Afectiunile Aparatului Digestiv

AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV
AMG - MEDICINA INTERNA I
DR. LUCUTA DIANA

ANATOMIA APARATULUI DIGESTIV
Aparatul digestiv = totalitatea organelor care indeplinesc importanta

functie de digestie si absorbtie a alimentelor.
Este compus din:

1. Tubul digestiv
2. Anexele acestui tub
1.Tubul digestiv = conduct lung de aprox 10-12 m, care comunica cu mediul

exterior la cele 2 extremitati ale sale. Este compus din:
- cavitatea bucala
- faringe
- esofag
- stomac
- intestinul subtire
- intestinul gros
- anus
ANATOMIA APARATULUI DIGESTIV
2. Anexele tubului digestiv - cuprind o serie de glande dispuse in lungul acestui conduct;
secreta sucurile digestive necesare transformarii alimentelor.
Acestea sunt reprezentate de:
- glandele salivare
- ficatul si caile biliare
- pancreasul
AFECTIUNILE ESOFAGULUI
ESOFAGUL = conduct musculo-membranos si cavitar prin care trec
alimentele din faringe in stomac.
Limita superioara - marginea inferioara a cartilajului cricoid si se

proiecteaza pe marginea inferioara a corpului cele de-a 6 vertebre
cervicale.
Limita inferioara - cardia.
Esofagul strabate regiunea gatului, toracelui, diafragma si se termina in

stomac.
Prezinta 4 portiuni: cervicala, toracica, diafragmatica si abdominala.
Este alcatuit din 4 tunici: adventitia, stratul muscular, submucoasa,

mucoasa.
Esofagita caustica
Esofagita caustica:
- provocata de ingerarea unor substanţe caustice acide (acid clorhidric,
sulfuric, etc) sau alcaline (sodă caustică).
Alcalinele si anume hidroxidul de sodiu, hidroxidul de potasiu sunt mai

caustice pentru mucoasa esofagiana decat acizii, avand o penetratie
tisulara mai mare si mai rapida.
- determina necroza de lichefiere, inflamatie severa, saponificarea
straturilor peretelui esofagian, tromboza vasculara si colonizare bacteriana.
Causticele lichide sunt mai usor de ingerat, determinand leziuni severe pe

intreaga lungime esofagiana.
Esofagita caustica
Patogenie si cauze:
Ingestia de alcaline determina leziuni tisulare prin necroza de lichefiere.

Injuria severa apare imediat de la ingestia alcalinilor, la citeva minute de la contact.
Esofagul este cel mai frecvent afectat de ingestia substantelor alcaline. Apare edem
tisular, persista 48 de ore => in urmatoarele 2-4 saptamani, cicatricile formate initial se
string si remodeleaza producind stenoze si stricturi. Arsurile superficiale determina
stricturi in mai putin de 1% din cazuri, in timp ce cele profunde in 100%, chiar perforatia
esofagiana.
Ingestia de acizi produce leziuni tisulare prin necroza de coagulare => formarea de
escare.
Esofagita caustica
Cauze
Surse frecvente de substante acide:
 produse de curatare a toaletei, lichid de baterie auto
 produse de indepartare a ruginei, produse de curatare a metalului
 produse de indepartare a cimentului, produse cu clorat de zinc.
Surse frecvente de substante alcaline:

 produse cu amoniac, produse de curatat haine
 produse de curatat piscine
 detergent de vase
 balsamuri de par, tablete de curatare
 ciment, inalbitori de rufe.
Esofagita caustica
Semne si simptome:
Pacientii care ingera substante caustice se pot prezenta in variate conditii

clinice, de la asimptomatic la toxicitate cu perforatie viscerala. Poate fi
prezenta insuficienta respiratorie severa cu necesitatea traheostomiei de
urgenta.
Simptomele includ :
 - durere la nivelul cavitatii bucale
 - hematemeza
- imposibilitatea sau refuzul de a inghiti
 - dispneea sugereaza edem laringean sau lezarea epiglotei
 - durere retrosternala sau epigastrica
 - disfagia, greata si varsaturi
 - salivatie excesiva, paloare si febra.
Esofagita caustica
Examenul fizic include:

 - stridor, disfonie, afonie, detresa respiratorie
 - tahipnee, hiperpnee, tuse
 - tahicardie, leziuni orofaringiene, emfizem subcutanat
 - peritonita acuta: aparare abdominala, sensibilitate, zgomote
abdominale diminuate
 - hematemeza.
Indicii toxicitatii severe sunt statusul mental alterat, semnele peritoneale,

hipotensiunea, stridorul, semne ale perforatiei viscerale si ale socului.
*https://www.youtube.com/watch?v=JSdEK79J4dw&ab_channel=Medzcool
Esofagita caustica
Complicatii:
Cea mai frecventa complicatie a arsurilor de gradul doi sau trei este strictura esofagiana
care se formeaza la 3-8 saptamini dupa ingestie. Unele leziuni sunt minore si raspund la
dilatatie fara recurente.
Alte complicatii includ:

 - fistula traheoesofagiana, hernia hiatala, refluxul gastroesofagian
 - perforatia in mediastin, in caile respiratorii, in cavitatea peritoneala
 - abcesul pulmonar, edemul pulmonar acut, casexia prin disfagie
 - carcinom esofagian.
Substantele cu zinc, mercur, clor si fenol pot determina toxicitate sistemica.
Riscul pe termen lung include dezvoltarea carcimonului scuamos esofagian la 1-4% din
cazuri la 40 de ani de la expunere.
Esofagita caustica
Diagnostic:
Analize de laborator:
 - testarea pH-ului substantei ingerate,
 - testarea pH-ului salivar pentru cazurile in care nu se cunoaste substanta
 - hemoleucograma, electrolitii, nivelul de creatinina, rata de filtrare glomerulara
 - teste ale functiei hepatice
 - analiza urinii
 - grupul si Rh sanguin in caz de hematemeza severa si indicatie transfuzionala
Esofagita caustica
Diagnostic:
Studii imagistice
Endoscopia digestiva superioara poate fi efectuata la 24-48 de ore de la

ingestia substantei caustice numai daca starea generala a pacientului se
amelioreaza. Alti specialisti recomanda ca endoscopia sa fie facuta la 1-3
saptamini tinindu-se cont de pericolul perforatiei esofagului. In principiu
endoscopia trebuie evitata intre ziua 5 si 14 de la ingestia substantei, cind
leziunile esofagiene sunt in stadiul de granulatie si peretele esofagian este
mult subtiat.
Radiografia toracica poate evidentia mediastinita, pleurezii,

pneumoperitoneu, pneumonita de aspiratie. Radiografia baritata la 4-6
saptamani evidentiaza stenozele esofagiene.
Esofagita caustica
Tratament
Intoxicatia caustica reprezinta o urgenta medicala care necesita internare imediata intr-o
sectie de terapie intensiva.
- se va asigura functia respiratorie prin ventilatie corespunzatoare si la nevoie se va
interveni cu intubatie endotraheala si traheostomie.
- acces venos pentru reechilibrare hidroelectrolitica si combaterea starii de soc.
- se va incepe nutritia parenterala; se opreste alimentatia orala.
Tratamentul curativ se adresează, în primul rând, intoxicaţiilor cu substanţe caustice,

fiind contraindicate spălaturile gastrice. Se urmăreşte neutralizarea toxicului: pentru
acizi, neutralizarea se va face cu bicarbonat de sodiu, soluţie de magnezie calcinată (40
g/l 1 apă), lapte, etc.
Evitarea provocarii varsaturilor deoarece exista riscul de aspiratie a substantei. Prin

varsaturi substanta caustica intra din nou in contact cu esofagul ducand de asemenea la
extinderea arsurilor sau chiar la perforatie. Se va evita traumatismul esofagian prin
instalarea unei sonde gastrice
Esofagita caustica
Tratament:
Tratamentul simptomatic urmăreşte calmarea durerii (morfină, analgetice, antispastice) şi
combaterea şocului.
In cazurile cu arsuri profunde si transmurale se va combate infectia bacteriana prin
administrarea de antibiotice cu spectru larg de actiune. Antibioticele indicate sunt:
ceftriaxona, ampicilina si sulbactam.
Pentru prevenirea stenozelor esofagiene se va indica tratament cu prednison in doze de 60-

80 mg/zi timp de 2-3 saptamini cu scaderea progresiva a dozelor in urmatoarele 6
saptamani. De asemenea corticoterapia este indicata in urgenta pentru edemul acut
supraglotic.
Se vor administra antagonisti ai receptorilor histaminei H2 si sucralfat in suspensie.

Dilatatiile esofagiene se recomanda in stenozele esofagiene postcaustice la 3-4 saptamini
dupa ingestia substantei.
Tratamentul chirurgical - rezectia chirurgicala este indicat in stenozele rezistente la dilatare
precum si in cazurile in care se constata endoscopic necroza intinsa.
Esofagita caustica
Prognosticul este direct proportional cu gradul lezarii tisulare, care este

dependent de durata expunerii si de proprietatile fizice ale agentului
caustic.
Leziunile superficiale se vindeca fara sechele in timp ce leziunile

transmurale au o evolutie grava, cu instalarea de complicatii si stenoze
severe.
Prognosticul este rezervat, atit cel imediat cit si cel indepartat.

Esofagita de reflux (BRGE)
Boala de reflux gastro-esofagian = una dintre cele mai frecvente patologii

digestive.
- afectiune cronica, cauzata de refluxul continutului gastric in esofag =>
simptome, asociate uneori cu leziuni ale mucoasei esofagiene.
Principala cauza - contractia insuficienta a sfincterului esofagian inferior si
relaxarea tranzitorie patologica.
Poate contribui si aparitia unei hernii hiatale.
Alti factori care pot determina BRGE:
- volum gastric crescut dupa mese,
- presiune gastrica crescuta determinata de obezitate sau sarcina
- clinostatism dupa masa
- evacuare gastrica intarziata sau gastropareza
- medicamente: blocantii canalelor de Ca, antidepresive triciclice,
diazepam, estrogeni, etc.
- alimente: suc de portocale, ciocolata, menta, otet, etc.
https://www.youtube.com/watch?v=MZ-
HDSTKGvI&ab_channel=Meditoons
Manifestari clinice:
Principalele simptome:
- pirozis
- regurgitari acide
Pacientii care prezinta aceste simptome de cel putin 2 ori pe saptamana in
decurs a 4-8 saptamani, au BRGE.
Varsta pacientului si/sau prezenta semnalelor de alarma au rol semnificativ
si impun evaluarea prin EDS.
Semne de alarma:
- disfagie
- odinofagie
- scadere in greutate
- anemie
- hemoragie digestiva superioara
- istoric familial de cancer de tract digestiv superior.
Manifestari extradigestive, atipice:

- faringodinie
- senzatia de glob strain faringian
- globus = ,,senzatia de nod in gat”
- disfonie
- otita medie
- sinuzita cronica
- laringospasm
- tuse cronica
- astm bronsic
- traheobronsita
- durere toracica noncardiaca
- ,,sleep apneea”
Explorarea pacientilor cu BRGE:

Diagnosticul se pune pe baza unei anamneze minuntioase si este confirmat
printr-un raspuns complet la administrarea de inhibitori de pompa de
protoni (IPP).
Examinari complementare (endoscopie digestiva superioara) in timpul 2, cu
exceptia pacientilor care prezinta semne de alarma.
a. Endoscopia digestiva superioara - singura capabila sa diagnosticheze si
sa gradeze esofagita de reflux (clasificarea Los Angeles). Poate exclude
esofagita de alte cauze prin biopsie;
- depisteaza leziuni asociate (ulcerul gastro-duodenal)
- poate fi normala intr-un caz din 2 de BRGE
- este explorarea de prima intentie, in caz de aparitie a semnalelor de
alarma si pentru excluderea unui posibil cancer esofagian.

Endoscopia digestiva superioara este
indicata:
- pacient cu varsta peste 50 de ani,
cu boala de reflux frecventa, semnale de
alarma, simptomatologie atipica, esec
terapeutic la IPP sau recidiva dupa
sfarsitul tratamentului.
b. pH-metria - utilizeaza o sonda care inregistreaza pH-ul la nivelul esofagului

distal (supracardial) pe 24 de ore. Sonda este conectata la un sistem holter
care inregistreaza frecventa episoadelor de reflux, durata cat si momentul
aparitiei acestora. Se considera ca exista reflux acid cand ph-ul este sub 4.
Desi ph-metria este testul cel mai sensibil, el este utilizat doar in cazuri
selectionate: pacienti cu simptome tipice de BRGE si nonresponsivi la
tratament, pacienti cu simptome atipice sau la pacientii post chirurgie anti-
reflux.
c. Manometria esofagiana este utilizata in cazurile in care este suspicionata o

tulburare motorie esofagiana (acalazia, spasmul difuz esofagian). Ea măsoară
presiunile şi modelul de contracţie musculară a muşchilor esofagului.
https://www.youtube.com/watch?v=P9BrhCCuD5g&ab_channel=FauquierENT
Complicatiile BRGE:
- sangerari din eroziuni esofagiene
- ulceratii
- disfagie prin stenoze
- esofagul Barrett (metaplazie intestinala) => risc
crescut de aparitie a adenocarcinomului esofagian.
Esofagul Barrett este o metaplazie de tip intestinal la

nivelul esofagului distal, ca rezultat al expunerii
indelungate la acid. Se suspicioneaza endoscopic
prin ascensionarea liniei Z si se confirma prin
endoscopii multiple.
https://www.youtube.com/watch?
v=tQ6a4arjFdE&ab_channel=MayoClinic
Esofagul Barrett
Trebuie efectuare controale endoscopice
regulate pentru a depista displazia sau un
neoplasm incipient, cu potential terapeutic.
Adenocarcinomul se dezvolta la nivelul ariilor
de metaplazie Barrett in mai multe etape
progresand de la displazie usoara => severa
=> aparitia neoplaziei.
La pacientii fara displazie dovedita la 2

endoscopii succesive cu biopsii, se recomanda
evaluare endoscopica la 3-5 ani. In caz de
displazie cu grad redus se vor face endoscopii
anuale, iar la pacientii cu grad inalt se
recomanda mucosectomie, ablatie prin
radiofrecventa sau chirurgie.
Tratamentul BRGE:
1. Regim igieno-dietetic : scadere in greutate, reducerea volumelor

meselor, evitarea factorilor favorizanti, etc.
2. Antiacide si alginatii - neutralizeaza pH-ul si au efect de tamponare, dar
actiunea lor este de scurta durata si nu duce la vindecarea esofagitelor.
3. Blocantii de receptori H2 histaminici (ranitidina, famotidina, nizatidina):
- au actiune antisecretorie de cateva ore si cresc ph-ul cu pana la o
unitate in 24 de ore.
- au eficacitate pe simptomatologie, efectul lor diminua in timp prin
aparitia tolerantei.
4. Inhibitorii de pompa de protoni (IPP) au efect antisecretor demonstrat,
fiind superiori celorlalte clase de medicamente, atata asupra
simptomatologiei, cat si asupra leziunilor esofagiene. Ex: omeprazol,
pantoprazol, lanzoprazol, esomeprazol, etc.
Tratamentul BRGE:
Strategia ,,step-down” :
- se incepe cu un IPP in doza normala, urmata de injumatatiea dozei in
caz de succes terapeutic.
Practic, in cazul in care nu s-a efectuat EDS sau nu exista esofagita, se

administreaza IPP 4 saptamani, iar apoi IPP la nevoie;
- la pacientii care nu au esofagita severa, IPP 4-8 saptamani si intretinere
cu IPP intermitent sau continua, in functie de simptomatologie;
- in cazul esofagitelor severe se recomanda IPP 8 saptamani, iar
intretinerea cu IPP doza minima eficienta
Tratamentul complicatiilor:
- se rezolva de regula pe cale endoscopica
Tehnici endoscopice:
- fiecare este conceputa pentru a modifica anatomia sau fiziologia
jonctiunii gastro-esofagiene, impiedicand refluxul gastro-esofagian.
- exista 3 categorii terapeutice endoscopice: radiofrecventa, sutura
endoscopica a jonctiunii esogastrice si terapia prin injectare de substante
nonabsorbabile la nivelul jonctiunii.
Tratamentul chirurgical - prin abord clasic sau laparoscopic, practicandu-se

fundoplicatura Nissen (consta in utilizarea marii tuberozitati gastrice
pentru a crea un manson in jurul esofagului distal). Este grevata de
morbiditate si mortalitate, dar si de aparitia unei disfagii postoperatorii.
SUTURA ENDOSCOPICA A JONCTIUNII ESO-GASTRICE
https://www.youtube.com/watch?v=wqUZeq4VStA&ab_channel=AscensionMichigan
FUNDOPLICATURA NISSEN
STOMACUL - ANATOMIE
HERNIA HIATALA
Herniile hiatale (H-H)

reprezintă o varietate de hernii
diafragmatice, în care se
produce migrarea
transdiafragmatică, în torace, a
stomacului prin hiatusul
esofagian.
HERNIA HIATALA
CLASIFICARE:
A. Anatomică:
Tipul I: H-H prin brahiesofag, în care cardia şi o parte din fornix se află
supradiafragmatic, esofagul fiind scurt şi rectiliniu;
Tipul II: H-H axială, în care cardia şi o parte din fornix migrează
transdiafragmatic iar esofagul (de lungime normală) apare flexuos;
Tipul III: H-H paraesofagiană, în care cardia rămâne pe loc, intraabdominal,

migrând numai o parte din fornix.
HERNIA HIATALA
B. După mecanismul de producere:

I. H-H prin alunecare (numite şi cardio-esofagiene, axiale, sliding hernia);
II. H-H prin rostogolire (paraesofagiană, rolling hernia); sunt H-H cu sac
peritoneal.
III. H-H mixte.
H-H se întâlneşte într-o incidenţă de 5 la 1000 locuitori, dar din

acestea, mai puţin de 5% dezvoltă vreun simptom sau complicaţie care să
necesite o intervenţie chirurgicală.
HERNIA HIATALA
Herniile hiatale prin alunecare
Reprezintă peste 90% din totalul H-H, sunt forme câştigate, datorate alterării
mecanismului de susţinere a joncţiunii eso-gastrice.
Iată care sunt principalii factori etiopatogenici:

- obezitatea
- hipertensiunea intraabdominală din sarcină, constipaţia cronică, tuse cronică,
disurie, eforturile fizice mari;
- deformări rahidiene (cifoza, scolioza) care implică disfuncţionalităţi ale pilierilor;
- traumatisme abdomino-toracice;
- cauze iatrogene, postoperatorii (operaţii pentru acalazie, vagotomii, gastrectomii,
etc.);
- factori endocrini.
În asemenea situaţii se modifică unghiul His şi se slăbeşte mecanismul de valvă

antireflux. În H-H de alunecare prezenţa sfincterul esofagian inferior în torace îl face
incompetent şi apare RGE.
HERNIA HIATALA
Simptomatologia H-H prin alunecare:
1). Semnele provocate de refluxul gastroesofagian

2). Semne provocate de volumul herniei.
H-H de alunecare mici sunt asimptomatice din acest punct de vedere, cele
voluminoase pot fi însoţite de tulburări respiratorii (manifestate uneori ca crize de
dispnee în timpul meselor), tulburări cardiace (palpitaţii, tulburări de ritm sau crize de
angor care nu sunt legate de efort, ci sunt posturale şi după mese copioase).
Sughiţul incoercibil izolat poate să apară într-o H-H latentă altfel clinic.
3). Semne datorate complicaţiilor sau asocierilor patologice:

- semnele anemiei hipocrome caracteristice hemoragiei oculte;
- Hemoragia digestiva superioara (manifestată ca hematemeză, melenă). Este de
amintit că H-H complicată cu esofagita sau ulcer esofagian este a patra cauză
importantă de HDS).
- triada Saint (asocierea patologică dintre H-H, litiază biliară şi diverticuloza colică);
- semnele bolii ulceroase, mai ales duodenale cu care este frecvent asociată;
- semnele cancerului esofagian apărut pe un esofag Barrett;
HERNIA HIATALA
Diagnosticul pozitiv
Clinic. Diagnosticul clinic este sugerat fie de

semnele RGE asociat, fie de semnele induse
de volumul herniei sau ale complicaţiilor sale.
Paraclinic.
Examenul radiologic
Tranzitul baritat eso-gastric reprezintă
examenul paraclinic de debut şi se face atât în
poziţie standard, dar mai ales în poziţii
speciale, de provocare a refluxului.
Hernie hiatala prin brahiesofag

HERNIA HIATALA
Complicaţiile H-H prin alunecare
Cea mai mare parte dintre ele sunt, de fapt, complicaţiile refluxului
gastroesofagian, care o însoţeşte: BRGE, (care la rândul ei prezintă
complicaţii precum ulcerul esofagian, perforaţia, cicatrizarea cu stenoză,
stenoza esofagiană peptică, anemia secundară fie HDS, fie hemoragiilor
oculte cronice), cancerul esofagiană care apare pe leziuni de esofagită, dar
mai ales pe esofagul Barrett.
Complicaţiile legate de volumul herniei care sunt mai rare: strangularea şi

volvulusul gastric (posibile numai în H-H de alunecare foarte voluminoase).
HERNIA HIATALA
Tratamentul H-H de alunecare
H-H de alunecare asimptomatică nu necesită nici un fel de tratament. Cele

simptomatice datorită RGE şi complicaţiilor sale beneficiază de măsuri
generale şi tratament medicamentos.
Indicaţiile operaţiilor antireflux sunt următoarele:
1). Esofagita severă persistentă sau progresivă cu intoleranţă la

tratamentul medical sau insuficienţa acestuia timp de 2-3 luni de tratament
intensiv;
2). Esofagita juvenilă de lungă durată fără remisiuni spontane sau

accentuarea simptomelor sub tratament medical;
3). Refluxul gastroesofagian frecvent, fără esofagită, dar cu risc ridicat de

complicaţii pulmonare, aspiraţie traheo-bronşică, astm sau laringită
"peptică" cronică severă;
HERNIA HIATALA
Tratamentul H-H de alunecare
4). Esofag Barrett cu sau fără complicaţii actuale. Operaţia antireflux

previne cel mai bine stenoza, ulcerarea sau malignizarea;
5). Stenoză peptică datorată endobrahioesofagului sau brahiesofagului

secundar, cu sau fără ulcer Barrett activ;
6). Asocierea H-H de alunecare cu cea paraesofagiană;
7). Refluxul recurent (esofagita recurentă) sau complicaţiile după

tratamentul chirurgical;
HERNIA HIATALA
Sunt 3 tipuri majore de proceduri chirurgicale care pot fi indicate: fundoplicatura Nissen,
fundoplicatura Belsey și procedeul Hill.
Rolul tratamentului chirurgical pentru herniile hiatale s-a schimbat dramatic în ultimii 30
ani. Deși la un moment dat era o intervenție rar efectuată, multe tehnici de reparare a
herniilor hiatale sunt efectuate acum frecvent în numeroase centre de specialitate.
Forța care a condus la creșterea frecvenței intervențiilor de reparare a herniilor hiatale o

constituie dezvoltarea chirurgiei minim invazive. Deși tehnicile intervențiilor anti reflux nu
s-au schimbat, abordarea intervenției a devenit mult mai acceptabilă pentru pacient și
chirurg, datorită inciziilor mici, reducerii perioadei de internare și absenței durerii
postoperatorii asociate.
Cura laparoscopică a herniei hiatale este sigură, fezabilă și, în general este asociată cu
complicații mai puține, atunci când este comparată cu tehnica clasică.
HERNIA HIATALA
Hernia hiatală paraesofagiană (prin rostogolire, laterală sau prin derulare)
- reprezinta <5% din totalul H-H, entitate rară. Chiar când se produce o migrare totală
în torace a stomacului ("upside-down stomach") există un mecanism şi de alunecare
în majoritatea cazurilor (sunt deci mai mult H-H mixte).
HERNIA HIATALA
Ceea ce este caracteristic este prezenţa unui sac herniar voluminos, cu

colet (care poate fi sediul strangulării herniei).
Ca simptomatologie unele pot fi total asimptomatice (descoperire

întâmplătoare radiologică) altele pot fi revelate de dureri epigastrice
posturale, tuse chintoasă, eructaţii.
Diagnosticul este subliniat de tranzitul baritat eso-gastric care evidenţiază

stomacul herniat în torace, cu cardia în abdomen.
HERNIA HIATALA

Complicatii:
- hemoragiile oculte cu anemie secundară sunt cele mai frecvente;
- ulcerul stomacului herniat (mai frecvent este ulcerul de "colet" poate la
rândul său să se complice cu hemoragie sau perforaţie în diafragmă,
pleură, plămân, cu apariţia unei fistule gastro-pulmonare sau gastro-
pleurale);
- volvulusul gastric este apanajul exclusiv al H-H paraesofagiene mari,
în care cea mai mare parte sau tot stomacul locuieşte într-un sac peritoneal
înapoia cordului.
Volvulusul gastric complet este suspicionat in prezenta:

- durere epigastrică intensă;
- efort de vărsătură fără eficienţă;
- imposibilitatea de a trece o sondă în stomac.
HERNIA HIATALA
*Principala complicaţie a volvulusului gastric din H-H paraesofagiană este strangularea

gastrică:
- semne toracice (dispnee, diminuarea murmurului vezicular, zgomote anormale la
baza toracelui) şi semne abdominale (dureri epigastrice intense, bolnavul nu poate
voma şi nu poate înghiţi).
*Examenul radiologic toraco-abdominal simplu evidenţiază două niveluri hidroaerice,

dintre care unul supradiafragmatic, celălalt subfrenic.
*Cea mai gravă complicaţie este necroza cu perforaţie a stomacului strangulat (de
aceea mortalitatea operatorie atinge 50%). Dacă se reuşeşte trecerea unei sonde
nasogastrice şi să se golească conţinutul gastric intervenţia poate fi temporizată (de
preferat).
HERNIA HIATALA
Tratament
Metodele clasice pentru cura chirurgicală a H-H pure diferă de cea prin alunecare. H-
H paraesofagiene (mai ales cele voluminoase) au indicaţie operatorie, putând ca în
evoluţia lor să apară complicaţii grave; în cele necomplicate obiectivul major este
restabilirea anatomiei normale a regiunii.
Printr-o incizie a peretelui abdominal, stomacul se reduce în abdomen, se excizează
sacul peritoneal iar inelul hiatal lărgit este îngustat suturând pilierii anterior de esofag.
În cazurile când sunt prezente complicaţii cu risc vital (strangulare, perforaţie) este de
preferat toracotomia postero-laterală stângă în spaţiul VII-VIII care permite o bună
evaluare a leziunilor locale. Dacă stomacul nu este necrozat sau perforat se reduce în
cavitatea abdominală, se excizează sacul peritoneal şi se repară defectul hiatal.
Prezenţa necrozei sau perforaţiei implică rezecţii până în ţesut normal.
Herniile hiatale paraesofagiene necomplicate se pot rezolva cu succes şi pe cale
laparoscopică.
Gastrita acuta si cronica
Definitie:
= afectiuni gastrice acute sau

cronice, caracterizate prin leziuni de
tip inflamator, provocate de diversi
factori etiologici si patogenici,
putand fi asimptomatice sau cu
expresie clinica nespecifica.
Clasificarea gastritelor se face dupa mai

multe criterii:
1. Clinico-evolutive
A. Acute - evoluează spre vindecare sau spre
cronicizare. Majoritatea se autolimitează şi se
vindecă spontan.
B. Cronice - sunt inflamaţii de lungă durată,

putându-se vindeca sub tratament sau evoluând,
indiferent de tratament.
2. Endoscopice
A. Forme endoscopice de gastrite:

- eritematos exudativă
- maculă erozivă
- papulă erozivă
- atrofică
- hipertrofică
- hemoragică.
B. Clasificare după extindere

- antrală – tip B – produsă prin infecţia cu
H Pylori
- fundică – tip A – autoimună (putând
genera anemie Biermer)
- pangastrită.
Gastrita acuta
Etiologie:
A. Infecţioasă:
- Bacterii: H. Pylori (majoritară), Helicobacter Heilmannii, Streptococ alfa-
hemolitic, Stafilococ etc.
- Virusuri: Citomegalo-virus, Herpes-virus.
- Fungi: Candida.
- Paraziţi: Strongiloides, Toxoplasma.
B. Autoimună: Gastrita atrofică cu anemie Biermer.

C. Medicamentoasă: AINS (antiinflamatorii nesteroidiene).
D. Specifică: Boala Crohn, gastrita eozinofilică, gastrita limfocitară.
E. Toxica: consumul excesiv de alcool, substante toxice, droguri.
Alte cauze: interventii chirurgicale majore, accidentari traumatice, arsuri
sau infectii severe, hipoxie.
Gastrita acuta
Semne si simptome
Tabloul clinic al gastritei acute cuprinde:

pirozis, durere epigastrice cu senzatie de arsura
balonare, greata si varsaturi.
Durerea se poate ameliora sau agrava la
alimentatie. Sensibilitate epigastrica, durere
epigastrica care iradiaza frecvent in spate apare
la 1-5 ore de la masa, poate fi ameliorata de
alimente, antiacide sau varsatura.
Gastritele induse de antiinflamatoriile
nesteroidiene sunt de obicei silentioase .
Instalarea brusca a simptomelor indica
perforatia gastrica.
- sangerari, mai frecvent la pacientii in varsta. Se
pot observa simptomele anemiei: oboseala,
tegumente palide, letargia.
Gastrita acuta
Mortalitatea si morbiditatea sunt dependente de etiologia gastritei.

In general cele mai multe cazuri sunt tratabile odata ce etiologia este
determinata.
Exceptia este gastrita flegmonoasa care are o mortalitate de 65%, chiar si
cu tratament.
Patogenie
Mecanismul comun al lezarii este dezechilibrul dintre factorii de protectie si
cei agresivi care mentin integritatea mucoasei gastrice.
Factorii de protectie ai mucoasei gastrice

1. Jonctiunile stranse intre celulele epiteliale gastrice
=> ,,bariera”
2. Secretia de mucus si bicarbonat => pelicula de gel protectoare
3. Secretia de prostaglandine
GASTRITA CRONICĂ H. PYLORI POZITIVĂ
Este gastrita de tip B, definită prin inflamaţia mucoasei gastrice,

predominant antrală, indusă de Helicobacter pylori (HP).
Gastrita antrală se asociază cu HP în 70% până la 95% din cazuri.

H. Pylori este o bacterie gram negativă spiralată, localizată în stomac sub
stratul de mucus.
Mecanismul patogenetic
De producere a leziunilor gastrice este legat

de particularităţile bacteriei şi de echipamentul
enzimatic, având ca efect final un răspuns
imun al gazdei (local şi sistemic), faţă de
diferite structuri proteice ale bacteriei.
Anticorpii faţă de proteinele secretate de HP

cu rol de protecţie par a fi implicaţi în
patogeneza gastritei.
Aspectul macroscopic este de congestie

difuză sau petesială, predominant antrală cu
eroziuni acute sau cronice. La 25% din cazuri
apare o gastrită nodulară.
Diagnosticul gastritei tip B se face prin endoscopie, cu evidenţierea

modificărilor antrale şi, totodată, cu efectuarea unei biopsii şi prin
evidenţierea, prin diferite tehnici, a bacteriei HP.
Evoluţia gastritei se poate face spre gastrita cronică atrofică, ce poate

evolua ulterior spre metaplazie intestinală, displazie şi în final cancer
gastric sau limfom nonHodgkinian.
Tratament - eradicarea infectiei cu H. pylori

Gastrita flegmonoasa
Este o forma de gastrita rara determinata de agenti bacterieni,

incluzand streptococci, stafilococci, specii de Proteus, specii de Clostridium
si Escherichia coli.
Apare de obicei la persoanele debilitate. Este asociata cu consumul
recent al unei cantitati mari de alcool, o infectie respiratorie concomitenta si
SIDA.
Flegmon inseamna o raspandire extinsa a inflamatiei cu sau fara
afectarea tesutului conjunctiv. In stomac implica infectia straturilor profunde
ale stomacului submucoasa si musculara. Ca rezultat apare infectia
bacteriana purulenta care conduce la gangrena.
Gastrita virala
Infectiile virale pot determina gastrita. Citomegalus virus este o cauza virala
comuna a gastritei.
Se descopera de obicei la indivizi care sunt imunosupresati, cei cu cancer,
transplante si SIDA.
Implicarea gastrica poate fi localizata sau difuza.
Gastrita fungica
Fungii care pot determina infectia stomacului sunt Candida albicans si
histoplasmoza. Ficomicoza gastrica este o infectie gastrica fungica rara si
fatala. Factorul comun predispozant este imunosupresia. Prezentarea
clinica este hemoragia din ulcerele gastrice sau eroziunea cu pliuri gastrice
gigante.
Gastrita ulcero-hemoragica
Este observata la pacientii grav bolnavi.
Se considera a fi secundara ischemiei prin

hipotensiune sau soc sau prin eliberarea de
substante vasoconstrictoare.
Mucoasa gastrica arata numeroase petesii, in

fundusul si corpul gastric, sau un model
hemoragic difuz.
Gastrita eozinofilica
Apare foarte rar. Se caracterizeaza prin infiltrarea mucoasei eozinofile.

Afecteaza mai frecvent antrul, dar si intestinul proximal.
Poate fi asociata cu numeroase afectiuni, inclusiv alergia la alimente

(laptele de vaca , soia), infectii parazitice, cancer gastric, limfom, boala
Crohn, vasculita, alergiile la medicamente si infectia cu Helicobacter pylori.
Complicatiile gastritei acute:
- singerarea prin eroziuni sau ulcer obstructia gastrica prin edem care
limiteaza transportul adecvat al alimente lor din stomac in intestinul subtire.
- deshidratarea prin varsaturi si insuficienta renala.
Diagnostic:
- hemoleucograma pentru a evalua anemia prin singerare gastrica
- testele functiei hepatice si renale
- Radiografia baritata arata patru semne principale care includ ingrosarea
pliurilor gastrice mucoase, aparitia de noduli inflamatori, zona gastrica
hemoragica si eroziuni.
Diagnostic:
Teste nonendoscopice pentru diagnosticarea infectiei cu Helicobacter

pylori:
- testul antigenului din scaun - bazat pe detectarea antigenului bacterian
H.pylori din scaun. Are o sensibilitate si specificitate de peste 90%. Poate fi
folosit pentru confirmarea infectiei si a eradicarii acesteia dupa terapie.
-Testul ureazei respiratorii foloseste uree marcata cu carbon administrata

oral. Infectia poate fi cuantificata in dioxidul de carbon expirat.
Sensibilitatea si specificitatea este peste 90%. Poate confirma si eradicarea
dupa terapie.
- Al treilea test depinde de prezenta anticorpilor antibacterieni in ser.

Serologia ramane pozitiva peste 3 ani de la eradicarea bacteriei.
Endoscopia digestiva superioara:
- testul ureazei prin plasarea unui specimen gastric de biopsie prin

endoscopie intr-o membrana contanind uree si un indicator al pH-ului. Daca
bacteria este prezenta ureaza bacteriana hidrolizeaza ureea si modifica
culoarea mediului.
- Al doilea test este cultura bacteriana, este inalt specific dar nu este utilizat
datorita gradului de expertiza necesar.
- Al treilea test este detectia histologica a bacteriei in specimenele de

biopsie.
Endoscopia poate arata peretele gastric ingrosat, edematiat, nonpliabil

cu eroziuni si pliuri gastrice eritematoase. Edemul poate fi sever cu
obstructie gastrica. Pot fi prezente ulcerele si singerarea franca.
Tratamentul gastritei
Tratament
Se administreaza in functie de cauza si elementele patologice. Nu

exista terapie specifica pentru gastrita acuta, exceptie facand cazurile de
infectie cu Helicobacter pylori.
- fluide pentru persoanele care au suferit varsaturi semnificative alaturi
de electroliti. Se intrerupe administrarea de antiinflamotorii nonsteroidiene
si se elimina cauzele cunoscute ale gastritei.
- Gastrita tuberculoasa are o terapie de doua luni cu administrare
zilnica de izoniazida, rifampicina si pirazinamida, urmate de patru luni de
izoniazida zilnica cu rifampicina.
- Tratamentul candidozei include o varietate de agenti, incluzind

nistatinul, clotrimazol oral, itraconazol, fluconazol. Toate s-au dovedit
eficiente.
- Tratamentul histoplasmozei izolate include amfotericina B,
itraconazole si fluconazole.
- Antiacidele sunt folosite pentru profilaxie. Antiacidele contin aluminiu
si magneziu care ajuta la ameliorarea simptomelor gastritei prin
neutralizarea acidului. Sunt agenti ieftini si eficienti.
Antagonistii histaminici sunt o clasa de medicamente al caror

mecanism de actiune este inhibitia competitiva a histaminei la nivelul
receptorului histaminic. Histamina joaca un rol important in secretia acida
gastrica, facand acesti agenti eficienti in supresia aciditatii bazale si a celei
stimulate prin alimente. Exemple: cimetidina, ranitidina, famotidina,
nizatidina.
Inhibitorii pompei de protoni sunt inhibitori potenti ai pompei acide

localizata in membrana gastrica apicala a celulelor secretorii. Acestia pot
inhiba complet secretia acida si au o durata de actiune lunga.
Exemple: omeprazol, lansoparazol, esomeprazol.
Antibioticele. Infectiile bacteriene pot determina gastrita. Cauza cea mai

comuna este infectia cu Helicobacter pylori. Exista un numar de terapii
eficiente pentru eradicarea infectiei. Nu se recomanda terapia cu un singur
agent deoarece de termina rezistenta.
*Terapia dubla include un inhibitor al pompei de protoni plus amoxicilina

sau claritromicina. Regimurile triple sunt preferate. Se combina un inhibitor
al pompei de protoni plus claritromicina si amoxicilina sau metronidazol.
Terapiile cvadruple cuprind inhibitori ai pompei de protoni, bismut,

antibiotice si antisecretorii. Este indicata daca terapia tripla esueaza.
Ulcerul gastro-duodenal
Definiţie – afecţiune plurifactorială, cu evoluţie cronică ondulantă. Se

caracterizează histopatologic printr-o pierdere de substanţă care depaşeşte
în profunzime musculara mucoasei, înconjurată de un infiltrat inflamator, la
nivelul mucoasei gastrice si/sau duodenale.
Epidemiologie
- prevalenţa globală - 10%
- tendinţă de scădere a frecvenţei în ultimele decade, probabil legat de
eradicarea Hp; creşterea ulcerelor AINS
- incidenţa maximă - decada a 4-a - ulcerul duodenal
- decada a 5-a şi a 6-a - ulcerul gastric
- UD - de 2-3 ori mai frecvent decât ulcerul gastric
- UD - de 2-3 ori mai frecvent la bărbaţi
- UG – bărbaţi/femei = 1,5/1
- mortalitatea – 1%
1. Agresiunea clorhidro – peptică
2. Infecţia Helicobacter pylori:

- ulcerogeneza: ” no Hp – no ulcer”
UD - infecţia Hp 80-90 %
UG – infecţia Hp 60-70 %
3. Antiinflamatoarele
- actiune iritativ locală
- reducerea sintezei de prostaglandine
- influenteaza negativ secretia de mucus şi bicarbonat
- >50% consumatorii de AINS - ulceraţii superficiale
- apar mai frecvent la vârstnici
- favorizează complicaţiile
4. Alimentatia - anumite alimente pot favoriza dispepsia dar nu există relaţie

directă dietă – ulcer, inclusiv pentru alcool şi cafea
5. Stress - ul
- relatie între peptidele cerebrale şi tubul digestiv prin influenţarea secreţiei
şi motilităţii gastrice
- stress-ul acut - ulcere de stress
6. Boli asociate
- asociere certă: boli pulmonare cronice, insuficienta renala cronica, cancer
hepatic, litiaza renală, deficitul de alfa-1 antitripsină
- asociere probabilă: hiperparatiroidismul, bolile coronariene, policitemia
vera, pancreatita cronică
7. Factorul genetic
- Rudele de grd I ale pacienţilor cu UD – risc de 3 x mai mare
- grupul sanguin O(I) - risc 1,5 x mai mare
8. Fumatul creşte incidenţa, frecvenţa recăderilor şi apariţia complicaţiilor în
ulcerul peptic:
– stimulează secreţia acidă
– interferă cu antagoniştii H2
– creşte evacuarea gastrică a lichidelor
– creşte refluxul duodenogastric
– diminuă secreţia pancreatică de bicarbonat
– diminuă fluxul sanguin mucos
– inhibă producerea prostaglandinelor la nivelul mucoasei
9. Cauze rare
- infecţii: citomegalovirus, herpes simplex
- medicamente: bisfosfonaţii, chimioterapia, clopidogrel, glucocorticoizii,
clorura de potasiu
- alte afecţiuni: boli mieloproliferative, obstrucţie duodenală
(ex. pancreas inelar), ischemie, radioterapie, sarcoidoză, boală Crohn
Morfopatologie
Macroscopic
- majoritatea – unice; 5% - 10% - ulcere duble/multiple
- localizarea – UD - peretele anterior sau posterior duodenal
- UG - mica curbură verticală (cel mai frecvent)
- forma - rotundă / ovalară; pot fi - triunghiulare, în “halteră”, în “rachetă de
tenis”
- dimensiuni – minime – gigante (3-4 cm)
- pliuri – convergente spre craterul ulceros
Microscopic
- pierdere de substanţă care depăşeşte musculara mucoasei, asociată cu
infiltrat inflamator acut (neutrofile – fază de activitate) sau cronic (infiltrat
limfo-plasmocitar – cicatrizare) ± gastrită antrală ± duodenită
Tablou clinic:
1. Durerea epigastrică
- ritmicitatea - UD - durerea apare tardiv post alimentar (90 min – 3 h)
- trezeşte pacientul noaptea (0 – 3 am)
- UG – durerea apare la 30 min – 1h postprandial
- periodicitate – apare predominant primăvara , toamna
- calmată de alimente în UD, poate fi accentuată în UG
2. Greţuri , vărsături acide
3. Scăderea în greutate şi anorexia – UG
Nu există corelaţie clinico – lezională
Pot debuta printr-o complicaţie
Examen obiectiv
- facies “ulceros” – “supt”, cu pomeţi proeminenţi
- complicaţii – paloare, tahicardie, abdomen de lemn
- palpare – sensibilitate epigastrică sau paraombilical drept
Diagnostic
• Anamneză: simptomatologie, antecedente heredocolaterale, fumat,
AINS, afecţiuni asociate
• Evidenţierea infecţiei Hp: metode invazive/non-invazive
• EDS
• Examen radiologic baritat
Endoscopia digestivă superioară

- evidenţiază leziunea ulceroasă
- acoperită cu o membrană alb - sidefie de fibrină
- aspectul mucoasei din jur
- permite identificarea infecţiei Hp (test rapid ureazic, examen histologic,
culturi)
- în toate UG – biopsii multiple din marginea ulcerului
- UD – de regulă nu se analizează histopatologic
Examenul radiologic baritat
• Nişa - plus de substanţă de contrast

- iese din conturul gastric
- pliuri convergente
• Nişa malignă - nişa nu iese din contur

- pliuri ingroşate, se opresc la distanţă
- margini neregulate - “nişa în lacună”
• Semne indirecte
UD - bulb deformat “în trifoi”
UG - incizură
- stenoza
Diagnostic diferenţial
• Sindromul Zollinger – Ellison: este o afecţiune rară, datorată unei tumori

neuroendocrine care secretă gastrină.
- apare triada hipersecreţie acidă gastrică, ulcere peptice multiple şi
tumoră neuroendocrină pancreatică non-betainsulară.
- Gastrina este responsabilă de producerea unei cantităţi enorme de suc
gastric ce va duce la proliferarea celulelor gastrice şi hipertrofierea
mucoasei gastrice.
- ulcere multiple, gigante, refractare la terapie
- localizări predilecte postbulbare
- simptome asociate: diaree, esofagită
- hipergastrinemie > 1000 pg/ml
- hiperclorhidrie bazală > 15 mEq/h
• Dispepsia de tip ulceros

- simptome identice
- diagnostic - endoscopic - absenţa leziunilor ulceroase
• Esofagita de reflux
- formele cu pirozis
- accentuarea simptomelor în clinostatism
- cedarea rapidă la antiacide
- endoscopie - prezenţa esofagitei
- absenţa ulcerului
• Afecţiuni biliare, pancreatice – ecografie, EDS

• Duodenita
- poate avea simptomatologie ulceroasă
- endoscopic - modificări de duodenită (edem,
congestie, eroziuni)
- tratament antiulceros – eficient
• Colonul iritabil
- în formele cu predominenţa durerilor epigastrice
- asociază tulburări de tranzit
- lipsa modificărilor endoscopice
• Cancerul gastric
- clinic - scădere ponderală
- anemie, inapetenţă
- radiologic - aspectul nişei
- endoscopic - aspectul ulcerului
- evolutiv - lipsa de cicatrizare la tratament corect
condus
- biopsie - singurul criteriu cert
- multiple şi repetate
Complicaţii
- hemoragia digestivă superioară

- insuficienţa evacuatorie gastrică
- perforaţia
- penetraţia: UD – pancreas, UG – lob hepatic
stg; fistule gastro – colice
- malignizare: UG?
Hemoragia digestivă superioară

• cea mai frecventă complicaţie
• 15% - 20% din pacienţii cu ulcer
• 50% - 60% din totalul HDS
• mortalitate - 6% - 7%
• factori favorizanţi - consum de AINS, corticosteroizi, anticoagulante
• Clinic
- hematemeză / melenă
- rar - hematochezie - hemoragie masivă >1000ml
- semne ale anemiei acute (paloare, transpiraţii, tahicardie, scăderea TA –
până la şoc hipovolemic)
Evaluarea preendoscopică
• Accesul la 1 sau 2 linii de abord venos
• Obligatoriu: hemoleucogramă, uree, electroliţi, teste funcţionale hepatice,
grup sanguin, Rh, timp de protrombină
• Resuscitare cu restabilirea tensiunii arteriale şi volumului intravascular
(soluţii cristaloide şi/sau sânge integral sau masă eritrocitară)
Sonda de aspiraţie naso-gastrică

Aspiratul nasogastric – orientativ
• roşu→sângerare activă - 30%
• zaţ de cafea→sângerare recentă - 3%
• 50% sângerare intermitentă, duodenală
11% sângerare severă
• nu evidenţiază sursa sângerării
Semnificaţia EDS în urgenţă

• Endoscopia urgentă (precoce, imediată): primele 24 ore de la prezentarea
în serviciul de urgenţă
• Endoscopia în urgenţă + tratament endoscopic scade resângerarea,
chirurgia în urgenţă si mortalitatea.
Evaluarea severităţii HDS

• Factorii clinici:
•Vârsta >60 ani
•Comorbidităţi severe (cardiace, hepatice, pulmonare, renale, neurologice,
neoplazii, septicemii)
•Instabilitatea hemodinamică
•Culoarea roşie aspirat nasogastric
•Hematemeza sau hematochezia
•Sângerarea continuă sau recurentă
Tratamentul HDS
• Medicamentos:
Antisecretorii
- Inhibitori ai pompei de protoni
• Endoscopic
- Leziunile cu sângerare activă
-Tehnici de tratament: - injectare de substanţe (adrenalină, alcool absolut)
- coagulare (termocoagulare, electrocoagulare, laser,
plasma, argon)
- mecanice (anse, clipuri, ligaturi)
-Eficacitate comparabilă indiferent de tehnică (alegere în funcţie de dotarea
şi experienţa centrului)
• Chirurgical - Intervenţie chirurgicală în urgenţă în HDS severă în care
EDS nu se poate efectua sau tratamentul endoscopic hemostatic este fără
rezultat
• În recurenţa HDS se recomandă o nouă hemostază endoscopică - dacă
nu se reuşeşte oprirea hemoragiei - intervenţie chirurgicală în urgenţă.
Perforaţia
• perforatia - liberă - cavitatea peritoneală
- acoperită (penetraţie)
Factori favorizanţi:
• persoane în vârstă
• consumul de AINS
• fumatul
• localizarea - faţa anterioară a bulbului în UD
- mica curbură UG
• Tablou clinic
durere - intensitate mare (“lovitură de pumnal”), difuză, iradiază în
abdomenul inferior
- însoţită de stare de şoc
- poate apărea în plină sănătate sau în cursul unei perioade de activitate
- acompaniată de greaţă, vărsături
Examen obiectiv
- pacient anxios, ghemuit de durere, polipneic, tahicardic, eventual subfebril
- apărare musculară; abdomen “de lemn”
- dispariţia matităţii hepatice
- dispariţia zgomotelor hidroaerice
Examene de laborator
- VSH ↑
- leucocitoză
- daca penetraţie se produce la nivelul pancreasului - ↑ amilaze serice şi
urinare; in căile biliare – ↑ bilirubinei; la nivel hepatic - ↑ transaminazelor
Rx abdominală simplă
- aer în cavitatea peritoneală (subdiafragmatic): pneumoperitoneu
- examen baritat, gastroscopie - contraindicate
Tratament: chirurgical (clasic sau laparoscopic)

Insuficienţa evacuatorie gastrică

• cel mai frecvent prin stenoza pilorică
• complicaţie în UD/UG (2% - 4%)
Clinic
- vărsăturile - simptom principal
- zilnice/de mai multe ori pe zi /la câteva zile
- cazuri severe – frecvente, explozive, în jet, postalimentar
- atenueaza parţial simptomatologia
- durerea - tipic ulceroasă , cu caracter nocturn
- se asociaza cu distensie postprandială
- scăderea în greutate – constantă, importantă
- saţietate precoce , constipaţie/diaree
Examen obiectiv
- diminuarea ţesutului adipos (uneori emaciere)
- deshidratare – tegumente uscate, elasticitate redusă
- sensibilitate epigastrică
- evidenţierea peristalticii gastrice
- anemie
- hipoproteinemie cu hipoalbuminemie
- tulburări ale echilibrului acido – bazic – alcaloză, hipopotasemie,
hiponatremie, retenţie azotată.
EDS
- metoda de elecţie
- de preferat să se efectueze după golirea stomacului
- se poate aprecia - gradului stenozei
- posibilităţile terapeutice: dilatarea endoscopică a stenozei
- se pot evidenţia ulcerele gastrice/pilorice
Examen radiologic
- Rx simplă - nivel hidroaeric gastric
- Rx cu bariu – dilatarea stomacului (stomac în chiuvetă)
- lipsa de pasaj duodenal
- stagnarea substanţei de contrast în stomac.
Tratament – medicamentos, endoscopic (dilatare), chirurgical

Principii de tratament in ulcerul gastric necomplicat
Scopul tratamentului în ulcerul peptic :

• restabilirea echilibrului între mecanismele de agresiune şi apărare de la
nivelul mucoasei
Are în vedere :
• ameliorarea simptomatologiei
• vindecarea ulcerului peptic: eradicare Hp, neutralizarea şi inhibarea
secreţiei clorhidropeptice
• prevenirea complicaţiilor
• scăderea frecvenţei recăderilor
Regimul igienodietetic
• regimurile alimentare în ulcer sunt unice funcţie de toleranţa individuală
• limitarea consumului de alcool şi cafea datorită efectului iritativ asupra

mucoasei
• folosirea moderată a laptelui (acesta în afară de acţiunea de tamponare a

acidităţii, conţine calciu şi peptide cu efect stimulator puternic asupra
secreţiei acide)
• prânzurile „mici şi repetate” sunt înlocuite cu clasicele „3 mese pe zi”,

întrucât alimentele ingerate tamponează dar şi stimulează secreţia acidă;
• întreruperea administrării de AINS care induc ulcere adesea silenţioase

care pot deveni manifeste prin complicaţii inaugurale (HDS, perforaţii)
• evitarea fumatului!
Terapia medicamentoasa
• Eradicarea Hp
• Neutralizarea şi inhibiţia secreţiei acide

– Antiacide: Epicogel, Dicarbocalm, Almagel
– Antisecretorii: Antagonişti receptori H2 (Cimetidina, Ranitidina,
Famotidina), Inhibitori pompă de protoni (Omeprazol, Lansoprazol,
Rabeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol)
– Protectorii mucoasei gastrice: Sucralfat, Prostaglandine, Preparate de
bismut
Antiacidele
• neutralizează aciditatea în esofag, stomac şi
duoden
• au în compoziţia lor în cantitate variabilă:
– carbonat de calciu
– hidroxid de aluminiu
– hidroxid de magneziu
– bicarbonat de sodiu
• Dicarbocalm, Maalox, Malucol, Rennie,

Almagel, Ulcerotrat, Epicogel
Antiacidele
• Se administrează repetat, la 1-3 ore după mese şi seara la culcare; de
preferat sub formă lichidă (efect de scurtă durată, HCl se secretă
permanent, iar antiacidele sunt evacuate rapid din stomac)
• Efecte secundare:
- aluminiu – constipaţie, depleţie de fosfaţi, neurotoxicitate la cei cu
insuficienţă renală
- magneziu – diaree, hipermagneziemie la cei cu insuficienţă renală
- carbonatul de calciu - constipaţie
- bicarbonatul de sodiu – alcaloză, retenţie de sodiu
Antisecretoriile
1.Antagoniştii
receptorilor histaminici
H2
• acţionează competitiv
cu histamina endogenă
blocând secreţia de HCl
• IPP sunt superiori

blocanţilor H2!
Efecte secundare ale antagoniştilor H2:

