Stenoza laringiana

Chirurgia endoscopica cu laser

A realizat : Ostopovici Feodor M1610

 Stenoza laringelui

 Aceasta este o îngustare completă sau

parțială a lumenului laringelui, ceea ce
duce la dificultăți de respirație și
strangulare. Îngustarea tractului
respirator în laringe provoacă imediat o
încălcare gravă a tuturor funcțiilor de
bază de susținere a vieții, până la
deconectarea completă și moarte. Cursul
poate fi acut (se dezvoltă fulgerător) sau
cronic (se dezvoltă pe o perioadă lungă
de timp)
Anatomia laringelui

Laringele este impartit in 3 regiuni anatomice diferite: 

 Supraglota ;
 Glota ;
 Subglota ;
 Segmentul glotic este format din corzile vocale, comisurile anterioara si posterioara si procesele vocale ale
cartilajelor aritenoide.
 Marginea superioara a glotei este ventricolul care separa glota de supraglota.
 Marginea inferioara este localizata la limita inferioara a corzilor vocale.
Glota este de aproximativ 5 mm la mijlocul corzilor vocale.
Stenoza glotica congenitala
  este o tulburare rara si poate exista ca o stenoza membranoasa fina, un inel anterior sau posterior gros sau o fuziune
completa a corzilor vocale. Inelele laringiene congenitale sunt rare. Acestea rezulta prin esecul recanalizarii complete a
laringelui in timpul gestatiei.
 Gradele diferite de esec a acestei separari pot determina inele sau mai rar atrezia completa la nivel glotic. 
 Inelele laringiene numara aproximativ 5% dintre anomaliile congenitale laringiene, iar 75% dintre inele apar la nivel glotic.
Cauze si factori de risc
 Stenoza glotica posterioara cistigata este cea mai intilnita forma de stenoza glotica si apare prin trauma datorita intubarii
endotraheale. Riscul de a dezvolta stenoza glotica posterioara este de 15% la pacientii intubati pentru mai mult de 10 zile.
 Factorii care contribuie la cresterea riscului de stenoza cuprind
  intubarea traumatica,
 durata prelungita a intubatiei,
 extubarile repetate si reintubarile,
 tub de dimensiuni prea mari folosit,
 miscarea pacientului sau a tubului,
 refluxul gastroesofageal
 infectia locala.
Alte cauze

 Daune cauzate în proces de resuscitare, ventilație prelungită cu oxigen de 100%;

 Obiecte străine, care au dus la blocarea lumenului laringian;
 Stenoza alergică a laringelui – consecință a reacției alergice la alergen;
 Boli inflamatorii ale laringelui, care provoacă stenoza cicatricială a laringelui;
 Infecții – scarlatină, tuberculoză, malarie, sifilis, febră tifoidă și multe altele;
 Neoplasme apărute la nivelul gâtului și laringelui;
 Otrăvirea acută a organismului, de exemplu, în insuficiența renală acută, ureea va fi eliberată din corpul mucoasei a
organizmului, inclusiv şi laringe. Ureea, când este expusă microflorei, se transformată în carbonat de amoniu, care provoacă
ulcere, procese necrotice și hemoragice în laringe.
Alte cauze

Bolile granulomatoase :
 Tuberculoza implica de obicei spatiul interaritenoid si vorzile vocale posterioare.
 Sarcoidoza implica supraglota,
  Wegener, rinoscleromul si histoplasmoza implica mai des subglota.
 Intubarea nazogastrica de lunga durata poate contribui la eroziunea mucoasei si ulcerarea
in regiunea postcricoidiana care progreseaza la stenoza posterioara.
 Patofiziologie:
Etapele de stenoză a laringelui:
 Stenoza glotica posterioara cistigata
debuteaza de obicei printr-o ulceratie a  stadiul 1 – de compensare;
mucoasei prin presiunea exercitata de  stadiul 2 – de subcompensare;
tub.
 stadiul 3 – de decompensare;
 Infectia secundara, pericondrita, condrita si
formarea de tesut de granulatie apar dupa,  stadiul 4 – de sufocare, se mai numește stadiul
conducind la cicatrice si posibila fixare terminal sau asfixie.
aritenoida.
 Totusi, majoritatea leziunilor glotice
posterioare se vindeca dupa extubare prin
re-epitelizare fara cicatrice.
Stadializarea Cohen

