Evaluarea unui caz clinic II – endodonție

DATE GENERALE
Nume, prenume: V.D
Vârsta: 32
Adresa: Iași
Ocupaţie: casnică

MOTIVELE PREZENTĂRII
¨ durere ¨tulburări masticatorii ¨ tulburări fizionomice
¨ sângerare gingivală ¨ continuare tratament (control) ¨ consult interdisciplinar

Dinte 1.4
SEMNE SUBIECTIVE
DUREREA
Tip şi intensitate: ¨jenă ¨ medie ¨ vie
¨ violentă ¨ pulsatilă ¨ lancinantă
Durata: ¨ pe durata excitantului ¨ minute 1 - 10
¨ zeci de minute / ore ¨ episoade / crize ¨ permanentă
Apariţie:
provocată ¨ cald ¨ rece ¨ dulce
¨ acru ¨ mecanic
spontană ¨ diurnă ¨ frecvent nocturnă
¨ în episoade (crize) ¨ spontană
Amendare: ¨ spontană ¨ rece ¨ cald
¨ ocluzie ¨ antialgice uzuale
Localizare: ¨ localizată ¨ iradiată
o dinţi vecini,
o hemiarcadă,
o hemifacies,
o zone de vecinătate

SENZAŢIA DE EGRESIUNE
¨ absentă ¨ prezentă

HALENA FETIDĂ
¨ absentă ¨ prezentă

SEMNE OBIECTIVE
INSPECŢIE
Coroana
Coroana:
¨ integră ¨ proces carios ¨ fractura

1
 cu deschiderea camerei pulpare
¨ obturatie provizorie ¨ obturaţie definitivă ¨ coroană de înveliş
¨ abraziune ¨ atriţie ¨ polip pulpar
o roz pal
o roşu intens
¨ ţesut pulpar ulcerat
Rădăcina:
¨ expusă ¨ neexpusă
¨ pungă parodontală prezentă ¨ pungă parodontală absentă
Mucoasa alveolară:
¨aspect normal ¨ congestie ¨ edem
¨ tumefacţie ¨ fistulă ¨ nodul
o oral o activă
o vestibular o cicatrizată

PALPARE
Dinte
Dentină ¨ dură ¨ ramolită
Spaţiu de percolare ¨ prezent ¨ absent
Mobilitate obturaţie ¨ prezentă ¨ absentă
Sensibilitate dureroasă ¨ marginile cavităţii ¨ fundul cavităţii
¨ camera pulpară ¨ canal radicular
Sângerare ¨ papila interdentară ¨ camera pulpară ¨ canal radicular
Secreţii intracanalare ¨ exsudat purulent ¨ sanguino-purulent ¨ exsudat clar
Mobilitate ¨ coronară ¨ corono-radiculară
Mucoasa alveolară
Sensibilitate dureroasă ¨ moderată ¨ accentuată
Zona ¨ indurată ¨ fluctuentă ¨ renitentă ¨ crepitaţii
Exprimare de secreţie prin fistula ¨ prezentă ¨ absentă

PERCUŢIA
Percuţia în ax ¨ negativă ¨ uşor pozitivă ¨ intens pozitivă
Percutia transversala ¨ negativă ¨ uşor pozitivă ¨ intens pozitivă

AUSCULTAŢIE
Sunet ¨ normal ¨ mat

TESTE DE VITALITATE
TIPUL TESTULUI DE VITALITATE
¨ electric ¨ termic la cald ¨ termic la rece ¨ foraj explorator
REZULTATE TEST DE VITALITATE
¨ normale ¨ hiperexcitabilitate ¨ hipoexcitabilitate ¨ negative

2
EXAMENE RADIOGRAFICE

În cadrul examenului radiologic, observăm o leziune

de tip D5/C4 la nivelul 1.4, pornind de pe fața distală,
cu distrugerea peretului distal, fără deschiderea
camerei pulpară; dintele nu este tratat endodontic

Tratament endodontic
Corect ¨ da ¨ nu
Incorect ¨ subdimensionat ¨ supradimensionat
¨ neetanş ¨ neobturat
Pivot radicular ¨ prefabricat ¨ turnat
Cai false ¨ prezente ¨ absente
Corpi străini ¨ prezenţi ¨ absenţi
Pulpoliţi ¨ prezenţi ¨ absenţi
Morfologie canalară ¨ favorabilă tratamentului ¨ nefavorabilă tratamentului

DIAGNOSTIC POZITIV SI DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Pentru a stabili diagnosticul, vom enumera elemente pozitive de diagnostic pentru 1.4:

 Proces carios, cu distrucție masivă a coroanei, fără deschiderea camerei pulpare

 Sensibilitate la percuția în ax
 Hipersensibilitate la testele de vitalitate
 Caracterul durerii – continuu, imposibilitate de a indica dintele afectat, eficiența slabă a analgeticelor
 Calmarea durerii la cald, exacerbarea la rece

Se ajunge astfel la un diagnostic prezumtiv de pulpită acută seroasă totală.