• reduse
• inhibă receptorii H2 şi din alte organe (de exemplu inimă → tulburări de
ritm - bradicardie şi tulburări de conducere)
• efect antiandrogenic → ginecomastie, impotenţă
• central, în special la vârstnici: ameţeli, somnolenţă
• sindrom moderat de citoliză
• legat de citocromul P450 interferă cu unele medicamente: teofilina,
fenitoina, lidocaina
• leucopenie
• rash
• constipaţie sau diaree
• cimetidina şi ranitidina interferă cu alcool dehidrogenaza (scade toleranţa
la alcool)
2. Inhibitorii pompei de protoni (IPP)
• Acţiune principală - blocarea la nivelul celulei parietale a pompei

responsabile de secreţia de HCl
• Primul descoperit : omeprazolul, urmat de lansoprazol, rabeprazol,

pantoprazol, esomeprazol
• Inhibiţia pompei de protoni este maximă dacă se administrează înainte de

masă
• Inhibiţia secreţiei gastrice acide este de 24 de ore
• Potenţează efectul bactericid pe Hp al antibioticelor probabil prin

menţinerea unui pH alcalin intragastric
Inhibitorii pompei de protoni

Efecte secundare :
• Pneumonii
• Infecţii intestinale (Clostridium difficile!)
• Malabsorbţie: vitamina B12, Fe, magneziu, calciu (cresc riscul de osteoporoză!)
• Nefrită acută interstiţială – foarte rară
IPP şi tratamentul anticoagulant (Clopidrogrel)

- Clopidogrelul ↑ riscul ulcerului peptic (în special în asociere cu aspirina), IPP ↓
eficacitatea Clopidrogrelului (Plavix)
- Soluţii: - punere în balanţă risc cardiovascular vs digestiv
- aministrarea la distanţă unul de altul (ambele au timp de înjumătăţire plasmatică
redus)
- se preferă pantoprazolul
Protectorii mucoasei gastrice
Preparate cu bismut coloidal
• Protejează structurile barierei mucoase de factori agresivi exogeni sau

endogeni prin :
- mulare pe craterul ulceros (se administreză în 2 prize cu puţin lichid
înainte de mese)
- stimulează secreţia de mucus şi prostaglandine endogene
- efect bactericid pe Hp (folosit în tratament alături de antibiotice în unele
scheme)
Efecte secundare: culoare neagră a scaunelor şi a mucoasei linguale,

neurotoxicitate.
Important! folosit singur nu vindecă ulcerul peptic
Sucralfatul
• Acţionează prin stimularea citoprotecţiei endogene,

mulându-se pe craterul ulceros
• Efectul antiulceros se explică prin :

– formarea unei bariere protective la suprafaţa ulcerului
– legarea şi inactivarea pepsinei
– legarea şi inactivarea acizilor biliari
– stimularea sintezei de prostaglandine endogene
– acţiune antibactericidă dar nu pe Hp!
Sucralfatul
• Se administrează de 4 ori pe zi, înainte de mese, câte 1 g (plic)
• Efecte secundare: constipaţie, neurotoxicitate în insuficienţa renală,
hipofosfatemie.
Important!
• este la fel de eficient ca şi inhibitorii H2 în tratamentul ulcerului peptic
• efecte foarte bune în :
- gastrita indusă prin consum de AINS
- esofagita erozivă
Prostaglandinele
• exercită un efect protectiv la nivelul mucoasei gastrice
Misoprostol (Cytotec R)
- se administrează în 2 sau 4 prize (tb 200 mg), 800 mg/24 ore
- în special în ulcerele şi eroziunile gastrice legate de tratamentul cu AINS
Efecte secundare: diaree, metroragii, contracţii uterine
Forme clinice de ulcere şi atitudinea terapeutică

• Se evaluează Hp şi consumul de AINS
• UG şi UD Hp pozitiv: eradicare Hp 10 – 14 zile, se continuă cu IPP până

la 4-6 săptămâni – UD, 8 săptămâni - UG
• UG: biopsii iniţiale multiple, verificare endoscopică la 8 –12 săptămâni
• Ulcerele AINS:
– întreruperea consumului de AINS sau schimbarea cu inhibitori ai
ciclooxigenazei 2 (COX2)
– în situaţiile în care este necesară continuarea tratamentului cu AINS
clasice se asociază protectori ai mucoasei (sucralfat, prostaglandine) şi IPP
Forme clinice de ulcere şi atitudinea terapeutică

• Ulcerele Hp negative, AINS negative
- IPP 4 săptămâni UD, 8 săptămâni UG
• Ulcerele refractare: lipsa vindecării sub tratament după 12 săptămâni –

UG şi 8 săptămâni UD
- persistenţa infecţiei Hp sau a consumului de AINS
- fumatul
- excluderea altor cauze: malignitate, sindrom Zollinger –Ellison, boală
Crohn, sarcoidoză, limfom, tuberculoză, sifilis, ischemie etc
- tratament: doză dublă IPP
Eşec – tratament chirurgical

Tratament chirurgical
• Numărul intervenţiilor chirurgicale a scăzut ca urmare a eradicării Hp şi a
tratamentului (IPP, tratament endoscopic în complicaţii)
• Chirurgie laparoscopică sau clasică
• Indicaţii:
- electiv: ulcerul refractar
- în urgenţă: HDS, perforaţia, insuficienţa evacuatorie gastrică.
Complicaţii postoperatorii
• Ulcerul recurent
• Gastropatia de reflux biliar
• Maldigestia, malabsorbţia
• Cancerul de bont gastric
v=lnVjXuyM6xk&ab_channel=NucleusMedicalMedia
ANATOMIA INTESTINULUI SUBTIRE
Intestinul subtire este un segment al tubului digestiv;
- cuprins între stomac și intestinul gros, mai exact între pilor și valva
ileocecală.
- ajută la digestia și absorția alimentelor.
- lungime de 5,5 metri
- format din 3 segmente: 1 porțiune fixă numită duoden și două porțiuni
mobile: jejun și ileon.
- Duodenul este situat în cea mai mare parte retroperitoneal, iar jejunul și
ileonul sunt prinse prin mezenter de peretele posterior al abdomenului.
Anatomia intestinului gros
Intestinul gros = ultimul segment al tubului

digestiv.
- începe de la ileonul terminal și se oprește la
orificiul anal. Lungimea = 1.5 m, fiind împărțit
în cec, colon și rect.
La rândul său, colonul are 4 segmente și
anume: colonul ascendent, colonul transvers,
colonul descendent și colonul sigmoid.
Rectul este împărțit în două porțiuni cu
structură diferită: ampula rectului si canalul
anal.
- fiziologic, se ocupă cu evacuarea rezidurilor
alimentare.
Bolile inflamatorii intestinale
• Definiţie: afecţiuni inflamatorii cronice ale tractului digestiv, fără o etiologie

certă, cu substrat patogenic imun, definite pe baza unor criterii clinice,
biologice, endoscopice, şi morfologice.
• BII includ două entităţi distincte: rectocolita ulcero- hemoragică (RCUH) şi

boala Crohn (BC).
• În 10% din cazuri RCUH nu pot fi diferenţiată de BC pe baza criteriilor

clinice, radiologice, endoscopice sau morfopatologice.
Rectocolita ulcero-hemoragica
Definitie:
• boală inflamatorie cronică intestinală

idiopatică care interesează rectul şi se extinde
proximal colonic fără a depăşi valva ileo-
cecală
• leziunile sunt continui, fără a fi separate de

mucoasă normală, procesul inflamator fiind
limitat la mucoasă şi submucoasă
• evoluţia clinică este cronică, cu exacerbări şi

remisiuni
Epidemiologie:
- afecţiune ubicvitară, incidenţă: 2-10 la 100.000 locuitori, prevalenţă: 35-

120 la 100.000 locuitori în ariile geografice cu frecvenţă mare (America de
Nord, nord-vestul Europei)
• prevalenţă redusă în Europa centrală şi de sud-est, Asia, Africa, America

de Sud
• afectează atât femeile cât şi bărbaţii (cu o uşoară predominenţă la sexul

feminin)
• are două vârfuri de incidenţă: 15-35 şi 55-65 ani
• în ultimii ani se constată tendinţă de stabilizare a frecvenţei RCUH,

comparativ cu Boala Crohn care prezintă incidenţă în creştere
• Factori genetici (agregare familială)
• Dieta: alergia la proteinele din laptele de vacă, consumul de dulciuri

rafinate, alăptarea insuficientă la sân, prelucrarea termică excesivă, etc.
• Factori infecţioşi: E. coli
• Consumul de contraceptive orale
• Fumatul, ca şi apendicectomia au rol protectiv

Fiziopatologie
• antigenele (bacteriene, alimentare etc.) vin în contact cu macrofagele

epiteliale care au 2 roluri:
- celule prezentatoare de antigen limfocitelor CD4 helper
- eliberarea de Interleukina 1 (ce stimulează activitatea limfocitelor T) şi alte
citokine inflamatorii: Il2, Il4, TNFα rul de necroza tumorala alfa), etc
• în RCUH răspunsul imun este de tip umoral cu producere de anticorpi
• chemokinele determină recrutarea a numeroase celule circulante

(mononucleare, granulocite etc) la locul inflamaţiei care eliberează
prostaglandine, leucotriene, proteaze, radicali liberi de oxigen, oxid nitric ce
vor amplifica distrugerea tisulară.
Tablou clinic
I. Manifestări digestive:
- episoade de diaree cu sânge, mucus şi puroi asociate cu dureri abdominale,
crampe, tenesme, durere la palpare pe traiectul colonului şi în hipogastru
- în puseu, de obicei 3-10 scaune/zi, în formele severe numai emisii de sânge,
mucus şi puroi.
II. Manifestări extradigestive

• Manifestări osteo-articulare: sacroileită, artrită, osteoporoză
• Manifestări cutanate: eritem nodos, pyoderma gangrenosus, psoriazis, vitiligo,
erupţii urticariene, degete hipocratice
• Manifestări oculare: uveită, irită, episclerită
• Manifestări hepato-biliare: steatoză hepatică, colangita sclerozantă primitivă,
amiloidoză hepatică
• Manifestări renale: pielonefrite, litiază renală, amiloidoză renală
• Manifestări trombo-embolice
Diagnostic de laborator
• Anemie: hipocromă, feriprivă (fier, feritină ↓) sau de tip inflamator (feritină
crescuta)
• Sindrom inflamator: creşterea VSH-ului, leucocitoză, creşterea proteinei C
reactive, fibrinogenului, α2 globulinelor
• Trombocitoză
• În formele severe (megacolon toxic) apar dezechilibre electrolitice:
hiponatremie, hipopotasemie, hipocloremie
• Prezenţa citolizei şi colestazei atrag atenţia asupra unei patologii hepato-
biliare asociate
• Anticorpii anti – citoplasmatici neutrofilici perinucleari (pANCA) - 70% din
pacienţii cu RCUH
• Markeri ai inflamaţiei identificaţi în materiile fecale: calprotectina
Colonoscopie
• tipic: afectarea rectului, extensie proximală la nivelul colonului, caracterul
continuu al leziunilor endoscopice.
• în puseu mucoasa “plânge cu sânge”, este friabilă, cu ulceraţii
superficiale, eritem difuz, pierderea desenului vascular, prezenţa de mucus
şi puroi în lumen.
• în remisiune mucoasă cu desen vascular şters sau absent, sângerândă la
atingere, pseudopolipi inflamatori
• în forme cronice – pseudopolipi
• Biopsia – obligatorie pentru diagnostic:
- infiltrat inflamator cu PMN limitat la nivelul mucoasei
- prezenţa abceselor criptice (caracteristice în faza acută)
- mucoasă hiperemică, edemaţiată, exulcerată
- în formele cronice pseudopolipi inflamatori.
Clisma baritată
- utilă în formele cronice, pentru evaluarea
extinderii leziunilor
- aspect granular al mucoasei, ştergerea
haustrelor (edem)
- spiculi marginali, aspect de buton de cămaşă
(ulceraţii)
- pseudopolipi (imagini lacunare)
- ileită de reflux (“backwash ileitis”)
- forme cronice - haustre dispărute, calibru
diminuat, distensibilitate redusă, aspect de
microcolie.
Forme clinice
• Evolutive
- acută fulminantă
- cronică intermitentă
- cronică continuă (mai rar)
• Extensie:
- proctite (46%; 50% evoluează progresiv)
- colite stângi (17%)
- pancolite (37%)
Forme clinice - severitate
Factori clinico-biologici
• RCUH uşoară: 1-3 scaune/zi, prezenţa sângelui intermitent în scaun; fără

febră, tahicardie, anemie; VSH<30 mm/h
• RCUH moderată: criterii intermediare între forma uşoară şi severă
• RCUH severă: >6 scaune/zi, prezenţa sângelui la majoritatea emisiilor de

fecale, temperatura >37.5°C, frecvenţa cardiacă >90/min, scăderea
hemoglobinei cu >75% faţă de normal, VSH>30 mm/h
• RCUH fulminantă: >10 scaune/zi, prezenţa sângelui la toate emisiile de

fecale, temperatura >37.5°C, frecvenţa cardiacă>90/min, scăderea
hemoglobinei cu >75% faţă de normal, VSH>30 mm/h, transfuzii de sânge
Forme clinice - severitate
Factori endoscopici
• 0: mucoasă normală
• 1: eritem, granularitate, diminuarea desenului vascular, friabilitate
• 2: la fel ca 1, în plus eroziuni şi dispariţia desenului vascular
• 3: la fel ca 2, în plus ulceraţii şi sângerări spontane

Diagnostic pozitiv:
- CLINIC
- ANALIZE DE LABORATOR
- RADIOLOGIE
- COLONOSCOPIE
- EXAMEN HISTOPATOLOGIC
Diagnostic diferential:
• Colitele infecţioase
• Colita pseudomembranoasă (Clostridium)
• Boala Crohn
• Hemoroizii şi fisurile anale
• Cancerul colo-rectal
• Polipii colo-rectali
• Diverticuloza colonică
• Colita ischemică
• Colita de iradiere
• Colita colagenică şi limfocitară
• Colonul iritabil
Complicaţii
• Megacolonul toxic
• Perforaţia
• Hemoragia digestivă inferioară
• Cancerul colo-rectal
Megacolon toxic = o expansiune acuta a

colonului care se afla in incapacitatea de a
elimina materiile fecale si gazele => poate
duce la perforatie => deces.
Reprezinta o urgenta!!
Manifestări sistemice - minim 3 din

următoarele: febră > 380C, tahicardie > 120
bătăi/min, globule albe > 10500/mm3, anemie
şi toxice (minim 1): deshidratare,
diselectrolitemie, hipotensiune arterială,
tulburări mentale
• Factorii precipitanţi: hipokaliemia, utilizarea

anticolinergicelor şi opiaceelor, explorările
endoscopice
Megacolonul toxic
Radiografia abdominală simplă arată dilatarea colonului transvers > 6 cm
• Explorarea colonoscopică sau irigografică sunt contraindicate!
• Tratament medical conservator (repaus digestiv, sondă de aspiraţie naso-

gastrică, corecţie hidro-electrolitică, antibiotice cu spectru larg, profilaxia
manifestărilor tromboembolice, corticosteroizi i.v. sau ciclosporină sau anti-
TNF); în caz de eşec → colectomie în urgenţă
Cancerul colo-rectal
Factori de risc:
• durata evoluţiei bolii (riscul neoplazic apare după 8 ani de evoluţie şi
creşte exponenţial după 20 de ani)
• extensia bolii (pancolitele prezintă riscul cel mai mare)
• asocierea colangitei sclerozante primitive
• antecedente familiale de CCR
• vârsta tânară la debut
Supravegherea colonoscopică
• colonoscopie + cromoendoscopie, cu biopsii multiple după 8
ani de evoluţie
• absenţa displaziei – colonoscopie la 2 ani sau anual dacă evoluţia bolii
este > 20 de ani
• displazie severă – colectomie
• displazie uşoară – tratament endoscopic şi intensificarea supravegherii
colonoscopice la 3-6 luni
Tratament
Scop: tratarea inflamaţiei, dispariţia simptomelor, inducerea şi menţinerea

remisiunii, prevenirea cancerului colo-rectal
Dieta
•în formele fulminante se suprimă alimentaţia orală, se administrează
nutriţie parenterală
•în puseele severe se utilizează o dietă hipercalorică, hiperproteică, bogată
în săruri minerale şi vitamine
•vor fi evitate alimentele care produc reziduri, fructele şi legumele crude,
laptele, sucurile de fructe, brânzeturile fermentate, grăsimile prăjite, carnea
prăjită sau afumată, dulciurile concentrate, murăturile, condimentele
•sunt permise supele de carne şi perişoare, pâinea albă, cartofii fierţi,
brânzeturile nefermentate, carnea, şunca, ouăle, budinci, paste făinoase
•dieta restrictivă în perioadele de remisiune ale bolii nu previne reactivarea
inflamaţiei
Clase de medicamente
• Aminosalicilaţii
• Corticosteroizii
• Agenţii imunomodulatori
• Terapia biologică (anti TNFα)
• Alte clase de medicamente: antibiotice, probiotice

Aminosalicilaţii
Preparate de acid 5-aminosalicilic (5-ASA)
– în tratamentul de inducţie în formele uşoare şi moderate
– în tratamentul de întreţinere al RCUH
Salazopirina
• tabletă de 500 mg; doza 2 – 4 g/zi
• efectele secundare ale salazopirinei:
- dependente de doză şi de rata de metabolizare (greţuri,vărsături, cefalee,
malabsorbţie de folaţi)
- independente de doză (anemie hemolitică, neutropenie, infertilitate
masculină, erupţii cutanate)
Aminosalicilaţii
• Noile preparate de 5-ASA: mesalazină au avantajul că sunt lipsite de

efectele secundare ale sulfapiridinei şi sunt disponibile şi sub
formă de preparate topice (supozitoare, clisme) pentru tratamentul formelor
distale
• Combinaţia administrării rectale şi orale de mesalazină are eficacitate

superioară în inducerea şi menţinerea remisiunii în formele distale de
RCUH comparativ cu administrarea izolată per os sau topică
Corticosteroizii
• au multiple acţiuni antiinflamatorii şi imunsupresive
• se utilizează în tratamentul de inducţie al formelor severe de RCUH, în

doză de 40-60 mg/zi, cu scăderea progresivă a dozelor
• pot fi administraţi sistemic (p.o. – prednison, medrol sau i.v – solumedrol,

dexametazonă, hidrocortizon) sau în preparate topice (clisme)
• efectele secundare multiple (Cushing, acnee, hirsutism, hipertensiune

arterială, diabet zaharat, osteoporoză etc) le limitează utilizarea pe termen
lung
• nu pot fi folosiţi în menţinerea remisiunii

Agenţii imunomodulatori
• sunt folosiţi în tratamentul de întreţinere, în formele cortico-dependente,

cortico-rezistente sau în cazul pacienţilor care au contraindicaţii pentru
corticosteroizi
• Azatioprina şi 6-mercaptopurina se folosesc în doze de 2,5 respectiv 1,5

mg/kg/zi
• efecte secundare: leucopenie, pancreatită, reacţii alergice, complicaţii

infecţioase, neoplazii
Terapia biologică
• Infliximabul (anticorp anti TNFα) şi-a dovedit eficienţa în inducerea şi

menţinerea remisiunii în RCUH
• Indicaţii: formele moderate şi severe, cortico-refractare sau

corticodependente
• Se administrează 5 mg/kgc în perfuzie i.v. (flacoane de 100 mg) în

săptămânile 0, 2, 6 şi apoi la fiecare 8 săptămâni
Alte clase de medicamente

• Antibioticele sunt utile doar în cazul complicaţiilor (megacolon toxic). Nu
şi-au dovedit eficacitatea în tratamentul de rutină al puseelor de RCUH
• Probioticele
- şi-au dovedit eficacitatea în prevenirea recurenţelor bolii
- pot fi folosite ca alternativă sau complementar tratamentului cu
aminosalicilaţi în terapia de întreţinere
- nu au eficacitate în puseele de activitate ale RCUH
• Plasturii cu nicotină (fumatul are rol protectiv în RCUH!) sunt utili în faza
activă a bolii dar nu au efect în menţinerea remisiunii. Nu sunt utilizaţi în
practica clinică.
Tratamentul formelor clinice de RCUH
1. Forme severe şi fulminante

- reechilibrare hidroelectolitică, alimentaţie parenterală
- profilaxia trombembolismului (heparine cu greutate moleculară mică)
- în forme toxico-septice antibioterapie (metronidazol, cefalosporine,
ciprofloxacin)
- corticoterapie (Hidrocortizon i.v. 300-400mg/zi, apoi – în caz de evoluţie
favorabilă - Prednison p.o. 1 mg/kg/zi cu reducerea progresivă a dozelor cu
5 mg/săptămână)
- evoluţie nefavorabilă: Ciclosporină 4 mg/kgc/zi iv sau terapie biologică
(Infliximab); dacă inducerea remisiunii s-a obţinut cu terapie biologică,
Infliximabul va fi administrat la 8 săptămâni ca tratament de menţinere
- lipsa ameliorării sub tratament medical – proctocolectomie
2. Forme medii:
- Prednison p.o. 40 - 60 mg/zi, cu scăderea progresivă a dozelor (cu 5 - 10
mg/săpt)
- se asociază mesalazină 3- 4 g/ zi care va rămâne ca tratament de
întreţinere după oprirea corticoterapiei
- în formele corticorezistente (nu răspund la corticoterapie),
corticodependente (reactivarea bolii la încercarea de reducere sau
întrerupere a corticoterapiei) sau în caz de contraindicaţii la corticoterapie
se administrează Infliximab şi/sau agenţi imunmodulatori (azatioprină, 6-
mercaptopurină)
3. Forme uşoare
- Mesalazină p.o. 1,5-2 g/zi sau Salazopirină p.o. 3-4 g/zi
4. Forme distale (rectosigmoidiene):
-microclisme sau supozitoare cu Mesalazină sau Budesonid
-preparatele topice sunt superioare tratamentului p.o, iar tratamentul
combinat topic şi p.o. este superior comparativ cu fiecare în parte
Tratamentul chirurgical
Indicaţii:
- complicaţii acute: megacolon toxic, perforaţie, hemoragie digestivă
severă, complicaţii septice
- forme non-responsive la tratament medical, cronice continui
- detectarea displaziei severe, profilaxia malignizării
Se practică proctocolectomie totală cu ileo-anastomoză şi crearea unui

rezervor ileal (pouch)
v=JMApMBY0CfQ&ab_channel=AnimatedIBDPatient
Boala Crohn
Definiţie
• afecţiune inflamatorie cronică idiopatică ce poate interesa segmentar şi
discontinuu orice segment al tractului digestiv, localizându-se cel mai
frecvent la nivelul valvei ileo-cecale
• procesul inflamator are caracter transmural, se poate extinde până la
nivelul seroasei şi a structurilor pericolice, ducând la formarea de abcese,
stenoze şi fistule.
Localizare
- ileon terminal - 30%
- ileo-colonică > 50%
- colonică
- orice segment al tubului digestiv (inclusiv esofag, stomac, duoden,
apendice)
Boala Crohn
Boala Crohn
Boala Crohn
Epidemiologie
• arii cu incidenţă şi prevalenţă crescută (1-6 la 100.000 locuitori, respectiv

10 – 100 la 100.000 locuitori ) : America de Nord, nord – vestul Europei
• arii cu frecvenţă redusă : Africa, Asia, America de Sud, centrul şi sudul

Europei
• afectează egal ambele sexe (cu uşoară predominenţă la sexul feminin)
• este diagnosticată cel mai frecvent în jurul vârstei de 30 de ani; al doilea

vârf de incidenţă la 60-65 ani
• există o tendinţă de creştere a incidenţei BC, fapt constatat şi în România

Boala Crohn
Etiologie
• Factori genetici
• Factori dietetici: dulciuri rafinate, alimentaţia săracă în legume şi fructe

proaspete, oxidul de titaniu
• Factori infecţioşi: Mycobacterium paratuberculosis, virusul rujeolic şi

Lysteria monocytogenes
• Alţi factori: fumat, contraceptive orale, antiinflamatorii nonsteroidiene,

statusul socio-economic ridicat
Boala Crohn
Fiziopatologie
• fiziopatologia BC este asemănătoare RCUH
• predomină răspunsul imun de tip Th1

(celular, reacţii de hipersensibilitate întârziată)
• se eliberează citokine inflamatorii: IFNγ, Il2,

Il12, Il18, cu creşterea producţiei de TNFα
Boala Crohn
Macroscopic
• procesul inflamator interesează discontinuu şi asimetric orice segment al
tractului digestiv
• rectul este de obicei indemn dar pot exista leziuni anale (abcese
perianale, fisuri, fistule)
• peretele intestinal este îngroşat şi indurat segmentar
• ca urmare a caracterului transmural al inflamaţiei ansele intestinale devin
stenotice, cu tendinţă la aglutinare; ulceraţiile profunde se pot extinde în
structurile adiacente determinând fistule
• mucoasa prezintă ulceraţii aftoide ( ulceraţii superficiale, de mici
dimensiuni, bine delimitate, înconjurate de halou hiperemic)
• în evoluţie ulcerele se măresc, confluează, au traiecte lineare şi
serpinginoase, se extind până la tunica musculară şi delimitează arii de
mucoasă normală, creând aspectul de „piatră de pavaj” caracteristic BC
Boala Crohn
Boala Crohn
Tablou clinic
Simptome intestinale:
- diareea
- durerea abdominală : localizată în flancul sau fosa iliacă dreaptă sau
difuză
- rectoragiile sunt rar întâlnite
- leziuni perianale: modificări cutanate perianale, leziuni de canal anal,
abcese şi fistule
Manifestări sistemice: febră, scădere ponderală, astenie, alterarea stării

generale
Examenul obiectiv poate evidenţia leziunile cutanate orale şi perianale,

paloare, denutriţie, mase tumorale palpabile, abcese, traiecte fistuloase
Boala Crohn
Manifestări extraintestinale
• Manifestări articulare: artrită, spondilită ankilozantă, osteoporoză
• Manifestări cutanate: leziuni perianale (eritemul perianal, „skin tag”, ulcere

aftoide, abcese sau fistule perianale);ulceraţii aftoide bucale; inflamaţie
cutanată granulomatoasă; eritem nodos; pyoderma gangrenosum
• Manifestări oculare: episclerită , sclerită, uveită
• Manifestări digestive: colangită, litiază biliară
• Manifestări genito-urinare: litiază renală, amiloidoză, fistule
• Manifestări trombo-embolice
• Manifestări datorate malabsorbţiei

Boala Crohn
Explorări biologice
- Anemie, prin mecanisme multiple: inflamaţie, pierderi de sânge, deficit de
absorbţie a fierului şi vitaminei B12
- Sindrom inflamator (VSH, leucocitoză, proteina C reactivă etc.)
- Trombocitoză
- Hipoalbuminemie
- Teste de citoliză şi colestază modificate în cazul asocierii patologiei
hepatice
- Dezechilibre hidro-electrolitice în formele severe
- Anticorpii anti – Saccharomyces cerevisiae (ASCA) pozitivi sunt utili
pentru diferenţierea BC de RCUH
- Teste care evidenţiază malabsorbţia : determinarea grăsimilor în scaun
- Testele genetice (mutaţiile la nivelul genei NOD2) sunt folosite în
cercetare şi nu în practica clinică
Boala Crohn
Explorarea endoscopică
Colonoscopia
- leziuni aftoide, ulceraţii adânci, liniare
- aspect de piatră de pavaj
- prezenţa unor zone de stenoză inflamatorie
- fistule
- arii de mucoasă normală
- biopsie: granulom, infiltrat limfoplasmocitar
EDS – pentru evaluarea tractului digestiv superior

Explorarea intestinului subţire:
- Videocapsula – metoda de elecţie dacă nu se suspicionează prezenţa
stenozelor
- Enteroscopia: permite prelevarea de biopsii
Boala Crohn
Boala Crohn
Boala Crohn
Clisma baritată
- mult mai puţin fidelă decât endoscopia

- aspect de pietre de pavaj, ulceraţii
lineare
- îngustarea lumenului, zone de stenoză
- pseudodiverticuli
- fistule
Boala Crohn
Ecografia
- îngroşarea peretelui intestinal
- zone de stenoză sau dilatare
Computer tomografia, rezonanţa magnetică

- îngroşarea peretelui, adenopatii inflamatorii, fistule, abcese
- Entero – CT, Entero-RM

– folosite în special în leziunile localizate la nivelul intestinului subţire
Boala Crohn
- colita ischemică
- colita de iradiere
- RCUH
- neoplasmul de colon
- apendicita acută
- tuberculoza intestinală
- limfomul intestinal
- boala Behcet
- afecţiuni genitale
Boala Crohn
Diagnostic diferenţial RCUH - BC
• Clinic
– RCUH: diaree, rectoragii
– BC: diaree, dureri abdominale, febră, mase abdominale palpabile, fistule
şi abcese perianale
• Colonoscopic
- RCUH: leziuni continui, nu există arii de mucoasă normală în zona
inflamată, mucoasă granulară, friabilă, ulceraţii, pseudopolipi
- BC: leziuni discontinui şi asimetrice, ulcere aftoide, aspect de „piatră de
pavaj”, stenoze
• Histologic
- RCUH: inflamaţie limitată la muscularis mucosae, criptite, abcese criptice,
ramificarea şi scurtarea criptelor
- BC: inflamaţie transmurală, granulom de tip sarcoid, fisuri
Boala Crohn
Diagnostic diferenţial RCUH - BC
• Radiologic
- RCUH: leziuni continui, spiculi laterali, scurtarea şi dehaustrarea colonului
- BC: leziuni segmentare, interesare intestin subţire, „piatrăde pavaj”,
stenoze, fisuri, fistule, abcese
• Serologic
- RCUH: ANCA
- BC: ASCA
• Complicaţii
- RCUH: megacolon toxic, perforaţie
- BC: stenoze, abcese, fistule
• Tratament chirurgical
- RCUH: colectomia totală are viză curativă
- BC: tendinţă la recidivă postoperatorie
Boala Crohn
Complicaţii
• Abcese
• Fistule
• Stenoze
• Manifestări perianale
• Cancer colo-rectal
v=k0kRSF80PJ0&ab_channel=AnimatedIBDPatient
Boala Crohn
Tratament
Dieta: aceleaşi principii ca în RCUH
• Tratament medicamentos: corticosteroizii, agenţii imunmodulatori, terapia

biologică, derivaţii 5-ASA, antibioticele
• Tratament endoscopic: dilatarea stenozelor
• Tratament chirurgical
- complicaţii intestinale (ocluzii, abcese, perforaţie)
- eşec al terapiei medicale
- manifestări extraintestinale
• rezecţii segmentare cât mai conservatoare, precum şi tratamentul specific
al complicaţiilor (abcese, fistule)
Boala Crohn
Corticosteroizii
• se folosesc pentru inducerea remisiunii în BC
• se administrează intravenos (în formele severe) sau per os 40 – 60 mg/zi,
cu scăderea progresivă a dozelor
• nu pot fi utilizaţi pentru menţinerea remisiunii
• efecte secundare multiple
• budesonidul
- corticoid care se metabolizează la primul pasaj hepatic
- acţionează la nivelul ileonului şi colonului drept
- are efecte secundare sistemice reduse
- tablete de 3 mg, se administrează 9 mg/zi
Boala Crohn
Agenţii imunomodulatori
• azatioprină, 6 mercapto-purină, metotrexat

• utili în menţinerea remisiunii
• se asociază corticoterapiei pentru reducerea dozelor de cortizon
• asocierea imunmodulatorului cu Infliximab (comboterapia) este superioară
comparativ cu monoterapia la pacienţii naivi
• tratament eficient pentru închiderea fistulelor
• efectele secundare – prezentate la RCUH
Boala Crohn
Derivaţii 5-ASA
• eficacitate limitată în BC
• pot fi folosiţi în formele uşoare sau medii de BC cu afectare colonică
Antibioticele
• se folosesc în tratamentul formelor moderate de BC, în cazul leziunilor
perianale, abceselor şi fistulelor, pentru profilaxia recidivelor postoperatorii
• se utilizează metronidazolul, singur sau în asociere cu fluorochinolone
(Ciprofloxacin 1g/zi)
Boala Crohn
Agenţii biologici
• Anticorpi monoclonali anti-TNFα

Infliximab – prima generaţie aprobat din 1998 în tratamentul BC
Adalimumab
Certolizumab
Eficacitate similară indiferent de agentul biologic folosit!

• Indicaţii: formele moderat – severe de BC şi BC fistulizantă
• Sunt utili atât în inducerea cât şi în menţinerea remisiunii
Boala Crohn
Agenţii biologici
• şi-au dovedit utilitatea şi în manifestările extraintestinale

• durata tratamentului de menţinere nu este definită
• efecte secundare:
- reacţii alergice (infliximab)
- risc de reactivare a unor infecţii latente (TBC, hepatită virală etc); este
obligatoriu screeningul infecţiilor şi vaccinarea înainte de începerea terapiei
biologice
- risc neoplazic: melanom, cancere cutanate nonmelanozice, limfoame
- formare de autoanticorpi, afectare neurologică (mielită, nevrită optică),
hepatotoxicitate, insuficienţă cardiacă
Boala Crohn
Abordarea terapeutică “în trepte”
• Step up: se începe cu 5 ASA, corticoterapie, imunmodulator, terapia

biologică fiind rezervată cazurilor refractare sau corticodependente
(dezavantaje: efecte secundare corticoterapie, nu modifică evoluţia bolii);
Varianta recomandată de protocolul românesc!

• Top down: introducerea terapiei biologice încă de la începutul bolii
(dezavantaje: riscul efectelor secundare, costuri, “overtreatment”)
• Step up accelerat: permite introducerea precoce a terapiei biologice la

pacienţii cu factori de prognostic nefavorabil (vârsta tânără, boală extinsă,
fistule, afectare perianală, ulceraţii profunde la endoscopie)
Sindromul colonului iritabil
Definiţie: sindrom clinic caracterizat prin asocierea durerilor abdominale

cu tulburări de tranzit în absenţa leziunilor organice
Date generale
• uşoară predominanţă sex feminin
• afectează perioade lungi de timp populaţia adultă (≈40 ani); excepţional
după 60 de ani
• simptomele se regăsesc în afecţiunile organice, deci diagnosticul este de
excludere
• afecţiune costisitoare, fără risc vital
• evoluţie cronică, ondulantă, numeroase intervenţii chirurgicale nejustificate
(apendicectomie, colecistectomie, histerectomie)
Tablou clinic
• tulburări de tranzit: alternanţă diaree/ constipaţie scaune sub formă de

schibale acoperite cu mucus, diaree matinală sau la stress
• emisie de mucus fără sânge
• dureri abdominale: frecvent cu caracter de discomfort abdominal
• balonare frecventă ameliorată de emisie de gaze
Atenţie: simptomele dispar în concediu sau în perioadele de relaxare

Diagnostic pozitiv
• anamneză şi examen clinic atent
• în antecedente: ± stress, infecţii sau abuz alimentar
Criterii Roma III - îndeplinite în ultimele 3 luni cu debutul simptomatologiei

cu cel puţin 6 luni înaintea precizării diagnosticului.
- durere abdominală recurentă sau discomfort abdominal
- prezentă cel puţin 3 zile pe lună, în ultimele 3 luni asociată cu 2 sau mai
multe din următoarele simptome:
• ameliorată de defecaţie;
• debut cu modificări în frecvenţa scaunelor;
• debut asociat cu schimbări în consistenţa scaunelor.
Alte simptome
• frecvenţă anormală a scaunelor (mai puţin sau mai mult de 3 scaune pe
săptămână respectiv pe zi)
• formă anormală a scaunelor (dure, fragmentate, mucus)
• balonări
• defecaţie imperioasă sau dificilă
Examenul obiectiv: NORMAL
Confirmare paraclinică - explorările paraclinice normale

Teste necesare pentru diagnostic diferenţial
• Umoral-biochimic
- hemoleucogramă, serologie pentru boala celiacă (Ac antitransglutaminază
tisulară)
- hormoni tiroidieni
- materii fecale - hemoragii oculte
- coproculturi, ex. coproparazitologic
- fibrinogen, proteina C reactivă şi calprotectină fecală (pentru infirmarea
bolii inflamatorii intestinale)
Alte teste:
• colonoscopia >50 de ani ± semne de alarmă • explorarea imagistică
performantă (videocapsulă, CT, RMN) în cazuri selecţionate, cercetare
• manometrie, scintigrafie, etc
Prezenţa semnelor clinice de alarmă impun explorări suplimentare şi exclud

diagnosticul funcţional:
• Vârsta peste 50 de ani
• Anemia
• Anorexia
• Febra
• Melena
• Rectoragiile
• Tulburările de tranzit în special nocturne, recent instalate
• Folosirea recentă în exces de antibiotice
• Scăderea ponderală
• Istoricul scurt de boală
• Antecedentele heredocolaterale de cancer de colon
Diagnosticul diferenţial:
- afecţiuni inflamatorii (RCUH, BC)
- neoplazii
- infecţii (colita pseudomembranoasă, infecţiile parazitare, bacteriene)
Tratament
Afecţiune funcţională cronică
- 2/3 pacienţi - afectare psihiatrică (depresie şi/sau anxietate)
- dieta - rol important
- medicaţia – folosită temporar
- alteori – tratament de lungă durată
Relaţia de încredere medic pacient – primordială!
I. Tratamentul psihoterapic şi psihiatric
1. Psihoterapia
- eficientă în special în sindromul dureros
- calmarea bolnavului - esenţială, cancerofobie
- evitarea stărilor conflictuale
2. Tratamentul comportamental – durere şi acuze psihiatrice
3.Hipnoterapia - ameliorează durerile şi tulburările de tranzit
4. Acupunctura
II. Tratamentul igieno - dietetic

- evitarea consumului de alimente, băuturi reci sau fierbinţi;
- evitarea prânzurilor abundente şi a consumului rapid al alimentelor;
- orar regulat al alimentaţiei;
- evitarea fumatului;
- gimnastică, înot, băi calde
Dieta trebuie să fie variată, echilibrată în principii alimentare şi adaptată

formei clinice.
II. Tratamentul igieno-dietetic
Dieta în forma cu predominanţa diareei:
De evitat: - alimente bogate în reziduuri care balonează: leguminoase,

ceapă, varză, ridichi, cartofi, fructe crude în cantităţi mari
- alimente grase (stimulează secreţia de colecistokinină): nuci, alune
prăjite, ciocolată
- băuturi carbogazoase (balonează)
- alimente bogate în lactoză (lapte) sau cu potenţial laxativ: ceai, cafea,
alcool, condimente
Dieta în forma cu predominanţa constipaţiei:

- alimente bogate în fibre vegetale - cresc volumul bolului fecal, favorizează
evacuarea
Dieta în forma cu predominanţa balonării

De evitat :- alimente care produc multe gaze (banane, prune, varză, ceapă,
ţelină, fasole)
III. Tratament medicamentos
1. Tratamentul psihotrop
- sedative, anxiolitice (benzodiazepine) şi antidepresive (amitriptilina,
imipramina, trimipramina)
- adjuvante utile (cu efect analgetic independent de cel psihotrop)
- abuzul favorizează constipaţia!
2. Tratamentul durerii abdominale

• anticolinergice: atropina, propantelina, metilscopolamina
• papaverina
• mebeverina
• trimebutina
3. Tratamentul balonărilor şi al flatulenţei
• absorbante:
– cărbune medicinal 5g/zi
– dimeticonă
• fermenţi digestivi:
- amilază + tripsină + lipază (Triferment)
+ hemiceluloză, bilă bovină
± bromelină (Nutrizim)
+ derivate porcine de enzime pancreatice (Creon)
4. Tratamentul SII cu predominanţa constipaţiei
- activitate fizică
- evitarea abuzului de psihotrope
- reeducarea defecaţiei (orar regulat)
- asigurarea de celulozice în dietă laxative
- stimulente ale motilităţii intestinale: bisacodyl
- emoliente ale bolului fecal: ulei de parafină
- prokinetice: metoclopramid
5. Tratamentul SII cu predominanţa diareei
- repaus postprandial
- excludere: dulciuri concentrate, sucuri de fructe şi lapte
Medicaţie:
Alcaline
- carbonat de calciu
- argilele absorbante
- diosmectită (Smecta)
Opioizi
- loperamid (Imodium)
v=eKLqFnAmK6c&ab_channel=NucleusMedicalMedia
Parazitoze intestinale
Definiţie: parazitozele intestinale sunt afecţiuni provocate de prezenţa

unor paraziţi în intestin, care pot determina tulburări locale sau la distanţă.
Paraziţii intestinali patogeni pentru om fac parte fie din grupa
protozoarelor, fie a helminţilor (viermi intestinali).

Protozoare:
- Amibe: Entamoeba hystolytica;
- Flagelate: Lamblia (Giardia) intestinalis;
- Infuzori: Balantidium coli

Helminţi:
- Nematode: Ascaris lumbricoides (limbricul); Trichiuris trichiura
(tricocefalul); Enterobius vermicularis (oxiurii); Ancylostoma duodenale;
Strangyloides stercoralis (Anguillula); Trichinella spiralis (trichina).
- Cestode: Taenia saginata; Taenia solium; Diphyllobotrium latum
(Botriocefalus latus); Hymenolepsis nana (Taenia nana).
Lambliaza
Definiţie: lambliaza sau giardioza este o

afecţiune determinată de un protozoar flagelat
numit Lamblia (Giardia) intestinalis.
- Se localizează cel mai frecvent în duoden,

apoi în jejunoileon şi poate invada şi căile
biliare. Omul se infestează prin apă, alimente
sau mâini murdare, contaminate cu chisturi
provenite din fecalele purtătorilor sau ale
şoarecelui.
Lambliaza
Lambliaza
Patogenitatea - sunt necesare infestaţii masive ca să se producă o iritaţie
mecanică şi o inflamaţie supraadăugată.
Simptomatologia este variată:

- existând purtători care nu prezintă nici un semn clinic
- pot apărea manifestări digestive: dureri în epigastru, greaţă, cefalee,
astenie, inapetenţă, dureri vagi abdominale sau crampe, diaree, jenă în
hipocondrul drept, vărsături, chiar stări icterice.
Diagnosticul se bazează pe:

- examenul conţinutului duodenal, obţinut pe sondă. La examenul între
lamă şi lamelă se constată prezenţa a numeroase lamblii, animate de
mişcări vii. - examenul coprologic, în scaunul proaspăt se pot găsi chisturi
de lamblie (mai vizibile după coloraţia cu Lugol).
Lambliaza
Tratamentul:
- profilactic se bazează pe respectarea

măsurilor de igienă: spălare atentă a
alimentelor şi a mâinilor înainte de prepararea
culinară şi înainte de masă.
- curativ se face cu Mepacrin, Metronidazolul

(Flagyl), câte 2 comprimate/zi,, în două prize,
timp de 10 zile consecutiv; Fasigyn.
ASCARIDIOZA
Definiţie: ascaridioza este o boală provocată de infestaţia cu Ascaris
lumbricoides (limbricii); este helmintiaza cea mai frecventă la om.
Ouăle sunt eliminate prin scaunele oamenilor şi ale animalelor infestate şi

sunt extrem de rezistente (până la câţiva ani) ---> ajung în intestinul omului,
odată cu apa sau cu alimentele.
In intestin ouăle traversează mucoasa intestinală şi - prin circulaţia venoasă

- ajung la plămâni, pătrund în alveole şi în căile respiratorii, de unde sunt
expulzate prin tuse.
O parte din ele, în stadiul de larve, sunt înghiţite şi ajung din nou în intestin,
după o migraţie de 10 - 20 zile. Aici, în 6 - 8 săptămâni se dezvoltă parazitul
adult, care, după câteva săptămâni, începe să depună ouă.
ASCARIDIOZA
ASCARIDIOZA
Simptomatologia este deosebită după faza ciclului evolutiv. In faza de

migraţie se pot ivi tulburări pulmonare şi alergice:
- pneumopatii de tip infiltrativ, eozinofilic, fugace, cu tuse, expectoraţie,
crize astmatiforme, cefalee, febră;
- bronşitelor acute sau chiar a bronhopneumoniilor; concomitent, bolnavii
pot avea prurit, urticarii, mialgii, artralgii, cozinofilia este prezentată în
marea majoritate a cazurilor.
In faza intestinală, bolnavii pot prezenta inapetenţă, balonări, jenă

abdominală difuză, dureri în fosa iliacă dreaptă, constipaţie sau diaree
trecătoare.
In infestările masive, bolnavul slăbeşte. Migrarea ascarizilor în duoden
şi în stomac provoacă greţuri şi vărsături, uneori cu eliminarea lor în
vărsătură. La distanţă produc cefalee, prurit, urticarie; la copii provoacă
stări de nervozitate, tulburări senzitive, reacţii meningiene.
ASCARIDIOZA
ASCARIDIOZA
Diagnosticul este confirmat de prezenţa ascaridului în scaun sau în

vărsătură şi de găsirea ouălelor la examenul microscopic al scaunului..
Eozinofilia sanguină sprijină diagnosticul.
Profilaxia se realizează prin următoarele măsuri: construirea closetelor

la distanţă de sursele de apă, verificarea canalizărilor, asanarea gropilor de
gunoi, dezinfectarea bazinelor de apă; depistarea şi tratarea purtătorilor de
paraziţi; respectarea măsurilor de igienă alimentară: spălatul mâinilor
înainte de mese, spălatul atent sau opărirea legumelor şi a zarzavaturilor,
educaţie sanitară, mai ales în şcoli.
ASCARIDIOZA
Tratamentul curativ - Cele mai folosite medicamente sunt:
- Nematocton (vermicid pe bază de piperazină), 6 comprimate/zi, în 3

prize, înaintea meselor principale, timp de 4 zile; sau 4-5 linguriţe/zi din
soluţia 10%, sau 2 linguriţe/zi din soluţia 20%. Este contraindicat în
insuficienţa renală.
- Alcoparul, care se administrează într-o singură doză: un săculeţ de 5
g dimineaţa pe nemâncate, într-un pahar cu apă îndulcită;
- Loxuran (Notezine) se dă timp de 4 zile, o singură priză pe zi de 2
comprimate.
- Tetramizol (Decaris, 50 mg pentru copii şi 1500 mg pentru adulţi), în
doză unică 2,5 mg kg/corp într-o singură zi.
- Combantrin (Pirantel-Pamoat), administrat întro singură doză, 10
mg/kg/corp.
- Mebendazol, 100 mg, de 3 ori. pe zi, 3 zile.
OXIURAZA
Definiţie: este o boală provocată de oxiuri, Enterobius vermicularis, fiind
cel mai răspândit nematod.
- Oxiurul = vierme fusiform, subţire care trăieşte în intestinul gros şi în
porţiunea terminală a intestinului subţire.
- După copulaţie, masculul moare, iar femela migrează în regiunea anală,
unde, în timpul nopţii, depune ouăle embrionate şi apoi moare şi ea. In
decurs de 6 ore, din ou se dezvoltă larve infestate, care sunt luate pe mâini,
duse la gură şi, odată ingerate, ajung în intestin, unde evoluează până la
forma adultă, reluându-se ciclul.
Infestarea se face prin ingerarea ouălelor aflate pe zarzavaturi şi fructe

insuficient spălate şi pe mâinile murdare. Ouăle se depun odată cu praful
pe obiectele din casă, pe lenjerie şi îmbrăcăminte. Autoinfestarea se
realizează uşor, mai ales noaptea, dacă bolnavul se scarpină în regiunea
anală şi apoi duce mâna nespălată la gură, odată cu ouăle, pe care le
înghite.
OXIURAZA
OXIURAZA
Simptomatologia - deseori absentă. Când se manifestă, semnul cel mai

important este pruritul anal, rebel şi supărător. Pruritul este mai puternic
noaptea şi spre dimineaţă, provoacă insomnii şi stări nevrotice. Pot aparea
leziuni cutanate în regiunea perianală, scrotală sau vulvară: dermatite,
eczeme. La femei, paraziţii pot invada organele genitale, provocând
vaginite, leucoree, endometrite.
Examenul coprologic poate arăta prezenţa adultului, eliminat mai ales
după purgative sau în cursul diareei. Ouăle de oxiuri se găsesc greu în
fecale. Ele trebuie cercetate în produsul de raclaj al pliurilor anale sau pe
leucoplastul aplicat, seara, pe regiunea perianală.
Diagnosticul se axează pe semnele clinice descrise şi pe prezenţa
parazitului adult sau a ouălelor la examinările făcute.
Profilaxia se bazează pe depistarea bolnavilor şi tratamentul lor şi al
celor din anturajul bolnavilor. O atenţie deosebite trebuie acordată igienei
individuale.
OXIURAZA
Tratamentul curativ:
- măsuri igienice, asociate cu medicamente. Dimineaţa şi seara şi după
fiecare defecare se spală regiunea perianală cu apă şi săpun. Lenjeria de
pat si lenjeria intima va fi schimbata zilnic. Unghiile vor fi tăiate scurt şi se
va veghea spălarea riguroasă a mâinilor după fiecare defecare şi înainte de
masă.
Medicamente:
- pamoatul de pirviniu (Vermigal, Povan, Molevac): se administrează în
doză unică de 250 - 300 mg (5 - 6 linguriţe); tratamentul se repetă după 3-4
săptămâni.
- piperazină (Nematocton), în aceleaşi doze ca şi la ascaidioză.
- Mebendazol, într-o singură doză în tablete de 100 mg.
ANKILOSTOMIAZA
Definiţie: ankilostomiaza este o afecţiune determinată de nematodul

Ankylostoma duodenale
- Trăieşte în duoden, fixându-se de mucoasa acestuia, şi provoacă mici
sângerări;
- Dacă întâlnesc condiţii favorabile (umiditate şi căldură de 27°), ouăle
dezvoltă larve, care traiesc pe pământul umed, plante, iarbă, pietre. Larvele
odată ajunse în contact cu pielea unui om o traversează, pătrund în
circulaţie şi ajung în plămâni;
- pot fi eliminate prin bronhii, pot fi înghiţite din nou, iar în duoden se
dezvoltă în 2 - 3 săptămâni până la stadiul de adult.
Ankilostomiaza este mai răspândită în regiunile calde; în regiunile

temperate apare la lucrătorii din mine, tuneluri, construcţii subterane sau
poduri, cărămidarii.
ANKILOSTOMIAZA
ANKILOSTOMIAZA
Simptomele - legate de migrările larvelor şi ale
adultului. Trecerea larvelor prin piele provoacă
prurit, eritem, papule, vezicule, leziuni de
grataj.
In faza de migrare prin plămâni, larvele

provoacă tuse, expectoraţie, pneumopatii
fugace, febră. In faza de fixare în intestin -
dureri abdominale, greţuri, vărsături, diaree;
sângerările repetate determină instalarea unei
anemii, insomnie, indispoziţie, anxietate şi
fenomene de denutriţie, iar la femeile gravide
se poate produce avortul.
Examenul coprologic permite descoperirea
ouălelor în scaun; hemoragiile oculte sunt
deseori pozitive; hemograma arată anemie
hipocromă şi eozinofilie.
ANKILOSTOMIAZA
Diagnosticul se bazează pe semnele clinice, pe caracterul profesional al
infestării şi pe prezenţa ouălelor în materiile fecale.
Profilaxia implică măsuri de asanare a terenurilor infestate, dezinfectarea

closetelor, asigurarea echipamentului de protecţie pentru muncitorii din
locurile propice infestării şi examene parazitologice periodice.
Tratamentul: Alcopar: un plic de 5 g dimineaţa pe nemâncate, într-o

jumătate de pahar cu apă îndulcită; Loxuran, câte 2 comprimate/zi, într-o
priză, timp de 8 - 10 zile; Rexilrezorcină (Ascaridin): se administrează 1-2
capsule în circa 20 de minute, dimineaţa pe nemâncate;
- Alcoparul şi Mebendazolul (100 mg de 3 ori pe zi, 3 zile), reprezintă

tratamentul de elecţie.
STRONGILOIDOZA
Definiţie: este o boală a intestinului provocată de Strongyloides stercoralis,
(nematod).
Viermele are două generaţii diferite: una parazitară în intestinul omului

şi o alta liberă, la exterior. Din ouăle depuse de femelă ies larvele, eliminate
prin scaun în exterior, larvele fie că devin filariforme, fie că dezvoltă
generaţii libere.
- Omul este infestat de larvele filariforme pe două căi: fie prin tegumente,
circulaţie venoasă, aparat respirator, tub digestiv, fie prin ingerarea unor
alimente şi băuturi infestate.
- Viermele se localizează în duoden şi jejun. Boala este mai răspândită la

tropice; la noi, cazurile sunt rare şi apar în mine, unde există căldură şi
umezeală.
STRONGILOIDOZA
STRONGILOIDOZA
Simptomatologia este caracterizată prin:
- prurit, eritem şi peteşii la locurile de trecere prin tegumente;

- prin simptome bronhopulmonare în timpul traversării aparatului respirator;
- în faza de fixare intestinală, parazitul provoacă colici abdominale, diaree,
sangvinolentă şi anemie hipocromă, eventual semne de denutriţie;
Examenul materiilor fecale pune în evidenţă larvele parazitului (nu ouăle,

ca în ankilostomiază); eozinofilia este inconstantă.
Profilaxia - aceleaşi recomandări ca în ankilostomiază.