 Tipul I : este forma cea mai usoara a inelului. Implica mai putin de 35% din glota. Este fin si uniform ca grosime fara
extensie subglotica. Corzile vocale adevarate sunt bine vazute prin inel. Pacientul are o cale aeriana adecvata si doar o usoara
modificare a vocii.
 Tipul II : inelul implica 35-50% din glota si poate fi fin sau gros, dar corzile vocale pot fi vazute prin inel. Acestea pot fi
asociate cu o extensie subglotica a stenozei. Pacientii nu au de obicei o obstructie mare aeriana sau simptome.
 Tipul III : acest tip implica 50-75% din glota. Inelul este de obicei foarte gros anterior si se subtiaza cind se extinde
posterior. Corzile vocale pot sau nu sa fie vizibile prin inel; acestea au o componenta subglotica intotdeauna. Pacientii au
disfunctie vocala marcata si simptome aeriene moderat-severe.
 Tipul IV : aceasta este cea mai severa forma. Inelul implica 75-90% din glota si este uniform gros anterior cit si posterior.
Corzile vocale sunt neindentificabile si pot fi o banda groasa continua. Pacientul este de obicei afonic. Obstructia severa a
cailor aeriene este prezenta si intotdeauna traheotomie de urgenta.
Semne si simptome
Stenoza glotica congenitala se manifesta tipic cu simptome: de disconfort sau obstructie aeriana, un plins slab si
ocazional afonie. Pacientii pot prezenta aceste leziuni la scurt timp dupa nastere si pot necesita intubare de urgenta sau
traheotomie daca stenoza este severa.

1. Stadiul de compensare va fi caracterizat de răgușeala vocii, dispnee. La examinare se depistează o creștere a

numărului de mișcări respiratorii, anxietate, o ușoară creștere a frecvenței cardiace. Dimensiunea lumenului e de
aproximativ 5 – 6 mm.
2. Stadiul subcompensării e caracterizat printr-o scurtă durată a respirației, o răgușeală a vocii, o respirație
zgomotoasă, care se poate auzi de departe. E prezentă o fluturare a aripilor nasului, participarea muşchilor auxiliari la
procesul de respirație. La examinare: pielea devine de un roșu strălucitor cu pete de cianoză, mai vizibile pe pieptul
nazolabial, pulsul e frecvent și tensionat.
3. Stadiul de decompensare este însoțit de dispnea deja pronunțată, care se aude bine la distanță. Pata nasolabială are o
nuanţă cianotică. La examinare: fața e acoperită cu sudoare, există tahicardie, pacientul este apatic, pupilele sunt
dilatate, există o tuse aspră, mai rău în timpul unei alarme, cu spută. Pacientul ocupă o poziție semi-așezată, înclinată
pe mâini.
4. Stadiul de asfixiere sau sufocare – respirația Cheyne-Stokes. Pacientul poate fi inhibat sau deja inconștient. La
examinare: pulsul e asemănător cu firul, transpirație rece pe tot corpul, o scădere bruscă a tensiunii arteriale, cianoză
pronunțată a pielii. Lumenul laringian are o dimensiune de aproximativ 1 mm sau e complet închis. Aceasta este
stadiul, în care pacientul are nevoie de o resuscitare urgentă.
Diagnostic:

