FIBROMUL UTERIN

Definiţie
 Tumoră benignă a uterului dezvoltată în principal pe seama
ţesutului conjunctiv şi muscular, înconjurată de o pseudocapsulă
de ţesut uterin. Acest tip de tumori nu se găsesc numai la nivelul
tractului genital. Mai rar, ele se pot găsi şi manifesta la nivelul
tracturilor digestiv, respirator, urinar, vascular, sistemului cutanat,
retroperitoneal. Rareori se pot găsi şi la bărbat.
 La nivelul zonei pelvine, în afară de organele care formează
tractul genital, fibroame se mai pot găsi la nivelul ligamentelor
largi, ligamentelor rotunde, spaţiul Retzius.
 Clasic, se denumeau fibroame tumorile cu componentă
preponderent fibroasă, mioame cele cu componentă majoritar
musculoasă şi leiomiofibroame cele cu compoziţie mixtă. Cele mai
multe articole actuale folosesc termenii de leiomiom, miom sau
fibroleiomiom.
Istoric
 Cel care a descris pentru prima dată fibromul uterin
a fost J.B. de Lamzweerde în 1686. Pe lângă o serie
de observaţii foarte judicioase, el continuă să fie
partizanul unor idei mai vechi care considerau
fibromul ca o degenerescenţă a spermei. El scrie că
"nici virginele, nici femeile nemăritate nu pot să
aibă fibrom, poate doar prin intermediul unor
fantasme sexuale. Apariţia unor fibroame la văduve
nu este posibilă fără intervenţia unui nou soţ."
 Ambroise Pare (1510-1590) a făcut primul
diagnostic diferenţial între un fibrom uterin şi o
sarcină.
Frecvenţă
 Fibromiomul uterin este cea mai frecventă tumoră benignă a tractului
genital feminin. Reprezintă o problemă majoră de sănătate publică la
femeile de vârstă reproductivă.
 William P Graves în 1933 găseşte o incidenţă de 20-25% la specia umană.
Boala este relativ rară la alte specii mamifere.
 Frecvenţa se modifică funcţie de vârsta femeilor, creşterea incidenţei fiind
evidentă până la 45 de ani, după care există un declin rapid.
 Cifrele mai noi aduc la peste 50% frecvenţa fibroamelor uterine
diagnosticate ecografic la femei în premenopauză, fără simptomatologie.
Cercetări de ordin microscopic găsesc prezenţa unor fibroame uterine
până la 77% din uterele care au fost operate. De regulă majoritatea sunt
asimptomatice.
 Clasic se considera că în timpul sarcinii ar exista o creştere a frecvenţei.
Cercetările actuale atestă asocierea fibromului cu sarcina în procente sub
5.
Etiologie - genetică
 Fibroamele uterine sunt tumori clonale care au adesea la
bază anomalii citogenetice localizate. Cele mai frecvente
sunt aberaţiile cromozomiale care implică cromozomii 6, 7,
12, 14. Din totalul de fibroame studiate, între 20 şi 60% din
celulele leiomiomatoase au anomalii citogenetice. Există şi
o anumită predispoziţie etnică şi familială. Cel mai
important factor de risc cunoscut este prezenţa la mamă a
unui fibrom.
 Fiecare fibrom are de obicei o singură anomalie cito-
genetică. Fibroamele cu anumite anomalii citogenetice au
un potenţial mai mare de creştere. Multiplele fibroame
găsite în acelaşi uter nu sunt clonale, ci sunt independente
unul faţă de altul şi progresează prin mutaţii somatice
discrete şi separate.
Etiologie - estrogeni
 Influenţa estrogenilor: apariţia de fibroame la hamsterii
trataţi cu doze mari de estrogeni, creşterea fibroamelor în
timpul sarcinii şi regresia lor la menopauză.
 Unii autori au demonstrat o creştere locală a concentraţiei
de receptori la estrogeni în interiorul fibromului, comparativ
cu miometrul normal de la aceeaşi femeie. Ipoteza
concentraţiei locale crescute de estrogeni este susţinută de
prezenţa mai frecventă a hiperplaziei endometriale în
zonele adiacente fibroamelor submucoase.
 Efectele estrogenilor asupra fibroamelor şi miometrului
sunt mediate de o serie de factori locali de creştere.
 Unul dintre cei mai importanţi este TGF-beta3 găsit în
concentraţii de 3,5 ori mai mari în fibroame faţă de
miometrul normal.
Etiologie –despre contraceptive
 Steroizii sexuali influenţează creşterea fibroamelor prin
stimularea proliferării celulare fără a afecta apoptoza. Rata
de proliferare celulară este mai mare la vârsta fertilă decât
la menopauză şi pare a fi în plus mărită sub acţiunea
progesteronului.
 Femeile care folosesc sau au folosit contraceptive orale nu
prezintă un risc crescut de apariţie a fibroamelor uterine.
Riscul este chiar mai scăzut la durate de folosire de peste 7
ani (Odds ratio 0,5).
 Fibromul nu este o contraindicaţie pentru administrarea de
contraceptive orale. Contraceptivele din noua generaţie
reduc cantitatea de sânge pierdut la menstruaţie în cazul
femeilor cu fibrom şi determină o creştere a hematocritului.
Etiologie – alţi factori de risc
 Alţi factori de risc sunt rasa neagră, pauciparitatea şi unele
particularităţi de dietă. Femeile de rasă neagră au o
frecvenţă a fibroamelor de nouă ori mai mare decât femeile
de rasă albă.
 Femeile care nu au născut copii au un risc dublu faţă de
cele care au cel puţin doi copii. Chiar dimensiunea
fibroamelor este mai mare la femeile cu mai puţine naşteri
în antecedente.
 Riscul de fibrom este legat de un statut asemănător cu cel
pentru alte tumori estrogen-dependente cum ar fi cancerul
endometrial, cancerul de sân sau chiar endometrioza.
Există, se pare, o anumită asociere a fibromului cu
hipertensiunea arterială şi obezitatea, dar mult mai mică
decât cea descrisă în cărţile clasice – OR – 1,8.
Patogenie
 Nu există la ora actuală un model animal pentru studii
privind patogenia fibroamelor uterine.
 O mutaţie iniţială a unei singure celule poate determina
iniţierea tumorii, dar pe parcursul dezvoltării ei pot să apară
