Biomecanica Sistemului

Stomatognat
• Din punct de vedere biomecanic Articulaţia Temporo-Mandibulară (ATM)
prezintă o mare importanță avînd în vedere rolul ei ca participantă la sistemele de
pârghii osteo-articulare maxilare. • La toate pârghiile sistemului mio-osteo-articular
din organism există ca şi în fizică trei elemente determinante (Forţă, Rezistenţă,
Sprijin) din a căror dispunere succesivă în diferite poziţii rezultă şi clasificarea
pârghiilor biologice în pîrghii de gradul I, II şi III. Forţa activă (F) este reprezentată
de muşchii care prin contracţia lor mobilizează segmentul osos, iar Rezistenţa este
dată fie de greutatea segmentului osos, fie de sarcina exterioară deplasată prin lucru
mecanic dacă este cazul (R); al treilea element este locul de Sprijin (S), punct fix de
pe axul biomecanic al mişcării prezent în articulaţia ce face legătura între cele două
oase. În cadrul pîrghiilor sistemului temporo-maxilar, muşchii mobilizatori ai
mandibulei împreună cu elementele structurale ale articulaţiile temporo-mandibulare
conectează mandibula la oasele temporale.
• Muşchii reprezintă forţe puternice care aplicate prin inserţii la nivelul
mandibulei şi oaselor vecine îşi exercită acţiunile prin intermediul osului mandibular,
făcând astfel posibile mişcări ale condililor acestui os în cele două articulaţii
temporomandibulare, stîngă şi dreaptă. • Articulaţia temporo-mandibulară, mobilă,
face parte din clasa diartrozelor, realizînd un cuplu cinematic în care unul din cele
două oase componente execută rotaţii în jurul unor axe sau translaţii în diferite planuri
(osul mobil fiind mandibula iar osul fix osul temporal).
• Conform teoriei lui Gysi ( anul 1921), dacă punctul de aplicare al rezistenţei
(R) se află la nivelul dinţilor frontali se realizează o pârghie de gradul III (pârghie
de viteză) cu punctul de sprijin (S) la nivelul articulaţiilor temporo-mandibulare, iar
punctul de aplicare al forţei (F) la nivelul locului de inserţie a muşchilor ridicători
ai mandibulei; în acest caz pârghia este mai puţin traumatizantă, dar în acelaşi timp
şi mai puţin eficace ca forţă, pentru că dinţii frontali nu se caracterizează prin
rezistenţă apreciabilă la duritatea opusă de unele alimente în momentul acţionării
forţelor masticatorii (a se vedea figura).
• Triturarea dentară a alimentelor are loc dealtfel rar în această poziţie, iar atunci când se
încearcă şi mai ales când se insistă forţat pe alimente dure, datorită ineficienţei „ab initio” a
acestui tip de pârghie, se pot produce agresări importante ale parodonţiului dinţilor incisivi şi
suprasolicitarea articulaţiilor temporo-mandibulare ca punct de sprijin, fenomene asociate cu
dureri şi posibil cu creşterea anormală a mobilităţii dentare în condiţiile exersării frecvente a
acestei tendinţe. Deplasarea punctului de rezistenţă (R) a alimentului spre zonele laterale ale
arcadelor dentare transformă pârghia de gradul III în pârghie de gradul II (pârghie de forţă), cea
mai eficientă fiind plasarea punctului de rezistenţă între arcadele dentare în dreptul celui de al
doilea molar (stâng sau drept), punctul de sprijin (S) la nivelul ATM de partea opusă, iar zona de
aplicare a forţei (F) la nivelul inserţiilor muşchilor ridicători ai mandibulei de pe partea
existenţei punctului de rezistenţă. Sisteme de pârghii maxilare (osteo-articulare mandibulare)
Pârghii fiziologice: Pârghia de ordinul III (R-F-S) Pârghia de ordinul II (S-R-F) Dinamometria si
tonometria muschilor mobilizatori ai mandibulei si oro-faciali; indexul neuro-muscular.
