UNIVERSITATEA DE MEDTCINA $l FARMACTE'.GR. T. FOpA" lA$l Nr.

fi95:
FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA Medic:

tr Student tr Nespecialist E Speciaiist E Primar

o preparator
o doctorand o gef de lucrriri
o masterand
o asistent o conferenliar
o rezident o profesor

FOAIE DE OBSERVATIE I

j.-j: .1 tr:. ir.." _

r,:1:,,:1..:.ii:.

Nume: Prenume:
Data nagterii: Gr. sang.
Adresa:
Localitate: Jude[:
Jara: Cod:
Tel. fix: Tel, mobil:
Fax: Email:
Act idenfitate: Serie: Nr.:
CNP: Carnet a$iguratl
Cat. asigurat;
Loc muncf,: Ocupafie:
Stare civild: Nr. copii:
Dorniciliul: EI urban tr rural tr institulionalizat
Me(iuni:

tr pulpita acuti seroasd

tr parodontitd apicald acutd
tr luora$e ATM
tr insufi cienld funclionald fonatorie

E durere tr mobilitate dentard

o dentard E refacerea funciiilor SS
o musculare o rn.asticatorie
o afticulari o fizionornicd
o osoasd o fonatorie
o sinusald o deglutilie
o mUcoZald tr reoptimizarea aparatelor gnatoprotetice
E control periodic tr reparafiiproteze
E consult interdisciplinar tr pierderi de substanfa
tr sdngerdri E consult la cerere
',.,.:; ',,,.1
';': ,. .,", .

Afeefiune carfoas{i
Debut
Evolulie tr lent progresivd tr rapid progresivd
E nr. redus de din{i afecta{i fl nr. crescut de dinfi afecta{i
Durere tr absentd E prezentd
Factoricauzali: tr stimulitermici tr stirnuli fnecanici
o rece tr stimuli chimici
o cald E spontan
o varialii cald-rece
Durata: I egalS cu cea a acliuniistimuluh-ri E mai mare decdt cea a stimulului
Localiza;e; E localizatd fliradiatd
 dr

Afec.tiune pulpard / periapicald:

Debut E acut E insiduos
Evolulie tr lentd tr rapidd
Tratamente efectuate E eficiente E ineficiente
Durerea
Tip qi intensitate: tr jend tr medie [1 vie (lancinantd)
tr violentd tr pulsatild
Durata: tr pe durata excitantului tr minute
tr zeci de minute / ore EI permanenlti
Apari{ie: tr la cald E la rece EI Ia dulce
tr la factori mecanici tr frecrient noctumi
tr in episoade (crize) tr spontani
Amendare: tr spontand tr anlialgice uzuale
il la rece tr ocluzie
Localizare: tr localizatii tr iradiatd
Afe semne subiecflye senza$e de egresiune E semne vegetative tr haleni fetidd

Afec$une paradsntald:
Duratd
Debu{ tr lent E brusc
El provocat E neprovocat
Semne de debut E sdngerare EI durere tr tumefaclie tr mobilitate
Evolufie tr stagnantii tr lentd tr rapidd
tr periodicitate E ln pusee (stare de activitate / inactivitate)

Etiotogia pierdariidinfitor tr boald parodontald tl boald carioasd tr mixt

E kaumatisme E tumori
Cronologiapierderiidin{ilor primuldinte ultimul dinte _
T ratam entele protetioe anterioate
EI protezarefixi an-
E protezare mobild an
EI protezare mixtd an
EI orotezare comoozitd an
E probzare pe implante an
Atitudinea si adaprarea fafd de
"$Xffifr f{terio"r* [ neadaptare- proteticd E neacceptare

Readgii de intoleranfd la rfiateriale anestezir;e, aerilir,e, rfiaterlale de amprentd ete.:

trnu trda
o anestezice
o materiale de amprentd
o metale si aliaje metalice
oamalgam
Ni
,oCroCo
o acrilat
Gradut de calabarare cu medicul:
E foarte bun tr bun tr dificil tr absent
 Data ultimei vizite la stomatalog, mativul:
E durere D mobilitate dentard
o dentard E refacerea functiilor SS
o musculard o masticatorie
o articular6 o fizionomicd
o osoasd o fonatorie
o sinusalS o deglutilie
o mucozali tr reoptimizarea aparatelor gnatoproteti ce
fl control periodic tr reparafii ale protezelor
El consult interdisciplinar tr pierderi de substan{d
tr sdngerdri

Istoricul afectiunii prezente:

Men{iuni:

A urrceoEl{TE P ERSoNALE G ENERALE

Antecedenfie personale fiziologiee:

tr Sarcind EI Menopauzd tr Pubertate
tr Boli infecto-conta gioase:
o scadatind o rubeol6
o oreion o varicel6
o rujeold