¨ Hiperemie preinflamatorie ¨ Gangrena pulpara simpla

¨ Pulpita acuta seroasa partiala
¨ Pulpita acuta seroasa totala
¨ Pulpita acuta purulenta partiala
¨ Pulpita acuta purulenta totala
¨ Pulpita cronica deschisa ulcerosa
¨ Pulpita cronica deschisa polipoasa
¨ Pulpita cronica inchisa propriu-zisa
¨ Granulom intern Palazzi
¨ Necroza pulpara
¨ Parodontita apicala acuta hiperemica
¨ Parodontita apicala acuta seroasa
¨ Parodontita apicala acuta purulenta
¨ Parodontita apicala cronica fibroasa
¨ Granulom simplu conjunctiv
¨ Granulom epitelial
¨ Granulom chistic
¨ Parodontita apicala cronica difuza
¨ Parodontita apicala cronica condensanta

3
 Diagnosticul diferențial se face cu următoarele entități:

P.A seroasă parțială P.A purulentă totală Parodontita apicală acută seroasă

Durere  În crize, perioade  Caracter pulsatil  Senzație de egresiune a

de remisiune dintelui, durerea și congestia
mucoasei vestibulare, stare
generală uneori alterată
Sensibilitate  Dintele nu este  Sensibilitate la cald  Probe de vitalitate negative
dureros la percuția  Calmare la rece
în ax  Sensibilitate la curent
electric mult scăzută

PLAN DE TRATAMENT

Având în vedere faptul că este un dinte cu valoare masticatorie importantă, situat la mijlocul arcadei , la un
pacient relativ tânăr, care poate fi reconstituit după, cu o rădăcină integră, cu implantare bună, fără pungi
parodontale, se va alege tratamentul conservator, adică realizarea unei biopulpectomii, urmată de obturarea
radiculară definitivă și reconstituirea corono-radiculară.

¨ Biopulpectomie ¨ Interventie chirurgicala

¨ Debridare mecano-chimica ¨ Reconstituire coronara
¨ Tratament medicamentos ¨ Reconstituire corono-radiculara
¨ Obturare radiculara definitiva ¨ Monitorizarea pacientului

Odontometrie. Reper
Canal\mm
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Unic
V. x
P. x
M.V
.
D.V.
M.L.
D.

4
 MANOPERE EFECTUATE
Nr. Manopere
Manopere Data
crt. necesare
1. Consultatie
2. Stabilire diagnostic
3. Stabilire plan de tratament
4. Educatie sanitara
5. Detartraj / Periaj profesional
6. Anestezie loco-regionala/plexala
7. Anestezie intrapulpara
8. Ablatie obturatie coronara/ coroana invelis
9. Exereza dentinei alterata
10. Coafaj indirect/direct
11. Aplicare pansament calmant
12. Realizarea cavitatii de acces
13. Indepartarea pulpei coronare
14. Hemostaza
15. Indepartarea pulpei radiculare
16. Evidarea continutului camerei pulpare
17. Evidarea continutului canalar
18. Debridare mecano-chimica (EDTA)
19. Indepartare obturatie canal / corpi straini
20. Drenaj endodontic
21. Incizie mucoperiostala
22. Irigatii H2O2
23. Irigatii hipoclorit de Na
24. Irigatii digluconat de clorhexidina
25. Stabilirea lungimii de lucru
26. Modelare canalara
27. Aplicare pasta medicamentoasa
28. Aplicare pasta Ca (OH)2
29. Alegerea conului principal
30. Uscare canale cu conuri de hartie
31. Aplicarea sigilantului
32. Introducere gutaperca
33. Obturatie provizorie coronara
34. Examen radiologic
35. Aplicare pivouri intacanalare
36. Refacere definitiva coronara

Planul de tratament al 1.4

 Tratament endodontic
 Obturarea radiculară etanșă
 Utilizarea unui pivot radicular, din fibră de sticlă, pentru reconstuirea coroanei
 Monitorizarea pacientului, clinic, și radiologic, după 6 luni

Tratamentul urmăreste următoarele lucruri:

 Evidarea canalului de resturile pulpare si dentina alterată, prin tratament mecanic, pe toată lungimea
canalului
 Dezinfectarea canalului radicular, si a canaliculelor dentinare cu ajutorul iriganților
 Sigilarea spațiului endodontic, tridimensional, prin obturație radiculară definitivă
 Refacerea funcției masticatorii și fizionomice

5
În cadrul acestui tratament, vom folosi un endomotor cu mișcare reciprocă, VDW Gold RECIPROC(VDW,
Germania), cu apex locator inclus, pentru vizualizarea lungimii de lucru în timp real, acele VDW Reciproc
blue, de 25 mm(cu cele 3 diametre, roșu, galben si negru) și obturarea cu ajutorul unui obturator, lucru ce se
traduce prin procurarea cuptorului GuttaFusion și obturatoarelor GuttaFusion, corespunzătoare coloristic
acului cu care s-a făcut preparația. Tratamentul va avea o etapă chirugicală și una de reconstruție coronară,
după cum urmează:

Etapa chirurgicală

 Stabilirea planului de tratament

 Realizarea anesteziei plexală, pentru 1.4
 Izolarea câmpului operator, cu ajutorul digăi
 Îndepărtarea procesului carios, pentru a obține un acces optim
 Deschiderea camerei pulpare, cu excizia si exereza pulpei coronare cu ajutorul unui excavator
 Reperarea orificiilor canalelor radiculare și extirparea pulpei radiculare cu acele tirre nerfs fine și
extrafine
 Determinarea lungimii de lucru – apex locator
 Alegerea instrumentului pentru endomotor în funcție de radiografie(canalele se văd parțial pe Rx,
vom alege acul R25)
 Asezăm stopperul la lungimea de lucru estimată, atât pentru acul manual Kerr nr. 10, cât și pentru
acul RECIPROC, urmată de lubrifierea acului RECIPROC cu gel EDTA 17%
 Introducem instrumentul prin miscări de „du-te – vino”, cu amplitudine de maxim 3 mm
 După aproximativ 3 miscări de „du-te – vino”, îndepărtam instrumentul, irigăm cu hipoclorit de
sodiu 2.5%, verificăm permeabilitatea canalului cu un ac Kerr nr. 10
 Repetăm procedura până când atingem lungimea de lucru estimată, confirmată de semnalul sonor si
luminos al endomotorului
 Îndepărtarea detrisului dentinar remanent cu hipoclorit de sodiu 2.5%
 Toaletarea canalelor cu alcool etilic 70%
 Uscarea canalui radicular pe lungimea de lucru, cu conuri de hârtie
 Stabilirea lungimii de lucru pe obturator, marcată prin intermediul stopperului
 Dezinfectarea obturatorului timp de 1 minut în soluție de hipoclorit de sodiu 2.5%, urmată de
spălarea acestuia cu alcool etilic 70%
 Tapetarea pereților canalului cu ciment de sigilare, într-un strat subțire
 Ramolirea termică a gutapercii prin plasarea obturatorului în cuptorul de încălzire dedicat(Gutta
Fusion Oven), timp de maxim 90 secunde
 Introducerea imediată a obturatorului corect încălzit în canal și propulsarea spre apex printr-o
mișcare neîntreruptă, până la atingerea reperului apical, într-un interval de 10 secunde
 Menținerea sub presiune a obturatorului în canal pentru încă 10 secunde, pentru compensarea
contracției de priză a gutapercii
 Secționarea obturatorului, fie prin ruperea manuală a obturatorului, fie cu ajutorul frezelor Gutta
Master PREPI, la 1-2 mm deasupra orificului de emergență
 Condensarea verticală a gutapercii refluate din canal
 Obturarea provizorie coronară Citodur(DoriDent, albastru)
 Radiografie de control

Etapa de reconstruire coronară

 Izolarea câmpului operator

 Îndepărtarea obturației provizorie cu ajutorul turbinei, și al unei freze globulare(ISO 001-016, de
duritate medie
 Utilizarea setului de freze Angellus EXACTO pentru a prepararea lojelor radiculare, în scopul
aplicării pivotului de sticlă
 Verificarea inserției pivotului de fibră de sticlă Angellus EXACTO

6
  Adaptarea pivotului de fibră de sticlă, urmat de silanizarea acestui si cimentarea cu Breeze Self
Ciment , prin fotopolimerizare
 Realizarea reconstrucției coronare cu ajutorul unui compozit

Dispensarizare:

 Monitorizare pacientului, și radiografie de control, timp de 24 luni

EXAMENE RADIOGRAFICE

În cadrul examenului radiologic, realizat după etapa

chirurgicală, înainte de utilizarea pivotului de fibră,
observăm un tratament endodontic realizat corect,
bine dimensionat, continuu, etanș și compact.

Tratament endodontic
Corect ¨ da ¨ nu
Incorect ¨ subdimensionat ¨ supradimensionat
¨ neetanş ¨ neobturat
Pivot radicular ¨ prefabricat ¨ turnat
Cai false ¨ prezente ¨ absente
Corpi străini ¨ prezenţi ¨ absenţi
Pulpoliţi ¨ prezenţi ¨ absenţi
Morfologie canalară ¨ favorabilă tratamentului ¨ nefavorabilă tratamentului

Concluzie si evoluție

Posibilitățile de evoluție ale tratamentului sunt următoarele:

 Evoluție bună, fără patologii periapicale → dispensarizare
 Apariția unui proces periapical(granulom), lucru datorat unui tratament incomplet → retratament
endodontic
o Evoluție bună, micșorarea radiotransparenței periapicale → urmărire evoluție, până la
dispariția acesteia
o Evoluție proastă, persistența sau mărirea radiotranparenței periapicale → rezecție apicală