şi alte mutaţi, creindu-se subclone cu tipare de creştere
selective.
 Estradiolul este un promotor al formării fibroamelor, deşi
rolul lui este oarecum neclar. Atât estrogenii cât şi
progesteronul acţionează concertat pentru a regla
frecvenţa mitozelor celulelor miometriale. De aici şi
supoziţia că ambii hormoni sunt implicaţi în influenţarea
progresiei tumorale a celulelor leiomiomului. Există
numeroase evidenţe clinice care sugerează că
progestativele pot stimula creşterea mioamelor.
Patogenie
 Rata de creştere este influenţată de viteza de multiplicare celulară şi
de inhibiţia apoptozei. În cazul fibroamelor mecanismul cel mai
important este proliferarea accentuată.
 Gena receptorului la estrogeni are un polimorfism remarcabil, ceea
ce ar putea contribui la patogenia fibroamelor pentru unele variante.
 Funcţie de doză, TGF beta 1 stimulează proliferarea celulară a
celulelor miometriale, inclusiv prin reglarea acţiunii PDGF.
 PDGF are o acţiune mitogenă la nivelul fibroamelor iar tratamentul
cu analogi de GnRH, care scade rata PDGF, ar putea acţiona prin
acest mecanism. La fel, după menopauză expresia PDGF este
scăzută.
 Estradiolul are ca acţiune scăderea concentraţiei proteinei de
supresie tumorală p53 şi acesta ar putea fi un mecanism de acţiune
care să favorizeze creşterea fibromului.
 IGF-I influenţează multiplicarea celulară şi apoptoza locală.
Fiziopatologie
 Deşi nu se prea cunoaşte exact, se crede că sângerările
date de prezenţa fibroamelor se datorează aportului
sanguin defectuos la nivelul endometrului. Sângerarea s-a
demonstrat a fi asociată cu o compresiune a plexurilor
venoase din miometrul şi endometrul adiacent.
 Sângerările prelungite sau importante pot determina
fenomene de anemie cronică şi chiar de anemie acută.
 În timpul sarcinii evoluţia fibroamelor poate fi de creştere a
dimensiunilor, de staţionare sau, mai rar, chiar de regresie.
Se consideră că fibroamele pot creşte rata de infertilitate
(mai rar), frecvenţa avorturilor spontane sau a naşterii
premature. Un accident cunoscut, dar rar, este situarea
praevia a tumorii cu modificarea mecanismul de naştere
până la a-l bloca.
Anatomie patologică
 Fibromul este o tumoră dezvoltată de la nivelul muşchiului
uterin de care este separată printr-o pseudocapsulă albă,
formată prin condensarea ţesutului conjunctiv şi care
permite clivarea în cursul miomectomiei. În mod obişnuit
fibroamele nu depăşesc dimensiuni de 15 cm dar pot ajunge
şi depăşi 45 kg.
 În 84% din cazuri fibroamele sunt multiple. Pot fi împărţite în
trei clase: intracavitare (pedunculate şi acuşate),
intramurale (submucoase, pure şi subseroase) şi seroase
pediculate. Cele mai multe fibroame sunt intramurale,
ocupând porţiunea mijlocie a miometrului. Altă împărţire
topografică ar fi în fibroame ale colului uterin, istmice şi
corporeale, ultimele fiind cele mai frecvente (96%).
Diferite localizări
Anatomie patologică
 Fibroamele sunt numite submucoase dacă se
dezvoltă în contact cu endometrul. În mod
obişnuit, odată cu creşterea fibromului, el
proemină în cavitatea uterină şi poate forma
polipi sesili sau pediculaţi care pot prolaba prin
orificiul extern al canalului cervical.
 Fibroamele subseroase pot fi pediculate sau
sesile. Cele pediculate se pot torsiona şi apoi
infarctiza hemoragic. Venele destinse de pe
suprafaţa fibroamelor subseroase se pot rupe,
determinând hemoragii intraperitoneale masive.
Anatomie patologică
 Secţionarea unui fibrom descoperă de obicei un ţesut care
răzbuzează, mai moale decât miometrul din jur cu aspectul unui
ţesut alb, fibros trabecular situat în jurul unor zone brune sau roz-
gri. Tipic, tumora este clar delimitată de miometrul înconjurător de
care se poate enuclea cu uşurinţă.
 Examinarea microscopică a fibromului tipic arată fascicule de
celule fuziforme alungite cu nuclei centrali, palizi şi benzi de
citoplasmă eozinofilă care pornesc de la fiecare pol nuclear.
Celulele musculare netede sunt separate de fibrile paralele de
reticulină şi cantităţi variabile de colagen.
 Tumora apare relativ avasculară sau conţine numeroase vase cu
artere musculare largi, arteriole şi canale venoase cu pereţi
subţiri. Adesea tumora pătrunde în venele dilatate sub forma unor
proiecţii polipoide.
Histologie
Diagnostic clinic - metroragie
 Majoritatea fibroamelor uterine sunt asimptomatice. Numai
20% până la 30% dintre femeile cu fibroame prezintă
simptome determinate de acestea.
 Cea mai frecventă manifestare este sângerarea uterină
anormală (menoragia) prezentă în 30% din cazuri. Debutul
apare ca o prelungire a perioadei de flux menstrual ceea ce
determină în timp un grad variabil de anemie.
 Fibroamele nu sângeră în general între menstre. Excepţie
pot foace uneori cele cu dimensiuni foarte mari. Riscul
sângerărilor importante creşte odată cu creştere
dimensiunilor tumorii, dar se poate manifesta şi la
fibroamele de dimensiuni reduse.
 Metroragiile pot fi determinate atât de fibroamele
submucoase cât şi cele intramiometriale.
Diagnostic clinic - durere
 Fibromul doare rareori. Durerea apare atunci când există
complicaţii cum ar fi o degenerare asociată unei ocluzii vasculare,
torsiunii, infecţiei sau datorită contracţiilor care caută să elimine
un fibrom intracavitar.
 Durerea determinată de torsiune sau degenerare roşie poate fi
foarte intensă mimând un abdomen acut.
 Alte simptome pot fi determinate de efectele compresiei asupra
organelor din jur. Pot produce senzaţie de presiune, de greutate
pelvină sau abdominală, durere, chiar mărirea taliei. Apăsarea
