TRANSFUZIA , TERAPIA

INTRAVENOASA SI NUTRITIA
ARTIFICIALA
CONF. DR. TEODORESCU PETRE
OCTAVIAN
 TRANSFUZIA
• Cea mai adecvată şi fiziologică metodă pentru menţinerea volemiei
o constituie administrarea de sânge integral sau de plasmă umana
• Operaţia pe prelevare a sângelui de la un donator pentru a fi
introdus în venele unui primitor sub formă de sânge integral sau
sub forma unuia dintre derivaţii de sânge poartă numele de
transfuzie
• S-a arătat că în sângele uman pot să existe două categorii de
aglutinogen notate cu A şi B şi două categorii de aglutinine, alfa sau
anti-A şi beta sau anti-B, care nu pot să fie repartizate decât în aşa
fel încât, aglutinogenul A să nu se întâlnească cu aglutinina anti-A,
iar aglutinogenul B să nu se întâlnească cu aglutinina anti-B
 TRANSFUZIA
Cele patru posibilităţi de combinare
au constituit în cele patru grupuri
sanguine ale sistemului ABO:
grupa 0 (I)- nu conţine aglutinogen
A sau B, conţine aglutinine anti-A şi
anti-B;
grupa A (ll)- conţine aglutinogen A
şi aglutinină anti-B;
grupa B (lll)- conţine aglutinogen B
şi aglutinină anti-A;
grupa AB (IV)- conţine aglutinogen
A şi B nu conţine aglutinine anti-A
şi anti-B
 TRANSFUZIA
• Toti agentii si tehnicile capabile
de a restabili, suplimenta sau
modifica continutul sanguin al
spatiului intravascular
• Rolul important al sol.
Cristaloide si coloide in
restabilirea imediata a volemiei
la bolnavul cu soc hemoragic
care asteapta sosirea sangelui
 TRANSFUZIA
• Include agenti farmacologici ce
stimuleaza hematopoeza sau
factori precum eritropoetina,
sau desmopresin acetatul
stimulent al eliberarii de factor
VIII si vonWilebrand
• Tehnici de recuperare
intraoperatorie si de reinfuzie a
sangelui autolog
 INDICATIILE TRANSFUZIEI
1) REFACEREA VOLEMIEI
• Cand reducerea vol. sanguin > 30% din volemia normala –
data de pierderi de sange ( soc hemoragic ) : anemie
• Alte forme clinice de soc : deficit volemic > 30% : substitutia
– plasma, albumina umana, sol. macromoleculare (dextrani,
gelatine,HES) transfuzia de sange : 10-20% din deficitul
estimat
• Prezenta anemiei: sange integral sau CER
• Mai importanta : corectarea deficitului de volum
• Hgb :N + vol sanguin ↓ - mai periculoase - Hgb  + vol. S : N
 INDICATIILE TRANSFUZIEI
2) IMBUNATATIREA CAPACITATII DE TRANSPORT A OXIGENULUI
• Oxigenul furnizat tesuturilor depinde de de DC si continutul in O2 al sangelui
arterial
• Cea mai mare parte O2 fixat pe Hgb si doar o mica parte este dizolvat in plasma
• Scaderea Hb cu 20% la DC constant de 5l/min produce scaderea in aceeasi
proportie a O2 furnizat tesuturior
• Transfuzia reface continutul in Hb
• Indicata in anemiile acute severe si mai putin in cele cronice care sunt mai bine
tolerate ( mecanisme de adaptare)
• Decizia de transfuzie depinde de gradul si durata anemiei , varsta, starea
volemiei, afectiuni coexistente
• Se recomanda cand Hb< 7 g% sau Htc < 30 %
• Afectiuni respiratorii, cardiace, vasculare, cerebrale : Hb serica > 10g% si Htc>
35 %
 INDICATIILE TRANSFUZIEI
3) COMBATEREA TULBURARILOR DE HEMOSTAZA
• Se utilizeaza preparatele de sange
• In tulburarile coagularii prin deficit de factori stabili se poate
administra sange integral conservat sau plasma conservata
• In tulburarile de factori labili ( V si VIII) PPC si crioprecipitat
• Trombocitopenii si trombocitopatii – masa trombocitara
• Hipofibrinogenemia –sange integral, PPC, crioprecipitat
 PREPARATE DE SANGE SI
SUBSTITUENTI – SANGE INTEGRAL
• Poate asigura expansiune volemica, imbunatatirea
capacitatii de transport a O2, asigurarea necesarului de
factori stabili de coagulare
• Recoltat de a donatori in pungi inchise de plastic
amestecat – 70 ml stabilizator pana la un vol – 500 ml si
pastrat a 2-6 grade C
• 2 stabilizatori : ACD ( acid citric, citrat de Na si G in apa
distilata) si stabilizator CPD cu continut redus de citrat si
adaos de fosfat Na
• Ambii : citrat ce impiedica coagularea sangelui si G si
acid citric- conservare hematii, trombociti, proteine
 PREPARATE DE SANGE SI
SUBSTITUENTI – SANGE INTEGRAL
• Sangele conservat poate fi administrat pana la 21 de
zile iar prin adaos de adenina ( stabilizator) pana la
35 zile de la recoltare
• La bolnavii critici in special cand se impune
transfuzarea de mari cantitati de sange se
recomanda sange < 2 S ( la conservare- trombocitele
isi reduc viabilitatea dupa 24 h , granulocitele dupa
2-3 zile si factorii coaguarii II, VII, IX, XI raman stabili
iar factorii V si VIII se degradeaza dupa 24 h
 PREPARATE DE SANGE SI
SUBSTITUENTI – SANGE INTEGRAL
• Testarea sangelui recoltat (HIV si markerii hepaptitei virale) > 24 h
• In cursul conservarii se produc modificari biochimice consecutiv
oxidarii si atacului enzimatic al membranei eritrocitare – se
acumuleaza acid lactic, pH-ul scade , creste K, amoniu si fosfat
• Conservarea prelungita: microagregate de Tb, L, si trombi de
fibrina = incriminate in alterarea schimbului de gaze la nivelul
plamanilor , afectarea microcircuatiei, activarea sistemului
complementului , eliberarea de substante vasoactive
• Riscul infuzarii microagregatelor impune utilizarea microfiltrelor in
cazul transfuzarii unor mari cantitati de sange conservat intr-un
interval scurt
 MASA ERITROCITARA
• Se obtine din sangele integral prin
centrifugare sau sedimentare si
resuspendarea hematiilor in
solutie salina 0,9 %
• Contine 60 g Hb intr-un volum de
250-350 ml
• Indicata in anemiile fara
hipovolemie si socul hemoragic
prin tulburari de coagulare in
asociere cu PPC
 PLASMA PROASPATA CONGELATA
• Prin congelare dupa separarea elementelor figurate
• Se pastreaza toate componentele sistemelor
coagularii ( f V si VIII) a fibrinolizei si
complementului
• Contine toate proteinele plasmatice ; lipide, hidrati
de carbon si mineralele in conc. similare cu cele din
circulatie
• Indicata in tulburari de coagulare prin deficit de f V
si VIII, pt antagonizarea anticoagulantelor
cumarinice, corectarea deficitului de antitrombina
III
• Inlocuirea F de coagulare: volum 10-15 ml/kg
• Pp. risc: transmiterea bolilor virale (HIV si hepatita)
in aceasi proportie ca si dupa sange integral
• Nu trebuie utilizata pt refacerea volemiei sau ca