• Tonusul muscular reprezintă starea naturală de tensiune musculară (semi-
contracţie) în condiţii de veghe, generată de existenţa în mod normal a unei uşoare
contracţii sau semicontracţie a muşchiului în repaus sau de tensiunea musculară de
grade variate prezentă în timpul contracţiei propriu-zise. • Tonusul muscular oferă
date paraclinice importante asupra capacităţii muşchilor sistemului stomatognat de
a asigura relaţia centrică, intercuspidarea maximă şi poziţia de postură. De
asemenea explorarea tonusului muscular este utilă determinării şi evaluării
echilibrului între musculatura extraorală şi intraorală. Echilibrul de forţe al acestor
muşchi stabilizează şi păstrează armonia aparatului dento-maxilar şi în sens extins
a echilibrului oro-cranio-facial influenţînd creşterea arcadelor alveolare şi procesul
de aliniere al dinţilor.
• Evaluările instrumentale ale tonusului muscular sunt precedate de o
evaluare clinică a musculaturii şi stării tonice normale/anormale bazată pe inspecţie
şi palpare. Prin inspecţie se fac observaţii asupra: → fantei labiale (deschisă,
închisă), → aspectului buzelor (hipertonicitatea muşchiului orbicular induce
aspectul de buze subţiri), → analiza spaţiului de inocluzie fiziologică (oferă
informaţii asupra echilibrului dintre tonusul de repaus al muşchilor masticatori
elevatori şi depresori cu importanţă mai ales în ocluziile adînci). • Prin palpare se
poate aprecia tonicitatea buzelor sau a muşchilor obrazului în funcţie de rezistenţa
opusă la degetul examinatorului sau la împingere cu oglinda stomatologică în
peretele jugal al spaţiului vestibular. Prin inspecţie şi palpare se pot face
deasemenea evaluări asupra tonicităţii principalilor muşchi masticatori: muşchii
linguali, temporali, maseteri, ceea ce constituie cel mai important aspect. Toate
rezultatele evaluării se notează în vederea monitorizării stării tonice musculare şi
eventual a terapiei.
• Un grad crescut de obiectivitate îl are explorarea tonusului muscular cu
instrumente dedicate. Se utilizează astfel miotonometrul (de exemplu
miotonometrul Szirmai) care prin aşezare (sprijinire fără apăsare) pe suprafaţa
cutanată ce acoperă muşchiul mobilizator al mandibulei şi prin compresiunea
exercitată liber la suprafaţa muşchiului în aceste condiţii de propria lui greutate pe
muşchiul ales pentru evaluare, înregistrează prin devierea acului indicator gradul
tensiunii sub care se află muşchiul respectiv atît în stare de repaus-adică tonusul
(contracţie uşoară sau semicontracţie), cît şi în contracţia completă de diferite
intensităţi. • Rezultatele tonometriei evidenţiate de valori ce se pot încadra în
exprimarea clinică ca normotonie, hipotonie sau hipertonie se recomandă a fi
asociate cu datele obţinute şi prin alte investigaţii (de exemplu cu cele obţinute
prin kimograma masticatorie, electromiografie) şi obligatoriu cu datele rezultate
din examenul clinic.
• În mod curent se practică măsurarea tonusului muşchilor temporal şi
maseter, dar şi cel al muşchilor periorali (muşchii buzelor) şi a limbii
(miotonometria rezistivă). • Tonometria este utilă în evaluarea: → tonusului postural
mandibular, → a tonusului din cursul intercuspidării maxime, → a relaţiei centrice,
→ a ocluziei de efort, → deglutiţiei, → mişcărilor mandibulare–test sau funcţionale,
→ disfuncţii ocluzale → în evaluarea refacerii protetice a planului de ocluzie, →
disfucţii mio-articulare, → dezechilibre/asimetrii neuro-musculare stomatognate
generate de iritaţii dentare sau de stări de stres psiho-emoţional. • Echilibrul dento-
parodontal, direcţiile de dezvoltare a arcadelor şi forma acestora depind în mare
măsură de echilibrul tonic, static (în starea de repaus) şi dinamic (în actele
funcţionale) al musculaturii vestibulare şi orale.