STRONGILOIDOZA
Tratamentul se face cu:
- violet de genţiană, în doză de 0,06 g, de 3 ori/zi, timp de două săptămâni;

poate fi administrat şi pe sondă duodenală (25 ml din soluţia 1%);
- Fenotiazină: câte 100 mg de 3 ori/zi, timp de 3 săptămâni;
- Ditiazanină, 250 mg/zi, care, administrată timp de 3 săptămâni, dă
rezultate bune, însă este contraindicată în caz de leziuni intestinale întinse;
- pamoat de pirviniu (Vermigal).
Rezultate superioare se obţin cu Thiabendazol (Mintezol), în doze de 25

mg/kg/corp, de 2 ori pe zi, 3 zile, sau în doză unică 50 mg/kg corp.
TRICHINOZA
Definiţie: este o boală provocată de parazitul Trichina sau Trichinella

spiralis, nematod;
- Omul se infestează consumând carne de porc care conţine larve

închistate. Ajunse în intestin, larvele sunt eliberate de capsulă şi se fixează
pe mucoasa jejunală, de unde pătrund apoi în circulaţia limfatică, sanguină
şi ajung în diferite organe, fixându-se cu predilecţie în muşchii striaţi, unde
în 4 săptămâni se închistează.
- Acelaşi ciclu îl prezintă parazitul şi în animalul-gazdă (porcul), care se

infestează consumând cadavre de şobolani sau de carnivore sălbatice
infestate.
TRICHINOZA
TRICHINOZA
Simptomatologia variază în funcţie de ciclul urmat de parazit.
- în faza intestinală, dupa ingerarea carnii de porc infestate, bolnavul

prezintă greţuri, vărsături, diaree, febră.
- în faza de diseminare, bolnavul acuză dureri musculare, fenomene

alergice, edeme ale pleoapelor, feţei şi scrotului, urticarie, febră ridicată;
muşchii sunt dureroşi la palpare.
- în ultima fază, de încapsulare, mialgiile persistă şi pot apărea tulburări

legate de localizarea larvelor: cerebrale, cardiace, respiratorii; toxinele
elaborate de larve pot provoca leziuni renale şi hepatice.
TRICHINOZA
Evoluţia este variabilă în funcţie de gradul de infestare şi de localizările

larvelor.
Diagnosticul se bazează pe cunoaşterea faptului că s-a ingerat carne de

porc infestată, pe fenomenele clinice, pe eozinofilia crescută. Biopsia
musculară (făcută din biceps, deltoid) confirmă diagnosticul la examenul
anatomopatologic.
Profilaxia trichinozei se realizează prin următoarele măsuri: analiza

obligatorie a cărnii de porc în abatoare şi în industria conservelor,
consumarea cărnii de porc sau de vânat numai bine fiartă sau friptă,
congelarea cărnii la 0°C cel puţin 24 de ore şi eliminarea şobolanilor, mai
cu seamă în crescătoriile de porci.
TRICHINOZA
Tratamentul medicamentos
- cu substanţe vermifuge (piperazină, ditiazanină, tetracloretilen) este
eficace numai în perioada de invazie.
- Albendazol
- Mebendazol
- Solumedrol
Recent au fost obţinute rezultate bune cu Mintezol (Tiabendazol), 25 mg/kg

corp, 5-7 zile. S-a recomandat şi asocierea Cortizonului cu Mintezolul.
TENIAZELE
Definiţie: teniazele sau cestodiazele sunt boli provocate de tenii. La noi în

ţară, infestările cele mai frecvente sunt cu Taenia solium, Taenia saginata,
Botriocephalus latus, Hymenolepis nana şi Taenia echinococus.
Taenia solium
Definiţie: este un vierme plat, lung de 2 - 5 m; Gazda intermediară este

porcul. Ouăle sunt înghiţite de porc (domestic sau sălbatic) şi, odată ajunse
în intestin, eliberează embrionul, care traversează peretele intestin, trece în
circulaţie şi ajunge în muşchi, unde se fixează sub formă de cisticerc.
Ingestia cărnii de porc cu cisticercoza va determina în intestinul omului
eliberarea larvei, care-şi va fixa scolexul pe peretele intestinului subţire, iar
în 10 săptămâni parazitul adult este dezvoltat.
TENIAZELE
TENIAZELE
Simptomatologia este prezentă la mai puţin de jumătate dintre purtătorii

de tenie. Se manifestă prin uşoare tulburări dispeptice, dureri abdominale,
modificări de apetit, scădere ponderală, ameţeli, prurit cutanat. Examenul
sângelui arată eozinofilie, însă nu constantă.
Cisticercoza umană se manifestă în funcţie de numărul cisticercilor şi de

localizarea lor. Localizările mai frecvente sunt cerebrale, pulmonare,
subcutanate şi musculare.
Diagnosticul se bazează pe examinarea proglotelor eliminate şi pe

cercetarea ouălor în scaun; diagnosticul de cisticercoza se pune cu ajutorul
biopsiei musculare sau subcutanate.
TENIAZELE
Taenia saginata
Definiţie: este un vierme plat cu o lungime de 5

- 10 m. Proglotele, în număr de 1 000 - 2 000,
sunt mai alungite şi se elimină odată cu
scaunul, dar şi în afara scaunelor (au mişcări
proprii, care le permit trecerea prin anus).
- Gazdele intermediare sunt vitele, iar ciclul de

dezvoltare este la fel ca la Taenia solium.
Omul se infestează consumând carne de vită
crudă sau insuficient fiartă sau friptă.
Simptomatologia este aceeaşi ca la Taenia

solium. Taenia sanginata nu provoacă
cisticercoza umană.
TENIAZELE
Botriocefaloza
Definiţie: parazitoză provocată de prezenţa în intestin a unui vierme plat

numit Diphyllobotrium latum sau Botricephalus latus, vierme mare, care
atinge o lungime de 8 - 12 mm şi chiar mai mult. Ciclul de dezvoltare
cunoaşte două gazde intermediare - crustaceul (prima gazdă intermediară);
crustaceul poate fi înghiţit de un peşte răpitor: ştiucă, biba/i, păstrăv, somn
(a doua gazdă intermediară).
- Omul consumă carne de peşte insuficient fiartă sau friptă, şi în intestinul

lui se va dezvolta parazitul adult.
Simptomatologia este la fel ca la celelalte parazitoze determinate de

cestode, însă botricocefalul poate să provoace în plus o anemie
megaloblastică. Eliminarea viermelui e urmată de vindecarea promptă a
anemiei. https://www.youtube.com/watch?
v=qQhaO1pWztw&ab_channel=NEJMvideo
TENIAZELE
Profilaxia cestodiazelor constă în consumarea cărnii de porc, vită sau peşte

numai după ce a fost bine fiartă sau friptă (afumarea şi sărarea nu oferă
siguranţă), respectarea dispoziţiilor cu privire la controlul cărnii, depistarea
purtătorilor şi tratarea lor, deratizarea şi asanarea terenurilor infestate,
educaţie sanitară.
Tratamentul cestodiazelor: medicamentul de elecţie este Niclosamidul, care

se administrează dimineaţa pe nemâncate se dau 2 comprimate; după o
oră se dau încă două comprimate; la două ore după ultima administrare se
administreaza un purgativ. Viermele eliminat va fi inactivat prin fierbere; în
caz de Taenia solium, viermele va fi manipulat cu grijă; se vor fierbe toate
ustensilele folosite şi se vor spăla cu multă grijă (pericol de cisticercoză).
TENIAZELE
Mepacrinul (Acrihin, Atebrin) se administrează în doză de 6 - 10

comprimate (0,60 -l g); după două ore se dă un purgativ salin;
medicamentul poate fi administrat şi pe sondă duodenală (0,80 g în 100 ml
apă; apoi, după 30 de minute, tot pe sondă se introduc 150 ml apă în care
s-au dezvoltat 20 - 30 g sulfat de magneziu). Rezultatele sunt mai slabe
decât cu Niclosamid.
https://www.youtube.com/watch?v=4ajJv9XUWbM&ab_channel=Do
%C3%A7.Dr.BahtiyarMuhammedo%C4%9Flu
Ficatul - anatomie
Hepatita cronica virala C
Date generale
• Virusul C - familia flaviviridae - prezinta 6 genotipuri şi peste 100 subtipuri

• Infecţia cu virus C este responsabilă de ~40% din patologia hepatică
• 180 milioane persoane, ~3% din populaţia globului - infectată cronic cu
virus C
• Prevalenţa în România 4,9% predomină genotipul 1b (99%)
• Hepatita cronică C- cea mai frecventă indicaţie de transplant
Factori de risc pentru transmiterea VHC

• Droguri intravenoase
• Antecedente de folosire a altor droguri (cocaină, marijuana)
• Activitate sexuală cu risc crescut (parteneri sexuali multipli, vârsta tânără
de începere a vieţii sexuale)
• Transfuzii de sânge şi derivate de sânge (în particular înainte de 1992)
• Transplant de organe
• Hemodializa
• Asistente, doctori - contaminare ace, seringi
• Expunere perinatală –sub 5%
• Stomatologie
• Manichiură, pedichiură, piercing, tatuaje
• Gradul de sărăcie, nivelul de educaţie
Istoria naturală
• Infecţia acută se rezolvă spontan în 20 % din
cazuri şi se cronicizează în 80 %
• Evoluţia cronică a infecţiei poate fi stabilă

( 80%) sau progresivă spre ciroză ( 20%)
• Ciroza hepatică, la rândul ei, poate progresa

lent (75%) sau rapid (25%) spre insuficienţă
hepatică, HCC, deces în absenţa
transplantului, sub influenţa factorilor
precipitanţi (virus B, HIV, alcool, factori genetici
etc)
Istoria naturală
• Stadiul fibrozei - cel mai important factor prognostic al evoluţiei infecţiei

cronice
• Progresia fibrozei - direct proporţională cu: vârsta înaintată la care a

survenit infecţia (>40 ani), sexul masculin, consumul exagerat de alcool,
coinfecţia VHB sau HIV sau transaminaze crescute persistent
• În prezent nu sunt teste serologice standardizate pentru predicţia

progresiei fibrozei.
• Teste genetice - (gene care determină progresia fibrozei) - nu se fac uzual
• Încărcătura virală şi genotipul nu par să influenţeze semnificativ progresia

fibrozei
Tablou clinic
• Majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici

• Pot apare simptome nespecifice (cel mai
frecvent astenie neexplicată, dureri musculare,
greţuri, icter, vărsături etc.) - nu se corelează
cu activitatea bolii
• Manifestări extrahepatice:
- afecţiuni reumatologice
- limfom malign non-Hodgkin
- glomerulonefrită
- afecţiuni autoimune
- afecţiuni neurologice -polineuropatie
senzitivă
- afecţiuni oculare - retinopatie, etc.
Markerii VHC
1. Genotipul VHC: 6 genotipuri, aproximativ

100 subtipuri
2. ARN-VHC
- cel mai bun marker al replicării virale
- detectabil în sângele periferic la 1-2
săptămâni după infecţie
- diferenţiază hepatita acută virală C vindecată
de infecţia cronică cu VHC
3. Ac anti-VHC:
- pot fi detectaţi prin teste uzuale la 7-8
săptămâni după infecţie
- în infecţia cronică persistă toată viaţa
Evaluarea practică a fibrozei hepatice
- 3 modalităţi:
• Teste non-invazive sanguine care evaluează singure sau combinate fibroza

hepatică (Fibrotest, FibroMax) - constituie o combinaţie de 5 teste non-invazive
diferite - Are la bază un algoritm care combină rezultatele obţinute la
determinarea unor markeri biochimici serici (alfa-2macroglobulina, haptoglobina,
apolipoproteina A1, bilirubina totală, gamaglutamiltranspeptidaza – GGT, alanin-
aminotransferaza ALT, aspartat – aminotransferaza AST, glicemie bazală,
colesterol, trigliceride) cu vârsta, sexul, greutatea şi înălţimea pacientului pentru
a evalua gradul afectării hepatice.
• Metode imagistice (elastometrie – Fibroscan) https://www.youtube.com/watch?

v=TXxI4bB_CQY&ab_channel=OhioStateWexnerMedicalCenter
• Puncţia biopsie hepatică

Tratament
Scopuri principale:
• Eradicarea virală – cu obţinerea răspunsului viral susţinut (RVS)
• RVS este echivalent cu “vindecarea virală”(“cure hepatitis”)
Scopuri secundare:
• încetinirea progresiei fibrozei
• prevenirea apariţiei hepatocarcinomului
• prelungirea supravieţuirii
• îmbunătăţirea calităţii vieţii
Ideal orice pacient cu hepatită cronică cu virus C beneficiază de tratament
antiviral
Schema veche de tratament cu interferon
INTERFERON PEGYLAT subcutanat

- 180μg/săptămână PEG alfa 2a sau
- 1,5 μg/kgc/ săptămână PEG alfa 2b
+
RIBAVIRINĂ 13,5 mg/kgc (per os, tableta de 200 mg, 800 – 1200 mg/zi)
RVS ≈ 50%
ACTUALMENTE NU SE MAI UTILIZEAZA

Contraindicaţiile absolute ale tratamentului antiviral
• Interferon: afecţiuni psihiatrice cu componentă majoră depresivă, ciroza

decompensată, boli autoimune, afecţiuni cardiace severe
• Ribavirină:anemie preexistentă (<10g/dl), insuficienţă renală, cardiopatie

ischemică
Atenţie: perioda fertilă (risc teratogen), nu se administrează în alăptare

Tratament noninterferonic
- În ultimii ani, terapiile AAD(actiune antivirala directa) au înlocuit la nivel global
tratamentul PEG-IFN combinat cu ribavirină (RBV), ca standard de îngrijire pentru
pacienţii cu hepatită cronică C. În plus, acestea au mai puţine efecte secundare, durate
de tratament mai scurte şi aderenţă îmbunătăţită în comparaţie cu terapia anterioară.
- Există trei clase principale de AAD:

- Primul grup cuprinde inhibitori de NS3/4A: boceprevir, telaprevir, simeprevir,
asunaprevir, grazoprevir,etc.
- Al doilea grup cuprinde inhibitori NS5A, care includ daclatasvir, ledipasvir, ombitasvir,
elbasvir şi velpatasvir.
- Al treilea grup include inhibitori de nucleotide NS5B (sofosbuvir) şi inhibitori non-
nucleozidici de polimerază (dasabuvir).
Tipuri de răspuns în raport cu nivelul ARN-VHC în terapia cu IFN pegylat +

RBV
• Răspuns virusologic rapid (RVR) complet - ARN-VHC nedetectabilă la

săptămâna 4
• Răspuns virusologic precoce (RVP) complet - ARN- VHC nedetectabilă la
săptămâna 12
• Răspuns virusologic precoce parţial - scăderea cu ≥ 2 log a ARN-VHC la
12 săptămâni, ARN-VHC nedetectabilă la 24 săptămâni
• Răspuns virusologic la sfârşitul tratamentului - viremie nedetectabilă la
sfârşitul tratamentului (24 sau 48 de săptămâni)
• Răspuns virusologic susţinut - ARN VHC nedetectabilă la 24 săptămâni
de la terminarea tratamentului
• Non-responder:
a. răspuns virusologic nul: lipsa scăderii cu 2 log a ARN - VHC la 12

săptămâni
b. răspuns virusologic parţial: scăderea cu ≥2 log la 12 săptămâni, dar ARN
- VHC rămâne detectabil
• “Breakthrough”- ARN - VHC nedetectabil precoce, detectabil oricând

înainte de încheierea tratamentului
• Recădere – ARN - VHC nedetectabil la sfârşitul tratamentului, detectabil

la monitorizarea posttratament
Factori de prognostic ai răspunsului la tratament

• Genotipul viral → 2,3 - cea mai mare rată de răspuns
• Gradul de fibroză → cu cât fibroza >, RVS <
• Încărcătura virală → invers proporţional
• Rasa → afroamericani - răspuns scăzut la tratament; la asiatici - răspuns
mai bun
• Nivelul ALT- răspuns invers proporţional
• Greutatea corporală →invers proporţional (obezitatea contribuie la
progresia rapidă a fibrozei)
• Consumul de alcool →progresie rapidă a fibrozei, HCC
• Sexul, vârsta şi momentul infecţiei →F<40 ani, infecţie recentă- răspuns
favorabil
• Coinfecţie HIV+ VHC scade raspunsul viral sustinut
Efecte adverse obişnuite la dubla terapie

• De obicei sunt uşoare sau moderate
• Au gravitate medie <10% din pacienţi - necesită monitorizare
• Severe şi ireversibile sunt extrem de rare
• Reacţii la locul injecţiei, dermatite, alopecie
• Sindrom pseudogripal (cefalee, febră, astenie, mialgii, inapetenţă); •
Afectare hematologică: leucopenie, trombopenie - IFN; anemie hemolitică
• Tulburări psihice (depresie, iritabilitate, insomnii)
• Accentueză disfuncţii tiroidiene preexistente
Hepatita cronica virala B
Epidemiologie
• Peste 350 milioane persoane purtătoare de Ag HBs pe glob
• Prevalenţă:
- scăzută (<2%): Europa de Vest, SUA, Canada, Australia, Noua Zeelandă
- medie (2-7%): ţări mediteraneene, Japonia, Asia Centrală, Orientul
Mijlociu, America Latină; România 6%
- ridicată (> 8%): Asia de Sud, China, Africa
• Spectrul bolii: purtător cronic inactiv – hepatită cronică – ciroză hepatică -

hepatocarcinom
Virusul hepatic B
- VHB face parte din familia hepadnaviridae

• Genomul viral este un ADN dublu catenar
• Virusul are opt genotipuri (A-H), a căror
prevalenţă variază în funcţie de zona
geografică
Mod de transmitere:
- verticală (mame Ag HBs +)
- orizontală (în special în ariile endemice)
Factori de risc pentru transmiterea VHB:
- transmiterea verticală
-activitatea sexuală cu risc crescut (parteneri sexuali multipli, homosexualitate)
-droguri intravenoase
-hemodializa
-profesia medicală
-stomatologie
-manichiura, tatuaje, piercing
Tablou clinic
• Pacienţii sunt în general asimptomatici
• Simptomatologia hepatitei cronice este nespecifică : astenie, dureri în

hipocondrul drept, scăderea apetitului, greaţă, subicter
• Manifestările extrahepatice (20%) includ:

-artralgii (cea mai frecventă manifestare extrahepatică)
-glomerulonefrită
-periarterită nodoasă
Teste serologice
• Diagnosticul infecţiei VHB se bazează în general pe detectarea AgHBs,

primul marker viral detectabil în ser
• Anticorpii anti-HBc din clasa IgM apar în primele 6 luni de la infecţia acută
(pot apare ocazional şi în cursul episoadelor de reactivare a infecţiei
cronice)
• IgG anti HBc apar după 6 luni, fiind un indicator al infecţiei cronice
• Ag HBe/Ac HBe – definesc tipul de hepatită cronică (Ag Hbe pozitivă sau
negativă)
• Replicarea virală activă este definită de prezenţa AgHBe şi/sau a ADN
VHB
• Ac anti HBs reprezintă anticorpi protectori, markeri ai vindecării şi ai
imunităţii la reinfecţie. Pot fi induşi de vaccinarea VHB
Istoria naturală
Hepatita virală B este o boală heterogenă care se poate vindeca spontan

sau poate evolua către diferite forme de infecţie cronică.
Riscul cronicizării:
- 90% din copiii infectaţi în primul an de viaţă
- 30 – 50% din copiii infectaţi între 1 şi 4 ani
- 5% din adulţii sănătoşi
- 50% din adulţii imuncompromişi
Seroconversia spontană (pierderea Ag HBs): 0,5 – 1%/an

Infecţia cronică virală B:
- 10 – 20% în 5 ani ciroza hepatica
•15% în 5 ani hepatocarcinom
•15% în 5 ani decompensare hepatică
•15% în 5 ani deces
Fazele infecţiei cu VHB
• Faza de toleranţă imună: pacientul este AgHBe pozitiv, cu un nivel crescut

al ADN VHB , transaminaze normale şi histologie hepatică normală.
• Faza de activitate imună: nivel fluctuant al ADN VHB (scade progresiv);

transaminaze şi activitate histologică crescute.
• Faza non replicativă sau de purtător inactiv: seroconversia AgHBe cu

apariţia Ac anti HBe; scădere importantă a ADN VHB în sânge,
transaminaze normale, scăderea activităţii necroinflamatorii hepatice.
• Reactivarea replicării virale: creşterea ADN VHB, recrudescenţa bolii

hepatice, spontan sau după întreruperea tratamentului antiviral.
• Clearance-ul AgHBs: dispariţia AgHBs, apariţia Ac anti HBs; ADN VHB

poate rămâne în continuare detectabil prin PCR în ser sau în specimenele
de biopsie hepatică.
Semnificaţia titrului Ag HBs
• Reflectă activitatea transcripţională a ADN
• Titrul < 1000 UI/ml asociat cu ADN – VHB < 2000 UI/ml diferenţiază
hepatita cronică Ag Hbe negativă de purtătorii cronici inactivi
• Rolul în monitorizarea tratamentului cu analogi nucleozidici

Complicaţii şi mortalitate
• Carcinomul hepatocelular
- >10 ori în infecţia B faţă de populaţia generală
- risc inclusiv la „purtătorii cronici inactivi” sau la cei cu clearance Ag HBs!!
• Ciroza hepatică
Mortalitatea (5 ani):
• în hepatita cronică B 0-1 %;
• în ciroza hepatică virală B compensată 14-20%;
• În ciroza decompensată 65-85%.
Prognostic - negativ
Factori legaţi de virus:

• replicarea activă a VHB (“no virus, no disease!”)
• genotipul viral
• coinfecţia cu VHC, VHD sau HIV
Factori legaţi de gazdă
• vârsta diagnosticării (istoric lung de boală)
• sexul masculin
• episoadele recurente de reactivare a hepatitei
• severitatea bolii hepatice în momentul diagnosticării
Factori externi
• alcoolul
• fumatul
• carcinogenii din dietă (aflatoxinele)
Evaluarea iniţială
• Anamneza şi examenul clinic: factorii de risc ai transmiterii VHB,

antecedentele familiale de infecţie virală B sau cancer hepatic indus de
VHB, consumul de alcool
• Diagnosticarea unor posibile coinfecţii: VHD, VHC, HIV (la cei cu risc)
• Testarea rudelor de gradul I în zonele cu transmitere verticală sau

orizontală în cursul copilăriei timpurii.
Testarea pacienţilor înaintea includerii în tratament

• ALT, AST (nivelele pot fi fluctuante: se recomandă repetare la 3 – 6 luni în
cazul valorilor normale).
• Titrul Ag HBs
• Ag HBe, Ac anti-HBe
• Ac anti VHD, Ac anti VHC
• ADN VHB
• Evaluarea afectării hepatice: invaziv (punctie biopsie hepatica) sau
noninvaziv (FibroMax)
• Hemogramă, funcţia hepatică
• Ecografie, endoscopia digestiva superioara (criterii de hipertensiune
portala)
Obiectivele tratamentului
• Infecţia virală B nu poate fi complet vindecată !
• Supresia susţinută a replicării virale:

- ameliorarea procesului hepatitic (normalizarea ALT)
- ameliorarea sau reversibilitatea procesului inflamator hepatic şi a fibrozei
- ameliorarea prognosticului pe termen lung (prevenire CH, HCC)
Indicaţii terapeutice:
1. Hepatita cronică virală B – în faza de activitate imună şi reactivare a

replicării virale (NU se tratează pacienţii aflaţi în toleranţă imună sau
purtătorii cronici inactivi –conform ghidurilor actuale)
2. Ciroza hepatică virală B

- compensată
- decompensată
3. Pacienţi imunosupresaţi Ag HBs +

Opţiuni terapeutice actuale în România
• ANALOGI NUCLEOZ(T)IDICI (AN) (Lamivudină, Entecavir, Adefovir,

Tenofovir)
In trecut s-a folosit - INTERFERON PEGYLAT
• Analogi
- Avantaje: efect antiviral puternic, administrare per os, efecte secundare
minime, se pot administra şi în ciroza hepatică decompensată
- Dezavantaje: durată nedefinită a tratamentului (toată viaţa?), apariţia

rezistenţei ce poate limita terapiile ulterioare.
Când iniţiem tratamentul cu analogi?
• Hepatita cronică virală B Ag Hbe pozitiv sau negativ; se preferă atunci

când viremia este > 107 UI/ml
• CH virală B
- compensată, ADN VHB > 2000 UI/ml, indiferent de ALT (atenţie la
întrerupere – risc de exacerbare sau recădere)
- decompensată – tratament coordonat de centrele de transplant, pe toata
durata vieţii
• Chimioterapie sau imunsupresie
• Sarcina
Ce AN alegem?
• Se recomandă începerea terapiei cu analogi cu barieră genetică înaltă şi
potenţă antivirală mare.
Scheme terapeutice
• Entecavir
o Doza recomandată: 0,5 mg/zi
o Durata terapiei: > 1 an
sau
• Adefovir
o Doza recomandată: 10 mg/zi
sau
• Lamivudina
o Doza recomandată: 100 mg/zi
Efecte secundare ale analogilor
• Rezistenţa virală
- ridicată la lamivudină (65-70% la 5 ani!)
• În cazul apariţiei rezistenţei se preferă – Strategii “add-on” cu clase

diferite
– Preferabil vs. “switch”
• Analogii au eliminare renală; se recomandă ajustarea dozelor în caz de
clearance de creatinină scăzut
• Profilul de siguranţă pe termen lung sau în cazul asocierilor de AN nu este
pe deplin cunoscut!
Transplantul hepatic
• Singura opţiune la pacienţii cu boală hepatică în stadii terminale
• Pentru prevenirea recurenţei infecţiei VHB posttransplant se
administrează pre – şi perioperator imunoglobuline specifice B (HBIG),
asociat cu analogi n. cu barieră crescută la rezistenţă, pre – şi post -
transplant
Viitor?
• Alţi agenţi terapeutici
- Telbivudina, Emtricitabină, Clevudine, Thymosin
- noi agenţi care să intervină în alte faze ale ciclului replicării virale sau să
restaureze răspunsul imun
• Combinaţii – până în prezent nici o asociere IFN/AN sau mai mulţi AN nu
şi-a dovedit superioritatea
• Vaccinare, prevenţie – eradicare infectiei – dispariţia virusului B?
HEPATITA CRONICĂ B +D
• VHD – virus satelit, dependent de VHB pentru producerea proteinelor de

înveliş
• Coinfecţie sau suprainfecţie VHD
- Coinfecţie B plus D: risc > de hepatită acută fulminantă, cronicizare rară
- Suprainfecţie D (hepatită “acută” la un purtător VHB asimptomatic sau

exacerbarea unei hepatite cronice VHB)
– cronicizare 70 – 90%
– accelerarea evoluţiei spre CH, decompensare, HCC
Sindromul dispeptic biliar
Anatomia cailor biliare

Definitie:
- tulburare digestiva biliara cu etiologie complexa biliara si extrabiliara si se

caracterizeaza printr-un sindrom dureros.
Sindromul biliar este alcatuit din simptome biliare/veziculare care constau
din durere pana la colica veziculara, senzatia matinala de gust amar in
gura, icter de intensitate variata si uneori simptome infectioase (febra,
frison).
Pe langa simptomele biliare, sindromul biliar este alcatuit si din

manifestari extrabiliare:
1. simptome hepatice: durere, consecinta a procesului de congestie
secundara colicii biliare
2. simptome duodenale: dispepsie, eructatii
3. tulburari neuroastenice manifestate prin astenie, insomnie, cefalee,
irascibilitate, etc.
• Pacientul prezinta eructatie, regurgitare, balonare, greturi si gust amar in

gura, jena in hipocondrul drept, constipatie, scaune rapide dupa masa.
• Tulburarile dispeptice ating maximul la aproximativ 5-7 h dupa pranz.
• In aceasta perioada, la examenul clinic, se constata o durere difuza in

hipocondrul drept.
• Dispepsia este insotita de cefalee, migrena, si colica biliara (element

important al sindromului biliar).
• Colica survine la aproximativ 5-7 h dupa masa de pranz, cina si uneori

este asociata cu varsatura biliara - reprezinta caracteristic faptul ca
pacientul nu este scutit de durere.
• Diagnosticul clinic: se completeaza prin examen de laborator, prin tubaj

duodenal, colecistografie.
Colecistita acuta
Definiţie:
= inflamaţia acută a peretelui vezicii biliare

• în peste 90% din cazuri complică litiaza biliară veziculară
• litiaza biliară veziculară este simptomatică numai în 15-20% din cazuri
Colecistita acuta
Clasificare şi etiologie:
• Colecistita acută litiazică: în 90% din cazuri apare prin suprainfecţia litiazei
biliare veziculare
• Colecistita acută nelitiazică: factorul patogenic cel mai important este

ischemia:
– stări septicemice, şoc chirurgical

– posttraumatic (factori precipitanţi: respiraţia asistată, hipotensiunea,
administrarea de opiacee)
– postpartum ( factor precipitant: travaliul laborios)
– vasculite
– parazitoze (foarte rar ascaris lumbricoides)
– idiopatice sau primitive, fără cauză decelabilă evidentă
Colecistita acuta
Colecistita acută litiazică – apare preponderent la sexul feminin, cu vârsta între

20-50 de ani.
– este consecinţa fenomenelor inflamatorii localizate la nivelul veziculei biliare
(„peritonită localizată”).
Tablou clinic
– Durerea tipică îmbracă aspectul de colică biliară
• durere cu intensitate mare, sediul în hipocondrul drept
• descrisă de bolnav variat: „crampă”, „ruptură”
• adoptare de poziţie antalgică (aplecat înainte)
• iradiază obişnuit posterior (semicentură), ascendent (omoplat) şi regiunea
interscapulovertebrală
• poate fi agravată de tuse sau mişcări bruşte
• poate fi precipitată de abuzuri alimentare, colecistokinetice
• durează variabil şi poate ceda spontan sau la administrarea de antispastice
• se poate însoţi de greaţă, vărsături (alimentare, biliare), jenă în respiraţie,
meteorism abdominal, frisoane, febră.
Colecistita acuta
Examenul obiectiv
– Inspecţie:
• subicter sclerotegumentar
• stare generală influenţată
• tahipnee, tahicardie
– Palpare:
• manevra Murphy pozitivă
Explorări paraclinice
Biologice
• VSH accelerat
• leucocitoză cu neutrofilie
• sindrom moderat de citoliză
• sindrom de colestază (bilirubină, fosfatază alcalină, gamaglutamiltranspeptidază
crescute)
Colecistita acuta
Explorare imagistică – Radiografia abdominală simplă: poate pune în

evidenţă în 10% din cazuri calculi radioopaci.
– Ecografia :
• metoda de elecţie pentru diagnostic
• colecist cu pereşi îngroşaţi > 3,5 mm
• în interior imagini hiperecogene cu con de umbră posterior
– Alte explorări: • scintigramă hepatobiliară, tomografie computerizată sau

rezonanţă magnetică – doar în cazuri selecţionate.
• MRCP (Magnetic Resonance cholangiopancreatography =

colangiopancreatografie prin rezonanta magnetica), ERCP
(colangiopancreatografia endoscopica retrograda), ecoendoscopie – dacă
suspectăm litiază coledociană asociată
Colecistita acuta
Colecistita acuta
Colecistita acuta
Diagnostic pozitiv
– coexistenţa semnelor clinice (colica biliară şi/sau sindromul dispeptic
biliar), biologice şi imagistice.
– ulcerul gastric sau duodenal în criză dureroasă sau ulcerul perforat
– apendicita retrocecală
– pneumonia bazală dreaptă
– pancreatita acută
– infarctul de miocard
– colica nefretică dreaptă
Colecistita acuta
Evoluţie. Complicaţii
– se poate însoţi de complicaţii grave, care necesită recunoaştere şi
atitudine terapeutică adecvată.
Pancreatita acută
• este complicaţie evolutivă în colecistita acută litiazică
• poate coexista cu litiaza biliară veziculară
Hidropsul vezicular
• complicaţie frecventă în litiaza biliară
• apare prin inclavarea unui calcul în infundibul sau în canalul cistic
• formaţiune ovalară, mobilă cu respiraţia, elastică, dureroasă la palpare
Colecistita acuta
Piocolecistul şi gangrena veziculară

• complicaţii grave în colecistita acută litiazică
• alterarea severă a stării generale, febră septică, contractură abdominală
• necesită administrarea imediată de antibiotice cu spectru larg în doze
mari şi intervenţie chirurgicală.
Pneumocolecistul acut
• complicaţie rară, caracterizată prin prezenţa aerului în colecist
• factori favorizanţi :
– obstrucţia cisticului
– calculii multipli
• dacă nu se intervine în urgenţă evoluează către necroză şi coleperitoneu
Colecistita acuta
Litiaza coledociană
• apare prin migrarea calculilor în coledoc cu
obstrucţia temporară sau permanentă a
fluxului biliar şi apariţia icterului (caractere
clinice şi biologice de icter obstructiv).
• ecografic: dilatarea căilor biliare intrahepatice
şi a coledocului; calculul coledocian poate fi
vizualizat ecografic în 50% din cazuri.
• diagnosticul se precizează prin MRCP
(metoda de diagnostic preferată datorită
caracterului noninvaziv), ERCP,
ecoendoscopie
• tratament: ERCP cu sfincterotomie şi
extracţie de calculi
v=5I504enWYCY&ab_channel=CincinnatiChild
ren%27s
Colecistita acuta
Perforaţia
• localizată – clinic se traduce prin plastron
colecistic
– poate abceda
– abces subfrenic
• în cavitatea peritoneală – determină
coleperitoneul
– semne clinice de iritaţie peritoneală cu
apărare musculară, durere la tuşeul rectal,
ileus paralitic
• în lumenul digestiv
- fistulă biliodigestivă (duoden, colon)
Colecistita acuta
Tratament
Medical
- repaus la pat
- interzicerea alimentaţiei orale
- corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice (apărute după vărsături şi
interzicerea alimentaţiei orale)
- asigurarea unui debit urinar normal
- sondă de aspiraţie gastrică
- administrarea de antibiotice (ampicilină, amoxicilină, cefalosporine,
ciprofloxacin, metronidazol).
Chirurgical – de elecţie colecistectomie laparoscopică după remiterea

puseului acut
Colecistita acuta nelitiazica
• mai frecventă la bărbaţi, cu un raport B/F = 2/1

• vârsta medie de apariţie este peste 50 de ani.
Factori favorizanţi:
- stări septicemice
- diabet zaharat
- pacienţi în vârstă, taraţi sau cu multiple comorbidităţi.
Simptomatologia clinică – febra (25%)

– + durere în hipocondrul drept
Biochimice: VSH accelerat, leucocitoză
Colecistita acuta nelitiazica
Ecografic: colecist destins, fără calculi, durere la aplicarea transductorului

(semn Murphy echografic), grosimea peretelui vezicular > 3,5-4 mm, uneori
colecţie lichidiană pericolecistică (abces).
Complicaţii
– apar în special la persoane cu carenţe multiple, taraţi
• gangrenă
• perforaţie
Evoluţie
– poate evolua fatal în 10% din cazuri, la persoanele tarate, cu multiple
comorbidităţi sau atunci când diagnosticul a fost pus cu întârziere.
Tratament
– în majoritatea cazurilor se recomandă colecistectomie „de urgenţă”
Colecistita cronica nelitiazica
Colecistita cronică nelitiazică are mai multe denumiri printre care:

colecistopatie cronică, diskinezie veziculară, colecistoză, cisticită.
- Reprezintă un grup de afecţiuni ale veziculei biliare cu o etiologie vastă şi

simptomatologie variată, de obicei necaracteristică.
- Este necesară diferenţierea acesteia de tulburările funcţionale ale

veziculei biliare ce se instalează consecutiv unei mese copioase, bogate în
lipide, a unor tulburări hormonale sau a unor afecţiuni neuro-psihice.
- Frecvenţa colecistitei cronice nelitiazice este de 8,5-25%, iar etiologia

este foarte variată.
Cauzele sunt reprezentate de:
- Anomalii neuro-hormonale ce afectează secundar motilitatea veziculei

biliare (atonie sau hiperkinezie);
- Malformaţii congenitale;
- Perturbarea echilibrului dintre componentele bilei, cu depunere de
colesterol la nivelul mucoasei şi formarea de depozite ce vor fi eliminate
concomitent cu bila, determinând durere la nivelul hipocondrului drept;
- Puseuri inflamatorii repetate;
- Refluxul pancreatic;
- Refluxul duodeno-pancreatic;
- Cauze genetice.
Colecistitele cronice nelitiazice se pot clasifica astfel:

- Colesterolozele ce apar datorită depunerii la nivelul peretelui vezicular de depozite
de esteri de colesterol; acestea pot fi difuze (vezicula fragă), localizate, segmentare
(infundibulare), polipul colesterolic şi vezicula calcară (de porţelan);
- Polipozele reprezentate de papilom şi adenom;
- Diverticulozele ce pot fi congenitale sau dobândite: colecistita glandulară
proliferativă, adenomul fundului vezicular.
Tabloul clinic se caracterizează prin trei elemente esenţiale:
- Suferinţă clinică de lungă durată manifestată prin durere la nivelul hipocondrului
drept ce nu cedează la tratament medicamentos;
- Absenţa calculilor de la nivelul veziculei biliare;
- Leziuni variate precum hiperplazie, inflamaţie cronică.
Simptomatologia este variată şi necaracteristică putând fi reprezentată de:

- Jenă la nivelul hipocondrului drept;
- Colică biliară; Durerea e însoţită de cefalee, greţuri, meteorism abdominal;
- Gust amar, în special dimineaţa;
- Intoleranţă la alimente bogate în lipide;
- Constipaţie alternantă cu diaree;
- Uneori durerea poate fi cu caracter de colică biliară, cu iradiere la nivelul epigastrului
şi la nivelul umărului drept;
- Scăderea în greutatate poate fi întâlnită;
- Icterul poate fi prezent, dar are caracter pasager;
- Iritabilitate, anxietate, nevroze; Alergii cutanate; Pot fi prezente şi pusee febrile de
scurtă durată.
Există trei forme clinice şi anume:

- forma dureroasă,
- forma migrenoasă
- forma icterică.
1. Forma dureroasă se caracterizează prin prezenţa durerii la nivelul

hipocondrului drept, de obicei postprandial tardiv, ce nu cedează la
tratamentul medicamentos.
2. Forma migrenoasă este de obicei prezentă la femeile tinere cu

dezechilibre hormonale.
3. Forma icterică apare datorită apariţiei spasmelor la nivelul sfincterului

Oddi.
La examenul clinic obiectiv, examinatorul poate identifica:
- Durere la nivelul hipocondrului drept;
- Manevra Murphy pozitivă;
- Durere la palpare, localizată în epigastru;
- Uneori poate fi palpată vezicula biliară;
- La palpare poate fi identificată o împăstare a zonei colecisto-pancreatice;
- Blumberg pozitiv.
La femei este obligatoriu şi realizarea unui examen ginecologic.

Paraclinic
Examen de sânge evidentiaza: leucocitoză, accelerarea VSH-ului (în cazul

infecţiei), hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, pot fi identificate şi valori
crescute ale bilirubinei şi amilazei la formele ce se complică cu icter şi
pancreatite acute recurente.
Tubajul duodenal poate identifica modificări ale dinamicii şi prezenţa cristalelor de

colesterol; Această tehnică însă nu se mai foloseşte de rutină, fiind înlocuită de
metode imagistice cu rezultate mult mai rapide.
Ecografia abdominală poate identifica modificări structurale precum septuri, polipi

şi îngroşarea mucoasei veziculei biliare cu stază şi hipertonie.
Paraclinic
Radiografia abdominală pe gol poate identifica o veziculă de porţelan sau

calculi radioopaci.
Hepatocolangiografia poate identifica tulburările de cinetică veziculară.
Colecistocolangiografia furnizează informaţii cu privire la modificările

anatomice, dar şi a tulburărilor funcţionale.
ERCP şi CT pot fi utilizate în anumite situaţii.

Diagnosticul pozitiv
Se stabileşte cu dificultate. Pacientul tipic este femeie de vârstă medie ce

prezintă dureri la nivelul epigastrului sau a hipocondrului drept consecutiv
ingestiei de alimente, cu evoluţie îndelungată, şi care la examenul ecografic nu
prezintă calculi. Diagnosticul pozitiv se pune prin intermediul anamnezei,
examenului paraclinic şi a examenului histopatologic postoperator.
Diagnosticul diferenţial se face cu: - Duodenite;

- Colecistita cronică litiazică; - Refluxul gastro-esofagian;
- Litiaza coledociană; - Pancreatite cronice;
- Cancerul de cap de pancreas la debut; - Apendicite;- Duodenite;
- Chistul hidatic hepatic; - Refluxul gastro-esofagian;
- Cancerul veziculei biliare; - Pancreatite cronice;
- Gastrite; - Apendicite;
- Colite; - Colite;
- Litiază renală dreaptă. - Litiază renală dreaptă.
Evoluţia este cronică pe decursul mai multor ani, putând evolua cu acutizări
repetate şi dureroase.
Prognosticul este unul bun, favorabil atât pe timpul evoluţiei bolii, cât şi
postoperator.
Complicaţiile sunt reprezentate de:

- Hidropsul vezicular;
- Icterul mecanic;
- Pancreatita acută;
- Malignizări;
- Piocolecistite.
Tratamentul poate fi împărţit în:
- tratament farmacologic: tratament igieno-dietetic, tratament simptomatic;
- tratament chirurgical.
Tratamentul farmacologic
- Constă în administrarea timp de 5-6 luni a tratamentului igieno-dietetic şi
simptomatic.
- Tratamentul igieno-dietetic presupune evitarea alimentelor ce determină
contractura veziculei biliare precum grăsimile, sosurile, mirodeniile,
semipreparatele, afumătura şi respectarea celor trei mese principale şi a
celor două gustări. Mesele trebuie să fie în cantitate mică.
- Tratamentul simptomatic se administrează pentru ameliorarea durerilor şi
constă în administrarea anlgeticelor şi antispasticelor.
- Pentru staza veziculară se administrează colecistokinetice dimineaţa şi
după fiecare masă principală.
- Pentru migrenă şi cefalee se administrează Metoclopramid cu analgetice.
- Uneori este necesară continuarea tratamentului medical şi postoperator.
Tratamentul chirurgical presupune colecistectomia.

Această intervenţie se va realiza numai după ce au fost excluse alte cauze
ce ar putea determina aceeaşi simptomatologie.
Indicaţiile colecistectomiei sunt:

- Suferinţă biliară îndelungată, persistentă ce nu este ameliorată de
tratamentul simptomatic;
- Eliminarea altor patologii cu simptomatologie asemănătoare;
- Complicaţii precum angiocolită, hidrops vezicular, pancreatită acută,
colecistită acută.
Contraindicaţiile sunt reprezentate de prezenţa altor afecţiuni ce pot induce

manifestările biliare.
Pancreasul
Pancreatita acuta
Definiţie: episod inflamator acut rezultat din activarea intrapancreatică a

enzimelor digestive.
Clasificare:
Pancreatita acută edematoasă sau interstiţială - 80%
• Inflamaţie pancreatică moderată, autolimitantă în majoritatea cazurilor +
edem interstiţial + refacerea funcţiei pancreatice după remiterea inflamaţiei
Pancreatita necrotico-hemoragică 20%

• Inflamaţie + necroză de coagulare (pancreas, ţesuturi adiacente) =>
pancreatita necrotico- hemoragică
Pancreatita acuta
Pancreatita acuta
Etiologie
• Cauze frecvente
- litiaza biliară
- consumul de alcool
- hipertrigliceridemia
- ERCP
- traumatisme abdominale
- postoperator (intervenţii chirurgicale abdominale şi nonabdominale,
transplant hepatic sau renal).
- medicamente (azatioprină, 6 mercaptopurină, sulfonamide, estrogeni,
tetraciclină, acid valproic, medicamente anti – HIV)
- disfuncţia sfincterului Oddi
Pancreatita acuta
Etiologie
• Cauze rare
- ischemie (hipoperfuzie după chirurgie cardiacă)
- vasculite
- boli ale ţesutului conjunctiv
- purpură trombocitopenică trombotică
- cancer de pancreas
- hipercalcemie
- diverticul periampular, pancreas divisum, boală Crohn duodenală, UD
penetrant în pancreas
- pancreatită ereditară
- fibroză cistică
- insuficienţă renală
- infecţii (citomegalovirus, coxsackie, parazitoze)
- boli autoimune
Pancreatita acuta
Fiziopatologie
• Faza enzimatică (de declanşare) – activarea intrapancreatică a enzimelor digestive şi

lezarea celulelor acinare.
• Etapa răspunsului inflamator local (“cascada răspunsului inflamator”)
• Etapa răspunsului inflamator sistemic şi a insuficienţei multiple de organ.
• Faza de restituţie
Pancreatita acuta
Extinderea procesului inflamator
• Enzimele pancreatice activate distrug planurile învecinate şi pot afecta:

coledocul, duodenul, artera şi vena splenică, splina, spaţiile pararenale,
mezocolonul, colonul, mezenterul, ganglionii celiaci şi mezenterici, omentul
mic, mediastinul posterior şi diafragmul.
• Afectare peritoneală => ascită pancreatică
• Afectare pleurală => pleurezie, pneumonie

Pancreatita acuta
Diagnostic clinic
Simptome :
Durerea abdominală
- localizată în epigastru, hipocondrul stâng, periombilical, cu iradiere
posterioară, toracică, în flancuri şi abdomenul inferior.
- caracter continuu, supărător, exacerbată în decubit dorsal, ameliorată în
ortostatism şi aplecat înainte.
- Poate fi însoţită de greaţă, vărsături, distensie abdominală secundară
ileusului.
Examenul fizic
- febră, tahicardie, hipotensiune până la hipovolemie
- icter prin colelitiază sau compresia coledocului datorat edemului
pancreatic
Pancreatita acuta
Explorari biologice
• Amilaza serică (75% din pacienţi) – valori >3xN; apare în primele 24 ore
şi persistă 3-5 zile; se normalizează dacă nu există necroză extensivă,
obstrucţie ductală sau formare de pseudochisturi; nu există corelaţie
între valorile amilazelor şi severitatea PA.
• Lipaza serică – crescută la 70% din pacienţi
• Amilaza urinară – poate rămâne crescută până la 7-10 zile după

normalizarea amilazei serice
• Leucocitoza - frecventă 10.000-20.000/ mmc
• Hemoconcentraţie - hematocrit > 50%

Pancreatita acuta
Explorari biologice
• Hiperglicemie
• Hipocalcemie
• Bilirubina, fosfataza alcalină, transaminazele pot fi crescute, cu revenire

la normal în 4-7 zile în absenţa unei obstrucţii coledociene
• LDH ↑ (prognostic sever)
• Hipoalbuminemie
• CRP ↑
• Hipoxemie arterială la 25% din pacienţi

Pancreatita acuta
Cauze de creşteri ale amilazelor serice

Digestive
Extradigestive
• Pancreatită
• Sarcină extrauterină ruptă
• Pseudochist pancreas
• Anevrism/disecţie aortă
• Abces pancreatic
• Insuficienţă renală
• Cancer de pancreas
• Cetoacidoză diabetică
• Traumatisme pancreatice
• Arsuri
• Afecţiuni biliare (colecistită acută)
• Afecţiuni ale glandelor salivare
• Ulcer penetrant/perforat
• Cancer esofagian, pulmonar, ovarian
• Ocluzie intestinală
• Macroamilazemie
• Ischemie/infarct intestinal
• Ruptură de splină
• Peritonită
Pancreatita acuta
Explorari imagistice
Rx pe gol – excludere perforaţie intestinală.
Ecografia şi CT
- Determinarea aspectului şi mărimii pancreasului, extensia inflamaţiei şi
flegmonului, aspectul tractului biliar, confirmarea colecistitei, colelitiazei,
pseudochisturilor, ascitei.
- CT - diagnostic mai exact al necrozei pancreatice; prezenţa aerului în

parenchim sugerează suprainfecţia; permite puncţia ghidată.
Limitele CT în urgenţă:
- doar ¼ din PA evoluează cu necroză
- prezenţa necrozei nu se corelează cu insuficienţele de organ
- necroza poate apare după 24 – 48 ore
Pancreatita acuta
ERCP – în urgenţă: PA prin obstrucţie biliară
- utilă după stabilizarea pacientului în diagnosticul etiologic (pancreas

divisum, pancreas anular, cancer pancreatic, anomalii ductale) şi
evidenţierea comunicării ductului pancreatic cu pseudochisturile.
• Rezonanţa magnetică - avantaj faţă de CT la pacienţii care necesită

monitorizare dinamică (evită riscul iradierii şi al substanţei de contrast)
Pancreatita acuta
Diagnostic pozitiv
Cel puţin 2 din 3 criterii:
• Clinic (durere, greţuri, vărsături)
• Biologic (↑ amilaze, lipaze > 3 x N)
• Imagistic (CT, rezonanţă magnetică)
Colecistita acută Ischemie/infarct mezenteric
Colică biliară – coledocolitiază Vasculite Cetoacidoză diabetică
Disecţie, anevrism aortă Apendicită acută
Perforaţie intestinală Infarct miocardic
Ulcer peptic perforat Hepatită virală
Ocluzie intestinală acută Pneumonie
Hepatită alcoolică Colică renală
Pancreatita acuta
Criterii de severitate
1. Complicaţii locale (necroză, abces, pseudochist)
2. Insuficienţă de organ:
- şoc: TAs < 90 mm Hg
- hipoxemie < 60 mm Hg
- insuficienţă renală: creatinină > 2 mg/dl
3. Scoruri de prognostic nefavorabil

Pancreatita acuta
Complicaţii
Locale
• Necroza (sterilă sau suprainfectată)
• Colecţii pancreatice (abcese, pseudochisturi – se pot complica cu ruptură,
hemoragie, infecţie, obstrucţie stomac, duoden, colon, tract biliar)
• Ascita pancreatică
• Necroza organelor învecinate
• Tromboză venă portă, splenică
• Infarct intestinal
• Hemoragie intraperitoneală
• Icter obstructiv
Pancreatita acuta
Complicaţii
Sistemice
• Pulmonare: pleurezie, atelectazie, abces mediastinal, sindrom de detresă
respiratorie a adultului
• Cardiovasculare: hipotensiune, hipovolemie, moarte subită, modificări
EKG: ST – T, pericardită
• Hematologice: coagulare intravasculară diseminată
• Renale: oligurie, retenţie azotată, tromboză de arteră/venă renală,
necroză tubulară acută
• Metabolice: hiperglicemie, hipertrigliceridemie, hipocalcemie
• Nervoase: encefalopatie, embolii grăsoase
• Oculare: orbire bruscă
• Necroză grăsoasă (subcutanată – eritem nodos, osoasă)
Pancreatita acuta
Tratament
• La 85-90% din pacienţii cu PA afecţiunea este autolimitantă şi se rezolvă

spontan; pacienţii cu PA severă sau cu factori de risc (vârstnici, obezi,
valori
crescute ale Ht şi ureei, pleurezie) – necesită internare şi monitorizare în
secţii de terapie intensivă.
• Repaus alimentar cu aspiraţie nasogastrică => reducerea secreţiei

pancreatice; introducerea treptată a alimentaţiei cu prânzuri mici bogate în
carbohidraţi, dar cu conţinut redus în proteine şi lipide.
• În PA severă se recomandă nutriţie enterală (tub nasojejunal).

