CANCERUL

COLORECTAL

- problemă de sănătate publică, în

unele state ocupând primul loc între
neoplazii
 EPIDEMIOLOGIE
Afectează 1 din 20 persoane în ţările
Cazuri noi - 678.000/an
A 4-a neoplazie după plămân, stomac şi sân
Reprezintă 8,9% din cazurile noi diagnosticate
10% din totalul deceselor
A 3-a cauză de deces - F - după san, uter
- B - după plămân, stomac
După 40 ani riscul creşte exponenţial (mutaţii genetice
succesive acumulate)
 EPIDEMIOLOGIE
Variabilitate geografică foarte mare
Zone cu incidenţă
- crescută > 30/100.000 loc.- SUA,Europa de Vest
- intermediară - 20-30 /100.000 loc – Europa de Est
- joasă – 20/100.000 loc
România - 10,1/100.000 sex M
- 7,3/100.000 sex F
Sex M> sex F
Rasa albă > rasa neagră, rasa galbenă
Incidenţă crescută în ultimul deceniu
 Factori de risc
Fumatul – NU este factor de risc (2-3 ori mai frecvent
la fumători)

Consumul de alcool creşte de 2-3 ori incidenţa

adenoamelor şi a cancerului colorectal

Iradierea la femei creşte de 2 - 3,6 ori riscul

Aportul caloric crescut , sedentarismul

Etiologie
- Model de interacţiune între factorii de mediu şi factorii genetici

Factori de mediu implicaţi în carginogeneza colorectală

Factori probabil predispozanţi

- dietă cu conţinut crescut în lipide, cărnuri şi săracă în fibre alimentare

- aport caloric crescut
Etiologie
Factori de mediu implicaţi în carginogeneza colorectală

Factori posibil predispozanţi

- carcinogeni şi mutageni din mediu

– fecaptani (din bacteriile colonice)

- amine heterociclice (alimente arse, carne şi peşte prăjite)
- conţinut scăzut de seleniu în dietă – se corelează cu
activitate crescută a neoplaziilor indiferent de localizare
- conţinut scăzut de acid folic şi metionină
Etiologie
Factori probabil protectori
- dietă cu conţinut crescut de vegetale şi fibre alimentare
Etiologie
Factori posibil protectori
- Ca (2000 µg Ca elemental/zi = 5g carbonat de Ca) – împiedică
activitatea
proliferativă la nivel colonic
- Vitamine antioxidante - vit A ,vit. C, vit E - folosite în programe de
chimoprofilaxie
- Vit A - 30.000UI/zi - alimente bogate în caroteni

- Vit. C (1- 4 g/zi), vit E (400µg/zi) - (uleiuri polisaturate de

peşte, vegetale specifice: crucifere, citrice )
- aspirină, AINS
CHEMOPROFILAXIE

Folosirea unor agenţi farmacologici naturali sau sintetici pentru

profilaxia, inhibiţia şi regresia carcinogenezei aflate în faza preinvazivă
reduc mortalitatea şi morbiditatea prin cancer colorectal :

Medicamente hipolipemiante – simvastatina

Acid ursodezoxicolic

Aspirina şi AINS
Factori genetici implicaţi în carginogeneza colorectală
I.Ereditari 25% - anomalie genetică moştenită care conferă
susceptibilitatea pentru CCR
- tumori agresive, slab diferenţiate, mucilare
- secvenţa adenom→carcinom - accelerată
- impune test pentru hemoragii oculte,
rectosigmoidoscopia flexibilă
1. Cancerul în cadrul sindroamelor cu polipi adenomatoşi
- polipoza familială adenomatoasă (PAF)
- MAPSd
2. Cancerul colorectal nonpolipozic sau sdr. Lynch
Factori genetici implicaţi în carginogeneza colorectală

II. Dobândiţi 75% (sporadic, nonereditar)

- mutaţiile genetice sunt dobândite în cursul vieţii sub

acţiunea factorilor de mediu, ereditatea având un rol
minim

- în special la nivelul colonului distal - colonoscopie totală

- adenom →carcinom – 10 ani

Factori genetici implicaţi în carginogeneza colorectală

III. Asociaţi bolilor inflamatorii intestinale

- complică evoluţia RCUH şi a bolii Crohn
- au mecanisme genetice distincte
- au rar mutaţii ras sau APC
- instabilitate genomică
- apar precoce în evoluţia bolii
- tumori rapid progresive şi agresive în pofida
dimensiunilor reduse
 POLIPOZA COLICĂ FAMILIALĂ:
-caracterizată de prezenţa a mii de polipi
adenomatoşi cu transformare neoplazică dacă
nu sunt extirpaţi
- vârsta medie de apariţie - 16 ani.
- CCR in jur de 39 ani
- transmitere dominant autosomală
- Se insoţesc de polipi duodenali periampulari
(5 -10% - transformare malignă ) + stomac
(0,5%-transf. malignă)
+ cancere de tiroidă,pancreas, ficat , SN
+ de tumori desmoide – abdomen, cutanat,
osteomedular
 POLIPOZA COLICĂ FAMILIALĂ ATENUATĂ:

 Prezenţa < 100 de adenoame

 Apare cu 10 ani întârziere faţă de FAP

 Polipi localizaţi cel mai frecvent în colonul proximal

 Teste genetice la:
- orice persoană (în special tineri) cu ≥ 10 adenoame de colon
- mutaţii în gena APC
- când e prezentă o mutaţie trebuie extins screeningul genetic la
toţi membrii familiei
 MYH ASOCIATĂ POLIPOZEI

 Gena MYH este implicată în oxidarea ADN

 Clinic - similară FAP atenuat
 Multipli polipi adenomatoşi (~ 500) < FAP tipic
 Risc de malignizare foarte ridicat
 Responsabil pentru 10% din cancere
 Testare genetică
II. SINDROMUL LYNCH sau CANCERUL COLORECTAL
NONPOLIPOIDAL EREDITAR
- Transmitere autozomal dominantă
- Strict definit de criteriile Amsterdam

CRITERIILE AMSTERDAM:
- minim 3 subiecţi înrudiţi cu cancer în cadrul sindromului
cancerului colorectal nonpolipozic (cancer colorectal, endometrial,
IS, uretersau pelvis renal)
- dintre care unul să fie rudă de gradul I
- cel puţin 2 generaţii succesive afectate
- cel puţin un caz să fie diagnosticat sub 50 ani.
- absenţa FAP
MORFOPATOLOGIE

Vegetant bine diferenţiate

Ulcerat >95% adenocarcinoame slab diferenţiate

Stenozant 5% carcinom scuamos, melanocarcinom

 STADIALIZAREA CANCERULUI COLORECTAL
Clasificarea Dukes
Clasificarea TNM

- Invazia tumorală
- Afectarea ganglionară
- Metastazarea la distanţă
CLASIFICAREA DUKES:

Stadiul A: tumora invadează mucoasa şi submucoasa

Stadiul B1: tumora invadează musculara proprie
Stadiul B2: tumora penetrează complet musculara proprie
şi invadează seroasa până la grăsimea pericolică
Stadiul C1: orice grad de invazie tumorală cu prinderea
<4 ganglioni locoregionali.
Stadiul C2: orice grad de invazie tumorală cu prinderea
>4 ganglioni locoregionali.
Stadiul D: metastaze în organe la distanţă.
 Clasificarea TNM
T0=fără evidenţa tumorii primare Mo =fără MTS
Tis=carcinom «in situ» M1 = MTS prezente
T1=tumoră ce invadează submucoasa
T2=tumoră ce invadează muscularis propria
T3=tumoră ce invadează peretele muscular pînă la subseroasă
T4=tumoră ce invadează direct alte organe sau structuri şi/sau
perforează peritoneul visceral

N0=fără metastaze în ganglionii regionali

N1=metastaze în 1-3 ggl. pericolici sau perirectali
N2=metastaze în >4ggl. pericolici sau perirectali
N3 = metastaze în oricare din ggl. Situaţi în lungul arterelor ileo-
colice,colică stângă,medie,dreaptă, mezenterica inferioară şi rectala
superioară
Stadiul TNM Dukes Supravieţ
la 5 ani