asupra vezicii urinare se poate manifesta cu polakiurie, adeseori
nocturnă cu modificarea ritmului somnului.
 Durerea în spate, flanc sau coapsă poate fi determinată prin
presiuni asupra nervilor pelvini.
 La dimensiuni mari fibroamele pot compresa ureterele
determinând hidronefroză sau, prin compresia pe intestine, să
determine constipaţie.
Diagnostic clinic – examen local
 Clinic, fibromul poate fi diagnosticat prin palpare bimanuală şi
uneori chiar prin palpare abdominală. Retroflexia sau retroversia
uterină poate masca iniţial existenţa unui fibrom. Atunci când se
găseşte un col împins în spatele simfizei, în spatele lui se poate
afla un fibrom important.
 Diagnosticul este clar atunci când conturul uterului este net
modificat şi se palpează una sau multe mase rotunde, dure, deşi
uneori este greu de apreciat dacă aceste mase ţin de structura
corpului uterin.
 Deplasarea formaţiunii abdominale este solidară cu deplasările
colului uterin. Fibroamele colului uterin se observă la examenul
vaginal cu valve, sub forma unor formaţiuni rotunde, sesile, de
dimensiuni variabile, acoperite de obicei de o mucoasă normală.
 Fibroamele acuşate în col apar ca formaţiuni rotunde, care
deformează colul uterin, uneori în butoiaş, dilată orificiul extern,
sunt dure, acoperite de o mucoasă care poate fi adesea ulcerată şi
sângerândă.
Fibroame mari
Diagnostic paraclinic -
ecografie
 Testele de laborator trebuie să determine gradul de anemie
generat de hemoragiile repetate, şi să stabilească riscul
operator prin evidenţierea unor alte tare organice concomitente.
 Cel mai folosit şi performant examen imagistic pentru
diagnosticul fibroamelor este echografia. Fibroamele apar ca
noduli miometriali cu aspect de multiple mase cu echogenicitate
atenuată. În primul rând ele determină o mărire de volum a
uterului. Zonele chistice sunt secundare degenerării. Focarele
de calcificare determină puncte hiperechogene cu umbre
posterioare. Fibroamele sunt descrise funcţie de localizarea lor:
submucoase, intramurale, subseroase sau pediculate.
Fibroamele situate în ligamentul larg sau la nivelul colului sunt
rare. Fibroamele intramurale pot deforma conturul uterului, cele
subseroase pot apare şi ca mase anexiale.
Imagini ecografice
Diagnostic paraclinic
 Aspectul fibromului sub-mucos este de obicei cel al unei
mase hipoecogene, mai mult sau mai puţin omogene funcţie şi
de dimensiuni şi prezenţa unor eventuale remanieri:
calcificări, necrobioză sau edem. Imaginea este bine
delimitată, obişnuit înconjurată de un halou hipoecogen care
traduce prezenţa vaselor identificabile şi în Doppler color.
Prezenţa submucoasă a fibroamelor este suspectată în
ecografie transvaginală atunci când lasă o amprentă la nivelul
endometrului sau deformează linia cavitară. La dimensiuni
mici miomul submucos se vizualizează mai bine în a doua
parte a ciclului.
 Nodulii mici fibromatoşi nu mai sunt aşa de evidenţi la
examenul ecografic. Ei pot fi suspicionaţi printr-o structură
ecografică heterogenă a miometrului, sau prin prezenţa unor
anomalii de contur între uter şi vezica urinară.
Ecografie tridimensională
Diagnostic paraclinic - Doppler
 Ecografia transvaginală şi rezonanţa magnetică nucleară au
cam aceeaşi rată de succes în investigarea fibroamelor
uterine. Ultima reuşeşte mai bine poziţionarea exactă a
fibroamelor mai ales dacă sunt mai mult de patru.
 Studiul Doppler aduce un element prognostic, fibroamele mai
puţin vascularizate şi cu un indice de rezistivitate ridicat având
un potenţial evolutiv mai scăzut. Cele cu vascularizaţie bogată,
chiar intralezional, cu un indice de rezistivitate scăzut (sub 0,6)
au o rată de creştere mai mare şi eventual sunt mai sensibile
la tratamente conservatoare.
 Dopplerul color tridimensional poate crea o hartă a
vascularizaţiei fibromului, poate îndruma embolizarea şi poate
urmări rezultatele după intervenţie. Măsurarea fluxului sanguin
cu Doppler poate şi el prognostica rezultatele embolizării.
RMN
RMN
Diagnostic paraclinic - HSS
 Histeroscopia poate vizualiza cavitatea uterină şi prezenţa
sau absenţa unor leziuni intracavitare sau submucoase.
Fibromul intracavitar sau submucos se prezintă ca o masă
rotunjită sau ovalară, bine delimitată, fermă la atingere,
puţin congestivă, vascularizată, situată pe o bază largă de
implantare. În caz de fibrom hemoragic histeroscopia poate
de asemenea preciza locul sângerării. De asemenea
permite diferenţierea de un polip endometrial şi, la ora
actuală, chiar tratamentul unor forme limitate.
 Histeroscopia este indicată numai ca intenţie secundă şi
oricum nu este folosită pentru a urmări evoluţia fibroamelor
uterine. Fibroscoapele permit înconjurarea formaţiunii şi
stabilirea mai exactă a raporturilor cu fundul uterin şi
ostiumurile tubare.
Histeroscopie
Diagnostic paraclinic
– alte examene
 Histerografia a fost folosită mai mult în trecut poate
evidenţia o cavitate uterină mărită şi uneori deformată de
prezenţa unor fibroame submucoase. Imagini
asemănătoare însă se pot obţine şi în prezenţa unor polipi
endometriali sau a unei sarcini.
 A fost înlocuită la momentul actual de către histero-
sonografie după instilare de soluţie salină sau de un mediu
opac pentru ultrasunete.
 Urografia intravenoasă este obligatorie în cazul unei mase
anexiale sau în caz de tumoră pelvină de dimensiuni mari,
implicarea ureterelor trebuind să fie cunoscută înainte de
intervenţie.
 În lipsa unui examen echografic, este indicat un test
imunologic de sarcină.
Histerografie – fibrom submucos
Diagnostic diferenţial

