Rolul ecografiei in diagnosticul,

tratamentul si urmarirea
postinterventionala a pacientilor
cu obstructie biliara
Conf.dr Zeno Spârchez
Clinica Medicala III Cluj Napoca
 CONSIDERAŢII TEORETICE
ecografia - metoda screening de evaluare a arborelui biliar
performanţe foarte bune în diagnosticul icterului obstructiv:
pozitiv 86-97%
sediului 86- 96%
cauzei 71-90%
orientează explorările imagistice ulterioare
(EUS, MRCP, CPRE, CPT)
 TEME
1. Evaluarea ecografică a obstrucţiei biliare
2. Diagnosticul principalelor cauze de obstrucţie biliară :
– litiaza coledociană
– icterul malign
3. Evaluarea ecografică post CPRE
– Functionalitatea endoprotezelor biliare
– Decelarea eventualelor complicatii
4. Manopere terapeutice de drenaj biliar ghidate ecografic
 Evaluarea ecografica a obstrucţiei biliare.

Rezultate:
dg.pozitiv sensibilitate 98,6%
sediul 92,5%
cauza 58,9%
Sensibilitatea US în diagnosticul principalelor cauze
de obstrucţie biliară

%
80
76
70,2
60
58,9
50
40

20

0
globală litiază tumori cefalice stenoze CBP
Sparchez Z, Rev Română de US, 2000
Diagnosticul ecografic al litiazei coledociene

Rezultate
Criteriu Sensibilitate Sensibilitate P
ă
Global 72,2%
Calibru CBP  8mm 50,0% > 8mm 77,6% P<0,01
Număr calculi 1 calcul 60,8% > 1 calcul 84,4% P<0,01
> 2 calculi* 85,0% P<0,01
Dimensiune < 8mm 47,8%  8mm 77,3% P<0,01
calculi  10mm** 81,0% P<0,01
Localizare distal 67,0% suprapancr. 90% P<0,01
Colecist în situ 74,2% colecistect. 70,1% p>0,1

* NS fa
ţă de > 1de
ţă calcul; ** NS fa  8mm
Diagnosticul ecografic al litiazei coledociene
Diagnosticul ecografic al litiazei coledociene

“Efectul de învăţare”
Criteriu/ Sensibilitate Perioada 1 Perioada 2 P
ă
Global 68% 77,5% p>0,05
Calibru CBP  8mm 35,7% 66,6% p<0,01
> 8mm 75,4% 80,4% p>0,05
Număr calculi 1 calcul 50,0% 74,2% p<0,05
> 1 calcul 86,5% 81,5% p>0,05
> 2 calculi 90,0% 80,0% p>0,05
Dimensiune < 8mm 42,8% 55,5% p>0,05
calculi  8mm 73,8% 81,6% p>0,05
 10mm 78,4% 83,3% p>0,05
Colecist în situ 78,4% 69,4% p>0,05
colecistectectomie 57,9% 90,1% p<0,05
Diagnosticul ecografic al litiazei coledociene

Rezultatele fals negative au fost cauzate în 66% din cazuri

de lipsa vizualizării coledocului terminal

“ bombarea abdomenului”
 creşterea sensibilităţii diagnostice de la 69% la 77,5%
(p>0.05)(perioada II) şi a specificităţi
 vizualizarea în condiţii foarte bune a CBP distal
 excluderea cu certitudine a litiazei în 54% din cazuri (20/37)
Coledocul de pasaj – aspecte clinico-biologice

 Ameliorarea netă a durerilor - 8 cazuri

 Teste funcţionale hepatice: normale 2, colestază 4, hepatită colestatică 4,

icter colestatic 4
 Pancreatită acută (creşteri ale amilazelor ) 8 cazuri
 Angiocolită 5 cazuri
•Calibrul CBP: dilatat 9
cazuri, normal 4 cazuri
 CBIH minim dilatate în
prezenţa unui CBP normal
 CBP îngroşat 2-3mm, cu

dublu contur
 Diagnosticul ecografic a obstrucţiei biliare maligne

Rezultate
Cauzele obstrucţiei biliare tumorale

35
30 tumori hilare
34
25 tu. CBP mediu
26
20 tu.CBP distal
21
15 ampuloame
10 neo cefalic pancr
10 9
5
0

Sensibilitatea US în diagnosticul cauzelor de obstrucţie

biliară malignă
%
100
80
85 80 73
60 72
55
40
33
20
0
globală tu hil tu CBP tu CBP ampulom neo
Spirchez, Rev Română de US, 2000 medie inf. cefalic
 Diagnosticul ecografic al tumorilor hilare

Aspecte ecografice:
 masă hilară ce împiedică unirea celor 2 canale hepatice 38,1%
 mase intraductale vizibile ecografic 28%
 leziuni infiltrative 19%
 imposibilitatea vizualizării unirii celor 2 canale hepatice 14,9%