sursa nutritiva
 CRIOPRECIPITATUL
• Concentrat de plasma continand factor VIII si
fibrinogen in aprox. 10 ml plasma
• 1 unitate= 100 U f VIII 250 mg fibrinogen,
100-200 U factor von Willebrand 6 U factor
stabilizator al fibrinei XIII si 30-60 mg
fibronectina
• Se administreaza dupa decongelare la T= 37
grade C ( T> 37 diminuarea activitatii f VIII )
• Indicat pt refacerea activitatii f VIII hemofilia
A si corectarea hipofibrinogenemiei
• Se administreaza si in Boala von Willebrand
• Doza medie la adult: 8-10 U
• 1 unitate creste cu cu 2% nivelul plasmatic
de factor VIII
 CONCENTRATELE PLACHETARE
(MASA TROMBOCITARA)
• Trombocitele sunt separate din sangele proaspat prin centrifugare
repetata, resuspendate in 50 ml plasma si pastrate la 22 grade C
• Concentratele plachetare trebuie administrate in primele 24-48 h de la
preparare
• Timpul de pastrare la temperatura camerei poate fi prelungit la 5 zile
dar se reduce functia trombocitului de sinteza a tromboxanului A2
• Transfuzia indicata in coagulopatiile asociate cu reducerea nr,
dimensiunilor sau functiei trombocitelor
• Trebuie diferentiata indicatia profilactica in trombocitopenie fara
sangerare de situatia de hemoragie activa + trombocitopenie
 CONCENTRATELE PLACHETARE
(MASA TROMBOCITARA)
• Indicatia administrarii profilactice se pune cand nr. Trombocite
< 10.000-20.000/mm3
• In trombocitopenia cronica prin hipoproductie de trombociti
administrarea de rutina – nu e necesara
• Transfuzia profilactica: justificata la cei programati pt
interventie chirurgicala sau pt. efectuarea unor manopere
invazive
• Valori : 20-50.000/mm3 :risc minim de sangerare spontana, 10-
20.000/mm3 risc moderat , < 10.000/mm3 risc sever
• O indicatie specifica este transfuzia masiva ( inlocuirea vol.
sanguin circuant in decurs de cateva ore) asociata cu
trombocitopenie si semne de sangerare microvasculara
 ALBUMINA UMANA 5% SAU 25%
• Sol. albumina umana 5% = solutie stabila de proteine
plasmatice contine 88% albumina si este indicata pt efectul de
crestere al volemiei prin refacerea p oncotice
• 1000 ml sol. Albumina umana 5% expansioneaza vol. pasmatic
cu aprox. 500 ml ( 1 g albumina fixeaza 14 ml apa)
• Are un spectru aminoacidic incomplet, lipsita de izoleucina si
aproape complet de triptofan + degradarea la aa. Este lenta
(T1/2= 18 ZILE) nu este indicata in scop nutritiv
• Nu este recomandata pt. suportul cronic al hipoproteinemiei
la cei cu ciroza hepatica si este ineficace in mobilizarea
lichidului de ascita
 MODALITATI DE ADMINISTRARE A
SANGELUI
1)TRANSFUZIA MASIVA
• Administrarea in decurs de 24 h a unei cantitati de sange > 10
U sau mai mare dacat volumul sanguin circulant
• Necesara in situatia unor pirderi sanguine masive :
politraumatisme, chirurgia cardio-vasculara , chirurgia
hepatica, hemoragii digestive, CID
• Cuprinde si exanguinotransfuzia si circuatia extracorporeala
• Administrarea rapida a unor cantitati mari de sange : riscuri
• Complicatie severa : sangerarea microvasculara prin spolierea
trombocitior si a factorilor de coagulare si impune asocierea
transfuziei cu administrarea de trombociti
 MODALITATI DE ADMINISTRARE A
SANGELUI
2) AUTOTRANSFUZIA
• Prelevarea de sange autolog de la pacient ( 1U) cu 42
de zile pana la 72 de ore inaintea interventiei
chirurgicale ( Ht= minim 33%) urmata de un
tratament cu Fe
• Sangele este conservat si poate fi administrat pt
inlocuirea pierderilor intraoperatorii fara riscurile
sangelui omolog
 MODALITATI DE ADMINISTRARE A
SANGELUI
3) RECUPERAREA SANGELUI
• Pierdut intraoperator si
transfuzarea lui la pacient dupa
centrifugare si spalare prealabila
• Necesita dotare tehnica
4) HEMODILUTIA ACUTA
PREOPERATORIE
• Inlocuirea partiala a sangelui cu
solutii coloide sau cristaloide
inainte de inceperea interventiei
chirurgicale cu mentinere Ht= 25%
TEHNICA TRANSFUZIEI- asigurarea
compatibilitatii sangelui transfuzat
• Existenta Ag eritrocitare A si B si Atc plasmatici anti-A si anti-B
imparte sangele uman in 4 grupe sanguine: A, B, AB si O
• Un alt sistem antigenic care grupeaza sangele in doua grupe:
sistemul Rh pozitiv sau negativ in raport cu existenta sau
absenta antigenuui eritrocitar Rh
• In cazul transfuziei este obigatoriu sa se asigure
compatibilitatea dintre aglutininele primitorului si
aglutinogenele donatorului
• Sangele transfuzat trebuie sa fie compatibil ABO si Rh cu
sangele primitorului
TEHNICA TRANSFUZIEI- asigurarea
compatibilitatii sangelui transfuzat
• Exista situatia cand este necesara transfuzia urgenta a
sangelui si nu avem posibilitatea determinarii grupului
sanguin sau nu exista sange izogrup
• In acest caz: sange O Rh negativ preferabil masa eritrocitara
• Daca titrul aglutininelor din sange 0 este crescut ( anti A
>1/512 si anti B > 1/128) transfuzia acestui sange la un alt
pacient cu alta grupa sanguina poate provoca reactii
hemolitice posttransfuzionale
• Reactii hemolitice pot aparea si in cazul transfuzarii unor
cantitati mari de sange 0 ( la administrarea a peste 1 L de
sange aglutininele din sangele O devin periculoase)
TEHNICA TRANSFUZIEI- asigurarea
compatibilitatii sangelui transfuzat
• Sangele transfuzat trebuie sa fie izogrup si izo Rh si
inainte de efectuarea transfuziei : determinarea
grupei sanguine ABO a factorului Rh si efectuarea
testului de compatibilitate directa dintre sangele
primitorului si al donatorului
• Posibilitatea aparitiei reactiilor imune la
transfuzarea componentelor de sange impune ca si
acestea sa fie ABO compatibile cu sangele
primitorului
 EFECTUAREA TRANSFUZIEI
• Sangele se administreaza in perfuzie intravenoasa dupa
incalzire prealabila fiind obligatorie folosirea truselor de
perfuzie prevazute cu filtru standard de 140 microni
• Transfuzia unei unitati resprezinta administrarea a 500 ml
sange integral
• Primii 10 ml se administreaza in ritm rapid cu observarea
reactiei pacientului
• Daca nu apar semne de incompatibilitate se continua
transfuzia cu un ritm obisnuit de 60 pic/min care poate fi
crescut la pacientii cu cord indemn daca situatia clinica o
impune
 EFECTUAREA TRANSFUZIEI
• La bonavii cu insuficienta cardiaca transfuziile indispensabile se fac in ritm
