CHISTUL HIDATIC

HEPATIC
Prof. Univ. Dr. Valentin Grigorean
Clinica de Chirurgie Generala
Spitalul Clinic de Urgenta “Bagdasar-Arseni”
 ISTORIC
• Prima mentionare – papirusul Ebers - Egiptul
antic ≈ 1500 i.e.n
• Antichitatea greaca – Hipocrate, Areteus, Galen
• Relatia om-animal – Palas 1781
• Natura parazitara a bolii – Goetze 1782
• Agentul etiologic – Batsch 1786
 EPIDEMIOLOGIE
• Arii endemice: America Latina,
Islanda, Australia, Noua Zeelanda,
partea de S a Africii
• Mediul rural
• Profesii cu risc: pastori, crescatori de
vite, măcelari
• Romania:
– Incidenta ↑ în regiunile centrala si
muntoasa
– Mb = 5,6/100.000 loc
 PATOGENIE
AGENT PATOGEN = forma larvara a 4 tipuri de
tenii
• Tenia echinococcus granulosus
• Tenia echinococcus multilocularis
• Tenia echinococcus oligarthus
• Tenia echinococcus vogeli

Au mai fost descrise inca 11 tipuri de tenii!

 PATOGENIE
• = parazit entozoar, clasa Cestode, plathelmint
• Lungime 3-6 mm
• Alcatuit din:
• SCOLEX – organul de fixare, cu lungime de 0,3 cm, cu un rostru proeminent, armat la
baza cu o coroana de 25-50 carlige si 4 ventuze
• GAT – portiunea subtire
• STROBILA – alcatuita din 3-4 proglote (inele), contine uterul prevazut cu diverticulii
laterali plini cu oua
• Nu are cavitate generala sau tub digestiv
• Gazda definitiva: cainele, sacalul, vulpea, lupul
• Gazda intermediara: omul, ierbivore, primate, marsupiale
ierbivore
 PATOGENIE
• Tenia (forma adulta) → este fixata in intestinul cainelui
(gazda definitiva) → eliberează 400-800 ouă →
• → ouale sunt ingerate accidental de om sau ierbivore
(gazde intermediare) → sunt partial digerate in duoden si
jejun (mediu alcalin) → se lizeaza cuticula → se elibereaza
embrionii hexacanti → strabat peretele intestinal → ajung
in sistemul portal → ficat → chist hidatic
• → cainele (gazda definitiva) ingera viscerele infectate ale
ierbivorelor (gazde intermediare) → scolecsii se fixeaza in
peretele intestinal al cainelui → formeaza tenia adulta in
5-6 saptamani
 PATOGENIE
Micul ciclu patogenic:
• Ruperea chistului hidatic → eliberarea
continutului parazitifer → chisturi hidatice
secundare la acelasi individ, in acelasi
organ/organe diferite
 ANATOMIE PATOLOGICA
• MEMBRANA PROLIGERA
• LICHID HIDATIC
• VEZICULE FIICE
• CUTICULA
• PERICHIST
 ANATOMIE PATOLOGICA
• CUTICULA
– Membrana anhista, alba, gelatinoasa, elastica
– Formata din straturi concentrice, cu grosime de 1 mm
– Se destinde mult sub presiunea lichidului intracavitar
• MEMBRANA PROLIGERA
– = parazitul propriu-zis
– Secreta lichidul hidatic
– Formeaza, prin inmugurire, formatiuni veziculare → vezicule fiice, capsule proligere
– In interiorul veziculelor fiice → scolecsi
– Spargerea veziculelor → nisip hidatic
• LICHIDUL HIDATIC
– Lichid clar = „apa de stanca”
– Dupa fisurarea biliara → bilios
– Bogat in proteine → antigeni → conflict imunologic gazda-parazit (pana la soc anafilactic)
– Poate contine nisip hidatic (scolecsi)
• PERICHISTUL
– = strat gros format prin comprimarea parenchimului hepatic
– Actiunea locala alergica → reactie conjunctiva
 TOPOGRAFIE
• Ficat – 70% • LD – 65%
• Plaman – 20% • LS – 25%
• Zona de tranzitie/ambii
• Alte organe – 10%
lobi – 5-10%

