METODE DE SECURIZARE A SUTURILOR

ÎN CHIRURGIA DIGESTIVĂ
Conducător ştiinţific:
PROF. UNIV. DR. DĂNUŢ VASILE

Student-doctorand:
CONSTANTIN BUDIN
Bucureşti
2022
IMPORTANŢA ŞI ACTUALITATEA SUBIECTULUI

•frecvenţa şi necesitatea anastomozelor digestive;

•incidenţa complicaţiilor fistuloase;
•gravitatea FA:
• afectarea morbidităţii şi a mortalităţii.
• impactul psihologic şi financiar al FA;
OBIECTIVE

 evaluarea incidenţei complicaţiilor fistuloase;

 studierea potenţialilor FR asociaţi apariţiei FA;
 elaborarea un sistem de cuantificare a riscului de FA;
 studierea proprietăţilor mecanice conferite liniei de sutură sau anastomoză
de adezivii sintetici din clasa cianoacrilaţilor (CA).
MATERIALE ŞI METODE

Titlul studiului Durata de Număr subiecţi

desfăşurare incluşi
Hipocalcemia – posibil factor de risc pentru fistulă 2015 – 2019 122
anastomotică în chirurgia digestivă
FISTULA SCORE – instrument predictiv pentru apariţia 2015 – 2020 508
fistulei anastomotice
Studiul factorilor de risc implicaţi în apariţia fistulei 2015 – 2021 622
anastomotice

Metode de securizare a suturilor în chirurgia digestivă 10 anastomoze

cu adezivi cianoacrilaţi 20 suturi
Studiul 1. Hipocalcemia – posibil factor de risc pentru fistulă
anastomotică în chirurgia digestivă

 desfăşurat în perioada 2015 – 2019, Chirurgie I SUUB

 include 122 cazuri consecutive de suturi şi anastomoze la nivelul tubului
digestiv subdiafragmatic;
 criteriul de excludere din studiu a fost reprezentat de lipsa titrului cunoscut a
calcemiei serice determinată preoperator.
Studiul 1 - Descrierea lotului
Variabile/ Caracteristici
n % IC 95%
N = 122
Sex Bărbaţi 66 54.1 44.8 – 63.2
Femei 56 45.9 36.8 – 55.2
Regim internare Programat 110 90.2 83.4 – 94.8
Urgență 12 9.8 5.2 – 16.6
Patologie oncologică Da 111 91.0 84.4 – 95.4
Nu 11 9.0 4.6 – 15.6
Fistulă post-operatorie Da 8 6.6 2.9 – 12.5
Nu 114 93.4 87.5 – 97.1
Deces Da 3 2.5 0.5 – 7.0
Nu 119 97.5 93.0 – 99.5

Vârsta medie = 65.5 ± 11.0 ani [35 – 87 ani]

REZULTATE – Calcemia medie preoperatorie

p = 0.01
• Calcemie medie: 8.78 ± 0.85 mg/dL

• Calcemie medie FA+: 8.07 ± 0.82 mg/dL

• Calcemie medie FA-: 8.83 ± 0.83 mg/dL
REZULTATE – Hipocalcemia preoperatorie

p p= =0.01
0.002
• Hipocalcemia: [Ca] < 8.5 mg/dL
• 36.1%

• FA+: 15.9% (IC95% = 6.6 – 30.1%)

• FA-: 1.3% (IC95% = 0.9 – 6.9%)
REZULTATE – Hipocalcemia preoperatorie

Nr total FA
8

HipoCalcemie [Ca] – n
n=7 n=1
REZULTATE – Durată spitalizare postoperator

• Durata medie spitalizare: 10.4 ± 7.0 zile

• hipoCa+: 12.5 ± 10.5 zile

• hipoCa-: 9.2 ± 3.4 zile
p = 0.01
REZULTATE

 calcemie medie mai mică în rândul pacienţilor care au dezvoltat complicaţii

fistuloase (8.07 ± 0.82 mg/dL vs 8.83 ± 0.83 mg/dL, p = 0.01);
 incidenţa crescută a FA la pacienţii cu hipocalcemie (15.9% vs 1.3%, p <
0.01);
 incidenţa crescută a hipocalcemiei la pacienţii cu FA (87.5%, p < 0.01) ;
 asocierea severităţii hipocalcemiei cu durata spitalizării.
CONCLUZII STUDIUL 1

Hipocalcemia reprezenta un FR pentru dezvoltarea FA*

* Necesită confirmarea pe loturi mai mari de pacienţi.