lent de 30-40 pic/min preferandu-se masa eritrocitara
• Administrarea de solutii glucozate inaintea transfuziei de sange nu este
recomandabila deoarece poate antrena liza osmotica a eritrocitelor atunci
cand intra in circulatia primitorului
• Se evita administrarea cu aceeasi trusa de perfuzie a sol. macromoleculare
urmate imediat de sange ( intre ele se intercaleaza perfuzarea de sol salina
izotona care spala sistemul si previne lezarea eritrocitelor conservate
( agregare, hemoliza)
• cantitatea transfuzata depinde de circumstantele clinice ( sediul si
severitatea hemoragiei, gradul anemiei, natura deficitului de coagulare )
• Eficienta refacerii deficitelor de coagulare este apreciata prin masurarea
timpului de tromboplastina activata ( APTT) pt coagularea intrinseca sau
timpului de protrombina (PT) pt coagularea extrinseca
 TRANSFUZIA IN URGENTA
• In situatii de urgenta sangele trebuie uneori administrat fara intatrziere (nu
este timp pt efectuarea testelor de compatibiitate)
• In functie de timpul disponibil vom administra:
1) Sange izogrup izoRh cu test de compatibilitate directa incomplet ( se pun in
contact eritrocitele donatorului cu ale primitorului la t camerei – dupa
centrifugare se citeste pt aglutinarea macroscopica)
2) Sange izogrup izoRh fara test de compatibilitate directa ( risc de prezenta a
anticorpilor la cei transfuzati anterior)
3) Sange integral sau masa eritrocitara de grup 0 Rh negativ ( contine cantitati
mici de agutinine anti A si anti B)
• Daca in urgenta s-au transfuzat > 2 unitati de sange integral O Rh negativ nu
se poate reveni la sange izogrup decat dupa ce determinarile arata scaderea
titrului anti A si anti B la nivele ce nu prezinta pericol de hemoliza a
eritrocitelor donatorului
 COMPLICATIILE TRANSFUZIEI
Reactiile adverse:
- Dupa momentul aparitiei:
1) acute ( imediate)
2) tardive
- Dupa mecanismul de producere
1) imune
2) neimune
 COMPICATIILE TRANSFUZIEI
• Reactiile transfuzionale acute include orice
reactie neobisnuita care survine in timpul sau
in primele 2-3 ore dupa transfuzie
• Reactiile adverse tardive apar la zile,
saptamani sau luni de la transfuzie sau in cazul
infectiei cu virusul leucemiei umane cu celule
T apar cativa ani mai tarziu
 COMPLICATIILE TRANSFUZIEI
• REACTIA HEMOLITICA
- Simptomele reactiei transfuzionale acute pot fi variabile si nu se coreleaza
intotdeauna cu severitatea reactiei
- Este prudent sa se considere orice reactie transfuzionala imediata ca fiind
produsa de hemoliza acuta intravasculara
Hemoliza acuta intravasculara
- Este cauzata aproape intotdeauna de incompatibilitate in sistemul ABO a
carui aglutinine au actiune hemolitica in prezenta complementului
- Se produce liza masiva a eritrocitelor donatorului cu hemoglobinemie si
hemoglobinurie
- Materialul antigenic eliberat din stoma eritrocitelor distruse si Hb
precipitata in tubii renali produc necroza corticala renala cu oligurie sau
anurie
 COMPLICATIILE TRANSFUZIEI
- Din stoma eritrocitelor se elibereaza eritrocitina care activeaza difuz
coagularea cu aparitia CID si sistemul kininoformator care determina
hipotensiune arteriala
- Pt declansarea reactiei : 10 ml sange incompatibil iar mortaitatea: 20-60% la
formele grave
- Semne clinice: durere la locul de infuzie, febra, frison, durere toracica si in
flancuri, dispnee, greturi, varsaturi, hTA , soc, sangerare difuza, oligurie,
anurie, hemogobinurie
- In timpul anesteziei generale singurele semne de hemoliza intravasculara:
hTA sangerarea difuza in campul operator si hemogobinuria
- Ex. Laborator: hemogobinemie, hemoglobinurie > 5 mg % haptogobina
serica < 50 mg% cresterea fractiunii indirecte a Bi serice iar testul
antigobulinic direct arata incompatibilitate intre eritrocitele donatorului si
serul primitorului
 COMPLICATIILE TRANSFUZIEI
TRATAMENT
- Oprirea imediata a transfuziei si schimbarea trusei de perfuzie
(poate contine pana la 50 ml sange incompatibil)
- Se mentine linia venoasa prin administrare de NaCl 0.9 %
- Se verifica testele de compatibilitate, se recolteaza sange, se
determina hemoglobinemia, test Coombs direct
- Cateter Foley , se recolteaza urina pt determinarea
hemoglobinuriei si monitorizarea diurezei orare
- Se mentine debit urinar 75-100 ml/h : fluide NaCl 0,9 % Manitol
20% 100 ml/h furosemid iv
- Alcalinizarea urinii reduce pp hemoglobinei in tubii renali
- Tratamentul socului si al CID , VD in teritoriul renal
 COMPLICATIILE TRANSFUZIEI
REACTII HEMOLITICE TRANSFUZIONALE TARDIVE
• Se maifesta la cateva ore-zile de la transfuzie si au ca substrat
hemoliza extravasculara in sistemul reticulo-endotelial
(splina) a eritrocitelor donatorului dupa cresterea titrului Ac
prin stimul secundar
• In mod obisnuit: Ac din sistemul Rh anti-E si anti-D
• CLINIC: icter cu cresterea fractiunii indirecte a Bi serice ,
hemoglobinurie cu oligurie, scaderea Ht
• Tratamentul : hidratarea abundenta pt. mentinerea unui flux
urinar crescut
 COMPLICATIILE TRANSFUZIEI
REACTII ALERGICE
• Sunt relativ frecvente : urticarie sau soc anafilactic
• Se datoreaza transfuzarii de Ac de la donatori hipersensibili
sau Ag de la un primitor hipersensibil si apar la administrarea
de sange integral , masa eritrocitara, plasma, crioprecipitat
• Tratament: oprirea transfuziei,antihistaminice
• In socul anafilactic: cortizon, adrenalina, solutii
macromoleculare, oxigen
 COMPLICATIILE TRANSFUZIEI
INFECTIA BACTERIANA A SANGELUI TRANSFUZAT
• Cauzata de nerespectarea regulilor de asepsie si antisepsie in
cursul recoltarii si conservarii sangelui
• Cel mai frecvent contaminarea se produce cu germeni Gram
negativi care se dezvolta a 4 grade C
• CLINIC: febra, frison, colici abdominale, greturi, varsaturi,
diaree, dispnee, hTA ,soc
• Conduita : intreruperea transfuziei , insamantarea sangelui pt
hemocultura , antibiotice, tratamentul socului
• Pt a preveni cresterea bacteriana semnificativa produsele de
sange trebuie administrate in decurs de 4 ore limitand timpul
de pastrare la t camerei
 COMPLICATIILE TRANSFUZIEI
TRANSMITEREA BOLILOR
• Malaria, boala Chagas, bruceloza, sifilisul,
• Dintre afectiunile virale: hepatita virala acuta