Pancreatita acuta
• Combaterea durerii: tramadol; Morfina sulfat în caz de durere severă.
• Somatostatina sau Octreotidul ar putea fi benefice prin scăderea secreţiei

enzimatice pancreatice.
• Hidratarea intravenoasă (soluţii coloide şi cristaloide) – restabileşte

volumul intravascular, ↑ perfuzia pancreatică, ↓necroza - 250 – 300 ml/h, cu
↓ Ht şi ureei în primele 6 – 12 ore (monitorizare pentru prevenirea
supraîncărcării).
• ERCP în primele 24 – 72 ore doar în caz de PA biliară prin litiază

coledociană.
• Antibioticele nu se administrează în scop profilactic – numai în

necroză/colecţii suprainfectate sau sepsis biliar.
Pancreatita acuta
Tratamentul necrozei pancreatice

• Identificarea necrozei (CT diferenţiază colecţiile lichidiene de necroză)
• Semnele clinice de necroză suprainfectată apar după 10 –14 zile.
• Puncţie aspirativă cu ac fin ghidată CT, coloraţie gram, culturi,

antibiogramă:
- necroză sterilă: tratament suportiv, repetarea puncţiei la 5-7 zile dacă

starea clinică nu se ameliorează
- necroză infectată: iniţierea tratamentului antibiotic (imipenem); dacă

pacientul este instabil – drenajul chirurgical imediat al necrozei; dacă
pacientul este stabil – se continuă tratamentul antibiotic şi se amână
drenajul necrozei care se va efectua ulterior dacă mai este necesar
(chirurgical, endoscopic sau radiologic)
Pancreatita acuta
Tratamentul pseudochistelor pancreatice
• Colecţii lichidiene cu perete propriu, apar după 2 – 3 săptămâni de la

episodul de PA
• Clasic pseudochisturile > 6 cm necesită drenaj; în prezent – tratament

conservator dacă sunt asimptomatice
• Trebuie drenate în caz de infecţie (abces), durere, compresiune (duoden,

colon, coledoc).
• Drenaj: tehnici endoscopice, radiologice, chirurgicale (în funcţie de

localizare şi experienţa centrului)
Pancreatita cronica
Definiţie
• Boală inflamatorie cronică a pancreasului care evaluează cu fibroza şi

atrofia progresivă a parenchimului şi alterarea funcţiei pancreatice exo- şi
endocrine.
Caracteristici:
=> distrugere progresivă şi fibroză prin leziuni inflamatorii a pancreasului

=> pierdere iniţială a funcţiei exocrine şi ulterior a celei endocrine
=> complicată de pusee de acutizare responsabile de recurenţa durerii
=> insuficienţă pancreatică cu malabsorbţie, steatoree, diabet zaharat
Pancreatita cronica
Pancreatita cronica
Etiologie - TIGAR-O
• Toxic metabolică: alcool, fumat, hipercalcemie,hiperlipemie, IRC, medicamente, toxine
• Idiopatică: juvenilă, senilă, ereditară
• Genetică
• Autoimună
• PA Recurentă: postnecrotică, afecţiuni vasculare/ischemice, postiradiere
• Obstructivă: pancreas divisum, disfuncţie sfincter Oddi, tumori, chisturi periampulare

Pancreatita cronica
Fiziopatologie
1. Teoria stressului oxidativ: reflux biliar bogat în reactivi oxidanţi
2. Teoria toxic – metabolică: agresiune toxică directă asupra celulelor

acinare (de exemplu alcoolul)
3. Teoria obstructivă: creşterea litogenicităţii şi obstrucţia ductelor

pancreatice determinată de factori genetici şi de mediu
4. Teoria necroză – fibroză: pusee repetitive de PA care determină

inflamaţie, necroză şi în final fibroză
Pancreatita cronica
Diagnostic clinic
Aproximativ jumătate din pacienţi prezintă episoade recurente de

pancreatită acută:
1.Durere
– poate fi recurentă sau continuă
– trenantă, supărătoare, adesea intensă, cvasipermanentă, însoţită de
greaţă, cu sau fără vărsături
– epigastrică, periombilicală, uneori ‘’în bară’’, cu iradiere posterioară
– se exacerbează postprandial, este accentuată de clinostatism, ameliorată
de poziţia ortostatică şi aplecat înainte
– necesită medicaţie analgezică => dependenţă
– la majoritatea pacienţilor durerea este constantă în primii 5 ani de la
diagnostic; ulterior, la aproximativ 2/3 din pacienţi, durerea dispare spontan
sau scade ca intensitate şi frecvenţă
– 10% din pacienţi nu prezintă durere
Pancreatita cronica
2. Malabsorbţia (diaree, steatoree, scădere ponderală)
a) Malabsorbţia lipidelor şi proteinelor

• este manifestă la pierderea a 90% din capacitatea secretorie a
pancreasului
• malabsorbţia proteică poate fi compensată prin creşterea aportului fără
discomfort abdominal adiţional
• creşterea aportului lipidic agravează diareea şi durerea abdominală.
b) Malabsorbţia carbohidraţilor
• rară în pancreatita cronică
• necesită pierderea a 97% din secreţia de amilază
c) Malabsorbţia vitaminei B12

• prin reducerea secreţiei de tripsină
Pancreatita cronica
3. Diabetul zaharat
– diminuarea secreţiei de insulină şi glucagon

– 70% din pacienţii cu calcificări pancreatice fac DZ
– prin scăderea secreţiei de glucagon pacienţii devin sensibili la insulina
exogenă => hipoglicemii la doze mici de insulină.
Examen fizic
– masă palpabilă (pseudochist)
– scădere ponderală la pacienţii cu malabsorbţie
– icter (obstrucţie coledociană prin leziuni situate la nivelul pancreasului
cefalic)
Pancreatita cronica
Diagnostic paraclinic
1. Explorări biochimice
- amilaza şi lipaza pot fi normale chiar în timpul episoadelor de pancreatită
acută
- teste de funcţionalitate hepatică modificată: boală alcoolică concomitentă
sau obstrucţie coledociană
- creşterea glicemiei, hemoglobinei glicate
- valori moderat crescute ale CA19-9 (marker tumoral)
- ↑ Ig G4, factorul reumatoid, anticorpi antinucleari în pancreatita autoimună
Pancreatita cronica
2. Explorări imagistice
• Rx abdominală poate evidenţia calcificări panceratice la 1/3 din pacienţi
• Ecografia
- ieftină, accesibilă, non-invazivă, repetabilă
- calcificări, pseudochisturi, dilataţii ductale, tumori
- în 20% din cazuri – dificilă (ţesut adipos, gaz)
- criterii majore : Wirsung > 3 mm, chisturi > 10 mm, calcificări
- criterii minore: modificări de contur, dimensiuni, omogenitate
• Computer tomografia
- “gold standardul” metodelor imagistice non-invazive
- acurateţe superioară comparativ cu ecografia în detectarea calcificărilor,
pseudochistelor, tromboza venei splenice, masă pancreatică sau episod de
PA
Pancreatita cronica
• ERCP = Colangio Pancreatografia Retrogradă Endoscopică

– cel mai sensibil şi specific test pentru explorarea morfologiei canalului
pancreatic - Wirsung neregulat cu dilatări şi stenozări, dilatarea şi
amputarea ductelor pancreatice secundare
- permite prelevarea de biopsii
- rol terapeutic (drenare pseudochist)
• Rezonanţa magnetică
- diferenţierea PC de cancerul pancreatic
- colangiopancreatografia prin rezonanţă magnetică - non invaziva
Pancreatita cronica
• Ultrasonografia endoscopică (EUS)

– utilă dacă suspectăm prezenţa unei tumori pancreatice
- detectează precoce modificările morfologice ale parenchimului pancreatic
şi canalelor pancreatice
- asociată elastografiei creşte acurateţea diagnosticului diferenţial PC –
tumoră pancreatică
• Biopsia ghidată – ecografie
• Alte metode
- Angiografia
- Scintigrafia: în prezent înlocuită de CT, RM
- Examen radiologic baritat gastro-duodenal: modificări ale cadrului
duodenal
Pancreatita cronica
• Pancreatita acută – pancreatită cronică acutizată
• Pancreatita cronică – cancer pancreatic (RMN, EUS, puncţie)
• Durere: litiază biliară, ulcer gastric sau duodenal,ischemie mezenterică,

cancer gastric;
• Malabsorbţie : enteropatie glutenică, boală Crohn
• Complicaţii: diagnostic diferenţial ascită, pleurezie, icter, HDS

Pancreatita cronica
Complicaţii
Sistemice
Locale
• Pseudochisturi pancreatice • Secundare malabsorbţiei
• Abcese • Ulcer gastric sau duodenal
• Stenoză coledociană • Serozite (ascită, pleurezie,
• Obstrucţie duodenală pericardită)
• Tromboză de venă portă, splenică • Necroze lipidice metastatice
• HDS (ulcer peptic, pseudochist care • Necroze aseptice de cap femural,
erodează duodenul, efracţie variceală prin humeral
HTP segmentară) • Retinopatie non-diabetică (deficit
• Cancer pancreas (risc de 10 x >) de vitamina A, Zn)
Pancreatita cronica
Pancreatita autoimună
• formă de PC cu trăsături distincte clinice, serologice, histologice şi
imagistice.
• Clasificare:
- tipul 1 – afecţiune sistemică (se asociază cu colangită, sialoadenită,
fibroză retroperitoneală, nefropatie, limfadenită)
- tipul 2 – numai cu afectare pancreatică
• 2/3 din pacienţi se prezintă cu icter obstructiv sau masă tumorală
pancreatică
• lipsesc atacurile recurente de PA
• îngustare difuză, neregulată a canalului pancreatic + anomalii ale ductelor
biliare
• absenţa calcificărilor sau chisturilor pancreatice
Pancreatita cronica
Tratament
A. Tratamentul durerii
• Analgetice
-iniţial non-narcotice, ulterior narcotice (Tramadol, Morfină) -dependenţă!
• Întreruperea consumului de alcool – diminuă frecvenţa episoadelor

dureroase, a calcificărilor şi complicaţiilor.
• Scăderea inflamaţiei:
- întreruperea fumatului
- întreruperea alimentaţiei per os, nutriţie enterală sau parenterală totală
- chirurgie în pancreatita obstructivă
- prednison în pancreatita autoimună
Pancreatita cronica
• Scăderea secreţiei pancreatice: reducerea acidităţii gastrice,

suplimentarea cu enzime pancreatice.
• Scăderea presiunii intrapancreatice

a. Decompresia canalului pancreatic
- drenajul pseudochistelor (percutan, endoscopic, chirurgical) (eficacitate ↑)
- decompresia canalului pancreatic dilatat: stent sau litotripsie (eficacitate ↓)
b. Proceduri chirurgicale: rezecţie parţială, pancreatojejunostomie
longitudinală sau caudală, pancreatectomie totală cu autotransplant de
celule istmice
Pancreatita cronica
B. Tratamentul malabsorbţiei
- pentru o steatoree până la 10 g lipide/zi este suficientă restricţia aportului

lipidic
- în cazul unei steatorei peste 10 g/zi se recomandă suplimentarea dietei cu
enzime pancreatice şi restricţia aportului lipidic.
• Supliment enzimatic
- sunt necesare aproximativ 30.000 IU lipază / prânz
- administrare înainte de masă: Creon, Zymogen, Triferment, Mezym etc
- efecte adverse: greaţă, crampe abdominale, excoriaţii perianale,
hiperuricemie, litiază renală, reacţii alergice
- lipaza este inactivată la un pH sub 4.0 – se vor asocia IPP sau anti – H2
Pancreatita cronica
Suport nutriţional
- prâzuri mici şi dese, bogate în proteine
- nutriţie parenterală dacă cea enterală nu este tolerată.
C. Tratamentul DZ
- monitorizare atentă a administrării de insulină (risc de hipoglicemie) !!
Ficatul
Ciroza hepatica
Definiţie:
– proces cronic difuz, caracterizat histologic prin necroză + fibroză +
regenerare nodulară cu pierderea structurii normale a ficatului.
Ciroza hepatica
Clasificare
1.Morfologică
- micronodulară - noduli <3 mm, cel mai
frecvent în etiologia alcoolică
- macronodulară - noduli > 3mm, în etiologia
virală B, C
- mixtă - asociază ambele aspecte
Ciroza hepatica
Clasificare
2. Etiologică
a.Ciroza alcoolică – anamneză pozitivă + semne clinice (contractură

Dupuytren, polineneuropatie), raport AST/ALT, GGT etc.
b. Ciroza virală B, C, D
B – Ag HBs, Ac anti HBc, viremie
C – Ac anti VHC, viremie
D – Ac anti VHD, viremie
c. Ciroza din bolile colestatice – ciroza biliară primitivă, ciroza biliară

secundară, colangita sclerozantă primitivă.
Ciroza hepatica
Ciroza hepatica
d. Ciroza post hepatite imune: ANA, Ac tip IgG antifibră musculară netedă,
PBH (punctie biopsie hepatica).
e. Ciroza vasculară
– ciroza cardiacă: EKG,ecocardiografie
- Sindromul Budd- Chiari: ecografie, Dopler, CT, RMN.
f. Ciroza metabolică – hemocromatoză (fier, mutatia genei HFE)

- Boala Wilson (cupru seric, urinar, ceruloplasmina, inel Keiser – Fleisher,
PBH)
- deficit de α1 antitripsina (nivel α1 antitripsina, PBH)
- steatohepatita nonalcoolică, nonvirală (PBH)
- criptogenică – excludere steatohepatită, PBH
Ciroza hepatica
Ciroza hepatica
Diagnosticul în forma compensată
• în peste 33% din cazuri pacientul este

asimptomatic, capacitatea de muncă pastrată,
diagnosticul fiind întâmplător
• istoric lung de suferinţă hepatică.
Examen obiectiv
- poate fi normal sau se pot observa stigmate
de afecţiune cronică hepatică
- steluţe vasculare, circulaţie colaterală
abdominală, contractură Dupuytren etc
- hepatosplenomegalie
Ciroza hepatica
Umoral biochimic:
• sindrom de citoliză ( ALT, AST, LDH, fier, vitamina B12 )
• sindrom bilioexcretor (bilirubina, acizi biliari, urobilinogen, stercobilinogen)
• sindrom inflamator ( VSH, fibrinogen, raport albumine/globuline)
• sindrom hepatopriv ( hipoproteinemie cu hipoalbuminemie,
hipocolesterolemie, scăderea indicelui de protrombină).
Aceste explorări nu certifică diagnosticul diferenţial între hepatita cronică şi

ciroza hepatică; pot fi sugestive pentru CH: trombocitopenie, inversarea
raportului AST/ALT (creşterea AST).
Pentru acurateţe, diagnosticul trebuie să coroboreze anamneza + examenul

obiectiv + umoral - biochimic + ecografic + endoscopic
Ciroza hepatica
Explorarea imagistică
• Ecografia
– Ficat - pierderea structurii normale hepatice + hipertrofia lobului caudat
Lobul caudat > 40mm - ciroza hepatică în 2/3 din cazuri, în context clinic
cunoscut
– Splină - 80% din pacienţii cu splenomegalie.
– Semne de hipertensiune portală ± Doppler (excludere tromboze vena
porta)
- Colecist: litiază biliară veziculară (de obicei asimptomatică)
– monitorizare HCC (hepatocarcinom): apariţie ± tratament ( alcoolizare,
radiofrecvenţă, etc.) ± recidivă.
• Ecografia Doppler
– permeabilitate vene suprahepatice, tromboză completă/ incompletă venă
portă ± vascularizaţie formaţiuni hepatice
• Computer tomografia şi rezonanţa magnetică nucleară – informaţii

suplimentare; cazuri selecţionate
Ciroza hepatica
• Elastografia impulsională hepatică ( Fibroscan)

– metodă non-invazivă – determină duritatea (elasticitatea) hepatică – CH
compensată
– nu se poate efectua la pacienţii cu ascită – valoare predictivă pentru
apariţia complicaţiilor din CH (VE, HCC, decompensare) .
• Puncţia biopsie hepatică – percutană

Ciroza hepatica
Tratament
Măsuri generale
• 6-7 mese pe zi, evitarea postului prelungit
• 35-45 kcal/kgc/zi, proteine 0,8-1gr/kgc/zi; restricţie proteică perioade

scurte.
• corectare deficite din CH: anemie macrocitară (folaţi şi B12), neuropatie

(piridoxina, tiamina, B12), confuzie, deficitul de vitamina A ( vitamina A).
• controlul greutăţii (obezitatea accelerează fibroza) – dietă, exerciţiu fizic,

schimbarea obiceiurilor alimentare.
• renunţare la alcool şi fumat – (aceşti factori ↑ fibroza hepatică, incidenţa

HCC; alcoolul este contraindicaţie pentru transplantul hepatic)
Ciroza hepatica
• igiena dentară - prevenire infecţii

• evitarea medicamentelor hepatotoxice
• imunizarea. Se recomandă:
- vaccinuri VHA, VHB - precoce - eficienţa scade paralel cu evoluţia
bolii
- gripă - vaccinare anuală
• osteoporoza - evaluare şi tratament

• monitorizarea afecţiunilor asociate - creşterea calităţii vieţii pacientului
cirotic
Complicatiile cirozei hepatice
Hemoragia digestiva superioara prin hipertensiune portala
Evoluţia hipertensiunii portale în ciroza hepatică
• Hipertensiunea portală (HTP): sindrom frecvent întâlnit caracterizat prin

creşteri patologice ale presiunii în sistemul venos portal
• Evoluţia HTP din ciroza hepatică are 3 etape în funcţie de gradientul

portal:
– Gradient presional portal usor → fără manifestări clinice
– Gradient presional portal mediu, cu manifestări clinice de HTP: varice
esofagiene, ascită , peritonită bacteriană spontană (PBS), sindrom
hepatorenal (SHR).
– Gradient presional portal crescut: apare hemoragia digestiva superioara
prin ruperea varicelor
În ciroza hepatică :
• 1/3 pacienţi cu ciroza fac HDS prin efracţie
variceală
• mortalitatea la fiecare sângerare este de
20%
EDS este singura metodă de evidenţiere a

HTP din CH
• se efectuează în toate CH - metodă de
screening pentru VE
Tratamentul HDS prin efracţie variceală
I. Prevenţia primară a HDS prin efracţie variceală

A. Tratamentul farmacologic
Nu există în prezent “substanţa ideală ” care să scadă rezistenţa vasculară, să
menţină fluxul portal şi să amelioreze funcţia hepatică!
1. Propranolol (“aspirina hepatologului”):
- doza: 40 - 300 mg /zi
- scade presiunea portală cu 20 %
Atenţie: numai în 30 - 40 % este eficient
Atenţie: nu se întrerupe brusc → precipită sângerarea variceală
2. Nadolol 80mg /zi, Timolol, Carvedilol

B. Endoscopic
• ligatura - mai eficienta decat scleroterapia

• se practică profilactic primar în 3 situaţii:
- dacă există risc crescut de sângerare – VE mari cu spoturi roşii
- intoleranţă sau contraindicaţii pentru β blocante (~30%)
- răspuns insuficient la β blocante (presiunea portală nu diminuă cu 20 %)
II. Tratamentul HDS active prin efracţie variceală:
oprirea sângerării
Scop: corectarea hipovolemiei
prevenirea complicaţiilor sângerării active
prevenirea deteriorării funcţiei hepatice
1.Măsuri generale
- asigurarea 2 -3 linii de abord venos
- ± intubare orotraheală – prevenirea aspiraţiei
- corectarea hipovolemiei ( soluţii coloidale, albumină)
- prevenirea infecţiei bacteriene (precipită resângerarea imediată şi creşte
mortalitatea intraspitalicească). Se administrează cefalosporine de
generaţia a-III-a
- transfuzii de sânge
Scopul transfuziei
- stabilizarea Hb la 8 g/dl.
- menţinerea funcţiei renale (apariţia sindromului hepatorenal → deces în
95 % cazuri)
- tratamentul encefalopatiei hepatoportale
- nutriţie parenterală adaptată stării pacientului.
2.Tratament farmacologic
Se instituie premergător endoscopiei dacă există suspiciune de hemoragie
variceală. Se menţine 5 zile pentru prevenirea resângerării imediate, având
efect sinergic cu terapia endoscopică
• Terlipresină (analog sintetic vasopresină)
- i.v. lent la 4 ore în doze de 1 -2 mg în funcţie de greutate
- efecte secundare – vasoconstricţie coronariană şi generalizată.
Atenţie la pacienţii cu factori de risc cardiac, aritmii, etc.
• Ocreotid (analog sintetic de sandostatină)

- perfuzie i.v. continuă 25 µg/h, 5 zile, precedată de 50 µg bolus
- efecte secundare: puţine ( greţuri, dureri abdominale, modificarea
glicemiei bazale).
3.Tratament endoscopic
Se practică la toţi pacienţii cu sângerare activă prin efracţie variceală
• Scleroterapia endoscopică
- injectarea ( intra şi/sau paravariceal) a unui agent sclerozant; în prezent
nu există un agent sclerozant “ optim” sau “ideal”
- complicaţii în 10 -20 % din cazuri: stenoze, perforaţii, hemoragii, ulcere
• Ligatura endoscopică
- eficienţă similară cu scleroterapia, efecte secundare mai puţine.
Altele: tamponament cu sondă Sengstaken-Blakemore, Şunt porto-sistemic
transjugular intrahepatic (TIPS), Obliterare percutană transhepatică -
varicele gastrice, Şunturi porto-sistemice chirurgicale, Transplantul hepatic
HDS prin efracţia varicelor gastrice

• 25 % din ciroze au varice gastrice
• HDS prin varice gastrice reprezintă 10 % din hemoragiile variceale, cu
resângerare în jumătate din cazuri
HDS prin gastropatia portal -hipertensivă

- forma acută – exteriorizată prin hematemeză şi/sau melenă
• forma cronică – scăderea Hb cu 2 g/dL la evaluarea la 6 luni a pacientului
cirotic ( se exclude consumul de AINS)
• Diagnostic – endoscopic : aspect mozaicat, vărgat, cu sângerare difuză
sau în spoturi
• Tratament: este cel al HTP
Ascita
Reprezinta:
• acumulare de lichid în cavitatea peritoneală

• este cea mai frecventă complicaţie a CH
• ~60% din pacienţii cu CH compensată vor face ascită la 10 ani de la
diagnostic
• de la apariţia ascitei supravieţuirea medie fără transplant hepatic scade la
50 % la 2 ani
• modificările hemodinamice induse de ascită precipită alte complicaţii
(hiponatremie, peritonita bacteriană spontană, sindrom hepatorenal) care
scad supravieţuirea.
Ascita
Ascita
Diagnostic clinic
Anamneza: : istoric de boala hepatică, debut insidios prin distensie

abdominală, creştere în greutate, edeme, hernie ombilicală.
Examenul fizic:
- abdomen mărit de volum
- icter
- circulaţie colaterală abdominală
- steluţe vasculare
- eritem palmar, plantar
- hernie ombilicala
- edem scrotal sau penian
- hepatosplenomegalie
Ascita
A . Funcţia hepatică:
sindromul de citoliză
Alterarea sindromul bilioexcretor
sindroamelor hepatice sindromul hepatopriv
B. Radiografie abdominală pe gol

C. Ecografie
- evidenţierea precoce a lichidului de ascită acumulat în abdomen cu
informaţii asupra volumului, vechimii ascitei
- semne de ciroză hepatică şi eventuale complicaţii (hematom, tromboză de
venă portă etc)
D. Tomografie computerizată – în cazuri selecţionate
E. EDS - varice esofagiene, gastropatie portal hipertensivă.
F. Paracenteza diagnostică
Ascita
• obezitate, meteorism, glob vezical, uter gravid, tumori
• etiologia ascitei:
– hepatică: ciroza, insuficienţa hepatică, hepatita alcoolică, tromboza
portală, sindromul Budd –Chiari, metastazele hepatice
– extrahepatică: insuficienţa cardiacă congestivă, sindromul nefrotic,

tuberculoza, carcinomatoza peritoneală, mixedemul, pancreatita
Ascita
Tratamentul ascitei din CH
• Diuretice: - antialdosteronice (spironolactona)
- de ansa ( furosemid)
- alegerea dozei: individualizată, cu măsurarea zilnică a diurezei,
concentraţiei electroliţilor (plasmatic, urinar), evaluarea evoluţiei edemelor
şi greutăţii
- spironolactonă 50, 100 mg ± furosemid 40 mg (maxim 160 mg)
- dozele se cresc progresiv la 5 -7 zile, până la cele maxime
- encefalopatie
- Na seric < 120 mEq/L după restricţie hidrică
Diureticele se opresc:
- creatinina > 2 mg/dl
- hiperpotasemie, acidoză
metabolică( spironolactona)
Ascita
Ascita refractară
• este ascita care nu răspunde la doze maxime de diuretice sau în care
dozele maxime nu pot fi administrate datorită efectelor adverse.
• Factori favorizanţi
- infecţii asociate
- tromboză de vena portă sau hepatică
- hemoragie digestiva superioara
- Peritonita bacteriana spontana
- carcinom hepatocelular
- malnutriţie
- factori hepatotoxici: alcool, acetaminofen
- factori nefrotoxici – AINS, etc
Ascita
Tratamentul ascitei
• grad 1 ( ascită decelabilă ecografic)
- restricţie sodată ( < 2 g/zi Na Cl)
• moderată ( distensie simetrică abdominală)

- diuretice : Spironolactona 50 – 200 mg/zi→ max 400 mg,
Furosemid 20 - 40 mg/zi →max 160 mg/zi
- scădere ponderală.
• masivă sub tensiune

- paracenteză voluminoasă > 5 l + administrare de albumină.
• refractară
- paracenteze + albumină
- dietă hiposodată, restricţie hidrică - şunt porto sistemic transjugular
- Ideal : Transplant hepatic
Peritonita bacteriana spontana
Definiţie. Etiologie
• infecţie monobacteriană a lichidului de ascită, la un vechi cirotic, cu ascită

sub tensiune, în absența oricărui factor de infecție intraabdominală;
tratament non chirurgical.
– Germenii frecvent implicaţi: Escherichia Coli şi Klebsiella Pneumoniae.
Mecanisme patogene în PBS.

• Sursa de infecţie: colonul, tractul urinar, respirator, pielea
• 3 mecanisme patogene:
a. Translocarea bacteriană din intestin în ganglionii limfatici mezenterici
b. Scăderea activităţii fagocitare în sistemul reticuloendotelial, considerat
mecanism esenţial în colonizarea şi persistenţa bacteremiei în ciroza
hepatică
c. Reducerea mecanismelor de apărare bacteriană în lichidul de ascită
Diagnosticul pozitiv în PBS
• anamneza: pacient cu ciroză hepatică cu evoluţie îndelungată, cu ascită
sub tensiune
• simptome nespecifice, frecvente anunţă PBS: vărsături, diaree,

encefalopatie hepatoportală, hemoragie digestivă superioară
• simptome frecvent întâlnite: febra, deteriorarea mintală, insuficienţa renală

progresivă
• simptome rar întâlnite în prezent datorită cunoaşterii afecţiunii şi

tratamentului profilactic: septicemie, şoc toxico-septic
• Investigaţii paraclinice sanguine: leucocitoză, afectare funcţională

hepatică severă (insuficienţă hepatică clasa C Child) şi insuficienţă renală
în 1/3 din cazuri
În prezenţa acestor simptome, diagnosticul de certitudine : analiza lichidului

de ascită: polimorfonucleare (PMN) şi cultură.
• Diagnosticul de peritonită bacteriană secundară prin perforarea unui
viscer (beneficiază de tratament chirurgical!)
• PMN > 250 /mm3
• pluribacteriană
• proteine totale > 1g/dl
• la tratament PMN şi culturile se normalizează în 48 h în PBS, nu şi în cea
secundară.
Tratamentul
I. Episodul acut
Atenţie: dacă episodul acut nu este diagnosticat, apar complicaţii letale: şoc
septic, insufienţă renală, hepatică.
Regulă: diagnostic precoce + tratament imediat cu cefalosporine din

generaţia a III–a (penetrare în lichidul de ascită, toxicitate redusă )
Posologie: Cefotaxim – 2g (la 8h ) intravenos sau Amoxiclav 1,2 g x4/zi,

timp de 5-7 zile + albumină (albumina scade riscul de apariție a sindromului
hepatorenal și a insuficienței renale la pacienții cu PBS)
II. Tratament profilactic
• 3 situații distincte:
1. Episod anterior PBS - norfloxacin 400 mg/zi
- dacă apare rezistența, se administrează ciprofloxacină, levofloxacină.
2. Ciroză cu episod anterior de HDS

- cefalosporină gen III 7 zile
- norfloxacin 400 mg/zi
3. Proteine < 1 g/dl ascită - norfloxacin 400 mg/zi p.o. în timpul spitalizării
- îndelungat profilactic
Sindrom hepatorenal
• Definiţie: insuficienţă renală funcţională, potenţial reversibilă cu/fără

transplant hepatic, care apare în ciroza hepatică cu ascită sub tensiune şi
insuficienţă hepatică severă.
• Factori favorizanţi:
– infecţiile bacteriene
– hemoragiile digestive
– paracentezele voluminoase
– intervenţiile chirurgicale
– medicamentele nefrotoxice
Sindrom hepatorenal
Tipuri de sindrom hepatorenal

• Sindromul hepatorenal tip 1 (acut)
- creşterea valorii iniţiale a creatininei > 2,5 mg/dl
- scăderea clearence-ului creatininei endogene la jumătate în 24 de ore
(<20 ml/min).
Fără transplant hepatic supravieţuirea este de 2 săptămâni.
• Sindromul hepatorenal tip 2 (cronic, lent progresiv)

- valori ale creatininei serice > 1,5 – 2,5 mg/dl
- fără transplant hepatic supravieţuirea este de 6-8-12 luni, direct
proporţională cu gradul insuficienţei hepatice
Hipertensiunea portopulmonara
Sindrom hepatopulmonar
Hipertensiunea portopulmonara: – creşterea presiunii în artera pulmonară

>25 mm Hg.
Sindromul hepatopulmonar - Definiţie: hipoxemie prin alterări

microvasculare intrapulmonare (dilatare capilară şi/sau arterială) în
prezenţa disfuncţiei hepatice sau HTP
Encefalopatia hepato-portala
Definiţie: anomalii neuropsihice, potenţial reversibile la pacienţii cu

disfuncţie hepatică.
- Exista 4 stadii: de la 0-4 in fct de gravitate.
Principalii factori precipitanţi în EHP:

• Hemoragia digestivă superioară
• Infecţiile (de la pneumonii la PBS, etc)
• Intervenţiile chirurgicale
• Abuzul de diuretice, diselectrolitemii
• Folosirea abuzivă de sedative, tranchilizante, analgezice
• Suprapunerea unei hepatite acute virale, alcoolice,medicamentoase
• Constipaţia (creşte absorbţia şi producţia amoniacului)
Diagnostic pozitiv: simptome neuropsihice la un pacient cunoscut cu ciroză
hepatică.
Tabloul clinic asociază:
1. Semne de insuficienţă hepatică:
- fetor hepatic (mercaptani), cutanate (icter, eritroză, buze carminate)
- stigmate de suferinţă hepatică: sindrom hemoragipar, sidrom ascito-edematos
2. Semne de HTP:
- circulaţie colaterală
- varice esofagiene
- ascită
3. Semne neurologice si psihiatrice:
- modificări de personalitate (bizar, iritabil, vulgar)
- modificari ale stării de constienţă
- modificarea intelectului: scăderea capacităţii de concentrare, apraxie,
modificarea scrisului
- neurologice: asterix sau flapping tremor
Investigaţii paraclinice
• Umoral – biochimic
– afectare hepatică
- dozarea amoniemiei sanguine; hiperamoniemia pledează pentru EHP, dar
valorile normale nu o exclud; nivelul amoniemiei nu se coreleaza cu gradul
EHP.
• Modificările EEG
- sunt extrem de rar folosite în practica curentă şi au specificitate redusă
• CT (atrofie cerebrala difuză în etiologia alcoolică)
• În cazuri selecţionate:
RMN
Spectroscopia de rezonanţă (structura metabolismului cerebral)
Tomografia cu emisie de pozitroni
Diagnostic diferenţial (alte cauze care pot determina tulburări de

conştienţă):
- encefalopatiile metabolice (coma uremică, diabetică, tulburări

hidroelectrolitice, acidobazice)
- come neurologice (accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale)
- coma prin consum de alcool
- abuzul de sedative
- boli psihice
Principii de tratament
1. Tratamentul afecţiunii hepatice – succesul este direct proporţional cu
rezerva functională hepatică.
2. Cunoaşterea, identificarea şi înlăturarea factorilor precipitanţi.
3. Diminuarea producţiei şi absorbţiei de amoniac şi a altor toxine la nivel

intestinal
a. Suport energetic – 1800 - 2400 calorii/zi
- glucoză şi hidrocarbonaţi
- administrare de vitamine şi minerale
b. Restricţie de proteine - iniţial 40g/zi
- preferabil proteine din vegetale, lapte (cu conţinut scăzut de metionină,
acizi aromatici)
- conţinut crescut în fibre (determină accelerarea tranzitului)
c. Evacuarea colonului
- zaharuri neabsorbabile: lactuloza - dizaharid neabsorbabil - inhibă
formarea de amoniac de către flora intestinală cu creşterea eliminării fecale
de azot
- clisma.
d. Modificarea florei intestinale

Antibiotice - Rifaximina - derivat neresorbabil al Rifampicinei, toleranţă
foarte bună, 1200 mg/zi (tableta are 200 mg), divizată in 3 prize
- acţionează pe flora intestinală gram pozitivă şi negativă, aerobi si
anaerobi
- superioară ca efect şi tolerabilitate neomicinei, vancomicinei şi
metronidazolului folosite anterior.
4. Metode chirurgicale:
- şunturile chirurgicale nu se mai folosesc în prezent
- ideal transplant hepatic
Afectiunile endocrinologice
Generalitati
Definitie. Sistemul endocrin este unul dintre cele trei mari sisteme de
relație și de control ale organismului, împreună cu sistemul nervos și cel
imunitar și conlucrează cu acestea la funcționarea și menținerea
homeostaziei corpului,având efecte în principal asupra creșterii, dezvoltării
și metabolismului.
= un sistem de transmitere,comunicare și modulare a informației prin

intermediul unor substanțe chimice denumite hormoni. Împreună cu
sistemul nervos, sunt principalii reglatori ai fluxului de informație dintre
diferitele celule și țesuturi.
Elementele fundamentale ale sistemului endocrin sunt:

- celula endocrină = emițător al semnalului
- hormonul secretat de aceasta = vehicul al semnalului
- celula țintă = receptor al semnalului.
Generalitati
Glandele endocrine
- Celulele endocrine sunt fie organizate în organe specifice denumite

glande endocrine, fie diseminate în alte organe și țesuturi ale organismului,
sub forma așa-zisului sistem neuroendocrin difuz (insulele de celule
endocrine ale pancreasului, celulele C ale tiroidei, celulele neuroendocrine
de la nivelul creierului, bronhiilor și din tubul digestiv).
- Glandele endocrine sunt: epifiza, hipofiza (sistemul hipotalamo- hipofizar),

tiroida, paratiroidele, timusul, suprarenala, gonadele (testicul, respectiv
ovar) și pancreasul – în accepțiunea sa clasică de glandă cu secreție mixtă,
exo- și endocrină.
Generalitati
Hormonii sunt substanțe chimice secretate de celulele endocrine și

eliberate direct în sânge – prin care sunt transportați în diferite alte țesuturi,
unde se leagă de receptorii moleculari specifici și reglează astfel funcții ale
celulelor țintă.
- Deși toate celulele organismului sunt expuse la fluxul de hormoni din

circulația sangvină, semnalul hormonal este recepționat doar de către
celulele care prezintă receptor specific.
- Transportul hormonilor prin fluxul sanguin se face fie sub formă liberă,
fie sub o formă legată de o proteină plasmatică transportoare.
Generalitati
Metabolizarea hormonilor – implică procese biochimice care au ca efect

degradarea și inactivarea lor, ceea ce face ca expunerea țesuturilor la
hormonii activi să fie limitată. Totodată există și situații în care modificarea
prin metabolizare transformă un precursor inactiv în hormon activ.
Receptorii sunt molecule din structura celulelor țintă, exprimați fie la

nivelul membranei – receptorii de suprafață, fie intracelular – receptorii
nucleari.
- Unii hormoni (în special cei cu moleculă mare, proteică, de ex. hormonii
hipofizari) se leagă de receptorii membranari, alții (moleculele mai mici, de
ex. steroizii, hormonii tiroidieni) intră în celulă și se leagă de receptorii
nucleari.
Generalitati
Receptorii au atât rol de recunoaștere a semnalului cât și de activare a

semnalului.
- Activarea semnalului este declanșată prin legarea cu afinitate mare a

hormonului de receptor => fapt ce declanșează ulterior o cascadă de
evenimente intracelulare care au ca final un răspuns biologic cum ar fi:
- efecte asupra organizării celulare,
- activitate enzimatică,
- transcripție genică,
- sinteza ARN.
Generalitati
Reglarea secreției hormonale
Hormonii sunt sintetizați și eliberați de celulele endocrine ca răspuns la
diferite semnale interne, biochimice și nervoase, sau ca răspuns la
semnalele din mediul înconjurător.
Mecanismele de feedback (buclă de control) sunt cele mai importante

mecanisme de reglare a secrețiilor hormonale.
- Feedback-ul negativ hormonal este caracteristic sistemelor hipotalamo-

hipofizo-glandă periferică.
- Astfel, creșterea nivelului circulant al hormonilor glandelor periferice

coordonate de hipofiză inhibă (scade) secreția hormonului (tropului)
hipofizar responsabil pentru glanda respectivă – buclă scurtă, precum și
eliberarea neurohormonului (releasing-hormonului) hipotalamic respectiv –
buclă lungă.
Generalitati
- Există și un feedback pozitiv, care este un mecanism prin care o secreție

crescută a unui anumit hormon determină tot o creștere a altui hormon,
manifestat la nivelul axului hipotalamo-hipofizo-ovarian.
- Creșterea exponențială a concentrației de estrogeni spre mijlocul ciclului

ovarian declanșează descărcarea de gonadoliberină (Gn-RH) de la nivel
hipotalamic, urmată imediat de eliberare de hormon luteinizant (LH) din
hipofiză, creșterea bruscă a LH fiind responsabilă de declanșarea ovulației.
- Pe lângă feed-back-urile hormonale descrise mai sus, există și feedback-

uri homeostatice care se referă la controlul exercitat de parametrii
metabolici sanguini asupra secrețiilor hormonale, respectiv modificarea
unui
parametru metabolic sanguin are ca răspuns stimularea directă a unei
secreții hormonale care restabilește nivelul normal al parametrului
respectiv.
Generalitati
Exemple: creșterea glicemiei determină eliberarea insulinei care are ca

efect revenirea (scăderea) la normal a glicemiei, respectiv scăderea
calcemiei determină secreție crescută de hormon paratiroidian care,
ulterior, printr-un mecanism complex, va crește nivelul calcemiei.
Bioritmurile – secrețiile glandelor endocrine sunt guvernate de anumite

ritmuri interne ale organismului, numite bioritmuri. Ele sunt rezultatul
adaptării organismului la condițiile variabile, ciclice, ale mediului extern.
Ritmul ultradian, cu o periodicitate mai mică decât durata unei zile, este
caracteristic hormonilor gonadotropi, mai ales hormonul luteinizant (LH),
care este secretat pulsatoriu la fiecare 90 de minute, pulsuri care reflectă
de fapt secreția hipotalamică pulsatilă de Gn-RH.
Generalitati
Ritmul circadian are perioada de 24 de ore și este determinat de

expunerea periodică variată la lumină, respectiv de alternanța zi-noapte.
- este cel mai important bioritm al organismului.
- Un rol important în modularea acestui ritm îl deține glanda pineală

(epifiza) care primește semnale de la nivelul celulelor fotosenzitive ale
retinei și își ajustează secreția de melatonină;
- Majoritatea hormonilor hipofizari au un ritm de secreție circadian, cu un

maxim în timpul nopții și o secreție mai mică în timpul zilei.
- Hormonii glandelor periferice hipofizodependente se secretă în ritm

circadian (cu maxim matinal), cu excepția hormonilor ovarieni.
Generalitati
Ritmul circatrigintan este un bioritm cu periodicitate mai lungă, la

aproximativ 28-30 de zile – ritmul de secreție al hormonilor ovarieni pe
durata ciclului ovarian.
Bioritmurile circanuale reprezintă ritmuri cu periodicitate anuală, de

pildă creșteri sezoniere, în funcție de anotimp, ale secrețiilor hormonilor
sexuali (primăvara) și tiroidieni (iarna).
În afară de mecanismele de mai sus, mai menționăm reglarea la nivel

tisular prin modularea sensibilității receptorilor la concentrațiile hormonilor
circulanți. Creșterea susținută în timp a hormonului circulant poate să
satureze receptorii până când nu mai există receptori disponibili și astfel,
după un anumit nivel de creștere a concentrației hormonului să nu se mai
obțină și o creștere proporțională a efectului (down-regulation (reglare
negativă a receptorilor).
Generalitati
Relațiile sistemului endocrin cu alte sisteme
Sistemul nervos interacționează cu

sistemul endocrin prin intermediul
neurotransmițătorilor de la nivelul terminațiilor
nervoase care inervează glandele endocrine,
precum și prin intermediul neurohormonilor
secretați în nucleii hipotalamusului și
transportați ulterior în hipofiză prin sistemul
port și terminațiile axonale de la nivelul tijei
hipofizare.
- Astfel se realizează la nivelul sistemului

hipotalamo-hipofizar cea mai importantă
interfață a comunicării neuro-endocrine.
Generalitati
Mecanisme de producere a bolilor endocrine:
Bolile glandelor endocrine pot fi determinate în principal prin următoarele
mecanisme:
1) deficitul sintezei, stocării sau secreției hormonale (hipofuncția),
2) excesul secreției hormonale (hiperfuncția);
3) defectele structurii receptorului sau activării acestuia;
4) defectele de transport hormonal.
Manifestările de hipofuncție sunt determinate de diminuarea secreției

sau a efectelor hormonului la nivelul țesuturilor țintă. Ea poate să rezulte
din
distrugerea glandei (de etiologie inflamatorie, infecțioasă, autoimună, prin
extirpare chirurgicală etc.), din afectarea sintezei hormonale sau blocarea
activității hormonilor, din rezistența țesuturilor la acțiunea hormonilor
(defecte de receptor, sau la nivelul evenimentelor post-receptor sau al
funcțiilor reglate de acesta) sau chiar din distrugerea țesutului țintă.
Generalitati
Tabloul clinic de hiperfuncție endocrină apare datorită exacerbării

efectelor hormonale prin:
- creșterea sintezei hormonale (tumori, hiperplazie, stimulare autoimună a
glandelor endocrine),
- creșterea concentrației hormonale (prin aport exogen, metabolizare
deficitară, uneori chiar prin distrucție tisulară ca în tiroidita subacută de
exemplu),
- creșterea responsivității la nivelul țesuturilor țintă.
Modificarea receptorului hormonal sau a responsivității lui poate duce

de obicei la manifestări de tip hipofuncție endocrină, sau, mai rar, la
manifestări de hiperfuncție cum ar fi, de exemplu, afectarea receptorului
TSH din tireocite în boala Graves-Basedow.
Generalitati
Evaluarea sistemului endocrin
- Identificarea bolilor endocrine se poate face fie pornind de la tabloul

clinic, fie prin screening.
- Anamneza este deosebit de importantă și trebuie să fie cât mai atentă la
aspectele fiziologice și patologice, personale și ereditare.
- Sistemul endocrin fiind unul reglator, cu efecte asupra tuturor organelor
corpului, tabloul clinic al unei boli endocrine este exprimat, practic, la
nivelul întregului organism, cu afectare multisistemică.
- examenul clinic trebuie să cuprindă evaluarea generală, sistematică și
temeinică, pe aparate și sisteme și să nu se limiteze doar la examenul
glandelor endocrine.
- Explorarea endocrinopatiilor este complexă, necesită determinări
biologice, metabolice, hormonale și paraclinice care să includă și organele
și aparatele afectate secundar.
Generalitati
Evaluarea hormonală implică măsurarea concentrațiilor hormonale în

diferite produse biologice (plasmă, urină etc.), atât statică – în condiții
bazale, cât și dinamică (teste de stimulare/inhibiție, măsurători seriate pe
parcursul unui interval de timp).
În anumite situații sunt utile dozările precursorilor sau metaboliților

hormonilor. Explorarea imagistică și morfologică utilizează aproape toate
tipurile de tehnici disponibile, dar cel mai frecvent sunt folosite ecografia,
tomografia computerizată, rezonanța magnetică nucleară (RMN) și
scintigrafia glandelor endocrine.
Generalitati
Tratamentul bolilor endocrine
În bolile de deficit hormonal (hipofuncție) tratamentul obișnuit este cel

substitutiv hormonal, cu preparate de hormoni propriu-ziși sau de analogi
hormonali.
Durata tratamentului substitutiv este, în majoritatea cazurilor,
îndelungată, pe parcursul întregii vieți. Pe perioade limitate se
administrează, de exemplu, hormonii sexuali feminini în hipogonadism,
până la vârsta menopauzei fiziologice.
Pentru excesul hormonal (hiperfuncție), tratamentul este de obicei

direcționat spre cauza acestuia: terapii chirurgicale, radioterapie, terapii
medicamentoase (antagoniști hormonali, blocanți ai sintezei).
Sistemul hipotalamo-hipofizar
Hipotalamusul poate fi considerat ca

centrul de coordonare al sistemului endocrin.
El primește și integrează semnale venite din

partea sistemului nervos central, din mediul
înconjurător și de la nivelul sistemului endocrin
periferic.
La rândul său, hipotalamusul trimite semnale

glandei hipofize, care eliberează hormonii ce
controlează activitatea majorității glandelor
endocrine ale organismului.
Glanda hipofiză este constituită din două tipuri

de ţesuturi cu origine embriologica diferita:
- hipofiza anterioara - adenohipofiză.
- hipofiza posterioară sau neurohipofiza
Cele două ţesuturi cresc strâns unite unul

de celălalt, dar structura lor rămâne diferită,
reflectând originea embriologică distinctă.
Hipotalamusul face parte din diencefal și reprezintă sediul principal al

sintezei și secreției neurohormonale.
- hipotalamusul realizează o legătură între sistemul nervos central, sistemul

nervos vegetativ și cel endocrin.
- deține un rol important în coordonarea funcțiilor vegetative simpatice și

parasimpatice, menținerea homeostaziei organismului, reglează aportul
alimentar și hidric, ritmul somn-veghe, temperatura corpului și funcția de
reproducere.
- Intervine în reglarea comportamentului afectiv-emoțional și participă la

procesele de memorare.
Activitatea endocrină a hipotalamusului este reprezentată de

neurohormoni. - Neuronii cu funcție secretorie hormonală de la nivelul
hipotalamusului sunt: magnocelulari, parvocelulari și dopaminergici.
1. Neuronii magnocelulari - Secretă doi neurohormoni: hormonul

antidiuretic (ADH sau vasopresina) și oxitocina (OXT).
2. Neuronii parvocelulari produc hormonii hipofiziotropi cu efecte

stimulatoare (stimuline) sau inhibitoare (inhibine) asupra secreției
adenohipofizare.
3. Neuronii dopaminergici, de la nivelul nucleului arcuat, secretă dopamina,

cu rol inhibitor asupra eliberării de prolactină de la nivelul hipofizei
anterioare.
Hipotalamusul controlează activitatea secretorie a glandei hipofize prin

intermediul neurohormonilor hipofiziotropi:
- Hormonii hipotalamici stimulatori („releasing hormones”) sunt:

a. CRH (corticoliberina) – stimulează secreția de ACTH și MSH;
b. TRH (tireoliberina) – stimulează secreția de TSH, GH și PRL;
c. GnRH (gonadoliberina) – acționează asupra sintezei LH și FSH;
d. GHRH (somatoliberina) – determină sinteza și eliberarea de GH;
- Hormonii inhibitori („inhibiting hormones”) sunt:

a. GH-IH sau SS (somatostatina) – inhibă eliberarea de GH;
b. PIF (dopamina) - inhibă prolactina.
Hipofiza este o glandă endocrină de mici dimensiuni (9/13/6 mm) situată la
baza creierului, posterior de chiasma optică, în șaua turcească a osului
sfenoid.
- formă rotund-ovalară și o greutate medie de 600 mg.
- Este legată anatomic și funcțional de hipotalamus prin intermediul tijei
hipofizare.
Glandei hipofize i se descriu două componente diferite: adenohipofiza -

hipofiza anterioară şi neurohipofiza - hipofiza posterioară. Ȋntre cele două
se
găseşte porţiunea intermediară.
Adenohipofiza este partea cea mai dezvoltată a hipofizei, reprezentând

aproximativ 75% din masa ei. Este situată anterior, dar se întinde spre
posterior, înconjurând neurohipofiza. Prezintă trei componente:
• pars distalis
• pars intermedia
- Ea este formată din aglomerări neregulate de celule secretorii, la

periferia cărora se află o bogată reţea de capilare sinusoide. Celulele din
adenohipofiză au în componenţă granule cu hormonii specifici.
Neurohipofiza este conectată la hipotalamus prin intermediul tractului

hipotalamo-hipofizar. Aceasta funcţionează ca o glandă endocrină atipică,
datorită faptului că hormonii ei sunt sintetizaţi la nivelul hipotalamusului şi
stocaţi în lobul hipofizar posterior.
- Tija hipofizară reprezintă locul de trecere pentru sistemul port hipotalamo-

hipofizar și pentru tractul nervos omonim. Sistemul port constituie legătura
vasculară dintre regiunea mediană a hipotalamusului și adenohipofiză, pe
această cale fiind transportați hormonii hipotalamici hipofizotropi.
- Tractul nervos leagă hipotalamusul anterior

de hipofiza posterioară -> Prin intermediul
acestui tract, neurohormonii ADH și OXT sunt
transportați la neurohipofiză, unde vor fi stocați
și eliberați în circulație la nevoie.
- Neurohipofiza, spre deosebire de

adenohipofiză, nu deține o activitate secretorie
hormonală.
1) Adenohipofiza prezintă:
-a. Lobul anterior (pars distalis) ce conține mai multe tipuri celulare care
secreta:
-Hormonul somatotrop sau Hormonul de creştere (GH),
- Prolactina (PRL),
- Hormonul adrenocorticotrop (ACTH),
- Hormonul tireostimulator (TSH),
- Hormonul foliculostimulator (FSH)
- Hormonul luteinizant (LH).
- b. Lobul intermediar: Secretă gonadotropi şi ACTH.
2) Neurohipofiza este formată din:

- Lobul posterior:
- Tija hipofizară
- Eminenţa mediană
Hormonii adenohipofizari:
1. GH (denumit growth hormone, hormonul de creștere sau hormonul
somatotrop - STH):
• reglarea secreției se face pe seama factorilor hipotalamici stimulatori și
inhibitori: GHRH stimulează eliberarea de GH, în timp ce SS excercită
efecte inhibitorii.
• rolul său este de a asigura creșterea și dezvoltarea normală a
organismului.
• majoritatea efectelor sale asupra creșterii sunt obținute indirect, prin
intermediul IGF-1 (INSULIN GROWTH FACTOR -1) sintetizat în ficat sub
acțiunea GH; acesta stimulează condrogeneza, determină creșterea în
lungime a oaselor lungi, dezvoltă musculatura și viscerele.
- efectele directe sunt, în principal, metabolice:

• asupra metabolismului proteic exercită efecte anabolice prin creșterea
captării intracelulare a aminoacizilor și sinteza de proteine,
• la nivelul metabolismului glucidic stimulează gluconeogeneza hepatică,
determină creșterea glicemiei și favorizează apariția insulino-rezistenței
(efect „diabetogen”),
• iar pe metabolismul lipidic, induce lipoliză și determină creșterea acizilor
grași liberi și formarea de corpi cetonici;
• la nivelul metabolismului hidroelectrolitic, stimulează reabsorbția de
sodiu și apă, crescând volemia.
• rata de secreție scade odată cu înaintarea în vârstă.