Studiul 2: Studiul factorilor de risc implicaţi în apariţia fistulei
anastomotice

 desfăşurat în perioada 2015 – 2021, Chirurgie I, SUUB;

622 pacienti

Anastomoze Suturi/ rafii

526 pacienti 96 pacienti

Grup A Grup B
Studiul 2 – Descrierea lotului
Variabile Anastomoze Suturi
N = 622 N = 526 N = 96
n % IC95% n

Sex Bărbaţi 288 54.8% 50.5 – 59.0% 66/96

Femei 238 45.2% 41.0 – 49.5% 30/96
Regim de internare Urgenţă 143 27.2% 23.1 – 32.1%
Programată 383 72.8% 67.9 – 76.9%
Natura patologiei Benignă 126 24.0% 20.3 – 28.7%
Oncologică 400 76.0% 71.3 – 79.7%
Fistula anastomotică Da 45 8.6% 6.5 – 11.3% 4/ 96
Nu 481 91.4% 88.7 – 93.5% 92/ 96
Deces Da 39 7.4% 5.5 – 10.0% 19/ 96
Nu 487 92.6% 90.0 – 94.5% 77/ 96

Vârsta medie 65.4 ± 12.8 ani 57.7 ± 15.6 ani

[18 – 92 ani] [18 – 93 ani]
 REZULTATE - Incidenţa FA

Incidenţa FA p = 0.14

Anastomoze Suturi

8.56% 4.20%
(IC95% = 6.46 – (IC95% = 1.1 –
11.26%) 10.3%)
REZULTATE - Momentul fistulizării
Momentul fistulizării Anastomoze Suturi
Medie ± DS 5.2 ± 1.7 zile 5.5 ± 1.9 zile
p = 0.74
Limite 2 – 9 zile 4 – 8 zile

Tip anastomoză Număr FA Ziua medie de fistulizare

Colo-colică 7 5.3 ± 0.8
Colo-rectală 9 4.8 ± 1.6
Entero-enterală 11 5.6 ± 2.3 p > 0.5
Gastro-enterală 3 5.3 ± 2.3
Ileo-colică 4 5.3 ± 1.7
REZULTATE - Reintervenţia

Anastomoze Suturi

20 1

25 3

Reinterventie Conservator Reinterventie Conservator

REZULTATE – Mortalitatea

Anastomoze Suturi
p < 0.001 p = 0.74

50.0%

22.2%
18.5%
6.0%
FACTORI DE RISC STUDIAŢI

Factori generali

Comorbidităţi

Factori
de risc
Tehnică
operatorie

Tratament
suportiv
FACTORI DE RISC STUDIAŢI – Sexul pacientului

Sex Incidenţa FA* IC95% P

N = 135
Bărbaţi 3.8% [3/80] 0.8 – 10.6%
0.02
Femei 0% [0/55] 0.0 – 6.5%

* în absenţa oricărui alt factor de risc studiat

FACTORI DE RISC STUDIAŢI – Vârsta

N = 622 pacienţi

p = 0.38-0.77
17.9%

82.1%

>55 ani < 55 ani

• > 65 ani: 57.6%

FACTORI DE RISC – Regimul de internare

p = 0.002

• Urgenţă : 27.2%

• FA+ (urg): 14.7%

• FA+ (progr): 6.3%
FACTORI DE RISC STUDIAŢI – Patologii asociate
Comorbidităţi Incidenţa FA IC95% P