Anteeedente personale patoioglce:

tr Afec{iuni cardio-vasculare D Afecfiuni endocrine
. tr Afeeliuni respiratorii tr Discrazii sangvine, hemofilie
tr Afec$uni gastro-intestinal e tl Afectiuni autoimune
tr Afec{iuni hepatice tr lnteruenlii chirurgicale
tr Afec{iuni renale tr Boli infecto-contagioase
tr Afecfiuni urologice Il Stdri alergice
tr Afecfiuni ge.nitale tr lr,leoplasme gi leziuni precanceroase
tr Afecfiuni ale SNC E Traumatisme
tr Afec{iuni osteoarticulare E Tratamente medicamentoase
tr Afecfiuni metabolice E Radioterapii: pre/post tumoraliS
Menliuni:

Sub rnedicafie:
tr Antibiotice sau sulfamide EI Preparate cortizonice
tr Anticoagulante E Tratamente hormonale
tr Digitalice, Nitroglicerind E Antidepresive
tr Anti-HTA tr Tranchilizante
tr Diuretice E Anticoncep{ionale
tr lnsulind gi antidiabetice orale tr Chimioterapice
tr Antiepileptice / blocanli canale Ca2*

Men{iuni:
 A rureceoENTE pERsoNALE sToMAToLoGlcE
tr Afecliuni stom atologice anterioare: E Accidente legate de eruplia dinlilor
o odontale
o parodontale
Menfiuni:

o anomalii dento-maxilare n Obiceiuri vicioase sau ticuri profesionale

o edentalii maxilare
o edenta{ii mandibulare
o tumori
o traumatisme
o taumatisme de p6(i moi
o faumatismedento-parodontale
o taumatisme osoase
Menliuni:
Men!iuni:
E Tratamente stomatologice efectuate anteribr:
o intervenlii chirurgicale
o tratamente odonto-parodontale
o tratamente protetice
o tratamenteortodontice
Mentiuni:

A TTecToENTE HEREDo-coLATERALE GENERALE

tr Boli ereditare tr Boliconiagioase
o cardio-vasculare o TBC
o tensiune arteriald o SIDA / purtdtor HIV
o diabet o Hepatitd
o dlscrazii sanguine
tr Bolifrmiliale tr Bolicongenitale
o obdzitate o rnalforrnatii
Menfiuni:

A ruTecenENTE HEREDo -coLATERALE STOMATOLCIGICE

tr Carii mulfiple / explozive EI Parodontopalii marginale
tr Anomalii dento-maxilare tr Mdfonnagi congenitale
tr E P'R"'!'''#Ea"

Men{iuni:

E munci intelectuale E muncifizice grele E noxe profesionale

tr poziliivicioase tr ticuri

Alimentalia:
1. Alimente ce alcdtuiesc dieta zitnicd: E came tr lactate
tr vegetale tr echilibratd
2. Orarulmeselor: tr regulat E neregulat
3. Consr,sfen la alim entelor: tr moi E dure tr mixt
4. Ritm masticator: tr lent tr rapid
5. Cicluri masticatorii : E complete E incomplete
6. Migcdri masticatorii: tr verticale E orizontale tr mixte
7. Masticafia: E unilaterald tr bilaterald E intennediar
B. Mastica{ie realizatd pe creasta eclentatd tr pa(ial D total

Factori de risc: E alcool E cafea I tutun tr droguri tr mediu

Men{iuni:

Relallile cu rilicroclimatui socio-familial:

n foarte bund E buni tr satisfdcdtoare D nesatisfacdtoare
li,4en{iuni:
OGLINDA DE}.ITARA
I\{AXILAR
/Y\
---\ // \ r-r /-;:,--
/4
-:
aiN /r, ,1\D^
f'r
r-) :'l\

\L\s, .\.71 il,u

-)-,/ \.lZ
\
a ,u?€ a@c@@, ffi ,s \vp @ Nr-,7
..-\\.)/J4

]\{ANDIBUL4R VESTIBLlLAR

Deciar pe propria rdbpitndere cd cele de maisus sunf c;onforme cu realltatea

A, DncruosrlcuL DE srARE GErtERAlA

tr favorabil El nefavorabil

ts. Dne ruCI$TicuL DE srA,RE LocALA

in teg rltatea un i"..d[i Io r odontale

lntegritatea pulpard
lnteg ritatea parodontali

lntegritatea arcadei

lntegritatea ocluziei

D iag nosticu I de integ ritate a articulaf iei tempo ro'man d ibu lare

lntegritatea osoasA

I nteg ritatea relafiilo r mand ibu lo'craniene

Diagnosticul de integritate a mucoasei, Iimbii, glandelor salivarc

Diagnostic chirurgical

I nteg ritate homeostazici 9i funclionatri

C, DNeTOSTICUL STARII DE IGIENA

L TRRTAIvI ENT[.,1 NIEsP EclFIc

I I. TnnrA,[vt ENTUT- s PECrFrc
NR, CRT. MaruopEnA (Coo) Tenrp Sugtotnt
1

2
3
4
i
o
7

M. TarrRMENTur- pRorETtc FRoFRT.J-zrs

NR. CRT. MnNopenA {Coo) I-ARIF SuetotaL
I
2
3
4
5
o
I

IV. TnnTnMENTUL posrPRorETrc

NR. CRT. MANOFERA {COD} Tnrur SUBToTAL
1

2
3
4
5

Am luat cunogtin{dgi sunf de acord cu tratamentul prescris,.,rr,rr,,,.,.!

