Conduita nasterii la

gravide cu uter cicatriceal

 Istoria operatiei cezariene in decursul anilor,
conform cuvintelor lui Poidevin, arata curaj,
drama, dar si deceptie, ca un fondal pentru linistea
zilelor de azi.
Actualitatea temei
Conform datelor
existente in
literatura de
specialitate, ratele
operatiilor
cezariene in
diferite tari variaza
si sunt in crestere.
 Actualitatea temei
 Franta 19%
 Olanda, Norvegia, Suedia 20,2%
 Irlanda 21,5%
 Anglia 26,5%
 Germania 29,8%
 Grecia 36%
 Statele Unite 29%
 Republica Moldova 10%
 Efectele pe termen lung a nasterii pe cale
vaginale dupa OC:

Ruptura Ruptura
uterine (0,5% uterine in
de nasteri cu cazul
travaliu declansarii cu
spontan) prostaglandine
0,68-2,45%

Ruptura
uterine in cazul Riscul de
declansarii cu ruptura uterina
oxitocina e si intervalul
0,54-0,77% intre sarcini,
daca este <18
luni creste de 3
ori
 Efectele pe termen lung a nasterii pe cale
vaginale dupa OC:
Mortalitatea Expulzii
antenatala- Cresterea Pierdere dificile ale
riscul este numarului de excesiva de nou-
dublu paciente cu 2 singe (8%)- nascutului
si mai multe in OC (5%)
cicatrici pe multiple
uter

Placenta
praevia Aderente
creste pina dense (46%)
la 47%
Complicatiile cresc odata cu cresterea
numarului de OC:

13% pentru
8% pentru a 4-a
a 3-a operatie
4%
operatie cezariana
pentru a
2-a cezariana
operatie
cezariana
 In 15-20% din cazuri prima operatie cezariana este
efectuata conform unor indicatii, care impun repetarea
acesteia in sarcina urmatoare:
 OC clasica are un risc mai mare de ruptura uterine, cu un risc mai
mare de expulzare a fatului in cavitatea peritoneala
 Prelungirea inciziei in rupture
 Cicatrici uterine multiple postcezariene
 Miomectomie multipla
 Miomectomie prin laparascopie
 Cicatrice pe un uter malformat
 Prezenta unui diverticol >6mm
 Prezenta fistulei in regiunea cicatriciului
 In sarcina actuala:
 Fat macrosom
 Sarcina gemelara
 Hidramnios
 Prezentatie pelvina sau transversal
 Placenta praevia
 Hipoxie intrauterine fetala
 Esecul in cazul probei de travaliu
 Nasterea prin caile naturale la gravide cu
cicatrice postcezariana variaza de la 30-
75%, operatia cezariana repetata in 25-
70%
 SCOPUL
NAȘTERII VAGINALE DUPĂ OPERAȚIA
CEZARIANĂ
Identificarea factorilor asociați cu succesul nașterii
vaginale după operație cezariană în vederea alegerii
metodei de naștere pentru pacientele cu uter
cicatricial.
 OBIECTIVELE

Evaluarea Estimarea
Elucidarea influenței nașterii faсtorilor materni
particularităților vaginale anterioare și fetali ce
generale la asupra succesului contribuie la
pacientele cu uter travaliului la nașterea vaginală
cicatricial după pacientele cu uter după operația
operație cezariană. cicatricial. cezariană.
La gravidele cu uter bicicatriceal unii autori recomanda
efectuare probei dinamice de travaliu, cu o monitorizare
minutioasa si respectarea urmatoarelor conditii:
- sarcina monofetala, prezentatie cefalica , greutatea fatului
sub 4000gr.
- cicatrice transversala in segmentul inferior
- lipsa disproportiei feto-pelvine
- grosimea segmentului inferior verificata ecografic >3,5 mm

N.B. Nu sunt date suficiente despre importanta masurarii

ecografice a grosimii segmentului inferior uterin.
Unii autori recomanda la gravide nasterea vaginala
dupa operatia cezariana dupa o monitorizare
minutioasa si respectarea urmatorilor criterii si
metode :
üPrezentație (cefalică, pelviană, atipică)
üSarcina (unică,multiplă)
üVârsta gestațională
üNașteri vaginale în anamneză
üOperația cezariană în anamneză
üRPPA
üGreutatea nou-născutului
üScorul Apgar
 CRITERII ȘI METODE
Analiza rezultatelor obținute a fost calculată prin:
1. Testul X2 - verifică independența reciprocă a celor două
variabile tabelului de contingență și, astfel, se
demonstrează indirect dependența între variabile.
2. Pragul de semnificație ”p” – demonstrează veridicitatea
rezultatelor obținute.
3. Tabel de contingență 2*2 – evaluează asociația între
factor de risc și rezultat, prin calcularea RR (riscul
relativ).
4.
 REZULTATELE STUDIULUI

