BOALA PAGET A OSULUI

Florian Berghea
 A nu se confunda!

 Boala Paget a sanului – patologie

chirurgicala si oncologica
 Boala Paget a osului – patologie
reumatismala
 Epidemiologie
 Desoperita la 2-9% din persoanele varstnice in
populatia tinta
 Varsta >55 ani
 Barbati >Femei (+/-)
 Frecventa in Europa si SUA / Rara in Asia si tarile
Scandinave
 Aparent in descrestere (exceptia Italia)
 Componenta genetica – pana la 25% din cazuri
 Componenta a mediului – boala scade in unele tari
(UK si Noua Zeelanda)
 ETIOLOGIE

 Virusuri?

 Neoplasm?

 IPOTEZA POSTTRAUMATICĂ

 ALTELE (virala, endocrină, imunologică

etc)
 Osteoclast normal si Pagetic

5-10 NUCLEI

50-100 NUCLEI
Osteoclast modificat dupa terapie prelungita
cu bisfosfonati
 Osteoclastul Pagetic
 Mult mai multi nuclei fata de normal
 Mult mai multi nuclei fata de alti
Osteoclasti din oasele normale ale
subiectului
 Mult mai multe incluziuni intranucleare
fata de normal
 Sensibilitate crescuta la VitaminaD
Osteoclast la lucru
 PATOGENIE
 PERIOADA ACTIVĂ  PERIOADA INACTIVĂ
Turnover osos crescut Turnover osos normal

 FAZA OSTEOLITICĂ
rezorbţia excesivă (OSC)
leziune osoasă osteolitică
Ca extracelular (crescut)
 FAZA INTERMEDIARĂ
Ca extracelular (normal)
 FAZA OSTEOBLASTICĂ
formare de os anormal ( OSB)
leziune osoasă osteocondensantă
Ca extracelular (scăzut)

Boala Paget monoostotică în periodă inactivă NU necesită tratament!

OsteoBLASTUL ramine
morphologic normal
 MANIFESTĂRI CLINICE
(70-90% ASIMPTOMATICE)

DURERE + DEFORMARE
OSOASĂ
SINDROMUL NEUROPSIHIC “furtul pagetic”

ALTELE
 Durerea in Paget (40-45%)

 Din leziunea osoasa

 Din artroza secundara
 Din traumatizarea nervilor
 Din dezvoltari tumorale
 Deformarea osului (12-36%)
 Craniu: deformare, pierderea auzului,
cefalee, tulburari neurologice (rare)
 Coloana vertebrala: stenoza de canal,
compresii pe radacina nervilor
 Oase lungi: deformari – tibie in anterior si
femur in anterolateral
 Altele
 Fracturi la traumatisme minime
 Hemoragiile extensive post-fractura
 Insuficienta cardiac cu debit crescut (rara)
 Tumori
 Dezechilibru Ca / P (hipercalciurie si calculi
renali)
 MANIFESTĂRI CLINICE

 LISTA OASELOR AFECTATE (în ordine descrescătoare a

frecvenţei):
Pelvis
Vertebra lombară
Femur
sacru
Calotă
Tibie
Humerus
Claviculele, coastele
Oase mici (mîini, picioare)
 MANIFESTĂRI CLINICE
-afectarea craniana-

COMPRESIE Nervi cranieni Papiledem

MECANICĂ Surditate
(II, VIII)

SCĂDEREA Baza craniului Compresie

REZISTENŢEI OS ICVB
INTERFERENŢA Hidrocefalia interna
VASELOR SANGUINE

INFILTRAREA Afectarea măduvei Parapareză

STRUCTURILOR DE Tetrapareză
VECINATATE
 Craniu - radiologie

Osteoporosis circumscripta
precoce
 Craniu – leziuni tardive

Craniu pagetic - tardiv

îngroşarea tăbliei externe
platibazie
zone de osteocondensare alternând cu
zone de osteoliză – aspect de gogoasa de
bumbac
 Vertebra cu aspect de rama fotografica
Osteocondensare corticala
Oase lungi - radiologie

creşterea dimensiunilor

zone de osteocondensre
alternând cu osteoliză

artroza secundară

material de osteosinteză
(fractură pe os patologic)
Oase lungi - radiologie

Deformare osoasă
(incurbare laterală)

Creşterea dimensiunilor

Zone de osteocondensatre
Alternând cu osteoliză
Leziune in fir de iarba sau flacara de
lumanare...
 Bazin – linia iliopectinee

accentuarea liniei ilio-pectinee

 CT
-cerebral-

Îngroşarea marcată a
peretelui cranian
Menţinerea integrităţii
 RMN
-articulaţia femuro-tibială-

Axial T1 weighted
Linii dense în osul medular
semnificând îngroşarea
trabeculelor
SCINTIGRAFIA OSOASA