Boala aterosclerotică Da 17.9% 12.3 – 24.7% < 0.001

Nu 4.4% 2.6 – 7.2%
Obezitatea Da 18.5% 9.25 – 31.3% 0.006
Nu 7.4% 5.38 – 10.1%
Diabet zaharat Da 14.8% 7.9 – 24.5% 0.029
Nu 7.4% 5.3 – 10.2%
Tulburări de ritm (FiA) Da 20.4% 10.6 – 33.5% 0.001
Nu 7.2% 5.2 – 9.9%
Insuficienţa cardiacă Da 17.1% 7.2 – 32.1% 0.04
Nu 7.8% 5.8 – 10.6%
Boală metastatică Da 16.7% 67.5 – 30.2% 0.04
Nu 7.7% 5.6 – 10.6%
Hepatopatii Da 14.6% 6.5 – 26.7% 0.09
Nu 7.9% 5.8 – 10.6%
Nefropatii Da 14.6% 6.5 – 26.7% 0.09
Nu 7.9% 5.8 – 10.6%
Istoric oncologic Da 10.2% 3.4 – 22.2% 0.67
Nu 8.4% 6.2 – 11.2%
FACTOR DE RISC STUDIAT – Sdr. anemic

• Sdr anemic prezent la P = 0.11 P = 0.56 P = 0.02

65.8% din cazuri;
• Hgb medie
= 11.48 ± 2.29 g/dL;
• Hgb medie FA+
= 10.74 ± 2.21 g/dL;
• Hgb medie FA-
= 11.56 ± 2.29 g/dL;
FACTOR DE RISC STUDIAT – Transfuzia

p < 0.001
• Transfuzia:
• necesară în 18.6% din cazuri;
• Hgb medie = 8.2 ± 1.3 g/dL.

• Incidenţa FA (transf +) = 17.4%

• Incidenţa FA (transf -) = 6.5%
FACTOR DE RISC STUDIAT – Statusul nutriţional

TP
P = 0.34 Factor de risc studiat Incidenţa FA
p
FA+ FA-
Ca Alb
P = 0.03 P = 0.42 Hipertrigliceridemia 21.7% 5.8% 0.01
FR?! Hipocalcemia 13.8% 5.5% 0.03
Hipoalbuminemia 15.4% 9.8% 0.42
Chol Trigl Hipoproteinemia 16.7% 10.2% 0.34
P = 0.09 P = 0.01 Hipercolesterolemia 6.0% 16.1% 0.09
FACTOR DE RISC STUDIAT – Peritonita acută şi Ocluzia intestinală

Peritonită acută Ocluzie intestinală

p < 0.001 p < 0.001

28.3% 18.4%

6.9%
6.3%
FACTOR DE RISC STUDIAT – Suportul inotrop/ vasopresor

p < 0.001

Indicat: 7.1%

Incidenţa FA:
• I/V+: 21.6%
• I/V-: 7.6%
FACTOR DE RISC STUDIAT – segmentele anastomozate

Nr total FA+
Segmente anastomozate p
anastomoze n
Anastomoze multiple 33 5 0.345
Anastomoza colo-colică 60 8 0.324
Anastomoza entero-enterală 99 13 0.169
Anastomoza colo-rectală 122 11 0.980
Anastomoza gastro-enterală 40 3 0.718
Anastomoza ileo-colică 142 5 0.006
FACTOR DE RISC STUDIAT – montajul anastomotic

Nr total FA+
Tip anastomoză p
anastomoze N

Anastomoză latero-laterală (L-L) 35 2 0.581

Anastomoză termino-laterală (T-L/ L-T) 53 5 0.724

Anastomoză termino-terminală (T-T) 401 33 0.932

FACTOR DE RISC STUDIAT – anastomoza manuală vs. mecanică

Anastomoze
N = 562 p = 0.617

14.6%

85.4%

Mecanice Manuale
Tip FA + FA- Incidenţa
p
anastomoză (n) (n) FA (%)
Manuală 33 387 7.86
0.617
Mecanică 7 66 9.59
FACTOR DE RISC STUDIAT – fire separate vs. surjet