2. PRL (prolactina):
- concentrația sa crește progresiv în timpul sarcinii, și scade în primele 15

zile postpartum. În perioada alăptării, secreția sa este stimulată de supt.
• Principalele acțiuni biologice sunt: dezvoltarea glandelor mamare în

sarcina, declanșarea secreției lactate postpartum și menținerea acestei
secreții pe tot parcursul perioadei de alăptare.
• PRL exercită asupra ovarului un efect de blocare a ovulaţiei (explică

amenoreea şi sterilitatea de lactaţie cu rol în spaţierea naşterilor) printr-un
mecanism complex.
3. TSH (tireotropina, hormon tireotrop):

• Efecte: stimulează sinteza și secreția hormonilor tiroidieni, crește
metabolismul și perfuzia tiroidiană.
• Reglează mecanismul de absorbtie a iodului în tireocit,
• Stimulează și morfogeneza tiroidei.
4. ACTH (corticotropina, hormon adrenocorticotrop):

• Rol în reglarea corticosuprarenalei (CSR)
• Rolul principal este de a stimula eliberarea de glucocorticoizi din CSR și
secundar de a crește eliberarea de hormoni sexuali și aldosteron (ALD) din
CSR.
5. Gonadotropii: FSH (hormon foliculostimulant) și LH (hormon luteinizant):
• hormonul foliculostimulator (FSH) stimulează maturarea ovarului,

dezvoltarea foliculilor ovarieni şi secreţia de estrogeni de către ovar şi
spermatogeneza la nivelul testiculelor;
• hormonul luteinizant (LH) induce ovulaţia şi secreţia de progesteron

ovarian şi stimulează secreția de testosteron.
Hormonii neurohipofizei:
ADH (hormon antidiuretic):
• Este un hormon peptidic, ce participă la homeostazia osmolarității
lichidelor corporale, prin reglarea reabsorbției la nivel renal.
• Crește rezistența vasculară periferică, ceea ce are ca urmare creșterea
tensiunii arteriale.
Oxitocina (Oxt):
• Exercită o acțiune dilatatorie asupra colului uterin (înainte de debutul
travaliului) și contractilă asupra musculaturii netede a uterului în timpul
travaliului.
• Are rol în inițierea travaliului la femeia gravidă la termen și expulzarea
fătului.
• determină ejecția laptelui.
Secreţia hormonilor adenohipofizari este reglată în principal de hormonii

hipotalamici stimulatori şi inhibitori şi prin mecanismul de feedback negativ
specific al glandei ţintă.
În prezent sunt cunoscuţi 4 hormoni hipotalamici stimulatori (Releasing–

hormones) şi 3 hormoni hipotalamici inhibitori (Inhibiting–
hormones).
Prin mecanismul de feed-back negativ se inhibă activitatea secretorie a

ACTH, TSH, FSH, LH atunci când nivelul hormonilor glandelor ţintă creşte
şi invers, când nivelul hormonal al glandelor periferice scade este stimulată
secreţia de tropi hipofizari corespunzători.
- De exemplu, nivelul hormonilor tiroidieni T3 şi T4 reglează activitatea

secretorie a TSH din hipofiză şi a TRH din hipotalamus.
- Când nivelul acestora în sânge începe să scadă, reacţionează receptorul

celulelor hipotalamice care secretă hormon stimulator tireotrop (TRH) şi
celulele tireotrope adenohipofizare care secretă hormon stimulator tiroidian
(TSH).
- Rezultatul este creşterea secreţiei de TRH şi TSH în sânge. Rezultă

stimularea tiroidei şi creşterea secreţiei de hormoni tiroidieni.
Afectiunile glandei hipofize
Adenomul hipofizar
Definiție
Adenomul hipofizar este o tumoră benignă care se dezvoltă din celulele
hipofizare.
- manifestările clinice și biochimice depind de tipul de celulă din care derivă.
Morfologic, aceste tumori se pot dezvolta dintr-un singur tip celular
polisecretant sau o singură tumoră poate fi alcătuită din celule cu funcții
diferite.
Tumorile secretante sunt caracterizate printr-o secreție hormonală
autonomă.
Adenomul hipofizar
Adenoamele hipofizare au fost clasificate în acidofile (secretante de GH

şi/sau PRL), bazofile (secretante de ACTH, TSH) şi cromofobe, iar din
punct de vedere funcţional, în secretante şi nesecretante.
Se descriu:
a. adenoame secretante, cu expresie clinică diferită, simptomele exprimând
secreţia crescută a hormonului în cauză.
b. adenoame nesecretante, cu expresie clinică determinată de volumul
tumoral.
Mărimea tumorală este variabilă:

1. microadenoame când diametrul este sub 10 mm;
2. macroadenoame cu diametrul mai mare de 10 mm si cu extensie
variabilă a tumorii.
Adenomul hipofizar
Diagnostic clinic:
- Sindromul tumoral este determinat de dezvoltarea locală, regională şi
depinde de mărimea tumorală, producând:
1. Scăderea acuităţii vizuale, ce poate ajunge la cecitate;
2. Modificări la nivelul „Fundului de Ochi” (FO): -paloare, stază papilară,
atrofie de nerv optic;
3. Alterarea câmpului vizual prin compresiune pe chiasma optică
4. Hipertensiune intracraniană
5. Expansiunea laterală spre sinusul cavernos cu paralizie de nervi cranieni
(III, IV, V);
6. Expansiunea spre sinusul sfenoidal ce determină senzaţie de obstrucţie
nazală şi risc de rinoree cu lichid cefalo-rahidian şi de meningită;
Adenomul hipofizar
7. Semne de insuficienţă hipofizară parţială sau totală:

→ Insuficienţă de FSH şi LH: hipogonadism (amenoree la femei, impotenţă
la bărbaţi, infertilitate, nedezvoltare pubertară la copil),
→ Insuficienţă de TSH: hipotiroidie,
→ Insuficienţă de ACTH: hipocorticism (astenie, hipotensiune arterială),
→ Insuficienţă de STH cu expresie clinică în special la copil: nanism.
Simptomele specifice adenoamelor secretante sunt determinate de

tipul de secreţie şi sunt obiectivate prin dozări hormonale.
Adenomul hipofizar
Diagnostic paraclinic
Explorări imagistice:
- Radiografia de şa turcească evidenţiază, în funcţie de mărimea şi tipul
tumorii: creştere de volum, deformarea şeii turceşti, imagine de dublu
contur al planşeului selar.
- Tomografia Computerizată (CT)
- Rezonanţa Magnetică Nucleară (RMN) - este precisă pentru
microadenoame şi pentru extensia macroadenoamelor.
- Examen oftalmologic: pentru evaluarea acuității vizuale, a câmpului
vizual și examenul fundului de ochi.
- Dozări hormonale care precizează tipul de adenom şi consecinţele
acestuia asupra secreţiei de tropi hipofizari.
Adenomul hipofizar
Tratamentul adenoamelor hipofizare poate fi: chirurgical, iradiant sau

medicamentos.
Obiectivele generale ale terapiei sunt:

- reducerea dimensiunilor sau înlăturarea completă a adenomului hipofizar,
- corectarea hipersecreției hormonale, în cazul adenoamelor secretante,
- păstrarea unei secreții normale a hormonilor tropi hipofizari sau
substituirea deficitului acestor hormoni, dacă este cazul.
Tratamentul adenoamelor hipofizare se face strict individualizat, în funcție

de dimensiuni și de tipul secreției hormonale.
Adenomul secretant de prolactina (Prolactinomul)

Definiție
- Prolactinoamele sunt adenoame hipofizare, în majoritate benigne, care
produc şi secretă prolactina (PRL) în cantităţi variabile.
Epidemiologie
- Este considerat cel mai frecvent adenom, reprezentând 40% din
adenoamele hipofizare.
- Prolactinomul poate aparea sporadic sau asociat cu alte tumori localizate
la nivelul paratiroidelor, pancreasului endocrin, hipofizei, în cadrul
sindromului de neoplazie multiplă MEN1.
În funcţie de diametrul maxim tumoral se clasifică în:

- microprolactinoame (diametrul maxim <10 mm)
- macroprolactinoame (diametrul maxim ≥10 mm).
Prolactinoamele maligne sunt extrem de rare şi se caracterizează prin

diseminare în afara sistemului nervos central şi rezistenţa la tratament.
Hiperprolactinemia determină hipogonadism hipogonadotrop prin efect

la nivel:
- hipotalamic - alterarea secreției pulsatile de GnRH
- hipofizar – reducerea răspunsului celulelor gonadotrope la acțiunea GnRH
- gonadic – blocarea steroidogenezei.
Tulburările de câmp vizual sau insuficiența tireotropă sau corticotropă se

explică prin efectul de masă al tumorii hipofizare.
Adenomul secretant de prolactina

(Prolactinomul)
Diagnostic clinic:
- la femei: bradi/amenoree, galactoree,
infertilitate, osteoporoză
- la bărbați: infertilitate, libidou scăzut,
impotenţă, disfuncţie erectilă
- la copii: pubertate tardivă ± sindrom tumoral
hipofizar (inclusiv sindrom de compresiune
optochiasmatică)
Diagnostic de laborator şi paraclinic

1. Determinarea bazală a PRL serice, în cursul dimineţii
- în prolactinom valorile PRL serice sunt >100-150 μg/L.
2. Evaluarea bazală a celorlalţi tropi hipofizari este obligatorie la pacienţii cu
macroprolactinom.
3. Evaluarea imagistică
- RMN regiune hipotalamo-hipofizară cu substanţă de contrast (gadolinium)
constituie examinarea de elecţie.
- CT craniu cu substanţă de constrast este indicată atunci cand examenul
RMN este contraindicat sau indisponibil.
4. Examenul anatomo-patologic constând în examenul microscopic
cu imunohistochimie postoperator oferă diagnosticul de certitudine. Există
adenoame mixte care asociază secreţie de PRL şi, cel mai frecvent, de GH.
Evoluţie naturală şi complicaţii

În absenţa tratamentului, apar complicaţii:
- complicaţii cauzate de tumoră (macroprolactinom): insuficienţa hipofizară,
sindromul de compresiune optochiasmatic
- complicaţii cauzate de excesul PRL serice: infertilitatea, osteoporoza, etc.
Tratament
Obiective terapeutice
1. Distrucţia tumorală şi normalizarea prolactinei serice.
2. Conservarea funcţiei adenohipofizare.
3. Restabilirea funcţiei gonadice.
4. Ameliorarea sindromului tumoral hipofizar, inclusiv a defectelor de câmp
vizual.
Metode terapeutice:
1. Tratament medicamentos
2. Tratament chirurgical
3. Radioterapie hipofizară
1. Tratament medicamentos
Tratamentul cu agonişti dopaminergici sau inhibitori ai secreţiei de PRL (au
efect de normalizare a PRL şi antitumoral în doze mari) reprezintă terapia
de primă intenție. Se pot utiliza:
→ Bromocriptină
→ Cabergolină
→ Alţi agonişti dopaminergici (pergolidum, lisuridum, quinagolidum).
2. Tratamentul chirurgical - prin abord transsfenoidal se realizează în

prezent pe cale endoscopică în majoritatea centrelor. Intervențiile
neurochirurgicale prin craniotomie transfrontală sunt utilizate rar, doar în
cazul unor macroadenoame mari.
- Rata de recidivă postoperatorie este mare și din acest motiv tratamentul
chirurgical se indică rar, în cazurile rezistente la tratamentul medicamentos
sau în cazul macroadenoamelor mari, cu fenomene de compresiune pe
structurile învecinate.
3. Radioterapia hipofizară
În cazurile de adenoame agresive sau recidivante se poate recurge la
radioterapie.
Criterii de eficienţă terapeutică:

- clinice: - restabilirea funcţiei gonadice
- ameliorarea sau dispariţia cefaleei şi a sindromului
optochiasmatic.
- paraclinice - normalizarea PRL serice
- reducerea cu ≥50% a volumului tumoral.
Rezistenţa la tratament: absenţa răspunsului sau creşterea PRL serice sau

a volumului tumoral, cu agravarea simptomatologiei.
Remisia terapeutică completă este definită de normalizarea PRL serice şi

diminuarea < 1 cm a volumului tumoral şi permite sistarea tratamentului
după un interval minim de 2 ani şi reluarea acestuia în caz de recădere.
Remisia parţială intră în discuţie în macroprolactinoamele la care se

normalizează PRL, iar volumul tumoral scade cu ≥50%, caz în care se
scade doza de medicament la o doză minimă de întreţinere
Adenomul somatotrop (secretant de GH)
Adenomul somatotrop produce, în funcţie de

momentul apariţiei, aspectul clinic de:
1. Acromegalie, la adult;
2. Gigantism, la copil.
ACROMEGALIA
Definiție
Totalitatea modificărilor somatice și metabolice
apărute secundar creșterii secreției de GH.
Epidemiologie
- Prevalenţa acromegaliei este de aproximativ 70/1 milion de locuitori.

Acromegalia este diagnosticată la ambele sexe şi cel mai des în decadele a
3-a şi a 4-a de viaţa.
- Boala este diagnosticată după aproximativ 5-10 ani de la apariţia primelor

simptome, de obicei mai devreme la femei.
- Un diagnostic precoce permite o intervenție chirurgicală mai bună, dând

şansa unei speranţe de viaţă comparabilă cu populaţia generală, şi
crescând calitatea vieţii.
Fiziopatologie
- Hipersecreţia de GH se datorează de obicei unui adenom cu origine în

celulele somatotrope.
- Ocazional, pot apărea tumori mixte plurihormonale care secretă pe lângă
GH, şi ACTH sau TSH;
- au mai fost raportate tumori cu origine în pancreas, ovar, plămân,
măduva hematopoetică.
Secreţia în exces de GHRH poate determina acromegalie, prezentând

manifestari clasice, cu nivel crescut de GH, creşterea în dimensiuni a
hipofizei pe RMN şi histologic, hiperplazie hipofizară.
- Cea mai frecventă cauză a acromegaliei determinate de secreţia de

GHRH este tumora carcinoidă toracică sau abdominală.
Diagnostic clinic
- Sindromul morfologic:
- creşterea de volum a extremităţilor: mâini, picioare (schimbarea
numărului la pantof), îngroşarea pielii.
- fizionomie caracteristică: creşterea diametrului antero-posterior al
craniului, proeminenţa osului frontal, al arcadelor sprâncenoase şi
zigomatice, proeminenţa mandibulei (prognatism), hipertrofia apofizei
occipitale, hipertrofia nasului, a buzelor, a limbii (macroglosie). Modificările
mandibulei şi macroglosia induc modificări dentare cu creşterea spaţiilor
interdentare, oblicizarea anterioară a dinţilor şi parodontopatie. Modificările
cavităţilor bucale şi nazale şi ale laringelui produc modificarea vocii,
tulburări de respiraţie, apnee de somn.
- deformări scheletale: cifoza dorsală, proeminenţa sternului,
îngroşarea oaselor lungi.
- visceromegalie: - cardiomegalie, hepatomegalie, nefromegalie etc.
Sindromul tumoral: - cefalee, tulburări de câmp vizual, parestezii ale

extremităţilor, astenie, sindrom de canal carpian.
Sindromul metabolic: - scăderea toleranţei la glucoză sau diabet zaharat

secundar, hiperfosforemie.
Sindromul endocrin: - hipofuncţii ale glandelor endocrine

hipofizodependente (hipogonadism, hipotiroidie, hipocorticism) de diferite
intensităţi în funcţie de mărimea tumorii hipofizare.
Diagnostic de laborator şi paraclinic:
- Dozarea IGF1=↑ este cel mai bun test screening;

- Dozarea GH
- Dozarea GHRH - crescut
- Testul la LRH şi TRH - La 50-80% din pacienţii cu acromegalie după
administrarea de LRH şi/sau TRH apare o creştere paradoxală a GH-ului
cu 50% peste nivelul bazal sau are valori cel puţin de 10 mU/l (5 μg/l).
- Teste dopaminergice - Substanţele dopaminergice determină creşterea
GH-ului la subiecţii normali. 50-80% dintre pacienţii cu acromegalie pot
prezenta scăderi paradoxale ale GH-ului.
- Curba zilnică a GH-ului - Se măsoară nivelul GH-ului seric de 4-5 ori pe

parcursul unei zile. Această metodă se foloseşte postchirurgical sau
postradioterapie. Prin această curbă se evaluează supresia GH-ului sub
tratament pentru a determina dacă este necesară creşterea dozei
terapeutice de analogi de somatostatină; nu se foloseşte pentru
diagnosticul acromegaliei.
- Hiperglicemie, intoleranţă la glucoză, hiperfosforemie, hipercalciurie.
- Dozările tropilor hipofizari şi evaluarea funcţională hipofizară prin teste
dinamice
- Investigaţii imagistice: CT, RMN, radiografie de şa turcă.
RMN-ul este o metodă imagistică de elecţie pentru anomaliile hipofizare
şi hipotalamice. Se pot obţine informaţii detaliate despre chiasma optică,
tija
hipofizară, hipofiză, regiunea intracavernoasă a arterei carotide şi sinusul
cavernos.
- Examen oftalmologic: fund de ochi (FO) şi câmp vizual
Complicaţii:
1. Cardiovasculare: cardiomegalie, hipervolemie plasmatică, insuficienţă

cardiacă congestivă, HTA. Complicaţiile cardiovasculare grevează
prognosticul.
2. Reumatologice: artropatie acromegalică, osteofite, osificarea inserţiilor
tendinoase.
3. Respiratorii: sindromul de apnee de somn, insuficiența respiratorie prin
deformarea toracelui.
4 Sindromul tumoral hipofizar poate să inducă tulburări de câmp vizual,
până la cecitate şi semne de hipertensiune intracraniană (cefalee intensă,
vărsături în jet - neprecedate de greaţă).
Tratament - Se urmăreşte:
- excizia tumorii hipofizare,
- corectarea excesului de GH,
- menţinerea normală a funcţiei adenohipofizare,
- prevenirea recurenţelor.
Tratamentul chirurgical este de elecţie:

a. Calea transsfenoidală (practicată prin fosele nazale, cu abord prin planşeul
selar) este de elecţie, cu vizualizarea la microscop a microadenomului,
permiţând rezecţii economicoase, complicaţii postoperatorii minime şi mortalitate
neglijabilă.
b. Adenomectomia transsfenoidală prezintă:
- rezultate bune (în 60-80% din cazuri, în funcţie de volumul tumorii, extensia
extraselară, experienţa centrului de neurochirurgie);
- cele mai bune rezultate se obţin în cazul tumorilor < 2 cm;
- rata recidivelor este scăzută.
Tratament medicamentos:
1. Analogi de somatostatin (Octreotid, Lanreotid)
Indicaţii pentru analogii de SS:

- recidive postoperatorii,
- după radioterapie pentru accelerarea efectelor terapeutice,
- ca primă linie terapeutică la pacienţii cu afecţiuni severe asociate (ex.
vârstnici), refuzul operaţiei, contraindicaţii operatorii,
- preoperator în anumite situaţii (scad volumul tumoral).
- Terapia cu analogi de somatostatin induce un răspuns clinic şi bioclinic

rapid şi eficace la majoritatea pacienţilor cu acromegalie.
- Tratamentul cu analogi de somatostatin se aplică cazurilor cu recidivă

tumorală postchirurgical sau postradioterapie.
- Acromegalii vârstnici au o sensibilitate mai crescută la terapia cu analogi

de somatostatin, sugerând la această categorie de vârstă că terapia cu
analogi de somatostatin este de primă intenţie.
- La pacienţii cu nivele crescute de GH, tratamentul chirurgical trebuie luat

în considerare, pentru că date din literatură indică că aceşti pacienţi sunt
mai puţin sensibili la tratamentul cu analogi de somatostatin.
Supravegherea evoluţiei se face prin evaluarea IGF-1, valoarea

plasmatică a GH, RMN.
Eficacitate este foarte bună prin:

- normalizarea valorilor GH în 75% din cazuri,
- scăderea volumului tumoral.
2. Antagonişti ai receptorului de GH
Pegvisomantul, antagonist al receptorului GH, obţinut prin inginerie

genetică, este molecula modificată de GH care se leagă de receptorul
pentru GH, ducând la împiedicarea acţiunii GH la nivel celular.
- Acest lucru face posibilă antagonizarea efectelor periferice ale nivelelor de

GH la nivel celular, independent de analogii de somatostatină sau agoniştii
dopaminergici.
- Eficacitatea pe termen lung a tratamentului cu Pegvisomant ar putea fi

compromisă de dezvoltarea unor anticorpi anti-GH şi anti-Pegvisomant.
Indicaţii: pacienţi cu rezistenţă sau intoleranţă la analogii de SS.

3. Agoniştii dopaminergici (Bromocriptină, Cabergolină,Quinagolidă).
Agoniştii dopaminergici se leagă de receptorii dopaminergici hipofizari

şi suprimă secreţia de GH la cazurile cu tumori mixte (GH + PRL).
Mecanismul de acţiune este încă neclar. Micşorarea volumului tumoral este
demonstrată la un număr mic de pacienţi.
- Bromocriptina reduce nivelele de GH, dar sunt rar normalizate;

- Creşterea dozei peste 20 mg/zi nu este considerată un avantaj.
- Cabergolina are o capacitate de legare a receptorilor dopaminergici mai
specifică şi un timp de înjumătăţire mai lung decât Bromocriptina. Acest
lucru evită fluctuaţiile mari în activitatea agoniştilor dopaminergici, creşte
eficacitatea clinică şi reduce efectele secundare la pacienţii cu
hiperprolactinemie asociată. Este necesară o doză mult mai mare în
acromegalie decât în hiperprolactinemie.
Tratament iradiant
Indicaţii:
- tumori recidivate,
- rezistenţă sau intoleranţă la tratamentul medicamentos administrat
postoperator.
Tipuri:
- Radioterapia convenţională (stereotactică) poate diminua nivelul GH şi
IGF-1, dar răspunsul maxim se atinge la 10-15 ani de la efectuarea
radioterapiei.
- Radioterapia focală în doză unică cu ajutorul Gamma Knife.
v=7ScVuZGfu8&ab_channel=NucleusMedicalMedia
Evoluție:
- netratată, evoluează în 15-20 ani spre hipertensiune intracraniană

(HIC) și exitus,
- depinde de momentul diagnosticării și al complicațiilor prezente la acel
moment,
- HIC evolutivă și cardiomiopatia umbresc prognosticul.
GIGANTISMUL
Hipersecretia hormonului de crestere

inaintea pubertatii duce la tabloul clinic al
gigantismului, cu o talie inalta si alte modificari
caracteristice caracterizata de modificarea
trasaturilor fetei, a mainilor si picioarelor si a
altor organe.
Tratamentul este același ca în acromegalie

Tabloul clinic
- modificarea trasaturilor faciale prin cresterea perimetrului capului, cresterea nasului,

ingrosarea oaselor faciale, a buzelor, a limbii, adancirea ridurilor
- muscatura inversa prin proemninenta mandibulei, caderea si indepartarea dintilor
- cresterea si ingrosarea degetelor, cresterea numarului la pantofi
- ingrosarea pielii, tegumente umede, transpirate, uleioase si cresterea in exces al
parului pe corp (hirsutism)
- toarece globulos, in butoi si alterarea staticii coloanei vertebrale
- hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca
- voce ingrosata, sforait nocturn (apneea de somn)
- constipatie, polipi la colon
- litiaza renala (piatra la rinichi)
- dureri articulare la genunchi, sold, umar, glezne, degete
- dureri musculare, forta musculara redusa
- depresie
- cresterea in dimensiuni al organelor interne (ficat, inima, splina, glanda tiroida)
Adenomul cromofob
Definiție: Adenoamele nesecretante, nonfuncţionale sunt denumite şi

adenoame cromofobe, fiind caracterizate prin absenţa unui sindrom clinic
bine definit şi prin nivele serice hormonale normale sau scăzute.
Etiologie și epidemiologie:
Adenoamele hipofizare nesecretante la diagnosticare sunt în general
macroadenoame, deoarece nu exista manifestări clinice pana in momentul
apariției efectelor compresive.
Prin imunohistochimie s-a demonstrat ca adenoamele nesecretante au

originea in celulele gonadotrope. Aceste tumori secreta cantităţi foarte mici
de gonadotropine intacte (de obicei FSH).
Diagnostic clinic:
- Majoritatea adenoamelor cromofobe sunt

diagnosticate datorită efectului
de masă (cefalee şi tulburări vizuale) sau
datorită simptomelor determinate
de hipopituitarism (insuficienţă tiroidiană,
corticotropă şi mai frecvent
hipogonadism).
- Aceste tumori sunt mai frecvente la bărbaţi şi
la femeile în postmenopauză.
Diagnostic paraclinic:
Examenul RMN cu gadolinium sau CT
evidenţiază tumora.
Tratamentul recomandat pentru tumora hipofizară nesecretantă este cel

chirurgical, în special prin abord transsfenoidal.
- Este necesară corectarea tulburărilor produse prin compromiterea tropilor

hipofizari (GH, LH, FSH, TSH, ACTH), în măsura în care acestea există.
INSUFICIENȚA HIPOFIZARĂ A ADULTULUI
Definiție: este cauzată de tulburări de producere a unuia sau mai multor

tropi adenohipofizari.
- Disfuncția hipofizară poate fi o afecțiune moștenită sau dobândită

(frecvent), cauzată de efectul de masă al unei tumori sau consecința unor
leziuni vasculare sau inflamatorii.
Etiopatogenia insuficienței hipofizare 2. Hipopituitarism de origine hipotalamică

- Boli neoplazice
1. Hipopituitarism de origine hipofizară - Boli infiltrative
- Boli neoplazice - Traumatism cranioencefalic
- Leziuni vascular-ischemice - Anomalii de dezvoltare a liniei mediane
- Boli infiltrative - Radioterapie craniană și nasofaringiană
- Boli infectioase - Deficit idiopatic al factorilor liberinici
- Hipofizita limfocitară autoimună
- Iatrogenă 3. Hipopituitarism de origine suprahipotalamică cu
- Idiopatică mediere hipotalamică = patologie a
neuromodulatorilor și neurotransmițătorilor, constă
în alterarea sistemului catecolaminergic sau opioid
Diagnostic clinic:
DEFICITUL CORTICOTROP (ACTH) determină:

- astenie progresivă în cursul zilei spre seară,
- hipotensiune arterială,
- paloare,
- anorexie,
- căderea pilozităţii axilo-pubiene.
Spre deosebire de insuficienţa corticosuprarenală periferică, nu apar

melanodermie şi, datorită păstrării funcţiei mineralcorticoide, nici perturbări
ale concentraţiilor de Na+, şi K+, în afara situaţiilor de decompensare.
DEFICITUL GONADOTROP determină:
- amenoree la femei,
- absenţa pilozităţii sexuale,
- tulburări ale funcţiei sexuale, sterilitate
DEFICITUL TIREOTROP determină un tablou clinic asemănător cu cel din

hipotiroidia periferică:
- astenie, bradicardie,
- infiltrare tegumentară cu creştere ponderală,
- constipaţie,
- bradipsihie, bradikinezie,
- depresie.
DEFICITUL SOMATOTROP determină:

- astenie fizică și psihică, fatigabilitate,
- scăderea capacităţii de efort,
- diminuarea masei musculare şi o creştere a adipozităţii viscerale
Diagnosticul de laborator evidențiază:

- ACTH ↓,
- cortizolemie ↓,
- cortizol liber urinar ↓.
- estradiol ↓ la femei, testosteron ↓ la bărbaţi,
- FSH ↓, LH ↓ şi absenţa stimulării la testul cu LHRH.
- TSH ↓, FT4 ↓, FT3 ↓
- GH↓
Evoluție, prognostic: orice agresiune poate duce la decompensare și comă

hipofizară, în cazul în care insuficiența hipofizară este globală
Tratamentul insuficienţei hipofizare:

Tratament etiologic este obligatoriu, când e posibil.
Tratamentul substitutiv se face cu analogi sintetici ai glandelor periferice.

Ordinea introducerii substituţiei este precisă.
1. În primul rând se face substituţia pentru deficitul de cortizol cu
hidrocortizon (Cortef, Hidrocortone), 20-30 mg/zi. Doza zilnică se va
repartiza astfel: 2/3 dimineaţa (ora 7) şi o treime la orele 18 (conform
ritmului circadian de secreţie).
- În caz de stres (intervenţie chirurgicală, boală acută) se va creşte doza de
substituţie.
- Funcţia mineralocorticoidă este păstrată, nefiind necesară suplimentarea
lor.
2. Tratamentul pentru substituţia tiroidiană se face cu levotiroxină.

Dozele substitutive se cresc treptat ajungând la adulţi la 1,5-2 µg/zi şi la copii la 2-3
µg/kg/zi.
3. Deficitul de gonadotropi este tratat diferenţiat în funcţie de sex şi vârsta

pacientului.
- Băieţii aflati inainte de pubertate - li se va administra 100 mg
testosteron/săptămână.
- La bărbaţi se recomandă testosteron retard 400 mg/lună, testosteron transdermic
plasturi de 2,5-5 mg/zi sau gel în aceleaşi doze zilnice, sub controlul (clinic și
ecografic) periodic al prostatei.
- La femei se recomandă tratament substitutiv cu estro-progestative de sinteză.
4. Tratamentul de substituţie pentru deficitul de GH se face cu preparate de GH

sintetic (cum ar fi Omnitrope).
NANISMUL HIPOFIZAR
Definiţie: insuficientă dezvoltare somato-staturală apărută în copilărie din

cauza deficitului de hormon somatotrop:
- copii au la naştere greutate şi talie normală,
- vârsta taliei < vârsta cronologică,
- în timp viteza de creştere scade (1-3 cm/an), după vârsta de 3 ani deficitul
este mai vizibil,
- curba individuală de creştere deviază de la medie spre orizontal,
- morfograma: proporţia segmentară este păstrată=nanism armonic.
Etiopatogenie:
1. Defectul somatotrop congenital: s-au descris anomalii ale genei

responsabile de sinteza GH
2. În nanismul Laron: există o alterare a genei care codifica receptorul

membranar de GH.
3. Malformaţii, anomalii congenitale de morfogeneză.
4. Leziuni dobândite: craniofaringiom, leziuni infiltrative, infecţii,

traumatisme cranio-cerebrale, suferinţă neonatală.
5. Idiopatică.
Diagnostic clinic:
- facies mic, aspect de păpuşă,

- tegumente faciale uscate, cu riduri fine, fără
pilozitate,
- mimica atestă depresie, inhibiţie,
- voce infantilă,
- tegumente subţiri, cu desen vascular evident,
- extremităţi mici, fine
- organe genitale hipoplazice, infantilism
sexual, apariţia tardivă a caracterelor sexuale
secundare,
- tulburări de termoreglare, sudoraţie minimă,
- toleranţă la efort scăzută, fac uşor
hipoglicemii, lipotimii.
Biologic:
- hipoglicemie spontană ce duce la creşterea frecvenţei convulsiilor şi a
tulburărilor de comportament,
- bilanţ azotat negativ, cu scăderea urinară a creatininei,
- lipide serice normale sau uşor crescute
Radiologic:
- vârsta osoasă întârziată faţă de vârsta cronologică, dar egală sau uşor
întârziată faţă de vârsta taliei,
- raportul vârsta taliei/vârsta osoasă=0,75,
- cartilaje de creştere deschise până la 20-30 ani,
- sudarea cartilajelor de creştere este întârziată,
- ţesut osos radiotransparent,
- şa turcă mică sau balonizată, în funcție de etiologie,
- pneumatizarea slabă a sinusurilor,
- uneori calcificări supra/intraselare.
Determinări hormonale:
- GH bazal
- determinarea concentraţiei integrate a GH pe 24 ore,
- IGF-1 ↓
- TSH↓ (48%), ACTH↓ (47%), FSH,LH↓ (52%),
- determinarea proteinei de transport a GH
- determinarea Ac-anti –GH care sunt uneori pozitivi.
Teste de stimulare:
- testul cu insulină presupune dozarea GH bazal şi după insulină 0,05-
0,1UI/kgc iv: GH <10mU/ml = nanism.→ glicemia scade cu 30% faţă de
nivelul iniţial.
- Pentru confirmarea diagnosticului se fac şi alte teste: testul cu glicină,
testul la somn, testul cu L-Dopa, testul la clonidină, testul la GH-RH,
testul la TRH.
Forme clinice:
- Nanism cu deficit izolat de GH;
- Deficit GH asociat cu alte insuficiente de tropi hipofizari;
- Nanism pseudo-hipofizar (Laron);
- Deficit reversibil de GH.

- Întârzierea constituţională a creşterii şi dezvoltării: GH=normal.

- Nanisme endocrine: hipotiroidie, pseudohipoparatiroidism, tulburări ale
metabolismului vitaminei D, sindrom Turner, diabet zaharat, boala
Cushing.
- Boală celiacă.
- Discondroplazii genetice.
- Alte boli: carenţiale, cardiovasculare, pulmonare, hematologice cronice.
Tratament
În prezent, tratamentul se face cu:

- GH sintetic/semisintetic obţinut prin tehnologie ADN recombinat:
— Preparate: Norditropin, Genotropin, Nutropin, Omnitrop.
— Cale de administrare: sc, im.
- IGF-1 (în nanismul Laron) produs prin ADN recombinat.

Tratamentul trebuie început cât mai devreme.
- Dacă este început după vârsta de 14 ani, are rezultate mediocre.

Diabetul insipid
Definiţie: boală caracterizată printr-un sindrom poliuro-polidipsic secundar

unui deficit complet/parţial de ADH, prin leziune centrală hipotalamo-
hipofizară sau lipsa de răspuns a rinichiului la ADH.
Clasificare:
1. Diabetul insipid central (neurogen):

- prin leziuni hipotalamice şi ale tijei hipofizare care determină diabet insipid
permanent.
- prin leziuni sub eminenta mediana care induc diabet insipid tranzitoriu.
2. Diabetul insipid nefrogen: - nivelul de ADH circulant este normal, dar

răspunsul renal la acţiunea hormonului este scăzut.
Diabetul insipid
Cauzele diabetului insipid central (deficit de ADH):

- Idiopatic familial: autozomal dominant.
- Traumatic: chirurgical, accidental.
- Tumoral: primare sau secundare
- Infecţii: tuberculoză, meningoencefalită, lues.
- Boli granulomatoase: sarcoidoză, histiocitoză;
- Vasculare: anevrism mai ales la nivelul poligonului Willis, hemoragie
intraventriculară şi subarahnoidiană.
- Alte cauze: malformaţii congenitale, encefalopatie hipoxică.
Există un diabet insipid central familiar cu caracter autozomal cu debut în

copilărie. Cauza este determinată de un proces degenerativ ce afectează
neuronii magnocelulari hipotalamici.
Diabetul insipid
Cauzele diabetului insipid nefrogen (rezistenţa la ADH):
- Afecţiuni renale cronice interesând zona medulară şi tubii contorţi: PNC,

IRC, rinichi polichistic, amiloidoză.
- Tulburări electrolitice: hipercalcemie, hipopotasemie.
- Medicamente: litiu, amfotericina B, colchicina.
- Anomalii dietetice: regim hiposodat prelungit, carenţă în aportul proteic.
- Diabetul insipid nefrogen congenital (rar): deficit de răspuns la ADH.
- Familial
Diabetul insipid
Diagnostic clinic:
Simptomele apar brusc în diabetul insipid central şi treptat se
instalează în forma nefrogenă câştigată.
Este caracteristic sindromul poliuro-polidipsic.
Poliuria:
- este permanentă (diurnă și nocturnă),
- urina este incoloră,
- volumul urinar este crescut (DI minor= 4- 5 l, DI mediu= 6-10 l, DI
major>10 l),
- poliuria prelungita poate determina hidronefroză bilaterală.
Polidipsia: sunt preferate lichidele reci; cantitatea de lichide ingerate este
egală cu diureza.
Tabloul clinic este completat uneori de simptomele proprii procesului

patologic ce a produs boala: tulburări vizuale, cefalee, anorexie sau
bulimie, amenoree, sterilitate.
Diabetul insipid
Diagnostic de laborator si paraclinic:
1. Determinarea nivelului plasmatic al ADH-ului, are valoare diagnostică în

condiții de restricție hidrică,
2. Răspunsul tisular si metabolic al scăderii ADH:

- densitatea urinară < 1005,
- osmolaritatea urinară < 200mOsm/kg H2O,
- osmolaritatea plasmatică crescută sau normală,
4. Consult oftalmologic: fund de ochi, câmp vizual în cazul etiologiei

tumorale
5. CT/RMN sau radiografie de şa turcă pentru decelarea leziunilor

organice hipotalamo-hipofizare
Diabetul insipid
3. Teste dinamice:
- Testul restricţiei hidrice: dimineaţa după ce pacientul a urinat, se interzice

orice aport hidric. Se determină volumul urinar, osmolaritatea şi densitatea
urinară la fiecare oră. Daca apar semne de deshidratare sau pacientul a
pierdut 5% din greutatea iniţială se opreşte testul.
În diabetul insipid, urinile rămân diluate, densitatea şi osmolaritatea urinară
rămân scăzute.
În potomanie, volumul urinar, osmolaritatea şi densitatea urinară se
normalizează.
- Testul la ADH: permite diagnosticul diferenţial între DI neurogen şi DI

nefrogen. Se administrează un preparat de hormon antidiuretic (Adiuretin,
Minirin). In DI central diureza se normalizează, în DI nefrogen diureza este
mare, densitatea urinară este<1005.
Diabetul insipid
Forme clinice:
- DI parţial – mai există rezervă de ADH;
- DI indus (potomania);
- DI autoîntreţinut (după DI tranzitoriu);
- DI mascat: carenţă de cortizol
- Tulburări ale ingestiei sau eliminării de apă: → ingestie excesivă de apă:
polidipsie psihogenă, boală hipotalamică, polidipsia indusă de
medicamente;
- Tulburări primare ale absorbţiei renale de solvaţi (diureză osmotică):

diabet zaharat, pielonefrită cronică, administrare de: manitol, glucoză,
NaCl.
Diabetul insipid
Tratament
- Etiologic;
- Hormonoterapie de substituţie:
→ Desmopresina — tratamentul de elecţie în DI central;
— are efect antidiuretic prelungit 12-24 h;
— 1tb= 0,1 mg/0,2 mg sau 1f=2ml cu un conţinut de 4 µg/ml sau spray (0,1-
0,2 ml);
— se administrează în mod obişnuit în 3 prize.
- Alte medicamente:
— Clorpropamida
— Clofibrat
— Carbamazepin
Tiroida
Tiroida este o glandă acinară, cu structura

alveolară, nonductală, de greutate cuprinsă
între 10-25 grame, în formă de fluture,
compusă din 2 lobi, drept și stâng, uniți prin
istm, cu un lob piramidal accesoriu, situată în
regiunea cervicală, anterior traheei, cu
marginile posterioare atingând esofagul.
Începe cranial, în dreptul cartilajului tiroidian

(sub proeminența laringială) și se extinde
inferior până la inelul traheal 5 sau 6.
Tiroida
Din punct de vedere histologic, tiroida este

formată din lobi separați, ce conțin foliculi, cu o
structură stromală vasculară și conjunctivală
marcată.
Central, fiecare folicul conține un material fluid,

acidofil, numit coloid.
Foliculii sunt delimitați de un strat de celule

epiteliale cuboidale/columnare sau
scuoamoase.
Tiroida
Funcția secretorie este asigurată de 2 tipuri de celule: celulele foliculare,

responsabile pentru secreția hormonilor tiroidieni, T3 și T4, respectiv
celulele parafoliculare, situate în afara structurilor foliculare, responsabile
de secreția Calcitoninei.
Hormonii tiroidieni: Secreția hormonilor tiroidieni, se desfășoară integral la

nivel folicular tiroidian, având ca și substrat indispensabil IODUL, cu
proveniență strict exogenă și Tiroglobulina, de proveniență strict endogenă.
Tiroida
Triiodotironina (T3) este hormonul tiroidian activ la nivel celular, provenind

din T4, prin pierderea unei molecule de iod (deiodinare)
Cantitativ, produsul major al secreției tiroidiene îl reprezintă tiroxina, urmată

de triiodotironină. Acestea sunt sintetizate și apoi stocate la nivel tiroidian,
ca parte a unei molecule mai mari, tireoglobulina, care este degradată
pentru a elibera, cele două iodotironine (T4 și T3), într-un raport preferențial
al T4 de până la 10-20 de ori mai mare.
Tiroida
Efectele hormonilor tiroidieni
Tiroida
Controlul functiei tiroidiene
Controlul funcției tiroidiene este parte asistemului neuroendocrin, pe axa hipotalamo-
hipofizo-tiroidiană
Hipertiroidia
Definiție
Termenul de “hipertiroidie”, descrie sinteza și secreția crescută de
hormoni tiroidieni.
Tireotoxicoza - complex de manifestări clinice datorat unui exces de

hormoni tiroidieni periferici în țesuturile țintă, respectiv la nivel de receptor.
În general, tireotoxicoza apare prin mecanisme precum:
- activarea sintezei și secreției de hormoni tiroidieni, ceea ce duce la
eliberarea autonomă în exces de hormoni tiroidieni periferici;
- eliberarea pasivă, în exces a hormonilor tiroidieni periferici, sintetizați și
depozitați în țesutul tiroidian, ca urmare a unei injurii, (proces autoimun,
infecțios, lezare chimică sau mecanică);
- expunerea la surse extratiroidiene de hormoni tiroidieni care sunt fie
endogene (struma ovarii, mestastaze tiroidiene funcționale) sau exogene
(tireotoxicoza factiția)
Hipertiroidia
Epidemiologie
Prevalenţa tireotoxicozei este de aproximativ 0,5–1,2% din populaţia
generală, cu o predominanță netă la femei (raportul F/B=10/1), 0,5% fiind
forme clinice și 0,7% forme subclinice și poate crește până la 4-5% la femei
odată cu vârstă.
Hipertiroidismul este, de asemenea, mai frecvent la fumători.
Boala Graves este cel mai des întâlnită la femeile tinere, în timp ce gușa
nodulară toxică este mai frecventă la femeile în vârstă.
Hipertiroidia
Fiziopatologie
- Acțiunea la nivel celular a hormonilor tiroidieni este mediată de FT3, care
este forma activă a hormonilor tiroidieni. FT3 se leagă de doi receptori
nucleari specifici => reglarea a numeroase funcții fiziologice.
- Hormonii tiroidieni influențează aproape toate țesuturile și organele.
Acțiunile acestora constau în creșterea termogenezei și a ratei metabolice
la nivelul țesuturilor, scăderea nivelului colesterolului seric și a rezistenței
vasculare periferice.
- Hipertiroidia se clasifică în clinică și subclinică, în funcție de severitatea
biochimică a dezechilibrelor hormonilor tiroidieni.
Hipertiroidia clinică se definește prin valori mult scăzute, uneori

nedetectabile ale TSH-ului asociate cu valori crescute ale FT3 și/sau FT4.
Hipertiroidia subclinică se caracterizează prin prezența de TSH scăzut
sau chiar nedetectabil asociat cu valori in limite normale ale FT3 si FT4.
Hipertiroidia
Clasificarea clinică a tireotoxicozei
1. Tireotoxicoze prin exces de TSH sau prin factori cu o acţiune tireotropă

▫ Prin exces de TSH:
• Adenom hipofizar (cu hipofiza in situ sau în poziţie ectopică).
• Secreţie ectopică.
• Tulburări de receptivitate (lipsă de feedback) – sindrom Refetoff.
▫ Prin exces de hCG:
• Molă hidatiformă.
• Coriocarcinom.
• Carcinom embrionar testicular.
• Tireotoxicoză gestaţională tranzitorie.
▫ Prin anticorpi tireostimulatori (TSAb, TSI):
• Boala Graves-Basedow-Parry
Hipertiroidia
2. Tireotoxicoze prin secreţie autonomă tiroidiană

• Adenom toxic unic
• Guşă multinodulară toxică (neautoimună).
• Cancer folicular tiroidian.
• Hipertiroidism familial autosomal – dominant
• Hipertiroidism congenital nonautoimun sporadic.
3. Tireotoxicoze prin distrucţie tiroidiană şi eliberare de hormoni
• Tiroidită acută microbiană.
• Tiroidită subacută de Quervain.
• Tiroidită autoimună (formele cu hipertiroidie- hashitoxicoza): Hashimoto.
• Tiroidită limfocitară a copilului şi a adolescentului.
• Tiroidită post partum.
• Tiroidită silenţioasă.
• Tiroidită de iradiere.
• Tireotoxicoză tranzitorie după paratiroidectomie.
• Cancere secundare (metastatice) tiroidiene.
Hipertiroidia
4. Tireotoxicoze de natură exogenă

• Tireotoxicozele factice.
• Fenomenul Iod-Basedow:
Exces de iod pe fond de tulburări
autoimune
Exces de iod la bolnavii cu adenom
autonom tiroidian
5. Tireotoxicoză prin secreţie endogenă,
extratiroidiană de hormoni tiroidieni
• Struma ovarii.
Hipertiroidia
Manifestările clinice ale sindromului tireotoxic

Boala Graves-Basedow
Definiție: hiperfuncție tiroidiană difuză, de cauză autoimună, determinată

genetic.
Este una din principalele forme clinice de hipertiroidie.
Prevalența: este de aproximativ 1,5-2 %, cu un raport femei/bărbați de
până la 10/1.
Fiziopatologie:
În boala Graves există o stimulare excesivă a tiroidei, de cauză autoimună.
=> bolnavii prezintă un anumit defect al unei populații de limfocite T
supresoare, care permite supraviețuirea limfocitelor T helper tireospecifice,
responsabile de expansiunea limfocitelor B, secretante de imunoglobuline.
=> evidențierea de imunoglobuline tireostimulatoare (TSI=thyroid
stimulating immunoglobulins,TRAb sau LATS), anticorpi față de receptorul
de TSH, care induc o stimulare a funcţiei tireocitului.
TRAb se leagă de receptorul pentru TSH de pe suprafaţa tireocitelor şi

acţionează ca agonişti de tirotropină activând mecanismele care duc la
creşterea producţiei şi eliberării de hormoni tiroidieni. Anticorpii îndreptaţi
împotriva acestui receptor sunt heterogeni ca natură, astfel că pot avea atât
efecte stimulante cât şi inhibitorii, dar per global predomină efectul
stimulator.
TRAb sunt detectaţi la aprox 90% din pacienţii cu boala Graves

netratată. Mai rar, pot fi depistaţi şi la pacenţii cu tiroidită Hashimoto.
Deoarece TRAb aparţin clasei IgG, este posibil transferul placentar de la
mamă la făt. Dacă pacientele cu boală Graves prezintă o concentraţie
crescută de TRAb în trimestrul al 3-lea de sarcină, fătul are risc crescut de
a dezvolta hipertiroidie neonatală.
Prezenţa acestor anticorpi este strâns corelată cu activitatea bolii și cu

recidiva acesteia.
Consecinţele acestei stimulări sunt reprezentate astfel:

- la nivel anatomic: hiperplazie parenchimatoasă cu infiltrat de celule
imunocompetente (limfocitar),
- la nivel funcţional: hipertiroidie cu efecte sistemice,
- modificări extra-tiroidiene de cauză autoimună: exoftalmie infiltrativă,
mixedem pretibial.
Incidenţă:
- Sex ratio: 5 femei/1 bărbat
- Apare la toate vârstele, cu frecvenţă mai mare între 20-40 ani.
- Se găsesc, frecvent, antecedente familiale de tireopatii.
Factori declanşatori:
- stres psihic (şocuri emoţionale)
- suprasolicitări fizice şi psihice
- pubertate, sarcină, menopauză
Forme particulare:
Hipertiroidia iod-indusă (Iod – Basedow).
Hipertiroidia la vârstnici
Hipertiroidia din cursul sarcinii
Tabloul clinic
Semne clinice majore:
1) guşa:
- difuză, omogenă, cuprinde ambii lobi tiroidieni
- hipervascularizaţia guşii determină freamăt vascular la palpare şi sufluri sistolo-
diastolice la auscultaţie
2) tahicardia: - constantă - 100-130 bătăi/min.
3) exoftalmia uni- sau bilaterală (oftalmopatia Graves)
Aproximativ 80% din cazurile de oftalmopatie apar in asociere cu hipertiroidia, deși nu

întotdeauna coincid cu debutul hipertiroidiei.
Mixedemul pretibial (dermopatia infiltrativă) este o manifestare rară. Cam 4%
dintre pacienții basedowieni o pot dezvolta. Apare ca o infiltrație tegumentară
localizată mai frecvent la nivelul gambelor, uni – sau bilateral. Pielea este roz
strălucitoare, infiltrată și dură, cu aspect de „coajă de portocală".
Semne clinice minore de hipertiroidie:
- creşterea temperaturii cutanate cu termofobie

- piele fină, caldă, catifelată, transpirată
- tremurături ale extremităţilor
- tulburări de comportament (tahipsihie): iritabilitate, insomnii, labilitate
psihică, tulburări de concentrare, tahilalie
- astenie fizică (pe fondul atrofiei musculare)
- scădere ponderală cu apetit păstrat sau crescut
- tranzit intestinal accelerat (scaune frecvente)
- tulburări ale ciclului menstrual la femei (oligomenoree sau amenoree)
- astenie sexuală şi impotenţă la bărbaţi
- osteoporoză.
Diagnosticul pozitiv:
I. Clinic:
- anamneza detaliată
- examenul fizic, care să includă:
- măsurarea frecvenței cardiace,
- a tensiunii arteriale,
- a frecvenței respiratorii și a greutății corporale,
- examinarea gușii, a prezenței edemelor periferice, edemului pretibial
sau a manifestărilor oculare.
Modificări ale explorărilor de laborator în boala Graves Basedow

b. Ecografia tiroidiană oferă posibilitatea de a cuantifica volumul guşii şi

relevă un aspect marcat hipoecogen al parenchimului tiroidian (determinat
de modificările autoimune- infiltrat limfocitar), iar examinarea Doppler
evidențiază hipervascularizația.
c. Scintigrafia tiroidiană (cu I131 sau Tc 99), este mai puţin folosită în
prezent pentru diagnosticul bolii Basedow, deoarece aspectul ecografic
şi dozările hormonale sunt relevante pentru diagnostic. Scintigrafia este
necesară pentru diagnosticul diferenţial cu un adenom toxic (clinic: - guşă
nodulară şi hipertiroidie). În boala Basedow scintigrafia relevă o hipertrofie
difuză tiroidiană cu hipercaptare difuză a radiotrasorului.
d. EKG:
♦ tahicardie sinusală, fibrilație atrială
♦ interval PR alungit
♦ tulburări de conducere (blocuri de ramură sau fasciculare)
e. Osteodensitometria osoasă (DXA): osteoporoză/ osteopenie
f. Examenul oftalmologic: va include oftalmoscopia, aprecierea acuităţii

vizuale, exoftalmometria, campimetria, tonometria, aprecierea amplitudinii
mişcărilor globilor oculari, RMN orbite.
Evoluţie şi complicaţii:
- cardiotireoză: fibrilaţie atrială, flutter, insuficienţă cardiacă
- oculare: oftalmopatie severă
- osteoporoză, mai severă la femei în menopauză
- criza acută tireotoxică

Tratament
1. Tratament igienodietetic:
• evitarea produselor pe bază de iod
• evitarea eforturilor fizice şi psihice
2. Tratament curativ:
Tratamentul medicamentos cu antitiroidiene de sinteză este de elecție în
boala Basedow .
Actiune:
• blochează hormonosinteza tiroidiană
• blochează transformarea periferică a T4 în T3
• acţiune imunosupresivă în doze mari
Indicații:
- tineri, cazuri fără gușă sau cu gușă mică, gravide,
- pregătirea preoperatorie
Contraindicații: agranulocitoză, colestaza intra- și extra hepatică.
Avantaje: efecte prompte, toleranța bună, posibilitatea aplicării sale în

ambulator, efecte secundare reduse.
Efecte secundare: reacții cutanate alergice, leucopenie, agralunocitoză

(foarte rar)
Durata tratamentului: 1-2 ani.