Zone de hiperfixare
Deformare osoasa
Evaluarea extensiei bolii
Sensibilitate mare, specificitate
mică
 Scintigrafie
neoplasm de
prostata
 ...in ser:
 Niveluri normale de Ca si P
 Posibil nivel crescut de Ac uric

...in urina:
 Niveluri normale de Ca si P
 Nivelurile pot creste in caz de imobilizare
prelungita (dupa fracturi)
 MARKERI AI TURNOVERULUI OSOS

 REZORBŢIE  FORMARE
Hidroxiprolinuria Fosfatza alcalină (T, O)
Hidroxilizinuria

Piridinolinuria Osteocalcina
Dezoxi piridinolinuria

Fosfataza acidă TR

Telopeptide C/N terminale ale Peptide ale procolagenului

colagenului de tip I (osos) de tip I (osos)
 COMPLICAŢII

 SINDROM HIPERCHINETIC
 FRACTURI PE OS PATOLOGIC
 LITIAZA URINARĂ
 Tumora cu celule gigante (rara)
 Osteosarcomul (pana la 1%)
femur, humerus, tibie
calotă, faţă
pelvis
Osteosarcomul

 Leziune osoasa intens

distructiva la nivelul
tibiei
 Zone extensive
osteocondensante
asociate cu zone
osteolitice
 Confirmare histologica
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL (I)
 BOLI OSTEOCONDENSANTE  BOLI OSTEOLITICE
(frecvent) (rar)

Mielom multiplu
Metastaze osteocondensante
(“craniu mâncat de molii”)
(sân, tiroidă, prostată)

Osteopetroza
Metastaze osteolitice
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL (II)

Metastaze osteocondensante Craniu “mâncat de molii”

din cancerul de san (CT) din MM (Rx)
 TRATAMENT

 INDICAŢII DE TRATAMENT
Durere
Hipercalcemia
Fracturi
Afectare craniană (prevenirea surdităţii)
Manifestări neurologice
Boala poliostotică
Reducerea sângerării in cursul unei intervenţii chirurgicale
 TRATAMENT

 TRATAMENT SPECIFIC  TRTAMENT NESPECIFIC

 INHIBITORI AI OSC  ANALGETIC/ANTIINFLAMATOR

CAL ( Miacalcic): 1f/zi (14 zile) AINS
2 f/zi x3/s (12l) GC

 INHIBITORI AI t-RNA SINTETAZEI  ORTOPEDIC

ACTINOMICINA Biopsia osoasă
PLICAMICINA Preotezarea osteo-articulară

 RECUPERATOR
 BISFOSFONATII ÎN BOALA PAGET

 EFICACITATE  REACŢII ADVERSE

Reprezintă cei mai utilizaţi agenţi  Preparate per os
terapeutici
Esofagită
Normalizează markerii biochimici ai
TO (60-70%)
Înlocuiesc ţesutul pagetic cu os
 Preparate iv
lamelar normal Sindrom flu-like
Reduc durerea osoasă Febră
Aderenţă scăzută Hipocalcemie
Preparate (preexistenţa nivelelor scăzute de Ca şi Vit D)

ALN (40 mg/zi) po 6 luni Cefalee

RIS (30 mg/zi) po 2 luni Uveită
PAM (240 mg/cură) iv Limfopenie
Ac Zolendronic - 5 mg o data Caractristici: minore, autolimitate
Reid IR et al Biochemical and radiologic improvement in Pget s disease of bone treated with alendronate : a randomized,
placebo-
controlled trial Am J Med 1997; 102: 322
Miller PD et al Arandomized double-blind comparison of risedronate and etidronate in the treatment of Paget disease s dise3ase
 ZOLEDRONATUL ÎN BOALA PAGET
-5 mg iv 15 minute-
 EFICACITATE  REACŢII ADVERSE
Induce remisiune rapidă şi susţinută  Immediate (1-3 zile)
(Normalizarea FA în 88,6% in grupul cu ZOL Simptome influenza-like
vs 57, 9% în grupul cu RIS) Mialgia
(Pierderea răspunsului terapeutic la 190 zile Febră
în 1/113 în grupul cu ZOL vs 21/82 în Oboseală
grupul cu RIS) Cefalee
Imbunătăţeşte calitatea vieţii Hipocalcemie ( Ca & Vit D 10 zile post)
(funcţia fizică, durerea, sănătatea generală
vitalitatea, funcţia socială, starea
 Tardive (> 3 zile)
emoţională, sănătatea mentală) Dureri extremităţi
Artralgii
Ameţeli
Nasofaringită
Diaree
Durere de spate
FA !!!
Reid IR et al Comparison of a Single Infusion of Zoledronic Acid with Risedronate for Paget s Disease N Engl J M 2005; 353:
898-908