 Radiografia toracica este de diagnostic limitat in stenoza glotica dar poate evalua initial
coloana de aer laringotraheala si boala pulmonara coexistenta.
 O scanare CT permite evaluarea lungimii si a grosimii stenozei glotice.
 Endoscopia rigida este tehnica de electie in aceasta conditie.
 Testarea functiilor pulmonare (expirul maxim si inspirul maxim, presiunile respiratorii)
prezinta modificari caracteristice in stenoza superioara si pot fi folosite pentru a compara
rezultatele pre si postoperatorii.
 Electromiografia poate ajuta la diferentierea stenozei glotice posterioare de paralizia bilaterala
a corzilor vocale. Poate fi folosita si pentru a evalua functia muschilor intrinseci ai laringelui.
 Mobilitatea corzilor vocale se va evalua mai intii cu pacientul constient prin laringoscopie
indirecta sau laringoscopie cu fibre optice. Apoi sub anestezie, laringoscopia directa si
bronhoscopia in sala de operatii permit evaluarea atenta a laringelui si a cailor respiratorii
distale, precum si a articulatiilor cricoaritenoide.
Diagnostic  Evaluarea microlaringoscopica ajuta la identificarea extinderii si a caracterului stenozei si a
gradului de mobilitate aritenoida, determinind daca este prezenta fixarea cricoaritenoida. Stenoza
posterioara a glotei sau adeziunile interaritenoide pot fi gresit diagnosticate drept paralizie de
corzi. Laringoscopia si electromiografia laringiana sunt doua studii care ajuta in aceasta conditie.
 Alte aspecte importante ale evaluarii cuprind examinarea modificarilor inflamatorii ale laringelui,
dimensiunea cailor respiratorii si evidentierea refluxului gastroesofageal.
 Examen histologic: in cazurile rare de stenoza cauzata de o infectie granulomatoasa sau o boala
sistemica, biopsia este necesara pentru a pune diagnosticul. Prezenta sau absenta necrozei
cazeoase sau a vasculitei diferentiaza tuberculoza, sarcoidoza si granulomatoza Wegener.
Identificarea organismelor cauzatoare poate fi facuta si prin biopsie.
Primul ajutor în caz de stenoza laringelui

1. Chemam ambulanța,
2. Apoi il liniștim pe pacient;
3. Ii scoatem hainele, care îl presează pe gât: cravata, descheiem nasturii de la cămaşă;
4. Deschidem fereastra pentru a mări fluxul de aer proaspăt, înşiram prosoape umede sau pături prin cameră pentru a mări
umiditatea aerului;
5. Deschidem robinetul cu apă fierbinte în acelaşi scop;
6. Ii facem bolnavului o baie fierbinte la picioare, pentru a asigura refluxul de sânge din părțile superioare ale corpului;
7. Dacă e posibil, facem o injecție cu Prednisolon.
 Primul ajutor pentru copii presupune detectarea în timp util al simptomelor, deoarece în asemenea caz poate fi salvată viața
copilului.
Tratamentul se efectuează exclusiv în unitatea de terapie intensivă. Metoda de
tratament depinde de stadiul de stenoză.

În primele 2 etape este prescrisă terapia:

• preparatelor antibacteriene cu un spectru larg de acțiune (în procesele inflamatorii);
• medicamentele antialergice, în cazul în care cauza a fost o reacție alergică acută;
• preparatele pentru îndepărtarea edemului, care va lărgi lumenul laringian;
• la unele boli rare, cum ar fi difteria, tifosul, malaria, rujeola, se folosesc medicamente speciale și vaccinuri;
• diureticele pentru fluxul de sânge din părțile superioare ale corpului uman și pentru retragerea lichidului, care se
acumulează în timpul stenozei;
• compresele calde la nivelul picioarelor pentru drenajul liber al fluidului din corp;
• sedativele, preparatele de calciu și fonduri, care îngustează vasele de sânge.
Dacă pacientul se află în stadiul 3 sau 4, se efectuează traheotomia, care se face numai în ATI. Dacă este posibil, medicul
efectuează intubarea traheei sau introducerea tubului în tractul respirator. Corpul străin, dacă provoacă stenoză, este îndepărtat și
se efectuează manipulări pentru a restabili respirația.
Terapia chirurgicala