N = 622 p = 0.615

Incidenţa FA:
Fire separate = 9.62%
Sutură continuă = 7.61%
FACTORI DE RISC DEMONSTRAŢI
Incidenţa FA
Factor de risc studiat OR P
Număr cazuri %
Internarea în regim de urgenţă 21/ 143 14.69% 2.58 0.002
Prezenţa ATS 29/ 162 17.90% 4.74 <0.001
Prezenţa obezităţii 10/ 54 18.52% 2.83 0.006
Prezenţa DZ 12/ 81 14.81% 2.17 0.029
Prezenţa FiA 11/ 54 20.37% 3.29 0.001
Prezenţa anemiei severe 7/ 44 15.91% 3.21 0.020
Necesitatea transfuziei perioperator 17/ 98 17.35% 2.99 <0.001
Prezenţa hipertrigliceridemiei 5/ 23 21.74% 4.54 0.010
Prezenţa hipocalcemiei 12/ 87 13.79% 2.76 0.028
Prezenta determinărilor secundare 8/ 48 16.67% 2.38 0.035
Necesar de suport inotrop/ vasopresor 8/ 37 21.62% 6.09 <0.001
Prezenţa peritonitei 15/ 53 28.30% 5.83 <0.001
Prezenţa ocluziei intestinale 14/ 76 18.42% 3.05 <0.001
Prezenţa insuficienţei cardiace 7/ 41 17.07% 2.42 0.043
STUDIUL 2 - CONCLUZII

•FA are etiologie multifactorială;

•FR cu impact semnificativ statistic: sexul*, intervenţiile efectuate în regim de urgenţă,
prezenţa obezităţii, DZ, boala aterosclerotica, hipertrigliceridemia, tulburări de ritm
cardiac de tip FiA, IC, prezenţa sindromului anemic sever, a bolii metastatice, a
peritonitei, ocluziei şi necesarul de suport inotrop/ vasopresor;
•Non-FR: vârstă, statusul proteic, hipoalbuminemia, hipercolesterolemia, prezenţa
hepatopatiilor cronice, boli renale cronice, patologii oncologice (cu excepţia stadiilor
avansate, cu prezenţa determinărilor secundare).

* în prezenţa a cel puţin unui alt FR

Studiul 3: FISTULA SCORE – instrument predictiv pentru apariţia
fistulei anastomotice

• Studiu retrospectiv; •Obiective:

• ianuarie 2015 – decembrie 2020; • cuantificarea riscului atribuit fiecărui FR;
• Clinica Chirurgie I SUUB; • elaborarea unui sistem de identificare a
• 508 pacienţi consecutivi. pacientului la risc pentru FA.
Studiul 3: Descrierea lotului

Variabile/ Caracteristici n % IC (95%)

N = 508
Sex Bărbaţi 281 55.31 50.97 – 59.58
Femei 227 44.69 40.42 – 49.03
Regim internare Urgenţă 130 25.59 21.99 – 29.56
Programată 378 74.41 70.44 – 78.01
Natura patologiei Non-oncologică 114 22.44 19.03 – 26.27
Oncologică 394 77.56 73.73 – 80.97
Fistulă Da 39 7.68 5.67 – 10.32
anastomotică Nu 469 92.32 89.68 – 94.33
Deces Da 21 4.13 2.72 – 6.24
Nu 487 95.87 93.76 – 97.28
Studiul 3: Rezultate

Factor de risc p Analiză factor independent

OR k
Prezenţa obezităţii <0.001 4.21 1.44
Prezenţa aritmiilor (FiA) <0.001 3.91 1.36
Prezenţa DZ 0.002 3.28 1.19
Prezenţa hepatopatiilor 0.018 2.80 1.03
Prezenţa nefropatiilor <0.01 7.11 1.96
Prezenţa aterosclerozei <0.001 8.51 2.14
Prezenţa metastazelor 0.002 3.64 1.29
Prezenţa IC 0.006 3.32 1.20
Necesitatea transfuziei <0.001 4.43 1.49
Instabilitate hemodinamică <0.001 3.72 1.31
Prezenţa peritonitei 0.037 2.48 0.91
Prezenţa ocluziei 0.010 2.47 0.90
FISTULA SCORE