 Se face cu toate tipurile de sângerări de origine genitală, cu

durerile pelvine şi masele tumorale pelvine.
 Sarcina normală şi patologică, anomalii congenitale,
adenomioza, tumorile ovariene, hidrosalpinxul şi tumorile
anexiale, endometrioza, cancerul endometrial.
 Cea mai importantă deosebire preoperatorie, din fericire
destul de rară, este cea care trebuie făcută cu tumorile
maligne uterine care impun o strategie terapeutică diferită.
 Adesea asociate cu fibromul uterin: hiperplazia
endometrială, polipii endometriali sau cervicali, metroragii
disfuncţionale, adenomioza, aport exogen de steroizi
sexuali.
Fibrom ovarian
Forme clinice

 Există numeroase variante ale leiomioamelor care pot

determina aspecte macro şi microscopice diferite.
 Leiomiomatoza difuză reprezintă o puzderie de mici
leiomioame care devin confluente datorită creşterii difuze a
întregului sau a aproape întregului miometru.
 Există de asemenea numeroase forme histologice
specifice: lipoleiomioma, simplastic leiomioma, epitelioid
leiomioma.
 Din punct de vedere al dimensiunilor, fibroamele pot fi
împărţite în pelvine şi abdominale. Curios, cele abdominale
dau mai puţine simptome decât cele pelvine.
Leiomiomatoză difuză
Forme clinice- submucoase
 O categorie oarecum distinctă este formată de mioamele
submucoase.
 Ele se dezvoltă din miometrul paracavitar. În timp depăşesc
marginea externă a endometrului şi se invaginează progresiv în
mucoasă, uneori formând un pedicul şi determinând apariţia unui
polip fibros.
 Aspectul echografic este de obicei al unei mase hipoecogenice
mai mult sau mai puţin omogenă funcţie de mărime având unele
eventuale remanieri: calcificări, necrobioză sau edem. Imaginea
este bine delimitată, înconjurată de un halou hipoecogen
traducând prezenţa unor vase numeroase, în reţea, identificabile
cu Doppler color.
 Localizarea sub-mucoasă este suspectată prin ecografie vaginală
atunci când leziunea determină o amprentă la nivelul endometrului
sau deformează linia cavitară. Vizualizarea este mai bună în a
doua parte a ciclului când endometrul este mai contrastant.
Forme clinice – aportul Doppler
 Aportul Doppler-ului permite evidenţierea unor vase mari care ar
putea pune probleme chirurgicale. Mioamele hipervascularizate,
irigate de numeroase vase, cu un indice de rezistitivate scăzut
(<0,6) au un potenţial de evoluţie mai ridicat.
 Ecografia mai poate da date asupra grosimii pedicolului
fibromului endocavitar pentru eventualitatea unei rezecţii
endoscopice.
 Ecografia endovaginală poate sesiza mioame începând cu 4-5 mm.
Unii autori recomandă ecografia vaginală ca prim pas pentru
investigarea endometrului la femeile în perimenopauză datorită
costului mai redus şi inconvenientelor subiective ale
histeroscopiei.
 Ecografia nu dă informaţii histologice, aşa încât nu vom avea
niciodată un diagnostic tisular. Informaţiile obţinute se referă la
măsurarea grosimii endometrului, în timp ce valorile Doppler
modificate atrag atenţia asupra unui metabolism local mai
deosebit.
Evoluţie şi complicaţii în afara
tratamentului
 Între 10 şi 15% dintre femei vor necesita histerectomie pentru
fibrom între vârstele de 25 şi 64 de ani.
 Clasic, complicaţiile determinate de prezenţa unor fibroame
erau împărţite în complicaţii locale şi complicaţii la distanţă.
 Cele „la distanţă” erau din categoriile de boli cu componentă
neurovegetativă cum ar fi: dischinezii biliare, cefalee, palpitaţii,
obezitate sau chiar hipertensiune arterială.
 Analize statistice mai recente nu găsesc asociaţii semnificative
cu această categorie de manifestări la distanţă.
 Dintre complicaţiile locale, cele mai frecvente sunt modificările
degenerative şi compresiunile la nivelul altor organe din jur
determinate de creşterea în dimensiuni a fibroamelor.