• Dinamometria masticatorie, reprezintă o tehnică de investigaţie funcţională
a forţelor presionale masticatorii ce sunt aplicate asupra fragmentelor alimentare
supuse sfărmării şi triturării la nivelul suprafeţelor ocluzale. Se înregistrează
concomitent undele kimogramei masticatorii (masticaţiograma) şi variaţia forţelor
aplicate (măsurători dinamometrice efectuate în dinamică funcţională). Se evaluează
forţele dezvoltate în cursul procesului masticator, prin interpretarea integrată a
aspectului liniilor descendente şi ascendente masticaţiografice împreună cu valorile
dinamometrice succesive obţinute în fiecare moment de pe linia descendentă
(ridicarea mandibulei) a fiecărui ciclu masticator.
• Dinamometria oferă repere funcţionale utile în protetică, ortodonţie, în tulburări ale
ocluziei sau în sindromul algodisfuncţional stomatognat şi mai ales în recuperarea și
reabilitarea complexă neuro-motorie oro-maxilo-facială. • Pentru unii mușchi din teritoriul
oro-facial (de ex. muşchii intrinseci laringieni) problema sincronizării contracției bilaterale
și coordonării acțiunilor lor este esențială pentru realizarea funcției lor. Acest aspect este
extrem de important în cazul fonației cu atât mai mult cu cât mușchii fonatori pot fi inervaţi
fie de acelaşi nerv motor, fie de nervi motori diferiţi (ramul extern al nervului laringeu
superior şi ramul laringeu recurent). În plus, unele ramuri nervoase motorii prezintă
lungimi diferite ceea ce ar putea implica timpi diferiţi de transmisie a influxului nervos, ori
condiţia ajungerii biopotenţialelor excitatorii la muşchii fonatori în acelaşi timp util este
esenţială în fiziologia fonaţiei. În mod normal nu există totuşi diferenţe de timp între
contracţiile muşchilor laringieni stânga/dreapta participanţi la procesul vorbirii (contracţii
care trebuie să fie şi sunt simultane) deşi există diferenţe de lungime a nervilor motori.
• Explicația acestei sincronizări temporale constă în faptul că grosimea
crescută (deci conductibilitate crescută) a nervului mai lung compensează diferenţa
de lungime facând ca timpul de conducere a influxului nervos sa fie același.
Explorarea acestor parametri se poate face determinând indexul neuro-muscular
(INM) care se calculează prin raportul dintre lungimea nervului motor ce inervează
muşchiul investigat şi grosimea fibrei nervoase din componenţa nervului motor
respectiv: INM = Lungimea nervului(cm)/Diametrul fibrei nervoase(microni) •
Creşterea compensatorie în diametru a nervului mai lung pentru a menţine acelaşi
timp de deplasare a influxului nervos cu cel din nervul mai scurt se dobîndeşte prin
exerciţiu fonator în timpul primilor ani de viaţă. • Indexul neuro-muscular este util
şi în studiile legate de diagnostic.
• Prin eficienţa procesării masticatorii se înţelege capacitatea sistemului stomatognat
de transformare într-un anumit interval de timp de la introducerea în cavitatea orală, a
unui fragment alimentar într-un bol alimentar complet prelucrat mecanic (avînd în final
un număr cât mai mic de fragmente netriturate sau cu fragmente alimentare de câţiva
mm3), insalivat şi parţial atacat enzimatic şi pe care subiectul îl apreciază (conştient sau
nu) ca fiind gata pregătit pentru deglutiţie. • Exista în prezent mai multe metode de
evaluare cantitativă a eficienței masticatorii. O metodă relativ exacta este reprezentată
de evaluarea spectrofotometrica a unui material alimentar colorat. Eficiența masticatorie
se definește în acest caz ca fiind: EM = E1 × 100/E în care E1 reprezintă nivelul de
densitate optică determinat spectrofotometric (530 nm) la materialul alimentar colorat
(beta caroten din 6 g morcov) dintr-un bol alimentar finalizat pentru deglutiţie în urma a
20 de cicluri masticatorii iar E reprezintă nivelul de densitate optică determinat
spectrofotometric (530nm) la un fragment de morcov (6 g) strivit în totalitate printro
procedură standard.