• Unice – 85%
• Multiple – 15%
 DIAGNOSTIC
• EPIDEMIOLOGIC
• CLINIC
• SEROLOGIC
• IMAGISTIC
 CLINIC
• STADIUL DE DEBUT / PRETUMORAL
– Manifestari alergice
– Sindrom dispeptic
• STADIUL TUMORAL
– Urticarie, eritem ← reactii anafilactice
– Durere abdominala
– Tumora palpabila in hipocondrul drept
– Hepatomegalie
– Tril / freamat hidatic
– Icter
– Ascita
– Febra, frison
– Hidatidemesia, hidatidenteria
 CLINIC
• Chisturile de dom hepatic – simptomatologie ≈
abces subfrenic: iritatie frenica, fistulizarea
intratoracica a chistului
• Ruptura în caile biliare → triada: colica biliara,
icter, urticarie
• Ruptura în peritoneu → dureri abdominale, soc
anafilactic
• Ruptura intratoracica → dureri în umar, tuse initial
productiva cu sange spumos, apoi cu tenta bilioasa
 CHISTURILE DE DOM HEPATIC
• LOCALIZARE: fata diafragmatica a ficatului
• FRECVENTA = 10% din totalitatea chisturilor
hidatice hepatice
• PARTICULARITATI:
– Crestere spre torace
– Complicatii pleuropulmonare frecvente
– Fistulizare in caile biliare frecventa
– Chisturile voluminoase → comprima vv.
suprahepatice → sindrom Budd-Chiarri
– Stadii avansate: febra, tuse, vomica hidatica, biliptizia
 CLASIFICAREA IMAGISTICĂ GHARBI
TIP I Chist cu continut pur lichidian, omogen, cu
perete propriu net delimitat
TIP II Chist cu continut lichidian pur, cu septari
interne
TIP III Chist cu vezicule fice
TIP IV Chist cu continut neomogen, cu aspect
„parenchimizat”
TIP V Chist cu calcificari parietale
TIP VI Chist cu perete complet si intens calcificat
 CLASIFICAREA ECOGRAFICA
TIP I - Splitting (clivaj) parietal =
structura dubla a
peretelui: componenta
parazitara interna și
perichistul

TIP II - Membrana parazitara

decolată
CLASIFICAREA ECOGRAFICA
TIP III - Vezicule fiice realizand un
aspect de „fagure de
miere”

TIP IV - Forma pseudotumorala cu

vezicule fiice periferice
mari

TIP V - Chist calcificat, inactiv

 DIAGNOSTICUL IMUNOLOGIC
• TESTUL DE HEMAGLUTINARE INDIRECTA
• TESTUL DE FIXARE A COMPLEMENTULUI
• TESTUL DE AGLUTINARE LA LATEX
• TESTUL DE FLOCULARE LA BENTONITA
• TESTUL DE FLUORESCENTA INDIRECTA A
ANTICORPILOR
• IMUNOELECTROFOREZA
• CONTRAIMUNOELECTROFOREZA
• TESTUL DE DUBLA DIFUZIE
• TESTUL DE IMUNOABSORBTIE ENZIMATICA (ELISA)
• TESTUL DE RADIOALERGOABSORBTIE
 TRATAMENTUL MEDICAL
• ALBENDAZOL
• MEBENDAZOL
• FLUBENDAZOL
• PRAZIQUANTEL
Absorbtie capricioasa
Efecte secundare ↑
Terapie adjuvanta
Preventia recidivelor
 TRATAMENTUL ASISTAT
IMAGISTIC
PROTOCOLUL TERAPEUTIC „PAIR”
• P - puncţie ecoghidata
• A - aspiratie pe ac subtire
• I - instilatie de substante paraziticide
• R - reaspiratie
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
• CAI DE ABORD:
– DESCHIS
– LARAPOSCOPIC

TOPOGRAFIE LATERALA → tehnici

agresive/„radicale”
TOPOGRAFIE MEDIANA SI PARAMEDIANA →
atitudine preponderent „conservatoare”
CHISTURI PROFUNDE, CU Φ < 5 cm → abstinenta
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL -
OBIECTIVE
• DISTRUGEREA PARAZITULUI
– Punctia aspirativa partiala sau in totalitate a lichidului
hidatic
– Introducerea unei cantitati echivalente de substante
scolicide, care se lasa 5-10 minute
• Alcool
• Ser hiperton
• H2O2
• Cetrimid
• Nitrat de argint
• Iod proteic
• TRATAMENTUL CAVITATII RESTANTE
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL -
OBIECTIVE
• TRATAMENTUL CAVITATII RESTANTE
CLASIFICAREA INTERVENTIILOR CHIRURGICALE:
 CONSERVATOARE – mentin cavitatea
reziduala
 REDUCTIONALE – reduc perichistul
 RADICALE – perichistectomii totale,
hepatoperichistectomii totale
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL –
TEHNICI CONSERVATOARE
CONSERVATOR = pastrarea intacta a cavitatii restante
• INDICATII:
– Pacienti cu risc chirurgical ↑
– Topografie dificila
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL –
TEHNICI CONSERVATOARE
1. Punctie-aspiratie, injectare +/- reaspiratie,
reinjectare (PAI sau PAIR)
2. Drenaj extern
 Direct (marsupializare)
 Indirect (cu traiect)
 Peritoneal
 Ligamentar
 Parenchimatos
3. Drenaj intern
 Direct (anastomoza chistodegestiva)
 Indirect (anastomoze chistobiliare sau plombaj
epiplooic)
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL –
TEHNICI CONSERVATOARE