 US  aprecierea extinderii leziunilor (50% din cazuri ) / invaziei vasculare

Diagnosticul ecografic a stenozelor mediocoledociene

• Sensibilitate 100% în stenozele prin invazie externă

71% în stenozele intrinseci (Ch.CC)
• Ecografia  precizarea tipului tumoral şi a lungimii
stenozei
Diagnosticul ecografic a stenozelor mediocoledociene

Aspecte ecografice în colangiocarcinomul de CBP medie

 tumoră infiltrativă ce creşte în interiorul lumenului (“umeri tumorali,
delimitând un lumen restant) 52,9%
 de masă exofitică ce destinde lumenul CBP 5,9%
 masă polipoidă 11,7%
 Valoarea US in diagnosticul
tumorilor cailor biliare
US în scopul diagnosticului şi stadializării unei leziuni stenozante
coledociene, trebuie efectuată înaintea oricărei manopere endoscopice
biliare (protezare sau sfincterotomie):
– decomprimarea CBP face mult mai dificilă vizualizarea şi
stadializarea tumorală;
– aerobilia secundară acestor manopere împiedică vizualizarea
tumorii;
– introducerea unui stent în CBP produce modificări de colangită cu
îngroşarea peretelui coledocian, ceea ce face dificilă aprecierea
extinderii tumorale.
Bloom CM et al.Role of US in the detection, characterization, and staging of cholangiocarcinoma.
Radiographics 1999;19:1199-1218
 Ecografia armonica tisulara

CBP distală greu vizualizabilă

numeroase artefacte în ecografia fundamentală
căile biliare ca structuri chistice conţin frecvent ecouri
de slabă intensitate ( reverberaţii şi efectul de lobi
laterali)
Sursă de interpretari eronate:
– diagnosticul litiazei coledociene
– diagnosticul diferenţial al maselor ecogene
intrabiliare
 Ecografia armonica tisulara
 Creşte lungimea CBP vizibilă ecografic
 Lumenul căilor biliare apare fără ecouri
 Mai ales la pacienţii obezi
 Creşte vizibilitatea pereţilor căilor biliare şi delimitarea faţă
de ţesuturile din jur
 Creşte acurateţea diagnosticului calculilor coledocieni (mai
ales a celor mici) – con de umbră mai evident
 Creşte acurateţea diagnosticului în defectele de umplere
biliară (tumori, sludge,sânge, calculi)
 Dezavantaj: atenuare mai mare > penetrabilitate mai redusă

Ortega, AJR,2001,176:653,
Yucel, Abdom Imaging 2003,28:103
Flunker, Value of tissue harmonic imaging in biliary lithiasis. Gastroenterol Clin Biol. 2001 ;25(6-7):589
Ierardi S. Second harmonic imaging improves trans-abdominal ultrasound detection of biliary sludge in 'idiopathic'
pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17(3):473
Sparchez Z. Tissue harmonic imaging: is it useful in hepatobiliary and pancreatic
ultrasonography? Rom J Gastroenterol. 2003 Sep;12(3):239-46.
 Aprecierea eficacitatii endoprotezelor

 pozitionarea corecta
 aprecierea functionalitatii protezei
o Aerobilia
o scaderea dilatarilor CBIH si CBP
 Complicatii:
o migrare
o rupere
o colangita/ colecistita
 Evaluarea ecografică a funcţionalităţii
endoprotezelor biliare
Preprotezare s-a urmărit:
1) gradul de dilatare a căilor biliare deasupra obstrucţiei.
2) dimensiunile colecistului (în cazurile de obstrucţii distale cu colecist în situ).

Postprotezare: pe lângă parametrii anterior enunţaţi următorii :

1) Prezenţa aerobiliei, în CBIH din ambii lobi hepatici.
2) Poziţia endoprotezei în CBP, în canalul hepatic drept (CHD) sau stâng (CHS), urmărindu-se dacă capătul
proximal depăşeşte obstacolul.

Examinările ecografice postprotezare au fost efectuate în prima zi, a 3-a şi a 5 zi .