Doza de atac este de 10-40 mg Tiamazol/zi. După aproximativ 3 săptămâni
dozele se scad treptat până la cele de întreținere.
Tratament simptomatic:
- sedative
- beta-blocante (ameliorează palpitaţiile, tremurăturile şi semnele
neurovegetative).
Indicații: guşi voluminoase și nodulare (cu sau fără fenomene compresive),
suspiciune de malignitate, evoluţie nefavorabila sub tratamentul
antitiroidian.
Pregătire preoperatorie cu ATS până la obținerea eutiroidiei.
Intervenția chirurgicală constă în tiroidectomie totală. Postoperator se

instituie tratament substitutiv.
Tratament cu Iod radioactiv (I131)
Indicații: absența răspunsului la ATS, efecte secundare severe ale ATS,

contraindicațiile curei chirurgicale, guși recidivate postoperator
Contraindicații: oftalmopatie activă severă, sarcină, alăptare, guși

voluminoase, asocierea de noduli suspecți de malignitate.
Efectele terapeutice se instalează relativ tardiv ( 6-12 luni), motiv pentru

care în acest interval se recomandă administrarea de ATS.
Complicații: hipotiroidia
Criza acuta tireotoxica
Criza acută tireotoxică (“furtuna tiroidiană”) reprezintă complicația cea

mai severă și de temut.
- Se caracterizează printr-o afectare pluriorganică, cu o rată a mortalității de

8-25%.
- Pacienții tireotoxici la care se asociază o decompensare sistemică ar

trebui luați în considerare ca suspiciune de criză acută tireotoxică.
- Apariția acesteia este cel mai frecvent consecința unui act terapeutic
stresant, la un bolnav incorect pregătit (chirurgie, iod radioactiv) sau a unui
stres la un bolnav tireotoxic netratat sau insuficient tratat.
Factorii patogenetici esenţiali sunt:

- Creşterea bruscă, pronunţată a concentraţie plasmatice a hormonilor
tiroidieni.
- Agravarea insuficienţei corticosuprarenale relative.
- Hiperactivitatea sistemului simpatoadrenal.
Tabloul clinic:
• Starea generală este alterată.
• Febra este aproape invariabil prezentă, 39-40 ºC; poate crește peste
41 ºC.
• Deshidratare importantă datorită transpirației abundente, polipneei,
vărsaturilor, a unei diarei frecvent severe→ azotemie prerenală;
• Tahicardie marcată de origine sinusală sau aritmii;
Manifestările gastrointestinale pot include abdomen acut, obstrucție
intestinală, dureri abdominale difuze, hepatomegalie, splenomegalie și
anomalii ale testelor hepatice funcționale. Hepatomegalia poate fi
prezentă datorită insuficienței cardiace sau necrozei hepatice; icterul
este un semn de prognostic negativ.
• Tremorul și agitația sunt prezente, delirul sau psihoza francă pot aparea.
Pe măsura ce disfuncția progresează, apatia, stuporul și coma pot
interveni.
• Semne musculare precum tetrapareza sau tetraplegia, cu deficit

predominant radicular sunt posibile.
• Frecvent tabloul clinic este complicat de infecții secundare cum ar fi

pneumonia, infecțiile virale sau infecțiile tractului respirator superior.
• Moartea poate surveni datorita aritmiei cardiace, insuficienței cardiace
globale, hipertermiei sau altor factori neidentificați.
Hipotiroidismul
Definiţie:
Hipotiroidismul este un sindrom clinic, rezultat al deficitului de hormoni
tiroidieni, care duce pe rând la o încetinire generalizată a proceselor
metabolice.
Epidemiologie:
- prevalență de 2-5% în populația generala.
- incidenţă şi o prevalenţă crescută în regiunile cu deficit iodat
- Incidenţa hipotiroidiei subclinice este mai mare la femei decât la bărbaţi,
crescând cu vârsta şi atingând 21%, la femei, şi 16%, la bărbaţi, peste 70
de ani.
Anual, 5% din cazurile cu hipotiroidie subclinică evoluează spre hipotiroidie

manifestă.
Hipotiroidismul
Fiziopatologie
- Hipotiroidia exercită o serie de efecte negative asupra întregului

organism => conduce la o încetinire generalizată a proceselor metabolice.
Complicaţiile sistemice apar ca urmare a acestor perturbări metabolice,

dar şi prin efectele directe exercitate de infiltrarea mixedematoasă
(acumulare de glicozaminoglicani în ţesuturi).
În primele faze ale bolii intervin mecanismele compensatori prin care

nivelele de T3 se menţin in limite normale.
▪ Sistemul cardiovascular - este unul dintre cele mai importante ţinte ale
acțiunii hormonilor tiroidieni.
Hipotiroidismul
Mecanismele de acțiune ale hormonilor tiroidieni sunt reprezentate de :

=> efecte directe la nivel celular
=> interacțiunea cu sistemul nervos simpatic
=> alterarea circulației periferice şi a metabolismului energetic
Hipotiroidia determina:
▪ scăderea contractilităţi miocardice
▪ debit cardiac scăzut
▪ creșterea rezistenței vasculare periferice
▪ scăderea volumului circulant
▪ permeabilitate capilară crescută
▪ dispnee
▪ scăderea toleranței la efort
 angină
Hipotiroidismul
Clasificarea etiologică şi patogenică a hipotiroidiei
1. Hipotiroidie primară (TSH↑, FT4↓,FT3↓)
A. Congenitală: Disgenezia glandei tiroide, Defecte congenitale de

biosinteză a hormonilor tiroidieni (pot evolua cu guşă).
B . Dobândită (câştigată postnatal): postoperator (tiroidectomie); tratament

cu iod radioactiv; tiroidita autoimună Hashimoto (poate evolua cu guşă);
tiroidita silenţioasă şi post partum; tiroidita subacută de Quervain; deficit
iodat (guşa endemică, cretinism); boli infiltrative sau granulomatoase
(amiloidoza, histiocitoza etc.); procese neoplazice tiroidiene; blocare
medicamentoasă (antitiroidiene, săruri de Litiu, preparate de iod,
Amiodarona, substanţe de contrast iodate, etc.
Hipotiroidismul
2. Hipotiroidia secundară (TSH↓, FT4↓ - boli ce afectează hipofiza şi

realizează deficit primar de TSH):
A. Deficit de ţesut funcţional: procese invazive (adenoame hipofizare,

craniofaringioame, metastaze, tumori SNC); cauze vasculare (necroza
ischemică a adenohipofizei – sindrom Sheehan, hemoragii); procese
infiltrative (sarcoidoza, hemocromatoza, histiocitoza X); iatrogenă
(chirurgie, iradiere hipofizară); traumatisme craniocerebrale; autoimune
(hipofizită cronică limfocitară); infecţioase (meningite, tuberculoza, sifilis,
toxoplasmoza, micoze, abces); congenitale.
B. Defect funcţional al biosintezei şi al eliberării TSH: mutaţii ale genelor

receptorului TSH; medicamente: dopamina, glucocorticoizi, Levotiroxina,
rezerpina, bromcriptină.
Hipotiroidismul
3. Hipotiroidia terţiară (afectarea funcţiei tiroidiene prin scăderea sintezei

TRH de către hipotalamus): tumori, infecţii, ce afectează şi hipofiza.
4. Hipotiroidia periferică (rezistenţa ţesuturilor periferice la hormonii

tiroidieni):
• inactivarea hormonilor tiroidieni de către anticorpii circulanţi;
• scăderea numărului sau afinităţii receptorilor tiroidieni în ţesuturile
periferice;
• afectarea conversiei T4 în T3
Hipotiroidismul
Cea mai frecventă situaţie întâlnită în practica clinică este hipotiroidia

periferică determinată de afectarea glandei tiroide (tiroidita cronică
autoimună sau iatrogenă, care survine după tratamentul unei hipertiroidii cu
Iod radioactiv, chirurgical sau prin supradozaj cu antitiroidiene de sinteză).
În funcţie de evoluţie (secvenţa cronologică ), hipotiroidia recunoaşte:

- forme subclinice (creşterea moderată a TSH, T4 și T3 normal) şi
- forme clinice (TSH crescut şi T4, T3 scăzute).
Hipotiroidismul
TABLOUL CLINIC:
• Simptome: fatigabilitate progresivă la efort, astenie musculară, oboseală;

• frilozitate (intoleranţă la frig);
• somnolenţă, tulburari de memorie şi concentrare, cefalee;
• artralgii, parestezii;
• câștig ponderal, edeme faciale, la nivelul membrelor, uneori tot corpul;
• constipaţie, scăderea poftei de mâncare;
• tegumente uscate, reci, căderea părului;
• îngroşarea vocii, hipoacuzie;
• dereglări sexuale, menstruaţii neregulate, infertilitate.
• Semnele clinice sunt de intensitate variabilă, individualizată, în funcţie de

severitatea deficitului de hormoni tiroidieni.
Hipotiroidismul
Hipotiroidismul
DIAGNOSTICUL PARACLINIC:
1. Investigaţiile de laborator:
Hipotiroidismul
2. Ecografia tiroidiană: - se măsoară volumul tiroidian, se apreciază

ecogenitatea parenchimului tiroidian, omogenitatea sau prezenţa
formaţiunilor nodulare.
3. RMN-ul este util în explorarea sistemului hipotalamo-hipofizar, şi

permite vizualizarea de hipofiză, tijă pituitară, chiasmă optică şi identifică
leziunile hipotalamo-hipofizare responsabile de hipotiroidia secundară şi
cea terţiară.
4. Examenul scheletului. Informaţii utile se obţin în studiul scheletului la

copilul hipotiroidian, cu aprecierea maturării şi a prezenţei sau a absenţei
nucleelor de osificare.
Hipotiroidismul
5. EKG: bradicardie, hipovoltaj, T aplatizat sau negativ, alungirea

intervalului PQ si QRS.
Hipotiroidismul
6. Ecocardiografia: - pericardită
- hipertrofia septului interventricular
- hipertrofia / îngrosarea peretelui posterior al ventriculului stâng
- disfuncţii sistolice/ disfuncţii diastolice
- creşte incidenţa leziunilor aterosclerotice arteriale şi valvulare
A. Pericardită mixedematoasă B. Hipertrofia septului interventricular

la un pacient cu mixedem la un pacient cu
mixedem
Hipotiroidismul
EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII:
Evoluţia bolii, în afara tratamentului duce spre coma mixedematoasă.
Complicaţii:
- Cardiace: Bradicardie, Bloc atrioventricular, Agravarea angorului,
Pericardită, Insuficienţă cardiacă, Ateroscleroză.
- Neuropsihice: stări depresive, stări confuzionale
- Hematologice: anemii
- Ginecologice: infertilitate, avorturi spontane.
- Complicaţii în sarcină: preeclampsia, decolare de placentă, abruptio
placenta, naştere prematură, hemoragii în timpul sau după naştere, nou-
născut cu greutate mică sau făt mort.
- Coma mixedematoasă - complicaţia cea mai severă şi de temut.
Hipotiroidismul
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL se face cu:
1. Afecțiuni psihiatrice ( demenţă, depresie)

2. Insuficienţa cardiacă
3. Anemie pernicioasă
4. Insuficienţa renală cronică
5. Sindromul nefrotic
6. Hiperlipoproteinemii
7. Afecţiuni sistemice (netiroidiene), severe ( sindroame lowT3/ T4).
Hipotiroidismul
TRATAMENT
• Tratamentul hipotiroidiei, indiferent de forma sa clinică, este substitutiv şi

permanent.
• Hormonii disponibili pentru tratarea hipotiroidiei includ hormonii de

sinteză: Levotiroxina, Liotironina sau combinaţia lor.
Preparate: Euthyrox (Merk), Novothyral (Merk), L-Thyroxin (Berlin Chemie).
Dozele terapeutice: 2 µg/kg/corp/zi, individualizat.
Iniţial se administrează doze mici care se cresc progresiv, până la atingerea

dozei terapeutice optime.
Hipotiroidismul
Conduita terapeutică depinde de:

- vârstă
- durata afecţiunii
- severitate
- boli asociate.
La pacienţii vârstnici şi la coronarieni creşterea dozelor se face mult

mai lent, şi se administrează concomitent beta blocante.
La unii bolnavi cu boală arterială coronariană, cunoscută sau

suspectată este necesară revascularizaţia coronariană înaintea substituției
hormonale tiroidiene.
Intervenţiile chirurgicale la pacienţii hipotiroidieni – indiferent de tip şi

de organ – dacă este posibil, se vor amâna până la obținerea eutiroidiei.
Hipotiroidismul
Aprecierea eficacităţii tratamentului :
• Eficacitatea terapiei de substituţie se apreciază după starea clinică

(creşterea pulsului, scăderea în greutate, etc), normalizarea statusului
hormonal.
• Parametrul de control al compensării hipotiroidiei primare este nivelul de
TSH.
• Parametrul de compensare al hipotiroidiei secundare este nivelul de FT4.
• Compensarea hipotiroidiei se face în funcţie de vîrstă, după cum

urmează:
► Copiii sunt compensaţi până la atingerea eutiroidiei, preferabil ca TSH-
ul sa fie spre limita de jos a intervalului de referinta.
► Adulţi fără hipertensiune arterială, ateroscleroză – până la eutiroidie.
► Vârstnici sau la persoanele cu patologie cardiacă asociată –pănă la
obtinerea unui TSH la limita de sus a valorilor de referinţă.
Hipotiroidismul
Hipotiroidia secundară: La bolnavii cu disfuncţie asociată

corticosuprarenaliană, tratamentul cu hormoni tiroidieni poate agrava
insuficienţa suprarenaliană şi poate induce criza acută. Substituţia
tiroidiană
se va institui după echilibrarea adrenală prin terapie cortizonică.
Hipotiroidia subclinică: reprezintă un diagnostic obișnuit de laborator,

definit de un nivel crescut al TSH-ului ( valori de referință 0.45-4.5mU/l),
asociat cu valori în limite normale ale hormonilor tiroidieni periferici.
În hipotiroidia subclinică tratamentul este indicat doar în anumite situaţii:

- valori ale TSH-ului peste 10 mU/l
- femei care doresc o sarcină, infertilitate/ anovulație, gravide.
- nou născuţi, pubertate.
Hipotiroidismul - Mixedemul congenital
Prevalența hipotiroidiei congenitale se situează între 1:3000-1: 4000

nou-născuți;
Cauze:
- tulburări de morfogeneză (agenezia, ectopia)
- tulburări de hormonogeneză, reprezentate de diverse deficite enzimatice
înnăscute ale sintezei hormonilor tiroidieni
- deficit sever de iod (vezi IDD)
- insensibilitate la TSH= mutații în domeniul extracelular al receptorului de
TSH
- hipotiroidia centrală, asociază deficitul altor tropi și se datorează unor
malformații cerebrale sau traumatisme craniocerebrale la naștere.
- hipotiroidii tranzitorii: administrarea de ATS pe parcursul sarcinii,
- anticorpi blocanti antireceptor de TSH materni transferați fătului
- La majoritatea cazurilor diagnosticul este tardiv ( după 6-12 luni, poate

chiar în al 2-lea an de viață).
- La naștere, tabloul clinic poate fi variat, mergând de la un aspect
caracteristic de mixedem până la o aparentă normalitate.
Nou-născutul hipotiroidian poate fi :

- post-maturat ( vârsta gestațională peste 42 săptămâni)
- supraponderal ( peste 4000g)
- tegumente reci, uscate, palide
- facies tipic (brahicefalie, macroglosie, nas trilobat)
- frontanele largi, care rămân mult timp deschise
- icter prelungit
- dificultăți la supt
Ulterior apar constipație, tegumente infiltrate, voce îngroșată
Pe măsură ce înaintează în vârstă, apar noi și noi semne ca urmare a

întârzierii în dezvoltarea psihomotorie: nu tine capul la 3 luni, nu stă în
șezut la 6 luni, nu rostește primele cuvinte și nu face primii pași la vârstele
normale.
La încheierea perioadei infantile sunt manifeste anomalii de dezvoltare

ca:
- întârziere severă de creștere, cu habitus caracteristic ( nanism
dizarmonic:
cap mare, extremități scurte)
- pubertate întârziată
- deficiențe intelectuale de diverse grade - de la aspect de cretinism
mixedematos în formele severe ale bolii până la diverse grade de reducere
a IQ, în formele medii sau fruste.
Diagnostic
Clinic - Examinarea locală:

- absența tiroidei prin agenezie, ectopie, distrucție
- gușa, de obicei difuză, adesea avand un caracter familial (în caz de
carența iodată).
Investigații paraclinice - Aplicarea programului de screening între ziua 3-5

de viața. Acesta presupune determinarea de TSH și FT4 din sângele
recoltat din călcâi. In caz de test pozitiv, se impune o explorare rapidă
clinică și paraclinică.
Tratament
- În hipotiroidia neonatală, tratamentul substitutiv trebuie sa fie prompt și
în doza corespunzătoare. Se începe cu 10-15 µg/Kgc/zi de LT4 în primele 6
luni, urmând ca apoi dozele să fie ajustate la 4-6 săptămâni, respectiv la 2-3
luni.
- Dozele se ajustează individual în funcție de vârstă.
Prognostic: bun în situațiile diagnosticului precoce și a terapiei corect aplicate.

Întârzierea inițierii terapiei duce la afectări ireversibile.
Gusa endemica
Afecţiunile produse prin deficit iodat (IDD= iodine deficiency disorders),

includ totalitatea efectelor carenţei iodate asupra proceselor de creştere şi
diferenţiere la populaţia expusă, ce pot fi prevenite prin asigurarea unui
aport normal de iod.
La adult, deficitul de iod determina => Guşa endemică şi complicaţiile ei.
DEFINIȚIA GUŞII = hipertrofia glandei tiroide, indiferent de etiologie

şi de caracterele locale.
Gusa endemica
INCIDENŢĂ/REPARTIŢIE PE SEXE
Carenţa iodată constituie cea mai frecventă cauză a guşilor cu
eutiroidie.
- Aportul iodat normal se situează între 150-300 μg/zi. În anumite
condiţii fiziologice considerate perioade critice (vârsta 0-3 ani importantă
pentru neurogeneză, pubertate, sarcină, lactaţie), necesarul de iod al
organismului creşte.
Guşa endemică există în diferite forme în zonele cu deficit
geoclimatic de iod . Repartiţia pe sexe F/B pentru guşile cu eutiroidie este
de aproximativ 5:1.
- Carenţa iodată constituie cea mai frecventă cauză a guşilor cu eutiroidie.
În condiţiile unui deficit iodat sever (aport <20μg/zi) apare cretinismul
endemic.
Guşa este endemică când peste 5% dintre copiii de 6-12 ani dintr-o
comunitate au volum tiroidian mărit clinic si ultrasonografic.
Gusa endemica
Diagnostic
Anamneza indică provenienţa dintr-o zonă cu carenţă iodată, prezenţa
antecedentelor heredocolaterale de guşă.
Date clinice - semne şi simptome precum:

- disfagie
- disconfort în regiunea cervicală anterioară,
- disfonie intermitentă,
- dispnee inspiratorie sau la modificări ale poziţiei capului,
- prezenţa guşii,
- sindrom Claude Bernard Horner în cazul guşilor voluminoase,
- circulaţie colaterală venoasă toracică sau/şi cervicală.
Gusa endemica
O guşă se apreciază prin:

a) mărime;
b) circumferinţa gâtului;
c) aspect (difuză, nodulară);
d) caractere: consistenţă, localizare (cervicală, intratoracică)
e) mobilitate la deglutiţie;
f) complicaţii locale
În cazul gușii endemice, creșterea volumului tiroidian este un proces

foarte lent, spre deosebire de creșterile tumorale, care se produc relativ
rapid.
Gusa endemica
Date paraclinice:
Ecografia tiroidiană- apreciază volumul tiroidian. Drept repere se

folosesc volumele corespunzătoare vârstei şi sexului din zonele cu aport
normal iodat.
Indicatori biochimici:
- Iodul urinar: valoarea mediană normală pentru şcolari şi adulţi este de
peste 10µg/dl.
- TSH seric;
-Tireoglobulina (Tg)
Gusa endemica
Tratament
1. Tratamentul pofilactic
Constă în corectarea deficitului de iod prin suplimentarea iodată (cu sare
iodată şi/sau tablete iodate).
În România, în anul 2002 a intrat în vigoare legislaţia privind iodarea

universală a sării destinate consumului uman cu, aplicată cu caracter
obligator și în industria alimentară, la iodarea pâinii, din anul 2004.
În zonele endemice este necesară şi suplimentarea prin administrarea

de tablete iodate la gravide şi în perioada de lactaţie.
Gusa endemica
2. Tratamentul curativ
Alternative:
• terapie medicamentoasă (hormoni tiroidieni, iod sau combinaţii),
• tratament chirurgical
• radioiodoterapie.
a) Terapia medicamentoasă.
- Levotiroxina inhibă eliberarea de TSH.
- Iodul: restabileşte concentraţia intratiroidiană de iod. Se administrează
sub formă de tablete iodate de 100 μg sau sub formă de capsule de ulei
iodat (per os) conţinând 200 mg iod..
- Terapie combinată (iod + levotiroxină): levotiroxina corectează hipertrofia,
iar iodul corectează hiperplazia glandei tiroide
Gusa endemica
b) Tratament chirurgical:
Indicaţii: guşi voluminoase (difuze, nodulare), guşi care induc

manifestări compresive, guşi suspecte de malignitate, în cazul lipsei de
răspuns la tratamentul medicamentos, guşi retrosternale voluminoase.
Postoperator: profilaxia recidivei cu tiroxină sau iod.
c) Radioiodterapia
Hiperparatiroidismul
Glandele paratiroide
Paratiroidele sunt mici glande endocrine, situate de obicei

pe faţa posterioară a lobilor tiroidieni. Ele secretă parathormonul (PTH),
principalul hormon implicat în homeostazia calciului.
- Cu toate că volumul lor este mic, ele au un rol vital în menţinerea

echilibrului fosfocalcic al organismului
Anatomie
- glande de mici dimensiuni, cântărind în medie 40 mg fiecare.
- sunt în număr de patru, două superioare situate pe fața posterioară a

lobilor tiroidieni și două inferioare, situate la polul inferior al lobilor tiroidieni,
adiacent capsulei.
- Numărul glandelor paratiroide este, însă, extrem de variabil, între 12-15%

dintre persoanele sănătoase prezentând cinci glande paratiroide.
- S-au găsit paratiroide supranumerare, chiar până la 12.
- localizarea lor este la fel variabilă, unele dintre glande putând fi situate în
poziții ectopice și nu pe fața posterioară a lobilor tiroidieni.
Fiziologia glandelor paratiroide
- PTH-ul este singurul hormon secretat de

paratiroide. El este sintetizat și eliberat de
celulele principale, fiind implicat în
homeostazia fosfo-calcică, alături de alţi
hormoni, cum sunt calcitonina, vitamina D şi
factorul de creştere fibroblastic-23 (FGF-23).
- Principalul rol al PTH-ului este de a regla

nivelul plasmatic al calciului ionic, prin efectele
exercitate la trei niveluri: rinichi, os şi intestin
La nivel renal:
- creşte reabsorbţia tubulară de calciu
- scade reabsorbţia tubulară de fosfor
- stimulează formarea metabolitului activ al
vitaminei D (1,25 dihidroxivitamina D).
La nivel osos:
- creşte atât resorbţia cât şi formarea
osoasă.
La nivel intestinal:
- stimulează absorbţia de calciu prin
intermediul vitaminei D.
Reglarea secreţiei PTH
- Nivelul calciului ionic din sânge reprezintă factorul major care reglează
secreţia acestui hormon.
- concentratia de calciu circulant => inhibate sinteza şi eliberarea de PTH.
Astfel, modificările plasmatice ale calciului ionic sunt detectate de

receptorii membranari şi influenţează secreţia PTH-ului prin intermediul
unui sistem asemănător celui de tip feedback negativ.
- Astfel, secreţia PTH-ului este maximă la valori scăzute ale calcemiei, apoi
scade brusc pe măsură ce este atinsă concentraţia normală a calciului ionic
şi apoi se inhibă, dar nu complet, pe măsură ce creşte nivelul calciului ionic
Hiperparatiroidismul reprezintă secreția în exces de parathormon (PTH).
El se clasifică în:
- primar,
- secundar,
- terțiar.
Hiperparatiroidismul primar (HPP) este o afecțiune determinată de

secreția excesivă și autonomă de PTH de la nivelul uneia sau mai multor
glande paratiroide (de regulă tumorale), caracterizată prin hipercalcemie,
hipofosfatemie și resorbție osoasă excesivă. Această afecțiune reprezintă
una din cauzele sindromului hipercalcemic. Rareori, pacienții pot prezenta
normocalcemie.
Epidemiologie:
- incidență anuală de 22 cazuri la 100000 de locuitori.

- Afecțiunea are o prevalență de 3-4 ori mai mare la femei, comparativ cu
bărbații, survenind cu frecvența cea mai mare în decada 50-59 ani, la
ambele sexe.
Etiopatogenie
- HPP se poate prezenta sub 2 forme clinice:
- sporadic
- familial.
Hiperparatiroidismul primar poate fi determinat de:
- un adenom autonom al unei glande paratiroide, ce secretă în exces PTH -

cauza cea mai frecventă (aproximativ 80% din cazuri),
- două sau mai multe adenoame paratiroidiene (5% din cazuri)
- o hiperplazie a tuturor glandelor paratiroide – circa 12-15% din cazuri,
- un carcinom paratiroidian – foarte rar, reprezintă 1-2% din cazuri.
Formele familiale determină, în general, leziuni care afectează mai multe

glande paratiroide prin hiperplazie sau adenoame multiple, în timp ce
formele sporadice de boală sunt determinate mai frecvent de adenoame
izolate ale unei singure paratiroide.
Fiziopatologie:
Secreţia crescută a PTH-ului determină:
- la nivel intestinal, creşterea absorbţiei Ca;
- la nivel osos, creşterea activităţii osteoclastelor şi osteoblastelor, cu
osteoliză și rezorbţie osoasă, apariţia de geode, subţierea compactei
osoase;
- la nivel renal:
→ creșterea reabsorbției tubulare a calciului și inhibiția reabsorbției
tubulară a fosfaților cu hiperfosfaturie,
→ stimularea sintezei de 1,25(OH)2 vit. D (implicată în absorbția intestinală
a calciului),
→ alcalinizarea urinii şi apariţia litiazei renale, nefrocalcinozei, pielonefritei
uropatice, în final ajungându-se la insuficienta renala cronica.
Hipercalcemia care apare secundar excesului de PTH determină

leziuni la nivelul tubilor renali distali şi colectori, cu poliurie ADH rezistentă.
În cazuri severe se pot dezvolta calcificări ale ţesuturilor moi.
Diagnostic clinic:
Hiperparatiroidismul primar - mai multe forme:
- simptomatice,
- oligosimptomatice
- asimptomatice.
Când a fost descris pentru prima dată în 1920, pacienții cu

hiperparatiroidism primar prezentau adenoame paratiroidiene, leziuni
osoase severe (osteita fibrochistică) și litiază urinară recurentă.
Diagnosticul mult mai precoce realizat astăzi, datorită screening-ului

calcemiei, face ca tabloul clinic să fie mai atenuat sau absent la mulți dintre
pacienți.
În prezent, aproximativ 85% dintre pacienți sunt asimptomatici sau

prezintă simptomatologie minimă.
Debutul bolii este în general insidios.

Manifestările osoase
Afectarea osoasă clasică se numeşte osteita fibrochistică sau boala

Recklinghausen, care se manifestă prin:
- dureri osoase (ale oaselor lungi, vertebrale, bazin), accentuate la
presiunea directă asupra osului,
- tumefacţii osoase, localizate, cu dimensiuni variate, determinate de
chistele osoase sau de tumorile brune,
- scăderea densităţii osoase cu apariţia osteoporozei secundare şi a
fracturilor la nivelul tumefacţiilor, apărute la solicitări minime (fracturi pe os
patologic) şi care evoluează cu calus vicios,
- tasările vertebrale ce apar datorită osteoporozei pot determina cifoză,
scolioză.
Manifestările renale - sunt reprezentate de:
- poliurie hipostenurică (prin afectarea capacităţii de concentrare a urinii

de către hipercalcemie): până la 5litri/24h, cu polidipsie.
- litiaza renală (în prezent sunt mai rare, <15%): pot să apară calculi
uni/bilaterali, formaţi din oxalaţi şi fosfaţi de calciu, ce recidivează rapid
după litotriţie.
- nefrocalcinoza: reprezentată de depunerea de Ca în parenchimul renal;
- în stadii avansate scade funcţia renală, cu IRC (prin: litiaza renală,
nefrocalcinoză sau nefrită interstiţială).
Și frecvența litiazei renale a scăzut semnificativ, de la 60% în urmă cu

50 de ani la sub 20% în prezent. Totuși, litiaza renală rămâne una din cele
mai frecvente manifestări clinice ale HPP.
Manifestările cardiovasculare sunt reprezentate de:
- bradicardie,
- aritmie extrasistolică,
- HTA,
- hipertrofia ventriculului stâng,
- calcificări valvulare și miocardice în caz de hipercalcemie severă,
- scurtarea intervalului Q-T pe EKG.
Criza hipercalcemică reprezintă o complicație severă, relativ rar întâlnită.

Se instalează la valori importante ale hipercalcemiei, peste 14mg/dl în
general, tabloul clinic fiind dominat de manifestări acute gastrointestinale,
cardiovasculare sau ale sistemului nervos central (SNC).
Alte manifestări nespecifice datorate hipercalcemiei:
- astenie psihică, depresie, dificultăţi de concentrare, modificări de

personalitate,
- scădere ponderală (30%),
- astenie musculară, în general proximală la nivelul membrelor inferioare,
- anorexie, dispepsie, greaţă, vărsături, constipaţie,
- risc de pancreatită, ulcer gastroduodenal,
- manifestări articulare: foarte rar condrocalcinoza poate da atacuri de
pseudogută,
- calcificări metastatice: subcutanate (prurit), viscerale ( de ex. vasculare,
renale, pulmonare, etc.).
Formele clinice ale HPP
În prezent HPP se prezintă sub două forme clinice: simptomatice şi

asimptomatice.
HPP simptomatic prezintă tabloul clinic descris mai sus, cu afectări
multisistemice, dominate de cele osoase şi renale.
- Incidenţa acestei forme s-a redus mult în ultimele decenii.
- La ora actuală ea este mai frecventă în ţările unde determinarea calcemiei

este limitată (de ex. China, Brazilia), mai ales dacă în zona geografică
respectivă este frecventă şi carenţa de vitamină D (carenţă agravează
hiperparatiroidismul).
HPP asimptomatic.
- Pacienţii nu prezintă semne sau simptome specifice induse de

hipercalcemie.
- sunt depistaţi de obicei întâmplător, prin determinarea calcemiei, care este
crescută.
- O parte din pacienţi pot să prezinte unele acuze mai mult sau mai
puţin specifice, cum ar fi hipertensiune arterială, leziuni cardiace valvulare,
ulcer peptic, astenie, tendinţă la depresie. Cei mai mulţi din pacienţii
încadraţi în această formă de HPP nu prezintă niciun fel de acuze.
- Practicarea sistematică a screening-ului biochimic pentru calcemie a dus

la descoperirea acestei forme de boală, a cărei incidenţă a crescut
semnificativ în ultimele două decenii.
- incidenţa HPP asimptomatic este net superioară celui simptomatic.
Explorările de laborator și paraclinice

Pentru evaluarea funcției paratiroidiene se recomandă determinarea
simultană de: PTH, calciu seric total și/sau calciu ionic, fosfor seric,
magneziu seric, calciu urinar, fosfor urinar și 25 OH-vitamina D.
- Parametrii metabolismului fosfo-calcic:

- Calcemia şi calciu ionic sunt crescute la mai multe determinări, frecvent
peste 11mg%;
- Fosforemia este scăzută, sub 3 mg% (prin efectul fosfaturic al PTH);
- Fosfataza alcalină şi osteocalcina sunt crescute, prin accelerarea
turnover-ului osos;
- Calciuria şi fosfaturia sunt crescute
- Dozarea PTH-ului: PTH-ul este crescut.

Examenele radiologice pot să evidenţieze leziunile osoase:
- osteoporoza
- lamina dura de la nivelul alveolei dentare poate dispărea apărând
parodontoza;
- craniul apare vătuit, demineralizat, ca şi în boala Paget;
- la nivelul oaselor mici ale mâinii se observă demineralizarea epifizelor, ce
apar pe radiografii ca mâncate de molii;
- la nivelul oaselor lungi apar chiste osoase ca nişte cavităţi unice sau
polichistice, înconjurate de compactă;
- fracturile pot să apară la nivelul chistelor
- Osteodensitometria DXA evidenţiază pierdere de masă osoasă.

- Testele imagistice se consideră că nu au valoare pentru diagnosticul
pozitiv al HPP. Aceste investigaţii sunt utile pentru localizarea adenomului
paratiroidian. Sunt indicate în cazurile de hiperparatiroidism persistent sau
recidivat postoperator, fiind utile şi pentru ghidarea intervenţiei chirurgicale.
Investigaţiile imagistice paratiroidiene sunt reprezentate de:

- scintigrafie paratiroidiană cu Tc99m
- ecografie de înaltă rezoluţie a regiunii cervicale
- tomografie computerizată (CT),
- rezonanţă magnetică nucleară (RMN)
Scintigrafia paratiroidiană cu Tc99m este

considerată metoda cea mai sensibilă şi
specifică.
Coroborarea mai multor investigații imagistice

sporește acuratețea diagnosticului.
Localizarea preoperatorie corectă a

adenomului paratiroidian permite o abordare
chirurgicală minim invazivă.
În cazul HPP diagnosticul diferenţial se face cu alte cauze de

hipercalcemie: hipertiroidism, intoxicaţia cu vitamina D sau vitamina A,
intoxicația cu aluminiu, intoxicația cu litiu, boala Addison, boala Paget, etc.
Dozarea PTH-ului ajută la diagnosticul diferenţial. Valorile mari ale PTH-ului

apar în HPP, pe când în celelalte situaţii hipercalcemia determină, în
general, supresia PTH-ului.
Tratament
a) Tratament igieno-dietetic: se recomandă dietă cu aport mai redus de

lactate şi evitarea căderilor care favorizează apariţia fracturilor;
b) Tratamentul chirurgical reprezintă terapia curativă în această boală-

consta in excizia adenomului secretant.
- O intervenție corespunzătoare restabilește normocalcemia la 95-98% din
cazuri.
- Dacă postoperator apare insuficienţa paratiroidiană, se administrează
preparate de calciu şi vitamina D.
Dacă indicația de tratament chirurgical este absolută în cazurile de HPP

simptomatic, opiniile nu sunt unanime în cazul HPP asimptomatic.
Conform celui mai recent ghid, publicat în anul 2008, intervenția

chirurgicală în HPP asimptomatic se indică bolnavilor cu:
- vârsta sub 50 de ani,
- valori ale calcemiei cu > 1mg/dl față de limita superioară a normalului,
- clearence-ul creatininei scăzut <60ml/min/1,73m2,
- prezența unei fracturi de fragilitate,
Intervenția chirurgicală se indică și pacienților cu HPP asimptomatic care

nu pot fi monitorizați corespunzător.
c) Tratamentul medicamentos are ca scop scăderea calcemiei. Se

administrează în hipercalcemiile acute, în formele asimptomatice care nu
se
operează şi preoperator, când valoarea calcemiei este foarte mare.
- Criza hipercalcemică apare când calcemia > 14 mg/dl și reprezintă o

urgență medicală, punând în pericol viața bolnavului.
- Pentru scăderea calcemiei se recomandă: hidratare adecvată, reducerea

aportului de calciu şi vitamina D, administrare de diuretice de ansa,
calcitonina s.c., bisfosfonaţii, agenţii calcimimetici (Cinacalcet).
Monitorizarea HPP asimptomatic se va face pe termen lung, pentru a

identifica cazurile cu evoluţie progresivă.
Se urmăresc următorii parametri:

- Calcemia – anual,
- Creatinina serică – anual,
- Densitatea minerala osoasa prin efectuarea DEXA la coloană, sold și
antebraț, la 1-2 ani.
Hiperparatiroidismul secundar
- reprezintă o secreţie în exces de PTH ce apare prin perturbarea

mecanismelor care influenţează secreţia acestui hormon: hipocalcemie,
scăderea nivelurilor plasmatice de calcitriol şi hiperfosfatemie.
Etiologie:
- carenţa prelungită de Calciu şi/sau vitamina D,
- osteomalacie,
- rahitism,
- sindroame de malabsorbţie,
- rezecţie extinsă intestinală, by-pass intestinal,
- insuficienţa renală cronică.
Fiziopatologie
Hipocalcemia cronică stimulează permanent glandele paratiroide, care
se vor hiperplazia.
În insuficienţa renală cronică mecanismele fiziopatologice care conduc

la instalarea hiperparatiroidismului secundar sunt:
- diminuarea masei parenchimului renal funcţional, care determină

reducerea producţiei de calcitriol
- hipocalcemia ce apare secundar reducerii absorbţiei intestinale datorită

deficitului de calcitriol, determină stimularea secreţia de PTH.
- scăderea excreţiei urinare de fosfat duce la creşterea sa în ser. Fosforul

seric în exces chelează calciul din ser, determinând accentuarea
hipocalcemiei;
Excesul de PTH din hiperparatiroidismul secundar are ca substrat o

hiperplazie paratiroidiană.
Tratament: calcitriol (Rocaltrol), preparate de calciu şi scăderea aportului

de fosfor, calcimimetice (Cinacalcet) sau analogi de vitamina D (Zemplar).
Tratamentul urmăreşte corectarea hipocalcemiei şi a deficitului de calcitriol.
În formele severe se poate efectua paratiroidectomie totală sau subtotală.

Hiperparatiroidismul terţiar
Hiperparatiroidismul terţiar reprezintă transformarea unei hiperplazii

în tumoră paratiroidiană.
Secreţia de PTH dobândeşte caracter autonom, care nu mai răspunde

la mecanismele de reglare.
Hipoparatiroidismul
Definiţie.
Insuficienţa paratiroidiană reprezintă o situaţie patologică

determinată de hipofuncţia glandelor paratiroide.
- hipocalcemie asociată cu valori ale parathormonului (PTH) scăzute sau la
limita inferioară a normalului.
Epidemiologie. Hipoparatiroidismul este rar întâlnit în practica clinică

curentă, fiind încadrat în rândul bolilor „orfane‟ de către Comisia
europeană.
În ceea ce privește prevalența exactă a bolii, există foarte puține date

publicate.
Hipoparatiroidismul
Anatomie patologică
Hipoparatiroidismul apare atunci când mai mult de 70% din

parenchimul paratiroidian lipsește. Cel mai frecvent acesta este îndepărtat
sau lezat în urma intervențiilor chirurgicale tiroidiene, dar mai există și alte
cauze.
Agenezia paratiroidelor este rară și survine izolat sau în cadrul

sindromului Di George.
În cazul etiologiei autoimune, parenchimul, dacă poate fi identificat,

este foarte atrofic, fiind înlocuit în mare parte din țesut adipos infiltrat cu
limfocite, plasmocite și țesut fibros.
Hipoparatiroidismul
Etiologie
- Hipoparatiroidismul poate fi înnăscut sau dobândit.
- În cazul formei dobândite, aceasta pot fi tranzitorie/funcțională sau

definitivă/lezională.
1. Cea mai frecventă cauză a hipoparatiroidismului - lezarea sau

îndepărtarea chirugicală a glandelor paratiroide în cursul unei operaţii pe
tiroidă. Diagnosticul de insuficiența paratiroidiană cronică se stabilește
atunci când hipoparatiroidismul persistă mai mult de 6 luni postoperator.
Hipoparatiroidismul
Etiologie
2. Etiologia autoimună este pe locul al doilea ca și cauză a insuficienței

paratiroidiene care apare la adulți. Aceasta poate să fie izolată sau în
cadrul
unei poliendocrinopatii autoimune. În aceste cazuri insuficiența
paratiroidiană este determinată de anticorpi ce se dezvoltă împotriva
receptorului pentru calciu (anticorpi anti-CaSR), pe care-l blochează, astfel
fiind inhibată secreția PTH-ului.
3. Și cauzele genetice trebuie luate în considerare ca și etiologie a

hipocalcemiei și insuficienței paratiroidiene. Aceasta poate fi întalnită în
cadrul sindromului di George sau poate fi determinată de mutații care
afectează gena ce codează PTH sau receptorul sensibil la calciu (CaSR)
de la nivelul celulei paratiroidiene.
Hipoparatiroidismul
4. Hipomagnezemia severă sau hipermagnezemia pot să inducă un

hipopartiroidism funcțional. Un nivel seric normal al magneziului este
esențial pentru secreția normală a PTHului și pentru acțiunea hormonului la
nivelul receptorilor renali sau osoși. Corectarea nivelului anormal de
magneziu determină restabilirea unei funcții normale a paratiroidelor.
5. Uneori etiologia hipoparatiroidismului nu poate fi stabilită, acesta fiind

etichetat ca idiopatic.
Hipoparatiroidismul
Fiziopatologie
- În toate cazurile -> scăderea secreţiei de parathormon diminuă absorbţia

calciului la nivelul intestinului şi reduce activitatea osteocitelor şi
osteoclastelor.
- La nivelul rinichiului scade fosfaturia. Consecinţele sunt reducerea
concentraţiei calciului din sânge şi creşterea fosforemiei.
- Hipocalcemia duce la creşterea excitabilităţii neuro-musculare, senzitive,
vegetative şi a sistemului nervos central.
- Tulburările trofice sunt secundare hipocalcemiei, iar o parte din fosfatul
tricalcic ce se formează în circulaţie datorită hiperfosforemiei, se depune în
oase, viscere şi vase.
La o scădere a calcemiei totale sub 7 mg/dl apare criza de tetanie.

Hipoparatiroidismul
Diagnostic clinic.
Manifestările clinice sunt reprezentate de criza de tetanie, semnele de

tetanie latentă şi tulburările trofice.
A. Criza de tetanie constă în contractura spastică, simetrică a membrelor,

contractura musculaturii peribucale şi hiperextensia trunchiului
(opistotonus).
Este precedată de crampe, parestezii şi stare de rău general.
- Contractura mâinii se traduce prin spasmul carpal, care dă aspectul

descris sub denumirea de „mâna de mamoş" caracterizată prin flexia
articulaţiilor cotului, pumnului şi metacarpo-falangiene, cu extensia
articulaţiilor interfalangiene şi adducţia forţată a policelui.
- Spasmul pedal se manifestă prin extensia şi adducţia forţată a coapsei şi

gambei, flexia degetelor şi a piciorului.
Hipoparatiroidismul
La copil apare destul de frecvent spasmul

laringian. În cazuri severe apar
tulburări de respiraţie, cianoză şi sufocare. La
adult, spasmul laringian poate
fi confundat cu astmul bronsic.
Spasmele generalizate se însoţesc de

fotofobie, dificultăți în vorbire (disartrie) şi
spasme viscerale (tetanie gastrica, spasm
piloric).
Tulburările psihice sunt frecvente, de la

iritabilitate, anxietate, depresie
şi panică, până la delir şi stupor.
Hipoparatiroidismul
B. Semnele latente ale tetaniei - pot fi căutate, fiind prezente în perioadele
dintre crizele paroxistice.
- sunt manifestări de hiperexcitabilitate neuromusculară, fiind evidenţiate de
exemplu prin semnul Chvostek, manevra Trousseau, testul hiperpneei
provocate etc.
Semnul Chvostek sau al facialului se obține prin percuţie, la nivelul

treimii externe a unei linii care uneşte comisura bucală cu lobul urechii. Se
notează contracţia în secusă a buzei superioare de partea percutată.
Manevra Trousseau: se aplică un garou sau manşeta unui tensiometru pe

braţul bolnavului şi se induce o ischemie totală. După 3 minute, în
insuficienţa paratiroidiană apare “mâna de mamoş”.
Testul hiperpneei provocate: ventilaţia amplă şi forţată, cu ritm respirator

de 30-40 respiraţii pe minut, timp de 3 minute, induce la hipoparatiroidieni
“mâna de mamoş”, uni sau bilateral, uneori chiar criza completă de tetanie.
Hipoparatiroidismul
C. Manifestările cronice ale hipopartiroidismului - determinate de
hipocalcemia prelungită şi se traduc printr-o serie de tulburări trofice.
- Tegumente şi fanere. Tegumentele sunt uscate, scuamoase, părul este
uscat şi friabil, unghiile sunt friabile, casante.
- Tulburări dentare: aplazie sau hipoplazie dentară, cu rădăcini scurte, mai
ales la molari; tulburări trofice ale smalţului, care prezintă striaţii brune sau
pete punctiforme, mai ales la incisivi, ce dă aspectul de dantură neîngrijită.
Dinţii sunt casanţi şi se cariază uşor.
- Ochii: cataractă.
- La nivelul scheletului creşte densitatea osoasă, datorită lipsei PTH-ului ce
determină reducerea remodelării osoase şi prin depunerea de fosfat
tricalcic în os.
- Calcificarea nucleilor cenuşii de la baza creierului (sindromul Fahr), rară,
este observată mai ales la cazurile cu insuficienţă paratiroidiană cu debut
în
copilărie şi se manifestă prin tulburări extrapiramidale, crize comiţiale
generalizate sau episoade epileptice focale, ameţeli, sincope, delir, deficit
Hipoparatiroidismul
1. Parametrii metabolismului fosfo-calcic:

- Calcemia totală şi calciu ionic sunt scăzute la mai multe determinări;
- Fosforemia este crescută sau la limita superioară a normalului;
- Calciuria şi fosfaturia sunt scăzute;
- Magneziemia trebuie determinată pentru a exclude o hipo- sau
hipermagneziemie ca și cauză a insuficienței paratiroidiene;
- 25-OH-vitamina D trebuie determinată pentru a exclude un deficit de
vitamina D ca și cauză de hipocalcemie.
2. Dozarea PTH-ului:
- PTH-ul este scăzut, dar poate fi și normal, valoare care este considerată
inadecvată în raport cu hipocalcemia (în condițiile unei funcții normale a
glandelor paratiroide, hipocalcemia ar fi însoțită de o creștere reactivă a
PTH).
Hipoparatiroidismul
3. Explorări electrice:
- Electromiograma (EMG)
- Electroencefalograma (EEG) poate evidenţia modificări iritative difuze, dar
fără ca să existe un traseu caracteristic tetaniei;
4. Testele genetice pot fi utile și sunt indicate pentru a stabili etiologia

insuficienței paratiroidiene, atunci când aceasta nu este cunoscută.
5. Teste hormonale, utile pentru diagnosticul altor insuficiențe hormonale,

în cadrul poliendocrinopatiilor autoimune.
Hipoparatiroidismul
Diagnostic diferenţial se impune să se facă cu următoarele:
1. Spasmofilia (tetania cronică constituţională) - aceleaşi manifestări ca şi

insuficienţa paratiroidiană: contracţii musculare spontane, crampe
musculare, până la criza majoră de tetanie. Este determinată de o carenţa
de calciu prin aport insuficient, absorbţie deficitară (dată de carenţa de
vitamina D sau de diverse enterite) sau prin spolierea organismului (după
sarcină, alăptare, etc).
2. Pseudo-hipoparatiroidismul este rar şi reprezintă un sindrom de

rezistenţă a receptorului la PTH. Afecţiunea este familială şi asociază
semne de tetanie şi tulburări trofice similare hipoparatiroidismului.
- Pacienţii prezintă un aspect clinic particular: talie mică, obezitate, facies
rotund, brahimetacarpie, brahimetatarsie, calcificări subcutane şi debilitate
mintală.
- Explorările de laborator arată hipocalcemie, hiperfosforemie, dar nivelul
PTH-ului este crescut.
Hipoparatiroidismul
3. Cu alte tetanii:
- din alcaloza metabolică sau respiratorie;
- din cursul rahitismului şi osteomalaciei, prin deficit de vitamina D;
- din hipomagneziemia severă;
4. Cu alte stări convulsive din:

- epilepsie,
- tumori cerebrale,
- encefalita saturnină. (intoxicatia cu plumb)
Hipoparatiroidismul
Evoluție și complicații:
- Din momentul diagnosticului, afecțiunea impune tratament și

monitorizarea pacienților pentru tot restul vieții.
- Complicațiile cele mai frecvente ale acestei afecțiuni sunt reprezentate de

litiaza renală și insuficiența renală.
- pacienții cu insuficiență paratiroidiană prezintă un risc sporit de a ajunge

la dializă.
- Între factorii de risc incriminați în apariția insuficienței renale sunt: vârsta

pacientului, durata hipoparatiroidismului și a perioadelor de hipercalcemie
induse de tratament.
Hipoparatiroidismul
Tratamentul
- Tratamentul igieno-dietetic presupune administrarea unei diete bogată

în lactate și săracă în fosfați. Dintre alimente, laptele și brânzeturile
reprezintă cea mai importantă sursă alimentară de calciu.
- Tratamentul profilactic se referă la o serie de precauţii care trebuie luate în
cursul operaţiilor pe tiroidă şi paratiroide.
Obiectivele tratamentului în insuficiența paratiroidiană sunt:

- normalizarea calcemiei sau cel puțin menținerea ei la valori apropiate de
limita inferioară a normalului,
- dispariția simptomelor și semnelor clinice determinate de hipocalcemie,
- menținerea excreției urinare de calciu în limite normale,
- normalizarea fosforemiei
Hipoparatiroidismul
Tratamentul de urgență, în criza de tetanie, trebuie instituit rapid.
- calciu gluconic 10% administrat în injecţie intravenoasă lent, 20 - 60 ml,

dar doza poate fi și mai mare.
Uneori este necesară continuarea administrării de calciu gluconic în
perfuzie lentă cu ser sau glucoză.
-Tratamentul de fond se face prin administrarea preparatelor de calciu

şi vitamina D activată. Acest tratament are ca obiectiv menţinerea calcemiei
normale, prevenirea crizelor de tetanie şi a complicaţiilor determinate de
hipocalcemiei. Calciul cel mai folosit este carbonatul de calciu. Este bine ca
administrarea să se facă în timpul mesei sau după mâncare, eventual cu o
băutură pe bază de citrice, pentru creşterea acidităţii gastrice, ce
favorizează absorbția calciului.
Glandele suprarenale
Glandele suprarenale au o formă piramidală și

sunt situate retroperitoneal, pe fața posteromedială a
polilor renali superiori.
- greutate de aproximativ 4 grame fiecare, 2 cm lățime,
5 cm lungime și 1 cm grosime.
- sunt formate din 2 structuri distincte din punct de

vedere embriologic, structural şi funcţional:
• zona corticală (reprezintă 80 - 90% din greutatea
suprarenalei)
• zona medulară (10 - 20%)
CIRCULAŢIA ŞI METABOLIZAREA HORMONILOR CORTICOSUPRARENALIENI
Hormonii steroizi ai CSR circulă în plasmă legaţi de proteine. O cantitate foarte

mică circulă sub formă liberă, biologic activă.
a) Cortizolul circulant prezintă 2 forme:

− legată de proteine: corticosteroid binding globulin (CBG sau transcortină), în
proporţie de 75% şi albumină.
− liberă, activă metabolic, reprezintă aproximativ 5%
b) Hormonii androgeni steroizi circulă în cea mai mare parte legaţi de

albumină.
c) Aldosteronul circulă legat de albumină şi în proporţie mică legat de CBG.

Forma liberă reprezintă 30-50% din total.
REGLAREA SECREŢIEI HORMONILOR CSR
1. Reglarea secreţiei de cortizol

a) Axul hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian
- ACTH reprezintă principalul factor care stimulează sinteza și secreția de
cortizol. Eliberarea ACTH este controlată CRH (corticotrophin releasing
hormone), sintetizat în hipotalamus.
- Sinteza de cortizol este controlată prin mecanism de feed-back negativ,

prin care neuronii din hipotalamus detectează concentrațiile serice ale
cortizolului, stimulând sau inhibând secreția de CRH.
Totodată, concentraţia de cortizol plasmatic influenţează prin feed-back

negativ și secreţia de ACTH de la nivel adenohipofizar.
b) Controlul neuroendocrin
- Ritmul circadian de secreție a ACTH-ului induce secreția circadiană a

cortizolului. Secreţia de cortizol este maximă dimineaţa şi scade treptat
peste zi, continuă să scadă în primele ore de somn, fiind minimă noaptea
(ora 23-02).
- Răspunsul la stres - Secreţia de ACTH şi cortizol creşte prompt în cazul

unui stres (intervenţii chirurgicale, hipoglicemie, hemoragii, traumatisme,
durere, infecţii, febră, efort fizic).
- Stresul determină stimularea hipotalamusului cu creşterea secreţiei de
CRH, respectiv vasopresină şi activarea sistemului nervos vegetativ
simpatic, care în final vor duce la creşterea secreţiei de ACTH şi implicit de
cortizol.
2. Reglarea secreţiei de androgeni

ACTH stimulează secreția de androgeni de la nivelul CSR, prezentând un
ritm circadian similar cu cel al cortizolului.
3. Reglarea secreţiei de aldosteron

Mecanismul de reglare a secreţiei de aldosteron este complex, în
principal prin intermediul sistemului renină-angiotensină-aldosteron.
Sistemul renină-angiotensină-aldosteron
(SRAA)
- Renina este o enzimă proteolitică sintetizată
de celulele aparatului juxtaglomerular renal =>
acţionează asupra angiotensinogenului,
rezultând angiotensina I.
- Angiotensina I este transformată prin
intermediul enzimei de conversie (EC) în
angiotensină II (este cel mai important stimul
pentru aldosteron).
=> are un efect important vasopresor, prin
efecte directe asupra musculaturii netede
arteriolare.
Sindromul Cushing
Sindromul Cushing, indiferent de cauză,

se referă la un exces cronic de glucocorticoizi
(GC).
- una din cauze: administrarea exogenă de

GC (corticoterapia).
- cauzele endogene, adenoamele hipofizare
secretante de ACTH reprezintă 60-80% din
cazuri.
Sindromul Cushing
Clasificarea sindromului Cushing:
1. Sindrom Cushing ACTH- dependent

- sinteză crescută de ACTH, care va stimula secreția cortexului adrenal =>,
cu hiperplazie și hipertrofie bilaterală adrenală.
Ø Boală Cushing (adenom bazofil hipofizar hipersecretant de ACTH).
Ø Sindrom de ACTH ectopic (paraneoplazic, determinat de tumori maligne

secretante de substanţe “ACTH-like”: tumori bronşice, timice, pancreatice).
Ø Hipersecreţie de CRH hipotalamic (foarte rar)

Sindromul Cushing
2. Sindrom Cushing ACTH- independent

- caracterizat prin valori scăzute ale ACTH-ului plasmatic.
Ø Adenom corticosuprarenalian hipersecretant de cortizol

Ø Carcinom corticosuprarenalian
Ø Iatrogen (prin corticoterapie)
Ø Hiperplazia adrenală bilaterală macronodulară ACTH-independentă
Ø Hiperplazia primară nodulară pigmentată adreno-corticală.
În afara sindromului Cushing clasic, se descriu câteva afecțiuni, cu

anumite trăsături clinice şi/sau biochimice similare unui hipercortizolism
(sindromul pseudo-Cushing):
Ø Depresie
Ø Obezitate
Ø Alcoolism
Sindromul Cushing
Fiziopatologie
1. Boala Cushing = cea mai frecventă formă de sindrom Cushing endogen.
- determinată de un adenom hipofizar hipersecretant de ACTH.
- În majoritatea cazurilor => diametrul sub 1 cm (microadenom).
- mai frecvent la femei, în special în decada 2-4 de viaţă.
- Adenoamele secretante de ACTH pot fi asociate uneori cu sindroame

familiale (sindroamele neoplaziei endocrine multiple tip 1 sau 2).
Sindromul Cushing
Modificările fiziopatologice din boala Cushing

sunt reprezentate de:
a) Tulburările secreţiei de ACTH - Mecanismul

de feed-back al cortizolului asupra secreţiei de
ACTH este supresat, astfel că secreţia de
ACTH persistă în ciuda nivelelor plasmatice
crescute de cortizol.
- Prin mecanism de feed-back negativ, secreția

de CRH de la nivel hipotalamusului este
inhibată.
Sindromul Cushing
b) Efectele hormonale ale excesului de cortizol
- Excesul de cortizol inhibă funcţia normală a axului hipotalamo-hipofizar,

dar şi secreţia de GH, gonadotropi (LH, FSH) şi TSH
.
În boala Cushing există o hipersecreţie moderată de androgeni:
• la femei determină: hirsutism, acnee, amenoree
• la bărbaţi cortizolul inhibă secreţia de LH şi implicit secreţia de testosteron
de la nivel testicular, cu scăderea libidoului şi impotenţă.
Sindromul Cushing
2. Sindromul de ACTH ectopic
- Anumite tumori pot secreta substanţe
“ACTH-like”, de exemplu:
neoplasm pulmonar cu celule mici (cel mai
frecvent), tumori carcinoide (pulmonare,
timice, intestinale, pancreatice),
feocromocitom, carcinom medular tiroidian,
etc.
- este mai frecvent la bărbați, fiind de obicei

diagnosticat după vârsta de 40 de ani.
Secreţia de ACTH din tumoră (secreţie

mult mai crescută comparativ cu adenomul
hipofizar secretant de ACTH) nu este supusă
unui mecanism de feed-back.
Sindromul Cushing
3. Tumorile corticosuprarenaliene
Secretă în mod autonom cortizol, ceea ce

inhibă prin mecanism de feedback secreţia
hipofizară de ACTH. În lipsa stimulării de către
ACTH, se va produce atrofia glandei
suprarenale controlaterale.
a) adenomul corticosuprarenalian de zonă

fasciculată
b) carcinomul corticosuprarenalian secretă
multipli steroizi şi precursori (cortizol,
androgeni, 11 deoxi-cortizol, DOC,
aldosteron).
Sindromul Cushing
Tablou clinic
În general, debutul bolii în boala Cushing și

adenomul secretant de cortizol, este insidios, cu
creştere ponderală, facies de luna plina, ceafa de
bizon, vergeturi rosii, apariţia hiperpilozităţii, oscilaţii
tensionale, tulburări de ciclu menstrual la femei,
tulburări de dinamică sexuală la bărbaţi, tulburari
psihice, depresie, psihoze, osteoporoza, litiaza
renala, HTA, diabet zaharat, glaucom
Sindromul Cushing
Diagnostic pozitiv
1. Examene de laborator
A) Determinări uzuale
Sindromul Cushing
B) Explorări hormonale:
1) Confirmarea hipercortizolismului
Ghidurile actuale solicită cel puțin 2 teste pozitive pentru confirmarea
hipercortizolismului.
a) Cortizolul seric bazal determinat à jeun, la ora 8 a.m.

b) Cortizolul salivar
c) Cortizolul liber urinar - Cortizolul liber urinar (determinat în urina/ 24 ore)
reflectă concentrația cortizolului liber plasmatic, fiind un bun test screening
pentru sindromul Cushing. Pentru un diagnostic pozitiv, sunt necesare mai
multe determinări (pentru confirmarea colectării adecvate a urinii), corecția
cu valoarea creatininei urinare și valori semnificativ crescute ale cortizolului
urinar.
Sindromul Cushing
d) Ritmul circadian de secreţie al cortizolului. Ritmul circadian al secreţiei
de cortizol este perturbat în sindromul Cushing endogen, cortizolemia
având valori crescute şi în cursul nopţii.
e) Testul de supresie cu dexametazonă

- Dexametazona reprezintă un glucocorticoid de sinteză care inhibă
secreţia de ACTH şi secreţia endogenă de cortizol. Pacienţii cu sindrom
Cushing endogen nu prezintă inhibiţia adecvată a axului hipotalamo-
hipofizo-CSR, secreţia de cortizol rămânând crescută.
Testul de inhibiţie nocturnă cu dexametazonă se foloseşte ca test de

screening pentru sindromul Cushing. Se administrează 1 mg p.o. la ora 23,
cu determinarea cortizolului seric a doua zi dimineaţa la ora 8-9.
Interpretarea testului:
• cortizol seric <1,8 μg/dl exclude sindromul Cushing
• cortizol > 10 μg/dl: cel mai probabil sindrom Cushing, care necesită
confirmare.
Sindromul Cushing
2) Excluderea altor cauze de hipercortizolism.
3) Stabilirea formei clinice

După confirmarea diagnosticului de hipercortizolism, diferenţierea între
formele ACTH- independente de cele ACTH-dependente se face prin
determinarea concentraţiei serice de ACTH.
- În tumorile CSR secretante de cortizol, ACTH-ul seric este supresat.

