 1E$E$ 2riincipii generale ale tratamentului chirurgical n hipertiroidii <dat stabilit indicaia tratamentului chirurgical, pentru a asigura o vindecare rapid i durabil sunt necesare4 " o bun pregtirea preoperatorie " alegerea momentului operator optim " intervenie chirurgical " ngri-ire atent postoperatorie " dispensarizarea bolnavilor 1E$E$1$ 2regtirea preoperatorie$ /ste o condiie esenial pentru reuita actului operator i anestezic, rezultatele bune obinute astzi n chirurgia hipertiroidiilor, fiind datorate n mare msur pregtirii preoperatorii adecvate$ 7copul pregtirii preoperatorii este acela de a aduce bolnavul n starea de eutiroidie i de a corecta tulburrile funcionale asociate (cardiace, respiratorii, renale, hepatice, hidroelectrolitice)$ ele din urm sunt cele obinuite, de aceea n acest capitol ne vom ocupa numai de modalitile prin care aducem bolnavul n starea de eutiroidie$

3L

2regtirea bolnavilor hipertiroidieni, pentru operaie este comple', de lung durat (dureaz n medie ntre 1"L sptm&ni) i trebuie fcut n cea mai mare parte sub supraveghere n spital$ 2regtirea preoperatorie cuprinde urmtoarele aspecte4 " tratamentul componentei centrale " tratamentul componentei tiroidiene " tratamentul componentei periferice " pregtirea preoperatorie n forme clinice particulare " cardiotireozele " hipertiroidiile cu e'oftalmie " hipertiroidia la gravide 1E$E$1$1$ Tratamentul componentei centrale$ repaus fizic (somn 1+"1E ore pe zi), repaus psihic (evitarea situaiilor stressante familiale, profesionale), interzicerea e'citantelor (cafea, alcool, fumat), medicaie sedativ (neuroleptice, tranchilizante minore, hipnotice), tratament frenator hipofizar$ 1E$E$1$2$ Tratamentul componentei tiroidiene$ " 6odul$ 9 fost unul din cele mai importante progrese n pregtirea preoperatorie a bolnavilor cu hipertiroidie$ 6odul inhib hormono sinteza tiroidian i eliberarea hormonilor tiroidieni n s&nge, ca i formarea T71"ului hipofizar$ =n plus, oprete hiperplazia glandular, reduc&nd astfel vascularizaia cu efecte favorabile asupra interveniei chirurgicale$ " 9ntitiroidienele de sintez$ 7unt o modalitate eficient de a aduce un bolnav n starea de eutiroidie n perioada preoperatorie$ a dezavanta-e, notm4 necesit o peroad lung de administrare, dezvolt vascularizaia glandei (mrind astfel riscul complicaiilor hemoragice intra i postoperatorii), determin granulocitopenie, nu pot fi administrate la gravide$ 9dministrarea acestora este ntrerupt cu 2"3 sptm&ni nainte de operaie i se introduce tratamentul cu iod$ " 2ercloratul de potasiu, inhib transportul iodului n foliculii tiroidieni$ 2roduce gastrita i anemie aplastic, motive pentru care nu se folosete dec&t n rarele situaii n care nu se pot administra nici iod antitiroidiene$ 1E$E$1$3$ Tratamentul componentei periferice$ .rmrete blocarea e'cesului de hormoni tiroidieni asupra esuturilor$ 2rin aceast terapie se urmrete n special reducerea tahicardiei$ 2ropranololul este util n doze de >+"12+ mg/zi dar trebuie administrat cu prudena la cardiotireozele decompensate, i la astmatici$ ;edicaia trebuie ntrerupt cu EL ore naintea interveniei operatorii$ 1E$E$1$E$ 2regtirea preoperatorie n forme clinice particulare$ ardiotireozeleD este relativ grea deorece rspunsul la medicaia cardiac este minim n condiiile e'istenei unui e'ces de hormoni tiroidieni n periferie$ 7e asociaz antitiroidiene cu iod (lugol), i se administreaz propranolol$ 1ipertiroidia cu e'oftalmie necesit corticoterapie, timp de E"> sptm&ni, hormoni tiroidieni, sau radioterapie diencefalo"hipofizar n cazul terapiilor rezistente la tratamentul medicamentos$ Cu se recomand intervenia operatorie n plin puseu evolutiv al e'oftalmiei$ 1ipertiroidiile la gravide$ Cu se pot administra antitiroidiene i nici dozele mari de iod$ 7e efectueaz tiroidectomie sub o sedare foarte corect$ 6nterventiile chirurgicale n urgen, neprogramate, la pacienii cu o stare de hipertiroidie necontrolat medicamentos este dificil deoarece interventia operatorie poate declana criza tireoto'ic$ 3or fi luate toate msurile de prevenire a acesteia,iar intervenia se va desfura numai sub anestezie general$ 1E$E$2$ 9legerea momentului operator$ ;omentul operator optim la pacienii cu hipertiroidie, este atunci c&nd s"a instalat starea de eutiroidie, aceasta corespunz&nd unor criterii clinice i paraclinice4 " criterii clinice4 curba pulsului stabilizat n -urul a L+"P+ bti /minut " curba ponderal n cretere sau staionar " bolnav sedat psihomotor " temperatura corporal n limite normale