F Obezitate (Fat) S Metastaze (Spreaded cancer)

I Aritmie (Irregular heartbeat)
S DZ (Sugar)
T Transfuzie (Transfusion)
U Peritonită (Untouchable)
L Hepatopatii (Liver)
A Ateroscleroză (Atherosclerosis)
C IC (Congestive heart failure)
O Ocluzie (Obstruction)
R Nefropatii (Renal failure)
E Vasopresoare (Epinephrine)

- 8 patologii asociate/ comorbidităţi (acute sau cronice);

- 2 factori clinico-imagistici (ocluzia, peritonita);
- 2 factori terapeutici (transfuzia, suport vasopresor)
FISTULA SCORE

12
𝐹𝐼𝑆𝑇𝑈𝐿𝐴 𝑆𝐶𝑂𝑅𝐸 = ∑ 𝑘 𝑛
1
- Limite: 0 – 16.22 puncte;
p < 0.05

- Scor mediu general: 1.84 ± 1.89 puncte

- Scor mediu FA-: 1.57 ± 1.61 puncte
- Scor mediu FA+: 5.06 ± 1.95 puncte
4
FISTULA SCORE

Nr Se Sp VPP VPN
Test variab. (%) (%) (%) (%)

FISTULA SCORE 12 76.9 91.5 42.9 97.9

Scorul REAL [1] 11 79.1 32.9
Scorul CLS [2] 10 91.3 43.3 6.4 99.2
Scorul m-CLS [2] 17 95.7 71.8 12.6 99.7
RSSRPAL* [3] 14 88.9 63.0

* Sistem de Predicţie a Riscului de Fistulă Anastomotică (engl. Risk Scoring System in Predicting the Risc
of Anastomotic Leakage).
FISTULA SCORE - analiză multivariabilă
Analiză factor Analiză
Variabilă independent multivariabilă
k p k p
Prezenţa obezităţii 1.44 <0.001 2.38 <0.05
Prezenţa aritmiilor (FiA) 1.36 <0.001 1.89 < 0.05
Prezenţa DZ 1.19 0.002 0.94 0.04
Prezenţa hepatopatiilor 1.03 0.018 1.02 0.09
Prezenţa nefropatiilor 1.96 <0.01 1.50 0.02
Prezenţa aterosclerozei 2.14 <0.001 1.99 < 0.05
Prezenţa metastazelor 1.29 0.002 1.51 0.01
Prezenţa IC 1.20 0.006 0.48 0.42
Necesitatea transfuziei 1.49 <0.001 1.09 0.03
Instabilitate hemodinamică 1.31 <0.001 1.97 <0.05
Prezenţa peritonitei 0.91 0.0237 0.88 0.22
Prezenţa ocluziei 0.90 0.010 0.07 0.90
 FISTULA SCORE vs. mortalitatea

p < 0.001

Scor mediu:
- pac cu evol favor = 2.03 ± 1.93 p
- Pac decedaţi = 4.98 ± 2.77 p
FISTULA SCORE vs. durata de spitalizare post-operatorie
FISTULA SCORE - Concluzii

• FISTULA SCORE reprezintă un scor util, cu valori predictive bune, ceea ce îl propune
ca instrument de identificare a pacienţilor din grupul de risc;
• FISTULA SCORE se corelează cu durata de spitalizare şi mortalitatea;
• Formula greoaie de calcul poate fi asociată unei aderenţe scăzute din partea
personalului medical şi o utilizare redusă;
• Pentru îmbunătăţirea valorilor predictive necesită stabilirea constantei “k” pe loturi
mari de pacienţi şi reverificarea semnificaţiei prin regresie logistică.
Studiul 4. Metode de securizare a suturilor în chirurgia digestivă

- studiu experimental;
- ex vivo;
- pe intestin subţire de provenienţă ovină.