NR. cRr. Dere MaruoeenA (Coo) Terur Suerolet

I
2
3
4
c
6
7
8
I
10
11
12
13
14
't5
16
17
18
 l

UNIVERSITATEA DE MEDICINA 9I FABMACIE ''GFt. T. POPA" IA,SI

FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA

crrrTr cu ATEN1TE gl coMpLETATI coREcrll

Nunar PRENUME SEx _ DArA NA$TEET _l _l _

1, Este posibilsi fii gravidi?2 trda E nu
o daci sunteli gravidd, ce virstd are sarcina? saptdmiini
o data ultimeimenstruatii:-/- l-
2, Suferifi de alergii sau i ntolerante medicamentoase sau nemedicamentoase? tr da tr nu
o surlt alergic(d) la:
o am intoleran{i la:

3, Urmali vreun tratament medical (medicainentos, fitoteraplc, homeopatic)? trda E nu

o sunt in tratament cu (produsul, doza):

4. Ali urmat vreun tratament cu antiblotice in ultimele doui siptimAni? trda E nu

o anl urmat un tratament cu antiblotioul doza
pentru afecfiunea

5. Suferili sau ali suferit de vreo afecliune acut5 sau cronici? trda tr nu
o boliprofesionale:
o boli de inimrir
f angina pectorald tr valvulopatii tr infarct mioeardic tr endocarditi
E durere E sufocare sau palpita{ii la efort L_.1 altele
boli vasculare;
.tr arteriopatil E varice LJ tromDo(leDlte) tr hipertensiune arleriali
tr hipotensiune arterialA
- L,l embolrl tr altelo
o boli ale plimAnilor gi cdilor respiratorii:
tr TBC tr brongitH cronicri
E astm D silicozd tr altele
boli digestivo:
tr gastriti E ulcer tr reflux esofagian
u nernte nratala tr altelo
boll hepaticel
tr hepatiti tr cirozd tr altele
o boli renale:
tr insuficienld renalS tr altele
bolimetabolice:
tr diabet zaharal tr gutd tr altele
boli endocrine:

1 Dacd Siguranla dumneavoastrd poate deplnde de

aveli neclaritdfl, intrebalt medicul inainte de a completa,
contpletarea corectd a acestu forrmularl
2
Vor completa doar persoanele de sex feminin aflate la vArsta fertild'
 E feocromocitom tr hipertiroidism tr altele
boli neurologice:
tr epllepsie tr altele
boli ale scheletului:
tr afectiunl ale coloanel tr altele
bolipsihicet
tr depresii tr tobii tr altele
boli hematologice:
tr sangerafi ugor sau facefi echimoze (van6tai) la traumatisme minore sau periaj dentar
tr hemofilie tr anemie E leucemie, limfom tr altele
o alte boll:

6, Suferifi de vreuna dintre urmdtoarele boli lnfecfioase?

o u0a u nu
suffrr de: tr hepatiti cronicd tr A virali trB trC
tr infec{ie cu virusul HIV 1 SIDA
a[e tnieclt cronice

7. All primit vreodate sAnge sau produse dln sAnge?

trda E nu
o cu ce ooazle?

8. Vi s-au malefectuat tratamente stomatologlee?

o ml s-au realizat tratamente stomatologlco:
. trda tr
E f6rd anestezie El cu anestezie locali E cu anestezie locald 9l bedari
--- - "inhblatorie
E cu anestezie locald 9i sedare intravenoasi
" :'-'-"'
E cu anestezi. grn.ria
9. La tratamentele gl anestezille stomatologlce anterioare au apirut
accldente - tr da
.E nu
sau incldente?
o au apdrut:
tr legin tr,greafi tr alergii tr altole

10. Vl s-au efectuat intervenfii ohirurgicale?

.o ml s-au efectuat urmdtoarele interven{ll chirurglcale:
o am prlrilt urmitoarele tipuri de anestezie:
tr looo-regionald tr sedare lnhalatorie E sedare intravenoasB tr generald
11. Fumafl?
o fumez trda tr nu
ligarete ({igdrl, pip6) pe zl de _ ani

12, Consumafl regulat biuturl alcoolice? ]JdA U NU

. o ce tip? ce cantitate?
o avefl probleme dac6 lntrerupetl consumul?
trda EInu

13. Consumafl dr:ogurl? : Eda trnu

o ce tip? ce cantitate? sunte{i dependent? tr da tr nu

certific cd am cltit gllnfeles pe deptin cete de mal sus gl dectar cd datele furnlzate
de pine ln
acest formular sunt adevdrate gl comptete, lmi asum responsabititatea pentru
orice,lneidente sau
compllcalil care pot apdrea in eventualitatea cd aceste date sunt false sau Incomptete,

Semndtura pacientulul
(apa(indtorulul, ln cazul pacien{ilor mlnori)