3P

" parametrii sanghini eseniali n limite normale (hemograma, proteinemia, glicemia, ureea, tiro'inemia) 2entru interveniile operatorii pe glanda tiroid anestezia se poate anestezie local sau anestezie general$ 1E$E$3$Tehnici operatorii i tipuri de operaii Tipurile de operatii care se pot practica in bolile tiroidei sunt4 " lobectomia unilateral (ablaia unui lob tiroidian fr a lsa esut tiroidian de partea respectiv) " tiroidectomia subtotal " tiroidectomia total (ndeprtarea tiroidei n totalitate) Tireoidectomia subtotal <biectivul acestei operaii este e'ereza unei pri c&t mai mari din glanda tiroid, cu pstrarea bilateral, posterioar a unei lame de esut tiroidian cu scopul conservrii unei funcii minime tiroidiene, a nervilor recureni i a glandelor paratiroide$ Tehnic, abordul se face prin incizie transversal la baza g&tului, cu decolarea lamboului musculo"cutanat superior, disocierea musculaturii subhiodiene i ndeprtarea lateral a acestora i a muchilor sterno"cleido" mastoidieni (fig$ $$$)$ Aisecia polilor superiori ai lobilor tiroidieni cu ligatura pachetului vascular tiroidian superior$ 7e procedeaz similar cu cei inferiori$ 7e secionez istmul$ /'ereza celor doi lobi tiroidieni cu conservarea unei lame fine de esut tiroidian posterior pentru a pstra o funcie tiroidian normal postoperatorie, i pentru conservarea celor dou elemente anatomice importante 4 nervii laringieni recureni, i glandele paratiroide$ (fig$ $$$ operaia terminat)$ Arena- al lo-elor tiroidiene, refacerea planurilor musculare disociate i sutura tegumentului$ 6ncidente i accidente intraoperatorii4 embolia gazoas, hemoragia arterial sau venoas, leziunea nervului recurent, insuficiena respiratorie acut postoperatorie 0obectomia unilateral <biectivul operaiei este ndeprtarea n totalitate a unui lob tiroidian$ Tehnic, operaia este similar cu cea descris anterior doar c se practic de o singur parte$ /ste indicat n gu nodular unilateral$ Tiroidectomia total <biectivul acestei operaii este ablaia n totalitate a glandei tiroide$ /ste indicat n cancerul tiroidian, i i se poate asocia i disecia radical a g&tului cu evidare limfo"ganglionar i rezecia muchilor subhiodieni n formele avansate, operaia av&nd intenia de radicalitate oncologic$ Tehnic, incizie n ,., la baza g&tului, ptrunderea n acelai mod ca la tiroidectomia subtotal n lo-a tiroidian$ 7e disec glanda e'tracapsular, se leag pediculii vasculari tiroidieni superiori i inferiori, se disec i se conserv posterior nervii recureni i glandele paratiroide$ =n cazul n care nu s"a reuit conservarea paratiroidelor, acestea pot fi secionate n felii subiri i implantate n musculatura striat$ *ua intratoracic <biectivul acestei operaii este ndeprtarea unei gui cu dezvoltare descendent, intratoracic (retrosternal)$ Tehnic, intervenia este similar cu tiroidectomia subtotal, cu e'cepia faptului c pentru abordul polilor inferiori se practic sternotomie median i se ptrunde n mediastinul superior unde s"a dezvoltat gua (fig$ $$$)$ 1E$E$E$ /voluia , ngri-irile i complicaiile postoperatorii$ < bun pregtire preoperatorie, anestezia adecvat, tehnica operatorie corect i supravegherea atent postoperatorie, asigur o evoluie postoperatorie fr incidente i accidente$ Aac bolnavul hipertiroidian nu este adus n starea de eutiroidie naintea operaiei, riscul complicaiilor devine imenent$ =ngri-irile postoperatorii imediate i complicaiile posibile sunt4