Std 0 Tis No Mo - >95%

Std II T1/T2 No Mo A 80-95%
Std IIA T3 No Mo A 72-75%
Std IIB T4 No Mo B 65-66%
Std IIIA T1/T2 N1 Mo B 55-60%
Std IIIB T3/T4 N1 Mo C 35-42%
Std IIIC Oricare T N2 Mo C 25-27%
Std IV Oricare T Oricare N M1 C 0-7%
 EXPLORĂRI DIAGNOSTICE
I.Simptomatici
Tulburările de tranzit recent instalate: constipaţia – colon stg.,
diareea – colon dr., alternanţă constipaţie - diaree
Rectoragie: de obicei în neoplasmele stângi;
Sindromul subocluziv: colici abdominale
Sindromul anemic: anemie de tip feripriv, uşoară sau moderată
Defecaţie incompletă
Formaţiune palpabilă
Tenesme rectale, scaun “în creion”
Metastaze hepatice
II.Asimptomatici(screening şi supraveghere)
-persoane cu risc crescut: FAP,FAP atenuat, MAP, HNPCC sau
BC,RCUH
 Explorări pentru diagnosticarea
tumorii primitive
 Inspecţia regiunii anale şi tuşeu rectal
 Rectosigmoidoscopia rigidă – nu mai este
utilizată
 Rectosigmoidoscopia flexibilă - >50% din
diagnostice
 Clisma baritată cu insuflaţie + dublu contrast –
nu este adecvată pt. polipi colonici
 Colonoscopia totală – “golden standard”
Clisma baritată
EXPLORĂRI NECESARE STADIALIZĂRII
 pt. strategie terapeutică
 pr. prognostic
 CT spiral: reconstrucţia colonului.
 Ecografia transabdominală
 CT, RMN – extensia locală + metastaze ganglionare
 Echoendoscopia pentru aprecierea extensiei în
straturile colonului
Cea mai bună metodă de
stadializare
EXPLORĂRI NECESARE STADIALIZĂRII

 Imunoscintigrafia cu Ac monoclonali anti Ag

carcinoembrionar(CEA)

 detectarea precoce a recidivelor

 Nu are rol în detectarea precoce a tumorii
 >5ng/ml – supravieţuire redusă
FORME CLINICE
1. Cancer de colon drept
- proximal – cec, colon ascendent

2. Cancer de colon stâng

distal - sigmoid şi colon descendent

3. Rectal
X

X
 EVOLUŢIE. COMPLICAŢII. ISTORIC
NATURAL
- evoluţie – lent progresivă
 pacienţi cu CCR recidivant
- supravieţuire < 5 ani de la diagnostic
 pacienţi cu metastaze hepatice
- supravieţuire 4,5 luni
diagnostic precoce şi chirurgie în stadiile
curabile (suprav. la 5 ani 80%)
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Boala hemoroidală şi fisura anală
Boala Crohn
Rectocolita ulcerohemoragică
Diverticuloza colonică
Colita ischemică şi colita radică
Angiodisplazia colonică
Colonul iritabil
Tuberculoza intestinală, Endometrioza intestinală
Limfomul intestinal
 COMPLICAŢII
Metastazarea.
 Ocluzia
intestinală
ªPerforaţia
ªHemoragia
 TRATAMENTUL CANCERULUI DE COLON
1.Chirurgical:
- în funcţie de localizare
- hemicolectomie dr.
- hemicolectomie stg.
- rezecţie sigmoidiană
- rezecţie rectală cu colorectoanastomoză
- amputaţie de rect cu ACN iliac stg. definitiv.
- chirurgie laparoscopic
- tratamentul metastazelor hepatice Rezecţie
Hepatectomie
RFA, alcoolizare
 TRATAMENT
2. Chimioterapia:
După intervenţia chirurgicală
Pentru reducerea ratei recidivelor tumorale
Nu în stadiul I
Controversată în stadiul II
5 fluorouracil
Leucovarin 5 zile lunar/6 luni
levamisol
 TRATAMENTUL CANCERULUI RECTAL
Chirurgie
- rezecţie rectală cu colorectoanastomoză
- amputaţie de rect cu ACN iliac stg. definitiv.

Radioterapie
- pre- şi postoperatorie

Chimioterapie
- 5 FU (std. II, III)

Supravieţuire la 5 ani
- A – 80%
- B - 60%
- C - 40%
 TRATAMENTUL METASTAZELOR
HEPATICE
Chirurgical
- rezecţie
- hepatectomie
- RFA, alcoolizare

Chimioterapie
- administrare intraarterială, i.v.
- 5FU+ leucovarin → efecte favorabile 15 - 20% din
cazuri
- Tratament cu Irinotecan
PROFILAXIA CANCERULUI DE COLON

 PROFILAXIA PRIMARĂ:

- măsuri de educaţie alimentară

-antiinflamatoriile nesteroidiene:
Aspirina, Sulindacul
 PROFILAXIA CANCERULUI DE COLON
 PROFILAXIA SECUNDARĂ:
- screening pentru descoperirea polipilor şi a cancerului de colon
incipient:

- teste Hemocult – colonoscopie în caz de pozitivitate

- descoperirea polipilor – polipectomie endoscopică

- colonoscopie de supraveghere la persoanele cu risc crescut de

cancer: boli inflamatorii ale colonului, descendenţii persoanelor
cu cancer de colon, istoric de polipi colonici

-screeningul molecular.