• CMV, HTLV, EBV, HIV
REACTIA FEBRILA
• Ascensiuni termice pana la 39 grade C – des
• Precedate de cefalee , frison, stare de indispozitie
• Reactie la substantele pirogene din sange
• Tratament simptomatic + intreruperea transfuziei
 COMPLICATIILE TRANSFUZIEI
COMPLICATIILE TRANSFUZIEI MASIVE
• Administrarea de cant. mari de sange conservat poate produce:
intoxicatie cu citrat ( semne CV consecutiv scaderii Ca ionizat din plasma )
acidoza metabolica si hiperpotasemie, racirea miocardului pana la pragul
fibrilatiei ventriculare (administrarea de sange rece) coagulopatie
dilutionala ( diluarea trombocitilor si a factorilor labili V si VIII
• Masuri de prevenire: incalzirea sangelui administrare de CaCl2 1g pt 1000
ml sange transfuzat, asocierea solutiilor alcaline, administrare de sange
proaspat sau concentrat trombocitar
EFECTUL IMUNOSUPRESOR
• Transfuzia are un efect imunosupresor nespecific asupra primitorului,
efect utilizat in transplantul renal
• In plus imunosupresia creste susceptibilitatea la infectii si accentueaza
progresia tumorilor maligne
 COMPLICATIILE TRANSFUZIEI
BOALA GREFON CONTRA GAZDA
• Apare dupa infuzarea de celule imunocompetente intr-un recipient
imunocompetent care este incapabil sa rejecteze celulele straine
• In consecinta celulele imunocompetente infuzate vor initia rejetul
tesuturilor normale ale gazdei
• Apare la persoane cu imunodeficienta primara care primesc limfocite
alogene viabile : febra, rash generalizat, greturi, diaree, pancitopenie
PURPURA POSTTRANSFUZIONALA
• Data de trombocitopenie severa < 10000 instalata la o saptamana dupa o
transfuzie fara probleme
• Clinic : sangerare la nivelul tegumentelor si mucoaselor
• Tratament: exanguinotransfuzie si plasmafereza
• Administrarea Trombocitelor este CI : reactii febrile periculoase si
trombocitopenie autoimuna
 TERAPIA CU FLUIDE
• Bolnavul critic din TI
prezinta de regula grave
dezechilibre fluidice
volemice si osmotice
• Asigurarea unei balante
optime intre
compartimentele
intravascular, interstitial,
intracelular
 TERAPIA CU FLUIDE
• Compozitia sectoarelor in organism
- Osmolalitatea fiecaruia dintre sectoarele lichidiene ale
organismului = 300 mosm/l ( osmolalitatea plasmei este cu
1,3 mosm/l > lichidul interstitial si intracelular : diferenta data
de proteinele plasmatice care mentin in capilare o p osmotica
mai mare cu 23 mmHg decat in fluidul din interstitiul
inconjurator
- Compozitia electrolitica a ambelor sectoare ale LEC ( plasma si
lichid interstitial) este similara ( Na pp cation, Cl pp anion)
- LIC – K este pp cation si PO4 este pp anion
 TERAPIA CU FLUIDE
• Diferentele : impermeabilitatea relativa a peretelui capilar la
proteine si permeabilitatii selective a membranei celulare fata
de ioni (difuzarea libera a K si oponenta asupra difuziunii Na)
• Mecanisme de transport activ ale membranei celulare
contribuie la mentinerea gradientului de concentratie ionica
• Apa difuzeaza liber in toate sectoarele lichidiene pana la
echilibrarea fortelor osmotice
• Dezechilibrele volemice si hidroelectrolitice trebuie evaluate
cantitativ si calitativ – corectate – lichide intravenos
 EVALUAREA FLUIDELOR SI
ELECTROLITILOR
VOLUM Presiunea sanguina – ortostatism si culcat
Frecventa cardiaca
Umiditatea tegumenteor
Turgorul pielii
Debitul urinar

CONCENTRATIA Na seric
Osmolalitatea serica
COMPOZITIA Electroliti serici
Ureea sanguina
Glucoza sanguina
Gazele arteriale
pH-ul
 TERAPIA CU FLUIDE
• Selectionarea lichidelor care vor fi administrate
necesita o foarte buna cunoastere
• Solutiile volemice :
1) SOLUTII COLOIDALE care contin substante
macromoleculare ce nu traverseaza membrana
capilara
2) SOLUTII CRISTALOIDE care contin substante
micromoleculare ce difuzeaza liber prin
membrana capilara
• Solutiile cristaoide sunt de regula suficiente pt
a mentine fluidele normale ale corpului la cei
mai multi pacienti
• Soutiile coloide – frecvent recomandate pt
situatii specifice cu pierderi mari de fluide,
sangerari, fistue, arsuri
 SOLUTIILE CRISTALOIDE
(MICROMOLECULARE)
CLASIFICARE IN FUNCTIE DE
OSMOLARITATE
• SOLUTII IZOOSMOLARE -
osmolalitatea aproximativ egala
cu cea a LEC ( glucoza 5%, SF,
Ringer lactat)
• SOLUTII HIPOOSMOLARE -
clorura de Na 0,45%
• SOLUTII HIPEROSMOLARE –
glucoza 10% si 20% Clorura de
Na 3%
 SOLUTII CRISTALOIDE
OSMOLALITATE GLUCOZA Na Cl
A mg mEq/ l mEq/l
mosm/kg
GLUCOZA 5% 252 50

GLUCOZA 10 % 505 100

GLUCOZA 50% 2520 500

NaCl 0,45% 154 77 77

NaCl 0,9 % 308 154 154

NaCl 3% 1026 513 513

Ringer lactat 272 130 130

 SOLUTIILE CRISTALOIDE
Osmolalitatea solutiilor micromoleculare este legata de
• Expansiunea spatiilor lichidiene ale organismului data de
continutul solutiei in Na ( se distribuie doar in spatiul EC)
• Efectul volemic al solutiilor G (5,10,20% ) este modificat de
preluarea si metabolizarea acestora de catre celule ( aport de
apa libera )
• Administrarea solutiei de G in scop volemic nu este recomandata
– este chiar periculoasa : HIPERGLICEMIE si EXPANSIUNE MINIMA
( 1000 ml glucoza 5% produce o expansiune plasmatica de numai
70 ml )
• Rolul sol de glucoza : aport hidrocaloric bazal in cadrul terapiei de
mentinere sau ca aport de apa libera in starile de deshidratare
hiperosmolara + Na Cl 0,45 %
 SOLUTIILE CRISTALOIDE
La solutiile cristaloide se pot adauga electroliti in vederea corectarii diselectrolitemiilor

mEq/g mg/mEq
NaCl 17 58
NaHCO3 12 84
NaSO4 X H2O 6 161
KCl 13 75
KHCO3 10 100
CaCO3 20 50
CaCl2 x 2 H2O 14 75
Gluconat de Ca x H20 4 224
Lactat de Ca x 5H20 6 154
MgSO4 x 7 H2O 8 123
NH4Cl 19 54
 SOLUTIILE CRISTALOIDE
• S.F. si Ringer lactat au un volum de distributie limitat la spatiul extracelular
datorita impermeabilitatii membranei celulare la Na
- Dupa administrarea 1000 ml volumul plasmatic creste cu 214 ml iar volumul L.
interstitial cu 786 ml
- Volumul plasmatic = volumul infuzat x vol. plasmatic/ volumul de distributie
- Volumul de distributie = volumul apei totale a organismului
- Volumul plasmatic = vol. infuzat x 3/ 0,6 x G corporeala
- Volumul celular ramane nemodificat
- Aceste sol.- pp solutii pt umplere volemica prin pierderi de sange , plasma, G.I.
in spatiul III, etc.