Extinderea stenozei glotice posterioare este impartita in 4 tipuri:

 tipul I - adeziunea proceselor vocale
 tipul II - stenoza comisurii posterioare cu cicatrice in planul interaritenoid si suprafata interna a laminei
cricoidiene posterioare
 tipul III - stenoza comisurii posterioare cu anchiloza articulatiei cricoaritenoide
 tipul IV - stenoza comisurii anterioare cu anchiloza bilaterala a articulatiei cricoaritenoide.
 Se recomanda abordul chirurgical gradat in functie de clasificare.
 In cazurile usoare se va efectua o excizie a cicatricii, refacere cu mucoasa sau grefa cutanata despicata si stentare.
 Aritenoidectomia si interpozitia de hioid au fost recomandate in cazurile de fixare articulara.
 Trend-ul in interventiile asupra stenozelor glotice este scurtarea perioadelor de stentare si tehnici mai putin
invazive (endoscopia, folosirea de laser cu CO2 sau laringofisura mica).
  Tehnicile endoscopice cuprind diviziunea cicatricii manuala sau cu laser sau microdebridarea inelului sau liza
cicatricii.
 Tehnicile deschise necesita laringofisura cu diviziunea inelului si acoperirea zonei cu grefe incluzind mucoasa vecina,
mucoasa nazala septala, mucoasa bucala, grefe pericondrocutanate, grefe de piele si grefe de cartilaj.
Ingrijirea postoperatorie

 Stenturile si implanturile ramin in pozitie pentru 4-6 saptamini si pot fi inlaturate endoscopic.
 Pacientii vor fi monitorizati atent pentru dezvoltarea unui hematom la git sau unui pneumotorax.
  Se va efectua o radiografie postoperatorie. 
 Se vor administra antibiotice pentru 2-3 saptamini dupa orice procedura deschisa.
 Pacientul trebuie sa urmeze tratament antireflux.
 Unii medici recomanda endoscopie periodica la fiecare 4 saptamini pentru a evalua, locatia stentului si a monitoriza
formarea tesutului de granulatie.
 Pacientii trebuie sa urmeze si o logoterapie postoperatorie.
Complicatii

 Complicatiile acute cuprind 

 Obstructia cailor aeriene este determinata de formarea unui dop de mucus care trebuie aspirat imediat.
 Aspirarea stentului necesita bronhoscopie sub anestezie si extragere.
 Hematomul si pneumotoraxul se dreneaza.
 Alte complicatii pozibile depind de tehnica folosita si cuprind recurenta, aspiratia, infectia, condrita, formarea de tesut
de granulatie, disfonia si dependenta de traheotomie.
Prognostic

 Implicarea glotei in stenozele subglotice are un efect negativ asupra prognosticului,

 Stenoza glotica izolata tinde sa aiba un prognostic semnificativ mai bun cind este comparata cu alte zone de stenoza
laringiana.
 Afectarea vocii pacientului depinde de metoda folosita terapeutica dar de obicei vocea ramine nemodificata sau
este ameliorata.
 Factorii cei mai importanti in prezicerea decanularii sunt lungimea segmentului stenotic si zona anatomica. Aplicarea
de mitomicina C sau chitosan este investigata in stenoza canina glotica.
Chirurgia endoscopica cu laser
 În medicina modernă, se acordă din ce în ce mai multă importanță metodelor chirurgicale minim invazive,
conservatoare de organe, minim traumatice, în aproape toate domeniile chirurgicale.
 Utilizarea unui laser cu CO 2 pentru tratamentul chirurgical in cavitatea nazală (sept nazal, turbinate, adenoide) și
orofaringele (amigdalele palatine, palatul moale, amigdalele linguale), este o „linie de salvare” pentru chirurg
ORL. Într-adevăr, pe lângă hemostaza tisulară adecvată în timpul operației, sunt oferite cele mai puține traume și
cele mai puține arsuri la locul de aplicare.
 Dacă, atunci când se utilizează un coagulator mono- sau bipolar convențional la locul cauterizării țesuturilor, există o
crustă destul de lungă și profundă, în locul căreia se dezvoltă simultan edem pronunțat și sindromul durerii
țesuturilor adiacente (țesuturile mucoase în cazul operațiilor ORL), atunci după operația cu laser toate aceste
fenomene -de câteva ori mai mici.
Cum functioneaza laserul CO2?