Obiective:
•Determinarea proprietăţilor fizice conferite liniei de anastomoză şi sutură prin
aplicare de adeziv din clasa cianoacrilaţilor (CA)
Studiul 4. Metode de securizare a suturilor în chirurgia digestivă

Rezistenţa mecanică

• presiunea de fistulizare (Pf) • rezistenţei limită de rupere (𝜎)

Presiunea de fistulizare (Pf)
N = 10
ME, surjet, PP 3-0
USP

grup control grup experimental

N=5 N=5

Pf Pf
Grup control Grup experimental
(mm Hg) (mm Hg)
Anastomoza 1 72 Anastomoza 1 96
Anastomoza 2 81 Anastomoza 2 118
Anastomoza 3 78 Anastomoza 3 92
Anastomoza 4 82 Anastomoza 4 94
Anastomoza 5 94 Anastomoza 5 102
Rezistenţa limită de rupere (stresul mecanic) - rezultate
Grup de control Grup experimental
Număr Sutura manuală Sutura manuală + CA
experiment
L (mm) G (kgf) L (mm) G (kgf)
1 26 0.596 30 0.803
2 19 0.406 21 0.542
3 26 0.464 21 0.707
4 22 0.412 26 0.713
5 27 0.581 24 0.594
6 24 0.453 22 0.602
7 25 0.461 27 0.721
8 24 0.433 23 0.554
9 21 0.419 19 0.427
10 23 0.447 23 0.683
Studiul 4 - Rezultate

Anastomoze Suturi
p = 0.01 p < 0.01

23.3% 41.9%
Studiul 4 - Concluzii

•CA şi-au demonstrat eficienţa prin creşterea rezistenţei mecanice a liniei de anastomoză şi
poate reprezinta o metodă de asigurare a liniilor de sutură şi anastomoză;
•Avantaje: sterilitatea, uşurinţa aplicării;
•Dezavantaje: rigiditatea, toxicitatea, costul ridicat.

! Studiul nu a evaluat efectele biologice ale CA;

Cianoacrilaţi - Proprietăţi comparative
2-etil-cianoacrilat 2-octil-cianoacrilat

Formula chimică

Rezistenţă

Rigiditate

Toxicitate

Biodegradare

Efect proinflamator

Cost (Preţ)
Concluzii finale

• FA reprezintă o complicaţie post-operatorie cu o incidenţă de 6.6 – 8.6% şi apare cel

mai frecvent în zilele 5 – 6 postoperator [4-7];
• FA este rezultatul interacţiunii a multipli factori generali şi locali;
• Prezenţa FA favorizează negativ evoluţia pacienţilor şi determină creşterea ratei
mortalităţii;
• FA este mare consumătoare de resurse umane şi materiale (demonstrată prin
necesitatea reintervenţiei, timp prelungit de internare în STI şi pe secţie, consumabile
medicamentoase);
Concluzii finale

• Principalii factori de risc pentru apariţia FA (din lista celor studiaţi) au fost (1) boala
aterosclerotică, (2) obezitatea, (3) DZ, (4) intervenţiile efectuate în regim de urgenţă,
(5) sindromul ocluziv, (6) prezenţa peritonitei, (7) insuficienţa cardiacă, (8)
necesitatea perioperatorie a transfuziilor de produşi sangvini sau (9) administrarea
de preparate vasoactive, (10) stadiul avansat al bolii neoplazice, cu prezenţa
determinărilor secundare;
Concluzii finale

• Hipocalcemia, hipertrigliceridemia favorizează apariţia complicaţiilor fistuloase;

• Pe lotul de pacienţi incluşi în studiu nu s-a putut demonstra efectul favorizant al
hipoproteinemiei şi a hipoalbuminemiei în apariţia complicaţiilor fistuloase [8-10];
Concluzii finale

• Anastomozele efectuate cu fir continuu, monoplan extramucos, sunt sigure şi nu

prezintă dezavantaje din punct de vedere al complicaţiilor fistuloase faţă de
anastomozele cu fire separate sau în două planuri;
• Efectele dramatice ale FA fac necesară elaborarea de instrumente (formule de calcul)
capabile de identificare (cu acurateţe) a pacienţilor la risc;
• Identificarea pacientului la risc pentru FA presupune căutarea activă a potenţialilor
factori de risc;
Concluzii finale