Eficienţa drenajului a fost apreciată clinico-biologic
Evaluarea ecografică a funcţionalităţii
endoprotezelor biliare
 Evaluarea ecografică a funcţionalităţii
endoprotezelor biliare
OB distală/medie
18
drenaj eficient
16

14
12
10
8
6
pre 1 3 5
4 zile
VPP (%) VPN(%)

Regresia dilatării CBP Ziua 1 A 93,7 14,2

AS 100
Ziua 3 A 96,3 22,2
AS 100
Ziua 5 A 100 27,2
AS 100
 Evaluarea ecografică a funcţionalităţii
endoprotezelor biliare
Aprecierea corectă a poziţiei stentului 100%
– 7 deasupra stenozei
– 2 sub stenoză
 Evaluarea ecografică a funcţionalităţii
endoprotezelor biliare

OB proximală
 Evaluarea ecografică a funcţionalităţii
endoprotezelor biliare
Aprecierea corectă a poziţiei stentului 81%

Poziţionarea incorectă a stentului Poziţionare corectă a stentului

Capătul proximal nu depăşeşte deasupra zonei de stenoză.
zona de stenoză.
 Complicatii post protezare

Fracturarea unei proteze Migrarea unei proteze în CHD

cu capătul liber în CBP
Modificari perete coledocian/colecistic post
protezare

Ingrosare perete VB Ingrosare perete CBP

Modificari perete coledocian/colecistic post
protezare

Angiocolita acuta Colecistita acuta

 DRENAJUL BILIAR EXTERN

De ce
De ce ??
• scop curativ:
• tratamentul OB asociate cu angiocolita
• ameliorarea insuficientei hepatice
• tratament simptomatic al:
• pruritului
• coloratiei icterice
 Indicaţii
Indicaţii
• paliativ aprox 70% din cazuri
• preoperator - doar in cazul OB asociate cu:
• angiocolita
• malnutritie
• tulburari de coagulare
• tumori hilare ptr. planificarea operatiei (US intraductala)

Contraindicaţii
Contraindicaţii
• tulburări de coagulare
• colangita hidatică
• ascita

Preoperative biliary drainage before resection in obstructive jaundice. Dig Surg. 2001;18(2):84-9.
The current value of percutaneous transhepatic biliary drainage. Rofo 2002 Sep;174(9):1081-8.
 Indicaţii
Indicaţii
• icter obstructiv la pacienţii cu SGA ( colangită) şi care din diverse
motive nu pot face CPRE
• obstrucţii biliare tumorale distale în care CPRE este imposibilă (
obstrucţii duodenale, tumori papilare volum.)
• situaţii anatomice care fac imposibilă CPRE ( hepatojejunostomie,
ansă f.lunga BII)
• tumori hilare ( ca I-a intenţie/ eşec drenaj endoscopic)
• indicatii rare ( stenoze CBP post transplant>>dilatarea stenozei)
• tehnica “rendez-vous”

Emergency percutaneous biliary drainage in patients post liver transplantation. Emergency

Radiology 2004;10:299 –300
 Cand?
Cand?
I-a intentie:
– icter intens BT> 10-15 mg%
– icter asociat cu fen de angiocolita
– icter cu prurit intens
– icter neoplazic f. intens (Klatskin) eventual asociat cu insuf hepatorenala
post esec CPRE
• imediat pt prevenirea angiocolitei si a insuficientei hepatorenale (refacere mai rapida, mortalitate mai mica, complicatii mai putine)(1)

(1) Combined percutaneous and endoscopic procedures for bile duct obstruction: simultaneous and
delayed techniques compared. Hepatogastroenterology 2003;50(52):915-8.
Tehnica drenajului
Tehnica drenajului biliar
biliar extern
extern

• metoda radiologica:
• punctia oarba - abord intercostal/ perete abdominal anterior
• colangiografia percutană
• tehnica Seldinger
• introducerea firelor ghid, dilatarea traiectului intrahepatic si
introducerea cateterelor - radiologic

• metoda ghidată ecografic

• metoda combinata
Aprecierea colangiografică
Aprecierea colangiografică
aa arborelui
arborelui biliar
biliar
Tehnica “rendes
Tehnica “rendes vous”
vous”
• in situatiile in care accesul endoscopic
este posibil dar nu se reuseste cateterizarea
stenozei
• I-ul timp: DBE cu cateter subtire 4-5 F
• cateterizarea stenozei sub ghidaj
fluoroscopic >> montare endoproteza
• 10 cazuri tratate in Med.III
Monitorizarea postdrenaj
Monitorizarea postdrenaj