- Posibilitatea de dezvoltare a EPA in urma administrarii de volume mari de sol.
Cristaloide – nesemnificativa dpdv practic daca presiunile de umplere
cardiaca sunt mentinute in limite acceptabile
- Lactatul din solutia Ringer este metabolizat rapid la bicarbonat cu revenirea la
normal a valorilor pH
 SOLUTIILE CRISTALOIDE
• Solutiile hiperosmolare cresc volumul plasmatic initial prin translocarea
intravasculara a lichidului interstitial
- Ulterior produc deshidratare intracelulara cu atragerea apei in lichidul
interstitial si intravascular
- Solutiile hipertone: alternative pt. resuscitarea volemica a arsilor si in
leziunile hemoragice
- Ar avea si un efect inotrop pozitiv si VD periferic
- Dezavantaje: hipernatremia > 170 mEq/l poate fi fatala prin deshidratare
intracelulara , si efect iritant al venelor – flebite cronice
• Volumele mari de cristaloide pot produce scaderea p coloidosmotice a
plasmei , dezvotarea edemelor periferice , posibilitatea de aparitie a EPA
si expansiune volemica de scurta durata
 SOLUTIILE MACROMOLECULARE
COLOIDALE
• La bolnavul critic in variate stari clinice apare necesitatea corectiei rapide si de
durata a unor deficite predominant intravasculare cu fluide (plasmaexpanders)
care sa fie retinute predominant in vase (coloizi, albumine)
• Proprietatile unui plasmaexpanders ideal
1) Solutia sa fie stabila si cu un timp de conservare lung in conditii putin pretentioase
2) Sa aiba un pret de cost scazut
3) Sa nu fie antigenica, sa nu contina pirogeni sau substante toxice
4) Metabolismul si excretia sa nu produca efecte adverse asupra organismului
5) Sa realizeze o presiune coloid osmotica cat mai apropiata de cea fiziologica
6) Sa nu produca tulburari de coagulare , hemoliza sau aglutinare eritrocitara
7) Sa nu interfereze cu determinarea grupului sanguin sau a compatibilitatii directe
 PROTEINELE PLASMATICE
NATURALE
• Se apropie cel mai mult de aceste conditii ideale
• Solutia de proteine plasmatice este tratata termic si contine
albumina 80%
• Timpul de conservare: 5 ani la 2-8 grade C si 1 an la
temperatura camerei
• Indicata in hipovolemia prin hemoragie sau pierderi plasmatice
( arsuri, sindrom de strivire, peritonite, pancreatite, etc)
• Utilizata ca fluid de inlocuire in plasmafereza
• Nu are risc de transmitere a hepatitei B
• EFECTE ADVERSE : hTA, reactia febrila, eritem, urticarie
( frecventa redusa)
 SOLUTIILE DE ALBUMINA
• Fiind in concentratii mari ( 20-25%) pot fi utilizate pt.
expansiune volemica si in cazurile in care excesul de apa si
sare este CI ( I.C. ,I.Renala)
• 1g de albumina produce o expansiune volemica de 14-15 ml
• Solutiile de proteine plasmatice si de abumina se pot
administra indiferent de grupul sanguin al bolnavilor
• Trebuie administrate in cel mult 4 ore de la deschiderea
flaconului din cauza potentialului risc de contaminare
bacteriana
• Pretul de cost ridicat si disponibilitatea redusa a coloizilor
naturali a condus la prepararea coloizilor artificiali
PRODUCERE, PROPRIETATI SI REACTII
ADVERSE ALE COLOIZILOR ARTIFICIALI
COLOID PRODUCERE GR. MOLE. T½ Reactie Mecanism
MEDIE intravascul adversa

Dextran Leuconostoc 75.000 sau 6 Usoara Alergie

mesenteroi- 40.000 2 severa Anticorpi
des B512 pe antidextrani
placi de agar
zaharoza
Gelatina Hidroiza din 35.000 2-3 imediata Eliberare de
colagen histamina
animal
HAE Hidroliza 450.000 6 imediata Activarea
acida si complement
tratare cu -ului
etilen oxid a
soiei si a
porumbului
 DEXTRANII
• Sunt cei mai frecvent folositi coloizi artificiali
• Polizaharide produse prin fermentarea zaharozei
de catre bacteria Leuconostoc mesenteroides apoi
hidrolizate si fractionate pana la diferite G
moeculare
• Dextranii utilizati in scop clinic include dextran 70
( GM= 70.000 ) si dextran 40 ( GM medie= 40.000)
in SF sau glucoza 5%
• Preparatele stabile la T camerei , nepirogene si
netoxice
 DEXTRANUL 70
• Utilizat in socul hipovolemic si in profilaxia TEP
• T ½ intravascular = 6 ore
• Exercita o presiune osmotica mai mare decat plasma
• Dupa administrarea lui pt repletia spatiului interstitial sunt necesare
solutii electrolitice aditionale
• Utilizarea pt inlocuirea unor pierderi plasmatice sau sanguine importante
trebuie limitata la 1 l din cauza riscului de coagulopatie indus
• Datorita efectului antitrombotic poate fi infuzat perioperator in vederea
profilaxiei trombozelor venoase profunde si TEP
• Dextranii sunt constituiti din lanturi lungi de unitati de glucoza si si sunt
eliminati prin metabolism hepatic si excretie renala
• Moleculele de dextran 70 sunt rapid eliminate prin rinichi
 DEXTRANUL 70
• Volumele de dextran > 1 litru pot interfera cu hemostaza prin
alterarea functiei plachetare , scaderea nivelului
fibrinogenului si a factorului VIII
• Sunt contraindicati in CID
• DEXTRANII cu molecula mare pot forma rulouri eritrocitare si
pot interfera cu testele compatibiitatii sanguine
• Reactiile alergice sunt o problema cunoscuta dar incidenta
reactiior anafilactoide < 0,02%
DEXTRANUL 40 (RHEOMACRODEX)
• Produce initial o expansiune volemica mai importanta decat
dextranu 70 datorita unei presiuni coloidosmotice mai mari dar
efectul global asupra voemiei este scurt
• T ½ intravascular = 2 ore
• Este contraindicat in socul hipovoemic deoarece poate produce
obstructia tubilor renali in conditiile unei hipoperfuzii renale
preexistente – poate precipita I.R. acuta
• Proprietati ,, anti-sludging’’ ( efect de dezagregare hematica si
descrestere a adezivitatii plachetare) – ameliorarea reologiei
sanguine in tulburarile sanguine periferice pt. imbunatatirea
fluxului sanguin dupa operatii vasculare , neurochirurgicale si
pancreatita acuta
• Pt prevenirea TVP – accident vascular cerebral
 HAEMACCELUL
• Este o solutie 3,5 % de molecule de gelatina ( GM= 35.000)
legate prin punti ureice , preparate prin hidroliza colagenului
animal
• Este ieftin si stabil cu un timp de conservare de 8 ani la 25
grade C
• Este eliminat complet prin metaboism hepatic si excretie
renala