Punctie-aspiratie, injectare Parietofixatia perichistului

Se practica cand locatia permite
fixarea chistului la peretele
abdominal, in vederea practicarii
punctiilor evacuatorii iterative
TRATAMENTUL CHIRURGICAL –
TEHNICI CONSERVATOARE

Marsupializare Marsupializare stenozanta

pe sonda Pezzer
 TEHNICI CONSERVATOARE – DRENAJ
EXTERN

Drenaj extern cu traiect Drenaj transligamentar

intermediat intraperitoneal

Lavaj-drenaj in contracurent cu un cater

Drenaj perichistic
montat in tubul de dren (tub in tub)
transparenchimatos
 TEHNICI CONSERVATOARE – DRENAJ
INTERN

Perichisto-gastro anastomoza Perichisto-gastro anastomoza

la nivelul fornixului la nivelul antrului

Perichisto-gastro anastomoza Perichisto-gastro anastomoza cu

la nivelul corpului gastric tunel confectionat din marea curbura
 TEHNICI CONSERVATOARE – DRENAJ
INTERN

Perichisto-duodeno Perichisto-jejuno anastomoza pe ansa

anastomoza exclusa în „Y” à la Roux precolica

Perichisto-jejuno anastomoza pe ansa Dubla anastomoza bichisto-jejunala

exclusa in „Y” à la Roux transmezocolica pe ansa în „Y”
 TEHNICI CONSERVATOARE – DRENAJ
INTERN

Perichisto-colecisto anastomoza Drenaj transcanalar

protezata cu tub pierdut transpapilar cu tub Kehr

Drenaj chisto-canalaro-duodenal Plombajul cavitatii restante

exteriorizat à la Volker cu epiploon
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL -
TEHNICI REDUCTIONALE
• OPERCULECTOMII
• PERICHISTECTOMII PARTIALE
• PERICHISTECTOMII MAXIMALE (SUBTOTALE)
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL -
TEHNICI REDUCTIONALE

Sutura circumferentiala
hemostatica si colestatica

Operculectomie cu cleste Liston

pentru chist calcificat
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL -
TEHNICI REDUCTIONALE

Suturi tunelizate Guedj. Reducerea cavitatii

Drenaj de contact. perichistice prin
invaginarea marginilor.
Drenaj de contact.

Desfiintarea cavitatii perichistice.

Drenaj de contact.
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL -
TEHNICI REDUCTIONALE

Chistoperichistectomie Segmentectomie II-III

maximala cu perichistorezectie
maximala

Chistohepatorafie
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL -
TEHNICI REDUCTIONALE

Perichistorafie cu Chistohepatorafie
desfiintarea plagii
sferoidale

Modalitati de
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL –
TEHNICI RADICALE
• PERICHISTECTOMIE IDEALA, CU CHIST INCHIS
NAPALKOV
• PERICHISTECTOMIA CU CHIST DESCHIS
• ENUCLEOLIZA CHISTOHEPATICA IMPERATTI
• REZECTII HEPATICE VERA
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL –
TEHNICI RADICALE

Chistectomie ideala Enucleorezectia Imperatti

Napalkov

Perichistectomie cu chist deschis Hepatoperichistectomie

 TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC
AVANTAJE
• Vizibilitate excelenta
• Posibilitatea de protectie cu mese perifocale
• Posibilitatea de a lucra extraperitoneal, pe
tunele de lucru de diverse calibre
• Protectia integrala a peretelui abdominal
• Vizualizare endochistica foarte bună
• Hemostaza, bilistaza ← electrocauter, clipuri,
sutura
 TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC
DEZAVANTAJE
• Palparea instrumentala înlocuiește palparea
directa → palparea instrumentala are o curba
de învatare
• Capacitatea de sutura hepatica este limitata
• Abordul bipolar, cu drenaj al CBP are limite in
ceea ce priveste anastomozele (chisto-
digestive si chisto-biliare)
 TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC

Ventuzarea cavitatii Aspirator coaxial

chistice izolate cu mese aplicat pe perichist

Aspirarea membranei proligere cu Omogenizarea continutului chistic

ajutorul aspiratorului coaxial cu ajutorul mixerului electric
TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC

Perichistectomie
maximala laparoscopica

Extractia membranei proligere

prin trocarul ventuzat pe chist
Dublu drenaj al cavitatii
restante a chistului
 TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC

Chistohepatorafie cu acul
Reverdin minim-invaziva

Drenaj extern transparietal al

Perichistorafie asistata cavitatii perichistice
laparoscopic
TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC

Extragerea membranei proligere

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC

Cavitate restanta. Colecistectomie tactica cu drenaj de cale biliara.