 Laserul CO2 functioneaza in baza unei radiatii invizibile, infrarosie, cu lungimea de unda
de 10600 nm. Cand laserul atinge tesutul, energia luminoasa este absorbita de tesuturile
care contin apa si se produce instantaneu un efect termic care duce la ablatie sau la
vaporizarea tesutului bolnav.
Avantaje

1. disectie precisa
2. singerare minima, de multe ori inexistenta
3. timpul interventiilor scade
4. recuperare rapida, dureri minime postoperator
5. respectarea structurilor adiacente cimpului chirurgical
 Laser-ul CO2 este o tehnologie net superioară pentru interveniile endolaringiene.
 Din punct de vedere financiar, este mult mai convenabilă utilizarea LASER CO2, care este o metodă non-
contact ce nu presupune achiziționarea de accesorii consumabile pentru fiecare pacient.
 Utilizarea în condiții de siguranță a laser-ului implică mai multe măsuri de precauție și experiență, dar acestea
nu prezintă probleme majore din momentul realizării unui instructaj adecvat pentru personalul care lucrează cu
laser-ul.
 În cazul pacienților cu comorbidități majore, la care durata anesteziei trebuie să fie cât mai redusă, În aceste
cazuri este de dorit ca intervenția să fie planificată de la bun început folosind LASER CO2.
 Excizia LASER CO2 a leziunilor benigne este una perfect controlată, cu o foarte mare acuratețe a tăierii, care
nu permite lezarea țesutului adiacent sănătos.
Uvuloplastia

 Uvuloplastia cu laser este o opțiune chirurgicală minim invazivă pentru sforăit. Această operație poate fi efectuată în
ambulatoriu, deoarece riscul de sângerare este minim. Pacientul pregătit este așezat într-un scaun, după aplicare și
anestezie de infiltrare a membranei mucoase a orofaringelui și a palatului moale, se aplică mici crestături radiale de la
limba palatului moale la palatul dur și arcadele palatine, dacă este necesar, limba palatului moale este rezecată. 
Rinologie

 Eliminarea leziunilor benigne din cavitatea nazala

 Reducerea cornetelor
 Septoplastie
 Liza sinechiilor nazale
 Polipectomie
 Controlul epistaxis
 Eliminarea leziunilor intra-nazale
 Dacriocistorinostomie
 Extirpare tumori
 Laringologie
 Indepartarea leziunilor benigne din gat
 Papilectomie laringologica
 Extirparea si vaporizarea nodulilor si
polipilor de pe corzile vocale
Cavitatea Orala - Faringe
 Indepartarea leziunilor benigne din gat
 Extirparea leziunilor benigne din faringe
Bibliografie

 https://vrukah.com/about/articles/primenenie-so2-lazera-dlya-lecheniya-lor-patologiy/
 https://
ibn.idsi.md/sites/default/files/imag_file/Tehnici%20microchirurgicale%20endoscopice%20cu%20instrumente%20
reci%20si%20cu%20LASER%20CO2%20in%20tratamentul%20afectiunilor%20benigne%20ale%20corzilor%20
vocale%2028_34.pdf
 https://www.romedic.ro/stenoza-laringiana-glotica
 https://sanatate.md/ro/boli-si-tratament/bolile-orl/stenoza-laringelui/
 OTOLARINGOLOGIE.pdf
 https://umfcd.ro/wp-content/uploads/2018/TEZA-DOCTORAT/PIETROSANU-V-CATALINA/rezumat.pdf
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17877066
 http://www.e-mjm.org/2011/v66n2/Glottic_Stenosis.pdf