• Frecvent pentru evaluarea eficienţei masticatorii sunt utilizate în practică
testele gravimetrice. Ele apreciază procentual prin cîntărire greutatea particulelor
alimentare de diferite mărimi prezente în bolul alimentar final pregătit pentru
deglutiţie, bol obţinut după secţionarea, sfărmarea, triturarea, măcinarea şi
insalivarea fragmentului alimentar introdus în cavitatea orală. Sunt supuse
procesului masticator alimente de consistenţă fermă (pesmet, morcovi, carne, nuci,
alune, etc.) sau structuri artificiale standard (de exemplu gelatină durificată).
• Testul Helman în care se acordă subiectului adult 50 secunde pentru
masticaţia completă a 5 gr de migdale (la copil 2,5 g). Conţinutul masticat se
usucă, după care se cerne prin o sită cu orificii avînd diametrul de 2,4 mm,
cîntărindu-se apoi eventualele resturi rămase în sită. Eficienţa masticaţiei în
această probă se calculează ştiindu-se că fiecare gram de migdale necernut
corespunde unei eficienţe masticatorii mai mică cu 20% comparativ cu eficienţa
ideală de 100%.
• Testul Dahlberg utilizează grăunţe de gelatină durificate prin tratare cu
formalină şi aduse în stare aplatizată/sfărmată prin mişcări masticatorii de
strivire şi triturare (40 de mişcări masticatorii). Se procedează apoi la cerneri
ale conţinutului oral succesiv prin site cu diametrul 1-10 mm numărându-se
fragmentele reţinute pentru fiecare tip de sită. Cu cât proporţia fragmentelor
supuse trecerii prin sitele cu ochiuri mai mari este mai ridicată cu atât
performanţa masticatorie este mai bună. Cu alte cuvinte cu cît eficienţa
aplatizării (triturării) granulelor de gelatină este mai mare cu atât creşte
mărimea suprafaţei obţinută prin aplicarea presiunile verticale antagoniste
dentare (masticatorii).
• Testul Rubinov foloseşte alimente de durităţi variabile cu masă şi volum standard
şi anume miez de nucă de pădure (în cantitate/masă de aproximativ 800 mg utilizat ca
aliment-etalon de duritate medie), pesmeţi (masa de 500 mg) sau pîine (masa de 1 g),
ultimele două avînd volumul egal cu cel al nucii. Se supune masticaţiei o cantitate de
aliment determinată, procesul masticator durînd pînă cînd va apărea reflexul deglutiţiei
(tehnică fiziologică). În acest moment bolul alimentar se depune într-un vas unde va fi
supus spălării după care conţinutul se cerne prin o sită cu găuri rotunde avînd diametrul de
2-4 mm. Dacă există reziduuri nefărămiţate şi netriturate complet, ele se cîntăresc şi se
exprimă prin diferenţă ca fracţie procentuală din masa iniţială a fragmentului alimentar
ingerat. Lipsa reziduurilor semnifică apaltizarea tuturor fragmentelor şi deci o eficacitate
masticatorie de 100%. Studii folosind această tehnică şi cuprinzînd loturi extinse de
subiecţi au arătat că timpii normali necesari masticaţiei complete (din momentul cînd
subiectul introduce alimentul în cavitatea orală şi începe masticaţia, pînă cînd simte
senzaţia necesităţii deglutiţiei) pentru diferite alimente de consistenţă standard sunt:
pentru miez de nucă = 14-25 sec, pesmeţi =11-17 sec, pîine = 9-13 sec.
• Testul Rohovski evaluează eficienţa masticaţiei cu ajutorul a doi cilindri
standard de gelatină (diametrul de 16 mm şi lungi de 10,5 mm trataţi cu formalină).
Se efecuează un număr de 20 de cicluri masticatorii de aceiași parte, după care bolul
alimentar format şi depus se trece succesiv prin site avînd ochiuri ce scad treptat în
diametru cu cîte 2 mm. In calcul se iau timpul necesar masticaţiei şi parametrii
electromiografici ai muşchilor masticatori.