• Sistemul de evaluare preoperatorie a riscului de FA conceput şi propus spre utilizare

(FISTULA SCORE) reprezintă un instrument nou de identificare şi cuantificare a
riscului, cu valori predictive îmbunătăţite, dar cu formulă complexă de calcul, ceea ce
poate atrage aderenţă scăzută şi utilizare practică redusă;
Concluzii finale

• Adezivii de tip cianoacrilat îmbunătăţesc (ex vivo) proprietăţile macanice ale

suturilor şi anastomozelor digestive şi pot reprezenta un instrument în arsenalul
medical menit a spori siguranţa actului medical.
• Studierea (in vivo) a efectelor biologice pe termen lung (biodegradare, toxicitate,
carcinogeneza) şi dezvoltarea de compuşi cu proprietăţi îmbunătăţite – direcţie de
cercetare.
Vă mulţumesc pentru atenţie!
 Bibliografie selectivă

1. Arezzo A, Migliore M, Chiaro P, Arolfo S, Filippini C, Di Cuonzo D, Cirocchi R, Morino M; REAL Score Collaborators. The REAL (REctal Anastomotic Leak)
score for prediction of anastomotic leak after rectal cancer surgery. Tech Coloproctol. 2019;23(7):649-663. doi: 10.1007/s10151-019-02028-4.
2. Yang, S.U.; Park, E.J.; Baik, S.H.; Lee, K.Y.; Kang, J. Modified Colon Leakage Score to Predict Anastomotic Leakage in Patients Who Underwent Left-Sided
Colorectal Surgery. J. Clin. Med. 2019;8:1450.
3. Han Z, Chen D, Li Y, Zhou G, Wang M, Zhang C. Development of a Risk Scoring System for Predicting Anastomotic Leakage Following Laparoscopic Rectal
Cancer Surgery. Ther Clin Risk Manag. 2021;17:145-153
4. Jorgren F, Johansson R, Damber L and Lindmark G. Anastomotic leakage after surgery for rectal cancer: a risk factor for local recurrence, distant
metastasis and reduced cancer-specific survival? Colorectal Dis 2009;13:272-283.
5. Konishi T, Watanabe T, Kishimoto J and Nagawa H. Risk factors for anastomotic leakage after surgery for colorectal cancer: results of prospective
surveillance. J Am Coll Surg 2006;202:439-444.
6. Sultan R, Chawla T and Zaidi M. Factors affecting anastomotic leak after colorectal anastomosis in patients without protective stoma in tertiary care
hospital. J Pak Med Assoc 2014;64:166-170.
7. Zafar S, Khan M, Raza R, Khan MN, Kasi M, Rafiq A and Jamy OH. Early complications after biliary enteric anastomosis for benign diseases: a retrospective
analysis. BMC Surg 2011;11:19.
8. Iancu C, Mocan LC, Todea-Iancu D, Mocan T, Acalovschi I, Ionescu D, Zaharie FV, Osian G, Puia CI, Muntean V. Host-related predictive factors for
anastomotic leakage following large bowel resections for colorectal cancer. J Gastrointestin Liver Dis. 2008;17(3):299-303.
9. Sánchez-Guillén I, Frasson M, Garcia-Granero A, Pellino G, Flor-Lorente G, Alvarez-Sarrado E, Garcia-Granero E. Risk factors for leak, complication and
mortality after ileo-colic anastomosis: comparison of two anastomotic techniques. Ann R Coll Engl 2019; 101:571-578. doi: 10.1308/rcsann.2019.0098
10. Ding N, Mao Y, He J, Gao S, Zhao Y, Yang D et al. Experiences in the management of anastomotic leakages and analysis of the factors affecting leakage
healing in patients with esophagogastric junction cancer. J Thor Dis 2017; 9(2):386-391. doi: 10.21037/jtd.2017.02.34