Clinic
Volumul si aspectul bilei ( puroi, sange)!!
HLG
Biochimic ( citoliza, colestaza)
 Efectele drenajului
Efectele drenajului biliar
biliar
• ameliorarea clinică
• scăderea bilirubinei (2-3 mg/zi)
• scaderea enzimelor de colestază
• scăderea /dispariţia febrei (12h)
• ameliorarea funcţiei hepatice
• efectele depind de numarul si dispozitia stenozelor
• slabe in tumorile Klatskin BIII si in obstructiile
intrahepatice date de metastaze
• 2 proteze
 PERFORMANŢE
PERFORMANŢE
• procentul de reuşite 85-100 %
• depinde de :
• experienţa operatorului
• gradul de dilatare a CBIH
• vizibilitatea ecografica a CBIH, mai ales la
nivelul lobului stang
• în caz de CBIH minim dilatate % reuşite 90%
 Complicaţii imediate
Complicaţii imediate
• 22-38% în anii 90, 1-5 % acum
• coleperitoneu
• colangita, soc septic (bacteriobilie 60%>>80% I zi !)
• hemobilie / hemoperitoneu
• pierderi insemnate de bila>> hipovolemie, diselectro-
litemie, astenie marcata, accentuarea insuficientei
hepatice
 Complicaţii tardive
Complicaţii tardive
• migrarea /ocluzia cateterului / protezei
• scurgere de bilă în jurul cateterului/ subhepatic
• colangita - 6% clinic manifesta ( 100% au bacteriobilie)
• abcese hepatice
• abces subfrenic, empiem
• infecţii de piele
• legate de pierderea bilei
• malnutritie
• hipoproteinemie
• hipovitaminoze
• Bacteriobilia in percutaneous transhepatic biliary drainage: occurrence over time and clinical
sequelae. A prospective observational study. Scand J Gastroenterol. 2003;38(11):1162-8.
 40 pacienti cu icter obstructiv neoplazic ( 20 hilare,
12 mediocoledociene, 8 distale)
Rata de succes:
 85% (34/40) din I-a incercare

 92,5% (37/40) din a II-a

Rata de complicatii 15% (6/40).

 3 minore (5%) (hemobilie 2 pts, hemoragie
intraperitoneala 2 pt)
 3 majore (scurgere de bila cu peritonita biliara 2
pts, si hemoperitoneu 1 pt.) care au necesitat
interventie chirurgicala
Z.Sparchez. Percutaneous Ultrasound-guided Biliary drainage. Factors that affect performance and complications rate.
Ultraschall in Med 2005;26(Suppl S1):P150
 Tehnici de
Tehnici de reintroducre
reintroducre aa bilei
bilei in
in
tubul digestiv
tubul digestiv
ingerarea bilei1 >>> gastrita severa
introducerea tubului de dren in stomac/duoden
printr-o gastrostoma2
jejunostomie minima3

(1)The value of bile replacement during external biliary drainage: an analysis of intestinal permeability,
integrity, and microflora. Ann Surg. 2004 Apr;239(4):510-7.
(2) Percutaneous transhepatic biliary drainage combined with percutaneous endoscopic
gastrostomy for internal biliary drainage. J Am Coll Surg. 1994 ;179(6):738-40
(3) Percutaneous biliary drainage with an enteric feeding tube. Radiology 1985;157(3):819.
 Calitatea paliatiei
Calitatea paliatiei
similara cu cea obtinuta prin endoproteze
disfunctionalitati frecvente:
– infundare, dislocare, scurgeri de bila pe langa
cateter, colangite
– necesita schimbarea prematura a cateterului in
aproape 50% din cazuri

Long-term results of percutaneous transhepatic biliary drainage for benign and malignant bile
duct strictures. Scand J Gastroenterol. 1998;33(5):544-9.
 Calitatea vietii
Calitatea vietii
inferioara celei obtinuta prin endoproteze
– efectele pierderii bilei
– efectul psihologic al pungii
prelungirea vietii ?
– 0-3 luni 8 pts 20%
– 3-6 luni 16 pts 40%
– 6-12 luni 12 pts 30%
– >12 luni 4 pts 10% ( 2 pts–2 ani)

Percutaneous transhepatic biliary drainage for malignant biliary obstruction: a report of two cases
with five year survival. Clin Radiol. 1991;44(5):329-31.
 Concluzii
Concluzii
Indicatii clare
– cand celelate metode sunt depasite
– estimarea duratei vietii
– rol controversat preoperator
Prelungirea vietii !!!
Factorul experienta !!!
– cresterea performantei si scaderea riscurilor
 Colecistostomia percutan
Colecistostomia percutanăă

INDICAŢII:
• Colecistita acută (bătrâni, bolnavi stare critică)
• temporar –pt.decompresie >> colecistectomie chir.
• definitiva – C. A alitiazica
• ca varianta de drenaj biliar extern

AVANTAJE:
• metoda salvatoare, dar temporara la persoane în vârstă, debilitate,
in stare critica sau cu risc mare de anestezie
• poate fi efectuata la patul bolnavului
 Aspiratia percutana
Aspiratia percutana +lavaj
+lavaj
• amelioreaza tabloul clinic ( febra, durere)
• in urgenta in caz de stare septica
• lavaj antibiotice
• eficacitate mica pe termen lung
Aspiratia percutana
Aspiratia percutana +lavaj
+lavaj
 Colecistostomia percutan
Colecistostomia percutanăă
TEHNICĂ:
• trocar sau Seldinger
• catetere: Hawkins –acordeon, Mc Gahan) de cel putin 8F
• fire ghid – dilatatoare
• abord: transhepatic
Colecistostomia percutana ca
varianta a DBE
Colecistostomia percutana cu catetere groase 12-18 F