Evoluţie şi complicaţii în afara
tratamentului - degenerări
 Fibroamele pot avea o serie de modificări "degenerative" care pot
altera aspectul microscopic şi chiar pe cel macroscopic.
 Degenerarea hialină se caracterizează prin omogenizarea
colagenului dintre grupele de celule tumorale şi înlocuirea cu
hialin a unor porţiuni mari din neoplasm.
 Edemul sau degenerarea hidropică se asociază adesea cu
hialinizarea. Când edemul este difuz se pot forma numeroase
chisturi cu pereţi subţiri plini cu un lichid apos rezultând tumori
mari, care pot fi confundate cu un leiomiosarcom în timpul
intervenţiei operatorii.
 Altă transformare este cea necrotică, cel mai frecvent ca rezultat al
ulceraţiei sau al torsiunii unui fibrom subseros. Mai rar, necroza
poate să apară şi în interiorul unui fibrom intramural. Ariile de
infarct sunt evidenţiabile macroscopic ca mici arii de culoare
galbenă vizibile pe secţiunea tumorii.
Evoluţie şi complicaţii în afara
tratamentului – alte degenerări
 “Degenerarea roşie" apare în cursul sarcinii şi se
caracterizează macroscopic prin prezenţa unor zone roşu
închis. O modificare similară a fost întâlnită şi ca o
complicaţie a tratamentului cu contraceptive orale.
 Rareori se pot vedea microcalcificări în fibroamele femeilor
tinere, în schimb după menopauză pot apare frecvent
calcificări întinse.
 O ultimă complicaţie rară a fibroamelor este infarctul, cu
formarea unui aşa numit piomiom, care apare mai ales în
timpul sau după o sarcină sau după menopauză la femei
care au boli vasculare. Examinarea macro şi microscopică
arată abcese în interiorul tumorii.
 După menopauză fibroamele, în mod obişnuit, se atrofiază
cu micşorarea dimensiunilor.
Degenerescenţă
roşie
Evoluţie şi complicaţii în afara
tratamentului - compresiuni

 Transformarea sarcomatoasă a fibroamelor este

considerată posibilă, după datele din literatură, în
0,13-1% din fibroame, în creştere odată cu vârsta
pacientelor. Nu întotdeauna sarcomul se dezvoltă
dintr-un fibrom cunoscut anterior.
 Cele mai frecvente complicaţii mecanice apar la
nivelul aparatului urinar. Mărirea dimensiunilor
tumorii uterine poate determina fenomene urinare
de tipul polakiuriei, disuriei şi nicturiei.
 Compresiunea la nivelul anselor intestinale şi mai
ales la nivelul rectului poate determina tulburări ale
tranzitului intestinal.
Evoluţie şi complicaţii în afara
tratamentului - rare

 Ca rezultat al unei torsiuni, a unui traumatism sau chiar

ruptura spontană a unei vene superficiale, fibroamele
subseroase pot determina sângerare cu apariţia unui
hemoperitoneu. Până acum au fost descrise mai puţin de
100 de cazuri în literatură.
 Compresiunea fibroamelor pe vasele mari de pe pereţii
pelvisului poate favoriza apariţia trombozei şi a bolii
tromboembolice.
 Rar este sindromul pseudo-Meigs, care asociază o tumoră
pelvină (care nu este un fibrom ovarian) cu ascită şi
hidrotorax. Sunt descrise 24 de cazuri de astfel de sindrom
asociat cu fibromul uterin. Uneori nivelul CA-125 este
crescut.
Evoluţie şi complicaţii în afara
tratamentului - sarcina

 Un ultim capitol se referă la influenţa fibromului asupra

sarcinii şi a sarcinii asupra fibromului uterin. În cursul
sarcinii au fost puse în evidenţă fibroame mai mari de 3 cm
la aproximativ 1% din cazuri.
 Fibroamele mici par să crească în primele două trimestre
pentru ca apoi să scadă în trimestrul trei. Pentru fibroamele
mari, creşterea poate fi pusă în evidenţă numai în primul
trimestru.
 Datorită faptului că în timpul sarcinii fibroamele îşi schimbă
forma din cea sferică în una elipsoidă alungită, măsurarea
volumului tumoral pare a fi mai fiabil pentru a descrie
modificările dimensiunilor fibroamelor.
Evoluţie şi complicaţii în afara
tratamentului - naşterea prematură