• Eficienta sa ca plasma expander este mai redusa decat a
dextranului 70 ( T1/2 intravascular de 2-3 ore)
• Are o osmolalitate egala cu cea plasmatica ,volumul plasmatic
fiind crescut in cantitate egala cu volumul infuzat
 HAEMACCELUL
• Avantajul lui major fata de alti substituenti plasmatici consta in
tendinta mai redusa la complicatii hemoragice
• Reactiile alergice au o frecventa ceva mai mare comparativ cu alti
inlocuitori volemici ( rashuri cutanate – reactii anafilactice)
datorate probabil efectului histaminoeliberator exercitat de gelatina
asupra mastocitelor
• Inafara de socul hipovolemic indicatie aparte- folosirea ca transportor
pt insuina in cazul administrarii i.v. a insulinei ( se minimaizeaza
aderenta insulinei pe peretii containerului de plastic sau sticla)
• Contine Ca in cantitate crescuta ( 12,5 mmol/l) administrarea de sange
pe aceasi trusa poate produce obstructia prin formare de trombi
 HIDROXIETILAMIDONU (HAES)
• Solutie de 6% de amidon produs prin hidroliza porumbului si
atasarea unitati hidroxietil la 60% din moleculele de glucoza
• Eficienta terapeutica similara cu dextran 70
• Poate crea coaguopatie in cazul administrarii in volume
crescute
• Probele sanguine ce contin un volum mare de 30% HAES sunt
supuse erorilor de grupare sanguina si compatibilitate directa
• Frecventa reactiilor alergice este redusa , mecanismul lor de
producere fiind activarea complementului
 NUTRITIA ARTIFICIALA
DEFINITIE
• Aportul calorico-azotat de provenienta
exogena administrat pt. a acoperi necesarul
unui bolnav care nu poate sa se alimenteze,
aport care cuprinde cel putin 2 din cele 3
principii alimentare de baza ( glucide, lipide si
proteine) asociate electrolitilor , vitaminelor si
oligoelementelor
 MIJLOACE DE EVALUARE A
STATUSULUI NUTRITIV
DATE CLINICE
• Anamneza incearca sa identifice
- Manifestari functionale ( anorexie, tulburari de absorbtie intestinala
sau de tranzit )
- Prezenta unor boli asociate care pot influenta statusul nutritiv ( infectii
cronice, boli endocrine sau neoplazice, boli pulmonare , ciroza
hepatica, insuficienta renala)
- Consumul de medicamente cu efect catabolic ( steroizi,
imunosupresive, chemoterapia)
- Existenta unor boli genetice cu semnificatie in statusul actual
• Examen clinic- prim obiectiv: masurarea greutatii corporale . Raportul
dintre G ideala si cea actuala poate da o imagine a gradului de
denutritie
 MIJOACE DE EVALUARE A
STATUSULUI NUTRITIV
DENUTRITIE MINORA MEDIE SEVERA
GREUTATE 0,8-0,9 0,7-0,8 < 0,7
IDEALA/ACTUALA
• Dimensiunea pliului cutanat ( skinfold thickness- SKT) este corelata
cu adipozitatea subiectului cu o precizie de 3-5 % . Masurat la nivelul
tricepsului are o valoare medie la adult= 12,5 mm la B si 16,5 mm la F
• Circumferinta bratului ( midarm circumference MAC) - masurata la
nivelul mijlocului distantei acromion- oleocran . Valoare medie = 29,3
cm la B si 28,5 cm la F
• Aria musculara a bratului ( arm muscle area AMA)
AMA= MAC ( cm) – 3,14 x SFT ( cm)
valori normale :25,3 cm la B si 23,2 cm la F
 MARKERI BIOLOGICI
• Albumina plasmatica – consideram o denutritie moderata
cand albuminemia 2,1-2,7 % si severa cand < 2,1
• Transferina= proteina serica ce leaga 2 ioni de Fe trivalent
formand un complex fier- siderofilina
valori normale : 200-400 mg% . Valoare= 100-150 mg % =
denutritie moderata iar < 100 mg% denutritie severa
• Thyroxin binding prealbumina ( TBPA) are rol in legarea si
transportul hormonilor tiroidieni fiind de asemenea o
proteina transportoare pt.retinol binding protein
• Retinol binding protein specifica pt. transportul vitaminei A SI
este in stransa corelatie cu TBPA
 TESTE CE EVALUEAZA PIERDERILE
PROTEICE
• Indexul de creatinină (CHI : creatinine height index) măsoară indirect masa musculară
scheletică, creatinina fiind un produs terminal al metabolismului creatin- fosfatului
din muschi si se produce cu o rata constanta dependenta de masa musculara
• Bilanţul azotat se calculează prin diferenţa dintre aportul azotat şi pierderile azotate.
- Pierderile pe cale digestivă nu depăşesc 1-2 g/zi în absenţa unei boli
gastrointestinale.
- Pierderile cutanate nu depăşesc 0,1-0,4 g/m2/zi.
- În absenţa unor pierderi anormale, zilnic se pierd 2 g azot.
- Azotul urinar total (TUN) se găseşte în uree, acid uric, amoniac, aminoacizi şi
creatinină.
- 90% din azotul urinar se elimină prin uree (UUN), scăzând la 65-70% în traume
severe şi sepsis.
• Aportul de azot se calculează în funcţie de aportul proteic. Se admite că 1g azot
provine din 6,25 g proteine, cu mici variaţii pentru diferiţi aminoacizi.
 TIPURI DE DENUTRITIE
• Malnutritia hipoalbuminemica proteino-
energetica :asociata formelor de stress si
reactiilor de faza acuta ae agresiunii
• Manutritia marasmica : asociata unei carente
de aport alimentar adecvat
 INDICATIILE NUTRITIEI ENTERALE
• bolnavi malnutriţi cu un aport alimentar oral inadecvat de 5 zile
• bolnavi cu o stare nutritivă satisfăcătoare dar cu un aport alimentar oral
inadecvat de 7-10 zile
• bolnavi cu arsuri extinse (limitează sepsisul şi pierderile masive proteice)
• bolnavi cu rezecţii intestinale extinse (până la 90%) -favorizează
regenerarea mucoasei intestinale restante ; bolnavi cu fistule
enterocutanate cu debit redus (sub 500 ml/zi).
• Aceste indicaţii trebuie să ţină cont însă de prezenţa unei căi de
alimentaţie accesibilă, de prezenţa motilităţii intestinale şi de accesul la
anumite formule nutritive specifice.
 CONTRAINDICATIILE NUTRITIEI
ENTERALE
• STARILE DE SOC MANIFEST CLINIC
• OBSTRUCTIE INTESTINALA COMPLETA
• ILEUSUL INTESTINULUI SUBTIRE
• ISCHEMIE INTESTINALA
CONTRAINDICATIILE RELATIVE ALE
NUTRITIEI ENTERALE
• Voma si aspiratie mai ales atunci cand capatul
distal al sondei de alimentatie nu trece dincolo de
ligamentul Treitz
• Fistule entero-enterale sau entero-cutanate cu
debit crescut > 500 m/zi
• Obstructii intestinale partiale
• Diaree dificil de controlat care da dezechilibre
hidroelectrolitice
• Pancreatite severe, HDS mai ales – varice esof.