•Electromiomasticatiograma (EMMG)
• Materialul necesar acestei analize a activitatii muschilor masticatori
include masticatiograf, camera ecranata, amplificator electronic, oscilograf
si electrozi de argint. Ca reactivi, se vor folosi alimente (sub forma de
drajeuri). In ceea ce priveste tehnica de lucru, subiectul va fi introdus in
camera ecranata (pentru izolare de paraziti electrici); in dreptul punctelor
corespunzatoare muschilor masticatori se lipesc electrozi cutanati; de la
nivelul acestora potentialele sunt trecute la intrarea amplificatorului si apoi
vizualizate, masurate si inscrise la oscilograf.
• Pentru a caracteriza electromiograma, se tine cont de: forma, durata,
frecventa oscilatiilor potentialului si marimea amplitudinii. In eforturile
muschilor masticatori propriu-zisi se constata: - In timpul compresiunii
arcadelor dentare pe electromiograma se inscriu “salve de excitatie”;acestea
constau din pachete de spikuri (potentiale de varf) cu amplitudinea diferita de
la 60 la 310 microV. - In timpul masticatiei unui aliment, pe electromiograma
se inscriu “salve de excitatie” izolate, formate din spike-uri cu amplitudine
diferita in timpul faramitarii alimentului. Cele din partea aflata in activitate
sunt mai puternic exprimate decat cele de partea in balansare.
•ELECTROMASTICATIOGRAMA
•Reprezinta inregistrarea concomitenta a miscarilor maxilarului inferior si a
biopotentialelor, iar graficul obtinut se numeste electromiomasticatiograma.
In cursul unei perioade de masticatie se constata: - In timpul inregistrarii
biopotentialelor muschiului masticator propriu zis: oscilatiile electrice se
gasesc situate in regiunea buclelor de impreunare ale undelor de masticatie
(corespunzator cu momentele de fragmentare si triturare a hranei) - In timpul
inregistrarii biopotentialelor musculaturii fundului cavitatii bucale, oscilatiile
electrice se gasesc in regiunea varfurilor si inceputul liniilor descendente ale
undelor de masticatie (corespunzator cu perioada de deschidere a gurii)
• In timpul inregistrarii concomitente a biopotentialelor muschiului
masticator propriu-zis si musculaturii fundului cavitatii bucale: se noteaza
sectoarele din curbele de masticatie unde sunt situate oscilatiile electrice
(corespund la asocierea reciproca a contractiilor reflexe ale musculaturii de
masticatie)
•KIMOGRAMA CICLULUI MASTICATOR
• cinematica activităţii fazice a muşchilor mandibulari în timpul
procesului de masticaţie, explorare indirectă prin intermediul
modificărilor de presiune ce au loc într-un balonaş de cauciuc în
timpul acţiunii de ridicare şi coborâre a mandibulei. Perioada de
masticaţie înregistrată include complexul de mişcări desfăşurat
pentru prelucrarea masticatorie completă a unui fragment de hrană
izolat, de la începutul introducerii sale în cavitatea orală şi pînă la
declanşarea deglutiţiei.
•KIMOGRAMA CICLULUI MASTICATOR 
• Înregistrările se realizează, cu ajutorul unui dispozitiv numit
masticaţiograf prevăzut cu un balonaş de cauciuc de la care un
sistem pneumatic preia variaţiile de presiune din interiorul acestuia
şi le transmite în continuare unui sistem de înscriere mecanic sau
electronic.
•KIMOGRAMA MASTICATORIE (MASTICAŢIOGRAMA):
• ÎNREGISTRAREA GRAFICĂ A MIŞCĂRILOR MAXILARULUI
INFERIOR ÎN CURSUL UNUI PROCES MASTICATOR COMPLET ŞI
TIPURILE DE UNDE DE MASTICAŢIE.
•KIMOGRAMA MASTICATORIE: GRAFICUL A DOUĂ UNDE IZOLATE DE PE
MASTICAŢIOGRAMĂ A: UNGHIUL G CU VALOARE SUB 90° SEMNIFICĂ UN GRAD
RELATIV CRESCUT DE REZISTENŢĂ A ALIMENTULUI; B: UNGHIUL G ÎN JUR DE
90° INDICĂ LIPSA REZISTENŢEI ALIMENTULUI LA APLICAREA FORŢEI DE
MASTICAŢIE.