Incidența nașterilor cu uter cicatricial în diferite grupe de vârstă

maternă
72.35 M±m
80
70 31,8±0,6 ani
Incidenț a , %

60
50
40
22.2
30
20 4.9
1.1
10
0 15-20
21-34 1
35-39
≥40 Grupe de vârsta, ani
 REZULTATELE STUDIULUI
Incidența nașterilor cu uter cicatricial in diferite grupe de vârstă gestațională.

Incidența, %
70
70

60

50

40

30
19
20 11

10

0
<37 38-39 40-41

Termen de gestație, săpt.

REZULTATELE STUDIULUI
Debut spontan (225 cazuri)

0.24

0.76

NN OCR
 REZULTATELE STUDIULUI
Incidența NVOC vs OCR


NVOC
10.70%
NVOC
OCR OCR
89.30%

Din numărul femeilor cu uter cicatricial ce s-au încadrat în studiul nostru au născut pe cale naturală
56 (10,7%) și prin operație cezariană repetată 465 (89,3%).
 REZULTATELE STUDIULUI
Incidența nașterilor vaginale după operație cezariană şi a operațiilor cezariene
repetate pe grupe de vârstă maternă
75 70
80
60

Incidența, % 40 21.4 23
20 1 3.6 6
0
0
15-20 21-34 35-39 >40
Vârsta, ani

NVOC OCR

>35 ani – RR=1,2; 95% CI (0,68-2,15)

>40 ani – RR=1,7; 95% CI (0,43-6,68)
 REZULTATELE STUDIULUI
Incidența nașterilor vaginale după operație cezariană și a operațiilor cezariene repetate
in diferite grupe de vârstă gestațională
70 64
60 52
50
Incidența, %
36
40 30
30
20 10.7
5 8
10 2
0
<37 37-38 39-40 >40
Vârsta gestațională, săpt.

NVOC OCR Столбец1

39 vs >39
RR=5,72; 95% CI (3,65-8,96)
 REZULTATELE STUDIULUI
Incidența nașterii vaginale după operație cezarianp în dependență de
termenul de sarcină

Incidența, %
P=0,043
NVOC OCR

77.8
89.9

22.2
10.1

<37 ≥37
 REZULTATELE STUDIULUI
Incidența70
nașterilor vaginale după operație cezariană și a operațiilor cezariene
61
repetate in diferite categorii de greutate a nou-născuților.
60
57

50
Incidența, %
40
31
30 25
P=0,01
20
9 10
10 3 5

0
<2500 2501-3500
NVOC 3501-4000 >4000
OCR
Greutatea la naștere, gr.
Столбец1

Odată cu creșterea greutății nou-născutului la naștere, incidența

nașterii vaginale după operație cezariană scade.
 REZULTATELE STUDIULUI
Incidența nașterilor vaginale după operație cezariană în dependență de NVA

NVOC
Cu NVA 18/18,2%
99/19% OC repetată
Uter cicatricial 81/81,8%
521 NVOC
Fără NVA 38/9%
422/81% OC repetată
384/91%
 REZULTATELE STUDIULUI
Corelarea dintre nașterea vaginală după operație cezariană și istoric de naștere
pe cale naturală

● Nr. ctr ● Variabile ● Naștere vaginală în anamneză ● X2 ● P

● Cu NVA ● Fără NVA (N=422)
● N ● % ● N ● %
● 1 ● NVOC ● 18 ● 18.2 ● 38 ● 9,0 ● 6,11 ● 0.01
● (N=56)
● 2 ● OC ● 81 ● 81,8 ● 38 ● 91,0
repetată 4
(N=465)

Astfel am constatat o corelare directă dintre nașterea vaginală în antecedente și NVOC (x2 = 6,11, p =
0,01). Deci, femeile care au avut naștere naturală în anamneză au șanse semnificativ mai mari de a
naște natural comparativ cu femeile care nu au avut naștere vaginală în anamneză.
 Operatia cezariana programata (electiva), in lipsa
patologiei fetale sau materne trebuie sa fie efectuata
la termenul de sarcina de 38-39 s.a., pentru a exclude
imaturitatea fetala si sindromul de detresa
respiratorie.
 Inciziile abdominale optime:
 Incizia abdominala optima in cazul planificarii a
1-2 copii, poate fi:
vIncizia Pfannenstiel.
vIncizia Joel-Cohel
vLaparatomie dupa Mouchel
 In cazurile in care se presupun 3 sau mai multe
operatii cezariene, este preferata laparatomia
mediana subombilicala
 Pe uter se foloseste histerotomie transversala
segmentara (90%) asociate cu:

 Incizie minimala a fibrelor musculare

 Respectarea vascularizarii
 Hemostaza corecta
 Aderente reduse
 Incidenta redusa a dihiscentelor cicatricei in
sarcinile ulterioare
 Ochiu de bou
 OC clasica e rar efectuata, dar indicatiile
pot fi in cazul :

 Placenta praevia
 Inel de contractii
 Prematur foarte mic
 Accesul dificil la segmentul uterin inferior
datorat fibroamelor si aderentelor severe
 Ligaturarea trompelor uterine

 Dogma de ligaturare a trompelor uterine

dupa 2 sau 3 operatii cezariene trebuie
sa fie pusa in discutie, deoarece a 4-a, a
5-a sau 6-a operatiei cezariana sunt
posibile atunci cind pacienta le solicita si
cind conditiile obstetricale le permit
 Cele 4 cezariene
Dupa extragerea fatului si a placentei cu anexele sale, atunci
cind situatia obstetricala ne permite, uterul este exteriorizat
din abdomen, fapt care are urmatoarele avantaje:

 Hemoragie uterina redusa din cauza compresiei partiale a

arterelor uterine
 Supraveghere permanenta a contractiilor uterine, hipotonia
si atonia uterina fiind mai frecvente in cazul cicatricelor
multiple pe uter
 Facilitarea histerorafiei din cauza vizualizarii mai bune a
inciziei uterine, in special in cazurile de prelungire a
acesteia in unul din segmentele laterale ale uterului
 CONCLUZII GENERALE
1. În ultimii ani s-a înregistrat o creștere constantă a numărului de cazuri cu
operație cezariană anterioară. Rata sarcinii post-cezariană a crescut de la
8,1% în 2003 și până la 14,1% în 2013. Incidența femeilor care au o
nașterea vaginală după operația cezariană de succes a scăzut de la 28,3%
în 1996 la 10,6% în 2013. Prin urmare, strategiile promovate de Colegiul
American de Obstetrică și Ginecologie sunt direcționate spre aceia ca
NVOC planificată să fie oferită majorității femeilor cu sarcină
necomplicată.
2.
3. Rezultatele studiului efectuat au oferit posibilitate să concluzionăm că doar o
pacientă din zece cu uter cicatricial a născut pe cale naturală. Fiecare a
cincea femeie cu uter cicatricial a finisat sarcina după 39 săpt, ce prezintă
un risc pentru eșuarea travaliului. Ponderea femeilor cu vârsta avansată,
rămâne a fi una impunătoare (~30%), constituind grupul de risc pentru
apariția complicațiilor materne și fetale.
 CONCLUZII GENERALE
3. Cu toate că, majoritatea studiilor din domeniu demonstrează o diferența statistică
dintre vârsta femeii și nașterea vaginală după operația cezariană, rezultatele primite
de noi relevă, că pe măsură ce vârsta femeii este mai avansată, incidența nașterii
vaginale are o tendință de micșorare, însă nu este statistic semnificativă, (p>0.05).
Nașterea naturală cu uter cicatricial este invers proporțională cu termenul de
gestație. Probabilitatea nașterii vaginale după operație cezariană a copiilor cu
greutate la naștere <2500 gr. este de trei ori mai mare comparativ cu cei >3500 gr.
4.
5. Există o corelație directă dintre nașterea vaginală în anamneză și naștere vaginală
după operație cezariană, X2= 6,1. Gravidele cu uter cicatricial și naștere vaginală în
anamneză mai des au născut pe calea naturală, decât cele ce nu au avut istoric de
naștere naturală (p=0,01). Femeile cu nașterea vaginală în anamneza au
probabilitate de două ori mai mare de a naște natural, comparativ cu cele fără
istoric de naștere vaginală anterioară.
 Supravegherea in
perioada postoperatorie
depinde de
O supraveghere riguroasa a complicatiile si
femeilor cu cicatrici uterine dificultatiile survenite
multiple, efectuarea operatiilor pe parcursul
cezariene la termen si la rece , interventiei chirurgicale
asigurarea blocului chirurgical in
maxim 30 de minute in caz de
urgenta, asigurarea materiala
corespunzatoare, o echipa
chirurgicala bine organizata si
experimentata minimalizeaza
semnificativ complicatiile intra- si
postoperatorii.
Multumesc de atentie !