- În adenomul hipofizar secretant de ACTH, valoarea ACTH-ului seric este
uşor/moderat crescută.
- În sindromul de ACTH ectopic, concentraţiile serice ale ACTH-ului sunt
foarte crescute
Sindromul Cushing
4) Localizarea leziunii - se utilizează diverse teste imagistice pentru

localizarea tumorii secretante (de cortizol sau ACTH).
a. Boala Cushing:
- Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) cu substanţă de contrast
(gadolinium) permite vizualizarea microadenoamelor de peste 5 mm.
Majoritatea microadenoamelor secretante de ACTH au <5 mm şi nu pot
fi vizualizate. În acest caz, se recomandă efectuarea cateterizării
sinusului pietros inferior (SPI) (disponibilă doar în centre specializate).
Sindromul Cushing
b. Sindromul de ACTH ectopic
Ø Radiografie toracică
Ø Tomografie computerizată (CT) și/sau RMN torace (detectarea tumorilor
mici bronşice carcinoide).
c. Teste de localizare a unei tumori suprarenaliene

Ø Ecografia abdominală
Ø CT şi/sau RMN abdominal identifică majoritatea adenoamelor (de peste
10 mm). RMN furnizează detalii morfologice mai detaliate în cazul
suspiciunii unui carcinom suprarenalian. Uneori se descriu adenoame
bilaterale.
Ø Scintigrafia cu 131I-colesterol. În caz de adenom funcţional CSR,
izotopul este captat doar de adenom, nu şi de glanda controlaterală
supresată. În formele ACTH-dependente, captarea la nivelul CSR este
bilaterală.
Sindromul Cushing
Diagnosticul diferenţial al sindromului Cushing:
1. Sindromul pseudo-Cushing (obezitate, depresie, alcoolism).
2. Sindromul adreno-genital: este prezent sindromul de virilizare fără

simptomatologia determinată de hipercortizolism.
3. Tumori virilizante ovariene: clinic, apare sindrom de virilizare, fără semne

clinice de hipercortizolism. Pentru diagnostic este necesar examenul
ginecologic şi teste hormonale.
4. În cazul sindromului suprarenometabolic la copil, diagnosticul diferenţial

include şi sindromul adipozo-genital: tabloul clinic este dominat de
obezitate şi hipogonadism.
Sindromul Cushing
Evoluţie şi complicaţii
Sindromul Cushing este o afecţiune cronică, cu caracter evolutiv.

Necesită diagnostic precoce şi tratament prompt. În caz contrar, în 70% din
cazuri, bolnavul decedează la aproximativ 5 ani de la stabilirea
diagnosticului, prin complicaţii cardiovasculare, HTA severă, accidente
vasculare cerebrale, boală tromboembolică, susceptibilitate crescută la
infecţii.
În prezent, majoritatea pacienţilor cu boală Cushing beneficiază de
posibilităţi terapeutice de succes (intervenţii neurochirurgicale, iradiere cu
particule grele), astfel că prognosticul acestora s-a ameliorat semnificativ.
Cel mai grav prognostic îl are carcinomul CSR (supraviețuire în general
sub 2 ani) şi sindromul de ACTH ectopic determinat de carcinoame
ectopice secretante de ACTH (supravieţuire de câteva săptămâni, rareori
luni).
Sindromul Cushing
Tratamentul sindromului Cushing
1. Boala Cushing
a) Tratamentul de elecţie în cazul unui adenom hipofizar secretant de
ACTH îl constituie intervenţia chirurgicală: adenomectomie transsfenoidală,
cu păstrarea intactă a ţesutului adenohipofizar.
- Reluarea funcției axului hipotalamo-hipofizo-CSR este evaluată prin valori

normale ale cortizolului plasmatic bazal (peste 18 μg/dl) și/sau răspuns
adecvat la testul de stimulare cu ACTH.
- Cortizolemia postoperatorie în limite normale sau ușor crescută confirmă
rezecția incompletă a adenomului hipofizar. În cazul pacienților cu boală
Cushing persistentă, opțiunile terapeutice sunt reprezentate de:
reintervenția chirurgicală hipofizară, radioterapie sau adrenalectomie
bilaterală.
- Aproximativ 5% din pacienți dezvoltă insuficiență adenohipofizară
postoperatorie (parțială sau totală).
Sindromul Cushing
b) Adrenalectomia bilaterală totală reprezintă o opțiune terapeutică la

pacienții la care hipercortizolismul nu a fost vindecat prin alte metode
terapeutice.
- Se poate efectua laparoscopic sau clasic, dar asociază morbiditate și
mortalitate semnificative. Adrenalectomia bilaterală corectează
hipercorticismul, dar produce insuficiență suprarenaliană globală, impunând
tratament permanent de substituţie cu glucocorticoizi și mineralocorticoizi.
c) Radioterapia este rezervată doar pacienţilor cu hipercortizolism

persistent post-adenomectomie transsfenoidală.
Tipurile de radioterapie aplicate sunt reprezentate de:
− radioterapia stereotactică (cu gamma-knife), se aplică în special
tumorilor mici restante.
− radioterapia convenţională, în care remisia apare în general la 1-3 ani de
la iradiere.
Sindromul Cushing
2. Adenomul CSR secretant de cortizol
- Suprarenalectomia unilaterală (efectuată laparoscopic sau clasic)

reprezintă intervenţia chirurgicală în cazul unui adenom unilateral secretant
de cortizol.
- Din cauza supresiei axului hipotalamo- hipofizo-CSR, cu atrofia şi

inactivitatea glandei CSR controlaterale, postoperator, se instalează
insuficienţa corticosuprarenaliană.
- Aceşti pacienţi necesită tratament de substituţie cu hormoni

glucocorticoizi, pe o durată de 6-24 luni, până la reluarea funcţiei axului
hipotalamo-hipofizo-CSR şi a secreţiei endogene de cortizol de la nivelul
CSR controlaterale.
Sindromul Cushing
3. Carcinomul CSR
Tratamentul chirurgical este mai puţin eficient, întrucât de cele mai
multe ori, în momentul diagnosticului, pacientul prezintă deja
metastaze.Radioterapia nu a demonstrat rezultate notabile în creșterea
ratei de supraviețuire la acești pacienți.
4. Sindromul de ACTH ectopic

Tratamentul chirurgical se recomandă în special în cazul tumorilor mai
puţin agresive: tumori carcinoide, feocromocitoame. Intervenţiile
chirurgicale sunt dificile în cazul tumorilor cu metastaze asociate unui
hipercortizolism sever. Se pot administra medicamente care blochează
sinteza steroizilor (ketoconazol, metirapon, aminoglutetimid).
Sindromul Cushing
Tratamentul medicamentos în sindromul Cushing

În anumite situaţii, hipercortizolismul poate fi controlat prin tratament
medicamentos:
− sindromul de ACTH ectopic
− carcinomul CSR
− alte forme de sindrom Cushing (ex. boala Cushing), preoperator sau în
caz de recidive postoperatorii, ori până se instalează efectul radioterapiei.
Cele mai utilizate preparate sunt agenţii care inhibă steroidogeneza, prin
acţiune asupra anumitor enzime implicate în sinteza steroizilor:
ketoconazol, metirapon, aminoglutetimidă sau mitotan.
Toţi aceşti agenţi terapeutici prezintă efecte adverse, de gravitate

diferită (intoleranţă digestivă, hepatotoxicitate, astenie, neurotoxicitate etc.).
Hiperaldosteronismul
Hiperaldosteronismul reprezintă un sindrom realizat prin secreţie în

exces de aldosteron.
Se clasifică în trei forme:

1. hiperaldosteronismul primar
2. hiperaldosteronism secundar (reacţie de adaptare la tulburările de
reglare ale secreţiei de aldosteron)
3. hiperaldosteronism terţiar (transformarea adenomatoasă a unui
hiperaldosteronism secundar).
Hiperaldosteronismul primar
Hiperaldosteronismul primar cuprinde un grup de afecţiuni localizate la
nivelul zonei glomerulare a CSR, caracterizate prin secreţie excesivă de
aldosteron.
Etiologie
Cele mai frecvente cauze de hiperaldosteronism primar sunt reprezentate
de:
- adenomul unic secretant de aldosteron (situat la nivelul zonei
glomerulare)
- hiperplazia bilaterală idiopatică (noduli corticali hipersecretanţi de
aldosteron)
Rareori este determinat de o hiperplazie unilaterală sau carcinom CSR
secretant de aldosteron.
Fiziopatologie
- Creşterea secreţiei de aldosteron de la nivelul unei tumori a zonei
glomerulare declanşează o serie de perturbări chimice.
1. - creşterea reabsorbţiei de Na+ şi implicit de apă. Aceasta va duce iniţial

la creşterea volumului extracelular şi creşterea conţinutului total de Na+.
2. Scăderea reabsorbţiei de K+ determină hipopotasemie => intrarea H in

celule => apariţia alcalozei metabolice.
3. Scade sensibilitatea la ADH => afectarea capacităţii de concentrare a

urinii.
4. Creşterea excreţiei de Mg2+ poate determina manifestări de tetanie.
5. Excesul cronic de aldosteron determină creşterea rezistenţei vasculare

periferice (prin creşterea sensibilităţii la catecolamine).
Tablou clinic
Elementele simptomatologiei hiperadosteronismului primar pot fi grupate în
3 sindroame caracteristice.
1. Sindrom cardio-vascular - Hipertensiunea arterială:
- constantă, sistolo-diastolică, moderat-severă (≥160/100 mmHg)
- în general bine tolerată, poate fi însoţită de cefalee
- nu apar edeme
2. Sindrom neuro-muscular:
- astenie musculară marcată
- accese paretice paroxistice determinate de hipopotasemie
- episoade de hiperexcitabilitate neuromusculară în timpul tetaniei, cu
crampe, spasme musculare, rar crize de tetanie, determinate de alcaloza
metabolică.
3. Sindrom reno-urinar:
- sindrom poliuro-polidipsic hipostenuric, rezistent la ADH.
Diagnostic de laborator
- majoritatea pacienților prezintă valori normale ale potasiului seric,
hipopotasemia înregistrându-se la cazurile mai severe.
- Natremia este în general normală, dar poate fi și crescută, rezerva
alcalină este crescută (alcaloză metabolică), uneori se remarcă
hipomagnezemie.
Examenul urinar relevă: poliurie (aproximativ 5000 ml/24 ore), hipostenurie,

scăderea Na+, creșterea K+, creșterea H+
1. Dozări hormonale
Teste de screening
Cel mai utilizat test de screening este raportul aldosteron seric/renină
(RAR).
- Renina poate fi evaluată sub forma activităţii reninei plasmatice (ARP) sau
sub forma concentraţiei serice de renină. Un raport crescut ridică
suspiciunea unui hiperaldosteronism primar.
- În interpretarea RAR trebuie ţinut cont de faptul că numeroase

medicamente antihipertensive influenţează secreţia de aldosteron şi/sau
renină (în special diureticele care economisesc K+).
Se impune înlocuirea acestor agenţi cu alţii neutri pe RAR, înaintea

efectuării testelor de laborator.
a) Confirmarea diagnosticului de hiperaldosteronism primar

Pacienţii cu RAR crescut necesită confirmarea secreţiei autonome de
aldosteron.
- Testele dinamice sunt reprezentate de:
Ø Testul infuziei saline (testul de încărcare salină): oral sau perfuzabil
Încărcarea cu Na+ stabileşte lipsa de răspuns a secreţiei de aldosteron la
creşterea volemiei. Se administrează i.v. 2 l soluţie ser fiziologic (NaCl)
izotonă, în 4 ore. Se determină concentraţia aldosteronului şi reninei serice
înainte şi după administrarea NaCl. Creşterea volumului extracelular
determină:
− scăderea aldosteronului plasmatic la pacienţii cu HTA esenţială sau
subiecţi sănătoşi
− aldosteronul seric nu scade la pacienţii cu adenoame suprarenaliene
sau hiperplazie suprarenaliană
Ø Testul de supresie cu fludrocortizon (administrat p.o. 0,1 mg la 6 ore, timp
de 4 zile), cu determinarea aldosteronului şi reninei serice înainte şi după
administrarea fludrocortizonului: se interpretează similar cu testul încărcării
saline.
2. Diagnosticul etiologic
Diagnosticul de hiperaldosteronism primar confirmat impune localizarea
leziunii, prin:
- Tomografia computerizată (CT) şi/sau RMN abdominal, care pot evidenţia:
un adenom unilateral (dacă are >1 cm), adenoame CSR bilaterale sau
glande CSR aparent normale.
- Cateterizarea venelor suprarenale şi determinarea concentraţiei de
aldosteron confirmă secreţia unilaterală (dintr-un adenom unic) sau bilaterală
(în hiperplazia idiopatică bilaterală CSR) de aldosteron. Se efectuează doar
în centre specializate.
- Scintigrafia cu 131I-colesterol poate identifica un adenom unilateral
secretant de aldosteron (doar în centre specializate).
Diagnosticul diferenţial se efectuează cu:
1. Alte cauze de sindroame poliuro-polidipsice: hiperparatiroidism, diabet

insipid, diabet zaharat etc.
2. Hipertensiune arterială de altă etiologie: sindrom Cushing, anumite forme

de sindroame adrenogenitale.
Tratament
Tratamentul hiperaldosteronismului primar depinde de etiologie.
1. Adenomul CSR secretant de aldosteron - in cazul unui adenom unilateral
secretant de aldosteron se recomandă intervenţia chirurgicală (efectuată
laparoscopic sau clasic).
-Tratamentul medicamentos cu antagonişti ai receptorilor mineralocorticoizi
se recomandă: preoperator, dar și la pacienţii cu aldosteronom,taraţi, sau
foarte vârstnici, la cei care refuză operația, precum şi la cei cu hiperplazie
suprarenală idiopatică bilaterală.
- Spironolactonei (agent antialdosteronic) antagonizează efectele

aldosteronului prin legare competitivă de receptorii intracelulari ai
aldosteronului de la nivelul tubului renal distal. Induce astfel scăderea
absorbţiei de Na+ şi apă, precum şi scăderea secreţiei de K+.
- Amiloridul şi triamterenul (diuretice care economisesc K+) au efecte
terapeutice mai slabe comparative cu spironolactona.
Dieta hiposodată se recomandă atât pentru controlul tensiunii arteriale,

cât şi pentru minimalizarea secreţiei renale de K+.
Postoperator, secreția de Ald din glanda controlaterală poate fi

inhibată, cu apariția unui hipoaldosteronism tranzitor.
2. Carcinomul secretant de aldosteron

În momentul diagnosticului, in majoritatea cazurilor, tumora este
voluminoasă, cu metastaze.
- Prognosticul este extrem de rezervat. Tratamentul paleativ constă în:
intervenţie chirurgicală de reducere a volumului tumoral şi administrarea
unor agenţi care inhibă steroidogeneza.
3. Hiperplazia CSR idiopatică bilaterală beneficiază de tratament

medicamentos cu spironolactonă.
Boala Addison
Insuficienţa corticosuprarenaliană cronică (boala Addison)
Def: Scăderea sintezei de hormoni corticosuprarenalieni defineşte

insuficienţa corticosuprarenaliană.
Insuficienţa corticosuprarenaliană (CSR) se clasifică în 2 forme majore:

− forma primară, când leziunea se află la nivelul CSR
− forma secundară, când este afectată secreţia de ACTH de la nivel
hipofizar.
Deficitul de mineralocorticoizi se evidențiază doar în insuficienţa CSR

primară; este absentă în forma centrală, unde doar secreţia de ACTH este
deficitară, SRAA fiind intact.
Boala Addison
I. Insuficienţa CSR cronică primară

- Insuficienţa CSR primară este o afecțiune rară; poate surveni la orice
vârstă şi în mod egal la ambele sexe.
- Cauzele cele mai frecvente de insuficienţă CSR primară:

În prezent, etiologia preponderentă la adult este cea autoimună.
- mai pot exista alte cauze precum: infectii, hemoragii la nivelul CSR, boli
infiltrative, suprarenalectomie bilaterala, metastaze, medicamente, etc.
Majoritatea pacienților prezintă insuficiență CSR autoimună izolată, sau

parte a sindroamelor poliglandulare autoimune.
- Utilizarea corticoterapiei prelungite în diverse afecţiuni şi întreruperea

bruscă a tratamentului a crescut incidenţa insuficienţei CSR iatrogene.
Boala Addison
Fiziopatologie
- Manifestările clinice de insuficienţă CSR apar

cand se pierde cel puţin 90% din ţesutul
funcţional al ambelor glande CSR.
- În boala Addison sunt afectate toate cele trei
zone ale cortexului.
În insuficienţa CSR de cauză autoimună

sau infecţioasă, tabloul clinic se instalează
lent. Distrugerea bruscă a ţesutului CSR
(hemoragie) determină insuficienţă CSR cu
debut rapid, acut.
Boala Addison
1. Deficitul secreţiei de glucocorticoizi:

În stadiile iniţiale, asimptomatice, ale insuficienţei CSR cronice, secreţia
de cortizol, renină şi ACTH este încă păstrată.
- rezerva secretorie a CSR este scăzută şi, cu toate că secreţia bazală este
normală, răspunsul CSR la stress (infecţie, traumatism, intervenţie
chirurgicală) este inadecvat.
=> un stress minor poate precipita o insuficienţă CSR acută.
- scade treptat secreţia de aldosteron.
- Scăderea secreţiei de cortizol stimulează prin mecanism de feed-back

negativ secreţia de CRH şi peptide derivate din molecula de POMC (ACTH
şi MSH). Creşterea sintezei de MSH determină melanodermia
caracteristică.
Boala Addison
2. Deficitul secreţiei de mineralocorticoizi:
- Scăderea secreţiei de mineralocorticoizi determină eliminarea renală a

Na+ şi retenţie de K+ => stimulează eliberarea reninei de la nivelul
celulelor juxtaglomerulare, activarea SRAA şi producerea de angiotensină
II.
=> stimulează zona glomerulară pentru a sintetiza mai mult aldosteron,

(stimulare ineficientă)
Apare hipovolemie, hiposodemie, hiporeactivitate a musculaturii arteriolare

la catecolamine => hipotensiunii arteriale, sindromul de deshidratare.
Secundar creşte secreţia de ADH.

Boala Addison
Tablou clinic
Debutul insuficienţei CSR este insidios. Simptomatologia depinde de
rata şi gradul distrugerii ţesutului glandular, precum şi de factorii externi
care pot precipita o insuficienţă CSR acută.
- Pacienţii prezintă semne şi simptome ale deficitului de glucocorticoizi,

mineralocorticoizi şi androgeni suprarenali.
În perioada de stare apar simptome care alcătuiesc tabloul clasic al bolii

Addison:
- astenie, adinamie;
- melanodermie;
- hipotensiune arterială;
- sindrom digestiv.
Boala Addison
Boala Addison
1. Determinări uzuale
Indiferent de tipul insuficienţei CSR (primară sau secundară),
hemograma relevă: anemie normocitară, neutropenie, eozinofilie și
limfocitoză, secundare insuficienței glucocorticoide.
În insuficienţa CSR primară predomină:

− hiponatremia
− hiperpotasemia
− acidoza metabolică uşoară.
Hiponatremia se datorează atât deficitului mineralocorticoid și

glucocorticoid, cu pierderi urinare, cât și creșterii vasopresinei și
angiotensinei II, care afectează clearance-ul apei libere. Hiperpotasemia
este secundară deficienței aldosteronice și acidozei. În prezența
vărsăturilor
incoercibile => hipokaliemie și alcaloză.
Boala Addison
În insuficienţa CSR secundară (centrală), se remarcă:

− hiponatremie (datorită absenţei feedback-ului negativ exercitat de
glucocorticoizi asupra secreţiei de ADH şi datorită scăderii filtrării
glomerulare din hipocortizolism).
− K+ seric este normal
− rezerva alcalină este normală.
2. Determinări hormonale
Concentrația ACTH-ului plasmatic distinge insuficiența CSR primară de
cea secundară.
- Diagnosticul de insuficienţă CSR primară se bazează pe valorile scăzute
ale cortizolemiei, asociate cu valori crescute ale ACTH-ului seric.
Concentraţii scăzute ale ACTH-ului seric asociate unui hipocortizolism

sugerează etiologie secundară (centrală) a insuficienţei CSR.
Boala Addison
3. Teste dinamice
- În caz de suspiciune clinică, diagnosticul de insuficienţă CSR impune
confirmare prin determinări hormonale.
- Dacă valoarea cortizolului bazal este < 3μg/dl, diagnosticul este cert şi nu
mai sunt necesare teste de stimulare.
TESTE:
- Testul rapid de stimulare cu ACTH
- Testul cu CRH
Boala Addison
4. Teste pentru stabilirea etiologiei

- Anticorpii anti-corticosuprarenalieni sunt pozitivi la majoritatea pacienţilor
cu insuficienţă CSR autoimună;
- CT abdominal: poate evidenţia hipertrofia glandelor suprarenale, cu sau

fără calcificări (în caz de infecţii, hemoragii, tumori maligne), sau atrofia
acestora (în forma autoimună);
- Dacă se suspicionează etiologie tuberculoasă se fac teste bacteriologice

specifice, radiografie pulmonară, CT abdominal (care evidențiază
hiperplazie adrenală, calcificări).
Boala Addison
Evoluţie, prognostic
Insuficienţa CSR cronică are o evoluţie lentă, progresivă. În absenţa

tratamentului adecvat duce la deces în 1-5 ani.
- Sunt descrise cazuri cu evoluţie rapidă (câteva luni) sau lentă (10-20 ani),
în special în suprarenalita autoimună.
- Prognosticul este agravat de frecvenţa crizelor acute de insuficienţă CSR,

de frecvenţa episoadelor hipoglicemice, de asocierea factorilor precipitanţi
(infecţii, traumatisme, intervenţii chirurgicale, etc.).
- În condiţiile unui tratament corect, evoluţia este favorabilă, cu prognostic

bun.
Boala Addison
Tratament
I. Profilactic:
- Profilaxia crizelor addisoniene se realizează prin instruirea corectă a
bolnavului privind efectuarea tratamentului şi prin creşterea dozelor de
substituţie în condiţii de stres pentru organism (fizic, psihic, infecţios,
chirurgical, etc.).
II. Tratamentul cronic de substitutie

- Tratamentul insuficienţei CSR cronice presupune terapie substitutivă
permanentă (toată viaţa) cu glucocorticoizi şi mineralcorticoizi.
Preparatele: Hidrocortizon (glucocorticoid natural), reprezintă tratamentul
substitutiv de elecţie; Prednison: 5-7,5 mg/zi (divizat în 1-2 doze).
Monitorizarea tratamentului se efectuează la intervale de 6-12 luni,

Boala Addison
- Substituţia cu mineralocorticoizi
Tratamentul cu mineralocorticoizi previne pierderea renală de sodiu şi
apă, depleţia volumului intravascular şi hiperpotasemia.
Preparatul cel mai des utilizat este 9α-fluorocortizol (fludrocortisone,
Astonin).
- Subtitutia cu androgeni
III. Tratamentul igieno-dietetic:

- regimul alimentar trebuie suplimentat cu sare; dacă se interzice
administrarea sării, bolnavul se decompensează;
- se reduce aportul de K+ (carne, mazăre, nuci, cacao, cafea, mezeluri cu
sânge);
- se impune evitarea eforturilor fizice şi psihice, evitarea expunerii la frig;
- este necesară instruirea bolnavului privind efectuarea corectă a
tratamentului.
Boala Addison
Insuficiența corticosuprarenaliană secundară (de cauză hipofizară)
Etiologie
Insuficiența CSR secundară, mai frecventă decât cea primară, poate
apărea în diverse situații, caracterizate prin compromiterea secreției de
ACTH.
- Deficitul de hormon adrenocorticotrop poate fi izolat sau asociat cu
insuficiența altor tropi hipofizari.
- Insuficiența CSR terțiară, apare în anumite afecțiuni la nivelul
hipotalamusului, interferând cu secreția de CRH.
Medulosuprarenala
Medulosuprarenala (MSR) reprezintă

partea centrală a glandei suprarenale.
Morfologic este un ganglion vegetativ simpatic

și face parte din componenta periferică a
sistemului catecolaminergic periferic.
Are origine neuroectodermală.

Este formată din celule cromafine –
feocromocite, care secretă
catecolamine.
Hormonii MSR sunt reprezentați de:

adrenalina (epinefrina), noradrenalina
(norepinefrina)
Feocromocitom
Definiție: Feocromocitomul este o tumoră secretantă de catecolamine

(epinefrina-adrenalină, norepinefrină-noradrenalină, uneori dopamină) ce
provine din celulele cromafile ale medulosuprarenalei.
Tumorile secretante de catecolamine se găsesc în cele mai multe cazuri la

nivelul glandelor suprarenale (85% feocromocitoame), dar pot lua naştere
şi din ţesutul cromafin extraadrenal (pe lanţul ganglionar simpatic) şi atunci
poartă numele de paraganglioame.
Majoritatea cazurilor sunt sporadice dar există şi cazuri familiale. Este

malign în circa 10 % din cazuri.
Epidemiologie: 2-8 cazuri la 100.000,

- 0,1% din hipertensivi au feocromocitom,
Raport F/B aproape egal, (usor mai frecvant la femei).
Feocromocitom
Clasificare si etiologie:
A. Forma sporadică – tumoră solidă, unilaterală în 90% din cazuri (mai
frecvent în dreapta).
- Mai puțin de 10% dintre cazuri au forme maligne, aspect ce poate fi
depistat fie intraoperator datorită prezenței metastazelor sau a caracterului
infiltrativ sau pe baza evoluției postoperatorii (recurențe locale, metastaze).
B. Forma familială – apare în aproximativ 10% din cazuri, singur sau

în asociere cu alte elemente; are o transmitere autosomal dominantă .
Feocromocitom
Fiziopatologie:
Ca urmare a excesului de catecolamine, expresia clinică a
feocromocitomului se traduce prin manifestari vasculare (hipertensiune),
cardiace (tahicardie), metabolice (hiperglicemie, lipoliza).
- creste contractibilitatea si frecventa cardiaca.
Manifestarile clinice ale feocromocitoamelor depind de mai mulți factori:

- Tipul de secreţie a tumorii:
● secreție de norepinefrină (noradrenalină) => efecte alfa-constrictoare
=> hipertensiune
● secreție de epinefrină (adrenalină) => efecte beta => creste frecventa
cardiaca
● secreție predominant de dopamină => tensiunea arterială poate fi
normală
Feocromocitom
Tabloul clinic
- 1/3 din cazuri sunt diagnosticate postmortem (aritmii, infarct miocardic,
AVC).
Tabloul clasic cuprinde triada de simptome: hipertensiune, transpirații și
cefalee.
- Hipertensiunea arterială este elemental cardinal, uneori inconstantă,

in general continuă, și cu manifestari paroxistice:
- episoade bruște de hipertensiune ce pot fi asociate cu o creștere bruscă
a catecolaminelor plasmatice;
- uneori se notează factori declanșatori ai crizei
- valorile tensiunii sunt foarte mari în criza, uneori depașind posibilitatile
obișnuite de măsurare;
Feocromocitom
- Cefaleea este un semn comun, aproximativ 80% din cazuri. Este intensă
și cu localizare fronto occipitală.
-Tahicardia: severă, cu valori mari, cu apariția uneori a tahiaritmiilor;
-Transpirațiile: generalizate, profuze.
Alte manifestări:
- paloare, uneori flush-uri
- dureri pectorale, abdominale
- tremurături
- anxietate marcată.
Frecvența paroxismelor variază de la câteva ori pe zi până la o dată la

câteva luni și crește ca frecvența în timp. Durata paroxismelor variază de la
minute până la câteva ore.
- debutează brusc și dispar treptat.
Feocromocitom
Diagnostic
Etape diagnostic:
1. Clinic: suspicionarea bolii în fața unei
simptomatologii sugestive
2. Comfirmarea excesului de catecolamine
3. Localizarea tumorii
I. Teste de laborator
Determinări uzuale:
- Hiperglicemie,
- Hipercalcemie
Feocromocitom
În urma metabolizarii catecolaminelor rezultă metanefrinele:

- adrenalina => metanefrina și noradrenalina => normetanefrina.
A. Metanefrine (MN) şi normetanefrine (NMN) sunt metaboliţii adrenalinei şi

respectiv noradrenalinei, au concentraţii plasmatice şi urinare crescute în
feocromocitom şi paragangliom, şi această producţie excesivă are un nivel
constant ridicat.
Determinarea nivelelor plasmatice are capacitate de detecţie mai mare

decât cea urinară (24 h).
Valori de 4 X mai mari sugerează etiologia tumorală.

Feocromocitom
Teste imagistice
După confirmarea clinico-biologică a feocromocitomului este necesară
localizarea tumorii, prin:
- Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) a zonei suprarenalelor şi a

abdomenului.
- Computer tomografia (CT) este o alternativă imagistică.
- Scintigrafia cu metaiodobenzilguanidină (MIBG) evidenţiază celulele cu
granule catecolaminice, indiferent de localizare.
Tesutul normal nu capteaza clar, insa tumorile secretante de catecolamine
pot fi vizualizate la 24-72h.
- Scintigrafie cu radionucleizi
- PET cu [18F]fluorodeoxiglucoza (FDG) evidenţiază tesutul activ
metabolic. Are o sensibilitate foarte bună dar o specificitate redusă.
Feocromocitom
Teste genetice şi pentru tumori adiţionale.

Se recomandă în cazul suspicionării unui feocromocitom familial sau în
cadrul unei neoplazii endocrine multiple.
-Teste biochimice: calcitonină pentru carcinomul medular tiroidian,

PTH pentru adenomul de paratiroidă, etc.
-Teste genetice
Diagnosticul pozitiv:
- pacientii care prezintă o criză paroxistică hipertensivă aparută în anumite
circumstanƫe trebuie suspectat feocromocitomul.
Anamneza, examenul clinic (TA refractară, care nu cedează la medicația

obisnuită, hipotensiune ortostatica), testele de laborator și cele imagistice
pot stabili diagnosticul de certitudine.
Feocromocitom
Complicaţii:
1. Complicațiile hipertensiunii: retinopatie, nefropatie, accidente

vasculocerebrale, encefalopatie, edem pulmonar acut.
2. Cardiomiopatia indusă de catecolamine, poate reprezenta cauza de

moarte subită.
3. Hipotensiune și șoc- dupa o criză.
4. Hemoragie intratumorală
5. Anevrism disecant de aortă

Feocromocitom
Diagnosticul diferenƫial: Simptomatologia pleiomorfă a feocromocitomului

face dificil atât diagnosticul pozitiv cât şi pe cel diferenƫial.
Principalele afecƫiuni cu care trebuie făcut diagnosticul diferenƫial sunt:
- Hipertensiunea arterială de orice tip (esentială/secundară).
- Cefaleea vasculară - Tireotoxicoza (o serie de simptome de tireotoxicoză

se suprapun cu cele din feocromocitom; hormonii tiroidieni cresc
receptivitatea la catecolamine).
- Simptomatologia neurovegetativă
- Atacurile de panică.
Feocromocitom
Tratament
Tratamentul chirurgical este cel de electie, fiind singurul curabil; acesta
se face după echilibrarea medicamentoasă .
Obiective terapeutice
1.Tratamentul crizei hipertensive ca urgenţă.
2.Îndepărtarea tumorii
3.Pregătirea medicamentoasă preoperatorie.
4.Conservarea funcţiei corticosuprarenale

Feocromocitom
1. Tratamentul crizei hipertensive.

- Este medicamentos şi are ca obiectiv prevenţia infarctului miocardic acut,
a accidentului vascular cerebral şi a altor complicaţii ale hipertensiunii
arteriale înalte.
a. Alfa blocante:
- Control al tensiunii arteriale și al paroxismelor
- Amelioreză insuficiența cardiacă si angina pectorală
- Fentolamina este agentul intravenos de elecţie pentru criza hipertensivă
din feocromocitom; Prazosinul – α1 blocant este mai puţin tahicardic, însă
are o acƫiune relativ scurtă.
b. Beta blocante
c. Alfa si beta blocante - Labetalol – efect α-blocat mai puţin eficient.

Feocromocitom
d. Blocante de canale de calciu:

- relaxează musculatura netedă arteriolară şi scad rezistența vasculară
periferică
- nu produc hipotensiune ortostatică
- previn spasmul coronarian și miocardita indusă de catecolamine.
- se pot asocia cu α- blocante la cazurile mai rezistente
- Nifedipin
2. Chirurgia tumorii
Îndepărtarea tumorii se face chirurgical (clasic sau laparoscopic).
În cele mai multe cazuri intervenţia chirurgicală este curativă iar nivelele
serice ale metaboliţilor catecolaminici revin la normal.
Feocromocitom
3. Pregătirea medicamentoasă preoperatorie şi intraoperatorie este de

importanţă capitală pentru a diminua riscurile în timpul rezecţiei
feocromocitoamelor şi paraganglioamelor.
- De elecţie pregătirea preoperatorie se face cu blocante alfa-adrenergice
sau cu blocante de canale de calciu cu asigurarea hidratării corecte.
Urmărirea postchirurgicală.
Se face o evaluare obligatorie la 3 luni postoperator:
- Examenul clinic (normalizarea tensiunii arteriale, absenţa crizelor
vegetative).
- Normalizarea concentraţiei metaboliţilor catecolaminici (MN, NMN).
- Explorări imagistice negative (optional).
Feocromocitom
4. Conservarea funcţiei suprarenale.
În majoritatea cazurilor, feocromocitoamele sunt unilaterale, iar
îndepărtarea chirurgicală împreună cu glanda suprarenală ipsilaterală nu
afectează funcţia suprarenalei contralaterale.
- Există cazuri foarte rare de feocromocitoame bilaterale, după
îndepărtarea cărora trebuie instituit tratamentul specific insuficienţei
suprarenale primare.
Evoluție
Rezecția completă a tumorii vindecă hipertensiunea în aproximativ 75%
din cazuri. Persistența hipertensiunii se datorează componentei esențiale și
va răspunde la tratamentul antihipertensiv uzual.
Prognostic
În absența instituirii tratamentului prognosticul este infaust.
- feocromocitoamele maligne - supraviețuirea la 5 ani este sub 50%.
Gonadele
Cu toate că gonadele sunt prezente de la

nastere, există o inhibiție a axului, care ține
sistemul în repaus până în momentul potrivit,
pana cand are loc dezvoltarea somatică și
cognitivă suficientă.
Debutul pubertății apare odată cu apariția

unei secreții continue a GnRH, de la nivelul
hipotalamusului, secreție urmată de sinteză și
eliberare de gonadotropi, FSH și LH.
Ovarele
Aparatul genital al femeii este alcătuit din două glande sexuale, numite
ovare, și următoarele organe: două trompe, uter, vagin, vulvă;
- toate acestea sunt localizate în partea inferioară a cavității abdominale.
- Trompele se deschid în uter, organ asemănător unui sac, al cărui perete
gros și musculos este căptușit cu o mucoasă.
- Acest organ se continuă cu vaginul, care se deschide la exterior prin

vulvă. - Organele sexuale exterioare ale unei femei au o structură
complexă fiind reprezentate prin: labile vaginale, aparatul erectil (clitorisul și
bulbii vestibulari) și glandele anexe (glandele vestibulare mari și glandele
vestibulare mici).
- În timpul sarcinii, viitorul copil se dezvoltă în uter.
Ovarele
Ovarele
Ovarul, are funcția de a forma și elibera în fiecare lună un ovul - ovogeneza

- și de a secreta hormonii care favorizează fecundarea ovulului și pregătesc
organismul feminin pentru sarcină.
- Ovogeneza constă dintr-o serie de transformări pe care le suferă celula

germinativă până la stadiul de ovul matur.
- Ovulul ajunge prin trompele uterine în uter și, dacă nu a fost fecundat,
este eliminat cu secrețiile uterine.
- Epiteliul folicular care a rămas în urma ovulației începe să prolifereze și

formează corpul galben, care secretă atât progesteron, cât și estrogen.
- Dacă ovulul nu este fecundat, corpul galben, aproximativ a 24-a zi a

ciclului, începe să degenereze, se cicatrizează. Dacă ovulul a fost
fecundat, corpul galben persistă, are o activitate endocrină intensă în primul
trimestru al sarcinii.
Ovarele
Testiculele
Aparatul genital masculin este format din organele sexuale care joacă un
rol important în procesul de reproducere umană. Aceste organe sunt situate
atât la interiorul corpului, cât și în exteriorul pelvisului.
Principalele organe sexuale masculine sunt penisul (în calitate de organ de

copulație) și testiculele (producători de spermatozoizi).
În timpul actului sexual are loc eliminarea spermatozoizilor în tractul genital

feminin, urmat de fecundarea ovulului în interiorul trompelor uterine. Ovulul
fecundat (zigot) se dezvoltă într-un embrion, apoi în făt.
Testiculele
Testiculele
Testosteronul secretat de către celulele Leydig, este concentrat la nivel

testicular, facilitează spermatogeneza locală, ulterior este eliberat în
sistemul circulator, unde își exercită efectele biologice.
Fiind hormon steroid, trece membrane celulară și se fixează la nivelul

receptorilor steroizi nucleari, de la nivelul celulelor efectoare, respectiv
celule care exprimă receptori androgenici.
Testosteronul susține fenotipul masculin, în toate etapele de dezvoltare:

- masculinizarea organelor genital interne și externe, cu acordarea
sexului genital, în momentul nașterii ca fiind sexul masculin
- în timpul pubertății susține saltul în înălțime, definitivarea caracterelor
sexuale secundare
- în timpul vieții adulte menține caracterele formate anterior
Sindromul Klinefelter (disgenezia tubilor seminiferi)
Definiţie clinică
Sindromul Klinefelter este o boală genetică determinată de trisomia

XXY, caracterizată prin prezenţa suplimentară a unuia (mai rar mai multor)
cromozomi X la o persoană de sex masculin.
Existenţa acestei anomalii cromozomice determină disgenezie

testiculară (formare anormală a gonadelor masculine) ceea ce induce un
deficit de secreţie al hormonilor sexuali masculini cu hipogonadism,
respectiv absenţa producerii de spermatozoizi (azoospermie) cu sterilitate
masculină primară şi definitivă.
Deoarece boala nu are semne clinice particulare în timpul copilăriei, ea

este diagnosticată de obicei postpubertar datorită întârzierii dezvoltării
caracterelor sexuale secundare masculine.
Frecvenţa bolii
Boala este cea mai frecventă anomalie gonozomală la sexul masculin,

afectând aproximativ 1/1000 din nou-născuţii de sex masculin.
Maladia prezintă o incidenţă egală la indivizii de rase diferite.
Prezenţa trisomiei XXY este confirmată de analiza cromozomică.
- în majoritatea cazurilor cromozomul X suplimentar are origine maternă,

existând o corelaţie statistică între riscul de sindrom Klinefelter la copil şi
vârsta maternă avansată în momentul concepţiei.
Semne clinice
În copilărie sindromul Klinefelter poate fi suspectat în prezenţa unei

staturi înalte, aspectului gracil, a micropenisului. De regulă, mama indică că
pacientul a prezentat o întârziere de 6-12 luni a apariţiei vorbirii, iar la
şcoală a prezentat dificultăţi de adaptare şi de învăţare.
Principalele semne clinice evidente postpubertar sunt:

• statura înaltă,
• asocierea între microorhidie (testiculi mici) şi penis normal (disociaţie
peno-orhitică),
• sterilitate masculină
• inadaptabilitate socială.
Majoritatea pacienţilor cu trisomie XXY prezintă o sexualizare masculină

deficitară, determinată de disgenezia gonadică. Înlocuirea celulelor testiculare
cu ţesut fibros, determină:
• absenţa secreţiei de testosteron,
• azoospermie
• hipoplazie testiculară.
În absenţa testosteronului, caracterele sexuale secundare sunt slab

dezvoltate:
• pilozitatea facială, axilară şi tronculară sunt absente sau slab reprezentate,
• pilozitatea pubiană este redusă şi are aspect ginoid (triunghi cu vârful în
jos),
• corpul are conformaţie de tip feminine (uneori şolduri mai late decât umerii),
• vocea este înaltă,
• adipozitatea are o dispoziţie de tip ginoid.
O altă particularitate fenotipică este prezenţa ginecomastiei

(dezvoltarea glandelor mamare la un individ de sex masculin).
Dezvoltarea intelectuală este aproape normală, dar pacienţii cu sindrom

Klinefelter prezintă tulburări de învăţare, determinate de dislexie. În schimb,
la pacienţii cu polisomii XY, prezenţa unui număr crescut de cromozomi X
se asociază cu retard intelectual.
Personalitatea pacienţilor cu SK este caracterizată prin sfioşenie,

pasivitate, imaturitate şi dependenţa de aparţinători.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Confirmarea diagnosticului este realizată pe baza analizelor

citogenetice şi a testărilor hormonale.
- Investigaţiile citogenetice necesare sunt: testul cromatinei sexuale şi
analiza cromozomică.
Analizele hormonale utile în diagnosticul SK sunt:
- testosteron – nivel scăzut,
- gonadotrofine hipofizare (FSH şi LH) - nivel crescut.

Sfat genetic
În condiţiile în care SK determină sterilitate, boala nu se poate transmite la

descendenţi, astfel încât riscul de recurenţă la un pacient cu SK este zero.
La cuplurile care au un copil cu SK, riscul de a avea un alt copil afectat este
de obicei nesemnificativ (mai mic de 1%) dar este indicată consultarea unui
medic genetician înainte de a planifica o nouă sarcină, mai ales că există
posibilităţi de diagnostic prenatal.
Diagnostic prenatal
Depistarea bolii înainte de naştere necesită puncţie amniotică (recoltare de

lichid din sacul amniotic în care se dezvoltă embrionul) urmată de
efectuarea analizei cromozomice prin tehnici clasice sau prin metode de
citogenetică moleculară (FISH).
Evoluţie şi prognostic
În majoritatea cazurilor, evoluţia pacienţilor cu SK este favorabilă.

Astfel, la pacienţii cu trisomii XXY (omogene sau în mozaic) speranţa de
viaţă este cvasinormală. În schimb, la indivizii cu polisomii XY (48,XXXY
sau 49,XXXXY) speranţa de viaţă este limitată în condiţiile în care aceştia
prezintă frecvent anomalii congenitale viscerale grave care pot determina
deces în perioada copilăriei.
Inteligenţa este normală, astfel încât integrarea socială a pacienţilor poate fi

bună sau cel puţin acceptabilă. Totuşi, pacienţii cu SK prezintă tulburări de
vorbire care pot genera dificultăţi de adaptare socială. În plus, a fost
remarcată o incidenţă crescută a tulburărilor psihiatrice de tip reactiv la
factorii de stress.
Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire
Tratamentul se aplică numai postpubertar şi constă în administrare de

hormoni sexuali masculini, cu scopul de inducere a dezvoltării caracterelor
sexuale secundare masculine. În general, ginecomastia nu răspunde la
tratament hormonal, ci necesită tratament chirurgical, întrucât se însoţeste
de creşterea riscului de cancer mamar.
Tratamentul cu testosteron trebuie început de la vârsta normală de debut a

pubertăţii (12-13 ani la băieţi) şi continuat, sub îndrumare endocrinologică
pe tot parcursul vieţii active. În general terapia cu androgeni creşte masa
musculară, determină îngroşarea vocii şi apariţia pilozităţii masculine, dar
nu modifică aspectul şi funcţia testiculilor.
O altă componentă a terapiei în SK vizează tratamentul tulburărilor

psihiatrice, care trebuie asigurat prin conlucrarea unui psihiatru şi a unui
psiholog. Totuşi, de mare importanţă rămâne sprijinul familiei care permite
ameliorarea integrării sociale şi creşte confortul psihic al pacientului.
La bărbaţii cu SK căsătoriţi care doresc să aibă copii este indicată fie

adopţia, fie inseminarea artificială a partenerei cu spermă de la un donor.
Sindromul Turner
Definitie: Sindromul TURNER este o maladie cromozomiala ce afecteaza

exclusiv femeile si care cuprinde o serie de manifestari determinate de
lipsa unui cromozom X.
- Afectiunea poarta mai multe denumiri: monosomia X, sindrom Bonnevie –
Ullrich sau Ullrich -Turner, disgenezie gonadala sau asa cum este
cunoscuta la noi, Sindromul TURNER.
Cromozomii sunt localizati in nucleul fiecarei celule din organism. Din

punct de vedere genetic, ei contin informatiile ce sunt necesare dezvoltarii
(si functionarii optime) a intregului organism. La om, fiecare celula contine
46 cromozomi grupati in perechi. Dintre acestia, 2 se numesc cromozomi
sexuali si au functia de a stabili sexul copilului.
La Sindromul TURNER, lipseste un cromozom X sau o parte dintr-un

cromozom X. Cromozomul „afectat” poate proveni de la oricare dintre cei 2
parinti.
Sindromul Turner
Genele care lipsesc din acel cromozom sunt responsabile de trasaturile fizice si
hormonale pentru sindromul Turner. Pana acum, nu se stie ce provoaca
anomaliile celui de-al doilea cromozom.
Sindromul Turner
Incidența este de 2,5/10.000 de nașteri; incidența în totalul sarcinilor

este considerabil mai mare, dar există o rată foarte mare de pierdere a
produșilor de concepție 45,X.
De asemenea, au fost descrise numeroase alte anomalii cromozomice de

structură (deleții ale brațelor scurte sau ale brațelor lungi ale cromozomului
X, cromozom X în formă de inel, izocromozom X, etc.).
Sindromul TURNER nu ameninta viata direct, si cu tratamente eficiente,

unele femei pot avea o viata activa, chiar si copii.
Simptomele la sindromul TURNER sunt variate si difera mult de la caz la

caz.
Sindromul Turner
Sindromul Turner
Sunt fetite ce prezinta majoritatea caracteristicilor sau altele care prezinta

foarte putine. Dintre acestea enumeram:
-talia este mica inca de la nastere

-fata in forma triunghiulara
-ochii sunt asezati mai departat decat la persoanele normale
-pleoape mai lasate peste ochi decat normal
-urechile sunt mai jos inserate
-gat palmat (este un semn vazut inca de la nastere pentru Sindromul
TURNER)
-maxilarul ingust
-dantura apare mai tarziu decat in cazul copiilor normali
-dinti supranumerari (mai multi ca numar decat la o persoana normala)
-toracele are forma de scut
Sindromul Turner
-IQ in limite normale (in unele cazuri, Sindromul TURNER afecteaza prin
scadere IQ-ul)
- unghii scurte si convexe (se incovoaie in sus)
- dezvolatare insuficienta a organelor genitale
-implantarea joasa a firelor de par de la nivelul cefei, parul coboara pe ceafa
-sterilitate
-numar crescut de alunite pe toata suprafata pielii
-strabism (afectiune oculara)
-scolioza (deformare a coloanei vertebrale)
-afectiuni cardiace (diverse)
-hipertensiune arteriala (este prezenta in general la persoanele cu Sindromul
TURNER )
-afectiuni renale
-afectiuni tiroidiene (hipotiroidie)
-infectii otice frecvente cauzate de inserarea mai jos a urechilor
-dezvoltare anormala a oaselor
Sindromul Turner
Pentru o diagnosticare prenatala cu

Sindromul TURNER, afectiunea poate fi pusa
in evidenta pe baza determinarii cariotipului.
Pentru aceasta, se examineaza cromozomii
celulelor fetale obtinute prin prelevare prin
amniocenteza din lichidul amniotic.
Dupa nastere, (daca medicul neonatolog

suspecteaza Sindromul TURNER), se poate
face o determinare a cariotipului daca se
observa anomalii fetale, sau daca nou-nascuta
prezinta pliuri si cute de piele in plus la nivelul
gatului (gat palmat), daca statura este mai
mica decat media, in cazul pubertatii intarziate
sau in cazul menstruatiilor neregulate.
Sindromul Turner
La fetitele cu sindromul Turner, desi nivelul IQ-ului este in limite

normale, acestea pot avea deseori dificultati sociale si de invatare. Pot
avea probleme cu conceptele non-verbale, asa cum sunt cele matematice
sau orientarea in spatiu.
Fetitele cu sindromul Turner pot sa aiba anumite caracteristici fizice

tipice acestei boli. Unele din ele pot sa fie observate inca de la nastere,
altele pot sa apara mai tarziu: pieptul lat, ochii sunt “lenesi”, plafus, unghii
intoarse in sus, brate catre exterior (cubitus valgus).
Sindromul Turner
Tratament pentru vindecarea in caz de Sindromul TURNER nu exista,

insa, cutele de piele in plus se pot indeparta pe cale chirurgicala si se pot
administra hormoni de crestere cu succes.
Se practica terapii cu estrogeni pentru a declansa pubertatea si

progesteron pentru a declansa ciclul menstrual care in general se
administreaza pana la menopauza.
Eficienta tratamentelor este mare, astfel incat multe din femeile afectate
de sindromul Turner au o viata aproape normala. In ultimii ani chiar femeile
cu sindromul Turner apeleaza tot mai des la fertilizare in vitro pentru a
ramane insarcinate.
Sindromul ovarelor polichistice
Sindromul ovarelor polichistice este un

dezechilibru hormonal, cauza importanta de
infertilitate, exces de hormoni androgeni si
cicluri menstruale neregulate, afecteaza intre
5% si 10% din femeile de varsta fertila.
Denumirea sindromului vine de la prezenta la

nivelul ovarului a multiplelor chisturi (mici
saculete pline cu lichid) cu dimensiuni cuprinse
intre 2-9mm.
- reprezintă principala cauză de infertilitate la

femei. Etiologia acestei patologii nu este
complet elucidată, principala cauză fiind
dezechilibrul hormonal.
Pentru a stabili corect diagnosticul de sindrom al ovarelor polichistice se

folosesc criteriile Rotterdam, pacienta trebuind să întrunească cel puţin două
dintre cele trei criterii:
-oligoovulaţie/anovulaţie
-hiperandrogenism (clinic şi/sau bioclinic)
-ovare polichistice (≥12 foliculi imaturi, diametru între 9 mm şi 12 mm, volum
ovarian >10 cm3)
Această patologie are un impact important asupra calităţii vieţii, date fiind
simptomele şi semnele pe care le determină, şi anume infertilitate, virilizare,
obezitate şi tulburări ale ciclului menstrual.
Fiziopatologia ovarelor polichistice nu este complet elucidată, aceasta fiind
multifactorială, şi anume predispoziţia genetică, factori de mediu, tulburări de
natură endocrinologică (nivel crescut de hormoni androgeni şi de insulină), dar
disfuncţia ovariană reprezintă principalul aspect al acestui sindrom
Studii recente demonstrează o legătură strânsă între ovarele polichistice şi
rezistenţa la insulină, care duce la apariţia sindromului metabolic. Sindromul
metabolic prezintă risc crescut de dezvoltare a diabetului zaharat de tip II şi a
bolilor cardiovasculare (de exemplu, hipertensiune arterială, accident vascular
cerebral, angină pectorală etc.).
In mod normal, simptomele devin evidente pana la varsta de 20 de ani.