E+

" supraveghere continu n secie de reanimare minim 2E ore " o'igenoterapie (continu i prelungit dat fiind necesarul crescut de o'igen al hipertiroinului operat$) " supravegherea cardio"vascular (puls, tensiune iar la cardiotireoze monitorizare continu /$ $*$) " supravegherea respiraiei (insuficien respiratorie acut postoperatorie poate surveni prin recurarizare sau dezvoltarea unui hematom n lo-a tiroidian cu compresia traheei) " temperatura trebuie msurat din or n or, atunci c&nd e'ist riscul apariiei crizei tireoto'ice$ %ebra peste 3L nsoit de tahicardie, anun instalarea crizei tireoto'ice$ " 7upravegherea pansamentului a drena-ului i a aspectului regiunii operate sunt foarte importante deoarece dezvoltarea unui hematom postoperator al lo-ei tiroidiene trebuie observat din timp, pentru a fi evacuat i perfectat hemostaza " sedarea i combaterea durerii " echilibrarea hidroelectrolitic i caloric$ " reluarea hidratrii per os nc de a doua zi$ "hipocalcemia paratireopriv (cauzat de ablaia tuturor celor patru glande paratiroide) va fi uor observat$ 7e corectez prin administrare de calciu intravenos$ " paralizia nervilor recureni se identific prin disfonie i disfagie precoce$ " edemul laringian i laringo"spasmul necesit corticoterapie intravenoas i n caz de eec, intubaie oro"traheal i respiraie asistat$ " traheomalacia cu insuficien respiratorie consecutiv (poate apare dupa e'tirparea unei gui voluminoase, vechi) necesit intubaie oro"traheala sau chiar traheostomie$ - criza hipertireoto'ic postoperatorie poate apare n primele 2E"3> ore la hipertiroidienii (n special la cei cu boala IasedoR) i se caracterizeaz printr"o e'acerbare acut a fenomenelor de hipertiroidie$ 5ar astzi, criza are o patogenie necunoscut i se caracterizeaz clinic prin 4 agitaie psihomotorie, delir, tahicardie (1!+"2++ bti /minut), hipertensiune arterial, aritmii, febr$ 9ducerea bolnavului n starea de eutiroidie postoperatorie este cea mai bun profila'ie a acestei complicaii redutabile$ <dat instalat se vor administra antiroidiene pentru inhibiia produciei de hormoni tiroidieni, iodura de potasiu n perfuzie, antihipertensive, hemisuccinat de hidrocortizon, beta " blocante, antitermice, tranchilizante$ 1E$E$!$ omplicaii tardive i rencadrarea social " hipotiroidia este complicaia cea mai frecvent dup tiroidectomia subtotal$ 7e controleaz foarte bine prin hormonoterapie de substituie$ " hipertiroidia rezidual sau recidivat, pot fi generate de bontul tiroidian prea mare i de terapia de substituie postoperatorie inacdecvat$ " recidiva local dup un cancer tiroidian operat depinde de forma anatomopatologic a tumorii, de tipul operaiei, de stadiul n care s"a intervenit$ /ste foarte frecvent n cancerele anaplazice i medulare$ " hipoparatiroidismul postoperator, se manifest prin spasme ale musculaturii netede (spasm laringian, esofagian, piloric) i ale musculaturii striate (m&n de mamo, picior eVuin)$ 7e trateaz prin administrare de calciu i de vit A$ " 5encadrarea social n gua oligosimptomatic i a hipotiroidienilor nu pune probleme$ ;i'edemul sau hipoparatiroidia creaz ns incapacitate total de munc$ 2entru hipertiroidienii operai problemele sunt deosebite$ 9cetia sunt compensai n mare msur, dar totui labili$ Cecesit tratament de substituie toat viaa i uneori schimbarea de mediu$

E1

E2

:I:LIOGRAFIE 1$ hirurgia tiroidelor si a paratiroidelor " $ aloghera, 9$ ;ogoseanu, A$ Iordos$ /d$ %acla 1P#>$ 2$ %rancis 7$ *reenspan : Iasic and clinical endocrinologK, vol$ 66 : ThKroid *land : Third /dition, 1PP+$ 3$ 2hilip %eling, Yohn Ia'ter, 0aRrence %rohman : /ndocrinologK and ;etabolism : ThKroid Aisease, Third /dition, 1PP!$

E3

6ntrebari recapitulative 1$ 0o-a tiroidiana este delimitata lateral de4 9 ;uschiul sternocleidomastoidian I$ 0aringe $ ;uschiul pielos al gatului A$ oloana vertebrala cervicala /$ 9rtera carotida e'terna 5$4 9 2$ 9rterele tiroidiene superioare sunt ramuri din 4 9$ 9rtera carotida interna I$ 9rtera carotida e'ternrna $ Trunchiul cervico"scapular A$ 9rtera carotida comuna /$ 9rtera -ugulara interna 5$4 I

EE