 Fibroamele situate la nivelul corpului uterin

determină o rată de avort mai mare decât la femeile
cu un fibrom situat la nivelul segmentului inferior
uterin.
 Probabil că unica indicaţie de tratament chirurgical
în situaţiile de avort repetat ar putea fi numai
fibroamele care sunt intracavitare sau care
determină o obstrucţie tubară patentă.
 Naşterile premature sunt mai frecvente la femeile
care au fibroame uterine mai mari de 3 cm (20%).
Creşterea fătului pare a nu fi afectată de prezenţa
fibromului.
Evoluţie şi complicaţii în afara
tratamentului
 Fibroamele uterine pot favoriza prezentaţii anormale şi
uneori, din această cauză, să prelungească durata naşterii.
 Prezentaţia pelvină este de două până la 7 ori mai frecventă
iar cea transversă de 2-8 ori mai frecventă. Prezentaţiile
anormale sunt mai frecvente odată cu creşterea numărului
de fibroame.
 De obicei nu există o oprire a naşterii datorită prezenţei
fibroamelor.
 Există o unanimitate de păreri în ceea ce priveşte lipsa de
utilitate a efectuării miomectomiilor în cadrul operaţiei
cezariene.
 Nu este dovedit că prezenţa fibroamelor submucoase
creşte numărul de hemoragii în postpartum.
Evoluţie şi complicaţii în afara
tratamentului - infertilitate

 Existenţa unui fibrom este o cauză rară de infertilitate – în

sub 2% din cazuri. Teoretic, fibroamele pot determina
infertilitate prin obstruarea trompei sau a canalului
endocervical sau, prin ocuparea suprafeţei endouterine, pot
micşora zona favorabilă pentru nidaţie.
 O implantare deficitară poate fi determinată de atrofia sau
ulcerarea endometrului de deasupra unui fibrom
submucos. În unele studii de reproducere asistată,
prezenţa unui fibrom intramural reduce la jumătate numărul
de sarcini obţinute.
 Tratamentul de substituţie hormonală după menopauză nu
influenţează decât puţin evoluţia fibroamelor.
Tratament
 Conduita terapeutică faţă de fibroame
poate fi conservatoare sau intervenţio-
nistă (medical sau chirurgical).
 Tumorile asimptomatice nu necesită
tratament dacă nu apar complicaţii cum ar
fi dimensiunile crescute, creşterea rapidă,
metroragia sau degenerarea. O altă
posibilitate ar fi infertilitatea considerată a
fi cauzată de fibrom.
Indicaţii tratament chirurgical

O listă orientativă a indicaţiilor tratamentului chirurgical al

fibromului uterin ar putea fi:

 este responsabil de menoragie sau presiune pelvină,

 are dimensiuni peste 12 săptămâni gestaţie,
 creşte în dimensiuni după menopauză,
 determină obstrucţie ureterală prin compresie,
 determină retenţie urinară,
 prolabează prin col,
 este responsabil de avort sau infertilitate,
 când nu este sigur diagnosticul de masă pelvină.
Tipuri de tratament
 Tendinţa actuală este de a scădea numărul de indicaţii
chirurgicale pentru fibroamele voluminoase care nu
determină nici o simptomatologie.
 Cele mai frecvente situaţii care conduc femeia cu fibrom
uterin la un consult medical sunt sângerarea uterină şi
presiunea sau durerea pelvină.
 Lipsa unui tratament medical simplu, ieftin şi sigur pe
termen lung este una din cauzele care favorizează
actualmente opţiunea chirurgicală pentru majoritatea
fibroamelor simptomatice. De fapt acesta este şi singurul
tratament eficient, prin înlăturarea fibromului.
 Tehnicile chirurgicale pot fi conservatoare (miomectomie,
miometrectomie) sau radicale (histerectomia subtotală sau
histerectomia totală).
Histerectomia
 Histerectomia rămâne cel mai frecvent tratament pentru
fibrom pentru că este singurul tratament care este definitiv şi
exclude recurenţa.
 Tendinţa actuală este de a prefera histerectomia totală faţă
de cea subtotală. Problema fundamentală fiind menţinerea
sau nu a funcţiei reproductive, oricum păstrarea colului nu
rezolvă problema, în schimb nu înlătură potenţialul apariţiei
unui cancer de col uterin.
 Păstrarea ovarelor după o histerectomie totală nu creşte
riscul de apariţie a unui cancer ovarian dar majoritatea
autorilor sunt de acord că ele trebuie înlăturate după vârsta
de 45 de ani.
 Alţi autori scad limita la nivelul a 40 de ani. Terapia actuală
de substituţie hormonală tinde să impună mai apăsat
această ultimă opţiune.
Tipuri de histerectomie

 Căile de abordare pentru histerectomie sunt cea

abdominală, cea vaginală şi în ultimul timp, histerectomia
asistată laparoscopic. Într-o mare măsură alegerea unei
metode în detrimentul alteia ţine de şcoala medicală şi
obiceiurile serviciului, chiar şi de dotare.
 Fiecare metodă are avantaje şi dezavantaje, încât
controversele dintre cei care abordează fibroamele
abdominal şi cei care le abordează vaginal pare a fi
restrânsă la o discuţie între cei care ştiu să opereze vaginal
şi cei care nu ştiu.
 Vaginal nu pot fi operate chiar toate fibroamele. Poate că o
selecţie atentă a cazurilor şi punerea unei indicaţii corecte
să fie o soluţie în serviciile care practică toate tipurile de
histerectomii.
Histerectomia vaginală