 CAI DE ADMINISTRARE
• Calea nasoenterica (nazogastrica,
nazoduodenaa, nazojejunala)
utilizeaza o sonda introdusa prin
nas pana la nivelul stomacului,
duodenului sau a primei portiuni a
jejunului
 CAI DE ADMINISTRARE
• Gastrostomia=
comunicare intre
stomac si peretele
abdominal
• Jejunostomia=
comunicare intre
portiunea superioara a
jejunului si peretele
abdominal
 ALIMENTATIA PARENTERALA
• TOTALA: cand urmareste
sa asigure intregul necesar
nutritiv
• ALIMENTATIE
PARENTERALA ASISTATA :
cand are numai un
caracter de completare a
regimului energetic si
plastic precalculat
 INDICATIILE NUTRITIEI
PARENTERALE
• Aport alimentar oral imposibil ( malnutritie, disfunctii
GI, stari postoperatorii, fistule GI, anomalii ale
tractului digestiv, anorexia nervoasa)
• Aport alimentar oral insuficient ( obstructii GI,
malabsorbtie, pierderi cronice prin diaree sau voma ,
arsuri, stari hipercatabolice, sindrom de intestin
subtire scurt ) terapie adjuvanta ( boli inflamatorii
intestinale, pancreatite, ulcere de decubit, I hepatica,
I renala, boli maligne )
• Aport alimentar oral riscant ( coma)
 CALEA DE ADMINISTRARE
• Alimentatia parenterala se administreaza prin
cateter intravenos instalat in sistemul cav
superior ( venele subclavie, jugulara sau bazilica)
pentru realizarea unei nutritii parenterale
complete abordul venos central este absolut
necesar.
• Venele periferice pot fi incanulate cel mult 72 ore
pe cand v. centrale o perioada mai lunga de timp
• Celulita, flebita
 AVANTAJELE NUTRITIEI ENTERALE
FATA DE PARENTERALA
• Exclude toate riscurile legate de cateterizatea
intravenoasa
• Preparatele nutritive administrate nu necesita
sterilizare
• Este mai ieftina
• Favorizeaza troficitatea mucoasei intestinale
• Reduce necesarul de insulina
AVANTAJELE NUTRITIEI PARENTERALE
FATA DE CEA ENTERALA
• siguranţa că substanţele nutritive administrate ajung in celule
• scurtarea intervalului până la prima administrare
• flexibilitate mai mare a formulelor nutritive în funcţie de
datele clinice (posibilitatea restrângerii aportului de lichide
sau de sare)
• existenţa unor formule prefabricate pentru suportul anumitor
stări metabolice
• evitarea unor complicaţii de tipul diareei, aspiraţiei;
• posibilitatea administrării atunci când intestinul este
nefuncţional.
DEZAVANTAJELE NUTRITIEI ENTERALE
COMPARATIV CU PARENTERALA
• nivelul de absorbţie este incert
• riscul de aspiraţie pulmonară
• apariţia simptomelor gastrointestinale (mai
• ales în cazul formulelor bogate în lipide sau
administrate prea des)
• nu există formule specifice anumitor stări
metabolice.
 DEZAVANTAJELE NUTRITIEI
PARENTERALE FATA DE CEA ENTERALA
• necesită reguli mai stricte de asepsie la preparare şi
administrare
• necesită o instruire suplimentară a personalului şi
un echipament mai complex
• risc mai mare de complicaţii septice
• cost mai ridicat
• risc mai mare de complicaţii metabolice
• risc de atrofie intestinală dacă mucoasa intestinală
nu este altfel stimulată.
 APRECIEREA NECESARULUI
CALORIC
• Determinarea cheltuielilor energetice bazale (Basal
Energy Expenditure: BEE) utilizează o formulă predictivă:
BEE = 25 x Greutatea
• Bolnavii critici, prezentând o stare hipercatabolică,
necesită o corecţie a BEE cu un coeficient care variază
necesarul caloric.
• Determinarea cheltuielilor energetice restante (Resting
Energy Expenditure : REE) se realizează prin metoda
calorimetriei indirecte care utilizează consumul de O2
(VO2), producţia de CO2 (VCO2) şi excreţia de azot urinar.
 APRECIEREA NECESARULUI DE
PROTEINE , GLUCIDE SI LIPIDE
• Fiecare dintre cele 3 principii alimentare au o anumită valoare
calorică rezultată prin arderea acestora. Astfel:
– proteinele produc 4,1 kcal/g,
– glucidele 3,7 kcal/g
– lipidele 9,3 kcal/g.
• Prin metode de calorimetrie se poate determina coeficientul
respirator (RQ) care este raportul dintre producţia de CO2 şi
consumul de O2 (RQ = VCO2/VO2). Glucoza are cel mai ridicat
RQ = 1, lipidele, cel mai scăzut RQ = 0,7, proteinele au RQ =
0,8 iar conversia glucidelor în lipide are un RQ = 8.
• Necesarul aportului proteic zilnic este de minimum 0,54
g/kgc/zi, optim fiind de 0,8 g/kgc/zi. În stările catabolice
caracteristice bolnavilor critici, aportul trebuie să fie de 1,2-
1,6 g/kgc/zi. Acesta trebuie să reprezinte 15% din totalul
aportului caloric, în condiţii bazale, crescând în condiţii de
stress sever până la 30%. De asemenea, este necesar de a se
ţine cont şi de raportul calorico-azotat care trebuie să fie
menţinut intre 150-200 kcal/g azot .
• Necesarul aportului glucidic zilnic de bază este de 3-4
g/kgc/zi care trebuie să acopere 50- 60 % din întregul necesar
caloric.
• Necesarul aportului lipidic zilnic de bază este de 1,2-2
g/kgc/zi care trebuie să acopere 25-30 % din întregul necesar
caloric.
• Vitaminele sunt substanţe organice fără valoare
energetică proprie, pe care organismul nu le poate
sintetiza, cu excepţia vitaminei K. Ele se împart în 2
mari grupe:
• Vitaminele hidrosolubile: B1 (tiamina), B2
(riboflavina), B3 (niacina), B6 (piridoxina), B8
(biotina), B9 (folat), B12 (cobolamina) şi C.
• Vitaminele liposolubile: A (retinolul), E ( Alfa-
tocoferol), K (K1 = philochinonă; K2 = metachinonă).
• Oligoelementele pot deveni, de
asemenea deficitare la bolnavul critic
printr-o nutriţie inadecvată. Există 10
oligoelemnte esenţiale: Cuprul, Seleniul,
Zincul, Cromul, Fierul, Manganul,
Molibdenul, Cobaltul, Fluorul şi Iodul.
 PREPARATE NUTRITIVE UTILIZATE
IN NUTRITIA ENTERALA
• Preparatele nutritive utilizate în nutriţia enterală sunt clasificate după mai
multe criterii: după densitatea calorică, după conţinutul proteic, după
conţinutul lipidic sau după conţinutul în fibre, după modalitatea de
preparare.