Unele pot avea simptome usoare, altele severe, iar la altele pot lipsi complet.
Cele mai comune simptome ale ovarelor polichistice sunt:
a. cicluri menstruale neregulate ≤8 cicluri pe an, menstruaţii la mai mult de 35
de zile
b. acnee
c. hirsutism
d. supraponderalitate/obezitate
e. alopecie specifică genului masculin
f. acantosis nigricans (axile, gât, inghinal, submamar)
g. depresie, anxietate.
Criterii imagistice stabilite cu ajutorul ecografiei transvaginale sau cu

examenul computer tomograf (pentru evaluarea glandelor suprarenale şi a
ovarelor):
a. ovare polichistice (≥12 foliculi imaturi, diametru între 9 mm şi 12 mm,

volum ovarian >10 cm3).
Analize de laborator (trebuie excluse tulburările endocrine care pot

determina tulburări menstruale şi hiperandrogenism, inclusiv tumori
adrenale sau ovariene, disfuncţii ale glandei tiroidiene, hiperplazie
suprarenală congenitală, hiperprolactinemie, acromegalie şi sindromul
Cushing)
Aceasta afectiune nu poate fi tratata complet, dar simptomele pot fi tinute sub
control prin:
Schimbarea stilului de viata

- In cazul femeilor supraponderale, cea mai buna solutie pentru ameliorarea
simptomelor este pierderea in greutate.
- Acest lucru implica exercitii fizice, dar si o dieta sanatoasa, bogata in fructe si
legume (cel putin cinci portii pe zi), paine integrala, cereale integrale, orez brun,
peste si carne de pui.
Medicamentatie
Pilulele contraceptive si comprimatele de progesteron pot fi recomandate
pentru a induce menstruatia. Acestea pot reduce si riscul cancerului
endometrial.
Cu tratamentul potrivit, femeile pot fi capabile sa ramana insarcinate. In

mod normal, este recomandat Clomifenul, acesta favorizand ovulatia
lunara.
Daca medicamentatia orala nu functioneaza, majoritatea specialistilor

sugereaza fertilizarea in vitro.
Ca soluție alternativă, preferată în cazurile mai

complexe, medicul poate recomanda și
tratamentul chirurgical.
- Acesta constă în intervenții laparoscopice

speciale - vor fi îndepărtate chisturilor ovariene
prin ablație, cu laser (drilling ovarian) sau prin
electrocauterizare (diatermia ovariană).
Pubertatea precoce si intarziata
Pubertatea este un proces biologic ce presupune modificări fizice şi

psihologice majore, la finele căruia copilul devine adult.
Clinic, debutul pubertăţii este anunţat de apariţia caracterelor sexuale

secundare, şi anume: apariţia mugurelui mamar la fete, creşterea în volum
a testiculelor la băieţi şi apariţia pilozităţii axilare/pubiene la ambele sexe.
Aceste caractere sexuale secundare evoluează până la forma adultă,

trecând princele 5 stadii descrise de Tanner.
Pubertatea întârziată sau absentă apare mai frecvent la băieți și este

definită ca lipsa apariției caracterelor sexuale secundare până la vârsta de
14 ani la băieți (absența creșterii volumului testicular) și 13 ani la fete
(absența dezvoltării sânilor) sau ca o întârziere mai mare de 5 ani între
debutul pubertății și finalizarea dezvoltării testiculare la băieți sau apariția
menarhăi la fete.
Este important de știut că cea mai frecventă cauză este întârzierea

constituțională a pubertății, însemnând că fetița sau băiatul respectiv va
intra cu întârziere, dar spontan, la pubertate. Pe lângă întârzierea
constituțională a pubertății, numeroase alte cauze pot determina întârzierea
sau absența pubertății, de la boli organice precum boala celiacă sau o
tumoră cerebrală și până la stres emoțional și anorexia nervoasă.
Cauzele care stau la baza întârzierii sau absenței pubertății se împart în

două mari categorii:
- hipogonadismul hipogonadotrop, în care nivelurile de gonadotropi sunt

mici, cauza fiind la nivel hipotalamo-hipofizar;
- hipogonadismul hipergonadotrop, în care nivelurile de gonadotropi sunt
mari, cauza fiind la nivelul gonadelor sau uneori la nivelul receptorilor pe
care trebuie să acționeze hormonii sexuali.
Fiecare dintre aceste două mari categorii includ numeroase cauze, unele
congenitale, altele dobândite, unele reversibile, altele ireversibile.
Posibile cauze de hipogonadism hipogonadotrop sunt: tumori și infecții

cerebrale, boli infiltrative, traume cerebrale, malformații cerebrale, defecte
genetice care duc la deficitul de GnRH/LH/FSH, radioterapie, boli cronice
precum boala celiacă, bolile inflamatorii intestinale și fibroza chistică și
chiar stresul emoțional puternic, efortul fizic intens, anorexia nervoasă etc.
Posibile cauze de hipogonadism hipergonadotrop includ: afectarea

autoimună sau infecțioasă a gonadelor, chimioterapia, radioterapia,
anomalii genetice care provoacă un defect de formare a gonadelor sau un
defect al sintezei/acțiunii hormonilor etc.
Semne si simptome
Acestea variază semnificativ între diversele cauze care au dus la

întârzierea/absența pubertății.
Semnele și simptomele constante sunt cele ale pubertății întârziate, adică

absența dezvoltării caracterelor sexuale secundare, cele mai evidente fiind
la fete absența dezvoltării sânilor și absența menarhăi (prima menstruație),
iar la băieți absența dezvoltării testiculare.
De asemenea, relativ constant se întâlnește ca semn creșterea

disproporționată, cu membre lungi și anvergura brațelor mai mare decât
înălțimea.
Alte semne și simptome apar diferențiat în funcție de cauză și pot varia de

la cvasi-absente:
- de exemplu în întârzierea constituțională a pubertății poate fi prezentă și
o statură mai mică, fiind vorba de o întârziere constituțională a creșterii și a
pubertății),
- la semne și simptome neurologice (precum cefalee, modificări de câmp

vizual, diplopie, convulsii etc.), poliurie, polidispie,
- semne și simptome ale unei boli cronice precum boala celiacă (deși
uneori acestea nu sunt evidente clinic, singurul element fiind întârzierea
pubertății), criptorhidie și până la semne și simptome multiple prezente în
sindroame malformative și anomalii genetice, deși acestea sunt de obicei
diagnosticate anterior momentului pubertății.
Diagnostic
Clinic
Diagnosticul clinic cuprinde anamneza și examenul fizic.
Anamneza trebuie să fie detaliată și să includă pe lângă simptomele

prezente și istoricul atent al antecedentelor fiziologice și patologice ale
copilului și date despre părinți, inclusiv momentul în care aceștia au intrat la
pubertate.
În cadrul examenului fizic, copilul trebuie să fie evaluat cât mai complet,
incluzând stadializarea pubertară după Tanner, evaluarea creșterii, a
greutății și a proporțiilor corporale, căutarea unor semne asociate etc.
Paraclinic
Din punctul de vedere al investigațiilor paraclinice, acestea sunt dictate de

suspiciunea clinică și pot include:
- radiografia osoasă care permite compararea vârstei osoase cu vârsta
cronologică, precum și evaluarea potențialului de creștere restant;
- dozări hormonale bazale și teste dinamice ale axei hipotalamo-hipofizo-
gonadotrope, precum și ale altor hormoni pentru a încadra hipogonadismul
în hipo- sau hipergonadotrop, pentru a căuta tulburări hormonale asociate
și/sau tulburări hormonale aflate la originea hipogonadismului;
- teste genetice precum testul Barr, cariotipul sau chiar analize mai de
finețe precum căutatea unor mutații specifice;
- investigații imagistice precum ecografie pelvină, ecografie testiculară,
RMN cerebral etc.
Tratament
Se recomandă:
- tratamentul cauzei dacă acest lucru este posibil: tratamentul unei boli
cronice, normalizarea greutății, înlăturarea unei tumori etc.
- tratament hormonal, care trebuie individualizat și care nu este obligatoriu
în toate cazurile;
- suport psihologic dacă întârzierea pubertății provoacă o suferință
- tratamentul comorbidităților și eventualelor complicații.
Întârzierea sau absența pubertății trebuie să fie un semnal de alarmă și să

ducă la investigarea cauzei subiacente, întrucât uneori în spate se află o
patologie severă. Tratamentul trebuie individualizat, fără a uita de suportul
psihologic.
Pubertatea precoce este definită arbitrar ca apariţia caracterelor sexuale

secundare înainte de vârsta de 8 ani la fete, respectiv înainte de 9 ani la
băieţi
Pubertatea precoce se clasifică în 3 categorii mari:

(1) pubertatea precoce gonadodropin dependentă (centrală),
(2) pubertatea precoce gonadotropin independentă (periferică),
(3) pubertatea precoce parţială.
1. Pubertatea precoce gonadotropin dependentă
Caracteristici generale
Este întotdeauna izosexuală şi presupune o anomalie a axului
hipotalamo-hipofizo-gonadal
Gonadotropii hipofizari determină creşterea în volum şi activitate a
gonadelor, rezultând creşterea nivelurilor circulante de hormoni sexuali,
respectiv maturarea sexuală progresivă.
- Pubertatea precoce gonadotropin dependentă este de 5 până la 10 ori
mai frecventă la fete decât la băieţi. Doar 10% dintre fetele cu pubertate
precoce centrală au o anomalie a sistemului nervos central.
La băieţi se poate pune în evidenţă o astfel de anomalie în 25-75% dintre

cazuri. S-a găsit o prevalenţă crescută a pubertăţii precoce centrale la
fetele adoptate din ţările în curs de dezvoltare, cauzele acestei observaţii
fiind deocamdată necunoscute.
Creşterea în pubertatea precoce centrală

Talia, greutatea şi maturarea osoasă sunt avansate. Sub acţiunea
hormonilor sexuali, cartilajele de creştere se închid, iar 1/3 dintre fete şi un
procent şi mai mare de băieţi au o talie adultă sub percentila 5.
Vârsta osoasă se evaluează prin radiografia pumnului. Se impune o

urmărire longitudinală a copiilor, diagnosticul nefiind posibil în urma unei
singure examinări.
Cauze de pubertate precoce centrală

- Cele mai comune anomalii cerebrale ce pot determina pubertate precoce
centrală sunt hamartoamele hipotalamice.
Pubertatea precoce gonadotropin dependentă poate apărea post iradiere
cerebrală pentru leucemie sau tumori cerebrale sau în cazul unor tumori ce
secretă gonadotropine.
Modificări hormonale în pubertatea precoce gonadotropin dependentă
Nivelurile serice de gonadotropi şi hormoni sexuali (estradiol,

testosteron) sunt în concordanţă cu stadiul pubertar.
- Testul de stimulare cu GnRH determină o creştere a nivelurilor de LH şi
FSH, cu predominanţa primului. Un raport LH/FSH supraunitar este marker
al pubertăţii.
- Astfel, în faţa semnelor clinice de pubertate, creşterea nivelurilor serice de

estradiol la fete, respectiv testosteron la băieţi, un raport LH/FSH
supraunitar în urma testului de stimulare cu GnRH sugerează diagnosticul
de pubertate precoce centrală.
Investigaţii imagistice
În prezent se recomandă investigarea prin rezonanţă magnetică
nucleară a unor eventuale leziuni organice cerebrale ce pot determina
pubertate precoce centrală.
Tratament
- Pubertatea precoce centrală beneficiază de tratament cu analogi de
GnRH sub forme farmaceutice cu eliberare lentă. Efectele adverse sunt
rare, tratamentul fiind, în general, bine tolerat.
- Evoluţia pubertăţii este întreruptă, menstrele se opresc, iar glandele
mamare, volumul testicular pot regresa sub tratament. Creşterea şi
maturarea osoasă sunt stopate.
- Terapia va fi monitorizată la 4-6 luni şi va fi întreruptă în momentul în care
predicţia pentru talia adultă este în limite acceptabile sau până când copilul
ajunge la vârsta pubertăţii fi ziologice pentru grupul populaţional din care
face parte.
2. Pubertatea precoce gonadotropin independentă
Caracteristici generale
Poate fi izosexuală sau heterosexuală şi se caracterizează prin apariţia
unor caractere sexuale secundare, în lipsa activării axului hipotalamo-
hipofizo-gonadal.
- Creşterea şi maturarea osoasă sunt avansate.

- De cele mai multe ori pubertatea precoce periferică este determinată de
secreţia crescută a unui hormon din periferie (estrogen sau androgen) ce
poate induce feminizare sau masculinizare indiferent de sexul copilului.
- Diferite tipuri de tumori ale glandei corticosuprarenale (inclusiv hiperplazia

glandei ce determină sindromul adrenogenital) sau ale gonadelor pot
produce o astfel de secreţie.
3. Pubertatea precoce parţială

În practică întâlnim destul de des dezvoltarea unor caractere sexuale
izolate, atât la fete, cât şi la băieţi, fără alte semne pubertare.
- Cel mai frecvent apare dezvoltarea glandelor mamare la fete (telarha

precoce), respectiv apariţia pilozităţii axilare şi/sau pubiene la ambele sexe
(adrenarha/pubarha precoce).
Telarha precoce - Este o condiţie tranzitorie,

caracterizată prin dezvoltarea izolată a
glandelor mamare la fete, ce apare cel mai
frecvent în primii 2 ani de viaţă.
În unele cazuri, dezvoltarea mamară este

prezentă din perioadaneonatală şi persistă
pentru o perioadă variabilă de timp.
Dezvoltarea mamară poate fi uni- sau

bilaterală şi poate fluctua în dimensiuni.
Creşterea şi dezvoltarea osoasă sunt normale sau uşor accelerate, iar

organele genitale nu prezintă maturare sexuală. Nivelul seric de estradiol
este nedetectabil, dar există o uşoară creştere a nivelurilor LH şi FSH după
stimularea cu GnRH, cu o predominanţă a FSH. Ecografia pelvină poate
releva microchiste ovariene (< 9 mm).
- Telarha precoce este în general benignă, dar poate fi şi primul semn de

pubertate precoce, de aceea urmărirea longitudinală se impune.
Adrenarha (pubarha) precoce
Este caracterizată prin apariţia iniţială a pilozităţii pubiene, urmată de

cea axilară. De asemenea, poate apărea acnee sau un miros specific al
transpiraţiei.
- Este mai frecventă la fete, fiind determinată de maturarea precoce a zonei

reticulare a corticosuprarenalei, respectiv de secreţia de hormoni androgeni
corticosuprarenalieni. Vârsta osoasă este uşor avansată, dar nu există
creştere staturală accelerată.
Adrenarha precoce este o condiţie

benignă ce nu necesită tratament. Şi în acest
caz, se impune urmărirea pe termen lung a
copiilor.
- Studii longitudinale au evidenţiat că

aproximativ 50% dintre fetele cu adrenarhă
precoce au risc crescut de a dezvolta sindrom
de ovar polichistic şi complicaţii metabolice.
- De asemenea, copiii născuţi mici pentru

vârsta gestaţională au risc crescut de a
dezvolta adrenarhă precoce.
Tratament
- Daca pubertatea precoce este secundara unei alte afectiuni (tumora
cerebrala sau de suprarenale, hiperplazie adrenala congenitala,
hipotiroidism) se va trata aceasta boala.
- Daca investigatiile nu au descoperit nicio cauza se poate administra
tratament medicamentos pentru a opri secretia de hormoni si maturizarea
sexuala.
- Se pot administra urmatoarele clase de medicamente:

1. analogi de GnRH – se administreaza injectabil o data pe luna sau o data
la 3 luni, continuu pana cand copilul implineste 10-11 ani.
2. agonisti de GnRH se administreaza sub forma de spray nazal, de doua
ori pe zi.
3. medroxiprogesteron – este mult mai ieftin decat celelalte medicamente
dar are efect mai slab (mai ales in tratarea varstei osoase avansate din
pubertatea precoce).
Tratamentul hormonal are drept scop blocarea pubertatii, prin scaderea

hormonilor sexuali.
- Semnele favorabile ar fi: reducere sau oprirea cresterii sanilor la fete si

testiculelor la baieti, incetinirea cresterii si varsta osoasa care avanseaza
cu 0,5 ani/an.
- Atunci cand se recurge la tratament medicamentos efectele cele mai

bune sunt obtinute cand tratamentul se introduce la o varsta mai mica.
- O inaltime finala normala poate fi obtinuta daca tratamentul este introdus

inainte ca varsta osoasa sa fie prea avansata (mai mare de 12 ani la fete si
13 ani la baieti).
Timusul
Timusul este o glandă cu structură mixtă, cu rol de epiteliu secretor și

organ limfatic.
- Este localizat retrosternal. Acesta se dezvoltă în copilărie, atingând un
maxim în pubertate, după care involuează.
- Este format in principal din celule epiteliale, limfocite imature si mature si
tesut adipos.
- Functia principala a acestei glande este de a sustine dezvoltarea celulelor
sistemului imunitar – numite limfocite T- joacă un rol cheie în sistemul
imunitar.
Timusul
- De asemenea, timusul produce proteine asemanatoare hormonilor care

ajuta limfocitele T sa se maturizeze si sa se diferentieze.
- Unii hormoni timici includ timopoetina, timulina, timosina si factorul umoral
timic (THF). Timopoetina si timulina induc diferentierea in limfocitele T si
imbunatatesc functia celulelor T.
- Timosina creste raspunsurile imune si stimuleaza anumiti hormoni ai
glandei pituitare (hormonul de crestere, hormonul luteinizant, prolactina,
hormonul care elibereaza gonadotropina si hormonul adrenocorticotropic
(ACTH)).
- Factorul umoral timic creste raspunsurile imune la virusuri.
Desi glanda timus este activa pana la pubertate, functia sa dubla ca glanda
endocrina si limfatica joaca un rol semnificativ in sanatatea pe termen lung.
Timusul
- primeste celule T imature de la măduva osoasă => asigura maturarea

acestora. Odată ce dobândesc competențe imunitare prin maturizarea
completă, aceste celule migrează prin fluxul sanguin în centrele limfoide
periferice (splină și ganglioni limfatici).
- Din centrele periferice se pot deplasează apoi la locurile în care există o

prezență de antigeni (adică acele substanțe care pot induce reacții ale
sistemului imun) și pot elibera factori citotoxici (toxici pentru celule) și
activatori ai macrofagelor (celule fagocitare).
- Mai mult decât atât, glanda timus este responsabilă pentru a instrui sau a
programa celulele T să nu atace propriile țesuturi ale organismului. Aceasta
este menționată ca autoimunitate, ceea ce înseamnă că celulele T pot
acționa ca auto-antigene și pot reacționa împotriva țesutului organismului.
Timusul
Toate timoamele deriva din celulele

epiteliale timice, componenta epiteliala
ideintificindu-se prin tehnici imunohistochimice.
Tumorile si chisturile descoperite in mediastin
apar prin diferite cauze. Citeva leziuni
origineaza din timus:
- timoamele
- carcinoamele timice
- tumorile neuroendocrine timice
- hiperplazia timica
- chisturile timice
- timolipoamele.
Timusul
Timoamele origineaza din celulele epiteliale corticale sau timice ale

timusului. Acestea sunt considerate tumori benigne histologic chiar daca
manifesta comportament invaziv clinic.
Carcinoamele timice sunt de origine epiteliala. Toate aceste leziuni sunt

rare. Cuprind citeva cu potential malign si citeva cu caracteristici maligne
agresive.
Carcinoamele neuroendocrine timice nu sunt un neoplasm distinct, dar sunt

descrise deoarece reprezinta cresterea anormala a timusului. Hiperplazia
limfoida si foliculara a timusului este descoperita in asociere cu afectiuni
autoimune identificate la copii si caracterizate de marirea uniforma a
timusului secundara proliferarii celulare benigne.
Timusul
Chisturile timice pot fi congenitale sau cistigate. Chisturile cistigate sunt cu
pereti fini si au caracteristic tesut timic. Sunt considerate relicve ale ductului
timofaringian si pot fi gasite in orice punct de-a lungul migratiei timusului din
git pina in mediastin in perioada embriologica. Alte chisturi pot apare in
timus in asociere cu timoamele sau alte procese neoplazice ale
mediastinului anterior.
Timolipoamele sunt neoplasme benigne timice formate din tesut bine

diferentiat timic. Datorita proportiilor mari de tesut adipos din aceste tumori
sunt uneori descrise drept tumori mezenchimale.
Tumorile ectopice de origine timica pot fi regasite in git, pericard, pleura si

plamini. Trei tumori aditionale sunt descoperite in afara mediastinului cu
origine timica posibila. Aceste tumori sunt hamartoame ectopice, timoame
si carcinoame.
Timusul
Datorita naturii maleabile si a dimensiunii mici a cailor aeriene si a altor
structuri mediastinale normale, tumorile benigne si chisturile pot produce
efecte locale. Acest fenomen este mai evident la copii decit la adulti.
Compresia sau obstructia cailor aeriene, esofagului sau a inimii drepte si a
marilor vene de o tumora mare sau chist poate apare usor si determina
simptome. Infectia poate apare mai ales la leziunile chistice, sau secundar
in structurile vecine.
Tumorile mediastinale maligne pot determina efecte locale similare celor

benigne dar mai ales simptome prin invazia structurilor locale:
- arborele traheobronsic
- esofagul
- vena cava superioara
- pleura
- peretele toracic
- nervii toracici.
Timusul
Modificarile patofiziologice produse de invazie sunt pneumonia obstructiva
si hemoptizia, disfagia, sindromul de vena cava superioara si pleurezie.
Modificarile includ si anomalii neurologice cum sunt:

- paralizia corzilor vocale
- sindrom Horner
- paraplegie
- paralizie diafragmatica
- durere pe distributia nervilor senzitivi.
Numeroase tumori mediastinale si chisturi nu produc simptome si sunt

descoperite accidental dupa radiografia toracica sau alt studiu imagistic.
Simptomele sunt prezente la o treime dintre pacientii adulti cu orice tip de

tumora sau chist mediastinal, dar sunt observate mai ales la populatia
pediatrica, la care doua treimi prezinta simptome.
Timusul
Semne si simptome
La adulti masele asimptomatice sunt de obicei benigne.
Durerea toracica rau definita, tusea si dispneea sunt cel mai adesea
asociate cu tumorile. Simptomele mai severe cum este sindromul de vena
cava superioara, paralizia nervului frenic sau afectarea nervului recurent
laringian care determina voce ragusita sunt mai rare si indica malignizari.
Invazia peretelui toracic sau a pleurei poate apare la un neoplasm

malign. Acest proces produce pleurezie persistenta si durere locala
semnificativa.
Alte simptome constitutionale asociate cu timomul la 20% dintre
persoane cuprind scaderea in greutate, febra, fatigabilitate si transpiratii
nocturne.
Timusul
Terapia medicala
Radioterapia
Desi rezectia chirurgicala este tratamentul preferat pentru timom,
pacientii cu boala extratoracica clinic nerezecabila necesita radioterapie,
chimioterapie sau ambele. Radioterapia este o parte esentiala a
tratamentului oricarui timom cu caracteristici invazive. Este recomandata
unanim pentru pacientii cu tumori in stadii mai avansate. Radioterapia
poate fi folosita si preoperator pentru a facilita rezectia.
Chimioterapia
Regimurile chimioterapice bazate pe cisplatin sunt adesea
recomandate pentru pacientii cu stadiu III nerezecabil sau stadiu IV
diseminat. Chimioterapia este de asemenea utila drept agent inductor
pentru timoamele avansate local pentru a facilita rezectia. Aceste regimuri
amelioreaza supravietuirea si rezecabilitatea tumorala.
Timusul
Terapia chirurgicala
Rezectia chirurgicala este tratamentul de electie pentru majoritatea
neoplasmelor care apar in mediastin. In cazurile benigne excizia completa
a leziunilor este in general suficienta.
Timomul este una dintre exceptii de la acest principiu, deoarece

timectomia totala este indicata pentru toate timoamele. Toate neoplasmele
incapsulate trebuie rezecate fara a rupe capsula.
In caz de neoplasme maligne rezectia completa incluzind extensia

locala trebuie incluse la indicatie. Pericardul, vena brahiocefalica, vena
cava superioara, plaminul, pleura, sternul, coastele, nervii si diafragmul
sunt toate rezecate in tumorile extensive.
Sindromul de neoplazie endocrina multipla
Definiție
Neoplazia endocrină multiplă (multiple endocrine neoplasia – MEN)
denumeşte un grup de sindroame tumorale ereditare manifestate prin
apariţia de tumori în două sau mai multe ţesuturi endocrine diferite ale unui
bolnav.
Clasificare
Sindroamele ”clasice” ale neoplaziei endocrine multiple sunt MEN1 şi
MEN2. Pe lângă acestea, au mai fost incluse în această categorie, până în
prezent, alte trei sindroame distincte, transmise, la fel ca şi cele de mai sus,
dominant autozomal: complexul Carney, boala von Hippel Lindau şi
neurofibromatoza tip 1.
Sindroamele MEN au câteva caracteristici comune, cu implicații

practice în ce privește evoluția și tratamentul:
- apariţia relativ precoce a lor, la vârste mai tinere decât omoloagele lor
sporadice;
- multicentricitatea – este un fenomen manifest atât la nivel ”local”, prin
dezvoltarea de foci multipli tumorali în acelaşi ţesut, cât şi la nivel ”general”,
prin afectarea mai multor ţesuturi (ca de exemplu feocromocitoame
bilaterale în MEN2);
- tumorile principale sunt formate din celule cu capacitatea de a secreta
hormoni peptidici sau amine, determinând clinic sindroame hiperfuncţionale
endocrine;
- majoritatea tumorilor componente sunt benigne;
- tumorile maligne nu sunt excluse, de exemplu transformările maligne ale
tumorilor sistemului neuroendocrin difuz în MEN1, respectiv carcinomul
medular tiroidian în MEN2.
Definiţia şi componentele sindromului MEN1

MEN1 este un sindrom neoplazic ereditar, constituit din combinaţii
variate a peste 20 de tumori diferite, endocrine şi non-endocrine.
Tumorile endocrine caracteristice MEN1:

- adenoamele paratiroidiene – circa 95% din cazuri (cea mai constantă
componentă a sindromului MEN1);
- tumorile endocrine pancreatice (secretante sau nesecretante) – circa 40%
din pacienţi;
- adenoamele hipofizare – aproape 30% dintre pacienţi.
Pe lângă acestea mai pot apare, la unii pacienţi: tumori

corticosuprarenale, tumori carcinoide, angiofibroame faciale, colagenoame
şi fibroame.
Definiţia şi componentele sindromului MEN2

MEN2 este un sindrom tumoral ereditar, transmis dominant autozomal,
care afectează ţesuturile ectodermului neural.
Clasificare
Sindromul MEN2 apare sub trei forme clinic distincte: MEN2A
(Sindromul lui Sipple), carcinom medular tiroidian familial (FMTC) şi
MEN2B.
- În toate aceste forme, elementul comun este carcinomul medular tiroidian
(CMT). Celulele C ale tiroidei derivă embriologic din creasta neurală şi se
consideră că sunt celulele din care apare CMT.
Sindromul MEN2A include triada clasică: CMT, feocromocitom şi

hiperparatiroidism primar (HPT). MEN2A este cea mai comună formă, fiind
responsabil de mai mult de 90% din toate cazurile de MEN2.
Sindromul MEN2B este responsabil de 5% din toate cazurile de

MEN2.
- forma cea mai agresivă a MEN2
- Caracteristicile acestuia sunt similare cu ale MEN2A, dar vârsta medie de
debut este cu 10 ani mai devreme.
- HPT clinic evident este absent.
- CMT la aceşti pacienţi apare la o vârstă foarte tânără, adesea în copilărie
(cel mai devreme în primul an de viaţă), fiind cea mai agresivă formă de
CMT ereditar.
O formă particulară a MEN2 o reprezintă carcinomul medular

tiroidian familial (FMTC) când CMT apare ca unică manifestare tumorală
ereditară în familiile afectate.
Un bolnav cu o tumoră neuroendocrină specifică şi cu istoric familiar

sugestiv, în orice specialitate medicală sau chirurgicală ar fi diagnosticat,
trebuie să fie investigat ulterior pentru clarificarea suspiciunii de sindrom
MEN, inclusiv prin analiza ADN.
- În practică, anamneza atentă a antecedentelor patologice personale şi
heredocolaterale, la un pacient diagnosticat cu o tumoră din spectrul MEN,
este un bun punct de plecare pentru investigarea suspiciunii de sindrom
MEN.
Astfel, analiza genetică se recomandă la:

- pacienţii cu MEN clinic, pentru identificarea mutaţiilor;
- consanguinii purtătorilor cunoscuţi de mutaţii;
- pacienţii fără ereditate cunoscută, dar cu tumori mai frecvente din spectrul
MEN: CMT, feocromocitom, tumori neuroendocrine gastro-entero
pancreatice, HPT.
Diabetul zaharat
1.Definiţie - Clasificare
Diabetul zaharat defineşte o tulburare metabolică care poate avea

etiopatogenie multiplă, caracterizată prin modificări ale metabolismului
glucidic, lipidic şi proteic, rezultate din deficienţa în insulinosecreţie,
insulinorezistenţă sau ambele şi care are ca element de definire până în
prezent valoarea glicemiei. (OMS-1999)
Diabet Zaharat tip1

● autoimun
● idiopatic
Diabet Zaharat tip2
● cu predominanţa insulinorezistentei asociată cu deficit relativ de insulină
● cu predominanţa deficitului secretor asociat cu insulinorezistenţă
Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)

Diabet Gestaţional (cu debut sau diagnosticat în cursul sarcinii)
Diabetul zaharat
Prevalenta DZ diferă semnificativ în funcţie de populaţia studiată,

vârstă, sex, statutul socio-economic şi stilul de viaţă.
- Predicţiile pentru anul 2025 sunt îngrijorătoare şi conform aprecierilor
ADA, prevalenţa DZ va atinge 9%.
- Un element important, care a dus în ultimii ani la creşterea incidenţei bolii,
a fost reprezentat de urmărirea mai atentă a populaţiei şi de îmbunătăţirea
metodelor de diagnostic.
- Cu toate acestea, există cel puţin 30% din cazuri cu DZ tip 2
nediagnosticat.
- DZ tip 2 reprezintă 80-90% din totalitatea cazurilor de diabet zaharat şi
este mai frecvent întâlnit la persoanele supraponderale sau obeze. Are de
multe ori o perioadă lungă asimptomatică în care pacienţii nu sunt
diagnosticaţi. Există studii care arată că la momentul diagnosticului, mai
mult de jumătate din pacienţi aveau una sau mai multe complicaţii cronice
ale diabetului zaharat.
Diabetul zaharat
Screening şi diagnostic
Screening-ul se adresează unor categorii de persoane care asociază o
serie de factori de risc diabetogeni:
-Persoanele obeze, mai ales cele cu obezitate abdominală;
-Persoanele cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat;
-Vârsta peste 50 ani;
-Persoane cu afectare coronariană preexistentă, afectare
cerebrovasculară, boala arterială periferică
-Persoanele hipertensive
-Persoane cu dislipidemie; mai ales persoanele cu trigliceride >250 mg/dl si
cu HDL-colesterol <40 mg/dl pt barbati si <50 mg/dl pt femei
-Persoane sedentare
-Femei cu istoric de diabet gestaţional sau macrosomie;
-Femei obeze cu boala ovarelor polichistice;
-Persoane cunoscute anterior cu IGT/IFG.
Diabetul zaharat
La pacienţii ce aparţin unei grupe de risc se recomandă efectuarea

screeningului la un interval de 3 ani.
Prediabetul reprezintă o stare intermediară între normalitate şi diabet.
Caracteristic pentru prediabet sunt alterarea valorilor glicemiei á jeun (IFG)
şi/sau a glicemiei la 2 ore în cursul unui test de toleranţă la glucoză (IGT),
fără însă a atinge valorile din DZ tip 2.
De cele mai multe ori cei ce au prediabet în timp vor ajunge la valorile
glicemiei care definesc DZ motiv pentru care la aceşti pacienţi se va repeta
glicemia à jeun la un interval de 3-6 luni.
● Se recomandă ca screening-ul să se efectueze prin determinarea

glicemiei bazale din plasma venoasă.
Dacă glicemia bazală este ≥ 100mg/dl şi < 126mg/dl, se recomandă

efectuarea TTGO.
Diabetul zaharat
Conform recomandărilor OMS (1999), pentru stabilirea diagnosticului
de diabet zaharat sunt necesare cel puţin două determinări ale glicemiei
bazale cu valori ≥ 126 mg/dl în absenţa simptomatologiei sau se
efectueaza TTGO.
TTGO se efectuează dimineaţa, în repaus, după minim 8 ore de
repaus caloric (post nocturn) şi în condiţiile în care persoana a consumat
cel puţin 250g hidraţi de carbon/zi în cele 3 zile precedente. Procedura
constă în recoltarea unei glicemii bazale şi apoi, ingestia în 3-5min. a 75g
glucoză dizolvată în 300ml apă. La 2 ore după aceasta se recoltează a
doua glicemie.
Diabetul zaharat
Tablou clinic
- 50% simptomatici
- 50% asimptomatici
- poliurie
- polidipsie
- scădere ponderală
- astenie, scăderea forţei fizice şi intelectuale
- polifagie
- semnele complicaţiilor infecţioase şi degenerative
Diabetul zaharat
Pacienţii diagnosticaţi cu diabet zaharat sunt incluşi într-un program
special de urmărire şi tratament. O urmărire corectă a pacientului cu diabet
se poate realiza doar într-o echipă multidisciplinară. În cadrul evaluării
iniţiale şi reevaluării anuale sunt vizate următoarele aspecte:
- Educaţia;
- Managementul stilului de viaţă;
- Suportul psihologic;
- Automonitorizarea;
- Controlul glicemiei şi monitorizarea clinică;
- Controlul tensiunii arteriale;
- Evaluarea cardiovasculară;
- Screening-ul oftalmologic;
- Afectarea renală;
- Îngrijirea picioarelor;
- Afectarea nervoasă;
Diabetul zaharat
Ţinte terapeutice actuale
Menţinerea valorilor glicemice în limite cât mai apropiate de persoanele

nondiabetice a avut un impact pozitiv demonstrat asupra complicaţiilor
cronice ale diabetului zaharat.
Echilibrarea metabolică urmăreşte valorile glicemiei bazale, glicemia
postprandială, hemoglobina glicozilată, valorile lipidelor serice, acidului uric
dar şi optimizarea valorilor tensiunii arteriale.
Principii standard:
●menţinerea HbA1c < 6,5% reduce semnificativ riscul de apariţie a
complicaţiilor cronice;
●se insistă pentru asigurarea suportului educaţional şi terapeutic ce
permite
pacientului cu diabet zaharat să atingă ţinta terapeutică HbA1c<7% sau
chiar <6,5%
●se monitorizează controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuată la fiecare
Diabetul zaharat
● Riscul de apariţie a episoadelor hipoglicemice, ceea ce reprezintă o

adevărată problemă pentru persoanele vârstnice sau cu tulburări psihice;
● Nivelele ţintă echivalente pentru glucoza plasmatică sunt < 6mmol/l
(110mg/dl) preprandial şi <8mmol/l (<145mg/dl) la 1-2 ore după masă;
Un control adecvat al DZ corespunde unei glicemii capilare (masurată
cu ajutorul glucometrului) à jeun intre 80-120 mg/dl si unei glicemii
postprandiale <160 mg/dl.
●se recomandă valori ale
Colesterolului seric < 185 mg/dl;
LDL-colesterol < 100 mg/dl;
HDL-colesterol > 40 mg/dl la barbati si >55 mg/dl la
femei;
Trigliceride < 150 mg/dl;
●menţinerea tensiunii arteriale < 130/80 mm Hg;
●IMC < 25 kg/m².
Diabetul zaharat
Tratamentul diabetului zaharat tip 2 poate cuprinde tratament

nefarmacologic şi tratamentul medicamentos.
A. Tratamentul nefarmacologic se referă la

- modificarea stilului de viaţă, vizând în principal recomandările dietetice şi
exerciţiul fizic.
- În cazul pacienţilor cu DZ 2, importanţa şi ponderea mijloacelor

terapeutice este eşalonată astfel: dietă, exerciţiu fizic, medicaţie orală.
- S-a demonstrat că prin dietă controlată şi exerciţiu fizic susţinut se poate

reduce riscul de apariţie a diabetului zaharat tip 2, în rândul persoanelor cu
alterarea toleranţei la glucoză cu 60%.
Diabetul zaharat
- Utilizarea tratamentului nefarmacologic ca modalitate unică a terapiei este

indicat în diabetul zaharat tip 2 nou descoperit cu valori uşor sau moderat
crescute ale glicemiei: glicemie < 180 mg/dl, HbA1c < 8%.
- Eficienţa terapiei este evaluată după 2-3 luni de tratament iar atitudinea
terapeutică se menţine nemodificată dacă se ating ţintele glicemice.
- În cazul în care obiectivele nu sunt atinse prin lipsa complianţei, se reia

procesul de educaţie terapeutică. Dacă nu se obţin rezultatele dorite din
lipsa eficientei terapiei, se recurge la asocierea tratamentului
medicamentos (medicaţie orală sau insulinoterapie).
Diabetul zaharat
Medicaţia orală
- Alegerea medicaţiei se face în funcţie de valoarea glicemiei à jeun, a
HbA1c, de durata diabetului, medicaţia anterioară şi alţi factori individuali.
Iniţierea monoterapiei se efectuează cu ajutorul unor preparate mai potente
în scăderea glicemiei dacă HbA1c > 8,5%.
- În cazul În care HbA1c < 7,5% se optează pentru preparate cu un

potenţial mai scăzut în reducerea glicemiei. De obicei, alegerea
preparatului trebuie individualizat, ţinând cont de eficienţa preparatului
asupra scăderii glicemiei, de reacţiile adverse, comorbidităţi, tolerabilitate,
aderenţa la tratament, preţul de cost şi efectele nonglicemice ale
medicaţiei.
-
Diabetul zaharat tip 2 este o afecţiune cronică cu evoluţie progresivă care
înregistrează în timp o deteriorare a echilibrului glicemic. De aceea, terapia
orală combinată este frecvent utilizată în scopul menţinerii ţintelor
terapeutice.
Diabetul zaharat
1.Monoterapia: se instituie în lipsa echilibrării la nivelul ţintelor propuse exclusiv prin
modificarea stilului de viaţă sau la pacienţii cu diabet zaharat nou descoperit, cu
glicemia > 180 mg/dl şi/sau HbA1c > 8% dar < 9%.
- Medicaţia se va alege în funcţie de prezenţa comorbidităţilor şi IMC, respectând
contraindicaţiile.
Metformin
Sulfonilureicele
Glinidele
Inhibitori de alfa glicozidaza
Tiazolidindione
Insulina
Diabetul zaharat
2.Terapia orală combinată
●Se instituie în lipsa echilibrării metabolice corespunzătoare, la nivelul

ţintelor propuse, exclusiv prin monoterapie.
●Se poate utiliza la pacienţi cu diabet zaharat tip 2 nou descoperit, cu

glicemie à jeun ≥240 mg/dl, dar < 300 mg/dl şi/sau HbA1c ≥9,0% dar
<10,5%. Cea mai frecvent utilizată combinaţie este asocierea de biguanide
cu sulfonilureice
●Glicemia à jeun ≥ 300mg/dl şi/sau HbA1c >10,5%. În această situaţie de

obicei spitalizarea este necesară şi cel puţin iniţial, se impune tratamentul
cu insulină.
Diabetul zaharat
1. Pacientul va fi monitorizat, eficienţa schemei terapeutice va fi apreciată

pe baza glicemiei à jeun şi postprandială iar în cazuri selecţionate cu
ajutorul HbA1c.
2. Schemele terapeutice iniţiate vor fi menţinute doar dacă au condus la

atingerea ţintelor terapeutice şi se insistă asupra modificării stilului de viaţă.
3. Asocierile medicamentoase şi trecerea la o treaptă superioară de

tratament sunt necesare atunci când nu se ating ţintele glicemice.
4. Insulinoterapia poate fi iniţiată la pacientul cu DZ 2 în următoarele

condiţii: sarcină şi lactaţie, intervenţii chirurgicale, infecţii severe, infarct
miocardic, accident vascular cerebral, afecţiuni hepatice şi renale într-o
fază evolutivă avansată, sau când nu se poate obţine echilibrarea
metabolică cu ajutorul medicaţiei orale.
Diabetul zaharat
Pacienţii cu diabet zaharat au un risc cardiovascular crescut de 2-4 ori
comparativ cu populaţia generală şi este comparabil cu riscul pe care îl au
persoanele fără diabet, ce au avut deja un infarct miocardic.
Bolile cardiovasculare omoară ~ 75% din pacienţii cu diabet zaharat.
- Aprecierea riscului cardiovascular trebuie efectuată în momentul
diagnosticului şi ulterior anual.
Abordarea riscului cardiovascular global cuprinde în practica clinică mai

multe etape:
- identificarea factorilor de risc, a cardiopatiei ischemice şi a bolilor considerate
echivalente de risc ale cardiopatiei ischemice;
- evaluarea riscului global în funcţie de care se decide strategia profilactică
primară sau secundară şi obiectivele lor;
- intervenţia pentru factorii de risc majori identificaţi: hiperglicemia,
hipertensiunea arterială, dislipidemiile, supraponderea/ obezitatea, sindromul
protrombotic.
Diabetul zaharat
În concluzie, riscul global din diabet, mai ales cel de tip 2 trebuie abordat
precoce şi intensiv, cu mijloacele profilaxiei secundare, adică acelea ce se
aplică bolnavilor coronarieni cunoscuţi.
●Se intervine terapeutic pentru normalizarea glicemiei şi controlul tensiunii

arteriale;
● Fumătorilor li se recomandă reducerea sau întreruperea fumatului;
● Se recomandă administrarea la toti pacientii cu DZ tip 2 cu vârsta >40 de

ani de 75-100mg aspirină sau plavix (clopidogrel) la cei cu alergie la
aspirina.
● Se asigură managementul profilului lipidic: statina; statină + fenofibrat dacă
trigliceridele > 200mg/dl;
- alte hipolipemiante (ezetimib, acizi omega3, acid nicotinic) în cazul
eşecului/intoleranţei la medicamentele convenţionale;
●Se ia în considerare revascularizarea la pacienţii cu boală arterială periferică
simptomatică, boli coronariene şi ale carotidei.
Diabetul zaharat
Hipoglicemia reprezintă cea mai frecventă reacţie adversă a
tratamentului hipoglicemiant oral sau cu insulină.
Principalele cauze de hipoglicemie la pacientul cu DZ tip2 sunt:

Supradozarea antidiabeticelor orale sau a dozelor de insulină
Aport scăzut de glucide sau omiterea unei mese în contextul în care
pacientul şi-a administrat medicaţia hipoglicemiantă
Efortul fizic crescut
Consumul de alcool
Pacienţii trebuiesc educaţi să recunoască simptomele hipoglicemiei şi să

intervină prompt pentru a corecta hipoglicemia.
Diabetul zaharat
Principalele simptome ale hipoglicemiei sunt :

Diabetul zaharat
Dacă pacientul nu poate să-şi corecteze singur hipoglicemia prin aport

de zahăr sau alte glucide sau dacă pacientul este inconştient în contextul
unei glicemii < 50 mg/dl, se poate pune diagnosticul de hipoglicemie severă
respectiv comă hipoglicemică, complicaţie gravă care trebuie rapid
combătută prin administrarea de glucoză intravenos. În acest caz trebuie
solicitat de urgenţă serviciul de ambulanţă.
La pacienţii cu DZ tip 2 sub tratament cu sulfonilureice, coma

hipoglicemică se repetă in urmatoarele 24-48 de ore şi de aceea se
recomandă internarea intr-un serviciu de specialitate.
Pacienţii vîrstnici au risc crescut de comă hipoglicemică datorită

absenţei simptomelor de hipoglicemie.
Diabetul zaharat
Screeningul complicaţiilor cronice
Complicaţiile cronice microvasculare sunt specifice diabetului zaharat şi

apar ca urmare a expunerii îndelungate la hiperglicemie dar şi a unor
factori genetici recunoscuţi.
Aceste complicaţii includ retinopatia, nefropatia şi neuropatia diabetică.
Complicaţiile microvasculare pot apărea atât la pacienţii cu DZ 1 cât şi la
cei cu DZ 2, deşi aceştia au în principal, afectare macrovasculară, cauza
principală de deces fiind infarctul miocardic sau accidentul vascular
cerebral.
Durata de evoluţie a diabetului zaharat şi nivelul controlului glicemic
sunt elementele determinante în apariţia şi progresia complicaţiilor cronice.
Diabetul zaharat
Afectarea oculară în diabetul zaharat
Importanţa evidenţierii precoce şi tratamentul afecţiunilor oculare la

pacienţi cu diabet zaharat rezultă din următoarele constatări:
- Retinopatia diabetică reprezintă cea mai frecventă cauză de orbire la adulţi
cu varsta 20-74 ani, după 20 de ani de evoluţie a diabetului zaharat;
- Aproape toţi pacienţii cu DZ 1 dezvoltă o formă de retinopatie şi >60% din

cei cu DZ 2 au asemenea modificări;
- ~20% din pacienţii cu DZ 2 au retinopatie în momentul diagnosticului;
- Pierderea vederii datorată retinopatiei proliferative şi edemului macular

poate fi redusă la 50% prin fotocoagulare laser, dacă evidenţierea şi
tratamentul se fac la momentul optim.
Diabetul zaharat
Afectarea renală în diabetul zaharat
Boala renală diabetică (BRD) este prezentă la 20-40% din pacienţii cu

o durată de evoluţie a diabetului >15 ani (16) şi reprezintă cauza principală
de deces în DZ 1.
S-a constatat că mai mult de 40% din cazurile noi de IRC evidenţiate
anual sunt datorate diabetului.
Dezvoltarea iniţială a nefropatiei diabetice este asimptomatică şi

evidenţierea să se poate face strict prin screening de laborator.
Diabetul zaharat
Neuropatia diabetică
Afectarea sistemului nervos periferic, somatic şi vegetativ, este una

dintre cele mai frecvente complicaţii cronice ale diabetului zaharat.
- Forma cea mai comună de neuropatie diabetică este polineuropatia

diabetică periferică simetrică, senzitivo-motorie.
- Consecinţele clinice majore ale polineuropatiei se referă la o

simptomatologie tipică în cadrul căreia formele hiperalgice pot fi uneori
invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar pierderea sensibilităţii
protective a picioarelor creşte riscul pentru ulceraţii şi amputaţii.
- Aproximativ 60-70% din pacienţii cu diabet zaharat prezintă forme medii

sau severe de neuropatie.
Diabetul zaharat
Arteriopatia diabetică
Arteriopatia diabetică afectează în special

vasele de la nivelul distal al membrelor inferioare.
Simptome:
Claudicaţie intermitentă (durere aparută la mers)
Durere de repaus
Durere spontană instalata brusc
Semne:
 Absenţa pulsului
Paloare la ridicarea membrului inferior
Roşeaţă la trecerea în ortostatism
Cianoză
Modificări trofice
Obezitate
Obezitatea este cea mai frecventa boala metabolica si se asociaza
adesea cu boli cronice severe cum ar fi bolile cardiovasculare, diabetul
zaharat, apneea de somn etc. Ea este caracterizata printr-un exces de
tesut adipos. In mod normal organismul barbatilor contine un procent de 15
- 20 % de tesut adipos, iar organismul femeilor un procent de 25 - 30 % de
tesut adipos.
Organizatia mondiala a sanatatii a definit si clasificat grade de obezitate, pe

baza IMC - indicele de masa corporala, calculat prin raportul
greutate/inaltime2, astfel :
- gradul 1 de obezitate cu indicele de masa corporala cuprins intre 30 - 34,9
kg/m2
- gradul 2 de obezitate cu indicele de masa corporala cuprins intre 35 - 39,9
kg/m2
- gradul 3 de obezitate cu indicele de masa corporala egal sau peste 40
kg/m2
Obezitate
Pacientii cu indicele de masa corporala (IMC) cuprins intre 25 - 29,9

kg/m2 au fost definiti ca supraponderali.
- Valori normale ale indicelui masei corporale (IMC) sunt 24 - 26 kg/m2

pentru femei si 24 - 27 kg/m2 pentru barbati.
- Un indice de masa corporala (IMC) sub 18 kg/m2 prezinta diagnosticul de

denutritie.
Alti indicatori folositi pentru definirea stadiului de obezitate sunt grosimea

pliului cutanat (la nivel subscapular, tricepsului, bicepsului, suprailiac etc.),
circumferinta taliei (normal sub 80 cm la femei si sub 94 cm la barbati),
raportul circumferinta talie/circumferinta soldului.
Obezitate
Datele statistice arata un procent de peste 50 % de persoane obeze si

supraponderale in Europa. In tarile europene rata obezitatii variaza invers
proportional cu nivelul socio-economic, in special in randul femeilor.
Se cunosc doua modele de baza ale distributiei tesutului adipos la indivizii

obezi:
- obezitate abdominala (androida, centrala) cu cele doua componente,
viscerala si subcutanata
- obezitate gluteofemurala (ginoida).
Stabilirea tipului de obezitate a pacientului are o importanta clinica majora.

Obezitatea centrala este un factor determinant puternic al
insulinorezistentei si se asociaza cu un risc crescut de diabet zaharat,
dislipidemie, ateroscleroza, hipertensiune si cancer.
Obezitate
Obezitate
S-a identificat statistic o asociere intre cresterea adipozitatii centrale si unii

factori de mediu ca sedentarismul, nivelul socio-economic scazut si stresul
psihic asociat, nivelul scazut de educatie. Initierea fumatului este urmata de
dezvoltarea obezitatii centrale, proces reversibil dupa renuntarea la fumat.
-Prevalenta obezitatii este crescuta suplimentar in anumite grupuri etnice

datorita obiceiurilor alimentare (preparate alimentare cu continut crescut
caloric si scazut vitaminic) si particularitatilor climaterice (sezonul rece
prelungit cu reducerea ofertei de fructe si legume).
- Urbanizarea, obligatoriu insotita de industrializare, este trasatura
definitorie a unei societati predispuse la obezitate.
- Cauzele obezitatii includ stresul cotidian, lipsa educatiei, alimentatia

hipercalorica tip fast-food, consumul crescut de alcool. Mai importanta
decat toate acestea pare insa scaderea gradului de activitate fizica.
Obezitate
Unele tulburari psihologice primare ca : anxietatea, depresia, tulburarile

de personalitate, pot constitui factori etiopatogenici ai obezitatii prin
inducerea de tulburari de comportament alimentar.
- Cele mai frecvente astfel de tulburari sunt : gustari interprandiale cu un

bogat continut caloric, ingestie crescuta si frecventa de dulciuri, aport
alimentar crescut dupa ora 19, episoade de foame exagerata ce conduc la
ingestie alimentara crescuta intr-o perioada scurta de timp, bulimia,
hiperfagia.
Sedentarismul, acest factor cauzator de obezitate, poate fi :

- habitual
- fortat (datorat unor accidente, handicapuri fizice, imobilizare
postoperatorie etc.)
In mod normal, apare o crestere in greutate la femeile aflate in perioda de
sarcina, lactatie sau menopauza.
Unele boli pot accelera castigul ponderal si conduc la dificultati in

tratamentul obezitatii (hipotiroidismul, sindromul Cushing, sindromul
ovarului polichistic etc.).
O serie de medicamente pot modifica balanta energetica favorizand

castigul ponderal, fara sa determine un surplus ponderal important (cu
exceptia corticoizilor) : blocanti β adrenergici, steroizi (estrogeni,
glucocorticoizi etc.), unele contraceptive steroidiene, antidepresive
triciclice, antiepileptice, antipsihotice, antagonisti serotonergici, insulina si
sulfonilureicele administrate impropriu.
Starea de obezitate este rezultatul unui dezechilibru intre energia de aport

Afectiunile Aparatului Digestiv

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Afectiunile Aparatului Digestiv

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV

AMG - MEDICINA INTERNA I

DR. LUCUTA DIANA

Aparatul digestiv = totalitatea organelor care indeplinesc importanta

Este compus din:

1.Tubul digestiv = conduct lung de aprox 10-12 m, care comunica cu mediul

Limita superioara - marginea inferioara a cartilajului cricoid si se

Esofagul strabate regiunea gatului, toracelui, diafragma si se termina in

Este alcatuit din 4 tunici: adventitia, stratul muscular, submucoasa,

Alcalinele si anume hidroxidul de sodiu, hidroxidul de potasiu sunt mai

Causticele lichide sunt mai usor de ingerat, determinand leziuni severe pe

Ingestia de alcaline determina leziuni tisulare prin necroza de lichefiere.

Surse frecvente de substante alcaline:

Pacientii care ingera substante caustice se pot prezenta in variate conditii

Examenul fizic include:

Indicii toxicitatii severe sunt statusul mental alterat, semnele peritoneale,

Alte complicatii includ:

Substantele cu zinc, mercur, clor si fenol pot determina toxicitate sistemica.

Endoscopia digestiva superioara poate fi efectuata la 24-48 de ore de la

Radiografia toracica poate evidentia mediastinita, pleurezii,

Tratamentul curativ se adresează, în primul rând, intoxicaţiilor cu substanţe caustice,

Evitarea provocarii varsaturilor deoarece exista riscul de aspiratie a substantei. Prin

Pentru prevenirea stenozelor esofagiene se va indica tratament cu prednison in doze de 60-

Se vor administra antagonisti ai receptorilor histaminei H2 si sucralfat in suspensie.

Prognosticul este direct proportional cu gradul lezarii tisulare, care este

Leziunile superficiale se vindeca fara sechele in timp ce leziunile

Prognosticul este rezervat, atit cel imediat cit si cel indepartat.

Boala de reflux gastro-esofagian = una dintre cele mai frecvente patologii

Manifestari extradigestive, atipice:

Explorarea pacientilor cu BRGE:

Explorarea pacientilor cu BRGE:

b. pH-metria - utilizeaza o sonda care inregistreaza pH-ul la nivelul esofagului

c. Manometria esofagiana este utilizata in cazurile in care este suspicionata o

Esofagul Barrett este o metaplazie de tip intestinal la

La pacientii fara displazie dovedita la 2

1. Regim igieno-dietetic : scadere in greutate, reducerea volumelor

Practic, in cazul in care nu s-a efectuat EDS sau nu exista esofagita, se

Tratamentul chirurgical - prin abord clasic sau laparoscopic, practicandu-se

Herniile hiatale (H-H)

Tipul III: H-H paraesofagiană, în care cardia rămâne pe loc, intraabdominal,

B. După mecanismul de producere:

H-H se întâlneşte într-o incidenţă de 5 la 1000 locuitori, dar din

Iată care sunt principalii factori etiopatogenici:

În asemenea situaţii se modifică unghiul His şi se slăbeşte mecanismul de valvă

1). Semnele provocate de refluxul gastroesofagian

3). Semne datorate complicaţiilor sau asocierilor patologice:

Clinic. Diagnosticul clinic este sugerat fie de

Hernie hiatala prin brahiesofag

Complicaţiile H-H prin alunecare

Complicaţiile legate de volumul herniei care sunt mai rare: strangularea şi

H-H de alunecare asimptomatică nu necesită nici un fel de tratament. Cele

Indicaţiile operaţiilor antireflux sunt următoarele:

1). Esofagita severă persistentă sau progresivă cu intoleranţă la

2). Esofagita juvenilă de lungă durată fără remisiuni spontane sau

3). Refluxul gastroesofagian frecvent, fără esofagită, dar cu risc ridicat de

Tratamentul H-H de alunecare

4). Esofag Barrett cu sau fără complicaţii actuale. Operaţia antireflux

5). Stenoză peptică datorată endobrahioesofagului sau brahiesofagului

6). Asocierea H-H de alunecare cu cea paraesofagiană;

7). Refluxul recurent (esofagita recurentă) sau complicaţiile după

Forța care a condus la creșterea frecvenței intervențiilor de reparare a herniilor hiatale o

Hernia hiatală paraesofagiană (prin rostogolire, laterală sau prin derulare)

Ceea ce este caracteristic este prezenţa unui sac herniar voluminos, cu