 Histerectomia vaginală sau cea asistată laparoscopic ar

putea fi executată până la fibroame de 500g.
 În 1997 ponderea histerectomiilor asistate laparoscopic faţă
de toate histerectomiile din Statele Unite a fost de 9,9%.
 Histerectomia vaginală nu ar trebui încercată la fibroame
mai mari de 10 - 14 săptămâni de sarcină.
 Se poate tenta tratamentul cu leuprolid 2 luni pentru utere
mari de 13-18 săptămâni şi apoi histerectomie vaginală.
 Numărul de complicaţii după histerectomia abdominală
creşte odată cu dimensiunile fibromului.
 În cea mai mare parte datorită pierderii mai mari de sânge.
Miomectomia
 Miomectomia înseamnă excizia unuia sau a mai multor
noduli fibromatoşi, poate fi executată histeroscopic,
laparoscopic sau la câmp deschis. Între 20 şi 25% dintre
paciente necesită ulterior alt tip de procedeu datorită
recurenţei simptomelor, de obicei histerectomie.
 După formularea lui Victor Bonney, miomectomia atinge cel
mai înalt ideal al chirurgiei: "Vindecă fără a deforma sau a
pierde funcţia".
 Prima miomectomie a fost executată de Amussat în Franţa
în 1840 şi prima miomectomie multiplă de către W.
Alexander din Liverpool în 1898. Procedeul nu şi-a găsit o
răspândire mai largă până la mijlocul secolului XX.
 Rata de recurenţă a fibromului uterin după miomectomie
este între 4 şi 30%.
Miomectomie abdominală
Miomectomie laparoscopică
Laparoscopie robotizată
Miomectomia histeroscopică
 Abordarea transcervicală histeroscopică a
fibroamelor poate fi tentată dacă nu sunt mai mult
de două fibroame, iar uterul nu are dimensiuni
evident mărite.
 Deşi există opinia că ablaţia histeroscopică lasă o
suprafaţă largă denudată de endometru,
rezultatele obstetricale la distanţă recomandă
metoda în caz de infertilitate.
 Tot ca terapie conservatoare poate fi considerată
mioliza sau coagularea fibroamelor pe cale
histeroscopică sau laparoscopică efectuate cu
laserul Nd:YAG sau acul bipolar.
Rezecţie cu ansa
diatermică
Tratament medical
 Tratamentul medical al fibroamelor poate fi folosit în mai multe
scopuri. Primul scop este reducerea temporară a simptomelor.
Scăderea dimensiunilor fibroamelor poate determina o micşorare
a presiunii pelvine şi a durerii.
 Suprimarea menstruaţiei poate duce la o îmbunătăţire a valorilor
hematologice. Alt scop este de a crea o stare preoperatorie mai
favorabilă.
 Pornind de la consideraţia că fibroamele sunt stimulate în creştere
de către un nivel crescut de estrogeni, agoniştii de GnRH au fost
folosiţi pentru tratamentul medical al fibroamelor uterine.
 Folosirea timp de 3 luni a agoniştilor GnRH scade volumul mediu
uterin cu 40-60%.
 Administrarea concomitentă de produse marţiale creşte nivelul
seric al hemoglobinei şi reduce semnificativ necesitatea
transfuziilor de sânge.
Analogi de GnRH
 Este de asemenea adevărat că volumul uterului revine la
nivelul anterior tratamentului într-o perioadă de 3 până la 6
luni. Oricum operaţia, dacă va avea totuşi loc, va fi mai
puţin complicată.
 Sunt autori care consideră că tratamentul preoperator cu
analogi de GnRH uşurează intervenţia, ar putea favoriza
trecerea de la o incizie mediană-subombilicală la una
transversală sau de a se putea apela la calea vaginală.
 Analogii, datorită preţului, nu justifică folosirea lor de
rutină.
 Modul de acţiune al GnRH pare a fi îngroşarea pereţilor
arteriolari care irigă fibromul uterin situaţie asemănătoare
ce cea observată după menopauză, ceea ce poate reduce
fluxul sanguin în zonă.
GnRH - asocieri