• Dietele integrale sunt preparate din alimentele convenţionale, în
bucătărie, asigurând o alimentaţie completă, bogată in reziduuri, care
conţine proteine cu valoare biologică ridicată, glucide simple şi complexe,
lipide cu lanţuri lungi şi fibre.
• Dietele formulate conţin principii nutritive echilibrate pentru vârste
diferite şi diferite forme de agresiune (Humana 0 pentru sugari, Humana
H
pentru adulţi). Se absorb fără digestie prealabilă
 PREPARATE NUTRITIVE UTILIZATE
IN NUTRITIA ENTERALA
• Dietele speciale sunt preparate nutritive adaptate anumitor
stări patologice critice.
• Dietele modulare sunt produse compuse dintr-unul sau mai
multe principii nutritive care pot fi combinate. Ele sunt
utilizate în situaţii specifice, pentru a ameliora anumite diete
preformate sau alimentaţia per orală sau pentru a fi
combinate cu alte module alimentare pentru a forma o dietă
completă.
• Preparatele pentru nutriţia enterală se pot administra prin
gravitaţie sau cu nutripompe, în mod continuu sau
discontinuu. Bolnavul va fi poziţionat cu toracele şi capul
ridicat la 35-45 pentru a diminua riscul aspiraţiei.
 PREPARATELE NUTRITIVE ADMINISTRATE
PT. NUTRITIA PARENTERALA
• Administrarea glucidelor
– Glucoza este soluţia cea mai frecvent administrată, în diverse concentraţii,
aducând un aport caloric diferit
– Cantitatea maximă administrată pe cale parenterală este de 15 g
glucoză/kgc/zi tamponată cu 1 unitate insulină la 4-5 g glucoză. La
bolnavul diabetic tamponarea se va face cu 1 unitate insulină la 1-2 g
glucoză.
– Fructoza se poate administra în concentraţii de 5-10-20% în doză de
maximum 6 g/kgc/zi. Este parţial insulino-independentă, fiind utilă pentru
diabetici. Prezintă riscul lactacidemiei.
– Xilitolul este de asemenea, insulinoindependent, având şi efecte
anticetogene şi de cruţare proteică. Se administrează în doză de maximum
1-3 g/kgc/zi.
 ADMINISTRAREA PROTEINELOR
• Sunt soluţii levogire de aminoacizi care conţin atât aminoacizi
esenţiali cât şi neesenţiali sau formule modificate. Un criteriu
important de definire a acestora este raportul E/T. Acesta
reprezintă raportul dintre cantitatea de aminoacizi esenţiali E
(în g) şi cantitatea de azot total N (în g). Un raport E/T sub 2
este considerat nesatisfăcător în alimentaţia obişnuită,
putând fi însă acceptat un E/T sub 2 în inaniţia de repaus. Un
E/T peste 2,5 este necesar în inaniţia de stress.
 ADMINISTRAREA PROTEINELOR
• Soluţiile modificate de aminoacizi : formulele hepatamine utile în
tratamentul encefalopatiei
hepatice, în stadiile terminale ale cirozei hepatice (conţin
aminoacizi ramificaţi : leucină, izoleucină, valină şi nu conţin sau
conţin un nivel minim de aminoacizi aromatici: fenilalanină,
triptofan, metiononă, tirozină);
• formulele stress utile în stările postoperatorii, septice şi
posttraumatic (conţin aminoacizi ramificaţi).
• formulele nephramine utile în tratmentul insuficienţei renale
cu retenţie azotată severă (conţin un aport minim de azot
provenind numai din aminoacizi esenţiali).
 ADMINISTRAREA LIPIDELOR
• Lipidele se administrează sub formă de emulsii sau suspensii
de chilomicroni, bogate în acid linoleic(un acid gras esenţial
pe care organismul nu este în stare să-l sintetizeze), acid oleic,
acid linolenic şi acid palmitic.
• Formulele comerciale furnizează un aport caloric de 1-2
kcal/ml. Osmolaritatea acestor soluţii este asemănătoare
plasmei, putând fi administrate şi pe venă periferică.
• Doza uzuală este de 1-1,5 g/kgc/zi, rata de administrare
pentru 500 ml soluţie 10% fiind de 50 ml/oră.
 Model de formulare a unei
alimentatii parenterale totale
1. Stabilirea necesarului caloric, proteic, glucidic şi
lipidic la un adult de 70 kg:
• necasarul caloric: 30 kcal/kgc -30 x 70 = 2100 kcal/zi
• necesarul proteic: 1,4 g/kgc - 1,4 x 70 = 98 g
proteine/zi - 98 x 4,1= 401,8 kcal
• necesarul glucidic: 3,5 g/kgc - 3,5 x 70 = 245 g
glucide/zi - 245 x 3,7= 906,5 kcal
• necesarul lipidic: 1,2g/kgc  1,2 x 70 = 84 g lipide/zi - 84 x
9,3= 781,2 kcal
2) Stabilirea raportului dintre substantele
nutritive administrate
• glucide: Glucoză 20% 1500 ml - 1200 kcal
(57%)
• proteine: Aminoplasmal LS10 10% 500
ml - 400 kcal (19%)
• lipide : Intralipid 20% 250 ml - 500 kcal
(24%)
• Total: 2100 kcal
 COMPLICATIILE NUTRITIEI
ENTERALE
• Complicaţii mecanice: obstrucţia sondei de alimentaţie,
refluxul gastroesofagian cu aspiraţia
conţinutului gastric în căile respiratorii şi apariţia
pneumoniei de aspiraţie, malpoziţia sondei de
alimentaţie, iritaţii sau eroziuni ale mucoasei
faringiene sau esofagiene.
• Complicaţii gastrointestinale: diareea.
• Complicaţii metabolice: intoleranţa la glucoză,
dezechilibre ale sodiului, potasiului, fosforului,
zincului.
 COMPLICATIILE NUTRITIEI
PARENTERALE
• Complicaţii tehnice: leziunea pleurei sau a plămânului cu
apariţia pneumotoracelui, puncţia arterei subclavie
perforarea peretelui posterior al venei subclavia şi inserţia
cateterului în spaţiul pleural, malpoziţia cateterului,
leziuni ale plexului brahial (pareze de nerv median, radial
sau ulnar), ale
mediastinului (hematom, uneori cu fenomene compresive
pe vena cavă superioară) sau ale ductului toracic,
embolia, obstrucţia cateterului, tromboza venoasă.
• Complicaţii septice: infecţia de cateter
 COMPLICATIILE NUTRITIEI
PARENTERALE
• Complicaţii metabolice:
– Complicaţii ale metabolismului glucidic(hiperglicemia, hipoglicemia,
acidoza respiratorie cu hipercapnie),
– ale metabolismului proteic (acidoza metabolică hipercloremică,
dezechilibre ale aminoacizilor plasmatici, hiperamonemia, azotemia
prerenală)
– ale metabolismului lipidic (hiperlipidemia, hiperamilazemia şi hipoxia prin
blocarea lipoidică alveolo-capilară,
– ale metabolismului electroliţilor (hipofosfatemia, hipercalcemia /
hipocalcemia, hiperpotasemia /hipopotasemia şi hipermagnezemia /
hipomagnezemia ),
– alterarea probelor funcţiei, deficitul de acizi graşi esenţiali.
• Complicaţii legate de tubul digestiv: atrofia intestinală, colecistita
necalculoasă.