 Se poate asocia tibolonul (2,5 mg/zi) pentru reducerea

bufeelor de căldură şi a pierderii minerale osoase cu
păstrarea profilului lipidic plasmatic.
 Tratamentul cu analogi se poate asocia şi cu raloxifen în
scopul prevenirii osteoporozei, cu rezultate bune.
 Studii pe animale arată că administrarea de tamoxifen sau
raloxifen reduce incidenţa fibroamelor cu 40-60% şi
diminuă dimensiunile celor deja existente.
 Acelaşi raloxifen administrat singur la om pare a nu avea
nici un efect asupra dimensiunilor fibroamelor şi nici
asupra sângerărilor.
 Tibolonul singur nu are efecte asupra fibroamelor.
Progestative
 Tratamentul cu progestative nu pare a fi eficient
decât pentru situaţiile de asociere cu o patologie
endometrială de tip metroragii disfuncţionale.
 Dacă există o patologie intrauterină organică
tratamentul trebuie să fie chirurgical de primă
intenţie cu rezecţia histeroscopică a mioamelor
sau polipilor eventuali.
 Gestrinonul ar fi o posibilitate deşi are destule
efecte secundare asemănătoare cu danazolul.
 A fost încercat şi danazolul în doze de 800 mg/zi
cu efect de reducere a nivelurilor de estradiol
plasmatic dar nu a fost observată decât o
reducere de 20-25% a volumului tumoral.
Fadrozole, mifepristone
 Primele încercări de tratament cu inhibitori
de aromatază (fadrozole) par a fi un
succes care trebuie susţinut prin studii
ulterioare.
 Mifepristonul în doze zilnice de 5 sau 10
mg timp de 6 luni a avut ca efecte
reducerea semnificativă a volumului uterin
cu 50%. De asemenea s-au mărit nivelurile
de hemoglobină, în 60% din cazuri a
apărut amenoreea dar a crescut
semnificativ şi nivelul de valuri de căldură.
Embolizarea arterelor uterine
 Embolizarea fibroamelor, are o eficienţă de peste 85% în ceea ce
priveşte simptomele dominante - durerea şi hemoragia.
 Micşorarea volumului fibromului apare în 39-69% din cazuri.
Metoda a fost folosită pentru prima dată în Franţa în 1991. Numai
pentru oprirea hemoragiilor masive din postpartum a fost folosită
de pe la începutul anilor '80.
 Cateterul se inseră în artera femurală şi se poziţionează sub
control radiologic. Se injectează particule mici de alcool polivinilic
urmate de un burete de gelatină în vasele care irigă fibromul.
 De obicei se embolizează amândouă arterele uterine. Sarcina este
posibilă.
 Este necesară o spitalizare şi o analgezie. Există descris şi un caz
de deces cu sepsis postoperator în a 10-a zi.
 Scăderea dimensiunilor fibroamelor este de aproximativ 50 - 60%
la 6 luni, iar controlul simptomelor cum ar fi sângerările rebele şi
durerile pelvine este posibil în 85% din cazuri.
Embolizare
Embolizare - complicaţii
 Contraindicaţiile embolizării sunt: sarcina, carcinomul
endometrial, infecţiile genitale, masele anexiale şi creşterea
rapidă a fibromului.
 Îmbunătăţirile apar în peste 90% din cazuri.
 Pe lângă riscurile procedeului radiologic, alte complicaţii
posibile mai sunt: tromboză venoasă profundă, scurgeri
vaginale cu expulzia transcervicală a vreunui fibrom (5%),
amenoree definitivă sau permanentă (4-5%) şi necroză
întinsă care poate duce la perforaţie şi infecţie. (1-2%).
 Histerectomia este necesară în 0,3 – 0,9% din cazuri.
 Mortalitatea este de 1/3000 faţă de cea asociată
histerectomiei care este de 6/10 000.
 Avantajele principale ar fi reducerea spitalizării şi a duratei
convalescenţei.
Alte tehnici de nocrozare
 Coagularea bipolară laparoscopică a arterelor uterine
porneşte de la aceleaşi principii cu embolizarea lor.
 Rezultatele sunt încurajatoare, cu reducerea simptomelor şi
a dimensiunilor fibroamelor dominante.
 Sunt posibile accidente postoperatorii care să necesite
intervenţie ulterioară. Aspectele anatomo-patologice ale
pieselor de exereză arată cel mai adesea aspecte necrotice
la nivelul miomului sau chiar la zonele adiacente, până la
nivelul ovarelor.
 S-a încercat inducerea necrozei fibromului cu ultrasunete
de înaltă energie focalizate. Metoda este non-invazivă, se
foloseşte un emitor extracorporeal.
 Scopul este de a obţine o energie focală de 500-
1000W/cm2. la o frecvenţă de 1 MHz. Sunt necesare mai
multe şedinţe, se verifică zonele necrozate.
Sterilet cu progestativ
 Dispozitivele intrauterine cu
levonorgestrel pot avea un efect
benefic asupra sângerărilor, iar
dimensiunea fibromului nu este o
contraindicaţie pentru inserţie.
 Leiomiomatoza uterină intra-vasculară
(creştere intraluminală a celulelor
musculare netede, în patul venos sau
limfatic în afara fibromului propriu-zis)
este rară, poate avea o evoluţie de tip
malign datorită metastazelor, uneori
este greu de operat datorită
sângerărilor şi poate fi tratată cu
analogi.
Prognostic
 Histerectomia este un tratament definitiv.
 Miomectomia poate rezolva unele cazuri,
mai ales când se pune problema fertilităţii
ulterioare, dar adesea necesită naştere
prin operaţie cezariană.
 Recurenţa fibromului după miomectomie
este de 15-40% din paciente şi dintre
acestea două treimi vor avea nevoie de
reintervenţie.
Indicaţii
 Prezenţa unui fibrom în creştere constituie o
contraindicaţie relativă pentru tratamentul de
substituţie hormonală. După histerectomie,
terapia de substituţie se face numai cu estrogeni
care se pot administra pe diferite căi.
 Administrarea transdermală de estrogeni în
asociere cu 5 mg MPA/zi la femei la menopauză
cu fibroame uterine cunoscute a determinat
creşterea semnificativă a fibroamelor după un an
de tratament comparativ cu aceeaşi perioadă în
care s-a administrat tibolon 2,5 mg/zi.
Colecţie personală